dispensa chirurgia d'urgenza

7/25/2019 Dispensa Chirurgia d'Urgenza

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MAURO FREGO

CHIRURGIA D URGENZA

EPRONTO SOCCORSO

LEZIONI PER IL CORSO INTEGRATO DI

EMERGENZE MEDICO - CHIRURGICHE

ANNO ACCADEMICO 1998 99

M. FREGO


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PRESENTAZIONE

La Chirurgia dUrgenza ha assunto dignit di branca autonoma, sia sulpiano assistenziale che didattico, per limpressionante numero di situazionicliniche che beneficiano di un pronto inquadramento diagnostico e di un rapidotrattamento, non necessariamente operatorio ma comunque gestito in ambitochirurgico. Ci stato favorito negli ultimi decenni non solo dallaumento dellatraumatologia e dallavvento di nuove tecnologie, ma anche dalla accresciutaconsapevolezza che organizzazione efficiente e personale dedicato si traducono inriduzione di morbilit, mortalit e invalidit residua, nonch riduzione dei costisocio-economici.

In nessun altro campo come nel Primo Soccorso le capacit diagnostiche elattuazione di alcune semplici manovre possono consentire di salvare vite umane:in tali situazioni non concesso demandare ad altri, percui solo la personale

preparazione di base consente di bene operare.E con il semplice scopo di fornire pratiche informazioni cliniche che il

docente del corso ha sempre impostato le lezioni, non potendo nella realttrasportare di fronte agli studenti i pazienti reali e riprodurre le situazioni cliniche

in urgenza.Queste dispense contengono gli schemi delle lezioni e non possono essere

considerate esaustive per la preparazione che uno studente, ormai prossimomedico, deve possedere per affrontare le patologie che, anche come medico dimedicina generale, gli si presenteranno in urgenza. Nelle intenzioni dellautoreesse saranno solo la guida sintetica dei punti trattati, non esimendo dal conosceretutti gli altri argomenti che per motivi di tempo non sono stati affrontati, e

potranno servire come base per appunti e annotazioni prese durante le lezioni.Sperando con ci di agevolare limpegno di ogni studente.

Mauro Frego


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INDICE

POLITRAUMA ..4TRAUMI CRANICI ..10VERTEBRO-MIDOLLARI ..12TRAUMI TORACICI....13TRAUMI ADDOMINALI24

MANOVRE SALVAVITA...34

ADDOME ACUTO... 40

SINDROME PERITONITICA...42PANCREATITE ACUTA..58INFARTO INTESTINALE....62OCCLUSIONE INTESTINALE....68EMORRAGIE DIGESTIVE..74

URGENZE PROCTOLOGICHE....80

URGENZE VASCOLARI....84

ISCHEMIE ACUTE DEGLI ARTI ..85TRAUMI VASCOLARI....94DISSECAZIONI AORTICHE...99ANEURISMI IN ROTTURA...101


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POLITRAUMA

3acausa di morte dopo malattie cardiovascolari e neoplasie e1a causa al di sotto dei 45 anni.

In continuo aumento e con crescente letalit

Su tutti i traumatizzati, circa!

un politraumatizzato:

NON SOMMAZIONEMA MOLTIPLICAZIONE

DEGLI EFFETTI FISIOPATOLOGICI !

Apparato

Scheletricolocomotore

Cranio-cerebrale

erachide-midollare

Torace:

CosteApp.resp.

Cuore e vasi

Addome:

MilzaFegato

Intestino


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CAUSE (in periodo e ambiente non bellico)

Incidenti stradali 60%

Violenza civile (!guerra) 10%

Lavoro 15%

Sportivi, domestici rari

MORTALIT

Lesioni monodistrettuali 4%

(esclusi gli arti 9%)

Lesioni pluridistrettuali 20%

LEXITUS AVVIENE PER:

"Emorragia e infuff.c.c.

"Insuff. respiratoria

"Coma irreversibile

"

Sepsi


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ORGANIZZAZIONE DEL SOCCORSO

1. FASE OSPEDALIERA = Primo Soccorso

Indipendentidal tipo di trauma

1) Vie Aeree assistenza respiratoria(lingua, corpi estranei, posizione, cannula)

2)

Circolo assistenza circolatoria(polso e pressione, emostasi, Trendelemburg)

3) Trasporto(rachide cervicale, immobilizz.)

2. FASE OSPEDALIERA = Pronto Soccorso

1) Insuff. respiratoria(intubazione)

2) Shock ipovolemico - emorragico(diagnostica emodinamica essenziale,

assistenza cardiocircolatoria: farmaci infusioni)

3) Valutazione Neurologica

Quantificare la gravitdelle lesioni !

PRIORIT

SOPRAVVIVENZAIMMEDIATA

PAZIENTESTABILIZZATO


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3. FASE OSPEDALIERA = Ricovero

Diagnosi mirataOsservazione in terapia intensiva o in corsiaTerapia chirurgia (quasi sempre necessaria)

In base alla diagnostica distinguiamo il politraumatizzato con prevalenti: Lesioni cranioencefaliche Lesioni vertebro-midollari Lesioni toraciche Lesioni addominali Lesioni scheletriche

Ordine di priorit di trattamento :1)

Vie respiratorie2) Rotture dei grossi vasi e parenchimi3) Ematomi extradurali4) Rottura di organi cavi o gravi lesioni agli arti

4.

FASE DELLA RIABILITAZIONE

Grave deperimento psico-fisico Deficit neurologici Amputazioni o sequele delle fratture degli arti Difetti cutanei Enterostomie Tracheostomie Esiti alladdome o al torace


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LESIONI ELEMENTARI

CONTUSIONE: ecchimosiematoma

versam. endocavitari ESCORIAZIONE

FERITE LACERE

FERITE LACERO-CONTUSE

FERITE DA PUNTA

FERITE DA TAGLIO FERITE DA PROIETILE: singoli

multiplischegge

LESIONI DA SCOPPIO

LESIONI DA SCHIACCIAMENTO

USTIONI, CONGELAMENTI

RADIAZIONI NUCLEARI

Superficiali, profonde,fondo cieco, trapassanti,

transfosse


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PARTICOLARITA DELLEFERITE DA PROIETILE

Fenomeni meccanici: urto

Fenomeni biologici riflessi: shock, sincopi, crisi cardiache

Fenomeni misti meccanici-biologiciPrimari: camera dattritoSecondari: manicotto di devitalizzazione

scoppio di cavitvibrazioni (liquidi)

Lesioni di entit superiori a quelle macroscopiche in dipendenza da:

"Tipo di proiettile: calibroogiva acuta o smussadeformabilit, rigatura

"Velocit : dipende dallarma

"Distanza

"Traiettoria

Mortalit 10-15% di cui: Emorragia e shock 70%Peritoniti 25%Insuff. renale, respiratoriaTetano, gangrena gassosa


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TRAUMI CRANICI

Lesioni cutanee (non sempre) Lesioni ossee: cranio, faccia, rachide cervicale

Lesioni cerebrali: asintomatichecommozione cerebralesintomi neurovegetativicoma di vario gradosintomi a focolaiosintomi midollari

1) INSUFF. RESPIRATORIA Peggiora: ledema,lipertens. endocranica,lo stato di coscienza

Per ostruzione vie aereePer miorilasciamento da comaPer lesione midollo cervicale (muscoli intercostali)

Per shock o lesioni toraciche

2) ESAME NEUROLOGICO Stato di coscienza, motilit e sensibilit Riflessi oculari, plantari es. fundus

Esame Neurologico

Coma Negativo o

Segni di lato MiglioramentoAggravamento

Osservaz. In corsiaTAC Rx cranio:

frattura lineareEmatoma Edema frattura depressa

lesioni multiple seni paranasaliChirurgia 5%

Rianimazione

CercareSe shock altre

cause


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LESIONI DIRETTE (da impatto)a) Immediate: fratture craniche

commozione cerebralecontusione e lacerazione cerebrale

strappamento di fibre nervose

b) Ritardate: emorragie endocranicheematoma extraduraleematoma sottoduraleematoma intracerebraleedema cerebrale

LESIONI SECONDARIEIpertensione endocranicaIschemia e anossiaInfezioni

N.B. gli effetti del trauma sul cervello sono in gran parteindipendenti dalla presenza o assenza di fratture craniche

TRATTAMENTO

FARMACI ANTIEDEMIGENI (mannitolo, glicerolo, cortisonici)

INTUBAZIONE se coma grave e pericolo di: arresto cardio-circolatorioinalazione di ingesto o sanguedistruzioni massiccio-facciale

probabile intervento chirurgico

INTERVENTO NEUROCHIRURGICO se: ematoma extra-durale importanteo ingravescenteesposizione di sostanza cerebralefratture comminute e infossate


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TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI

LESIONI VERTEBRALI PUREfratture linearischiacciamentodistaccosub-lussazioni

LESIONI MIDOLLARI o RADICOLARI PUREferite penetranticolpi di frusta

LESIONI ASSOCIATE VERT-MIDOL.

fratture da compressione del corpo vertebralelussazionefratture lussazioni

TRAUMI MIDOLLARI

Quasi sempre indiretti

Sempre preferenziale T8-L2C3-C6

Lesione commotiva: paralisi flaccida transitoria

Lesione contusive: edemapetecchieematomilacerazioni

sezione completanecrosi ischemico-emorr.

Fisiopatologia delle lesioni progressive

Scarsa irrorazione fisiol.+edema30 piccole emorragie in sost. grigia2h distruzione del 20%24h distruzione >70%

TRATTAMENTO #CHIRURGIA: allineamentodecompressione


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TRAUMI DEL TORACE

Mortalit seconda solo ai traumi cranici Nei politraumatizzati: 25% causa diretta di morte

25% vi contribuiscono

85% sono TRAUMI CHIUSI (o non penetranti)meccanismo diretto: contusioni

compressionischiacciamento

(es. guidatore contro volante: F=1300kg/sec)

meccanismo indiretto: accelerazione

decelerazione

13% FERITE PENETRANTI"da arma bianca o da fuocoiatrogeni (biopsie percutanee)

1% IATROGENI, ENDOSCOPICI (egds, tracheoscopia)

LESIONI DI:

PARETE: Compressione, ContusioniFratture, voletFerite penetrantiErnie diaframmatiche

VIE AEREE: Contusioni e lacerazioni polmonariTrachea e grossi bronchi

CUORE E GROSSI VASI: ContusioniFeriteRottura istmica

ESOFAGO: Ferite, perforazioni jatrogene

+FEGATO E MILZA (organi addominali ma sotto la gabbia toracica)Insuff. respiratoriaEmorragiaSepsi


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LESIONI TORACICHE PIU FREQUENTI

LESIONI SCHELETRICHE 80%Minori 1/4

Maggiori 1/3Lembo mobile 10%PNEUMO e/o EMOTORACE 40%CONTUSIONE POLMONARE 40%CONTUSIONE CARDIACA 10%ROTTURA DEL DIAFRAMMA 4%ROTTURA CUORE o GROSSI VASI 2.3%ROTTURA TRACHEA e GROSSI BRONCHI 0.5%ROTTURA ESOFAGO 0.5%

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

Rx TORACE: Integrit gabbia toracicaIntegrit diaframmaOccupazione cavo pleurico

Modificazione ombra cardio-mediastinicaModificazione parenchima polmonare

TAC: Per lesioni parenchimaliPer lesioni mediastiniche

ANGIOGRAFIA: Lesioni grossi vasi (aorta e tsao)

ECO: Lesioni epatiche o spleniche

ECO TRANSESOFAGEA: cuore, aorta

Rx T.D. Ievie, EGDS: esofago

TRACHEBRONCOSCOPIA:vie aeree


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QUADRI CLINICI

A.INSUFICIENZA RESPIRATORIA1. Sindrome da dolore parietale2. Sindrome da lesione parietale3. Sindrome da occupazione del cavo pleurico4. Sindrome da contusione polmonare

B.

