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8/18/2019 DIFERENCIAS ENTRE LA CONSIGNACIÓN DE CAUSA DE MUERTE DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Y LA DEL INFOR…

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Escuela Nacional de Salud Pública.

DIFERENCIAS ENTRE LA CONSIGNACIÓN DE CAUSA DE MUERTE DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Y LA DEL INFORME NECRÓPSICO

Nurys Armas Rojas,1 Mariano Bonet Gorbea, 2 Ileana Castañeda Abascal, 3 Eneida Ríos Masabot, 4 Manuel Bastanzuri Pagés 5 e Isora Ramos Valle.6

Rev Cubana Salud Pùblica 1998;23(1):32-40

1 Especialista de II Grado en Higiene y Epidemiología. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología yMicrobiología.

2

Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología yMicrobiología.3 Especialista de I Grado en Bioestadísticas. Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba.4 Doctora en Ciencias Médicas. Escuela de Salud Pública de Cuba.5 Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. "Hospital Hermanos Ameijeiras".6 Especialista de II Grado en Higiene y Epidemiolgía. Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba.


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Numerosos estudios han tratado deevaluar el grado de confiabilidad que se le

puede conceder al certificado de defunción(CD) porque de la exactitud e integridad conque se confeccione, depende la calidad delas estadísticas de mortalidad.1 En variosestudios se plantea que si se lograra cono-cer el grado de concordancia o inexactituddel diagnóstico clínico corroborado por laautopsia, se obtendría un mejoramiento delpensamiento clínico y de la calidad de laatención médica.2,3

Durante muchos años, desde 1912 has-ta la fecha, han sido muchos los autores endiversos países del mundo que han realiza-do investigaciones encaminadas a exami-nar la concordancia entre las causas demuerte consignadas en el certificado dedefunción y las del informe necrópsico.4-13

Según Tejeiro et al. el tema de la calidad dela certificación médica no se había aborda-do con profundidad en nuestro país hastaque fue realizado por ellos el estudio nacio-nal en 1991.11 Basado en las lecciones de lahistoria, es muy probable que el análisis dela concordancia entre ambos diagnósticossea la piedra angular de la evaluación y la

acción de la calidad de la atención médica.14,15

En nuestro país se cuenta con el siste-ma automatizado de registro y control deanatomía patológica (SARCAP) el cual seencuentra situado en el Hospital «Herma-nos Ameijeiras» en el que se ha creado unbanco nacional de datos de autopsias, don-de se procesa un enorme volumen de infor-mación.16 Este tipo de organización de da-tos de autopsias es muy usado por paísesdesarrollados.17-20 Teniendo en cuenta queel Hospital «Hermanos Ameijeiras» es unode los hospitales de mayor complejidad tec-

nológica de Cuba donde se aplican las nue-vas técnicas introducidas en el país, quetiene todas las posibilidades clini-coquirúrgicas y que en él se le realiza la ne-cropsia a más del 94 % de los pacientes fa-

llecidos, decidimos realizar la evaluación delas concordancias entre la causa básica de

muerte consignada (CBM) en el certificadode defunción y la consignada en el informenecrópsico, cuestión muy importante portratarse de un hospital del tercer nivel deasistencia y con las características antesmencionadas.

Se pretende con este estudio identifi-car las diferencias entre las causas básicasde muerte consignadas en el certificado dedefunción y las del informe necrópsico parael Hospital «Hermanos Ameijeiras» para elbienio 1994-1995 y evaluar la concordanciaentre las mencionadas consignaciones decausa básicas de muerte para dicho hospi-tal en el bienio antes seleccionado.

Se realizó un estudio descriptivo re-trospectivo en el Hospital Clinicoquirúrgico"Hermanos Ameijeiras" de Ciudad de la Ha-bana, donde el universo de estudio fue con-formado por todos los certificados de de-función y los informes necrópsicos de los

pacientes fallecidos en el hospital duranteel período de tiempo 1994-1995 y a los cua-les se les realizó la necropsia.

