die operative behandlung von tumoren des kammerwinkels und des ciliarkörpers

D I E O P E R A T I V E B E H A N D L U N G V O N T U M O R E N D E S

K A M M E R W I N K E L S U N D D E S C I L I A R K O R P E R S

v o n

H. K. MULLER, O. E. LUND, F. SOLLNER & G. SEIDEL

Bonn

Wenn man sich Gedanken fiber die M6glichkeit der operativen Behandlung

yon Tumoren der Iris und des Ciliark~Srpers macht, dann mug man einer-

seits berficksichtigen, dab man nicht in jedem Einzelfall die gutartigen yon

den b6sartigen Tumoren klinisch sicher unterscheiden kann. Auch der

positive Ausfall des Radiophosphortestes ist kein sicheres Zeichen der

Malignit~it, denn wir fanden ihn auch bei einem Leiomyom der Iris positiv.

Bei tier relativen Hiiufigkeit der Leiomyome - nach as~-rroN (1964) betr~igt

sie 14,5 % aller Iristumoren - ist dies bedauerlich.

Man neigt auch dazu, die durch das infiltrierende Wachstum der malignen

Tumoren bedingte Pupillenverziehung und die damit verbundene StiSrung des PupillempieIes als Zeichen der Malignifiit anzusprechen. In Fig. 1 sieht

man die Verziehung einer Pupille dutch ein histologisch sehr wahrscheinlich

als benigne zu bezeichnendes Melanom der Iris. Man sieht, dab auch

gutartige Tumoren das Irisgewebe so veriindern k6nnen, dab das Pupillen-

spiel durch sie beeinflul3t wird. Auch das beschleunigte Tumorwachstum kann man nicht als ein sicheres Kennzeichen der Malignifiit werten. So

macht ASHTON auf das rapide Wachstum yon Angiomen der Iris aufmerk-

sam, das in einigen F~illen beobachtet wurde.

Andererseits mug man die relative H~iufigkeit der verschiedenen Arten

yon Iristumoren in Rechnung setzen. So wissen wir aus den Untersuchungen

von RONZS & ZlMMERMA~ (1958), dab es sich bei 2B aller Iristumoren um

kleine Melanome, die von spindelf6rmigen Zellen des Typus A gebildet

werden, um Naevi und um Leiomyome handelt, also um nicht metastasie-

rende Geschwtilste. Weiterbin mug bedacht werden, dab die Malignitiit der

Irismelanome viel geringer ist als die der Aderhaut. So berichten ~ONES &

Z1MMERMAN, dab von 104 Fiillen, bei denen der Iristumor durch Iridekto-

mie entfernt wurde, und yon denen 67 F~ille liinger als 5 Jahre beobachtet

TUMOROPERATION VON KAMMERWINKEL UND CILIARKORPER 501

Fig. 1 Histologisch sehr wahrscheinlich benignes Melanom mit Verziehung der Pupille.

worden waren, nur 3 wahrscheinlich an Metastasen gestorben sind, was einer

vermutlichen Mortalitiit von etwa 5 % enspricht. Nach den Statistiken yon

CALL~ENDER, WILDER ~; ASH (1942), wie nach REESE (1963), haben wir

dagegen bei den Aderhautmelanomen im gleichen Zeitraum mit einer

Mortalit~it yon 50 % zu rechnen. Norman ASHTON hat eine Serie yon 145

Iristumoren bearbeitet. In 101 F~illen fand langfristige Beobachtung statt,

und keiner dieser Kranken ist an Metastasen gestorben. In dem Material

von ASHTON befanden sich 8 Fiille, in denen die Iridektomie nicht zu einer

vollstiindigen Entfernung des Tumors gefiihrt hatte, 20 real war das maligne

Melanom vor der Enukleation bereits in die Sklera eingedrungen, 14 mal

war im Zeitpunkt der Entfernung des Auges schon das Stadium eines Ring-

melanoms erreicht, und 7 real war eine extraokulare Ausbreitung des Mela-

noms vorhanden. Trotz allem konnte in dieser Beobachtungsreihe ein Tod

durch Metastasen nicht festgestellt werden, wobei die Beobachtungszeit bis

zu 20 Jahren betrug. Man erkennt aus diesen Befunden deutlich, dab die

502 H. K. MULLER, O. E. LUND, F. SOLLNER & G. SEIDEL

Malignitiit der Irismelanome viel geringer sein mul3 als die der Aderhaut-

melanome. Auch die Untersuchungen von JENSEN (1963) in D~inemark

spreehen in diesem Sinne.

12ber das Verhalten der Malignit~it der Ciliark6rpermelanome sind wir

leider nur schleeht unterrichtet. Wir wissen eigentlich nur aus der Arbeit yon

HOPKINS • CARRIKER (1958), dab yon 10 Ciliark6rpermelanomen ein Patient

an Metastasen gestorben ist. Die beiden Autoren ziehen daraus den SchluB,

dab die Prognose der Ciliark6rpermelanome wohl schlechter ist als die der

Irismelanome, aber besser als die der Melanome der Aderhaut.

