disección auricular y pseudoaneurisma del anillo …archivoscardiologia.com › previos › (2018)...
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SCIENTIFIC
LETTERS
cias fiables
de estudios
sobre el
uso de
lcoronarias
en la
infancia; se
requierenencontrar
un nuevo
método
diagnósticoen
esta población.
El pronóstico
de estos
pacientes dep
mente
del desarrollo
de la
coronaria izqu
de circulación
colateral adecuada,
de
otras anom
alías cardíacas
y de
la aparic
aterosclerótica5,7,8.
En los
casos no
asociados con
enferótica,
habría que
individualizar la
esten
función de
la situación
clínica y
la exi
miocárdica.
Sin em
bargo, hay
autoresel
tratamiento
quirúrgico en
todos lo
descrito m
ala evolución
clínica con
tratae
incluso m
uerte súbita
5. La
mejoría
en
ción ventricular
izquierda y
la desaparici
la revascularización
quirúrgica son
proba
larestauración de
los 2
sistemas
coronafl
ujo retrógrado
de la
coronaria izquie
defienden que
la cirugía
debe conside
sintomáticos
o con
isquemia
demostrabl
En conclusión,
la agenesia
congénitalazgo
infrecuente y
generalmente
deja d
el punto
de vista
clínico a
partir de
especialmente
si coincide
con el
desarraterosclerótica.
La estrategia
terapéutalizarse,
en función
de la
situación clín
de isquem
ia m
iocárdica.
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Disección
auricular y
pseudoaneurisma
del anillo
mtardíos
tras sustitución
valvuCaracterización
etiológica m
eTC
multidetector
Late atrial
dissection and
mitra
pseudoaneurysm after
valve rep
Aetiological
characteristics usin
multidetector
CT
Presentamos
el caso
de una
mujer
de 7
con prótesis
mitral
metálica
St. Jude
nficiencia
m
itral
degenerativa
severa
el
ecocardiograma
transtorácico
(ETT
a TAC
en anom
alías m
ás estudios
para para
su detección
ende fundam
ental-ierda
y la
existenciala
coexistencia de
ión de
enfermedad
rmedad
ateroscle-rategia
terapéuticastencia
de isquem
ia que
recomiendan
s casos
al haberse
miento
conservadorla
fracción de
eyec-ón
de la
angina tras
blemente
debidas a
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ae
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itrallar.diante
l annularlacem
ent.g8
anos intervenida
úmero
25 por
insu-sintom
ática.
Tanto)
com
o
el
ecocar-
diograma
tracalcificaciónlazgo
se confi
dificultando
supraanular d
prótesis m
ecD
os m
esesde
clase
fu
exploración
analítica evi
remitiéndose
gradiente
trtado,
con m
descartarse
iza ETE,
donperiprotésicacia.
Una
de
-nd/4.0/).nsesofágico (ETE)
preoperatorios evidenciaron
severa del
anillo m
itral (fig.
1 A
y B).
Este hal-
rmó
posteriormente
durante el
procedimiento,
la
cirugía
y
obligando
a
una
implantación
e la
prótesis. El
ETT postoperatorio
mostró
unaánica
mitral
normofuncionante
(fig. 1
C y
D).
después refiriere
astenia y
un em
peoramiento
ncional
sin
sintomatología
infecciosa.
En
la
física destaca
soplo pansistólico
mitral
y la
dencia anem
ia severa
con datos
de hem
ólisis, para
ingreso. Se
realiza ETT,
que dem
uestraansprotésico
diastólico
severamente
aum
en-ovim
iento norm
al de
los discos
y sin
poderregurgitación
significativa. Por
ello, se
real-de
se evidencian
2 chorros
de regurgitación
en relación
con sendas
áreas de
dehiscen-ellas
está en
posición septal
posterior, con
un
rios en
ausencia de
rda2.
Otros
autoresrarse
en pacientes
e10.
del TCI
es un
hal-e
ser silente
desdeedades
avanzadas,ollo
de enferm
edadica
debe individu-
ica y
la existencia
et al.
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Cardiología, H
ospital Clínico
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Hospital
Universitario
t, Zaragoza,
Espana
correspondencia. H
ospital Clínico
Universitario
, Avenida
San Juan
Bosco, núm
ero 15.
CP 50009
pana). Teléfono:
+630419409.rónico:
j.gayan.ordas@gm
ail.comdás).
g/10.1016/j.acmx.2018.02.007
to N
acional de
Cardiologıa Ignacio
Chavez. Publicado
yma
Mexico
S.A. Este
es un
artıculo O
pen Access
a CC
BY-NC-N
D (http://creativecom
mons.org/
5
F al ep ioesoa postol ico e
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usriApdccadena su fallecimiento.
