LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE

DIAGNOSI E TRATTAMENTO

DELL’ENDOCARDITE INFETTIVA

Perché la scelta dell’Endocardite Batterica ?

Secondo i criteri di definizione delle priorità ,l’E.B. ha:

alto rischio alla luce degli esiti clinicielevata variabilità nella gestione clinica legata anche al carattere multidisciplinare di questa patologiaalto costo di trattamento sia medico che chirurgicoaspetti ancora problematici nella definizionediagnosticadisponibilità di evidenze cliniche recenti e di buonaqualità.

Costituzione del Gruppo di Lavoro Interaziendale tra ASMN e AUSL

Definizione di un gruppo formato da:

• Infettivologi• Cardiologi• Internisti

• Microbiologi• Cardiochirurghi

• Medici di Direzione Sanitaria• Infermieri

in modo da rappresentare le diverse professionalità e le varie sedi Ospedaliere della Provincia.

Dr.ssa Debora Formisano(statistico)

Servizio Sviluppo Organizzativo

Dott.ssa Rosanna Carbognani – Dott.ssa Enrica TerziProgramma di Cure Primarie

Dott. Andrea GigliobiancoDott. Mirco PinottiDirezione Sanitaria

Dott.ssa Nilla Viani – Dott.ssa Lidia FaresFarmacia

Coord. Inf. Stefano MastrangeloCoord. Inf. Monica GubertiServizio Ass. Inferm.

Dott.ssa Donata GuidettiNeurologia

Dott. F. CocconcelliCardiochirurgia

Dott. Giustino BerniniDott. Giuseppe RegolistiMedicina Interna

Dott.ssa Lidia RicciMicrobiologia

Dott. Giacomo Magnani,Dott.ssa Fabrizia Vezzani, Coord. Inf. Annamaria Giampietri

Malattie Infettive

Dott. Alessandro Navazio, Dott. Gianpaolo Gambarati, Dott. Paolo Vasini, Dott. Emilio Iori

Dott. Oscar Gaddi,Dott. Danilo Manari, Dott. Enrico Violi, Dott. Giorgio Massarelli, Dott.ssa Paola Franceschetti

Cardiologia

Az. USLASMN

Metodologia di lavoro

1) AUDIT retrospettivo provinciale

definisce l’epidemiologia clinica (casistica, percorso diagnostico e conduzione clinica, esiti) al fine di fare un confronto con i dati futuri, dopo l’applicazione di una Linea Guida interaziendale

POPOLAZIONE DI RIFERIMENTO

Pazienti ricoverati per Endocardite Batterica nella provincia di RE nel periodo 2001 – 2002 e primo

trimestre 2003.

Ospedali di riferimento :• Arcispedale S. Maria Nuova• Ospedale di Guastalla• Ospedale di Correggio

• Ospedale di Castelnuovo Monti• Ospedale di Scandiano• Ospedale di Montecchio

• Case di cura Villa Salus e Villa Verde.

CRITERI DI SELEZIONE DELLE CARTELLE CLINICHE

Dalla banca dati della SDO sono state selezionate le cartelle in base a:• codici ICD IX 421.0, 421.1 e 421.9 come prima e seconda diagnosi.• codici ICD IX 424.91, 424.99 come prima diagnosi.• casi con DRG 126 = endocardite acuta e subacuta.

• ICD IX 421.0 = endocardite batterica acuta e subacuta • ICD IX 421.1 = endocardite infettiva acuta e subacuta in malattie classificate altrove• ICD IX 421.9 = endocardite acuta non specificata come prima diagnosi;• DRG 126 = endocardite acuta e subacuta• ICD IX 424.91 = endocardite in malattie classificate altrove• ICD IX 424.99 = altre endocarditi, valvole non specificate

Cardiologia Geriatria Malattie infettive

Medicina 1 Pneumologia Rianimazione Totale (v.a.)

Percentuale per

ospedaleASMN 4 1 7 2 1 1 16 69,6Castelnuovo M 1 - 1 2 - - 4 17,4Guastalla - - - 1 - - 1 4,3Scandiano - - - 2 - - 2 8,7Totale 5 1 8 7 1 1 23 100,0

Percentuale per reparto 21,7 4,3 34,8 30,4 4,3 4,3 100,0

Distribuzione per ospedale di provenienza e reparto

Frequenza Percentualefemmina 5 21,7maschio 18 78,3Totale 23 100,0

Distribuzione per sesso

Frequenza Percentualeno 4 18,0si 18 82,0Totale 22 100,0

Presenza di febbre

Frequenza Percentualeno 5 23,8si 16 76,2Totale 21 100,0

Presenza di soffio all'ingresso

“….Nel 63.6 % sono inclusi anche pazienti in cui era presente vizio valvolare predisponente, ma misconosciuto……”

Frequenza Percentualeno 14 63,6si 8 36,4Totale 22 100,0

Patologia valvolare nota

Fattori di rischio

Dei 7 pazienti che avevano eseguito procedure a rischio (dentista, endoscopia), nessuno aveva eseguito

profilassi (indicazione?).

