Dislipidemia - Ana Maria Holicov

Download Dislipidemia - Ana Maria Holicov

Post on 22-Oct-2015

130 views

Category:

Documents

5 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

pediatrie

TRANSCRIPT

<ul><li><p> 1 </p><p>Dislipidemiile Definiie Dislipidemiile sunt afeciuni metabolice produse prin aciunea unor factori genetici i </p><p>de mediu asupra metabolismului lipidic, caracterizate prin creterea i modificarea raporturilor unor fraciuni lipidice (lipoproteice) sanguine. </p><p>O molecul lipoproteic este constituit din dou pri: -partea transportat trigliceride i esteri de colesterol; </p><p>- este central i hidrofob. -transportatorul apoproteine, fosfolipide, colesterol liber; </p><p>- este extern i hidrofil. Clasele majore lipoproteinice (LP) n raport cu densitatea LP sunt: VLDL (very low density lipoproteins = lipoproteine cu densitate foarte joas) </p><p>transport lipide endogene, n special trigliceride spre esuturi. LDL (low density lipoproteins = lipoproteine cu densitate joas) este forma major </p><p>de transport a esterilor de colesterol. IDL (intermediate density lipoproteins = lipoproteine cu densitate intermediar) </p><p>transport att trigliceride, ct i esteri de colesterol. Are rol aterogen. HDL (high densitz lipoproteins = lipoproteine cu densitate mare) transport </p><p>colesterolul de la esuturi inclusiv artere spre ficat. Chilomicronii sunt forma major de transport a trigliceridelor i colesterolului </p><p>exogen din intestin n snge. Colesterolemia reprezint nivelul sanguin al colesterolului total (esterificat i liber) </p><p>coninut n toate clasele lipoproteice. HDL-colesterolul se refer la colesterolul transportat prin HDL de la esuturi, inclusiv </p><p>artere, spre ficat. Are rol antiaterogen. LDL-colesterolul exprim colesterolul transportat prin LDL spre esuturi, inclusiv </p><p>artere. Are rol aterogen. Trigliceridemia definete nivelul sanguin al trigliceridelor coninute n toate clasele </p><p>lipoproteice. Apoproteinele (Apo) reprezint componenta proteic a lipoproteinelor cu important </p><p>rol structural i funcional. ApoB din LDL este principala apo aterogen. ApoA din HDL este apoantiaterogen. O definire a termenilor Hiperlipidemiile sunt creteri ale colesterolului i/sau a trigliceridelor peste valorile </p><p>normale (de 200 mg/dl). Dislipidemiile reprezint: -hiperlipidemii asociate cu scderea HDL-col &lt; 35 mg/dl; -scderea izolat a HDL-colesterolului. Corect este termenul de hiperlipoproteinemii (HLP) = stri patologice caracterizate </p><p>prin creterea concentraiei sanguine a colesterolului (&gt; 200 mg/dl) i/sau a trigliceridelor (&gt; 150 mg/dl) generat de accelerarea sintezei lor i/sau alterarea degradrii lipoproteinelor. </p><p> Clasificarea HLP (Asociaia European de Ateroscleroz cit 1) </p></li><li><p> 2 </p><p>Se opteaz pentru clasificarea cea mai pragmatic, limitnd folosirea termenului la sensul real, clasificarea Frederickson bazat pe fenotipizarea lipoproteinelor fiind abandonat. </p><p> Tabel nr. 1 - Clasificarea HLP EAS cit 1 </p><p>Formele HLP Parametrii lipidici (mg/dl) Colesterol Trigliceride Hipercolesterolemii </p><p>de grani 200-249 </p></li><li><p> 3 </p><p>Acizii grai polinesaturai se gsesc n forma cis sau trans. n stare natural (uleiuri vegetale) ei se afl n forma cis. Prin hidrogenare (solidificare) formele cis devin trans (ex. margarina). </p><p>Forma cis are rol antiaterogen, n timp ce forma trans este aterogen, chiar dac acidul gras este polinesaturat. </p><p> Reglarea metabolismului lipidic Alimentaia este unul dintre cei mai importani factori reglatori ai metabolismului </p><p>lipidic datorit influenelor diferitelor ei componente asupra lipidelor sanguine. Lipidele saturate produc creterea colesterolului i a trigliceridelor i scderea </p><p>HDL-colesterolului. Grsimile polinesaturate trans au acelai efect ca lipidele saturate. Lipidele mononesaturate i polinestaurate forma cis reduc nivelul colesterolului. Colesterolul alimentar duce la