La disección auricular y el pseudoaneurisma del anillomitral son complicaciones excepcionales tras la sustitución
18
A
C
igura 1 Panel A. ETT preoperatorio. Proyección paraesternosterior (flecha). Panel B. ETE preoperatorio. En el plano mednillo mitral, tanto lateral como septal (flechas). Panel C. ETT
ocalización supraanular. Panel D. Doppler continuo transprotés
iámetro de 5 mm, relacionada con una cavidad en el anilloitral de 15 × 13 mm, con expansión sistólica compatible
on pseudoaneurisma (fig. 2 A y C). La otra dehiscencias anterolateral, de 5 mm, y se asocia a una disección dea pared auricular izquierda (fig. 2 B y D). Ambos chorrose regurgitación condicionan una insuficiencia mitral sev-ra. Se descarta la presencia de vegetaciones mediantena evaluación detallada. Los hemocultivos seriados fueronersistentemente negativos. Para completar el estudio deara a una reintervención quirúrgica de alta complejidad,e realiza una tomografía computarizada cardiaca (TCC)
reconstrucciones MIP multiplanar y 3D, que ponen deanifiesto una calcificación muy extensa del anillo mitral
fig. 2 E y F, asteriscos) y permiten una descripción detalladaoincidente con las complicaciones previamente descritas.
nivel septal medio del anillo se evidencia una solucióne continuidad de 5 mm, que comunica con una cavidad de5 × 10 mm compatible con un pseudoaneurisma (fig. 2 E,
y H). A nivel anterolateral se demuestra otra solución deontinuidad de 4 mm en relación con una imagen compatibleon disección de la pared auricular (fig. 2 F y G). En sesiónédico-quirúrgica se decide la reintervención quirúrgica de
a paciente. Durante la cirugía se confirman los hallazgosnteriormente descritos, y ante la dificultad de reimplantar
qompescddac
c
SCIENTIFIC LETTERS
B
D
je largo que demuestra calcificación severa del anillo mitralfágico a 0◦ se confirma la presencia de calcificación de todo elperatorio. Prótesis normofuncionante tras la intervención conn postoperatorio.
na nueva prótesis se reparan las dehiscencias con puntosueltos apoyados en pericardio. Tanto el ETE intraoperato-io como el ETT postoperatorio confirman la ausencia densuficiencia mitral significativa con gradientes normales.
pesar de la buena evolución inicial, la paciente vuelve aresentar signos de hemólisis y clínica de insuficiencia car-iaca, detectándose una nueva dehiscencia periprotésica,on mala evolución y con fracaso multiorgánico, que desen-
uirúrgica de la válvula mitral. La primera aparece may-ritariamente en el intraoperatorio. Se han descrito, comoecanismos probables, la falta de coincidencia entre larótesis y el anillo mitral, el desbridamiento de una válvulaxcesivamente calcificada o la excesiva tracción de lasuturas en el anillo posterior. La patogénesis de la disec-ión auricular podría tener su origen en una lesión parcialel surco auriculoventricular, que daría lugar a la separaciónel endocardio del resto de las capas de la aurícula izquierda
lo largo del anillo posterior, provocando una disección conavidad1,2.
En cuanto al pseudoaneurisma del anillo mitral, se aso-ia generalmente a endocarditis infecciosa3. Presentamos
perpat
itral
SCIENTIFIC LETTERS
A
C
E
G
Figura 2 Panel A. El ETE muestra la presencia de dehiscencia(flecha). Panel B. Dehiscencia lateral con una imagen de flap, comcolor se confirma la presencia de un chorro de regurgitación m
que confirma un chorro de regurgitación asociado a disección de la pase visualiza pseudoaneurisma del anillo mitral a nivel septal medio (flmitral (asterisco). Panel F. Con TCC se confirma la presencia de disela calcificación extensa y circular del anillo mitral (asterisco). Panedisección auricular (flecha derecha). Panel H. Imagen TCC 3D del psun caso particular en el cual ambas complicaciones con-currieron simultáneamente y con una presentación tardía.Aunque estas complicaciones suelen aparecer intraop-eratoriamente, en esta paciente han ocurrido después,manifestándose como insuficiencia cardiaca y hemólisis.Respecto al pseudoaneurisma, que generalmente es secun-dario a endocarditis infecciosa, en nuestra paciente no
efi
addr
519
B
D
F
H
iprotésica septal asociada a pseudoaneurisma del anillo mitralible con disección auricular (flecha). Panel C. Mediante Doppler
asociado al pseudoaneurisma (flecha). Panel D. Doppler colorred auricular izquierda a nivel lateral (flecha). Panel E. En TCC
echa) y se encuentra calcificación extensa y circular del anillocción de la pared auricular izquierda a nivel lateral (flecha) yl G. Imagen TCC 3D del pseudoaneurisma (flecha izquierda) yeudoaneurisma (flecha).ncontramos datos clínicos, microbiológicos, ecocardiográ-cos ni anatomopatológicos de esta.
