DOCUMENT CONSENS DE LA SOCIETAT ?· document consens de la societat catalana d’otorinolaringologia…

Download DOCUMENT CONSENS DE LA SOCIETAT ?· document consens de la societat catalana d’otorinolaringologia…

Post on 26-Sep-2018

212 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • DOCUMENT CONSENS DE LA SOCIETAT CATALANA

    DOTORINOLARINGOLOGIA I PATOLOGIA CRVICO-FACIAL (SCORL-PCF)

    PER A LA REALITZACI DAMIGDALECTOMIA EN RGIM DINGRS

    AMBULATORI

    Aquest document tracta de recollir recomanacions basades en levidncia i les

    conclusions sobre la seguretat de realitzar lamigdalectomia en rgim dingrs

    ambulatori, debatuda en la taula rodona durant la reuni de la SCORL-PCF de l1 de

    desembre del 2011.

    CONCLUSIONS DEL DOCUMENT

    1. En termes generals, lamigdalectomia ambulatria es considera

    com a procediment adequat sempre i quant es compleixin els

    criteris de selecci.

    2. s obligat un consentiment informat previ a la cirurgia especfic

    daquest procediment.

    3. El pacient candidat a amigdalectomia ambulatria ha dacomplir

    els segents criteris dinclusi:

    - ASA I i II; ASA III valorat individualment.

    - Absncia dobesitat (es valoraran casos individuals)

    - Absncia de coagulopatia, alteraci en lhemostsia, i

    tractament amb anticoagulants.

    - Absncia de miopatia, neuropatia, drogodependncia activa.

    - Pacients capaos dentendre i respectar les instruccions orals

    i escrites sobre el procediment, o acompanyat dun adult

    que assumeixi la responsabilitat. El pacient o lacompanyant

    responsable han dacceptar aquest rgim ambulatori.

  • - Condicions acceptables en el domicili (companyia dadult,

    telfon, condicions dhabitabilitat i higiene.

    - Accs a lhospital de referncia (amb especialista

    otorinolaringleg) amb vehicle convencional no superior a 1

    hora.

    4. Ledat inferior als 3 anys i el sndrome dapena-hipopnea del son

    (SAHS), sense especificar la gravetat, sn factors dexclusi encara

    controvertits en la literatura. Quan el SAHS s greu, lingrs

    programat est recomanat.

    5. s recomanable ls de dexametasona, en dosi nica (0,1 - 0,5

    mg/Kg de pes), intra operatria.

    6. Els antiinflamatoris no esterodals (AINEs) poden ser pautats per al

    control del dolor postoperatori, sense risc augmentat de sagnat.

    7. No es recomana ls dantibitic peri operatori.

    8. Es considera adequada lalta hospitalria entre les 4 i 6 hores post

    quirrgiques sempre i quan es compleixin els criteris establerts.

    9. s imprescindible proporcionar un document de recomanacions i

    cures post quirrgiques al pacient o al tutor legal abans de lalta.

  • Membres de la taula rodona:

    Enric Figuerola Massana. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII.

    (Moderador)

    Montserrat Droguet Puigdomnech. Hospital de Mollet del Valls.

    Rosa Rosell Ferrer. Hospital Universitari Parc Taul de Sabadell.

    Marc Pellicer Sarasa. Hospital Universitari Materno-Infantil de la Vall DHebron

    de Barcelona.

    Marc Tobed Secall. Hospital Universitari de Girona Josep Trueta.

    Peter Wienberg. Hospital Universitari Sant Joan de Du de Barcelona.

    Vctor Palomar Asenjo. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida.

    Esther Domnech Vadillo. Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona.

    Durant la reuni es van exposar i debatre una srie de punts:

    Indicacions actuals i tcniques de lamigdalectomia.

    Mesures peri operatries. Discussi de les controvrsies en la literatura

    Amigdalectomia ambulatria. Criteris dinclusi i dexclusi. Discussi de factors de

    risc controvertits en la literatura.

    Complicacions de lamigdalectomia. Sn un factor limitant pel rgim dingrs de la

    cirurgia?

    Amigdalectomia ambulatria. Recomanacions per a una bona praxi.

    Exposici de lexperincia en amigdalectomia ambulatria de lHospital Universitari

    de Tarragona Joan XXIII.