creterea colesterolemiei. Caloriile alimentare: -hipercalorismul duce la obezitate ceea ce va stimula lipoliza trigliceridelor, adipocitelor, crete fluxul acizilor grai liberi (AGL) n plasm deci sinteza trigliceridelor i a VLDL n ficat. </p><p>-dietele hipocalorice cu un coninut redus de colesterol acioneaz n sens opus reducnd nivelul colesterolemiei i al trigliceridemiei, crescnd nivelul HDL-colesterolului. </p><p>-consumul de alcool n cantiti mici (</p></li><li><p> 4 </p><p>6. Stress-ul psihosocial 7. Sindromul X metabolic caracterizat prin: -insulinorezisten, diabet zaharat de tip 2; -hipertensiune arterial; -obezitate abdominal; -hiperuricemie; -stare procoagulant; -scderea HDL-colesterolului; -hipertrigliceridemie. 8. Diverse boli care duc la hiperlipidemii secundare: -diabetul zaharat dezechilibrat creterea trigliceridelor, scderea HDL-colesterol; -hipotiroidismul hipercolesterolemie; -alte boli endocrine - sindrom Cushing, acromegalie; -sindromul nefrotic, insuficiena renal cronic creterea colesterolului i a </p><p>trigliceridelor; -imunologic LES, mielom multiplu, limfoame, macroglobilinemii; -pancreatita hipercolesterolemie; -starea posttransplant renal hipercolesterolemie; -bulimia determin creterea trigliceridelor; -anorexia nervoas creterea colesterolului. 9. Sarcina poate duce la hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie. 10. Medicamente care duc la hiperlipidemii secundare: -corticoizii; -anticoncepionalele; -tiazidele (diuretice); -retinoizi; -ciclosporine; -betablocantele. 11. Vrsta i sexul hiperlipoproteinemiile apar n egal msur la ambele sexe, </p><p>vrsta de predilecie este peste 40 de ani. Ca o concluzie, patogeneza dislipidemiilor este foarte variat, existnd o multitudine </p><p>de factori genetici i ctigai, care induc mecanisme hiperlipidemiante ce nu pot fi evideniate n practic deoarece nu dispunem de markeri genetici sau alte metode pentru a le evidenia. </p><p> Riscul cardiovascular al dislipidemiilor i rolul lor n aterogenez Dislipidemiile reprezint un risc aterogen foarte important, ducnd la leziuni </p><p>aterosclerotice. Leziunile aterosclerotice evolueaz n trei stadii principale: Leziunile timpurii striaii lipidice constituite din celule spumoase care sunt </p><p>macrofage provenite din monocitele ptrunse n peretele arterelor unde se ncarc cu LDL-colesterol. </p><p> Leziunile avansate plcile fibroase ce se dispun focal n arterele mari i mijlocii. </p><p>Ele reprezint elementul caracteristic pentru ateroscleroz i au: -o zon central necrotic format din esteri de colesterol cu aspect de terci </p><p>(ateromatoz atero (gr.) = terci); -o zon celular format din celule musculare netede i celule spumoase; </p></li><li><p> 5 </p><p>-o zon matricial fibroas format din colagen, fibre elastice, proteoglicani alctuind capul fibros i nconjurnd elementele celulare. </p><p> Leziunile complicate plcile sufer ulceraii, rupturi, hemoragii i tromboz. Prin calcificare, arterele i pierd elasticitatea. </p><p> Importana dislipidemiilor pentru riscul cardiovascular -aterogenitatea lipoproteinelor este semnificativ, dar nu este distribuit uniform; -majoritatea dislipidemiilor sunt aterogene, dar nu toate dislipidemiile prezint acelai </p><p>risc cardiovascular; -exist i dislipidemii fr risc aterogen. </p><p> Colesterolul total i LDL-colesterolul sunt parametrii cei mai importani ai aterogenezei i riscului cardiovascular; </p><p> HDL-colesterolul se coreleaz cu aterogeneza i riscul cardiovascular. Relaia colesterolului total cu HDL colesterolul se exprim prin raportul: colesterol total/HDL-colesterol 5 = stare aterogen. </p><p> Trigliceridemia are semnificaie deosebit n aterogenez, ce trebuie considerat i n contextul parametrilor definitorii ai sindromului X metabolic. </p><p> LDL mici i dense componente importante ale riscului cardiovascular. Ele apar n plasm la valori ale trigliceridelor peste 150 mg/dl, dar sunt greu de dozat n practic. </p><p> Lipoproteina A riscul cardiovascular i trombogen