dispensation à l’oﬀicine des produits de contraste

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Dispensation à l’officine des produits de contrasteutilisés en imagerie médicale diagnostique

Claudia Gaudry

To cite this version:Claudia Gaudry. Dispensation à l’officine des produits de contraste utilisés en imagerie médicalediagnostique. Sciences pharmaceutiques. 2021. �dumas-03329923�

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UNIVERSITE DE ROUEN NORMANDIE

UFR SANTE – Département PHARMACIE

Année 2021

THESE

pour le DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN

PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement le 5 juillet 2021

Par

GAUDRY Claudia

Née le 30/08/1994 à Compiègne

Dispensation à l’officine des produits de contraste

utilisés en imagerie médicale diagnostique

Président du jury VAUGEOIS Jean-Marie, Professeur des universités

Directeur de thèse BOHN Pierre, Praticien hospitalier

Membres du jury CAMBOLIVE Laurence, Docteur en pharmacie

DUBUC Isabelle, Maître de conférences

12

« L’Université de Rouen et l’UFR de Médecine et de

Pharmacie de Rouen n’entendent donner aucune

approbation ni improbation aux opinions émises dans cette

thèse. Ces opinions sont propres à leurs auteurs. »

1

Table des matières

Table des matières ............................................................................................................... 1

Liste des tableaux ................................................................................................................ 4

Liste des figures ................................................................................................................... 5

Liste des abréviations .......................................................................................................... 6

Introduction ......................................................................................................................... 7

1. Radiographie et scanner........................................................................................... 8

1.1. Radiographie ..................................................................................................... 9

1.1.1. Principe et composition de l’appareil de radiographie .............................. 9

1.1.1.1. Principe ................................................................................................................................. 9

1.1.1.2. Composition de l’appareil .................................................................................................. 13

1.1.2. Principales indications ............................................................................. 15

1.2. Scanner ............................................................................................................ 16

1.2.1. Principe et composition de l’appareil de scanner .................................... 17

1.2.1.1. Principe ............................................................................................................................... 17

1.2.1.2. Composition de l’appareil .................................................................................................. 17

1.2.2. Principales indications ............................................................................. 19

1.3. Déroulement d’un examen de radiographie ou de scanner ............................. 20

1.4. Radioprotection ............................................................................................... 22

1.4.1. Concept de dose en radioprotection ......................................................... 23

1.4.2. Effets des rayonnements ionisants ........................................................... 24

1.4.3. Principes de radioprotection .................................................................... 26

1.4.3.1. Justification ........................................................................................................................ 26

1.4.3.2. Optimisation ....................................................................................................................... 26

1.4.3.3. Limitation ........................................................................................................................... 26

1.4.4. Règles de protection contre les sources de rayonnements ionisants ........ 27

1.4.4.1. Distance .............................................................................................................................. 27

1.4.4.2. Interpositions d’écran ......................................................................................................... 27

1.4.4.3. Temps ................................................................................................................................. 27

1.4.5. Mesures mises en œuvre pour le personnel exposé aux rayonnements

ionisants ................................................................................................................. 28

1.5. Contre-indications, effets secondaires et précautions d’emploi ...................... 31

1.5.1. Contre-indications .................................................................................... 31

1.5.2. Effets secondaires .................................................................................... 31

1.5.3. Précautions d’emploi ............................................................................... 32

2

1.6. Cas particulier ................................................................................................. 33

1.6.1. Femme enceinte ....................................................................................... 33

1.6.2. Enfant ....................................................................................................... 34

1.7. Produits de contraste ....................................................................................... 35

1.7.1. Produits de contraste barytés ................................................................... 36

1.7.2. Produits de contraste iodés ...................................................................... 41

1.7.2.1. Forme pharmaceutique et composition ............................................................................... 41

1.7.2.2. Propriétés physico-chimiques et pharmacologiques ........................................................... 43

1.7.2.3. Mécanisme d’action ............................................................................................................ 48

1.7.2.4. Indications .......................................................................................................................... 49

1.7.2.1. Contre-indications et interactions médicamenteuses .......................................................... 54

1.7.2.2. Effets secondaires ............................................................................................................... 57

1.7.2.3. Précautions d’emploi .......................................................................................................... 68

1.7.2.4. Grossesse et allaitement...................................................................................................... 69

1.7.2.1. Condition de conservation et règles de prescription et de délivrance ................................. 71

2. Imagerie par résonance magnétique (IRM) ........................................................... 72

2.1. Principe et composition de l’appareil d’IRM .................................................. 73

2.1.1. Principe .................................................................................................... 73

2.1.2. Composition de l’appareil ........................................................................ 76

2.2. Principales indications..................................................................................... 77

2.3. Déroulement d’un examen d’IRM .................................................................. 78

2.4. Contre-indications, effets secondaires et précautions d’emploi ...................... 79

2.5. Grossesse et allaitement .................................................................................. 82

2.6. Produits de contraste utilisés en IRM .............................................................. 83

2.6.1. Produits de contraste gadolinés ................................................................ 84

2.6.1.1. Forme pharmaceutique et composition ............................................................................... 85

2.6.1.2. Propriétés physico-chimiques et pharmacologiques ........................................................... 86

2.6.1.3. Mécanisme d’action ............................................................................................................ 88

2.6.1.4. Indications .......................................................................................................................... 89

2.6.1.5. Contre-indications et interactions médicamenteuses .......................................................... 91

2.6.1.6. Effets secondaires et précautions d’emploi ........................................................................ 92

2.6.1.7. Modalités d’administration et posologie ............................................................................ 96

2.6.1.8. Grossesse et allaitement...................................................................................................... 99

2.6.1.9. Conditions de conservation et d’élimination et règles de prescription et de délivrance ... 101

3. Echographie ......................................................................................................... 102

3.1. Principe de l’échographie .............................................................................. 103

3.2. Principales indications................................................................................... 105

3.3. Déroulement d’un examen échographique .................................................... 106

3

3.4. Produits de contraste utilisés en échographie ................................................ 107

3.4.1. Forme pharmaceutique et composition .................................................. 108

3.4.1. Propriétés pharmacologiques ................................................................. 109

3.4.1.1. Propriétés pharmacodynamiques ...................................................................................... 109

3.4.1.2. Propriétés pharmacocinétiques ......................................................................................... 109

3.4.2. Mécanisme d’action ............................................................................... 110

3.4.3. Indications .............................................................................................. 111

3.4.4. Contre-indications et interactions médicamenteuses ............................. 112

3.4.4.1. Contre-indications ............................................................................................................ 112

3.4.4.2. Interactions médicamenteuses .......................................................................................... 112

3.4.5. Effets secondaires et précautions d’emploi............................................ 113

3.4.5.1. Effets secondaires ............................................................................................................. 113

3.4.5.2. Précautions d’emploi ........................................................................................................ 113

3.4.6. Modifications des indications, contre-indications et précautions d’emploi

du Sonovue ® au cours de ces dix dernières années ........................................... 114

3.4.7. Modalité d’administration et posologie ................................................. 115

3.4.1. Grossesse et allaitement ......................................................................... 116

3.4.2. Condition de préparation et de conservation et règle de prescription et de

délivrance............................................................................................................. 117

4. Rôle du pharmacien d’officine lors de la dispensation d’un produit de contraste (et

petite étude en officine relative à cette dispensation) .................................................. 118

Conclusion ....................................................................................................................... 124

Annexes ........................................................................................................................... 125

Références bibliographiques............................................................................................ 152

4

Liste des tableaux

Tableau 1 - Effets déterministes en fonction de la dose efficace ........................................................................... 24 Tableau 2 - Effets déterministes et stochastiques .................................................................................................. 25 Tableau 3 - Valeurs limites d'exposition professionnelle sur 12 mois consécutifs................................................. 29 Tableau 4 - Effets des rayons X en cas de grossesse ............................................................................................. 34 Tableau 5 - Spécialités à base de baryum disponibles à l'officine ......................................................................... 36 Tableau 6 - Posologies et modes d'administration des spécialités contenant du sulfate de baryum ...................... 39 Tableau 7 - Produits de contraste iodés disponibles à l'officine ............................................................................ 42 Tableau 8 - Classification chimique des produits de contraste iodés ..................................................................... 44 Tableau 9 - Indications des produits de contraste iodés ......................................................................................... 49 Tableau 10 - Contre-indications des produits de contraste iodés ........................................................................... 54 Tableau 11 - Conduite à tenir en fonction de la clairance de la créatinine ............................................................ 59 Tableau 12 - Structure des produits de contraste iodés, de la bétadine et des produits de la mer .......................... 63 Tableau 13 - Comparaison des deux réactions d'hypersensibilité .......................................................................... 64 Tableau 14 - Contre-indications à l'injection d'un produit de contraste iodé ......................................................... 67 Tableau 15 – Statut de l’AMM au 15 janvier 2018 des produits de contraste à base de gadolinium .................... 84 Tableau 16 - Composition et forme pharmaceutique des produits de contraste gadolinés .................................... 85 Tableau 17 - Structure chimique des produits de contraste à base de gadolinium ................................................. 85 Tableau 18 - Indications des produits de contraste gadolinés ................................................................................ 90 Tableau 19 - Posologies des produits de contraste gadolinés ................................................................................ 96 Tableau 20 - Attitudes à adopter face à un patient à risque ................................................................................... 98 Tableau 21 - Spécialités en fonction de l'examen d'imagerie médicale utilisé .................................................... 118

5

Liste des figures

Figure 1- Tube à rayons X ....................................................................................................................................... 9 Figure 2- Principe de fonctionnement du tube à rayons X ...................................................................................... 9 Figure 3 - Echelle d'Hounsfield ............................................................................................................................. 12 Figure 4 - Echelle d'Hounsfield ............................................................................................................................. 12 Figure 5 - Radiographie ......................................................................................................................................... 13 Figure 6 - Rotation du couple tube-détecteurs ....................................................................................................... 17 Figure 7 - Scanner ................................................................................................................................................. 18 Figure 8 - Image en coupe fournie par le scanner.................................................................................................. 21 Figure 9 - Radiographie du thorax de face ............................................................................................................ 21 Figure 10 - Photographie d'une radiographie au CHU de Rouen .......................................................................... 21 Figure 11 - Photographie d'un scanner au CHU de Rouen .................................................................................... 21 Figure 12 - Sources d'exposition aux rayonnements ionisants de la population française (moyennes

annuelles) .............................................................................................................................................................. 22 Figure 13 - Différentes formes de doses ................................................................................................................ 23 Figure 14 - Effets des rayonnements ionisants sur la cellule ................................................................................. 25 Figure 15 - Risques encourus par le fœtus en fonction des semaines de post-conception et de la dose au

fœtus ...................................................................................................................................................................... 33 Figure 16 - Cliché radiologique d'un lavement "baryté" ....................................................................................... 36 Figure 17 - Structure de base des produits de contraste iodés ............................................................................... 43 Figure 18 - Classification des produits de contraste iodés selon leur osmolalité ................................................... 45 Figure 19 - Images comparatives : examen sans (image à gauche) et avec (image à droite) injection de

produit de contraste iodé ....................................................................................................................................... 48 Figure 20 - Production thyroïdienne en fonction de l'apport iodé ......................................................................... 66 Figure 21 - Structure d'un atome d'hydrogène ....................................................................................................... 73 Figure 22 - Comportement des protons en l'absence ou présence du champ magnétique ..................................... 73 Figure 23 - Schématisation du principe de l'IRM .................................................................................................. 74 Figure 24 – Principe de l’IRM ............................................................................................................................... 74 Figure 25 - Temps T1 (M0 : magnétisation longitudinale initiale) ......................................................................... 75 Figure 26 - Temps T2 (M0: magnétisation transversale maximale) ........................................................................ 75 Figure 27 - Appareil à IRM ................................................................................................................................... 78 Figure 28 - Action des agents paramagnétiques .................................................................................................... 86 Figure 29 - Images comparatives en T1: examens sans (image à gauche) et avec (image à droite) injection

de produit de contraste IRM .................................................................................................................................. 88 Figure 30 - Principe de l'échographie .................................................................................................................. 103 Figure 31 - Influence de la différence d'impédance sur la réflexion et la transmission des ondes ultrasonores .. 104 Figure 32 - Photographie d'une salle d'échographie au CHU de Rouen .............................................................. 106 Figure 33 - Amélioration de la détection des lésions secondaires hépatiques ..................................................... 110 Figure 34 - Graphique représentant la dispensation des produits de contraste en officine .................................. 121 Figure 35 - Graphique représentant les différentes spécialités délivrées en IRM ................................................ 122 Figure 36 - Graphique représentant les différentes spécialités délivrées en scanner ou en radiographie ............ 122 Figure 37 - Produits de contraste iodés en fonction de leur osmolalité ............................................................... 123

6

Liste des abréviations

AINS : Anti-Inflammatoire Non Stéroïdien

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé

ARA2 : Antagoniste des Récepteurs de l’Angiotensine II

ARM : Angiographie par Résonance Magnétique

Ba : Baryum

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CRAT : Centre de Référence sur les Agents Tératogènes

DCI : Dénomination Commune Internationale

EMA : Agence Européenne des Médicaments

FSN : Fibrose Systémique Néphrogénique

Gd : Gadolinium

I : Iode

IEC : Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion

Ig E : Immunoglobulines E

IRM : Imagerie par Résonance Magnétique

PACS : Picture Archiving and Communication System

PCI : Produit de Contraste Iodé

PCUS : Produit de Contraste UltraSonore

PVC : Polychlorure de vinyle

RCP : Résumé des Caractéristiques du Produit

RF : Radiofréquence

RMN : Résonance Magnétique Nucléaire

SNC : Système Nerveux Central

TDM : Tomodensitométrie

TSH : Thyroid-Stimulating Hormone

7

Introduction

L’imagerie médicale, fondée sur l’étude des contrastes tissulaires, est de plus en

plus utilisée pour le diagnostic de nombreuses pathologies et joue un rôle important dans

la prise en charge des patients. Cette appellation désigne l’ensemble des techniques

permettant de mettre en image différentes régions du corps humain à l’aide de

phénomènes physiques tels que la résonance magnétique, les ultrasons ou encore les

rayons X. Apparues, pour les plus anciennes, au tournant du XXe siècle, ces techniques

ont révolutionné la médecine en permettant de visualiser indirectement l'anatomie du

corps humain.

Parallèlement au développement de ces techniques, des produits chimiques ont été

inventés pour améliorer la visualisation d’une structure insuffisamment contrastée

naturellement. Ces produits dits « de contraste » appartiennent à la classe des

médicaments. Il en existe différentes catégories principalement classées en fonction de la

technique d’imagerie médicale utilisée (radiographie, scanner, IRM ou échographie). Les

plus employés actuellement sont les produits de contraste iodés et les produits de

contraste gadolinés. L’expertise étant limitée au sujet de ces produits au cours du cursus

universitaire, l’idée était intéressante de développer de manière approfondie le sujet,

d’autant plus avec le nombre de délivrance qui augmente. Ces produits étant disponibles

à l’officine, le pharmacien représente l’un des maillons de la chaîne des intervenants en

imagerie médicale. Il a pour mission de délivrer ces produits de contraste et les

prémédications éventuelles mais aussi de répondre aux possibles craintes des patients sur

l’examen et/ou sur le produit délivré. Diverses questions reviennent régulièrement au

comptoir : « Est-ce que je peux prendre mes médicaments le jour de l’examen ?

Comment se déroule l’examen ? A quoi sert ce produit ? ». Dans son exercice quotidien,

le pharmacien d’officine a besoin de connaître ce domaine spécifique qu’est l’imagerie

afin de répondre aux interrogations des patients, de les rassurer et de leur apporter

conseils.

Dans chaque partie, une technique d’imagerie est détaillée ainsi que les produits de

contraste associés que le pharmacien sera amené à délivrer. Dans un premier temps, nous

verrons les techniques utilisant les rayons X (radiographie et scanner). Dans la seconde

partie, nous étudierons l’IRM et dans un troisième temps, nous aborderons la technique

de l’échographie. Puis nous finirons sur le rôle du pharmacien lors de la dispensation du

produit de contraste avec une étude faite en officine relative à cette dispensation.

8

1. Radiographie et scanner

La radiographie et le scanner sont deux examens d’imagerie médicale mettant en jeu

les rayons X.

Ces rayons ont été découverts par Wilhelm Conrad Röntgen en 1895. En imagerie

médicale diagnostique, une de leur propriété va être particulièrement intéressante : celle

de l’absorption plus ou moins importante des rayons X par les tissus permettant ainsi une

exploration des structures internes du corps humain (Arrivé et al, 2012).

9

Figure 2- Principe de fonctionnement du tube à

rayons X

Figure 1- Tube à rayons X

1.1. Radiographie

1.1.1. Principe et composition de l’appareil de radiographie

1.1.1.1. Principe

Première technique d’imagerie médicale ayant vu le jour, la radiographie permet

d’obtenir des images radiographiques du corps humain par atténuation d’un faisceau de

rayons X à travers les tissus.

Tout d’abord, les rayons X sont produits à l’aide d’un tube à rayons X constitué

principalement d’un filament (cathode) et d’une cible métallique (anode). Une haute

tension électrique est appliquée entre ces deux électrodes produisant ainsi un courant

d’électrons entre elles (Margerie-Mellon, 2019).

Les électrons, émis par le filament préalablement chauffé, viennent par la suite

bombarder la cible. De manière très simplifiée, c’est cette collision qui permet l’émission

des rayons X. Le freinage des électrons par les atomes de la cible crée un rayonnement

continu (rayonnement de freinage ou Bremsstrahlung) dont une partie dans le domaine

des rayons X.

Cependant, la plus grande partie de l’énergie cinétique des électrons est convertie en

chaleur (environ 99%) et seulement 1% en rayonnement X (Arrivé et al., 2012).

Ces rayons, alors produits au niveau de l’anode, se répandent « dans toutes les

directions ». Mais le tube, étant blindé, ne les fait passer qu’au niveau de la fenêtre de

sortie. Cette dernière est aussi munie d’un filtre permettant l’atténuation des

d’après www.xmsa.fr

d’après http://tpe-rayonsx-imagerie-medicale.e-

monsite.com/pages/i-les-diverses-utilisations-

des-rayons-x-au-sein-de-l-imagerie-

medicale.html

10

rayonnements de faible énergie et un diaphragme peut être devant pour déterminer plus

précisément la dimension et la forme du champ d’irradiation.

Une fois sorti du tube, le faisceau de rayons X va venir traverser le patient et subir

une absorption ou atténuation variant en fonction de différents facteurs (Margerie-

Mellon, 2019) :

Ä L’épaisseur des tissus traversés : plus cette épaisseur augmente, plus

l’absorption du faisceau de rayons X est importante.

Ä La nature des tissus : chaque tissu est caractérisé par un coefficient

d’absorption propre variant en fonction de la composition chimique du tissu :

· Il est élevé pour les tissus à haute densité ou haute masse volumique

(composés d’atomes à numéro atomique élevé comme le calcium) : les

rayons X seront fortement atténués et la structure apparaîtra blanche

sur le cliché.

· Il est plus faible pour les tissus à faible densité ou faible masse

volumique (composés d’atomes à numéro atomique bas comme

l’oxygène, le carbone ou l’hydrogène) : les rayons X seront faiblement

atténués et la structure apparaîtra grise plus ou foncée ou noire.

Ä L’énergie du rayonnement : plus l’énergie des rayons X est importante, plus

l’absorption des photons dans les tissus est faible.

Les rayons X non absorbés après la traversée du corps humain sont recueillis par

un détecteur qui va fournir l’image finale. Cette image peut ensuite être imprimée sur un

film et/ou consultée sur un écran (Margerie-Mellon, 2019).

Les informations provenant des différentes structures traversées par le faisceau de

rayon X sont projetées sur un même plan. En effet, l’image radiographique n’est qu’une

représentation planaire de tout un volume, un peu comme une ombre projetée au sol d’un

objet exposé par le soleil. Par conséquent, il est souvent nécessaire de réaliser deux

projections pour pouvoir localiser une structure dans les trois dimensions de l’espace

(Collège médical français des professeurs d'anatomie, 2017).

11

Cette image est représentée en échelle de gris. Ces différents niveaux de gris

correspondent aux différentes atténuation du faisceau de rayons X (Margerie-Mellon,

2019).

En radiographie, nous distinguons quatre densités dans le corps humain (Arrivé et al.,

2012) :

Ä Densité calcique (appareil squelettique) : ces structures ont une forte

absorption des rayons X et apparaissent en blanc sur le cliché.

Ä Densité hydrique (organes pleins : foie, rate, reins, …) : ces organes

apparaissent en gris clair.

Ä Densité graisseuse (ensemble du tissu sous-cutanée et graisse entourant

de nombreux organes) : la graisse atténue moins les rayons X que l’eau

et apparaît donc d’un gris plus foncé.

Ä Densité aérique (ensemble des structures comportant de l’air :

poumons, certaines portions du tube digestif, …) : l’air n’atténue

quasiment pas les rayons X et apparaît en noir sur le cliché.

C’est l’échelle de Hounsfield qui classe les tissus en tenant compte de leur

coefficient d’atténuation (ou densité) dont la limite inférieure de – 1000 UH (unités

Hounsfield) correspond à l’air et la limite supérieure qui dépasse 1000 UH correspond à

la corticale osseuse. L’eau a un coefficient d’atténuation nul. La plupart des parenchymes

ont des valeurs variant entre 20 et 100 UH. Et les tissus graisseux ont une densité

négative de l’ordre de -50 à -100 UH.

12

Figure 4 - Echelle d'Hounsfield Figure 3 - Echelle d'Hounsfield Figure 4 - Echelle d'Hounsfield Figure 3 - Echelle d'Hounsfield

D’après Arrivé, 2012 D’après Collège médical français des professeurs d'anatomie, 2017

13

1.1.1.2. Composition de l’appareil

La radiographie est constituée (Arrivé et al., 2012) :

Ä D’un tube à rayons X composé :

o D’une cathode, source des électrons.

o D’une anode, cible métallique permettant la production des rayons X. Il

s’agit habituellement d’une plaque de tungstène. L’anode doit être capable

de résister aux températures élevées créés par ces collisions et apte à

évacuer rapidement la chaleur engendrée.

Figure 5 - Radiographie

D’après www.cea.fr, 2017

14

o L’ensemble cathode/anode est inclus au sein d’une enceinte sous vide

comprise dans une gaine plombée pourvue d’une fenêtre de sortie placée

en face de l’anode permettant l’émission des faisceaux de rayons X.

o De diaphragmes pour déterminer plus précisément les dimensions et la

forme du champ d’irradiation.

Ä D’un système récepteur d’images.

15

1.1.2. Principales indications

Une large partie de ces indications a disparu au fil des années remplacée par

d’autres examens d’imagerie médicale plus informatifs, comme le scanner ou l’IRM par

exemple. Cependant, certaines de ses indications restent toujours d’actualité (Margerie-

Mellon, 2019) :

Ä Radiographie ostéoarticulaire.

Ä Radiographie thoracique.

Ä Mammographie.

Ä Radiologie digestive : les clichés simples de l’abdomen ou abdomen sans

préparation ne conservent que quelques indications limitées : recherche de

corps étrangers, suivi des lithiases urinaires par exemple.

16

1.2. Scanner

En radiographie, la superposition dans un seul plan de structures anatomiques situées

à des profondeurs différentes rend parfois difficile la lecture des images radiologiques.

Pour pallier à cela, Godfrey Hounsfield a développé la technique du scanner (Collège

médical français des professeurs d'anatomie, 2017).

Le scanner, aussi appelé tomodensitométrie (TDM), est une technique d’imagerie

médicale permettant d’obtenir des images en coupe du corps humain à l’aide des rayons

X.

17

1.2.1. Principe et composition de l’appareil de scanner

1.2.1.1. Principe

Comme la radiographie, le scanner s'appuie sur l'absorption plus ou moins importante

des rayons X par le milieu traversé. Et contrairement à la radiographie qui est une

imagerie de projection, le scanner est capable d’obtenir des images en coupe et de

localiser précisément chaque élément de la coupe anatomique (Margerie-Mellon, 2019).

Le premier scanner a été mis au point en 1972. Cette technique réalise de véritables

images en coupe en utilisant un tube à rayons X et un ensemble de détecteurs qui tournent

de manière synchronisée autour du sujet à examiner.

Les détecteurs reçoivent alors une multitude d’informations correspondant aux

différents faisceaux de rayons X atténués par les tissus et obtenus à des angles de rotation

différents. Lorsque toutes les projections sont recueillies, l’ordinateur reconstitue la

distribution spatiale de l’atténuation des rayons X au sein de la coupe. L’atténuation étant

liée au type de tissu traversé. On peut ainsi reconstruire une image bi- voire

tridimensionnelle de la coupe (Seret et Hoebeke, 2012).

1.2.1.2. Composition de l’appareil

L’appareil de scanner est placé dans une salle dédiée et isolée de façon à ce que les

rayons X ne puissent diffuser en dehors de cette salle pendant la réalisation de l’examen

(Margerie-Mellon, 2019).

Il est constitué :

- D’une table mobile sur laquelle le patient est allongé et se déplaçant au travers

d’un anneau.

- Un anneau contenant le tube à rayons X et les détecteurs.

D’après Margerie-Mellon, 2019

Figure 6 - Rotation du couple tube-détecteurs Fi 6 Rotati d le tub détect

18

o Tube à rayons X : générateur de rayons X fonctionnant de la même façon

que la radiographie (deux électrodes reliées à un générateur à haute

tension). Il effectue dans l’anneau une rotation de façon à couvrir

l’ensemble du volume à explorer.

o Détecteurs : ce sont eux qui reçoivent le faisceau atténué après son

passage au travers de la structure à explorer. Ils sont disposés sous forme

d’une couronne dans l’anneau face au tube à rayons X et se déplacent en

même temps que lui au cours de la rotation. Ils reçoivent une multitude

d’informations correspondant aux faisceaux atténués ayant traversés la

structure.

- D’un système informatique représenté par une console. Cette console dirige la

réalisation de l’examen et reçoit les données. Elle permet aussi la formation et le

stockage de l’image.

Figure 7 - Scanner

www.cea.fr, 2017

19

1.2.2. Principales indications

Les indications du scanner en imagerie médicale sont vastes (Margerie-Mellon,

2019):

- Explorations ostéoarticulaires.

- Explorations rachidiennes.

- Explorations cérébrales.

- Explorations maxillofaciales et ORL.

- Explorations abdomino-pelviennes : exploration du foie, du pancréas, du tube

digestif, de l’appareil urinaire, …

- Explorations thoraciques.

- Explorations du réseau vasculaire.

- Explorations du corps entier (crâne au pelvis en général) en urgence des patients

polytraumatisés.

- ….

20

1.3. Déroulement d’un examen de radiographie ou de

scanner

Ces examens d’imagerie médicale sont réalisés au sein d’un cabinet ou d’un

service de radiologie d’un centre hospitalier ou d’une clinique.

Lors de la prise du rendez-vous, les contre-indications principales (grossesse,

réaction antérieure à une injection de produit de contraste, …) sont recherchées à l’aide

d’un questionnaire et certaines recommandations seront données (nécessité d’une

évaluation de la fonction rénale chez les sujets à risque par exemple).

Le jour de l’examen, le patient est reçu au secrétariat où son rendez-vous et son

identité sont vérifiés. Le manipulateur d’électroradiologie vient par la suite accueillir le

patient attendant dans la salle d’attente et l’accompagne jusqu’à la cabine de déshabillage

puis vers la salle d’examen. La zone à explorer sera dégagée de tout vêtement, bijou ou

autre objet pouvant gêner la bonne mise en œuvre de l’examen (risque de créer un

artéfact sur l’image).

En radiographie, le manipulateur radio vient installer le patient en positionnant la

zone entre le tube à rayons X et le détecteur. Il se place ensuite derrière un écran plombé

afin de se protéger des rayonnements ionisants et réalise le cliché à distance à l’aide d’un

tableau de commande. Le patient doit rester immobile pendant l’acquisition de l’image

(quelques secondes environ). Le patient est enfin raccompagné en cabine pendant que

l’image est traitée et interprétée.