    Conclusions sobre la seguretat de realitzar lamigdalectomia en rgim ambulatori.

    INTRODUCCI

    Lamigdalectomia s una tcnica quirrgica que extirpa la amgdala palatina incloent

    la capsula per mitja de una dissecci peri tonsilar.

  • s un dels procediments quirrgics ms freqents. Representa, als EUA, ms de

    530.000 procediments a lany en nens menors de 15 anys. Es el segon procediment

    quirrgic realitzat per CMA en nens (1).

    Aquest procediment, tant en majors com en menors de 18 anys, est incls en el llistat

    A de procediments susceptibles de cirurgia ambulatria en el Manual Unidad de

    Ciruga Mayor Ambulatoria. Estndares y recomendaciones publicat al 2008 pel

    Ministeri de Sanitat i Consum (2).

    Al 2005, dins del marc del Sistema Nacional de Salut, es van realitzar a Espanya un total

    de 20.200 amigdalectomies i/o adenoidectomies en menors de 18 anys, de les quals un

    47,2% van ser en rgim ambulatori i 4.808 en majors de 18 anys, de les quals un 21,3

    van ser en rgim ambulatori (2).

    Analitzant el global de tot tipus de cirurgies susceptibles a realitzar-se

    ambulatriament, sembla que no existeixen diferncies en quant a resultats quirrgics

    quan es compara la cirurgia ambulatria amb la cirurgia amb ingrs, existeix un alt

    grau de satisfacci per part del pacient i suposa un reducci dels costs hospitalaris (2).

    Tot i que lamigdalectomia en rgim ambulatori ha anat en augment en les dues

    ltimes dcades i que la majoria de la literatura suporta que s un procediment segur

    (3-5), hi ha aspectes pel que fa a la seguretat daquest procediment que encara no

    estan ben establerts.

    INDICACIONS ACTUALS DE LAMIGDALECTOMIA. INDICACIONS I APORTACIONS DE

    LA CIRURGIA PARCIAL

    Les indicacions per fer cirurgia sn fonamentalment les infeccions repetitives

    (criteris de cirurgia per la qual segueixen vlids els criteris de Paradise) i els trastorns

    respiratori associats al son . Hi han altres indicacions, menys freqents com sn la

    sospita tumoral, els abscessos peri amigdalars de repetici, la febre reumtica i la

    glomerulonefritis aguda per Ig A, entre altres (1, 6).

    La cirurgia parcial (amigdalotomia o reducci amigdalar) est indicada quan el motiu

    de la cirurgia s obstrucci de vies respiratries altes.

    Comparada amb la cirurgia total, la reducci amigdalar aconsegueix disminuir

    considerablement la incidncia dhemorrgia (intra i post operatria) i la intensitat del

    dolor (7).

    Hi han diferents tcniques de reducci amigdalar: electrobistur, bistur harmnic,

    microdebrider, lser CO2, radiofreqncia.

  • MESURES PERI OPERATRIES. DISCUSSI DE LES CONTROVRSIES EN LA LITERATURA

    Abans de la cirurgia s important fer una avaluaci dels riscos del pacient:

    Avaluaci del risc hemorrgic mitjanant la histria clnica (antecedents

    personals i antecedents familiars) i lexploraci fsica (signes de propensi a

    lhemorrgia). Si no hi ha indicis de risc hemorrgic, no s necessria lanaltica

    amb parmetres de coagulaci en nens majors de 3 anys (8-10).

    Avaluaci del risc respiratori: estan controvertits en la literatura ledat inferior a

    3 anys i el sndrome dapnea-hipopnea del son (SAHS) (sexposa en el segent

    apartat)

    En quant a la utilitzaci de dexametasona intra quirrgica, saccepta i es recomana

    actualment la seva utilitzaci com a antiemtic i pel control del dolor. La dosi

    recomanada s de 0,1-0,5 mg/Kg en dosi nica (1, 11, 12).

    s imprescindible una pauta analgsica postoperatria. Clssicament havia estat poc

    acceptat ls dantiinflamatoris no esteroidals (AINEs) pel potencial augment del risc de

    sagnat. Actualment saccepta i es recomana el seu s per no quedar demostrat aquest

    risc (1, 13).

    Un altre punt que ha estat controvertit histricament, s ls dantibitic peri

    operatori. En revisions recents es desaconsella el seu s (1).

