UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA VIDA

CAMPÚS IRAPUATO-SALAMANCALICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y

OBSTETRICIA

INTEGRANTES SANJUANA ALFARO LERMA ANA ISABEL BERRA MORALES

MARIA ARISBETH ROQUE GASCA MARIA LUISA MOSQUEDA CORNEJO

CLAUDIA IVETT DOMINGUEZ APOLINAR

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO17/02/2014

INTRODUCCION

En muchos de los padecimientos pediátricos, la historia clínica es el factor de mayor importancia para llegar a un diagnostico acertado.

Por lo que todo paciente deberá tener un registro medico y de salud lo mas completo que sea posible, deberá darse a los padres un resumen del registro detalladamente.

ESBOZO DE LA HISTORIA

(se deberá modificarse y adaptarse de manera que resulte apropiado a la edad del niño y condiciones a las que es traído a la consulta del medico)

…….

Nombre, domicilio, y teléfono; sexo, lugar y fecha de nacimiento; religión, raza y nacionalidad

Nombres de los padres y ocupaciones Teléfonos Fecha d consulta Numero hospitalario o del caso clínico

Internamientos previos, fechas, Dx, Tx.

SINTOMAS PRECENTES (SP) Descripción breve del padecimiento actual y su duración por el paciente o la persona que acompaña al niño.

ENFERMEDAD ACTUAL

1 ¿Cuándo estuvo bien el paciente por ultima vez?2 ¿Cuándo y en que forma se iniciaron la molestias?3 ¿evolucion de la enfermedad; orden y fecha de la aparición de nuevos síntomas?

4 ¿sintomas y signos específicos que aparecieron?5 ¿factores que agravan y alivian la enfermedad?6 ¿atencion medica y medicamentos de importancia que se administraron y en que periodo?

7 ¿en infecciones agudas determinar el tipo y grado de contacto?8 ¿opinion del medico sobre la veracidad de la información obtenida?

ESTADO PREVIO DE SALUD

PRENATAL: salud de la madre durante el embarazo, supervisión medica, dieta, infecciones, hemorragias, preeclamsia, tipo de Rh.

NATAL: duración del embarazo, peso al nacer, tipo y duración de parto, tipo de expulsión, sedantes empleados, edo. Del niño al nacer, inicio de la respiración y llanto.

NEONATAL: puntuación de Apgar, convulsiones, fiebre, hemorragia, anomalías congénitas, traumatismo, dificultades para la alimentación, duración de la estancia hospitalaria.

DESARROLLO1 Registrar las edades a las que por primera vez sostuvo la cabeza, se volteo estando acostado, se sentó por si mismo, camino y hablo.

2 continencia urinaria durante la noche y el día

3 control fecal4 comparación en desarrollo con hermanos 5 precisar algún periodo de desarrollo insuficiente o anormal.

6 grado escolar y cualidades en sus actividades.

NUTRICION

LECHE MATERNA O ARTIFICIAL: tipo, duración

COMPLEMENTOS: vitaminas (tipo, cantidad, duración)

ALIMENTOS SOLIDOS: cuando se agregaron ala dieta, como se toleran.

APETITO: alimentación apetecida o rechazada

ENFERMEDADES INFECCIONES:edad, tipo, numero, gravedad

ENFERMEDADES CONTAGIOSAS:edad, complicasiones, sarampeon, rubeola viruela, tos ferina, difteria.

INMUNIZACION Y PRUEBAS INOCULACIONES: tetanos, difteria,sarampion,fiebre tifoidea

INMUNIACIONES BUCALES:poliomelitis INYECCIONES DE SUEEROS: inmunizaciones pasivas

PRUEBAS: tuberculina

OPERACIONES Tipo, edad,complicaciones, motivos d ela operación, reaccion aparente del niño

ANTECEDENTES Y TRAUMATISMOS Naturaleza, gravedad y secuelas MEDICAMENTOS Uso cronologico de medicamentos o alergias a alguno de ellos.

ANTECEDENTES FAMILIARES1 padre y madre: edad y estado de salud

2 hermanos: edad, estado de salud, enfermedades.

3 mortinatos, abortos voluntarios o involuntarios, edad, causa

4 tuberculosis, alergias, enfermedades mentales, hipertensión, diabetes

5estado de salud de las personas con las que tiene contacto

HISTORIA PERSONAL relaciones con otros niños: independiente o dependiente de la madre

Evolucion escolar: calificasiones, guarderia, aptitudes.

ANTECEDENTES SOCIALES Familia: ingresos, tamaño, tipo de hoga, comodidades.

Sistema de apoyo: familiares cercanas, amigos intimos, tiempo que brindan al niño

Escuela: publica, privada, No. De estudiantes por grupo

Seguro: seguro medico

HABITOS ALIMENTARIOS: apetito, cantidad, alimentos que disgustan.

SUEÑO: horario, transtornos, ronquidos, sueños, pesadillas.

