TIÊU CHẢY (Tieáp caän BN tieâu chaûy caáp )1.Tieâu chaûy: Tình traïng ñi tieâu phaân loûng: Nhiều hơn 2 laàn / ngaøy Löôïng phaân > 200g/ngaøy.

Phaân loaïi tuøy thôøi gian diễn tieán: < 2 tuaàn: caáp 2 – 4 tuaàn: dai daúng > 4 tuaàn:maïn2.C ấp tính: Thời gian diển tiến < 2 tuần.3.Nguyeân nhaân:

+ Nhieãm truøng:. Vi trùng: Salmonella, Shigella, Vibrio cholerae… . Virut: Rotavirut, Enterovirut, Norwalkvirut… . Ký sinh trùng: Amib, giun đủa, giun móc, giun lươn.. + Nhieãm ñoäc chaát: . Ñoäc chaát töø vi truøng (ngoä ñoäc thöùc aên): Staphylococcus, E. coli, Clostridium bolitlnum… . Hóa chất độc: Chì, thủy ngân, Arsenic… + Cheá ñoä aên uoáng-duøng thuoác: . Rượu

. Tình trang không dung nạp thức ăn không đặc hiệu

. Dị ứng thức ăn

. Tác dụng phụ của một số thuốc + Bệnh lý khaùc:. . Vieâm ruoät thöøa,

. Vieâm tuùi thöøa,

. Xxuaát huyeát tieâu hoùa,

.Chöùng ngheït phaân (fecal impaction )4.Heä quaû: . Maát nöôùc

. Roái loaïn ñieän giaûi. Nhieãm truøng nhieãm ñoäc

Ñeà nghò caùc caän laâm saøng hoã trôï Caùc tröôøng hôïp ñaëc bieät (Caàn theo doõi kyõ vaø laøm theâm XN ):

< 70 tuoåi Suy giaûm mieãn dòch Soát > 38,5oC Coù daáu hieäu maát nöôùc Ñau buïng nhieàu Coù trieäu chöùng toaøn thaân Tieâu ra maùu Trieäu chöùng keùo daøi hôn 24 giôø maø khoâng caûi thieän

TÁO BÓN ( Tieáp caän BN taùo boùn )I. söï ñuùng ñònh nghóa taùo boùn ?

- Ñi tieâu khoù, phaûi raën nhieàu - Giaûm soá laàn ñi tieâu hôn bình thöôøng (< 3 laàn / tuaàn)- Phaân cöùng- Caûm giaùc ñi tieâu khoâng heát phaân

II. Cô cheá sinh b ệnh: Thuoäc hai nhoùm A- Roái loaïn laøm ñaày tröïc traøng:

1- Beänh lyù thöïc theå ñöôøng tieâu hoùa gaây heïp loøng ruoät:- U laønh hoaëc aùc tính- Vieâm: Lî maïn tính, vieâm ñaïi traøng – tröïc traøng, vieâm xuaát huyeát,

Crohn’s, vieâm tuùi thöøa- Roái loaïn chöùc naêng: Hoäi chöùng ruoät kích thích- Baát thöôøng baåm sinh: Beänh Hirschsprung’s

2- Thöù phaùt do roái loaïn noäi tieát – ñieän giaûi: Thai kyø, Suy giaùp, Cöôøng phoù giaùp, Tieåu ñöôøng, Haï kali maùu, Ngoä ñoäc chì.

1

3- Taùc duïng phuï cuûa thuoác: Nhoùm aù phieän, Khaùng cholinergic, Antacid, Choáng traàm caûm, Lôïi tieåuB- Roái loaïn toáng xuaát tröïc traøng

1- Roái loaïn phaûn xaï ñi tieâu do beänh taïi choã- Beänh lyù haäu moân tröïc traøng: (loeùt haäu moân, nöùt haäu moân, doø

haäu moân, vieâm tröïc traøng, tró, taêng aùp löïc cô thaét haäu moân)- Beänh lyù thaàn kinh: Thieåu ñoäng, cô buïng yeáu, tuoåi giaø

2- Roái loaïn phaûn xaï ñi tieâu do nguyeân nhaân khaùc- Khoâng taäp thoùi quen ñi tieâu toát- Laïm duïng thuoác nhuaän tröôøng- Nguyeân nhaân taâm lyù

III. Ñaùnh giaù toång th ể - Ñaëc ñieåm taâm lyù – thaàn kinh- Beänh lyù noäi – ngoaïi khoa phoái hôïp- Caùc thuoác ñang söû duïng

Ñeà nghò caùc caän laâm saøng hoã trôï

BIEÁN CHÖÙNG VIÊM GAN SIÊU VI CẤP 1. ĐỊNH NGHĨA: Bệnh VGSV cấp: nhiẽm trùng cấp tính thường gặp tại gan, do siêu vi gây

ra tổn thương dạng viêm và hoại tử tế bào- Các loại siêu vi thường gặp: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV

2. BIẾN CHỨNG: Đa soá beänh nhaân coù dieãn tieán thuaän lôïi trong voøng 6 thaùng, chæ moät soá tröôøng hôïp coù bieán chöùng: Vieâm gan sieâu vi toái caáp, suy gan caáp: tyû leä töû vong raát cao Vieâm gan sieâu vi maïn tính:

- Xaûy ra trong VGSV B, C vaø D. - Trieäu chöùng laâm saøng (nhaát laø suy nhöôïc), taêng men gan vaãn toàn taïi

keùo daøi sau 6 thaùng. - Coù theå dieãn tieán thaønh xô gan, ung thö gan.

S ỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 1. Hai cô cheá quan troïng trong beänh SXH-D:

- Taêng tính thaám thaønh maïch: thoaùt huyeát töông laøm maùu coâ ñaëc laïi vaø laøm giaûm löu löôïng tuaàn hoaøn → soác neáu löôïng huyeát töông bò maát > 20%.

- Roái loaïn ñoâng maùu: do 3 nguyeân nhaân khaùc nhau: thaønh maïch deã vôõ, giaûm soá löôïng vaø chaát löôïng tieåu caàu vaø giaûm yeáu toá ñoâng maùu huyeát töông.

2. BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG Giai ñoaïn nguy hieåm (ngaøy 3 - 7)

- Bieåu hieän laâm saøng nhö giai ñoaïn soát: nhöng coù nhöõng bieåu hieän ñaëc tröng hôn

+ Bieåu hieän LS cuûa thoaùt huyeát töông: gan to ñau, DTHC taêng, traøn dòch ña maøng (sieâu aâm, XQ )

+ Xuaát huyeát da nieâm maïc: töû ban ñieåm, chaûy maùu chaân raêng, chaûy maùu muõi, oùi ra maùu, tieâu phaân ñen, ra huyeát aâm ñaïo…

- Beänh trôû naëng khi beänh nhaân heát soát (nhieät ñoä haï ñoät ngoät), thöôøng ngaøy 4 – 6.

3. BI ỂU HIỆN CẬN LÂM SÀNG: - Tiểu cầu ≤ 100.000/mm3

- Dung tích hồng cầu tăng ≥ 20% trị số bình thường (cô đặt máu )- Bạch cầu giãm hoặc tăng nhẹ, có thể tăng lymphocyte không điển hình- Siêu âm: Tràn dịch màng bụng, màng phổi- Các XN chẩn đoán (+ ): Chẩn đoán sinh học

+ Phân lập siêu vi: Trong huyết thanh, mẫu gan, mẫu lách+ Huyết thanh chẩn đoán: Thường dùng trên lâm sàng

4. ÑIEÀU TRÒ SXH-D (coù vaø khoâng coù daáu hieäu caûnh baùo):- Chæ ñieàu trò trieäu chöùng

2

- Buø dòch baèng ñöôøng uoáng (ORS, nöôùc traùi caây, nöôùc chín)- Truyeàn dòch (Lactat Ringer, NaCl) khi oùi möûa nhieàu, maát nöôùc, coâ ñaëc maùu

nhieàu.- Haï soát: lau maùt, duøng acetaminophen (paracetamol), khoâng duøng salicylate vì

nguy cô xuaát huyeát- Caàn theo doõi saùt ñeå phaùt hieän soác sôùm (chuù yù ngaøy 4 – 6 cuûa beänh).

TAÙC DUÏNG PHUÏ CUÛA THUOÁC LEÂN HEÄ TAÏO MAÙU 1. Caùch nhaän bieát taùc duïng phuï cuûa thuoác( 6 ):

- Tieàn söû coù duøng thuoác- Thuoác töï mua, thuoác gia truyeàn,thuoác nam,baéc- Tieàn caên dò öùng vôùi thuoác - Khi giaûm hoaëc ngöng thuoác thì taùc duïng phuï giaõm theo- Giaûm HC, BC, TC - Caùc baát thöôøng veà sinh hoïc:Thieáu G6PD

2. Tác dụng phụ của thuốc lên hệ tạo máu (7 ): - Thiếu máu đại nguyên bào- Tán huyết: Nội mạch, nội mô- Giãm bạch cầu hạt (Neutrophile )- Tăng bạch cầu ái toan (Eosinophile )- Hạch to- Rối loạn đông máu- Giãm tiểu cầu

GIANG MAI (Thời kì I ) Lâm sàng:

- Thời kì ủ bệnh: trung bình 3 tuần (10- 100 ngày )- Đặt trưng của GM kì I là Săng và Hạch- Thời gian trung bình khoảng 45 ngày, có 2 giai đoạn:+ Tiền huyết thanh: chỉ có triệu chứng LS, phản ứng huyết thanh: dễ trị, có thể khỏi 100%+ Huyết thanh: Khoảng 2 tuần sau khi săng nổi, phản ứng huyết thanh: Trị khó khăn lâu dài

Săng: Nam rỏ hơn nữ (6 đặt tính )- Vết lở tròn/ bầu dục, d= 0,5- 2 cm- Giới hạn rỏ và đều, thường không thấy bờ- Đáy sạch, trơn, bóng láng, như màu thịt tươi- Bóp không đau- Nền cứng- Hạch

Hạch: - Xuất hiện 5- 6 ngày sau săng- 70- 80% có hạch ở giai đoạn I- Săng bên trái- hạch bên trái, săng bên P- hạch bên P, săng ở giữa hạch 2 bên- Đặt tính của hạch: + Nhiều hạch chụm lại thành từng nhóm + Lớn nhỏ không đều có 1 hạch lớn nhất + Không viêm chắc và lay chuyển được + Kkông làm mủ

LẬU

Chẩn đoán phân biệt Viêm niệu đạo do lậu Viêm niệu đạo không do lậuThời gian ủ bệnh 3- 5 ngày >15 ngàyTirêu chứng LS (Tiểu mủ, rắt, nhiều lần )

Rầm rộ Âm thầm

Tính chất mủ Vàng xanh, loãng, ra liên tục trong ngày

Vàng cam, đặt, ít, ra vào buổi sáng

Lổ tiểu Đỏ, ± sưng Thường ít đỏSố bạn tình >1 người Thường 1 người

3

Đáp ứng điều trị Thường kháng với Tetracyclin Nhạy với Tetracyclin

HẠ CAM MỀM

Lâm sàng: Thời kỳ ủ bệnh thường 4- 7 ngày (hiếm khi >10 ngày ) Biểu hiện lâm sàng là: Săng (Hạch: được coi là 1 biến chứng của bệnh )

Săng: Thường không có tiền chứng- Khởi đầu là sần mềm trên nền hồng ban- Sau đó thành mụn mủ, vỡ ra thành vết loét hình tròn d = 1- 2 cm- Vết loét: Bờ rõ, bờ đôi (2 viền trong vàng ngoài đỏ ), bề mặt có mủ vàng, đáy không bằng phẳng lỏm chỏm- Săng nằm trên vùng da phù nề, bóp mềm, đau- Vị trí: Qui đầu, môi lớn, môi nhỏ, ± âm đạo, cổ tử cung

Hạch: Được coi là biến chứng của bệnh- Gặp trong 30- 50 % các trường hợp- Hạch xuất hiện vài ngày đến 2 tuần sau săng- Thường là hạch bẹn bị viêm, đau-Hạch sưng to dần, nung mủ và dính vào da bên trên, sau đó vỡ thành lỗ dò có mủ màu chocolate

S ỐT CAO CO GIẬT Câu hỏi: Sốt cao co giật, tiêu chuẩn chuẩn đoán và xử trí? Tiêu chuẩn chuẩn đoán:

1. Trẻ từ 6 tháng – 5 tuổi2. Thân nhiệt > 390C3. Cơn co giật toàn thể4. Thời gian co giật < 15 phút (thường ngắn hơn khoảng 5 phút là hết co giật )5. Sau khi không có dấu hiệu thần kinh định vị (Tri giác tốt )

Xử trí:1. Tư thế: thông đường thở cho trẻ nằm ngửa đầu lên, nghiêng qua 1 bên, đầu thấp xuống.2. Cởi bỏ quần áo3. Hạ nhiệt:-Lau mát: Bằng nước ấm (nhiệt độ nước thấp hơn nhiệt độ của trẻ đang sốt khoảng 20 C )-Dùng thuốc+ Paracetamol: 10 -15 mg/kgNếu cơn co giật 5 phút không ngừng co giật thì đưa đến bệnh viện hoặc cơ sở y tế gần nhất để được bác sĩ,

nhân viên y tế xử trí, thường dùng: Seduxen, Diazepam, Vallium: 0,3- 0,5 mg/kg0,3mg/kg tiêm tỉnh mạch0,5mg/kg bơm qua hậu môn (thường áp dụng )

SỐC PHẢN VỆCâu: Sốc phản vệ tác nhân và xử lý cấp cứu Tác nhân:

Thuốc Thức ăn Côn trùng- Kháng sinh: Penicillin, Streptomycin.

