capÍtulo clÍnica ampliada em fonoaudiologia
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TÍTULO:
A CLÍNICA AMPLIADA DA FONOAUDIOLOGIA: REDEFININDO PRÁTICAS NA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
AUTORES:
Vanessa de Lima Silva – Doutora – Universidade Federal de
Pernambuco
Fonoaudióloga pela Universidade Federal de Pernambuco (2004),
Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Federal de Pernambuco
(2007) e Doutora em Saúde Pública pelo Centro de Pesquisas Aggeu
Magalhães - Fiocruz (2012). Docente do curso de Fonoaudiologia e
do curso de Residência Multiprofissional em Saúde da Família da
UFPE. Tem experiência nas áreas de Fonoaudiologia e Saúde
Coletiva, atuando principalmente nos seguintes temas:
Epidemiologia, Saúde do idoso, Atenção primária à saúde,
Fonoaudiologia e planejamento e gestão em saúde.
Paulette Cavalcanti de Albuquerque – Doutora – Universidade de
Pernambuco e Fundação Oswaldo Cruz
Médica pela Universidade Federal de Pernambuco (1987), mestrado em
Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz (1994) e doutorado em
Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz (2003). Atualmente é
professora adjunta da Universidade de Pernambuco e pesquisadora da
Fundação Oswaldo Cruz. Tem experiência na área de Saúde Coletiva,
com ênfase em Atenção Primária à Saúde e dedica-se a ensino,
pesquisa e extensão em Saúde da Família, Avaliação de Políticas de
Saúde, da Educação na Saúde e Educação Popular.
Tatiane Fernandes Portal de Lima – Mestre – Ministério da Saúde
Fonoaudióloga pela Universidade Federal de Pernambuco (2004),
Residência em Saúde Coletiva (regime integral de 3.840 horas) e
mestrado acadêmico em Saúde Pública pelo Centro de Pesquisas Aggeu
Magalhães/ Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Experiência em
atividades de docência em disciplinas de metodologia de Pesquisa e
saúde Pública em Curso de Graduação na Universidade Federal de
Pernambuco (UFPE). Ministrou em disciplinas de Pos-graduação na
Universidade de Pernambuco (UPE). Desenvolveu pesquisas
científicas no Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães nas áreas de
Saúde Coletiva, com concentração nas temáticas de Saúde indígena,
Epidemiologia e análise de Política de informação em saúde. Foi
gestora na IX Gerência Regional de Saúde (GERES) no Sertão do
Araripe Pernambucano e atualmente é Técnica de Nível Superior do
Ministério da Saúde/ Área de atuação em Planejamento em
Saúde/Gestão de serviços, programas de Saúde, desenvolvimento e
avaliação de projetos e programas na área de saúde e
desenvolvimento de Políticas Públicas em Saúde.
Ivana Arrais de Lavor Navarro Xavier – Especialista – Universidade
Federal de Pernambuco
Fonoaudióloga pela Universidade Católica de Pernambuco (2002).
Pós-graduada em Disfagia pela Universidade Federal de Pernambuco
(2004). Pós-graduada em Saúde da Família pela Universidade de
Pernambuco (2010). Fonoaudióloga do departamento de fonoaudiologia
da Universidade Federal de Pernambuco. Coordenadora municipal do
NASF de Recife. Tem experiência nas áreas de Fonoaudiologia e
Saúde Coletiva, atuando principalmente com os seguintes temas:
Saúde da Família e Fonoaudiologia.
Renata Morais de Santana – Especialista -
Fonoaudióloga pela Faculdade Integrada do Recife, fez
especialização na modalidade de residência multiprofissional em
Saúde da Família pela Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade de Pernambuco. Atualmente é fonoaudióloga do NASF de
Vitória de Santo Antão-PE.
Cynthia Maria Barboza do Nascimento – Mestre – NASF Secretaria
Municipal de Saúde de Camaragibe-PE
Fonoaudióloga pela Universidade Federal de Pernambuco (2004),
especialização em Saúde Pública (2005), Mestre em Saúde Pública
(2008) pelo Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães – CPqAM/ FIOCRUZ.
Atualmente cursa Doutorado em Saúde Pública pelo CPqAM/FIOCRUZ.
Desenvolve atividades docentes em Especializações e Residências
Latu Sensu, participa como colaboradora de pesquisa do
observatório de recursos humanos do Centro de Pesquisas Aggeu
Magalhães e atua como fonoaudióloga do NASF do município de
Camaragibe-PE. Tem experiência na área de Fonoaudiologia com
ênfase em Saúde Coletiva, atuando principalmente nos seguintes
temas: Atenção Primária à Saúde e Fonoaudiologia.
