distracção transversa da maxila: descrição da técnica e...

R. Into, Rio de Janeiro, v. 2, n. 2, p. 1-60, maio/ago. 2004 5

Distracção Transversa da Maxila: Descrição daTécnica e Revisão da Literatura

Fernando C. A. Lima1

Cláudio L. M. Dutra2

Ricardo L. da Cruz3

ResumoO objetivo deste trabalho é a análise de uma mas mais comuns formas de DeformidadeDento-Facial que são tratadas no consultório ortodôntico, e como é o seu manejo napopulação adulta através da ajuda do Cirurgião Buco-maxilo-facial. É apresentada pelosautores uma descrição detalhada da técnica cirúrgica empregada.Unitermos: Distracção; Expansão maxilar, Osteotomia de maxila.

AbstractThe objective o this work is the analysis of one of the most common types of DentofacialDeformities treated in the Orthodontic Practice, and how it is handled in the adult populationwith the aid of the Oral & Maxillofacial Surgeon. A thorough description of the surgicaltechnique is presented by the authors.Key words: Maxillary Distraccion, Surgical Rapid Palatol Expansion (Sarpe), MaxillaryOsteotomy

1. Especialista em cirurgia Buco-Maxilo-Facial pelo HSE-RJMembro do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

2. Especialista em cirurgia Buco-Maxilo-Facial pela UERJStaff do serviço de cirurgia craniomaxilofacial do INTO

3. Chefe do Serviço de cirurgia craniomaxilofacial do INTO

6 R. Into, Rio de Janeiro, v. 2, n. 2, p. 1-60, maio/ago. 2004

INTRODUÇÃO

A Deficiência Transversa da Maxila é umtipo de má oclusão que ocorre freqüentementee pode estar associado ao excesso vertical damaxila e mordida aberta anterior. Algunsestudos demonstram que em adultos poderepresentar até 30% dos pacientes queprocuram tratamento orto-cirúrgico. A correçãodesta deformidade é fundamental para se obteruma oclusão estável e funcional.

Crianças e jovens adolescentes portadoresdeste tipo de deformidade são tratados apenaspor aparatologia ortodôntica com expansoresdento-suportados ou muco-dento-suportados,sem realização de osteotomias, pois as suturaspalatinas e maxilares menos ossificados geramuma menor resistência à expansão.

A Distracção Transversa da Maxila éreservada apenas para casos de pacientes quejá ultrapassaram a fase de crescimento, ou seja,apresentam a sutura palatina completamenteossificada, gerando uma grande força deresistência ao deslocamento lateral da maxila.Caso este critério não seja respeitado podeocorrer desproporcionalidade entre o arcomaxilar e mandibular.

Após análise e planejamento do caso,realizado em conjunto com o ordontista, estevai montar o expansor (Distractor) que podeser dento suportado (Hyrax) ou muco-dento-suportado (HASS) Figs I e II. Em nossaopinião esta cirurgia é mais adequadamenterealizada sob anestesia geral, gerando maiorconforto para o paciente e equipe cirúrgica.Exames clínicos e laboratoriais pré- operatóriossão solicitados e verificados.

Técnica Cirúrgica para DistracçãoTransversa da Maxila:Conforme descrito anteriormente, optamos

por realizar o procedimento sob anestesia geral.Após realizada a entubação por via nasotraqueal, com tubo aramado, realizaremos ainfiltração de aproximadamente 20ml desolução de xylocaina a 2% com adrenalina 1/200.000 na região de sulco vestibular superiorde 1o molar à 1º molar do lado oposto.

I. A incisão é realizada no fundo do sulcovestibular, na mucosa com bisturi frio comlâmina 15 e com Bisturi elétrico namusculatura e periósteo, na região de 1ºmolar até o 1º molar do lado oposto.- .FigIII

II. O descolamento mucoperiosteal é feitocom descolador do tipo molt (no 9), daabertura piriforme em direção à lâminapterigóide, onde se posicionará umafastador do tipo Langenbeck reverso.

III. O descolamento da mucosa nasal comum descolador de Freer, tomando-seFig I

Fig II

Fig III


todo o cuidado para que esta não sejaperfurada.

IV. É realizada uma marcação para que aosteotomia não atinja os ápicesdentários (30mm na região de caninose 25mm na região de 1º molar). Fig. IV

V. A osteotomia é iniciada, com serra dotipo oscilatória, da região de pilarzigomático até parede lateral dacavidade nasal. Utiliza-se umdescolador do tipo Freer para protegera mucosa nasal. Figs. V e VI.

VI. Com um cinzel com proteção,realizamos a osteotomia da paredelateral da fossa nasal (ou medial doseio maxilar) na sua porção maisinterna.

VII. O septo nasal é osteotomizado, usandoo cinzel próprio, tomando sempre ocuidado de dirigi-lo para o palato.Figs.VII e VIII

VIII. Osteotomizamos a lâmina pterigóide,com um cinzel curvo de 10mm.

IX. Na região anterior da maxila umaosteotomia com cinzel reto tipo espátulaé realizada desde a espinha nasal até otérmino a região alveolar, entre osincisivos centrais. Figs. IX e X.

Fig IV

Fig V

Fig VI

Fig VII

Fig IX

Fig VIII


X. Com o mesmo cinzel, dirigido para aregião posterior, realizaremos aosteotomia mediana do palato.Devemos ter bastante atenção para nãolesar a mucosa palatina.Figs XI e XII

XI. Utilizando a “Chave” para o distractor,iniciamos o processo até que ocorra aisquemia da mucosa, lembrando que cada4 voltas representa 1mm de expansão.Verificamos se a expansão está ocorrendosem dificuldades, caso ocorra asosteotomias devem ser revisadas.Retornamos algumas voltas até quedesapareça a isquemia da mucosa.

Fig X

Fig XI

Fig XII

XII. Na região de musculatura da asa do nariz,com fio do tipo prolene 2-0, realizamos aplicatura da base nasal, com o objetivo deevitar o alargamento da mesma. Fig XIII

XIII. Suturamos a mucosa com um fio do tipovicryl 4-0.

XIV. Realizamos uma intensa lavagem dacavidade oral com antisséptico.

Vale ressaltar que todas estas etapasanteriormente descritas são realizadasbilateralmente.

O paciente recebe alta no dia seguinte e após3 dias reiniciamos o processo de distracção, emmédia 0,5mm por dia até atingirmos o objetivo.O distractor deve ser mantido em media 8semanas após se chegar à expansão desejada edepois de removido uma contenção deve sercolocada pelo ortodontista.Figs. XIV, XV e XVI.

Fig XIII

Fig XIV

Fig XV


CONCLUSÃO

A Distracção Transversa da Maxila é umprocedimento de preferência no tratamentoda atresia maxilar em adultos. Estudosprévios demonstram que a maioria dospacientes encontra-se satisfeitos com osresultados finais obtidos (Distracção +ortodontia).

O sucesso do resultado está diretamenterelacionado ao bom diagnóstico eplanejamento pré-operatório e a inter-relaçãoentre a equipe cirúrgica e o ortodontista.

A mais importante vantagem da técnicaé a obtenção de estabilidade e função oclusalatravés de uma osteotomia Lefort I.

Fig XVI

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Araújo, A. Expansão Cirúrgica-Ortodôntica da maxila: Técnica cirúrgica.Parte B. in Cirurgia Ortognática; Ed.Santos, 1 ed.; p. 223- 230, 1999.

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Avaliação da Reprodutibilidade da classificação deSchatzker para as fraturas do Planalto Tibial.*

Marcelo Mandarino 1

André Pessoa 2

João A. Matheus Guimarães 3

ResumoO objetivo do presente estudo é avaliar a reprodutibilidade da classificação de Schatzkerentre diferentes observadores, subdividindo os resultados conforme a experiência e áreade especialização dos mesmos. Foram utilizados 20 casos selecionados aleatoriamente defraturas do planalto tibial, para ser classificado por 20 observadores, 5 especialistas emtraumatologia, 5 especialistas em joelho e 10 residentes (5 R3 e 5 R2 ). Na avaliação foiutilizado o índice de concordância estatístico de Kappa bem como a proporção simples decasos classificados na mesma categoria. Com o uso do Kappa obteve-se índice médio de0,526, concluindo-se que a classificação de Schatzker é moderadamente reprodutível entretodos observadores, mesmo após agrupá-los em grupos mais homogêneos (Trauma, Joelho,Residentes), observando maior divergência para diferenciação dos tipos I , II e III e dostipos V e VI .Unitermos – Schatzker; planalto Tibial; reprodutibilidade; classificação; fraturas

AbstractThe aim of this study is to evaluate the reliability of Schatzker’s classification amongdifferent observers, subdividing the results according to the experience and area ofspecialization of them.In this study, 20 radiographs of tibial plateau fractures were randomly selected to beclassified by 20 observers, five of them are knee orthopedic surgeons, five are traumaorthopedic surgeons, five third-year orthopedics residents and five second-year orthopedicsresidents.Using the kappa statistic method, the mean reliability index between all observers was0,526 (0,23 – 0,80). The authors conclude that Schatzker’s classification is moderatilyreproducible among different observers, even in homogeneous groups, observing thebiggests problems in differentiating types I, II, III and IV,V.Key words – Schatzker; Tibial plateau; reliability; classification; fractures

* Trabalho realizado no Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia – INTO - Rio de Janeiro.1. Médico Residente do 1o ano do INTO2. Médico Contratado do Grupo de trauma do INTO3. Chefe do Grupo de trauma do INTO

Reproducibility of Schatzker’s Classification for Tibial Plateau Fractures


INTRODUÇÃO

As fraturas do planalto tibial, segundo dadosamericanos, “correspondem a 1% de todas asfraturas e cerca de 8% das fraturas ocorridasem idosos”(1).

A distribuição em relação a idade e ao sexodos pacientes com esta lesão parece mostrarum padrão bimodal. O pico de incidência emhomens ocorre na quarta década de vida,causado geralmente por um trauma de altaenergia; o pico de incidência nas mulheresocorre na sétima década de vida e são fraturastipicamente de baixa energia em ossos comgrau avançado de osteoporose (2).

A maioria das lesões afeta o platô lateralisoladamente ( 55-70%). Lesões apenas doplatô medial ocorrem em 10-23% dos casos,enquanto o envolvimento de ambos os platôs(lesões bicondilares) são encontradas em 10-30%(2) .

Muitas classificações foram desenvolvidaspara as fraturas do planalto tibial ( Hohl , Hohle Luck , Moore e ASIF-AO ), porém a maisamplamente aceita e utilizada mundialmentenos dias de hoje é a proposta por Schatzker(3)

em 1974.Ela aborda com maior precisão as

idiossincrasias regionais das fraturas do platôtibial. Em geral, as seis categorias de fraturasindicam gravidade crescente, refletindo nãosomente um dispêndio aumentado de energia

no que se refere ao mecanismo da lesão mastambém um prognóstico pior .

Ela divide as fraturas do platô tibial em seistipos : tipo I – fratura em cunha do platô lateral,tipo II – fratura em cisalhamento-depressão doplatô lateral, tipo III – fratura com depressãopura do platô lateral, tipo IV - fratura do platômedial, tipo V - fratura bicondiliana e tipo VI– fratura com dissociação metáfiso-diafisária.

Para ter significado, ” uma classificaçãodeve ser simples, fácil de ser lembrada e terrelevância tanto na escolha do tratamentoquanto ao prognóstico”(1).

Uma característica fundamental, que deveestar presente em qualquer classificaçãoproposta, é a sua capacidade de ser reproduzidaentre observadores, ou seja, que hajaconcordância entre eles quanto ao tipo defratura em questão.

Uma classificação ser reprodutível entreobservadores é de suma importância duranteum projeto científico de pesquisa ondebasicamente se comparam resultados,complicações e métodos de tratamento .

No Brasil, podemos afirmar que poucosserviços de ortopedia dispõem do recurso daTomografia computadorizada de rotina, quepoderia complementar a avaliação radiográficano estudo das fraturas do planalto tibial. Comisso vemos como é importante o estudoradiográfico e sua correta avaliação eclassificação na condução dessas fraturas .

I II III IV V VI


MATERIAIS E MÉTODOS

Nesse estudo foram selecionadas 20radiografias de fraturas do planalto tibialaleatoriamente, para serem classificadas por20 observadores (5 especialistas em trauma,5 especialistas em joelho e 10 residentes – 5do terceiro ano e 5 do segundo ano ) – vertabela 1.

Os casos foram selecionadosaleatoriamente de forma retrospectiva,utilizando-se do arquivo radiográfico doHospital de Traumato – Ortopedia (HTO).

Utilizaram-se as incidência em ântero-posterior (AP) e perfil do joelho, conformedescrito por Shatzker(5) em seu artigo original(1974) .

A fim de minimizar o viés devido adificuldade de interpretação da classificaçãoou algum possível esquecimento, a mesmaencontrava–se ilustrada na folha de respostaentregue a cada observador no ato daavaliação das radiografias. Não houve limitede tempo para as classificações .

Diversos autores já expressaram suaopinião de que ao avaliar a confiabilidade daconcordância entre observadores hánecessidade de incorporar a concordânciadevida ao acaso a avaliação. A primeirafórmula foi utilizada por Cohen(7) em 1960 ,o índice estatístico de Kappa, que foi criadooriginalmente para o caso de dois avaliadoresclassificarem dois objetos distintos. Fleiss(8),em 1973, adaptou esse índice para o caso ondemais de dois observadores avaliavam maisde dois objetos .

Esse sistema é utilizado quando doisobservadores classificam separadamente umaamostra de objetos utilizando a mesma escalade categorias. Ele é usado freqüentementepara avaliar a confiabilidade de uma escalade categorias através da concordância entreesses observadores.

O índice estatístico de Kappa exige quetodas as variáveis analisadas tenham variaçãode escores iguais. Ou seja, se um observadorclassificou as radiografias com os escores 1,

3, e 4 ele só poderá ser comparado a outroobservador que tenha utilizado os mesmosescores, ainda que em radiografias diferentes.Caso não fosse adotado nenhum tratamentoadicional isso inviabilizaria a comparação de75% dos casos utilizando Kappa. Paracontornar este problema, ponderou-se os 20casos válidos com peso 100.000 e introduziu-se 6 casos de balanceamento para os escoresde 1 a 6 com peso 1 para cada observador.Desta forma , sem alterar o valor Kappa, todasas 190 possíveis comparações entre os 20observadores tomados 2 a 2, sem repetição,puderam ser obtidas .

No presente estudo, foi utilizado oprotocolo de Svanholm et al.(9), onde sesubdividem o os resultados do Kappa empobre (0-0,5), moderado (0,51-075) eexcelente ( 0,76 – 1) .

Outro índice que foi utilizado, de modointuitivo, foi a proporção simples do númerode casos classificados na mesma categoria.Essa medida tem a virtude da simplicidade eé de fácil compreensão . No entanto, não éuma medida adequada de concordância, poisignora os casos em que a mesma ocorreu aacaso, não devendo nunca ser avaliadoisoladamente. Para o cálculo estatístico(determinação do índice Kappa) foi solicitadaa ajuda de um estatístico.

Tabela 1 - Descrição dos observadores

RESULTADOS

1) Análise pela porcentagem simples deconcordância (número de casos em quetodos escolheram a mesma categoria )

Analisando a tabela 2, vemos que houve aconcordância de todos os observadores, com


relação a classificação, em apenas 4radiografias (1 do tipo IV e 3 do tipo VI) .

Ao subdividirmos os observadores emgrupos mais homogêneos, notamos que aconcordância é significativamente maior doque independente deles.

