Articolo originale

Italian Journal of Geriatrics and Gerontology

2014; 2(1):11-16

Beneficio dellA ProtesizzAzione con imPiAnto cocleArenegli AnziAni Affetti dA sordità grAve/ProfondA

benefIt of prosthetIc cochlear Implant

In the elderly wIth moderate/severe hearInG ImpaIrment

P. Mancini, D. Ballantyne, A. Di Mario, G. Ralli, E. Bosco, R. Filipo

dipartimento organi di senso, Università "sapienza" policlinico Umberto I - roma

riassuntocochlear implant (cI) is the therapy of election in severe/profound deafness. there is a growing interest

by clinical researchers on quality of life and outcomes after cI in elder patients, especially related to the cost-benefit issues. the aim of the study was to investigate speech perception outcomes and degree of satisfaction and self sufficiency among patients aged 65 and older, highlighting were present differences with younger adult cochlear implantees.

Materials and methods: a total of 37 post-lingual adults cochlear implantees were selected for trials. Group 1 consisted of 17 patients with mean age at implant 74.8 yrs Group 2 consisted of 20 patients with mean age at implant 59.1 yrs. all patients were tested with open-set bysillabic words and sentences in quiet and in noise, and answered a questionnaire on self-reported degree of benefit.

Results: result for speech perception in quiet and in noise showed a tendency for better results in subjects 50-60 years old, nevertheless differences were not statistically significant.

Conclusions: results from our study have shown that elder patients with cI can obtain significant he-aring benefit from cochlear implantation. elder patients require more counseling and attention. hearing rehabilitation required to improve speech perception have a positive effect on patient’s interest and moti-vation towards everyday life.

Parole chiave: impianto cocleare, sordità grave, qualità di vita

Abstractl’impianto cocleare (Ic) costituisce la terapia più efficace nella sordità grave/profonda. vi è un in-

teresse crescente del mondo scientifico che riguarda i risultati uditivi e l’influenza dell’Ic sulla qualità della vita. lo scopo dello studio è stato valutare l’influenza dell’Ic sulla percezione uditiva ed alcuni aspetti della qualità della vita in pazienti >65 anni, evidenziando differenze con una popolazione di adulti più giovani.

Materiali e metodi: 37 adulti affetti da sordità grave/profonda ad esordio post linguale sono stati selezionati: il gruppo di studio (17) di età media 74.8 anni, ed il gruppo di controllo (20) di età media 59.1 anni. la valutazione delle percezione uditiva è stata effettuata su parole bisillabiche e frasi, in quiete e nel rumore di competizione, ed i pazienti hanno risposto ad un questionario sul grado sog-gettivo di soddisfazione nell’uso dell’Ic.

Risultati: I risultati hanno mostrato valori medi più elevati nel gruppo dei pazienti più giovani, seb-bene le differenze non siano statisticamente significative.

12 Italian Journal of Geriatrics and Gerontology 2014; 2(1):11-16

Conclusioni: I pazienti anziani operati di Ic hanno dimostrato di poter ottenere un beneficio signifi-cativo dall’uso dell’Ic. richiedono maggior counselling ed attenzione agli aspetti di salute generale. Il processo di riabilitazione uditiva ha un effetto positivo nel velocizzare l’uso dell’Ic e nel riattivare l’interesse e la motivazione.

Keywords: coclear implant, severe deafness, quality of life

introduzione

L’impianto cocleare (IC) costituisce la tera-pia più efficace nella sordità grave/profonda insorta sia alla nascita sia in epoca successiva e per definizione è adatto a tutti coloro che non traggono un beneficio adeguato dalla protesiz-zazione convenzionale. L’impianto è in grado di fornire una soglia uditiva in campo libero di 20-35 dB per le frequenze da 350 a 8000 Hz, e la tecnologia attuale consente una eccellente comprensione del linguaggio in ambienti acusti-camente tranquilli.

Il miglioramento delle aspettative di vita nei pazienti anziani ha portato ad un crescente in-teresse nei confronti del vantaggio uditivo che l’IC comporta, e degli aspetti relativi al miglio-ramento della qualità di vita legato al ripristino della comunicazione verbale1. A dispetto dei co-sti elevati (i soli costi iniziali - protesi e degenza - ammontano in Italia a 26.000 €, http://www.salute.gov.it/) recenti studi internazionali han-no dimostrato che, laddove i criteri audiologici internazionali di candidabilità sono osservati, la procedura di IC ha un rapporto costo/beneficio a favore dell’individuo anziano2.

