dengue na gestação

DENGUE: FISIOPATOGENIA,

ASPECTOS CLÍNICOS E

PECULIARIDADES DA

GESTAÇÃO

Dr. André Ricardo Ribas FreitasMédico Epidemiologista – Mestre em Clínica Médica

Doutor em Epidemiologia

Depto Vigilância em Saúde – SMS/Campinas

Prof. Faculdade de Medicina São Leopoldo Mandic

RNAssv

M

E

C

Estrutura do Vírus da Dengue

10 genes:

3 estruturais C, E, M

7 não estruturais: NS-1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5

Virus da Dengue

Vírus RNA, gênero flavivírus; família flaviviradae

4 Sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4

Todos sorotipos podem causar doença grave

Imunidade permanente ao sorotipo que causador da doença

Predisposição a casos mais graves aos outros sorotipos

Circulando os 4 sorotipos em Campinas a possibilidade de reinfecção aumenta muito

Controle da Dengue

Vacinas (ainda muito distante)

Eliminação de criadouros

Controle das formas imaturas

Ovos, larvas e pupas

Controle das formas adultas

Inseticidas

Aplicação casa-a-casa

Aplicação com carros

Repelentes

Fisiopatologia perda de plasma

Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA - Campinas

J Clin Virol 40 (2007) 50–

54

Manifestações atípicas (lesões diretas)

Células endoteliais

Fígado

Médula óssea

Baço

Coração

Cérebro

Pulmão

Lee et al. Virus Res126

(2007) 216–225

BJID 2005; 9 (August)

J Immunol, 1998, 161: 6338–6346

Presentações

atípicas

Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA - Campinas

Amplificação viral

mediada por anticorpos

(Antibody-Dependent

Enhancement, ADE)

Libraty et al. (2009) A Prospective Nested Case-

Control Study of Dengue in Infants: Rethinking

and Refining the Antibody-Dependent

Enhancement Dengue Hemorrhagic Fever

Model. PLoS Med 6(10): e1000171.

doi:10.1371/journal.pmed.1000171

Amplificação mediada por anticorpos

Indução de auto-imunidadeAtivação de células endoteliais por anti-DV (NS-1)

Endothelial Cell Activation Induced by Antibodies against Dengue Virus Nonstructural

Protein. J Immunology, 2005, 174: 395–403

Papel das células endoteliais na

fisiopatologia da dengue

Efeito da MCP-1 (proteína quimiotáxica de

monócitos-1) na permeabilidade capilar

Dengue virus MCP-1 affects

vascular permeability

J Gen Virol (2006), 87, 3623–

3630

Dosagem de MCP-1 sérico de

pacientes

Células endoteliais de cordão umbilical

humano (HUVEC), perda de plasma

através das “tight junctions”

ControleIncubadas com

MCP-1

Simmons et al., N Engl J Med

2012;366:1423-32.

Esquema geral

da fisiopatologia

da dengue

Infecção pelo vírus DEN10.000

Assintomática9.000

Sintomática1.000

Indiferenciada500

Febre do

Dengue400

Febre Hemorrágica do

Dengue100

sem choque com choque1 - 2

sem hemorragia com hemorragia

Classificação antiga da Dengue*

*Classificação modificada por:

Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. WHO, 2009. New edition, nov/2009

Espectro Clínico da Dengue

.Sem sinais

de alarmeCom sinais de

alarme

A B

Dengue sem e com

sinais de alarmeDengue grave

• Extravasamento plasmático grave

• Hemorragia grave

• Comprometimento

grave de órgãos

Fonte: WHO/TDR, 2009 e SVS/MS, 2013

Dengue

Sintomas por ordem de frequência:

Febre

Cefaléia

Mialgia e artralgia

Prostração

Alteração no paladar

Dor retrorbitária

Anorexia

Náuseas e vômitos

Rash (20 a 30%, tardio)

Manifestações hemorrágicas

Apresentações atípicas

Encefalite

Meningoencefalite

Mielite

Miocardite

Hepatite

Insuficiência Renal

Outras

Febre Hemorrágica da Dengue

(em desuso)

Manifestações hemorrágicas e

Contagem de plaquetas (<100,000/mm3) e

Aumento na permeabilidade capilar

aumento de hematócrito (20% ou mais) ou

hipoalbuminemia ou hipoproteinemia ou

derrame pleural ou ascite

Dengue haemorrhagic fever, WHO, 1997, Geneva.