Fuentes de información:

1. Base de datos del SARCAP. permite,entre otras posibilidades, el conocimien-to de los diagnósticos clínicos yanatomopatológicos y en especial de lascausas de muerte.16

2. Consultas a expertos en este hospital.

Jefe de servicio de unidad de cuidadosintensivos, unidad de cuidados inter-medios polivalentes, nefrología, medi-cina interna, cirugía cardiovascular, ge-riatría, hematología y gastroenterología.


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VARIABLES UTILIZADAS

− Causa básica de muerte (CBM).21

− Concordancia: cuando el diagnósticodel certificado de defunción coincide conel del informe necrópsico pero no sin en-globar exactamente las concordanciastotales y parciales.16

− Concordancia total: cuando el diagnós-tico del certificado de defunción coinci-de exactamente con el del informenecrópsico.16

− Concordancia parcial: cuando el diag-nóstico del certificado de defunción co-

incide parcialmente con el del informenecropsico.16

− No concordancia: cuando el diagnósti-co del certificado de defunción no coin-cide con el del informe necrópsico.16

− Indeterminado: cuando los elementosaportados por el caso en cuanto a datosclínicos y hallazgos anatomopatológicosno son suficientes para establecer undiagnóstico. 16

Técnicas y procedimientos:

Se realizó un cotejo entre la causa bá-sica de muerte del certificado de defuncióny la del informe necrópsico y se calcularonlos siguientes indicadores: porcentaje deconcordancia, concordancia total, concor-dancia parcial, no concordancia e indeter-minado expresados en por cientos.

Se utilizó el estadígrafo de KAPPA22

para conocer si existía concordancia entrela consignación de la causa de muerte delcertificado de defunción y la del informenecrópsico con un nivel de significación

de 0,01. Además, procedimos mediante larealización de un grupo focal,23 a obtenerun estándar para calificar cada uno de loscriterios de concordancia entre las causasde muerte consignadas en el certificado de

defunción y las del informe necrópsico. Loscriterios utilizados fueron: concordancia,

concordancia total, no concordancia. Es-tos criterios fueron aplicados a cada una delas causas básicas de muerte; se escogie-ron las 10 más frecuentes y el total de todaslas causas.

Para evaluar la concordancia se esco-gieron a los jefes de servicios donde di-chas causas son frecuentemente asistidas,por considerarlos expertos en realizar susdiagnósticos con los que realizamos el gru-po focal.23

Existe una concordancia del 83,11 %,una no concordancia del 10,70 % y se clasi-ficó como indeterminado el 6,2 % de lascausas básicas de muerte diagnosticadasen el hospital. Las causas que presentaronpeores resultados fueron la enfermedad dearterias y arteriolas con 70,49 %, lascardiopatías isquémicas con 81,33 % y lostumores malignos de tráquea, bronquio ypulmón con 83,10 % por ser las más impor-tantes dentro de las que exhibieron por cien-tos inferiores en la concordancia e inclusofueron las causas que aportaron más a las

indeterminadas. Se encontró unacorrespondencia significativa entre la con-signación de la causa básica de muerte delcertificado de defunción y el que se recogeen el informe necrópsico al presentar pro-babilidades asociadas al estadígrafo deKappa muy por debajo de 0,01 (Tabla 1).