Quadro clinico pre-ricovero

Frequenza Percentuale<= 2 settimane 7 54,0> 2 settimana 6 46,0Totale 13 100,0

Quanto tempo prima?

Frequenza Percentualeno 9 41,0si 13 59,0Totale 22 100,0

Assunzione di antibiotici prima del

1° ETT

Frequenza Percentualeno 6 37,5si 10 62,5Totale 16 100,0

Presenza di vegetazioni

Frequenza Percentualeno 10 50,0si 10 50,0Totale 20 100,0

Presenza di vegetazioni

ETE

Emoculture

Frequenza Percentualenegativo 4 19,0positivo 17 81,0Totale 21 100,0

Esito I^ Emocoltura

Frequenza Percentualealtro 2 11,8miceti 1 5,8stafilococco MRS

1 5,8

stafilococco MSS

6 35,3

streptococco 7 41,3Totale 17 100,0

Agente patogeno I^ Emocoltura

tempo di attesa della 1

emocoltura

tempo di attesa della 2

emocoltura

tempi di attesa della 3

emocolturaValidi 21 14 4Mancanti 2 9 19Media 4,62 5,86 4,00Mediana 3,00 5,50 3,00Deviazione 2,819 2,179 2,708Minimo 1 3 2Massimo 11 9 8

Tempi di attesa delle emocolture

Emoculture

Terapia medica durante il ricovero

Frequenza Percentualeno 3 13,6si 19 86,4Totale 22 100,0

La terapia iniziale era empirica?

Frequenza Percentualeno 9 47,4si 10 52,6Totale 19 100,0

La terapia empirica è corretta?

Il motivo più frequente risulterebbe esserela non corretta associazione di farmaci

Frequenzatotale delle terapie

non corretteassociazione di farmaci

9 100,0

per dosaggio 3 33,0per durata 2 22,0vie di somministrazione

1 11,0

Motivi della non correttezza della terapia

Terapia medica durante il ricovero

Intervento Chirurgico

Frequenza Percentualeno 7 32,0si 15 68,0Totale 22 100,0

E' stato eseguito intervento chirurgico?

Metodologia di lavoro2) Ricerca delle Linee Guida nelle Banche Dati disponibili (National

Guideline Clearinghouse, SIGN, NeLH Guideline Finder, CMA Infobase, Medline )

3) Valutazione critica delle principali LG identificate (utilizzando i criteri di valutazione AGREE)

4) Scelta della LG più affidabili anche alla luce delle evidenze emerse in letteratura dopo la loro pubblicazione (Review, trial clinici randomizzati, statement di Società Scientifiche).

L’Endocardite InfettivaL’Endocardite InfettivaLinea Guida Linea Guida

InteraziendaleInteraziendale

Dott. Gaddi O., Dott. Violi E., Dott. Massarelli G., Dott.ssa Franceschetti P., Dott. Navazio A.(Cardiologia ASMN);Dott. Gambarati G.,Dott. Iori E., Dott. Vasini P.(Cardiologia AUSL);Dott. Magnani G., Dott.ssa Vezzani F., Coord. Inf.Giampietri A.(Malattie Infettive ASMN);Dott.ssa Ricci L. (Microbiologia ASMN);Dott. Regolisti G. (Medicina Interna ASMN);Dott. Bernini B. (Medicina Interna AUSL);Dott. Cocconcelli F. Dott. Manari D. (Salus Hospital, RE);Dott.ssa Guidetti D. (Neurologia ASMN);Coord. Inf.Guberti M. (Servizio Ass. Inferm. ASMN);Coord. Inf. Mastrangelo S. (Servizio Ass. Inferm. AUSL);Dott.ssa Viani N., Dott.ssa Fares L. (Farmacia ASMN);Dott. Pinotti M. (Direzione Sanitaria ASMN);Dott. Gigliobianco A. (Direzione Sanitaria AUSL);Dott.ssa Carbognani R., Dott.ssa Terzi E. (Programma diCure Primarie AUSL);Dr.ssa Formisano D. (Servizio Sviluppo Organizzativo ASMN)