Dengue: definição de suspeito (SVS/MS, 2014)

Suspeito

Pessoa que viva ou tenha viajado nos últimos 14 dias para área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Ae. Aegypti, que apresenta febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e apresente duas ou mais das seguintes manifestações:

Náusea ou vómitos;

Exantema;

Mialgias, artralgia;

Cefaleia, dor retroorbitéria;

Petéquias ou prova do laço positiva;

Leucopenia.

Também pode ser considerado caso suspeito toda criança proveniente ou residente em área com transmissão de dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre 2 a 7 dias, e sem foco de infecção aparente.

Dengue com sinais de alarme:

(SVS/MS, 2014)

É todo caso de dengue que apresenta um ou maisdos seguintes sinais de alarme:

Dor abdominal intensa e contínua, ou dor a palpação do abdome;

Vômitos persistentes;

Acumulação de líquidos (ascites, derrame pleural, pericárdico);

Sangramento de mucosas;

Letargia ou irritabilidade;

Hipotensão postural ou lipotímia;

Hepatomegalia maior do que 2 cm (abaixo do RCD)

Aumento progressivo do hematócrito.

Dengue Grave: definição

(SVS/MS, 2014)

É todo caso de dengue que apresenta um ou maisdos seguintes resultados: Choque devido ao extravasamento grave de plasma

evidenciado por taquicardia, extremidades frias e tempo de enchimento capilar igual ou maior a três segundos, pulso débil ou indetectável, pressão diferencial convergente ≤ 20 mm Hg; hipotensão arterial em fase tardia.

Sangramento grave, segundo a avaliação do médico (exemplos: hematêmese, melena, metrorragia volumosa, sangramento do sistema nervoso central);

Comprometimento grave de órgãos tais como: dano hepático importante (AST o ALT>1000), sistema nervoso central (alteracão da consciência), coração (miocardite) ou outros órgãos, ex: acumulação de líquidos com insuficiência respiratória

Risco para casos graves

Cepa do vírus

Doença crônicas prévias

Características individuais ainda desconhecida

Fator de maior importância:

Re-infecções subseqüentes

Portanto, quanto maior o número de sorotipos circulantes e maior número de pessoas com infecções prévias: maior o risco de casos graves

MENINGOCOCCEMIA

FEBRE MACULOSA

SEPTICEMIA

MALÁRIA GRAVE

FEBRE DO CHIKUNGUNYA

Geralmente com icterícia:

LEPTOSPIROSE

FEBRE AMARELA

DENGUE(diag diferencial)

SÍNDROME

FEBRIL

FEBRE

EXANTEMÁTICA

FEBRE

HEMORRÁGICA

VIROSES NÃO

ESPECIFICADAS

(GECA)


ABDOME AGUDO

INFLUENZA

MALÁRIA (área endêmica)

Quadros iniciais de:

FEBRE MACULOSA

LEPTOSPIROSE

MENINGITE

RUBÉOLA

SARAMPO

ESCARLATINA

MONONUCLEOSE (EBV)

ERITEMA INFECCIOSO

(parvovírus B19)

EXANTEMA SÚBITO

(roséola, HHV-6 e 7)

ENTEROVIROSES


SÍNDROME DO

CHOQUE:

TODAS CAUSAS DE

CHOQUE SÉPTICO

(nem sempre com

hemorragia evidente)

Febre do Chikungunya

Arbovírus (transmitido por Aedes ssp) endêmico

na África Ocidental que provoca poliartralgia e

artrite febril aguda.

Todas as linhagens de Aedes aegypti e Aedes

albopictus das Américas testadas tiveram

competência vetorial confirmada

O nome chikungynya é derivado de uma

linguagem local da Tanzânia que significa “aquilo

que verga” ou “andar torto” por causa da artralgia

incapacitante causada pela doença

Epidemiologia

Endêmico na África

Expansão nos últimos anos para Sudeste Asiático, ilhas do Pacífico Ilha Reunião em 2005-2006 envolveu

aproximadamente 266.000 indivíduos (34% da ilha), uma taxa de ataque mais elevada foi observada entre residentes idosos

Epidemia na Índia (2010, 1,4 milhões de casos), surto na Itália (2007) e na França (autóctones)

Epidemias chegam a atingir 38%−63 da população

Desde 2013 transmissão nas Américas, ilhas do Caribe

Fonte: Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas.