Schon seit langem ist es sozusagen iiblich, Iristumoren, die nicht in die

Region des Kammerwinkels eingedrungen sind, und die sich durch eine

Iridektomie wahrscheinlich radikal entfernen lassen, durch eine Iridektomie

zu excidieren. Man bedient sich dabei meist des Verfahrens, das STALLARD

1951 angegeben hat. Wenn der Tumor dagegen in der Iriswurzel oder im

Ciliark6rper sitzt, dann bereitet seine Entfernung nicht nur technische

Schwierigkeiten, sondern sie ruff auch erhebliche Bedenken hervor, voo~

(1938), LINDNER (1937), GOLDMANN (1954), BANGERTER (1954), FTIEDE

(1953), FRA~CESCHET~ (1939), FLIERrNGA (1961), STALLARD (1961), WINTER

(1963), BORLEY, TOWNE,S & PFINGST, MEYER--6CHVc'ICKE]RATH und wir haben

Tumoren der Iriswurzel und des Ciliark6rpers operativ enffernt. Keiner

dieser Autoren berichtet tiber die Bildung yon Metastasen.

Die meisten Augen~irzte bevorzugen aber die Enukleation des Bulbus. Sie

halten dieses Vorgehen fiir den einzigen Weg, um den Kranken vor ernstem

Schaden zu bewahren. In den augen5rztlichen Operationslehren haben die,

von den oben genannte Autoren verwendeten Operationsverfahren bis jetzt

keinen Eingang gefunden. Nur in dem 1964 erschienenen Buch yon Milton

BONIUK ,,Ocular Tumors" finden wir das eine oder andere kurz erw~ihnt,

ebenso in den ,,Complications in Eye Surgery" yon FASANELLA von 1965.

Von VOGT (1938) und FRANCESCHETTI (1939) wurde die Ir idektomia tangen-

tialis und transskleralis zur Entfernung Iriswurzel-naher Tumoren ange-

geben. Es handelt sich um Verfahren, die der Iridektomia ab externo yon

SALZMANN (1938) verwandt sind. Wenn der Tumor aber bereits in den

CiliarkiSrper eingedrungen ist, oder wenn es sich um einen primiiren Ciliar-

k6rpertumor handelt, wom/Sglich mit Ausbreitung in die periphere Aderhaut,

dann kann man mit derartigen Verfahren keine radikale Enffernung des

Tumors erwarten.

Ahnliches gilt auch ftir die Methode von BANGERTER, die er 1954 ange-


Fig. 2 Die punktierte Linie zeigt die Schnittfflhrung nach BANGERTER bei der Excision yon

Iristumoren.

geben hat. Die Schnittffihrung (s. Fig. 2) erfolgt so, dag mit der Ausschnei-

dung des Tumors gleichzeitig die inneren, dern Turnorgebiet benachbarten

Teile der Cornea und Sklera sowie des Corpus ciliate entfernt werden. Bei

dieser Methode verbleiben Teile des Ciliark/Srpers im Auge. Imrner dann,

wenn sich in diesen Teilen Turnorzellnester befinden, droht die Gefahr eines

Lokalrezidivs und der Metastasenbildung.

1961 hat STALLARD ein besonderes Verfahren fiir die partielle Resektion

des Ciliark6rpers in Gerneinschaft mit einer Iridektomie entwickelt. Dabei

werden, wie die Fig. 3 zeigt, fiber dem Tumor ein oder zwei Skleralschnitte

angelegt, und danach ein cornealer Randschnitt vorgenommen. Nach Auf-

klappen der Lederhauttiire wird das Tumorbereich im Ciliark6rper rnit

diathermischen Stichelungen koaguliert, um Blutungen zu vermeiden. 1964

teilt STALLARD rnit, dab er bei 15 Operationen dieser Art keine Blutung, und

nut 3 rnal Glask6rperverlust wiihrend der Operation erlebt habe. Nach der

Operation sei einmal eine Netzhautabl6sung aufgetreten. WINTER berichtet

1963, dab er rnit einer iihnlichen Methode, wie die yon STALLARD, seit 1950

6 Fiille yon Iris-Ciliark6rpertumoren operierte. In keinem Fall ist es zu

einer Metastasenbildung gekornmen, nur in einem Fall kam es 1 Jahr nach

der Cyclectomie zum Auftreten eines rnalignen Melanoms der Aderhaut des

504 H. K. Mi.)LLER, O. E. LUND, F. S(JLLNER & G. SEIDEL

Fig. 3 Aufklappen der Lederhaut durch Hornhautrandschnitt und Lederhautschnitt sowie diathermischer Koagulation der Umgebung des Iris-Ciliark6rpertumors bei seiner

Entfernung nach der Methode STALLARD.

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Fig. 4 Schnittffihrung der Iris-Ciliark6rper-Tumorentfernung nach FLIERINGA.


anderen Auges, das enukleiert wurde. Uber das weitere Schicksal des

Kranken ist nichts mitgeteilt worden. 1961 hat FLIERINaA auf dem Oxford Congress ein neues Verfahren

angegeben. Wie die Fig. 4 zeigt, wird dabei zunRchst der Flieringaring

exzentrisch zur Hornhaut auf die Sklera aufgeniiht. Er soll die Lederhaut

vor einem Kollaps bewahren. Danach wird ein der Tumorgr6Be angepaBter

Lederhautlappen mit dem Messer umschnitten, und die Schnittenden am

Rande der Hornhaut weitergefiihrt. Nun kann man den Hornhaut-Leder-

hautlappen aufklappen, dadurch wird das Tumorgebiet in der Iris, dem

Ciliark6rper und der Aderhaut gut zug~inglich, sodag man unter direkter

Sicht den Tumor umschneiden kann. Wir haben yon diesem Verfahren

mehrfach Gebrauch gemacht.