EMORRAGIA intracavitariaesterna

C.SEPSI mediastinitepolmoniteempiema

QUADRO PARTICOLARE:

COMPRESSIONE TORACICA PROLUNGATA (schiacciamenti, folla!)Maschera di Morestin ecchimotica o asfissia traumatica:

Cianosi, edema, ecchimosi cutanee e congiuntivali, turgore venoso

Perdita di coscienza, disturbi visivi


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A.INSUFFICIENZA RESPIRATRORIA DA:

1)SINDROME DA DOLORE PARIETALECause:

Contusione semplice Lussazioni costo-vertebrali e condro-sternali Fratture costali e sternali Pleurite reattiva Dolore spontaneo, esacerbato dal respiro e dalla tosse, dalla pressione Riduzione dellespansione respiratoria

Riduzione vol. correnteTachipneaTosse insufficientePolmonite

N.B.!pericoloso per anziani, bronchitici, asmatici

TERAPIA: antalgiciblocchi anesteticievitare immobilizzazione prolungataFKT

2)SINDROME DA LESIONE PARIETALE

1. VOLET COSTALEper fratture doppie di almeno 2-3 coste"Mobilit abnorme e paradossa"Scroscio delle fratture

VOLET ANTERIORI: Fratture bilaterali coste + sterno VOLET ANT-LATERALI VOLET POSTERIORI: poco importanti


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FISIOPATOLOGIA:riduzione volume correnteaumento spazio morto funzionale

aria pendolaresbandieramento mediastinicoriduzione ritorno venoso

"Compare prima ipossiemia poi anche ipercapniaQuadro rapidamente ingravescenteQuadro complicato tardivam. da polmonite

TERAPIA: INTUBAZIONE TRAZIONE ELASTICA (non si usa pi) FISSAZIONE CHIRURGICA (Kirschner-Judet)

2. ROTTURE DEL DIAFRAMMA Meccanismo Diretto: arma da fuoco o da taglio

frattura costale Meccanismo Indiretto: a) schiacciamento toracico con glottide chiusa

b) schiacciamento addominale con glottide aperta

PI FREQUENTI A SINISTRA

Lacerazioni della cupola Disinserzioni costo-freniche

FISIOPATOLOGIA: (dei quadri acuti)$P addome-torace "migrazione dei visceri addominali in torace:

acuta o cronica:

stomacocolonmilzatenue

"P pleurica sempre positiva"Riduzione capacit vitale e volume corrente"Aumento delle resistenze del piccolo circolo"Riduzione del ritorno venoso

TERAPIA: Sutura immediata (via torac. o lapar.)Plastica tardiva

Sintom. respiratoriaSintom. emorragicaEvoluzione cronica

Spesso con lesionida trauma


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3)SINDROME DA OCCUPAZIONE DEL CAVO PLEURICO

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PNEUMOTORACE da lacerazioni parenchimali" da rotture tracheo-bronchiali" da ferite parietali

PNX Aperto: collasso polmonaresbandieramento mediast. controlateralearia pendolare

PNX Chiuso: idemPNX Iperteso(valvola): idem molto accentuato

riduzione ritorno venoso e gittata cardiacarapidamente ingravescente fino a morteFISIOPATOLOGIA:

"Riduzione della capacit polmonare totale"Riduzione della capacit funzionale residua"Riduzione della capacit vitale"Riduzione del volume corrente"Riduzione del ritorno venoso

CLINICA: affanno#fame daria#polipnea#cianosieretismo#obnubilamento sensoriotachicardia, polso piccolo#ipotensione

scomparsa M.V. e FVT; timpanismo; soffio anforico; ferita soffiante;enfisema sottocutaneo

Rx Torace: iperdiafaniaaffastellamento allilo

spostamento mediastinico(enfisema mediastinico e sottocutaneo)(fratture costali)

EVOLUZIONE"Stabilit"Rapido peggioramento (iperteso)"Atelettasie, infezione parenchimale


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TRATTAMENTO:

Osservazione se moderato e ben tollerato Drenaggio a valvola o aspirativo Operare se non sufficiente

N.B. URGENZE ASSOLUTE: PNX IPERTESOCHIUSO " drenare subito (dare una coltellata!)APERTO " trasformare in chiuso (mettere una mano sopra!)

2. EMOTORACE"Stessa fisiopatologia del PNX + sindr. emorragica"A rapida instaurazione per rottura di vasi con

pressione sistemica: - mammaria interna% intercostali% succlavia

o dei tronchi principali dellilo polmonare"

A lenta instaurazione per rottura di:% parenchima polmonare

CLINICA: impegno respiratorio ingravescente ipovolemia o emorragia cataclismatica effetti funzionali delle lesioni parietali o parenchimali

Assenza MV e FVT, ipotimpanismo (livello), soffio bronchiale

Rx Torace: velatura a vari livelli: angolo costo-frenico ~ 300cc 5cm sopra diaframma ~ 1000cc distanz. 1cm margine polm. dalla parete ~ 1500-2000cc tutto cavo pleurico ~ 3000-3500cc

TERAPIA: Osservazione se emotorace modesto e stabileDrenaggio se >1000 cc oppure in aumentoOperare se >1500cc o drenaggio >300 cc/h


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LESIONI DEL PARENCHIMA POLMONARE

CONTUSIONI e LACERAZIONI Molto comuni: edema

infiltrati emorragici Puntiformi#segmentari#lobari#polmonari Sempre associato a importanti lesioni parietali che spesso

dominano il quadro clinico +PNX se lacerazione

SINTOMATOLOGIA di per s spesso asintomatico emoftoe dispnea se estese o PNX possibile infezione infezione tardiva

Rx Torace: inizialmente poco significativo, dopo24-48h: infiltrati irregolari

TAC: migliore definizione di estensione e profondit.FISIOPATOLOGIA: riduzione progressiva entro 48h della capacit vitale

&pO2, 'pCO2 , &pH

TERAPIA: FKT, antalgici, antibiotici Intubazione se insufficienza respiratoria Intervento chirurgico se grave emottisi Drenaggio se emo-pneumotorace


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LESIONI TRACHEO-BRONCHIALI

GRAVI LESIONI # pre-ospedaliero LESIONI MEDIE # operare subito LESIONI MINORI # misconosciute

esiti tardivi

MECCANISMO INDIRETTO PER TRAUMA TORACICO CHIUSO

% grande maggioranza; pars membranacea; longitudinale

%

80% entro 2-3cm da carena per: stiramento lat. del polmonescoppio a glottide chiusaimprovvisa decelerazione

DIRETTO PER TRAUMI CERVICALI: anteriori; trasversali JATROGENO: endoscopie, intubazione

SINTOMATOLOGIA:Dispnea per esclusione parenchima, PNX, sangueEmottisi

Enfisema sottocutaneo e mediastinicoPneumotorace

Rx ToraceTracheobroncoscopia

TERAPIA: Piccola lacerazione tracheale#Tracheotomia per ridurre P durante

colpi di tosse Lesioni bronchiali


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TRAUMI CHIUSI DELCUORE EGROSSI VASI

N.B. Spesso mortali, sempre da operare!

1) CONTUSIONE CARDIACA: frequente = IMA2)

ROTTURA DEL CUORE: rara = decesso immediatoRottura setto, valvole#intervento chirurgico

3) ROTTURA AORTA TORACICA: ISTMO 10% sopravvivenzaA volte misconosciuta per tamponamento da pleuramediastinica#PSEUDOANEURISMAVoce bitonaleRx Torace: allargamento mediastino superiore

Operare sempre: by-pass

4) ROTTURA GROSSI VASI TSAO:per frattura clavicola o I-II costa

LESIONI PENETRANTI DELTORACE

N.B. Ricostruire il tragitto! Operare!

1) FERITE PARIETALI: emorragia da intercostali#operare serifornimento

2) FERITE POLMONARI: emorragia cospicua #quasi sempre da operare

3) FERITE DEL CUORE: pi spesso ventricolo dx"Tamponamento cardiaco:% Ipotensione

%

Turgore giugulare% Diminuzione rumori cardiaci% RxT: allargamento ombra cardiaca

N.B. URGENTE: Pericardiocentesi, dopo si opera: Sutura con pledgets By-pass coronarici

4)

FERITE DELLAORTA E TSAO:

OPERARE SEMPRE: suturaby-pass


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OSTRUZIONI TRACHEO-BRONCHIALI

INALAZIONE DI CORPO ESTRANEO(bambini e anziani)

NEOPLASIA o STENOSI INFIAMMATORIA(post-intubazione, traumi, tracheostomia) COMPRESSIONE AB ESTRINSECO

(gozzi endotoracici, adenopatie, anomalie vascolari)"Dispnea (se lume


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TRAUMI DELL ADDOME

10% dei decessi per trauma

Lesioni potenzialmente curabili

riconoscerli diagnosi e cura precoci

3 imperativi di importanza decrescente!

Diagnosticare se emoperitoneo e quantificarlo

Diagnosticare se lesioni di visceri cavi che obbligano sempreallintervento

Diagnosticare se ematomi intraparenchimali e seguirne levoluzione

QUADRI CLINICI

"Sindrome emorragica"Sindrome peritonitica"Sindrome cardiorespiratoria (ernie)"Complicanze tardive (FAV, TVP)"Lesioni parietali (eviscerazioni, ematomi muscolari)

+ Manifestazioni sistemiche:shock emorragico o setticoinsuff. respiratoria

+ Trauma cranico associato:coma

+ Insufficienze dorgano


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TIPI DI LESIONE

ORGANI PARENCHIMATOSI:Fegato

MilzaPancreasReni

ORGANI CAVI:Intestino: stomaco

duodenotenuecolon e retto

VescicaColecisti e vie biliari

GROSSI VASI:Aorta e iliachev. cava e iliachev. porta

APP. DI SUPPORTOMesentereOmento

PARETE ADDOMINALE:AnterioreDiaframmaPelvi e perineo

Se grave emorragia

priorit chirurgica suqualunque altra lesione,eccetto insuff. respiratoria

Priorit chirurgica


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MECCANISMI TRAUMATICI

TRAUMI CHIUSI #prevale lemorragia

Contusione localizzata addomeCompressione addome (impatto)

Scoppio (ernie diaframmatiche)Schiacciamento contro il rachideLesione diretta fegato o milza

Contusione toracica (ultime coste)Decelerazione #strappamento dei mesi

VIA ENDOLUMINALE #peritonite

InsufflazioneBiopsie, laserRx, C.O. o clisteriImpalamenti

APERTI #prevale la peritonite

PuntaArma biancaArma da fuoco

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

1) Immediata2) Osservazione continua#ricerca cause di ipovolemia e di sepsi

Anamnesi: Modalit del trauma e caratteristiche dellagente traumaticoSintomi locali e sistemici

Obiettivit: Sistemica:Stato di coscienzaPolso e pressionePiressiaTorace


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Addominale:e.o. della lesione, sedetragitto di proiettile

ematoma parietale !peritoniteileo paraliticoirritazione peritoneale (sangue bile)

peritonite

Rx diretto: fratture ossee (coste, vertebre, bacino)ileo paraliticoaria libera sottodiaframmatica. o retroperitonealedislocamento matassa intestinale

scomparsa ombre renali e psoasversamento libero peritoneale

Ecografia: versamento libero o localizzatoRottura parenchimale o retroperitoneo

Contrastografie:con mezzo idrosolubile

per sospetta perforazione duodenale per sospette ernie diaframmatiche

per sospetta perforazione retto e colon sin.

TAC, angiografia: per sospetta rottura grossi vasi per spandimenti retroperitoneali per embolizzazione

Laparotomia esplorativa: obbligatoria per ferite darma da fuoco

ferite darma bianca ??? traumi chiusi con progressivo peggioramento emodinamico

o peritonico


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TRAUMI DELLA MILZA 10%

Pi frequenti lesione nei traumi chiusi Lesione isolata in met dei casi Causa pi frequente di shock emorragico non spiegabile

QUADRO CLINICO: Storia di contusione alladdome superiore o emitorace inf. sx.

Contraccolpo, decelerazioneAnche traumi lievi se milza patologica

Segni esterni del trauma fratture costali (possono mancare)

Quadro emorragico di variabile entit fino allo shock gravissimo% Addome disteso% Rottura in due tempi ??

