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Alterações anatômicas na tração reversa da maxila, com auxílio da

máscara de protração facial.

Anatomical changes in maxillary protraction with help of facial mask protraction.

Autor:

Fauze Ramez Badreddine#

Endereço para correspondência: Rua Hannemann, 66 – coj 01

Cep: 03031-040, Canindé, São Paulo/SP

Tel: 11 – 33266391 – 33264571 - 91454781

badreddinefauze@hotmail.com

dr.fauze@hotmail.com

Co autores:

Luis Roberto Lima Rodrigues##, Ricardo Colombo Penteado ### , Ney Macedo

França# , Alexandre Zanesco #### Mario Cappellette Júnior#####

# Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela ABO-SP.

# # Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela ABO-SP, Mestre em

Ciências da Saúde pela Universidade Cruzeiro do Sul.

# # # Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela APCD -SANTOS,

Especialista em ortopedia funcional dos maxilares pelo CFO, Mestre em

Ciências da Saúde pela Universidade Cruzeiro do Sul.

# # # # Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela APCD/ Santo André,

Mestre em Ortodontia pela Universidade Metodista.

# # # # # Especialista em radiologia pela USF, Mestre em Ortodontia e Ortopedia

Facial pela UNICASTELO, Doutor em Ciências pela UNIFESP, Pós Doutorando

pela UNIFESP.

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Título

Alterações anatômicas na tração reversa da maxila, com auxílio da

máscara de protração facial.

Anatomical changes in maxillary protraction with help of facial mask protraction.

RESUMO

As alterações dento esqueléticas que ocorrem com o procedimento da

protração maxilar no tratamento das más oclusões de Classe III de Angle,

esqueléticas, desperta o interesse de vários profissionais da área. Neste

estudo, procurou-se realizar através de um levantamento bibliográfico uma

pequena abordagem sobre as manobras de protração maxilar, e suas reais

consequências anatômicas para o complexo facial, focando principalmente as

alterações anteroposteriores, verticais, dentárias e faciais estéticas

consequentes deste procedimento.

Palavras-chave: Classe III, Máscara de prostração facial, Tração reversa da

maxila, Alterações dento esqueléticas.

ABSTRACT

The dento skeletal changes that occur with the procedure of maxillary

protraction in treatment of malocclusion of Class III malocclusion, skeletal,

aroused the interest of many professionals. In this study, we tried to carry

through a bibliographic approach on a small maneuvers maxillary protraction,

3

and its real consequences for the complex facial anatomy, focusing mainly

changes anteroposterior, vertical, dental and facial aesthetics resulting from this

procedure.

Keywords: Class III, prostration mask facial, maxillary protraction, dento

skeletal changes

INTRODUÇÃO

A utilização da máscara de protração facial para o tratamento da Classe III

esquelética é um procedimento ortopédico-ortodôntico, que visa adequar a

maxila no sentido anteroposterior e vertical. A má oclusão de Classe III é

considerada complexa em função das estruturas esqueléticas e dentárias

envolvidas, e também, devido às várias etiologias que podem causá-la.

Existem vários métodos para o tratamento da Classe III esquelética que devem

ser escolhidos pelo profissional de acordo com o diagnóstico da real etiologia

do problema, porém, pela literatura estudada neste trabalho, a máscara de

prostração facial, é vista como uma excelente alternativa de tratamento para a

correção desta discrepância1.

Através deste estudo objetiva-se mostrar que fazer um perfeito diagnóstico e

conhecer os efeitos e alterações anatômicas dentárias e ortopédicas

decorrentes deste procedimento é de suma importância para se alcançar os

resultados desejados, devolvendo ao paciente o máximo possível de função e

estética.

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REVISÃO DA LITERATURA

A utilização da máscara de protração facial para o tratamento das más

oclusões de Classe III esquelética com deficiência maxilar1,2,3,4,5 têm sido uma

alternativa eficaz e cada vez mais utilizada ao longo dos anos1. Evidentemente,

trata-se de um procedimento com fins basicamente ortopédicos, que portanto,

só se mostra eficaz em fases precoces do crescimento e desenvolvimento

crânio facial1,4,5,6,7,8. Fora da fase de crescimento, a cirurgia ortognática seria a

opção eletiva de tratamento uma vez que a tentativa de “camuflagem”

ortodôntica para este tipo de má oclusão mostra-se na maioria das vezes

instável e com comprometimento estético9,10,11. A cirurgia ortognática “Le Fort

1”, diminui os efeitos colaterais e se mostrou mais efetiva no avanço maxilar do

que os procedimentos totalmente ortopédicos, porém, só devem ser realizadas

em pacientes que realmente não possam mais contar com o fator crescimento9.

