1

Dislipidemiile Definiţie Dislipidemiile sunt afecţiuni metabolice produse prin acţiunea unor factori genetici şi

de mediu asupra metabolismului lipidic, caracterizate prin creşterea şi modificarea raporturilor unor fracţiuni lipidice (lipoproteice) sanguine.

O moleculă lipoproteică este constituită din două părţi: -partea transportată – trigliceride şi esteri de colesterol;

- este centrală şi hidrofobă. -transportatorul – apoproteine, fosfolipide, colesterol liber;

- este externă şi hidrofilă. Clasele majore lipoproteinice (LP) În raport cu densitatea LP sunt: VLDL (very low density lipoproteins = lipoproteine cu densitate foarte joasă) –

transportă lipide endogene, în special trigliceride spre ţesuturi. LDL (low density lipoproteins = lipoproteine cu densitate joasă) – este forma majoră

de transport a esterilor de colesterol. IDL (intermediate density lipoproteins = lipoproteine cu densitate intermediară) –

transportă atât trigliceride, cât şi esteri de colesterol. Are rol aterogen. HDL (high densitz lipoproteins = lipoproteine cu densitate mare) – transportă

colesterolul de la ţesuturi inclusiv artere spre ficat. Chilomicronii – sunt forma majoră de transport a trigliceridelor şi colesterolului

exogen din intestin în sânge. Colesterolemia – reprezintă nivelul sanguin al colesterolului total (esterificat şi liber)

conţinut în toate clasele lipoproteice. HDL-colesterolul se referă la colesterolul transportat prin HDL de la ţesuturi, inclusiv

artere, spre ficat. Are rol antiaterogen. LDL-colesterolul exprimă colesterolul transportat prin LDL spre ţesuturi, inclusiv

artere. Are rol aterogen. Trigliceridemia defineşte nivelul sanguin al trigliceridelor conţinute în toate clasele

lipoproteice. Apoproteinele (Apo) reprezintă componenta proteică a lipoproteinelor cu important

rol structural şi funcţional. ApoB din LDL este principala apo aterogenă. ApoA din HDL este apoantiaterogenă. O definire a termenilor Hiperlipidemiile sunt creşteri ale colesterolului şi/sau a trigliceridelor peste valorile

normale (de 200 mg/dl). Dislipidemiile reprezintă: -hiperlipidemii asociate cu scăderea HDL-col < 35 mg/dl; -scăderea izolată a HDL-colesterolului. Corect este termenul de hiperlipoproteinemii (HLP) = stări patologice caracterizate

prin creşterea concentraţiei sanguine a colesterolului (> 200 mg/dl) şi/sau a trigliceridelor (> 150 mg/dl) generată de accelerarea sintezei lor şi/sau alterarea degradării lipoproteinelor.

Clasificarea HLP (Asociaţia Europeană de Ateroscleroză cit 1)

2

Se optează pentru clasificarea cea mai pragmatică, limitând folosirea termenului la sensul real, clasificarea Frederickson bazată pe fenotipizarea lipoproteinelor fiind abandonată.

Tabel nr. 1 - Clasificarea HLP EAS cit 1

Formele HLP Parametrii lipidici (mg/dl) Colesterol Trigliceride

Hipercolesterolemii de graniţă 200-249 <200 moderate 250-300 <200 severe >300 <200

Hipertrigliceridemii moderate <200 200-400 severe <200 >400

Hiperlipoproteinemii mixte sau combinate moderate 200-300 200-400 severe >300 >400

După Hâncu N., Obezitatea şi dislipidemiile în practica medicală, Ed. Infomedica, Bucureşti, 1998

Tabel nr. 2 – Clasificarea hiperlipoproteinemiilor bazată pe fenotipizarea

lipoproteinelor

Tipul Lipoproteina afectată Corespondenţa în clasificarea actuală I IIA IIB III IV V

Chilomicroni LDL LDL + VLDL IDL VLDL VLDL + chilomicroni

Hipertrigliceridemie Hipercolesterolemie Hiperlipidemie mixtă Hiperlipidemie mixtă Hipertrigliceridemie Hipertrigliceridemie

După Hâncu N., Obezitatea şi dislipidemiile în practica medicală, Ed. Infomedica, Bucureşti, 1998

Am redat orientativ şi această clasificare pentru corespondenţa în clasificarea actuală. În practică s-a renunţat la ea, deoarece lipidograma este costisitoare şi laborioasă, iar

datele rezultate nu furnizează elemente suplimentare nici pentru diagnostic, nici pentru tratament.

Acizii graşi – constituie un element important din compoziţia lipidelor, participând la

esterificarea colesterolului, la formarea trigliceridelor circulante şi din depozitele de ţesut adipos sau pot circula legaţi de albumină (acizi graşi liberi).