Gentamycin, Amoxicillin, Bactrim- SAT- Thuốc kháng viêm- Thuốc cản quang- Dịch truyền:Dextran, aminoplasma- Vit B12, B1

- Đồ biển-Thịt bò-Thịt gà-Trứng….

-Ong đốt-Kiến cắn

Xử trí cấp cứu: (9 bước )1. Ngưng ngay tác nhân gây phản vệ2. Cho bệnh nhân nằm đầu thẳng (để tim có thể bơm máu lên não )3. Nếu bệnh nhân ngưng thở- ngưng tim thì cấp cứu ngưng thở - ngưng tim4. Dùng Adrenalin: ống 1mg/1ml: Liều 0,01mg/kg tiêm bắp

Trẻ em < 8 tuổi: 0,3mg, tiêm bắpTrẻ lớn : 0,5mg, tiêm bắp

5. Garo nếu có thể4

6. Cho thờ oxy7. Truyền Lactate Ringer: 20ml/kg/15 phút (chỉ truyền khi xử lý 2 liều liên tiếp Adrenalin bị thất bại )8. Hydrocortison: 5 mg/kg tiêm mạch và Pipholphen: 1mg/kg tiêm bắp9. Theo dõi mạch, huyết áp, tri giác, nước tiểu, mổi 15- 30 phút.

ĐỘNG KINH1. Phân biệt cơn động kinh và bệnh động kinhCơn động kinh (Seizures)

• Là hậu quả của bệnh lý cấp tính và tạm thời (yếu tố khởi phát: sốt, hạ đường huyết …)• Không tái phát nếu căn nguyên được giải quyết

Thí dụ: co giật do sốt, hội chứng ngưng thuốc an thần, chấn thương sọ nãoBệnh động kinh (Epilepsy)

• Cơn không có yếu tố khởi phát• Tái phát thường xuyên (trên 2 cơn) và phải điều trị lâu dài

Có thể hoặc không thể tìm thấy nguyên nhân2. Phân loại cơn động kinh (1981):

Động kinh cục bộ - Động kinh cục bộ đơn giản

Vận độngCảm giácGiao cảmTâm thần

- Động kinh cục bộ phức tạpẢnh hưởng tới ý thức ngay từ đầu Hoặc khởi đầu là cơn cục bộ đơn giản rồi sau đó ảnh hưởng tới ý thức

- Động kinh cục bộ đơn giản hay phức tạp toàn thể hóaCơn cục bộ nhưng sau đó có co cứng co giật toàn thânĐộng kinh toàn thể

– Cơn vắng ý thức (absence) điển hình– Cơn vắng ý thức không điển hình (atypical absence)– Cơn co cứng (tonic seizure)– Cơn co giật (clonic seizure)– Cơn co cứng co giật (tonic clonic seizure)– Cơn giật cơ (myoclonic seizure)

Cơn mất trương lực (atonic seizure)3. Thực thể lâm sàng cơn toàn thể:Cơn co cứng co giật (tonic clonic seizure)

– Giai đoạn co cứng: Kéo dài 10-20 giây, bệnh nhân mất ý thức đột ngột, co cứng cơ toàn thân, mắt trợn ngược,

cắn lưỡi, tím tái do ngưng thở, chấn thương do té– Giai đoạn co giật:

Kéo dài 90 giây, giật cơ toàn thân đồng bộ, tăng tiết đàm nhớt, rối loạn cơ vòngSau cơn bệnh nhân hôn mê sau đó tỉnh dần với trạng thái hoàng hôn sau cơn có thể kéo dài đến vài giờ, bệnh nhân thường đau cơ, nhức đầu.

SỐT RÉT B ỆNH CẢNH LS – XN: 4 thôøi kyø:

1- UÛ beänh: muoãi chích ® trieäu chöùng: côn soát ñaàu tieân (12-28 ngaøy), BN caûm thaáy khoeû hoaëc chæ ôùn laïnh2- Khôûi phaùt khoâng roõ3- Toaøn phaùt: Côn soát reùt ñieån hình: 3 giai ñoaïn

· Reùt run: 15-60 ph, meät moõi, nhöùc ñaàu, noân oùi, da laïnh, maïch nhanh · Soát cao: ñoät ngoät sau côn reùt, T=39-400 C, da khoâ, 30 phút.- 6 giôø

· Vaõ moà hoâi: sau soát, nhiệt độ giaûm daàn, ñaãm moà hoâi, maïch chaäm, da aám, BN buoàn nguû, deå chòu + Ñaëc ñieåm côn soát reùt: trình töï ba giai ñoaïn, chu kyø tuyø loaïi KST, giöõa caùc côn BN caûm thaáy khoeû maïnh.

5

+ Thaêm khaùm BN ñang coù côn soát reùt: Tænh, ñöø, gan to, aán ñau, laùch to, da nieâm keùm hoàng.

+ Caùc bieán chöùng soát reùt do P.falciparum ® SR aùc tính: theå naõo (hoân meâ), suy thaän, vaøng da, thieáu maùu naëng, xuaát huyeát (roái loaïn ñoâng maùu), haï HA, phuø phoåi, tieåu huyeát saéc toá (nöôùc tieåu saäm ñen), haï ñöôøng huyeát, roái loaïn kieàm toan (toan maùu, lactate maùu taêng)

4- Hoài phuïc:Sau vaøi tuaàn, BN coù theå töï laønh beänh (ñieàu trò laøm döùt côn soát sôùm).

Nguyeân taéc chaån ñoaùn: Theo Boä Y teá: 2 tröôøng hôïp chaån ñoaùn SOÁT REÙT

- Soát: Nhiệt độ ño ôû naùch ³ 37,50 C, soát thaønh côn hoaëc lieân tuïc trong voøng 3 ngaøy gaàn ñaây vaø pheát maùu thaáy coù KST SR theå voâ tính trong maùu

- Trong tröôøng hôïp khoâng coù XN maùu: - Soát: Nhiệt độ ôû naùch ³ 37,50 C, soát thaønh côn hoaëc lieân tuïc trong voøng 3 ngaøy gaàn ñaây - Ñang ôû hoaëc lui tôùi vuøng SR löu haønh trong voøng 6 th gaàn ñaây - Khoâng tìm thaáy baát cöù ng/nhaân naøo khaùc gaây soát

Nguyeân taéc ñieàu trò: + Cheá ñoä dinh döôõng, nghó ngôi.+ Ñieàu trò ñaëc hieäu: thuoác khaùng KSTSR:

1- SR do P.vivax, P.ovale hoaëc do P.malariae : • CHLOROQUINE: vieân 250 mg (N1= 4 vieân(10mg/kg); N2-N4 = 2 vieân 10

vieân] • PRIMAQUINE: vieân 13,2mg (7,5 mg base) (0,3 mg/kg x 5-14 ngaøy (CCÑ: thai phuï) 2- SR do P.falciparum: 2.1- SR nheï (soát reùt côn): ARTESUNATE vieân 50mg (N1: 4mg/kg ; N2-N5: 2mg/kg) 2.2- SR naëng (aùc tính):

ARTESUNATE loï 0,06gTB hoaëc TM (N1: 2mg/kg – sau 12g: 1mg/kg; N2-N7: 1mg/kg) + Phoái hôïp Mefloquine (15mg/kg) hoaëc Doxycycline (100mg x2/ ngaøy x 5

ngaøy) hoaëc Artekin (DHA + Piperaquine) ( N1:2v x 2; N2-

N3: 2v ) Phoøng ngöøa: + Khoâng ñaëc hieäu: Veä sinh moâi tröôøng, nguû muøng + Ñaëc hieäu: MEFLOQUINE – vieân 50 mg; 250 mg Tuaàn ñaàu= 3 vieân chia 3 ngaøy, sau ñoù 1v/ tuaàn. Sau khi ra khoûi vuøng SR löu haønh, uoáng tieáp trong 4 tuaàn: 1v/ tuaàn. + Khi vaøo vuøng SR trong thôøi gian daøi:

CHLOROQUINE 0,25g: uoáng 3 – 6 thaùng ñaàu khi môùi vaøo, 2 vieân / tuaàn.

+ Thai phuï: döôùi 3 tháng: Khoâng duøng ARTEMISININE, DOXYCYCLINE, PRIMAQUINE

+ Khoâng phoái hôïp QUININE vôùi MEFLOQUINE

THƯƠNG HÀN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG- XÉT NGHIỆM: (4 thôøi kyø )

1- UÛ beänh: 3-6 ngaøy (trung bình 10 ngaøy) 2- Khôûi phaùt: 5-7 ngaøy + Meät moõi, chaùn aên, noân möûa, ñau buïng + Nhöùc ñaàu, ho khan, chaûy maùu cam + Soát taêng daàn ® soát cao (soát veà chieàu) 3- Toaøn phaùt: 7-10 ngaøy + Soát taêng daàn ñeán 39-400 C, soát lieân tuïc töø tuaàn thöù II cuûa beänh,

keøm ôùn laïnh. BN ñöø. + Maïch nhieät phaân ly

6

+ Roái loaïn tieâu hoaù: tieâu chaûy, buïng chöôùng, laïo xaïo hoá chaäu phaûi. + Löôõi dô, maát gai, gan laùch to.

+ Hoàng ban (N7-N10) ôû buïng, ngöïc, maát sau 2-3 ngày 4- Lui beänh (hoài phuïc): Tuaàn 3 - 4

+ Soát haï daàn, caùc trieäu chöùng giaûm daàn BI ẾN CHỨNG : - Tieâu hoaù: thuûng ruoät, vieâm tuùi maät, vieâm gan

- Tim maïch: vieâm cô tim, vieâm taéc ÑM, TM - Phaûn öùng maøng naõo - Thaän: vieâm caàu thaän

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ: 1- Chaêm soùc ñieàu döôõng: + sinh hieäu: M, HA, Thaân nhieät + dinh döôõng (deã tieâu, uoáng nhieàu nöôùc, traùi caây…)2- Ñieàu trò ñaëc hieäu: khoâng duøng SALYCILATE (aspirin), khoâng duøng thuoác

choáng taùo boùn + Khaùng Sinh: Chloramphenicol, Amoxicillin, Ampicillin, Cotrimoxazole.. Ñaõ

khaùng + Cephalosporin III: Ceftriaxone (NL: 2-3g/ ngaøy; TE: 60-80mg/kg/ngaøy) x 5

- 10 ngaøy (ñeán khi heát soát)

+ Quinolone: [CCÑ treû em < 12 tuoåi] Ofloxacine: 400-600mg/ngaøy x 7 ngày Ciprofloxacine: 1g/ngaøy chia 2 laàn (7-14 ngaøy)

+ Azithromycine: 500mg/ngaøy (7-14 ngaøy)

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG1. Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường. Cần có 1 trong 4 tiêu chí:1. ĐH lúc đói ³ 126 mg/dL x 2 lần2. ĐH bất kỳ ³ 200 mg/dL + tr/c tăng đường huyết (tiểu nhiều, khát, uống nhiều, sút cân). 3. ĐH 2 giờ sau khi uống 75g glucose ³ 200mg/dL.4. HbA1c >=6.5% (XN phải chuẩn theo NGSP và phương pháp của nghiên cứu DCCT): tiêu chí này mới bổ

sung trong ADA 2010Trong trường hợp không có rối loạn cấp tính, cần lặp lại tiêu chí một lần nữa.Tình trạng đói: không ăn 8 giờ.

2- Phân loại bệnh đái tháo đường .

