"Diskret" Papüler Müsinoz: LikenMiksödematozun Nadir Bir Subtipi

Discrete Papular Mucinosis-A Rare Subtype of Lichen Myxoedematosus

Havva Kaya Ak›fl, Fatma Eskio¤lu, Evrim Öztürk*D›flkap› Y›ld›r›m Beyaz›t E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar Klini¤i, Ankara, Türkiye

*D›flkap› Y›ld›r›m Beyaz›t E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Patoloji Klini¤i, Ankara, Türkiye

YYaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Havva Kaya Ak›fl, D›flkap› Y›ld›r›m Beyaz›t E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Dermatoloji Klini¤i,Ankara, Türkiye Tel: +90 312 596 20 83 E-posta: hawwakaya@yahoo.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 12.02.2010 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 07.09.2010

Özet

Liken miksödematoz (papüler müsinoz) tiroid hastal›¤› olmaks›z›n dermal müsin birikimi ve fibrozise ba¤l› olarak geliflenlikenoid papül, nodül ve/veya plaklar ile karakterize s›k görülmeyen, kronik, idiyopatik bir hastal›kt›r.Liken miksödematozklinikopatolojik olarak iki subgrup içerir: monoklonal gammopati ile beraber sistemik, hatta letal bulgular› olan generalizepapüler ve sklerodermoid form (skleromiksödem de denir) ve daha selim prognozlu lokalize papüler form."Discrete" papülermüsinoz, Hepatit C virüs (HCV) ve insan immünyetmezlik virüs (HIV) infeksiyonu ile iliflkili olabilen lokalize formun nadir birsubtipidir.Bugüne kadar literatürde HCV veya HIV infeksiyonu ile iliflkisi olmayan sadece 12 olgu bildirimi vard›r. Burada vücu-dunda çok say›da, asemptomatik, deri renginde papülleri olan, histopatolojik incelemede dermal müsin birikimi tespit edilen,tiroid hastal›¤› ve monoklonal gammopati saptanmayan, viral belirleyicileri negatif olan 64 yafl›nda kad›n hastay› sunuyoruz.(Türkderm 2011; 45: 104-6)Anahtar Kelimeler: Papüler müsinoz, skleromiksödem

Summary

Lichen myxoedematosus (synonym, papular mucinosis) is an uncommon, chronic, idiopathic disorder characterized bylichenoid papules, nodules and/or plaques due to dermal mucin deposition and a variable degree of fibrosis in the absence ofthyroid dysfunction. Actually, lichen myxoedematosus includes two clinicopathologic subsets: a generalized papular and sclerodermoid form (also called scleromyxedema) with a monoclonal gammopathy and systemic, even lethal, manifestationsand a localized papular form with non-disabling course. Discrete papular mucinosis is a rare subtype of the localized form andcan be associated with hepatitis C virus and human immunodeficiency virus (HIV) infection. Only 12 cases unrelated to HCV orHIV infection have been described in the literature to date. Herein, we report a 64-year-old woman who presented withasymptomatic, flat, flesh-coloured papules on her neck, upper trunk and proximal extremities. A skin biopsy from a papule onher neck demonstrated dermal mucin deposition after alcian blue staining. The number of fibroblasts was increased.Laboratory studies revealed normal thyroid function tests. Serum protein electrophoresis did not show any evidence of a monoclonal gammopathy. Serology tests for HCV and HIV were negative. (Turkderm 2011; 45: 104-6)Key Words: Papular mucinosis, scleromyxedema

Girifl

Liken miksödematoz (papüler müsinoz) tiroid hasta-l›¤› olmaks›z›n, dermal müsin birikimi ve de¤iflik de-recelerde fibroblast proliferasyonun neden oldu¤ulikenoid papül, nodül ve/veya plaklarla karakterizekronik idiyopatik bir hastal›kt›r1,2. Liken miksödema-

toz ilk kez 1906’da Dubrevilh ve 1908’de Reitman ta-raf›ndan tan›mlanm›flt›r, 1953 y›l›nda Montgomeryve Underwood taraf›ndan skleroderma ve generalizemiksödemden farkl› bir hastal›k oldu¤u ortaya ko-nulmufl ve ilk s›n›fland›rmas› yap›lm›flt›r3. 2001 y›l›ndaise Rongioletti liken miksödematoz s›n›flamas›n› ye-nilemifltir. Buna göre liken miksödematoz , 2 kliniko-

Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing.