A partir de vários estudos realizados, os autores pesquisados neste trabalho,

notaram uma série de alterações dento esqueléticas consequentes deste tipo

de procedimento, como o deslocamento da maxila para frente1,2,4,5,7,8,12,13,14 e

para baixo1,5,7,8,12,13,14, com simultânea rotação horária da mandíbula, para

baixo e para trás1,5,7,8,11,12,13,14. De acordo com alguns autores, porém, o

movimento da maxila após a terapia aplicada pode ser não só para frente e

para baixo, assim como também, só para frente ou para frente e para cima

dependendo do ponto de aplicação da força e das características ósseas e

dentárias do paciente1. A maioria dos pacientes portadores de Classe III

esquelética, apresentam um perfil côncavo, com nítido comprometimento da

estética facial5,13. Em função do deslocamento da maxila para frente e da

5

mandíbula para trás, estabelece-se uma melhor relação entre as bases ósseas

tornando o perfil mole mais convexo2,7,13 e a face mais harmônica.

O deslocamento anteroinferior da maxila, assim como a rotação horária da

mandíbula, tende a fazer com que haja um aumento na altura facial5,8,12, efeito

este, que para alguns autores contra indicaria este procedimento em pacientes

hiperdivergentes ou com tendência para face longa8,11.

Com relação às alterações dentárias, observou-se que os vetores de força

gerados pelos elásticos de tração, junto com o deslocamento mesial da maxila,

faz com que haja a tendência dos dentes posteriores superiores

mesializarem1,15 e consequentemente projetar os anteriores para

vestibular1,5,7,11,13,15. A rotação para trás da mandíbula, junto com a ancoragem

mentoniana do aparelho tende a restringir o deslocamento anterior dos

incisivos inferiores ou até mesmo provocar uma pequena verticalização ou

lingualização destes dentes1,5,7,12.13,14. Normalmente, pacientes portadores de

Classe III esquelética de origem maxilar, apresentam-se com esta maxila

atresiada, podendo manifestar mordidas cruzadas posteriores. Devido a isto, a

expansão rápida da maxila realizada antes do procedimento de tração reversa,

além de expandir o palato atrésico e descruzar a mordida, potencializa o efeito

da máscara de prostração em função da liberação das principais suturas de

resistência da face, ou seja, a mecânica conjunta com a expansão rápida da

maxila, torna o procedimento mais efetivo e rápido1,2,3,5,8,9,13,16. A expansão

rápida da maxila, prévia à protração maxilar, é vista por alguns autores como

um procedimento que não deve ser utilizado de forma indiscriminada e sim

apenas em casos onde realmente se faz necessário a abertura da sutura

palatina mediana, uma vez que para estes autores, o procedimento de

6

expansão não altera de forma significativa a efetividade da mecânica10,15.

O tempo de uso diário do aparelho, preconizado pelos autores, variaram na

média de 10 a 17 horas3,8,11, a força de tração dos elásticos entre 600 e 800g

de cada lado com direção para frente e para baixo1,3,5,8,12,15 e o tempo total da

mecânica ficou na média de 6 a 12 meses1,7,8, sendo que os menores períodos

foram observados nos pacientes mais colaboradores em relação ao tratamento

proposto8.

Como acontece em todo procedimento ortodôntico/ortopédico, existe uma

grande preocupação em relação à estabilidade a longo prazo, uma vez que

vários fatores estão envolvidos na utilização dos recursos de prostração

maxilar, como crescimento, variações biológicas individuais, padrão facial,

resistência muscular entre outros1,4,11,12,15,16. Desta forma procura-se sempre se

fazer uma sobrecorreção (+/- 4 mm)1 e na medida do possível realizar o

procedimento em pacientes com padrão horizontal de crescimento11,16. De

qualquer modo, parece que melhores resultados em relação à estabilidade pós-

tratamento, só seria possível com a utilização de ancoragem esquelética, que

seria capaz de aumentar o movimento anterior da maxila sem vestibularização

excessiva dos incisivos superiores, e ao mesmo tempo permitir um controle

maior da rotação horária da mandíbula, diminuindo a verticalização dos

incisivos inferiores e controlando melhor os efeitos relacionados com o

aumento da altura facial4,11,15.

APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO

Paciente do gênero feminino, 5 anos de idade, portadora de dentadura

decídua com degrau mesial de molares, e atresia maxilar evidenciando uma

7

mordida cruzada total (FIGURAS 1, 2,3). O tratamento proposto baseou-se na

disjunção maxilar (FIGURAS 4,5,6,7) e uso concomitante da máscara de

prostração facial com tração anteroinferior. (FIGURAS 8,9,10).

Ao término da mecânica, pode-se notar a melhor relação maxilo-

mandibular, no aspecto transversal e anteroposterior (FIGURAS 11,12,13), e a

melhora na harmonia facial quando comparado ao início do tratamento.

(FIGURAS 14,15,16,17,18).