Organización Panamericana de la Salud. Washington, D.C.: OPS, © 2011

Febre do Chikungunya (Fase

Aguda)

Febre, pode ser alta (40o C); a duração habitual da febre é de três a cinco dias (intervalo de 1 a 10 dias).

Poliartralgia começa dois a cinco dias depois do início da febre e comumente envolve múltiplas articulações distais

As manifestações cutâneas Exantema macular ou máculo-papular (geralmente aparece três

dias ou mais depois do início da doença e dura três a sete dias). Ilhas de pele normal podem ser vistas juntamente com o exantema difuso.

Prurido foi reportado em 25 a 50 por cento dos pacientes em algumas series.

Lesões cutâneas bolhosas também foram descritas, mais frequentemente em crianças.

As manifestações hemorrágicas são incomuns.



Fase Aguda



Comparação entre os sintomas da Dengue

e da Fase Aguda do Chikungunya

Febre do Chikungunya (Fase Crônica)

Sinais e sintomas reumatológicos persistentes:

artrite/artralgia,

poliartrite edematosa de dedos e artelhos, dor e rigidez matinal e tenossinovite severa (especialmente punhos, mãos e tornozelos)

síndromes de túnel do carpo

fenômeno de Raynaud (20% dos casos)

crioglobulinemia

Duração dos sintomas, varia de acordo com os estudos:

em Marselha, França, um, três e seis meses depois da doença aguda, os sintomas persistiram em

88, 86 e 48 por cento dos pacientes, respectivamente;

em15 meses, 4% por cento permaneciam sintomáticos

nas Ilhas Reunião Após 18 meses 63% reportaram poliartralgia persistente

quase metade reportou que a dor teve impacto negativo sobre atividades da vida diária.

Estudo realizado na África do Sul reportou artralgia três anos depois da doença aguda em 12 % dos pacientes

Fase Crônica



Áreas de transmissão de

Chikungunya (CDC, 24/fev/2014)

Fonte: http://www.cdc.gov/chikungunya/pdfs/ChikungunyaMap.pdf, acesso em 20/03/2014

http://www.cdc.gov/chikungunya/pdfs/ChikungunyaMap.pdf

Vigilância do Chikungunya

(SVS/MS)

Caso suspeito: paciente com febre de início súbito maior de 38,5ºC:

Artralgia ou artrite intensa com início agudo, não explicada por outras condições,

Ser residente ou visitado áreas endêmicas ou epidêmicas até duas semanas antes do início dos sintomas;

Caso confirmado: caso suspeito com um dos seguintes testes específicos para diagnóstico de Chikungunya (CHIK): Isolamento viral, Detecção de RNA viral por RT-PCR,

Detecção de IgM em uma única amostra de soro, ou aumento de título de IgG

Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/noticias-svs/9545-svs-informa-

procedimentos-a-serem-adotados-para-a-vigilancia-da-febre-do-chikungunya-no-brasil (acessado em 22/mar/2014)

http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/noticias-svs/9545-svs-informa-procedimentos-a-serem-adotados-para-a-vigilancia-da-febre-do-chikungunya-no-brasil

Países com Transmissão de

ChikungunyaBenin Ilhas Maurício

Burundi Mayotte

Camboja Myanmar

Camarões Nigéria

Republica Centro Africana Paquistão

Comoros Filipinas

Congo Ilhas Reunion

Timor Leste Senegal

Guiné Equatorial Seychelles

Guiné Singapura

Índia África do Sul

Indonésia Sudão

Itália Taiwan

Quênia Tanzânia

Laos Tailândia

Madagascar Uganda

Malaui Vietnam

Malásia Zimbábue

França Caribe

Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/noticias-svs/9545-svs-informa-

procedimentos-a-serem-adotados-para-a-vigilancia-da-febre-do-chikungunya-no-brasil (acessado em 22/mar/2014)

http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/noticias-svs/9545-svs-informa-procedimentos-a-serem-adotados-para-a-vigilancia-da-febre-do-chikungunya-no-brasil

Sarampo

Definição de caso: exantema maculo-papular febril agudo acompanhado de: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite (independente de idade ou estado vacinal)

Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas

Rubéola

Definição de caso: exantema maculopapularfebril com linfoadenopatia. (independente de idade ou estado vacinal)


Doença meningocócica

Lembrar que:

Pode cursar sem meningite


Febre Maculosa

Sd. febril aguda associada a picada de carrapatos ou contato em área sabidamente de transmissão, nos últimos 15 dias ou