Olgu SunumuCase Report

104

www.turkderm.org.tr

DOI: 10.4274/turkderm.45.24

patolojik subtip içerir: generalize papüler ve sklerodermoidform (skleromiksödem) ve lokalize papüler form. "Discrete"papüler müsinoz (DPM), lokalize papüler formun nadir birsubtipidir1, hepatit C virus (HCV) ve insan immünyetmezlikvirüs (HIV) infeksiyonlar› ile iliflkili olabilece¤inden erken ta-n›nmas› önemlidir4.

Olgu Sunumu

Altm›fl dört yafl›nda kad›n hasta boyun, gövdenin üst k›sm›,s›rt ve üst ekstremitelerinde çok say›da asemptomatik, derirenginde papüller ile poliklini¤imize baflvurdu. Papüller ilkdefa 2 y›l önce boyun bölgesinde ortaya ç›km›fl, zaman içindedi¤er bölgelere de yay›larak say›s› artm›flt›. Hastan›n öz ve soy-geçmiflinde belirgin özellik yoktu. Sistemik semptom sorgula-mas›nda yutma güçlü¤ü, kas güçsüzlü¤ü, ses k›s›kl›¤›, eklemfliflli¤i, kardiyovasküler ve nörolojik sisteme ait semptom ol-mad›¤› ö¤renildi. Sistemik fizik muayenesi normaldi. Derma-tolojik muayenede boyun ve ensede, gövde ön yüzü, s›rt veher iki üst ekstremite proksimalinde çok say›da, düzgün yü-zeyli, deri renginde , 3-5 mm çap›nda papüller tespit edildi(Resim 1). Boyun bölgesindeki bir papülden al›nan deri biyop-si örne¤inin histopatolojik incelemesinde hematoksilen-eozinboyama ile yüzeyde ortokeratoz gösteren epidermis ile örtü-lü dokuda epidermisde hafif akantoz izlendi. Epidermisin he-men alt›ndan bafllayarak üst dermisin mikzoid bir karakterdeoldu¤u izlendi ve bu görünümün üst dermis ile s›n›rl› oldu¤udikkati çekti. Bu alanda fibroblastlarda irileflme ve say›ca hafifart›fl mevcuttu (Resim 2, H&EX200), alcian blue boyas› ile der-misteki miksoid görünümün müsin birikimi oldu¤u saptand›(Resim 3, ABX200). Laboratuvar incelemelerinde rutin kan sa-y›m›, biyokimya profili ve tiroid fonksiyon testleri normaldi.Antinükleer antikor düzeyi normal s›n›rlardayd›. Serum prote-in elektroforezinde monoklonal gammopati lehine bulguyoktu. IgA, IgM, IgG düzeyleri normaldi. Hepatit B ve C virüs-ler ile HIV için serolojik testler negatif idi. Klinik, histopatolo-jik ve laboratuvar bulgular eflli¤inde hastaya DPM tan›s› ko-nuldu. Liken miksödematozun lokalize formunun s›kl›kla de-ride s›n›rl› olmas›na ve prognozunun da dolay›s›yla iyi olmas›-na ra¤men lezyonlar›n spontan düzelme ihtimalinin nadir ol-

mas› ve hastan›n lezyonlar›n› kozmetik olarak rahats›z edicibulmas› nedeniyle 1 mgr/kg/gün isotretinoin tedavisi bafllan-d›. Üç ayl›k tedavi sonras› lezyonlar›nda hiç düzelme olmama-s› sonucu hastan›n iste¤i ile tedavisi sonland›r›ld›.

Tart›flma

Liken miksödematoz, idiyopatik bir kutanöz müsinozdur.Müsin birikiminin patogenetik mekanizmas› tam olarak an-lafl›lamam›fl olmas›ndan dolay› kutanöz müsinozlar›n s›n›fla-mas› da karmafl›kt›r. Müsin birikiminin yerine göre dermal vefolliküler müsinozlar olarak; lupus eritematozus, lenfoma vetiroid hastal›¤› gibi müsin birikimi ile iliflkili olan hastal›klar-la birliktelik varl›¤› veya yoklu¤una göre sekonder ve primermüsinozlar olarak ayr›l›rlar5,6.Liken miksödematoz, dermal müsin birikimine ba¤l› papül,nodül ve/veya plaklarla karakterize oldukça nadir, idiyopa-

Resim 1. Hastam›z›n boyun ve s›rt›nda çok say›da, düzgünyüzeyli, deri renginde, 3-5 mm çap›nda papüller tespit edildi