Cei mai importanţi pentru organism sunt: • Palmitic, oleic – se găsesc în grăsimi animale, ulei de măsline, rapiţă, alune,

nuci, avocado; • Linoleic – din uleiul de soia, de porumb, floarea soarelui

- rol antiaterogenic • Eicosapentanoic – din uleiul de peşte;

- rol antiaterogenic

3

Acizii graşi polinesaturaţi se găsesc în forma cis sau trans. În stare naturală (uleiuri vegetale) ei se află în forma cis. Prin hidrogenare (solidificare) formele cis devin trans (ex. margarina).

Forma cis are rol antiaterogen, în timp ce forma trans este aterogenă, chiar dacă acidul gras este polinesaturat.

Reglarea metabolismului lipidic • Alimentaţia este unul dintre cei mai importanţi factori reglatori ai metabolismului

lipidic datorită influenţelor diferitelor ei componente asupra lipidelor sanguine. • Lipidele saturate produc creşterea colesterolului şi a trigliceridelor şi scăderea

HDL-colesterolului. • Grăsimile polinesaturate trans au acelaşi efect ca lipidele saturate. • Lipidele mononesaturate şi polinestaurate forma cis reduc nivelul colesterolului. • Colesterolul alimentar duce la creşterea colesterolemiei. • Caloriile alimentare: -hipercalorismul duce la obezitate ceea ce va stimula lipoliza trigliceridelor, adipocitelor, creşte fluxul acizilor graşi liberi (AGL) în plasmă deci sinteza trigliceridelor şi a VLDL în ficat.

-dietele hipocalorice cu un conţinut redus de colesterol acţionează în sens opus reducând nivelul colesterolemiei şi al trigliceridemiei, crescând nivelul HDL-colesterolului.

-consumul de alcool în cantităţi mici (<30 g/zi) duce la creşterea HDL-colesterolului, dar acest efect al său nu justifică prescrierea consumului în scop terapeutic. • Exerciţiul fizic: -reglează metabolismul lipoproteinic prin influenţarea balanţei energetice şi stimularea activităţii lipoproteinlipazei, ceea ce conduce la scăderea trigliceridemiei, creşterea HDL-colesterolului şi creşterea moderată a LDL-colesterolului. • Cafeaua creşte nivelul colesterolului seric datorită unor metaboliţi (kaweolului şi

cafestolului), dar aceştia nu apar în produsul final în cazul preparării cafelei la filtru. • Ceaiul nu influenţează lipidele serice. Rolul său antiaterogen se explică prin efectul

antioxidant al flavonoizilor pe care îi conţine. Aspecte ale homeostazei colesterolului În organism intră aproximativ 1 g de colesterol zilnic astfel:

-400 mg din intestin prin aport alimentar; -600 mg din biosinteză.

Pool-ul colesterolului este de aproximativ 140 g, din care 8 g este în plasmă, în LDL.

Turn over-ul este rapid: 18 g/zi de colesterol este eliminat în bilă şi 90% este reabsorbit.

Factori de risc ai dislipidemiilor 1. Factori genetici – defectul cromozomial – explică hipercolesterolemia familială

(agregare familială a dislipidemiilor). 2. Excese alimentare – alimentele bogate în grăsimi saturate şi colesterol, acizi graşi

trans (glucide rafinate) şi proteine animale: unt, untură, slănină, carnea grasă, organele, mezelurile grase, smântâna, brânza grasă, ouălele. Alimentele bogate în glucide rafinate: produsele zaharoase şi dulciurile concentrate cresc nivelul trigliceridelor.

3. Abuzul de alcool – mai mult de 3 g/zi creşte nivelul trigliceridelor. 4. Fumatul 5. Sedentarismul

4

6. Stress-ul psihosocial 7. Sindromul X metabolic caracterizat prin: -insulinorezistenţă, diabet zaharat de tip 2; -hipertensiune arterială; -obezitate abdominală; -hiperuricemie; -stare procoagulantă; -scăderea HDL-colesterolului; -hipertrigliceridemie. 8. Diverse boli care duc la hiperlipidemii secundare: -diabetul zaharat dezechilibrat – creşterea trigliceridelor, scăderea HDL-colesterol; -hipotiroidismul – hipercolesterolemie; -alte boli endocrine - sindrom Cushing, acromegalie; -sindromul nefrotic, insuficienţa renală cronică – creşterea colesterolului şi a

trigliceridelor; -imunologică – LES, mielom multiplu, limfoame, macroglobilinemii; -pancreatita – hipercolesterolemie; -starea posttransplant renal – hipercolesterolemie; -bulimia – determină creşterea trigliceridelor; -anorexia nervoasă – creşterea colesterolului. 9. Sarcina – poate duce la hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie. 10. Medicamente care duc la hiperlipidemii secundare: -corticoizii; -anticoncepţionalele; -tiazidele (diuretice); -retinoizi; -ciclosporine; -betablocantele. 11. Vârsta şi sexul – hiperlipoproteinemiile apar în egală măsură la ambele sexe,

vârsta de predilecţie este peste 40 de ani. Ca o concluzie, patogeneza dislipidemiilor este foarte variată, existând o multitudine

de factori genetici şi câştigaţi, care induc mecanisme hiperlipidemiante ce nu pot fi evidenţiate în practică deoarece nu dispunem de markeri genetici sau alte metode pentru a le evidenţia.