El ETE es la técnica diagnóstica considerada de elección,unque limitada por una precisión diagnóstica del 75%4
ebido fundamentalmente a la deficiente visualizacióne anillos severamente calcificados. Sin embargo, la altaesolución espacial de la TCC permite confirmar el diag-
520 SCIENTIFIC LETTERS
nóstico de estas entidades en los casos dudosos5,6. Como eshabitual, el ETE sirvió para poner de manifiesto ambas com-plicaciones. No obstante, la TCC ha permitido, en nuestrocaso, la confirmación diagnóstica, la mejor caracterizaciónanatómica de las 2 complicaciones, la asociación de lasmismas a la calcificación del anillo mitral y la planificaciónquirúrgica, decidiéndose ante los hallazgos reparar ladehiscencia en lugar de una nueva sustitución valvularmitral. Esto demuestra la potencial utilidad de la TCCno solo como prueba diagnóstica complementaria al ETE,sino también para la asistencia en la toma de decisionesterapéuticas complejas.
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Alberto Veraa, Eduardo Pozoa, Guillermo Reyesb,Pablo Díez-Villanuevaa, Luis Jesús Jiménez-Borregueroa,c,∗
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a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de LaPrincesa, Instituto de Investigación Sanitaria del HospitalUniversitario de La Princesa (IIS-IP), Universidad Autónomade Madrid, Madrid, Espanab Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario de LaPrincesa, Instituto de Investigación Sanitaria del HospitalUniversitario de La Princesa (IIS-IP), Universidad Autónomade Madrid, Madrid, Espanac Centro de Investigación Biomédica en Red deEnfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), Madrid, Espana
∗ Autor para correspondencia. Calle Diego de León, 62,28006 Madrid (Espana). Fax: +34 915202201.Correo electrónico: [email protected](L.J. Jiménez-Borreguero).
https://doi.org/10.1016/j.acmx.2018.05.0061405-9940/© 2018 Instituto Nacional de Cardiologıa Ignacio Chavez. Publicadopor Masson Doyma Mexico S.A. Este es un artıculo Open Accessbajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Técnica modificada para laestimulación permanente del haz deHis y su evaluación con porcentajede deformación (strain rate)
Modified technique for permanent bundle ofHis stimulation and its evaluation with ‘‘strainrate’’
Introducción
Desde 1925 Wiggers1 demostró que la estimulación artificialde los ventrículos en mamíferos produce asincronía de lacontracción debido a la lenta propagación del impulso, loque genera el deterioro hemodinámico. Se han descrito losefectos deletéreos de la estimulación apical del ventrículoderecho, incluyendo el incremento del riesgo de fibri-lación auricular y falla cardiaca2. Existen estudios, inclusonacionales, que han demostrado las bondades de la estimu-lación septal sobre la apical del ventrículo derecho2. Ademásexisten múltiples reportes sobre estimulación del haz de His,los cuales han demostrado que es factible y se ha asoci-ado a una mejoría en la capacidad para realizar ejercicio,sincronía ventricular y de la fracción de expulsión3,4.
Deshmukh et al., en el ano 20005, fue el primer autor endemostrar que con la estimulación permanente del haz deHis hubo mejoría de los diámetros del ventrículo izquierdo
(VI) y de la clase funcional en un seguimiento a 2 anos enpacientes con fibrilación auricular permanente y dilatacióndel VI, en quienes hizo ablación de la unión aurículo-ventricular (AV), utilizando el registro del electrograma delhaz de His por vía femoral. En el 2015, en una serie de94 casos, publicada por Sharma et al.3, se describió la téc-nica actual, reportando hasta un 20% de implantes fallidosal no utilizar un catéter de exploración.
Así, el sitio de estimulación puede ser inductor de cam-bios deletéreos en la mecánica ventricular, mientras quedesde otros ----como el septo interventricular---- puede mini-mizar estos efectos nocivos2. Estos pueden inclusive afectara otros tipos de movimiento ventricular como el giro yrotación. Para el VI, este giro y esta rotación son ele-mentos esenciales de su función, y se han propuesto comomarcadores diagnósticos sensibles6. Con la ecocardiografíapodemos evaluar con mucha precisión el porcentaje dedeformación específica o global (strain)6.
Presentación del caso
Se trató de una mujer de 80 anos de edad con antecedentede hipertensión arterial sistémica de larga evolución, entratamiento con candesartán. Acudió a la consulta por haberpresentado varios episodios sincopales y lipotimias severasdurante sus actividades habituales. La exploración físicamostró la presión arterial de 180/90 mmHg. El electrocar-diograma documentó bradicardia sinusal 38/min, PR 240 ms,