Zuniichst verwendeten wit aber die 1953 yon FRIEDE angegebene

Methode, die von ibm bei einem Kranken ausgeffihrt wurde. Nach Frei-

legen der Lederhaut durch Entfernung der Bindehaut werden, wie Fig. 5

zeigt, 3 radiiire Schnitte yon etwa 10 mm L~inge in der Sklera ausgefiihrt.

Die Enden dieser Schnitte werden im Bereich der Cornea durch einen

sehnenf6rmigen Schnitt verbunden. Auf diese Weise entstehen 2 Lederhaut-

lappen, die, wie Fig. 6 zeigt, ein Freilegen der ganzen Tumorgegend im

Bereich der Iris, des Ciliark6rpers und der Aderhaut erlaubt. Die Iris wird

oberhalb und unterhalb des Tumors eingeschnitten, und die Schnitte durch

den Ciliark6rper bis in die Aderhaut geffihrt. Nach Durchtrennen der

Zonula l~iBt sich das Tumorgewebe hochheben, sodaB es durch einen dem

Hornhautrand parallelen Schnitt im Bereich der Aderhaut endgiiltig aus

dem Auge gel6st werden kann.

Das Verfahren von >'mEDE haben wir erg~inzt, indem wir 14 Tage vor

der Operation die Netzhautperipherie mit Hilfe der Lichtkoagulation im Tumorgebiet abriegelten.

Keines der bisjetzt geschilderten Verfahren mit Ausnahme der Methode BANGERTER berticksichtigt die M6glichkeit der Entfernung der dem Tumor

benachbarten Augenwand, in die Tumorzellen eingedrungen sein k6nnen.

Wir kautherisierten deshalb die dem Tumorgebiet benachbarten Augen-

wandteile, um dort eventuell eingedrungene Tumorzellen zu zerst6ren.

Leider wird durch diese Kautherisation eine unangenehme und sehr

st6rende Schrumpfung der Gewebe bedingt. Wir gingen deshalb dazu fiber, die tumornahen Teile der Augenwand mit einem Trepan zu umschneiden, wie es Fig. 7 zeigt. Der Defekt wird im weiteren Verlauf der Operation


Fig. 5 Die dick ausgezogenen Linien zeigen die Schnittffihrung in Cornea und Sklera bei der

Entfernung yon Iris-Ciliark6rpertumoren nach VmEDE.

Fig. 6 Partielle Ciliark6rperresektion nach FRIEDE bei Iriswurzel-nahem Tumor. Nach Auf- klappen der beiden Lederhautlappen ist der schw~irzliche Tumor fflr die Resektion frei

zugfinglich.


Fig. 7 Schnittftihrung und Augenwandtrepanation bei d er partiePen Ciliark6rperresektion

mit Entfernung der tumornahen Augenwand nach M~2LLER.

Fig. 8 Aufklappen der Lederhautlappen zur Resektion yon Iris und Citiark6rper mit Ent-

fernung der tumornahen Wand.

508 H. K. Mi]ILLER, O. E. LUND~ F. SOLLNER & G. SEIDEL

durch ein Hornhautscheibchen ersetzt. Das mit dem Trepan umschnittene

Stiick bleibt zun~ichst an seinem Platze auf dem Tumor liegen - Fig. 8 -

und wird sp~iter mit dem Tumorgewebe im Verband bleibend, gemeinsam

entfernt. Bei kleineren Tumoren genfigt abet auch die Bildung yon 2 Leder-

hautlappen. Das Verfahren yon FLmR~NGA haben wir ebenfalls mit dem

Ersatz der tumornahen Augenwand dutch ein Hornhauttransplantat erg~inzt.

Fig. 9 zeigt die prim~ire Schnittfi.ihrung zur Bildung des sklerocornealen

Lappens und die Trepanschnittlinie. Diese wird als erste perforierende

geffihrt. Auch hierbei verbleibt das mit dem Trepan umschnittene Stack

der Hornhaut und der Lederhaut mit dem Tumorgewebe im Verband. Nach

der perforierenden Schnittffihrung mit dem Trepan wird das die Augenwand

ersetzende Hornhautscheibchen in die Offnung eingen~iht. Dies ist natiirlich,

wie Fig. 10 zeigt, nut m6glich durch ein in-die-Tiefe-Dri~cken der um-

schnittenen Augenwand. Nach der Befestigung des Transplantates wird der

Lappenschnitt mit einer Schere perforierend gefiJhrt, und man kann jetzt

den sklerocornealen Lappen zur Entfernung des Tumors hochklappen. Bei

einzelnen Operationen haben wir zur Ausstanzung der tumornahen Wand

kein Kreismesser beni~zt, sondern uns den anatomischen Gegebenheiten

angepaBt, indem wir ein mehr oder weniger ovalares Stack yon Hornhaut

und Lederhaut im Kammerwinkelbereich excidierten, und dutch ein ent-

sprechendes Hornhautstfickchen ersetzen. Bei den letzten Operationen

haben wit auch auf die Anwendung des Flierengaringes verzichtet, weil es

uns manchmal aus technischen Grtinden hinderlich war, ohne dab seine

Nfitzlichkeit im Sinne der Verhinderung des Glask~Srperverlustes sich nach-

weisen lieB.