Resim 2. Epidermis alt›ndan bafllayan ve üst dermise s›n›rl›olarak izlenen miksoid alan içerisinde fibroblastlarda belirginleflme görülmektedir ( Hematoksilen-EozinX200)

Resim 3. Üst dermisde alcian mavisi ile müsin birikimi izlenmektedir. (Alcian BlueX200)

Ak›fl ve ark.Papüler Müsinoz

Türkderm2011; 45: 104-6 105

www.turkderm.org.tr

tik, kronik bir primer kutanöz müsinozdur1,2. 1953 y›l›ndaMontgomery ve Underwood’un liken miksödematozu s›n›f-lamas›n›n ard›ndan 2001 y›l›nda Rongioletti yeni bir s›n›fla-ma ile liken miksödematoz ve subtipleri için tan› kriterleriniortaya koymufltur. Bu s›n›flamaya göre iki klinikopatolojiksubtip vard›r: (i) generalize papüler ve sklerodermoid form(skleromiksödem) ve (ii) lokalize papüler form1,3.Skleromiksödem için tan› kriterleri: (1) generalize papüler vesklerodermoid erüpsiyon: (2) müsin birikimi, fibroblast proli-ferasyonu ve fibrozis: (3) monoklonal gammopati varl›¤› ve(4) tiroid hastal›¤› olmamas›d›r. Skleromiksödem s›kl›kla 30-80 yafl aras› eriflkinleri etkileyen nadir bir hastal›kt›r. Hasta-lar›n %80’ninden fazlas›nda paraproteinemi, tipik olarakIgG kappa zinciri mevcuttur. Deri d›fl› bulgular kardiyovaskü-ler, gastrointestinal, pulmoner,oküler, romatolojik ve san-tral sinir sistemini ilgilendirebilir, belirgin morbidite ve mor-taliteye yol açabilir 1,8-11. Kesin bir tedavisi olmamakla berabertedavide birinci seçenek melfalan, sistemik kortikosteroid,plazmaferez , ikinci seçenek isotretnoin, etretinat, topikal veintralezyonel kortikosteroidlerdir10,12.Lokalize papüler form için tan› kriterleri: (1) papüler veyanodüler/plak erüpsiyon: (2) müsin birikimi, de¤iflik dereceler-de fibroblast proliferasyonu ve (3) monoklonal gammopative tiroid hastal›¤› olmamas›d›r. Bu iki form aras›nda ay›r›myap›lmas› önemlidir çünkü seyir, prognoz ve tedavi yaklafl›m-lar› farkl›d›r. Lokalize formun ayr›ca herhangi bir vücut böl-gesini tutan DPM; sadece el ve bileklerin ekstansör yüzeyle-rini tutan akral persistan papüler müsinoz; kendili¤indeniyileflen juvenil ve adult tipi olan papüler müsinoz; infant›npapüler müsinozu ve nodüler formu içeren 5 subtipi vard›r1.Bizim hastam›z literatürde son derece nadir olarak bildiril-mifl DPM tan› kriterlerini tafl›maktad›r.Bugüne kadar HCV ve-ya HIV infeksiyonu ile iliflkisiz sadece 12 DPM olgusu tan›m-lanm›flt›r4. Klinik olarak ekstremitelerde ve gövdede simet-rik olarak yerleflen 2-5 mm çap›nda, düzgün yüzeyli, derirenginde, say›s› birkaç adetten yüzlerce adete kadar de¤ifle-bilen papüller görülür1. Daha önceleri DPM için papül say›s›-n›n s›kl›kla 50’den az oldu¤u kabul edilirken5,13 art›k bu say›-n›n yüzlerce olabilece¤i- bizim hastam›zda oldu¤u gibi- bi-linmektedir1. Tutulan deri bölgesinde indürasyon yoktur veyüz s›kl›kla korunmaktad›r. Lezyonlar yavafl progresyon gös-terir, sistemik tutulum olmaz. Ancak spontan düzelme sonderece nadirdir. DPM’un klinik önemi hastal›¤›n HCV veyaHIV infeksiyonlar›na efllik edebilmesidir, tan›s› bu nedenleönem kazanmaktad›r4. Histopatolojik olarak üst ve orta der-miste diffüz veya lokal müsin birikimi, de¤iflik derecelerdefibroblast proliferasyonu vard›r, kollajen yap›m› veya sklerozyoktur1,14-16. Ay›r›c› tan›s›nda yer alan liken planus, erüptif pa-püler ksantom , leiomyom ve likenoid ilaç erüpsiyonundanklinik ve histolojik olarak kolayca ayr›l›r5. Lokalize liken miksödematozun s›kl›kla deride s›n›rl› olmas› ve dolay›s›ylaiyi prognozlu olmas› nedeniyle tedavi gerektirmemektedir.Ancak hastam›z lezyonlar›n› kozmetik olarak rahats›z edici