    AMIGDALECTOMIA AMBULATRIA. CRITERIS DINCLUSI I DEXCLUSI. DISCUSSI

    DE FACTORS DE RISC CONTROVERTITS EN LA LITERATURA.

    En quant als criteris de selecci de pacients candidats a cirurgia ambulatria, cada

    centre els ha de tenir definits en termes globals.

    Els segents es consideren criteris dinclusi, en quant als aspectes mdico-fisiolgics

    per a seleccionar un pacient candidat a cirurgia ambulatria:

    - ASA I i II; ASA III valorat individualment.

    - Nens nascuts a terme majors de 6 mesos; nens prematurs majors dun any.

    - Absncia dobesitat (es valoraran casos individuals)

    - Absncia de coagulopatia, alteraci en lhemostsia, i tractament amb

    anticoagulants.

    - Absncia de miopatia, neuropatia, drogodependncia activa.

  • Hi ha per, certs aspectes que poden diferir quan parlem concretament de cada

    cirurgia. En quant a lamigdalectomia, hi ha dues condicions bsiques ms o menys

    controvertides en la literatura: ledat i la presncia de SAHS.

    Ledat s un factor limitant controvertit. Alguns autors conclouen que els menors de 3

    anys tenen ms complicacions i generen un major nombre de reingressos (3), mentre

    altres autors no troben ms incidncia de complicacions en aquest grup dedat (14-16).

    A la guia del Comit dOtorinolaringologia Peditrica de lAcadmia Americana

    dOtolaringologia i Cirurgia de Cap i Coll (17) i a la guia de Recomanacions per a la

    Prctica Clnica de lAmigdalectomia en el Nen de la Societat Francesa

    dOtorinolaringologia i Cirurgia Crvico-Facial (10) es recomana no realitzar

    lamigdalectomia de forma ambulatria en nens menors de 3 anys, mentre que el

    consens multidisciplinari del Reial Collegi de Cirurgians dAnglaterra recomanen no

    fer-ho en menors de 2 anys (17, 18).

    Pel que fa al SAHS, sense especificar la gravetat, la majoria darticles i revisions recents

    estan dacord en que, sense altres factors de risc concomitants, no representa una

    contraindicaci per a realitzar lamigdalectomia ambulatria (15, 16, 19, 20). Cal

    puntualitzar que la majoria daquests estudis defineixen el SAHS segons criteris clnics.

    Parallelament shan publicat recentment alguns consensos que consideren el SAHS

    greu (ndex dapnea/hipopnea igual o major a 10 i/o dessaturacions igual o menors al

    80%) com a criteri dhospitalitzaci (18, 21), ja que es considera que aquests pacients

    tenen ms risc de complicacions peri operatries.

    Queda demostrat per diversos estudis que la histria clnica i lexploraci fsica no sn

    fiables per diagnosticar un SAHS ni per detectar la seva severitat. Per altra banda,

    sestima que noms en un 10% dels nens candidats a amigdalectomia per un trastorn

    respiratori del son es realitza polisomnografia (PSG) (gold standard per al diagnstic

    del SAHS) pre operatria (per manca daccs a la prova, allargament del temps

    despera, cost i estrs emocional pel nen). Recentment sha publicat una guia de

    prctica clnica sobre la realitzaci de PSG prvia a lamigdalectomia en la qual es

    recomana la realitzaci de PSG en cas dobesitat, sndrome de Down, anmia

    falciforme, mucopolisacaridosi, dubte de necessitat quirrgica o discordana entre la

    severitat del trastorn respiratori del son i la grandria amigdalar (21).

    COMPLICACIONS DE LAMIGDALECTOMIA. SN UN FACTOR LIMITANT PEL RGIM

    DINGRS?

    Sn factors a tenir en compte, a lhora de decidir si lamigdalectomia en rgim

    ambulatori s un procediment segur, la incidncia i el moment daparici de possibles

    complicacions.

  • La complicaci major ms freqent de lamigdalectomia s el sagnat, sent lhemorrgia

    primria (la que es dna durant les primeres 24 hores post quirrgiques) ms freqent

    i greu que la secundria (la que es dna ms enll de les primeres 24 hores post

    quirrgiques)(22).