Alle diese Operationen werden am besten in Intubationsnarkose und

unter Anwendung yon Curare ausgefiihrt, nachdem 500 mg Diamox i.v.

oder eine Harnstoffinfusion verabreicht wurden.

Komplikationen wiihrend der Operation

Wie man aus Tabelle I erkennt, haben wir diese Operationen im ganzen

37 mal vorgenomrnen. 24 mal wurde das Verfahren yon F~EDE ausgefiihrt;

5 real wurde dieses mit Ersatz der tumornahen Augenwand kombiniert.

4 real wurde das Verfahren yon FLIE~NGA und 4 real die Kombination

dieses Verfahrens mit der Skleralplastik vorgenommen.

Es zeigte sich, daB die Methode von FRIEDZ gr6Bere technische Schwierig-

keiten bereitet als die yon FLIERINGA.

TUMOROPERATION VON KAMMERWINKEL UND CILIARK()RPER 509

Fig. 9 Schnittffihrung bei der Erg/inzung des Verfahrens nach I'LIERINGA mit Trepanation der

tumornahen Bulbuswand.

Fig. 10 Bei dem Verfahren nach FL1ERINGA mit Erg~inzung durch Entfernung der tumornahen Bulbuswand wird vor der Resektion yon Iris und CiliarkSrper dieTrepanations6ffnung durch ein Hornhautscheibchen verschlossen. Danach wird der FLIERINOA-Lappen auf-

geklappt, und der Tumor im Verband mit der tumornahen Wand excidiert.


TABELLE I HS.ufigkeit der verschiedenen angewendeten Operationsverfahren und H~iufigkeit des

Glask6rperverlustes.

Opera tionsme thode

Friede

Friede u. Sklemlplastik

Fl ier inga

Flieringo u, Skleralplastik

2Z

5

37

12

1

2

2

17

Glask6r ~erverlus t

8

3

2

13

Im allgemeinen darf man sagen, daB ftir gr6Bere Tumoren das Ver-

fahren van FV, rEDE vorzuziehen ist, w~ihrend fiir kleinere Tumoren die

Methode van FLIERINGA geeigneter erscheint, t)ber das Verfahren van

STALLnm~ besitzen wir keine eigenen Erfahrungen. Die wesentliche Kom- plikation wiihrend der Operation ist der Glctsk6rperverlust. Er l~igt sich

leider nicht immer vermeiden. Wenn FLIERINGA schreibt, dab der Patient

keinen Glask/Srperverlust erleidet, wenn der Arzt die Nerven nicht verliert,

so k/Snnen wir dem nicht ganz beistimmen, wie Tabelle ! zeigt.

Bei den 37 van uns ausgefiihrten Operationen hatten wir in 46 % keinen

Glask/Srperverlust, in 35 % kam es zu einem kleinen, und in 19 % zu einem

starken Verlust van Glask/Srper.

Eigentlich sollte man erwarten, dab die Durchschneidung des Ciliar-

kiSrpers zu st/Srenden Blutungen in den Glask/Srper fiihrt. Diese Komplika-

tion haben wir nur einmal, und zwar bei der 37. Operation, also bei der

letzten, in augerordentlichem Umfange beobachtet.

Die schwerste und unangenehmste Komplikation wiihrend der Operation,

die vorgekommen ist, ist das Verbleiben van Tumorzellen im Auge. Wir

erlebten dieses Ereignis 4 mal. Zweimal handelte es sich um ein malignes

Melanoblastom des Ciliark6rpers, das einmal in Richtung Aderhaut, und

einmal seitlich nach dem histologischen Befund des Operationspriiparates

nicht radikal excidiert warden war. Wir entschlossen uns zur sofortigen

Enukleation. Bis jetzt ist es in diesen beiden F~illen nicht zu einem Lokal-

rezidiv in der Orbita oder zur Metastasenbildung gekommen, In beiden

TUMOROPERATION VON KAMMERWINKEL UND CILIARKORPER 51 1

Fiillen ist die Beobachtungszeit viel zu kurz, etwa V2 Jahr, um etwas End-

giiltiges sagen zu kSnnen. Derartige Ereignisse, die das Gewissen des

Operateurs sehr belasten, kann man wahrscheinlich vermeiden, wenn man

Tumoren, die eine Ausbreitung vo,n mehr aIs 21/2 Stunden haben, von

vorneherein als ungeeignet bezeichnet. In einem 3. Fall war dem histologi-

schen Befund nach Tumorgewebe in der Iris verblieben. Wir nahmen in

einer zweiten Sitzung eine Verbreiterung der Iridektomie vor. Im Verlaufe

der nun 7-jiihrigen Beobachtung ergab sich kein Anhalt fiir Lokalrezidiv

oder Metastasenbildung.

In einem vierten Fall handelte es sich um ein Medulloepitheliom, das in

Richtung Aderhaut nicht vollkommen excidiert worden war. Wir zerstSrten

den Tumorrest durch Diathermie. Eine 4-j~ihrige Beobachtung zeigte, dab

die ZerstSrung eine vollkommene war. Leider kam es im Anschlul3 an den

sehr intensiv ausgefiihrten diathermischen Eingriff zu einer priiretinitischen

Strangbildung in der Makula mit Herabsetzung des Visus auf Wahrnehmung

von Handbewegungen.

