laparoskopia raskauden aikana raskauden aikana [laparoscopy during pregnancy]

Laparoskopia Laparoskopia raskauden aikanaraskauden aikana

el Reita Nybergel Reita Nyberg

Naistentautien ja synnytysten Naistentautien ja synnytysten vastuualue, TAYSvastuualue, TAYS

23.9.2010 GKS 2010 Reita Nyberg

TaustaaTaustaa

�� 1 odottaja / 5001 odottaja / 500--635 tarvitsee vatsan alueen 635 tarvitsee vatsan alueen kirurgiaa muusta kuin obstetrisesta syystäkirurgiaa muusta kuin obstetrisesta syystä

�� appendisiitti, kolekystiitti, oireiset sappikivet appendisiitti, kolekystiitti, oireiset sappikivet

�� adnexkysta/adnexkysta/--tuumori ja sen torsiotuumori ja sen torsio

�� suolen obstruktio jnesuolen obstruktio jne

�� kaiken kirurgian raskausaikana tulee kaiken kirurgian raskausaikana tulee �� kaiken kirurgian raskausaikana tulee kaiken kirurgian raskausaikana tulee minimoida riskit sikiön kannalta minimoida riskit sikiön kannalta vaarantamatta kuitenkaan äidin vaarantamatta kuitenkaan äidin turvallisuuttaturvallisuutta

�� aiemmin raskaus oli laparoskopian vastaaiemmin raskaus oli laparoskopian vasta--aiheaihe�� 1. lsk leikkaus (kolekystektomia) raskauden aikana tehtiin 1. lsk leikkaus (kolekystektomia) raskauden aikana tehtiin

vuonna 1991vuonna 1991


Lsk:n arveltuja riskejäLsk:n arveltuja riskejä

�� lisääntynyt keskenmenon (ad 12 %) tai lisääntynyt keskenmenon (ad 12 %) tai ennenaikaisen synnytyksen (ad 40 %) riskiennenaikaisen synnytyksen (ad 40 %) riski

�� sikiön hypoksia ja hyperkapniasikiön hypoksia ja hyperkapnia

�� COCO22 kaasutäyttökaasutäyttö�� COCO22 kaasutäyttökaasutäyttö

�� vähentynyt kohdun verenvirtaus kohonneen vähentynyt kohdun verenvirtaus kohonneen intraintra--abdominaalisen paineen takiaabdominaalisen paineen takia

�� kohdun ja muiden elinten vauriot kohdun ja muiden elinten vauriot täyttövaiheessa (Veress)täyttövaiheessa (Veress)


Laparoskopian etuja vs. ltLaparoskopian etuja vs. lt

�� vähemmän tarvetta postoperatiiviselle vähemmän tarvetta postoperatiiviselle vahvalle kipulääkityksellevahvalle kipulääkitykselle

�� vähemmän sikiövaikutuksia (lamaantumista)vähemmän sikiövaikutuksia (lamaantumista)

�� pienempi haavakomplikaatioiden riskipienempi haavakomplikaatioiden riski

vähemmän äidin postop. hypoventilaatiotavähemmän äidin postop. hypoventilaatiota�� vähemmän äidin postop. hypoventilaatiotavähemmän äidin postop. hypoventilaatiota

�� nopeampi mobilisaatio ja palaaminen nopeampi mobilisaatio ja palaaminen normaalielämäännormaalielämään

�� vähemmän tromboembolioitavähemmän tromboembolioita

�� vähemmän suolilamaavähemmän suolilamaa

�� vähemmän kohdun ärsytystävähemmän kohdun ärsytystä�� tarve käsittelylle vähäisempi paremman näkyvyyden tarve käsittelylle vähäisempi paremman näkyvyyden

takiatakia23.9.2010 GKS 2010 Reita Nyberg

PotilasvalinnastaPotilasvalinnasta

�� indikaatiot akuuttiin/kiirelliseen indikaatiot akuuttiin/kiirelliseen laparoskopiaan ovat samat raskaana laparoskopiaan ovat samat raskaana olevalla kuin eiolevalla kuin ei--raskaana olevallaraskaana olevalla

�� leikkaajan taidotleikkaajan taidot

�� leikkaussalitiimi, leikkaussalitiimi, --varustusvarustus�� leikkaussalitiimi, leikkaussalitiimi, --varustusvarustus

�� anestesiatiimianestesiatiimi

�� jos äidin tila vaatii operatiivista hoitoa, jos äidin tila vaatii operatiivista hoitoa, trimesterillä ei merkitystä trimesterillä ei merkitystä