Houve um maior grau de concordânciaentre os grupos com maior experiência (Staffsdo joelho e trauma), comparativamente comos residentes.

Os Staffs do joelho concordaram em 9 das20 radiografias (45%), sendo dessas 4 tipoVI, 2 tipo IV e 1 dos tipos I, II e V, os Staffsdo trauma concordaram em 8 radiografias(40%) , 4 do tipo VI e 2 dos tipos I e II.

Os residentes do terceiro ano (R3)classificaram da mesma forma 6 radiografias(30%) , 3 do tipo VI, 1 do tipo IV e 1 do tipoII, já os residentes do segundo anoconcordaram em 7 radiografias (35%) , 4 dotipo VI , 1 do tipo I e 2 do tipo IV.

2) Análise pelo método estatístico de Kappa

Aplicando-se o método estatístico deKappa agruparam-se os 20 observadoresem pares, obtendo-se 190 combinações semrepetição. Cada par apresenta um índiceKappa que representa a sua concordância.

O Kappa da amostra pesquisada varioude 0,238 a 0,8090, sendo que 8

Tabela 2 – Número de casos e percentagem respectiva que foram classificados damesma forma, por todos, conforme o subgrupo

combinações obtiveram concordânciaexcelente (tabela 3). O Kappa médio foi de0,526; a mediana de 0,5150.

O índice Kappa médio entre ossubgrupos se apresentou da seguinte forma:Staff Joelho – 0,5671, Staff Trauma -0,5542, R3 – 0,4140 e R2 – 0,4520. Aanálise completa por subgrupo se encontrana tabela 3.

Tabela 3 - Distribuição de Kappa conforme intervalo pré-definido


Tabela 4 - Variação de médias, medianas e dispersão do Kappa

ser feita redução da superfície articular comutilização de parafusos canulados associadosa placas “escora “ ou fixadores monolateraispara contenção de ambos os côndilos e parao tipo VI seguia-se o mesmo princípio queno V porém as placas condilianas deveriamser mais fortes para unir o defeito ósseo najunção metafiso–diafisária .

A partir disso, percebemos como éimportante a correta classificação em um dossubgrupos definidos por Schatzker, durantea avaliação radiográfica de uma fratura doplanalto tibial, para ser definida a abordagemcirúrgica e estimado o prognóstico dedeterminada lesão .

Baseado nisso, foram realizado algunstrabalhos na literatura médica avaliando areprodutibilidade da classificação deSchatzker e sua importância para definiçãodo tratamento cirúrgico .

Chan et al(11) avaliou o impacto do usoda tomografia computadorizada nareprodutibilidade da classificação deSchatzker e no planejamento cirúrgico.Foram avaliados 21 casos por 4observadores (2 residentes e 2 cirurgiõesde trauma) inicialmente com radiografiasem AP e Perfil dos Joelhos e num segundomomento associando a TC. Foi relatado queo Kappa médio da amostra ao se avaliar ograu de concordância inter-observador nãose alterou após a introdução da TC

(Kappa médio de 0,65 – moderado),porém para definição do tratamento eleaumentou significativamente com a TC (de0,58 para 0,71) .

DISCUSSÃO

Schatzker (4) propôs a divisão das fraturasdo planalto tibial em 6 subgrupos comtratamentos cirúrgicos e prognósticodiferenciados. Em seu artigo ele utilizou asincidências radiográficas em ântero-posteriore perfil do joelho como base para avaliaçãopré–operatória e definição de qual subgrupopoderia ser incluída determinada fratura.

As indicações absolutas para tratamentocirúrgico são: instabilidade >10º quandosubmetidas a esforços em varo ou valgo,fraturas abertas, síndrome compartimentalaguda ou lesão vascular aguda, a maioria dasfraturas bi-condilianas, fraturas do côndilotibial medial com desvio e fraturas do platôlateral que resultam em instabilidade articular.

Para cada tipo de fratura determinado porSchatzker(4,5) a abordagem cirúrgica se faziade modo diferente. No caso do tipo I(cisalhamento puro do planalto lateral) estariaindicada a fixação percutânea com parafusoscanulados ou esponjosos; no tipo II(cisalhamento + depressão do planalto lateral)se propunha a redução aberta seguida porelevação da superfície articular e enxertiaóssea suportados por parafusos decompressão esponjosos e uma placa anti-deslizamento; no tipo III ( depressão centralpura ) deveria ser feita elevação da superfíciee enxertia óssea suportada por parafusoscanulados embaixo do osso compactosubcondral; no tipo IV (fraturas do platômedial) seguiam o mesmo princípio dasfraturas do tipo I, II e III; no tipo V deveria


Resultados semelhantes foram relatadospor Harlan et al.(12), que também avaliou aimportância da TC para classificação etratamento das fraturas do platô tibial. Foramanalisados 48 casos por 4 ortopedistasespecializados em trauma, sendo que o graude concordância quanto a classificação semostrou inalterado após a TC (Kappa médiode 0,56 – moderado), porém o tipo detratamento cirúrgico se alterou em 35,1% doscasos em média (10% a 68,2%).

Em 2002, Yacoubian et al.(13) associou ouso da ressonância magnética (MRI) paraclassificação e planejamento cirúrgico dasfraturas do platô tibial, obtendo que o graude concordância inter–observador a respeitoda classificação das fraturas aumentousignificativamente após a MRI (Kappamédio aumentou de 0,68 para 0,85) e oplanejamento cirúrgico foi mudado em 23%dos casos após a visualização da ressonânciamagnética .

Consideramos de grande importânciaduas particularidades na presente avaliação:a consulta de um maior número deortopedistas e a subdivisão dos resultadosconforme a experiência e a área dosobservadores, formando-se assim gruposmais homogêneos.

No presente estudo encontrou–seconcordância inter-observador moderada nautilização da classificação de Schatzkerbaseado no estudo radiográfico das fraturasdo planalto tibial (Kappa médio de 0,5260,variando de 0,2380 a 0,8090), um poucoabaixo dos resultados publicados naliteratura .

Talvez essa baixa concordância pudesseser explicada pelo maior número deobservadores, mas isso não se comprovou,pois o índice Kappa se alterou muito poucoentre os diversos subgrupos de observadores.

No entanto, observou-se um aumentomaior nos subgrupos dos Staffs do joelho edo trauma (Kappa médio de 0,5671 e 0,5542,respectivamente, próximo da média na

literatura), o que pode ser explicado pelamaior experiência entre os integrantes dessesgrupos, mesmo assim a concordância nessesgrupos se mostrou distante do consideradosatisfatório (Kappa > 0,75).

Foi observado também, que o índice depercentagem simples

( tabela 2 ), é muito simplista para avaliarmúltiplos observadores, pois o percentual deconcordância tende a diminuir conforme onúmero de observadores consultados(10),além de não serem levados em conta os casosem que a concordância ocorreu devido aoacaso.

Ao analisarmos a tabela 2, vemostambém um grau de concordância um poucomaior entre os grupos mais experientes (Staffs do Joelho e Trauma ).

Durante a avaliação das combinações para par entre os observadores, para o cálculodo índice Kappa, ficou bastante evidenteque as maiores divergências entre eles sedava na diferenciação dos tipos I , II ou IIIcomo também para diferenciar os tipos V eVI, provavelmente porque o estudoradiográfico dessas lesões com asincidências em antero-posterior e perfil(conforme descrito inicialmente porSchatzker) deixem muitas dúvidas comrelação a presença ou não de depressãoarticular, grau de cominução e número elocalização dos fragmentos da fratura.

Poder-se-ia supor então que a inclusão detomografia computadorizada iria solucionaresse problema, havendo maior concordânciainter-observador, no entanto, ficoudemonstrado por Chan et al.(11) e Harlan etal.(12), que a reprodutibilidade daclassificação de Schatzker inter-observadorse mostrou inalterada após a inclusão doestudo tomográfico, havendo sim grandediferença quanto a abordagem cirúrgica dosentrevistados.

Sabendo que esse sistema de classificaçãofoi proposto inicialmente com intuito de sedefinir abordagem cirúrgica e prognóstico e


que ocorre grande confusão entre osobservadores para definição em qualsubgrupo se enquadra determinada fratura,conclui-se que vários pacientes terão seutratamento alterado por falha daclassificação.

O objetivo deste estudo foi avaliar aprecisão da classificação e não a acurácia,mesmo porque não existe um padrão-ouro.Apesar da classificação ter sido feita emcondições experimentais, não há razão paraacreditar que esses resultados variem muitoem outros departamentos.

CONCLUSÕES

Tendo como base a presente avaliação,concluiu-se que a classificação de Schatzkerpara as fraturas do planalto tibial émoderadamente reprodutível entreobservadores, mesmo dividindo os mesmosem grupos mais homogêneos .

Como a reprodutibilidade intra e inter–observador é condição básica que todaclassificação deve ter, pode-se, a partir dissoquestionar a validade da mesma, não sendoesta confiável para definição de tratamento,prognóstico e para comparação entrediferentes estudos a cerca das fraturas doplanalto tibial .


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FOLHA QUESTIONÁRIO

Observador: Função :

Título: Avaliação da reprodutibilidade da classificação de Schatzker para as fraturas doplatô tibial .

Classificação de Schatzker

I – Fraturas tipo cisalhamento do platô lateral IV – Fratura do platô medialII – Cisalhamento – Depressão do platô lateral V - Fratura bicondilarIII – Depressão central pura VI – Dissociação metafiso-diafisária

Radiografia X Classificação


ResumoNeste estudo epidemiológico, avaliamos a incidência de tumores, benignos e malignos, departes moles e ósseos e tumorações localizados no pé e tornozelo, no período de 1989 a2004, tratados pelo Grupo de cirurgia do Pé e Tornozelo, do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia (INTO). Em nossa amostra, obtivemos 62 casos, sendo 42 de partes moles (88,1%benigno e 11,9% malignos) e 19 ósseos (84,2% benignos e 15,8 % malignos).Houve umcaso de doença metastática.A média de idade dos pacientes foi de 37 anos, variando de 14anos a 80 anos; 19 pacientes eram do sexo masculino e 43 do sexo feminino. O tempomédio entre a primeira consulta em nosso Hospital e a biópsia foi de 70 dias, variando de1 a 450 dias. Em relação ao tratamento, 90,3% dos pacientes foram submetidos a tratamentocompleto em nosso Hospital e 9,7% foram encaminhados a outros serviços após aconfirmação histopatológica de doença maligna.Unitermos: tumor, tumoração, pé e tornozelo

AbstractIn this epidemiological study, we analyze the incidence of soft-tissue and bone tumors,benign and malignant, and tumor-like conditions in the foot and ankle, treated by Foot andAnkle Surgery Department of Traumato-Ortopedia Hospital (INTO/HTO) between 1989and 2004.In our sample, we had 62 cases, 42 of these were soft-tissue tumors (88,1%benign and 11,9% malignant) and 19 were bone tumors (84,2% benign and 15,8%malignant). There was one case of metastatic disease. The mean age was 37 years oldranging from 14 to 80 years old, and 19 patients were male and 43 female. The mean timebetween fist consultation and the biopsy was 70 days, ranging from one to 450 days.90,3%of the patients were treated in our hospital and 9,7% were leaded to another hospital afterhistopatological confirmation of malignant disease.Key words: tumor, tumor-like foot and ankle

Tumores e Tumorações do Pé e TornozeloFoot and Ankle Tumors.

Reinaldo Ayala Junior1

Sérgio Vianna2

Verônica Vianna3

Isnar de Castro Junior4

Bernardo Lopes Araújo5

1. Residente do 3o ano2. Chefe do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo e Coordenador de Ensino e Pesquisa do Instituto Nacional de Traumato-Otopedia - INTO3. Chefe da residência médica do Instituto Nacional de Traumato-Otopedia - INTO4. Médico assistente do grupo pé - INTO5. Residente do 3o ano - INTO


INTRODUÇÃO

Os ossos do pé correspondem a 3% de todamassa óssea corpórea e, aproximadamente,3% dos tumores músculo-esqueléticosocorrem nesta localização. Noentanto,estudos demonstram que tumoresbenignos e malignos, de partes moles eósseos, ocorrem no pé e tornozelo em umaincidência muito maior do que a prevista1,2.

Devido ao fato dos compartimentos do pée tornozelo serem, comparativamente,menores, frequentemente esses tumores seapresentam fora de seu compartimentooriginal, sendo assim o diagnóstico precoceé essencial.Além disso, os ossos do pépossuem corticais delgadas, e com issotumores ósseos podem violá-lasprecocemente se espalhando por tecidosmoles adjacentes; ao inverso, tumores departes moles, devido ao mesmo fato, podempenetrar mais facilmente nos ossos do pé,levando à graves problemas estruturais queprecisem de ressecções mais extensas do queas necessárias a um tumor ósseo.

No entanto, erros de diagnóstico emneoplasias do pé e tornozelo são maiscomuns do que em qualquer outra regiãoanatômica e, na maioria das vezes, estahipótese diagnóstica não é nem mesmoconsiderada. Com isso, quando ocorre odiagnóstico correto, este é demorado,levando a diversos casos de tratamentoinsuficiente ou ainda tratamento radicaldesnecessário destas lesões,culminandocom sérias conseqüências para o paciente.

Nosso objetivo, através deste estudo,éanalisar a incidência de tumoresbenignos e malignos, ósseos e de partesmoles, do pé e tornozelo na populaçãotratada pelo Grupo de Cirurgia do Pé eTornozelo do INTO.

MATERIAL E MÉTODOS

Neste estudo epidemiológico analisamos62 casos de tumores em que o diagnósticohistológico foi realizado no INTO, noperíodo de 1989 a 2004, sendo submetidosa tratamento diverso. (Tabela 1)

(continua)

Tabela 1: Dados dos pacientesTable 1: Pacient’s data


(continuação)


A idade dos pacientes variou de 14 a 80 anos,com média de 37 anos e os pacientes do sexofeminino (68,9%) tiveram uma maior incidênciade tumores nesta localização do que os pacientesdo sexo masculino (31.1%).O lado esquerdo foio mais acometido (57,4% dos casos).

Houve 42 casos de tumores de partes moles,sendo 37 benignos (88,1%) e cinco malignos(11,9%); e 19 casos de tumores ósseos, sendo16 benignos (84,2%) e três malignos(15,8%).Houve um caso de metástase (caso42) de carcinoma epidermóide de pulmão parao calcâneo (Figura 1) , e após biópsia, apaciente foi encaminhada para outro serviço.

Figura 1:Caso 42 – metástase carcinoma epidemóide depulmão para o calcâneo

Entre os tumores benignos de partesmoles, o mais comum foi o cisto sinovial(32,4%), e representou 19,7% de todos ostumores encontrados nesta série; seguidopelo hemangioma e sinovite vilonodular(ambos com 10,8 % de incidência). Nogrupo dos malignos, o mais comum foi osarcoma indiferenciado (40%), seguido

pelo sinoviossarcoma, rabdomiossarcomae lipossarcoma (cada um representando20% dos casos).

Nos tumores benignos ósseos, o maiscomum foi o condroma fibromixóide(25%), seguido pelo tumor de célulasgigantes (18,8%), cisto ósseo simples,cisto ósseo aneurismático (Figura2) eencondroma (cada um representando12,5% dos casos). Entre os malignos, ocondrossarcorma (Figura 3) (66,7%) foi omais comum, seguido pelo sarcomafibroblástico (33,3%).