Riscul cardiovascular al dislipidemiilor şi rolul lor în aterogeneză Dislipidemiile reprezintă un risc aterogen foarte important, ducând la leziuni

aterosclerotice. Leziunile aterosclerotice evoluează în trei stadii principale: • Leziunile timpurii – striaţii lipidice constituite din celule spumoase care sunt

macrofage provenite din monocitele pătrunse în peretele arterelor unde se încarcă cu LDL-colesterol.

• Leziunile avansate – plăcile fibroase ce se dispun focal în arterele mari şi mijlocii.

Ele reprezintă elementul caracteristic pentru ateroscleroză şi au: -o zonă centrală necrotică formată din esteri de colesterol cu aspect de terci

(ateromatoză – atero (gr.) = terci); -o zonă celulară formată din celule musculare netede şi celule spumoase;

5

-o zonă matricială fibroasă formată din colagen, fibre elastice, proteoglicani – alcătuind „capul fibros“ şi înconjurând elementele celulare.

• Leziunile complicate – plăcile suferă ulceraţii, rupturi, hemoragii şi tromboză. Prin calcificare, arterele îşi pierd elasticitatea.

Importanţa dislipidemiilor pentru riscul cardiovascular -aterogenitatea lipoproteinelor este semnificativă, dar nu este distribuită uniform; -majoritatea dislipidemiilor sunt aterogene, dar nu toate dislipidemiile prezintă acelaşi

risc cardiovascular; -există şi dislipidemii fără risc aterogen. Colesterolul total şi LDL-colesterolul sunt parametrii cei mai importanţi ai

aterogenezei şi riscului cardiovascular; HDL-colesterolul – se corelează cu aterogeneza şi riscul cardiovascular.

Relaţia colesterolului total cu HDL colesterolul se exprimă prin raportul: colesterol total/HDL-colesterol ≥ 5 = stare aterogenă.

Trigliceridemia – are semnificaţie deosebită în aterogeneză, ce trebuie considerată şi în contextul parametrilor definitorii ai sindromului X metabolic.

LDL mici şi dense – componente importante ale riscului cardiovascular. Ele apar în plasmă la valori ale trigliceridelor peste 150 mg/dl, dar sunt greu de dozat în practică.

Lipoproteina A – riscul cardiovascular şi trombogen al acestui parametru este cert, dar utilizarea sa este limitată de dificultăţile dozării.

Apoproteinele – rol aterogen, risc cardiovascular, dar dozarea lor nu este inclusă în practica medicală.

Hiperlipemia postprandială – în starea postprandială apar modificări aterogene extrem de importante, creşte riscul de tromboză. Este important deoarece în 24 de ore, omul se găseşte mai mult în stare postprandială decât în condiţii preprandiale, dar încă nu este posibilă utilizarea acestor observaţii în practica clinică.

Dislipidemiile aterogene Presupun asocierea următorilor parametri lipidici:

• Hipercolesterolemie de graniţă > 200-250 mg/dl; • Hipertrigliceridemie > 150 mg/dl; • Scăderea HDL: < 40 mg/dl la bărbaţi şi < 50 mg/dl la femei; • LDL mici şi dense.

Pentru practica clinică este de reţinut determinarea: -colesterolului total; -trigliceridelor; -HDL-colesterolului; -calcularea LDL-colesterolului; -raportul colesterol/HDL-colesterol.

• Ateroscleroza indusă de dislipidemie se localizează cu predilecţie la nivelul arterelor coronare, mai puţin arterele femurale;

• Hipercolesterolemia este cel mai important parametru cu rol predictiv al reinfarctizării la pacientul cu cardiopatie ischemică.

Se poate concluziona că grupul cu risc crescut pentru dislipidemii este următorul:

6

-bolnavi cu boli cardiovasculare aterosclerotice: infarct miocardic acut, angină pectorală, istoric de by-pass coronarian, angioplastie coronariană, anevrism de aortă abdominală, arteriopatie periferică.

-persoane cu xantomatoză sau arc cornean; -persoane cu factori de risc cardiovascular: hipertensiune arterială, diabet zaharat sau

scăderea toleranţei la glucoză, obezitate. La aceste persoane se vor doza: -colesterolul total seric; -trigliceridele sanguine; -HDL-colesterolul; -raportul colesterol total/HDL-colesterol. Se vor lua în consideraţie toate situaţiile în care: -colesterolul seric este > 200 mg/dl; -trigliceridele > 200 mg/dl (> 150 mg/dl); -HDL-colesterolul este < 35 mg/dl. Tablou clinic Leziunile iniţiale şi avansate aterosclerotice pot fi asimptomatice şi reversibile în urma

tratamentului. Stenoza produsă de plăcile fibroase, chiar marcată, poate să nu fie însoţită de

manifestări clinice. Dintre manifestările clinice ale hiperlipoproteinemiei, în primul rând trebuie

menţionate xantomatoza şi stigmatele oculare. -xantoame de tip –eruptio pe fese şi coaste;

-tendinos (tendonul lui Achile, extensorii membrelor superioare); -tuberos – coate; -palmar – palmele galbene.