Lors d’un examen tomodensitométrique avec injection de produit de contraste, le

manipulateur radio effectue un interrogatoire orienté pour vérifier l’absence de contre-

indication à l’examen et contrôle le dosage de la créatinine ou la clairance de la créatinine

chez les patients à risque d’insuffisance rénale. Une fois le patient prêt, celui-ci est

allongé sur la table d’examen centrée en fonction de la région à étudier et une voie

d’abord veineuse lui sera posée le plus souvent placée au pli du coude. Le manipulateur

radio ferme ensuite hermétiquement la salle et réalise l’acquisition des images en

fonction du protocole prédéterminé. Pendant la prise des clichés, quelques indications

pourront être demandées, comme de ne pas bouger ou de bloquer sa respiration. La

coopération du patient est essentielle pour que les images ne soient pas floues. L’examen

21

Figure 9 - Image en coupe fournie par le scanner Figure 8 - Radiographie du thorax de face

Figure 10 - Photographie d'un scanner

au CHU de Rouen

Figure 11 - Photographie d'une radiographie

au CHU de Rouen

fini, le patient est ramené en cabine après qu’on lui ait enlevé sa perfusion. Une fois

rhabillé, il reprend place en salle d’attente et attend le compte rendu médical.

Les images de l’examen sont obtenues sur un écran et l’interprétation est faite par un

radiologue en tenant compte des informations cliniques et paracliniques fournies par le

demandeur et un compte rendu est élaboré.

En fonction des caractéristiques d’organisation locale, le patient peut repartir ou

non avec les résultats de son examen et le compte rendu. Les images de l’examen peuvent

être fournies sous la forme d’un film ou imprimées sur papier (ce qui généralement le cas

pour les examens de radiographie) ou soit sous format numérique (CD ROM, …) (Arrivé

et al., 2012).

De manière générale, le patient peut manger, boire et prendre ses médicaments

normalement le jour de l’examen.

D’après Margerie-Mellon, 2019 D’après Arrivé, 2012

D’après Docteur Schwartz P., radiologue

22

Figure 12 - Sources d'exposition aux rayonnements ionisants de la

population française (moyennes annuelles) Figure 12 - Sources d'exposition aux rayonnements ionisants de la

1.4. Radioprotection

La radioprotection est définie par la loi n°2006-686 du 13 juin 2006 relative à la

transparence et à la sécurité en matière nucléaire : « l’ensemble des règles, des procédures

et des moyens de prévention et de surveillance visant à empêcher ou à réduire les effets

nocifs des rayonnements ionisants produits sur les personnes, directement ou

indirectement, y compris par les atteintes portées à l’environnement ». C’est un ensemble

de mesures destinées à assurer la protection de l’homme et de son environnement contre

les effets néfastes des rayonnements ionisants tout en permettant de les utiliser. Ceci

s’applique à tous les domaines d’exposition aux rayonnements ionisants et pas seulement

au domaine de la médecine.

Pour commencer, il est bien de rappeler que l’imagerie médicale n’est pas la seule

source de rayonnements ionisants pour la population. En effet, il en existe d’autres

comme celle issue des sols (tellurique), du soleil (cosmique) ou encore l’activité nucléaire

et industrielle.

L’irradiation annuelle d’une personne est en moyenne de 4,5 mSv dont 2,9

mSv/an d’origine naturelle et 1,6 mSv/an d’origine artificielle. Pour comparer à

l’irradiation annuelle moyenne, une radiographie de thorax (un cliché) correspond au plus

à 0,05 mSv et un scanner délivre entre 2 et 10 mSv selon la localisation et son mode de

réalisation.

D’après l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire, rapport 2015

23

1.4.1. Concept de dose en radioprotection

La dose désigne l’énergie déposée par unité de masse par un rayonnement

ionisant. Elle détermine la quantité de rayonnement reçue :

Ä Dose absorbée.

Ä Dose équivalente.

Ä Dose efficace.

Figure 13 - Différentes formes de doses

24

1.4.2. Effets des rayonnements ionisants

Ces rayonnements ionisants peuvent avoir un effet néfaste sur les cellules vivantes. Il

existe deux types d’effets des rayonnements ionisants :

- Effets déterministes (non aléatoires) : une forte irradiation par des rayonnements

ionisants provoque des effets immédiats sur les organismes vivants comme, par

exemple, des brûlures plus ou moins importantes. En fonction de la dose et selon

l’organe touché, le délai d’apparition des symptômes varie de quelques heures à

plusieurs mois. Le tableau suivant détaille quelques effets déterministes.

Tableau 1 - Effets déterministes en fonction de la dose efficace

Effets de l’irradiation globale

Effets Dose efficace

Discrète chute du taux de lymphocytes sans signe clinique 0,3-1 Sv

Nausées, vomissements, céphalées, dépression transitoire des lignes

sanguines

> 1 Sv

Décès rapide 10 Sv

Effets de l’irradiation partielle

Organe irradié Effets Dose efficace

Peau Erythème > 3 Sv

Nécrose 20 Sv

Gonades Stérilité 3 à 6 Sv (homme)

2,5 à 6 Sv (femme)

Œil Cataracte 5 Sv

- Effets stochastiques (ou aléatoires) : des expositions à des doses plus ou moins

élevées de rayonnements ionisants peuvent avoir des effets à long terme sous la

forme de cancers. Le délai d’apparition après l’exposition est de plusieurs années.


25

Figure 14 - Effets des rayonnements ionisants sur la cellule

Tableau 2 - Effets déterministes et stochastiques

Effets déterministes Effets stochastiques

Probabilité de survenue Systématique si dose seuil

dépassé

Gravité des effets augmente avec

la dose

Aléatoire

Peut survenir même pour

exposition minime

Mécanisme Mort cellulaire Effets liés à la modification d’une

ou quelques cellules (mutation)

Nature Effets à court terme : brûlure

cutanée, alopécie, syndrome

intestinal, stérilité, …

Effets à long terme : radiodermite

des mains, cataracte, ….

Effet cancérigène

Effet héréditaire transmissible

Seuil de survenue Ne survenant qu’au-delà d’un

seuil de dose

Au-delà de ce seuil, la gravité

augmente avec la dose

Effets sans seuil

D’après Seret et Hoebeke,

2012

26

1.4.3. Principes de radioprotection

Devant le nombre croissant d’examen TDM, le respect des principes de

radioprotection est fondamental. La radioprotection fait appel à trois grands principes :

1.4.3.1. Justification

Toute exposition aux rayonnements ionisants doit être justifiée, en évaluent la

balance bénéfice/risque.

Selon l’article R.1333-56 du Code santé publique : « Toute exposition d'une

personne à des rayonnements ionisants, dans un but diagnostique, thérapeutique, de

médecine du travail ou de dépistage, fait l'objet d'une analyse préalable permettant de

s'assurer que cette exposition présente un avantage médical direct suffisant au regard du

risque qu'elle peut présenter et qu'aucune autre technique d'efficacité comparable

comportant de moindres risques ou dépourvue d'un tel risque n'est disponible. »

Cela signifie que l’examen et le protocole (nombre de clichés, ou d’acquisitions)

doivent être justifiés et que les examens à apport diagnostique trop faible ou pouvant être

remplacés par une autre technique non irradiante doivent être refusés. Aucune pratique

impliquant des expositions aux rayonnements ne doit être adoptée à moins qu’elle

n’apporte un avantage suffisant aux individus exposés.

1.4.3.2. Optimisation

Selon l’article R.1333-56 du Code santé publique : « Sont mises en œuvre lors du

choix de l'équipement, de la réalisation de l'acte, de l'évaluation des doses de

rayonnements ou de l'activité des substances radioactives administrées des procédures et

opérations tendant à maintenir la dose de rayonnements au niveau le plus faible

raisonnablement possible. »

Toute exposition justifiée doit être réalisée avec une dose délivrée au niveau le

plus bas possible tout en assurant une qualité d’image suffisante ; par exemple, en

réduisant le nombre d’acquisitions, en limitant le nombre de zones anatomiques

explorées, ou en faisant des contrôles qualité réguliers sur les installations afin de vérifier

qu’elles ne délivrent pas de dose excessive.

1.4.3.3. Limitation

Il existe des limites annuelles d'exposition à ne pas dépasser : elles sont les plus

basses possible afin d'éviter l'apparition d'effets stochastiques.

27

1.4.4. Règles de protection contre les sources de rayonnements

ionisants

Il existe trois règles fondamentales de protection contre les sources de

rayonnements externes.

1.4.4.1. Distance

La protection est d’abord assurée par la distance : toute personne non habilitée

restera « éloignée » des sources d’irradiation grâce à la conception de locaux et aux

zonages qui délimitent des zones de travail autour de toute installation radiologique.

1.4.4.2. Interpositions d’écran

Il est possible d’utiliser des écrans de protection entre la source et les personnes.

Ces écrans sont choisis en fonction des caractéristiques des rayonnements ionisants émis.

Sont utilisés des murs en béton très épais, des portes plombées, des tabliers

plombés, ect afin d’assurer une radioprotection.

1.4.4.3. Temps

Il faut minimiser la durée de l’exposition aux rayonnements.

28

1.4.5. Mesures mises en œuvre pour le personnel exposé aux

rayonnements ionisants

Ä Désignation d’une personne compétente en radioprotection (PCR) responsable de

l’évaluation et gestion du risque radiologique.

Ä Zonage : délimitation et signalisation des zones de travail. L’accès à ces zones est

réglementé.

Ä Port de dosimètres.

Ä Surveillance médicale sous la responsabilité du médecin du travail reposant sur un

suivi dosimétrique au cours de l’activité professionnel.

Ä Classement du personnel après avis du médecin du travail :

o Catégorie A : travailleurs susceptibles de recevoir, dans les conditions

habituelles de travail, une dose efficace supérieure à 6 mSv sur 12 mois

consécutif.

o Catégorie B : travailleurs susceptibles de recevoir, dans les conditions

habituelles de travail, une dose efficace supérieure à 1 mSv sur 12 mois

consécutif. Peut être inclus dans cette catégorie les mineurs de 16 à 18 ans

exposés aux rayonnements dans le cadre de leur formation.

o Non exposés : travailleurs susceptibles de recevoir une dose efficace

inférieure à 1 mSv/an en exposition globale.

o Les femmes enceintes ou allaitantes ne peuvent pas être affectés à des

postes nécessitant un classement en catégorie A.

Ä Formation régulière obligatoire du personnel exposé.

Ä Contrôle des installations, des sources et postes de travail.

Ä Respect des limites réglementaires d’exposition.

En application du principe de limitation des doses, des valeurs limites réglementaires

pour les travailleurs exposés aux rayonnements ionisants sont fixées aux articles R. 4451-

6 à R. 4451-8 du Code du travail.

29

Tableau 3 - Valeurs limites d'exposition professionnelle sur 12 mois consécutifs

Valeurs limites

d’exposition

en mSv/an

Catégorie A Jeunes travailleurs

de 16 à 18 ans

Corps entier

(dose efficace)

20 6

Peau

(dose équivalente)

500 150

Mains, avant-bras et

chevilles

(dose équivalente)

500 150

Cristallin

(dose équivalente)

50 (20 à partir de juillet 2023) 15

Ces limites intègrent la somme des doses efficaces ou équivalentes reçues. Leur

dépassement traduit une situation inacceptable.

En cas de grossesse, l'exposition de l'enfant à naître, pendant le temps qui s'écoule

entre la déclaration de la grossesse et le moment de l'accouchement, est maintenue aussi

faible que raisonnablement possible et, en tout état de cause, la dose équivalente reçue

par l'enfant demeure inférieure à 1 mSv.

Remarque : Des limites annuelles sont aussi fixées pour la population selon l’article

R.1333-8 du Code de la Santé Publique :

- La limite annuelle d’exposition de 1 mSv s’applique à la somme des doses

efficaces reçues en dehors des expositions médicales et naturelles.

- Les limites de dose équivalente admissibles sont fixées :

o Pour le cristallin à 15 mSv par an.

o Pour la peau à 50 mSv par an quelle que soit la surface exposée.

30

Pour finir, il faut toujours garder présent à l’esprit les deux principes suivants :

- Un examen utilisant des radiations ionisantes ne sera réalisé que si les bénéfices

sont supérieures aux effets indésirables sur la santé (principe de justification).

- L’irradiation sera la plus faible possible afin d’obtenir l’information recherchée :

« As Low As Reasonably Acheviable » (ALARA) soit en français: « Aussi bas

qu’il est raisonnablement possible ».

(Margerie-Mellon, 2019) (Dillenseger, 2016) (Collège médical français des professeurs

d'anatomie, 2017) (IRSN, 2021) (Legifrance)

31

1.5. Contre-indications, effets secondaires et précautions

d’emploi

1.5.1. Contre-indications

Il n'existe aucune contre-indication formelle à la réalisation d'un examen

radiographique ou d’un scanner.

Mais, certains états physiologiques (grossesse et allaitement) ou pathologiques

(insuffisance rénale, allergie, pathologie thyroïdienne) méritent un certain nombre de

précautions avant la réalisation de ces examens lorsque l’injection de produits de

contraste iodés est nécessaire (Margerie-Mellon, 2019)

1.5.2. Effets secondaires

Les effets secondaires liés au scanner et à la radiographie sont principalement de deux

types:

è Les effets secondaires liés aux produits de contraste (détaillés dans le chapitre

suivant).

è Les effets secondaires liés aux rayons X.

Les rayons X peuvent augmenter le risque de cancer en cas de fortes doses

et/ou répétition de ces examens (cf. partie « Radioprotection »).

La qualité des images obtenues et de l'information apportée peuvent être altérées

par plusieurs phénomènes (Collège médical français des professeurs d'anatomie, 2017)

(Margerie-Mellon, 2019) :

- Un défaut d'immobilité ou de tenue d'apnée lors de la réalisation du cliché : la

coopération du patient est nécessaire. L’immobilité peut néanmoins être difficile à

obtenir selon le terrain : patient confus ou agité, enfant non coopérant, dyspnée

sévère, patient algique, … Une sédation ou une contention physique voire une

anesthésie générale peuvent se révéler nécessaires afin que l’examen se déroule

dans les meilleures conditions possibles.

– La présence de matériel métallique inamovible (dentaire, chirurgical) : artéfacts

métalliques.

32

– Une obésité morbide : malgré un réglage des différents paramètres du

rayonnement utilisé, l'épaisseur trop importante des tissus à traverser peut atténuer

le faisceau de rayons X de telle façon que le faisceau résiduel ne fournisse qu'une

information dégradée.

1.5.3. Précautions d’emploi

Si le patient est une femme en âge de procréer, la principale précaution à prendre en

compte est de vérifier qu’elle n’est pas enceinte. En cas de grossesse, la justification de

l'examen et son rapport bénéfice/risque doivent être soigneusement évalués, du fait de la

sensibilité particulière du fœtus à l'irradiation.

Il existe d’autres précautions à considérer si l’examen est associé à une injection

de produit de contraste (détaillées par la suite).

Il est de bonne pratique de s’interroger de façon permanente sur la nécessité de

réaliser un examen tomodensitométrique et de se demander s’il ne peut pas être remplacé

par un autre examen. On ne connaît pas à ce jour d’effets secondaires à l’utilisation

médicale des ultrasons, ni d’effet néfaste de l’exposition au champ magnétique ou aux

ondes de radiofréquence utilisés en imagerie par résonance magnétique.

(Arrivé et al., 2012)

33

Figure 15 - Risques encourus par le fœtus en fonction

des semaines de post-conception et de la dose au fœtus

D’après

https://www.irsn.fr/FR/professionnels_sante/radiop

ro_patients/Documents/IRSN_FP_Estimation-

dose-uterine-patiente-enceinte.PDF, 2015

1.6. Cas particulier

1.6.1. Femme enceinte

La justification des examens

radiologiques chez les femmes enceintes est

toujours analysée soigneusement (échange

préalable d’information entre le demandeur et

le radiologue) et des examens alternatifs sont

proposés.

Le principal risque des rayons X en cas

de grossesse est celui de malformation. Ce

risque dépend de la dose reçue par le fœtus et

du stade de la grossesse.

Si l’utérus est situé en dehors du champ d’irradiation (exemple : TDM cérébrale,

radiographie des membres, …), l’irradiation délivrée au fœtus est négligeable constitué

uniquement du rayonnement diffusé. L’examen peut être effectué (avec un tablier de

plomb si possible).

Si l’utérus est situé dans le champ d’irradiation, il est conseillé dans ce cas de

reporter tout examen non urgent après la grossesse et/ou choisir un examen alternatif non

irradiant. En cas d’indication urgente et/ou si l’examen ne peut être substitué, l’examen

est réalisé après information sur le rapport bénéfice risque et accord de la patiente.

Il est admis qu’une dose inférieure à 100 mGy ne provoquerait pas d’effet délétère et

ne justifierait pas une interruption de grossesse. Les examens courants de radiodiagnostic,

y compris sur la région abdominopelvienne, délivrent des doses à l’utérus bien inférieures

à ce seuil. Pour des doses supérieures à 200 mGy, les dommages au fœtus peuvent être

significatifs (info-radiologie.ch, 2020) (Margerie-Mellon, 2019) (CRAT, 2020).

34

Tableau 4 - Effets des rayons X en cas de grossesse

Si la grossesse est découverte après l’examen :

- Si l’utérus était placé en dehors du faisceau de rayonnement : rassurer la patiente.

- Si l’utérus était dans le faisceau de rayonnement : le radiologue effectue un calcul

d’exposition et transmet le résultat à la patiente.

(CRAT, 2020)

1.6.2. Enfant

Chez les enfants, ces examens doivent être envisagés avec une rigueur spécifique,

en connaissance des effets des rayons X. En effet, l’espérance de vie d’un enfant étant

plus longue, le risque de voir apparaître des effets tardifs est plus important que chez un

sujet à un âge plus avancé. De plus, l’enfant présente une sensibilité particulière aux

rayons X avec ses tissus en pleine croissance et il peut potentiellement transmettre son

patrimoine génétique. On recherchera dans un premier temps à substituer l’imagerie

irradiante par une imagerie non irradiante et à éviter de répéter le moins possible les

examens de surveillance dans le cas d’un suivi de maladie chronique.

(Margerie-Mellon, 2019) (RIM, 2020)

D’après https://info-radiologie.ch/grossesse_radiologie.php, 2020

35

1.7. Produits de contraste

Le contraste spontané des tissus en radiographie et en scanner peut parfois être

insuffisant pour permettre la visualisation de certaines structures. En effet, les structures à

contraste naturel élevé peuvent être étudiées spontanément (comme les tissus osseux ou

structures aériques), contrairement aux structures à faible écart de densité (comme les

tissus mous). Très souvent, il est nécessaire de mettre en jeu des contrastes artificiels pour

une meilleure exploration de ces organes.

Pour pallier à ce déficit, l’administration de produits de contraste à base d’iode ou

de baryum se révèle nécessaire. L'augmentation du contraste est due à la présence

d'atomes à numéro atomique élevé (Z = 53 pour l'iode, 56 pour le baryum) qui

augmentent l'absorption du faisceau de rayons X. Les tissus où ce produit sera présent

apparaîtront hyperdenses, c'est-à-dire plus « blancs » sur l'image.

A l’heure actuelle, il existe deux classes de produits de contraste : les produit de

contraste barytés et les produit de contraste iodés.

(Collège médical français des professeurs d'anatomie, 2017) (Margerie-Mellon, 2019)

36

Figure 16 - Cliché radiologique d'un

lavement "baryté"

1.7.1. Produits de contraste barytés

Historiquement, les produits de contraste barytés ont été les premiers produits de

contraste à être utilisés en routine radiologique (Dillenseger et al., 2016).

Les spécialités contenant du sulfate de baryum commercialisées à ce jour en France

sont les suivantes (Vidal, 2020) :

Tableau 5 - Spécialités à base de baryum disponibles à l'officine

MICROPAQUE® MICROPAQUE

SCANNER®

MICROTRAST®

Forme

pharmaceutique

Suspension buvable ou

rectale

Suspension buvable à

diluer

Pâte orale

Composition en

substance active

1g de sulfate de

baryum par ml

50mg de sulfate de baryum

par ml

70g de sulfate de

baryum pour 100g de

pâte

Présentation Flacon 150mL,

500mL, 2L

Flacon 150mL Tube 150g

Taux de

remboursement

Non remboursé 65% Non remboursé

MECANISME D’ACTION

Le baryum de symbole Ba est un élément chimique de numéro atomique 56.

Toxique sous forme élémentaire, le baryum est utilisé sous la forme de sulfate.

Pratiquement insoluble dans l’eau et les solvants

organiques par conséquence, il n’est pas absorbé au

niveau du tractus digestif et son élimination se fait par les

selles.

Le sulfate de baryum est utilisé comme opacifiant

du tube digestif. Grâce à son numéro atomique élevé, le

baryum a la particularité de pouvoir absorber de façon

importante les rayons X et par conséquent d’être opaque

à ces derniers.

(Moniteur des pharmacies, 2010) (Vidal, 2020)

D’après le vidal, 2020

D’après Dillenseger, 2016

37

INDICATIONS

Ce sont des médicaments à usage diagnostique uniquement. Ils sont principalement

prescrits pour l’exploration du tractus digestif (œsophage, estomac, intestin et côlon).

Utilisés par voie orale ou par voie rectale, ils tapissent et délimitent les différents segments

du tube digestif aussi bien en radiographie qu’en scanner (Dillenseger et al., 2016).

CONTRE-INDICATIONS

- Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients.

- Intervention chirurgicale récente, lésion, ou brèche digestive (risque de passage

péritonéal).

- Syndrome occlusif (risque de fécalome baryté).

- Rétrécissement de l’œsophage, trouble de la déglutition, personnes traumatisées

ou désorientées (risque de fausse route).

(Dillenseger et al., 2016) (Moniteur des pharmacies, 2010)

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

Aucune interaction médicamenteuse n’est à prévoir, étant donné que le sulfate de

baryum n’est pas absorbé. Cependant, l’administration simultanée avec d’autres

médicaments n’est pas recommandée car leurs effets pourraient être réduits.

L'élimination lente de la baryte amène la présence de résidus opaques qui peuvent

être gênants pour d'autres radiographies ou examens tomodensitométriques dans les jours

qui suivent son administration.

(Vidal, 2020)

EFFETS INDESIRABLES ET PRECAUTIONS D’EMPLOI

L’administration de sulfate de baryum n’expose à quasiment aucuns effets

secondaires si les contre-indications sont bien respectées (décrites ci-dessus).

Par mesure de précaution, le produit de contraste baryté doit être administré sous

surveillance médicale, ainsi les effets indésirables potentiellement graves pourront être

rapidement détectés par le personnel soignant.

38

Les effets indésirables graves rapportés sont liés à la technique d’administration ou

à une pathologie sous-jacente et/ou à l’hypersensibilité du patient.

· Perforation

- Eviter autant que possible l’opacification de la poche en cas d’atrésie de

l’œsophage. Si elle est pratiquée, la plus petite quantité possible de produit de

contraste doit être administrée puis réaspirée.

- En cas de perforation intestinale, le passage du sulfate de baryum dans la cavité

abdominale peut être à l’origine d’abcès, d’inflammations, ou de péritonites

dont l’évolution peut être fatale et qui nécessiterait un recours à la chirurgie.

· Inhalation

- Si le produit est utilisé oralement, il convient de surveiller particulièrement les

patients souffrant de troubles respiratoires et de troubles de la déglutition tels

que la dysphagie, ainsi que de troubles de la vigilance, car il existe un risque

d’inhalation. Si l’utilisation du baryum est absolument nécessaire chez ces

patients, une prudence particulière s’impose.

· Intravasation

- Le sulfate de baryum peut traverser la paroi intestinale et passer dans la

circulation sanguine entraînant un risque d’embolie. L’introduction et le

positionnement du matériel servant à l’administration du produit de contraste

doivent se faire de façon soigneuse et correcte afin d’éviter des lésions de la

paroi.

· Fécalome baryté

- Une prudence d'utilisation s'impose en cas de constipation préexistante, de

troubles de la vidange gastrique, sténose colique, ou atonie du côlon, en raison

du risque de fécalome baryté, notamment chez les personnes âgées.

- Les fécalomes sont souvent asymptomatiques mais peuvent provoquer des

douleurs abdominales, appendicite, occlusion ou perforation intestinale.

- Chez ces patients, on s’assurera du bon état d’hydratation préalable et on

favorisera la mobilisation après l’examen. L’utilisation de laxatifs est à

envisager (particulièrement en cas de constipation).

- Le sulfate de baryum peut être retenu dans des diverticules coliques où il peut

entretenir ou intensifier des infections.

· A conserver à l’abri du gel.

39

POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION

Tableau 6 - Posologies et modes d'administration des spécialités contenant du sulfate de baryum

MICROPAQUE®

Posologie Estomac Diluer 150mL de produit avec 300mL d’eau.

Intestin grêle Diluer 500mL de produit avec 750mL d’eau.

Lavement

baryté

En double contraste 500mL de produit pur.

En réplétion 500mL de produit avec 1L

d’eau.

500mL de produit avec 1,5L

d’eau.

Aucune adaptation posologique nécessaire chez les sujets âgés.

Adaptation posologique en fonction de l’âge et poids de l’enfant.

Mode

d’administration

Voie orale ou rectale.

Bien agiter le flacon avant emploi puis laisser reposer jusqu’à disparition des

bulles d’air.

Examen réalisé :

- A jeun en cas d’exploration digestive haute.

- Après lavement administré la veille et régime sans résidu 3 jours

avant l’examen en cas d’exploration digestive basse.

Arôme vanille-caramel.

MICROTRAST®

Posologie 2 à 4 cuillères à soupe en fonction du type d’examen pratiqué.

Mode

d’administration

Par voie orale.

Afin d’obtenir de meilleures images (absence de bulles d’air), il est recommandé

d’avaler la pâte en évitant de mastiquer.

MICROPAQUE SCANNER®

Posologie Variable selon les indications.

Aucune adaptation posologique nécessaire chez le sujet âgé.

Adaptation posologique en fonction de l’âge et poids de l’enfant.

Mode

d’administration

Bien agiter avant emploi.

Voie orale (éventuellement rectale).

Arôme abricot.

L’administration au patient dépend de la zone à explorer :

- Voie orale (ou per os) utilisée pour l’exploration et l’opacification du tube

digestif haut : estomac, duodénum et intestin grêle.

- Voie rectale utilisée pour l’exploration et l’opacification du rectum et du côlon

(lavement baryté).

(Dillenseger et al., 2016)


40

FEMME ENCEINTE ET ALLAITEMENT

Il n'existe pas de données sur l'utilisation du sulfate de baryum chez la femme

enceinte. Par contre, l’irradiation par les rayons X n’est pas à négliger.

En ce qui concerne l’allaitement, aucune raison théorique ne fait suspecter le

passage dans le lait : il peut donc être utilisé (Vidal, 2020).

CONCLUSION

Ces produits de contraste barytés ont trouvé leur place dans les indications

d’examens contrastés de l’appareil digestif. Bien tolérés, ils perdent cependant de leur

intérêt au vu du développement de techniques d’explorations plus performantes,

notamment l’endoscopie. Parallèlement, l’amélioration des performances en

tomodensitométrie permet de se passer de l’opacification haute et basse dans l’immense

majorité des cas.

41

1.7.2. Produits de contraste iodés

1.7.2.1. Forme pharmaceutique et composition

Il existe plusieurs spécialités de produits de contraste iodés distribuées par

différents laboratoires pharmaceutiques. Ces différentes spécialités sont souvent

disponibles en plusieurs concentrations différentes.

42

Tableau 7 - Produits de contraste iodés disponibles à l'officine

Spécialités Quantité d’iode

en mg/ml

DCI Forme

pharmaceutique

Laboratoire

Spécialités de basse osmolalité

IOMERON ® 150, 250, 300,

350, 400

Ioméprol Solution injectable BRACCO

IOPAMIRON ® 200, 300, 370 Iopamidol Solution injectable

par voie

intravasculaire

et/ou sous-

arachnoïdienne

BRACCO

OMNIPAQUE ® 180, 240, 300,

350

Iohexol Solution injectable GE

HEALTHCARE

OPTIJECT ® 300, 350 Ioversol Solution injectable

ou pour perfusion

GUERBET

OPTIRAY ® 300, 350

ULTRAVIST ® 300, 370 Iopromide Solution injectable BAYER

XENETIX ® 250, 300, 350 Iobitridol Solution injectable GUERBET

Spécialités de haute osmolalité

GASTROGRAFINE

®

370 Amidotrizoate de

sodium et de

méglumine

Solution buvable

ou rectale

BAYER

RADIOSELECTAN

URINAIRE 30% ®

146 Amidotrizoate de

méglumine et

sodium

Solution injectable BAYER

TELEBRIX 12

SODIUM ®

120 Ioxitalamate de

sodium

Solution pour

administration

intra-vésicale

GUERBET

TELEBRIX

GASTRO ®

300 Ioxitalamate de

méglumine

Solution pour

administration par

voie orale ou

rectale

GUERBET

Spécialités iso-osmolaires

VISIPAQUE ® 270, 320 Iodixanol Solution injectable GE

HEALTHCARE


43

1.7.2.2. Propriétés physico-chimiques et pharmacologiques

Certaines de leurs propriétés (comme la concentration en iode, viscosité, ou

osmolalité, …), décrites ci-dessous, vont influencer directement l’efficacité et la tolérance

des produits de contraste iodés.