RECREACION: ejercicio y juegos TRANSTORNOS: masturbacion, succion del pulgar,tics, nerviosidad, problemas de aprendizaje.

REVISION DE SISTEMAS OIDOS ,NARIZ Y GARGANTA: catarros frecuente,estornudos,obstrucion nasal, respiracion bucal, ronquidos.

DIENTES: edad de erupcion temporales y permanentes, numero de dientes

CARDIORRESPIRATORIO: frecuencia, disnea, dolor toraxico,, tos, esputo, taquicardia.

APARATO DIGESTIVO: vomito diarrea, estreñimiento, dolor abdominal.

APARATO GENITOURINARIO: disuria, polaquiuria, anomalidades del pene o testiculos, escurrimiento vaginal.

SISTEMA NEUROMUSCULAR: Cefalea, nerviosidad, vertigos, sensaciones de hormigueo, espamos, convulsiones,marcha.

SISTEMA ENDOCRINO: transtornos de crecimiento, enfe. Tiroidea.

REVISION GENERAL: perdida o aumento d epeso exagerados, fatiga, anomalidades de la piel, patron de crecimiento, estado mental, grado de atencion.

EXAMEN FÍSICO

Todos los niños debensometerse a un examen físico este examen deberá abarcar todo el cuerpo no solo aquellas partes que son afectadas por la enfermedad.

ACERCAMIENTO AL NIÑO

De emplearse un tiempo adecuado para relacionarse con el niño y para dejar que él se relacione con el médico.

Una actitud amistosa, con voz baja y dulce y un trato afable.

OBSERVACIÓN DEL PACIENTE

La evaluación completa del niño deberá constar de las impresiones que se obtengan de él, desde el momento que entra al consultorio hasta que entra al consultorio hasta que termina la consulta; no deberá basarse exclusivamente en las impresiones que se obtengan cuando el niño este en la mesa de exploración.

Sosteniendo al niño para el examen Antes de los 6 meses : la mesa de exploración con frecuencia es suficiente

De seis meses a 3-4 años: la mayor parte del examen se puede realizar mientras unos de los padres sostiene al niño en su regazo o en el hombro.

ORDEN DEL EXAMEN

Casi siempre es mejor iniciar el examen del niño pequeño en una zona sin dolor o molestias. Por lo general , los oídos y la garganta se examinan al final.

PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS

Antes de efectuar un examen molesto , doloroso o perturbador el medico deberá decir al niño

Lo que probablemente ocurrirá y en que forma el niño puede ayudar, que dicho examen es muy necesario y que se llevara a cabo en la forma mas rápida y menos molesta que sea posible

EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL

Temperatura rectal Primeros años de vida la temperatura corporal deberá tomarse en el recto (niños menores de de un mes de edad y prematuros) el niño deberá colocarse boca abajo, descansando en el regazo de su padre o madre luego separando los glúteos del niño con los dedos pulgar e índice izquierdos insertar con la mano derecho el termómetro lubricado .

La temperatura rectal puede estar un grado más elevada que la bucal se puede considerar como normal una temperatura rectal hasta 37.8 grados Celsius.

Piel Color, textura , erupciones, hidratación, edema ,manifestaciones hemorrágicas , cicatrices , vasos dilatados , manchas color café con leche, pigmentación sensibilidad distribución de vello escamasion

GANGLIOS LINFÁTICOS

Localización, tamaño, sensibilidad, movilidad y consistencia.

CABEZA

Tamaño, forma, circunferencia, asimetría, cefalohematoma, exostosis, craneotabes, control, moldeamiento, hematomas, fontanelas, suturas, venas dilatadas, cuero cabelludo, cabello, cara, transiluminación.

CARA

Simetría, parálisis, distancia entre la nariz y la boca, tamaño de las mandíbulas, hipersensibilidad en la región de los senos para nasales.

OJOS

Fotofobia, agudeza visual, control muscular, vista fija, lagrimeo, conjuntivas; tamaño, forma y reacción de las pupilas a la luz y acomodación, color del iris, córnea y fondo de ojo.

NARIZ

Conformación, tamaño, mucosa, permeabilidad, secreción, hemorragia, presión sobre los senos, aleteo nasal, tabique.

BOCA

Labios, dientes, mucosa, encías, paladar, lengua, úvula y espiración bucal.

Garganta Amígdalas, epiglotis, mucosa, tejido linfoide hipertrófico, goteo retro nasal y voz.

OIDOS El Examinador debe revisar los pabellones (posición, tamaño), conductos, tímpanos (perforación, inflamación, secreciones), tumefaccion, hipersensibilidad y audición.

CUELLO Se anota la Posicion del cuello del niño (torticolis, opistotonos, incapacidad para sostener la cabeza, movilidad,) también se revisan tumefacción, tiroides (tamaño, configuración, hipersensibilidad) cuello alado, edema, movimiento, reflejo tónico del cuello.