I INTRODUÇÃO
O presente capítulo buscou, a partir de um caso real,
vivenciado em uma Unidade de Saúde da Família (USF) no município
do Recife-PE, discutir o conceito de clínica ampliada na
Fonoaudiologia. Acredita-se que este conceito pode colaborar no
fortalecimento do lugar da clínica fonoaudiológica na Atenção
Primária à Saúde.
Trata-se da descrição do caso de Das Dores (nome fictício),
usuária atendida pelo núcleo de Fonoaudiologia da Residência
Multiprofissional em Saúde da Família da Universidade de
Pernambuco.
II “TEM ALGUÉM PRA FONO”?
Das dores está na sala de espera da Unidade de Saúde da Família
aguardando para fazer o seu exame de prevenção ao câncer de colo
uterino, na companhia de sua irmã, Amparo.
A fonoaudióloga aparece perguntando:
- Tem alguém pra fono?
- Ah! Tem fono aqui? Como eu faço pra marcar? (Perguntou sua
irmã)
É então agendada a primeira consulta de Das dores com a
fonoaudióloga.
A atenção primária à Saúde caracteriza-se por quatro
princípios básicos: primeiro contato, também descrito no Brasil
como porta de entrada do sistema; coordenação do cuidado, que
corresponde a capacidade de articular as diversas ações de saúde
relacionadas à família ou ao indivíduo, em todos os níveis de
atenção; longitudinalidade, que faz referência ao acompanhamento
do usuário no decorrer do tempo, desde a infância até a velhice;
baseado na comunidade, princípio vinculado à responsabilidade e
adequação das ações ao território de abrangência da equipe e a
característica de ser um recurso escasso, devendo por isso ter sua
atuação otimizada possibilitando o atendimento equânime de todos
os usuários (STARFIELD, 2002).
No caso descrito, percebe-se que a fonoaudióloga residente fez
um contato direto com a usuária, a partir de uma consulta de
rotina, o exame de prevenção de câncer de colo de útero. Este
contato foi possível em virtude na unidade de saúde ser território
de ação da residência multiprofissional em saúde da família. Na
rotina dos serviços de saúde, o caminho natural é a Unidade de
Saúde da Família referenciar a usuária para o serviço de
Fonoaudiologia ou discutir o seu caso em parceria com o Núcleo de
Apoio à Saúde da Família e fazer os encaminhamentos necessários.
As redes de atenção à saúde são organizadas em níveis de
atenção: atenção primária, atenção especializada e atenção
hospitalar. A interface entre estes níveis de atenção é realizada
através do sistema de referência, ou seja, o encaminhamento do
usuário a partir da atenção primária à saúde, conhecida como porta
de entrada do sistema.
Tal fato leva à reflexão sobre o primeiro contato, um dos
princípios da APS. O primeiro contato é uma forma de garantir o
acesso e a utilização do serviço de saúde para cada novo evento.
Um serviço é porta de entrada quando a população e a equipe
identificam-no como o primeiro recurso de saúde a ser buscado
quando há uma necessidade/problema de saúde (STARFIELD, 2002).
III A PRIMEIRA CONSULTA
Das dores chegou à consulta agendada acompanhada por sua irmã,
Amparo. A fonoaudióloga pediu para que ela entrasse sozinha no
consultório e perguntou sua idade e sobre sua família. Ela
respondeu que tem 16 anos, mora com os pais e quatro irmãos.
Procura saber também se ela estuda e ela responde que saiu da
escola há algum tempo e que não sabe ler nem escrever. No início,
Das dores apenas respondia o que lhe era perguntado e, aos poucos,
vai ficando mais à vontade. Contou que tem muita vontade de
aprender a ler, escrever e falar: “Eu falo errado”. Disse que é o seu
sonho, que acha lindo uma pessoa de roupa branca e que queria ser
doutora, porém sua mãe diz que precisa estudar muito. Ela conta
também que o sonho de sua mãe é aposentá-la. Continua dizendo
que só pode sair de casa com “alguém colado” e que não pode ficar
só em casa. Que conversa muito com Deus e não gosta de falar com
a mãe sobre seus sentimentos, nem com as irmãs que dizem que ela
é doida, “queimam meu filme”, e quando brigam elas contam tudo
para seu pai. Este, continua Das dores, é muito chato, não deixa usar
roupa curta e nem namorar. Ele fala que vai matar se fizer alguma
coisa. A fonoaudióloga pergunta se ela sabe escrever seu nome, ela
responde que não. Inicia, então, sua avaliação.
Das dores não sabe escrever, inclusive seu próprio nome. Não
reconhece letras, nem números. É desorientada no tempo e no
espaço, faz confusão entre menor/maior; mais novo/mais velho, tem
boa discriminação visual. Não sabe lidar com dinheiro.