La concordancia total fue muy supe-rior a la parcial, (tabla 2) lo que se repitiópara todas las causas básicas de muerte,las enfermedades cerebrovasculares, lahipertensión arterial y las cardiopatíasisquémicas con 46,27 %; 58,47 % y 56 %cada una respectivamente, resultaron ser

las que menor concordancia total presenta-ron. En la concordancia parcial, los rubrosque mayor frecuencia presentaron fueronlas enfermedades cerebrovasculares con41,79 %, las enfermedades de arterias yarteriolas con 29,51 %, la hipertensión


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Tabla 1. Concordancia, no concordancia e indeterminado entre el diagnóstico de causas básicas de muerteconsignado en el certificado de defunción y el del informe necrópsico. Hospital «Hermanos Ameijeiras»,bienio 1994-1995

Concordancia No concordancia Indeterminados TotalCausas básicas de muerte No % No. % No. % No. p(x)

Cardiopatías isquémicas 122 81,33 21 14,0 7 4,67 150 0,0000Hipertensión arterial 103 87,29 13 11,02 2 1,70 118 0,0000Enf. cerebrovascular 59 88,06 7 10,45 1 1,49 67 0,0000Enf. arterias y arteriolas 43 70,49 12 19,67 6 9,84 61 0,0000Diabetes mellitus 58 92,06 5 7,94 0 0 63 0,0000Cirrosis hepática y otrasafecciones hepáticas 51 100 0 0 0 0 51 0,0000Tumores malignos de tráquea,bronquio y pulmón 59 83,10 9 12,70 3 4,2 71 0,0000Leucemia mieloide 39 100 0 0 0 0 39 0,0000Tumor maligno de colon 39 88,64 5 11,40 0 0 44 0,0000Linfosarcoma 26 89,66 1 3,40 2 6,9 29 0,0000Otras 439 78,96 61 10,97 56 10,07 556 0,0000

Total 1 038 83,11 134 10,70 77 6,2 1 249 0,0000

Fuente: base de datos del SARCAP.* test KAPPA (Two rater agreement)NS: no significativo 95 % S = p < 0,01.

arterial con 28,81 % y las cardiopatíasisquémicas con 25,33 % y las que menos

concordancia parcial presentaron resulta-ron ser la leucemia mieloide con 2,86 %, la

cirrosis hepática y otras afecciones hepáti-cas con 7,84 %; en estas 2 últimas no hubo

ningún caso en que existiera no concor-dancia.

TABLA 2. Concordancia total y parcial entre los diagnósticos de las causas básicas de muerte consignadosen el certificado de defunción y las del informe necrópsico. Hospital «Hermanos Ameijeiras». Bienio 1994-1995.

ConcordanciaCausas básicas de muerte Concordancia total Concordancia parcial Total No. % No. % No.

Cardiopatías isquémicas 84 56,0 38 25,33 122Hipertensión arterial 69 58,47 34 28,81 103Enf. cerebrovascular 31 46,27 28 41,79 59Enf. arterias y arteriolas 25 40,98 18 29,51 43Diabetes mellitus 53 84,12 5 7,94 58Cirrosis hepática y otrasafecciones hepáticas 47 92,16 4 7,84 51Tumores malignos de traquea,bronquio y pulmón 50 70,4 9 12,70 59Leucemia mieloide 36 97,14 3 2,86 39Tumor maligno de colon 32 72,70 7 5,9 39Linfosarcoma 23 79,3 3 10,3 26Otras 356 64,03 83 14,93 439

Total 806 64,50 232 18,57 1 038

Fuente: Base de datos del SARCAP.


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En la tabla 3 se observan los resulta-dos de la evaluación de la concordancia a

partir de estándar establecidos por exper-tos del hospital estudiado. Se considera-ron de no aceptables los por cientos de con-cordancias para cardiopatías isquémicas,tumores malignos de tráquea, bronquio ypulmón y de colon.

Los expertos consideraron que eranaceptables los resultados para concordan-cia total en la minoría de las causas estudia-das (tabla 4), mientras se evaluaron de acep-tables para la no concordancia la mayoríade las causas estudiadas. La evaluación

general del hospital resultó ser de acpetable,aunque si se mejorara el diagnóstico clíni-

co muchas de las muertes que ocurren po-drían haber sido evitadas. En muchos ca-sos se realizó sólo el diagnóstico parcialpor lo que el tratamiento no pudo resultartodo lo eficaz que podría haber sido; en muypocos casos se presentó error en el diag-nóstico por lo cual los porcentajes de noconcordancia fueron muy bajos aunque losclínicos la evaluaron de aceptable.

