[diagnostic evaluation of cardiovascular autonomic function in patients with diabetes mellitus]

10
Revista de Investigación Clínica / Vol. 55, Núm. 6 / Noviembre-Diciembre, 2003 / pp 606-615 Versión completa de este artículo disponible en internet: www.imbiomed.com.mx Valoración diagnóstica de la función autónoma cardiovascular en el paciente con diabetes mellitus Manlio F. Márquez,* Ayax Sobrino,** Maite Vallejo,* Antonio G. Hermosillo,* Carlos Guzmán,*** Sergio M. Férez-Santander,* Jáuregui-Renaud,**** Manuel Cárdenas* * División de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, México, D.F. ** Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. División Académica de Ciencias de la Salud. Villahermosa, Tab., México. *** Clínica “La Concepción”, Saltillo, Coah., México. **** Unidad de Investigación Médica, Hospital General Centro Médico La Raza, IMSS. ARTÍCULO ORIGINAL Diagnostic evaluation of cardiovascular autonomic function in patients with diabetes mellitus ABSTRACT Cardiovascular autonomic neuropathy is a common compli- cation of diabetes mellitus. There are several diagnostic methods currently used. New techniques are described. The purpose of this review paper is to describe and analyze the clin- ical relevance of all this methods and propose an algorithm for the diagnosis of the cardiovascular autonomic neuropathy at daily medical practice. Key words. Diabetes mellitus. Cardiovascular autonomic neuropathy. Chronic complications. RESUMEN La neuropatía autónoma cardiovascular es una complicación frecuente de la diabetes mellitus. Existen varios métodos para corroborar su existencia. Actualmente han surgido métodos de estudio que contribuyen a conocer la repercusión de esta afección. En la presente revisión se analiza la utilidad de cada uno de estos métodos y se propone un algoritmo útil para el diagnóstico de esta disautonomía en la práctica médica coti- diana. Palabras clave. Diabetes mellitus. Neuropatía autónoma cardiovascular. Complicaciones crónicas. INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus (DM) es actualmente la prime- ra causa de muerte en personas en edad productiva en la República Mexicana. Representa 12.1% de la mortalidad en este grupo de edad con una tasa de 31.75 por 100,000 habitantes. 1 Entre sus complicacio- nes se encuentran la nefropatía, la oftalmopatía y la neuropatía. La neuropatía diabética (ND) es la afec- ción del sistema nervioso provocada por la DM que ocurre en pacientes diabéticos. Por ello es imprescin- dible demostrar que no existe otra causa que explique dicha alteración. 2,3 Desde un punto de vista funcional se divide en dos grandes grupos: somática y autóno- ma. 4 La neuropatía autónoma puede afectar diferentes órganos y sistemas, entre ellos el cardiovascular, gas- trointestinal y genitourinario. 5 El objetivo de este tra- bajo es revisar los efectos de la neuropatía autónoma cardiovascular (NACV) en el paciente diabético. Para ello se analizará la fisiología y la fisiopatología del sistema nervioso autónomo (SNA) en la DM y se re- visarán las manifestaciones clínicas, así como las di- ferentes pruebas que existen para su diagnóstico. La información se obtuvo mediante la búsqueda sistemática en bases de datos de literatura médica como el Medline, para ello se utilizaron las palabras claves: diabetes mellitus, neuropatía autónoma (au- tonomic neuropathy), pruebas de función autónoma (autonomic function tests), los criterios para selec- cionar los artículos fueron que estuvieran dirigidos a la disfunción autónoma en pacientes con DM. La búsqueda de artículos comprendió de enero de 1980 a diciembre del 2001. Además, se revisaron algunos libros de texto en español e inglés sobre ND.

Upload: unam

Post on 01-May-2023

0 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

���������� ��� � ����������� ��� ����� ������������������� ������� ��� ������ ��� ����� ������������������ ���������������������������� ������������������ !��"���#!$!��"������������%%��������Versión completa de este artículo disponible en internet: www.imbiomed.com.mx

Valoración diagnóstica de la función autónomacardiovascular en el paciente con diabetes mellitus

��& !�����������'�()�*�+�"�!&�''���!����� �,�'�(&��&!��-��.����/! �'0�� �/�-����&'''�+��1!�����2����+�&��&3��'�4����1�!�5�&��3''''���&�� �0��3�&�/'

* División de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, México, D.F.** Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. División Académica de Ciencias de la Salud. Villahermosa, Tab., México.

*** Clínica “La Concepción”, Saltillo, Coah., México.**** Unidad de Investigación Médica, Hospital General Centro Médico La Raza, IMSS.

��������� ���

������������ ����������������� ��

�������� ������� ������������������������ ����

��������

������������� � ������ ������ ��� ��� �� ������ ������

� ���� ��� ����� ��� ����� ��� ������ ���� �������� ������� �

�� ����� ���� ��� ����� ���� �������� ���� ���������� ���

������� ��� ���� ������������� ��� ���������������������� ��� ����

���� ��������� ��� ���� ���� �� ����� ���� �������� ��� ������ ��� ���

��� ���������� ��� ��� ������������ � ������ ������ ��

� � ������ ������� ��� ���

��� ������� ����� ��� ����� ��� ������������� � �����

������ ���� ������� ������ �����

�������

��� ��������� ����� �� ��������������� ��� ���� �� ������������������������������� ���������������������� �������������������� ��� ����������� ����� ���� ���� �������� �������� ������� ���� ����������� �� �������� ��� ����������� ��� �������������������������������������������������������������������� ��� ����� ������ �� ��� ������ ��� ������ �� ��� ���� ������������� ��� ���� �������� ��� ��� ��� �!����� ������ ���"������

������ ������ #������� �������� $�������� ����� ����������������� %� ����������� ���������

&$'()#*%%&+$

����������� �������,#-.��������� ��������� �"������������ ����������������������������������� ���(� ������-���������(��������/0�/1���� �� ������������������������ ����� �������� ������2/�34����/556555����������/������������ �������"����������������������������6�������� ����������������������������������������,$#.�����������"������������� ��������������������������#-���������������������������������7������������ ������"�������� ��������������������������������������������������������062�#�����������������������������������������������������������8��� !�����������" ��9������������������ ������������������������������������� ��6�����������������������������6����"���������������������������4������:��������������"

��:�������������������������������������������� ����������������,$�%;.������������������������7�������������������!� ��� ������������� ��� �������������������� ���������������� ��,<$�.�������#-��������"�����!������ ����������������������6������� ��������"���������������������������������������������������� ��������������� ����������� ������

���� !��������������������������������� ������� �����-������6����������������������������������������8��������� ������6��������������� ��,��

������������ ��.6������������������������ �,� �������� ���� �� �.6�����������������������"����������������������������������������������������������������������� �����������������#-����� ��������������������� �������������������/=>5������� ��������055/����� !�6�����������������������������������������?������������������$#�

������������� ��� � ����������� ��� ����� ������������������� ������� ��� ������ ��� ����� �������

@&<&)�)AB��#���<&<'�-�$�(;&)<)��*'+$)-)�%�(#&);�<%*��(

���<$��������6������������ ������ ��������:��6��������������� !�����������������������6�������������������������������������������������<$�������������������� ����������������8�������� ��� !�������������� !����C">�� ���������������"�� ���������������6������� ������������������������������������������������������������ !������������ ��������������������������������� ������"������� �����������������������,���������.�������"����������,������������.�,� ����������������������� ������������������������� ��.������������������������������������������������������������"����8������,α.�������,β.����� ����������������������������������������β06����� �������������� �������������������������� �������������� ������������������������������������������6� �����������������������������������������������������������β/��������������� ������6�������� ������������������6����������� ����������������� �������������� ���������� ���������������� !�����!������������������������ �����������������6���������� ����������� �����������������������<����"������������������������������ ������������ ���" �6������������������������������������������������������������������������"

������ �������������� ������� � ������������������������������������������������ !����������������������������������������������������#������� �� ��� ��������������������������� !������������ !�"���������������� ��� ��������������������������������� �������������6���� !�6� ��������������������������������������������������������������������������#������ �����6��������� ��������������� �"

����������������������������������������������������������������������������������������������"�������������� ��������� !�������������������"���6�������� ����������������� �������� �:�������� �������������������������������������������"�� ������������������� �����������������������"��������������� !������������������������������������������������� ��������� ����������������� �������� ��������������������*���� �������������"�������������������������������������� ��������������������������������������������������������:������������������ !��������������������������� "!����������� ���������������������������������������������������������������������� !������������"�������������� !���6�������������������������"������ ��������� ��������������� ���� �������������������������������� ������������ ������"

�������������6�����������������������:��������������� !���� ������ �� ��� ������������� ����������� ����� ���������������������������������������������������� �������������������������� �������������"��� �������� ��� ��� �������� ���� ���� ��� ������������ ���������������������������������������������� ��������������������������������������������"������������:��������������������������� ���������"���������������" ������ ������������ ���������������������������� �����������������������"

����������������������� �:��������������������"�����������6���� !����������� ������������������������������������ ������� ������������6����"���������6� ����������6� ���������6� ���������� ��'7������������������������������������������������������������������������������� ������������"���������������������������������������������������"�����������������������

�'&)7�')A�$&�

������������������������������������������"��=�������������������������������6����������� ��"������/5���������������������?����������������������"����������//�,%������/.�

�� ��������$�&!/��/�!& � �$��3�/��&�� �3�/���� ��3�� ��&����%��6��3!��"2�!$��

���������������������������������������������7�- �$�/! �$!8&�3�� ��%���3� �/$� ���7�9&1��/��!�&���3�� �����"��&��"�/� �7�93����3�� �/�$2 � �/��&3��� !� �/�)�3�1�&���$!8&�3��%��!$!��/�7�:���"�/!/�7�#!/�!&�$!8&�3�� ���$�! !3�3�3� �8*!3��&6��!$���&3��� !� �

�����������������������������������������������7�($��� �$!8&�3��/��"!�� �7�5�3�$$!8&�3�� ��/6&��/!/�)����&/%�����3��%����6&�/�!&����*�&� �/�7�5�3�$$!8&��&� ��(:;�/��3��/�3!��%���/!��7�( ����$!�&�/��&� ��%����!&$!&�/��0�7�����"� !/����&���� �3� ��!�!&�/!�� �7�- �$�/! �$!8&�&���&�!���!$��3��%����6&�/�

-�$&@�<'�%&)$�<�%�B$&%�<

����������� �� � ���������� ��������

����������������������������������!��� ���������������:���6��������������� !������������� �"������������������������������������:�������6����"���������� ���������������������������������"

���������� ��� � ����������� ��� ����� ������������������� ������� ��� ������ ��� ����� ����������

���������������������� !������������� �������"���������� �������������6�������������������������"�� ��/06/2�%�����������?�������������������������"����������!���� ��������������������������������������������������������������������������:��/9

����������� �� � ������� ��������

����������� �����������

��� !�����������������������������������������"�����6�������������������$�%;����������� �����"�������������������������������������6���������������� �� ������������������������������ �����������"��� ��,����������������!���.D/4�������� ������ �������������������������� ����6��������6��������������������������������/C������������������������������������������� ����������������������������� ������������������������������������?����������������������/3

��������� �������� � ��������

��������������������������$�%;���������� �"��������������������������������������������������"������������ ���������������������������� ��������������������������������������������,%������0.�

���������������������� ���������������������"����������������������������/=>200�������������������������������!����������������������� �����������������������������������6�� ����605�������"� ����<������6�� ����60/��� ����������������������������������������� ����������������������������������������������������� ��������� ������"��������������� !��������� ��������������������"���6� ����� ������������ ��� ���������� �������������������������������$�%;�

&-7�&%�%&)$�<��$���-)(E&�&#�#�F�-)('��&#�#

;������6�� ����602�������������������������������$�%;������������������� �����������������������"��� ����������������� ������� ��� ��� ����� ������ ��������9�4��?��6��������������������������9�/C6��� ����� ��� ����� ���� ��� ��� �� ������������� ��� �������������� ��� ���!����������������6���������������������������������������������6����������������������������6��� ���������6��������6���� ��������" ��� ��������������� ���������������������$�%;������������������������������������ ��������������"�������������,���������G'.64�������������������� ���"��� ����������� ������������������������� �����"������6� ��� ���� ��� G'� ���������� � ����� ��� ������������021��������?���4������������������� ����������������������������������$�%;���������������������������������������������������"������������� ����� ��������� ����������������������������������������������$�%;��������������������,/5

��//��?��.���� ���������������������������������������������������������������� �������������������������������6��������������������� �������������������� ������������������������������������"����������������������� ����������������������������������������������� �����������������������" �6���������������������������������������6�������������� �������������������������������� ���:��

-H')#)<�#��#&�A$+<'&%)

������������������������������ ���������<$���������������������� ��������������������������"��� �������� ��� ���������� ���������������I���/2

����������������������������������� ����������"�����'� ��������������������� �������� ��:�� !������������������������6����������������������"����:���������������������������������6� ���� !������������������������������������������ �������� ��������������������������

�� ��������&!<�/��$!�&�/�$ 6&!$�/�3� �%�$!�&��/�3!�"2�!$��$�&��(0��

7�(���&���3�� ��<��$��&$!��$��3!�$��7�#!/�!&�$!8&�3�� ����/%��/���$��&���8%!$��� ��,��$!$!��7�#!/�!&�$!8&�3�� ����/%��/���/!�%��!$��=�"!��� �7�>&�� ���&$!������/���!$��7�( ����$!8&�3� ��!����$!�$�3!�&��3�� ���$�! !3�3�/!�%��!$�� �1� �7�( ����$!8&�3� ��!����$!�$�3!�&��3�� �/�$!<��/�3��%��/!8&������!� �7�(���&���3�� ��!&$!3�&$!��3��� �&��/�$��3!� �/$� ���/���)���/�

����������� �� ����� ����������

�����������������������������$�%;�������������� ������������������������������ !���"�����6��������!�������������������������������("(���������"������������������!���������09�������������������E�������6�� ����/>��� ���������������������������" ���������������������������� �������������"��������������������������%����������������������������������������� "

����������������������/="0/����� ������������"������� �������������� �� ���������������� ��������������������� ��������� ������� ���� �� ������ ������������������ !������������������09��������� "��������������������������������������� �����������:������� �����

������������� ��� � ����������� ��� ����� ������������������� ������� ��� ������ ��� ����� �������

������ ������� ����!� �� ������

�� �"��# ! � �������� �� �������� $%&

J� ������� ���������������������� �������"����6����������������������������������������� ���"����������������������������������� ����������������������"

��� ������������������������������:������������������� ���������������������������������������������������������������������� ��������������������������������6�������������������� �?� �������������"�� � ����������������������251����������������������������� !�� ���*�� ����� ������� �����"��������������������������/C� �J�������������� ���� ��6����//���/4� �J�������������� ���� �����6������������ �������������������/5� �J����������"���������� ������������������������������������������������������

������������������������������� �������������/5� �����6����������������%A�������� ���������"����������������������� ��������� ������������������4��%������������ ���������������������������"�����!�������������������������������� ���������������������������������� ������6����������:������� �"���������������� ���������������������������������������/9����������� ������������ ������������"�������������������������//���/C� �J����������������/C���0/� �J��09������������������������������ ��������������������������������������������������I������������� ���� ������

�����������;�������6��������������������������"�������������������!����7���� ��� �����������;�������������������������

������� ���� ��� ��������� ������6� ������ ���� �������������������������� � ��� �����#���� ���"����������������������������������������������"�� ������ ����������������� � ��� ������95� J���������/4�����������<� ��!��� ������������������������������������!��������������<�����"�������������������������������("(�,��� ���.� !�����"������������������ ������������� !���������������� �� ���<����������� ���������������� ����������� ������������;��������������������������������������������������������������������� ����������"���� ��� ��� ������ ���� ��� ������ ��������� ,7���"����6�@�������.��#��������� �������6�������������������� ������� �� ���� ������������������"������6�������������������������������������������" ��������������������������������� ��������� �"�������6��������� ������������������������������������ ������� ��� �����������;�������6� �����������������������6�������������������������������"�������������� �������������������������������

��������������������������������������������"��������������������������������������������������"�������� ����6������������������������������������������������������6����������������%A����������������������� �� ���������������������D��������"�������������������������� !���!������������������"������������������������������������������� !����������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������,��������8&.��-����������������"������������������������������ ����� !��� �����04

��������������������� �������������0C������� ������������������������������������������������� ��������"

������������������%A�������������� �� ���� � ������������������������������������������� ���������6��������������������������������������������������6�������� �������������������������������������� ����� ����������������� ���������"�� ���������������������������������� � ��� �"����������������������� ����������� ������������������� ��������������≤�/5� �J����������%A����������� ����������������("(���� ������������25����������������������������� ������������������������������("(�����������/4�,���������258/4.���������������������������������������������"