Als postoperative Komplikation beobachteten wit noch in einem anderen

Fall das Auftreten einer Chorioretinitis centralis mit Herabsetzung des

SehvermSgens auf 1/20 dutch zentrale Narbenbildung.

4 mal beobachteten wir das Auftreten yon stiirkeren entziindlichen Reiz-

zustiinden, die sich abet gut beseitigen liegen.

Postoperative Blutungen sind verh~iltnismiiBig selten. Einmal sahen wir

einen kleinen harmlosen Blutergug in tier Vorderkammer, und 5 mal

beobachteten wir etwas stiirkere Blutungen in den Glask/Srper. Sie saugten

sich auf, ohne wesentliche SehstSrungen zu hinterlassen.

Die Niufigste und sehr stSrende Komplikation ist die fostoperative

Triibung der Linse. Bei den CiliarkSrpertumoren ist die Linse fast in allen

F~illen in der Nachbarschaft des Tumors bereits vor dem Eingriff getriibt.

Durch die Durchschneidung der Zonulafasern kann es zu einer Luxatio

lentis nach vorne kommen, sodaB der Aquator der Linse im Wundgebiet

die Corneariickfl~iche bertihrt. Hier entstehen Verklebungen und Ver-

wachsungen, die im Laufe der Jahre nicht allzu selten zu einer dichten

Trfibung der Linse fiihren. Aus der Tabelle II sieht man, dab nut in 28,5 %

der Fiille keine Linsentrtibungen aufgetreten sind, wiihrend sie in 28,5 %

schwach, und in 43 % sehr deutlich ausgepriigt sind.

In 5 yon diesen Fiillen haben wir die Kataraktextraktion erfolgreich aus-

geffihrt. In einem 6. Fall wurde die IAnsenextraktion nicht von uns vorge-


TABELLE II

Hfiufigkeit der verschiedenen angewendeten Operationsmethoden und des sp~iteren Auftretens von Linsentrfibungen.

Operationsmethode

Friede

Friede u. Sklerolplastik

Fi ier inga

Flieringa u. Skleralplostik

L insen tr(ibun

2~ 9 ~;

5 I

I 2

~; 3

37 I0 10

I0

!

t5

nommen. Es kam zu einem postoperativen Reizzustand, der den Augenarzt

veranlal3te, das Auge zu enukleieren.

Besondere Beachtung schenkten wir dem postoperativen Verhalten des

Augendruckes. Es wiire denkbar, dag die Resektion des Ciliark~Srpers zu

einer Hypotonie Anlaf3 gibt. Tats~ichlich tritt diese auch in den ersten

Wochen nach der Operation auf, verschwindet dann aber regelmiil3ig. Nur

in einem Fall beobachteten wir eine Stauungspapille ex vacuo, die mit der

Riickkehr zu normalen Druckwerten sich zurfickbildete.

Andererseits wiire es aber auch denkbar, dab durch die Entfernung eines

Teiles des Schlemm'schen Kanals Drucksteigerung bedingt wiirde. Post-

operative Drucksteigerung sahen wir aber nur in einem Falle, bei dem sie

abet bereits v o r den Cyclectomie vorhanden waren.

i)ber das Verhalten des SehvermSgens am Schlusse der Beobachtungszeit

gibt die Tabelle III Auskunft.

Man erkennt, dal3 3 mal wegen Enukleation ein Totalverlust des Seh-

verm6gens eingetreten ist. Die unterstrichenen Visuswerte zeigen, dai3

11 mal das Sehverm6gen infolge der Linsentriibungen erheblich geschiidigt wurde. Jedoch ist zu erhoffen, dab durch folgende Staroperationen wieder ein brauchbares Sehverm/Sgen hergestellt werden kann. Die mit Zeichen

versehenen Visuswerte zeigen, dab 4 mal eine erhebliche Schiidigung des SehvermSgens eingetreten ist, und zwar: 1 real durch praeretinale Strang-

bildung, 1 mal durch Ablatio retinae, 1 mal infolge einer Durchblutung des

TUMOROPERATION VON KAMMERWINKEL UND CILIARKI~RPER 513

TABELLE IiI

Verhalten des Sehverm6gens vor der Operation und bei der letzten Kontrollunter- suchung.

Visus vor der Operofon

I, 25 - 1, 0

Visus bet der le tz ten Untersuchun9

1,25 1,25

1,0

o, 7 0,7

o,5 o,5

o_,2_2 o, t5

o_,2_t Hb* Hb v

1,25 1,25 f ,25

0,7 0,7 o, 7

o_O~s

Li ~ Enu En u

O, 7 O, 7 0.4 Hb Hb

0 ,4 - O, 15 0 ,7 0,2 0,25 0,07 ~ Enu

o,z 0,7

$trich unter Zahl = Kotarokt bedmgt ~7 praeretina/e Strangbildung V Ablatio retinae 0 Durchblutun9 des Corp. vitr (Op. vor 6 Wochen) �9 Chorio retinifis z~ntra/is

Glask6rpers und 1 mal durch Zerst6rung der Makula infolge Chorio- retinitis centralis.