Los resultados que aportaron los ex-pertos no estuvieron en contradicción conlos obtenidos estadísticamente.

TABLA 3. Evaluación de la concordancia de las causas básicas de muerte del certificado de defunción y las

consignadas por anatomía patológica según criterio de expertos. Hospital «Hermanos Ameijeiras». Bienio1994-1995.

Concordancia Indicador Estándar EvaluaciónCausas básicas de muerte % % Aceptable (X) No aceptable(X)

Cardiopatías isquémicas 81,33 >=85 XHipertensión arterial 87,29 >=80 XEnf. cerebrovascular 88,00 >=85 XEnf. arterias y arteriolas 70,49 >=90 XDiabetes mellitus 92,06 >=90 XCirrosis hepática y otras ‘afecciones hepáticas 100 >=98 XTumores malignos de tráquea,bronquio y pulmón 83,10 >=90 XLeucemia mieloide 100 >=98 X

Tumor maligno de colon 88,64 >=95 XLinfosarcoma 89,66 >=90 XOtras 78,96 >=75 X

Total 83,11 $ 80 X

Fuente: base de datos del SARCAP.

TABLA 4. Evaluación de la concordancia total y no concordancia de las causas básicas de muerte delcertificado de defunciòn y las consignadas por anatomía patológica según criterio de expertos. Hospital«Hermanos Ameijeiras», Bienio 1994-1995.

Concordancia total No concordancia Indicador Estandar Evaluación Indicado R Estándar EvaluaciónCausas bàsicas % % Acep- No acep- % % Acep- No acep-de muerte table (X) table (X) table (X) table (X)

Cardiopatías isquémicas 56,0 $ 75 X 14,0 ≤10 X

Hipertension arterial 58,47 $ 70 X 11,02 ≤15 X

Enf. cerebrovascular 46,37 $ 50 X 10,45 ≤ 10 X

Enf arterias y arteriolas 40,98 $ 40 X 19,67 ≤ 30 X


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(Continuaciòn)

Diabetes mellitus 84,12 $ 45 X 7,94 ≤0 XCirrosis hepática y

otras afecciones hepáticas 92,16 $ 16 X 0 ≤0 XTumores malignos detráquea, bronquio ypulmón 70,40 $ 80 X 12,7 ≤3 X

Leucemia mieloide 97,14 $ 95 X 0 ≤ 0 X

Linfosarcoma 79,3 $ 80 X 3,4 ≤5 X

Otras 64,03 $ 60 X 10,97 ≤15 X

Total 64,5 $ 60 X 10,70 ≤15 X

Fuente: base de datos del SARCAP.

Concordancia total No concordancia Indicador Estándar Evaluación Indicado R Estándar EvaluaciónCausas bàsicas % % Acep- No acep- % % Acep- No acep-de muerte table (X) table (X) table (X) table (X)

Los resultados de la concordancia denuestro estudio fueron superiores a los re-portados por otros autores que estuvieronresultados por debajo del 80 %,15 pero enotros estudios que analizaron los fallecidosde 30 a 80 años la concordancia ascendió al90 %.12

Las diferencias entre los estudios pue-den estar relacionadas con las característi-cas del hospital, donde ingresa el pacientehasta su fallecimiento.

Los expertos consideraron como noaceptables los resultados obtenidos en lascausas que no concordaron; éstas presen-taron también mayores porcentajes en lacategoría indeterminada lo cual habla de lodíficil que resulta hacer un diagnóstico clí-

nico; por ejemplo, la diabetes mellitus sediagnostica casi siempre en el área de saludsobre todo después de implantado el nue-vo modelo de atención primaria de saluddel médico de familia en Cuba, por lo que

cuando un paciente llega a un centro hos-pitalario este ya debe haber sidodiagnósticado con anterioridad; el porcen-taje de concordancia pudiera ser mejoradopara esta causa. Muchas veces tenemos unhallazgo necrópsico sin que halla apareci-do síntoma alguno que haga posible el diag-

nóstico de tal enfermedad en la vida delpaciente.