ESAMI STRUMENTALI: Nessuno, se shock gravissimo #CHIRURGIA Rx torace, eco/TAC Puntura-lavaggio

CLASSIFICAZIONE:GRADO I Ematoma subcapsulareGRADO II Lacerazione superficialeGRADO III Lacerazione profondaGRADO IV Distacco ilare

Trattamento: Sempre stretta osservazione!

Conservativo se: Lesione I e II, non lesioni associate, emorragia modesta(Ht>30),paz. Stabile, possibilit di monitoraggio con

stretta osservazione.Chirurgico: lesione III-IV

Emorragia evolutivaIpotensione inspiegabile

"Splenectomiaautoinnesto

"Resezioni parziali (difficile)

"

Suture colle biologiche"Rete per packing

Aumento di 14 voltedel rischio tardivo di

sepsi fulminanti


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TRAUMI DEL FEGATO 10-20% #per emorragia 2/3

per sepsi 20%

per altre cause 15%

Lesione isolata 25%Gravi lesioni associate 75%

(milza + fegato # 70%)

ANATOMIA PATOLOGICA::

1 GRADO: ematoma sottocapsulare 3cm.4 GRADO: rottura di ematoma centrale, distruzione parenchim. >25% di un lobo5 GRADO: distruzione >75% parenchima di un lobo, coinvolgimento di vasi

juxtaepatici (cava, sovraepatiche)

QUADRO CLINICO

da paucisintomatico shock gravissimo

Osservazione:TachicardiaIpotensioneDistensione addominale

DIAGNOSI:Su base clinica!

Storia e tipo di trauma, traiettoria Dolore addome sup. dx Segni obiettivi cutanei coste Dolore spalla dx

Conferma strumentale (se c tempo) Eco/TAC Puntura esplorativa


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TRATTAMENTO

Lesioni minime + paz. Stabile + versam. Modesto

#OSSERVAZIONE

Lesioni profonde o paziente instabile o versamento abbondante

#CHIRURGIA

suturaresezione atipicaepatectomia dx o sin

packing(trapianto)(embolizzazione)

Complicanze

Risanguinamento

Colliquazione parenchimale #infezione

Ematoma / biloma intraepatico

FAV e fistola biliare esterna


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TRAUMI DELL INTESTINO

Soprattutto per ferite da taglio e proiettili

elevata se:vaste lesioni colo-rettali

lesioni duodenalitrattamento tardivo

QUADRO CLINICO:peritonite ingravescente fino a shock settico

DIAGNOSI SU BASE OBIETTIVA:difesa addominale

DIAGNOSI STRUMENTALERx AB: aria liberaLeucocitosiEcografia: liquido libero in peritoneo (tardivamente peritonite saccata)

TERAPIA

Osservazione (digiuno) se:Perforazione jatrogenaArma bianca senza peritonismo

Chirurgia se:Arma da fuocoPeritonismo

Sutrura Resezione anastomosi

Colostomia di protezione Drenaggi

Indipendenza da:tipo e sede della lesionegrado di contaminazione fecalegrado di distruzione tissutaletempo trascorso dal trauma

presenza o meno di lesioni associate

condizioni generali del paziente


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TRAUMI ANO-RETTALI

Armi da fuoco e taglioFrattura bacino

ImpalamentiInsufflazioni gassoseCorpi estraneiAutoerotismoViolenza sessuale

Lesioni chirurgichePartoManovre endoscopicheClismi opachi

Clisteri

Contenuto estremamente setticoLocalizzazione intra e extra - peritonealeContiguit con organi genito-urinariApparato sfinterico

"Emorragia importante"

Sepsi particolarmente virulenta"Funzionalit sfinterica da salvare"Lesioni associate pelviche e addominali

DIAGNOSI: AnamnesiEsame obbiettivoEsplorazione digitaleAnuscopia e rettoscopia

Se sospetta lesione retto intraperitoneale:Rx in bianco

NO Rx con bario (peritonite baritata!)Lavaggio peritonealeLaparoscopia

Se sospetta lesione vescicale o uretrale: CistoscopiaUrografia

Esplorazione chirurgica

PROBLEMATICACHIRURGICA


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RianimazioneAntishockAntibiotico terapia

Toilette localeWash - outSutura in 2 stratiSutura sfinteri per prima colostomiaSbrigliamento e drenaggiAmputazione addomino-perineale!

DigiunoT. infusiva o NPTAntibiotici

TERAPIAGENERALE

TERAPIACHIRURGICA

TipoSede

TempoCondiz. gen.

TERAPIACONSERVATIVA


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PICCOLI INTERVENTI SALVAVITA

E DIAGNOSTICI DURGENZA

PUNTURA TRANSLARINGEA, TRACHEOTOMIA, CONIOTOMIA

TORACENTESI

PERICARDIOCENTESI

PARACENTESI

SONDA DI SENGSTAKEN-BLACKMORE

ISOLAMENTO VENA

CATETERISMO SOVRAPUBICO

PUNTURA TRANSLARINGEA

COME LA CONIOTOMIA,AGO IL PI GROSSO POSSIBILE,

POCO EFFICACE!

CONIOTOMIA

INDICAZIONI Ostruzione vie aeree superioriEdema o spasmi laringeiComaDistruzioni facciali

Pi rapida e meno traumatica della tracheotomia

TECNICA Paziente supinoCollo esteso

Palpazione spazio crico-tiroideoIncisione (+ dilatazione) e inserimento cannula


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TRACHEOTOMIA

INDICAZIONI Ostruzione vie aeree sup. Prolungata intubazione Riduzione spazio morto Toilette tracheo-bronchiale

TECNICA Paz. supino, inclinato 20, collo estesoDisinfezione e campo sterileAnestesia locale superficiale e profonda

Incisione cutanea di 3 cm orizzontale due ditta soprail giugulo (alta, media, bassa)Incisione verticale fascia ant. medianaDivaricazione mm sterno-joideo e sterno tiroideoEsposizione fascia pretracheale

Punti di trazione su cartilagine trachealeIncisione verticale 3-4 anello (sopra o sotto istmotiroideo)Introduzione cannula+mandrinoAspirazione ed eventuale collegamento conrespiratore

COMPLICANZE

1).OPERATORIEAritmie cardiache

EmorragiaLesioni strutturali adiacentipneumotorace

2.POST-OPERATORIEOstruzioni tuboDislocamento tuboAspirazioneInfezioni vie aereeFistola tracheo-esofagee

3. TARDIVEPersistenza

StenosiMalaciaGranulomi


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TORACENTESI

INDICAZIONI: Diagnosi Terapia e medicamenti

Decompressione polmone

TECNICA 6-7 spazio per liquidi (laterale) Paz. seduto, abbracciato a cuscini

Delimitazione livello versamento Disinfezione e anestesia locale e profonda Inserzione grosso ago in 6-7 spazio

Sullascellare post. o angolo scapolaSu bordo sup. costa ( per evitare arteria

intercostale)Penetrazione in cavit pleurica (dolore!) Svuotamento lento

TECNICA 2 spazio per gas (anteriore) Paz. supino, anestesia e disinfezione. Incisione cutanea sul 2 spazio in emiclaveare (

evitare vasi mammari interni!)Divaricazione fasci muscolari pettoraliPuntare bordo superiore costalePerforazione pleura

Inserzione di tubo di Argyle o Petzer Aspirazione e/o valvola dacqua

PERICARDIOCENTESI

INDICAZIONI : Tamponamento cardiaco :EmorragiaPericarditi

TECNICA Monitorizzazione ECGDisinfezione regione xifoidea e cardiaca

Anestesia locale cutanea Inserzione ago-cannula


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Processo xifoideo a sin.Direzione spalla dxAngolo 45 con la cute

Penetrazione sacco pericardico (diminuita resistenza,

fuoriuscita liquido)Ritirare mandrinoCollegare con siringa o drenaggio

PARACENTESI

INDICAZIONI Diagnostica (ascite, citologia) Diagnosi per traumi (+lavaggio) Terapia (citostatici)

TECNICA Posizione supina o fianco sin.

Rasatura, disinfezione, anestesia Sede: fossa iliaca sin.

Mediana sottombelicale Evitare cicatrici! Inserzione ago: Cute

Fascia (dolore!)Peritoneo (dolore!)

Se occorre cambiare direzione, ritirare lago fino alperitoneo

Evacuare non oltre 1000-1500cc per volta+LAVAGGIO

Inserire cannula con mandrinoRitirare mandrinoIntrodurre 500-1000cc di fisiologicaMuovere il paziente ,abbassare in posizione declive lacannula

Se positiva: accuratezza 95% - Se negativa : molti falsi negativi!


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POSIZIONAMENTO SONDA DI

SENGSTAKEN-BLACKMORE

INDICAZIONI Emostasi per compressione di varici esofageeSanguinanti

TECNICA Provare prima di gonfiare

Lubrificare la sonda Introduzione per via nasale Gonfiare pallone gastrico con 200-250cc di aria

Ritirare la sonda fino ad arresto Gonfiare il pallone esofageo con 80-120cc di aria

Fissare la sondaMantenerla 24-48 h

rischio di ischemiarischio di asfissiarischio di lesioni esofagee

Sgonfiare e lasciare in sede per svelare emorragia

SONDA DI LINTON

INDICAZIONI per varici del cardias e fondo gastrico (palloncino a pera)

TECNICA: Come Blackmore


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CATETERISMO SOVRAPUBICO

INDICAZIONI Impossibilit al cateterismo uretrale. e con vescica distesa Stenosi uretra

Tumori prostatici Interruzione traumatica uretra

TECNICA Tricotomia, disinfezione e campo chirurgico

Sede: 3-5cm sopra pube, linea medianaPercussione: ottusitAnestesia locale

Incisione 2cm cute

Introduzione ago guida o tre/quarti Introduzione catetere e gonfiaggio

EPICISTOSTOMIA

TECNICA

Incisione trasversale 5cm Divaricare muscoli longitudinali

Incisione fascia pre-vescicale(non peritoneo)

2 punti in filo riassorbibile su vescica Incisione vescica Introduzione catetere o Petzer Ricostruzione dei piani


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ADDOME ACUTO

ENTIT CLINICA comune a molti stati morbosi(infettivi, traumatici, meccanici) cui corrisponde unQUADRO SEMEIOLOGICO che indica urgenza :diagnostica e terapeutica (quasi sempre chirurgica),

pena rapido aggravamento e morte

Addome dolente, poco trattabile, alvo chiuso Sintomi generali in rapporto alla causa (vomito, iperpiressia,

leucocitosi)

Evoluzione rapida verso lo shock ipovolemico e/o settico,se non trattato

Comprese anche emorragie digestive e emoperitoneo Inizio acuto in rapporto alla causa e quadro

sintomatologico molto variabile

QUADRI: peritoniteOcclusioneEmorragia

DIAGNOSTICA: deve essere sempre rapidaprevale la clinica, semeiologia, sulla strumentale

TERAPIA: quasi sempre chirurgica,dettata dal quadro addominale e generale,pi che dalla malattia di base


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FALSO (o PSEUDO) ADDOME ACUTO

QUADRO CLINICO, SEMEIOLOGICO: Uguale alladdome acuto, ma chenon richiede una terapia chirurgica

A.CAUSE ADDOMINALI

Gastrointestinali: adenomesenterite, ulcera duodenale terebr.epatite, colite spastica e ischemicaenteriti

Annessiali: scoppio di follicolo, salpingite

Renali: colica renale, infarto, pielonefriti Parietali: ematomi e contusioni, rotture muscolari

B.CAUSE EXTRADDOMINALI

polmonari: embolia, polmoniti basali cardiache: infarto diaframmatico dismetaboliche e ematologiche:

porfiria acuta, collagenopatie, anemia acuta,chetosi diabetica,crisi acetonemiche del bambino, uremialeucemia acuta

intossicazioni: saturnismo

RICORDARSI CHE:

i casi di pseudo-addome acuto sono rari

considerarli veri fino a dimostrazione del contrario preferibile una laparotomia in bianco che una mancata

laparotomia


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SINDROME PERITONITICA

1)

ACUTA PRIMITIVA(infanzia, cirrotico)2) ACUTA SECONDARIA #manifestazione graduale

#manifestazione improvvisa3) CRONICA GRANULOMATOSA(tbc)

CAUSE: Propagazione da focolaio infiammatorio:

appendicite acutacolecistite acutadiverticolite

pancreatite acutasalpingite

Perforazione di visceri:appendicite o colecistite gangrenosaulcera peptica perforatamegacolon tossico

perforazione diastasica

diverticoloneoplasie

Ischemia con evoluzione gangrenosaInfarto intestinaleStrozzamento erniarioVolvolo

Post-traumaticaFerite penetrantiScoppio intestinale de trauma chiuso

Perforazioni endoscopiche Post-operatoria

Deiscenza anastomoticaIschemia intestinalePancreatite p.o.Contaminazione i.o.