�� ei kohonnutta riskiä sikiön tai äidin kannaltaei kohonnutta riskiä sikiön tai äidin kannalta

�� vatsan alueen akuutti/subakuutti prosessi huonontaa vatsan alueen akuutti/subakuutti prosessi huonontaa sinänsä raskausennustettasinänsä raskausennustetta

�� pitkäaikaisseuranta vähäistä (Rizzo 2003, n=11, 1pitkäaikaisseuranta vähäistä (Rizzo 2003, n=11, 1--8 8 vuotta)vuotta)


Raskaus ja lsk adnexkirurgiaRaskaus ja lsk adnexkirurgia

�� 2 %:lla odottajista adnexmassa2 %:lla odottajista adnexmassa�� suuri osa häviää itsestään toiseen suuri osa häviää itsestään toiseen

trimesteriin mennessätrimesteriin mennessä

�� jäljelle jääneistä suurin osa on joko jäljelle jääneistä suurin osa on joko funktionaalisia kystia tai dermoidejafunktionaalisia kystia tai dermoidejafunktionaalisia kystia tai dermoidejafunktionaalisia kystia tai dermoideja

�� syöpää 2syöpää 2--6 %:lla6 %:lla

�� elektiivinen adnexkirurgia, joselektiivinen adnexkirurgia, jos�� muutos persistoi (ad 15muutos persistoi (ad 15--16 rv)16 rv)

�� on läpimitaltaan > 6 cm tai uäon läpimitaltaan > 6 cm tai uä--löydös on löydös on epäilyttäväepäilyttävä

�� potilas oireileepotilas oireilee


Raskaus ja lsk adnexkirurgiaRaskaus ja lsk adnexkirurgia

�� tuloksilla äidin ja sikiön suhteen ei tuloksilla äidin ja sikiön suhteen ei eroa lsk:n ja lt:n välilläeroa lsk:n ja lt:n välillä

�� 1010--15 % adnextuumoreista menee 15 % adnextuumoreista menee torsioontorsioontorsioontorsioon

�� akuutin kirurgian tarveakuutin kirurgian tarve

�� lsk torsion purku jos tmp tehdään ajoissalsk torsion purku jos tmp tehdään ajoissa

�� jos adnex kuoliossa, sen poisto ja alle 12 rv jos adnex kuoliossa, sen poisto ja alle 12 rv raskauksissa luteaalitukiraskauksissa luteaalituki

�� tarvittaessa lt jos oireet/löydökset vakaviatarvittaessa lt jos oireet/löydökset vakavia


Torsion purku h. 20 Torsion purku h. 20

Video: Marjaleena

Setälä


Laparoskopian suorittaminenLaparoskopian suorittaminen

�� trombien estotrombien esto�� kompressiosukatkompressiosukat

�� pienimolekyläärinen hepariini riippuen muista pienimolekyläärinen hepariini riippuen muista riskitekijöistäriskitekijöistä

�� ei profylaktisia tokolyyttejäei profylaktisia tokolyyttejä�� ei profylaktisia tokolyyttejäei profylaktisia tokolyyttejä�� käytetään perioperatiivisesti, jos merkkejä käytetään perioperatiivisesti, jos merkkejä

supistustoiminnan käynnistymisestäsupistustoiminnan käynnistymisestä

�� akuuttitilanteessa sikiön intraoperatiivista akuuttitilanteessa sikiön intraoperatiivista seurantaa ei tarvitaseurantaa ei tarvita

�� prepre-- ja postoperatiivinen sykekontrolli riittävätja postoperatiivinen sykekontrolli riittävät

�� äidin intraoperatiivinen COäidin intraoperatiivinen CO22--monitorointimonitorointi�� loppuhengitysilmasta tehty mittaus on riittäväloppuhengitysilmasta tehty mittaus on riittävä23.9.2010 GKS 2010 Reita Nyberg


�� potilaan asentopotilaan asento�� sivukallistus vasemmalle; vena cava sdr:n estosivukallistus vasemmalle; vena cava sdr:n esto

�� sisäänmenosisäänmeno�� ei eroa eri tekniikoiden turvallisuudessa edellyttäen ei eroa eri tekniikoiden turvallisuudessa edellyttäen

että SFettä SF--mitta, potilaan aiemmat leikkaukset ja mitta, potilaan aiemmat leikkaukset ja että SFettä SF--mitta, potilaan aiemmat leikkaukset ja mitta, potilaan aiemmat leikkaukset ja leikkaajan oma osaaminen huomioidaanleikkaajan oma osaaminen huomioidaan