al acestui parametru este cert, dar utilizarea sa este limitat de dificultile dozrii. </p><p> Apoproteinele rol aterogen, risc cardiovascular, dar dozarea lor nu este inclus n practica medical. </p><p> Hiperlipemia postprandial n starea postprandial apar modificri aterogene extrem de importante, crete riscul de tromboz. Este important deoarece n 24 de ore, omul se gsete mai mult n stare postprandial dect n condiii preprandiale, dar nc nu este posibil utilizarea acestor observaii n practica clinic. </p><p> Dislipidemiile aterogene Presupun asocierea urmtorilor parametri lipidici: </p><p> Hipercolesterolemie de grani &gt; 200-250 mg/dl; Hipertrigliceridemie &gt; 150 mg/dl; Scderea HDL: &lt; 40 mg/dl la brbai i &lt; 50 mg/dl la femei; LDL mici i dense. </p><p>Pentru practica clinic este de reinut determinarea: -colesterolului total; -trigliceridelor; -HDL-colesterolului; -calcularea LDL-colesterolului; -raportul colesterol/HDL-colesterol. </p><p> Ateroscleroza indus de dislipidemie se localizeaz cu predilecie la nivelul arterelor coronare, mai puin arterele femurale; </p><p> Hipercolesterolemia este cel mai important parametru cu rol predictiv al reinfarctizrii la pacientul cu cardiopatie ischemic. </p><p>Se poate concluziona c grupul cu risc crescut pentru dislipidemii este urmtorul: </p></li><li><p> 6 </p><p>-bolnavi cu boli cardiovasculare aterosclerotice: infarct miocardic acut, angin pectoral, istoric de by-pass coronarian, angioplastie coronarian, anevrism de aort abdominal, arteriopatie periferic. </p><p>-persoane cu xantomatoz sau arc cornean; -persoane cu factori de risc cardiovascular: hipertensiune arterial, diabet zaharat sau </p><p>scderea toleranei la glucoz, obezitate. La aceste persoane se vor doza: -colesterolul total seric; -trigliceridele sanguine; -HDL-colesterolul; -raportul colesterol total/HDL-colesterol. Se vor lua n consideraie toate situaiile n care: -colesterolul seric este &gt; 200 mg/dl; -trigliceridele &gt; 200 mg/dl (&gt; 150 mg/dl); -HDL-colesterolul este &lt; 35 mg/dl. Tablou clinic Leziunile iniiale i avansate aterosclerotice pot fi asimptomatice i reversibile n urma </p><p>tratamentului. Stenoza produs de plcile fibroase, chiar marcat, poate s nu fie nsoit de </p><p>manifestri clinice. Dintre manifestrile clinice ale hiperlipoproteinemiei, n primul rnd trebuie </p><p>menionate xantomatoza i stigmatele oculare. -xantoame de tip eruptio pe fese i coaste; </p><p>-tendinos (tendonul lui Achile, extensorii membrelor superioare); -tuberos coate; -palmar palmele galbene. </p><p>-principalele stigmate oculare xantelasma; -arcul cornean; -aspectul denumit lipemia retinalis. </p><p>-abdomen dureri abdominale; -manifestri de pancreatit; -hepatosplenomegalie; </p><p>-manifestri ale aterosclerozei cerebrale, coronariene i periferice pot fi pe primul plan al tabloului clinic: </p><p>-cardiopatie ischemic cu debut la vrste neobinuit de tinere; -astenie; -somnolen; </p><p>-simptome osteoarticulare mai rar pot fi proeminente. n fazele mai avansate, datorit aciunii trombogene a unor factori de risc (modificri </p><p>ale factorilor de coagulare, trombocitari i prostaglandinici) apare hemoragia i tromboza urmate n cteva minute de un tablou clinic imprevizibil cum sunt: </p><p>-sindroamele coronariene acute; -moartea subit. Diagnostic paraclinic Pentru caracterizarea tulburrilor lipidice, obligatoriu se msoar: colesterolul, </p><p>trigliceridele, HDL-colesterolul. Acestea permit i calcularea nivelului LDL-colesterolului. </p></li><li><p> 7 </p><p> Colesterolul -valori normale &lt; 200 mg/dl (5,2 mmoli/l); -valori &gt; 300 mg/dl (7,8 mmol/l) exprim hipercolesterolemie sever ce crete de 4 ori </p><p>riscul de cardiopatie ischemic; Trigliceridele -valori normale ntre 50-150 mg/dl (5,2 mmol/l); -valori &gt; 200 mg/dl se asociaz cu risc crescut de cardiopatie ischemic; HDL-colesterolul -valori normale =39 mg/dl (1 mmol/l); -valori &lt; 31 mg/dl (0,8 mmol/l) crete riscul cardiopatiei ischemice; La