Il presente lavoro è focalizzato sui benefici uditivi e di qualità di vita ottenuti dall’individuo anziano ultra settantenne affetto da sordità grave-profonda e portatore di IC, confrontandoli con quelli ottenuti in un campione di soggetti adulti di età media.

materiali e metodi

Il gruppo di studio è composto da 17 pazienti di età media 74.8 (71-80) anni, 7 maschi e 10 femmine. Tutti i pazienti erano stati sottoposti a chirurgia di IC ad un’età ≥ 70 anni. Il tempo medio di uso di impianto era 15.8 (12-48) mesi. Il gruppo di controllo è composto da 20 pazienti di età media 59.1 (51-62) anni, 8 maschi e 12 femmine. Il tempo medio di uso di impianto era 29.7 (12-156) mesi. Gli impianti cocleari utiliz-

zati erano: Advanced Bionics Corporation (AB) 20 pazienti (Valencia CA; http://www.bionicear.com); Med-El® 12 pazienti(Med El corporation, Innsbruck Austria; http://www.medel.com); Co-chlear® 5 pazienti (Cochlear Ldt., Lane Cove, Australia; http://www.cochlear.com). Tutti i pa-zienti sono stati operati presso il Policlinico Um-berto I di Roma, dove vengono correntemente seguiti per la regolazione dell’IC.

La valutazione audiologica è stata condotta con una batteria di test in open-set (senza il supporto della lettura labiale) con parole bisil-labiche e frasi3 somministrate in cabina silente in quiete ed in presenza di rumore (rapporto segnale-rumore, SNR) di +10 e +5. Segnale e rumore sono stati somministrati utilizzando un audiometro Aurical, attraverso due altoparlanti posti a 0° azimut a 1,5 m dal paziente. Il punteg-gio è stato calcolato in percentuale sulla base dei nessi fonemi (bisillabi) e parole chiave (frasi) correttamente identificati. L’analisi statistica dei valori medi rilevati in quiete e nel rumore nei due gruppi di pazienti è stata condotta con il test U di Mann-Whitney.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un questionario sulla qualità di vita elaborato pres-so l’Università Sapienza, somministrato prima e dopo IC che indaga molteplici aspetti che riguar-dano l’uso del device uditivo. In questo lavoro verranno riportati i dati che riguardano il grado di soddisfazione generale nell’uso quotidiano dell’impianto ed il miglioramento dell’autono-mia personale più direttamente. Il punteggio, riportato in percentuale, è stato dato sulla base della seguente scala analogico digitale: assente, scarso, parziale, sufficiente, pieno.

risultati

Tutti i pazienti hanno avuto un decorso post operatorio senza complicanze maggiori. Un paziente con età >70 (5.8%) ha presentato un ematoma del lembo retro auricolare una setti-mana dopo l’intervento, legato alla terapia anti-

beneficio della protesizzazione con impianto cocleare negli anziani affetti da sordità grave/profonda 13

coagulante e risolto con drenaggio in anestesia locale. Ad un anno dall’intervento 4 pazienti >70 (23.5%) lamentano instabilità persistente.

Nel gruppo di pazienti con età > 65 anni, i risultati uditivi in quiete e nel rumore hanno dimostrato un vantaggio significativo dall’uso dell’impianto cocleare, significativo soprattutto alla luce di una età media di 74.8 anni.

I valori medi per Bisillabi e Frasi in quiete so-no stati rispettivamente: Bisillabi = 67.25%; Frasi = 67%. In presenza di rumore di competizione: Bisillabi SNR +10 = 71%; Bisillabi SNR +5 = 62%; Frasi SNR +10 = 72%; Frasi SNR +5 = 55%.

Se paragonati ai risultati ottenuti nel gruppo di adulti più giovani, i valori medi sono stati glo-balmente più elevati nei pazienti 50-60 anni, pur tuttavia le differenze non erano statisticamente

significative (Fig. 1-2). I valori medi per Bisillabi e Frasi nel gruppo 50-60 anni in quiete erano rispettivamente: Bisillabi = 78.8%; Frasi = 89.3%. In presenza di rumore di competizione: Bisillabi SNR +10= 79.6%; Bisillabi SNR +5= 80%; Frasi SNR +10= 73.4%; Frasi SNR +5= 69.6%.