���� ����I���� ��� ���� ����������� ��������� ���� ��������������<������� ������������������ ����������� ���������� <�� ��� ������� ����� ���� ��������� ����������� ���������������������������������������������<�� ���I���6������� �������������"������������� !�������������������������������������������������������2���!���������������������������������������������������������������������"������������������������ ����� ������������������/������������������� ����������"

�����������������������������������<��������������������������������������������

��������������������������������$�%;�����������"���������������� ����03���������������������:������������ �������������������������������������� ��������������������������������������������� �"����� ������� ��� ���������� ����� ��� �� ����� �����������6�������������:���������������������"�������������������� ��������������� !������������������� �����������������������������������"����������������������$�%;����������� ��������������������0>�������������������������"

�����������������������G'������%A������:�������#-��������������������$�%;D������ �����6������������������� ��� ���������� ���� ����������0=� ������ !�� ��?����� ���� ��� ��� ������� ���� ��������,/C1.�25

���������� ��� � ����������� ��� ����� ������������������� ������� ��� ������ ��� ����� ����������

K��2/������ ������������������������$�%;���"�������� ����������������������������G'�,�G'.���� ���� ����������� ��� ������ ���� ��������� ��� ������� ������ ���� ��� ����� ������� �������� ��� ��"�����������������������������������������������:�������G'��<��!��������������������������������������:����������������������������G'��������%A������"����������������������������������

�������������� �����'��

��������������� �������� ��:�����������������������������������!���6������!�����������������"

�� �������� ���/�&���� �/�%���� �/�%���"�/�3��9?!&1�

;���"� ��3!$!8&�� ���⇒ ����� @!�6���<� (&���� ;�&��,��⇒ � ��� �

:���!$��3!���&���%�/� 0��&���%�/��� ��!3�/��!&� A���� �( ≥����

��&!�"���3���� /� � 5� �$!8&�3���� /� � ≥����� �( ≤�����

5�/%��/���3�� � 5� �$!8&������ ≥����B ��������� ≤�����0�� �����/���!/��

5�/%��/���3�� ��0 C&3!$��9�> ≥��� ����B ≤����� ����/%!��$!8&�%��<�&3� �0���*!����/%!��$!8&��0��6&!���!&/%!��$!8&�

.!%���&/!8&�%�/���� #!/�!&�$!8&�3�� ��:(�/!/�8 !$������.1� ≤��� ����D ≥ ��

�(��&���% !$�" ����&��/��/�%���"�/�&���*!/��&� � ���/� !�6���<�/��� C&3!$��3��9?!&1�≥ ��E�&����%��6�����8&����$��3!� �/$� ���

����������� ��� �������������������6� �������������������� �������/02"�����������������,-&EA.��������"����������!��������������( ��������� ������� �������� ��������������

�������������������!����������������������"�����20�������������������:� ������������ ���!"����#����6������������������ �������������������������������:������ �������������� ���"�������������������:���������������������������6�����������������������������������:���������"���������$�%;6� ������������ ��������������������������������:����������������-�����6���"�?��6�� ����22�������������������������������:�������������!�������� ��� �����������������"������� ���6������������������������������������!������������������������������ ���������<$���7��������������������������� ���������������������������������������������������"����������������� !������!����

( )��������� �� � ���������� ��������� �������������������������������������������������������������������������������� ����������������"�������������� ���������� ����������������<$�������������������������������� ���������������" ����� ��������� �����������L�������������������������������������M�������!���������������������"������������������������������,;@%.������������������������������ ��������������� ���� ���������������������,����������$$���((.������������"������� ������ ���������� ��� ���� ������8� �"�����������!����������������������������������,��������������.�����������!������������������� ��, ����������.29�,%������9.�

������������������������������������������� �����������������������������������

�������������� ���������

���������� !��������

"� ����

#�������� !$�������%���������&'

"������������������������

(���������������

#���������������� �����)�������

#��������������������������������������

#���������������������������

������������� ��� � ����������� ��� ����� ������������������� ������� ��� ������ ��� ����� �������

�� ������C&3!$�/��"��&!3�/���%���!��3� ��&� !/!/�3�� �� ��!�"! !3�3�3�� �<��$��&$!��$��3!�$��

����� ������� ��������7 ;����3!���%����3!��3����3�/� �/�!&��� � �/�55�/� �$$!�&�3�/�7 +#����3�/ !�$!8&��/��&3���3����3�/� �/�!&��� � �/�55

/� �$$!�&�3�/�7 +#���!��%����3!��3�� ��3�/ !�$!8&��/��&3���3��$!&$�

�!&���/�3�� �/�!&��� � �/�/� �$$!�&�3�/�7 +#(���!��3�/ !�$!8&��/��&3���3�� �/�%����3!�/�3��$!&$�

�!&���/�3��!&��� � �/�/� �$$!�&�3�/�7 ���++#����6��$��3��3��3� �%����3!��3�� �/�3!<���&$!�/

/�$�/! �/�3�� �/�!&��� � �/�55�� � �3�/�� �$��3��3��7 ������&������3��!&��� � �/�55�����3!<!���&�� ���&�/

����! !/�1�&3�/���/%�$���� �!&��� � ��%�� !��7 %������%��$�&��,��3��!&��� � �/�55�����3!<!���&�� ���&�/

����! !/�1�&3�/���/%�$���� �!&��� � ��%�� !��

����� ������� ����� ����������7 F�&3��3��� ����"�,�/�<��$��&$!�/�7 F�&3��3����)�"�,�/�<��$��&$!�/�7 F�&3��3��"�,�/�<��$��&$!�/�7 F�&3��3��� ��/�<��$��&$!�/�

'9 � �2��!&����� /�� ��<!���� �� !&��� � �/�55� &���� �/�

7���������!�������������������������������������������������������������������$$���� ����������������"�����6�������������������������� ��� �� !�����29

%������ ��� ������ ���������� ���������� ��� ������������6������������������������� �������!�������������������������������� ������������������������������"���������������������������������������������������"������������������������������((������������� �,�����������!���������������������������((���� ���"��������� ������ � ���� ���������� ��� ������.� �������������������������������������������������(������ ���������������������������������������"������������������������������������,�������� ���"���.����������������������������?�����������������"����������� ����������� ������ !���� ���������������������������!������������������������������������������������������������������������ �����!������@������������ ������������������������������������������������ ���������� ���������������������"����������� �������-��������������������� �����!"�������@���������� ���������������������� �����"���������� ������ ����������� ��������6� �� ����������������������� �������������� ������������ ����������� ����������� ��������������"�!������24�7������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������� !������?���������"������*����������������������������������������������� �������������������������

����������$��������� ������ �������������*��������������� ���������������������������������������������������������

�*+�����������,-.�-� ������������/���������� ��������������,-.�-����������������/����

-������������!���������������������������������"������� ��� ������������ ��� ���� ������������ �����������6� �� �����8� ���� ������������ ������:��� ,5�552J�.6����������������� �����:���,5�552"5�59�J�.6������������������:���,5�59"5�/4�J�.���������������������"

A

B

C

>&!$!�� �G���� %��!��&�/

#���$!8&� �B��G

��/� ��H�DH��� �%����3!��� GGD��/+#��� �GD��/+#(��� �����/+#��>#I� HB��/

���/� ���DDB��++#� H���/%��J��� ���G�K

>&!$!�� ������ ��+�"�3�

#���$!8&� �D�B�

��/� ��G�H��� �%����3!��� DB���/+#��� �G���/+#(��� �����/+#��>#I� �����/

���/� ���B���++#� �����/%��J��� �D���K

>&!$!�� ������ %��!��&�/

#���$!8&� �����

��/� ����H��� �%����3!��� G����/+#��� �����/+#(��� H���/+#��>#I� ����/

���/� ��D�B��++#� ����/%��J��� �H���K

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

���������� ��� � ����������� ��� ����� ������������������� ������� ��� ������ ��� ����� ����������

���,5�/4"5�9�J�.��#������������������������������� !��� ������������������� �� �������������������������������������� ����� ���������������������������!�������������������������������������������8����������������������:���/6/35�N�9/C� �06��������"��������������=34�N�052� �0������������������ �"��������49�N�9���0=�N�26��������� �����<��������������������������������������:��O���������������"����������� �������������������������������������"�������:��O�����������/�4���0�529�,@������0.������!������������������������������������������������"

������������������������������������6������������� �"������������������ ������������ !����������� !�"����������������������������2C623������ ������������������������������������������������������������"��������������������������������������� ����������������������:��������������������������������������"������������ �����������������������������:���������"��������� ������ �������������������62>62=����������������������������������������� !������� ������ !����������������������������������������������������������������������������������������"�� ������������������������ !�����������������������������!�����������������������

��������������� �����������������:������E��������6� ����695������������/==0������ ������������������"��� ���������� ���� $�%;� ������ ��� �������� ����� �������������������:��������������6����������"����������?���� !����������� !����� ������������������������������������������������ !������������������������������ ������������������"������������$�%;������������������������������������������� ��!��������� ������������������� ��� ���"�������� ��������� ���� ��� ��������� � ����� ��$�%;69/����� ���������6���������� ������������6�������������������������6������ �����������������������������������������������!���������������"������������������������������ ���������������"�������������������������������������������������������������������������������������#-������!������������������������������������������������"

����������������� �6������������������������������"��������((� ������� �����������������24������������� ���������������������!������������� ���������"������������������ !�6��������������!��������������"����������������������� ������������������22

��������������������!�������������������������������������� �8������������������������������������������������������������� ������ ������������������������������������������������((�����"�����6� ���� ��������� �� ����� �!����� ��� ��� ���"�����������������������������������������������"���� !���6� ���� ���������� ���� ������� ���� ��

�������������������!�������������������������������� ����������������������������������������������"��������((�����������,�"-<<#.������������������� �������������������������������� ���������45 �������������������������������������� ����������������,$$45.�������!�������������������������"������������������������� ������������������������������������������������������((������������� ������"�������6������������� ������������������������!�"������� ����((���������������������������� !����� ���������������������������������� �����������"

���������/���������*�������������� �������������������������������������������������������/�����������0����������������������0���������������������� 0������������������������

A

B

C

>&!$!�� ����B� ��4�� �/

#���$!8&� �����

��/� HDDG���� �%����3!��� GGG��/+#��� GG��/+#(��� ����/+#��>#I� B���/

���/� HH�D���++#� �H��/%��J��� ��DDK

>&!$!�� ����B� ��4�� �/

#���$!8&� �����

��/� ����B��� �%����3!��� G�H��/+#��� G���/+#(��� ����/+#��>#I� ����/

���/� �B��G��++#� ����/%��J��� ����K

>&!$!��� ������ %�� 4�� �/#���$!8&�� �G���

��/� ��B�D��� �%����3!��� H����/+#��� ����/+#(��� ����/+#��>#I� BB��/

���/� ����H

,

,

,

,

,

,

,

,

������������� ��� � ����������� ��� ����� ������������������� ������� ��� ������ ��� ����� �������

����������������� !����"����� !������� �������" ������������6����������������������������������������"�������!����������������������((�,���������������������������.�,<#$$.�������� ��������������������������!����������������������((��������������������� �"�����,<#�$$.�2962=690"99