-principalele stigmate oculare – xantelasma; -arcul cornean; -aspectul denumit „lipemia retinalis“.

-abdomen – dureri abdominale; -manifestări de pancreatită; -hepatosplenomegalie;

-manifestări ale aterosclerozei cerebrale, coronariene şi periferice pot fi pe primul plan al tabloului clinic:

-cardiopatie ischemică cu debut la vârste neobişnuit de tinere; -astenie; -somnolenţă;

-simptome osteoarticulare – mai rar pot fi proeminente. În fazele mai avansate, datorită acţiunii trombogene a unor factori de risc (modificări

ale factorilor de coagulare, trombocitari şi prostaglandinici) apare hemoragia şi tromboza urmate în câteva minute de un tablou clinic imprevizibil cum sunt:

-sindroamele coronariene acute; -moartea subită. Diagnostic paraclinic Pentru caracterizarea tulburărilor lipidice, obligatoriu se măsoară: colesterolul,

trigliceridele, HDL-colesterolul. Acestea permit şi calcularea nivelului LDL-colesterolului.

7

Colesterolul -valori normale < 200 mg/dl (5,2 mmoli/l); -valori > 300 mg/dl (7,8 mmol/l) exprimă hipercolesterolemie severă ce creşte de 4 ori

riscul de cardiopatie ischemică; Trigliceridele -valori normale între 50-150 mg/dl (5,2 mmol/l); -valori > 200 mg/dl se asociază cu risc crescut de cardiopatie ischemică; HDL-colesterolul -valori normale =39 mg/dl (1 mmol/l); -valori < 31 mg/dl (0,8 mmol/l) creşte riscul cardiopatiei ischemice; La – bărbaţi - < 39 mg/dl şi mai ales < 31 mg/dl se asociază cu risc crescut pentru

cardiopatia ischemică; - >58 mg/dl – micşorează riscul;

- femei - < 46 mg/dl sau mai ales < 39 mg/dl cresc riscul pentru cardiopatia ischemică;

- >66 mg/dl – benefic; LDL-colesterolului -se calculează prin formula lui Friedewald: a. în mg/dl:

LDL-colesterol = colesterol – HDL-colesterol – (trigliceride/5) b. în mmol/l:

LDL-colesterol = colesterol – HDL-colesterol – (trigliceride/2,2) Raportul: colesterol total (mg/dl)/HDL-colesterol (mg/dl) – VN = 5, >5 colesterol total (mmol/l)/HDL-colesterol (mmol/l) – VN = 2,2, >2,2 prezintă risc cardiovascular. Forme clinice ale hiperlipoproteinemiilor -clasificarea pe criterii biochimice (Frederickson); -clasificarea biochimică mai simplă şi mai apropiată de nevoile practicii medicale

împarte în: hipercolesterolemii, hipertrigliceridemii şi hiperlipidemii combinate (mixte); -clasificarea etiopatogenică: -HLP primare;

-HLP secundare – apar în cursul unor multiple afecţiuni şi tulburările produse de ele pot fi mascate de boala de bază.

Hiperlipoproteinemiile primare au mai multe forme: 1. Hipercolesterolemia comună („poligenică“) -este cea mai frecventă cauză de creştere a valorilor colesterolului; -poate fi diagnosticată prin excluderea altor cauze de hipercolesterolemie; -poate fi uşoară sau moderată; -nu apar xantoame; -persoanele cu antecedente familiale de cardiopatie ischemică, arc cornean,

xantelasmă sau obezitate sunt mai predispuse să prezinte valori crescute ale colesterolului.

8

2. Hipercolesterolemia familială -este o boală severă ce se însoţeşte de valori ale colesterolului cuprinse între

310-460 mg/dl la adulţi, reprezentând o cauză importantă de cardiopatie ischemică. -bărbaţii au risc de 20 de orimaimare pentru cardiopatie ischemică, moarte subită

cardiacă; dezvoltă aterom coronarian în jurul vârstei de 17 ani. -femeile au risc de cardiopatie ischemică crescut de 6 ori. -diagnostic la naştere: creşterea colesterolului total în sângele din cordonul ombilical; -trigliceridele sunt normale sau uşor crescute; -hipercolesterolemia asociată cu arc cornean/xantoame tendinoase (tendonul lui

Achile, genunchi, cot, faţa dorsală a mâinii)/xantelasme la pacient sau rude de grd. I = hipercolesterolemie familială;

-constituie un factor de risc independent pentru cardiopatie ischemică, chiar şi în absenţa fumatului, HTA sau diabetului zaharat;

-este o tulburare metabolică ce necesită să fie diagnosticată şi tratată intens; -defectul familial de apoB – tulburare descrisă mai recent. 3. Hiperlipidemia cu resturi (HLP tip III) -mai rară, deşi este o cauză principală de cardiopatie ischemică, arteriopatie periferică