Ciò che rimane più evidente è una maggiore variabilità dei risultati nei pazienti più anziani evidenziata da un range interquartile più am-pio.

Il grado di soddisfazione generale è stato giudicato più positivamente nei pazienti con età >65 anni (80% sufficiente/pieno) se paragonato ai soggetti più giovani (53% sufficiente/pieno, 34% parziale) (Fig. 3), mentre il grado di autono-mia personale è migliorato in egual misura nei due gruppi di pazienti (Fig. 4).

Fig. 1 Box Plot dei risultati ottenuti in quiete con bisillabi e frasi nei pazienti di età compresa tra 5-60 anni e > 70 anni. Valori di mediana: Bisillabi >70= 70%, Bisillabi 50-70= 82,5%, Frasi > 70= 90%, Frasi 50-60= 100%.

Fig. 2 Box Plot dei risultati ottenuti nel rumore con bisillabi e frasi nei pazienti di età compresa tra 5-60 anni e > 70 anni. Valori di mediana: Bisillabi SNR +10 >70= 73%, 50-70= 79.7%; SNR +5 >70= 66.2%, 50-70= 78.9%; Frasi SNR +10 >70= 82.9%, 50-70= 73.3%; Frasi SNR +5 >70= 61.2%, 50-70= 68.6%.

14 Italian Journal of Geriatrics and Gerontology 2014; 2(1):11-16

Fig. 3 Grado di soddisfazione generale riferito all’uso dell’IC nelle due popolazioni di pazienti con età compresa tra 50-60 e > 70 anni.

Fig. 4 Grado di autonomia personale rilevata pre e post IC nelle due popolazioni di pazienti con età compresa tra 50-60 e > 70 anni.

discussione

La sordità costituisce il deficit sensoriale più frequente negli individui con età > 65 anni di età: Il 50 % degli ultra settantenni presenta un deficit uditivo e di questi il 1-3.6 % presenta una sordità grave-profonda5-6.

Il deterioramento uditivo conseguente alla presbiacusia ed alle patologie uditive, che ad essa si sovrappongono, influiscono negativa-mente su tutti gli aspetti della comunicazione, e di conseguenza sulla socialità, l’attività la-

vorativa, la produttività e la qualità della vita dell’individuo anziano. In particolare, la socialità e l’autonomia sono le motivazioni più forti che aiutano i pazienti anziani a superare la naturale paura per i rischi connessi ad un atto chirurgico. Il danno soggettivo legato all’ipoacusia è dovuto all’ intersecarsi di fattori audiologici (durata del-la deprivazione uditiva, gravità e configurazione della perdita uditiva, sede della lesione, rapidità d’insorgenza) ed extra-uditivi (età del paziente, attività lavorativa, status socio-culturale, ca-ratteristiche della vita familiare e di relazione,

beneficio della protesizzazione con impianto cocleare negli anziani affetti da sordità grave/profonda 15

stile cognitivo e strutturazione della personalità, aspettative, percezione della disabilità, presen-za di comorbidità). L’insieme di queste variabili determinerà la gravità del deficit nelle attività di percezione uditiva e comunicazione e, conse-guentemente, delle limitazioni nella partecipa-zione alla vita sociale e lavorativa7.

L’IC è una protesi impiantabile che costitu-isce la terapia più efficace nella sordità grave/profonda, in presenza di scarso o assente bene-ficio con la protesizzazione acustica. Secondo le indicazioni internazionali7-11 tale beneficio è mi-surato sulla base del riconoscimento ≤50% per parole, in quiete, senza il supporto delle lettura labiale. Tali indicazioni si stanno tuttavia espan-dendo, prendendo in considerazione anche la percezione uditiva nel rumore, che rappresenta la condizione di ascolto più frequente nella vita quotidiana12.