Febre hemorrágica ou exantemática sem outra causa definida, independente de exposição

OU

ExantemaPetéquias

Dengue

Síndrome febril ou

Síndrome febril exantemática ou

Síndrome febril hemorrágica

Exame clínico objetivo: (diagnóstico

diferencial e sinais de gravidade)

Anamnese buscando ativamente Sintoma de outras doenças (diagnóstico diferencial) Sinais de alarme

dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural ou lipotímia, sonolência ou irritabilidade, sangramento em mucosas (gengivorragia, epistaxe, metrorragia, melena)

Dados vitais: P. A.* (deitado ou sentado e em pé) Pulso e temperatura

Estado geral Hidratação Perfusão Prova do laço

Sinais de outras doenças (diagnóstico diferencial)

*ATENÇÃO: hipotensão postural (PA sentado - PA em pé ≥ 20 mmHg) ou

estreitamento da pressão de pulso (PAS- PAD ≥ 20mmHg, hipotensão (PAS ≥

90mmHg em adultos)

Prova do laço

Insuflar o manguito entre a PA

sistólica e a diastólica,

deixando:

5 minutos adultos

3 minutos em crianças

Contar o número de petéquias

em um quadrado de 2,5 cm de

lado, no local com maior

concentração, positivo se:

> 20 em adultos

>10 em crianças

Exames complementares I:

hemograma

Exame básico para manejo de paciente com suspeita de dengue

Recomendado para todo paciente com suspeita (obrigatório em todos pacientes com fator de risco ou com prova do laço positivo)

Reforça suspeita de dengue (podendo ter uso como instrumento de vigilância)

Classifica risco do paciente e monitora evolução

Aumenta a segurança do profissional

Chegando até as 14h00 no Lab Municipal=> resultado no mesmo dia

Alterações no hemograma de pacientes

com Dengue

Hematological and clinical evaluation of a cohort of 345 acute Dengue-3

infection patients during 2002 outbreak in Campinas - SP - Brazil

Freitas ARR, et al. First Pan-American Dengue Research Network Meeting,

22-25 July 2008.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º

dia de sintoma

% a

ltera

ções

labo

rato

riais

riais

Leucopenia

Plaquetopenia

Plaquetas

Leucócitos (mais precoce)

Platelets x 10³/mm³

Le

uco

cy

tes x

10

³/

mm

³

4003002001000

12000

10000

8000

6000

4000

2000

0

S 1472,35

R-Sq 18,5%

R-Sq(adj) 18,2%

Regression

95% CI

95% PI

Leucocytes count versus Platelets count (Fitted Line Plot)LEUCmin_1 = 1934 + 10,93 PQTmin_1

Pearson

correlation=0,43

P-Value<0,001

Alteração no hemograma de pacientes

com dengue não complicada

Days of symptoms

Pla

tele

ts x

10

**

9/

L

10987654321

260

240

220

200

180

160

140

120

100

150

95% CI for the Mean

Platelets counts versus Days of symptoms (Interval Plot)

Days of symptoms

Le

uco

cy

tes x

10

**

6/

L

10987654321

6000

5500

5000

4500

4000

3500

3000

2500

3500

95% CI for the Mean

Leucocytes counts versus Days of symptoms (Interval Plot)

Hematological and clinical evaluation of a cohort of 345 acute

Dengue-3 infection patients during 2002 outbreak in Campinas

- SP - Brazil

Freitas ARR, et al. First Pan-American Dengue Research Network

Meeting, 22-25 July 2008.Days of symptoms

He

ma

tocri

t (%

)

10987654321

46

44

42

40

38

36

95% CI for the Mean

Hematocrit versus Days of symptoms (Interval Plot)

Exames complementares II:

a critério clínico

Dosagem de albumina e proteínas totais (deveria ser mais utilizado) pedir para todos pacientes com <100.000 pqt.

importantes marcadores de perda de plasma

é disponível na UBS

US abdominal (derrame pleural, ascite e espessamento na parede da vesícula)

Rx torax (derrame pleural)

Perfil hepático (pode haver discreta alteração de AST/ALT com bilirrubinas normais)

Coagulograma (só está alterado em casos complicados)

Perfil renal

Glicemia

Lembrar de outras doenças!