ĐTĐ TÍP 1 ĐTĐ TÍP 2

Tỉ lệ mắc bệnh 10% bệnh nhân ĐTĐ 90% bệnh nhân ĐTĐ

Tuổi khơi bệnh Đa số <30 đa số >40

Khiểu khơi phát Đột ngột Từ từ

Trọng lượng cơ thể Không mập Mập phì, bình thường

Cân nặng Bình thường hay gầy Mập (thường gặp), có thể gầy

Insulin huyết tương Không có hay ít Bình thường hay tăng

Nhiễm toan ceton Dễ bị Ít khả năng, thường có yếu tố thúc đẩy (stress)

Điều trị bằng insulin Bắt buộc Có lúc cần

Điều trị bằng thuốc uống hạ ĐH

Không đáp ứng Có đáp ứng

7

Tiền căn gia đình 10-15% 30%

Tự kháng thể (+) antiGAD, kháng thể kháng tiểu đảo

(-)

2. Các biến chứng đái tháo đường .Biến chứng cấp• Hôn mê tăng đường huyết:

- Hôn mê nhiễm acid ceton- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

Hôn mê do hạ đường huyết (do điều trị thuốc HĐH)Biến chứng mạn• Biến chứng mạch máu - Biến chứng mạch máu lớn - Biến chứng mạch máu nhỏ • Biến chứng thần kinh• Loét chân đái tháo đường• Dễ nhiễm trùng

3. Các loại thuốc hạ đường huyết uốn g: Sulfonylurea

Cơ chế: kích thích tế bào bêta tụy bài tiết insulin Chỉ định: Chọn lựa điều trị khởi đầu ở bệnh nhân gầy Điều trị phối hợp với metformin, glitazoneTác dụng phụ:

- Hạ đường huyết- Tăng cân- Ngứa, mẩn da, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hạt- Tắc mật (với chlorpropamide),- Tác dụng giống cai rượu (antabuse): đỏ mặt do dãn mạch, buồn ói khi uống rượu. - Ngộ độc nước, giảm Natri máu thường do chlorpropamide, đôi khi tolbutamide do tác dụng tiết ADH.

CCĐ: thai kỳ, ĐTĐ típ 1, suy thận, suy gan, dị ứng, mất bù chuyển hóa cấp.Glinide

Cơ chế: Kích thích tiết insulin khi có glucose, tác dụng nhanh, ngắnChỉ định và chống chỉ định: Tương tự sulfonylurea

Glinide có thể dùng trên bệnh nhân suy thậnTác dụng phụ: Hạ đường huyết

Viêm nhiễm đường hô hấp trênNhức đầu

BiguanideCơ chế tác dụng: giảm sự tân tạo đường glucose từ gan

tăng nhạy cảm insulin ở mô ngoại biênChỉ định:

- Khởi đầu ở bệnh nhân béo đề kháng insulin- Dùng đơn trị hoặc phối hợp với SU, TZD, insulin

Tác dụng phụ: - chán ăn, đầy bụng, tiêu chảy- nhiễm acid lactic: thường ở bệnh nhân có suy gan, suy thận. - Giảm acid folic và sinh tố B12

Chống chỉ định: suy thận, suy gan, nghiện rượu, có thai, giảm oxy mô, trụy tim mạch, nhồi máu cơ tim cấp, nhiễm trùng nặng

Ngưng Metformin vào lúc hay trước khi dùng cản quang bằng iod hay phẫu thuậtỨc Chế Alpha-glucosidase: AcarboseCơ chế tác dụng: ức chế men alpha glucozidase ngăn cản qúa trình phân cắt đường phức tạp thành đường đơn,

nên làm chậm quá trình hấp thu carbohydrat ở ruột non, giảm ĐH sau ănChỉ định: ĐTĐ có đường huyết sau ăn tăng caoChống chỉ định: creatinin máu >2 mg/dL, rối loạn chức năng gan nặng, viêm đường ruột

8

Tác dụng phụ: chính là sinh hơi ở ruột, chậm tiêu, tiêu chảy; tác dụng phụ giảm dần khi dùng lâu và bắt đầu với liều thấpThiazolidinediones (TZD)

Tác dụng: Giảm đề kháng insulin ở mô nhạy cảm với insulinCơ chế: -TZD gắn vào một thụ thể nhân tế bào gọi là PPAR-g (Peroxisome proliferator-activated receptor

gamma) - Không gây hạ đường huyết.Chống chỉ định: suy gan (ALT> 2.5 giới hạn trên bình thường), suy tim, có thaiTác dụng phụ: Tăng cân (1-5 kg), Giữ nước, phù, Thiếu máu, mất xương Troglitazone: đã cấm dùng do tai biến suy gan nặng

được phép dùng: Rosiglitazone (Avandia), Pioglitazone (Actos)

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

1. Yếu tố nguy cơ đột qụy não Các YTNC có thể điều chỉnh được:

- Tăng huyết áp: nguy cơ 4-6 lần, (BT:120/80; tăng >140/90 )- Rung nhĩ: nguy cơ gấp 6 lần, thường gặp trên 65 tuổi, bệnh tim, rối loạn tuyến giáp.- Tăng cholesterol: trên 200mg/dl- Đái tháo đường: tăng nguy cơ 2-4 lần- Thuốc lá : tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ. Phụ nữ hút thuốc có tiền sử migrain và dùng thuốc ngừa thai

nguy cơ gấp 34 lần.- Uống rượu: uống nhiều có liên hệ đột quỵ, uống trên 2 lần/ngày tăng 50% nguy cơ.- Béo phì: tăng nguy cơ tăng huyết áp, tăng cholesterol và đái tháo đường.

Các YTNC không điều chỉnh được:- Tuổi: sau 55 tuổi nguy cơ gấp đôi cho mỗi thập niên- Giới: nguy cơ nam cao hơn nữ nhưng chết ở nữ cao hơn nam- Chủng tộc: Mỹ da đen nguy cơ gấp 2 người da trắng. Tây Ban Nha, châu Á/ Thái Bình Dương cao hơn da

trắng.- Tiền sử gia đình - Tiền sử đột quỵ hay thiếu máu não thoáng qua: 25-40% có nguy cơ tái phác.- Loạn sản xơ cơ (fibromuscular dysplasia): mô xơ phát triển thành động mạch gây hẹp, 75% ở động mạch

thận.- Nguyên nhân chưa rõ: gia đình, hút thuốc, yếu tố nội tiết….

2. Triệu chứng đột quỵ não Đột quỵ là cấp cứu nội khoa, cần biết triệu chứng báo hiệu và hướng dẩn người khác biết.

- Đột ngột tê hay yếu mặt, tay, chân đặc biệt liệt nữa thân. - Đột ngột lú lẩn, rối loạn lời nói hay hiểu biết. - Đột ngột rối lọan thị giác một hay cả hai mắt. - Đột ngột đi lại khó khăn, loạng choạng mất thăng bằng hay phối hợp động tác. - Đột ngột đau đầu nhiều không rõ nguyên nhân.

3. Phòng ngừa đột quỵ- Ñieàu trò ñoät quî raát toán keùm, ít hieäu quaû- Beänh ñeå laïi caùc di chöùng vaø beänh nhaân laø gaùnh naëng cho gia ñình vaø

xaõ hoäi - Phoøng ngöøa coù theå laøm giaûm tyû leä ñoät quî- Phoøng ngöøa nguyeân phaùt vaø thöù phaùt

4. Phoøng ngöøa nguyeân phaùt:- Treân ngöôøi chöa bò ñoät quî naõo- Thay ñoåi caùc yeáu toá nguy cô- Ñieàu trò cao huyeát aùp

Laø vaán ñeà quan troïng nhaát vôùi phoøng ngöøa nguyeân phaùt50% ñoät quî cao huyeát aùp50% coù ñieàu trò % ñieàu trò ñuùng ?

- Khaùng keát taäp tieåu caàu ?9

4. Phoøng ngöøa nhoài maùu thöù phaùt: Caùc böôùc cô baûn trong phoøng ngöøa thöù phaùt- Kiểm soaùt huyeát aùp- Rung nhó- Haï cholesterol- Thay ñoåi caùch soáng:

Thuoác laù, Thöùc aên, Taäp luyeän, Theå troïng, Röôïu.

BỆNH GAN MẬT

1. Trình bày phân loại & sinh bệnh học của độc tính trên gan do thuốc: Phân loại:

- Tổn thương tế bào- Tổn thương đường mật- Tổn thương tế bào gna & đường mật

Sinh bệnh học của độc tính trên gan do thuốc:- Độc tính gan nội tại: tác động độc gan trực tiếp – chất chuyển hóa của thuốc:

+ Phụ thuộc liều+ CCl4, Phosphorus, Acetaminophen

- Độc tính gan do đặc ứng:+ Phản ứng do tăng nhạy cảm: Allopurinol, Diclofenac+ Độc tính gan do chuyển hóa: ISONIAZIDe, Ketoconazole

2. Trình bày lâm sàng & cận lâm sàng của bệnh gan do rượu BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:

- Gan nhiễm mỡ: không triệu chứng, có thể phát hiện gan to· Viên gan do rượu: - Không có triệu chứng lâm sàng

- Lâm sàng: sốt, đau bụng, biếng ăn, buồn nôn, nôn, sụt cân, vàng da- Nặng: suy gan nhanh, bệnh não gan, cổ trướng, xuất huyết, tử vong

· Xơ gan do rượu: biểu hiện đa dạng CẬN LÂM SÀNG:

- Gan nhiễm mỡ: Chức năng gan bình thường hoặc men gan tăng nhẹ, AST > ALT· Viên gan do rượu: Men gan tăng rõ, AST > ALT ALP tăng, bilirubin kết hợp tăng

Thời gian PT/INR kéo dài· Xơ gan do rượu: bất thường chức năng gan

3. Trình bày tác nhân lây bệnh, đường lây nhiễm, phòng ngừa viêm gan do virus B: Tác nhân lây nhiễm: HBV: Virus DNA, hepadnavirus Cách lây truyền: - Đường tiêm, dưới da

- Qua giao hợp - Lây truyền dọc- chu sinh

Phòng vngừa viêm gan do virus B: - Trước khi phơi nhiễm:

+ Chủng ngừa HBV cho tất cả mọi người+ Lịch chủng: 3 mũi, tiêm trong cơ, 0 -1 -6 tháng+ Đáp ứng kháng thể bảo vệ > 90%+ Đáp ứng kháng thể bảo vệ giảm theo tuổi+ Hút thuốc, béo phì, ức chế miễn dịch: giảm+ Nhóm có nguy cơ cao, sàng lọc trước – sau+ Chủng ngừa bổ sung: người không đáp ứng.

- Sau khi phơi nhiễm: + Trẻ được sinh ra từ người mẹ HbsAg (+):

· Vaccin HBV + Globuline miễn dịch HBV· Trong vòng 12 giờ sau sinh· 12 tháng kiểm tra: HbsAg, anti-HBs, anti-HBc

+ HBsAg (+): nhiễm trùng hoạt động + Anti-HBs & anti-HBc (+): miễn dịch

10

+ Anti-HBs đơn thuần (+): miễn dịch+ Bạn tình của người HBV, bị kim đâm: Nhận HBIg 0,07 ml/kg và liều đầu vaccine HBV 48 giờ đến dưới 7 ngày+ Sau ghép gan: HBIg – đồng phân nucleotide

4. Trình bày điều trị báng bụng trong xơ gan: MỤC ĐÍCH:

- Giảm lượng dịch trong ổ bụng- Giảm phù chân- Phòng ngừa tái tích tụ sau điều trị

THUỐC LỢI TIỂU:- Bắt đầu cùng với hạn chế muối- Thời gian sử dụng: kiểm soát báng bụng- Không sử dụng khi Creatinin máu tăng- Mục đích: + Giảm cân 300 – 500 g/ngày: báng bụng, không phù chân+ Giảm 800 – 1000 g/ngày: vừa báng bụn, vừa phù chân

Spironolacton: Uống 1 lần mỗi ngày- Tăng dần 50 – 100mg mỗi 5 – 7 ngày- Kiểm soát giảm cân- Liều tối đa 400mg- Tác dụng phụ xãy ra

Lợi tiểu quai: - Furocemide: 20 – 40 mg/ngày, uống

Tăng dần, liều tối đâmg/ngàyPhối hợp: spiro/furo

- Bumetanide: 0,3 – 2mg/ngày ; phối hợp Spirolactone Biến chứng:

- Rối loạn điện giải: Na+, / K+

- Suy thận- Bệnh não gan - Nữ hóa tuyến vú ở nam - Co thắt cơ- Hạ huyết áp tư thế

Chọc tháo: hiệu quả, ít tốn kém- Chọc tháo 4 – 6 lít dịch báng- Biến chứng chọc tháo nhiều nhanh

+ Trụy mạch + Bệnh não gan+ Suy thận

- Truyền Albumin 6 – 8g/1 lít dịch báng+ Trong vòng 6 giờ chọc tháo dịch báng+ Suy thận, báng bụng không phù chân

TIPS: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt- Báng bụng khó chữa- Biến chứng:

Tắc nghẽn Chảy máu Nhiễm trùng Tổn thương tim phổi Bệnh não gan

THAY ĐỔI LỐI SỐNG:- Hạn chế muối:

+ 1 – 2 g muối hoặc 44 – 88 mmol Na+/ngày+ Báng bụng trung bình – nhiều: hạn chế nhiều hơn, < 20mmol/ngày

- Hạn chế nước: không cần thiết Hạ natri máu do pha loãng (< 120mmol/L): hạn chế dịch 1000 – 1500 mL/ngày

11

HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ

NGUYÊN PHÁT: Chiếm tỉ lệ trên 90%, được mô tả bằng tổn thương mô học:• Sang thương tối thiểu• Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng• Bệnh cầu thận màng• Viêm cầu thận tăng sinh màng• Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch

THỨ PHÁT: • Do thuốc: Penicillamine, Probenecide, Captopril, NSAID, Muối vàng, thủy ngân, lithium, Interferon

Alfa, Ampicillin, Rifampin, Trimethadione, Pamidronate, Chlorpropamide, Tolbutamide, Phenindione, Warfarine.