La funzione dell’IC è quella di trasformare il suono in ingresso in una sequenza codificata di impulsi elettrici che stimolano elettricamente le fibre del nervo acustico bypassando l’intero sistema di cellule cocleari danneggiate13. Questi impulsi codificati rappresentano il contenuto di informazioni del linguaggio e di tutti i suo-ni in generale. L’IC è costituito da due com-ponenti, uno esterno indossato dal paziente, ed uno interno applicato chirurgicamente. La componente esterna è costituita da un micro-processore verbale, un microfono ed una an-tenna; la componente interna è costituita da un processore impiantabile con un lead di elettrodi che sono inseriti nel dotto cocleare. Uno degli elementi chiave per il successo dell’impianto è rappresentato dalla flessibilità dei parametri di stimolazione in uso che permette di elaborare un programma personalizzato che consente al paziente di utilizzare al meglio le potenzialità dell’IC. L’applicazione dell’IC richiede una proce-dura chirurgica della durata di 1.5-2 ore, effet-tuata in anestesia generale, che costituisce una delle principali preoccupazioni per il paziente anziano e la sua famiglia.

L’esperienza maturata nel centro Impianti Cocleari del Policlinico Umberto I è stata global-mente positiva. I pazienti anziani richiedono un maggior impegno e tempo da parte del perso-nale sanitario, una maggior frequenza di sedute di regolazione ed adeguati interventi di counsel-ling personale e familiare, unitamente ad un allenamento uditivo post impianto. Su questi requisiti essenziali, il 90 % dei pazienti > 65 anni

ha avuto un notevole vantaggio in quiete e nel rumore, ancor più significativo se si considera che il gruppo di studio preso in considerazione ha un’età media di 75 anni. Le differenze riscon-trate nei valori medi di riconoscimento e com-prensione del linguaggio rispetto ai soggetti più giovani non sono statisticamente significative. Questi risultati sono simili a quanto riportato da Lenarz e coll14, che hanno dimostrato in questi pazienti una curva di apprendimento nell’uso dell’impianto e nei risultati percettivi ad esso connessi simile ai soggetti di età inferiore a 60 anni. Al contrario, lavori focalizzati ad evidenzia-re i benefici uditivi nei pazienti con età> 80 anni, hanno rilevato punteggi di percezione verbale significativamente più bassi rispetto agli adulti più giovani15. Tale differenza è probabilmente dovuta alla presenza nel nostro gruppo di studio di una più elevata percentuale di pazienti di età compresa tra 70 e 75 anni.

I risultati sul grado di soddisfazione dell’uso e l’autosufficienza sono in linea con quelli ripor-tati in letteratura, e simili a quelli riportati da soggetti adulti più giovani16. Nel nostro gruppo di pazienti vi è stato un basso numero di com-plicanze. Similmente a quanto descritto in lette-ratura17, l’instabilità conseguente alla procedura chirurgica rimane la complicanza meno tollerata dall’anziano.

È importante sottolineare come nei pazienti anziani l’applicazione dell’IC ed il processo di riabilitazione ad esso connesso abbia un effetto positivo sullo stato depressivo e l’isolamento le-gata non solo al ripristino della funzione uditiva, ma anche alla maggiore attenzione e cura dei familiari ed al conseguente miglioramento della qualità della relazione. L’allenamento acustico stimola nell’anziano un maggiore interesse e motivazione verso gli aspetti della quotidianità.

Obiettivo della presa in carico riabilitativa de-ve, infatti, essere inteso non solo il miglioramen-to delle abilità percettive e comunicative, ma la complessiva eliminazione, riduzione o compen-sazione delle limitazioni causate dal deficit e la modificazione della percezione soggettiva nei confronti della propria condizione di svantag-gio7. Il deficit uditivo deve essere considerato all’interno del più complesso contesto legato alle caratteristiche proprie dei processi d’invec-chiamento. Nei pazienti anziani con ipoacusia la presenza di vissuti psicologici, comportamenti maladattivi e involuzione percettivo-cognitiva legati di per sé alla vecchiaia e peggiorati dalla

16 Italian Journal of Geriatrics and Gerontology 2014; 2(1):11-16

Corrispondenza:Patrizia Mancini

Dipartimento Organi di SensoClinica Otorinolaringoiatrica

Viale dell’Università 31, 00161 Romap.mancini@uniroma1.it

deprivazione uditiva, rappresentano delle sfide aggiuntive nel processo riabilitativo18-19. Tutti questi elementi devono essere adeguatamente ponderati in fase valutativa e gestiti in un pro-gramma d’intervento, il più possibile multidisci-plinare, flessibile ed olistico20.