Figura 2: Caso 10:Cisto ósseo aneurismástico do 2°metatarsiano D (A e B), tratado com curetagem + enxertiaóssea autóloga( C eD)

* T:Tempo; F:feminino; M:masculino, D:direito; E:esquerdo, TCG:tumor de células gigantes; BE:biópsia excisional; BI:biópsia incisionalFonte:Hospital de Traumato-Ortopedia (INTO/HTO)

(conclusão)


Figura 3:Caso 22 –condrossarcoma de falange distal do3°dedo (A), tratado com amputação da falange (B).

Quanto à localização,o principal sítio deacometimento dos tumores de partes molesbenignos foi o tornozelo (29,8%), seguidopelo dorso do pé (24,3%) e dedos (18,9%),e nos malignos foi o dorso do pé (50%),seguido pela região plantar e pelos dedos(25% cada).Já os tumores ósseos benignostiveram como principal local deacometimento os metatarsianos (43,8%),seguido pelas falanges (37,5%) e pelocalcâneo (12,5%); e os malignos selocalizaram nas falanges (66,7%) e nosmetacarpianos (33,3%).

A média de tempo entre a admissão dopaciente e a biópsia foi de 70 dias, variandode 1 a 450 dias. Nos tumores de partes moles,essa média de tempo foi de 90 dias para ostumores benignos e 23 dias para os tumoresmalignos.Já nos tumores ósseos, essa médiafoi de 49 dias para os tumores benignos e30 dias para os tumores malignos.

Em relação ao tratamento, em 90,7%dos pacientes este foi realizadocompletamente em nosso hospital e em9,3% dos casos, todos portadores detumores malignos, foram encaminhadospara outras instituições.

DISCUSSÃO

Os tumores músculo-esqueléticoscorrespondem a menos de 1% dos casos deum ambulatório de ortopedia e aproxima-damente 3% das neoplasias em geral.Asneoplasias ósseas demoram, em nosso meio,cerca de seis meses, desde o início dos

sintomas, para que sejam diagnosticadasdefinitivamente! Com isso, muitos casos têmtratamento iniciado quando já atingirammaiores proporções, o que dificulta seucontrole local, sobretudo no pé e tornozelo,impedindo que se faça uma cirurgia depreservação do membro e, o que é pior, emse tratando de um tumor maligno,diminuindo as chances de sobrevida1.

Bos2 afirma que 87% dos tumores departes moles do pé e tornozelo são benignos,sendo o cisto sinovial o mais comumenteencontrado, seguido pelo fibroma, sinovitevilonodular, o tumor de células gigantes(TCG) de bainha de tendão e tumor glômico.Dentre os malignos, afirma que o maiscomum é o sinoviossarcoma, chamandoatenção pra a grande incidência domelanoma. Seale4 em sua série de sete casos,encontrou quatro casos de sinoviossarcoma,seguido pelo sarcoma de células claras,fibrossarcoma e melanoma( um caso decada). Em nossa série de 62 pacientes,encontramos 42 casos de tumores de partesmoles, sendo 88,1% benignos e 11,9%malignos. O mais comum, dentre osbenignos, foi o cisto sinovial ( 32,4%),seguido pelo hemangioma e a sinovitevilonodular (10,8% cada). Dentre os malignos,o mais comum foi o sarcoma indiferenciado(40%).Não encontramos nenhum caso demelanoma, e atribuímos isto ao fato do nossoHospital tratar, exclusivamente, de patologiasortopédicas.

Em relação aos tumores ósseos, apósanalisar 255 casos, Murari5 encontrou 83,5%de tumores benignos e 16,5% de malignos.Vianna3, após análise de 157 casos detumores e condições tumorais ósseos do pé,encontrou 77,7% de benignos e 22,3% demalignos. Bos2cita o TCG, cisto ósseo simplese aneurismático, encondroma e osteomaosteóide como os mais comuns, nãoespecificando sua incidência, e nos malignosafirma que 4% dos condrossarcomasocorrem no pé e tornozelo, citando ainda o


osteossarcoma e o sarcoma de Ewing comopossibilidades diagnósticas. Em nossa sérieencontramos 19 tumores ósseos (84,2%benignos e 15,8% malignos). Na classe dosbenignos, o mais frequente foi o condromafibromixóide (25%), seguido pelo TCG(18,8%), cisto ósseo simples,cisto ósseoaneurismático e encondroma (cada umrepresentando 12,5 % dos casos). Já nosmalignos, o condrossarcorma (66,7%) foi omais comum, seguido pelo sarcomafibroblástico (33,3%).

Em relação à doença metastática, Bos2

chama atenção para sua raridade e Hattrup6

após análise retrospectiva de 21 casos deacrometástases no pé e tornozelo afirma queo calcâneo é o principal osso acometido eque os principais sítios de tumores primáriossão os pulmões, rins e o cólon. Encontramosum caso de acrometástase, que se apresentoucomo lesão lítica localizada no calcâneo eque foi encaminhada a outro serviço paratratamento, após realização da biópsia(carcinoma epidermóide de pulmão).

Quanto à localização dos tumores, Kirby7,em sua série de 83 pacientes com tumoresde partes moles, encontrou a maioria dosbenignos na região do dorso do pé, e osmalignos no retropé. Nos tumores ósseos,Vianna3, observou que o calcâneo foi o ossocomprometido com maior freqüência e quehavia envolvimento do antepé em 48,4% edo retropé em 51,6% dos casos. Murari5

encontrou a maioria dos benignos emalignos, localizados nos metatarsos,seguido pelo calcâneo. Em nossa amostra, otornozelo (29,8%), foi a principallocalização de tumores de parte molesbenignos, seguido pelo dorso do pé (24,3%)e dedos (18,9%), e nos malignos foi o dorsodo pé (50%), seguido pela região plantar epelos dedos (25% cada). Já os tumoresósseos benignos tiveram como principallocal de acometimento os metatarsianos

(43,8%), seguido pelas falanges (37,5%) epelo calcâneo (12,5%); e os malignos selocalizaram nas falanges (66,7%) e nosmetacarpianos (33,3%).

BIBLIOGRAFIA

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Resultados do tratamento de pacientes com fraturasubtrocanteriana de fêmur com haste femoralproximal longa (PFN.L) em um hospital públicoterciário da cidade do Rio de Janeiro.

Eduardo Glasberg1

João Antonio Matheus Guimarães2

ResumoApesar de utilizados há décadas para tratamento de fraturas pertrocantéricas, os sistemas com parafuso deslizante têmrevelado alarmante incidência de maus resultados em lesões mais instáveis como as trocantéricas com traço invertido ouas subtrocantéricas. As hastes intramedulares com bloqueio cefalomedular possuem vantagens biomecânicas teóricas notratamento destas fraturas e têm apresentado resultados promissores. Novos implantes com haste longa como o PFN.L(Synthes-Stratec) conferem maior estabilidade, principalmente em traços com extensão diafisária e eliminam o risco defratura ao nível da extremidade distal da haste.Com o objetivo de auxiliar na escolha do implante ideal para estas fraturas com dados objetivos do nosso meio, foirealizado estudo retrospectivo, com análise radiográfica, em prontuários e por entrevista, de todos os pacientes comdiagnóstico de fratura subtrocantérica de fêmur tratados com PFN.L no Hospital de Traumato-Ortopedia (HTO), unidadeterciária do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia (INTO).Como resultado obtivemos uma população de 17 pacientes, 13 (76,5%) do sexo masculino, com idade média de 43,4 ±23,5 anos e seguimento de 113 semanas em média. Seis (54,5%) eram ASA I ou II e 5 (45,4) ASA III ou IV. Apenas 1(5,9%) apresentou necessidade de reoperação por falha mecânica e todos obtiveram consolidação da fratura. Entre 15pacientes entrevistados, 4 apresentaram função regular ou insatisfatória do membro operado. Destes, 2 tiveram recuperaçãoprejudicada por condições clínicas prévias (déficit cognitivo, Alzheimer) e 2 por múltiplas fraturas associadas. O restanteobteve recuperação total ou quase total.Concluindo, os resultados gerais do tratamento com PFN.L foram bons com consolidação de 100 % das fraturas eresultados funcionais positivos. Isto sugere o PFN.L como boa opção para tratamento de fraturas subtrocantéricas,especialmente as instáveis com traço complexo ou estendido à diáfise.

AbstractAlthough sliding screw systems have been used for decades for treatment of proximal femoral fractures, they offeredalarming incidence of bad results in unstable patterns such as the reverse obliquity or the subtrochanteric fractures.The intramedullary nails with sliding hip screw locking hold theoretical biomechanic advantages for the treatment ofthese fractures and have been presenting promising results. New long implants as the PFN.L (Synthes-Stratec) confergreater stability, primarily on fractures with shaft extension, and eliminate the risk of bone fractures at the nail´s distalextremity.To help the choice of the ideal implant for these fractures by using objective data, a retrospective study was carried outinvolving radiographic, patient record and interview analysis of all patients with subtrochanteric fractures treatedwith PFN.L in the Hospital de Traumato-Ortopedia (HTO), a tertiary unit of the National Institute of Traumatologyand Orthopaedics (Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia / INTO).As result we got a population of 17 patients, 13 (76.5%) males, with average age of 43.4 ± 23.5 years and 113 weeksof mean follow up. Six (54.5%) were ASA I or II and 5 (45.4) ASA III or IV. One patient (5.9%) needed a secondintervention for mechanic failure and fracture consolidation was achieved in all cases. Among the 15 interviewedpatients, 4 had presented regular or unsatisfactory function of the operated hip. Of these, 2 had their recovery harmedby previous clinical conditions (i.e. cognitive deficit, Alzheimer) and 2 by multiple associated fractures. The remaining11 patients got perfect or almost perfect recovery.We obtained good overall results for treatment with PFN.L with 100 % consolidation of the fractures and positivefunctional results. This suggests the PFN.L as a good option for treatment of subtrochanteric fractures, especiallyunstable ones with complex patterns.

1. Médico residente de Ortopedia e Traumatologia do INTO2. Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do INTO


INTRODUÇÃO.

Os sistemas de fixação interna com placalateral e parafuso deslizante são tidos comopadrão-ouro no tratamento da maioria dasfraturas pertrocantéricas de fêmur há quase40 anos. No entanto, em fraturas menosestáveis, como nas transtrocanterianas comtraço reverso ou nas subtrocanterianas,considerável número de resultadosinsatisfatórios com tais sistemas têmestimulado a criação de novas opções defixação interna [3, 5].

Estudos biomecânicos demonstraram queo córtex medial da região subtrocantérica ésubmetido a maiores forças de compressãoque em todo o fêmur restante, enquanto ocórtex lateral está submetido a estresse detensão [1]. Estas características confereminstabilidade às fraturas desta região,sobretudo quando existe cominução ou lacunano córtex medial [7], aumentando o estressesobre placas laterais, que tendem à falhamecânica, com subseqüente perda da redução.

Por estes motivos, interesse crescente temrecaído sobre os implantes intramedulares,especialmente as hastes intramedularesbloqueadas cefalomedulares, que têm comovantagens teóricas distribuição maisfisiológica das forças atuantes no fêmur,maior compartilhamento das tensões com oosso, menor braço de alavanca sobre a prótesee menor incisão [4, 5].

No entanto, resultados conflitantes daliteratura não demonstram esta superioridadeteórica com clareza, possivelmente pelacarência de estudos específicos para fraturassubtrocantéricas. Duas séries recentes forampublicadas sobre fraturas trocantéricas comtraço reverso, que têm algumas característicassemelhantes às subtrocantéricas. A primeirademonstrou clara superioridade do parafusocondiliano dinâmico com ângulo de 95º(DCS) em relação ao parafuso deslizante dequadril (DHS) [8]. A segunda comparou o usodo sistema DCS com a haste intramedular

femoral (PFN; Synthes-Stratec), um sistemade bloqueio cefalomedular curto,demonstrando melhores resultados com aúltima [6].

Com o objetivo de conferir adicionalestabilidade, principalmente em fraturas comextensão para a diáfise femoral e evitarfratura ao nível do término da haste, foramdesenvolvidos implantes cefalomedularescom haste longa, chegando à regiãometafisária distal do fêmur, bloqueadosdistalmente com parafusos corticais, comoa haste femoral proximal longa (PFN.L).Embora ainda existam poucas publicaçõescom resultados destes novos implantes,vários autores têm sugerido vantagens na suautilização se comparados com as hastesintramedulares curtas [2].

OBJETIVO

Descrever os resultados obtidos notratamento de pacientes com fraturasubtrocanteriana de fêmur com hastecefalomedular longa, em um hospitalpúblico terciário da cidade do Rio de Janeiro,ajudando a embasar a escolha do implanteideal para estas fraturas com dados objetivosdo nosso meio de trabalho.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado estudo retrospectivo comanálise radiográfica, em prontuários e porentrevista, de todos os pacientes operadosno Hospital de Traumato-Ortopedia (HTO),do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia (INTO-MS), com diagnóstico defratura subtrocanteriana de fêmur, tratadoscom haste femoral proximal longa (PFN.L)em acompanhamento há pelo menos 6meses. Foram avaliados: sexo, idade, riscocirúrgico pela classificação de estado físicoda Academia Americana de Anestesiologia(ASA), datas da fratura, internação, cirurgiae alta, tempo de consolidação óssea por


critério radiográfico, fraturas concomitantes,complicações pós-operatórias, tempo deinternação, recuperação funcional eestratificação das fraturas pelas classificaçõesde Russel-Taylor, Seinsheimer (1978) eclassificação geral das fraturas (Müller 1990)descritas no Quadro 1 e Figura 1. O resultadofuncional foi avaliado pelo paciente comototal (retorno da função prévia à fratura), bom,regular ou insatisfatório e foi avaliada dorresidual. Foram excluídos do estudo pacientescom fratura patológica.

O PFN.L consiste em haste de liga detitânio, contida no canal medular, prolongadaaté a região metafisária distal, inserida pelogrande trocanter, com dispositivos detravamento proximal com dois parafusosinseridos em sentido cefálico para cabeçafemoral e distal com dois parafusosmetafisários.

A pesquisa foi realizada no HTO, querecebe pacientes referidos de outros hospitaisgeralmente com lesões musculoesqueléticasgraves e/ou múltiplas. Foi obtida aprovaçãopara esta pesquisa junto ao Comitê de Éticaem Pesquisa do INTO.

As variáveis categoriais foramapresentadas como proporções e asquantitativas, com valores de mediana, médiae desvio padrão. As incidências decomplicação acumuladas foram apresentadasem proporções.

RESULTADOS

Foi obtido um total de 17 pacientes, 13(76,5%) do sexo masculino, com idadevariando de 16 a 86 anos (média de 43,4 ±23,5) com 113 semanas de pós-operatórioem média. Quatro (23,5%) sofreram quedada própria altura, 4 acidente de carro e 3(17,6%) de moto, 1 (5,9%) teve queda dacadeira e 6 (35,3%) relataram outrosacidentes, todos de alta energia. Em 5 casos(29,4%) houve associação de outras fraturase em 2 (11,8%) trauma abdominal. Dos 11

(64,7%) casos, com classificação ASArelatada em prontuário, 6 (54,5%) eramASA I e II e 5 (45,4) ASA III e IV.

O tempo médio entre o acidente e ainternação foi de 8,4 ± 7,3 dias (medianade 8), o tempo entre a internação e a cirurgiafoi de 7,4 ± 8,3 dias (mediana de 4) e entrea cirurgia e a alta foi de 15 ± 20 dias(mediana de 5,5). O tempo médio deinternação hospitalar foi de 19,9 ± 21,6 dias(mediana de 11).