• Dị ứng: phấn hoa, côn trùng đốt, rắn cắn• Nhiễm trùng: vi trùng (hậu nhiễm liên cầu trùng…), nhiễm virus (VGSV B, C, HIV), ký sinh trùng• Bệnh hệ thống: Lupus, Viêm khớp dạng thấp, HC Good-Pasture, Ban xuất huyết Henoch-Schonlein,

Sarcoidose, Amyloidosis…• Ung thư: Bướu đặc, ung thư máu• Bệnh di truyền và chuyển hóa: Đái tháo đường…• Các nguyên nhân khác: liên quan thai kỳ…

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG • PHÙ TÒAN THÂN: là triệu chứng thường gặp - Thường bắt đầu ở mặt, lan tòan thân, phù chân, mắt cá, vùng thắt lưng khi nàm lâu, phù bìu, phù âm

hộ. - Phù mềm, trắng, ấn lõm, không đau, đối xứng hai bên - Có thể tràn dịch đa màng• TIỂU ÍT: nước tiểu nhiều bọt do có nhiều đạm• TIỂU MÁU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP: ít gặp

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG • XÉT NGHIỆM NƯỚC TIỂU

° TPTNT: Tiểu đạm nặng, thường trên 300-500mg/LCó thể kèm tiểu máu, tiểu BCCó thể kèm tiểu glucose nếu tổn thương ống thận mô kẽCặn lắng: trụ HC, hạt mỡ, trụ mỡ, thể mỡ, tinh thể cholesterol, trụ hyalin

° Đạm niệu 24h: > 3,5g/1,73 m2 da/24h° Cặn Addis để xác định tiểu máu, tiểu BC

• XÉT NGHIỆM MÁU° Đạm máu: < 60g/L,° Albumin máu: < 30 g/L° Điện di đạm máu: α2- Globulin tăng, γ-Globulin giảm hoặc bình thường (trừ trường hơp Lupus đỏ, Thóai biến dạng bột).° Lipid máu: Lipid máu tòan phần, Cholesterol TP, và LDL tăng. HDL không đổi hoặc giảm, Triglyceride và VLDL có thể tăng° Chức năng thận: thường BT trong giai đọan đầu, có thể tăng do suy thận chức năng. Theo thời gian có thể giảm dần nếu không ĐT° VS tăng° Rối lọan điện giải: hạ Na, K, Ca.

• XÉT NGHIỆM CHẨN ĐÓAN NGUYÊN NHÂN° Đường huyết,° Xét nghiệm truy tầm bệnh tự miễn: kháng thể kháng nhân, bổ thể° Xét nghiệm truy tầm nhiễm trùng: ASO, HBs Ag, Anti HCV, Anti HIV…° Xét nghiệm truy tàm ung thư

• SIÊU ÂM THẬN• SINH THIẾT THẬN

BIẾN CHỨNG   : • Biến chứng cấp

° Suy thận cấp

12

° Tắc mạch° Biến chứng nhiễm trùng: tất cả các dạng nhiễm trùng, nhiễm siêu vi, lưu ý viêm mô tế bào và viêm phúc mạc nguyên phát

• Biến chứng mãn° Tim mạch: THA, Xơ vữa động mạch, ° Suy thận mãn° Suy dinh dưỡng° Các rối lọan chuyển hóa khác: Giảm canxi máu, thiếu máu thiếu sắt,

ĐIỀU TRỊ• ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG VÀ BIẾN CHỨNG

° Điều trị phù và giảm đạm niệuTiết chế muối: < 6g/ngày và tiết chế nước nhậpTiết chế đạm: 0,8g/kg/ngày + lượng đạm mất qua nước tiểuHạn chế vận động nặngDùng thuốc ức chế men chuyển hoặc thụ thể angiotensinIIKiểm sóat HA đạt hiệu quả tối ưuDùng thuốc lợi tiểuTruyền Albumin: khi đề kháng lợi tiểu hoặc phù nhiều

° Điều trị giảm lipid máu: Statin° Điều trị tăng đông máu: thuốc kháng đông

• ĐIỀU TRỊ HCTH NGUYÊN PHÁT° Corticoide° Ức chế miễn dịch:

Nhóm Alkyl: Cyclophosphamide, Chlorambucil Nhóm chuyển hóa: Azathiopril, Mycophenolate mofetilNhóm Anti-calcineurine: Cyclosporine, Tacrolimus, Immunoglobuline, Rituximab

Tác dụng phụ ° Corticoide: HC Cushing, THA, Tăng ĐH, Tăng NT, Suy tuyến thượng thận, lõang xương, họai tử vô

trùng đầu xương đùi… ° Ức chế miễn dịch:

Nhóm Alkyl: Cyclophosphamide, Chlorambucil: Ức chế tủy gây giảm BC, NT nặng, viêm BQ XH, Suy tuyến sinh dục, gây K… Nhóm chuyển hóa: Azathiopril, Mycophenolate mofetil: Ức chế tủy gây giảm BC, tăng NT, viêm gan, RLTH…Nhóm Anti-calcineurine: Cyclosporine, Tacrolimus: Suy thận cấp do co tiểu ĐM vào, THA, Tăng Cholesterol, xơ hóa OTMK gây Suy thận mãn, tương tác thuốc…

HOÄI CHÖÙNG CÖÔØNG GIAÙP

ĐỊNH NGHĨA: Hội chứng cường giáp (Thyrotoxicosis ): Gồm các triệu chứng lâm sàng gây nên do hormon giáp tăng cao và tăng thường xuyên trong máu

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TUYẾN GIÁP: 1- Noàng ñoä hormon giaùp /maùu:

- Taêng trong cöôøng giaùp - Giaûm trong suy giaùp    + T4 toaøn phaàn 4 – 12 mg /dL

+ T3 toaøn phaàn 80 – 160 ng/dL + FT4 0,8 – 2,4 ng/ dL

+ FT3 0,2 – 0,52 ng /dl 2- Noàng ñoä TSH / maùu : Bt: 0,1 – 4 mUI/ ml (Giuùp chaån ñoaùn vò trí beänh lý )

+ Cöôøng giaùp, TSH taêng => NN tuyeáân yeân + Cöôøng giaùp, TSH giaûm => NN tuyeáân giaùp + Suy giaùp, TSH giaûm => NN tuyeáân yeân + Suy giaùp, TSH taêng => NN tuyeáân giaùp

3- Xeùt nghieäm maùu khaùc: moät soá baát thöôøng: Cholesterol maùu: Giaûm trong CG, taêng trong SG. Kali maùu: coù theå giaûm trong CG.

13

Ñöôøng huyeát coù theå taêng trong CG. Calci maùu: coù theå taêng trong CG. Men gan coù theå taêng trong CG hoaëc SG.

4- Khaùng theå khaùng tuyeán giaùp: Beänh lyù töï mieãn: Basedow, vieâm giaùp Hashimoto.

- Antimicrosome = TPO Ab (Thyroid Per Oxydase Antibody) - Anti Thyroglobulin (Tg Ab)

Ít nhaïy caûm vaø ñaëc hieäu hôn TPO Ab - Khaùng theå khaùng thuï theå TSH (TRAb): ñặc hieäu cho beänh Basedow.

5- Tập trung Iod phóng xạ I131:6- Xạ hình tuyến giáp với iod đồng vị phóng xạ: (Xạ hình bằng Technitium 99m )7- Sieâu aâm tuyeán giaùp

Đo kích thöôùc TG. Ñaùnh giaù maät ñoä TG. Phaùt hieän nhaân giaùp, höôùng daãn choïc doø sinh thieát. D¹ nhaân ñaëc vaø nang TG. Sieâu aâm Doppler TG: giuùp chaån ñoaùn moät soá tröôøng hôïp Basedow

8- Choïc doø sinh thieát baèng kim nhoû (FNA) Taàm soaùt ung thö tuyeán giaùp Thöïc hieän ôû böôùu giaùp nhaân.

TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG: - Roái loaïn ñieàu hoaø nhieät: sôï noùng, ñoå moà hoâi nhieàu, da aám aåm vaø

mòn.-  Triệu chöùng tim maïch- hoâ haáp:

Hoài hoäp, ñaùnh troáng ngöïc, khoù thôû khi gaéng söùc, khoù thôû thöôøng xuyeân neáu CG naëng.

Khaùm maïch nhanh > 100 laàn/phuùt, naûy maïnh. Tieáng tim T1 maïnh. Huyeát aùp taâm thu cao, taâm tröông thaáp.

-   Thaàn kinh: Thay ñoåi tính tình, deã bò kích thích, thích hoaït ñoäng, khoù nguû, maát nguû. Khaùm coù daáu run ñaàu ngoùn tay, naëng run toaøn thaân.

-  Tieâu hoaù: AÊn nhieàu nhöng suït caân, theå traïng gầy suùt. Deã bò tieâu chaûy.- Cô: yeáu cô, teo cô - Trieäu chöùng sinh duïc:

Ởû nöõ gaây thieåu kinh, voâ kinh. Deã bò voâ sinh, saûy thai.ÔÛ nam gaây giaû nöõ hoaù (vuù to nam giôùi)

- Trieäu chöùng maét: maét saùng long lanh, co keùo cô naâng mi treân.- Böôùu giaùp lôùn: tuøy nguyeân nhaân

HOÄI CHÖÙNG CÖÔØNG GIAÙP CAÄN LAÂM SAØNG T3, T4, FT4, FT3: taêng TSH taêng neáu NN do tuyeán yeân, giaûm neáu NN do tuyeán giaùp. Ñoä taäp trung iod phoùng xaï, Xaï hình TG: Taêng haáp thu iod: beänh Basedow. Giaûm haáp thu iod: vieâm giaùp, CG do iod, do thuoác.. Sieâu aâm tuyeán giaùp

ÑIEÀU TRÒ BEÄNH BASEDOWThuoác öùc cheá beta: giaûm caùc TC ngoaïi bieân cuûa CG.- Lieàu propanolol: 40 - 120 mg/ ngaøy, uoáng 3 – 4 laàn - CCÑ: suy tim, hen pheá quaûn, beänh lyù maïch maùu ngoaïi bieân…

b. Thuoác khaùng giaùp toång hôïp: - Laøm giaûm toång hôïp hormon giaùp.- PTU coøn taùc duïng giaûm chuyeån T4 à T3 ôû ngoaïi vi.Hai nhoùm: Thiouracil vaø Imidazol

- Đieàu trò taán coâng 6 –8 tuaàn, duy trì 16 – 18 thaùng.- Taùc duïng phuï: - Nheï: phaûn öùng da, ñau khôùp, ñau cô. - Naëng: giaûm baïch caàu haït, giaûm tieåu caàu, vieâm gan…

14

Nhöôïc ñieåm: thôøi gian ñieàu trò keùo daøi.Taùi phaùt cao (35 – 50%) sau ngöng thuoác.

c- An thaàn d- Corticoid:

- Duøng khi cöôøng giaùp naëng. - Taùc duïng öùc cheá phoùng thích hormon ra khoûi tuyeán.- Lieàu: Dexamethasone 2mg uoáng hoaëc tieâm moãi 6 giôø.

e- Vitamin nhoùm B

SUY GIAÙPTRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNGTrieäu chöùng da nieâm: - Maët troøn nhö maët traêng, ít bieåu loä tình caûm. Traùn nhieàu neáp nhaên=> giaø tröôùc tuoåi. Mi maét phuø.- Goø maù hôi tím, daõn mạch. Moâi daøy hôi tím.- Löôõi to, coù daáu aán raêng, khaøn tiếng, uø tai, giaûm thính löïc.- Baøn tay, baøn chaân: da daày, caùc ngoùn to, thoâ nhaùm.Da thöôøng khoâ, bong vaûy. Loâng, toùc khoâ, deã ruïng, moùng tay, moùng chaân deã gaõy.Trieäu chöùng giaûm chuyeån hoùa:

Sôï laïnh, thaân nhieät giaûm, maëc aùo aám ngay caû muøa heø. Giaûm tieát moà hoâi. Uoáng ít, tieåu ít, coù hieän töôïng chaäm baøi nieäu. Caân taêng duø aên uoáng ít, coù giaû phì ñaïi cô. Taùo boùn keùo daøi.