brbai - &lt; 39 mg/dl i mai ales &lt; 31 mg/dl se asociaz cu risc crescut pentru </p><p>cardiopatia ischemic; - &gt;58 mg/dl micoreaz riscul; </p><p>- femei - &lt; 46 mg/dl sau mai ales &lt; 39 mg/dl cresc riscul pentru cardiopatia ischemic; </p><p>- &gt;66 mg/dl benefic; LDL-colesterolului -se calculeaz prin formula lui Friedewald: a. n mg/dl: </p><p>LDL-colesterol = colesterol HDL-colesterol (trigliceride/5) b. n mmol/l: </p><p>LDL-colesterol = colesterol HDL-colesterol (trigliceride/2,2) Raportul: colesterol total (mg/dl)/HDL-colesterol (mg/dl) VN = 5, &gt;5 colesterol total (mmol/l)/HDL-colesterol (mmol/l) VN = 2,2, &gt;2,2 prezint risc cardiovascular. Forme clinice ale hiperlipoproteinemiilor -clasificarea pe criterii biochimice (Frederickson); -clasificarea biochimic mai simpl i mai apropiat de nevoile practicii medicale </p><p>mparte n: hipercolesterolemii, hipertrigliceridemii i hiperlipidemii combinate (mixte); -clasificarea etiopatogenic: -HLP primare; </p><p>-HLP secundare apar n cursul unor multiple afeciuni i tulburrile produse de ele pot fi mascate de boala de baz. </p><p> Hiperlipoproteinemiile primare au mai multe forme: 1. Hipercolesterolemia comun (poligenic) -este cea mai frecvent cauz de cretere a valorilor colesterolului; -poate fi diagnosticat prin excluderea altor cauze de hipercolesterolemie; -poate fi uoar sau moderat; -nu apar xantoame; -persoanele cu antecedente familiale de cardiopatie ischemic, arc cornean, </p><p>xantelasm sau obezitate sunt mai predispuse s prezinte valori crescute ale colesterolului. </p></li><li><p> 8 </p><p> 2. Hipercolesterolemia familial -este o boal sever ce se nsoete de valori ale colesterolului cuprinse ntre </p><p>310-460 mg/dl la aduli, reprezentnd o cauz important de cardiopatie ischemic. -brbaii au risc de 20 de orimaimare pentru cardiopatie ischemic, moarte subit </p><p>cardiac; dezvolt aterom coronarian n jurul vrstei de 17 ani. -femeile au risc de cardiopatie ischemic crescut de 6 ori. -diagnostic la natere: creterea colesterolului total n sngele din cordonul ombilical; -trigliceridele sunt normale sau uor crescute; -hipercolesterolemia asociat cu arc cornean/xantoame tendinoase (tendonul lui </p><p>Achile, genunchi, cot, faa dorsal a minii)/xantelasme la pacient sau rude de grd. I = hipercolesterolemie familial; </p><p>-constituie un factor de risc independent pentru cardiopatie ischemic, chiar i n absena fumatului, HTA sau diabetului zaharat; </p><p>-este o tulburare metabolic ce necesit s fie diagnosticat i tratat intens; -defectul familial de apoB tulburare descris mai recent. 3. Hiperlipidemia cu resturi (HLP tip III) -mai rar, dei este o cauz principal de cardiopatie ischemic, arteriopatie periferic </p><p>i ateroscleroz carotidian la adult; -colesterolul mult crescut 310-460 mg/dl; -trigliceridele mult crescute 700-1400 mg/dl; -clinic, pot apare xantoame cutanate tipice n cutele palmare i digitale, precum i </p><p>xantoame tuberoase pe coate i genunchi; -creteri mari ale colesterolului i trigliceridelor, asociate cu xantoame, fac ca </p><p>diagnosticul de hiperlipidemie cu resturi s fie probabil i trebuie confirmat de laborator prin fenotiparea apolipoproteinei E i ultracentrifugarea lipoproteinelor ce arat fenotipul E 2/2; </p><p>-este favorizat de obezitate, diabet sau hipotiroidie la persoanele ce motenesc fenotipul E 2/2; </p><p>-aceast afeciune poate fi corectat cu diet sau tratament medicamentos cu fibrai i statine. </p><p> 4. Hiperlipidemia familial combinat -este frecvent; -const n cardiopatie ischemic i hiperlipidemie moderat aprute la mai muli </p><p>membri ai unei familii; -colesterolul este crescut: 230-350 mg/dl; -trigliceridele sunt crescute: 175-520 mg/dl; -colesterolul i trigliceridele pot crete mpreun sau singure; -HDL-colesterolul este de obicei sczut; -diagnostic = model motenit de hiperlipidemie i istoric de coronaropatie i valori </p><p>serice crescute ale apoB; -tratament: diet asociat cu tratamentul...</p></li></ul>