La concordancia en los tumores malig-nos de tráquea, bronquio y pulmón pudohaber sido mejor, en primer lugar por lascaracterísticas clínicas de estas entidades,pues en la mayoría de los casos no resultadifícil hacer el diagnóstico clínico y en se-gundo lugar porque el hospital cuenta conla tecnología especializada que permite quecuando exista sospecha clínica debeninterconsultarse los pacientes, lo cual nossugiere que el uso de los recursos materia-les y humanos no se hace de forma eficien-te, ni eficaz.

La evaluación de la concordancia totalen este hospital se consideró de no acepta-


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ble para las cardiopatías isquémicas, pueseste hospital cuenta con un servicio de

cardiología y cirugía cardiovascular; la pre-cisión del diagnóstico de esta causa quedamuy por debajo de lo esperado, así tambiénpor la presencia del grupo de referencianacional de atención al hipertenso, lo quepudiera sugerir que estos recursos posible-mente no se utilizan de forma eficaz por losgalenos de esta institución.

No se puede dejar de considerar queen muchas ocasiones el diagnóstico de lacausa de muerte se hace por un personalque no fue el que siguió la evolución delpaciente, pero si en la historia clínica estosdatos estuvieran claros no habrían dudasdel diagnóstico.

En este hospital, de manera general, sellena el certificado de defunción despuésde haberse revisado la historia clínica ycomo la mayoría de los pacientes que falle-cen tienen una estadía larga de ingreso,estos diagnósticos podrían haber sido másprecisos, aunque no ocurre lo mismo conlas cardiopatías isquémicas y enfermeda-des cerebrovasculares que por su grave-dad mueren generalmente en pocas horas.

Los neurólogos plantean que es fácil hacerun diagnóstico de un accidente vascularencefálico, lo difícil resulta clasificarlo, aun-que los resultados de concordancia totalsobrepasan los límites del error diagnósti-co según expertos.

La cirrosis hepática y otras afeccioneshepáticas se diagnostican por medio de lalaparoscopía con biopsia hepática, por loque al realizarse ésta el diagnóstico no debe

errar. En el caso de nuestro estudio no siem-pre ocurrió así y aunque el porcentaje fue

alto estas fueron evaluadas de no acepta-bles.

Las diferencias entre las causas demuerte consignadas en el certificado dedefunción y las del informe necrópsico nofueron tan marcadas, pero el hospital cuen-ta con recursos de alta tecnología que pu-dieron haber permitido mayor concordan-cia en muchas de las causas estudiadas.

El nivel de no concordancia en el hos-pital fue más alto en las enfermedades dearterias y arteriolas, cardiopatía isquémicay tumores de tráquea, bronquio y pulmón.Aunque la no concordancia entre el certifi-cado de defunción y el informe necrópsicoes bajo, puede ser mejorado usando conmayor eficiencia la capacidad diagnósticadel centro.

La concordancia parcial es atribuibleen esencia a las enfermedades cardio-vasculares, por lo que puede mejorarse laefectividad del diagnóstico y el tratamien-to.

Sería de gran importancia utilizar losresultados de este estudio en la actividad

docente del hospital; divulgarlos a los dife-rentes servicios con la finalidad de mejorarla calidad de la consignación de las causasde muerte; realizar estudios de este tipo enotras instituciones hospitalarias del Siste-ma Nacional de Salud y diseñar registroshospitalarios que recojan información deegresos, según sexo y grupos de edad quepermitan analizar la mortalidad de forma másprofunda.


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Recibido: 27 de octubre de 1997. Aprobado: 10 deabril de 1998.Dra. Nurys Armas Rojas . Instituto Nacional deHigiene, Epidemiología y Microbiología.

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