Trieäu chöùng tim maïch: Nhòp tim thöôøng < 60 l/p, HA taâm thu thaáp.Đau vuøng tröôùc tim, côn ñau thaét ngöïc, khoù thôû gaéng söùc.- Khaùm: moûm tim ñaäp yeáu, dieän tim roäng, tieáng tim môø nhoû. - Coù theå traøn dòch maøng ngoaøi tim.Trieäu chöùng thaàn kinh - cô: Coù hieän töôïng giaû phì ñaïi keøm yeáu cô. Caûm giaùc duoãi cöùng cô, giaûm PXGX, bò voïp beû.Trieäu chöùng taâm thaàn:

Thôø ô, chaäm chaïp, traïng thaùi voâ caûm. Suy giaûm hoaït ñoäng cô theå, hoaït ñoäng trí oùc, - Böôùu giaùp coù theå to hay khoâng to.- Roái loaïn kinh nguyeät: thieåu kinh hay voâ kinh, keøm chaûy söõa, giaûm bilido.

SUY GIAÙP CAÄN LAÂM SAØNG:-  T3, T4, FT4, -  TSH giaûm neáu NN do tuyeán yeân, TSH taêng neáu NN do tuyeán giaùp.

-  Xaï kyù tuyeán giaùp: Giaûm ñoä taäp trung iod phoùng xaï.-  Sieâu aâm tuyeán giaùp:ñaùnh giaù kích thöôùc vaø caùc baát thöôøng cuûa tuyeán giaùp.- Caùc khaùng theå khaùng giaùp:- Khaùng theå khaùng thyroglobuline > 1/2500 vaø khaùng theå microsome > 1/50 cho pheùp nghó ñeán khaû naêng VG töï mieãn.- Test Queùrido: chaån ñoaùn nguyeân nhaân suy giaùp taïi TG hay taïi tuyeán yeân.- Sinh thieát tuyeán giaùp qua choïc huùt baèng kim nhoû: phaùt hieän baát thöôøng veà moâ hoïc cuûa TG.

SUY GIAÙP ÑIEÀU TRÒ Caùc cheá phaåm duøng trong ñieàu trò suy giaùp:

L- T4 laø thuoác ñöôïc öu tieân choïn ñeå ñieàu trò suy giaùp L - T3 ít duøng, chuû yeáu ñeå ñieàu trò hoân meâ SG Trích tinh tuyeán giaùp (boät giaùp ñoâng khoâ) ñöôïc trích töø tuyeán giaùp suùc

vaät. Daïng hoãn hôïp T4 -T3: 4/1, 5/1, 7/1 khoâng cho thaáy nhieàu öu ñieåm hôn L - T4.Lieàu löôïng vaø caùch theo doõi: - Ngöôøi lôùn: Neân baét ñaàu baèng lieàu nhoû taêng daàn: 25mcg/ngaøy LT4

taêng daàn moãi 2 -3 tuaàn töø 25 - 50mcg , Lieàu duy trì thöôøng 150 - 200mcg/ngaøy.

15

- Neáu beänh nhaân treû, SG khoâng naëng vaø khoâng coù beänh lyù tim maïch keøm theo coù theå baét ñaàu ngay vôùi lieàu 100mcg/ngaøy.

- Beänh nhaân > 60 tuoåi, coù beänh lyù maïch vaønh: Caàn theo doõi thieáu maùu cô tim treân LS vaø ECG, duøng lieàu thaáp < 75 - 100mcg/ngaøy, ± thuoác daõn maïch vaønh. Naëng coù khi phaûi ngöng thuoác.

- Treân LS vaø CLS caàn phaûi theo doõi: - Caân naëng, Nhòp tim- Tình traïng taùo boùn, Ñaùp öùng linh hoaït, Cholesterol maùu, T3 - FT4- TSH

Bieåu hieän quaù lieàu: nhòp tim nhanh, suït caân nhanh, tieâu chaûy, ngöôøi noùng aám laø ñaõ quaù lieàu neân giaûm bôùt lieàu duøng.

TDP CỦA THUỐC TRÊN HỆ HÔ HẤP

1.THUOÁC ÑIEÀU TRÒ BEÄNH TIM MAÏCH: Löu yù: BN ngoâ ñoäc thuoác coù theå soát vaø giaûm oxy maùu à xaáu ñi beänh maïch

vaønh vaø chöùc naêng thaát traùi, RLN gaây töû vong chöù khoâng phaûi do toån thöông ôû phoåi.

Ho taêng vaø thaâm nhieãm phoåi naëng hôn treân nhoùm BN naày thöôøng cho laø suy tim hôn laø ngoä ñoäc thuoác.

Nhöõng thuoác toái caàn thieát cho sinh maïng beänh nhaân khoâng theå ngöng ngay vì taùc duïng phuï treân phoåi. Caàn theâm 1 thuoác thay theá tröôùc khi ngöng thuoác gaây ñoäc.

-AMIODARON: - Thuoác trò RLN: Gaây taùc duïng ñoäc treân phoåi, maét, da, gan, tuyeán giaùp. TD

ñoäc ôû phoåi # 5% ( 10-20% trong soá naày töû vong ). - Cô cheá gaây ñoäc: do tan trong lipid neân taäp trung ôû maøng TB nhaát laø ôû

phoåi, da vaø gan; coù theå tích phaân boá cao vaø baùn huõy keùo daøi 30-60 ngaøy.Cô cheá coù leõ do tích tuï phospholipid ôû teá baøo vaø gaây toån thöông teá baøo tröïc tieáp.

- Yeáu toá nguy cô ngoä ñoäc: lieàu > 400mg / ngaøy. Coù theå xaûy ra ñoäc phoåi vôùi lieàu thaáp hôn.

- Lâm sàng: gaây vieâm pheánang/ xô hoùa baùn caáp-maïn tính: ho, khoù thôû, suït caân keát hôïp vieâm moâ keõ treân XQ.

- Daïng caáp tính ( 1/3 ): vôùi soát, ho,ñau ngöïc keøm thaân nhieãm pheá nang- moâ keõ treân XQ.một soá ít gaây phuø phoåi khoâng do tim

- CLS: taêng VS, taêng BC. Hieám coù taêng Eosinophil.- XQ: thaâm nhieãm moâ keõ, pheá nang – moâ keõ, thaâm nhieãm pheá nang lan

toûa. -ÖÙC CHEÁ MEN CHUYEÅN: (ACE)- Taùc duïng phuï: chuû yeáu laø ho khan keùo daøi( 5-15% )baét ñaàu 1-2 thaùng

sau khi duøng thuoác. Khi ngöng thuoác à heát ho sau 1-2 tuaàn. Phuø TK-MM ( phuø ôû da, moâi, löôõi, ñöôøng hoâ haáp treân ñaùp öùng vôùi epinephrine vaø corticoids). Tröôøng hôïp naëng coù theå gaây taéc ñöôøng hoâ haáp à SHH

- Cô cheá: öùc cheá chuyeån hoùa caùc neuropeptides vaø bradykinin.- Ñieàu trò: ngöng thuoác.

-THUOÁC ÖÙC CHEÁ BEÂTA – ADRENERGIC RECEPTOR Thöôøng gaây co thaét PQ treân BN hen hay COPD. CCÑ treân BN naày.2- THUOÁC DUØNG TRONG NHAÕN KHOA: caùc thuoác öùc cheá beta thöôøng ñöôïc söû duïng trong ñieàu trò glaucoma baèng caùch nhoû taïi choã cuõng coù theå gaây co thaét PQ treân BN hen vaø COPD è CCÑ.

3- KHAÙNG SINH : Beänh phoåi taêng maãn caûm do khaùng sinh:

- H/c PIE ( pulmonary infiltrates with eosinophilia ) laø phaûn öùng ñaëc öùng (idiosyncratic reaction ).

+ Beänh caûnh thöôøng nhaát: h/c Loeffler. + KS beta lactam vaø sulfa thöôøng keát hôïp vôùi phaûn öùng loïai naày.

16

+ Caùc thuoác khaùc: quinolone, tetra, erythromycine, nitrofuratoin,, INH, ETH, PAS.

+ LS: khoù thôû, ho, soát vaø taêng E / maùu. Beänh keùo daøi 1-4 tuaàn, BN khoâng thay ñoåi toång traïng vaø hoài phuïc khi ngöng thuoác.

+ Ñaùp öùng toát vôùi corticoids Lupus do isoniasid:

- Một soá lôùn BN duøng INH coù ANA(+) nhöng khoâng coù trieäu chöùng LS cuûa lupus.

- Tæ leä khoâng roõ nhöng ít hôn hydralazine vaø procainamide.- LS: soát, thieáu maùu, ñau khôùp,vieâm khôùp. TDMP, TDMT cuõng thöôøng

gaëp. Hieám gaëp toån thöông nhu moâ phoåi, thaän, thaàn kinh trung öông. - Ngöng INH beänh hoài phuïc nhanh. Ñaùp öùng toát vôùi corticoids.

Giaûm thoâng khí pheá nang do khaùng sinh : KS gaây giaûm thoâng khí pheá nang vaø kích hoïat suy hoâ haáp taêng CO2 do öùc cheá TK-cô. Coù 4 boái caûnh LS:

- BN coù RL hoâ haáp sau moå hay gaây meâ laøm BN khoâng theå ruùt NKQ sau moå- BN coù nhöôïc cô khoâng phaùt hieän tröôùc vaø boäc loä nhöôïc cô do KS öùc cheá

TK-cô. - BN ñaõ coù nhöôïc cô tröôùc vaø KS laøm naëng theâm - Suy hoâ haáp caáp, trong 1 soá ít tröôøng hôïp, laø 1 phaàn cuûa “h/c gioáng nhöôïc

cô “ ôû ngöôøi bình thöôøng. Aminosides laø KS thöôøng nhaát gaây öùc cheá TK –cô:

- TD ñoäc tính taêng khi BN suy thaän hay duøng ñoàng thôøi nhöõng thuoác öùc cheá TK-cô khaùc Polimyxins, tetra, ampi,quinolones hieám gaëp hôn.

- Cô cheá: do giaûm acetylcholine ( TD tröôùc synap) vaø öùc cheá TD cuûa acetylcholine treân thuï theå ( TD sau synap ).

- Ñieàu trò: Chuû yeáu laø naâng ñôõ: NKQ, thôû maùy khi caàn. Ñoâi khi caàn thuoác öùc cheá cholinesterase nhö neostigmine, pyridostigmine nhaát laø nhöõng côn nhöôïc cô do thuoác. Calcium IV coù theå coù lôïi.

THUOÁC CHOÂNG ÑOÄNG KINH:Diphenylhydantoin (DPH) Gaây ñoäc phoåi döôùi nhieàu daïng: Baát thöôøng sinh lyù khoâng TC: haïn cheá thoâng khí, giaûm nheï DLCO... H/c taêng maãn caûm DPH: naëng, ñe doïa tính maïng.Xaûy ra trong voøng 1 thaùng khi duøng thuoác: soát, noåi haïch, rash da, taêng E. Bn coù theå bò vieâm gan, suy thaän caáp, vieâm cô, VMN voâ truøng. TC phoåi: khoø kheø, khoù thôû, toån thöông moâ keõ +/- pheánang / XQ. Bn coù theå à SHH. Vieâm phoåi moâ keõ taêng TB L: BN coù theå khoâng soát hay taêng E. Thuyeân giaûm sau ngöng thuoác nhöng baát thöông CN phoåi coù theå keùo daøi.H/C giaû lymphoma ( pseudolymphoma ): coù theå bieåu hieän rieâng leõ nhöng cuõng coù theå keát hôïp vôùi h/c taêng maãn caûm: soát, rash, gan laùch haïch to. Thuyeân giaûm khi ngöng thuoác hay corticoids.

THUOÁC KHAÙNG VIEÂM:a.Salicylates: Hen do aspirin: 5% Bn hen nhaïy caûm aspirin. Bn hen coù polyp muõi, vieâm xoang maõn tæ leä nhaïy caûm 30%. TC thöôøng xaûy ra 30p-2giôø sau uoáng thuoác. Ngoøai trieäu chöng hoâ haáp Bn coù theå ñoû böøng maët, chaûy muõi, phuø maïch vaø t/c tieâu hoùa

+ Cô cheá: öùc cheá cyclooxygenase à caûn trôû chuyeån hoùa arachidonic acid thaønh prostaglandin. Arachidonic acid theo con ñöôøng 5 –lipooxygenase à taêng sx leukotrienes à co thaét PQ naëng.

Phuø phoåi do salicylates: 10-15% tröôøng hôïp quaù lieàu salicylates( thöôøng > 40mg% ).

17

BN khoù thôû, tim nhanh, RL tri giaùc, kieàm hoâ haáp, toan chuyeåân hoùa anion gap vaø kieàm chuyeån hoùa phoái hôïp trong ña soá BN.

