tumoren tumorendes auges -...
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2017.11.01.
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Tumoren des Auges
Resch MiklósVorlesung
2017. Okt. 26.
SEMMELWEIS EGYETEM, ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNYI KARSEMMELWEIS EGYETEM, ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNYI KARSEMMELWEIS EGYETEM, ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNYI KARSEMMELWEIS EGYETEM, ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNYI KAR
SZEMÉSZETI KLINIKA, BUDAPEST
IGAZGATÓ: PROF. DR. NAGY ZOLTÁN ZSOLT
SEMMELWEIS EGYETEM
SZEMÉSZETI KLINIKA
Tumoren
• Tumoren der Lider und Tränenwege
• Bindehaut und Hornhaut
• Anterior Uvea Tumoren
• Linse – keine!
• Hintere Segment Tumoren
• Tumoren der Augenhöhle
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Hintere Segment Tumoren
• I. Malignes Melanom der Uvea (Aderhaut und Ziliarkörper)Vorkommen
DiagnostikTherapiePrognoseDifferentialdiagnose
• II. Abgrenzung Benigner Naevus / Malignes Melanom
• III. Intraokulare Metastasen
• IV. Retinoblastom
• V. Seltenere Tumore
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I. Malignes Melanom der UveaVorkommen
� Häufigster (80%) primärer maligner intraokularer Tumor beim Erwachsenen
� Auftreten 6. Lebensdekade
� Prognose: „all-cause“ Mortalität43 % nach 12 Jahren
� Inzidenz: 1:2500Kaukasier 50-fach höheres Risikoals Afrikaner (analog cutanes MM)
� Inzidenz in den letzten Jahrzehnten gleich bleibend, im Gegensatz zum cutanen MM
� 30-50% versterben von Metastasen
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Symptome, Befunde
• Keine Beschwerden!!
• Tumor oft grosswachsen kann ohne Dg
• Später Sehstörung(zentrale Wachstumoder Netzhaut amotio)
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Irismelanom
• Seltener in Iris als in der Aderhaut
• Frühe Diagnose
• Bessere Prognose
• Symptome, Befunde
– Dunkle Knoten
– Hyphäma
– Ektropium Uveae• Schrumpfung des benachbarten Irisgewebes die Pupille
und das Pigmentblatt des Pupillarsaums
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Irismelanom
• Fotografie
• Resektion, Sektoriridektomie, Irido-Zyklektomie
• Sekundärglaukom
• Diff DG: Iriszysten, Irisnaevus
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Ziliarkörpermelanom
• Oft spät erkannt
• runde, dunkelbrauneVorwölbung
• Iridozyklektomie alsBlockexzision + Bestrahlung
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I. Malignen Melanoms der UveaAusbreitungsmuster
� Durchbruch durch Bruch-Membran in den subretinalen Raum → Pilzform = „pathognomisch“
� Invasion von Sklerakanälen für Blutgefäße und Nerven → Orbitaausbreitung
� Invasion der Vortexvenen → Hämatogene Streuung
� Invasion des N. opticus sehr selten (Tumor neigt dazu, die Papille zu umgehen)
� Metastasenbildung: Leber (primär), Lunge, Knochen, Haut, Gehirn
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braunebraunebraunebraune prominenteprominenteprominenteprominente subretinalesubretinalesubretinalesubretinaleMasseMasseMasseMasse
teilweiseteilweiseteilweiseteilweise amelanotischamelanotischamelanotischamelanotischdoppeltedoppeltedoppeltedoppelte BlutversorgungBlutversorgungBlutversorgungBlutversorgung
sekundäresekundäresekundäresekundäre NetzhautablösungNetzhautablösungNetzhautablösungNetzhautablösung AderhautfaltenAderhautfaltenAderhautfaltenAderhautfalten
Fundus in Melanoma malignum
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I. Malignes Melanom der Uvea„Orangepigment“
mit Lipofuszin und Melanin beladene Makrophagen
DD: Drusen!!
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Malignes Melanom Echographie Größenausmessung !!
Bestimmung Binnenreflektivität im A-Bild:
Niederige Binnenreflektivität !!