STRUCTURE CHIMIQUE

Toxique du fait de son interaction avec la thyroïde, l’iode est intégré dans une

enveloppe moléculaire cyclique (benzène) rendue hydrophile pour d’empêcher sa

métabolisation (Collège médical français des professeurs d'anatomie, 2017).

Tous les produits de contraste iodés sont dérivés du tri-iodo-benzène : cycle

benzénique sur lequel est fixé trois atomes d’iode. Les radicaux R1 et R2 différencient les

produits les uns des autres (Dillenseger et al., 2016).

En fonction de leur structure, on distingue différentes classes chimiques :

Structure de base

è Cycle benzénique

è Trois atomes d'iode en position 2, 4 et 6

è Chaînes carbonées latérales en position 3 et 5

ð Radicaux donnant la spécificité du produit.

Figure 17 - Structure de base des

produits de contraste iodés

44

Tableau 8 - Classification chimique des produits de contraste iodés

Classification

chimique

Structure Osmolalité

(en mOsm/kg)

Spécialités

MONOMERE

IONIQUE

3 atomes d’iode /

2 particules

Elevée

1500-2200

RADIOSELECTAN

URINAIRE ®

TELEBRIX ®

MONOMERE

NON

IONIQUE

=> Fixation en position 1 d’un radical R

apportant la solubilité.

3 atomes d’iode /

1 particule

Faible

600-800

IOMERON ®

IOPAMIRON ®

OMNIPAQUE ®

OPTIJECT ®

OPTIRAY ®

ULTRAVIST ®

XENETIX ®

DIMERE

IONIQUE

=> Coupler deux structures de base donnant

un dimère.

6 atomes d’iode /

2 particules

Faible

600

HEXABRIX ®

(supprimé du

marché)

DIMERE

NON

IONIQUE

=> Radical R à la place de la fonction acide

6 atomes d’iode/

1 particule

300

VISIPAQUE ®

CONCENTRATION EN IODE

Le nombre qui suit la dénomination de la spécialité représente en général la

concentration en iode (en mg/ml).

Pour obtenir un effet contrastant optimal et une bonne image radiologique, il faut

une concentration en iode suffisante au niveau de l’organe à étudier.

VISCOSITE

La viscosité correspond à la résistance du liquide à l’écoulement uniforme et sans

turbulence.

La viscosité du produit de contraste iodé influe sa tolérance au moment de

l’injection : un produit de contraste iodé visqueux permet une bonne imprégnation des

petits vaisseaux (et une meilleure image) mais il ralentit l’administration (via les cathéters)

D’après Moniteur des pharmacies, 2010

45

Figure 18 - Classification des produits de contraste iodés selon leur osmolalité

et peut altérer l’endothélium vasculaire.

Elle augmente avec sa concentration en iode et avec l’encombrement des

molécules (les produits hexaiodés sont donc théoriquement plus visqueux que les triiodés).

Mais elle peut être diminuée par un chauffage préalable de la solution à 37°C

rendant ainsi le produit plus fluide et permettant une injection dans de meilleures

conditions.

OSMOLALITE

Par définition, l’osmolalité est le nombre de particules osmotiquement actives par

kilogramme d’eau, celles qui exercent une force sur les parois semi-perméables qui les

entourent.

Le différence d’osmolalité entre le plasma (300 mOsm/kgH2O) et le produit de

contraste iodé engendre des échanges hydriques entre les compartiments vasculaires et

extravasculaires responsables d’effets indésirables. Plus cette différence est élevée, moins

le produit sera toléré.

On distingue trois types de produits de contraste iodés en fonction de leur

osmolalité :

D’après Moniteur des pharmacies, 2010

46

Les produits hyperosmolaires seront responsables de la plupart des effets

indésirables qui seront écrit ci-dessous (exemple : nausées, vomissements, bouffée de

chaleur, réactions cutanées de type urticaire, douleurs sur les trajets vasculaires injectés,

...). A l’opposé, les produits à faible osmolalité présentent une meilleure tolérance.

CARACTERE IONIQUE OU NON

Il existe des produits dits « ioniques » et des produits dits « non ioniques ».

Les produits ioniques ont une action anticoagulante qui réduit le risque de

thrombose que les produits non ioniques n’ont pas.

(Moniteur des pharmacies, 2010) (Dillenseger et al., 2016)

VOIES D’ADMINISTRATION

Les voies d’administration des produits de contraste iodés sont multiples :

- Intraveineuse : pour les indications d’urographie et les examens au scanner.

- Intra artérielle : pour les examens angiographiques.

- Intra cavitaire : pour les examens de canaux ou de cavités (cystographie,

fistulographie, …). Cette voie concerne essentiellement la radiographie.

- Voie orale : pour les examens de l’appareil digestif. L’opacification des voies

biliaires par voie orale est une technique quasiment abandonnée au profit de

techniques mieux tolérées et plus performantes comme la « bili-IRM ».

L’administration de produits de contraste iodés hydrosolubles par voie orale

reste d’actualité pour les examens du haut appareil digestif lorsque l’ingestion

de sulfate de baryum est contre-indiquée.

La majorité des produits de contraste iodés est utilisée par voie intraveineuse. En

général, l’injection de produit de contraste s’effectue sur une voie périphérique posée au

membre supérieur. Le produit est administré le plus souvent à l’aide d’une seringue

automatique permettant de délivrer un volume et un débit prédéfinis.

(Dillenseger et al., 2016) (Margerie-Mellon, 2019) (Collège médical français des

professeurs d'anatomie, 2017)

47

PHARMACOCINETIQUE

La pharmacocinétique est l’étude du devenir du médicament de l’administration à

la distribution jusqu’à son élimination. Elle est différente en fonction du mode et du site

d’administration.

Par voie intraveineuse, le produit de contraste iodé, une fois injecté, se distribue

rapidement grâce à son hydrophilie. Le produit connaît une phase vasculaire très brève,

puis vient la diffusion du produit du secteur plasmatique vers le secteur interstitiel. Pour

finir, il est essentiellement éliminé par voie urinaire (filtration glomérulaire). Il existe des

voies d’élimination accessoires : bile, salive, tube digestif, lait maternel et également une

possible captation thyroïdienne des ions iodures.

(Arrivé et al., 2012) (Margerie-Mellon, 2019)

PHARMACODYNAMIE

La pharmacodynamie est l’étude des effets du médicament au niveau de

l’organisme. Les produits de contraste étant administrés dans un but de diagnostic, ils ne

sont pas absorbés et n’ont pas d’organe cible : le principe actif n’a pas d’autre destinée que

de transiter au niveau des structures à visualiser en radiologie (Dillenseger et al., 2016).

48

1.7.2.3. Mécanisme d’action

En raison de son numéro atomique élevé, l’iode possède une grande capacité

d’absorption des rayons X. Cet halogène permet ainsi de mettre en évidence les zones où,

après administration, il circule (vaisseaux sanguins, système rénal, …) créant ainsi un

contraste là où il n’y en avait pas en raison d’une densité homogène des tissus.

L’iode est devenu le produit de prédilection pour les examens d’imagerie médicale.

Iode

- Elément chimique de symbole I de numéro atomique 53.

- Retrouvé sous forme combinée dans la mer et dans la terre : il est rare

à l’état naturel.

- Peu soluble dans l’eau.

- Se dissout facilement dans les solutions aqueuses d’iodure de potassium,

l’alcool (teinture d’iode) ou dans les solvants organiques

(comme le chloroforme, éther, …).

- A l’état moléculaire I2, il s’agit d’un solide grisâtre se sublimant dans

l’air spontanément dans les conditions normales de température et de

pression. Les vapeurs observés sont violettes.

- Présent naturellement dans l’organisme : nécessaire en petites quantités

à la synthèse des hormones de la glande thyroïde dans l’organisme

humain.

- Existe aujourd’hui de nombreuses préparations à base d’iode dans

le domaine médical, notamment les antiseptiques ou les produits de

contraste.

(Dillenseger et al., 2016) (Moniteur des pharmacies, 2010)

Figure 19 - Images comparatives : examen sans (image à gauche) et avec (image

à droite) injection de produit de contraste iodé


49

1.7.2.4. Indications

Tableau 9 - Indications des produits de contraste iodés

DCI Spécialités Conditionnements Indications

Produits de contraste iodés de basse osmolalité

Ioméprol IOMERON 150® Flacon (250ml). Urographie intraveineuse ;

Phlébographie périphérique ;

Scanographie du cerveau et du

corps ;

Cavernographie ;

Angiographie numérisée par

voie intra-artérielle ;

Cholangiographie par voie

endoscopique ;

Urétro-cystographie.

IOMERON 250® Flacon (100ml). Urographie intraveineuse ;


Scanographie du cerveau et du

corps ;


voie intraveineuse ;


voie intra-artérielle ;

Myélographie.

IOMERON 300® Flacon (20, 50, 100, 200ml).

Flacon (150ml) avec

nécessaire d’administration et

cathéter IV.

Urographie intraveineuse ;


Scanographie du cerveau

et du corps ;

Cavernographie ;

Angiographie numérisée

par voie intraveineuse ;

Angiographie

conventionnelle ;


par voie intra-artérielle ;

Angiocardiographie ;

Artériographie coronaire

sélective conventionnelle ;

Cholangiographie par voie

endoscopique ;

Arthrographie ;

Hystérosalpingographie ;

Fistulographie ;

Discographie ;

Galactographie ;

Dacryocystographie ;

Sialographie ;

Cholangiographie rétrograde ;

Urétérographie rétrograde ;

Pyélo-urétérographie ;

Myélographie.

IOMERON 350® Flacon (20, 50, 100, 150,

200ml).

Flacon (50, 100, 150ml) avec

nécessaire d’administration.


Scanographie du corps ;



Angiographie

conventionnelle ;


D’après Vidal, 2020

50

par voie intra-artérielle ;



Coronarographie

interventionnelle ;

Arthrographie ;

Hystéro-salpingographie ;

Fistulographie ;

Galactographie ;


Sialographie ;

Cholangiographie rétrograde.

IOMERON 400® Flacon (50, 100, 150, 200ml).

Flacon (50, 100, 150ml) avec



Scanographie du corps ;



Angiographie

conventionnelle ;




Coronarographie

interventionnelle ;

Fistulographie ;

Galactographie ;


Sialographie.

Iopamidol IOPAMIRON 200® Flacon (10, 15ml). Opacification des espaces

sous arachnoïdiens, intra

rachidien et intracrânien

(saccoradiculographies,

myélographies,

cisternographie

computérisées) ;

Discographies.

IOPAMIRON 300® Flacon (10, 50, 100, 200ml).

Explorations avec appareillage

conventionnel ou

tomodensitométrie chez

l'adulte et chez l'enfant :

aortographie, artériographie

périphérique, sélective

abdominale, coronaire ;

Opacification du corps entier ;


Opacifications radiologiques

locales (arthrographie) ;

Opacification des espaces

sous arachnoïdiens

(saccoradiculographie,

myélographie) (flacon de 10

ml).

IOPAMIRON 370® Flacon (50ml, 100, 200ml).

Flacon (100ml) avec


Explorations avec appareillage

conventionnel ou

tomodensitométrie chez

l'adulte et chez l'enfant :

aortographie,

angiocardiographie infantile,

ventriculographie et

coronarographie,

artériographie sélective

abdominale, rénale ;

51

Opacification du corps entier ;


Hystérosalpingographie.

Iohexol OMNIPAQUE

180®

Flacon (10ml). Chez l’adulte et l’enfant.

Myélographie lombaire,

thoracique ;

Tomodensitométrie

en injection lombaire.

OMNIPAQUE

240®

Flacon (50ml). Chez l’adulte et l’enfant.

Phlébographie ;

Urographie ;

Tomodensitométrie ;


thoracique, cervicale ;

Tomodensitométrie

en injection lombaire.

OMNIPAQUE

300®

Flacon (10, 50, 100, 150,

200ml).

Flacon (100, 150ml) avec


Chez l’adulte et l’enfant.

Urographie ;

Phlébographie ;



Angiographie ;

Myélographie cervicale.

OMNIPAQUE

350®

Flacon (20, 50, 100, 150,

200ml).



Chez l’adulte et l’enfant.

Urographie ;


Angiographie ;

Tomodensitométrie.

Ioversol OPTIJECT 300® Seringue préremplie (50, 100,

125ml).

Seringue préremplie (100,

125ml) avec nécessaire

d'administration.

Artériographies cérébrales,

périphériques et viscérales ;

Angiographies numérisées par

voie artérielle ou veineuse ;

Phlébographies ;

Urographies intraveineuses ;

Tomodensitométrie de la tête

et du corps entier.

Chez l’enfant : angiographies

cérébrales, périphériques et

viscérales et urographies

intraveineuses.

OPTIJECT 350® Seringue préremplie (50, 100,

125ml).

Seringue préremplie (100,


d’administration.

Chez l’adulte

Examens artériographiques

portant sur l'ensemble de

l'appareil cardiovasculaire :

coronarographies,

artériographies périphériques,

viscérales et rénales,

aortographies,

ventriculographies gauches ;

Tomodensitométries

crâniennes et du corps entier ;

Urographies intraveineuses ;

Phlébographies ;

Angiographies numérisées

avec soustraction par voies

artérielle et veineuse.

OPTIRAY 300® Flacon (100, 200ml). Urographie intraveineuse ;


Phlébographie ;


52


Artériographie.

OPTIRAY 350® Flacon en verre (50, 100,

200ml).

Artériographie cérébrale ;

Coronarographie ;

Ventriculographie gauche ;

Aortographie ;

Artériographie rénale ;


intraveineuse ;

Phlébographie ;


Urographie intraveineuse.

Iobitridol XENETIX 300® Flacon (20, 50, 100, 150,

200ml).

Poche (100, 150ml).

Poche (100, 150 ml) avec

nécessaire d'administration.







Artériographie ;


Cholangiopancréatographie

par endoscopie rétrograde ;

Arthrographie ;

Hystérosalpingographie.

XENETIX 350® Flacon (20, 50, 100, 150,

200ml).

Poche (100, 150ml) avec


Flacon (125ml rempli à


d'administration.





Artériographie ;

Angiocardiographie.

Iopromide ULTRAVIST 300® Flacon (20, 50, 100, 150ml).



Seringue préremplie (150ml)

pour injecteur automatique

avec nécessaire

d'administration.

Angiographie par voie

artérielle ;

Artériographie des membres

inférieurs ;

Artériographie cérébrale ;

Cavernographie ;

Arthrographie ;


Artériographie numérisée de

la crosse aortique ;

Angiocardiographie infantile ;


Opacification de l'appareil

digestif ;

Phlébographie des membres

inférieurs.

ULTRAVIST 370® Flacon (20, 50, 100, 150ml).



Seringue préremplie (150ml)

pour injecteur automatique

avec nécessaire

d’administration.



Angiographie par voie

artérielle et veineuse ;

Aortographie par voie

artérielle ;

Coronaroventriculographie.

53

Produis de contraste iodés iso osmolaires

Iodixanol VISIPAQUE 270® Flacon (20, 50ml).

Bouteille (100, 200ml).


seringue pour injecteur.

Angiographie cardiaque ;

Artériographie périphérique,

cérébrale ou abdominale ;

Urographie ;

Phlébographie ;



thoracique et cervicale ;

Arthrographie ;


Examen du tractus gastro-

intestinal.

VISIPAQUE 320® Flacon (20, 50, 100, 150ml).

Bouteille (100, 150, 200ml).

Bouteille (100, 150ml) avec

seringue pour injecteur.

Flacon (150ml) avec


Angiographie cardiaque ;

Artériographie périphérique,

cérébrale ;

Urographie ;



thoracique et cervicale ;

Examen du tractus gastro-

intestinal.

Produis de contraste iodés de haute osmolalité

Amidotrizoates

de méglumine

et de sodium

RADIOSELECTAN

URINAIRE 30%®

Flacon (250ml). Explorations radiologiques :

urographie intraveineuse,

urétrocystographie rétrograde

ou cystographie sus-pubienne.

Ioxitalamate

de sodium

TELEBRIX 12

SODIUM®

Flacon (250ml). Urétrocystographie

rétrograde ;

Cystographie sus-pubienne.

Produis de contraste iodés oraux

Amidotrizoates

de méglumine

et de sodium

GASTROGRAFINE®

Flacon (100ml). Exploration radiologique du

tube digestif de façon

conventionnelle

(radiographie

gastroduodénale et

colique) ;

Tomodensitométrie.

Ioxitalamate

de méglumine

TELEBRIX

GASTRO®

Flacon (50ml, 100ml). Chez l’adulte et l’enfant en

administration orale ou

rectale.

Exploration radiologique du

tube digestif avec appareillage

conventionnel ;

Tomodensitométrique ;

Radiographie gastro-

duodénale ;

Lavement opaque,

particulièrement en cas de

contre-indication du baryum.

54

1.7.2.1. Contre-indications et interactions médicamenteuses

Comme pour tout médicament, la prescription des produits de contraste impose la

recherche au préalable de contre-indications. En cas d’urgence, l’indication prime

généralement sur la contre-indication, sous réserve de la mise en œuvre des moyens

permettant la prise en charge des éventuelles complications (dialyse ou prise en charge

d’une réaction allergique).

Tableau 10 - Contre-indications des produits de contraste iodés

Contre-indications absolues Contre-indications relatives

Ø Antécédent de réaction d’hypersensibilité

allergique aux produits de contraste

iodés.

Ø Insuffisance rénale avec clairance de la

créatinine inférieure à 30 ml/min ou

créatininémie supérieure à 200 µmol/L.

Ø Hyperthyroïdie non traitée ou non

équilibrée.

Ø Insuffisance rénale avec clairance de la

créatinine comprise entre 30 et 60 ml/min.

Ø Goitre multinodulaire, maladie de

Basedow en rémission, antécédent

d’hyperthyroïdie par surcharge iodée,

thyroïdite auto immune.

Ø Insuffisance cardiaque décompensé/état

hémodynamique instable.

Les traitements contenant de la metformine (Glucophage ®, Stagid ®, …),

antidiabétique à élimination rénale devront être temporairement arrêtés. Les patients

diabétiques de type II sous metformine devront interrompre leur traitement en cas d’une

injection de produit de contraste. Ces derniers peuvent engendrer une insuffisance rénale

aigue dans les 24 heures à 48 heures suivant l’injection. Alors si une néphropathie induite

par les produits de contraste survient, la metformine ne sera plus éliminée et s’accumulera

dans l’organisme au fil des prises. Il exposera à un risque d’acidose lactique. Avant toute

administration de produit de contraste, le patient diabétique sous metformine devra

effectuer un bilan rénal. Si ce bilan est correct, la metformine est arrêtée le jour de

l’imagerie et les 48 heures qui suivent l’injection voire plus selon le retour à la normale de

la fonction rénale.


55

Cependant, selon les dernières recommandations (Société Française de Radiologie), un

patient sous metformine avec un DFG > 30ml/min ne doit pas arrêter la metformine avant

un scanner injecté. En effet, d’après O. Clément lors de son intervention sur les produits

contraste iodés (www.cerf.radiologie.fr), la metformine est bien éliminée par voie rénale

mais avec une demi-vie rapide. Près de 90% de la dose absorbée est éliminée durant les 24

premières heures. Le temps que la néphropathie se mette en place, la molécule sera

complètement éliminée. Ce qui compte, c’est une bonne hydratation du patient.

De plus, d’après la Société Française de Radiologie, un patient sous metformine avec un

DFG > 30 ml/min ne doit pas arrêter la metformine avant un scanner injecté

Les bêtabloquants empêchent l’organisme de mettre en place les mécanismes de

compensation lors d’une éventuelle réaction allergique. Toutefois, il est difficile et

dangereux de suspendre ces traitements avant l’injection de produit de contraste en raison

du risque de poussée hypertensive brutale. Le patient doit donc signaler au radiologue la

prise de bêtabloquant, ainsi que de vasodilatateur ou d’antihypertenseur (inhibiteur de

l’enzyme de conversion, antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II…).

La suspension des médicaments néphrotoxiques est souhaitable quand elle est

possible, comme les anti inflammatoires non stéroïdiens. Un intervalle libre de 7 jours doit

si possible être respecté entre les cures de chimiothérapie anti cancéreuse, notamment des

dérivés du platine (risque de néphrotoxicité).

Quand plusieurs examens sont prescrits, il faudra faire attention à l’ordre dans

lequel ils doivent être effectués :

Ø L’iode minimise le signal électromagnétique du gadolinium. Si un patient

doit passer un scanner avec produit de contraste et une IRM avec injection

de gadolinium, l’IRM est effectuée en premier en raison de l’élimination

rapide du gadolinium (24 heures).

Ø En compétition sur les mêmes sites de fixation que l’iode radioactif, le

patient devant bénéficier prochainement d'une scintigraphie thyroïdienne ou

d'un traitement par l'iode radioactif doit commencer par la scintigraphie ou

l'injection thérapeutique d'iode radioactif avant l'injection de produit de

56

contraste iodé au scanner. A défaut, retarder la scintigraphie ou l'injection

thérapeutique d'iode radioactif d'au moins deux mois après le scanner avec

injection de produit de contraste iodé.

Ø Attendre un délai d’au moins deux jours entre deux injections de produits de

contraste iodées afin d’éviter une altération rénale.


(Moniteur des pharmacies, 2010)

[Voir annexe 3 pour plus d’information]

57

1.7.2.2. Effets secondaires

Les effets secondaires liés à l’injection intravasculaire de produit de contraste

iodé sont assez fréquents.

REACTION PHYSIOLOGIQUE A L’INJECTION DE PRODUITS DE

CONTRASTE IODES

L’injection du produit de contraste augmente l’osmolalité plasmatique, ce qui

provoque un appel d’eau depuis les cellules endothéliales et entraîne une

vasodilatation diffuse.

L’effet ressenti est celui d’une bouffée de chaleur diffuse sans caractère

pathologique dont on prévient le patient afin qu’il ne s’inquiète pas inutilement au

moment de l’injection.

Les autres signes souvent ressentis au cours de l’injection sont un goût

métallique et une fausse sensation de miction.

(Collège médical français des professeurs d'anatomie, 2017)

NEPHROPATHIE INDUITE PAR LES PRODUITS DE CONTRASTE IODES

D’élimination urinaire, les produits de contraste iodés ont un risque

d’entraîner une néphrotoxicité. Cette néphrotoxicité est surtout observée avec les

produits de contraste iodés hyperosmolaires.

Elle a été définie par une augmentation de créatininémie ≥ 0,3 mg/dl (26,5

μmol/l) ou ≥ 1,5 x la valeur de base survenant dans les 48 à 72 heures suivant

l’injection.

La survenue de cette néphropathie rénale est rare en l’absence de facteurs de

risque. Par contre, elle concerne environ 20% des patients présentant des facteurs de

risque.

Avant toute administration de produit de contraste iodé, il est donc

nécessaire :

1) D’identifier les facteurs de risques par un questionnaire préalable à

l’examen :

58

Facteurs de risque

- Insuffisance rénale préexistante dont l’insuffisance rénale au cours

du diabète, et l’insuffisance rénale chronique.

- Déshydratation marquée.

- Prise de médicaments néphrotoxiques ou modifiant la fonction

rénale : diurétiques, anti inflammatoires non stéroïdiens, sels de

platine, …

- Antécédent d’injection de produit de contraste iodé datant d’il y a

moins 48h.

Questions type posées au patient avant administration du produit de contraste

- Etes-vous diabétique ?

- Avez-vous de l’hypertension artérielle ?

- Souffrez-vous d’une maladie rénale ?

- Etes-vous suivi pour une autre maladie ?

- Prenez-vous régulièrement des médicaments ? Si oui, lesquels ?

- Disposez-vous d’un bilan sanguin datant de moins de 3 mois avec

dosage de la créatininémie ?

- Poids et âge ?

La prescription dans cette population à risque décrite plus haute, devra être

réfléchie et une alternative thérapeutique doit être recherchée, comme l’échographie,

l’IRM avec ou sans injection, ou le scanner sans injection, …. Cependant l'utilisation

de chélates de gadolinium en imagerie par rayons X à la place des produits de

contraste iodés n'est pas indiquée car leur néphrotoxicité n'est pas moindre à pouvoir

opacifiant égal et la qualité de l'examen n'est pas meilleure à néphrotoxicité égale.

Si l’injection est malgré tout nécessaire, certaines précautions devront être

mises en place.

59

2) De doser la créatininémie :

Ce dosage (ou la disponibilité d’un dosage datant de moins de 3 mois en

l’absence d’événement intercurrent) est indispensable avant toute injection

intraveineuse de produit de contraste iodé en présence de l’un des facteurs de risque.

3) De calculer la clairance de la créatinine :

La décision de la réalisation de l’examen avec injection de produit de contraste

iodé sera aussi prise en fonction de cette clairance.

Rappel de la formule de calcul de la clairance de la créatinine selon Cockcroft

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Tableau 11 - Conduite à tenir en fonction de la clairance de la créatinine

Clairance de la créatinine Conduite à tenir

Supérieure à 60 ml/min Injection du produit de contraste réalisée.

Entre 30 et 60 ml/min Analyse du rapport bénéfice/risque de

l’injection de produit de contraste.

S’interroger sur l’existence d’un examen

d’imagerie alternatif.

S’assurer d’une bonne hydratation adaptée.

Inférieur à 30 ml/min Injection du produit de contraste en principe

contre-indiqué (sauf avis spécialisé et pronostic

vital immédiatement en jeu).

4) De prescrire une hydratation suffisante.

Le taux normal de créatinine sérique est inférieur à 125 µmol/l chez l’homme

et de 80 µmol/l chez la femme.

60

Conduites à tenir à prendre en compte lors de l’administration d’un produit

de contraste iodé

è Chez les patients à risque

ª L'utilisation de produits de contraste de faible osmolalité ou iso-

osmolaire s'impose en présence de facteurs de risque.

ª Un intervalle de 2 jours minimum doit séparer deux injections

successives de produit de contraste iodé.

ª Toujours injecter la plus petite dose nécessaire pour un examen de

qualité diagnostique (Principe ALADA).

ª En cas d'insuffisance cardiaque sévère, de cirrhose décompensée, de

syndrome néphrotique

o Les diurétiques peuvent être conservés pour maintenir la

natriurèse.

o L'hydratation doit être adaptée à la fonction cardiaque.

ª En cas d’antécédents de transplantation rénale, le patient doit être

considéré comme insuffisant rénal sévère (contre-indication) tandis

que l’hémodialyse ou la dialyse péritonéale ne justifie pas de

précaution particulière. L’injection est programmée

indépendamment des séances de dialyse et il n’est pas nécessaire de

prévoir une séance de dialyse supplémentaire.

è En cas de prise de médicaments néphrotoxiques :

ª Leur suspension est souhaitable lorsqu’elle est possible :

o Metformine : un patient sous metformine avec un DFG >

30ml/min ne doit pas arrêter la metformine avant un scanner

injecté.

o AINS : suspendus selon l’évaluation du rapport

bénéfice/risque.

o IEC – ARA2 : l’arrêt des IEC et ARA2 n’est pas nécessaire

avant injection de PCI quelque que soit le DFG mis à part en

cas d’hypovolémie.

o Diurétiques : évalués selon le risque d’IRA post PCI.

(Arrivé et al., 2012) (Dillenseger et al., 2016) (Collège médical français des

professeurs d'anatomie, 2017) (Margerie-Mellon, 2019) (CIRTACI, 2020)

61

REACTIONS D’HYPERSENSIBILITE

Les réactions d’hypersensibilité peuvent être immédiates (inférieures à 1

heure après injection) ou retardées (jusqu’à une semaine après).

Il existe deux types de réactions d’hypersensibilité aux produits de

contraste iodés.

è Les réactions d’hypersensibilité non allergiques qui proviennent de la

toxicité des produits de contraste iodés.

è Les réactions d’hypersensibilité allergiques qui relèvent de mécanismes

immunologiques.

1) Réaction d’hypersensibilité non allergiques

Ce sont des réactions d’hypersensibilité immédiate non immunoglobulines E

(IgE)-dépendantes. Elles relèvent des effets toxiques et pharmacologiques des

produits de contraste. Elle n’est pas de type allergique et est considérée comme

mineure. L’injection peut provoquer une dégranulation des polynucléaires basophiles

et la libération d’histamine provoquant ainsi des démangeaisons, voire une urticaire

et éventuellement nausées et vomissements.