DISCUSSÃO

De acordo com a maioria dos autores, a terapia de tração reversa da maxila

com auxílio da máscara de protração facial, gera várias alterações no

esqueleto craniofacial e se mostra bastante efetiva nos casos onde a Classe III

é por deficiência de crescimento maxilar1,2,3,4,5. Dentre as principais alterações

encontradas, destacam-se o deslocamento da maxila para baixo e para

frente1,2,4,5,7,8,12,13,14, rotação da mandíbula no sentido horário1,5,7,8,11,12,13,14,

vestibularização dos dentes anteriores superiores1,5,7,11,13,15 e verticalização ou

lingualização dos dentes anteriores inferiores1,5,7,12,13,14. Para alguns

pesquisadores, porém, a mecânica, pode também, deslocar a maxila para

frente e para cima ou somente para frente1.

É de consenso geral que quanto mais jovem o paciente, melhores resultados

serão obtidos1,4,5,6,7,8, principalmente se a mecânica for realizada com o auxílio

prévio da espansão rápida da maxila1,2,3,5,8,9,13,16, embora este recurso não seja

aceito por alguns autores10,15 que acham que a expansão rápida da maxila não

traz beneficios significantes para a efetividade da mecânica. Apesar dos

resultados serem mais efetivos nas fases mais precoces do crescimento, deve-

8

se tentar o tratamento mesmo em fases um pouco mais avançadas do

desenvolvimento craniofacia7. Caso contrário, a única alternaiva viável seria a

realização de cirurgia ortognática9,10,11, o que geralmente ocorre no tratamento

de pacientes adultos.

Em relação à quntidade de força empregada, esta variou na média de 600 a

800g1,3,5,8,12,15, sendo que para alguns pode chegar até 1000g1,3,12. Quanto à

quantidade de horas de uso diário a média variou entre 10 e 17horas/dia3,8,11,

porém outros recomendaram o máximo de uso de 24horas/dia1,4,8,12 já

contando com o desconto de horas no uso pelo próprio paciente.

O prognóstico favorável do tratamento proposto depende de vários fatores,

porém, a discrepância por deficiencia maxilar1,3,8,11,16, acompanhada por um

padrão horizontal de crescimento11,16 traria uma condição de crescimento mais

favorável à mecânica.

Os resultados obtidos pela ação da máscara de protração facial, em função de

variações individuais, podem não ser mantidas por tempo prolongado, por isso,

é sempre recomendado fazer uma sobrecorreção1, além de tentar, na medida

do possível, realizar a mecânica através do auxílio de ancoragem

esquelética4,11,15, o que diminuiria os efeitos colaterais aumentando assim a

estabilidade a médio e longo prazo4,15.

Por fim, todos os autores afirmam que quando bem utilizado, este recurso traz

vários benefícios ao paciente com a melhora da oclusão e do perfil.

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CONCLUSÃO

Este estudo leva a concluir que a utilização da máscara de protração facial,

parece ser o recurso mais utilizado pelos profissionais da área, com ótimos

resultados obtidos no tratamento da má oclusão de Classe III esquelética com

deficiência maxilar. Este recurso promove diversas alterações no complexo

dentoesquelético, podendo variar de um indivíduo para outro, em função dos

vários fatores envolvidos no tratamento, como a idade, padrão facial,

crescimento, gênero, atividade muscular entre outros.

Conhecer as alterações dentoesqueléticas e todas suas consequências nas

estruturas do crânio e da face é de fundamental importância para uma perfeita

ação do dispositivo no tratamento da má oclusão instalada, mantendo os

resultados estáveis por períodos prolongados de tempo.

FIGURA 1: Foto intra oral inicial frontal, mostrando a mordida cruzada total em

função da severa atresia de maxila.

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FIGURA 2: Foto intra oral inicial do lado direito, mostrando o degrau mesial dos

molares decíduos.

FIGURA 3: Foto intra oral inicial do lado esquerdo, mostrando o degrau mesial

dos dentes decíduos.

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FIGURA 4: Vista frontal com o disjuntor de Hyrax instalado.

FIGURA 5: Vista oclusal do disjuntor de Hyrax travado após o término das

ativações.

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FIGURA 6: Radiografia oclusal evidenciando a abertura da sutura palatina

mediana.

FIGURA 7: Vista frontal após o travamento do disjuntor de Hyrax, mostrando a

formação de um grande diastema em função da abertura da sutura palatina

mediana.

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FIGURA 8: Máscara de prostração facial instalada: Vista frontal extra oral.

FIGURA 9: Máscara de prostração instalada: Vista lateral extra oral.

FIGURA 10: Máscara de prostração instalada: Vista lateral extra oral.

FIGURA 11: Foto intra-oral frontal após o uso da máscara com disjuntor. Nota-

se a correção da mordida cruzada total.

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FIGURA 12: Foto intra-oral do lado direito, após a mecânica mostrando um

degrau reto entre os molares decíduos.

FIGURA 13: Foto intra-oral do lado esquerdo, após a mecânica mostrando um

degrau reto entre os molares decíduos.

FIGURA 14: Foto extra-oral inicial frontal.

FIGURA 15: Foto extra-oral inicial lateral.

15

FIGURA 16: Foto extra oral lateral após a remoção do aparelho.

FIGURA 17: Foto extra oral final após a remoção do aparelho.

FIGURA 18: Foto extra oral final após a remoção do aparelho.

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