Ñieàu trò: thôû maùy, lôïi tieåu kieàm laøm giaûm salicylates töï do baèng caùch taêng thaûi vaø taêng gaén noù vôùi albumin

Khaùng vieâm non-steroides:( NSAIDs) H/C PIE do NAIDs:

Taát caû thuoác ñeàu coù theå gaây h/c naày.Khoâng coù yeáu toá nguy cô hay ñieàu kieän thuaän lôïi. Coù phaûn öùng cheùo giöõa caùc thuoác. TC: sau 1 tuaàn - 3 naêm söû duïng: ho, khoù thôû, ñau ngöïc vaø noåi rash, keøm taêng E, VS, thaâm nhieãm moâ keõ 2 beân. ( thaâm nhieãm pheá nang töøng ñaùm, TDMP, haïch roán phoåi, thaâm nhieãm ngoïai bieân ít gaëp hôn ). Trieäu chöùng vaø XQ hoài phuïc nhanh sau ngöng thuoác hay corticoids. 1 soá BN à ARDS, suy ña cô quan.Caùc thuoác khaùng vieâm khaùc: metrotrexate, vaøng, penicillamine....

CAÙC HOÄI CHÖÙNG LAÂM SAØNG KEÁT HÔÏP VÔÙI ÑOÄC TÍNH PHOÅI DO THUOÁC

1. BEÄNH PHOÅI MOÂ KEÕ:Vieâm pheá nang/ xô phoåi maïn tínhAmiodaron, vaøng, nitrofurantoin, metrotrexate, mexiletine, penicillamine, tocainamideBeänh phoåi taêng maãn caûm:beta-lactam & sulfa,, nitrofurantoin, metrotrexate,NAIDs, penicillamine2. PHUØ PHOÅI KHOÂNG DO TIM: Amiodaron, aspirin & NAIDs, an thaàn gaây nghieän, thuoác ñieàu trò saûn khoa ( terbutaline, isoxuprine, ritodrine )3. GIAÛM THOÂNG KHÍ PHEÁ NANG: Aminosides, polymixins, an thaàn – gaây nghieän4. CO THAÉT PHEÁ QUAÛN: Adenosine,aspirin & NAIDs, öùc cheá beâta, sotalol. 5. SLE DO THUOÁC: Hydralazin, isoniazid, procainamide, quinidine.6. VIEÂM TIEÅU PHEÁ QUAÛN TAÉC NGHEÕN: Vaøng, penicillamine. 7. XUAÁT HUYEÁT PHEÁ NANG: Cocaine, penicillamine 8. THAÂM NHIEÃM PHOÅI TAÊNG EOSINOPHILE: KS beta-lactam,sulfa (quinolone,tetra, nitrofurantoin, khaùng lao (NH, ETH, PAS), NAIDs 9. HO: ÖÙc cheá men chuyeån

TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC TRÊN HỆ TIM MẠCH

Chức năng co bóp tim: - Một số thuốc ức chế sự co bóp của tim, giãm chức năng tống máu của tim, đặc biệt trên BN suy tim.- TD: Thuốc ức chế β, ức chế calci loại nondihydropyridin, Disopyramide Nhóm Ic: Flecanide, Propafenone

Chức năng tạo nhịp: Thuốc có thể ức chế nút xoang làm giãm nhịp tim hoặc ảnh hưởng lên hệ TKGC kích thích tăng nhịp tim hay giãm nhịp tim.- Thuốc kích thích giao ãm làm tăng nhịp tim: Adrenaline, Isoproterenol- Thuốc ức chế phó giao cãm làm tăng nhịp tim: Atropin- Thuốc kích thích phế vị làm chậm nhịp tim và giãm phóng thích giao cãm: Digitalis- Thuốc ức chế nút xoang: Thuốc ức chế β, nondihydropyridin (Verapamin, Diltiazem )

Chức năng dẫn truyền: Thuốc ảnh hưởng lên hệ dẩn truyền nhĩ thất làm rối loạn dẫn truyền- Block nút nhỉ thất: Amiodarone, ức chế calci loại nondihydropyridin, Digoxin, ức chế β.- Sinh loạn nhịp: QT kéo dài→ Xoắn đỉnh Thuốc nhóm IA: Qiunidine, Procainamide, Disopyramide Thuốc nhóm III: Dofetilide, Ibutilide, Sotalol- Nhanh thất: Dofetilide - Ngoại tâm thu thất: Digoxin

Chức năng vận mạch của mạch máu: - Thuốc gây co mạch ngoại biên: ức chế β

18

- Thuốc gây dãn mạch: ức chế calci loại nondihydropyridin , nitrate

VIÊM PQ CẤPNguyên nhân

• nguyên nhân ở 16-29% trường hợp– Các siêu vi hô hấp thường gặp: 80%• Influenza và parainfluenza virus: 75%–93%• Adenovirus: 45%–90%• Rhinovirus: 32%–60%• Coronavirus: 10%–50%• Khác: sởi, RSV, human metapneumovirus…Vi trùng (trong khoảng 20%):• Vi trùng (trong khoảng 20%): – Mycoplasma (0.5 - 11%)– Chlamydia (0 -18%)– Pertussis (0 - 7%) (trong 20% bn ho >2-3 tuần)– Pneumococci (2 - 30%)– Haemophilus (2 - 8%)– Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, hay vi

khuẩn Gram âm khi có bất thường ở phế quản từ trước (như mở khí quản, đặt nội khí quản hoặc viêm phế quản mãn) hoặc thứ phát sau một viêm phế quản siêu vi.

Triệu chứng lâm sàng• Cơ năng– Triệu chứng VHHTSV: đau họng, chảy mũi à không thể phân biệt trong những ngày đầu. – Ho, thường nặng, nhiều, kéo dài hơn, trung bình 1-3 tuần; 50% VPQC hết ho sau ngày 18.Ho khan, rồi đàm trong, nhầy sau vài giờ đến vài ngày; sau đó đàm nhiều hơn trắng, nhầy hoặc nhầy mủ. Đàm

mủ 50% bn mà không có nhiễm trùng– Khò khè, đặc biệt khi ho hoặc làm FVC; hiếm khi kèm khó thở. – Triệu chứng toàn thân trong 10 - 50%: đau cơ, mệt mỏi.Thường chỉ nóng nhẹ hoặc ớn lạnh; <10% sốt 38.3 to 38.8° C (101-102° F) trong 3 tới 5 ngày. Sốt nếu có xảy ra

phải coi chừng cúm hoặc viêm phổi.

• Thực thể - Khám có thể phát hiện– Ran ẩm, to hạt: đàm– Ran ngáy: rải rác– Không đặc hiệu– Không nhạy– Cúm: tỷ lệ mắc rất cao/có trị liệu đặc hiệu– Ho, đàm mủ, sốt và triệu chứng tòan thân (nhức đầu, đau cơ...) trong mùa cúm. – Yếu tố dịch tễ qua sự lây lan rất quan trọng trong chẩn đoán. – Mycoplasma pneumoniae tương đối thường gặp – ở người trẻ – viêm họng (pharyngitis)– triệu chứng tòan thân– ho, đàm thường nhầycó thể kéo dài 4-6 tuần• C. pneumoniae – 5% trong 63 sinh viên VPQ – Lâm sàng bao gồm viêm họng, viêm thanh quản và viêm phế quản– Khàn tiếng, sốt nhẹ và ho kéo dài là các đặc điểm rất gợi ý nhưng không phải lúc nào cũng có. • Ho gà Pertussis– Bordetella pertussis và B. parapertussis– Rất thường gặp gây măc bệnh và tử vong những năm 40 khi chưa có vắc xin– Trên 153 bn ở San Francisco, 12% ho trên 2 tuần được chẩn đoán ho gà qua xét nghiệm dù không bác sĩ nào

nghĩ tới trên lâm sàng – Chủng ngừa hiệu quả cao, bảo vệ khỏi bệnh nặng 95% trường hợp.

19

– Những trường hợp chủng ngừa không đủ vẫn có thể mắc bệnh– Những bệnh nhân được miễn dịch một phần thường biểu hiện không điển hình giống viêm phế quản do siêu

vi nhưng ho kéo dài hơn. – Hiếm hơn, vẫn còn được gặp với biểu hiện lâm sàng là ho ông ổng như chó sủa, nặng, thành cơn, kéo dài và

thường gây nôn

Cận lâm sàng• Thường BC không tăng, có thể giảm BC trung tính và/hoặc tăng lympho.• CRP thường thấp.• X quang bình thường• CNHH: – 40% VPQ cấp có FEV1 £80% dự đoán. – Phản ứng tính phế quản vẫn tăng trong vòng 5 tuần sau đợt viêm phế quản• Thường không cần X quang, chỉ chụp khi: – Nguy cơ cao viêm phổi: già (trên 75), nghiện rượu, từng bị viêm phổi trong năm qua…– Không điển hình: ho trên 3 tuần, không có triệu chứng đường hô hấp trên, bệnh nhân nặng…– Nghi ngờ viêm phổi khi khám ví dụ mạch >100/phút, nhịp thở >24, hoặc nhiệt độ >39độC, nghe

ran nổ ở phổi– Dịch tễ nghi cúm, SARS…

Chẩn đoán xác định- Ho đàm cấp (<3 tuần). - Không bệnh phổi trước đó- Không bất thường khi khám gợi ý viêm phổi điển hình à không cần đo oxy, chức năng hô hấp, thử đàm hoặc chụp X quang phổiChẩn đoán phân biệtHo cấp:

– Nhiễm siêu vi hô hấp trên: thường ho quá 5 ngày đã cần chú ý VPQ; trên 14 ngày thì độ đặc hiệu cao hơn (ho mất trong vòng 14 ngày ở ¾ bệnh nhân có nhiễm siêu vi hô hấp trên). Thường không đàm.

– Các trường hợp viêm họng điển hình do Streptococcus beta hemolytic group A thường không ho (tiêu chuẩn Centor: họng viêm xuất tiết, hạch cổ, sốt, không ho).

– Viêm xoang: nhiễm siêu vi hô hấp trên kéo dài với các triệu chứng nhức đầu, đau răng hàm trên, chảy mũi mủ…

– Viêm phổi nếu T>39C hoặc kéo dài, nhịp tim>100, nhịp thở>24, đau ngực khu trú, hội chứng đông đặc hoặc ran nổ, không biểu hiện chảy mũi/đau họng và tổn thương viêm phổi trên X quang.

– Hen: Thường có bệnh sử ho, khò khè, khó thở mãn trên các bn có cơ địa dị ứng.• Các loại VPQ khác– Viêm phế quản cấp kích thích do tiếp xúc với hóa chất, khói bụi độc hại... – Đợt bùng phát viêm phế quản mạn hoặc đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính– Viêm phế quản mãn: ho hầu hết các ngày trong tháng ở trên 3 tháng/năm trong 2 năm liên tiếp

Nhận biết các VPQ cần điều trị đặc hiệu– Dựa trên các bệnh cảnh lâm sàng chuyên biệt đã mô tả. – M. pneumoniae với ho 4-6 tuần kèm đau họng; – C. pneumoniae với khàn tiếng; – Ho gà: từng cơn dữ dội, có hoặc không ói sau ho, ho >2-3 tuần (20%); – Cúm: nhiều triệu chứng toàn thân, dịch tễ cúm– Ho gà chẩn đoán– Lấy dịch hầu mũi sau (lấy bằng cách phết hầu mũi sau hoặc hút mũi hầu). – PCR và cấy – Tuy vậy thực tế thường không xác định được nguyên nhân

HEN ĐỊNH NGHĨA:

- Hen là viêm mãn tính khí đạo trong đó có sự tham gia của nhiều tế bào và thành tố của tế bào.- Tình trạng viêm mãn tính khí đạo làm khí đạo tăng đáp ứng với các kích thích dẫn đến các cơn khò khè,

khó thở, nặng ngực và ho đặc biệt ban đêm hoặc sáng sớm. - Các cơn này thường đi kèm với các mức độ nghẽn tắc phế quản lan tỏa khác nhau mà thường hồi phục tự

nhiên hoặc với điều trị.

20

LÂM SÀNG: - Yếu tố khởi phát:

• Dị ứng nguyên • Chất ô nhiễm không khí • Nhiễm trùng hô hấp • Gắng sức và tăng thông khí • Thay đổi thời tiết • Sulfur dioxide (SO 2)• Thức ăn, gia vị và chất bảo quản, thuốc

- Cơn hen: • Thường nửa đêm về sáng hoặc sảy ra sau tiếp xúc một yếu tố gây hen • Một tập hợp của các triệu chứng: Khò khè, Khó thở, Nặng ngực, Ho • Thường tái phát

- Định nghĩa: - Triệu chứng cơ năng:

+ Khò khè: tình trạng nghe được tiếng thở; tiếng này có tính liên tục với âm sắc cao.+ Ho, khởi đầu ho khan, sau có đàm nhầy, ho khạc được đàm đỡ khó thở.+ Khó thở: cảm giác ngộp thở, không đủ không khí để thở, khó thở ra, thở ra khó khăn + Nặng ngực: cảm giác bóp chặt, không thực sự là cảm giác đau ngực, thường kèm khó thở

- Triệu chứng thực thể : + Toàn thân

Bệnh nhân thường lo lắng vật vã. Vã mồ hôi. Mạch nhanh. Huyết áp thường tăng. Tím tái.