Certains patients sont plus sujets à ce type de réactions non allergiques

comme les patients asthmatiques ou présentant un terrain atopique.

Cette réaction ne contre-indique pas l’injection de produit de contraste

ultérieure mais justifie une surveillance au cours de l’examen afin de ne pas

méconnaître une réaction allergique vraie.

Une préparation par antihistaminique H1 peut être efficace dans ce cas.

2) Réactions d’hypersensibilité immédiate IgE-dépendantes

Ce sont des réactions impliquant une reconnaissance spécifique des molécules

des produits de contraste par des IgE produites lors d’une première phase de

sensibilisation. Cette reconnaissance immunologique spécifique entraîne une

activation des mastocytes et des polynucléaires basophiles provoquant une réaction

allergique vraie de sévérité variable, généralement dans les premières minutes après

l’injection.

Ces manifestations peuvent être mineures (manifestations cutanées bénignes,

62

prurit ou lésion urticarienne, manifestations digestives, manifestations respiratoires

hautes) ou bien plus grave de façon localisées (œdème laryngé, bronchospasme) ou

généralisées (collapsus, arrêt cardiaque).

Dans ce cas, il a été montré que la prémédication n’avait aucun intérêt pour

prévenir les manifestations graves.

En cas de réaction d’hypersensibilité, il faut tout d’abord arrêter l’injection et

l’examen. Puis il faut ensuite identifier le type de la réaction et d’en classer sa gravité

pour permettre de prendre en charge immédiatement le patient par un traitement

adapté à la gravité de ses symptômes (surveillance, anti histaminique, adrénaline).

Par la suite, il est recommandé d’adresser le patient à une consultation

d’allergologie pour réaliser un bilan allergologique afin de distinguer une réaction

d’hypersensibilité allergique d’une hypersensibilité non allergique et de déterminer

les produits de contraste incriminés. Il comprend un dosage immédiat d’histamine et

de tryptase et secondairement de tests cutanés. Tout produit de contraste engendrant

une réaction positive aux tests cutanés devra être contre-indiqué mais pourra être

substitué par une autre spécialité de produit de contraste. La probabilité d’être

authentiquement allergique à deux spécialités différentes est très faible. Lors des tests

allergologiques, différentes spécialités sont tout de même été testées afin d’identifier

la spécialité responsable de la réaction allergique et de rechercher d’autres spécialités

pouvant être administrées lors d’un examen futur avec injection.

Il est important de rappeler que les réactions allergiques vraies ne sont pas

provoquées par l’atome d’iode (déjà présent dans la thyroïde) : l’allergie à l’iode

n’existe pas. Les réactions d’hypersensibilité aux produits de contraste iodés sont

liées à la molécule en tant que telle variant d’un produit à l’autre. Par conséquent, il

ne faut pas contre-indiquer l’injection de produit de contraste chez un patient

« allergique » aux produits de la mer ou aux désinfectants cutanés à base d’iode

comme la polyvidone iodée (Bétadine ®) car ils n’ont aucune communauté

antigénique avec les produits de contraste iodés et il n’y a pas de mécanisme croisé.

63

Tableau 12 - Structure des produits de contraste iodés, de la bétadine et des produits de la mer

Structure de base

des produits de

contraste iodés

Polyvidone iodée

Produits de la mer

Structure

Protéines

musculaires des

poissons

(parvalbumine) et

crustacées

(tropomyosine)

responsables des

réactions allergiques

Le tableau ci-dessus montrent bien l’absence d’allergie commune entre ces

trois produits possédant chacun une structure différente.

La prévention primaire repose sur l’interrogatoire du patient devant recevoir

une injection de produit de contraste iodé :

- Le patient a-t-il déjà reçu une injection de produit de contraste iodé ?

- Si oui, des effets secondaires sont-ils apparus au cours de l’injection ? Et

quels types d’effets secondaires s’agissaient ils ?

La prévention secondaire concerne les cas suivants :

- Cas d’antécédent d’hypersensibilité allergique :

o Substitution par un examen ne nécessitant pas d’injection de

produit de contraste iodé si possible ou réalisation d’un scanner

sans injection si les informations ainsi obtenues sont suffisantes.

o En cas de nécessité absolue d’injection de produit de contraste

iodé, la réintroduction du produit déjà impliqué est évidemment

interdite. S’il y a eu un bilan allergologique, on pourra utiliser un

autre produit de contraste iodé identifié comme « autorisé ».

o La prémédication est inefficace et ne doit être utilisée dans cette

situation. L'efficacité des différents protocoles de prémédication

proposés dans la littérature n'est pas établie. Surtout que la

prémédication n'empêche pas les réactions allergiques graves.

64

o Rappelons que les recommandations en vigueur (Guide pratique à

l'usage des médecins radiologues pour l'évaluation de leurs

pratiques professionnelles - Société Française de Radiologie)

imposent que le nom du produit de contraste administré, les

modalités d'injection (posologie, voie d'administration, …) ainsi

que la survenue éventuelle d’effets secondaires à l'administration

du produit de contraste soient clairement indiqués sur tout compte-

rendu radiologique et que le numéro de lot soit traçable.

- Cas d’antécédent d’hypersensibilité non allergique :

o L’utilisation d’une prémédication est discutée. Elle permet parfois

de diminuer les réactions d’histaminolibération non graves mais

parfois gênantes pour le patient. Cette prémédication, si elle est

utilisée, ne prévient en aucun cas les réactions graves et qu’elle ne

dispense pas d’une surveillance attentive du patient après

l’examen.

Tableau 13 - Comparaison des deux réactions d'hypersensibilité

Hypersensibilité allergique Hypersensibilité non

allergique

Mécanisme Mécanisme immunologique.

Immédiate : médiation par

immunoglobulines spécifiques

(IgE).

Mécanisme non

immunologique : toxicité

directe du produit de contraste

sur l’endothélium induisant

entre autre une

histaminolibération non

spécifique.

Manifestations Manifestations cutanées.

Œdème de Quincke/ Choc

anaphylactique.

Manifestations cutanées.

Pas de manifestations graves.

Facteurs de risque Seul identifié :

Antécédent de réaction

allergique après injection d’un

produit de contraste iodé.

Asthme.

Terrain atopique.

(Margerie-Mellon, 2019) (Dillenseger et al., 2016) (Collège médical français des

professeurs d'anatomie, 2017) (Arrivé et al., 2012)


65

EXTRAVASATION

Peu fréquent, l’extravasation correspond à la diffusion accidentelle du produit

de contraste en dehors de la veine d’injection dans les tissus mous au niveau du site

de l’injection.

L’extravasation est de gravité variable en fonction du volume de produit de

contraste iodé qui a diffusé et des facteurs locaux propres au patient (tissus sous-

cutanés peu abondants par exemple). Généralement bien tolérée, elle peut être source

de douleur, voire de séquelles : il peut s’agir d’un simple érythème jusqu’à la nécrose

tissulaire.

L’extravasation d’une quantité importante de produit de contraste est rare du

fait des précautions prises lors de la pose de la voie veineuse et de l’utilisation

d’injecteur automatique qui théoriquement arrête l’injection en cas d’extravasation. Il

arrive cependant que des extravasations surviennent. Elles sont prises en charge

initialement par le médecin radiologue. Elles n’exposent que très rarement à de

véritables complications.

En cas d’extravasation, la conduite à tenir sera la suivante :

- Arrêt de l’injection, aspiration du produit de contraste par le cathéter si

possible, surélévation du membre et glaçage.

- Avis chirurgical en cas de signes de gravité : aspect cartonné de la peau,

paresthésies, hypoesthésie, diminution de la force musculaire, …

- Information du patient sur la nécessité d’une surveillance et sur les signes

de gravité imposant une prise en charge immédiate.

(Margerie-Mellon, 2019) (CIRTACI, 2020) (Arrivé et al., 2012)

66

Figure 20 - Production thyroïdienne en fonction de l'apport

iodé

EFFETS THYROIDIENS

Les produits de contraste n’entraînent pas de perturbations de la fonction

thyroïdienne car ils ne possèdent pas d’affinité pour la glande. C’est la présence de

quelques microgrammes d’iode libre sous forme d'iodures (I-) captés par la glande

thyroïde qui peuvent interférer avec le métabolisme thyroïdien avec des

conséquences possibles chez le patient.

Les produits de contraste iodés actuellement utilisés contiennent une

concentration d'iodures libres inférieure à 50 μg/ml au moment de leur fabrication.

Cette concentration peut augmenter avec la durée de stockage du produit de

contraste. La quantité d'iodures reçue lors d'une injection de produit de contraste peut

parfois représenter jusqu'à 50 fois l'apport journalier recommandé (qui est de 150 μg

par jour).

En présence de quantités croissantes d'iode, la production thyroïdienne

s'accroît jusqu'à un maximum, puis est réduite du fait d'un blocage de l'organification

des iodures (effet Wolff-Chaikoff), et réaugmente après quelques jours par

échappement.

Chez certains individus, tout particulièrement en cas d'anomalie mineure de la

biosynthèse hormonale, de thyroïdite auto-immune, il n'y a pas d'échappement au

blocage de l'organification. Survient alors une hypothyroïdie. A l'inverse, l'excès

d'iodure peut déterminer une hyperthyroïdie.

Chez les enfants, le risque est surtout celui de l'hypothyroïdie. Les

conséquences de la carence hormonale sont particulièrement délétères chez le

nouveau-né et le nourrisson, puisque les hormones thyroïdiennes sont fortement

impliquées dans le développement statural et intellectuel.

D’après CIRTACI, 2020

67

Recommandation et conduite pratique

Chez le nouveau-né prématuré ou de petit poids, l'injection de produit de

contraste iodé doit être discutée et un examen d'imagerie alternatif peut être proposé.

Si l'indication d'injection est maintenue, il est recommandé d'utiliser la dose efficace

la plus faible possible, puis de contrôler la fonction thyroïdienne la semaine suivante.

Le dosage à réaliser est celui de la TSH complété seulement en cas d'anomalie par

celui de la thyroxine libre (T4L).

Chez l’adulte :

Ø Chez les patients hypothyroïdiens sous traitement substitutif,

l'injection de produit de contraste iodé n'entraînera pas de problème

particulier.

Ø Il n'existe pas de contre-indication à l'utilisation d'un agent de

contraste iodé lorsque le sujet hyperthyroïdien est traité par un

antithyroïdien (Neo-Mercazole®, Basdène®) qui bloque le cycle

d'utilisation de l'iode. Aucune préparation ou surveillance particulière

n'est alors à envisager.

Tableau 14 - Contre-indications à l'injection d'un produit de contraste iodé

Contre-indication absolue Hyperthyroïdie non traitée ou non équilibrée

(risque d'aggravation).

Contre-indications relatives

Chez les patients présentant une thyroïdite auto-

immune, un goître nodulaire, un antécédent de

maladie de Basedow ou d'hyperthyroïdie liée à

une surcharge iodée => risque d’hypothyroïdie

ou d’hyperthyroïdie.

Chez ces patients, l'intérêt de l'opacification doit être discuté. Si l'indication

est maintenue, l'état de la fonction thyroïdienne est à évaluer avant, puis à contrôler

par exemple entre trois jours et une semaine et au-delà si surviennent des signes

cliniques d'hypo- ou d'hyperthyroïdie. La mesure de la TSH est suffisante.

(Dillenseger et al., 2016) (CIRTACI, 2020)

68

1.7.2.3. Précautions d’emploi

- Vérifier si le patient ne présente pas de facteurs de risque décrits plus haut

l’exposant à une possible néphrotoxicité des produits de contraste iodés. Si c’est le

cas, il faut vérifier que le taux de créatininémie est normal.

- Il est recommandé de boire abondamment avant et après tout examen nécessitant

une injection de produit de contraste iodé. Une hydratation supplémentaire

diminuerait le risque d’insuffisance rénale du à ces produits chez les personnes à

risque.

- S’assurer que le patient n’a pas présenté une réaction d’hypersensibilité grave lors

d’une injection antérieure.

- Patient sous insuline : insulinothérapie ne doit pas être arrêtée, éviter le jeûne.

- Expliquer au patient que le classique jeûne strict de 12 heures avant l’injection

d’un produit de contraste n’a aucun intérêt préventif et qu’au contraire, il peut

majorer les effets indésirables (déshydratation, malaise hypoglycémique). Le jeûne

n’est donc plus nécessaire avant l’injection du produit de contraste iodé. Pendant

longtemps, ce jeûne a été considéré comme nécessaire afin de prévenir tout risque

de fausse route au cours d’éventuels vomissements induits par l’injection. Cela a

été remis en cause du fait de la meilleure tolérance des nouveaux produits iodés. Il

faut à l’inverse laisser les patients s’hydrater et prendre leurs médicaments. Aucun

médicament ne doit être interrompus avant l’examen. Le jeûne peut être utile dans

de rares cas (et sur une durée limitée) pour des raisons techniques liées au type

d’examen d’imagerie :

o Limiter la vidange biliaire.

o Favoriser la visualisation de la paroi digestive (transit, entéro-scanner) ou

de son voisinage (pancréas).

o Faciliter la réalisation de certains gestes justifiant une sédation ou une

anesthésie générale.

- Vérifier qu’un intervalle d’au moins 48 heures est respecté entre deux injections de

produits de contraste iodés.

(CIRTACI, 2020) (Moniteur des pharmacies, 2010) (Arrivé et al., 2012)

69

1.7.2.4. Grossesse et allaitement

GROSSESSE

Chez l’embryon, la thyroïde ne commence à fixer l’iode qu’entre la 10ème et

12ème semaine d’aménorrhée. Avant cette date, il n’y a donc pas de risque d’atteinte

thyroïdienne du fœtus. Après 14 semaines d’aménorrhée, la surcharge iodée ponctuelle

consécutive à l’administration de produit de contraste iodé peut, en théorie, entraîner une

dysthyroïdie fœtale transitoire.

Les données publiées chez des femmes enceintes exposées à un produit de contraste

iodé hydrosoluble avant 12 semaines d’aménorrhée sont peu nombreuses mais le recul est

important et aucun effet malformatif particulier n’a été signalé à ce jour.

En ce qui concerne les données chez des femmes enceintes ayant reçu un produit de

contraste iodé hydrosoluble au-delà de 10-12 semaines d’aménorrhée, elles sont

nombreuses (environ 500) et aucun effet sur la fonction thyroïdienne des nouveau-nés n’est

retenu à ce jour.

Les produits de contraste iodés hydrosolubles ne sont pas tératogènes chez l’animal.

Si une grossesse est découverte après utilisation d’un produit de contraste iodé

hydrosoluble, il faut rassurer la patiente quel que soit le terme d’exposition au produit de

contraste. Dans les conditions usuelles d’utilisation (administration unique, fonction rénale

maternelle normale…), une surveillance de la thyroïde fœtale et néonatale n’est pas

nécessaire.

De plus, l’utilisation d’un produit de contraste iodé hydrosoluble est possible, quel

que soit le terme de la grossesse et la voie d’administration. Mais par principe de

précaution, tout examen non urgent pouvant être réalisé après l’accouchement doit être

repoussé au-delà de cette date.

70

ALLAITEMENT

Pour Omnipaque® et Visipaque®, il n’est pas nécessaire de suspendre l’allaitement

après une administration maternelle. Le passage dans le lait a été étudié sur un petit

effectif : dans les 24 heures suivant l’injection, l’enfant allaité reçoit environ 1% de la dose

maternelle de produit de contraste (en mg/kg).

Pour les autres produits de contraste iodés hydrosolubles, il n’y a pas de donnée sur

le passage dans le lait :

- Par voie intraveineuse : on proposera de suspendre l’allaitement pendant 4h

après l’injection (2 demi-vies d’élimination plasmatique). Ceci peut être

reconsidéré en cas d’insuffisance rénale maternelle ou néonatale.

- Par voie locale ou digestive : il ne semble pas nécessaire de suspendre

l’allaitement (faibles quantités utilisées et/ou absorption réduite).

Aucun évènement particulier n’a été signalé à ce jour chez des enfants de mères

ayant reçu un produit de contraste iodé hydrosoluble pendant l’allaitement quel qu’il soit.


71

1.7.2.1. Condition de conservation et règles de prescription et de

délivrance

CONDITION DE CONSERVATION

Les produits de contraste doivent être stockés à l’abri de la lumière (dans leur

emballage d’origine) et de la chaleur.

Ils ne doivent pas être mis au réfrigérateur.

REGLES DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Ce sont des médicaments délivrés uniquement sur prescription médicale : ils sont

inscrits sur la liste I.

Les posologies varient en fonction de l’examen à réaliser, de l’âge, du poids et de la

fonction rénale du patient.

Le pharmacien délivrant un produit de contraste iodé informe ou rappelle au patient

que le produit lui sera administré au cours de son examen. Le patient doit de ce fait le

remettre dans son emballage intact au personnel soignant lorsqu’il se présentera à son

examen.

Tous sont remboursés à 65% par la sécurité sociale.

(Vidal, 2020) (Moniteur des pharmacies, 2010)

72

2. Imagerie par résonance magnétique (IRM)

L’Imagerie par Résonance Magnétique utilisée dans le diagnostic médical est une

technique basée sur un phénomène physique exploitant les propriétés magnétiques des

atomes.

73

Figure 21 - Structure d'un

atome d'hydrogène

Figure 22 - Comportement des protons en l'absence ou

présence du champ magnétique

Figure 21 - Structure d'un

2.1. Principe et composition de l’appareil d’IRM

2.1.1. Principe

Le principe de l’IRM repose sur la détermination de la nature des tissus de

l’organisme grâce à l’utilisation d’ondes électromagnétiques. Le patient est placé dans un

champ magnétique puissant B0 et des ondes de radiofréquence RF lui sont appliquées


L’IRM utilise les propriétés magnétiques des atomes d’hydrogène.

Ces atomes participent à 86% de la composition chimique de

l’organisme répartis majoritairement dans les molécules d’eau et de

graisse. On parle aussi de proton d’hydrogène : le noyau de l'atome

d'hydrogène étant constitué que d'un seul proton (Dillenseger et al.,

2016).

En l’absence de champ magnétique, chaque atome d’hydrogène tourne sur lui-même.

Ce phénomène de rotation, appelé spin, crée une aimantation microscopique. Le spin est le

vecteur qui représente l’axe de rotation du proton. Les protons s’orientent de manière

aléatoire. Il en résulte une aimantation nulle à l’échelle macroscopique.

Lorsque l’organisme est soumis au champ magnétique de l’aimant, tous les protons

s’orientent dans l’axe du champ magnétique B0 faisant apparaître une aimantation

macroscopique. Cette dernière possède deux composantes : longitudinale et transversale. A

l’équilibre, la composante transversale est nulle et seule la composante longitudinale est

présente.

D’après

https://tpelyceeblaisepascalorsayirm.wordpress.com/20

16/04/18/la-resonance-magnetique-nucleaire-rmn/

74

Figure 24 – Principe de l’IRM

Figure 23 - Schématisation du principe de l'IRM

L’application d’ondes de radiofréquence fait entrer les protons en résonance.

L’aimantation est alors écartée de sa position initiale et une aimantation transversale

apparait. Les protons vont venir absorber une partie de l’énergie transmises par ces ondes.

Après l’arrêt de la stimulation des ondes de radiofréquence, le proton récupère son

aimantation initiale et restitue l’énergie absorbée sous forme de signaux. Le retour de

l’aimantation à sa position d’équilibre, appelé relaxation, se réalise selon deux temps

caractéristiques : T1 (longitudinale) et T2 (transversale).

Ces signaux sont captés par les antenne et numérisés permettant ainsi la constitution

de l’image. Ces dernières sont interprétées en fonction des contrastes des différents tissus.

L’intensité du signal est traduite en niveaux de gris.


Soumis au champ magnétique B0, les protons s’alignent sur son axe et

induisent un champ magnétique. Cette aimantation longitudinale bascule

dans le plan transversal sous l’action de l’onde RF donnant naissance à

une deuxième aimantation : aimantation transversale. Le retour à

l’équilibre est la phase de relaxation.

75

Figure 25 - Temps T1 (M0 : magnétisation longitudinale initiale)

Figure 26 - Temps T2 (M0: magnétisation transversale maximale)

Pour chaque tissu, il existe deux types de temps de relaxation T1 et T2 qui vont avoir

une influence sur l'intensité du signal obtenu. Le nombre des atomes d'hydrogène (densité

de protons) dans le tissu va également influencer l'intensité du signal recueilli (l'air n'a pas

de signal RMN car la densité protonique y est trop faible).

- Le temps T1 de relaxation d’un tissu est le temps nécessaire pour que

l’aimantation longitudinale retourne à 63% de sa valeur initiale.

- Le temps T2 est le temps au cours duquel les protons se déphasent. Il

correspond à la réduction de l’aimantation transversale à un niveau de 37% de

sa valeur maximale de départ (vers sa valeur d’équilibre qui est nulle).




76

2.1.2. Composition de l’appareil

Un appareil d’IRM est composé de différents éléments (Margerie-Mellon, 2019) :

Ø Aimant principal : permet de produire le champ magnétique B0. Les aimants les

plus couramment employés sont les aimants supraconducteurs. Ils sont constitués

d’une bobine, dans laquelle circule un courant continu, rendu supraconductrice

grâce à un refroidissement par l’hélium liquide. Ils permettent d’obtenir un champ

magnétique intense et homogène dans le temps et dans l’espace.

Ø Bobines de gradients : ce sont des aimants à l’intérieur de l’aimant principal. Ces

bobines forment un champ magnétique de faible intensité s’ajoutant à B0 qui fait

varier son intensité dans une direction donnée de l’espace le diminuant ou

l’amplifiant.

Ø Antennes d’émission et de réception de radiofréquence : les antennes de

radiofréquence sont des éléments externes à l’aimant. Elles sont choisies en

fonction de la partie du corps à explorer. Elles sont responsables de l’émission de

l’onde de RF qui va stimuler chaque atome d’hydrogène contenu dans le volume

exploré puis de la réception du signal RMN qui sera convertit en signal électrique.

Ø Cage de Faraday : l’appareil d’IRM est isolé dans une pièce tapissée de cuivre

afin de supprimer les perturbations des interférences RF extérieures pouvant altérer

le signal mais aussi d’empêcher les ondes de RF de sortir de la salle et de perturber

le fonctionnement des appareils situés à proximité.

Ø Système informatique : pour traiter le signal et obtenir des images.

77

2.2. Principales indications

L’IRM est utilisée dans diverses domaines comme (Margerie-Mellon, 2019) :

Ø IRM cérébrale.

Ø IRM médullaire.

Ø IRM ostéoarticulaire : arthro-IRM.

Ø IRM abdominale : IRM hépatique, IRM pancréatique, bili-IRM, entéro-IRM, IRM

rectale.

Ø IRM de l’arbre urinaire : IRM rénale, IRM surrénalienne.

Ø IRM pelvienne : IRM utéro-ovarienne, ano-périnéale, prostatique.

Ø IRM mammaire.

Ø IRM thoracique.

Ø IRM cardiaque.

Ø …

78

Figure 27 - Appareil à IRM

2.3. Déroulement d’un examen d’IRM

Le patient est accueilli par un manipulateur radio qui procède à plusieurs vérifications

(vérification de la prescription, de l’indication de l’examen, absence de contre-indication à

l’examen…). Il est ensuite amené à la cabine de déshabillage où tous les objets

ferromagnétiques seront retirés avant de rentrer dans la salle d’examen. Lorsque l’injection

d’un produit de contraste est envisagée, le manipulateur radio s’assure de l’absence de

notion d’insuffisance rénale ou d’antécédent d’hypersensibilité et une voie d’abord

veineuse est mise en place.

Le patient est ensuite allongé sur la table d’examen et le manipulateur radio met en

place les antennes en fonction de la région anatomique à étudier ainsi que des protections

auditives (casque, bouchon d’oreille) pour réduire la gêne sonore.

Le professionnel de santé procède ensuite à la fermeture de la salle d’examen et lance

les différentes séquences prédéfinies. La durée varie en fonction de l’organe exploré et des

séquences requises : 15 et 45 min.

Le post traitement des images est réalisé par le manipulateur radio et/ou le radiologue

et l’interprétation est ensuite faite par ce dernier en tenant compte des informations

cliniques et paracliniques fournies par le prescripteur. Un compte rendu est élaboré. Les

images de l’examen sont en général stockées sur un système d’archivage d’image

dénommé PACS (Picture Archiving and Communication System).

Le plus souvent, il n’est pas nécessaire d’être à jeun pour effectuer un examen

d’IRM : le patient peut manger, boire et prendre ses médicaments le jour de l’examen

(Arrivé et al., 2012).

D’après INRS, 2018

79

2.4. Contre-indications, effets secondaires et précautions

d’emploi

L’IRM n’utilise pas les rayons X, contrairement aux techniques décrites dans la partie

précédente, par conséquent, aucune précaution de radioprotection n’est à prévoir.

Cependant, une des conditions pour que l’examen se passe bien est le respect des contre-

indications. En effet, la présence permanente du champ magnétique intense peut avoir des

conséquences dramatiques et demande une certaine vigilance. Des précautions doivent être

mises en place pour assurer la sécurité, en plus de la réussite de l’examen.

Les contre-indications absolues de l’IRM sont les suivantes :

Ø Présence de matériel ferromagnétique susceptible de se mobiliser comme :

Ä Clips vasculaires intracérébraux les plus anciens (les modernes n’étant plus

ferromagnétiques).

Ä Valves cardiaques mécaniques d’anciens modèles.

Ä Corps étrangers métalliques intraoculaires.

Ø Présence de dispositifs médicaux dont le fonctionnement risque d’être perturbé,

interrompu ou détérioré par le champ magnétique :

Ä Neurostimulateur (traitement de la douleur), implants cochléaires, pompe à

insuline.

Ø Objets à proscrire de la salle d’IRM susceptible de se mobiliser et de se transformer

en dangereux projectiles ou de produire des artéfacts :

Ä Clé, pièce de monnaie, téléphone portable, piercing, bijoux divers, seringue,

ciseaux, pince, lit, brancard non adapté à l’IRM, pied à perfusion, …

Ä Appareils auditifs externes et appareils dentaires.

Ä Tous objets ou matériels doivent être non ferromagnétiques (PVC,

aluminium, titane, …).

80

Les indications d’IRM augmentent de jours en jours et le nombre d’implantation de

pacemakers augmente aussi avec le progrès de la technique et l’âge vieillissant des

patients. Selon une étude américaine Europace (2010) faite sur une centaine de

patient porteurs d’un pacemaker ou d’un défibrillateur conventionnelle, l’IRM avait

été bien tolérée. Des effets secondaires ont été observés mais restés acceptables.

L’examen d’IRM serait donc possible chez les patients porteur d’un pacemaker sous

certaines conditions. La réalisation d’une IRM chez ces patients impliquent la

responsabilité d’au moins trois médecins dont un radiologue et un cardiologue.

Trois grands fabricants ont sorti des appareils compatibles avec l’IRM. (Medtronik

par exemple) (CART, 2013).

Il existe aussi des contre-indications relatives comme :

Ø Claustrophobie : le patient est allongé sur une table au centre de l’anneau contenant

l’aimant principal. Pour certains sujets claustrophobes, l’examen peut être une

source d’angoisse. Elle peut souvent être surmontée par une prémédication et un

soutien psychologique durant l’examen.

Ø Agitation : il faut être le plus possible rester immobile pour éviter d’avoir une

image floue.

Ø Obésité : si le diamètre abdominal du patient dépasse le diamètre de l’anneau de

l’appareil, la réalisation de l’examen sera impossible.

Ø Implants métalliques (clips chirurgicaux, prothèses orthopédiques, agrafes

chirurgicales, …) : dans la plupart des cas, ces matériaux récents sont non

ferromagnétiques et seront uniquement à l’origine d’artéfacts.

Ø Cas particulier des valves de dérivations ventriculaires : nécessité de vérifier la

compatibilité et de faire vérifier les réglages après l'IRM à l'aide d'une radiographie

de crâne de profil (risque de déréglage de la valve).

Ø Les dispositifs transdermiques (patch) : risque de brûlures avec certains patchs

contenant un feuillet métallique.

81

Aucun effet biologique n’a été mis en évidence à part un risque théorique

d’échauffement des tissus. En effet, les ondes de RF déposent dans les tissus excités de

l’énergie qui se manifeste par une élévation locale de la température. Cette élévation de la

température est estimée à partir du SAR (Specific Absorption Rate) qui s’exprime en W/kg

(d’où la nécessité de préciser le poids du patient avant examen). Cela peut provoquer des

brûlures cutanées du 2ème ou 3ème degré. Mais les appareils sont paramétrés par les

constructeurs pour que ces limites de dépôts d’énergie dans les tissus ne soient pas

dépassées. Les normes de sécurité visent à ce qu’aucun tissu ne subisse une élévation de

température supérieure à 1°C.