şi ateroscleroză carotidiană la adult; -colesterolul – mult crescut 310-460 mg/dl; -trigliceridele – mult crescute 700-1400 mg/dl; -clinic, pot apare xantoame cutanate tipice în cutele palmare şi digitale, precum şi

xantoame tuberoase pe coate şi genunchi; -creşteri mari ale colesterolului şi trigliceridelor, asociate cu xantoame, fac ca

diagnosticul de hiperlipidemie cu resturi să fie probabil şi trebuie confirmat de laborator prin fenotiparea apolipoproteinei E şi ultracentrifugarea lipoproteinelor ce arată fenotipul E 2/2;

-este favorizată de obezitate, diabet sau hipotiroidie la persoanele ce moştenesc fenotipul E 2/2;

-această afecţiune poate fi corectată cu dietă sau tratament medicamentos cu fibraţi şi statine.

4. Hiperlipidemia familială combinată -este frecventă; -constă în cardiopatie ischemică şi hiperlipidemie moderată apărute la mai mulţi

membri ai unei familii; -colesterolul este crescut: 230-350 mg/dl; -trigliceridele sunt crescute: 175-520 mg/dl; -colesterolul şi trigliceridele pot creşte împreună sau singure; -HDL-colesterolul este de obicei scăzut; -diagnostic = model moştenit de hiperlipidemie şi istoric de coronaropatie şi valori

serice crescute ale apoB; -tratament: dietă asociată cu tratamentul medicamentos. 5. Hipercolesterolemia datorată HDL crescute -valori foarte crescute ale HDL-colesterolului pot determina creşteri moderate ale

valorilor colesterolului seric; -este o tulburare comună şi benignă, întâlnindu-se la femei în perioada

postclimacterică sau după tratament cu fenitoină sau fenobarbital;

9

-nu este necesar tratament. 6. Hipertrigliceridemia severă -creşteri ale trigliceridelorde 870-8700 mg/dl pot fi secundare abuzului de alcool şi

diabetului zaharat; -există şi forme moştenite: hipertrigliceridemia familială, sindromul chilomicronemiei,

hiperlipidemia cu resturi; -diagnosticul se pune dificil. 7. Sindromul chilomicronemiei -afecţiune rară, apărută în copilărie sau în viaţa adultă; -nivelul trigliceridelor este mult crescut: 870-4350 mg/dl; -clinic:

• Dureri abdominale severe şi repetate datorate pancreatitei acute; • Xantoame eruptive pe fese, coate; • Ficat şi splină mărite uneori; • Lipaemia retinalis – se întâlneşte uneori.

-tratament – dietă foarte săracă în grăsimi într-un centru specializat. Hiperlipoproteinemiile secundare – au cauze multiple menţionate anterior. Sunt

relativ frecvente. Diagnosticul hiperlipoproteinemiilor Diagnostic pozitiv Este dificil de pus deoarece HLP pot evolua multă vreme asimptomatic şi că se

asociază cu alte afecţiuni ce pot domina tabloul clinic. Se realizează prin: -anamneză (inclusiv ancheta genetică) -examen obiectiv -explorări paraclinice: analiza lipidologică. Diagnostic diferenţial a. al formelor primare de cele secundare; b. diferenţierea tipurilor de HLP; c. xantomatoza – considerată separat – trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu alte

stigmate dermatologice. Evoluţie şi complicaţii Importantă este diagnosticarea unei hiperlipoproteinemii, deoarece multe rămân

nedescoperite. Evoluţia cu tratament eficient – duce la normalizarea tabloului lipidic şi lipoproteinic

ce poate fi permanentă sau doar trecătoare. Lipsa tratamentului sau ineficienţa terapeutică datorită erorilor sau persistenţei

factorilor etiologici sau asocierea altor factori de risc vascular: HTA, DZ, fumat, împreună contribuie la producerea şi accelerarea aterogenezei.

10

Prognostic -prognosticul vital, funcţional şi al capacităţii de muncă este rezervat în formele

primare, familiale; -este corelat cu nivelul lipidelor şi lipoproteinelor serice; -depinde de precocitatea şi severitatea manifestărilor aterosclerotice; -este în funcţie de momentul depistării bolii, instituirea tratamentului şi răspunsul la

tratament; -asocierea cu alţi factori de risc pentru cardiopatia ischemică; -cooperarea medic-pacient. Tratamentul hiperlipoproteinemiilor Obiective 1. scăderea morbidităţii şi mortalităţii prin ateroscleroză; 2. imediat – scăderea lipidelor şi lipoproteinelor sanguine până la valori normale

pentru vârsta respectivă sau cât mai aproape de valorile normale şi menţinerea lor în condiţii de activitate obişnuită.