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Malignes MelanomFluoreszenz-Angiographie
Pinpoint vesselsals Zeichen eines
eigenen Gefäßnetzes in der
Angiographie
Basale tumorferne exsudative
Netzhautablösung fast
„pathognomonisch“
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Malignes Melanom - Histologie
Spindel B - Zellen (45%)10-jahres Mortalität 11-36%
reinereinereinereine epitheloideepitheloideepitheloideepitheloide ZellenZellenZellenZellen (5%)(5%)(5%)(5%)10101010----jahres jahres jahres jahres MortalitätMortalitätMortalitätMortalität 72727272----100%100%100%100%
gemischtegemischtegemischtegemischte ZellpopulationZellpopulationZellpopulationZellpopulation (45%)(45%)(45%)(45%)10101010----jahres jahres jahres jahres MortalitätMortalitätMortalitätMortalität 63636363----79%79%79%79%
NekroseNekroseNekroseNekrose (5%)(5%)(5%)(5%)
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Malignes Melanom - Zytogenetik
� Monosomie 3
� Nach 3 Jahren:Disomie 3: 25 Pat. MetastasenfreiMonosomie 3: 15 von 30 Pat. Metastasen
� Feinnadelaspirationsbiopsie „FNAB“fluorescence in situ hybridization „FISH“
� Ergebnis abhängig von Technik, Tumorgröße, Lokalisation
� Bei über 5% der Zellkerne mit Monosomie 3 hochsignifikant schlechtere Prognose bzgl. Metastasierung
30 Gauge
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I. Malignes Melanom der UveaTherapie
• BrachytherapieBrachytherapieBrachytherapieBrachytherapie- weniger als 10 mm Höhe und 20 mm Durchmesser
• Protonenbestrahlung- wenn nicht geeignet für Brachytherapie
• (Transpupilläre Thermotherapie) - nur in Kombination bei kleinen Tumoren
• Trans-sklerale Resektion - selektionierte Tumoren mit weniger als 16 mm im Durchmesser
• Enukleation- sehr grosse Tumoren wenn Sehverlust
• Exenteration- bei extraokulärer Ausdehnung
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Brachytherapie
Ruthenium oder Iod Plaques werden auf das Auge
aufgenäht
Expositionszeit im Durchschnitt 4 bis 5 Tage
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Protonenbestrahlung
Therapie von AH-Melanomen mit ausgeprägter Nähe zum Nervus Optikus oder Makula und gutem Visus
5 Sitzungen an 5 Tagen
Aufgenähte Tantalum-Clips zur Markierung und sichere Stabilisierung
Strahlenbelastung
Protonenbeschleuniger
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Therapie von AH-Melanomen mit ausgeprägter Nähe zum Nervus Optikus oder Makula und gutem Visus
Bis zu 1400 verschiedene stereotaktische Ausgangspositionen möglich
Pro Sitzung 100-140 Einstrahlrichtungen typisch
In Retrobulbäranästhesie innerhalb einer Sitzung
ProtonenbestrahlungCyberknife
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Chirurgische Resektion
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Entfernung
• Vitrektomie
– transretinal Endoresektion
– Kleinere Tumoren
– Blutung
– Metastasis???
• Enukleation
• Histologie
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Kontrolle nach erfolgreicher Behandlung
� alle 6 Monate Kontrolle
� Oberbauchsonographie
� Röntgen-Thorax
� Leberenzyme
� Zweittumor!
7,7% innerhalb von 5 Jahren (Prostata, Mamma, usw. )
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Prognosefaktoren� Histologie
- Epitheloidzellen- vaskuläre Malformationen- Lymphozytäre Infiltration
� Zytogenetik- Monosomie 3- Multiplikation Chromosom 8q
� Größe
� Extrasklerale Ausbreitung
� Anteriore Lokalisation
� Alter über 65
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Metastasierung
� Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung unter 0,5% Metastasen(PET CT !)
� nach 3 Jahren: 8 %nach 5 Jahren: 15 %nach 10 Jahren: 25 %nach 15 Jahren: 45 %nach 25 Jahren: 49 %
� Bei Metastasierung: Überlebenszeit 4 – 14 Monate (Median 6 Mo.)