Le contact direct de la peau avec certains éléments tels que des métaux conducteurs

(patch cutanée, piercing, bouton de chemise) ou les câblages des antennes, ou en cas de

contact cutanée tel que les mains sur les cuisses ou contact des mollets entre eux favorisent

également ces échauffements.

Le caractère bruyant des séquences d’acquisition peut être gênant. Il peut être atténué

par des boules de cire ou de mousse dans les oreilles ou un casque anti-bruit amagnétique.

(Arrivé et al., 2012) (INRS, 2018) (Bringout-Rognon, 2014) (Dillenseger et al., 2016)

82

2.5. Grossesse et allaitement

Si la grossesse est découverte après une IRM, il faut rassurer la patiente.

Il est possible d’effectuer une IRM pour motif maternel, placentaire ou fœtal quels que

soient la région explorée et le terme de la grossesse.

ð Les données publiées chez les femmes enceintes exposées à une IRM au 1er

trimestre de la grossesse sont très nombreuses (essentiellement à 1,5 Tesla) et

aucun élément inquiétant n’est retenu à ce jour sur un suivi post-natal d’environ

3 ans (malformations, néoplasies, vision, audition).

ð L’usage de l’IRM à des fins diagnostiques maternelles, placentaires, ou fœtales

sont très largement documentée (essentiellement à 1,5 Tesla). A ce jour, aucune

conséquence fœtale ou néonatale de ces examens n’est rapportée.

Il est possible d’effectuer une IRM chez une femme qui allaite quelle que soit la région

explorée.

83

2.6. Produits de contraste utilisés en IRM

Bien que caractérisée par un contraste spontané de bonne qualité, l’interprétation des

examens d’IRM a été enrichie par l’utilisation de produits de contraste.

Contrairement aux produits de contraste iodées, l’action des produits de contraste

utilisés en IRM est indirecte : la molécule elle-même n’est pas visible mais on détecte son

influence sur les temps de relaxation des protons environnants. Plus précisément, les

produits de contraste IRM raccourcissent les temps de relaxation T1 et/ou T2 des tissus à

l’origine de la modification des contrastes.

Bien que les agents de contraste aient à la fois des effets sur le T1 et le T2, certains ont

plus d’effets sur le T1 et d’autres sur le T2. La prédominance de l’un ou de l’autre effet

dépend du type de molécule utilisée et de sa concentration. Il existe deux grandes

catégories de produits de contraste :

Ä Les agents de contraste à effet T1 prédominant (ou substances paramagnétiques

non spécifiques) : les électrons non appariés de ces molécules leurs confèrent

un moment magnétique élevé entraînant une diminution du temps de relaxation

longitudinale T1 dans les tissus dans lesquels ils se situent conduisant à une

augmentation du signal. L’effet T2 (réduction du signal) de ces substances est

bien moindre que l’effet T1 mais il peut être utilisé néanmoins dans certains

domaines. Les chélates de gadolinium appartiennent à cette catégorie.

Ä Les agents de contraste à effet T2 prédominant (ou substances super-

paramagnétiques ou ferromagnétiques) : ils produisent des champs magnétiques

localisés qui perturbent le champ magnétique principal. Le déphasage des

protons en est accéléré et le temps de relaxation transversal diminue : le signal

des zones dans lesquelles se concentrent les agents T2 diminue ce qui augmente

le contraste avec les régions environnantes. Les agents super paramagnétiques

sont constitués de nanoparticules d’oxyde de fer (Kastler et al., 2011).

Ces derniers produits sont employés que dans des indications rares et spécifiques à

l’exploration de certains organes et ne sont pas disponibles à l’officine, c’est pourquoi la

partie suivante ne concernera que les produits de contraste gadolinés utilisés en pratique

courante.

84

2.6.1. Produits de contraste gadolinés

Les chélates de gadolinium se distinguent les uns des autres principalement par leur

structure chimique :

Ä Linéaire : produits chimiquement moins stables avec un risque de formation

de gadolinium libre toxique pour les tissus.

Ä Macrocyclique : produits chimiquement plus stables.

En janvier 2018, l’Agence Européenne des Médicaments a confirmé que de faibles

quantités de gadolinium sont retenues dans le tissu cérébral après l’utilisation de produits

de contraste à base de gadolinium, en particulier avec les produits linéaires. Comme les

risques à long terme de la rétention de gadolinium dans le tissu cérébral sont inconnus,

l’EMA recommande la suspension des AMM des produits de contraste linéaires

intraveineux. Les produits macrocycliques quant à eux restent disponibles à l’officine.

Tableau 15 – Statut de l’AMM au 15 janvier 2018 des produits de contraste à base de gadolinium

Nom commercial

Type de chélate et

nom générique

Structure moléculaire Statut de l’AMM au 15

janvier 2018

Artirem ® Acide gadotérique Macrocyclique Maintenue

Dotarem ® et produit

générique : Clariscan

®

Gd-DOTA

Acide gadotérique

Macrocyclique Maintenue

Gadovist ® Gd-BT-DO3A

Gadobutrol


Prohance ® Gd-HP-DO3A

Gadotéridol


MultiHance ® Gd-BOPTA

Acide gadobénique

Linéaire Limitée à l’imagerie du foie

Magnevist ® Gd-DTPA

Acide

gadopentétique

Linéaire Suspendue

Omniscan ® Gd-DTPA-BMA

Gadodiamide

Linéaire Suspendue

(Kastler et al., 2011) (ANSM, 2018)

D’après ANSM, 2018

85

2.6.1.1. Forme pharmaceutique et composition

Tableau 16 - Composition et forme pharmaceutique des produits de contraste gadolinés

Composition

qualitative

Composition

quantitative

Forme

pharmaceutique

Artirem ® Acide gadotérique 0,0025 mmol/ml Solution injectable

Seringue préremplie

Clariscan ® Acide gadotérique (sous

forme de sel de

méglumine)

0,5 mmol/ml Solution injectable

Flacon


Dotarem ® Acide gadotérique 0,5 mmol/ml Solution injectable

Flacon


Gadovist ® Gadobutrol 1 mmol/ml Solution injectable

Flacon


Multihance ® Acide gadobénique (sous

forme de sel de

diméglumine)

0,5 mmol/ml Solution injectable

Flacon


Prohance ® Gadotéridol 0,5 mmol/ml Solution injectable

Flacon


Tableau 17 - Structure chimique des produits de contraste à base de gadolinium

Dotarem ®

Multihance ®

Gadovist ®

Prohance ®


D’après https://cerf.radiologie.fr/enseignement/des/modules-nationaux-

et-referentiels/modules-de-base/module-produits-de-contraste-2018

86

Figure 28 - Action des agents paramagnétiques

2.6.1.2. Propriétés physico-chimiques et pharmacologiques

STRUCTURE CHIMIQUE

Le gadolinium (Gd), de numéro atomique 64, est un ion métallique faisant partie

des terres rares de la famille des lanthanides.

Le gadolinium possède 7 électrons célibataires capables de perturber de manière

significative le champ magnétique local et de modifier les temps de relaxation et par

conséquence les contrastes sur les images. Il a des propriétés paramagnétiques élevées

(Dillenseger et al., 2016).

Définition du paramagnétisme : le paramagnétisme est la conséquence de la

présence, au sein d’une substance, d’ions métalliques possédant des électrons non appariés

ou célibataires. Les électrons possèdent un moment magnétique lié à leur spin (spin

électronique) lorsqu’ils sont soumis à un champ magnétique externe et ce moment

magnétique de l’électron est beaucoup plus élevé que celui du proton. Lorsqu’ils sont

appariés, les moments magnétiques de l’électron s’annulent. En revanche, plus l’atome

possède un nombre élevé d’électrons célibataires, plus son moment magnétique

électronique est grand et plus ses propriétés paramagnétiques sont importantes. Ainsi, les

électrons célibataires vont interagir avec les noyaux d’hydrogène situés à proximité

(Kastler et al., 2011).

Les électrons célibataires de l’agent paramagnétiques

vont interagir avec les noyaux d’hydrogène situés à

proximité : il s’agit d’une interaction entre spin

électronique de l’agent de contraste et spin nucléaire du

proton entraînant une augmentation de la vitesse de

relaxation.

D’après Kastler et al., 2011

87

Ces agents paramagnétiques vont alors avoir la capacité d’acquérir une aimantation

lorsqu’ils sont soumis à un champ magnétique externe grâce à leurs électrons célibataires.

Cette aimantation propre a pour conséquence une modification des temps de relaxation des

tissus au sein desquels ils sont fixés. Principalement, les tissus fixant ces agents sont

caractérisés par une diminution du temps de relaxation T1, c’est-à-dire par un signal plus

intense sur les séquences pondérées en T1. On parle de séquence « pondérée T1 » car en

réalité, on ne peut jamais faire apparaître uniquement la composante T1 du signal sans sa

composante T2 : une séquence « T1 pure » n’existe pas.

Cependant, le gadolinium libre présente une certaine toxicité. En effet, il entrerait

en compétition avec le calcium dans les fonctions calcium-dépendants de l’organisme.

C’est pourquoi ils sont incorporés à un complexe stable (chélates de structure chimique

variable : linéaire ou macrocyclique) tout en conservant leur propriété paramagnétique. Les

chélates de gadolinium, formes stabilisées du gadolinium, vont empêcher ainsi le relargage

de Gd3+.

La structure chimique des produits de contraste conditionne leurs propriétés

physiques. Mais celles-ci n’ont en pratique aucune influence sur le choix du produit que

font les médecins.

(Kastler et al., 2011) (Dillenseger et al., 2016)

PHARMACOCINETIQUE

Les produits de contraste utilisés en IRM ont une pharmacocinétique semblable à

celle des produits de contraste iodés. Après injection, ils passent rapidement du secteur

vasculaire vers l’espace interstitiel. Ils sont ensuite excrétés sous forme inchangée par le

rein par filtration glomérulaire (80% éliminé par le rein).

Ils ne passent pas la barrière hémato encéphalique saine.

(Kastler et al., 2011)

88

Figure 29 - Images comparatives en T1: examens sans (image à gauche) et avec (image à

droite) injection de produit de contraste IRM

2.6.1.3. Mécanisme d’action

Les produits de contraste gadolinés placés dans un champ magnétique raccourcissent

les temps de relaxation des protons environnants. Ils permettent ainsi le rehaussement du

contraste en IRM.

Les chélates de gadolinium ont un effet T1 prépondérant aux doses utilisées : les tissus

qui les fixent sont caractérisés par une diminution du temps de relaxation T1, c’est-à-dire

par un signal plus intense sur les séquences pondérées en T1.

Il est possible, à plus forte concentration, que l’effet T2 soit prédominant ce qui a pour

conséquence une diminution du signal. En général, l’effet du gadolinium sur T2 est

négligeable par rapport aux effets observés en T1. En effet, la diminution du signal par

« effet T2 » ne s’observe qu’à forte concentration, par exemple lors de la stagnation du

produit de contraste dans la vessie après sécrétion rénale. (Arrivé et al., 2012) (Kastler et

al., 2012)

D’après Dillenseger, 2016

89

2.6.1.4. Indications

Ces médicaments sont à usage diagnostique uniquement. Ils sont indiqués pour le

rehaussement du contraste en IRM pour une meilleure visualisation des structures

anatomiques ou des lésions anormales. Ils sont utilisés seulement si le diagnostic ne peut

être obtenu par IRM sans rehaussement de contraste ou pour apporter des informations

complémentaires.

90

Tableau 18 - Indications des produits de contraste gadolinés

Spécialités Indications

Artirem ® Arthrographie en IRM.

Clariscan ® Adultes et Enfants de tout âge

Ø Lésions cérébrales, médullaires et des

tissus avoisinants.

Ø IRM du corps entier (non recommandé

chez les moins de 6 mois).

Uniquement chez l’adulte

Ø Lésions ou sténoses des artères non

coronaires (ARM).

Dotarem ® Ø Pathologies cérébrales et médullaires.

Ø Pathologies du rachis.

Ø Autres pathologies du corps entier.

Gadovist ® Adultes et Enfants de tout âge (y compris

nouveau-né né à terme)

Ø Rehaussement de contraste en IRM des

territoires crâniens et rachidiens.

Ø Rehaussement du contraste en IRM du foie

ou des reins chez les patients avec une

forte suspicion ou une présence évidente

de lésions focalisées afin de classer ces

lésions comme bénignes ou malignes.

Ø Rehaussement de contraste en ARM.

Ø Utilisation pour l’IRM des pathologies du

corps entier.

Multihance ® Adultes et Enfants de plus de 2 ans

Ø Utilisation dans l’IRM du foie.

Prohance ® Adultes et Enfants de tout âge

Ø Rehaussement du contraste en IRM des

territoires crâniens, rachidiens et

médullaire.

Ø Utilisation pour l’IRM des pathologies du

corps entier.


91

2.6.1.5. Contre-indications et interactions médicamenteuses

L’injection des produits de contraste gadolinés est contre-indiquée dans les cas

suivants :

ª Hypersensibilité aux produits de contraste gadolinés.

ª Insuffisance rénale (en raison du risque de fibrose systémique néphrogénique) :

o Contre-indication formelle des chélates de gadolinium à structure linéaire

(plus disponible à l’officine pour le moment) chez les patients présentant

une clairance de la créatinine inférieure à 30mL/min.

o Contre-indication relative des chélates de gadolinium à structure

macrocyclique chez ces mêmes patients : utilisation uniquement après une

bonne évaluation du rapport bénéfice/risque.

Aucune étude formelle d’interactions médicamenteuses n’a été réalisée.

Pour Artirem ®, un produit de contraste iodé ne doit pas être administré en

même temps, car son efficacité ® pourrait être réduite.

(Vidal, 2020) (Margerie-Mellon, 2019)

92

2.6.1.6. Effets secondaires et précautions d’emploi

EFFETS SECONDAIRES

Les chélates de gadolinium sont généralement très bien tolérés. Les études cliniques

ont rapporté la « faible fréquence des effets indésirables » qui se limitent à des cas de

réactions au point d’injection, de céphalées, de vertiges ou de nausées, mais toujours

d’intensité légère à modérée et de nature transitoire.

Les réactions d’hypersensibilité sont rares, comparativement aux produits de

contraste iodés, et généralement bénignes. Et il n’existe pas d’allergie croisée avec ceux-ci.

Les réactions graves de type choc anaphylactique sont très exceptionnelles mais

restent probables comme pour toute injection de médicament. Il convient d’être prudent

pour les patients présentant des antécédents allergiques.

La néphrotoxicité des produits gadolinés est exceptionnelle aux doses

recommandées, même en cas d’insuffisance rénale.

En revanche, il existe un risque de survenue d’une maladie rare : la fibrose

systémique néphrogénique (FSN) touchant les patients atteints d’insuffisance rénale. Cette

maladie est décrite pour la première fois en 1997. Très invalidante, elle se manifeste par un

épaississement de la peau et du tissu sous-cutané au niveau des membres et du tronc qui

peut conduire à une diminution de la mobilité articulaire et à des contractures invalidantes.

En cas de DFG < 30 ml/min : un délai de sept jours entre les deux injections est

stipulé dans les RCP, mais le rapport bénéfice/risque prime.

(Vidal, 2020) (Kastler et al., 2011) (Dillenseger et al., 2016) (CIRTACI, 2020)

Il a été aussi récemment constaté un risque de rétention de faibles quantités de

gadolinium dans le tissu cérébral après l’utilisation de produits de contraste à base de

gadolinium qui a eu pour conséquence la modification de l’AMM de certains produits. Une

rétention plus importante de gadolinium dans le cerveau a été observée avec les produits

linéaires par rapport aux produits macrocycliques. Aucune preuve que la rétention de

gadolinium dans le cerveau soit nocive pour le patient. Mais comme les risques à long

terme de la rétention de gadolinium dans le tissu cérébral sont inconnus, l’EMA

recommande la susception des AMM de produits de contraste linéaires intraveineux

93

(ANSM, 2018) :

Ø Suspension des AMM de Magnevist ® et d’Omniscan ® utilisés en intraveineux.

Ø Restriction de l’AMM de Multihance ® à l’imagerie du foie.

Les effets indésirables les plus fréquemment rencontrés lors de l’administration

d’Artirem ® sont des douleurs légères ou sensation d’inconfort local au niveau de

l’articulation et des réactions d’hypersensibilité (Vidal, 2020).

PRECAUTIONS D’EMPLOI

Ø Réactions d’hypersensibilité

Des réactions d’hypersensibilité peuvent survenir et certaines peuvent mettre en jeu le

pronostic vital. Elles sont de nature allergique (réactions dites anaphylactiques) ou non

allergique, et peuvent être immédiates (moins de 60 minutes) ou retardées (jusqu’à 7

jours). Les réactions anaphylactiques sont immédiates et peuvent entraîner le décès. Ses

manifestations sont souvent imprévisibles, indépendantes de la dose, et peuvent survenir

dès la première administration. Les patients ayant déjà présenté une réaction lors d’une

précédente administration ou ayant des antécédents de troubles allergiques sont des sujets à

risque. Les patients présentant un terrain allergique nécessitent une évaluation approfondie

du rapport bénéfice/risque avant administration.

Avant injection, le patient doit être interrogé sur ses antécédents d’allergie, de

sensibilité aux produits de contraste et d’asthme. L’incidence ces réactions est plus élevée

chez les patients présentant ces affections et une prémédication par un antihistaminique

et/ou un corticoïde peut être envisagée. Il est recommandé de garder le patient en

observation après l’examen (la plupart de ces réactions surviennent dans la demi-heure

suivant l’administration).

Il est nécessaire d’avoir à disposition immédiate les moyens nécessaires à une

réanimation d’urgence.

Ø Insuffisance rénale

Avant administration, il faut réaliser un bilan biologique afin de rechercher une

altération récente de la fonction rénale.

94

Chez les patients, présentant une insuffisance rénale sévère aigue ou chronique, des cas

de fibrose néphrogénique systémique ont été rapportés. Ces produits de contraste seront

donc administrés chez ces patients qu’après évaluation approfondie du rapport

bénéfice/risque et seulement si le diagnostic est indispensable et ne peut être obtenu par

d’autres moyens que l’IRM avec injection de produits de contraste.

Ø Sujets âgés

L’élimination rénale pouvant être altérée, il est particulièrement recommandé de

rechercher un éventuel dysfonctionnement rénal chez ces patients.

Ø Nouveau-nés et nourrissons

En raison de l’immaturité de leur fonction rénale, ces produits ne doivent être

administrés, à ces patients, qu’après évaluation du rapport bénéfice/risque.

Le cerveau en développement des fœtus, nourrissons et enfants est plus vulnérable aux

toxiques. Les enfants sont susceptibles de recevoir des injections de chélates de gadolinium

à plusieurs reprises au cours de leur vie et donc d’avoir des temps de rétention plus longs

de dépôt de gadolinium intra cérébral. Le recours aux chélates de gadolinium doit donc

être parfaitement justifié et n’être utilisé que si les séquences disponibles ne permettent pas

d’obtenir les informations utiles souhaitées.

L’adaptation de la dose à injecter au poids est ici particulièrement importante avec délai

d’au moins sept jours entre deux injections de chélates de gadolinium.

En cas d’utilisation d’acide gadotérique, la substitution par le générique disponible en

France ne peut se faire qu’après 6 mois (pas d’autorisation de mise sur le marché du

générique avant cet âge).

Ø Troubles du système nerveux central

Chez des patients présentant un faible seuil convulsif, des mesures de précautions

(comme un suivi attentif) doivent être prises, et nécessite d’avoir du matériel et des

médicaments pour faire face à d’éventuelles convulsions.

95

Ø Maladies cardiovasculaires (pour Clariscan ®)

Chez les patients souffrant d’une maladie cardiovasculaire sévère, ces produits ne

doivent être administrés qu’après évaluation attentive du rapport bénéfice/risque, en raison

du manque de données.

Ø Préparation du patient

Les nausées et vomissements sont des effets indésirables potentiels connus avec les

produits de contraste IRM. Le patient doit donc éviter de manger dans les 2 heures

précédant l’examen.

Ø Artirem ® doit être injecté par voie intra-articulaire stricte. Toute précaution doit

être prise afin d’éviter une injection extra-articulaire accidentelle. Ne pas l’injecter

dans une articulation infectée.

Ø Dotarem ® : pas utiliser en voie intrathécale. L’injection doit strictement restée

intraveineuse : l’extravasation peut entraîner des réactions locales d’intolérance.

Ø Ne pas oublier les précautions d’emploi concernant l’examen IRM.

(Vidal, 2020)

96

2.6.1.7. Modalités d’administration et posologie

Ces médicaments doivent être administrés seulement par des professionnels de

santé qualifiés. Ils sont administrés par voie intraveineuse (sauf Artirem ® par voie intra-

articulaire). Le patient doit être, si possible, en position allongée lors de l’injection. Après

administration, le patient doit rester en observation au moins une demi-heure car la

majorité des effets indésirables surviennent au cours de cette période (Vidal, 2020).

La dose clinique est de 0,1 mmol/kg, soit en volume 0,2 ml/kg (pour les produits

concentrés à 0,5mmol/ml) ou 0,1 ml/kg (pour les produits concentrés à 1 mmol/kg). Il est

possible de doubler cette dose pour certaines indications. Ces produits sont aussi

administrables, à faible concentration, en intra-articulaire dans le cas d’arthro-IRM (Chelle

et al., 2010).

La dose la plus faible permettant un rehaussement de contraste suffisant à des fins

diagnostiques doit être utilisée. La dose est calculée en fonction de la masse corporelle du

patient et ne doit pas dépasser la dose recommandée par kilogramme de masse corporelle

(Vidal, 2020).

Attendre au moins sept jours entre deux injections de chélates de gadolinium chez

le nouveau-né, le nourrisson de moins de 1 an et le patient en insuffisance rénale sévère

(DFG < 30 ml/kg).

Tableau 19 - Posologies des produits de contraste gadolinés

Artirem ® La dose recommandée dépend du

territoire à explorer et de la taille

de l’articulation : entre 3 et 40 ml

Clariscan ® IRM cérébrale et médullaire 0,1 mmol/kg, soit 0,2 ml/kg

(dose additionnelle de 0,2

mmol/kg, soit 0,4 ml/kg chez les

patients atteints de tumeurs

cérébrales pour améliorer la

caractérisation des tumeurs)

IRM du corps entier 0,1 mmol/kg, soit 0,2 ml/kg

Non recommandé chez les moins

de 6 mois.

Angiographie 0,1 mmol/kg, soit 0,2 ml/kg

(dans des circonstances

exceptionnelles, seconde

injection consécutives possible


97

de 0,1 mmol/kg, soit 0,2 ml/kg)

Dotarem ® 0,1 mmol/kg, soit 0,2 ml/kg

(seconde injection de 0,2

mmol/kg possible dans quels cas

exceptionnels)

Gadovist ® IRM du SNC 0,1 mmol/kg, soit 0,1 ml/kg de

la solution à 1,0 M (seconde

injection jusqu’à 0,2 ml/kg

maximum possible dans les 30

min suivantes en cas de forte

suspicion clinique d’une lésion

non confirmée à l’IRM ou si des

informations plus précises

peuvent modifier la prise en

charge thérapeutique du patient)

IRM du corps entier (à

l’exception de l’ARM)

0,1 ml/kg

Angiographie Image d’un seul champ

d’acquisition

Ø 7,5ml si poids <75kg.

Ø 10ml si poids <75kg.

Image de plusieurs champs

d’acquisition

Ø 15ml si poids <75kg.

Ø 20ml si poids >75kg.

Multihance ® 0,05 mmol/kg, soit 0,1 ml/kg de

la solution 0,5 mmol/ml (si

nécessaire l’injection peut être

répétée chez les sujets ayant une

fonction rénale normale).

Prohance ® 0,1 mmol/kg de la solution

0,5mmol/ml (0,2 ml/kg) (2ème

injection de 0,2 mmol/kg

administrée exceptionnellement

pour confirmation du caractère

unique d’une métastase).

98

Tableau 20 - Attitudes à adopter face à un patient à risque

Insuffisants rénaux

Clariscan ®

Dotarem ®

Gadovist ®

Prohance ®

Multihance ®

Pour les patients atteints d’insuffisance

rénale sévère ou en période péri

opératoire de transplantation hépatique,

administration après :

Ø Evaluation approfondie du

rapport bénéfice/risque.

Ø Si les informations ne peuvent

pas être obtenues au cours d’une

IRM sans rehaussement de

contraste.

Dose à ne pas dépasser : 0,1 mmol/kg

(0,05 mmol/kg pour Multihance ®).

Ne pas administrer plus d’une dose au

cours de l’examen IRM.

Intervalle d’au moins 7 jours entre les

injections.

Sujets âgés (de plus de

65 ans)

Clariscan ®

Dotarem ®

Gadovist ®

Prohance ®

Multihance ®

Aucune adaptation posologique mais

utilisation avec prudence.

Population pédiatrique Clariscan ®

Dotarem ®

Gadovist ®

Prohance ®

Dose à ne pas dépasser : 0,1 mmol/kg.

Utilisation chez les moins de 1 an après

évaluation attentive (immaturité de la

fonction rénale).

Ne pas administrer plus d’une dose au

cours de l’examen.

Intervalle d’au moins 7 jours entre les

injections.

Rappel : IRM du corps entier pas

recommandée chez les enfants de moins

de 6 mois.

Multihance ® Aucun ajustement posologique.

Pas recommandé chez les enfants de

moins de 2 ans.

Artirem ® L’efficacité et la tolérance n’ont pas été

établies chez sujets âgés de moins de 18

ans.

Insuffisance hépatique Clariscan ®

Dotarem ®

Aucune adaptation posologie mais

utilisation avec prudence.

Mutlihance ® Aucun ajustement de la posologie est

nécessaire chez ces patients car

l’insuffisance hépatique n’a pas d’effet

sur la pharmacocinétique de Multihance

®.


99

2.6.1.8. Grossesse et allaitement

GROSSESSE

Ø Etat des connaissances :

o Les données publiées chez les femmes enceintes, exposées au gadolinium

au cours de la grossesse, sont nombreuses et rassurantes. Aucun élément

inquiétant n’est retenu à ce jour.

o Le gadolinium n’est pas tératogène chez l’animal.

o Il n’y a pas de donnée sur le passage placentaire du gadolinium chez la

femme enceinte. Chez le singe, ce passage est très faible après

administration de gadotéridol en fin de gestation.

Ø En pratique :

o Si découverte d’une grossesse après utilisation de gadolinium, il est

important de rassurer la patiente.

o Si le recours au gadolinium est nécessaire chez une femme enceinte, son

utilisation est envisageable quel que soit le terme de la grossesse, en évitant

si possible Multihance ®.

(CRAT, 2020)

ALLAITEMENT

Les produits de contraste sont excrétés dans le lait maternel en très petites quantités.

Aux doses cliniques, aucun effet n’est attendu chez le nourrisson en raison de la petite

quantité excrétée dans le lait maternel et de la faible absorption intestinale. Le médecin et

la mère allaitante doivent décider s’il faut poursuivre l’allaitement ou le suspendre pendant

les 24 heures suivants l’administration du produit de contraste.

Pour Artirem ®, la dose d’acide gadotérique injectée dans le cas d’examen

arthrographique étant très faible et de plus administrée par une voie locale (intra-

articulaire), il n’est pas nécessaire d’interrompre l’allaitement maternel suite à un examen

pratique avec Artirem ® (Vidal, 2020).

Selon le CRAT :

ª Il n’y a quasiment aucune donnée sur le passage dans le lait des sels de gadolinium.

ª L’absorption digestive des sels de gadolinium semble peu probable.

100

ª En pratique :

o On utilisera si possible un sel de gadolinium macrocylique.

o On proposera de suspendre l’allaitement pendant environ 3 à 4 h après

l’injection du sel de gadolinium (soit environ 2 demi-vies d’élimination

plasmatique).

101

2.6.1.9. Conditions de conservation et d’élimination et règles de

prescription et de délivrance

CONDITIONS DE CONSERVATION ET D’ELIMINATION

Il n’y a aucune précaution particulière de conservation. Les produits de contraste

doivent cependant être tenus à l’abri de la lumière. La conservation du produit avant

ouverture est de 3 ans (de 2 ans pour Clariscan ®).

L’étiquette de traçabilité, placée sur le conditionnement du produit, doit être collée

dans le dossier du patient afin de permettre un suivi précis du produit de contraste ainsi que

la dose qui a été administrée.

Le produit n’est destiné qu’à un usage unique. Tout produit de contraste restant

après un examen doit être éliminé.