buldu¤u için literatürde iyi sonuçlar al›nd›¤› bildirilen isotre-tionin tedavisini uygulamay› tercih ettik; 1 mgr/kg/gün isot-retinoin ile 3 ayl›k tedavi sonras› yan›t al›namamas› üzerinehastan›n iste¤i ile tedavi sonland›r›ld›.Klinik, histopatolojik ve laboratuvar bulgular› ile tipik bir lo-kalize liken miksödematoz olgusu olan hastam›z›n bildiril-mesiyle liken miksödematozun generalize skleodermoid velokalize papüler formlar›n›n ay›r›m›n›n yap›lmas›n›n bu ikisubtipin seyir, prognoz ve tedavi yaklafl›mlar› aç›s›ndan ta-mamen farkl› olmalar› nedeniyle önem tafl›d›¤›n›, ayr›caDPM subtipinin HCV ve HIV infeksiyonlar› ile iliflkili olabile-ce¤inden erken tan›nmas›n›n önemini vurgulamak istedik.

Kaynaklar

1. Rongioletti F, Rebora A: Updated classification of papular muci-nosis, lichen myxedematosus, and scleromyxedema. J Am AcadDermatol 2001;44:273-81.

2. Rongioletti F: Lichen myxedematosus (papular mucinosis): newconcepts and perspectives for an old disease. Semin Cutan MedSurg 2006;25:100-4.

3. Montgomery H, Underwood LJ: Lichen myxedematosus; differ-entiation from cutaneous myxedemas or mucoid states. J InvestDermatol 1953;20:213-36.

4. Concheiro J, Perez-Perez L, Labandeira J, Toribio J: Discretepapular lichen myxoedematosus: a rare subtype of cutaneousmucinosis. Clin Exp Dermatol 2009;34:e608-e610.

5. Poswig A, Hinrichs R, Megahed M et al: Discrete papular muci-nosis-a rare subtype of lichen myxoedematosus. Clin ExpDermatol 2000;25:289-92.

6. Bachmeyer C, Chesneau AM, Loirat C, Asensi D, Babinet JM,Blum L: Papulonodular mucinosis in a child with systemic lupuserythematosus. Pediatr Dermatol 2007;24:585-6.

7. Harris JE, Purcell SM, Griffin TD: Acral persistent papular muci-nosis. J Am Acad Dermatol 2004;51:982-8.

8. Heymann WR: Scleromyxedema. J Am Acad Dermatol2007;57:890-1.

9. Cokonis Georgakis CD, Falasca G, Georgakis A, Heymann WR:Scleromyxedema. Clin Dermatol 2006;24:493-7.

10. Lin YC, Wang HC, Shen JL: Scleromyxedema: An experienceusing treatment with systemic corticosteroid and review of thepublished work. J Dermatol 2006;33:207-10.

11. Gülcan P, Koç M, Baran F, Kocabaflo¤lu C, Mudun AB: Göz bul-gular› ile birliktelik gösteren ve siklofosfamid tedavisine yan›tveren bir papüler musinoz olgusu. Türkderm 2006;40:88-92.

12. Desai A, James W: Lichen myxedematosus. In: Lebwohl M,Heymann W, Berth-Jones J, Coulson I, editors. Treatments ofskin disease: comprehensive therapeutic strategies. 2nd ed.Philadelphia(PA): Elsevier Science; 2006. p. 343-4.

13. Seike M, Ikeda M, Kodama H: Discrete papular mucinosis on theback. J Dermatol 2005;32:856-8.

14. Sáez-Rodríguez M, García-Bustínduy M, López-Alba A et al:Localized lichen myxoedematosus (papular mucinosis) associat-ed with morbid obesity: report of two cases. Br J Dermatol2003;148:165-8.

15. Yen A, Sanchez RL, Raimer SS: Papular mucinosis associated withAIDS: response to isotretinoin. J Am Acad Dermatol1997;37:127-8.

16. Sperber BR, Allee J, James WD: Self-healing papular mucinosis inan adult. J Am Acad Dermatol 2004;50:121-3.

Ak›fl ve ark.Papüler Müsinoz

Türkderm2011; 45: 104-6106

www.turkderm.org.tr