Após avaliação a fonoaudióloga chama a irmã de Das dores para
conversar. Amparo contou que Das dores parou de estudar na 5a
série, há quatro anos, com o argumento de que os colegas riam
dela. Nesta época, foi encaminhada para uma escola especial, mas
como não tinham como pagar a passagem, ela não chegou a
frequentar esta escola.
Conversam sobre a avaliação de Das dores, e sobre a importância de
estimularem sua linguagem e também sua autonomia. Por exemplo,
com relação ao dinheiro, que Das dores não conhece as cédulas,
entretanto, ela não tem a oportunidade de usá-las, pois a família
não deixa.
A fonoaudióloga questiona se há interesse no retorno à escola e elas
afirmam que sim.
Na primeira consulta com a fonoaudióloga, foi identificado que
Das dores fala, no entanto, há comprometimento da linguagem
escrita e de alguns aspectos relacionados à vida em sociedade. A
análise dessas informações iniciais a respeito de Das dores
levanta alguns questionamentos em relação à conduta terapêutica.
Nesse caso, o que caberia ao fonoaudiólogo? Focar a sua
intervenção nos aspectos relacionados à linguagem escrita? E
quanto às outras questões apresentadas?
Na abordagem tradicional da clínica, seria colocado em prática
o fluxo de atendimento e encaminhamentos. Das Dores seria
encaminhada ao ambulatório de Fonoaudiologia para o trabalho com a
linguagem escrita, e para os ambulatórios de psicologia e de
psiquiatria. Este decidiria por uma terapia medicamentosa ou não.
Nesse caso, as necessidades de Das Dores foram estratificadas
nos núcleos de saber de cada especialidade. E cada profissional
iria realizar intervenções dentro do seu escopo de ações. No
entanto, as necessidades de Das Dores seriam realmente supridas?
O presente capítulo procura aproximar a Fonoaudiologia da
abordagem de uma nova clínica, a clínica ampliada. Essa nova
abordagem da clínica considera a ampliação do objeto de trabalho
dos profissionais, que devem buscar ver a pessoa em toda a sua
complexidade, não apenas a “parte” que cabe à sua especialidade.
A proposta de clínica ampliada se direciona a todos os
profissionais de saúde na sua prática de atenção aos usuários.
Toda profissão faz um recorte, um destaque de sintomas e
informações, cada uma de acordo com seu núcleo profissional.
Ampliar a clínica significa justamente ajustar, articular e
integrar os recortes teóricos de cada profissão às necessidades
dos usuários (CUNHA, 2004; BRASIL, 2009).
A clínica ampliada considera as dimensões biomédica, social e
psicológica dos indivíduos, podendo, a depender do momento, haver
predominância de um enfoque, sem a negação de outros. Para se
trabalhar na perspectiva da clínica ampliada, é necessária a
identificação de todo o quadro do indivíduo. Um importante
dispositivo trazido por essa nova abordagem é a anamnese ampliada
(CUNHA, 2010).
IV ANAMNESE AMPLIADA, NÃO DIRIGIDA PARA O SINTOMA
Fazer uma anamnese ampliada significa abrir o olhar e a escuta
para perceber o que a pessoa nos seus mais diversos
aspectos/âmbitos. Trata-se da capacidade de ampliar a anamnese
para além da sua especialidade restrita. Cunha (2010) propõe a
utilização de conceitos da homeopatia para o aprofundamento da
identificação do quadro do indivíduo. Para ele, a homeopatia
propõe que a história clínica seja feita abordando o maior número
de sintomas possível, com um detalhamento interessante: os
sintomas referidos espontaneamente são mais valorizados que os
descobertos a partir do questionamento do profissional de saúde.
Outra característica interessante da homeopatia é que ela valoriza
muito os sintomas emocionais e mentais em relação aos sintomas
físicos, para efeito de escolha da medicação e definição de
evolução.
Esta abordagem leva a uma organização dos sinais e sintomas em
problemas, incluindo todos os identificados para o paciente, e não
apenas aqueles relacionados ao núcleo profissional. Assim, a
partir do caso, pode-se identificar as principais características
e problemas sentidos pela paciente.
No caso de Das Dores, pode-se identificar como características
importantes:Queixa Principal: Distúrbio da fala
“Eu falo errado”
Tenho vontade de aprender a ler, escrever e falar
Queria ser doutora
Acham que sou doida
As irmãs “queimam meu filme”
Mãe quer aposentá-la
Não sabe escrever o nome
Desorientada no tempo e no espaço
Boa discriminação visual
Não estuda já há algum tempo
Quer namorar
Pai repressor
Só posso sair de casa com “alguém colado”
Conversa muito com Deus
Observa-se que as questões destacadas como problemas vão muito
além do núcleo profissional da Fonoaudiologia e que foram
valorizadas na construção do cuidado da paciente como um todo.