Zusammenfassend zeigt sich also, daB die partielle Resektion des Ciliar-

k6rpers mit und ohne Ersatz der dem Tumor benachbarten Bulbuswand

durch ein Hornhautscheibchen ein Eingriff ist, der in der Regel vom Auge

gut vertragen wird, sodag in 80 % mit einem brauchbaren Sehverm/Sgen

gerechnet werden kann. Allerlings mug hervorgehoben werden, dab es

postoperativ zu einem Fortschreiten oder sogar zu einem Entstehen von

Linsentriibungen kommt. Doch zeigt bis jezt die Erfahrung, dab die ge- trfibte Linse sich operativ gut entfernen l~igt.

Ergebnisse der histologischen Untersuchung

Die histologische Untersuchung der 37 Operationspr~.parate ergab 26 real

ein malignes Melanom und 1 mal ein ma|ignes Medullo-epitheliom. Die

malignen Melanome hatten 18 real ihren prim~iren Sitz in der Iris, wobei sie 9 real die Iriswurzel fiberschritten, und bereits in den Ciliark~rper ein-

514 H. K. MULLER, 0. E. LUND, F. SOLLNER & O. SEIDEL

gedrungen waren. 8 mal wurden histologisch Tumorzellen im Kammer-

winkel gefunden. Einmal wurden Tumorzellen im Kammerwinkel und

gleichzeitig ein Vordringen des Tumors in den Ciliark6rper festgestellt,

obwohl die genaue klinische Untersuchung hierfiir keinen Anhaltspunkt

gegeben hat. Dem klinischen Befunde nach war in diesem Fall anzunehmen,

dab man mit Hilfe einer Iridektomie den Tumor h~itte radikal entfernen

ktinnen. Diese Befunde zeigen eindeutig, dab man bei Iriswurzel-nahen

malignen Tumoren sich nicht mit der einfachen Iridektomie begniigen darf,

sondern dab man diese malignen Melanome nur dann mit gentigender

Wahrscheinlichkeit radikal entfernen kann, wenn man gleichzeitig eine

Resektion des Ciliark6rpers vornimmt, und wenn man den Kammerwinkel

durch Entfernung der tumornahen Augenwand extirpiert.

9 mal nahmen die maligen Melanome ihren Ausgang vom Ciliar-

kSrper, wobei sie 6 mal bereits in die Iris eingedrungen waren. Es ist dies

ein Befund, der die Berechtigung der Forderung, einen malignen Ciliar-

kiSrpertumor nur mit gleichzeitiger Entfernung der benachbarten Teile de1

Iris zu extirpieren, erweist. Ein sicheres Eindringen yon Tumorzellen aus

dem CiliarkSrperneoplasma in die Aderhaut konnte nicht festgestellt, aber

auch nicht ausgeschlossen werden. Dieser Befund hat wahrscheinlich darin

seine Ursache, dab sich die Aderhaut in unseren anatomischen Priiparaten

sehr schlecht, bzw. gar nicht darstellt. Man wird deshalb weiterhin die

Forderung zu vertreten haben, dab jede Ciliark6rpertumorexstirpation mit

einer Entfernung der benachbarten Aderhaut verbunden sein mug. Einmal

waren auch yon dem Ciliark6rpertumor aus Zellen in das Gewebe des

Kammerwinkels eingedrungen. Nur in einem einzigen Fall beobachteten

wir 7 Monate nach der Ciliark6rperresektion das Auftreten von braunen

Zellnestern in der Bindehaut des Operationsgebietes. Das Gewebe wurde excidiert. Mit Sicherheit konnten wir aber histologisch nicht den Nachweis

maligner Melanoblastomzellen erbringen. Die weitere 6-j/ihrige Beobachtung

ergab keinen Anhaltspunkt fiir ein erneutes Lokalrezidiv. Die Beobachtungs-

zeiten sind in der Tabelle IV eingetragen. 8 1 % der malignen Tumoren

- mit einer einzigen Ausnahme handelte es sich um maligne Melanoblastome mit meist spindelf/Srmigem Zelltyp - sind liinger als 2 Jahre, 48 % sind liinger als 4 Jahre und 26 % liinger als 5 Jahre beobachtet worden. Ein

Patient ist 7 Jahre nach der Operation an Versagen des Herz- und Kreis- laufes gestorben, alle anderen leben, undes besteht bei keinem ein Anhalts- punkt ffir Metastasenbildung oder lokales Rezidiv. Wir halten dies fiir ein


TABELLE IV

Beobachtungsdauer der malignen und benignen Tumoren nach der Operation.

Beobachtungsdauer

Monate.

maligne Tumoren 27 3 2 6

benigne rumoren 10 1 2 I

3 6 3 4

3 2

sehr erfreuliches Ergebnis, das uns hoffen liif3t, dab der hier aufgezeigte

Weg der richtige ist. Man mug natiMich liingere Beobachtungszeiten an

einem gr613eren Krankengut abwarten, bis man sichere Aussagen in dieser

Beziehung machen kann.

Bei 10 unsere Kranken handelte es sich um benigne Tumoren. Die histo-

logischen Diagnosen sind in der Tabelle V eingetragen. (Weitere Einzel-

heiten siehe bei Lb~D, 1966). Klinisch war die Benignit~it der Tumorbildung

in keinem Fall mit Sicherheit erwiesen.