A distribuição dos casos de acordo comas classificações de Russel-Taylor,Seinsheimer e Classificação geral dasfraturas encontra-se na Tabela 1.

O tempo de cirurgia foi de 2,08 ± 0,86horas e o tempo de intensificador deimagens, relatado em 11 (64,7%)prontuários, foi de 2,3 ± 1,1 minutos. Operíodo para consolidação da fratura emdias foi de 112,1 ± 45,3 dias em média, nos13 (76,5%) prontuários em que havia relato.

Três pacientes (17,6) apresentaramcomplicações cirúrgicas: neuropraxia donervo fibular comum com posteriorrecuperação total de sua função; perda doposicionamento do implante necessitandode reoperação; e infecção em sítiooperatório necessitando de curativoscirúrgicos e antibióticoterapia. Nesteúltimo, havia fratura exposta segmentar defêmur ipsilateral associada.

Em 15 pacientes (88,2%), avaliação darecuperação funcional foi possível porexame físico ou entrevista por telefone. Seispacientes (40%) obtiveram recuperaçãofuncional total, 5 (33,3%) classificaram-nacomo boa, 3 (20%) como regular e 1 (6,7%)como insatisfatória. Dos pacientes comrecuperação regular, um é portador deDoença de Alzheimer, um foi vítima depolitrauma com dor residual em sítio deentrada da haste e um tem déficit cognitivodeambulando com par de muletas. Opaciente com resultado insatisfatório foivítima de politrauma com múltiplas


fraturas, referindo incapacidade funcional nomembro operado devido à dor e instabilidadepós trauma em joelho ipsilateral. Doispacientes com relato de boa recuperaçãoapresentaram encurtamento ambos de 3 cmem membro operado. Não ocorreram óbitos.

DISCUSSÃO

A população deste estudo é composta degrande percentagem de pacientes graves,vítimas de acidentes de alta energia (58,8%),alguns com múltiplas fraturas ou traumaabdominal (29,4%), referidos de outroshospitais, muitos acamados por mais de umasemana (53,3%). Têm por volta de 40 a 50anos e 45% teve escore ASA III ou IV. Apenas1 paciente (5,9%) apresentou necessidade dereoperação por falha mecânica e todosobtiveram consolidação da fratura. Dos 4pacientes com relato de resultado regular ouinsatisfatório, 2 tiveram sua recuperaçãoprejudicada por condições clínicas prévias(déficit cognitivo, Alzheimer) e 2 pormúltiplas fraturas associadas.

As fraturas subtrocanterianas apresentadaspelos pacientes do estudo distribuiram-sequase homogeneamente pelas 3 classificaçõesapresentadas (Tabela1), estando virtualmentetodas as variedades de traço de fratura bemrepresentadas.

Os tempos de cirurgia de 2,08 ± 0,86 horase 2,3 ± 1,1 minutos de intensificador deimagens apresentados são maiores que osencontrados em literatura, mas podem serexplicados pelo tratamento, no mesmo atocirúrgico, das fraturas concomitantes. Otempo gasto especificamente com a técnicado PFN.L não pôde ser estabelecido.

O período para consolidação da fratura,de 112 dias em média, averiguado de formaretrospectiva, é de difícil interpretação epossivelmente não é fidedigno já que nãohouve um protocolo padronizando paraobservação desta variável.

A literatura escassa acerca do tratamentodas fraturas subtrocanterianas, associada à

discordância de nomenclaturas das mesmasem diversos trabalhos, tornam difícil acomparação dos resultados aquiapresentados. No entanto, os índices desucesso obtidos equiparam-se com osmelhores resultados da literatura e superamos do tratamento destas fraturas com DCS[6, 8, 9, 10]

A presente pesquisa possui pequenonúmero total de pacientes, o quecompromete seu poder de significânciaestatística. Além disto, todo estudo queenvolve coleta de dados de prontuáriomédico sofre com a freqüente ausência dedados relatados.

CONCLUSÕES

Apesar de os pacientes do estudoapresentarem traços de fratura complexose variados, algumas vezes com situaçõesclínicas de igual complexidade, osresultados gerais foram bons comconsolidação de 100 % das fraturas eresultados funcionais positivos.

O PFN.L continua se firmando como boaopção para tratamento de fraturassubtrocantéricas, especialmente as instáveiscom traço complexo ou estendido à diáfise,que apresentam maiores dificuldades como sistema DCS.

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Quadro 1: Classificações das fraturassubtrocanterianas.

Classificação geral das fraturas (AO/ASIF):• 32A – fratura transversa simples ou

oblíqua curta

• 32B – cominuição na forma de umfragmento de cunha lateral ou medial

• 32C – cominuição grave representandouma perda de continuidade segmentar

Classificação de Seinsheimer:• Tipo I – fratura não desviada ou com

menos de 2 mm de desvio• Tipo II – fraturas em duas partes• Tipo IIa – transversa• Tipo IIb – em espiral com o pequeno

trocanter contíguo com o fagmentoproximal

• Tipo IIc – em espiral com o pequenotrocanter contíguo com o fragmentodistal

• Tipo III – fratura em 3 partes• Tipo IIIa – espiral com o pequeno

trocanter separado do terceiro fragmento• Tipo IIIb – espiral com o terceiro

fragmento em cunha• Tipo IV – fratura cominuta com 4 ou

mais fragmentos• Tipo V – fratura subtrocantérica com

extensão intertrocantérica

Classificação de Russel-Taylor:• Tipo IA – fratura e/ou cominução não

acometem o pequeno trocanter ou afossa piriforme

• Tipo IB – fratura e/ou cominução nãoacometem a fossa piriforme masenvolvem o pequeno trocanter

• Tipo IIA - fratura e/ou cominução nãoacometem o pequeno trocanter masenvolvem a fossa piriforme

• Tipo IIB - fratura e/ou cominuçãoacometem o pequeno trocanter e a fossapiriforme


Figura 1

Representações gráficas das classificações de Russel-Taylor e Seinsheimer

Tabela 1

Distribuição dos pacientes por traço de fraturade acordo com as classificações de Russel-Taylor, AO/ASIF e Seinsheimer (14 pacientescom exames radiográficos encontrados emarquivo).


Profilaxia do Tromboembolismo Venoso em CirurgiasOrtopédicas de IdososVenous Thromboembolism Prophylaxis in Orthopedic Surgeries PerformedIn Elderly Patients

Verônica Hagemeyer1

Salo Buksman2

Ana Lúcia Vilela2

ResumoO Tromboembolismo venoso pós-operatório é uma causa importante de morbi-mortalidadeapós cirurgias ortopédicas de grande porte. Essa grave complicação pode ser prevenidacom medidas adequadas, incluindo métodos mecânicos e farmacológicos.Nenhum dos métodos é completamente efetivo na tromboprofilaxia, porém quandoassociados parecem fornecer maior proteção para a prevenção da trombose venosa profunda.A idade é um fator de risco relevante para o desenvolvimento da trombose e é aditivoquando associado a comorbidades.A utilização da heparina, em especial as heparinas de baixo peso molecular (HBPM), deuum novo enfoque à profilaxia da doença tromboembólica, representando um importanteavanço terapêutico quando considerados parâmetros como simplicidade de uso,monitorização laboratorial, efeito anticoagulante e ajuste posológico.Unitermos: tromboembolismo; tromboprofilaxia; HBPM; trombose venosa profunda

AbstractThe venous thromboembolism post-surgical is an important cause of the morbi-mortalityafter major orthopedic surgeries.Anyhow, taking adequate precautions, including mechanicaland pharmacological methods, can prevent such a grave complication as the one alreadymentioned. None of the methods is completely effective in the thromboprophylaxis.However, when associated, those may seem to provide greater protection in preventing thedeep vein thrombosis.The age is an important factor to the development of the thrombosis, and is addictive whenassociated with comorbidities.The use of heparins, specially the low molecular weight heparins (LMWH), gave a newinsight to the thromboembolic disease prophylaxis, being therefore an important therapeuticprogress hen considering the simplicity of use, coordination of the laboratory, effect of thecoagulation and posologic adjustment.Key words: thromboembolism; deep vein thrombosis; LMWH; thromboprophylaxis

1. Médica da Enfermaria de Idosos do INTO/HTOPós-graduação em Geriatria pela UFF

2. Médicos do Serviço de Medicina Interna e Enfermeira do Idoso do INTOGeriatras - SBEERJ


INTRODUÇÃO

A Trombose venosa constitui umaimportante causa de morbi-mortalidadeocorrendo em 1:1000 indivíduos/ano e comincidência de 1:100 casos nos idosos.

A despeito da profilaxia,aproximadamente 15 a 20% dos pacientessubmetidos a artroplastia total de quadril(ATQ) e artroplastia total de joelho (ATJ)desenvolvem trombose venosa profunda(TVP) após alta hospitalar. Nos indivíduossem profilaxia a incidência de TVP é de 32–60%, alcançando até 84% nas ATJ. Nessesindivíduos a embolia pulmonar (EP) temincidência maior que 16% e evolui comocomplicação letal em 0,3% a 3,4%.

A incidência da doença tromboembólicavem diminuindo nos últimos anos e issoprovavelmente reflete o sucesso daprofilaxia clínica, dos avanços das técnicascirúrgicas e anestésicas e do avançotecnológico instrumental acarretando umadiminuição do tempo cirúrgico e facilitandoa mobilização precoce, permitindo umareabilitação pós-operatória mais rápida.

Por ser em sua maioria uma doençasilenciosa, nem sempre existe umasintomatologia típica e o exame clínico podeser pouco expressivo, retardando odiagnóstico dos pacientes.

A TVP pode ocorrer a qualquer momentoapós a cirurgia e sua ocorrência após 30 diasda alta hospitalar ainda é elevada. O riscopara o aparecimento dessas complicaçõespode se estender pelo período de 3 mesesapós o procedimento cirúrgico.

A falta de uniformidade na decisão sobrea tromboprofilaxia após as grandes cirurgiasortopédicas é um problema que atingeclínicos, ortopedistas e todos que lidam comtromboembolismo venoso (TEV). Há grandepolêmica sobre como usar e o que usar naprofilaxia, bem como o tempo da profilaxiaintra e extra-hospitalar. Os motivos para autilização ou não da profilaxia são

complexos e variam individualmente paracada médico. Considerar a doençatromboembólica como uma fatalidade éignorar a gravidade de uma doençaprevisível e evitável tendo em vista osgrandes avanços que revolucionaram odiagnóstico e o tratamento da TVP.

FATORES DE RISCO

A predisposição para a tromboseintravascular entre os idosos é de difícilexplicação embora venha refletir umprocesso multifatorial de variáveis clínicassugerindo o envolvimento de fatoressistêmicos isolados ou combinados..

Em 1856, Rudolf Virchow descreveu trêsfatores que contribuem para odesenvolvimento da trombose. Essa tríade,conhecida como a Tríade de Virchowcompreende a estase venosa, a injúriaendotelial e o estado de hipercoagulabilidadeou trombofilia.

A estase venosa ocorre normalmente apósimobilização prolongada per e pós-operatória e é resultante da posição inerte edo efeito vasodilatador da anestesia queaumenta a capacitância venosa e diminui oretorno venoso das extremidades,favorecendo a formação de trombo. Adiminuição de fluxo sangüíneo favorece aformação do coágulo em áreas de injúriaendotelial.

A injúria endotelial pode ter uma causadireta, como o trauma cirúrgico, onde amanipulação, a compressão das veiasprofundas, o uso de torniquete e a tração dosvasos contribuem para a lesão da camadaíntima. Como causa indireta pode-se citar aformação de hematoma causado por injúriatérmica (eletrocautério).

O estado de hipercoagulabilidade outrombofilia é uma condição de aumento datendência à trombose através de mudançasna composição do sangue, envolvendo oaumento dos fatores de coagulação ou por


alteração no mecanismo de regulação. Atrombofilia pode ser hereditária ouadquirida.

A tendência de algumas pessoas dedesenvolverem trombose pode ser conseqüentea uma predisposição hereditária ou pode serresultado de diversas doenças causadoras dehipercoagulabilidade adquirida:

I) GeraisDentre os fatores de risco associados à

trombofilia a idade destaca-se como um dosprincipais determinantes. A incidência deTVP aumenta de 1.8/1.000 indivíduos comidade entre 65 a 69 anos para 3.1/1.000indivíduos entre 85 e 90 anos.

É grande a incidência de TVP nospacientes submetidos a grandes cirurgiasabdominais, neurocirúrgicas, ginecológicase ortopédicas, podendo atingir nesta última,30-50% dos indivíduos.

A imobilização é reconhecidamente umfator de risco elevado para trombose venosa.Durante as imobilizações prolongadas ondeos membros inferiores se mantêm inativos,ocorre dificuldade para o bombeamento dosangue através do sistema venoso.

A trombose venosa do membro inferiorpode envolver as veias superficiais eprofundas da panturrilha e as veias maisproximais incluindo a veia poplítea, femoralsuperficial, femoral comum e ilíaca. Otrombo origina-se mais freqüentemente nasveias profundas da panturrilha podendopropagar-se para o sistema venoso profundoda coxa.

A maioria das tromboses limitadas àregião distal da panturrilha é assintomática.Quanto mais proximal, maior o trombo emaior o risco de evoluir para emboliapulmonar.

A trombose das veias superficiais daperna ocorre usualmente em varicosidades,sendo normalmente autolimitada. Nos vasosinfrapatelares os trombos são geralmentepequenos.

A insuficiência cardíaca, especialmentequando associada a outras condições, comomiocardiopatia dilatada, diminuição da fraçãode ejeção e fibrilação atrial, constitui alto riscopara formação de trombo intracavitário, quepode culminar com embolia pulmonar.

II) Trombofilias AdquiridasDentre as trombofilias adquiridas merece

destaque a síndrome do anticorpoantifosfolipídeo.

Os anticorpos antifosfolipídeos são umgrupo heterogêneo de imunoglobulinasdirecionadas contra os fosfolipídeos. Asíndrome pode apresentar-se com trombosesvenosas ou arteriais. Tromboses venosaspodem ter sítios incomuns como veia porta,cava inferior, hepática, renal e subclávia. Odiagnóstico é feito através da associação dasmanifestações clínicas com o achado deanticorpos antifosfolipídeo sendo os maiscomuns os anticorpos anticardiolipina eanticoagulante lúpico.

III) Trombofilias HereditáriasA deficiência hereditária da antitrombina III

é transmitida como caráter autossômicodominante. As mutações ocorrem nocromossomo 1 condicionando um estado dehipercoagulabilidade.

A deficiência de proteína C é autossômicodominante. O gene da proteína C está localizadono cromossoma 2 e pode sofrer vários tipos demutações, assim como o gene da proteína S,localizado no cromossomo 3.

Em virtude do número elevado de diferentesmutações (cerca de 160), o quadro clínico éextremamente variável, mas em todas elas hárisco de tromboembolismo de intensidadepotencialmente grave. O diagnóstico dedeficiência de proteína C e proteína S éincomum em idosos uma vez que habitualmenteos fenômenos trombóticos ocorrem antes dos50 anos de idade.

A resistência à proteína C ativada é umaalteração hereditária decorrente da mutação dogene do fator V, denominado Fator V de Leiden.


A prelavência do Fator V de Leiden é de5% na população geral, fazendo com queseja trombofilia hereditária mais comum.Cerca de 30% dos homens com mais de 60anos, com história de tromboembolismopossuem mutação no gene do Fator V deLeiden.