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La gravit della peritonite data dalla: Valutazione dei segni e sintomi addominali

Ripercussioni sistemiche Alterazioni ematochimiche Esami strumentali

CONTAMINAZIONE Carica batterica Specie, ceppo batterico

Durata della contaminazione Presenza di adiuvanti:

sali biliarisanguecorpi estranei

bario

RISPOSTA IMMUNITARIA Diapedesi leucocitaria Reattivit peritoneale

Immunit plasmatica(&in anziani, defedati,neoplastici, immunosoppressi.,immunodepressi,)

EVOLUZIONE

Peritonitepurulenta

diffusa

Peritonitesaccata

Risoluzione delfocolaio

infiammatorioShock ShockShockShock


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CLINICA

SEGNI E SINTOMI ADDOMINALI

Dolore: viscerale, somatico, riferito o viscero-somaticoDisturbi neurovegetativi: vomito, diarrea, ileo paraliticoReazione parietale: ipertono muscolare, contrattura o difesa

muscolare

RIPERCUSSIONI SISTEMICHE Ampia superficie del peritoneo Elevata capacit di scambio

TEMPERATURAPi o meno elevata, in risposta individuale

IPOVOLEMIA: x perdita nel lume intestinale (ileo paralitico)x iperemia #trasudazione #essudazione in cavo

peritoneale #SHOCK IPOVOLEMICO FREDDO

BATTERIEMIA E TOSSIEMIA: x riassorbimento di eso-endotossinex riassorbimento mediatori della flogosi

Vasodilatazione sistemicaAumento permeabilit di membrane(polmoni, pleure, sinoviali articolari)Alterazioni metaboliche per danno cellulare#Aumento gittata e vasodilatazione

#SHOCK SETTICO CALDO


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LABORATORIO

Leucocitosi

'Ht, 'protidemia'azotemia disidratazione&Na

'glicemia'azotemia e azoturia ipercatabolismo&albumina e aminoacidi

&clearence creatina'azotemia, 'K

&albumina&fattori della coagulazione insufficienza epatica'indici di neurosi epatocitaria

&PT, 'FDP #CID

acidosi metabolica #shockalcalosi respiratoria #polipnea&pO2 #ARDS

RADIOLOGIA

Rx Torace : ARDS, versamento pleurico reattivo Rx A.B : ileo paralitico + segni specifici:

falce daria, opacit Eco e Tac : liquido libero in peritoneo

raccolte saccatelesioni parenchimali

Insufficienza renale


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DOLORE ADDOMINALE

1) Viscerale2) Somatico

3)

Riferito o viscero-somatico

Diversa soglia individuale: &flogosi, ischemia&ripetizione stimolo

Alterato da farmaci: 'anestetici, FANS,antispastici, droghe

Alterato da stato di coscienza: &(coma, Alzheimer)astinenza da droghe

Insorgenza: acuta, improvvisa, progressiva

"INTERMINENTE & CRAMPIFORME: colico"CONTINUO & INGRAVESCENTE: infiammazione, ischemia

SINTOMI ASSOCIATI (NEUROVEGETATIVI) Vomito : Riflesso vagale

Tossicosi alimentare o endogenaOstruttivo

Alterazioni motilit intestinale: ileo paraliticoIperperistaltismo

DiarreaStipsi ostinataProctorragia e mucorrea

Alterazioni mestruali: meno metrorragia?

N.B. E il dolore, dove iniziato, dove pi forte, con le sue caratteristiche,

che guida la diagnosi di causa della peritonite !

N.B. E il quadro generale e addominale che guida le decisioni terapeutiche,

ovvero se operare o no !

DOLORE IN IPCONDRIO Dx


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PATOLOGIA BILIARE: Colica biliare x litiasi, IdropeColecistite acuta e empiemaColangite

CarcinomaPATOLOGIA EPATICA: Epatite acuta ( virale, tossica)Distensione glissoniana in insuff. cardiacaAscesso epatico

ASCESSO SUB-FRENICO: Sovraepatico o sottoepaticoGROSSO INTESTINO: K flessura dx

Appendicite retrocecale e sottoepaticaRENE Dx: Calcolosi, idronefrosi,

K renaleDUODENO: Ulcera peptica (perforata)PATOLOGIA EXTRADDOMINALE:

Polmonite basale

DOLORE IN FOSSA ILIACA Dx

PATOLOGIA COLICA: Appendicite acutaK ciecoOcclusione colon sin.Diverticolite in dolico-sigma

Linfadenite mesentericaIleite acuta e CrohnDiverticolite di Meckel

PATOLOGIA GINECOLOGICA: Salpingite acutaCiste ovaricaScoppio di follicoloGravidanza tubarica

PATOLOGIA UROLOGICA: CalcolosiInfezione ascendente

DOLORE IN IPOCONDRIO SIN.

DISTENSIONE ACUTA SPLENICA: InfettivaAscessoRottura spontaneaInfarto

ANEURISMA ART. SPLENICAK FESSURA COLICA SIN.

INFARTO INFERIORE LATERALE CARDIACO

DOLORE IN FOSSA ILIACA SIN.


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PATOLOGIA SIGMOIDEA: DiverticoliteK stenosante, perforato, invasivoColite infettiva, ischemica, ulcerosa,

pseudomembranosaVolvoloPATOLOGIA UROLOGICA: = dxPATOLOGIA GINECOLOGICA: = dx

DOLORE IN EPI-MESOGASTRIO

Ulcera peptica gastrica e duodenalePancreatite acutaInfarto intestinaleStrangolamento di ansa intestinale: Invaginazione, Volvolo, Briglia, ErniaEnterocolite acutaAneurisma aortico in rotturaInfarti miocardico post. inf.

DOLORE IN IPOGASTRIO

PATOLOGIA UROLOGICA: Ritenzione acuta durinaCistite

K vescicaPATOLOGIA GINECOLOGICA: Endometrite

Colica uterina (gravidanza!)Annessite

DOLORE ADDOMINALE DIFUSO

Occlusioni intestinaliColon irritabile

Enterocoliti infettiveischemichetossiche

Ileo paralitico (distensione

PATOLOGIA EXTRADDOMINALE:SaturnismoPorfiria acutaAcidosi diabetica

Abuso di oppiacei

Falso addomeacuto


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TERAPIA GENERALE DELLE PERITONITI-INDIPENDENTEMENTE DALLA CAUSA-

CORREZIONE DELLA DISIDRATAZIONE E DEGLI SQUILIBRI

IDROELETTROLITICIMonitorare: emodinamicadiuresiPVCes. ematochimici

TERAPIA DELLO SHOCK IPOVOLEMICO e/o SETTICORiespansione della volemiaAmine simpaticomimetiche (dopamina)

CorticosteroidiCorrezione acidosi metabolicaCardiocinetici

TRATTAMENTO DELLINFEZIONE:Antibiotici ad ampio spettroCHIRURGIA!Dopo: terapia mirata

PREVENZIONE E CORREZIONE DEI DEFICIT DI ORGANOApp. cardiovascolarePolmoniReniFegato

ANTALGICI, ANTIPIRETICI, ANTI-H2, SONDINONASOGASTRICO

QUADRI PIU FREQUENTI DI PERITONITE:

APPENDICITE ACUTACOLECISTITE ACUTADIVERTICOLITE ACUTAULCERA PEPTICA PERFORATAPANCREATITE ACUTAANNESSITE

EVOLUZIONE DI OCCLUSIONI E INFARTO INTESTINALE


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APPENDICITE ACUTA

Emergenza addominale pi comune 7-12% della popolazione

II-III decade di vita

Patogenesi ostruttiva: iperplasia follicolare linfatica coproliti e corpiestranei

flogosi edematosa #suppurativa #gangrena #perforazione(mortalit 0.2%) ( 0.6%) ( fino 5%)

PERITONITE CIRCOSTRITTA&

PERITONITE GENERALIZZATA (17%)

CLINICA: dolore in fossa iliaca dx dolore fianco e reg. lombare (app. retrocecale)

dolore ipocondrio dx (app. sottoepatica) dolore sovrapubico, tenesmo, scroto (app. pelvica) anoressia, nausea, vomito stipsi diarrea

"Dolorabilit in McBurney ('da tosse), ileo-psoas"Blumberg pos., Rousing pos. #contrattura stabile"Esplorazione rettale e vaginale

LABORATORIO: leucocitosiAlbuminuria

RADIOLOGIA: Rx A.B. (ileo paralitico)Eco


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QUADRI CLINICI PARTICOLARI!

INFANZIA: assenza anamnesi e collaborazioneGIOVANI DONNE: pelviperitoniti pericolose per infertilit

GRAVIDANZA: sovrapposizione di sintomi esegui(nausea,vomito, addome sfumato)ANZIANI: scarsa reattivit

DIAGNOSI DIFFERENZIALE:

1)

NEL BAMBINO: gastroenterite, adenomesenterite, invaginazioneintest., leucosi acuta

2) ADOLASCENTI E GIOVANI ADULTI:patologia ginecologicaileite acuta, div. di Meckelurolitiasi, torsione del testicolo

3) ADULTO: perforazioni gastro-duodenalidiverticoliti del grosso intestinoneoplasie del cieco

TRATTAMENTO:

1) ANTIBIOTICI + GHIACCIO : nei quadri iniziali spesso

sufficiente, ma prima o poi lappendicite recidiva

2) APPENDICECTOMIA : conviene sia precoce soprattutto nelledonne fertili, perch levoluzione cicatriziale della pelviperitonite

pu portare ad infertilit

3) DRENAGGIO (singolo o multipli) se peritonite purulenta


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COLECISTITE ACUTA

1) ALITIASICA 5-15% Traumi, ustioni, gravi interventi chirurgici,

circolazione extracorporea #ischemia Digiuno #stasi + bile densa Sepsi

2) LITIASICA >90% (20% delle litiasi biliari)

PATOGENESI: STASI (incuneamento calcolo in infundibulo)+

CALCOLO o BILE LITOGENA

Flogosi inizialmente da irritazione chimica Superinfezione batterica su parete distesa e ischemica

Evoluzione gangrenosa #ascesso sottoepatico#peritonite biliare generalizzata

Cronicizzazione #colecisti scleroatrofica, empiema

Fistola bilio-digestiva (duodeno, colon)

CLINICA Iperpiressia Dolore continuo (!colica biliare)

'respirazione (Murphy spontaneo)ipocondrio dx #diffuso

Nausea e vomito peristalsi inizialmente presente Tumefazione palpabile e dolente

Addome trattabile #difesa localizzata #diffusa Subittero


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DIAGNOSTICA STRUMENTALE

Rx A.B.: calcolo radiopacoIleo paralitico

PneumobiliaECO: litiasi colecisti e/o coledocicaspessore della pareteraccolta pericolecistica o diffusa

! appendicite acuta sottoepaticapancreatite acutaulcera duodenale perforata o penetranteepatomegalia acuta (epatite, scompenso card. Dx)colica biliarecolica renale

TERAPIA

Medica: antibiotici, ghiaccio, antispasticiPu essere risolutiva della fase acuta, se iniziale, ma puanche cronicizzare (empiema, fistole)Ricordarsi che per colepiretoneo =14%