Observa-se uma vontade de se inserir na sociedade, porém há
barreiras relativas à linguagem, à autonomia e às relações
familiares e sociais.
A Fonoaudiologia pode fazer grande uso da anamnese ampliada,
uma vez que tem como objeto a saúde da comunicação humana, objeto
complexo de natureza biopsicossocial. Para abranger a magnitude
das questões que permeiam a comunicação dos indivíduos, a
abordagem ampliada torna-se imprescindível.
No entanto, para se ter um olhar ampliado em relação à
situação de saúde ou doença de um indivíduo, um encontro não é
suficiente. Avaliar o contexto é um passo fundamental para se
compreender a magnitude de questões que permeiam uma dada
situação.
Outra questão importante quando se trata da atuação segundo a
clínica ampliada é o compartilhamento do caso com outros
profissionais, pois o olhar de uma categoria não é suficiente, uma
vez que a abrangência do olhar é direcionada de acordo com as
teorias e valores de cada categoria profissional. Para se
trabalhar em uma abordagem ampliada, é necessária a inserção de
outros olhares.
Nesse sentido, a abordagem interdisciplinar torna-se
fundamental para uma caracterização ampliada da situação de um
indivíduo. Cada núcleo de saber profissional pode contribuir para
a identificação de aspectos-chave de um determinado caso e para
uma abordagem integral do cuidado, evitando procedimentos
fragmentados.
Após a realização da consulta com a fonoaudióloga, o caso de Das
Dores foi levado para discussão na reunião de equipe da Unidade de
Saúde da Família a qual a mesma faz parte. Na reunião estavam
presentes a Equipe de Saúde da Família: médico, enfermeiro,
agentes comunitários de saúde e cirurgião dentista; como também
os residentes atuantes nesse território, a saber: fonoaudiólogo,
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, assistente social,
farmacêutico e nutricionista.
Durante a reunião, o caso foi apresentado e as primeiras
informações da anamnese ampliada foram discutidas por com todos
os profissionais.
Na discussão de um caso como o de Das Dores, há a necessidade
de se pensar a escola, a infância, os estímulos, a família, a
aposentadoria, dentre outros aspectos de sua vida. E assim,
definir a importância de suas necessidades, através da
hierarquização de suas necessidades principais, para então pensar-
se em um plano de intervenção. (Proposta para o parágrafo para
reduzir a repetição da palavra “necessidade”: Na discussão de um
caso como o de Das Dores, é mister considerar todas as dimensões
da vida que ressoa durante a escuta feita pelo profissional
fonoaudiólogo, quais sejam: a escola, a infância, os estímulos, a
família, a aposentadoria, dentre outros aspectos. E assim, tentar
definir a importância dos anseios do sujeito (Das Dores), através
da hierarquização de suas necessidades principais, para então se
pensar em um plano de intervenção.
A análise do contexto social e familiar é de extrema
importância em casos complexos. Para tal, o recurso utilizado na
rotina de trabalho da Atenção Primária à saúde é a visita
domiciliar.
V AS PRIMEIRAS VISITAS: A APROXIMAÇÃO DO CONTEXTO
A visita domiciliar agendada acontece quinze dias após a primeira
consulta. Após discutirem o caso na USF, vão juntas à casa de Das
Dores a fonoaudióloga, a enfermeira, a assistente social e a
terapeuta ocupacional, acompanhadas pelo agente comunitário de
saúde.
Elas são recebidas por Socorro, mãe de Das Dores. Entram, e ficam
no terraço, fora da casa. A assistente social olha o ambiente
domiciliar. Este é amplo, organizado e bem ventilado. Conversamos
sobre a consulta de Das Dores e ela diz que tem muita vontade de
saber o que a filha tem. Conta que só descobriu que estava grávida
de Das Dores aos seis meses de gestação e que já estava “ligada”.
Acredita que quando fez laqueadura já estava grávida dela.
Continua, dizendo que a gravidez não foi na barriga.
Socorro diz que a filha só andou por volta dos dois anos de idade e
falou com quase três anos. Por volta dos 12 anos de idade, fez
fonoterapia, entretanto, por apenas três meses. A mãe relata que por
causa do trabalho não conseguia levá-la às consultas. Nesta mesma
época, Das Dores apresentou problemas para dormir, sendo
consultada por um psiquiatra numa policlínica do município, que lhe
receitou Carbamazepina. Ela fez uso deste medicamento por 3
meses, suspendendo por conta própria. Apresenta o diagnóstico de
retardo mental moderado: CID: F- 71.