A hiperhomocisteinemia é um defeito nametilação da homocisteína pela enzima beta-sintetase. A mutação do gene resulta noaumento da homocisteína no plasma. Aetiopatogenia do tromboembolismo estárelacionada ao efeito tóxico que ahomocisteína exerce sobre o endotéliovascular, à ativação da coagulação atravésdo fator V e da inibição da ativação daproteína C. Com isto, pode haver formaçãode trombos a nível de artérias ou veias.

Estratificação dos Níveis de Risco paraTromboembolismoO conhecimento dos fatores clínicos

predisponentes tem extrema relevância parao sucesso das recomendações profiláticas.Assim, cirurgias de grande porte emindivíduos idosos ou com historia prévia deTVP ou doenças malignas têm maiorsusceptibilidade de apresentar doençatromboembólica. Do mesmo modo, a ATQou ATJ em idosos ou indivíduos commúltiplos traumas, acarretam risco maiselevado para a EP.

Na estratificação dos níveis de risco paratromboembolismo utiliza-se a classificaçãobaixo risco, risco moderado, risco elevado erisco muito elevado, conforme a tabela aseguir:

TABELA 2


MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Devido à não especificidade dos achadosclínicos, a história e o exame físico sãocomponentes importantes do diagnóstico porpermitirem a classificação em pequena,média ou alta probabilidade para TVP.

Dentre os exames mais indicados estão aultra-sonografia e a venografia.• A ultra-sonografia venosa com doppler é

o método mais amplamente utilizado paradiagnóstico por ser um exame nãoinvasivo, isento de riscos e de baixo custo.O exame detecta a presença do tromboatravés de sua ecogenicidade e dacapacidade de compressibilidade venosa.Esse método tem sensibilidade de 90% nastromboses proximais diminuindo suaeficácia no diagnóstico da tromboseinfrapatelar. Os trombos não visualizadostendem a ser pequenos, não oclusivos elocalizados na panturrilha.

• A venografia tem demonstrado ser oexame de melhor precisão diagnósticapara a TVP possuindo maior sensibilidadeque os métodos não invasivos para odiagnóstico da trombose assintomática. Èum exame importante para a detecção dotrombo silencioso, uma vez que a maioriadas embolias fatais é proveniente detrombos assintomáticos de veiasproximais de membros inferiores. Possuio inconveniente de ser um exame invasivo,oneroso e com a possibilidade de alergiaao contraste iodado. A flebite pode ocorrerem 2% dos pacientes.

Outros exames para detecção de trombosem membros inferiores são a pletismografiade impedância e teste de captação defibrinogênio. São exames atualmentedescritos como de menor sensibilidade eespecificidade do que se acreditava ser, comalto índice de resultados falso-positivos.

Estudos recentes têm enfatizado amensuração das variáveis da hemostasia taiscomo dosagem plasmática do D-dímero,fibrinogênio e de fragmento da protrombina

como importantes exames auxiliares para odiagnóstico de TVP.

O idoso, devido às várias comorbidades,tem maior probabilidade de apresentar D-dímero elevado. Por outro lado um examenormal exclui a embolia pulmonar em maisde 90% dos casos, conferindo grande valorpreditivo negativo.

A realização do exame de angiorressonânciatem aumentado progressivamente nodiagnóstico de TVP de coxa e pelve. Possuimaior sensibilidade e especificidade que avenografia.

Quando comparada à ultra-sonografia comdoppler, a ressonância tem maior sensibilidadenas áreas de maior dificuldade técnica comoveias pélvicas, femoral comum, femoralsuperficial. Possui a vantagem de ser umexame não invasivo permitindo visualizaçãosimultânea de ambas as extremidades e de nãorequerer injeção de contraste. Entretanto temcomo restrição o uso por indivíduos comclaustrofobia, portadores de marcapasso,implante e clips cirúrgicos metálicos. É umexame de alto custo e por isso não é utilizadocomo exame de rotina.

PROFILAXIA

É consenso que todo indivíduo submetidoà osteossíntese de membros inferiores, ATQou ATJ seja considerado de risco muitoelevado para TEV, justificando o uso demedidas profiláticas que visam diminuir orisco de doença tromboembólica, o riscorelativo das complicações inerentes como asíndrome pós-flebítica e episódiosrecorrentes de tromboembolismo venoso. Asrecomendações de profilaxia sãopadronizadas, e em sua maioria os benefíciossão maiores que os riscos. Entretanto, adecisão para profilaxia deve serindividualizada e direcionada peloconhecimento da literatura e pelo julgamentoclínico, isto é, particularizando o pacienteem relação ao risco-benefício: risco dedesenvolver trombose, efeitos adversos


conseqüentes à profilaxia e adequação dasopções terapêuticas.

A profilaxia do tromboembolismo venosoinclui métodos farmacológicos, nãofarmacológicos e a combinação destes.

Métodos Não-Farmacológicos• Medidas Gerais

Incluem o controle adequado da dor, aelevação dos membros inferiores, afisioterapia passiva e ativa e adeambulação precoce, uma medidaprofilática simples que deve sempre serestimulada e que deveria fazer parte darotina de cuidados pós-operatórios, porpermitir o retorno mais rápido àcomunidade e tempo menor depermanência hospitalar contribuindopara a diminuição das complicaçõespós-operatórias.

• Medidas Mecânicasa) Meia-elástica: foi introduzida como

medida antitrombótica em 1952,seguido posteriormente da meia-elástica de compressão graduada. Aassociação com o uso de outrosagentes profiláticos parece conferiruma proteção maior para o TEV doque seu uso isolado.

b) Dispositivo pneumático decompressão intermitente (DCPI) - temcomo indicação a prevenção de TVP,o aumento da circulação sangüínea, aprevenção da úlcera de estase e aredução da dor e edema no pós-operatório sendo especialmente eficazpara pacientes em pós-operatório deATJ, embora não seja recomendadoseu uso como única medidaprofilática.O DPCI altera a tríade de Virchowdiminuindo a estase, aumentando ofluxo venoso e arterial dasextremidades inferiores e aumentandoo fluxo linfático.

O benefício do dispositivo pneumáticode compressão intermitente naprevenção de trombose venosa deve-seao fato de prevenir a estase venosamantendo o parâmetro de fluxo regularreduzindo com isso as chances deformação de trombose venosa. É umaexcelente opção terapêutica quando aprofilaxia farmacológica está contra-indicada por complicação hemorrágica.Sua utilização entretanto é limitada pelaintolerância do paciente ao seu uso, pelainterrupção durante a fisioterapia e ainconveniência de uso após a altahospitalar. A eventual necessidade deprofilaxia estendida para o período pós-alta hospitalar pode acarretardificuldades práticas para o uso domecanismo de compressão pneumáticaintermitente uma vez que sua indicaçãopode se estender de 4 a 6 semanas apósa cirurgia.

c) Filtro de veia cava: o filtro de veia cavainferior está indicado para os pacientescom contra-indicação ao uso deanticoagulante, risco de vida por eventoshemorrágicos, insucesso naanticoagulação adequada e pacientescom risco elevado para emboliapulmonar (EP). Deve ser utilizado comomedida profilática pré-operatória,apenas com indicação precisa, isto é,embolia pulmonar na presença desangramento ativo ou embolia pulmonarem vigência de anticoagulaçãoterapêutica. O uso do filtro de veia cavareduz o risco de EP no pós-operatórioimediato, entretanto, não reduz amortalidade a médio e longo prazo. Ospacientes em uso de filtro tendem aapresentar maior incidência de TVPrecorrente a médio e longo prazo.

Profilaxia FarmacológicaA profilaxia farmacológica está indicada

na prevenção primária do tromboembolismovenoso durante as cirurgias ortopédicas,


especialmente na artroplastia total do quadrile artroplastia total de joelho.No idoso, aanticoagulação tem particularidades quenecessitam de atenção especial. O clínicotem que estar alerta para todos os fatores queinfluenciam a resposta individual naanticoagulação. As várias comorbidadesrelacionadas e a associação medicamentosatendem a influenciar a estabilidade do tempode ativação da protrombina (TAP) eaumentar o risco de sangramento.

As drogas utilizadas na profilaxia são:

• Cumarínico - É um anticoagulante oralefetivo na profilaxia da TEV. A doseajustada do warfarin permite acontinuidade da profilaxia após a altahospitalar. A dose inicial deve seradministrada na noite anterior à cirurgia.A dose-resposta é variável nos pacientescirúrgicos exigindo a monitorizaçãoconstante do TAP.O risco de sangramento com o uso documarínico é primariamente determinadopela intensidade do efeito anticoagulante,duração da terapia e o uso de drogas quepossam interagir com o cumarínico. Noidoso observa-se aumento nasensibilidade ao anticoagulante oralexigindo controle no regime de dose.

• Heparina não fracionada (HNF) - Durante60 anos, a HNF foi recomendada comométodo parenteral de anticoagulação. Aheparina se aglutina às proteínasplasmáticas, plaquetas e proteínasendoteliais produzindo respostasanticoagulantes variáveis. A utilizaçãoprofilática em dose de 5.000UI por viasubcutânea antes da cirurgia seguido de5.000UI por via subcutânea a cada 12horas não requer monitorização.O sangramento é uma complicação douso da HNF. Outra complicaçãoreconhecida da HNF é a trombocitopenia,observada entre 4 a 7 dias após o iniciodo tratamento. Aproximadamente 1 a

5% dos pacientes em uso de HNFapresentam plaquetopenia. Na maioriados casos, a trombocitopenia leve oumoderada está diretamente relacionadaao efeito da heparina nas plaquetas e nãotem maiores conseqüências. Entretanto,0,1 a 0,2% dos pacientes podemdesenvolver trombocitopenia auto-imune mediada por anticorpo IgGdiretamente contra o complexo PF4 daheparina.O uso prolongado de HNF pode levar àosteoporose sendo um grande fatorlimitante para o idoso.As alterações hepáticas, quandoocorrem, tendem a ser corrigidas com adescontinuidade da droga.

• Heparina de baixo peso molecular(HBPM) - tem recebido uma grandeatenção como método profilático parapacientes submetidos a cirurgias degrande porte, particularmente asortopédicasAtualmente existem quatro tipos deHBPM (dalteparina, enoxaparina,nadroparina e tinzaparina) e umheparinóide (danaparoide).Há tendência ao uso da HBPM no pré-operatório, 12 horas antes da cirurgia,observando-se alguns cuidados emrelação à presença de cateter peridurala fim de se prevenir sangramentoquando de sua retirada.

• Pentassacarídeo Fondaparinux - É umafração da heparina que inibeseletivamente o fator Xa. Foirecentemente aprovado como agenteantitrombótico na prevenção de TVP empacientes ortopédicos.Possui diversas vantagens sobre osoutros agentes antitrombótico: ésintético, não possui contaminante viralou animal, possui estrutura molecularhomogênea, é pura e bem definida e ameia-vida é relativamente longa (14 a


20h). Possui relação dose-efeitoprevisível e não apresenta reação cruzadacom o anticorpo da heparina. O risco desangramento não se mostrou menor como fondaparinux quando comparado comas HBPM. Em relação aos efeitos

trombóticos os achados foram similaresaos da HBPM. Novos ensaios clínicosdeverão fornecer informações valiosassobre critério de uso, indicações e contra-indicações, efeitos adversos e viabilidadeeconômica para utilização na população.

TABELA 3

Duração da profilaxiaO tempo de profilaxia após cirurgia

ortopédica de grande porte tem sido objetode numerosos estudos, mas o tempo idealde profilaxia não está estabelecido. Entre1970 a 1980, quando as hospitalizações eramlongas, a tromboprofilaxia se mantinhadurante toda a internação hospitalar. Após1990, com a diminuição do tempo dehospitalização, o tempo de profilaxiaestendida também diminuiu. Como a

internação dura em média 4 a 5 dias, aprofilaxia apenas intra-hospitalar tem semostrado inadequada, já que a incidência deTEV assintomática após a alta hospitalar éelevada em indivíduos submetidos a ATQ eATJ. O inicio da profilaxia doze horas antesda cirurgia e manutenção por 7 a 10 diasdemonstrou ser uma conduta efetiva e segurapara a diminuição da morbi-mortalidade pós-operatória, embora possa ser individual-mente estendida conforme a gravidade e co-


morbidades associadas.. Um período maiorde profilaxia deve ser considerado nospacientes com fator de risco mantido(manutenção de imobilização, obesidade ouepisódio prévio de TEP). Muitos autoressugerem profilaxia estendida de 29 a 35 diasapós a cirurgia.


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Avaliação do uso do Enxerto Homólogo na Osteotomiade Alongamento do Calcâneo para Tratamento do Péplano valgo neurológico

Rodrigo A. Góes dos Santos 1

Celso Belfort Rizzi Junior 2

Stélio Galvão 3

Márcio Garcia Cunha 2

Maurício Almeida Jesus Rangel 4

Ricardo Carneiro Rodrigues 4

ResumoOs autores apresentam os resultados de um estudo retrospectivo em 17 pacientes (28 casos)com diagnóstico de pé plano valgo neurológico, os quais foram submetidos a tratamentocirúrgico aberto com osteotomia de alongamento do calcâneo (técnica de Evans II), com autilização de enxerto homólogo de Banco de Tecidos Músculo-esqueléticos.Analisamos parâmetros como a variação do ângulo de Meary pré e pós-operatório(radiografia em perfil com carga), a presença de dor, a incorporação do enxerto homólogo,a presença de calosidades, a necessidade de utilização de órteses no seguimento pós-operatório, e o grau de satisfação dos pacientes. Consideramos através destes critérios queobtivemos 60,7% de bons resultados, 25% de regulares e 14,3% de resultados ruins.Relatamos 85,7% de satisfação dos pacientes com o procedimento cirúrgico.Os autores concluíram que esta técnica de osteotomia proporcionou alta taxa de bonsresultados e com alto índice de satisfação dos pacientes. Entretanto, o resultado clínico efuncional final nem sempre é compatível com alterações angulares radiográficasevidenciadas no exame pós operatório.Unitermos: Pé plano valgo, Osteotomia, Alongamento do calcâneo, Evans II.

Trabalho realizado no Grupo de Ortopedia Infantil do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia (INTO).1. Médico residente do INTO2. Médico do Grupo de Ortopedia Infantil do INTO3. Médico chefe do Grupo de Ortopedia Infantil do INTO4. Médico do serviço de Ortopedia Pediátrica da ABBR


INTRODUÇÃO

Durante a evolução do homem, o péabdicou da função da preensão e passou aser um órgão de apoio e suporte de carga(3).A fim de suportarem carga e transmitiremforça ao corpo durante a marcha, os ossos eas estruturas ligamentares, com destaquepara a fáscia plantar(4), travam-se edestravam-se durante as diversas fases damarcha. A fáscia plantar possui um papelrelevante na etiologia do pé plano. É aresponsável pelo suporte do arcolongitudinal medial durante o repouso. Amusculatura fornece suporte ao arco, porémsomente durante o apoio do membro(4).

O arco longitudinal normal se desenvolvena maioria das crianças entre os três e oscinco anos de idade, mas em 4% dapopulação o pé plano persiste até os 10anos(10,17).

Esta diminuição da altura do arcolongitudinal plantar é genericamentechamada de pé plano. Se a depressão do arcoé acompanhada de eversão do retropé eabdução do antepé, denomina-se de pé planovalgo(10).