Chirurgica: subito oppure dopo 3-4 settimane quando la flogosi acuta regredita

colecistectomia coledocolitomia+drenaggio biliare+drenaggi peritoneali


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DIVERTICOLITE ACUTA DEL GROSSO INTESTINO

STATO PREDIVERTICOLARE

MALATTIA DIVERTICOLARRE DIVERTICOLOSI SEMPLICE

DIVERTICOLITE ACUTA

LOCALIZZAZIONE

SOLO SIGMA 66% SIGMA + ALTRI SEGMENTI 96% PANCOLON 7%

QUADRI CLINICI

50% no sintomi

STATO PREDIVERTICOLARE50% stipsi, diarrea, meteorismo

disturbi fossa iliaca sx

DIVERTICOLOSI : asintomatica

TERAPIA : CONSERVATIVA : Fibre, antispastici

La dieta in grado di controllare i sintomi nel 90% dei casi

PERO

Dopo 1 attacco acuto importante : 40% persistono i sintomi

Dopo 2 attacco importante : 90% recidiva (entro 1 anno)

Nei pazienti < 40 anni : decorso pi aggressivo

(


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Et Gravit dei sintomi N attacchi acuti e guariti con t. conserv. Rischio chirurgico

!NON IN BASE AL NUMERO DEI DIVERTICOLI!NON IN BASE ALL ESTENSIONE PROSSIMALE

TIPI DI INTERVENTO IN ELEZIONE

1) resezione pi o meno ampia con anastomosi e senza colostomia2) miotomia extra-mucosa

PROGRESSIONE FISIOPATOLOGICA

coprolita#ulcerazione#flogosi catarrale# acutizzazione#peridiverticolite#sempre microperforazione guarigione in FIBROSI

ASCESSO&

DIVERTICOLITE ACUTA (10-15%) ascesso peridiverticolare, dolore iliaco snnausea, vomito, stipsi, ileo, febbre, leucocitosi,

(( Blumberg + , piastrone.PERITONITE GENERALIZZATAASCESSI ADDOMINALI

EMORRAGIATARDIVAMENTE#FISTOLE, OSTRUZIONE

IN ELEZIONE: INDICAZIONI CHIRURGICHESELETTIVE IN RAPPORTO A:


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TERAPIACONSERVATIVA

TRATTAMENTO

CONSERVATIVO IN FASE ACUTA A LUNGO TERMINE

Digiuno NO dieta a basso residuo sondino naso-gastrico NO purganti Infusioni endovenose NO anticolinergici, morfina Antibiotici sistemici SI dieta ricca di scorie ? Antibiotici non riassorbibili SI antispastici ? Antispastici ? cicli di antibiotici non ass. ?Borsa di ghiaccio

TIPI DI INTERVENTO IN URGENZA

1) sutura + colostomia + drenaggi2) esteriorizzazione sec. Mickulicz3)

resezione senza anastomosi (Hartmann)4) resezione con anastomosi primaria +/- colostomia

SEMPLICECOMPLICATA

TERAPIA CHIRURGICAIN ELEZIONE

TERAPIA CHIRURGICA

URGENZA ELEZIONE DOPORAFFREDDAMENTO

DIVERTICOLITE ACUTA


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ULCERA PEPTICA PERFORATA

80% Duodenali

20% Gastriche

non diminuite dai farmaci H2-agonisti 1/3 dei paz. non aveva storia di ulcera spesso scatenata da FANS, steroidi, stress, alcool

Mortalit: 5-10%Maggiore per ulcera gastrica (et + emorragia)Proporzionale allintervallo tra perforaz. e terapia

2-4% entro 6 ore>10% dopo 12-24 ore

CLINICADolore acuto: prima epigastrio, poi irradiatoCasi particolari: spalle, fossa iliaca dx, lombare

Addome contratto #a tavolaScomparsa ottusit epatica

Espl. rettale e vaginale pos.Ileo paralitico

LABORATORIO: leucocitosi, 'Ht'amilasemia

RADIOLOGIA: Rx A.B. : falce aerea (assente 15%)ileo paralitico

Rx TD con Gastrografin nei casi dubbi

! pancreatite acuta, colecistite acuta, appendicite acuta, diverticolitecolica, pielonefrite acuta, infarto miocardico, pleurite basale, pneumotoracespontaneo, pericardite

TERAPIA Sondino n.g. aspirativo + Antibiotici Solo T.MEDICA in casi molto selezionati e tamponati) T.CHIRURGICA: rafia (vagotomia selettiva)

gastroresezione (per ulcere gastriche)drenaggi


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PANCREATITE ACUTA

Litiasi biliareAlcoolismoCriptogenetica 10%Cause rare (post-op., iperlipemia, IPT, circolaz. extracorporea, infettiva,

tossica, ischemica,)

Attivazione intraparenchimale enzimatica:tripsina e chimotripsinaamilasi, fosfolipasi, lipasi

elastasi

Gravit estremamente variabile: Forme edematose Forme intermedie con necrosi parcellare Forme necrotico-emorragiche (~15%), anche fulminanti

CLINICA:Dolore: viscerale puro #parietale

epigastrico #irradiato a sbarra #diffusoNausea e vomito: riflesso #ostruz. duodenale o ileo.IperpiressiaImpegno generale: agitazione #sopore

tachicardiaipovolemia

Addome disteso e meteorico, trattabile #peritoniticoPeristalsi: presente #assente

P.GRAVE (10-15%) Per necrosi estesa Colate infiammatorie lungo docce parietocoliche, radice

mesentere, logge renali Marcata ipovolemia relativa iniziale per sequestro nel terzo spazio Azione tossica diretta sui parenchimi (reni, polmoni, coagulazione,

ipocalcemia) Shock tossico-ipovolemico M.O.F.

Sospettabile in base ai criteri di Ranson o alla TAC

85%


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!maggior parte delle sindromi addominali acute

DIAGNOSI = CLINICA + LABORATORIO + RADIOLOGIA

Criteri prognostici sec. Ransonallingresso entro 48h

et > 55 anni Ht &10%GB > 16.000 Azot. '5 mgGlicemia > 200 Ca < 8mgLDH > 350 PO2< 60 mm HgSCOT > 250 BE > 4 mEq

Perdita liquidi stimata > 6.000

NON correlazione tra amilasemia e gravit

Rx A.B.: paresi anse digiunali sentinella o coloncalcificaz. pancreaticheingrandimento e duodenaleversamento pleuricoscomparsa profili psoas.

ECO: (ostacolata da meteorismo)aumento dimensioniipoecogenicit per edemalitiasi biliare

TAC: aumento volumevariazioni densit parenchimali

presenza di raccolte in varie sedimonitoraggio TAC

EVOLUZIONE : Risoluzione spontanea: forme lievi

Forme protratteForme fulminanti per shock intrattabileInfezione della necrosiPseudocisti

Evoluzione tardiva delle met si riassorbonozone necrotiche pseudocisti

infezione pseudocistiemorragia pseudocisti


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MORTALITA

0-3% pancreatiti edematose 20-40% pancreatiti necrotico-emorragiche

decessi precoci: shock intrattabile 50%insuff. respiratoria 20%

decessi tardivi: sepsi 20%insuff. renale 15%enterorragie 15%

COMPLICANZE pi frequenti: Setticemia (candida)

Ascessualizzazione Emorragia (U.D., erosione vasi pancreatici)

TERAPIAInizialmente sempre MEDICA:

Controllo del dolore: morfinosimili, pentazocina, farmaci cheriducono la secrezione pancr. (NO morfina perch spasmo dellosfintere di Oddi)

Riequilibrio idro-elettrolitico: 2500-4000 cc/die Alimentazione parenterale totale: per ridurre il grande catabolismo Inibizione secrezione pancreatica: digiuno + farmaci: anti-H2,

somatostatina Controllo autodigestione: inibitori delle protesi Prevenzione complicanze: anti-H2, antibiotici

Terapia MEDICA sufficiente per PANCREATITE LIEVE

(durata pochi giorni)giudicata tale in base ai criteri di:

esame obiettivocriteri ematochimici (Ranson)criteri radiologici (Eco, TAC)

Per forme MODERATE o SEVERE#stretto monitoraggio clinico

laboratorio

radiologico

proseguimento T.MEDICA per 2-3 settimane


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se fallimento o complicanze #TERAPIA CHIRURGICA

TERAPIA CHIRURGICA

1) Per arrestare levoluzione verso prognosi infausta Pancreatiti fulminanti Monitoraggio in peggioramento nonostante terapia medica

massimale2) Per cura delle complicanze

Emorragia Infezione delle zone necrotiche e delle colate flogistiche

3)

Per rimozione della causa (colelitiasi, stenosi papillare)dopo lo spegnimento del processo acuto

INTERVENTI:

Lavaggio peritoneale (drenaggi multipli) Colecistectomia + drenaggio biliare esterno Papillotomia endoscopica drenaggio naso-biliare Necrosectomia estesa delle colate + drenaggi multipli

Pancreasectomie regolate: (DCP), resezione corpo-coda Laparostomia per rimozione programmata delle raccolte


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INFARTO INTESTINALE

EPIDEMIOLOGIA

0,1 0,2% RICOVERI OSPEDALIERI 1% ADDOMI ACUTI "ETA SUPERIORE A 60 ANNI 70% SESSO MASCHILE

EZIOLOGIATROMBOSI ARTERIOSA

50-60%EMBOLIA ARTERIOSA

10-20% TROMBOSI VENOSA 20-50% NON OSTRUTTIVO

ASSOCIAZIONI CLINICHE

cardiovasculopatie

ipotensione, disidratazione, intervento chirurgico sepsi addominale, pancreatite ipercoagulabilita, contraccettivi orali

PROBLEMATICA DIAGNOSTICA

DIFFICILE LA DIAGNOSI PRECOCE!!!

aspecificita dei sintomi e segni iniziali

discrepanza tra sintomatologia e obbiettivitaaddominale

laboratorio e radiologia tradizionale poco indicativi


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FISIOPATOLOGIA

SETTICO IPOVOLEMICOTOSSICO

ANOSSIA / COSTRIZIONE VASCULO PARIETALE

QUADRO CLINICO

LESIONE MUCOSA (>90%)AMPUTAZIONE VILLI INTESTINALI

NECROSI MUCOSANECROSI TRANSPARIETALE

&DIFESA IMMUNOLOGICAPARIETALE

VIRULENTAZIONE BATTERIANAEROBI

ALTERATA FUNZIONE PARIETALE

DEPLEZIONE IDRICA

TOSSICI (ENDOTELIO E

SHOCK


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SINTOMATOLOGIA dolore addominale 75-98% iperperistaltismo iniziale e diarrea

ileo paralitico quadro peritonitico

! VOMITO! DIARREA! PERITONISMO!

SHOCK

EVOLUZIONE NECROTICA

TREND PROGNOSTICO NEGATIVO SOPRATTUTTO SE PERFORAZIONE

! LEUCOCITOSI ELEVATA :15-40.000! ACIDOSI, DISIONIA! EMOCONCENTRAZIONE: ht elevato!

GOT, GPT, LDH, CPK, AMILASI

DIAGNOSTICA

RX DIRETTO (+ mezzo di contrasto per os)

sospetto nel 20%

anse distanziate, rigide, angolate pareti e valvole ispessite impronta del pollice iniziale assenza di aria, poi distensione

con livelli idro - aerei

ECO E TAC


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liquido endoperitoneale ispessimento parietale contenuto idro aereo

distensione portale occlusione arteria mesenterica superiore (angiotac)

LAPAROSCOPIA

stato di vitalit delle anse estensione dellinfarto liquido endoperitoneale eventuali cause estrinseche

ARTERIOGRAFIA

ostruzioni ostiali o periferiche trombosi !embolia! circolo collaterale spasmo reflusso in aorta prolungata fase arteriografica mancata fase venosa

TRATTAMENTO PREOPERATORIO

RIEQUILIBRIO IDROELETTROLITICO TRATTAMENTO CARDIOCINETICO ANTIBIOTICI

ANTICOAGULANTI (EPARINA 0,2cc X 3 ) VASODILATATORI (PAPAVERINA30-60 mg/h)

Attenzione: Digossina, Agonisti )- adrenergici, Vasopressina che provocanovasocostrizione

TRATTAMENTO CHIRURGICO

INFARTO NON MASSIVO

DI QUALUNQUE


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RESEZ. ANSE NECROTICHE

LIMITATA 35cm 1,5 mt MORTALITA 35-40%

ESTESA > 1,5mt MORTALITA 60-100%

SINDROME DA INTESTINO CORTO , AGGRAVATA DA:

asportazione ileo asportazione valvola ileo-ciecale emicolectomia dx

resezione gastro-duodenale

TENTARE DIRIVASCOLARIZZARE

(TEA, EMBOLECTOMIA,BYPASS)

ARTERIOGRAFIA + INFUSIONE SELETTIVA DI PAPAVERINA

RESEZIONE DELLE ANSE IRRIMEDIABILMENTE NECROTICHE

SECOND-LOOK DOPO 24 ORE

TROMBECTOMIA (UTILE?) PAPAVERINA E EPARINA

RESEZIONI LIMITATE SECOND LOOK ANTICOAGULAZIONE PROLUNGATA

TRATTAMENTO INFARTO NON OCCLUSIVO

NON RIVASCOLARIZZAZIONE DIRETTA!!