Die Lehre, die wir aus diesen Beobachtungen zu ziehen haben, ist die,

dab man immer dann, wenn man einen der Iriswurzel benachbarten Iris-

tumor oder einen Ciliark6rpertumor operativ entfernen will, so handeln

TABELLE V

Histologische Diagnose der benignen Iris- und Ciliark6rpertumoren.

benignes Ciliark6rperepitheliom 3

Neurinom 1

Leiomyom 1

Naevus iridis 1

benignes Melanom der Iris 1

Irisbasiseyste 2

Sehwartenbildung yon Aderhaut und CiliarkOrper 1

I0

muB, als ob es sich um einen malignen Tumor handelt. Die Operation mug

also so angelegt sein, dab die Neubildung mit groBer Wahrscheinlichkeit im

Gesunden umschnitten wird. Die Operationsverfahren von FmEDE und

516 H. K. Mi]ILLER, O. E. LUND, F. SOLLNER & G. SEIDEL

FLIF~RINGA, sowie wahrscheinlich auch das Verfahren yon STALLARD bieten

die M6glichkeit hierzu, d.h. man kann bei ihnen die Iris und die zuge-

h6rigen Teile des Ciliark6rpers mit der angrenzenden Aderhaut excidieren,

und gleichzeitig die tumornahe Augenwandung entfernen.

Zuletzt erhebt sich noch die Frage, wann soll und wann da:rf man yon

diesen Operationsverfahren Gebrauch machen? Warm soll man sie nicht

anwenden?

1. Immer dann, wenn eine radikale Entfernung des Tumors nicht meh~

m6glich erscheint, dann besteht eine strenge Kontra-indikation gegen

die Anwendung der geschilderten Operationsverfahren.

2. Wenn der Tumor eine Gr/Sge erreicht hat, die den Operateur zwingt,

etwa einen Quadranten des Ciliark/Srpers zu entfernen, dann ist die

radikale Entfernung des Tumors fraglich, und man sollte in diesen

F~illen die Enukleation vorziehen, wenn noch ein funktionstiichtiges

Auge vorhanden ist. Sollte es sich um das letzte Auge handeln, oder

sollte die Enukleation vom Kranken verweigert werden, dann daft man

sich wohl auch in diesen Fiillen zur Vornahme der partiellen Iris-

CiliarkSrperresektion entschlieBen.

3. Besteht ein Tumor im letzten Auge, und rechtfertigt die klinische

Untersuchung die Annahme der wahrscheinlich radikalen operativen

Entfernung, dann ist die partielle Iris-Ciliark/Srperresektion sehr zu

empfehlen.

4. Wir haben die Operation auch dann vorgenommen, wenn der Kranke

noch iiber 2 sehtiichtige Augen verffigte, und wenn die klinische Unter-

suchung die M/Sglichkeit der radikalen Tumorentfernung wahrscheinlich

machte. Zu diesem Vorgehen bei den relativ gut begrenzten kleinen

Tumoren entschlossen wir uns, weil die klinische Differentialdiagnose

zwischen maligner und benigner Neubildung unsicher ist, und weil in

der Iris und dem Ciliark/Srper verh~iltnismiif3ig oft gutartige Neubil-

dungen vorkommen. In unserem Krankengut war dies in 25 % der Fall,

wobei klinisch tier Verdacht auf MalignitSt nicht hat widerlegt werden

k6nnen. Hiitten wir diese Augen enukleiert, so h~itten wir 10 real eine nicht gerechtfertigte Enukleation vorgenommen.

ZUSAMMENFASSUNG

Es wird fiber die Ergebnisse der partiellen Ciliark/Srperresektion nach den Verfahren yon ~RILDE und von FL~ERINCA bei 37 Fiillen eingehend berichtet.


Die Operationsmethoden wurden teilweise durch Entfernung der tumor-

nahen Bulbuswand mit Corneaskleralplastik ergiinzt. Es handelte sich um

die operative Behandlung von 27 malignen und 10 benignen Geschwtilsten

der Iris und des Ciliark6rpers. Bei einer Beobachtungszeit der malignen

Tumoren in 8 1 % tiber 2 Jahre, in 46 % tiber 4 Jahre und in 26 % tiber

5 Jahre wurde in keinem Falle ein Lokalrezidiv oder eine Metastasenbildung

festgestellt.

RESUME

Les r&ultats de 37 cas de r&ection partielle du corps ciliaire, ~elon les

m6thodes de FRIEDE et FLIERINGA, sont rapport6s. Les m~thodes op~ratoires

ont 6t6 partiellement compl6tSs par l 'enl~vement de la paroi bulbaire, proche

5 la tumeur et remplacement par une greffe scl6rocorneale. I1 s'agissait

du traitement op6ratoire de 27 tumeurs malignes et de I0 tumeurs b~nignes

de l'iris et du corps ciliaire. Aucune r6cidive locale ni aucune formation de

m6tastases n'a ~t6 observ~e apr~s une observation des tumeurs malignes

de plus de 2 ans dans 8 1 % , de plus de 4 ans dans 46 % et de plus de 5 ans

dans 25 % des cas.