Comenta ainda, que Das Dores tem mania de limpar a casa, vive
varrendo. Porém, não gosta de tomar banho, nem de escovar os
dentes e que, nos últimos dias teve dor de dente. Após falar sobre
Das Dores, Socorro conta sobre ela e os demais membros da família.
Das Dores está em casa e também o seu pai, que em alguns
momentos grita lá de dentro, de forma grosseira com Das Dores,
sem se intimidar com a nossa presença. Segundo relatam, ele
costuma “implicar”, especialmente com Das Dores, que “treme
quando ele chama por ela”. Consome álcool com frequência e já
chegou a quebrar objetos dentro de casa. Durante nossa conversa, o
pai vem até o terraço falar com a equipe e a terapeuta ocupacional
o convida para participar da conversa, também para que possa
avaliá-lo. Ele está afastado do trabalho há três anos, recebendo
benefício devido acidente de trabalho com lesão em membro
superior esquerdo. Conta que, nos últimos meses, tem estado
depressivo e sem paciência devido afastamento do trabalho e ao
falecimento de três irmãos de forma violenta. O convidamos para ir
à USF com Das Dores no dia de sua consulta e também para
participar do grupo de homens. Ele se mostra interessado. Socorro,
que é empregada doméstica, está de licença há cerca de dois meses
para tratamento de câncer de ovário direito. Fez histerectomia e está
na expectativa de iniciar quimioterapia.
Quanto aos irmãos, Aparecida (22 anos) está desempregada, já teve
um companheiro, mas voltou para casa e mantém (têm) conflitos
relacionais com o pai. Conceição (21 anos) é auxiliar de limpeza e
ajuda na manutenção do lar, sendo a renda familiar total de três
salários mínimos. Dionísio (19 anos) abandonou a escola no último
mês (2º ano do Ensino Médio), faz “bico” e é usuário de drogas.
Amparo (18 anos) é estudante (2º ano do Ensino Médio), não relata
conflitos, demonstra bom relacionamento com Das Dores. Esta, por
fim, exibe o desejo de ser compreendida e de mudar sua família.
Após a visita, Das Dores foi à USF acompanhada de sua mãe.
Durante a conversa, a mãe relata histórias de violência do pai e que
não as contou no dia da visita por ele estava presente. Inclusive uma
das filhas já prestou queixa dele [...].
Com base na leitura do texto acima, observa-se a complexidade
do contexto familiar de Das Dores. Quando se trabalha na
perspectiva da clínica ampliada, não há como dissociar o caso do
indivíduo foco do cuidado e o seu contexto familiar e social, em
virtude do grande impacto gerado pelas relações existentes.
Destacam-se como fatores importantes identificados na visita
domiciliar o relato do atraso no desenvolvimento neuropsicomotor
de Das dores; seu diagnóstico de retardo mental moderado; o
abandono da terapia medicamentosa; o câncer da mãe; a relação
conflituosa com o pai, desempregado e alcoolista; a prole de cinco
filhos e um irmão usuário de drogas. Esta família apresenta uma
série de problemas de saúde importantes, acompanhados de relações
conflituosas, comuns no cotidiano das comunidades cobertas pelas
equipes de saúde da família.
Um importante recurso utilizado para a análise do contexto
familiar é o genograma. Tradicionalmente conhecido como “árvore da
família”, é um instrumento gráfico com representação do usuário
foco do cuidado e seus familiares. Representa também as relações
existentes entre os membros da família.
O genograma facilita a visão do contexto psicossocial e das
situações de estresse agudas ou crônicas, tanto para o paciente (e
seus familiares), como para o profissional de saúde, ampliando as
formas de detecção das situações conflituosas e problemáticas. Sua
apresentação gráfica, condensada em uma única página, indica seu
uso no prontuário médico, servindo de consulta para os membros da
equipe de saúde e facilitando o acesso à situação psicossocial,
para uma visão integral do paciente (Substituir trecho riscado
por: Ademais, essa ferramenta possibilita o acesso facilitado à
situação psicossocial do sujeito-paciente, garantindo uma visão
integral da família (MUNIZ; EISENSTEIN, 2009).
A aplicação do Genograma em saúde da família permite uma
visualização do processo de adoecer, facilitando o plano
terapêutico e, à família, uma melhor compreensão sobre o
desenvolvimento de suas doenças (MELLO et al, 2005).
O genograma da família de Das Dores está representado na
figura abaixo. Pode-se encontrar o método para a construção do
genograma no trabalho de Muniz e Eisenstein (2009).
Considerando a família como um sistema cujos membros mantêm
relações de interdependência, o surgimento de doenças, transtornos
ou quaisquer outras disfunções, seja na forma aguda ou crônica,
irá afetar intensamente o sistema familiar, provocando necessárias
adaptações de todos os envolvidos direta ou indiretamente (MUNIZ;
EISENSTEIN, 2009).