Hemograma:

Leucocitose com desvio à esquerda

Desvio à esquerda sem leucocitose

Fenômenos hemorrágicos sem plaquetopenia

Pancitopenia

AST/ALT > 500

Alterações significativas de bilirrubinas

História natural da dengue

WHO, 2009. Adaptado de: Yip WCL. Dengue haemorrhagic fever:

current approaches to management. Medical Progress, October 1980.

Viremia

IgM infec secund

IgG infec secund

0 4 6 14-21 >50 Dias

MARCADORES ESPECÍFICOS

DA INFECÇÃO POR DENGUE

IgG infec prim

NS-1, PCR e isolamento

IgM infec prim

Exames específicos e rotina da

vigilância

Notificar todo suspeito de dengue (mesmo sem que seja recomendado

Exames específicos:

Até 3º dia (Pronto-Socorros, Unidades-Sentinela e Áreas com Transmissão) Antígeno NS-1

Isolamento viral (identificação do sorotipo)

Após 6º dia: Sorologia ELISA: IgM (rotina)

Teste rápido IgG/IgM ou NS-1 (resultado em 15 minutos): Pode ser útil para pacientes hospitalizados

Pacientes hospitalizados devem manter a coleta de sorologia independentemente da situação epidemiológica

Estes exames não devem nortear a conduta clínica

Exames específicos: situações

especiais

Imunohistoquímica: material de necropsia

Isolamento viral: identificação de sorotipo

Macrófago alveolar com antígenos de DENV

Antígenos de DENV em cultura de células C6/36

Princípios do Tratamento

Hidratação (iniciar sempre o mais rápido possível, independentemente do local)

Orientação para pacientes e familiares

Monitoramento dos sinais de agravamento (em casa ou internado)

Sintomáticos

Analgésicos e anti-térmicos (paracetamol ou dipirona)

Somente se necessário: anti-eméticos e anti-histamínicos

Perguntas Básicas para Classificação Inicial:

A DENGUE É DINÂMICA

É suspeita de dengue? => A

Há tendência a sangramento de pele ou fator de risco? => B

Há sinais de alarme? => C

Há sinais de choque? => D

*Disponibilização de leitos (macas ou/e poltronas), possibilitando o mínimo de conforto possível ao paciente durante sua observação.

Fluxograma para Classificação de Risco de Dengue

Fonte: Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue. Brasília-DF-Brasil/2009.

na pele

Classificação: Grupo A (azul)

Identificação:

Febre há menos de 7 dias sem foco definido

Ausência de FENÔMENOS HEMORRÁGICOS (prova do

laço negativas), HEMOGRAMA SEM ALTERAÇÕES

SIGNIFICATIVAS, SEM FATORES DE RISCO

Ausência de SINAIS DE ALARME

Ausência de SINAIS DE CHOQUE

SINTOMAS ASSOCIADOS À DENGUE

mialgia,

protração

cefaléia e dor retroorbitária,

alteração do paladar,

diminuição do apetite,

exantema

escassez de sintomas respiratórios

Colher hemograma* com retorno em

24 horas em pacientes do GRUPO A

Recomendado para todos suspeitos de

dengue

*Hemograma pode ser simplificado: Hb, Ht, leucocitos totais e plaquetas.

Conduta terapêutica (GRUPO A)

Hidratação oral (60-80ml/kg/dia, pelo menos

1/3 com soro de reidratação oral)

Sintomáticos (paracetamol)

Orientação sobre Sinais de alarme para

paciente e seus familiares

Observação em casa + reavaliação no

primeiro dia sem febre

Hemograma alterado GRUPO B

Classificação: Grupo B (verde)

Idem GRUPO A, QUALQUER um dos seguintes

achados:

Ausência de SINAIS DE ALARME

Ausência de SINAIS DE CHOQUE

Prova do laço positiva

Petéquias

Alterações no hemograma

Presença de fatores de risco

Alteração do hemograma ou

tendência hemorrágica: Grupo B

Paciente Grupo B, sem fenômenos

hemorrágicos (baseado no hemograma)

Hemograma com alterações significativas:

Leucócitos <2.000

Plaquetas <100.000

com sinais de hemoconcentração:

Criança Ht > 42%

Mulher Ht > 44%

Homem Ht > 50%

FATORES DE RISCO

Classificação: Grupo B - verdeSuspeita de dengue, com sangramento de pele ou prova do laço

negativa, sem sinais de alarme e sem alterações hemodinâmicas.