RISULTATI

SE INFARTO MASSIVO

ARTERIOSO

SE INFARTO MASSIVO

VENOSO


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INFARTO SEGMENTARIO RESEZIONE# ! 10-35%

INFARTO MASSIVO #LAPAROTOMIA ESPLORATIVA !100%

RESEZIONE SUBTOTALE ! 50-60%

RIVASCOLARIZZAZIONE + RESEZIONE !50%


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OCCLUSIONI INTESTINALI (o ILEO)

20% dei ricoveri ospedalieri per urgenze chirurgiche(anche se non sempre occorre operare!)

Mortalit 10%

A) OSTRUZIONI MECCANICHE: arresto del transito del contenuto intestinaleNella SUBOCCLUSIONE si ha arresto solo parziale (feci solide e liquide),con alvo aperto ai gas

MECCANISMI OSTRUTTIVI DELLILEO MECCANICO:

Endoluminale # ostruzioneAlterazioni di parete #stenosiCompressione estrinsecaAngolatura o pinzamentoTorsione #VolvoloStrangolamento

B) ILEO ADINAMICO: Perdita diffusa attivit propulsiva #inibizione

insorgenza acuta

quasi sempre esteso a tutto lintestino

CAUSE : Intra-peritoneali (peritoniti!)Retro-peritoneali (ematomi, pancreatiti)Extra-addominali (polmoniti, IMA, ferite toraciche)Sistemiche (squilibri elettrolitici, metabolici, farmaci)Para-fisiologico se ileo post-operatorio


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C) PSEUDO-OCCLUSIONE INTESTINALE: Non falsa locclusione, che simanifesta clinicamente e radiologicamente, ma non esiste una causameccanica o sistemica (come nelladinamico)

carattere fisiopatologico # ostacolo localizzato

fenomeno #funzionale

(tratto di intestino aperistaltico

(lesione miogena o neurogena a carattere cronico)

CLINICA:doloredistensione addominale

# 20% a carattere continuo

FORME PIU COMUNI

PRIMITIVE: HirschprungSECONDARIE: Collagenopatie, Diabete, Bypass digiuno-ilealePECULIARI: sindrome di Ogilvie (90% si associa a trauma, intervento chirurgicoextra-addominale, ictus, insuff. cardiaca)Post trapianto di rene (ileo da steroidi)

FISIOPATOLOGIA DELLE OCCLUSIONI

CONSEGUENZE LOCALIRedistribuzione del contenuto intestinaleFlora batterica

Attivit motoriaSe occlusione ad ansa cieca # diastasi cecale

CONSEGUENZE SISTEMICHE

Ridotta massa circolante per accumulo di liquidi nellintestino ed edemaSquilibri idro-elettrolitici (in dipendenza da sede, rapidit,..)Se occlusione complicata (strangolamento): settico-tossiemia da sofferenzaintestinale con conseguenze a livello:

polmonare (A.R.F)renale (I.R.A)fegato (I.E.A.)


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coagulativo (C.I.D)

Nellanziano, la causa pi frequente di occlusione il cancro

del grosso intestino!

OCCLUSIONI NEOPLASTICHE DEL GROSSOINTESTINO

in Italia *20.000 neoplasie del grosso intestino allanno15% di questi tumori sono occlusivi1% occlusione e perforazione

soluz. chir. neoplasia rianimazioneimmediate avanzata

GRAVIT # ET AVANZATARITARDO DIAGNOSTICOSQUILIBRI IDROELETTROLITICO

INSUFF. DORGANOVIRULENTAZUIONE BATTERICAMANCATA PREPARAZ. INTESTINALESTADIO NEOPL. AVANZATO

STORIA Stipsi progressivaAlvo chiuso da 2-3 gg(aumento lassativi)Peggioramento, dilataz. gassosa

Incapacit di eliminare il meteorismoDolore a crisi, associato a iperperistaltismoBorborigmi, scompare con onda peristaltica(s. di Knig)Vomito dopo 2/3 gg o 7/15 gg

Segni cardiocircolatori: polso piccolo, frequente, vuoto, ipotensione#gi grave !

Segni neuropsichici: torpore, sonnolenza iporeflessiaSegni dellacidosi: polipnea compensatoria


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ESAME OBBIETTIVOISPEZIONE Dilatazione addominale, pi spiccata ai fianchi,

mesogastrica se anche ileo, deformit addominale

Disidratazione: pallore, anelasticit, infossamento,orbitrario, ipotonia bulbarePALPAZIONE Inizialmente nulla o poco dolente

Manca contrattura di difesaNon BlumbergBorborigmi, onda peristaltica(massa addominale)

PERCUSSIONE MeteorismoScomparsa ottusit epaticaFalso ascite!

AUSCULTAZ. Rumori peristaltici accentuatimetallici = molto gasebollizione = molti liquidi

ESPLOL. RETTALE Ampolla vuotaIn genere non masse o polo inf. neoplasia (5%)Dito sporco muco-sangue

LABORATORIO Inspissatio sanguinis, leucocitosi

IperazotemiaIpokaliemia #iperkaliemia

RETTOSCOPIA Tumore occludente, edema! Megacolon tossico! Coliti idiopatiche e/o pseudomembranose

RADIOLOGIA Rx diretto: dilatazioni a monteIperperistaltismo

Livelli idro-aerei nel colon e tenue(!volvolo)Aumentata mobilit delle anseRiduzione o assenza gas a valle

Clisma opaco: stopTorace: innalzamento diaframma, atelettasie basali

(!polmonite basale)ECG (disionia) Appiattimento onda T

Slivellamento ST


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DIAGNOSI DIFFERENZIALE

polmoniti: Rx ToraceIperpiressia, dispnea, leucocitosi

Dolore non peristalticoSimula pi una peritonite

Dismetabolismi acuti (coma diabetico, uremia)Stipsi non assolutaManca iperperistaltismoDiarrea delluremico

Saturnismo acuto: spasmi a livelli variabili

Ileo dinamico: Manca una causa (trauma, patol.)Dolore non peristalticoMancano rumori intestinaliLivelli non mobili

Coliche addominali (biliari, renali)

Peritoniti

Infarto soprattutto venoso (iniziale)

Volvoli

Ernie strozzate


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TERAPIA CHIRURGICA

LAPAROTOMIA MINIMA + COLOSTOMIAMancata esplorazione e stadiazione

Misconoscimento perforazioni e occlusioniNon sempre risolutiva per occlusioneRichiede reintervento

LAPAROTOMIA AMPIA + COLOSTOMIALAPAROTOMIA AMPIA + BY-PASS INTESTINALE

Colon dxFlessureSigma

RESEZIONE PRIMARIA SENZA ANASTOMOSI

MickuliczHartmannColostomia + fistola mucosa

RESEZIONE PRIMARIA CON ANASTOMOSIcolostomia protezione

RESEZIONI DIFFERITERischi anestesiologici multipliDepressione post.op #tumoreIntervento a volte tardivo

VALUTARE: Prognosi immediataMorbilitCosti e tempiPrognosi a distanza

SELEZIONE

% Importanza della rianimazione preoperatoria% Selezionare i pazienti #res. Primaria

#res. Differita% Se adeguata selezione: resez. primaria prognosi immediata migliore% Verosimilmente prognosi a distanza migliore con resez. primarie


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EMORRAGIE DIGESTIVECause di emorragie di entit assai variabile:

Esofago: varici (80-90% di emorragie esofagee)(10-25% di tutte emorragie g.e.)reflusso g.e.neoplasieesofagitiulcera peptica di BarretdiverticoliS.Mallory-WeissS.BoerhaaveTraumiCausticiJatrogene

Stomaco e duodeno:ulcera peptica (85%)ipertensione portalegastrite emorragica erosivaulcera da stressneoplasie

ernia jataleemobilieC.I.D. e cause sistemicheAnticoagulanti

Tenue e colon:enterite di Crohndiverticoliectopie mucosa gastrica

attinicheinfettiveinvaginazionicorpi estraneiangiomitelangectasieinfarto

polipicarcinomi

colite ulcero-emorragicaemorroidiragade


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FISIOPATOLOGIA DELLE GRAVI EMORRAGIE

&VOLEMIA #dim. ritorno venoso card.#dim. distensione barocettori carotidei

stimolazione simpatico-ipotalamico

Vasocostrizione(risparmiati cuore e cervello)

aumento frequenza e contrattilit cardiaca

PERDITE 10-15% #PVC dim., non dim. portata(contrazione venosa)

PERDITE 30-50% #ipotensione grave

Stimolazione adrenergica

Costrizione sfinteri pre- post. capillariStasi capillare e &PRichiamo di liquidiDisidratazione Cellulare

PERDITE >50%Anossia cellulareBlocco pompa Na-KEdema intracellulare

Cataboliti acidiVasodilatazioneAnossia stagnante

ACIDOSIMETABOLICA

CICLOANAEROB


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Anemia acuta grave

In rapporto a quantite rapidit del sanguinamento

Rene: riduz. diuresi, insuff. Cervello: lipotimia, coma Fegato: insuff., subittero, coma.

SHOCK emorragico

Nel tubo digerente:succhi digestivi #lisi G.R.

HCl #cloridrato di ematinabatteri #fermentaz. proteolitica

In rapporto a quantit vomito caffeanoe rapidit del sanguinamento # ematemesi

melenaiperperistaltismoriassorbimento (iperazotemia, subittero)

Iposideremia Emorragie croniche Cellule immature

RENE POLMONI

&VOLEMIA#riduz. flusso corticale renale danno capillare'Na a H2O interstiziale

riduz. F.G. attivaz. Renina edema interstizialeangiotens. aldosterone ridotta compliance

RITENZIONE IDROSALINA POLMONEDA SHOCK

'ACTH, glucocorticoidi, ADH ' Difficoltati scambi gassosi (O2)&&&VOLEMIA o PROLUNGATA#riduz. Flusso Mancato compenso allacidosi

anche midollare

danno tubolare

I.R.A.


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APPROCCIO CLINICO

1) Escludere altre cause di sanguinamento dalla bocca2) Stabilire entit, rapidit, durata

3)

Precisare la sede e la causa4) Terapia: rianimatoria o stabilizzatricemedica conservativachirurgica se fallisce

DIAGNOSTICA STRUMENTALE:

"Rx T e A.B (traumi, C.E.)"Endoscopia a fibre ottiche (+ terapia endoscopica)

Mezzi di contrasto (?)"