(Vidal, 2020)


Ils sont tous inscrits sur liste I, délivrables uniquement sur prescription médicale. Ils

sont remboursables à 65% par la sécurité sociale (Vidal, 2020).

A chaque délivrance, il faut vérifier la spécialité du prescripteur et mentionner sur

l’ordonnance la date de dispensation, la quantité délivrée, le numéro d’ordonnancier, et

apposer le cachet de l’officine.

102

3. Echographie

L’échographie est une technique d’imagerie médicale employant les ultrasons. Non

invasif, non irradiant et indolore, cet examen est pratiqué dans de nombreuses indications


Elle peut être associée à l’utilisation du doppler afin d’étudier les structures en

mouvement, essentiellement l’étude du flux sanguin dans les vaisseaux et le cœur


L’échographie de contraste quant à elle repose sur l’utilisation d’un produit de

contraste ultrasonore composé de « microbulles ». Celles-ci vont venir créer une différence

d’échogénicité entre le sang (devenant hyperéchogène) et les parois des vaisseaux sanguins

normalement indifférenciables en échographie et permettre ainsi d’observer la

vascularisation d’une région ou d’un organe. Cette technique existe depuis environ 35 ans

et ses indications sont en constantes augmentations en imagerie médicale diagnostique


103

Figure 30 - Principe de l'échographie

3.1. Principe de l’échographie

Le principe de l’échographie repose sur l’exploration du corps humain à l’aide

d’ondes ultrasonores. L’obtention d’image repose sur l’échogénicité des tissus observés,

c’est-à-dire leur capacité à réfléchir les ultrasons. Une fois émises par la sonde, ces ondes

ultrasonores vont venir se réfléchir dès qu’une interface est rencontrée donnant naissance à

une succession d’échos. Connaissant la vitesse moyenne des ultrasons dans le corps

humain ainsi que le temps écoulé entre l’émission ultrasonore et la réception de l’écho, il

est possible de déterminer la profondeur de l’interface responsable de l’écho enregistré.

La sonde utilisée en échographie est un système d’émission-réception d’ondes

ultrasonores utilisant le phénomène de piézoélectricité, c’est à dire qu’elle transforme les

impulsions électriques en ondes ultrasonores et inversement. Celle-ci, après avoir émis un

faisceau d’ondes ultrasonores, se place en mode « écoute » pour enregistrer tous les

signaux venant frapper sa surface.

Lorsque le faisceau d’ondes ultrasonores est émis, ces ondes vont rencontrer le long

de leur trajet plusieurs milieux d’impédance acoustique différente qui vont venir les

réfléchir. Ainsi à chaque interface, une fraction variable du faisceau continue à progresser

dans le sens de l’émission de l’onde et le reste est réfléchi.

L’onde réfléchie sous forme d’un écho va

se rediriger vers la sonde. La réception des

échos provoque une vibration de la sonde à

l’origine du signal électrique.

L’onde transmise, quant à elle, poursuit

son trajet dans la même direction mais avec une

moins grande intensité. L’énergie qu’elle

transporte peut ainsi provoquer de nouveaux

échos en raison des contrastes d’impédance

acoustique situés un peu plus loin en profondeur.

Ces nouveaux échos seront également recueillis par la sonde.

En écoutant suffisamment longtemps, la sonde recueille plusieurs échos successifs

générés à des profondeurs croissantes. Ainsi, avec une seule émission d’onde, on peut


104

Figure 31 - Influence de la différence d'impédance sur la réflexion et la

transmission des ondes ultrasonores

obtenir des renseignements sur l’anatomie acoustique tout le long de son trajet.

Les ondes ultrasonores traversent les tissus contenant de l’eau, tandis qu’elles sont

totalement réfléchies dans les milieux gazeux (par exemple l’air), les tissus osseux, …

Ainsi, l’échographie ne peut pas utilisée pour l’observation du système osseux et

pulmonaire ou les structures situées derrière celles-ci.

Ces échos, venant à la sonde, subissent par la suite une succession d’opérations. Ils

sont transformés en signaux électriques qui sont ensuite amplifiés (afin de compenser les

phénomènes d’atténuation) puis numérisés et traités informatiquement avant d’être

représentés sous forme d’images en niveaux de gris selon l’intensité du signal recueilli

(Arrivé et al., 2012).

D’après Legmann et al., 2017

105

3.2. Principales indications

Cette technique a prouvé son efficacité dans de nombreux domaines. Ses applications

diagnostiques sont multiples (Margerie-Mellon, 2019) :

Ä Echographie cardiaque.

Ä Echographie abdominale (foie, vésicule et voies biliaires, pancréas, rate, …).

Ä Echographie de l’arbre urinaire (rein, vessie, prostate, …).

Ä Echographie testiculaire.

Ä Echographie gynécologique (utérus, ovaires).

Ä Echographie obstétricale (suivi de grossesse).

Ä Echographie vasculaire (à l’aide du mode Doppler).

Ä Echographie musculosquelettique.

Ä Echographie thyroïdienne et des glandes salivaires.

Ä Echographie mammaire.

106

Figure 32 - Photographie d'une salle d'échographie

au CHU de Rouen

3.3. Déroulement d’un examen échographique

En général, aucune préparation particulière n’est nécessaire pour l’examen

échographique à l’exception de l’exploration abdominale (patient à jeun depuis 4 à 6

heures pour obtenir une bonne réplétion de la vésicule biliaire) et de l’exploration

pelvienne (réplétion vésicale pour utiliser la vessie comme fenêtre acoustique et ainsi

faciliter la propagation des ultrasons).

Après vérification de l’ordonnance et information des différentes modalités de

l’examen au patient, ce dernier est installé en fonction du ou des organe(s) à explorer (le

plus souvent en décubitus dorsal). Lors d’une échographie de contraste, un produit de

contraste sera injecté au patient par voie intraveineuse durant l’examen.

L’échographiste dépose un gel aqueux sur la sonde d’échographie (afin de permettre

la bonne conduction des ultrasons entre la sonde et la peau) et effectue un balayage

échographique de la région à explorer pour répondre à la question posée par le clinicien. Le

médecin peut demander une participation du patient pendant l’examen : changement de

position, modification de la respiration, …

La durée totale de l’examen est variable en fonction du type d’échographies et de

l’expérience de l’échographiste. Elle varie entre 10 et 30 minutes.

L’échographiste analyse les données de l’échographie en tenant compte du contexte

clinique et des autres informations paracliniques à sa disposition et rédige un compte rendu

(accompagné d’images considérées comme significatives) (Margerie-Mellon, 2019).


107

3.4. Produits de contraste utilisés en échographie

Une échographie se déroule dans la plupart des cas sans injection de produits de

contraste. Cependant, ces derniers peuvent être utilisés afin d’apporter des informations

supplémentaires dans certaines indications comme l’étude du rein ou l’évaluation de

tumeurs (Legmann et al., 2017).

L’échographie de contraste utilise alors des produits de contraste ultrasonores qui

sont des microbulles « encapsulées ». L’injection de ces produits augmente l’échogénicité

du sang (accroissant le contraste entre le sang et les tissus environnants) améliorant le

signal échographique en intensité et en durée (Dillenseger et al., 2016).

Le seul produit de contraste ultrasonore (PCUS), commercialisé en France, est

Sonovue® (laboratoire Bracco) qui a obtenu son autorisation de mise sur le marché dans

l’Union européenne le 26 mars 2001 (ANSM – Répertoire des médicaments, 2020).

108

3.4.1. Forme pharmaceutique et composition

Sonovue ® se présente sous la forme d’une trousse comportant un flacon de poudre

blanche lyophilisée d’hexafluorure de soufre et d’une seringue préremplie contenant le

solvant : chlorure de sodium à 0,9%.

L'addition de solution de chlorure de sodium à la poudre du lyophilisat, suivie d'une

agitation vigoureuse, entraîne l'apparition de microbulles d'hexafluorure de soufre (SF6)

stabilisées par une enveloppe de phospholipides.

Chaque ml de dispersion contient 8 µL de microbulles d’hexafluorure de soufre

avec des microbulles possédant un diamètre moyen de 2,5µm (Vidal, 2020).

109

3.4.1. Propriétés pharmacologiques

3.4.1.1. Propriétés pharmacodynamiques

L’hexafluorure de soufre est un gaz inerte doué d’innocuité et faiblement soluble

dans les solutions aqueuses.

Aux doses utilisées pour l’administration intraveineuse, Sonovue ® permet

d’obtenir une augmentation nette de l’intensité du signal pendant plus de 2 minutes en

échocardiographie et de 3 à 8 minutes en imagerie Doppler des gros vaisseaux et des micro

vaisseaux.

Au cours de l’échographie de l’appareil excréteur urinaire chez l’enfant, après

administration intra vésicale, Sonovue ® accroît l’intensité du signal liquidien dans

l’urètre, la vessie, les uretères et facilite la détection du reflux liquide de la vessie vers les

uretères (Vidal, 2020).

3.4.1.2. Propriétés pharmacocinétiques

La quantité totale d’hexafluorure de soufre administrée dans une dose clinique est

extrêmement faible.

Les microbulles sont encapsulées pour augmenter leur durée de vie. Toutefois, elles

restent fragiles et sont totalement éliminées en 15 minutes après l’injection. L’hexafluorure

de soufre se dissout dans le plasma pour être ensuite rapidement expiré (voie pulmonaire).

Les coques stabilisantes présentes en très faibles quantités sont, quant à elles, éliminées

dans les urines après transformation hépatique (Vidal, 2020).

110

Figure 33 - Amélioration de la détection des lésions secondaires hépatiques avec Sonovue ®

3.4.2. Mécanisme d’action

Après l’injection du produit de contraste ultrasonore, les microbulles vont traverser

la barrière alvéolo-capillaire grâce à leur diamètre moyen de 2,5 µm et vont venir circuler

une dizaine de minutes dans les vaisseaux avant d’être détruites. Ce sont des agents

strictement intravasculaires : ils ne vont pas diffuser dans le tissu interstitiel contrairement

aux produits de contraste utilisés au scanner et en IRM.

Sous l’effet du faisceau ultrasonore qui les frappe, les microbulles vont se mettre à

vibrer et entrer en résonance. Cette variation de volume leurs confère une forte

échogénicité augmentant la rétrodiffusion des ultrasons améliorant ainsi le signal

ultrasonore. Son utilisation permet de rehausser le signal ultrasonore du sang circulant. Les

microbulles, qui seront dans le champ de vue du faisceau ultrasonore, vont « briller » de

manière très intense produisant un contraste marqué entre les zones où elles sont situées

(vaisseaux) et les zones où elles ne le sont pas. Après plusieurs minutes, ces microbulles,

en raison de leur fragilité, sont détruites et le signal décroît. Le gaz contenu dans les bulles

se dissout et est éliminé ainsi que la coque stabilisante.

Les PUCS ne peuvent être utilisés qu’avec certains types d’appareils d’échographie

(en général haut de gamme) nécessitant des paramètres techniques spécifiques (imagerie

harmonique avec un faible index mécanique).


(CERF, 2018).

D’après Legmann, 2017

111

3.4.3. Indications

Sonovue ® est uniquement réservé pour un usage diagnostique. Il doit être utilisé

seulement chez certains patients après avis éclairé d’un radiologue spécialisé en

échographie de contraste.

Chez l’adulte, Sonovue ® aide à obtenir des images plus visibles à l’échographie du

cœur, des vaisseaux sanguins et/ou des tissus du foie et du sein. Chez l’enfant, il aide à

obtenir des images plus précises de l’appareil urinaire. Ci-dessous se dresse la liste

détaillée des différentes indications du Sonovue ® :

Ä Echocardiographie : il est utilisé chez les patients adultes présentant une pathologie

cardiovasculaire connue ou suspectée. Il permet l’opacification des cavités

cardiaques.

Ä Examen Doppler des gros vaisseaux : il augmente la précision dans la détection ou

l’exclusion d’anomalies des artères cérébrales et carotides extra-crâniennes ou des

artères périphériques chez l’adulte. Il augmente également la qualité de l’image

Doppler du flux sanguin.

Ä Examen Doppler des micro vaisseaux : il améliore la visualisation de la

vascularisation des lésions du foie et du sein au cours des examens Doppler chez

l’adulte permettant une caractérisation plus spécifique des lésions.

Ä Echographie des voies excrétrices urinaires : il est indiqué dans l’échographie des

voies excrétrices urinaires chez l’enfant de la naissance à 18 ans afin de détecter un

reflux vésico-urétéral.

(Vidal, 2020)

112

3.4.4. Contre-indications et interactions médicamenteuses

3.4.4.1. Contre-indications

Ø Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients (surtout avec le

polyéthylène glycol, l’agent surfactant).

Ø Patients porteurs d’un shunt droit-gauche.

Ø Hypertension artérielle pulmonaire sévère (pression artérielle pulmonaire > 90

mmHg).

Ø Syndrome de détresse respiratoire de l’adulte.

Ø Association de la dobutamine avec Sonovue ® chez les patients ayant des

pathologies suggérant une instabilité cardiovasculaire.

Faute d'études, il doit être évité chez la femme enceinte ou allaitante.

(Vidal, 2020)

3.4.4.2. Interactions médicamenteuses

Aucune interaction n’est survenue chez les patients recevant d’autres traitements

pendant les essais cliniques (Vidal, 2020).

Cependant, Sonovue ® ne doit pas être utilisé en association avec la dobutamine,

agent ionotropique direct. Des arythmies rares mais sévères parfois fatales ont été

apportées chez des patients présentant une pathologie cardiovasculaire instable au cours

d’une échocardiographie de stress avec Sonovue ® en association avec la dobutamine.

Cette association est alors contre-indiquée chez les patients dont l’état suggère une

instabilité cardiovasculaire (ANSM, 2014).

113

3.4.5. Effets secondaires et précautions d’emploi

3.4.5.1. Effets secondaires

Les effets secondaires sont en général bénins. Leur fréquence d’apparition est

minime et ils régressent spontanément. Les principaux effets indésirables rapportés sont

des céphalées, des nausées, des réactions au point d’injection notamment une douleur, un

hématome, des sensations de brûlure et de paresthésie. La tolérance est très bonne en

pratique clinique :

Ä Absence de néphrotoxicité : administration possible chez les patients insuffisants

rénaux ou dialysés sans précaution particulière. Il n’est pas nécessaire de vérifier le

bon état de la fonction rénale.

Ä Absence d’allergie croisée avec les produits iodés et gadolinés.

Ä Absence de précaution spécifique chez un patient atopique ou avec antécédent

allergique.

Ä Absence d’interaction avec le métabolisme thyroïdien.

Les réactions allergiques sont rares avec une incidence de moins de 0,002%, mais elles

existent ; c’est pour quoi une structure de réanimation doit être à disposition lors de

l’examen avec le produit de contraste (CERF, 2018) (Vidal, 2020).

3.4.5.2. Précautions d’emploi

Ø Une surveillance médicale étroite du patient est recommandée au cours de

l’administration de Sonovue ® et pendant au moins 30 minutes suivant cette

administration.

Ø Dans certains cas, une surveillance de l’électrocardiogramme est réalisée.

Ø Une extrême prudence doit être respectée lorsque l’on envisage d’administrer

Sonovue® chez les patients ayant présentés récemment un syndrome coronarien

aigu ou atteints d’une cardiopathie ischémique instable. En effet, chez ces patients,

les réactions de type d’allergie ou de vasodilatation peuvent mettre en jeu le

pronostic vital. Sonovue ® ne doit être administré à ces patients qu’après

évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque et une surveillance étroite des

signes vitaux doit être réalisée pendant et après l’administration.

Ø L’utilisation chez le sujet âgé ou l’insuffisant rénal ne nécessite aucun ajustement

de dose car le gaz est éliminé par voie pulmonaire. (Vidal, 2020)

114

3.4.6. Modifications des indications, contre-indications et

précautions d’emploi du Sonovue ® au cours de ces dix

dernières années

En mai 2004, le produit de contraste Sonovue ® voit ses indications restreintes à

l'imagerie non cardiaque. Commercialisé en France depuis environ un an, de rares cas

d'effets indésirables de type allergiques et des effets cardiaques dans les minutes qui

suivent son administration ont été rapportés incluant trois décès chez des patients à risque

élevé de complications cardiovasculaires majeures. En raison de la survenue de ces effets

indésirables graves, l’indication en échocardiographie a été suspendue et des contre-

indications supplémentaires ont été introduites dans le RCP par mesure de précaution dans

l’attente d’une évaluation complémentaire. Sonovue ® reste cependant indiqué à

l’imagerie non cardiaque (examens Doppler des gros vaisseaux et des micro vaisseaux).

Cependant, quelques mois plus tard, le Comité des Médicaments à Usage Humain de

l’EMA a considéré que le rapport bénéfice/risque de Sonovue ® dans l’échographie

cardiaque était favorable. L’indication de Sonovue ® a donc été réintroduite dans

l’échocardiographie avec une modification des contre-indications et l’ajout de mises en

garde.

En parallèle, des arythmies rares mais sévères parfois fatales ont été rapportées chez

des patients présentant une pathologie cardiovasculaire instable au cours

d’échocardiographie de stress en association avec la dobutamine. Par conséquence, chez

les patients ayant des pathologies suggérant une instabilité cardiovasculaire, Sonovue ® ne

doit pas être utilisé en association avec la dobutamine (Bracco International BV, 2004 et

2014).

En 2017, l’AMM a été obtenue pour la détection des reflux urinaires de l’enfant.

115

3.4.7. Modalité d’administration et posologie

Sonovue ® est administré par voie intraveineuse au moment de l’examen.

L’injection peut également être réalisée par voie intra vésicale pour la détection du reflux

vésico urétral dans le cadre de l’échographie de l’appareil excréteur urinaire chez l’enfant.

Pour l’échographie/doppler du cœur ou des vaisseaux, des tissus du foie et du sein

chez l’adulte, la dose administrée est déterminée en fonction de l’organe examiné. La dose

recommandée est de 2 ou 2,4 ml. Une seconde injection, à dose identique, peut être

effectuée si nécessaire au cours du même examen.

Pour l’échographie des voies urinaires chez l’enfant, la dose recommandée est de 1 ml

qui sera administrée dans la vessie (Vidal, 2020).

116

3.4.1. Grossesse et allaitement

Il n’existe aucune donnée concernant l’exposition de la femme enceinte à Sonovue

®. Les études chez l’animal ne mettent pas en évidence d’effet toxique sur la gestation et le

développement embryonnaire et fœtal. Mais par mesure de précaution, il est préférable

d’éviter son utilisation pendant la grossesse.

Aucune donnée n’existe sur le passage de l’hexafluorure de soufre dans le lait.

Cependant, compte tenu de son élimination rapide par l’intermédiaire de l’air expiré, il est

considéré que l’allaitement peut être repris 2 à 3 heures après l’administration de Sonovue

® (Vidal, 2020).

117

3.4.2. Condition de préparation et de conservation et règle de

prescription et de délivrance

CONDITION DE PREPARATION ET DE CONSERVATION

Sonovue ® doit être reconstitué juste avant d’être administré. La solution de

chlorure de sodium est transférée dans le flacon. L’ensemble est ensuite vigoureusement

agité durant 20 secondes environ permettant ainsi la formation des microbulles

d’hexafluorure. A l’aide de la seringue, le volume désiré est prélevé juste avant l’injection.

Le restant de solution de Sonovue ® non utilisé immédiatement après sa

reconstitution peut être conservé quelques temps. La stabilité physique et chimique de la

dispersion de microbulles a été démontrée sur 6 heures. Le flacon doit cependant être de

nouveau agité vigoureusement avant administration, les microbulles s’accumulant à la

surface.

Pas de précautions particulières de conservation. Le flacon doit être conservé à

température ambiante. La durée de conservation est de 2 ans. Mais après reconstitution, la

stabilité chimique est estimée à 6 heures. Il est toutefois préconisé d’administrer la

dispersion immédiatement après reconstitution afin d’éviter tout risque de contamination

microbiologique.

(Vidal, 2020)


Il a obtenu son autorisation de mise sur le marché dans l’Union européenne le 26

mars 2001. Le produit est classé sur liste I avec une prise en charge par la sécurité sociale à

65%.

C’est un médicament soumis à prescription médicale restreinte. La prescription de

Sonovue ® est réservée aux spécialistes suivants : angiologues, cardiologues, neurologues,

radiologues, réanimateurs médicaux et anesthésistes réanimateurs. Il est aussi soumis à une

surveillance particulière pendant le traitement.

A chaque délivrance, il faut vérifier la spécialité du prescripteur et mentionner sur

l’ordonnance la date de dispensation, la quantité délivrée, le numéro d’ordonnancier et

apposer le cachet de l’officine. (Vidal, 2020)

118

4. Rôle du pharmacien d’officine lors de la dispensation

d’un produit de contraste (et petite étude en officine

relative à cette dispensation)

Lors d’une prescription d’un examen d’imagerie médicale, le patient peut se voir

prescrire un produit de contraste qu’il devra apporter le jour de l’examen. Au préalable, il

devra alors aller le chercher à la pharmacie. C’est lors de cette délivrance que le

pharmacien peut intervenir. Par ses connaissances, il pourra renseigner le patient sur le

produit prescrit ainsi que sur les différentes modalités de l’examen.

Le pharmacien d’officine doit :

Ä Contrôler la conformité de l’ordonnance et identifier la technique

d’imagerie médicale.

Premièrement, devant toute prescription, le pharmacien doit contrôler la conformité

de l’ordonnance, puis identifier la technique d’imagerie médicale qui sera employée (et

l’examen précis si possible) afin de déterminer si la molécule prescrite est bien adaptée. En

fonction des cabinets de radiologie, l’examen devant être réalisé est écrit en tête.

Tableau 21 - Spécialités en fonction de l'examen d'imagerie médicale utilisé

Technique d’imagerie Scanner et

radiographie

IRM Echographie

Spécialités utilisées GASTROGRAFINE ®

IOMERON ®

IOPAMIRON ®

OMNIPAQUE ®

OPTIJECT ®

OPTIRAY ®

RADIOSELECTAN

URINAIRE ®

TELEBRIX GASTRO ®

TELEBRIX 12

SODIUM ®

ULTRAVIST ®

VISIPAQUE ®

XENETIX ®

MICROPAQUE ®

MICROPAQUE

SCANNER ®

MICROTRAST ®

ARTIREM ®

DOTAREM ® (produit

générique :

CLARISCAN ®)

GADOVIST ®

MULTIHANCE ®

PROHANCE ®

SONOVUE ®

119

Ä Renseigner le patient sur les différentes modalités de l’examen.

Avec les diverses informations obtenues, le pharmacien est alors en mesure de

pouvoir rappeler au patient si besoin les différentes modalités de l’examen : le renseigner

sur la préparation à l’examen, le déroulement de l’examen, … Il peut ensuite répondre à

ses questions et dédramatiser l’acte le cas échéant. Le pharmacien est aussi en mesure de

vérifier le respect des précautions d’emploi et contre-indications de l’examen.

[Annexe 1 : fiches sur les différentes techniques d’imagerie médicale diagnostique].

Ä Vérifier le respect des posologies, indications, contre-indications,

précautions d’emploi et interactions médicamenteuses du produit de

contraste.

Après avoir validé l’ordonnance et identifié l’examen, le pharmacien doit contrôler les

posologies prescrites ainsi que le respect des indications, contre-indications, précautions

d’emploi et interactions médicamenteuses des produits de contraste.

Les posologies dépendent de nombreux facteurs que le pharmacien n’est pas en mesure

d’apprécier. En général, il délivre les quantités prescrites par le médecin. Pour les produits

de contraste iodés et gadolinés, il peut vérifier si le volume prescrit est bien adapté au

poids du patient. Pour les autres paramètres, il sera en mesure de les vérifier en

questionnant le patient et en consultant son dossier pharmaceutique.

[Annexe 2 : fiches sur les différents produits de contraste disponibles à l’officine].

Ä Renseigner le patient sur les effets indésirables pouvant survenir lors de

la prise du produit de contraste.

Dans tous les cas, l’administration de produit de contraste s’effectue dans un service ou

un cabinet de radiologie par un personnel médical formé. S’il y a des effets indésirables, ils

pourront être rapidement pris en charge par l’équipe médicale.

Ä Rappeler au patient les différents bilans biologiques ou cliniques à

réaliser le cas échéant.

L’emploi de certains produits de contraste nécessite la réalisation de bilans biologiques

ou cliniques au préalable afin de vérifier le bon fonctionnement des organes ou fonctions

120

pouvant être affectés par l’examen d’imagerie médicale et/ou par les produits de contraste.

Ø Bilan rénal : mesure de la créatininémie et calcul de la clairance de la créatinine

pour dépister une éventuelle insuffisance rénale qui serait aggravée par l’injection

de produit de contraste iodé ou gadoliné.

Ø Evaluation de la fonction thyroïdienne en cas de prise de produit de contraste iodé.

Ä Renseigner le patient sur les prémédications (le cas échant).

Une prémédication vient parfois compléter la prescription des produits de contraste :

(Rischmann Altherr H. 1998).

Ø En cas d’allergie : anti histaminiques et/ou corticoïdes pour prévenir les réactions

allergiques aux produits de contraste iodés et parfois aux produits de contraste

gadolinés (aucunes études n’ont prouvé l’efficacité de cette prémédication).

Ø Préparation intestinale : comme les laxatifs permettant la vacuité du tube digestif

avant tout lavement colique baryté ou iodé.

Ä Répondre aux différentes interrogations du patient.

[Annexe 3 : Questions pouvant être posées au pharmacien lors de la délivrance de produits

de contraste]

121

Pour accompagner cette thèse, j’ai réalisé une étude sur la dispensation des produits

de contraste en pharmacie de ville. Celle-ci a été réalisée dans une officine du Havre durant

les mois d’octobre 2019 à mars 2020.

Cette étude s’inscrit dans le cadre de deux problématiques : « Combien de

spécialités de produits de contraste ont été délivrées sur une période de six mois ? Et

quelles sont les spécialités les plus prescrites ? ».

Tous les patients se présentant à la pharmacie entre octobre 2019 et mars 2020 pour

une délivrance de produits de contraste ont été inclus. Par la suite, les données recueillies

ont été saisies sur le logiciel Excel ®.

La figure suivante nous montre que les produits de contraste utilisés en scanner ou

en radiographique sont plus dispensés que les produits de contraste gadolinés.

Figure 34 - Graphique représentant la dispensation des produits de contraste en officine

Sur 112 ordonnances, 35 prescriptions (soit 31%) comportaient un produit de

contraste employé lors d’un examen d’IRM, contre 77 prescriptions (soit 69%) un produit

de contraste utilisé lors d’un scanner ou d’une radiographie.

Pendant cette période de 6 mois, le Sonovue ® et les produits de contraste barytés

n’ont pas été délivrés.

IRMIRM

31%

RXRX

69%

122

Figure 35 - Graphique représentant les différentes spécialités délivrées en IRM

Comme le montre la figure ci-dessus, sur 35 prescriptions, la grande majorité des

spécialités utilisées en IRM concerne le Gadovist ® (40%), suivi du Prohance ® (26%) et

du Dotarem ® (26%). Multihance ® et Clariscan ® n’ont pas été dispensés pendant cette

période.

Artirem ®

8%Clariscan ®

0%

Dotarem ®

26%

Gadovist ®

40%

Multihance ®

0%

Prohance ®

26%

Iomeron 400 ®

Iomeron 350 ®

Omnipaque 180 ®

Vispaque 320 ®

Optiject 300 ®

Xenetix 350 ®Omnipaque 350 ®

Visipaque 270 ® Iopamiron 200 ®Ultravist 300 ®

Figure 36 - Graphique représentant les différentes spécialités délivrées en scanner ou en radiographie

123

Pour la figure ci-dessus, sur 77 prescriptions, la spécialité la plus prescrite est

Iomeron 400 ® (36%), suivie du Iomeron 350 ® (22%), Omnipaque 180 ® (12%),

Visipaque 320 ® (10%), Optiject 350 ® (8%), Xenetix 350 ® (4%), Omnipaque 350 ®

(3%), Visipaque 270 ® (3%), Iopamiron 200 ® (1%) et Ultravist 300 ® (1%).

Les spécialités suivantes n’ont pas été dispensées lors de cette période :

Gastrografine ®, Iomeron 150 ®, Iomeron 250 ®, Iomeron 300 ®, Iopamiron 300 ®,

Iopamiron 370 ®, Lipiodol ®, Omnipaque 240 ®, Omnipaque 300 ®, Optiject 350 ®,

Optiray 300 ®, Optiray 350 ®, Radioselectan ®, Telebrix gastro ®, Ultravist 370 ® et

Xenetix 300 ®.