Reggio Emilia, Aprile 2005Reggio Emilia, Aprile 2005

Complicanze in cui si dovrebbe considerare l’intervento chirurgico in EI su valvola nativa (NVE) in fase attiva:• Insufficienza aortica o mitralica acuta e CHF• Evidenza di estensione perivalvolare (infezione localmente non controllata)• Infezione persistente dopo 7-10 giorni di terapia antibioticaadeguata• Infezione data da microrganismi poco responsivi alla terapia antibiotica (funghi, Brucella spp., Coxiella spp., Staphylococcus lugdunensis, enterococcus spp. con una alta resistenza alla gentamicina, microrganismi gram-negativi)• Vegetazioni mobili di dimensioni > 10 mm prima o durante la prima settimana di trattamento • Emboli ricorrenti nonostante una terapia antibioticaappropriata• Vegetazioni ostruenti

Complicanze in cui si dovrebbe considerare l’intervento chirurgico in EI su valvola nativa (NVE) in fase attiva:• Insufficienza aortica o mitralica acuta e CHF• Evidenza di estensione perivalvolare (infezione localmente non controllata)• Infezione persistente dopo 7-10 giorni di terapia antibioticaadeguata• Infezione data da microrganismi poco responsivi alla terapia antibiotica (funghi, Brucella spp., Coxiella spp., Staphylococcus lugdunensis, enterococcus spp. con una alta resistenza alla gentamicina, microrganismi gram-negativi)• Vegetazioni mobili di dimensioni > 10 mm prima o durante la prima settimana di trattamento • Emboli ricorrenti nonostante una terapia antibioticaappropriata• Vegetazioni ostruenti

Complicanze in cui si dovrebbe considerare l’intervento chirurgico in EI protesica (PVE) in fase attiva:

• EI protesica precoce• Malfunzionamento protesico emodinamicamentesignificativo• Infezione persistente dopo 7-10 giorni di terapia antibiotica• Emboli ricorrenti nonostante una terapia antibioticaappropriata• Infezioni legate a microrganismi con una scarsa risposta al trattamento antibiotico• Vegetazioni ostruenti

Complicanze in cui si dovrebbe considerare l’intervento chirurgico in EI protesica (PVE) in fase attiva:

• EI protesica precoce• Malfunzionamento protesico emodinamicamentesignificativo• Infezione persistente dopo 7-10 giorni di terapia antibiotica• Emboli ricorrenti nonostante una terapia antibioticaappropriata• Infezioni legate a microrganismi con una scarsa risposta al trattamento antibiotico• Vegetazioni ostruenti

Terapia dell’Endocardite da Terapia dell’Endocardite da Streptococcus viridansStreptococcus viridans o o StreptococcusStreptococcus bovisbovis con MIC per penicillina di 0.1con MIC per penicillina di 0.1--0.5 mg/l 0.5 mg/l su valvola nativa o MIC <= 0.1 mg/l, su valvola su valvola nativa o MIC <= 0.1 mg/l, su valvola protesicaprotesica

Terapia dell’Endocardite da Terapia dell’Endocardite da Streptococcus viridansStreptococcus viridans o o StreptococcusStreptococcus bovisbovis con MIC per penicillina > 0.5 mg/l con MIC per penicillina > 0.5 mg/l su valvola nativa o MIC > 0.1 mg/l, su valvola su valvola nativa o MIC > 0.1 mg/l, su valvola protesicaprotesica

Terapia dell’Endocardite da Stafilococchi in assenza Terapia dell’Endocardite da Stafilococchi in assenza di materiale di materiale protesicoprotesico

Terapia dell’Endocardite da Stafilococchi su valvola Terapia dell’Endocardite da Stafilococchi su valvola protesicaprotesica o in presenza di altro materiale o in presenza di altro materiale protesicoprotesico

http://www.http://www.asmnasmn.re..re.itit/CEU/Protocolli/Endocardite./CEU/Protocolli/Endocardite.htmhtm

Azienda Ospedaliera di Reggio EmiliaArcispedale S. Maria Nuova

Azienda Sanitaria Locale di Reggio Emilia

5) Adattamento alla situazione locale dopo consultazione dei professionisti coinvolti, a cui è stata distribuita la bozza della LG per commenti ed integrazioni. Sottogruppi hanno predisposto testi preliminari da sottoporre alla valutazione collegiale del Gruppo di lavoro.