Angiografia selettiva (>0.5cc/min) (+terapia vasocostrittiva oembolizzante)

TERAPIE SPECIFICHE:1evie

Sondino n.g., lavaggio ghiacciato o medicato Sondino di Sengstaken-Blackmore o di Linton se varici Inibitori dei recettori H2-istaminici in infusione e.v. Somatostatina

(vasopressina) Sclerosi endoscopica delle varici, elettrocoagulazione, fotocoagulazione

con laser, clips, crioterapia Interventi chirurgici di decompressione portale o TIPS Interventi chirurgici demolitori

TERAPIE SPECIFICHE: tenue e colon

Digiuno

Terapia antibiotica per coliti infettive Salazopirina e cortisonici per Crohn e C.U. Terapia endoscopica o per via angiografica Intervento chirurgico resettivo

FOLLOW-UP

Ematochimici Sangue occulto fecale

Endoscopia Radiologia contrastografica

EMORRAGIE DIGESTIVE DA CAUSA VASCOLARE


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0.5% in aumento forme primitive

fistole protesiche

Forme primitive aneurismi aorta addominale (aterosclerotici, micotici, post-

traumatici) aortiti specifiche, salmonellosiche, attiniche aneurismi a.a. splancniche fistole a-v

rottura in retroperitoneo in duodenoin stomaco (7casi)colon (11 casi)tenue (18 casi)

Forme secondarie 0.1-4% dei by-pass, 'reinterventi

dopo 2-7 anni dal by-pass

pseudoaneurisma interposto fistola diretta erosione #evoluzione

in duodeno (III-IV) 86%in digiuno 7%in ileo 4%in sigma 2%

intensa periviscerite patogenesi meccanica e/o infettiva (coprire la protesi)

Diagnosi x forme primitive : clinica!!!Emorragia massivaMassa pulsanteDolore addominale post(decesso < 6 ore se A.A.A.)arteriografia se aneurismi arterie splancniche

Diagnosi x forme secondarie


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(decesso 50% < 24 ore)emorragia massiva 30%emorragia modesta recidivante 50-70%

Endoscopia #diagnosi di sede 20-35%Angiografia #diagnosi 10-30%ECO e TAC #solo pseudoaneurismaDa sospettare sempre se storia di by-pass !


forme primitive% nessuna indicazione su scelta tecniche

%

non necessaria rivascolarizzazione extra-anatomica% protezione del duodeno (poco settico) con omento graf-enteric fistula% spesso solo lesplorazione chir. permette diagnosi% III-IV porzione duodenale% Quasi sempre origine laterale% Difficile isolamento per aderenze e facili lacerazioni e ripresa

sanguinamento% Utile prima ottenere controllo dellaorta a monte e a valle

1)

Riparaz. diretta sul vaso: abbandonata perch mortalit 100%2) Rimozione protesi :

Sutura moncone aortico a doppio stratoRivascol. extra-anatomica arti inf.(axillo-bifemorale)

Mortalit 34-77%Recidiva 20-35%

Protezione con lembo omentaleFlap di retroperitoneoMuscolo ileo psoas

3)

Se diagnosi pre-operatoria sicura meglio bypass extra-anatomici preventivi e poi rimozione protesi aortica

4) Se urgenza e condizioni gravi: re-graftingMortalit 66%

5)

Sutura o demolizione III-IV porzione duodenale


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URGENZE PROCTOLOGICHE

EMORROIDI (EMORRAGIA, TROMBOSI, STRANGOL)

RAGADE ACUTA

ASCESSI ANALI

PROLASSO RETTALE

CORPI ESTRANEI

TRAUMI ANO-RETTALI

EMORROIDI SANGUINANTI

% Sangue rosso vivo% Da sforzo, stipsi, diarrea% Non dolore

Possono sanguinare sia le emorroidi di 1sia quelle di 2-3-4

Terapia: Medica (dieta, igiene, locale) Iniezioni sclerosanti Bending 1-2 Fotocoagulazione Criocoagulazione 1-3 Dilatazione 1-2

Chirurgica 2-4


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TROMBOSI EMORROIDARIA

DELLE EMORROIDI INTERNEdolore, tenesmo, senso corpo estraneo

ipertono sfintericogavocciolo bluastro, area dura

#risoluzione spontanea 1-2 sett.#ulcerazione e espulsione 2-3gg

TERAPIA: Medica (eparina, cortisone)Chirurgica (incisione radiale)

SfinterotomiaDilatazioni

DELLE EMORROIDI ESTERNEmassa bluastra, dolenteedema anche notevole

#fibrosi entro 2-3 settimane#ulcerazione e espulsione in 2-3 gg#esito in marisca

TERAPIA: Medica (caldo o freddo)Chirurgica: trombectomia, emorroidectomia, sfinterotomia(molto pi rapida, efficace e toglie subito il dolore)

STRANGOLAMENTO EMORROIDARIO

% Prolasso irriducibile e trombizzato% Gavoccioli voluminosi, edematosi, dolenti, alcuni bluastri% Aspetto cerebriforme, con aree fibrinose% Edema anale e perianale% Localizzato o circonferenziale%

Impossibile anoscopia per dolore vivissimo

"Risoluzione spontanea 15-20 gg"Ulcerazione, espulsione trombo, necrosi"Infezione solo locale

TERAPIA: Medica: Semicupi tiepidiRiduzione manualeAntinfiamatori

Chirurgia: Dilatazione alla Lord, ma meglio sfinterotomiaEmorroidectomia


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ASCESSI-FISTOLE ANALI

"Sottomucoso"Intersfinterici Basso: post. #cute

ant. #scrotoAlto: post. #cute

(intramurali) ant. #setto vaginale"Transferici Basso: sottocutaneo a ferro di cavallo

(ischiorettale) Alto o profondo"Pelvirettale

TERAPIA : sempre chirurgica!

T. MEDICAAntibiotici #solo per rinviare lintervento

#valvulopatici cardiaciCaldo #solo nei casi dubbi

TERAPIA CHIRURGICA dellascesso"INCISIONE PRECOCE DI 3-4 cm

Radiale se sottomucosoLaterale se perianale

Bilaterale se a ferro di cavallo"SBRIGLIAMENTO"INCISIONE ELEVATORE DELLANO (2 dita)

+ tubo se ascesso pelvirettale"ZAFFO 3-4 gg e semicupi

TRATTAMENTO IMMEDIATO DELLA FISTOLA?SI se trovato lorifizio interno

se superficiale

se non coinvolge il muscolo pubo-rettale

NO se ascesso profondo e complessose grave edemase scarsa esperienza del chirurgo


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RAGADALE ANALE

ACUTA: 1 superficiale2 semplice con tessuto di granulazione

CRONICA: 3 fino a sfintere interno4 bordi sottominati5 con ascesso6 ulcera senza ipertono

TERAPIA MEDICA x 1 e 2 Eliminazione dei lassativi irritanti, fumo, spezie Combattere stipsi (crusca, mucillagini) Combattere lipertono sfinterico con semicupi tiepidi e

dilatazioni anali Pomate anestetiche e infiltrazioni

Terapia sclerosanteCrioterapia

TERAPIA CHIRURGICA x 3-6 e urgenze Divulsione anale: lenta, 3-4 minuti #20% incontinenza

Escissione anuplastica : ragade cronica, sospetto Crohn,lue, carcinoma

Sfinterotomia interna: totale o parziale,laterale o posteriore

NO! recidive


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URGENZE VASCOLARI

"

ISCHEMIE ACUTE DEGLI ARTIEMBOLIETROMBOSIANEURISMI PERIFERICI TROMBIZZATITRAUMI

"

SINDROME DA RIVASCOLARIZZAZIONE

" TRAUMI

AORTA TORACICA E TSAOAORTA ADDOMINALEARTERIE PERIFERICHELESIONI GROSSE VENE

" DISSECAZIONI AORTICHE

"

ROTTURA DI ANEURISMIAORTA TORACICAAORTA TORACO-ADDOMINALE

AORTA ADDOMINALESPLACN ICIPERIFERICIPSEUDOANEURISMI

" INFARTO INTESTINALE

" ISOLAMENTO CHIRURGICO VASI PERIFERICI

"

EMOSTASI GRAVI EMORRAGIE

"

TROMBOSI VENOSE PROFONDE

" VARICOFLEBITI


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ISCHEMIE ACUTE DEGLI ARTI

1. EMBOLIE : IMA, F.A., stenosi mitralicaAneurismi aortici, ats grave

2. TROMBOSI: stenosi ats, cateterismo, aneurismi,insufficienza cardiaca, ipovolemia, policitemia, basso flussoiniezioni di farmaci e droghe

3. TRAUMI: direttamente su arteriaFratture ossee, edema

4.

DISSECAZIONI: aneurismi

QUADRO CLINICO COMUNEgrave rischio perdita dellarto

rischio per la vita

DIAGNOSI

Clinica !!! (Anamnesi + obiettivit)

Stumentale mappa + entit flusso

Laboratorio condizioni predisponenti e generali


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OBIETTIVITA

Dolore in sede di ischemia

Parestesie AnestesiaParalisi (soprattutto muscoli flessori)

Polsi assenti (scoccanti a monte! )

Pallore (20cm o pi distalmente)

Collasso venoso (!phlegmasia )

Arto freddo

Succulenza tissutale (Olivier)

Piede esteso e dita grippate

Iperemia reattiva (Moskovicz)

Impronta ischemica

Dolorabilit a pressione e flessione

Obiettivit cardiaca (90% nelle embolie)

Aneurismi addominali

Segni di precedente ischemia cronica

Laboratorio: ' CPK (lisi lisosomiale), 'K+(paralisi pompa Na+- K+)Acidosi (metabolismo anaerobio)


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la diagnosi differenziale tra embolie e trombosi

e soprattuttoclinica!!!

ANAMNESI: Causa emboligena? (cuore, aaa)

Precedente claudicatio? Traumi?

CLINICA: Sintomatologia pi attenuata per le trombosi (sia nel tempo cheper intensit)

Localizzazione pi distale per trombosi

la diagnostica strumentale precisa sede ed entit dellischemia, del circolocollaterale, ma solo raramente trombosi embolia

LABORATORIO:Trombofilia, dismetabolismi, sofferenza dorgano

DOPPLER C.W. : Qualifica il flusso distrettuale (Indice di Winsor)

ECODOPPLER: Aggiunge informazioni morfologiche

ARTERIOGRAFIA: Fornisce la mappa a monte e a valle.NELLE ISCHEMIE ACUTE:

- Se c tempo!-

Sospetta trombosi- Precedente claudicatio- Nei traumi

Rx TORACE e A.B. : Per aneurismi e calcificazioni

ECO , TAC : 50% aneurismi sono calcifici

calcificazioni mitraliche e dilatazioni del cuore

lesioni ossee (fratture, tumori, calli)


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ARTERIOGRAFIA IN URGENZA

INDICAZIONI: !embolia e trombosi (normalmente non necessaria), sospetta

estensione toracica di aneurisma non calcifico , aneurismi viscerali, occlusioniarterie viscerali, emorragie, indicazioni di tecnica chirurgica

CONTROINDICAZIONI: Intolleranza, insufficienza cardiaca, epatica, renalegravi, ipocoagulabilit, locali : aneurisma, gravi lesioni parietali ,T.L. nel bambino

OFFRE INFORMAZIONI SU: sede e decorso dei vasi, condizioni parietali,flusso, obliterazioni, circolo collaterale, lesioni associate

TECNICHE: puntura diretta arteria, cateterismo via femorale o ascellare ( +selettive ), aortografia translombare

TRADIZIONALE, DIGITALIZZATA per via arteriosa o venosa

EMBOLIA !TROMBOSI

(caratteristiche angiografiche)

CONVESITA SUPERIORE CONCAVITA SUPERIORE(se precoce)

VASI FONDAM. SANI ALTERAZIONI PARIETALI

NON CIRCOLO COLLATERALE SI CIRCOLO COLLATERALE:

Tipo pelvico (lombari-#intercostali, freniche, sacrale media,

glutee, circonflessa iliaca, epigastricheinferiori).#arcata di Riolano-emorroidarie.#succlavia-mammaria interna-

epigastriche superiori e inferiori.#rami parietali aortici

femorale profonda e iliaca controlaterale

Tipo femorale :Femorale profonda superficiale (solo III distale)

Tipo popliteo :cingolo articolare ginocchio.