Metode de tratament 1. Regimul alimentar 2. Exerciţiul fizic 3. Medicaţia hipolipemiantă 4. Tratamentul chirurgical. Tratamentul începe prin regim alimentar şi exerciţiu fizic pentru o perioadă de 3-4

luni. Dacă, după această perioadă valorile lipidelor şi ale lipoproteinelor nu se modifică, se introduce medicaţia hipolipemiantă, dar nu se va renunţa la dietă şi exerciţiu fizic.

Excepţional se ajunge la tratament chirurgical. 1. Regimul alimentar Dieta – are importanţă foarte mare, dar eficacitatea sa depinde de tipul

hiperlipoproteinei, de factorii etiologici şi de cooperarea pacientului. Scăderea în greutate la persoanele obeze – realizând o scădere a indicelui de masă

corporală sub 25 – ideal. Aceasta va determina scăderea colesterolului şi a trigliceridelor şi creşterea

HDL-colesterolului. Dieta hipolipidică -metodă fundamentală în tratamentul dislipidemiilor; -este indicată în toate cazurile de dislipidemie, menţinându-se chiar dacă se introduce

medicaţia. Se recomandă o dietă unică pentru aproape toate formele de HLP, dar sunt autori care

particularizează dieta în raport de tipurile HLP. Cert este că trebuie să se reducă substanţial ingestia de grăsimi saturate şi înlocuirea

lor cu glucide complexe şi grăsimi nesaturate. Principiile dietei 1. scăderea aportului caloric provenit din lipide < 30%; 2. scăderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor, evitarea lipidelor

polinesaturate forma trans. 3. scăderea colesterolului din dietă < 300 mg/zi;

11

4. creşterea alimentelor bogate în proteine (şi sărace în grăsimi saturate); 5. creşterea glucidelor complexe, creşterea fibrelor alimentare – aproximativ 35 g/zi

fibre, din care jumătate să provină din legume şi fructe. 6. glucidele simple să nu depăşească 10% din totalul caloric; 7. lipidele monosaturate şi polinesaturate vor consitui baza aportului lipidic. Pentru sindromul chilomicronemiei, proporţia de grăsimi din alimentaţie trebuie să fie

mai joasă decât în cazul dietei hipolipidice obişnuite. Alcool, cafea, alte băuturi Cafeaua preparată prin fierbere prelungită creşte colesterolul şi de aceea trebuie

evitată, fiind înlocuită de cea pregătită la filtru. Nu există dovezi similare pentru ceai, care are totuşi efect antiaterogen, datorită antioxidanţilor.

Alcoolul în doze mici nu influenţează negativ nivelul colesterolului, dar va fi limitat sau chiar suspendat în cazul hipertrigliceridemiilor primare.

Efectul pozitiv asupra HDL-colesterolului nu constituie un motiv pentru a fi recomandat.

Fumatul este proscris. Conţinutul dietei hipolipidice -calorii din lipide ≤ 30%; -lipide saturate 7-10%; -lipide mononesaturate 10-15%; -lipide polinesturate 7-10%; -colesterol < 300 mg/zi; -glucide 50-55%; -proteine 15-20%; -NaCl <5 g/zi. Surse de fibre alimentare (conţinut redus de lipide saturate) -toate fructele, inclusiv cele uscate; -toate vegetalele proaspete sau îngheţate; -fasole, mazăre, linte; -cereale nerafinate: fulgi, pâine neagră, inclusiv ovăz. Alte alimente cu conţinut redus de lipide saturate: -produse lactate cu conţinut redus în lipide; -peşte, carne slabă, pui; -ulei vegetal. Surse de lipide polinesaturate -omega 6: ulei de soia, ulei de floarea soarelui, ulei de porumb; -omega 3: ulei de peşte. Surse d elipide mononesaturate -uleiuri de măsline şi alune; -nuci, avocado. Hidrogenarea uleiurilor vegetale produce acizi graşi de tip trans care se comportă

similar grăsimilor saturate – carne, lactate, margarine. Este recomandată, de asemenea, reducerea ingestiei alimentelor cu mult colesterol: -gălbenuş de ou; -organe: ficat, rinichi, creier; -crustacee; -lactate: unt, brânză, lapte, îngheţată.

12

Se poate concluziona că introducerea dietei hipolipidice se soldează cu o diminuare a colesterolului plasmatic cu 20-25% după aproximativ 3 săptămâni, dar există diferenţe individuale foarte importante în privinţa răspunsului la dieta hipolipidică în raport cu tipul HLP.

După 3 luni se controlează eficienţa. este posibilă normalizarea după primele 3 luni. Dacă se constată ineficienţa – se va decide introducerea medicaţiei.