� 70 – 90% Leber, 50 % zusätzlich Lunge, Knochen, Haut5 % ZNS
� Therapie: Leberchirurgie, Chemotherapie (Prognose schlecht)
Metastasierung: bei Monosomie 3: 70 %bei Disomie 3: 1 – 2 %
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II. Naevus der Aderhaut
---- 2% 2% 2% 2% derderderder BevölkerungBevölkerungBevölkerungBevölkerung
oberflächliche Drusenoberflächliche Drusenoberflächliche Drusenoberflächliche Drusen
flach oder gering erhabenflach oder gering erhabenflach oder gering erhabenflach oder gering erhaben
Durchmesser weniger als Durchmesser weniger als Durchmesser weniger als Durchmesser weniger als 5 mm5 mm5 mm5 mm
Lokalisation unspezifischLokalisation unspezifischLokalisation unspezifischLokalisation unspezifisch
asymptomatischasymptomatischasymptomatischasymptomatisch
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Umwandlung vom Naevus der Aderhautzum Malignen Melanom der Aderhaut
Ein 65 jähriger Patient, der innerhalb von 10 Jahren Umwandlung
eines Nävus in ein Aderhautmelanom erlittSEMMELWEIS EGYETEM
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4 Jahre
7 Jahre
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II. AbgrenzungBenigner Naevus / Malignes Melanom
Melanom sollte vermutet werden wenn:
� Prominenz des Tumors mehr als 2 mm
� Orangepigment� Seröse Netzhautablösung ohne choroidale Neovaskularisation
� visuelle Symptome� Lokalisation am Randbereich des Sehnerven
Bei 1 Kriterium: Wachstum 38%
Bei 2 oder mehr Kriterien: Entartungsrisiko > 50% (nach Shields 2004)
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NävusNävusNävusNävus sollte vermutet werden wenn:sollte vermutet werden wenn:sollte vermutet werden wenn:sollte vermutet werden wenn:
� Drusen über dem Tumor
� Choroidale Neovaskularisation vorhanden
� Größe unter 2 mm
Sonographie von äußerster Wichtigkeit um:Sonographie von äußerster Wichtigkeit um:Sonographie von äußerster Wichtigkeit um:Sonographie von äußerster Wichtigkeit um:
� Tumordicke zu bestimmen
� extraokuläres Wachstum festzustellen sowie Größenzunahme im Verlauf
II. AbgrenzungBenigner Naevus / Malignes Melanom
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II. Kontrolle eines AderhautnaevusNormaler Normaler Normaler Normaler AderhautnävusAderhautnävusAderhautnävusAderhautnävus::::
� jährliche Kontrollen mit PhotoPhotoPhotoPhoto!!!!
Stark verdächtiger Stark verdächtiger Stark verdächtiger Stark verdächtiger AderhautnävusAderhautnävusAderhautnävusAderhautnävus::::
� alle 6 Mo Ultraschall, Ophthalmoskopie sowie PhotoPhotoPhotoPhoto!!!!
1 Patient von 500 mit Aderhautnävus wird ineinem 10 Jahresverlauf eine maligne Transformation
bekommen (Ganley und Comstock )
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II. Naevus der AderhautPhotodokumentation
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II. Naevus der AderhautPhotodokumentation 6 Jahre später
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III. Aderhaut - Metastasen
schnell wachsende, chremig-weiße,
plakoide LäsionSEMMELWEIS EGYETEM
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III. Aderhaut - Metastasen
� 80 % Primärtumor bereits bekannt ( ca. 4 Jahre )20 % Auge Erstsymptom
� 60 % bereits andere Metastasierung bekannt
� 60% Solitäre Metastase40 % Bilateral und multiple (2 – 14 Metastasen)
� < 5 % Iris- und Ziliarkörpermetastasen
� Bekannter Primärtumor:50 % Mamma Ca (♀ und ♂ ! )10 % Bronchial Ca
� Unbekannter Primärtumor: 20 % Bronchial Ca
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IV. Retinoblastom
� Häufigster kindlicher intraokularer Tumor
� Auftreten selten, 1 Tumorfall auf 20 000 Geburten
� Akut lebensbedrohlich!
� Früherkennung lebensrettend!
� In westlichen Ländern Überlebensrate 97 %
� 10 % pos. FamilienanamneseSEMMELWEIS EGYETEM
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Retinoblastom - Klinische Symptome
� A:A:A:A: Leukokorie (Tumor jeglicher Größe) hier: 3-mm Retinoblastom
� B:B:B:B: Intraretinales Retinoblastom mit Tumor in der Retina.
� C:C:C:C: Endophytisches Retinoblastoma mit Tumoraussaat in den Glaskörper.
� D:D:D:D: Exophytisches Retinoblastom mit Tumorwachstum unter die Retina u. subretinale Flüssigkeit.
� E:E:E:E: Diffuses infiltrierendes Retinoblastomder Netzhaut.
� F:F:F:F: Diffus infiltrierendes Retinoblastommit Tumoraussaat in die Vorderkammer.
� G: G: G: G: Retinoblastom mit orbitaler Inflammation durch Tumornekrose.