    La majoria destudis conclouen que lhemorrgia primria es dna en les hores

    immediates desprs de la cirurgia, perode en el qual el pacient encara est en

    observaci en lhospital. Lhemorrgia secundria, que es dna ms enll de les 24h i

    durant els 7 dies posteriors, tampoc quedaria coberta en un ingrs programat de 24

    hores (4).

    El comproms respiratori (dessaturacions, espasmes laringis, broncospasmes) s una

    altra de les complicacions potencialment greus daquesta cirurgia. En nens, sembla que

    est ms relacionat amb ledat inferior a 3 anys que amb la presncia de SAHS (3, 23).

    Tot i aix, s important destacar que aquesta complicaci es dna principalment durant

    les hores immediates post quirrgiques (habitualment abans de sortir del quirfan, en

    la peri anestsia) (15, 19, 20), per la qual cosa pot ser detectada abans que el pacient

    sigui donat dalta i no suposa un factor de risc afegit en el pacients donats dalta

    intervinguts amb cirurgia ambulatria respecte els que ho fan programats.

    Altres complicacions menors sn les nusees i els vmits, dels quals la incidncia s

    menor si sutilitza dexametasona intra quirrgica (1), i la deshidrataci. s per aix

    que, en molts centres, iniciar la ingesta lquida s un requisit necessari previ a lalta al

    domicili i sha dinsistir en la necessitat de prendre lquids un cop el pacient est al

    domicili.

    El dolor s la complicaci ms freqent i cal explicar que s normal. s necessria una

    pauta danalgsia per escrit a lalta, explicant al pacient i/o acompanyants que els

    primers dies s recomanable prendre-ho pautat sense esperar que aparegui el dolor.

    AMIGDALECTOMIA AMBULATRIA. RECOMANACIONS PER A UNA BONA PRAXI.

    Es recomanable que cada procediment incls en la cartera de serveis de cirurgia major

    ambulatria disposi dun document escrit de consentiment informat (ANEX 1).

    Un altre punt, en quant als criteris de selecci, que considerem important puntualitzar

    s el fet que, a ms de que el pacient tingui una bona accessibilitat al centre de

    referncia, aquest disposi dotorinolaringleg de gurdia o que quedi pactat amb un

    centre proper que en tingui i aquest sigui accessible pel pacient.

    Es considera necessari que cada unitat de cirurgia sense ingrs tingui definides les

    condicions en les quals el pacient pugui ser donat dalta. En lANEX 2 es recull el que

    aquest consens proposa.

  • s controvertit quantes hores dobservaci post quirrgica sn necessries abans de

    donar lalta al pacient, en la literatura es parla des de 2 a 8 hores. Segons diversos

    estudis es considera prudent una observaci de 4 a 6 hores post quirrgiques (15, 16,

    19).

    s unnime el requeriment dun document explicatiu de cures postoperatries (ANEX

    3) especfic per lamigdalectomia, que ha de ser entregat i explicat al pacient o tutors

    legals en el moment de lalta hospitalria, alhora que assegurar que s ents per

    aquests.

  • BIBLIOGRAFIA

    1. Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB, Rosenfeld RM, Amin R, Burns JJ, et al. Clinical practice guideline: tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Jan;144(1 Suppl):S1-30. 2. http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/guiaCMA.pdf. Manual Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria. Estndares y recomendaciones. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2008 [cited; Available from: 3. Brigger MT, Brietzke SE. Outpatient tonsillectomy in children: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Jul;135(1):1-7. 4. Laureyns G, Lemkens P, Jorissen M. Tonsillectomy as a day-case surgery: a safe procedure? B-Ent. 2006;2(3):109-16. 5. Ahmad R, Abdullah K, Amin Z, Rahman JA. Predicting safe tonsillectomy for ambulatory surgery. Auris Nasus Larynx. 2010 Apr;37(2):185-9. 6. Cervera Escario J, Del Castillo Martin F, Gomez Campdera JA, Gras Albert JR, Perez Pinero B, Villafruela Sanz MA. [Indications for tonsillectomy and adenoidectomy: consensus document by the Spanish Society of ORL and the Spanish Society of Pediatrics]. Acta Otorrinolaringol Esp. 2006 Feb;57(2):59-65. 7. Coromina Isern J, More EE. [Current techniques in tonsil surgery]. Acta Otorrinolaringol Esp. 2010 Dec;61 Suppl 1:60-8. 8. Asaf T, Reu...

Recommended

View more >