����������������������������������� ����� �������� ���� ���������� ��� ��!������ �� ������ ���� �� ����8��������<#$$����/9/�N�2=� �6��������<#�$$���/03�N�24� �6� ��� �-<<#�03�N�/0� �������� ��$$45� ��������051�������������������������������������������

�������� �� !������ �������������������������"�������� ��� � ���� ���� ��� ��!������ ������� ����������������� �� ������������09��������7����:� "��6����<#$$���!����������������������������������������������6����<#�$$��������������������������:��6����$$45�������-<<#����������������"�������������������������������������������������������?�"

������������:�������I���6�� ����6������������/=>/���" ���������������<#$$����������������������������$�%;6����/=>9��� ���������������$$45������":��������$�%;���������������� �:������������������������������������������������6������ ���6���/=>3��� ���������������$$45����� !���������������������$�%;�����������������������������,@���"����2���9.�P��������6�� ����94������������������������"

������� ������������� ����� ���� �� ��������� ��������� ���� ������� ��� ��!������ ��� ������������� ������������� �������������������������������������6������������������������ �������������"���������������%���#������������� �����������" ������������������������������� �:������������!��������������������������������������������������6�����:���������� ����� ���������������� ���� ���"����������������������� �����������������������

��������������:������������������ ������������� �"� ������������������� ����������������������"�������������92

( *�����#���+� ��� ����!��� ,-./����

#�������� �012&� ���-&EA������� ����������������������� !����������������������������������� ����$�%;� ���������� ����� ���"��������� ������������������������������$�%;������6���������6������ ���������������:������"����9969C���� �� �6������������������������������������������!����������������������������������?��������������93"9=�����������������������"����� ����� ���� ����� ������������� ���� �����������45

( ������� �� ������� ��������� ������������" ������� ��:������� ����������������������"��������������������������������������������"����6� ������� ���� ��� ������6� �� ��������� ��������� ���� � ������������������������ ����������������� ���� ��������������������������"���������������������������� ��:��������������"���������������������������������������������"������� � ������������������������������������

�I������������ ����������������������������������"������������������������� ������������������������������������������������������� ���������������������������6������������������������� � ���� ��� ����������� ��� ��� ����� ��� �� �����:��������������� ���������������������������� ������������������ �� ����� ��� ������� ���������������� � ��� ����������������������������"������� ��:���������������������������������������"����������� ��� �������4���������������������� ��������

�������������� ���$�%;���� �������� ������������������������ ��:������������������� ��

���������/���������*�������������� ������������������������������������������������������/�������������������������������������������������������������������������������������#�#%������������������ ����������% ������$������������&�

A B C

��)�"�,�� <��$��&$!�F�,�� <��$��&$!�( ��� <��$��&$!�

>&!$!�� ������%��!��&�/

#���$!8&� ���!&�55/��/�3�� BD�0����1!3�� �55�%����3!�� �����/

DD�"%�

:����%�3��� H���@�%�3��� �B�'�����������B��.�@�%�3��� ��G����B�������.�@&�� BG��.�%�3��� ����������B��.�.&�� G�H@�.� ���H(5���3�&� ��

>&!$!�� ������%�+�"�3�

#���$!8&� ���!&�55/��/�3�� ��D0����1!3�� �55�%����3!�� DG���/

���"%�

:����%�3��� ����G�@�%�3��� �HG'�����������B��.�@�%�3��� �H����B�������.�@&�� ��B.�%�3��� G�G���������B��.�.&�� GD��@�.� A�����(5���3�&� G

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

���������� ��� � ����������� ��� ����� ������������������� ������� ��� ������ ��� ����� ����������

&-7�&%�%&)$�<�'�(�7H*'&%�<

������������������������������� �����������"������������������������������������� ���������"�����6������ �����6�������������������������������������������������������� ���������������"�����������������%���� ������������ �:������������!��������������������������������������������������6�����:��������������� ������� ����������������������������������� ��������������������:��������������� ��������� ��� ���������95� 7��� ���� ���6� ���" ��6�� ����4/�������������������������� �:�����������������������������������������������������"�� �������������������������������������������������� ������������������#-����/�������������"����������������������������������� ����������"�������� ��������������� ����������������������� !���������������������

�A(�#�%&-&�$')<

�������� ��������<����F�������)�����A���!���������������������������������������� ���������

REFERENCIAS

1. http://www.ssa.gob.mx/apps/htdocs/estadisticas/estadisticas/mor-talidad/mortalidad.htm. Página electrónica del SINAIS (SistemaNacional de Información en Salud) de la Secretaría de Salud.

2. Bonner JS, Bonner JJ. Neuropathy. In: The little black book ofneurology. 2a ed. St Louis: Mosby-Year Book; 1991, p. 282.

3. Spallone V, Menzinger G. Diagnosis of cardiovascular autonomicneuropathy in diabetes. Diabetes 1997; 46(Suppl. 2): 67-76.

4. Foster DW. Diabetes mellitus. In: Wilson JD. Harrison’s prin-ciples of internal medicine. 12a Ed. New York: McGraw-Hill;1991, p. 1754.

5. Jadzinsky MN. El espectro clínico de la neuropatía diabética.En: Rull JA (Ed.) Diabetes mellitus, complicaciones crónicas.México: Interamericana-McGraw Hill; 1992, p. 300-3.