Bibliografia

1. Clark JH, Yeagle J, Arbaje AI, Lin FR, Niparko JK, Francis HW. Cochlear implant rehabilitation in ol-der adults: literature review and proposal of a conceptual framework. J Am Geriatr Soc. 2012 Oct;60(10):1936-45.

2. Francis HW, Chee N, Yeagle J, Cheng A, Niparko JK. Impact of cochlear implants on the functional health status of older adults. Laryngoscope 2002;112(8 Pt1):1482–1488.

3. Cotugno F, Prosser S, Turrini M. Audiometria Vocale. Montegrotto Terme, PD, Italy. GN Resound, 2000.

4. Bosco E, Lauria I, Nicastri M, VerneroI, Filipo R. Quality of life in adult coclea implant users. 8TH Ad-vanced Bionics European Investigators Conference. Marrakesch, Marocco, November 2008.

5. Davis A. Hearing in adults. In: The prevalence and distribution of hearing impairment and reported hearing disability in the MRC Institute of Hearing Research’s National Study of Hearing. Whurr publi-shers, 1995.

6. Johansson M S K and Arlinger S D. Prevalence of hearing impairment in a population in Sweden. Int J Audiology 42, 18-28, 2003.

7. Boothroyd A. Adult aural rehabilitation: what is it and does it work? Trends Amplif 2007; 11: 63-71

8. UK Cochlear Implant Study Group. Criteria of candi-dature for unilateral cochlear implantation in post-lingually deafened adults: Theory and measures of effectiveness. Ear and Hearing 2004; 25 (4):310-335.

9. National Institute of Health and Cinical Excellence (NICE). Cochlear implants for severe to profound

deafness in children and adults, in “http://www.nice.org.uk/TA166”, last updated: 03 April 2009.

10. Quaranta A., Arslan E., Burdo S., Cuda D., Filipo R. Quaranta N. Documento del Gruppo S.I.O. Impianti Cocleari: Linee Guida per l’applicazione dell’IC e la gestione del centro Impianti Cocleari, Argomenti di Acta otorinolaringologica Italica 2009; III – Numero 1:1-5.

11. U.S. Food and Drug Administration (FDA) (2010), Products and Medical Procedures: Cochlear im-plants, in http://www.fda.gov/MedicalDevices/Pro-ductsandMedicalProcedures/ImplantsandProstheti-cs/CochlearImplants/“, Last Updated: 09/08/2010.

12. Cullen RD, Higgins C, Buss E, Clark M, Pillsbury HC 3rd, Buchman CA. Cochlear implantation in patients with substantial residual hearing. Laryngoscope. 2004 Dec;114(12):2218-23.

13. Clark G. Cochlear Implants: fundamentals & applica-tions. AIP press, Springer Verlag, NY, 2003.

14. Lenarz M, Sönmez H, Joseph G, Büchner A, Lenarz T. Cochlear implant performance in geriatric patients. Laryngoscope. 2012 Jun;122(6):1361-5

15. Roberts DS, Lin HW, Herrmann BS, Lee DJ. Diffe-rential cochlear implant outcomes in older adults. Laryngoscope. 2013 Aug;123(8):1952-6.

16. Vermeire K, Brokx JP, Wuyts FL, Cochet E, Hofkens A, Van de Heyning PH. Quality-of-life benefit from cochlear implantation in the elderly. Otol Neurotol. 2005; 26(2):188-195.

17. Chen DS, Clarrett DM, Li L, Bowditch SP, Niparko JK, Lin FR. Cochlear implantation in older adults: long-term analysis of complications and device survival in a consecutive series. Otol Neurotol. 2013 Sep;34(7):1272-7

18. Erber NP. Use of hearing aids by older people: Influence of non-auditory factors (vision, manual dexterity). Int J Audiol 2003; 42: S21 – S25

19. Walling AD, Dickson GM. Hearing loss in older adults. Am Fam Physician 2012; 85:1150-6

20. Nicastri M, Mancini P, Ballantyne D, Filipo R, Bosco E. Indirizzi riabilitativi nell’anziano con IC. In: Perce-zione uditiva e patologie del linguaggio. Genovese E, Conti G, Edizioni Omega, Torino 2013: 581-588.