O uso do genograma permitiu identificar o lugar de Das Dores
na sua família e as relações existentes na mesma. Permitiu também
um questionamento. O foco do problema pode não estar em Das Dores,
como relatado e sentido pelos familiares.
Após a análise do contexto individual, familiar e social,
chega-se ao momento de construção do Projeto Terapêutico Singular
(PTS) para Das Dores.
VI A CONSTRUÇÃO DO PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR
Participaram da reunião para elaboração do projeto terapêutico
singular de Das Dores: a equipe de saúde da família (médico,
enfermeiro, técnico de enfermagem e agentes comunitários de
saúde), os residentes da Residência Multiprofissional em Saúde da
Família (enfermeiro, cirurgião dentista, fonoaudiólogo,
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, assistente social,
educador físico, nutricionista e farmacêutico).
A fonoaudióloga iniciou a apresentação do caso e os demais
profissionais foram acrescentando os dados e opiniões ao longo da
reunião.
Foi discutido sobre a gravidade do câncer da mãe de Das Dores e foi
priorizado o seu cuidado. Foi ressaltada a importância do
acompanhamento mais próximo pelo médico da família, apesar da
paciente estar em quimioterapia e acompanhamento psicológico em
hospital especializado. O médico ficou de fazer contato com o
hospital para recolher informações mais detalhadas sobre o seu
tratamento no respectivo estabelecimento.
O PTS pode ser considerado como um arranjo operador e gestor
de cuidado, em que acontece cooperação, trocas e compartilhamento
de saberes, centrado no usuário. É o momento onde os sujeitos que
fazem parte do processo trazem para discussão desejos, crenças,
valores, projetos, ideologias, interesse, visão de mundo e
subjetividade (OLIVEIRA, 2008).
Trata-se de um conjunto de comportamentos, procedimentos e
condutas terapêuticas articuladas e integradas, desenvolvidos para
um individuo e/ou coletivo, proveniente de uma discussão
compartilhada de uma equipe interdisciplinar, que pode ser
realizado com apoio matricial, se necessário. Este projeto
frequentemente é desenvolvido quando se tem um caso complexo
(BRASIL, 2010). O interessante é que a sua construção, não é feita
baseada apenas em saberes clínicos e diagnósticos. Busca-se, além
disso, o subjetivo, o contexto de vida das pessoas e da
coletividade.
O projeto terapêutico deve ser um instrumento que responda às
demandas objetivas e subjetivas, ou seja, vai além da clínica e
tem como foco principal a busca pela produção de autonomia do
sujeito ou coletividade e, apropriação de seu processo de cuidado
(MERHY, 1998).
A singularidade é, portanto a razão de ser do projeto
terapêutico, é o lócus onde, em função de um ser humano singular
ou coletivo singular, é determinada a ação de saúde oferecida para
alcançar o objetivo de produzir saúde (ARANHA; SILVA, 2005,
p.442).
Dessa forma, o PTS deve ser pensado na direção de atos
comprometidos com as necessidades do usuário, a partir da
incorporação de novos objetivos usuário-centrado, através da
ampliação das percepções do que sejam as necessidades de saúde
legítimas.
Esse dispositivo busca transformar a prática do cuidado à
saúde pelos profissionais, é importante que ele seja desenvolvido
em momentos. Segundo Oliveira (2007), pode ser dividido em quatro
etapas dentre elas: o diagnóstico, momento onde se pretende
levantar todos os aspectos envolvidos no caso, sejam eles
individuais ou coletivos. É importante conhecer desde aspectos
objetivos, até os mais subjetivos, visando favorecer a construção
singular e a resolução dos problemas. Definição de metas: a partir
do momento em que se tem um diagnóstico, se definem metas a serem
cumpridas, vale salientar que essas metas podem ser a curto, médio
e longo prazo. Divisão de responsabilidades: da mesma forma que se
definem as tarefas é necessário deixar claro que serão os
responsáveis por determinadas ações. Avaliação: etapa em que se
avalia o PTS. Esta etapa perpassa por todos os momentos da
construção e operacionalização do projeto.
Construir e utilizar protocolos, parâmetros rigorosos na
operacionalização do PTS, pode favorecer normatizações que
distanciam da particularidade que a proposta tanto prioriza. No
entanto, é necessária a criação de um roteiro para apoiar a equipe
quanto à direcionalidade na construção e efetivação do projeto
(OLIVEIRA, 2007).
A discussão de caso em equipe para construção do PTS é um
recurso clínico e gerencial importantíssimo. A existência desse
espaço de construção da clínica é privilegiada para o trabalho dos
profissionais da saúde da família e dos residentes.