SUMMARY

The article presents a detailed report on the results of the partial resection

of the ciliary body according to Ft~I~D:E'S or FLIERINGA.'S method in 37

cases. These operation methods were partly supplemented by the removal

of the bulbar wall in the vicinity of the tumour, with corneoscleral plastic

surgery. Operative treatment was carried out in 27 cases of malignant and

10 benign turnouts of the iris and of the ciliary body. During an observation

period of over 2 years in 8 1 % of the malignant turnouts, and of over

4 years in 46 %, and of over 5 years in 26 %, no case showed a local

recurrence or the formation of a metastasis.

LITERATUR

ASHTON, N. Primary Tumours of the Iris. Brit. Jr. Ophthal. 48, 650 668 (1964). BAN~ERTER, A. Maligner Iristumor. Ophthalmologiea (Basel), 127, 243-248 (1954). BONIUK, M. Ocular and AdnexaI Tumors. Symposium sponsored by Department of

Ophthal. Baylor Univ. College of Medicine, Saint Louis: Mosby Company (1964). BORLEY, W. C. zit. nach WINTER. CALLENDER, G., H. C. WILDER & J. E. ASH. Five Hundred Melanoms of the Choroid and

Ciliary Body followed five Years or longer. Amer. J. Ophthal. 25,962-967 (1942). FASANELLA, R. M. Complications in Eye Surgery. 2. Auflage. Philadelphia and London:

Saunders (1965).

518 H. K. M[JLLER, O. E. LUND, F. SOLLNER & G. SEIDEL

FLIERINGA, H. K. A Method of Surgery in the Angle of the Anterior Chamber of the Eye. Trans. ophthal. Soc. U.K. 81,421 (1961).

FRANCESCHETTI, A. Exstirpation d 'une tumeur de 1'iris et du corps ciliaire par l'iridec- tomie transsclerale. Ophthalmologica (Basel), 97, 124 (1939).

FRIEOE, R. Ober sclero-keratoplastische Eingriffe bei Geschwtilsten des Augapfels. Ophthalmologica (Basel), 126, 295-307, (1953).

- - - - Zur Operation maligner Geschwtilste des Ciliark6rpers. Ophthalmologiea (Basel), 131,168-172 (1956).

GOLDMANN, H. Diskussionsbemerkung. Ophthalmologica (Basel), 127, 247 (1954). HOPKINS, R. A. & F. R. CARRIKER. Malignant Melanome of the Ciliary Body. Amer. d.

Ophth., 45, 835 (1958). JENSEN, O. H. Malignant Melanomas of the Urea in Denmark 1943-1952. Acta ophthal.

(Kbh), Suppl. 75 (1963).

LINDNER, K. Operiertes Ziliark6rpersarkom. Z. Augenheilk. 93, 97 (1937). - - Ziliark6rpersarkom. Z. Augenheilk. 91,214-215 (1937). - - - - Diskussion. 52. Bet. dtsch, ophthal. Ges. Heidelberg, 52, 122 (1938). LEND, O.-E. Rtickschltisse aus histologischen Untersuchungen an resezierten Ciliar-

k6rper- und Iris-Ciliark6rpertumoren (Cycectomie). v. Graefe's Arch. Ophthal. 1966 (ira Druck).

MEYER-SCHWICKERATH, G. Pers. Mitteilung. Zit. nach REESE. S. 297. MULLER, H. K. Unsere Erfahrungen bei der operativen Entfernung yon Tumoren aus

dem Ciliark6rper und der Iriswurzel. Acta Soc. ophthal..lap. 68:513-519 (1964). Mit deutscher Zusammenfassung.

- - - - V. NIESSEN, P. NIESEL & O. E. LUND. Die partielle Resektion des Ciliark6rpers zur Entfernung yon Tumoren. Ber. dtsch, ophthal. Ges. Heidelberg, 62, 80-82 (1959).

- - - - F. SOLLNER & O. E. LEND. Erfahrungen bei der operativen Entfernung von Tumo- ten der Iriswurzel und des Ciliark6rpers. Bet. dtseh, ophthal. Ges. Heidelberg, 63, 194-199 (1960).

REESE, A. B. Tumors of the Eye. Harper and Row, Publ. New York, Evanstone and London. 2. Auflage (1963).

ROHRSCHNEIDER, W. Diskussionsbemerkung zu TreES. Klin. Mbl. Augenheilk. 90, 242 (1933/I).

RONES, B. & L. E. ZIMMERMAN. The Prognosis of Primary Tumors of the Iris Treated by Iridectomy. Arch. OphthaI. 60, 193-205 (1958).

SALZMANN, M. Die Iridectomia ab externo. Z. Augenheilk. 93, 1-30 (1937). STALLARD, H. B. Surgery of Malignant Melanoma of the Iris. Brit. J. Ophthul. 35,

774-783 (1951). - - Pigmented Tumours of the Eye. Proc. Roy. Soc. IVied. 54, 463/467 (1961). - - Partial cyclectomy. Brit. J. Ophthal. 45, 797-802 (1961). TOWNES, C. D. & H. A. PFINGST. Pets. Mitteilung. Zit. nach REESE, S. 297. VOGT, A. Iridectomia tangentialis. Klin. Mbl. Augenheilk. 100, 131 (1938). WINTER, F. C. Surgical Excision of Tumors of the Ciliary Body and Iris. A.M.A. Arch.

Ophthal. 70, 19-29 (1963).

Universit~ts-Augenklinik Bonn-Venusberg. Direktor Professor Dr. H. K. MOLLER.

die operative behandlung von tumoren des kammerwinkels und des ciliarkörpers

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