Figure 37 - Produits de contraste iodés en fonction de leur osmolalité

D’après le graphique ci-dessus, nous voyons très clairement que les produits de

contraste iodés les plus prescrits sont les produits de contraste de basse osmolalité, suivis

de loin des produits de contraste iso-osmolaires. Aucun produit de contraste de haute

osmolalité n’a été dispensé.

Pour conclure et répondre à nos problématiques, sur cette période de 6 mois, 112

spécialités de produits de contraste ont été délivrées. Aucuns produits de contrastes utilisés

en échographie et barytés n’ont été dispensés. En ce qui concerne les produits de contraste

gadolinés, les spécialités les plus courantes sont : Gadovist ®, Prohance ® et Dotarem ® et

pour le scanner et la radiographie, les spécialités les plus prescrites sont : Iomeron 350 ®,

Iomeron 400 ®, Omnipaque 180 ®, Optiject 350 ®, et Visipaque 320 ®.

Haute osmolalité

Basse osmolalité

Iso osmolaire

Oraux

Lipiodol

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Produits de contraste iodés

124

Conclusion

Avec le nombre d’examens d’imagerie médicale avec « injection » qui augmente, la

délivrance des produits de contraste par l’équipe officinale en devient presque quotidienne.

Bien connaître les techniques d’imagerie est alors nécessaire et permet de ne laisser

aucunes questions du patient sans réponse et de diminuer au maximum ses doutes et ses

craintes par rapport à l’examen et au produit de contraste pouvant être prescrit. Des fiches

conseils à l’attention de l’équipe officinale sont disponibles en annexe et permettront

d’apporter les éléments essentiels pour comprendre le principe et le déroulement de

l’examen et bien connaître les différentes catégories de produit de contraste.

Au cours de cette thèse, les examens d’imagerie médicale diagnostique (scanner,

radiographie, IRM et échographie) ont été décrit en premier lieu pour permettre une bonne

compréhension de ses examens afin de mieux appréhender le mécanisme d’action et

l’utilité du produit de contraste pouvant être utilisé au cours de ceux-ci. Puis dans un

second temps, les différents produits de contraste ont été détaillés. Grâce à cela, le

pharmacie est amené à être plus attentif lors de la délivrance du médicament autant sur les

contre-indications, effets secondaires et précautions d’emploi de l’examen que sur ceux

des produits de contraste.

Par son contact privilégié avec le patient et les fiches conseils qui seront à sa

disposition, le pharmacien pourra alors détecter plus facilement les patients à risque de

complications graves. Il pourra alors adapter son conseil à chaque patient pour un bon

déroulement de l’examen et détecter les éventuelles automédications grâce à l’historique

des médicaments.

Les techniques d’imagerie médicale étant en évolution constante, de nouveaux produits

de contraste pourraient être développés dans l’avenir afin d’être les plus adaptés possibles

à ses futures techniques. Actualiser régulièrement ses connaissances est alors nécessaire

afin de pouvoir toujours apporter des réponses aux questionnements des patients.

125

Annexes

Annexe 1 : Fiches sur les différentes techniques d’imagerie médicale diagnostique

Annexe 2 : Fiches sur les différents produits de contraste disponibles à l’officine

Annexe 3 : Questions pouvant être posées au pharmacien lors de la délivrance de produits

de contraste

Annexes 4 : Quelques ordonnances recueillies lors de l’étude faite en officine sur la

dispensation des produits de contraste

126

Annexe 1 - Fiches sur les différentes techniques d’imagerie médicale diagnostique

127

PRINCIPE

Technique d’imagerie médicale utilisant les

rayons X et obtenant des images radiographiques

du corps humain par atténuation des faisceaux de

rayons X à travers les tissus. Les tissus denses

(os) freinent les rayons X et apparaissent en blanc

sur le cliché, contrairement aux tissus peu denses

qui laissent passer ces rayons.

Ces rayons, produits dans un tube à rayons X,

sont dirigés vers la région à explorer. Un

détecteur placé derrière le patient permet de

capter le rayonnement l’ayant traversé et de le

transformer en image.

PREPARATION DU PATIENT

Le jour de l’examen : se munir des documents

demandés (ordonnances, carte vitale, liste des

médicaments, produit de contraste le cas échant,

…).

Si injection de produit de contraste iodé : bilan

rénal + arrêt de certains médicaments selon avis

du médecin.

DEROULEMENT DE L’EXAMEN

En salle de préparation

- Retrait des objets métalliques (bijou,

piercing, lunettes) : risque d’artéfacts.

En salle d’examen

- Mise en place d’une voie veineuse en

cas d’injection de produit de contraste.

- Zone à étudier positionnée entre le tube

à rayons X et le détecteur.

- Le patient peut être debout, assis,

coucher en fonction de la zone à étudier.

- Rester immobile (sinon risque d’artéfact

sur l’image).

Examen rapide.

INDICATIONS

Radiographie ostéoarticulaire, thoracique,

mammographie, …

CONTRE INDICATIONS

Aucunes contre-indications.

Précautions d’emploi si examen associé à

l’injection d’un produit de contraste iodés

(insuffisance rénale, allergie, pathologie

thyroïdienne, ….)

AVANTAGES

Non invasif (sauf injection de produit de

contraste) et indolore.

Patient non enfermé dans un espace exigu.

Aucune préparation nécessaire en général.

Examen rapide et peu opérateurs-dépendant.

INCONVENIENTS

Exposition aux rayons X pouvant être

responsable de cancers en cas d’exposition

fréquente et/ou à fortes doses.

Deux structures situées dans des plans différents

apparaissent superposées sur l’image

(représentation planaire de tout un volume).

Certaines parties du corps ne peuvent pas être

observées (comme les tissus mous).

Artéfacts liés à la présence de matériel métallique

inamovible (dentaire, prothèse orthopédique, …).

Qualité des images pouvant être altérée par un

défaut d’immobilité lors de la réalisation du

cliché ou en cas d’obésité morbide (l’épaisseur

trop importante de tissus à traverser peut atténuer

le faisceau de rayons X de telle façon que le

faisceau résiduel ne puisse pas fournir

d’information satisfaisante).

FEMME ENCEINTE ET ALLAITANTE

Déconseillée chez la femme enceinte.

RADIOGRAPHIE

128

PRINCIPE


rayons X et permettant d’obtenir des images en

coupes du corps.

Un émetteur de rayons X balaye le patient dans

plusieurs directions pendant que des détecteurs

enregistrent l’intensité du rayonnement après

passage à travers le corps. Reconstitution des

images par un ordinateur.





…).

Si injection de produit de contraste iodé : bilan

rénal + arrêt de certains médicaments après avis

du médecin.

Pas besoin d’être à jeun (sauf explorations

particulières).

Le patient peut manger, boire et prendre ses

médicaments le jour de l’examen.


En salle de préparation

- Retrait des objets métalliques (bijoux,

piercing, lunettes) : risque d’artéfacts.

En salle de scanner



- Patient allongé sur la table d’examen

coulissante centrée en fonction de la

région à étudier.

- Quelques indications peuvent être

demandées : « ne pas bouger » « bloquer

sa respiration ».

- Seul dans la salle mais surveillé par

interphone et vitre.

INDICATIONS

Scanner ostéoarticulaire, cérébral, thoracique

(poumon, cœur, …), vasculaire, du corps entier,

…

CONTRE INDICATIONS


Précautions d’emploi si l’examen est associé à

l’injection de produits de contraste iodés

(insuffisance rénale, allergie, pathologie

thyroïdienne, ….)

AVANTAGES

Non invasif (sauf injection de produit de

contraste) et indolore.

Examen rapide et peu opérateur-dépendant.

INCONVENIENTS

Exposition aux rayons X.

Sentiment claustrophobie.

Artéfacts liés à la présence de matériel métallique

inamovible (dentaire, prothèse orthopédique, …).

Bien rester immobile lors de l’acquisition des

images car tout mouvement risque d’être à

l’origine d’un flou. Parfois nécessaire

d’administrer un sédatif chez certaines personnes

(enfant, personne agitée).


Déconseillé chez la femme enceinte.

SCANNER OU TOMODENSITOMETRIE

129

PRINCIPE

Technique d’imagerie médicale non irradiante

utilisant les propriétés magnétiques des atomes

(ou protons) d’hydrogène.

Détermination de la nature des tissus de

l’organisme grâce à l’utilisation d’un champ

magnétique puissant et d’ondes de

radiofréquence.

Permet de visualiser la quasi-totalité des tissus de

l’organisme dans tous les plans de l’espace.





…).

Patient interrogé pour contrôler le bon respect des

contre-indications.

Le patient peut manger, boire et prendre ses

médicaments le jour de l’examen.


Dans la salle de préparation :

- Retrait de tous les objets métalliques

(susceptible de se mobiliser sous l’effet

de l’aimant).

- Retrait de tous les objets risquant d’être

endommagés : montres, cartes de crédit,

tickets de bus, ….

- Retirer les dispositifs transdermiques

contenant une feuille de protection en

aluminium non ferromagnétique mais

conducteur électrique (Nitriderm ®

TTS, Scopoderm ® TTS).

Dans la salle d’IRM :



- Patient allongé sur la table d’examen qui

coulisse au centre d’un anneau afin de

positionner la partie à explorer et mise

en place des antennes et de protections

auditives.

- Patient seul dans la salle durant

l’examen mais surveillé par caméra et

interphone.

Durée d’une IRM : 15 à 45 min

INDICATIONS

IRM cérébrale, médullaire, ostéoarticulaire,

abdominale, arbre urinaire, pelvienne, mammaire,

thoracique, cardiaque, …

CONTRE INDICATIONS

EFFETS INDESIRABLES

Aucun effet secondaire rapporté à condition de

bien respecter les contre-indications (être vigilant

face à la présence permanente du champ

magnétique intense particulièrement).

Contre-indications absolues :

- Présence de matériel ferromagnétique

susceptible de se mobiliser et/ou

traverser les tissus en les lésant : anciens

clips vasculaires intracérébraux, valves

cardiaques mécaniques d’anciens

modèles, corps étrangers métalliques

intraoculaires.

- Risque de dérèglement de certains

appareils : neurostimulateurs, implants

cochléaires, pompes à insuline.

IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE

130

Objets à proscrire :

- Tous matériels ferromagnétiques (clé,

pièce de monnaie, téléphone, piercing,

bijoux, seringue, ciseaux, pince, …) et

matériels pouvant accompagner le

patient => tous les objets doivent être

non ferromagnétiques.

- Appareils auditifs externes et appareils

dentaires.

Contre-indications relatives :

- Claustrophobie : étroitesse et longueur

du tunnel => source d’angoisse pour

certains.

- Agitation : risque d’image flou.

- Obésité.

- Implants métallique (clips chirurgicaux,

prothèses orthopédiques type clou,

plaque ou broche, agrafes chirurgicales,

…) : risque d’artéfacts.

- Dispositifs transdermiques (patch) :

risque de brûlures avec patch contenant

un feuillet métallique.

Risque théorique d’échauffement des tissus avec

risque de brûlures cutanées (appareils

normalement paramétrés pour que les limites de

dépôts d’énergie dans les tissus ne soient pas

dépassées).

Risque d’échauffement si contact direct de la

peau avec certains éléments comme des métaux

conducteurs (patch, piercing, fard à paupière à

paillettes, tatouage) ou les câblages des antennes

ou contact cutanée (comme mains sur les

cuisses)

Bruit émis par la machine très bruyant atténué par

des bouchons d’oreilles ou casque « de

chantier ».

Rester immobile durant l’examen.

AVANTAGES

Indolore.

Non invasive (sauf si injection de produit de

contraste).

Non irradiante.

Acquisitions d’images dans différents plans de

l’espace.

Aucune préparation particulière dans la majorité

des cas : ni jeun, ni régime particulier, très rare

prémédication.

INCONVENIENTS

Strict respect de ses contre-indications.

Bruyant.

Sensation d’oppression.

Plus onéreux que le scanner.

Temps d’examen plus long que le scanner.


Aucun effet nocif des exploration IRM durant la

grossesse mis en évident.

131

PRINCIPE


ultrasons.

Ces ultrasons sont produits et réceptionnés par la

sonde échographique. L’onde réfléchie au niveau

d’une interface retourne à la sonde où elle est

transformée en signal électrique puis traitée

informatiquement pour reproduire une image.

L’obtention de l’image repose sur l’échogénicité

des tissus, c’est-à-dire à leur capacité à réfléchir

les ultrasons.





…).

En général, pas de préparation particulière sauf :

- Echographie abdominale : nécessité

d’être à jeun depuis 4-6 heures.

- Echographie pelvienne : boire 1 litre

d’eau 1 heure avant l’examen ou ne pas

uriner 3 heures avant afin d’avoir la

vessie pleine (sauf en échographie

endovaginale).


Patient allongé sur la table d’examen.

Application d’un gel aqueux sur la sonde afin de

permettre la bonne conduction des ultrasons entre

la sonde et la peau.

Balayage échographique au niveau de la région à

explorer ou introduction dans les voies naturelles

(sonde endovaginale ou endorectale, ….).

Le produit de contraste Sonovue ® peut être

injecté pour la réalisation d’une échographie de

contraste du cœur, des vaisseaux sanguins et/ou

des tissus du foie et du sein pour obtenir des

images plus visibles.

Durée d’une échographie : entre 10 et 30 min.

INDICATIONS

Echographie cardiaque, abdominale, de l’arbre

urinaire, testiculaire, gynécologique, obstétricale,

vasculaire, musculosquelettique, thyroïdienne,

mammaire, …

CONTRE INDICATIONS


EFFETS INDESIRABLES

Aucuns effets indésirables.

AVANTAGES

Indolore, non invasif (sauf si injection de produit

de contraste) et non irradiant.

Examen dynamique avec exploration en temps

réel.

INCONVENIENTS

Pas exploration de toutes les zones du corps

comme les structures trop réfléchissantes (os,

organes contenant des gaz) ou les organes se

situant en arrière de ces structures.

Examen opérateur-dépendant.

Examen gêné par la morphologie du patient (ex :

en cas d’importante surcharge pondérale, le

faisceau ultrasonore sera atténué par la graisse

sous cutanée avant d’atteindre les organes à

étudier donnant des images difficilement

interprétables).


Utilisation sans risque. D’autant plus qu’il y a

une indication de l’échographie de

l’embryon/fœtus

ECHOGRAPHIE

132

Annexe 2 - Fiches sur les différents produits de contraste disponible à l’officine

133

PRODUITS DE CONTRASTE BARYTES

Molécule Sulfate de baryum

Spécialités MICROPAQUE ® (suspension buvable et rectale)

MICROPAQUE SCANNER ® (suspension buvable)

MICROTRAST ® (pâte orale)

Mode d’action Elément chimique de numéro atomique élevé => absorption importante

des rayons X et augmentation du contraste à l’endroit où il se trouve.

Non absorbé au niveau du tractus digestif.

Indications Opacifiant du tube digestif.

Exploration du tractus digestif (œsophage, estomac, intestin et côlon).

Mode d’administration et

posologie

Voie orale et rectale.

Volume variable : 150-500 mL.

Micropaque ® buvable ou rectale s’utilisant pure ou diluée. Bien agiter

avant emploi.

Microstrast ® : l’avaler sans mastiquer pour éviter les bulles d’air.

Micropaque scanner ® : bien agiter avant emploi.

Interactions

médicamenteuses

Aucune interaction médicamenteuse mais pas recommandé

l’administration simultanée avec d’autres médicaments. Les effets de ces

derniers pourraient être réduits.

Effets indésirables Aucuns effets secondaires si les contre-indications sont respectées.

Contre-indications - Hypersensibilité à la substance active ou l’un des excipients

- Intervention chirurgicale récente, lésion ou brèche digestive :

risque de passage péritonéal.

- Syndrome occlusif : risque de fécalome baryté.

- Rétrécissement de l’œsophage, troubles de la déglutition,

personnes traumatisées ou désorientées : risque de fausse route.

Précautions d’emploi - Ne pas injecter.

- A conserver à l’abri du gel.

- Selles blanchâtres dans les 48 heures suivant l’examen.

- Risque de constipation dans les jours suivants (vigilance :

risque de fécalome baryté)

- Elimination lente de la baryte => peut persister des résidus

opaques gênant la réalisation d’autres examens effectués les

jours suivants son administration.

Grossesse Pas de données sur l’utilisation du sulfate de baryum => à éviter par

précaution.

Allaitement Ne passe pas dans le lait maternel => pas d’arrêt de l’allaitement.

Réglementation Liste I

Remboursement à 65% (seulement pour Micropaque scanner®)

134

PRODUITS DE CONTRASTE IODES Spécialités Produits iodés injectables

Haute osmolalité Basse osmolalité Iso osmolalité

RADIOSELECTAN

URINAIRE 30% ®

TELEBRIX 12 SODIUM

®

Tolérance moyenne : à

réserver aux sujets sans

risques

IOMERON ®

IOPAMIRON ®

OMNIPAQUE ®

OPTIJECT ®

OPTIRAY ®

ULTRAVIST ®

XENETIX ®

Très bien tolérés

VISIPAQUE ®

Bien toléré

Produits iodés oraux

GASTROGRAFINE ®

TELEBRIX GASTRO ®

Mode d’action En raison de son numéro atomique élevé, l’iode possède une grande capacité

d’absorption des rayons X et met en évidence les zones où après

administration, il circule créant un contraste là où il n’y en avait pas en

raison de la densité homogène des tissus.

Indications Rehaussement du contraste en scanner ou radiographie.

Mode d’administration

et posologie

Voie intraveineuse (dans la majorité des cas).

Quantités de produits iodés injectées variables selon le type d’organe à

étudier et l’état de la fonction rénale, l’âge, le poids du patient.

Interactions

médicamenteuses

- Metformine : risque d’acidose lactique. Bilan rénal + Arrêt le jour

de l’examen et reprise 48 heures après l’injection.

- Bêta bloquants : risque de rendre inefficace le traitement d’une

éventuelle réaction allergique. Poursuite du traitement (risque de

poussée hypertensive si arrêt).

- IEC, Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine : Poursuite

du traitement et tenir informer le médecin.

- Gadolinium : l’iode minimise le signal électromagnétique du

gadolinium. Intervalle de 24h entre les deux en commençant par

l’IRM (l’élimination du gadolinium est plus rapide que celui de

l’iode).

- Interleurkine 2 : risque d’aggraver une éventuelle réaction

allergique.

Suspension des médicaments néphrotoxiques ;

- AINS : risque d’augmenter le risque de déclencher une

néphropathie post-injection. Arrêt 3 jours avant et après.

- Aminoside : risque d’atteinte rénale. Mais ne pas arrêter le

traitement.

- Intervalle libre de 7 jours si possible être respecté entre les cures de

chimiothérapie anti cancéreuse, notamment des dérivés du platine

(risque de néphrotoxicité).

- Diurétique : risque d’aggraver une éventuelle insuffisance rénale.

Réhydratation préalable pour limiter les risques. Bilan rénal. Arrêt

sous décision du médecin.

Effets indésirables - Sensation de chaleur diffuse, nausée, douleur à l’injection, fausse

sensation de miction: manifestations transitoires et sans gravité

(moins fréquentes avec les substances de basse osmolalité).

- Néphrotoxicité (rare) : responsable d’insuffisance rénale aigue

chez patients dont la fonction rénale est altérée ou chez des patients

absorbant d’autres substances néphrotoxiques :

=> Bilan rénale en cas de facteurs de risque d’insuffisance rénale

(Sup à 60ml/min : bonne clairance ; Inf à 30ml/min : injection

PDCI contre indiquée).

=> Facteurs de risque : diabète avec insuffisance rénale,

135

déshydratation marquée, prise de médicaments néphrotoxiques ou

modifiant la fonction rénale, injection de produits de contraste iodé

dans les deux jours précédents, ….

=> Bonne hydratation.

=> Utilisation des produits de contraste iodés de basse osmolalité.

=> Suspension si possible des médicaments néphrotoxiques

(metformine, AINS, …)

=> Antécédent de transplantation rénale = insuffisance rénal sévère.

=> Hémodialyse ou dialyse péritonéale = pas de précautions

particulières. Injection programmée indépendamment des séances

de dialyse, pas nécessaire de prévoir une séance de dialyse

supplémentaire.

- Réactions d’hypersensibilité de gravité variable (rare) :

responsable de rougeur, œdème, prurit, difficulté respiratoire allant

jusqu’au choc anaphylactique. Bien différencier une réaction

d’hypersensibilité allergique à une non allergique. L’allergie à

l’iode n’existe pas.

- Risque d’extravasation (rare) pouvant donner des douleurs et/ou

gonflements au niveau du point d’injection (application de froid +

antidouleurs + surveillance des signes de gravité).

- Perturbation de la thyroïde : les produits de contraste contiennent

des traces d’iodures pouvant être responsables de perturbations dans

la captation de l’iode par la thyroïde

=> Déconseillé de réaliser un test thyroïdien jusqu’à 10 jours après

une injection.

=> Patient hypothyroïdien sous traitement substitutif : injection sans

problème.

=> Pas de CI chez un sujet hyperthyroïdien traité par antithyroïdien.

Contre-indications CI absolues :

- Antécédent de réaction d’hypersensibilité allergique aux produits de

contraste iodés.

- Insuffisance rénale avec clairance inférieure à 30ml/min.

- Hyperthyroïdie non traitée ou non équilibrée.

CI relatives :

- Insuffisance rénale avec clairance entre 30 et 60ml/min

- Goitre multinodulaire, maladie de Basedow en rémission,

antécédent d’hyperthyroïdie par surcharge iodée, thyroïdite auto

immune.

- Insuffisance cardiaque décompensé/état hémodynamique instable.

Précautions d’emploi - Vérifier que le patient ne présente pas de facteurs de risque

l’exposant à une possible néphrotoxicité des produits de contraste.

- Vérifier que le patient ne présente pas de réaction d’hypersensibilité

grave à une injection antérieure d’un produit de contraste iodé.

ð Facteurs de risques aux réactions allergiques : antécédents ou

manifestation allergique aux produits de contraste iodés,

asthme (bon équilibrage de l’asthme recommandé avant

injection).

- Aucun intérêt préventif du classique jeune strict de 12 heures.

- Vérifier qu’un intervalle de 2 jours est respecté entre deux

injections de produits de contraste iodés.

- Patient sous insuline : insulinothérapie ne doit pas être arrêtée,

éviter le jeun.

- Pas d’arrêt du traitement quotidien.

Grossesse Chez l’embryon, la thyroïde ne commence à fixer l’iode qu’entre la 10ème et

12ème semaine d’aménorrhée. Avant cette date, pas de risque d’atteinte

thyroïdienne du fœtus. Après 14 semaines d’aménorrhée, la surcharge iodée

ponctuelle consécutive à l’administration de produit de contraste iodé peut

entraîner une dysthyroïdie fœtale transitoire.

Si une grossesse est découverte après utilisation d’un produit de contraste

136

iodé hydrosoluble, rassurer la patiente quel que soit le terme d’exposition au

produit de contraste. Dans les conditions usuelles d’utilisation

(administration unique, fonction rénale maternelle normale…), une

surveillance de la thyroïde fœtale et néonatale n’est pas nécessaire.

Utilisation d’un produit de contraste iodé hydrosoluble possible quel que soit

le terme de la grossesse et la voie d’administration. Mais par principe de

précaution, tout examen non urgent pouvant être réalisé après

l’accouchement doit être repoussé au-delà de cette date.

Allaitement Omnipaque ® et Visipaque ® : pas nécessaire de suspendre l’allaitement.

Pour les autres : suspension de l’allaitement pendant 4 heures après

l’injection.


137

PRODUITS DE CONTRASTE EN IRM

Molécule Gadolinium (non toxique lorsqu’il est chélaté)

Spécialités ARTIREM ®

DOTAREM ® (générique CLARISCAN ®)

GADOVIST ®

MULTIHANCE ® (limité à l’imagerie du foie)

PROHANCE ®

Mode d’action Action indirecte : le produit de contraste n’est pas directement

observé mais son action sur les protons environnants.

Diminution du temps de relaxation longitudinale T1 dans les tissus

dans lesquels ils se situent conduisant à une augmentation de signal T1

des tissus (à l’origine de la modification du contraste).

Les parties du corps ayant interagi avec le produit de contraste

apparaissent en blanc sur l’image.

Indications Usage diagnostique.

Rehaussement du contraste en IRM pour une meilleure visualisation

des structures anatomiques ou des lésions anormales.

- Clariscan ® : lésions cérébrales, médullaires et des tissus

avoisinants (A et E tout âge) ; IRM du corps entier (non

recommandé chez moins de 6 mois) ; lésions ou sténoses des

artères non coronaires (A).

- Dotarem ® : pathologies cérébrales, médullaires, du rachis et

autres pathologies du corps entier.

- Gadovist ® : IRM des territoires crâniens, rachidiens, du foie, des

reins ; ARM ; IRM des pathologies du corps entier (A et E de tout

âge).

- Multihance ® : IRM du foie (A et E de plus de 2 ans).

- Prohance ® : IRM des territoires crâniens, rachidiens et

médullaire ; IRM des pathologies du corps entier (A et E de tout

âge).

- Artirem ® : arthrographie en IRM.


posologie

Voie intraveineuse (le plus souvent).

Voie intra-articulaire stricte pour Artirem ®.

Posologie variable en fonction du produit utilisé et de l’organe à

observer.

Interactions médicamenteuses Aucune étude formelle d’interactions médicamenteuses réalisée.

Artirem ® : efficacité réduit si administration en même temps que

produit de contraste iodé.

Effets indésirables Bien tolérés en général et faibles fréquences des effets indésirables.

- Céphalées, vertiges, nausées à intensité légère et de nature

transitoire.

- Réactions d’hypersensibilité rares et réactions graves de type

anaphylactiques exceptionnelles.

- Fibrose systémique néphrogénique (maladie rare touchant les

patients atteints d’insuffisance rénale sévère) : épaississement de

la peau et du tissu-cutané au niveau des membres et du tronc

pouvant conduire à une diminution de la mobilité articulaire et

contractures invalidantes.

- Risque de rétention de faibles quantités de gadolinium dans le

tissu cérébral (rétention plus importante avec les produits linéaires

-retirés du marché-). Aucune preuve que la rétention dans le

cerveau soit nocive mais risques à long terme inconnus.

Contre-indications - Hypersensibilité.

- Insuffisance rénale : contre-indication relative pour les produits de

contraste à structure macrocyclique chez ces patients (utilisation

après évaluation du rapport bénéfice/risque).

Précautions d’emploi Recherche d’antécédents d’allergie, de sensibilité aux produits de

contraste et observation après l’examen + avoir à disposition les

moyens nécessaires à une réanimation d’urgence.

Bilan rénal pour rechercher une altération de la fonction rénale (risque

138

de fibrose néphrogénique systémique chez les patients souffrant

d’insuffisance rénale sévère).

Sujets âgés : éventuel dysfonctionnement rénal chez ces patients.

Nouveau-nés et nourrissons (immaturité de la fonction rénale) :

administré après évaluation rapport bénéfice/risque.

Grossesse Données publiées nombreuses et rassurantes chez femmes enceintes

exposées au gadolinium.

Pas tératogène chez l’animal.

Si découverte d’une grossesse après utilisation de gadolinium :

rassurer la patiente

Si recours au gadolinium nécessaire : utilisation envisageable quel

que soit le terme de la grossesse (en évitant si possible Multihance ®).

Allaitement Aucun effet chez le nourrisson en raison de la petite quantité excrétée

dans le lait maternel et de la faible absorption intestinale : suspension

pendant 3 à 4 heures après injection.

Suspension des AMM des produits de contraste linéaires (risque de

rétention de faibles quantités de gadolinium dans le tissu cérébral) :

Magnevist ®, Omniscan ®.

Les produits macrocycliques restent disponibles à l’officine.


Prise en charge à 65%

139

PRODUIT DE CONTRASTE EN ECHOGRAPHIE

Molécule Microbulles « encapsulées » d’hexafluorure de soufre (SF6) (gaz

inerte doué d’innocuité) stabilisées par une enveloppe de

phospholipides.

Spécialités Sonovue ®

Mode d’action Augmentation de l’échogénicité du sang et amélioration du signal

échographique en intensité et en durée.

Les bulles « brillent » de manière intense produisant un contraste

marqué dans les zones où elles se situent (c’est-à-dire les vaisseaux

par rapport aux tissus environnants).

Indications Usage diagnostique

Utilisation en deuxième intention si la première échographie ne

permet d’établir de conclusion.

Echographie du cœur, des vaisseaux sanguins et/ou des tissus du foie

et du sein, des voies excrétrices urinaires.


posologie

Voie intraveineuse (ou voie intra vésicale dans le cadre de

l’échographie de l’appareil excréteur urinaire de l’enfant).