Buscou-se, no caso de Das Dores, a elaboração de um projeto
terapêutico centrado na produção do cuidado, no acolhimento e
vínculo. Valorizando a escuta, levando em consideração suas
singularidades e o que há além da queixa principal.
Para a construção do PTS, após os primeiros encontros com Das
Dores e a família, foram realizadas as seguintes ações: 1)
sistematização do caso vivenciado, incluindo o diagnóstico
situacional, as principais queixas e necessidades apontadas, os
principais achados da avaliação clínica e as impressões, afetos e
sentimentos percebidos; 2) apresentação do caso para a equipe
interdisciplinar da atenção básica; 3) Discussão do caso em equipe
destacando as práticas a serem adotadas e organizando-as em ordem
de prioridade; 4) Síntese do PTS, escolha do terapeuta de
referência para o caso e, por fim, revisão dos encaminhamentos e
atribuições para os demais profissionais envolvidos no caso.
As ações para a condução do caso de Das Dores estão descritas
no quadro abaixo.
METAS PRAZO RESPONSÁVEL
Socorro – mãe de Das dores
Prioridade: cuidar da mãe. Foi discutido emreunião sobre a gravidade do câncer da mãe(ovário) e foi elencado como prioridade oseu cuidado;
Avaliação e orientação do médico clínico daUSF;
Encaminhamento para hospital de referênciaem câncer e acompanhamento e monitoramentona USF;
Encaminhamento da mãe para psicóloga paraavaliação e orientação.
Curto Médico da USF
Das dores
Encaminhamento para escola: Conhecer asescolas para entender em qual ela seencaixaria melhor ou até, mais além,conhecer a professora, levar em consideraçãoo tamanho da turma, uma localizaçãoestratégica, o ambiente da sala de aula.(Orientar a professora sobre comootimizar/estimular);
Benefício e acesso livre para viabilizar otratamento e dinheiro para a atenção ao seucuidado. Há relato dos familiares de nãolevá-la aos tratamentos e à escola por nãoter dinheiro para o transporte;
Profissionalização: Entrar em contato centro
Curto emédio
Fonoaudiólogaresidente;AssistenteSocialresidente;Enfermeira daUSF
especializado para pessoas com deficiênciapara uma orientação sobre o caso;
Queixa ginecológica: Acompanhamentoperiódico pela profissional de enfermagem eencaminhamento ao planejamento familiar;
Encaminhamento para ambulatório deFonoaudiologia, Psiquiatria e Psicologiapara avaliação e acompanhamento, senecessário;
Investigar relação com o pai; Avaliação e acompanhamento pela equipe desaúde bucal;
Orientação para participação de grupos deadolescentes na USF.
Pai de Das dores Avaliação e orientação do médico clínico daUSF;
Avaliação e orientação da psicóloga e, sepossível, encaminhamento para ambulatório.
Curto emédio
Médico daUSF,Psicólogaresidente
Amparo – Irmã de Das dores
Irmã cuidadora: Orientar com relação aocuidado. Encaminhar ao curso de cuidadorespara entender o cuidado, direitos, higiene,atividades de vida diária. Mesmo Das doresnão sendo acamada.
Avaliação e acompanhamento da enfermeira emédico da USF.
Curto Enfermeira emédico da USF
Irmão de Das dores
Encaminhamento para CAPSad; Visitas domiciliares para monitoramento dafamília.
Curto Equipe deSaúde daFamília
Durante a discussão do caso e elaboração do PTS, a fonoaudióloga
residente foi denominada como técnica de referência para a
coordenação do cuidado a Das Dores.
Técnico de Referência (TR) é o profissional responsável pela
condução do “projeto terapêutico” do usuário, sendo um operador do
cuidado, atuando clinicamente como um gerente do processo de
cuidar. Tal processo é conduzido através da administração de toda
a rede necessária para a realização do projeto terapêutico.
Faz, portanto, um papel de clínico nas relações com o usuário
de acolhimento, responsabilizações e vínculos, bem como de
administrador das relações com os vários núcleos de saberes
profissionais que atuam nessa intervenção, ocupando um papel de
mediador na gestão dos processos multiprofissionais e
disciplinares que permitem agir em saúde diante do caso (MERHY,
1999).
Vale ressaltar, que todo profissional de saúde, independente
do papel que desempenha como produtor de atos de saúde é sempre um
operador do cuidado. Ao ser identificado como gestor do cuidado,
será responsável pela condução do PTS, feito em parceria com a
equipe de referência, passando a administrar as relações com as
unidades de produção que necessita para compor o cuidado. O
técnico de referência é, na maioria das vezes, o profissional que
possui maior vínculo com o usuário. É quem responde por este
diante da equipe de saúde.