TÓRAX El medico debe observar la Forma y simetría, retracciones y pulsaciones, tamaño y posición de pezones, mamas, longitud del esternón, retracción intercostal, asimetría, escapulas, clavículas. En los niños normales, durante la pubertad, por lo general una mama se desarrolla primero que la otra.

PULMONES Se anotan tipo de respiración, disnea espiración prolongada, tos, expansión, resonancia, murmullo vesicular y trasmisión de la voz, jadeo y estertores. La mayor parte de la movilidad respiratoria los niños pequeños es de tipo abdominal

CORAZÓN El medico anota la Localización, intensidad del latido, pulsación de los vasos, forma, tamaño, auscultación (frecuencia, ritmo, intensidad, cualidad de los sonidos.) El niño deberá ser examinado en posision erecta, de decúbito dorsal y decúbito lateral izquierdo

ABDOMEN Se anota el Tamaño, peristaltismo visible, movimientos respiratorios, ombligo, hernia, musculos, rigidez e hipersensibilidad, ruidos intestinales. Las hernias umbilicales son frecuentes durante los primeros dos años de vida.

GENITALES MASCULINOS El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. Testículos palpables Estado y facilidad de retracción del prepucio, Secreción Circuncisión Meato urinario Hipospadias Fimosis Adherencias de la piel Tamaño de los testículos Criptorquidia Escroto Hidrocele Hernias Cambios puberales

Genitales Femeninos Revisar cuidadosamente todas las estructuras: Tamaño del clítoris Tamaño de labios mayores y menores Erupción Hematoma o lesión Separar los labios con el pulgar en niñas pequeñas Vagina: (Verificar si el himen tenga una perforación aunque sea pequeña, secreciones, adhesiones)

Color de la mucosa Datos de infección o secreción Mal olor Vello púbico

Ano y Recto Datos hemorroidales Fisuras Tono del esfínter Heces en la ampolla rectal Masas Irrigación Prolapso Ano imperforado Tono muscular Hipersensibilidad

Extremidades Examen general

Deformaciones Hemiatrofia Piernas arqueadas Rodillas prominentes Parálisis Edema Hipotermia Postura Marcha Asimetría

Articulaciones Tumefacción Enrojecimiento Limitación Dolor Hipersensibilidad Movilidad Nódulos reumáticos Angulo efectivo de los movimientos del codo

Torsión tibial

Manos y Pies Dedos supernumerarios Líneas de simio Curvaturas Deformaciones Hemorragias Pies planos temperatura

Vasos Periféricos Presencia, ausencia, disminución de pulsos arteriales Columna vertebral y espalda Postura Curvatura Rigidez Cuello alado Espina bífida Depresión Quiste polinidal Movilidad Marcha mongólica Hipersensibilidad del dorso, pelvis y riñones

Examen neurologico Se analiza la conducta general, estado de conciencia, inteligencia, estado emocional, memoria, orientación, ilusiones, alucinaciones, interpretación, capacidad para entender y comunicarse, comprensión audio verbal, reconocimiento visual de objetos, habla, escritura, y ejecución de habilidades motoras.

Nervios craneales Olfatorio: identificación de olores; trastornos del olfato

Óptico: agudeza visual Motor ocular común, patético, y motor ocular externo: movimientos oculares, estrabismo, dilatación de la pupila, midriasis, nistagmo, acomodación pupilar y reflejo fotomotor

Trigémino (V): Sensibilidad facial, reflejo de la cornea, músculos temporales y maseteros, reflejo maxilar

Facial (VII): Arrugas frontales, ceño, sonrisa, elevación de cejas, asimetría de la cara, gusto en la punta de la lengua

Vestibulococlear: Rama coclear: audición, lateralización, conducción aérea y ósea

Rama vestibular: pruebas térmicas Glosofaríngeo y vago: reflejo nauseoso de la faringe, capacidad para deglutir y para hablar claramente, paladar blando y amígdalas, movimientos de faringe, laringe y paladar blando

Accesorio: Fuerza de los músculos trapecio y esternomastoideo

Hipogloso: Protrusión de la lengua, temblor, fuerza de la lengua

Funcion cerebelosa Prueba de la coordinación dedo-nariz, dedo del paciente al del medico, pronación y supinación rápidas y alternadas de las manos, prueba talón-tibia, capacidad para permanecer de pie con los ojos cerrados, marcha en punta y talón, temblores, ataxia, postura

sistema motora Tamaño, consistencia, fuerza tono y definición muscular, relajación lenta, simetría en la postura, temblores, movimientos involuntarios

Reflejos Bicipital, braquiorradial, rapidez o fuerza de la contracción y de la relajación

Reflejos superficiales del abdomen, cremasterico, plantar y glúteo

Reflejos patológicos, Babinski, Chaddock, Oppenheim y Gordon

BIBLIOGRAFIA

MANUAL DE PEDIATRIA 12ª EDICION

HENRY K. SILVER, MDC. HENRY KEMPE, MDVICENT A. FULGINITI, MD