2. Exerciţiul fizic -este recomandat în orice formă de HLP, dar îndeosebi acolo unde există exces

ponderal; -trebuie prescris ţinându-se cont de vârstă, sex, starea aparatului cardio-vascular şi a

celui locomotor; -recomandate: eforturile moderate – mersul pe jos 1-2 ore, zilnic. 3. Tratamentul medicamentos – medicaţia hipolipemiantă I. Rezinele chelatoare de acizi biliari Colestiramina şi colestipolul – folosite în tratamentul hipercolesterolemiei familiale

şi hipercolesterolemia comună. -ele sunt absorbite, funcţionează prin scăderea reabsorbţiei intestinale a acizilor biliari; -valorile colesterolului plasmatic scad cu 20-30%; -trigliceridele şi HDL-colesterolul pot creşte moderat; -efecte adverse:

-constipaţia – se recomandă consum de fibre din cereale; -diaree; -disconfortul gastro-intestinal.

Colestiramina: -pliculeţe a 4 g -doza 4-24 g/zi

Colestipol: -pliculeţe a 5 g -doza 5-30 g/zi

Contraindicaţii: -obstrucţie biliară completă; -ulcer peptic; -graviditate.

II. Inhibitorii de hidroxi-metil-glutaril-coenzima A-reductaza (HMG-CoA-R) Statinele – sunt cele mai promiţătoare medicamente hipocolesterolemiante; -sunt captate de ficat, acţionând asupra unei enzime cheie din biosinteza

colesterolului; -efectul hipocolesterolemiant este realizat realizat prin creşterea preluării

colesterolului plasmatic de către receptorii LDL din ficat; -reduc producţia de VLDL şi IDL, rezultând scăderea trigliceridelor şi al

colesterolului. Efecte secundare -statinele par să fie bine tolerate; -se pot semnala creşteri ale enzimelor hepatocelulare – se recomandă monitorizarea lor

la 6 săptămâni, la 3 luni, ulterior la o perioadă de 6 luni;

13

-creşterea transaminazei ALT de peste 3 ori faţă de limita superioară a normalului impune oprirea tratamentului;

-alte efecte secundare moderate: dureri şi slăbiciune musculară, tulburări gastrointestinale – flatulenţă, cefalee, erupţii, creşterea enzimelor musculare.

Contraindicaţii -boli hepatice active; -graviditate; -lactaţie. Simvastatin (Simvacard) -preparatul comercial Zocor – tablete de 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg; -se recomandă: 5-40 mg/zi, seara. Lovastatin -preparatul comercial Mevacor – comprimate de 20 mg, 40 mg; -se recomandă: 10-80 mg/zi, doză unică seara, la ultima masă. Pravastatin -preparatul comercial Lipostat – comprimate de 10 mg, 20 mg; -se recomandă: 5-40 mg/zi, seara. Rosuvastatinum -preparatul comercial Crestor – comprimate de 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg; -se recomandă: 10 mg/zi, seara. III. Fibraţii (fenoxi-izobutiraţii) -cresc activitatea lipoproteinlipazei, facilitează transferul colesterolului din VLDL la

HDL, rezultând creşterea HDL-colesterolului; -unele preparate (Clofibratul) sporesc excreţia biliară de colesterol sau scad

colesterolul (fibraţi mai noi); Efecte adverse -tulburări gastrointestinale (greţuri, disconfort abdominal); -erupţii, mialgii (± miopatii); -cresc incidenţa litiazei biliare (Clofibrat); -pot creşte efectul anticoagulantelor. Contraindicaţii -insuficienţă renală sau hepatică; -colecistopatii; -sindrom nefrotic; -hipersensibilitate; -graviditate, perioada de lactaţie. Bezafibratum -comprimate de 200 mg; -Bezofibrat – 200 mg × 3/zi. Fenofibratum -Lipanthyl: 67 mg, 100 mg, 145 mg, Penta/Nano 160 mg, 200 mg, 267 mg;

14

-100 mg × 3/zi, la mese. Ciprofibratum -Lipanor: capsule 100 mg; -100 mg/zi într-o singură priză. IV. Acidul nicotinic -în doze farmacologice este eficient scăzând producţia de VLDL şi LDL, scade

valorile trigliceridelor şi ale colesterolului; -are utilizare limitată din cauza efectelor secundare acute şi cronice, deşi efectul său

este remarcabil. Efecte adverse -eritem cutanat, prurit intens; -congestia feţei; -tulburări gastrointestinale (vărsături etc.); -intoleranţă la glucoză; -tulburări hepatice; -dispepsie; -hiperuricemie. Contraindicaţii -insuficienţă hepatică; -infarct miocardic recent, cardiopatie congestivă; -graviditate, alăptare; -gută; -ulcer gastric; -hipersensibilitate. Acipimoxum -Olbetam: capsule 250 mg; -500-700 mg/zi în 2-3 prize la mese. Acidum nicotinicum – Niaspan. V. Acizii graşi omega-3 (esteri etilici) -se găsesc în uleiurile de peşte; -inhibă sinteza şi secreţia de VLDL; -indicaţi în hipertrigliceridemii, deoarece scad trigliceridele; -sunt indicaţi în prevenţia secundară a infarctului miocardic. Reacţii adverse -tulburări gastrointestinale; -creşterea transaminazelor; -erupţii. Omacor -capsule moi de 1000 g; -prevenţia infarctului miocardic 1 g/zi; -hipertrigliceridemii 2-4 g/zi. VI. Terapia hipolipemiantă combinată

15

-folosită când monoterapia este insuficientă, mai ales la pacienţii cu dislipidemii severe;

-prezintă avantajul potenţării efectului hipolipidemiant; -efectele secundare fie că nu apar, fie sunt minime datorită faptului că dozele sunt

minime sau medii. -asocieri posibile:

-rezine (Colestiramină) + statine; -rezine (Colestiramină) + fibraţi; -rezine (Colestiramină) + acid nicotinic.