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TERAPIA

In pratica lapproccio :

1)

anestesia peridurale (antalgica, vasodilatatoria)2) anticoagulazione3) angiografia4) #sala operatoria5) continua anticoagulazione6) anticoagulazione domiciliare per prevenire recidive

La terapia quasi sempre CHIRURGICA

INDICAZIONI: SEMPRE per limb threatening e embolie dei vasi maggiori

CONTROINDICAZIONI: Condizioni generali criticheOstruzioni molto perifericheEmbolia inveterata

RISULTATI: Salvataggio dellarto 85-95%Mortalit 5-10%

In rapporto a: precocit dellinterventogravit problemi cardiaciaterosclerosi perifericacomplicanze metabolicheet avanzata

Complicazioni: Lesioni arterioseRiocclusioneSindrome compartimentale

Acidosi, ipercaliemia, dispnea

TECNICHE CHIRURGICHE

EMBOLECTOMIAcon catetere a palloncino (Fogarty) per via femorale e/o popliteaSuccesso >90%Mortalit per cause cardiache, ats, complicanze metaboliche

#Rischio di amputazione x 6 dopo 48 ore

#Rischio di morte in rapporto a centralitdellostruzione e gravit dellischemia


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COMPLICANZE :LOCALI perforazione, dissezione, rottura, distacco

placche, lesioni intimali.SISTEMICHE sindrome da rivascolarizzazione:

'K+

, mioglobina, acidosi,. Ipovolemia relativa

FASCIOTOMIA: posterioremedialeantero-esterna

PROFUNDOPLASTICA

BY-PASS se trombosi acuta

Minori AMPUTAZIONE Gamba

Coscia

La TERAPIA MEDICA complementare, raramente usata da sola Anticoagulazione

Fibrinolisi Vasodilatatori

Emoreologici Catetere peridurale

ANTICOAGULAZIONE:

Eparina 5-10.000 U/I in bolo + 1.000-1.500 U/I /h in pompa(monitorizzare con aPTT che deve essere almeno il doppio di quello basale)

INDICAZIONI: Ischemia troppo prolungata

Paziente ad alto rischio chirurgicoGravi insufficienze metaboliche

CONTROINDICAZIONI: ictus recentegrave ipertensioneulcera peptica attiva

RISULTATI Salvataggio dellarto +60%Mortalit 7-10%

Preferibile per trombosi

FIBRINOLISI


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NDICAZIONI: Ischemie acute periferiche

CONTROINDICAZIONI: molte! Et , chirurgia, emorragie

INTRAARTERIOSA: Urochinasi 50-70.000 U.I. in bolo nel tromboSeguito da 50.000 U.I./h in infusione (pompa)(Streptochinasi < met dose + cortisone)

SISTEMICA: non pi usata perch meno efficace e pi pericolosa perdosi pi elevate

PERVIETA STOPDopo 24 ore: ARTERIOGRAFIA

OSTRUZIONE 48 -72 ore

RISULTATI: ( intraarteriosa)

Lisi 60-80%Necessit di chirurgia 30%Salvataggio arto 70%Gravi complicanze 5-30%

Mortalit 6-10% (vs 10-30% se sistemica.)

FOLLOW-UP DOPO ISCHEMIA ACUTA

Le recidive emboliche sono frequenti percui occorre anticoagulare il paz. in modostabile per via orale:

si imbrica per alcuni giorni leparina con dicumarolici, monitorizzando il PTfinch giunge nel rango terapeutico: 30-40%

Controlli chirurgici programmati con valutazione ecodoppler delle zoneanastomotiche e della periferia


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SINDROME DA RIVASCOLARIZZAZIONE

PREDITTIVI RIGIDITA DELLARTO CONTRATTURA MUSCOLARE IRRIGIDIMENTO DELLE ARTICOLAZIONI EDEMA MASSIVO SOFFERENZA NEURITICA CADUTA DEL PIEDE SOFFERENZA NEUROPSICHIATRICA

K+,Ca+

pH

SGOT, LDH, CPK

CHININE VASOATTIVE

RADICALI LIBERI DI O2

LOCALE.:

"

EDEMA 48 ORE

"

AUMENTO DEL DOLORE

SISTEMICA:

" RENALE LIEVE" CARDIACA !10%" POLMONARE" CEREBRALE GRAVE

! 80%

&DIURESI, EMATURIA MICROSCOPICAK+5-6 meq, 'CPK, LDHEDEMA LOCALE

ANURIA,EMATURIA MACROSCOPICA,K+ > 6meq, CPK#30.000 ULDH,SGOT,ACIDOSI GRAVE,MICROEMBOLIE

POLMONARI, STATO TOSSICO


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CUORE:

CARDIOPATIA PREESISTENTE IPERPOTASSIEMIA

IPERCALCEMIA (scambio con 'Na+

intracellulare)

RENI:

IPOVOLEMIA (12 lt in 48 ore) MIOGLOBINA + ACIDOSI # cilindri nei tubuli 'Fe # 'radicali idrossilici #perossidazione lipidica di membrana tubulare Tossine intestinali da shock ipovolemico

POLMONI

MICROEMBOLIE ALTERATA PERMEABILITA

TERAPIA

LOCALE: FASCIOTOMIA

RIMOZIONE DEI RADICALI LIBERI:Superossido dismutasiCatalasi somministrare prima dellaMannitolo rivascolarizzazioneAllopurinolo

AZIONE SULLECCESSO DI Ca++

Amiloride

Benzamide

AZIONE SULLECCESSO DI K+Glucosata + insulinaFurosemideResine

AZIONE SUI LEUCOCITI?Anticorpi monoclonali?


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TRAUMI VASCOLARI DELLE ESTREMITA

70% ARTI INFERIORI

30% ARTI SUPERIORI

di per se raramente pericolo di vita(ma spesso gravi lesioni associate)rischio di amputazione10% in guerra4% in ambito civileresidua functio lesa frequente

85% LESIONI PENETRANTI da arma biancada arma da fuocoda schegge

7% LESIONI ORTOPEDICHE tipicamente: fratture biossee di gamba fratture lussazioni di ginocchio gravi contusioni

10% IATROGENI da angiografia

TIPI DI LESIONE:

SPASMO CONTUSIONE EMATOMA SUBINTIMALE DISCONTINUAZIONE PARZIALE

SEZIONE COMPLETA STRAPPAMENTO

GRAVITA DIVERSA IN RAPPORTO ALLEVENTO LESIVO:

ESEMPIO:Su 151 pazienti con ferita da punta o bassa velocit nessuna amputazioneSu 35 pazienti con trauma ottuso o alta velocit 10 amputazioni

ESEMPIO: Fratture e lussazioni (= violenza del trauma)

26% amputazioni se frattura / lussazione0-6% amputazioni se assente frattura / lussazione


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SINTOMATOLOGIA

EMORRAGIA ESTERNA EMATOMA PULSANTE

OCCLUSIONE CON ISCHEMIA(grave in rapporto alla sede) Tardivamente FAV (anche acuta), Pseudoaneurisma

DIAGNOSI

STORIA , MECCANISMO TRAUMATICO

ELEVATA PROBABILITA, PER CORRELAZIONE CON LESIONI DEITESSUTI VICINI

Traumi ottusi Proiettili ad elevata velocit

CLINICA E SEGNI ESTERIORI

SEGNI SPECIFICI (ALTAMENTE PROBANTI)

Emorragia esterna Ischemia a valle Ematoma pulsante o in espansione

SEGNI ASPECIFICI

Ematoma modesto, non pulsante Asfigmia o iposfigmia (senza ischemia) Segni neurologici periferici associati Collasso non altrimenti spiegabile

ESEMPI Su 300 traumi, sono risultati indicativi di lesione arteriosa:


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sempre riscontrata: ematoma pulsante, asfigmia + ischemiariscontrata nel 75% dei casi: ematoma, asfigmia senza ischemia

Su 382 traumi: soffio/fremito + ischemia = 100% lesioniIpo asfigmia 91%Shock 89%Deficit neurologici 78%Ematoma 55%

Ricorso a mezzi diagnostici strumentali( ecodoppler, angiografia) se:

Segni clinici aspecifici o dubbi

Shock non altrimenti spiegabile

Per MAPPAGGIO se:

Trauma esteso

Sospetta vasculopatia preesistente

ANGIOGRAFIA

Entit e tipo di lesione, sedeCircolo collateraleCircolo a valle

FALSI POSITIVI 5-6%

FALSI NEGATIVI 2-3% (lesioni intimali)

TERAPIA


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LESIONE VASCOLARE EVIDENTE IPOPERFUSIONE O ISCHEMIA SEGNI PROBANTI (anche se non

ipoperfusione)

SEGNI DUBBI

DSA : pos CHIRURGIA

DSA : neg OSSERVAZIONE


SOLUZIONI TECNICHE

" PATCH" RIPARAZIONE LATERALE"

RESEZIONE INTERPOSIZIONE PROTESICA

PROBLEMI DI TATTICA

" USO FOGARTY" USO SHUNT

"

LAVAGGIO CON SOLUZIONE EPARINATA + MANNITOLO" RECENTAZIONE PARETE VASALE"

SEQUENZA PROCEDURE" FASCIOTOMIA" LESIONE VENOSA

INTERVENTO

CHIRURGICO DEMBLEE(+ ANGIOGRAFIA

INTRAOPERATORIA)

ANGIOGRAFIA, POI

INTERVENTO


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SEGNI VASCOLARI (di per se non il pidecisivo)

SEGNI ORTOPEDICI (5-6 cm persi)

SEGNI NEUROLOGICI (verifica lesione)

SEGNI TESSUTI MOLLI ( - importanti)

LESIONE VENOSA

SI RIPARA PER PRIMA, SE SOLA VIA SCARICO

SU 110 PAZIENTI (con isolata lesione venosa poplitea):

" !LEGATE 51% EDEMA

9/14 I.V.C." !TRATTATE 13% EDEMA

3/15 I.V.C.

PERVIETA A DISTANZA 61% (79% riparazione locale vs 41% graft)

63% (74% semplice vs 54% complessa)

AMPUTAZIONE

DEMBLEE


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DISSECAZIONI AORTICHE

INCIDENZA:

10-20 casi/milione abitanti/anno (IV VI decade di vita)3-5 volte superiore a AAA (3-4 casi/milione/anno)

PROGNOSI:

25% ! entro 24 ore35% ! entro 48 ore70% ! entro 1 settimana

90% ! entro 3 mesi

ETIOPATOGENESI:

Medionecrosi cistica (m. di Erdheim) Deterioramento delle fibre muscolari (aterosclerosi) Alterazioni fibre elastiche (S. di Marfan) Ipertensione arteriosa

CLASSIFICAZIONE ( sec. De Bakey)

Tipo I : tutta laorta con origine aorta ascendenteTipo II : aorta ascendente con origine aorta ascendenteTipo III : aorta discendente (A e B) con origine aorta discendente

CLASSIFICAZIONE ( sec. Stanford)

Tipo A: coinvolta aorta ascendente con origine ovunque(ascendente, arco, discendente)

Tipo B: non coinvolta laorta ascendente con origine aorta discendente

SINTOMATOLOGIA: molto variabile!!!

Dolore toracico (intenso, costrittivo, ant.epigastrio- post., irradiato al collo e/oaddome in rapporto allestensione.

Sintomi neurologici: perdita coscienza, emisindrome, paraplegia. Ischemie viscerali: renali (ipertens.acuta, anuria, ematuria), intestinale (infarto) Ischemia arti inferiori.

Insuff. valvolare aortica acuta (20%): insufficienza cardiaca


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DIAGNOSI:

.

Rx Torace: allargamento mediastinico

Angiografia: sede e estensione della lesione

TAC: sede e estensione della lesione

ECO transesofagea: (preliminare)

IMA, trombosi aortica, embolia polmonare, rottura aneurismi toracici o

addominali, pancreatiti acute, polmoniti e pleuriti

TERAPIA: Tipo I e II (arco)

Tipo III (discend.)

CHIRURGIA URGENZAconsostituzione protesica valvola +reimpianto coronarie (Bentall)

Cronicizzare(ipotensivi)- Chirurgia inelezione se complicanze viscerali e/oevoluzione aneurismatica


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ANEURISMI

AORTA TORACICA

SENI, ASCENDENTEARCO

DISCENDENTE

DISSECANTI (Tipo I-II-III- A-B di De Backey)

AORTA TORACO- ADDOMINALE

(Tipo I-IV di Crawford)

AORTA ADDOMINALE

SOPRA RENALIJUXTA RENALIINFRA RENALIAORTO-ILIACIILIACI

dispensa chirurgia d'urgenza

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