Administration au moment de l’examen.

Echographie/Doppler du cœur ou des vaisseaux : 2-2,4 ml (une

seconde injection possible au cours du même examen si nécessaire).

Interactions

médicamenteuses

Association avec la dobutamine chez les patients ayant des

pathologies suggérant une instabilité cardiovasculaire (contre-

indiqué).

Effets indésirables Bénins, de fréquence minime et régressant spontanément : céphalées,

nausées, réactions au point d’injection (douleur, hématome, sensation

de brûlure, paresthésie).

Excellente tolérance (absence de néphrotoxicité, d’allergie croisée

avec les produits de contraste iodés ou gadolinés, de précautions

d’emploi avec les patients à risque allergique, d’interaction avec le

métabolisme thyroïdien).

Contre-indications Hypersensibilité.

Patients porteurs d’un shunt droit-gauche.

Hypertension artérielle pulmonaire sévère.

Syndrome de détresse respiratoire.

Précautions d’emploi Surveillance pendant au moins 30 min suivant l’administration

(surveillance de l’électrocardiogramme dans certains cas).

Evaluation du rapport bénéfice/risque et surveillance si

administration chez les patients ayant récemment eu un syndrome

coronarien aigu ou atteints d’une cardiopathie ischémique instable.

Grossesse Etudes chez les animaux : pas de mise en évidence d’effet toxique

sur la gestation et le développement embryonnaire et fœtal.

A éviter par mesure de précaution.

Allaitement Aucunes données sur le passage du produit dans le lait mais

élimination rapide dans l’organisme par l’air expiré => allaitement

repris 2 à 3 heures après administration.

Réglementation Liste I. Remboursement à 65%.

Prescription réservée au radiologue, cardiologue, anesthésiste

réanimateurs, angiologue, neurologue.

+ Surveillance particulière pendant le traitement.

140

« J’ai une injection de produits de contraste iodés de prévu, est ce que je dois arrêter

mes médicaments ? »

Normalement, aucun traitement ne doit être arrêté sauf avis contraire du radiologue.

En général, lors de la prise de rendez-vous, un questionnaire est remis au patient.

Interactions des produits de contraste iodés avec :

Molécules Spécialités Risques encourus Conduites à tenir

Metformine Glucophage®

Stagid®

Glucovance®

Janumet®

Velmetia®

Eucreas®

Komboglyze®

Xigduo®

Risque d’acidose lactique

par accumulation de la

metformine dans

l’organisme. .

ð Bilan rénal avant

l’examen.

ð Arrêt de la metformine le

jour de l’examen.

ð Reprise 24-48h après (si

la fonction rénale est

revenue à la normale).

Bêta bloquant Corgard® (nadolol)

Avlocardyl®

(propranolol)

Sotalex® (sotalol)

Tenormine®

(aténolol)

Kerlone®

(bétaxolol)

Cardensiel®/

Detensiel®

(bisoprolol)

Seloken®/

Lopressor®

(métoprolol)

Nébilox®/

Temerit®

(nébivolol)

Sectral®

(acébutolol)

Célectol®

(céliprolol), …

En cas de réaction

allergique, avec apparition

de troubles tensionnels, ces

médicaments diminuent

l’efficacité de la réaction

cardiovasculaire

compensatrice.

ð Pas d’arrêt du

traitement sinon effet

délétère pour le patient

(risque de poussée

hypertensive brutale).

ð Rassurer le patient sur la

probabilité faible de

survenu d’un choc

anaphylactique.

IEC,

antagonistes

des récepteurs

de

angiotensine

Idem Tenir informer le médecin

avant l’injection.

Annexe 3 – Questions pouvant être posées au comptoir lors de la délivrance

de produits de contraste

141

Médicaments néphrotoxiques

AINS Indocid®

(indométacine)

Advil®/

Nurofène®

(ibuprofène)

Profénid®

(kétoprofène)

Surgam® (acide

tiaprofénique)

Antadys®/

Cébutid®

(flurbiprofène)

Apranax®

(naproxène)

Voltarène®

(diclofénac)

Cartrex®

(acéclofénac)

Mobic®

(méloxicam)

Feldène®

(piroxicam)

Tilcotil®

(ténoxicam)

Nifluril®

(acide niflumique)

Ponstyl ® (acide

méfénamique)

Célébrex®

(célécoxib)

Arcoxia®

(étoricoxib), …

Risque d’augmenter le

risque de déclencher une

néphropathie post injection.

ð Demander si prise de

traitement anti

inflammatoire

(ordonnance ou

automédication).

ð Conseiller un arrêt 3

jours avant et après le

scanner si possible.

Aminoside Gentamicine®

(gentamicine)

Nebcine®

(tobramycine)

Amikacine®

(amikacine)

Atteinte rénale généralement

réversible à l’arrêt du

traitement.

ð Ne pas arrêter le

traitement (respecter les

posologies et la durée du

traitement).

Sels de platine Risque de néphrotoxicité. ð Intervalle de 7 jours.

Autres médicaments

Diurétique Aldactazine®

(altizide +

spironolactone)

Aldactone®

(spironolactone)

Burinex®

(bumetanide)

Inspra®

(éplérénone)

Esidrex®

(hydrochlorothiazide)

Risque aggravation d’une

insuffisance rénale.

Entraîne une perte d’eau

plus importante, augmentant

le risque de déshydratation

pouvant conduire à une

insuffisance rénale aigue.

ð Réhydratation

hydroélectrolytique

préalable peut être

envisagée pour limiter

les risques d’insuffisance

rénale aigue.

ð Si pas d’insuffisance

rénale : poursuite du

traitement.

142

Lasilix®

(furosémide)

Logirène ®

(furosémide +

amiloride)

ð Si insuffisance rénale :

calcul de la clairance de

la créatinine + décision

de la poursuite du

traitement par le

médecin.

Interleukine 2 Risque de majoration des

réactions cutanées

allergiques secondaires en

cas de traitement récent par

l’interleukine 2 (voie IV).

Espacer l’injection de ces

deux médicaments.

Gadolinium Dotarem ®

Artirem ®

Clariscan ®

Gadovist ®

Multihance ®

Prohance ®

Pas d’interaction

médicamenteuse mais le

contraste iodé peut réduire le

signal électromagnétique du

gadolinium.

Le gadolinium est opaque

aux rayons X.

Si les deux examens doivent

être réalisés chez le même

patient, l’élimination du

gadolinium étant plus

rapide, l’IRM est à réaliser

en premier et respecter un

intervalle de 24h entre les

deux examens pour éliminer

toute superposition de

contraste.

Iode Risque d’altération de la

fonction rénale.

Respecter un intervalle de

plusieurs jours (2 à 5 jours)

entre deux injections de

produits de contraste iodés.

Autres examens

Scintigraphie

Traitement

par l’iode

radioactif

En compétition sur les

mêmes sites de fixation que

l’iode radioactif.

Perturbation pendant

plusieurs semaines de la

capture de l’iode radioactif

par le tissu thyroïdien

pouvant entraîner un défaut

de fixation dans la

scintigraphie thyroïdienne et

une baisse d’efficacité du

traitement par l’iode 131.

Commencer par la

scintigraphie thyroïdienne

ou traitement par l’iode

radioactif.

Sinon, attendre 2 mois après

l’injection pour faire la

scintigraphie.

(Vidal, 2020) (Moniteur des pharmacies, 2010)

« Quels sont les risques encourus avec l’injection de produit de contraste ? »

Ø Bien toléré en général.

Ø Produits de contraste iodés :

Ä Nausées, vomissements, bouffées de chaleur, goût métallique dans la

bouche, fausse sensation de miction, rougeur localisée au point

d’injection => manifestations transitoires et sans gravité (moins fréquent

avec les produits de basse osmolalité).

143

Ä Risque de réaction allergique survenant immédiatement ou de façon

retardée avec une gravité très variable.

Ä Risque de néphrotoxicité => calcul de la clairance de la créatinine chez les

patients à risque + bonne hydratation.

Ä Risque d’hypothyroïdie et d’hyperthyroïdie => vérifier le bon équilibrage

du patient avant l’examen.

Ä Risque d’extravasation.

Ø Produits de contraste pour IRM :

Ä Céphalées, nausées, vertiges, réactions au point d’injection .

Ä Risque de réactions allergiques.

Ä Risque de fibrose systémique néphrogénique.

Ä Risque de rétention de faibles quantités de gadolinium dans le tissu cérébral

=> plus importante avec les produits linéaires retirés du marché.

Ø Produits de contraste barytés :

Ä Quasiment aucuns effets secondaires.

« Je suis allergique à l’iode. J’ai fait une réaction allergique à : antiseptique iodé

(Bétadine ®)/iodure de potassium/amiodarone/crustacés, …. »

Ø Rassurer le patient. Aucunes études n’ont confirmé un lien entre les produits

contenant de l’iode et les produits de contraste iodés.

Ø L’allergie à l’iode n’existe pas. L’iode est une substance chimique présente

naturellement dans l’organisme.

Ø Conseiller tout de même au patient de signaler au médecin son terrain allergique

pour plus de vigilance.

« J’ai déjà eu une réaction allergique avec un produit de contraste iodé. »

Ø Demander si un bilan allergique a été réalisé, quelles molécules ont été incriminées

et si le médecin prescripteur est au courant de cette réaction allergique.

Ø Vérifier que le produit de contraste prescrit n’est pas celui utilisé lors de cette

précédente réaction allergique ou s’il y a une équivalence de structure entre le

produit prescrit et celui incriminé. Sinon contacter le prescripteur.

144

« J’ai des problèmes de thyroïde et on va m’injecter un produit de contraste iodé ? »

Ø Vérifier les contre-indications.

Ø Informer le patient que l’état thyroïdien

pourra être modifié pendant quelques

semaines après l’injection et qu’il est important de surveiller les signes éventuels

pouvant faire penser à une hypo ou hyperthyroïdie. Rappeler les signes pour une

bonne surveillance.

Ø En principe, le risque de déséquilibre est faible chez un patient bien équilibré.

Ø Les patients hypothyroïdiens sous traitement substitutif : l’injection de produit de

contraste iodé n’entraine pas de problème particulier.

Ø Il n’existe pas de contre-indication à l’utilisation d’un agent de contraste iodé

lorsque le sujet hyperthyroïdien est traité par un antithyroïdien

(NEOMERCAZOLE ®, BASDENE ®).

(CIRTACI, 2020)

« J’ai plusieurs examens à réaliser avec différents produits de contraste. »

Ø Examens avec deux produits de contraste iodés => délai d’au moins 2 jours

nécessaires pour éviter une altération rénale.

Ø Examen avec un produit de contraste iodé et un produit gadoliné => l’iode

minimise le signal électromagnétique du gadolinium. L’IRM sera effectué en

premier (élimination rapide du gadolinium).

Ø Examen avec un produit de contraste iodé et l’iode radioactif => compétition

sur les mêmes sites de fixation que l’iode radioactif, l’iode perturbe la lecture de la

scintigraphie thyroïdienne. La scintigraphie sera effectuée en premier (sinon attente

de 3 semaines).

« Puis-je effectuer un bilan biologique le jour de l’examen ? »

Ø Respecter un délai de 24 heures entre l’injection d’un produit de contraste iodé et

un bilan biologique. De hauts taux plasmatiques et urinaires de produit de contraste

iodé peuvent perturber les mesures de la bilirubine, du fer, du cuivre, du calcium,

du phosphate et des protéines.


Contre-indications absolues :

Hyperthyroïdie non traitée ou équilibrée

145

« Je suis enceinte… »

Ø L’emploi des ultrasons en échographies et de l’IRM sans injection (sauf au cours du

1er trimestre) est possible. Par contre, les examens par rayons X doivent être évités.

Ø Tout examen non irradiant type échographie doit être proposé en première intention

pendant la grossesse.

Risques encourus et mesures à prendre

IRM Données publiées chez les femmes enceintes exposées à une IRM au

cours de sa grossesse nombreuses et aucun élément inquiétant retenu à

ce jour.

Rassurer la patiente si découverte d’une grossesse après une IRM.

Si apport diagnostique nécessaire, réalisation d’IRM chez la femme

enceinte quel que soit le terme la grossesse.

Radiations ionisantes Découverte d’une grossesse :

- Utérus en dehors du faisceau de rayonnement : rassurer la

patiente.

- Utérus dans le faisceau : si examen « standard » (nombre de

clichés et/ou durée usuels) : rassurer la patiente, mais si

examen « inhabituel » (nombre de clichés et/ou durée très

élevés) : demander l’avis d’un spécialiste pour le calcul de la

dose à l’utérus.

En cas de grossesse, on préférera si possible un examen sans radiation

ionisante : IRM ou échographie.

Si l’examen est nécessaire à la bonne prise en charge de la patiente, il

pourra généralement être réalisé.

Produits de contraste

barytés

Pas de données sur son utilisation chez la femme enceinte.

A éviter.


iodés

Données publiées chez des femmes enceintes exposées avant 12

semaines d’aménorrhée peu nombreuses mais aucun effet

malformatif particulier signalé à ce jour.

La thyroïde fœtale capte l’iode à partir de 10-12 semaines

d’aménorrhée pour synthétiser ses propres hormones thyroïdiennes.

Avant ce terme, l’administration ponctuelle d’iode n’a pas d’impact sur

son fonctionnement.

Données chez les femmes enceintes ayant reçu un produit de contraste

iodé au-delà de 10-12 semaines d’aménorrhée nombreuses et aucun

effet sur la fonction thyroïdienne retenu à ce jour.

Si découverte d’une grossesse après injection de produit de contraste

iodé : rassurer la patiente + surveillance de la thyroïde fœtale et

néonatale pas nécessaire dans les conditions usuelles d’utilisation.

Utilisation d’un produit de contraste iodé possible quelque que soit le

terme de la grossesse mais à éviter par mesure de précaution.


gadolinés

Données publiées chez les femmes enceintes nombreuses et

rassurantes. Pas de passage placentaire du gadolinium chez la femme

enceinte.

Si découverte d’une grossesse après son utilisation : rassurer la

patiente.

146

Si le recours au gadolinium est nécessaire, son utilisation est

envisageable quel que soit le terme de la grossesse, en évitant si

possible le Multihance ®.

Sonovue ® Aucune donnée mais au niveau des études chez l’animal, pas de mise

en évidence d’effet toxique sur la gestation et le développement

embryonnaire et fœtal.

A éviter par mesure de précaution.

(CRAT, 2020)

« J’allaite. »

Ø Rassurer la patiente.

Risques encourus et mesures à prendre


barytés

Aucune raison théorique du passage dans le lait.

Peut être utilisé.

Produits de contraste iodés Omnipaque ® et Visipaque ® :

Passage dans le lait étudié sur un petit effectif : dans les 24 heures

suivant l’injection, l’enfant allaité reçoit environ 1% de la dose

maternelle de produit de contraste.

Pas nécessaire de suspendre l’allaitement.

Pour les autres produits de contraste iodés :

Pas de données sur le passage dans le lait.

Par voie intraveineuse : suspendre l’allaitement pendant 4 heures

après l’injection (2 demi-vies d’élimination plasmatique).

Par voie locale ou digestive : pas nécessaire de suspendre

l’allaitement (faible quantités utilisées et/ou absorption réduite).

Aucun évènement particulier signalé à ce jour chez des enfants de

mères ayant reçu un produit de contraste iodé pendant l’allaitement.


gadolinés

Quasiment aucunes données sur le passage dans le lait des sels de

gadolinium.

Absorption digestive des sels de gadolinium semble peu probable.

Suspension pendant 3 à 4 heures après injection (soit 2 demi-vies

d’élimination plasmatique).

Sonovue ® Aucunes données sur le passage du produit dans le lait mais

élimination rapide par l’organisme.

Reprise de l’allaitement au bout de 2 à 3 heures.

(CRAT, 2020)

« Je suis sous hémodialyse. »

Ø Cette situation ne constitue pas une contre-indication à l’injection de produit de

contraste. L’injection est programmée indépendamment des séances de dialyse et il

n’est pas nécessaire de prévoir une séance de dialyse supplémentaire sauf

indication spécifique.

(CIRTACI, 2020)

147

« Ma clairance n’est pas très bonne. »

Ø La néphrotoxicité concerne essentiellement les produits de contraste iodés et dans

une moindre mesure, les produits de contraste gadolinés.

Ø Pour les produits de contraste iodés, si la clairance est :

Ä Supérieure à 60 ml/min => Injection réalisée.

Ä Entre 30 et 60ml/min

§ Hydratation adaptée.

§ Vérifier si pas d’injection de produit de contraste iodé dans les deux

jours précédents.

§ Produits de contraste de faible osmolalité sont préférés.

§ Médicaments néphrotoxiques doivent si possible être interrompus.

Ä Inférieure à 30 ml/min => Injection de produit de contraste iodé en

principe contre-indiqué en l’absence de nécessité absolue.

Ø Pour les produits de contraste gadolinés :

Ä Risque de survenue de fibrose systémique néphrogénique (FSN) touchant

les patients atteints d’insuffisance rénale.

Ä Si clairance inférieure à 30ml/min :

§ Evaluation par le médecin de la balance bénéfice/risque.

§ Vérifier si pas d’injection de produit de contraste gadoliné dans les

sept jours précédents.

148

Annexe 4 – Ordonnances recueillies lors de l’étude faite en officine sur la

dispensation des produits de contraste

152

Références bibliographiques

« Anonyme », L’essentiel sur l’imagerie médicale,

https://www.cea.fr/comprendre/Pages/sante-sciences-du-vivant/essentiel-sur-imagerie-

medicale.aspx, consulté le 20 novembre 2020.

ANSM - Bayer healthcare, Bracco Imaging France, GE Healthcare, Guerbet, Produits de

contraste à base de gadolinium et rétention de gadolinium dans le cerveau et dans d’autres

tissus: suspension des AMM de l’acide gadopentétique et du gadodiamide utilisés en

intraveineux, restriction de l’AMM de l’acide gadobénique à l’imagerie du foie et

modification de l’information des autres spécialités maintenues – Lettre aux professionnels

de santé, https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/produits-de-contraste-a-base-de-

gadolinium-et-retention-de-gadolinium-dans-le-cerveau-et-dans-dautres-tissus-suspension-

des-amm-de-lacide-gadopentetique-et-du-gadodiamide-utilises-en-intraveineux-restriction-

de-lamm-de-lacide-gadobenique-a-li, consulté le 10 juillet 2020.

ANSM - Bracco International BV, Sonovue ® (hexafluorure de soufre) : restriction

d’indication à l’imagerie non cardiaque, http://dev4-afssaps-marche2017.integra.fr/S-

informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/Sonovue-R-

hexafluorure-de-soufre-restriction-d-indication-a-l-imagerie-non-cardiaque, consulté le 15

mai 2020

ANSM - Bracco International BV, Sonovue ® (hexafluorure de soufre) : retrait de la

suspension de l’indication en échocardiographie, http://dev4-afssaps-

marche2017.integra.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-

sante/SONOVUE-R-hexafluorure-de-soufre-Retrait-de-la-suspension-de-l-indication-en-

echocardiographie, consulté le 15 mai 2020

ANSM - Bracco International BV, Sonovue ® (hexafluorure de soufre) : Modification des

contre-indications, misses en garde et précautions d’emploi chez les patients avec une

pathologie cardiovasculaire instable, http://dev4-afssaps-marche2017.integra.fr/S-

informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/SonoVue-R-

hexafluorure-de-soufre-Modification-des-contre-indications-mises-en-garde-et-

precautions-d-emploi-chez-les-patients-avec-une-pathologie-cardiovasculaire-instable-

Lettre-aux-professionnels-de-sante, consulté le 16 mai 2020

153

Arrivé L., Miquel A., Monnier-Cholley L., Rocher L., Chaouki Tourabi A., Imagerie

médicale pour le clinicien, Elsevier Masson, 2012

Bringout-Rognon S., En phase avec l’IRM, Sauramps Medical, 2014

Cart P., IRM chez un porteur de PM,

https://www.cnch.fr/Media/slides/2013/salle_cha/session_at3/intervention_at3-2/cha-at3-

2.pdf, consulté le 20 mai 2021

Collège des Enseignants en Radiologie en France (Cerf) – Module Produits de contraste –

2018, https://cerf.radiologie.fr/enseignement/des/modules-nationaux-et-

referentiels/modules-de-base/module-produits-de-contraste-2018, consulté le 09 février

2020

Chelle C., Dillenseger J-P., Guide d’IRM en pratique courante, Editoo, 2010

Société Française de Radiologie (SFR), Fiches pratiques d’utilisation des produits de

contraste – CIRTACI, consulté le 20 mars 2020

Collège médical français des professeurs d'anatomie, Imagerie médicale: les fondamentaux

: radioanatomie, biophysique, techniques et séméiologie en radiologie et médecine

nucléaire, Elsevier Masson, 2017

CRAT – Centre de référence sur les Agents Tératogènes – Produits de contraste iodés

hydrosolubles – Grossesse et allaitement, https://www.crat.fr, consulté le 09 janvier 2020

CRAT – Centre de référence sur les Agents Tératogènes – Radiations ionisantes –

Grossesse et allaitement, https://www.crat.fr, consulté le 09 janvier 2020

CRAT – Centre de référence sur les Agents Tératogènes – IRM – Grossesse et allaitement,

https://www.crat.fr, consulté le 10 juillet 2020

CRAT – Centre de référence sur les Agents Tératogènes – Gadolinium – Grossesse et

allaitement, https://www.crat.fr, consulté le 10 juillet 2020

Dillenseger J.-P., Moerschel E., Zorn C., Guide des technologies de l’imagerie médicale et

de la radiothérapie. 2ème éd., Elsevier Masson, 2016

Info-radiologie.ch, Grossesse et examens de radiologie, https://info-

radiologie.ch/grossesse_radiologie.php, consulté le 20 novembre 2020

154

Institut National de Recherche et de Sécurité, Champs électromagnétiques ED 4209, 2ème

ed., https://www.inrs.fr , consulté le 10 juillet 2020

Institut de Radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), Estimation de dose utérine pour

une patiente enceinte,

https://www.irsn.fr/FR/professionnels_sante/radiopro_patients/Documents/IRSN_FP_Esti

mation-dose-uterine-patiente-enceinte.PDF, consulté le 15 septembre 2020

Kastler B., Vetter D., Patay Z., Germain P., Comprendre l’IRM , 7ème ed., Elsevier Masson,

2011

Legmann P., Bonnin-Fayet P., Guide d’échographie, 5ème ed., Elsevier Masson, 2017

Margerie-Mellon C., Imagerie médicale pratique, 3ème éd., Vuibert, 2019

Le Craz S., Bontemps F., Moniteurs des pharmacies, Imagerie et produits de contraste,

cahier II du n°2827, 2010.

RIM, Radiographie standard numérisée - Incidents – Accidents, https://www.rim-

radiologie.fr/radiographie-incident.php, consulté le 11 novembre 2020

Rischmann Altherr H. Le pharmacien d’officine et l’imagerie médicale. Pharmacie, Lyon

1, 1998

Seret A., Hoebeke M., Imagerie médicale Bases physiques, Presses Universitaires de

Liège, 2012

Vidal, Artirem 0,0025 mmol/ml, https://www.vidal.fr/medicaments/artirem-0-0025-mmol-

ml-sol-inj-19790.html, consulté le 08 juillet 2020

Vidal, Clariscan, https://www.vidal.fr/recherche.html?query=CLARISCAN, consulté le 08

juillet 2020

Vidal, Dotarem, https://www.vidal.fr/recherche.html?query=DOTAREM, consulté le 08

juillet 2020

Vidal, Gadovist, https://www.vidal.fr/recherche.html?query=GADOVIST, consulté le 08

juillet 2020

Vidal, Gastrografine 370 mg Iode/ml sol buv/rect,

https://www.vidal.fr/medicaments/gastrografine-370-mg-iode-ml-sol-buv-rect-7348.html,

consulté le 30 mars 2020

Vidal, Iomeron, https://www.vidal.fr/recherche.html?query=IOMERON, consulté le 30

mars 2020

Vidal, Iopamiron, https://www.vidal.fr/recherche.html?query=IOPAMIRON, consulté le 30

mars 2020

Vidal, Micropaque susp buv/rect, https://www.vidal.fr/medicaments/micropaque-susp-buv-

rect-10960.html, consulté le 03 janvier 2020

Vidal, Micropaque scanner susp buv, https://www.vidal.fr/medicaments/micropaque-

155

scanner-susp-buv-10959.html, consulté le 03 janvier 2020

Vidal, Microtrast pâte oral, https://www.vidal.fr/medicaments/microtrast-pate-oral-

10965.html, consulté le 03 janvier 2020

Vidal, Multihance, https://www.vidal.fr/recherche.html?query=MULTIHANCE, consulté

le 08 juillet 2020

Vidal, Omnipaque, https://www.vidal.fr/recherche.html?query=OMNIPAQUE, consulté le

30 mars 2020

Vidal, Optiject, https://www.vidal.fr/recherche.html?query=OPTIJECT, consulté le 30

mars 2020

Vidal, Optiray, https://www.vidal.fr/recherche.html?query=OPTIRAY, consulté le 30 mars

2020

Vidal, Prohance, https://www.vidal.fr/recherche.html?query=PROHANCE, consulté le 08

juillet 2020

Vidal, Radioselectan urinaire 30% sol inj, https://www.vidal.fr/medicaments/radioselectan-

urinaire-30-146-mg-d-iode-ml-sol-inj-14157.html, consulté le 30 mars 2020

Vidal, Sonovue 8 µl/ml pdre/solv p sol inj, https://www.vidal.fr/medicaments/sonovue-8-l-

ml-pdre-solv-p-sol-inj-20139.html#interactions, consulté le 16 mai 2020

Vidal, Telebrix 12 sodium 120 mg/ml sol intravésic,

https://www.vidal.fr/medicaments/telebrix-12-sodium-120-mg-ml-sol-intravesic-

107934.html, consulté le 30 mars 2020

Vidal, Telebrix Gastro 300 mg Iode/ml sol p admin orale/rectale,

https://www.vidal.fr/medicaments/telebrix-gastro-300-mg-iode-ml-sol-p-admin-orale-

rectale-16065.html, consulté le 30 mars 2020

Vidal, Ultravist, https://www.vidal.fr/recherche.html?query=ULTRAVIST, consulté le 30

mars 2020

Vidal, Visipaque, https://www.vidal.fr/recherche.html?query=VISIPAQUE, consulté le 30

mars 2020

Vidal, Xenetix, https://www.vidal.fr/recherche.html?query=XENETIX, consulté le 30 mars

2020

157

GAUDRY Claudia

Dispensation à l’officine des produits de contraste utilisés en imagerie médicale diagnostique

Th. D. Pharm., Rouen, 2021, 118p

RESUME

Le pharmacien d’officine est l’un des maillons de la chaîne des intervenants en imagerie

médicale. En effet, il a pour mission de délivrer le produit de contraste qui sera utilisé au cours de

l’examen. Du fait de l’augmentation du nombre de prescription de produits de contraste, le

pharmacien est amené à répondre aux différentes interrogations du patient au comptoir. C’est pour

cela que cette spécialité de la médecine doit être connu afin de pouvoir apporter les bons conseils

associés. Ce travail a pour but de présenter les différents types d’imagerie médicale à visée

diagnostique : radiographie, scanner, IRM et échographie. Ces examens ont chacun un

fonctionnement différent : la radiographie et le scanner utilisent l’atténuation des rayons X par les

tissus. L’IRM repose sur la résonance magnétique des atomes d’hydrogène. L’échographie, quant à

elle, emploie les ultrasons. Chaque partie sera consacrée à une technique d’imagerie médicale où

son principe sera expliqué, ainsi que son déroulement, ses contre-indications et ses précautions

d’emploi.

Au cours de ces examens, un produit de contraste peut être administré au patient pour

améliorer davantage la visualisation des structures à explorer. En officine, deux grandes catégories

de produits de contraste sont délivrées : les produits de contraste iodés et ceux à base de

gadolinium. Des fiches destinées à l’attention de l’équipe officinale ont été réalisées afin d’apporter

de l’aide à la délivrance de ces produits.

MOTS CLES : Imagerie médicale – Pharmacien – Produits de contraste – Scanner – Radiographie

– IRM – Echographie – Conseils à l’officine

JURY

Président : Mr VAUGEOIS Jean-Marie, Professeur

Membres : Mr BOHN Pierre, Praticien hospitalier

Mme CAMBOLIVE, Docteur en pharmacie

Mme DUBUC Isabelle, Maître de Conférences

DATE DE SOUTENANCE : 5 juillet 2021