Neste tipo de deformidade, váriasalterações anatômicas estão presentes: oposicionamento em valgo do calcâneo, asubluxação da articulação subtalar comdeslizamento do tálus no sentido medial eplantar, a eversão do retropé, abdução esupinação do antepé e a presença ou não deencurtamento do tendão calcâneo(10,19). Acoluna lateral do pé também está encurtadaquando comparada com a coluna medial,isso pode ocorrer de forma verdadeira ourelativa. O encurtamento relativo estárelacionado a subluxação da articulação talo-navicular.

O estudo do alinhamento do antepé énecessário para diferenciação entre o péplano valgo e o chamado pé em “serpentina”.Não existe na literatura uma informação

exata de quanta adução do antepé énecessária para se caracterizar um pé em“serpentina”, um valgo de retropé associadoa uma adução do antepé(13,8).

A incapacidade funcional do pé planonormalmente está relacionada a dor durantea marcha, formação de calosidades, aulcerações e/ou a combinação desses sinaise sintomas(2,8,7,13).

Existem várias etiologias para a formaçãode um pé plano valgo patológico. Dividimosestes em flexíveis ou rígidos, congênitos ouadquiridos. Os pés planos flexíveis sãocaracterizados pela formação do arcolongitudinal quando o pé se encontra semapoio e o desaparecimento desse mesmoarco quando o pé está apoiado. Nos pésplanos rígidos não visualizamos a formaçãodo arco, mesmo com o pé sem carga,acompanhado na maioria desses casos coma rigidez da articulação subtalar, e podendotambém estar associado ao encurtamento dotendão de Aquiles(10,18).

O pé plano valgo adquirido de origemneurológica é mais comumente encontradonos casos de Paralisia Cerebral do tipoDiplegia espástica. Na Mielomeningoceletambém podemos encontrar com frequênciapacientes com esta deformidade(20).

A deformidade em valgo do retropé émais grave quando associada a umdesequilíbrio muscular dinâmico, entre oseversores e inversores do pé, isto é, osmúsculos fibulares são espásticos e fortes, eos músculos tibiais anterior e posterior sãoinativos ou fracos(20).

O método radiográfico é útil na avaliaçãodo pé plano valgo, mas de difícilinterpretação. As radiografias devem serobtidas preferencialmente com o pacienteem apoio monopodálico, sendo umaincidência radiográfica por vez.

Na incidência em perfil traça-se umalinha que passa sobre o eixo longitudinal docolo do tálus e o primeiro metatarso - linhade Meary-Tomeno(16) (Figura 1). A quebra


plantar desta linha representa um colapso dopé, com deformidade em valgo. Quanto maioro ângulo formado pelas duas linhas, maior adeformidade. Segundo Bordelon(3), ângulosde 1 a 15 graus correspondem à deformidadeleve; de 16 a 30 graus, deformidademoderada; e acima de 30 graus, deformidadegrave.

Aferimos também o ângulo entre ocalcâneo e o solo, assim como entre o táluse o solo. Na incidência em antero-posterior(AP), medimos os ângulos calcâneo-tálus,tálus-1° metatarsiano e observamos ocomprimento entre as colunas medial elateral do pé.

Várias opções para terapêuticas podem serpropostas para o tratamento do pé plano valgosintomático. Iniciando pelo tratamento nãocirúrgico, como a utilização de palmilhasortopédicas ou órteses curtas, passando pelascirurgias corretivas que envolvem correçãode partes moles, e finalmente osprocedimentos ósseos, as osteotomias e asartrodeses(2,13).

Pés rígidos ou associados a deformidadesgraves toleram mal o uso de palmilhas ouórteses, levando normalmente a rápidadestruição do calçado(13).

A artrodese, seja ela única (subtalar) outripla, é o procedimento ósseo mais difundidoem nosso meio. Apresenta bons resultados acurto prazo, mas a maioria dos trabalhos alongo prazo demonstram a ocorrência dequadros degenerativos precoces emarticulações adjacentes, devido a transferênciado estresse para estas articulações móveis(2,13).

O trabalho com maior seguimento de bonsresultados para o tratamento do pé plano valgofoi escrito por Evans(6), utilizando comotécnica a osteotomia de alongamento dacoluna lateral do pé. Entretanto, Evans(6)

acreditava que não conseguiria os mesmosbons resultados em pacientes comdesequilíbrio muscular, por isso contra-indicava este procedimento cirúrgico parapacientes com Paralisia Cerebral (PC) eMielomeningocele.

Foi apenas após o trabalho escrito porMosca em 1995(12), que esta técnica sepopularizou e se difundiu entre osortopedistas.

A técnica analisada neste estudo utiliza oenxerto homólogo de Banco de TecidosMúsculo-esqueléticos, e tem comoprincipais vantagens, a menor morbidade (nosítio doador), a preservação dos movimentosdo pé (em contraste com técnicas como asartrodeses), e o realinhamento e equilíbriodo arco longitudinal do pé, facilitandoadaptação do pé para a marcha.

MATERIAL E MÉTODOS

No período entre março de 2000 enovembro de 2003, o serviço de OrtopediaPediátrica do Instituto Nacional deTraumato-Ortopedia (INTO-HTO) realizou,em 17 pacientes (28 casos), portadores depatologias neurológicas, e diagnósticosecundário de pé plano valgo, a osteotomiade alongamento do calcâneo (técnica deEvans II), com a utilização de enxertohomólogo de Banco de tecidos músculo-esqueléticos do INTO-HTO.

Quanto ao sexo, foram 11 (64,7%) domasculino e seis (35,3%) do feminino; 11pacientes (64,7%) eram brancos e seis(35,3%) negros. Em relação ao lado, três(17,6%) pacientes tiveram o pé direitoacometido, três (17,6%) o esquerdo e 11(64,8%) eram bilaterais. A média de idadefoi de 10,8 anos, variando de seis a 21 anos(Tabela 1).

Quanto a classificação de Bordelon(3),deformidade leve (1º a 15º), foi encontradaem sete pés (25%); moderada (16º a 30º) em13 (46,4%); e grave (>30º) em oito pés(28,6%) (Tabela 2).

O principal diagnóstico de base foiParalisia Cerebral, presente em 13 pacientes(76,4%), e a diplegia foi o diagnósticotopográfico mais freqüente com 11 casos(84,6% dos casos de PC). Dois pacientes


(11,7%) tinham diagnóstico deMielomeningocele (nível lombar baixo), umde Síndrome de Down (5,8%) e outro (5,8%)com seqüela de pé torto congênito (Tabela 1).

Procedimentos associados, comotenotomias (psoas, adutores, isquiotibias),alongamento do tendão de Aquiles, eosteotomia derrotatória da tíbia, foramrealizados simultaneamente em 15 casos(Tabela 1).

Os pacientes foram avaliados de formaretrospectiva. Realizamos estudo radiográfico

(AP e perfil com carga e AP e oblíqua semcarga), para aferição dos ângulos e avaliaçãoda incorporação do enxerto homólogo. Dentreos ângulos avaliados, o de Meary (Talo-1ºmetatarso) nos pareceu o mais importante efidedigno para quantificar a deformidade,sendo por tanto o adotado (Figura 1). Este éo menos afetado por alterações secundáriasao nível do antepé. O ângulo calcâneo-solopode ser afetado no estudo pós operatóriodevido a colocação do enxerto ósseo nasmargens corticais plantares.

Figura 1: A) Linha de Meary-Tomeno. B) Quebra da

TABELA 1

Fonte: Dados referentes aos pacientes do INTO-HTOLegenda: S – sexo; M – masculino; F – feminino; R – raça; N – negra; B – branca; Id – idade; L – lado; D – direito; E– esquerdo; Dta cir – data cirurgia; Dg base – diagnóstico de base; PC – paralisia cerebral; Mielo – mielomeningocele;ODT – osteotomia derrotatória de tíbia; Ex – tipo de enxerto; C – doador cadáver; V – doador vivo.


TABELA 2

Fonte: Dados referentes aos pacientes do INTO-HTO.Legenda: Mat. – matrícula; Â Mpré – ângulo de Meary pré operatório; Â Mpós – ângulo Meary pós operatório; Inc. Ex.– Incorporação do enxerto; Calos – presença de calosidades; Satisf. – satisfação do paciente.

linha de Meary-Tomeno, caracterizando a deformidade em pé plano valgo.

Pacientes com acompanhamento pósoperatório inferior a 12 meses foramexcluídos do estudo.

Não existe uma padronização naliteratura para a avaliação clínica e ouradiológica do pé plano valgo. Os

parâmetros analisados nesta série, que nosparecem mais fidedignos para uma avaliaçãoforam: 1) A variação do Ângulo de Mearypré e pós operatório (radiografias em perfildo pé com carga) (Figura 1); 2) A presençaou ausência de dor no pós operatório; 3) A


TABELA 3

Legenda: Alt.Âng. – Variação entre o ângulo de Meary pré e pós operatória; Classif. - classificação• Alteração do ângulo Meary: >20º = 3 pontos; 11º a 20º = 2; 1º a 10º = 1; 0 = 0; piora = -1• Quanto à dor pós-operatória: sem dor = 1 ponto; com dor = 0• Quanto à incorporação do enxerto: Incorporado = 1 ponto; não = 0• Quanto à presença de calosidades no pé: Ausente = 1 ponto; presente = 0• Quanto ao uso de órteses pós-operatória: sem uso = 1 ponto; com = 0• Quanto à satisfação do paciente: Satisfeito = 1 ponto; Insatisfeito = 0Resutado: Bom = 6 a 8 pontos; Regular = 4 a 5 pontos; Ruim = inferior a 4 pontos.

incorporação do enxerto homólogo; 4) Apresença de calosidades nos pés naevolução pós operatória; 5) A necessidadeou não da utilização de órteses no pósoperatório; e 6) O grau de satisfação dos

pacintes com o resultado obtido. Osresultados foram pontuados e classificadosem Bom (17 = 60,7%), Regular (7 = 25%),e Ruim (4 = 14,28%), conforme demonstraa Tabela 3.


TÉCNICA CIRÚRGICA:

O paciente é colocado sobre uma mesaoperatória, em decúbito dorsal, com umcoxim sob a região glútea ipsilateral, comobjetivo de proporcionar uma melhorexposição da face lateral do pé. Instaladomanguito pneumático na raiz da coxa, einsuflado a 280 mmHg de pressão.

Segue-se a realização de um acessolongitudinal, na face lateral do pé, infra-maleolar e sobre o calcâneo, de cerca de 5cm de extensão, proximal à articulaçãocalcâneo-cubóidea. Cuidado especial foidestinado ao nervo sural e aos tendões dosfibulares (Figura 2A).

Fig. 2 – A) Acesso para osteotomia, com tendões fibularesvisíveis. B) Osteotomia do calcâneo.

Após dissecção por planos, realiza-se aosteotomia do calcâneo, transversa, cerca de

1,5 cm proximal à articulação calcâneo-cubóidea, tendo-se o cuidado de realizá-laentre a faceta anterior e medial do calcâneo(Figura 2B).

Com o auxílio do afastador tipo“spreader” (fios Kirschner ou afastador deEvans), faz-se a abertura do foco daosteotomia, e a inserção do enxertohomólogo (proveniente do Banco deTecidos Músculo-esqueléticos do INTO-HTO) (Figura 3). Utilizamos Enxerto Ósseoproveniente de doador vivo em seis casos,e de doador cadáver em 22 casos;previamente fracionado e modelado para olocal. Realiza-se a impacção do enxerto.Nos casos avaliados não utilizamos afixação primária.

Fig. 3 – A) Local correto da osteotomia: entre as facetasanterior e média do calcâneo. B) Inserção do enxerto ósseo.C) Enxerto homólogo utilizado, proveniente do Banco detecidos músculo-esqueléticos do INTO-HTO.


Imediatamente, visualizamos a correçãodo arco longitudinal medial plantar do pé(Figura 4).

Fig.4 – A) Aspecto pré operatório. B) Correção no pósoperatório imedia-to. C)Imobilização gessada.

Realizado fechamento do subcutâneo eda pele, curativo estéril, e imobilização com

aparelho gessado suro-podálico (de acordocom as demais deformidades corrigidas),mantido por quatro semanas (Figura 4C).Acompanhamento em caráter ambulatoriala cada dois meses.

RESULTADOS

Apesar de não haver uma descrição de umaescala de avaliação específica para otratamento cirúrgico do pé plano valgo, dentrodos parâmetros por nós avaliados (variaçãodo ângulo de Meary, dor, calosidade,incorporação do enxerto, utilização de órtese,e grau de satisfação), obtivemos 60,7% debons resultados, 25% de resultados regulares,e ainda 14,3% de resultados ruins, conformedemonstrado na Tabela 2.

A variação média do ângulo de Meary foide 8,67º, sendo 33º a maior variação angular(Figura 5 A e B). A maior deformidade medidaneste ângulo foi 48º. Em quatro casos (14,2%)houve piora da deformidade angular e emoutros dois (7,1%), o ângulo não se alterou.Em 67,8% (19 casos), a alteração angularvariou de um a 20º, e em três casos essavariação foi superior a 20º (Gráfico 1). Oenxerto homólogo foi consideradoincorporado em 27 casos (96,42%) (Figura5C), sendo este proveniente de doadorcadáver em 22 casos (78,6%) e doador vivoem seis casos (21,4%) (Gráfico 2).

Gráfico 1: Demonstração da variação angular obtida. Fonte: Pacientes do INTO-HTO


Gráfico 2: Dor pós operatória.Fonte: Pacientes do INTO-HTO

Gráfico 3: Incorporação do enxerto.Fonte: Pacientes do INTO-HTO

Gráfico 4: Relação com uso de órtese.Fonte: Pacientes do INTO-HTO

Gráfico 5: Índice de satisfação relatado.Fonte: Pacientes do INTO-HTO

Fig. 5 – 06 anos, masc., branco, PC. A) Â Meary pré operatório de 38º. B) Â Meary pós operatório de 5º. C) Evidenciadaa incorporação do enxerto homólogo.

Em apenas três (10,7%) dos 28 casos, a doresteve presente na evolução pós-operatória,dificultando a marcha dos pacientes; em 25

casos (89,3%) a dor não foi relatada (Gráfico3). Nenhum dos 28 pés avaliados apresentoucalosidades no seguimento.

Em 15 casos (53,6%) foi necessária autilização de órteses tipo AFO (ankle-foot-ortese) no pós operatório, e em 13 (46,4%)

esta não foi necessária. Obtivemos 85,7%de satisfação dos pacientes (Gráficos 4 e 5).

O tempo de seguimento médio no pós-operatório foi de 30,8 meses, variando de12 a 55 meses.

A complicação mais freqüente foi adeformidade em valgo residual do

tornozelo, presente em 39,3% dos casos,o que não necessariamente estárelacionado com a falha na técnica, e sima avaliação clínica e radiográfica pré-operatória.


DISCUSSÃO

As indicações parar osteotomia dealongamento do calcâneo, ou para qualquerprocedimento corretivo nos pés planos valgos,devem ser limitadas aos pacientes que nãoobtiveram melhora com tratamentoconservador e aos que apresentam dor,calosidades e/ou ulcerações sob o tálus queesteja fixo em flexão plantar. Deve se ter emmente, que estes pacientes também podemapresentar contratura associada do tendão deAquiles, os quais devem ser alongados deforma simultânea(13).

Numerosos procedimentos cirúrgicos têmsido propostos durante o último século paracorrigir o pé plano. Incluem-se as ressecçõesósseas, as osteotomias, as artrodeses de umaou mais articulações e a interposição de ossoou outros materiais, como “silastic” oucimento ósseo, ao nível do seio do tarso. Amaioria desses procedimentos têm sidoabandonado com o passar do tempo, porquefalham ou em aliviar os sintomas ou emcorrigir ou até em manter a correção dadeformidade, além disso, a longo prazotambém podem gerar processos degenerativosem outras articulações do pé e tornozelo(13).