În general asocierea statine + fibraţi sau acid nicotinic nu se recomandă, datorită riscului miopatiei, dar Fenofibrat + Fluvastatină este posibilă asocierea fiind lipsită de riscuri.

Prima alegere pentru: -Hipercolesterolemie:

-statine; -alternativă: rezine, acid nicotinic, fibraţi.

-Hiperlipidemie mixtă: -fibraţi dacă predomină hipertrigliceridemia; -statine dacă predomină hipercolesterolemia; -alternativă: acid nicotinic.

-Hipertrigliceridemie: -fibraţi – primă alegere; -alternativă: acid nicotinic, ulei de peşte.

Monitorizarea efectelor secundare ale tratamentului Pentru tratamentul cu: -rezine: leucocite; -statine: teste funcţionale hepatice, creatin kinaza; -fibraţi: teste funcţionale hepatice, creatin kinaza; -acid nicotinic: glucoyă, uraţi, teste funcţionale hepatice. Tratamentul chirurgical -pentru cazuri extrem de dificile; -by-pass intestinal – urmărindu-se reducerea absorbţiei de lipide; -efecte severe: slăbire, malabsorbţie. Profilaxia HLP 1. Profilaxia primară – este o acţiune complexă, constituită din prevenirea tuturor

factorilor de risc hiperlipidemianţi. Include şi descoperirea focarelor de HLP familiale şi a circumstanţelor etiologice:

supraalimentaţie, obezitate, diabet, pancreatită, stress. A doua etapă – ameliorarea şi suprimarea factorilor de risc hiperlipidemianţi prin

promovarea unei alimentaţii corecte, reducerea excesului ponderal, limitarea alcoolului, tutunului, cafelei, evitarea expunerii la stress, practicarea efortului fizic.

Profilaxia primară reprezintă de fapt, prevenirea factorilor de risc cardiovasculari. 2. Profilaxia secundară – cuprinde depistarea activă a HLP şi tratamentul precoce. Se

referă la profilaxia primară a aterosclerozei. 3. Profilaxia terţiară – se adresează complicaţiilor HLP – descoperite şi tratate.

Reprezintă profilaxxia secundară a aterosclerozei.

16

Bibliografie

1. Gherasim L., Medicina Internă, vol. II, pg. 1323-1338, Ed. Medicală, Bucureşti, 1996

2. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2009. Diabetes Care 2009; 31: S14- S54

3. Durrington PN. Hyperlipidemia: Diagnosis and Management, 3rd Edition. Hodder Arnold Publication, 2007

4. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education

Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Journal of the American Medical Association 2001; 19:2486- 2497

5. Gotto AMJr, Amarenco P, Assman G et al. The ILIB Lipid Handbook for Clinical

Practice: Dyslipidemia and Coronary Heart Disease. 3rd ed. New York, N.Y. : International Lipid Information Bureau, 2003

6. Grundy SM, BrewerJM, Cleeman JI, et al. For the Conference Participants Definition

of Metabolic Syndrome. Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association Conference on Scientific Issues Related to Definition. Circulation 2004;109 :433- 8.

7. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary:

The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007; 28: 88-136

8. Hâncu N., Vereşiu I.A. (coord). Diabetul zaharat, nutriţia, bolile metabolice, Editura

Naţional, Bucureşti 1999.

9. International Diabetes Federation. The IDF Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome. 2005; available at: http://www.idf.org/webdata/docs/metabolicsyndrome_definition

10. Niţă Cristina, Hâncu N. Farmacoterapia dislipidemiei din diabetul zaharat În Hâncu

N., Roman Gabriela, Vereşiu I.A. Farmacoterapia diabetului zaharat, Editura Echinox, Cluj- Napoca, 2008: 322-351

11. Niţă Cristina, Hâncu N.. Riscul cardiovascular în diabet. Editura Echinox, Cluj-

Napoca, 2008

12. Poirier P, Després JP. Lipid disorders in diabetes. In: Textbook of diabetes. Pickup JC, Williams G (eds), Blackwell Science, Oxford, 2003: 54.1–54.21

13. Feher D. Michael, Richmond. Lipids and Lipid Disorders,3rd edition,Harcourt Health

Communications ,2001

17

14. Stone J. Neil, Blum B. Conrad, Winslow Edward. Management of Lipids in Clinical Practise,3rd edition,Professional Communications Inc.2000.

15. Hâncu N. Obezitatea și dislipidemiile în practica medicală,Ed Info Medica,București

,1998