Idosos > 65 anos Crianças < 2 anos Gestantes

Classificação: Grupo B - VerdeSuspeita de dengue, com sangramento de pele ou prova do laço

negativa, sem sinais de alarme e sem alterações hemodinâmicas.

FATORES DE RISCO

DiabetesHipertensão arterial

Outras doenças

crônicas

Grupo B (verde): conduta

Hemograma simplificado de urgência

(resultado no mesmo dia)

Obs: se inviável ter resultado na UBS no

mesmo dia, encaminhar para Pronto

Atendimento.

Tratamento:

Hidratação oral ou venosa enquanto

aguarda hemograma (3-5ml/kg/h)

Grupo B (verde): conduta com

resultado do hemograma

Sem hemoconcentração e plaquetas

>100.000: retorno em 24 horas para reavaliação

clínica-laboratorial e orientação quanto à

hidratação e SINAIS DE ALARME

Com hemoconcentração ou plaquetas

<100.000: encaminhar a uma Unidade de Saúde

com possibilidade para observação e repetir

hemograma após hidratação

PRINCIPAIS SINAIS DE ALARME:

dor abdominal intensa e contínua,

vômitos persistentes,

hipotensão postural ou lipotímia,

sonolência ou irritabilidade, (principalmente em

crianças)

Sangramento de mucosa

Outros sinais de alarme:

diminuição da diurese,

diminuição repentina da temperatura,

aumento do hematócrito,

queda abrupta de plaquetas,

desconforto respiratório.

Grupo C (amarelo) Paciente sem alteração

hemodinâmica com qualquer SINAL DE

ALARME

Grupo C - amareloSINAIS DE ALARME EM DESTAQUE

Lipotímia / Hipotensão postural /

(variação da PA sentado/deitado -

em pé ≥ 20mmHg)

Sonolência ou irritabilidade

Dor abdominal

intensa e contínuaVômitos persistentes

Grupo C - amareloSINAIS DE ALARME EM DESTAQUE

Classificação: Grupo C - amareloSuspeita de dengue, com sinais de alerta, sem hipotensão

Hepatomegalia

dolorosa

Classificação: Grupo C – amareloSuspeita de dengue, com sinais de alerta, sem hipotensão.

Aumento repentino

hematócrito ou queda abrupta

de plaquetas

Hipotermia

Classificação: Grupo C - amareloSuspeita de dengue, com sinais de alerta, sem hipotensão.

Desconforto respiratório Diminuição da

diurese

Conduta: Grupo C (amarelo)

Leito de observação ou hospitalar

Hidratação EV imediata inicial* (SF ou Ringer):

Adulto 25ml/kg em 4 horas, repetir até 3x

Criança 20ml/kg/h repetir até 3x

Reavaliação

Clínica c/ 2h criança, c/ 4h adulto

HMG cada 4h

* Iniciar antes da transferência

Conduta: Grupo C (amarelo)

Melhora: hidratação EV manutenção

Adulto: 80ml/kg/dia (no primeiro dia) diminuindo na

seqüência, monitorar sobrecarga.

Criança: TRH + perda capilar estimada 20-40ml/Kg/dia

Sem melhora clínica/laboratorial

Sem melhora Tratar como GRUPO D (VERMELHO)

Classificação: Grupo D (vermelho)

Paciente com QUALQUER dos seguintes SINAIS DE CHOQUE:

Pressão arterial convergente (PA sist - PA diast ≤ 20mmHg)

Extremidades frias e cianóticas

Pulso rápido e fino

Enchimento capilar lento (> 2 segundos)

Hipotensão arterial (só aparece no choque descompensado)

Conduta: Grupo D (vermelho)

Hidratação EV imediata inicial*:

Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer:

20 mL/Kg em até 20 min repetir até 3 vezes se necessário

* Iniciar antes da transferência

Conduta: Grupo D (vermelho)

Com melhora hemodinâmica (PA em 2 posições, débito urinário e pulso): adequar volume infundido para

reposição de perdas (cuidado com hiperhidratação).