Theologis(22) utilizou palmilhas de Helfetem crianças que apresentavam valgoexcessivo do calcanhar, por 18 a 36 meses,com idades variando de três a 12 anos. Odesgaste nos sapatos diminuiu em 44 das 52crianças. Seis em nove pacientes com históriade dor melhoraram dos sintomas. Melhora naaltura do arco não foi testada neste estudo.Os autores reconhecem que estudos préviostêm mostrado claramente que palmilhas nãoinfluenciam a história natural dodesenvolvimento do arco medial plantar.

A osteotomia posterior de deslizamentomedial do calcâneo pode melhorar a aparênciaclínica do valgo do retropé, mas não corrigea deformidade do complexo articularsubtalar(13).

A osteotomia de alongamento do calcâneo,originalmento descrita por Evans(6), tem

demostrado corrigir todos os componentes dadeformidade do complexo subtalar, o valgodo retropé, aliviar os sintomas e teoricamenteproteger o tornozelo e as articulaçõesmediotársicas de degeneração artrósicaprecoce(6,13).

Mosca(12), em 1995, descreveu umamodificação da osteotomia de alongameno docalcâneo descrita por Evans(6), corrigindo 31pés sintomáticos com deformidades gravesdo retropé em valgo em 20 crianças comdiversas etiologias, sendo a maioria (26) deorigem neuromuscular. Em 24 pés foi por eleutilizado enxerto homólogo, em outros sete,utilizou enxerto autólogo. Somente um pé erapé plano flexível com tendão de Aquiles curtoassociado; no entanto, o procedimentomostrou ser eficaz na correção dedeformidades graves e sintomáticas em valgodo retropé, eliminando os sinais e sintomasassociados à deformidade (dor e calosidadesdeixaram de existir em todos os casos), eteoricamente evitando uma artrosedegenerativa futura. O autor não identificouem seu estudo uma correlação específica entreas medidas radiológicas e resultados clínicosfinais.

Andreacchio(2), defende a técnica deosteotomia de alongamento em relação àartrodese subtalar quando a deformidade émoderada e flexível, pois preserva amobilidade do pé. A presevação damobilidade da articulação subtalar, segundoos autores, reduz a progressão futura parauma artrose degenerativa. Os autoresadvogam a técnica cirúrgica de artrodesepara os casos de pacientes nãodeambuladores, com deformidade severa ecom deformidades anatômicas associadas.Neste estudo, as principais complicaçõesforam a pseudoartrose e a hipercorreção.Como demonstrado por Mosca(12),concluíram que medidas radiográficas dadeformidade não refletem o resultadoclínico e funcional dos pacientes noseguimento.


Recentemente, Ragab, Stewart eCooperman(14) estudaram 1056 calcâneos de 528cadáveres humanos, realizando a osteotomia dealongamento da coluna lateral do pé, comodescrito por Evans(6) e Mosca(12). Observaramuma grande incidência de uma confluência entrea faceta média e a anterior do calcâneo.Concuíram que a osteotomia, mesmo quandorealizada de forma adequada, pode violar aarticulação subtalar, alterando a sua congruência,o que a longo prazo, pode provocar adeteriorização articular. O ponto entre a facetamédia e a faceta anterior do calcâneo é o localideal para a realização desta osteotomia, porémdurante o estudo em cadáveres, apenas 63% dasosteotomias ocorreu no local adequado.Advertem da necessidade de se ter prudência aose indicar a osteotomia de alongamento docalcâneo em pacientes portadores de pés planose que tem uma vida ativa.

Faria(7), avaliou 10 pacientes (18 pés) tratadoscom a osteotomia de alongamento do calcâneo,com tempo médio de seguimento de 11,5 anos(após a maturidade esquelética). Nove pacientesapresentavam pé plano valgo idiopático.Concluiu que seus melhores resultados ocorreramnos casos operados antes do aparecimento do“bico” talar anterior ou outras alterações artrósicasprecoces, e que as correções obtidas tendem amanter-se estáveis com o crescimento (até amaturidade esquelética), sem ocasionar umalimitação na mobilidade dos pés.

Miranda(11) descreveu uma técnica pessoalpara o tratamento cirúrgico do pé plano valgo,onde utiliza cimento acrílico (metilmetacrilato)para realizar uma artroplastia subastragalina.Foram operados 114 pacientes com etiologiasdiversas, a média de idade foi 19 anos (8 a 63). Oautor afirma que esta técnica é uma boa opção detratamento, e preserva a mobilidade do pé.

Em grande revisão bibliográfica,Andreacchio(2) julgou que a artrodese subtalar ébem suscedida no tratamento da deformidade empé plano valgo em crianças com PC(1,9).Entretanto, os resultados do estudo sugerem queo alongamento da coluna lateral pode ser superiordo que à artrodese subtalar para os casos flexíveis,

porque o alongamento do calcâneo preserva omovimento da articulação subtalar, reduzindoassim a incidência de artrite degenerativa tardia.A fusão da articulação subtalar é mais apropriadano tratamento das deformidades graves empacientes com PC. Assim como a artrodesesubtalar, a artrodese tripla é recomendada paracasos rígidos e severos de deformidade em péplano valgo(2).

Danko(5), em estudo recente, comparou oalongamento da coluna lateral do pé através daarticulação calcâneo-cubóide, via artrodese, aoalongamento através do colo do calcâneo.Comparou também, o uso do enxerto homólogoao autólogo. Concluiu após avaliação de 124crianças (126 pés), que ocorreu um alto índicede falha cirúrgica com o uso de enxerto homólogonas artrodeses calcâneo-cubóide (29,3%), falhaesta devida ao colapso do enxerto homólogo. Esteíndice pode ser reduzido se o alongamento forrealizado ao nível do colo do calcâneo(5,14).

Como Mosca(12) e Andreacchio(2), nãoconseguimos estabelecer uma correlação exataentre as variações angulares no estudoradiográfico e o aspecto clínico da deformidade.Conforme descrito por Ragab(14), existe umagrande dificuldade em definir o local exato darealização da osteotomia, e assim provocar umalesão articular, o que nos alerta para apossibilidade futura de processos degenerativostambém em nossos casos.

O enxerto homólogo e a técnica de osteotomiade alongamento do calcâneo se mostrarameficientes nos critérios por nós avaliados até omomento, principalmente levando emconsideração o alto índice de satisfação dospacientes e a ausência de morbidade relacionadaao sítio doador do enxerto ósseo. Apesar do curtotempo de seguimento, quando comparado aoestudo apresentado por Faria(7), nãoobservamos recidiva da deformidade ou perdada mobilidade do pé.

CONCLUSÃO

A utilização de enxerto homólogo pararealização da osteotomia de alongamento da


coluna lateral do calcâneo para a correção dadeformidade do pé plano valgo em pacientescom distúrbios neurológicos, demonstrou seruma boa opção de tratamento, com alto índicede satisfação dos pacientes, e baixo índice decomplicações. O resultado clínico e funcionalnem sempre é compatível com alteraçõesangulares radiográficas finais significativas(Ângulo de Meary).

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R. Into - Rio de Janeiro - v. 2 - n. 2 - p. 1-60 - maio/ago 2004 53

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Em outros periódicos, como sua traduçãopara publicação em outros idiomas, sem préviaautorização desta.

Aspectos a considerar antes de submeter ummanuscrito

Na submissão de estudos experimentais éobrigatório a inclusão de declaração de quetodos os procedimentos propostos tenham sidoaprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisada Instituição a que se vinculam os autores ou,na falta deste, por um outro Comitê de Ética emPesquisa, indicado pela Comissão Nacional deÉtica em Pesquisa do Ministério da Saúde.

Deve-se também lembrar que a inclusão defotos, dados ou relato de casos de pacientes devepossuir autorização assinada para suadivulgação.

Os leitores de periódicos biomédicosmerecem ter a confiança de que o que estão


54 R. Into - Rio de Janeiro - v. 2 - n. 2 - p. 1-60 - maio/ago 2004

lendo é original, a menos que exista umadeclaração clara de que o artigo está sendorepublicado por escolha do autor e do editor.As bases para esta posição são as leisinternacionais de direito autoral, a conduta éticae o uso de recursos, obedecendo a uma lógicade custo efetividade. Uma publicação prévia ouduplicada é a publicação de um artigo que sesuperpõe substancialmente a outro já publicado.

Proteção dos direitos e privacidade dospacientes*

Os pacientes têm direito à privacidade, fatoque não deve ser infringido sem umconsentimento informado. As informações deidentificação pessoal não devem ser publicadasem descrições escritas, fotografias egenealogias, a menos que a informação sejaessencial para propósitos científicos e que opaciente (ou seus pais ou tutores) outorgue umconsentimento informado por escrito,autorizando a publicação. O Consentimentoinformado para este propósito requer que opaciente conheça o manuscrito a ser publicado.

Devem omitir-se detalhes de identificaçãose não forem essenciais, mas os dados dopaciente nunca deverão ser alterados oufalsificados numa tentativa de conseguir oanonimato. O anonimato completo é difícil deconseguir, devendo-se obter o consentimentoinformado se houver alguma dúvida. Porexemplo, mascarar a região ocular emfotografias de pacientes é uma proteçãoinadequada para o anonimato.

Requisitos para a apresentação demanuscritos*

Resumo dos requisitos• Usar espaço duplo em todas as partes do

documento;• Começar cada seção ou componente em uma

nova página;• Revisar a seqüência: página–título , resumo

e palavras-chave, abstract e key words, texto,agradecimentos, referências bibliográficas,tabelas (cada uma em páginas separadas) elegendas;

• Apresentar ilustrações, fotos ou desenhosseparados, sem montar (20 x 25 cm máximo);

• Incluir carta de conhecimento a submissão epublicação assinada por todos os autores;

• Incluir permissão para reproduzir materialpreviamente publicado ou para usarilustrações que possam identificarindivíduos;

• Submeter o número requerido de cópias doartigo;

• Submeter cópia do artigo gravado emformato eletrônico (disquete).

Preparação do manuscritoO original deve ser enviado em três cópias

impressas, em folha, tamanho A4 (210 x 297mm); com margens de 30 mm em ambos os ladose espaço duplo em todas as seções; fonte TimesNew Roman, tamanho 12 e páginas numeradas.Utilizar o processador de textos Microsoft Word.Enviar cópia digital (disquete ou CD).

O original incluindo tabelas, ilustrações ereferências bibliográficas, deve seguir osrequisitos uniformes para originais submetidosà revista biomédicas (International Commiteeof Medical Journal Editors). UniformRequeriments for Manuscripts Submitted toBiomedical Journals. New Engl J Med 1997;336 (4): 309-15.

Para permitir maior clareza na exposição doassunto e localização direta de cada item, divide-se o texto em partes lógicas, ordenadas porassuntos considerados afins.

Exemplo:INTRODUÇÃO (SEÇÃO PRIMÁRIA)MATERIAL E MÉTODO (SECÃO

PRIMÁRIA)Coleta de dados (Seção Secundária)Formulários (Seção terciária)

Na apresentação dos títulos das seções deve-se dar destaque gradativo ao tipo e corpo dasletras, observando que todas as seções primáriasdevem estar escritas da mesma maneira, assimcomo todas as secundárias e assim por diante.

O texto de cada seção de um documento podeincluir uma série de alíneas, que devem sercaracterizadas pelas letras minúsculas doalfabeto (a, b, c,...) seguidas de parênteses eprecedem imediatamente a primeira palavra deseu texto.

Exemplo:

a) escrever um artigo científico;b) ilustrar o texto.



Principais orientações sobre cada seção:Página de título ou folha de rosto*Deve conter: a) título do artigo na língua

original e em inglês; b) nome (s) do(s) autor(es)com o seu mais alto grau acadêmico e a filiaçãoinstitucional; c) nome(s) do(s) departamento(s)e instituição(ões) a que o trabalho deverá seratribuído; d) esclarecimentos, se houver; e)nome e endereço do autor responsável pelacorrespondência sobre o manuscrito; f)patrocinador e número de processo (se houver);g) título abreviado do trabalho com não maisde 40 caracteres.

Resumo e palavras-chaveDevem ser apresentados dois resumos: um

em português ou espanhol, e outro em inglês.Cada resumo deve conter no mínimo 150palavras e no máximo 250 e vir acompanhadode no máximo seis palavras-chave em portuguêsou espanhol e a tradução para o inglês (keywords). Não devem se feitas citações dereferências bibliográficas no resumo.

Introdução*Apresentar o propósito do artigo e resumir

os fundamentos utilizados no estudo ouobservação. Oferecer somente referênciasestritamente pertinentes e não incluir dados ouconclusões do trabalho que está sendo relatado.

Métodos*Descrever claramente a seleção dos

indivíduos dos estudos observacionais ouexperimentais (pacientes ou animais delaboratório, incluindo controles), bem como dosestudos qualitativos. Identificar a idade, sexo eoutras características importantes. As categoriasraça e etnia devem ser apresentadas de acordocom a relevância para o objeto de estudo,evitando ambigüidade.

Identificar os métodos, equipamentos (entreparênteses dar o nome e endereço do fabricante),e procedimentos em detalhes suficientes parapermitir que outros pesquisadores reproduzamos resultados. Dar referências de métodosestabelecidos, incluindo métodos estatísticos;oferecer referências e descrições breves paramétodos que tenham sido publicados mas aindanão sejam bem conhecidos; descrever métodosnovos ou substancialmente modificados, dar asrazões para usá-los e avaliar suas limitações.Identificar com precisão todas as drogas esubstâncias químicas utilizadas, incluindo:

nome(s), genérico(s), dose(s), e via(s) deadministração.

Os relatos de ensaios clínicos devemapresentar informação de todos os elementosprincipais do estudo, incluindo o protocolo(população estudada, intervenções ouexposições, resultados – e a lógica da análiseestatística), atributos das intervenções (métodosde aleatorização, indicação dos grupos detratamento) e os métodos de mascaramento.

Os autores que enviarem de artigos revisãodeverão incluir uma seção descrevendo osmétodos usados para localizar, selecionar,extrair e sintetizar os dados.

Ética*Quando forem relatados experimentos com

seres humanos, indicar se os procedimentosseguidos estiveram de acordo com os padrõeséticos do comitê de pesquisa em seres humanos(seja institucional ou regional) e com aDeclaração de Helsinky de 1975, revisada em1983. Não usar os nomes dos pacientes, iniciaisou números de histórias clínicas, especialmenteno material ilustrativo. No caso de experimentosenvolvendo animais, indicar se foram seguidasas normas das Instituições, dos ConselhosNacionais de Pesquisa ou de alguma lei nacionalsobre o uso e cuidado de animais de laboratório.

Estatística*Descrever os métodos estatísticos com

suficientes detalhes, para permitir que leitorescom conhecimento do tema e com acesso aosdados originais verifiquem os resultadosrelatados. Quando for possível, quantificar osachados e apresentá-los com indicadoresapropriados de medida de erro ou incerteza(como de intervalos de confiança). Evitar apoiar-se unicamente nas hipóteses estatísticas, comoo uso de valores “p”, que falham e oferecerimportante informação quantitativa. Discutir aelegibilidade dos sujeitos de experimentação.Dar detalhes sobre a aleatorização.