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IV. RetinoblastomLeitsymptom Leukokorie
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IV. Retinoblastom Genetik
Neugeborene mit bekannter Mutation:erste 6 Monate: 3-4 wöchig Narkoseuntersuchung4. – 6. Lebensjahr: alle 6 Monate Untersuchung
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IV. RetinoblastomTherapie:
� Mittelgroße Tumoren
(bis 12 mm Durchmesser u. 6 mm Dicke):
- Brachytherapie oder
- Chemotherapie
Kombination von Carboplatin, Vincristin, Etoposid, Cylosporinmonatlich in 3 wöchentlichen Zyklen über 4 bis 9 Monate
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IV. RetinoblastomTherapie:
� Kleine Tumoren < 3 mm: LaserkoagulationKryokoagulationBrachytherapie
� Größere Tumoren: Polychemotherapie(Vincristin, Carboplatin, Etoposid)3 wöchentlichen Zyklen über 4 bis 9 Monate
� Kombinationstherapie: Chemoreduktion, dann Brachytherapie
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IV. Retinoblastomneue Therapieform:
� Intraarterielle Chemotherapieüber die A. Ophthalmica
Nach zweimaliger Melphalan-Therapie
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� Große Tumoren
( >12mm Durchmesser):
EnukleationEnukleationEnukleationEnukleation des Augesdes Augesdes Augesdes Auges !!
IV. Retinoblastom Therapie:
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V. Seltenere Tumore Chorioidales Hämangiom
• Befund:– Ovale Raumforderung mit
unscharfen Rändern
– Orangefarben (wie Choroidea)
– Lokalisation: Meist hinter dem Äquator und in der peripapillärenRegion lokalisiert
– Durchmesser: ≈ 6 mm
– Dicke: ≈ 3 mm
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V. Seltenere Tumore Chorioidales Osteom
• Sehr selten
• Gutartig
• Langsames Wachstum
• Verknöchernder Tumor
• 25% beidseitig
• Histologie:Reifer, gitterartiger Knochen, unter RPE Atrophie (durch Tumor verursacht)
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„Take Home Message“Melanom der Aderhaut
häufigsterhäufigsterhäufigsterhäufigster intraokularerintraokularerintraokularerintraokularer TumorTumorTumorTumorbeibeibeibei ErwachsenenErwachsenenErwachsenenErwachsenen
AuftretenAuftretenAuftretenAuftreten in 6 in 6 in 6 in 6 LebensdekadeLebensdekadeLebensdekadeLebensdekade
MetastasenMetastasenMetastasenMetastasen möglichmöglichmöglichmöglich ((((LeberLeberLeberLeber, , , , OberbauchOberbauchOberbauchOberbauch))))
BehandlungBehandlungBehandlungBehandlung mitmitmitmit radioaktivenradioaktivenradioaktivenradioaktiven ApplikatorenApplikatorenApplikatorenApplikatoren zumzumzumzumErhaltErhaltErhaltErhalt des des des des AugesAugesAugesAuges
Falls Tumor Falls Tumor Falls Tumor Falls Tumor zuzuzuzu weitweitweitweit fortgeschrittenfortgeschrittenfortgeschrittenfortgeschritten::::EnukleationEnukleationEnukleationEnukleation des des des des AugesAugesAugesAuges
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Fazit
• Durch Spiegeln des zentralen und Durch Spiegeln des zentralen und Durch Spiegeln des zentralen und Durch Spiegeln des zentralen und peripherenperipherenperipherenperipherenFundus Fundus Fundus Fundus bei jeder augenärztlichen bei jeder augenärztlichen bei jeder augenärztlichen bei jeder augenärztlichen RoutineuntersuchungRoutineuntersuchungRoutineuntersuchungRoutineuntersuchung ((((z.Bz.Bz.Bz.B. . . . BrillenverordnungBrillenverordnungBrillenverordnungBrillenverordnung) ) ) ) kannkannkannkann eineineinein asymptomatischesasymptomatischesasymptomatischesasymptomatischesAderhautmelanomAderhautmelanomAderhautmelanomAderhautmelanom frühzeitigfrühzeitigfrühzeitigfrühzeitig entdecktentdecktentdecktentdeckt werdenwerdenwerdenwerden....
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„Take Home Message“Retinoblastom
häufigsterhäufigsterhäufigsterhäufigster intraokularerintraokularerintraokularerintraokularer TumorTumorTumorTumorbeimbeimbeimbeim KindKindKindKind
AuftretenAuftretenAuftretenAuftreten abababab GeburtGeburtGeburtGeburt
AkutAkutAkutAkut lebensbedrohlichlebensbedrohlichlebensbedrohlichlebensbedrohlich, , , , FrühdiagnoseFrühdiagnoseFrühdiagnoseFrühdiagnose lebensrettendlebensrettendlebensrettendlebensrettend
BehandlungBehandlungBehandlungBehandlung mitmitmitmit ChemotherapieChemotherapieChemotherapieChemotherapie
Falls Tumor Falls Tumor Falls Tumor Falls Tumor zuzuzuzu weitweitweitweit fortgeschrittenfortgeschrittenfortgeschrittenfortgeschritten::::EnukleationEnukleationEnukleationEnukleation des des des des AugesAugesAugesAuges