6. Chapleau MW, Abboud F (Eds.) Neuro-cardiovascular regula-tion: From molecules to man. Ann NY Acad Sci 2001; 940.

7. Fenton AM, Hannill SC, Rea RF, Low Ph A, Shen WK. Vaso-vagal syncope. Ann Intern Med 2000; 133: 714-25.

8. Serrano PA Ed. Catecolaminas. Conceptos actuales. México:Interamericana; 1973.

9. Niakan E, Harati Y, Comstock JP. Diabetic autonomic neuro-pathy. Metabolism 1986; 35: 224-34.

10. Harati Y. Diabetes and the nervous system. Endocrinol MetabClin North Am 1996; 25: 325-59.

11. Wolff SP. Diabetes mellitus and free radicals. Free radicals,transition metals and oxidative stress in the aetiology of diabe-tes mellitus and complications. Br Med Bull 1993; 49: 642-52.

12. Cabezas CJ. Neuropatía autónoma cardiovascular en la diabetesmellitus: expresividad clínica y metodología diagnóstica. En:Rull JA (Ed.) Diabetes mellitus, complicaciones crónicas. Méxi-co: Interamericana-McGraw Hill; 1992, p. 317-31.

13. Ewing DJ, Martyn CN, Young RJ, Clarke BF. The value of car-diovascular autonomic function tests: 10 years experience indiabetes. Diabetes Care 1985; 8: 491-8.

14. Llamas G, Arriaga J. Denervación autónoma cardiovascularavanzada de etiología diabética. Presentación de un caso. ArchInst Cardiol Méx 1984; 54: 167-71.

15. Llamas-Esperón G, García-Ramos G, Gaos C, Jiménez JL, Villa-vicencio R, Cueto L, et al. Neuropatía autónoma cardiaca en elpaciente diabético. Arch Inst Cardiol Méx 1985; 55: 247-56.

16. Hermosillo AG, Márquez MF, Jauregui-Renaud K, Cárdenas M.Orthostatic hypotension. Cardiol Rev 2001; 9: 339-47.

17. Ellenberg M. Role of the autonomic nervous system. Mt Sinai JMed 1982; 49: 227-32.

18. Bernardi L, Ricordi L, Lazzari P, Soldá P, Calciati A, FerrariMR, et al. Impaired circadian modulation of sympathovagal ac-tivity in diabetes. Circulation 1992; 86: 1443-52.

19. Hornung RS, Mahler RF, Raftery EB. Ambulatory blood pressu-re and heart rate in diabetic patients: an assessment of autono-mic function. Diabetic Med 1989; 6: 579-85.

20. Liniger C, Favre L, Assal JP. Twenty-four hour blood pressureand heart rate profile of diabetics patients with abnormal car-diovascular reflexes. Diabetic Med 1991; 8: 420-7.

21. Spallone V, Bernardi L, Ricordi L, Solda P, Maiello MR, Calcia-ti A, et al. Relationship between the circadian rhythms ofblood pressure and sympathovagal balance in diabetic autono-mic neuropathy. Diabetes 1993; 42: 1745-52.

22. Mann S, Altman DG, Raftery EB, Bannister R. Circadian varia-tion of blood pressure in autonomic failure. Circulation 1983;68: 477-83.

23. Valensi P, Sachs RN, Harfouche B, Lormeau B, Paries J, CossonE, Paycha F, Leutenegger M, Attali JR. Predictive value of car-diac autonomic neuropathy in diabetic patients with or withoutsilent myocardial ischemia. Diabetes Care 2001; 24: 339-43.

24. Jáuregui-Renaud K, González HJA, Márquez M, Ramos F, Her-nández M, Cárdenas M. Repeatability of heart rate variabilityduring simple, cardiovascular reflex tests on healthy subjects.Arch Med Res 2001; 32: 21-6.

25. May O, Arildsen H. Assessing cardiovascular autonomic neuro-pathy in diabetes mellitus: how many tests to use? J DiabetesComplications 2000; 14: 7-12.

26. Stella P, Ellis D, Maser RE, Orchard TJ. Cardiovascular auto-nomic neuropathy (expiration and inspiration ratio) in type 1diabetes. Incidence and predictors. J Diabetes Complications2000; 14: 1-6.

27. Marfella R, Giugliano D, di Maro G, Acampora R, Giunta R,D’Onofrio F. The squatting test. A useful tool to assess both pa-rasympathetic and sympathetic involvement of the cardiovascularautonomic neuropathy in diabetes. Diabetes 1994; 43: 607-12.

28. Kahn JK, Sisson JC, Vinik AI. QT interval prolongation andsudden cardiac death in diabetic autonomic neuropathy. J ClinEndocrinol Metab 1987; 64: 751-4.

29. Bravenboer B, Hendriksen PH, Oey LP, Gispen WH, van Hu-ffelen AC, Erkelens DW. Is the corrected QT interval a relia-

�������������������������������������������������������������������

(

(

(

��

��

1#��������23≤4'5

���������16��������7���≥45 ��������

��������������

1(0��84''%.����9'8:';5

������������� ��� � ����������� ��� ����� ������������������� ������� ��� ������ ��� ����� �������

ble indicator of the severity of diabetic autonomic neuropathy?Diabetes Care 1993; 16: 1249-53.

30. Whitsel EA, Boyko EJ, Siscovick DS. Reassessing the role ofQTc in the diagnosis of autonomic failure among patients withdiabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2000; 23: 241-7.

31. Wei K, Dorian P, Newman D, Langer A. Association betweenQT dispersion and autonomic dysfunction in patients with dia-betes mellitus. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 859-63.

32. Aso Y, Inukai T, Takemura Y. Evaluation of skin vasomotorreflexes in response to deep inspiration in diabetic patients bylaser doppler flowmetry. A new approach to the diagnosis ofdiabetic peripheral autonomic neuropathy. Diabetes Care1997; 20: 1324-8.

33. Mundo LS, Estañol B, Tellex JF, Plascencia N, Corona MV, In-fante O, García G. Respuesta del flujo sanguíneo de la piel condiferentes maniobras respiratorias en sujetos sanos. Arch Car-diol Méx 2002; 72: 115-24.