Descrever os métodos e sucesso deprocedimentos duplo cego. Informar sobrecomplicações do tratamento. Dar os númerosdas observações. Relatar perdas de observação(i.e. perdas num ensaio clínico). Quandopossível, as referências para o desenho do estudoe os métodos estatísticos devem referir-se atrabalhos padrão (especificando número depágina) e não a trabalhos nos quais os desenhos



ou métodos foram originalmente publicados.Especificar qualquer programa de computadorde uso geral utilizado.

Colocar uma descrição geral dos métodos naseção Métodos. Quando os dados foremresumidos na seção Resultados, especificar osmétodos estatísticos utilizados para analisá-los.Restringir tabelas e ilustrações àquelasnecessárias para explicar o argumento do artigoe para sustentá-lo. Usar gráficos como umaalternativa às tabelas com muitas entradas; nãoduplicar os dados em gráficos e tabelas. Evitaruso de termos técnicos de estatística, tais como“random” (que implica uma fonte dealeatorização), “normal”, “significante”,“correlação” e “amostra” de forma não-técnica.Definir os termos estatísticos, abreviações e amaior parte dos símbolos.

Resultados*Apresentar os resultados em seqüência lógica

no texto, tabelas e ilustrações. Não repetir notexto, todos os dados das tabelas ou ilustrações;enfatizar ou resumir unicamente observaçõesimportantes.

Discussão*Enfatizar os aspectos novos e importantes

do estudo e as conclusões derivadas. Não repetirem detalhe dados ou outros materiais colocadosnas seções de Introdução ou Resultados. Incluirna seção de Discussão as implicações dosachados e suas limitações, incluindo sugestõespara pesquisas futuras. Relacionar asobservações a outros estudos relevantes.

Relacionar as conclusões com os objetivosdo estudo, mas evitar afirmações nãoqualificadas e conclusões não apoiadas porcompleto pelos dados. Em particular, os autoresdevem evitar fazer afirmações sobre benefícioseconômicos e custos, a menos que seumanuscrito inclua dados e análises econômicos.Evitar fazer alusão a estudos que não tenhamsido concluídos. Estabelecer novas hipóteses,quando estiverem justificadas claramente comotais. Recomendações, quando apropriadas,poderão ser incluídas.

Agradecimentos*Em um lugar apropriado do artigo (antes de

Referências Bibliográficas) deve-se especificar:a) contribuições que precisam de agradecimentomas não justificam autoria, como no caso deapoio geral por um chefe de departamento; b)agradecimentos de ajuda técnica; c)

agradecimentos de apoio financeiro e material,devendo especificar a natureza do apoio; e d)relações que possam gerar conflitos de interesse.

Referências Bibliográficas*As referências devem ser numeradas de

acordo com a ordem que são mencionadas pelaprimeira vez no texto, ou em ordem alfabética,quando se faz a opção de identificar asreferências no texto, tabelas e legendas deilustrações com numerais arábicos sobrescritos(ex.: ...o trabalho de Levy et al.1... A extensãoda sobrevivência, entre outros. 2). As referênciascitadas somente em tabelas ou em legendasdevem ser numeradas em concordância com aseqüência estabelecida pela primeiraidentificação no texto da tabela ou ilustraçãoparticular. Não devem ser incluídas no Resumoe constar apenas referências relevantes e querealmente foram utilizadas no estudo.

Usar o estilo dos exemplos que se seguem,os quais estão baseados nos formatos usadospela Biblioteca Nacional de Medicina dosEstados Unidos, para listar as ReferênciasBibliográficas. Os títulos dos periódicos devemser abreviados de acordo com o estilo usado noIndex Medicus.

O uso de resumos como referências deve serevitado. As referências a artigos aceitos maisainda não puplicados podem ser designadascomo “no prelo”, “a ser publicado” ou “inpress”.

Evitar citar uma “comunicação pessoal” amenos que ela ofereça informação essencial nãodisponível de uma fonte pública, caso em que onome da pessoa e a data de comunicaçãodeverão ser citados entre parênteses no texto.Para artigos científicos, os autores devem obterautorização escrita e confirmar a veracidade dafonte de uma comunicação pessoal.

As referências bibliográficas devem serverificadas nos documentos originais.

O estilo requisitos uniformes (o estiloVancouver) está baseado quase por completo noestilo padrão da American National StandardsInstitute – ANSI, adaptado pela BibliotecaNacional de Medicina dos Estados Unidos(BNM) para suas bases de dados (i.e.MEDLINE).

Artigos em periódicos

1. Artigo padrão em periódico



Listar seis autores, seguido por “et al” se onúmero exceder seis.

Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Hearttransplantation is associated with na increasedrisk for pancreatobiliary disease. Ann InternMed 1996 Jun 1; 124 (11):980-3.

Como uma opção, se a revista usa umapaginação contínua através de um volume (comomuitos periódicos médicos fazem) o mês enúmero podem ser omitidos.

Veja KJ, Pina I Krevskj B. Hearttranasplantation is associated with an increasedrisk for pancreatobiliary disease. Ann InternMed 1996; 124: 980-3.

Mais de seis autores:Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer

E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhoodleukaemia in Europe after Chernobyl: 5 yearfollow-up. Br J Cancer 1996;73 1006-12.

2. Instituição como autor:The Cardiac Society of Australia and New

Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety andperformance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4

3. Nenhum autor especificadoCancer in South Africa [editorial]. S Afr Med

J 1994; 84:15.

4. Artigo em outra línguaRyder TE, Haukeland EA, Solhaug

JH.Bilateral infrapatellar seneruptur hostidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen1996; 116:41-2.

5. Volume com SuplementosShen HM, Zhang QF. Risk assessment of

nickel carcinogenicity and occupational lungcancer. Environ Health Perspect 1994; 102Suppl 1:275-82.

6. Fascículo com suplementoPayne DK, Sullivan MD, Massie MJ.

Women´s psychological reactions to breastcancer. Semin Oncol 1996; 23 ( 1 Suppl 2): 89-97.

7. Partes de um volumeOzben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma

and urine sialic acid in non-insulin dependentdiabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt3):303-6.

8. Parte de um fascículoPoole GH, Mills SM. One Hundred

consecutive cases of flap lacerations of the legin ageing patients. N Z Med J 1994; 107 (986Pt 1)377-8.

9. Fascículo sem volumeTuran I, Wredmark T, Fellander-Tsai L.

Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoidarthritis. Clin Orthop 1995; (320): 110-4.

10. Nenhum fascículo ou volumeBrowell DA, Lennard TW. Immunologic

status of the cancer patient and the effects ofblood transfusion on antitumor responses. CurrOpin Gen Surg 1993:325-33.

11. Paginação em numerais romanosFisher GA, Sikic BI. Drug resistance in

clinical oncology and hematology.Introduction.Hematol Oncol Clin North Am 1995 Apr; 9(2):xi-xii.

12. Tipo de artigo (indicado se necessário)Enzensberger W, Fischer PA. Metronome in

Parkinson´s disease [letter]. Lancet1996;347:1337.

Clement J, De Bock R. Hematologicalcomplications of hantavirus nephropathy(HVN) [abstract]. Kidney In 1992;42:1285.

13. Artigo com retrataçãoGarey CE, Schwarzman AL, Rise ML,

Seyfried TN. Ceruloplasmin gene defectassociated with epilepsy in EL mice [retractionof Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML,Seyfried TN. In: Genet 1994;6:426-31]. NatGenet 1995;11:104.

14. Artigo retratadoLiou GI, Wang M, Matragoon S. Precocious

IRBP gene expression during mousedevelopment [retracted in Invest OphthalmolVis Sci 1994;35:3127] Invest Ophthalmol VisSci 1994;35:1083-8

15. Artigo com erratas publicadasHamlin JA, Kahn AM. Herniography in

symptomatic patients following inguinal herniarepair [published erratum appears in West J Med1995;162:278]. West J Med 1995;162:28-31.



Livros e outras monografias

16. Autor(es) pessoal(ais)Ringsven MK, Bond D. Gerontology and

leadership skills for nurses.2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996.

17. Editor(es). Compiladores) comoautor(es)

Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mentalhealth care for elderly people. New York:Churchill Livingstone; 1996.

18. Organização como autora e editoraInstitute of Medicine (US). Looking at the

future of the Medicaid program. Washington:The Institute; 1992.

19. Capítulo de livroPhillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and

stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors.Hypertension: pathophysiology, diagnosis, andmanagement. 2nd ed. New York: Raven Press;1995. P.465-78.

20. Anais de eventos específicosKimura J, Shibasaki H, editors. Recent

advances in clinical neurophysiology.Proceedings of the 10th International Congressof EMG and Clinical Neurophysiology; 1995Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier;1996.

21. Artigos apresentados em eventoscientíficos

Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement ofdata protection, privacy and security in medicalinformatics. In: Lun KC, Degoulet P, PiemmeTE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92.Proceedings of the 7th World Congress onMedical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva,Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992.p. 1561-5.

22. Relatório científico ou técnico Publicadopela agência de apoio/patrocínio:

Smith P, Golladay K. Payment for durablemedical equipment billed during skilled nursingfacility stays. Final report. Dallas(TX): Dept.of Health and Human Services (US), Office ofEvaluation and Inspections; 1994 Oct. ReportNo.: HHSIGOEI69200860.

Publicado pela agência executora:Field MJ. Tranquada RE, Feasley JC, editors.

Health services research: work force andeducational issues. Washington: NationalAcademy Press; 1995. Contract No.:AHCPR282942008. Sponsored by the Agencyfor Health Care Policy and Research.

23. DissertaçãoKaplan SJ. Post-hospital home health care:

the elderly´s access and utilization[dissertation]. St. Louis (MO): WashingtonUniv.; 1995.

24. PatenteLarsen CE, Trip R, Johnson CR, inventors;

Novoste Corporation, assignee. Methods forprocedures related to the electrophysiology ofthe heart. US patent 5,529,067.1995 Jun 25.

Outros materiais publicados25. Artigo de JornalLee G. Hospitalizations tied to ozone

pollution: study estimates 50,000 admissionsannually. The Washington Post 1996 Jun 21;Sect. A:3 (col. 5).

26. Material audiovisualHIV+/AIDS: the facts and the future [video-

cassette]. St. Louis (MO): Mosby-Year Book;1995.

27. Documentos legaisLeis publicadas:Preventive Health Ammendments of 1993,

Pub. L. No. 103-183,107 Stat.2226 (Dec.14,1993).

Projetos de lei:Medical Records Confidentiality Act. of

1995, S. 1360, 104th Cong., lst Sess (1995).Código de regulamentações federais:Informed Consent, 42 C.F.R Sect.441.257

(1995)Audiência:Increased Drug Abuse: the Impact on the

Nation´s Emergency Rooms: Hearings Beforethe Subcomm. on Human Resources andIntergovernmental Relations of the HouseComm. on Government Operations, 103rd Cong.,lst Sess. (May 26,1993).



28. MapaNorth Carolina. Tuberculosis rates per

100,000 population.1990 [demographic map].Raleigh: North Carolina Dept. of Environment,Health, and Natural Resources, Div.ofEpidemiology;1991.

29. Textos da bíbliaThe Holy Bible. King James version. Grand

Rapids (MI): Zondervan Publishing House;1995. Ruth 3: 1-18.

30. Dicionários e referências similaresStedman´s medical dictionary. 26th ed.

Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. Apraxia;p. 119-20.

31. Obras clássicasThe Winter´s Tale: act 5, scene 1, lines 13-

16. The complete works of WilliamShakespeare. London: Rex; 1973.

Material não publicado32. No preloLeshner AI. Molecular mechanisms of

cocaine addiction. N Engl J Med. In press 1996.

Material eletrônico33. Artigo de revista em formato eletrônicoMorse SS. Factors in the emergence of

infectious diseases. Emerg Infect Dis [serialonline] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1(1):[24 screens]. Available from: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm

34. Monografia em formato eletrônicoCDI, clinical dermatology illustrated

[monograph on CD-ROM]. Reeves JRT,Maibach H. CMEA Multimedia Group,producers. 2nd ed . Version 2.0. San Diego:CMEA; 1995.

35. Programa de computadorHemodynamics III: the ups and downs of

hemodynamics [computer program]. Version2.2. Orlando (FL): Computerized EducationalSystems; 1993.

NomenclaturaDevem ser observadas rigidamente as regras

de nomenclatura biomédica, assim como

abreviaturas e convenções adotadas emdisciplinas especializadas.

Manuscrito em disquetes*Ao enviar disquetes os autores deverão:

• Ter certeza de ter incluido uma cópiaimpressa da versão do artigo que está nodisquete;

• Colocar só a última versão do manuscritono disquete;

• Identificar claramente o arquivo ;• Etiquetar o disquete com o formato do

arquivo e o nome do arquivo;• Fornecer informação sobre o hardware e o

software usados.

Tabelas*Imprimir cada tabela em espaço duplo em

uma folha separada. Não enviar as tabelas emforma de fotografias. Numerar as tabelas emordem consecutiva de acordo com a primeiracitação no texto e dar um título curto a cadauma. Definir para cada coluna um cabeçalhoabreviado ou curto. Colocar as explicações emrodapés, não no cabeçalho. Explicar em notasde rodapé todas as abreviações não-padronizadas usadas em cada tabela. Para notasde rodapé, utilizar numeração romana.

Identificar medidas estatísticas de variações,tais como desvio padrão e erro padrão.

Não usar linhas internas, horizontais ouverticais.

Constatar que cada tabela esteja citada notexto por sua numeração e não por citação como:tabela a seguir, tabela abaixo.

Se forem usados dados de outra fonte,publicada ou não, obter autorização e agradecerpor extenso.

O uso de tabelas em excesso em relação aotexto pode produzir dificuldade na forma deapresentação das páginas.

Ilustrações*Enviar o número requerido de ilustrações ou

“figuras”. Não são aceitáveis desenhos à mãolivre ou legendas datilografadas. Enviar cópiasfotográficas em papel acetinado, em branco epreto, usualmente de 12 x 17 cm, não maioresdo que 20 x 25 cm, filmes de raios X ou outrosmateriais. As letras, os números e símbolos



devem ser claros e de tamanho suficiente, detal forma que quando reduzidas para apublicação, ainda sejam legíveis. Colocar ostítulos e explicações abaixo das legendas e nãonas próprias ilustrações.

Cada figura deve ter uma etiqueta colada noverso, indicando seu número, o nome doprimeiro autor e qual é a parte superior. Nãoescrever no verso das figuras nem arranhar oujuntá-las usando clips para papel. Não dobraras figuras nem colar em cartolina.

As fotomicrografias devem ter marcadoresde escala internos. Os símbolos, setas ou letrasusadas nestas fotografias devem contrastar como fundo.

Se forem usadas fotografias de pessoas, ossujeitos não devem ser identificáveis ou suasfotografias devem estar acompanhadas porconsentimento escrito para publicação.

As figuras devem ser numeradas de acordo coma ordem em que foram citadas no texto. Se umafigura já foi publicada, agradecer à fonte original eenviar a autorização escrita do detentor dos direitosautorais para reproduzir o material. A autorização érequerida, seja do autor ou da companhia editora,com exceção de documentos de domínio público.

A Revista do INTO é uma publicação em pretoe branco e todas as ilustrações serão reproduzidasem preto e branco. As ilustrações devem serfornecidas da seguinte forma:

• Arquivo digital em formato. TIFF, .JPG, .GIFF,com resolução mínima de 300 dpi, medindo nomínimo 12 x 17 cm e no máximo 20 x 25 cm esomente em preto e branco;

• As ilustrações poderão ser enviadas emfotografia original ou cópias fotográficas empapel acetinado em preto e branco.

distracção transversa da maxila: descrição da técnica e...

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