�� potilas vaakasuorassa, Trendelenburg vasta potilas vaakasuorassa, Trendelenburg vasta sisäänmenon jälkeensisäänmenon jälkeen

�� adnexkirurgiaa varten paikka mielellään n. 6 cm adnexkirurgiaa varten paikka mielellään n. 6 cm funduksen yläpuolellafunduksen yläpuolella

�� 2.2.--3. trimesterillä ilmastus esim vas. kylkikaaresta tai 3. trimesterillä ilmastus esim vas. kylkikaaresta tai supraumbilikaalisestisupraumbilikaalisesti



�� intraintra--abdominaalinen abdominaalinen painepaine�� COCO2 2 insufflaatio insufflaatio

1010--15 mmHg;15 mmHg; paineen paineen riitettävä myös riitettävä myös riitettävä myös riitettävä myös näkyvyyden ylläpitoonnäkyvyyden ylläpitoon

�� HUOM! Obeesit; HUOM! Obeesit; vatsanpeitteiden vatsanpeitteiden mekaaninen nosto mekaaninen nosto vähentää korkean intravähentää korkean intra--abdominaalisen paineen abdominaalisen paineen tarvettatarvetta

Foley LapFoley Lap--Lift tekniikkaLift tekniikka

�� Stany et al. Stany et al. Obstet Gynecol 2004;103:383-6.



�� aputroakaaritaputroakaarit�� asetus näkökontrollissaasetus näkökontrollissa

paikat valitaan kohdun paikat valitaan kohdun �� paikat valitaan kohdun paikat valitaan kohdun koon ja suoritettavan koon ja suoritettavan toimenpiteen toimenpiteen perusteellaperusteella



�� kohdun käsittely pyritään minimoimaankohdun käsittely pyritään minimoimaan

�� tiedostetaan tiedostetaan �� raskauden aiheuttama lisääntynyt verekkyysraskauden aiheuttama lisääntynyt verekkyys

�� aputroakaaritaputroakaarit

�� leikkausalueleikkausalue�� leikkausalueleikkausalue

�� lisääntynyt uretervaurion riski?lisääntynyt uretervaurion riski?�� raskauden aiheuttama dilataatioraskauden aiheuttama dilataatio

�� kookkaan kohdun aiheuttama huonompi näkyvyyskookkaan kohdun aiheuttama huonompi näkyvyys

�� apuporttien sulkuapuporttien sulku�� jos ≥10 mm troakaari tai jos faskiaa laajennettujos ≥10 mm troakaari tai jos faskiaa laajennettu

�� raskaana olevalla sidekudos venyvämpää >>> raskaana olevalla sidekudos venyvämpää >>> tyräriski suurempi?tyräriski suurempi?


KirjallisuuttaKirjallisuutta

�� Guidelines for Guidelines for diagnosis, treatment, diagnosis, treatment, and use of laparoscopy and use of laparoscopy for surgical problems for surgical problems during pregnancy.during pregnancy.Guidelines Committee of Guidelines Committee of the Society of American the Society of American Gastrointestinal and Gastrointestinal and

�� Laparoscopy in Laparoscopy in pregnancy. A literature pregnancy. A literature review.review. Chocan L, Chocan L, Kilpatrick CC. Clin Obstet Kilpatrick CC. Clin Obstet Gynecol 2009;52:557Gynecol 2009;52:557--569.569.

�� Diagnosis and Diagnosis and laparoscopic treatment laparoscopic treatment of surgical diseases of surgical diseases

the Society of American the Society of American Gastrointestinal and Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, Yumi Endoscopic Surgeons, Yumi H. Surg Endosc H. Surg Endosc 2008;22:8492008;22:849--61.61.

laparoscopic treatment laparoscopic treatment of surgical diseases of surgical diseases during pregnancy: an during pregnancy: an evidenceevidence--based review.based review.Jackson H et al. Surg Jackson H et al. Surg Endosc 2008;22:1917Endosc 2008;22:1917--1927.1927.

�� Operative laparoscopy; Operative laparoscopy; is it safe option in is it safe option in pregnancy?pregnancy? Rauf A et al. Rauf A et al. Gynecol Surg 2009;6:381Gynecol Surg 2009;6:381--384.384.


laparoskopia raskauden aikana raskauden aikana [laparoscopy during pregnancy]

Documents