34. Task Force of the European Society of Cardiology and theNorth American Society of Pacing and Electrophysiology.Heart rate variability. Standards of measurement physiologicalinterpretation, and clinical use. Circulation 1996; 93: 1043-65.

35. Berntson GG, Bigger JT Jr, Eckberg DL, Grossman P, Kauf-mann PG, Malik M, et al. Heart rate variability: origin, me-thods and interpretative caveats. Psychophysiol 1997; 34:623-48.

36. Malliani A, Pagani M, Lombardi F, Cerutti S. Cardiovascularneural regulation explored in the frequency domain. Circulation1991; 84: 1482-92.

37. Grasso R, Schena F, Gulli G, Cevese A. Does low frequency va-riability of heart period reflect a specific parasympathetic me-chanism? J Autonom Nerv Sys 1997; 63: 30-8.

38. Cooley RL, Montano N, Cogliati C, Van de Borne P, Richenba-cher W, Oren R, et al. Evidence for a central origin of the low-frequency oscillation in the RR interval variability. Circulation1998; 98: 556-61.

39. Stein PhK, Bosner MS, Kleiger R, Conger B. Heart rate variabi-lity: a measure of cardiac autonomic tone. Am Heart J 1994;127: 1376-81.

40. Bellavere F, Balzani I, De Masi G, Carraro M, Carenza P, Co-belli C, et al. Power spectral analysis of heart-rate variationsimproves assessment of diabetic cardiac autonomic neuropa-thy. Diabetes 1992; 41: 633-40.

41. Ducher M, Cerutti C, Gustin MP, Abou-Amara S, Thivolet C,Laville M, Paultre CZ, Fauvel JP. Noninvasive exploration ofcardiac autonomic neuropathy. Four reliable methods for diabe-tes? Diabetes Care 1999; 22: 388-93.

42. Vukasovic JL, Florenzano F. Variabilidad de la frecuencia car-diaca: sus fundamentos fisiopatológicos y su utilidad como índi-ce pronóstico postinfarto agudo del miocardio. Rev Med Chile1995; 123: 1412-17.

43. Genis AB, Guidino J, Vinolas X, Font ER, de Luna AB. Autono-mic influences of ventricular arrhythmias: Experimental andclinical aspects. En: Diez J, Dzau VJ, Ferrari R, Frohlich ED.Molecular cell biology of cardiovascular diseases. Madrid: Mos-by/Doyma libros; 1995; p. 255-9

44 . Mantysaari M, Kuikka J, Mustonen J, Tahvanainen K, Van-ninen E, Länsimies E, et al. Noninvasive detection of car-diac sympathetic nervous dysfunction in diabetic patientsusing (123) metaiodobenzylguanidine. Diabetes 1992; 41:1069-75.

45. Kontopoulos A, Athyros V. Effect of chronic Quinalapril ad-ministration on heart rate variability in patientes with diabeticautonomic neuropathy. Diabetes Care 1997; 20: 355-61.

46. Langer A, Freeman MR, Josse RG, Armstrong PW. Metaiodo-benzylguanidine imaging in diabetes mellitus: assessment of car-diac sympathetic denervation and its relation to autonomicdysfunction and silent myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol1995; 25: 610-18.

47. Hattori N, Tamaki N, Hayashi T, Masuda I, Kudoh T, TatenoM, Tadamura E, Yonekura Y, Nakao K, Konishi J. Regional ab-normality of iodine-123-MIBG in diabetic hearts. J Nucl Med1996; 37: 1985-90.

48. Schnell O, Muhr D, Weiss M, Dressel S, Haslbeck M, Standl E.Reduced myocardial 123-I-metaiodobenzylguanidine uptake innewly diagnosed IDDM patients. Diabetes 1996; 45: 801-5.

49. Cosson E, Mayaudon H, Ducorps M, Gaillard JF, FoehrenbachH, Pellan M, et al. Apport de la scintigraphie à la méta-iodo-benzyl-guanidine (MIBG) dans l’exploration de la neuropathievégétative cardiaque du diabétique. Comparison avec les testsd’Ewing. Arch Mal Coeur Vaiss 1997; 90: 1055-8.

50. Giordano A, Calcagni ML, Verrillo A, Pellegrinotti M, Fronto-ni S, Spallone V, Gambardella S. Assessment of sympathetic in-nervation of the heart in diabetes mellitus using 123I-MIBG.Diabetes Nutr Metab 2000; 13: 350-5.

51. Lerman IG, Márquez-Murillo MF, López-Alvarenga JC, Mala-gón J, Oseguera J, Ponce de León S, et al. Effect of major im-provement in glycemic control on results of cardiovascularfunction tests in patients with insulin-dependent diabetes melli-tus. Endoc Pract 1998; 4: 76-81.

52. Airaksinen KEJ, Koistinen MJ, Ikäeimo MJ, Pirttiaho H,Huikuri HV, Takkunen JT. Effect of coronary artery disease onparasympathetic cardiovascular reflexes in NIDDM patients.Diabetes Care 1990; 13: 83-6.

53. Piepoli M, Sleight P, Leuzzi S, Valle F, Spadacini G, Passino C,et al. Origin of respiratory sinus arrhytmia in conscious hu-mans: an important role for arterial carotid baro-receptors.Circulation 1997; 95: 1813-21.

Reimpresos:

Dr. Manuel CárdenasSubdirección de Investigación ClínicaInstituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”Juan Badiano No. 1Col. Sección XVI, Del. Tlalpan14080, México, DF.Tel. 5573-2911 Exts. 1178 y 1411, fax: 5573-0926.Correo electrónico: [email protected]

Recibido el 30 de agosto de 2002.Aceptado el 3 de julio de 2003.