+ Kiểu thở Thường thở nhanh, đôi khi thở chậm. Thở co kéo cơ hô hấp phụ: trong thì hít vào co cơ ức đòn chũm, cơ thang, cơ liên sườn; thì thở ra: cơ thẳng bụng, cơ chéo bụng ngoài…Thì thở ra kéo dài.

+ Khám phổi Lồng ngực căng phồng ứ khí, giảm di động, khe liên sườn giãn.Rung thanh giảm. Gõ vang. Giảm phế âm lan tỏa hai phế trường. Ran rít ran ngáy lan tỏa

- Diễn tiến: Cơn hen+ Thuận lợi: Giảm sau ngưng tiếp xúc tác nhân kích thích, Giảm sau điều trị, + Không thuận lợi: Suy hô hấp cấp, Tràn khí màng phổi, Hen kéo dài, Hen ác tính, Tử vong.

- Diển tiến: bệnh hen+ Biến chứng mãn:

o suy hô hấp mãn o đa hồng cầu o tâm phế mãn o tử vong

+ Ở trẻ em: Suy dinh dưỡng, chậm phát triển thể chất

SUY THẬN MẠN

Điều trị thay thế thận:• Trên thế giới có trên 1,5 triệu người đang được điều trị thay thế thận• Số bn chạy TNT, TPPM, ghép thận ước đóan sẽ tăng gấp 2 lần trong 10 năm sau• 80% bn được điều trị thay thế thận sống tại các nước đã phát triển.• Tại Ấn độ, Pakistan, chỉ 10% số bn STM gđ cuối được điều trị thay thế thận. • Tại Phi Châu, không có điều trị thay thế thận.• Bệnh thận thường diễn tiến âm thầm đến giai đọan cúôi • Suy thận mạn giai đọan cúôi ( End stage Renal Disease) là giai đọan nặng nhất của suy thận mạn, mà bn

không thể sống tiếp nếu không điều trị thay thế thận

21

• Không phải mọi bn suy thận mạn giai đọan cúôi được điều trị thay thế thận• Tử vong của bn sau khi điều trị thay thế thận cao hơn người bình thườngBỆNH THẬN MẠN THEO KDOQI& KDIGO• Chaån ñoùan döïa vaøo nhöõng baát thöôøng veà caáu truùc vaø chöùc naêng thaän

xaûy ra trong ít nhaát 3 thaùng, bieåu hieän baèng1- Toån thöông thaän keøm hoaëc khoâng keøm giaûm ÑLCT:* Baát thöôøng beänh hoïc moâ thaän (sinh thieát thaän)* Daáu chöùng toån thöông thaän - baát thöôøng nöôùc tieåu (tieåu ñaïm) - baát thöôøng sinh hoùa maùu ( HC oáng thaän - baát thöôøng veà hình aûnh hoïc

* bn gheùp thaän (T)2- Giaûm ÑLCT < 60ml/ph/1,73 m2 da keùo daøi treân 3 thaùng keøm hoaëc khoâng keøm toån thöông thaänChiến lược tòan cầu• Chẩn đóan sớm bệnh thận mạn trên đối tượng nguy cơ cao• Tích cực điều trị bệnh thận mạn• Ngăn chặn bệnh diễn tiến đến STM giai đọan cúôi, hoặc ngăn bn phải điều trị thay thế thận• Một khi bn vào STM giai đọan cúôi, chuẩn bị điều trị thay thế thận và điều trị các biến chứng, bảo vệ tính

mạng cho bnTại sao cần chẩn đóan sớm bệnh thận?• Thận có khả năng dự trữ lớn, nên hiếm khi có triệu chứng lâm sàng.• Một khi có triệu chứng lâm sàng thường đã trễ và trùng lắp các triệu chứng

- Triệu chứng bệnh căn nguyên: THA, ĐTĐ - Triệu chứng tại thận: tiểu máu, phù, đau hông lưng, tiểu khó, tiểu gắt - Triệu chứng của suy thận mạn giai đọan cúôi: thiếu máu, nhức đầu, buồn nôn, nôn, chán ăn, tiểu ít, hơi thở có mùi uré, khó thở ….Tại sao bệnh thận lại diễn tiến âm thầm đến suy thận mạn giai đọan cuối?

• Thận có khả năng dự trữ lớn, và có khả năng bù trừ nên hiếm khi có triệu chứng lâm sàng.• Một khi có triệu chứng lâm sàng thường đã trễ và trùng lắp các triệu chứng

- Triệu chứng bệnh căn nguyên: THA, ĐTĐ - Triệu chứng tại thận: tiểu máu, phù, đau hông lưng, tiểu khó, tiểu gắt - Triệu chứng của suy thận mạn giai đọan cúôi: thiếu máu, nhức đầu, buồn nôn, nôn, chán ăn, tiểu ít, hơi thở có mùi uré, khó thở ….

• Hai giả thuyết giải thích khả năng bù trừ của thậnChẩn đoán sớm bệnh thận mạn

Không chờ bệnh nhân đến khám vì bn chỉ đến khám khi bệnh đã tiến triển Cần tầm soát bệnh thận trên những đối tượng có nguy cơ cao bị bệnh thận để chẩn đóan sớm bệnh thận Tầm sóat ai? Đối tượng nguy cơ cao

1- Bn Đái tháo đường2- Bn Tăng huyết áp3- Bn có tìền căn gia đình bệnh thận

XEÙT NGHIEÄMTAÀM SOÙAT BEÄNH THAÄN MAÏN1- Creùatinine HT (öôùc ñoùan ÑLCT hoaëc ÑTLcreùatinine)2- Tìm albumine nieu (maãu NT baát kyø) - Tyû leä albumine nieäu /creùatinine nieäu3- Caën laéng NT hoaëc XN giaáy nhuùng: Hoàng caàu, baïch caàu4- Sieâu aâm khaûo saùt thaän vaø heä nieäuThu thaäp nöôùc tieåu & albumine nieäuLöu giöõ nöôùc tieåuProtein niệu 24h, Albumine niệu 24h

Tiểu protein: protein >150mg/24h Tiểu albumine: > 30mg/24h

Nước tiểu môt thời điểm-Protein niệu, Albumine niệu Créatinine niệu créatinine niệuMẫu đầu tiên buổi sáng, Mẫu bất kỳ,

22

Tiểu protein: Protein >200 mg/g Créatinne

Tiểu albumine: Albumine > 30 mg/g Créatinine Alb/créatinine: Nam >17mg/g, Nữ >25mg/gÑTL CREATININE ÖÔÙC ÑOAÙNCockcroft Gault (1975) ÑTL creatinine uoc doan (ml/ph) = ( 140 -tuoåi)x Caân naëng (Kg) 72 creHT( mg%) Neáu laø nöõ, nhaân vôùi 0,85

DTD= (caân naëng x chieàu cao/3600)1/2

ÑTLcreùatinine (ml/ph/1,73m2 da) uoc doan = ÑTLcreùatinine x 1,73 DTD ÑOÄ LOÏC CAÀU THAÄN ÖÔÙC ÑOAÙN ÑLCT (ml/ph/1,73 m2 da) =186 x (creatinine HT) -1,154 x

x(Tuoåi) -0,203 x (0,742 neáu laø nöõ) x x(1,210 neáu laø ngöôøi da ñen)

Phân lọai giai đọan bệnh thận mạnDựa vào: 1- Độ thanh lọc créatinine ước đóan hoặc GFR ước đóan 2- albumine niệu/créatinine niệu

Mục tiêu điều trị BTM

1- Điều trị bệnh thận căn nguyên2- Điều trị các yếu tố làm giảm ĐLCT cấp tính có thể hồi phục được3- Điều trị làm chậm tiến triển của BTM đến STM giai đọan cuối4- Điều trị các biến chứng của BTM, của hội chứng uré huyết cao5- Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi suy thận nặngLaøm chaäm tieán trieån beänh thaän maïn1- Treân bn ÑTÑ, kiểm soùat toát ñöôøng huyeát (HbA1C< 7g%)2- Neáu bn THA, kieåm soaùt toát HA <130/80 mmHg neáu ñaïm nieäu <1g/24h <125/75mmHg neáu ñaïm nieäu >1g/24h3- Duøng thuoác UCMC hoaëc UCTT4- Giaûm Na <2,4g/ngaøy hoặc <6g NaCl/ngaøy Haïn cheá ñaïm trong khaåu phaàn 0.6-0.8g/Kg/ngaøy, 5- Giaûm lipid maùu: statin, LDL-C <100mg% or <70mg% treân bn beänh tim maïch6- Ñieàu trò thieáu maùu, Hb 11-12g/dL7- Giaûm caân ñeán caân naëng lyù töôûng8- Boû huùt thuoác laùTheo dõi: HbA1c x 4l/năm, Screainine x 2/năm, MA x 2/năm Lipid 1l/nămChuẩn bị bn điều trị thay thế thận

• Trình bày, giáo dục, hướng dẫn bn chọn lựa biện pháp điều trị thay thế thận thích hợp• Thận nhân tạo: chuẩn bị đường lấy máu vĩnh viễn: Dò động tĩnh mạch, mãnh ghép động tĩnh mạch• Thẩm phân phúc mạc: đặt catheter Tenckhoff vào phúc mạc, huấn luyện bn cách thay dịch TP

Ghép thận: chuẩn bị người cho thận, người nhận thận, thúôc ức chế miễn dịch

SUY THẬN CẤP

Suy thận cấp và tổn thương thận cấp - Suy thận cấp (acute renal failure, ARF): suy giảm cấp tính độ lọc cầu thận trong vài giờ đến vài ngày và có khả

năng hồi phục.

23

- Tổn thương thận cấp (acute kidney Injury, AKI) là hội chứng với nhiều mức độ trầm trọng thay đổi, diễn tiến qua nhiều giai đọan, đặc trưng bằng giảm cấp tính độ lọc cầu thận (tăng BUN, créatinine HT trong vài giờ đến vài ngày) kèm hoặc không kèm giảm thể tích nước tiểu

Theå tích nöôùc tieåu trong AKI: Kinh ñieån theå tích nöôùc tieåu ñöôïc phaân thaønh caùc nhoùm sau:

Thieåu nieäu : <400ml/ngaøyKhoâng thieåu nieäu: >400ml/ngaøyVoâ nieäu: <100ml/ngaøyVoâ nieäu hoøan toøan <50ml/ngaøy

Créatinine HT và Suy thận cấp - Sự thay đổi créatinine HT theo thời gian, quan trọng hơn là giá trị créatinine HT một thời điểm Để chẩn đoán AKI, cần biết về động học của créatinine HT (lập lại ít nhất trong 24h)- Sự giảm của thể tích nước tiểu theo thời gian có giá trị trong chẩn đoán, nhưng không đặc hiệu, nhất là khi

STC do thuốc

STC theå khoâng thieåu nieäu - Theå tích nöôùc tieåu >400ml/ngaøy.- Giaûm ñoä loïc caàu thaän nhanh (BUN, creatinine maùu taêng nhanh sau vaøi h,

vaøi ngaøy)Nguyeân nhaân: khaùng sinh, do thuoác caûn quang, vieâm OÂTMKC, beänh thaän do taéc ngheõn 1 phaàn, Vieâm caàu thaän caáp, STC do ly giaûi cô vaân.STC TRƯỚC THẬN CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ CHAÅN ÑOAÙN= Laâm saøng+ CLS

BUN/creatinine maùu >20U Na <20 mEq/L; FE Na <1%Nöôùc tieåu ñöôïc coâ ñaëcTyû troïng > 1,018Osmolality > 500mOsmol/Kg H2ONa nöôùc tieåu thaáp < 15 mEq/LCaën laéng nöôùc tieåu saïch: khoâng truï nieäuFENa <1%

ÑIEÀU TRÒ:1- Tìm vaø ñieàu trò nguyeân nhaân gaây giaûm theå tích löu thoâng 2- Giaûm theå tích löu thoâng: Truyeàn buø dòch

(DD tinh theå, maùu, huyeát töông) 3- Giaûm cung löôïng tim: Lôïi tieåu, giaûm haäu taûi, trôï tim

SUY THAÄN CAÁP SAU THAÄN CHAÅN ÑOAÙN- ĐIEÀU TRÒ:

Laáy boû taéc ngheõn: Phaãu thuaät, can thieäp qua noäi soi

HOAÏI TÖÛ OÁNG THAÄN CAÁP DO ÑOÄC CHAÁT(Nephrotoxic ATN)

1- Ngoaïi ñoäc toá : - Khaùng sinh (aminoglycosides,acyclovir, amphotericine B)- Thuoác khaùng ung thö - Thuoác caûn quang- Caùc ñoäc chaát khaùc

2- Noäi ñoäc toá:myoglobine, hemoglobine, ña u tuyû, uric acid

Laâm saøng HTOTC do thieáu maùuQua 4 giai ñoïan

Giai ñoïan khôûi đđầu ( initiation phase)Giai ñoïan toån thöông lan roäng (extension phase)Giai ñoïan duy trì ( maintenance phase)Giai ñoïan hoài phuïc ( recovery phase)

24

Viêm thận kẽ cấp do kháng sinhLâm sàng: Sau dùng kháng sinh 7-10 ngày, hoặc ngay khi dùng trên bn đã có tiền căn tiếp xúc và dị ứng kháng sinh

Sốt (27,3%), dễ lầm với nhiễm trùng tái phát hoặc nhiễm trùng cơ hội trong bệnh viện Phát ban (rash) 14,8% Tam chứng : sốt, nổi phát ban, đau khớp (10-30%) Tiểu máu vi thể (67%) đại thể (5%) Suy thận cấp thể thiểu niệu Suy thận cấp cần lọc máu: 40% STC Không kèm tăng huyết áp

Điều trị VOTMKC do thuốcNgưng thuốc nghi ngờ gây bệnh là điều kiện tiên quyếtDùng steroid trong điều trị: còn bàn cãi

1- Nếu thuốc là kháng sinh dùng trên bn đang nhiễm trùng, steroid có làm nặng thêm tình trạng nhiễm trùng?2- Nếu không dùng steroid, ở mức tổn thương nào của thận thì khả năng xơ hóa thận là vĩnh viễn, tăng nguy cơ bệnh thận mạn

Keát luaänToån thöông thaän caáp ( Acute kidney Injury) vaø Suy thaän caáp ( Acute kidney failure)AKI bao goàm 3 nguyeân nhaân chính: tröôùc, taïi vaø sau thaänThöôøng gaëp nhaát laø AKI do tröôùc thaän, chaån ñoùan sôùm, ñieàu trò tích cöïc bn seõ hoài phuïc HTOTC traûi qua 4 giai ñoïan Töû vong vaø chi phí naèm vieän taêng nếu chaäm treã chaån ñoùan

NGUYÊN NHÂN SUY THẬN CẤP: (Tổn thương thận cấp )- Toån thöông thaän caáp tröôùc thaän (Prerenal AKI): 4 nhoùm nguyeân nhaân

chuû yeáu:• Giaûm theå tích noäi maïch• Giaûm cung löôïng tim• Daõn maïch toøan thaân, Co maïch thaän (epinephrin, taêng calci maùu,nhieãm

truøng huyeát,beänh gan,• Thuoác aûnh höôûng leân cô cheá töï ñieàu hoøa taïi caàu thaän ( UCMC, UCTT

Angiotensin 2, Khaùng vieâm nonsteroid, cyclosporine A)- Toån thöông thaän caáp taïi thaän (Suy thaän caáp taïi thaän)

• Taéc ñoäng tónh maïch thaän • Beänh caàu thaän (Vieâm, huyeát khoái)• Viêm oáng thaän moâ keõ cấp• Hoaïi töû oáng thaän caáp

- Tổn thương thận cấp sau thận:• HC Taéc ngheõn ñöôøng tieåu treân: Voâ nieäu hoaøn toaøn, Ña nieäu ñoät ngoät• HC Taéc ngheõn ñöôøng tieåu döôùi• Sieâu aâm: Thaän öù nöôùc

Thuốc gây AKI theo cơ chế bệnh sinh - AKI trước thận:

Giảm thể tích hoặc áp lực máu đến thận: Lợi tiểu, thuốc cản quang Tổn thương cơ chế tự điều hòa: Kháng viên nonsteroid, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể

angiotensin 2, Cyclosporin A, tacrolimus, interleukin-2- AKI tại thận do thuốc:

Do thieáu maùu cục bộ kéo dài (chóang) Do ñoäc chaát (noäi sinh, ngoïai sinh)

Thiếu máu cục bộ do AKI trước thận kéo dài Độc chất từ thuốc:

o Hoại tử ống thận cấp do thuốco Viêm ống thận mô kẽ cấp do thuốco Thrombotic microangiopathy

Thuốc điều trị ung thư (mitomycin C, bleomycin, cisplatin…)25

Clopidogrel, ticlopidine Thuốc ngừa thai có estrogen Quinine, cocaine Cyclosporine A, Tacrolimus

- AKI sau thận:• Tắc nghẽn do tinh thể tại ống thận: acyclovir, indinavir, sulfonamide, methotrexate, triamterene,

vitamine C liều cao, guanifenesin, ephedrin,• Xơ hóa sau phúc mạc: methysergide

TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC TRÊN HỆ TIẾT NIỆUKể tên các nhóm thuốc gây độc thận và trình bày cơ chế tác dụng

Cơ chế Các nhóm thuốcGiảm tưới máu thận gây suy thận chức năng AINS*, IEC**, ARA2***, ciclosporine,

tacrolimusTác dụng độc trực tiếp lên ống thận Aminosides, thuốc cản quang, cisplatine,

ifosamide, ciclosporine, tacrolimus, dextran, immunoglobulines IV

Tác dụng độc gián tiếp lên ống thận• do ly giải cơ vân• do tán huyết• do lắng đọng tinh thể

→ Fibrates, statines→ Quinine, Rifampicine→ Aciclovir, foscarnet, indinavir, sulfonamide, methotrexate

Tác dụng độc trên ống thận mô kẽ Lithium, tenofovirCơ chế miễn dịch dị ứng (HTOT cấp) AINS, Béta Lactam, Rifampicine, Cimétidine,

ciprofloxacine, lợi tiểu, allopurinolCơ chế miễn dịch (tổn thương cầu thận) AINS, D-pénicillamine, interferon, muối vàngHuyết khối vi mạch (microangiopathie thrombotique)

Ciclosporine, gemcitabine, clopidogrel, mitomycine

Xơ hóa sau phúc mạc Ergotamine, Ức chế Béta

Một lọai thuốc có thể gây độc lên thận cùng lúc nhiều cơ chế.° AINS: gây tổn thương chức năng (suy thận chức năng, ứ muối và nước)

viêm OT-MK cơ chế miễn dịch dị ứngviêm cầu thận màng

Một số lọai thuốc vừa gây độc tính cấp vừa gây độc tính mãn trên hệ niệu° Ciclosporine: gây tổn thương chức năng do giảm tưới máu thận

gây viêm ống thận mô kẽ mãn Tổn thương ống thận mô kẽ có 2 lọai:

° Tổn thương độc trực tiếp, thường gặp, phụ thuộc liều, có thể phòng ngừa bằng cách cho liều thích hợp và theo dõi sát tác dụng phụ

° Tổn thương miễn dịch dị ứng, không phụ thuộc liều, có thể xảy ra ngay lần đầu tiên tiếp xúc với thuốc.Thường đi kèm phát ban, đau khớp, tăng Eosinophile, tăng men ganKhó phòng ngừa ngọai trừ đã từng bị

YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN BN• Tuổi trên 60• Suy thận• Bệnh thận mãn (ĐTĐ)• Sử dụng thuốc liều cao họặc kéo dài (tích lũy thuốc)• Phối hợp nhiều thuốc độc thận cùng lúc• Đa u tủy

BỆNH CẢNH LÂM SÀNGA. SUY THẬN CẤP

Suy thận cấp chức năng Họai tử ống thận cấp do độc trực tiếp Viêm ống thận mô kẽ cấp do miễn dịch dị ứng

B. Suy thận mãnC. CÁC TỔN THƯƠNG THẬN KHÁC

Tổn thương cầu thận

26

Sỏi thận Xơ hóa sau phúc mạc Suy thận cấp chức năng

- Lợi tiểu- AINS- Ức chế men chuyển- Ức chế thụ thể- Ciclosporine A

Yếu tố nguy cơ: suy tim, mất nước, sốt cao Họai tử ống thận cấp do độc trực tiếp

- Thường gặp, phụ thuộc liều- yếu tố nguy cơ- diễn tiến thiểu niệu sau vài ngày, vài tuần- Tiên lượng tùy thuộc biến chứng suy thận cấp, di chứng suy thận mãn, bệnh đi kèm

Viêm ống thận mô kẽ do miễn dịch dị ứng - Tiền căn dị ứng thuốc

- Triệu chứng ngòai thận (ngứa, phát ban, đau khớp, tăng men gan, tăng Eosinophile)- Triệu chứng tại thận (Tăng nhanh Creatinine, Protéine niệu < 1g/L, tiểu BC Eo, tiểu máu cothể gặp.- Trường hợp nặng có thể để lại di cbứng: xơ hóa mô kẽ, teo ống thận và suy thận mãn

B. SUY THẬN MÃN- Tăng Creatinine dần dần đi kèm TPTNT gần như bình thường- Bệnh thận mãn do Lithium: Tổn thương ống thận (ĐTĐ do thậnmất khả năng cô đặc và pha lõang NT)- Bệnh thận do thuốc giảm đau:

Thuốc: phénacétine, aspirine, paracétamol, AINS… dùng phối hơp hoặc liều cao, kéo dàiDiễn tiến bằng những đợt họai tử nhú thận (đau quặn thận, tiểu máu đại thể), đôi khi không có triệu chứng

- Ức chế Calcineurine (Ciclosporine và Tacrolimus)Dùng kéo dàiXơ hóa mô kẽ, teo ống thận

Các thuốc gây độc thận mãnLithiumCiclosporine A, TacrolimusThuốc giảm đauCisplatineKháng virus (Foscarnet, cidofovir, tenofovir)C. CÁC TỔN THƯƠNG KHÁC

1. Tổn thương cầu thận HCTH với sang thương tối thiểu (AINS, Interferon) Bệnh cầu thận màng (D-Pénicillamine, AINS)2. Sỏi thận

- Khỏang 1% các trường hợp sỏi thận liên quan với thuốc- Sự tạo thành sỏi là do: lắng đọng tinh thể do thuốc hoặc các chất chuyển hóa (indinavir) hoặc do tác dụng

chuyển hóa như tăng Calci niệu do Vitamine D, tăng oxalate niệu do uống Vit C liều cao, tăng acide urique niệu.

3. Xơ hóa sau phúc mạcDùng Ức chế Béta liều cao kéo dài, Ergotamine, Bromocriptine

- Ở các BN có nguy cơ, chỉ sử dụng các thuốc gây độc cho thận khi thật cần thiết, theo dõi chặt chẽ và dùng trong thời gian ngắn nhất.

- Khi dùng thuốc có tác dụng độc trên ống thận, lưu ý tránh để thiếu nước- Không nên phối hợp nhiều thuốc độc thận cùng lúc- Điều chỉnh liều theo chức năng thận, đối với các thuốc thải qua thận, theo dõi nồng độ thuốc- Theo dõi những dấu chỉ điểm cho thấy ảnh hưởng lên thận: Créatinine, Độ thanh lọc cầu thận ước đóan đối

với những thuốc gây suy thận, Đạm niệu đối với thuốc gây bệnh cầu thậnSỬ DỤNG THUỐC Ở BN CÓ BỆNH THẬN MÃN

A. THAY ĐỔI DƯỢC ĐỘNG HỌC Ớ BN BỊ SUY THẬN MÃN Đối với những thuốc bài tiết qua thận, có hiện tượng tích lũy thuốc Những biến chứng của STM có thể làm thay đổi dược động học của thuốc Tác dụng độc của thuốc ngòai thận Những biến chứng của STM có thể làm thay đổi dược động học của thuốc

27

° Rối lọan hấp thu ở ruột, rối lọan tiêu hóa° Thay đổi pH

° Resine hấp phụ K, P gây ngăn cản hấp thu thuốc° Thay đổi phân bố thuốc ở BN thay đổi tình trạng nước điện giải

Tác dụng độc của thuốc ngòai thận°Điếc do quá liều aminoside° Rối lọan nhịp do Digital° Hội chứng ngọai tháp ở những thuốc chống nôn như Primperan, Volgalene

B. SỬ DỤNG THUỐC Ớ BN BỊ SUY THẬN MÃN- Ưu tiên sử dụng thuốc không thải qua thận- Nếu cần dùng thuốc thải qua thận thì phải chỉnh liều theo chức năng thận- Đo nồng độ thuốc huyết thanh- Không được sử dụng lợi tiểu giữ Kali ở BN suy thận nặng có Cl Cr < 30mL/phút- Nếu BN đã lọc thận thì cần phải quan tâm thuốc có được lọc qua màng không.

28