Internação hospitalar: reavaliação clínica a cada 15 a 30 minutos, hematócrito cada 2h até estabilização

Tratamento do choque após fase

inicial

Sem melhora hemodinâmica:Hematócrito aumentando: Infundir colóide sintético (10ml/kg/h) ou

plasma ou albumina

Hematócrito diminuindo: investigar sangramentoColher coagulogramaPensar em transfundir concentrado de

hemácias, corrigir coagulopatia

Hematócrito estável:Iniciar drogas vasoativas

100%0.5 % (48-72 h)

12.0 % (24-47 h)

87.5 % (0-23 h)

Duração do choque da

dengue não complicado

Torres EM, 2005


Considerações importantes

Deve-se cuidar para não hiperhidratar após a recuperação

Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma extravasado, com queda adicional do hematócrito, mesmo com suspensão da hidratação parenteral.

Essa reabsorção poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca, requerendo vigilância clínica redobrada.

Indicação de internação

(independente da classificação)

Hemograma:

Hemoconcentração

Leucopenia menor que 2.000

Plaquetopenia menor que 50.000

Alterações no coagulograma (RNI e R)

Hipoalbuminemia ou hipoproteinemia

Derrame pleural ou ascite

Alterações na função renal

Indicações relativas de internação

Desidratação

Recusa na ingesta de alimentos e líquidos

Impossibilidade de retorno à unidade

Co-morbidades descompensadas (DM, HAS, DPOC...)

Outras situações a critério médico

Considerar: gestação, extremos de idade

CARTÃO

DENGUE

Dengue na gestação

Efeitos da dengue na gestação

Manifestações clínicas (efeitos da gestação na

dengue)

Efeitos da dengue no feto e no RN

Dificuldade de reconhecimento de

complicações

Transmissão vertical

Manejo clínico da gestante do RN

Efeitos da dengue nas

manifestações clínicas

Fisiologia da gestação

Sistema cardiovascular

Hemodiluição

Coagulação

Confusão com outras complicações da gestação

Síndrome HELLP Trmbocitopenia

Disfunção hepatica

Aumento na permeabilidade capilar

Diferenciação entre Dengue Grave

e Síndrome HELLP

Handbook for clinical management of dengue.

World Health Organization 2012

Impacto da dengue na gravidez

São bem estabelecidos*

Risco de perda fetal

Risco de transmissão vertical

Impacto da dengue no momento do parto

Plaquetopenia

Coagulopatia

Hemorragias

Ainda faltam evidências**

Outros riscos relacionados à gestação (morte materna, mal formação...)

*Dengue Infection and Miscarriage: A Prospective Case Control Study. (2012) PLoS Negl Trop Dis 6(5):

e1637. doi:10.1371/journal.pntd.0001637

**Maternal dengue and pregnancy outcomes: a systematic review.

Obstet Gynecol Surv. 2010 Feb;65(2):107-18.

Dificuldades no reconhecimento do

extravasamento de plasma na gravidez

Hemodiluição fisiológicas próprias da gestação

Alterações hemodinâmicas (hipotensão postural, taquicardia compensatória à vasodilatação no 2º trimestre), próprias da gestação

Os sintomas de hiperemese durante o primeiro trimestre da gravidez se parecer com o Sinais de alerta de dengue grave e isso pode atrasar o reconhecimento de dengue grave.

O sinais clínicos de extravasamento de plasma, tal como derrame pleural e ascite podem ser de difícil identificarção na presença de um útero grávido



Dengue Neonatal

A infecção materna periparto

Transmissão anticorpos transplacentária

Risco de amplificação dependente de anticorpos

Os sintomas

Febre (1-11 dias após o parto)

Trombocitopenia (sozinha não prediz

sangramento clínico)

Aumento do fígado

Amamentação: manter

Conclusão

A incidência de infecção por dengue durante gravidez ainda é subestimado

Aumento complicações de gravidez em ambos mães e feto

Dificuldade na identificação dos sinais de agravamento

Mais pesquisas são necessárias:

Efeito da dengue do risco na evolução da gravidez

Efeito de longo prazo da dengue em bebês

MANUAIS DE DENGUE:

Manejo Clínico e Organização da Assistência

http://portal.saude.gov.br/portal/arq

uivos/pdf/diretrizes_epidemias_den

gue_11_02_10.pdf

http://whqlibdoc.who.int/publications/

2009/9789241547871_eng.pdf http://portal.saude.gov.br/portal/arq

uivos/pdf/dengue_adulto_criança_

2011.pdf

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/diretrizes_epidemias_dengue_11_02_10.pdf

http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/diretrizes_epidemias_dengue_11_02_10.pdf

MANUAL DE DENGUE:

capítulo muito bom sobre dengue na gestação



OBRIGADO!

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dengue na gestação

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