Considerado um dos princípios da Atenção Primária à Saúde, a
coordenação do cuidado é um conceito inter-relacionado à ideia de
uma atenção continuada (Starfield, 1992), permeada pela construção
de vínculo e por um conhecimento de realidade de vida do usuário.
A gestão do cuidado se resume à somação de vários
procedimentos realizados de maneira fragmentada por vários
profissionais separadamente (MERHY, 1999). O usuário é um paciente
que tem suas reais necessidades de saúde enquadradas em um
determinado prognóstico.
Após a elaboração do Projeto Terapêutico Singular de Das Dores, a
equipe de saúde inicia a implementação do mesmo e agenda uma
reunião dentro de dois meses para acompanhamento e avaliação
das ações.
VI REFLEXÕES SOBRE A CLÍNICA AMPLIADA NA FONOAUDIOLOGIA
O objeto de trabalho da Fonoaudiologia é a saúde da
comunicação humana, objeto complexo que possui uma série de
fatores relacionados. A comunicação humana permite ao indivíduo a
inserção em sociedade, uma vez que “A função primordial da linguagem é a
comunicação, o intercâmbio social” (VYGOTSKY, 1988). Sendo também um fator
determinante social para a sua saúde. Trabalhar com um objeto tão
complexo e importante exige do profissional uma abordagem
ampliada, sem esta a atuação torna-se reducionista e não
resolutiva.
Tratando-se da atuação fonoaudiológica no contexto da Atenção
Primária à Saúde, a complexidade do trabalho torna-se maior em
virtude da multiplicidade de fenômenos envolvidos no processo de
cuidado à saúde das populações. A clínica ampliada é um importante
dispositivo para o trabalho no contexto da Atenção Primária à
Saúde.
A comunicação encontra-se destacadamente aqui, como inter-
relação entre o encontro do cuidador com o que necessita de
cuidado. O Fonoaudiólogo que atenta para este tipo de tecnologia e
a utiliza poderá perceber queixas e problemas de saúde que mesmo
não ditas como “patológicas” no campo dos distúrbios da
comunicação, o serão para aquele sujeito singular a sua frente.
Fazer clínica ampliada implica em quebrar a atuação segundo
princípios da clínica tradicional, conduzida a partir da técnica.
A atuação profissional segundo a clínica ampliada conduz o
processo de cuidado a partir das necessidades do sujeito foco do
cuidado. Tais necessidades precisam ser levadas em consideração
para uma condução resolutiva do processo de cuidado.
O quadro abaixo apresenta a contribuição da clínica ampliada
para a Atenção Primária à Saúde segundo os princípios da mesma.
Apresenta também algumas contribuições da Fonoaudiologia para a
construção da clínica ampliada na Atenção Primária à Saúde.
PRINCÍPIOS APS(Starfield, 1992)
CLÍNICA AMPLIADA(Cunha, Mehry)
CLÍNICA AMPLIADA NAFONOAUDIOLOGIA
Primeiro contato Porta de entrada do usuárioda rede de saúdeCompromisso permanente coma tarefa de acolher Anti-protocolo
Abrir o “ouvido” – escutaConsiderar o contexto(olhar sobre o ambiente)
Longitudinalidade(profundidade daclínica)
Abrir o “coração” – afetoscompromisso permanente coma tarefa de responsabilizarCapacidade cuidadora dostrabalhadores da saúdeCompromisso efetivo com adefesa da vida do usuário.Redes de conversa
Compromisso com odesenvolvimento de um agircomunicativo em prol doexercício da cidadania dousuário do SUS.
Coordenação docuidado
Centrado no usuário –Tecnologia leve dependenteGestão, articulada,partilhada e coletiva dosprocessos de trabalhoCompromisso permanente coma tarefa de resolver eautonomizarCuidado em saúde baseado emum "projeto terapêutico",Avaliação mensal daprodução dos atos de saúdepor equipe.
Redes de conversa.
Construção de projetosterapêuticos individuaisintegrados e partilhados aoutras práticas de saúde(construção coletiva apartir das rodas deconversa)
Fonoaudiólogo enquantoterapeuta de referencia
Integralidade Integralidade focalizada –É aquela que se dá nosdiversos serviços de saúde,fruto do esforço de equipesmultiprofissionais. Nesseespaço, ela se dá pelocompromisso dosprofissionais de escutaratenta e cuidadosamente osusuários para identificarsuas necessidades de saúde.
Ação ampliada. Resgate dacapacidade cuidadora dofonoaudiólogo comprometidocom a saúde da comunicaçãohumana e não focado nosdistúrbios da comunicação.
REFERÊNCIAS
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OLIVEIRA, G. N. O projeto Terapêutico como contribuição para a mudançadas práticas de saúde. [Dissertação]. Campinas, 2007. Faculdade deCiências Médicas, Universidade Estadual de Campinas.
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