Le integrazioni e gli adattamenti locali rispetto alla Linea Guida di riferimento sono riconoscibili in quanto riportate in corsivo.

Valutazione dell’efficacia• Identificazione Standard e Indicatori

• 2° Audit retrospettivo• Programmi di miglioramento

• Audit periodico

IndicatoriProfilassi corretta nei casi noti

Inizio della Tp antibiotica dopo aver eseguito emoculture

Eradicazione del punto d’ingresso dell’infezione durante l’ospedalizzazione

Terapia antibiotica corretta come da Linee Guida

Tempo sintomo-emocultura

Tempo ricovero-ecocardio

Tempo sintomi-diagnosi

Intervento cardiochirurgico

LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE

DIAGNOSI E TRATTAMENTO

DELL’ENDOCARDITE INFETTIVA

Endocardite infettiva

• Definizione: Infezione delle valvole cardiache o dellasuperficie murale dell’endocardio, con formazione di masse trombotiche di detriti e microrganismi, dette “vegetazioni”.

• Tutti i microrganismi possono essere presenti, ma nellamaggior parte dei casi troviamo batteri

Endocardite Infettiva

Endocardite acuta-- Microrganismi altamente

virulenti:• Staphylococcus aureus• Possono interessare

valvole normali

Endocardite subacuta-- Microrganismi meno

virulenti• Streptococcus alfa-

emolitico• Interessano

prevalentementevalvole anomale

DIAGNOSI

1) Diagnosi clinicaStoria, sintomi, segni e tests di laboratorio

Poichè la storia clinica dei pazienti con EI è notevolmente variabile e dipende dal microrganismo responsabile e dalla presenza o meno di condizioni cardiache predisponenti o altre patologie, il sospetto precoce di EI è determinante per una diagnosi precoce (Tabella 3).

2) Diagnosi strumentale : Ecocardiografia

Tre reperti ecocardiografici considerati criteri maggiori per la diagnosi di EI:

• 1 massa mobile eco-densa attaccata all’endocardio valvolare o murale, soprattutto se localizzata nelle sedi preferenziali, o attaccata a materiale protesico impiantato

• 2 ascesso o fistola

• 3 nuova deiscenza di una valvola protesica, soprattutto se compare a distanza dall’intervento.

Quando l’ecocardiogramma viene ripetuto a tre settimane e poi a tre mesi dall’inizio della terapia antibiotica il 30%

delle vegetazioni scompare, il 18% si riduce, il 41% non si modifica ed l’11% aumenta di dimensioni.

• Evoluzione delle vegetazioni

Le cause più frequenti di falsi positivi all’esame ecocardiografico:

trombi intracardiaci non infetti

tumori filiformi (fibroelastoma papillare o tumori endocardici fibro-elastici papillari come le escrescenze di

Lambl)

vegetazioni non infettive attaccate alle valvole (endocardite di Libman-Sacks, patologia di Behçets,

sindrome da carcinoide con coinvolgimento miocardico, febbre reumatica acuta.)

Le cause più frequenti di falsi negativi all’esame ecocardiografico

Scarsa esperienza dell’esaminatore

Vegetazioni piccole e/o mobili

Inappropriatezza dell’immagine tecnica (per es. mancato utilizzo del ETE).

Complicanze perivalvolari

1) Estensione perianulare e formazione di un ascesso :complicanze comuni (10-40%) nelle valvole native, specialmente per l’EI della valvola aortica, e frequenti nelle valvole protesiche.

Nella valvola aortica nativa l’estensione dell’infezione avviene prevalentemente attraverso la parte più debole dell’anulus, che èrappresentata dal tessuto fibroso intravalvolare mitro-aortico.

(L’ETE è significativamente più sensibile dell’ETT nella determinazione dell’estensione perianulare.)

Ascessi diagnosticati riscontrando: -- regioni eco rifrangenti o ecodense-- cavità eco rifrangenti all’interno dell’anulus

valvolare o adiacenti alle strutture miocardiche-- ispessimento della parete della valvola (ascesso

perianulare della valvola aortica)

2) Cavità periventricolari: si costituiscono quando l’infezione dall’anulus si estende ai tessuti circostanti.

3) Pseudoaneurismi: hanno un comportamento dinamico diverso, si espandono durante la contrazione isovolumetrica e all’inizio della sistole mentre collassano durante la diastole.

( Sia gli ascessi della radice aortica che gli pseudoaneurismipossono rompersi nelle camere adiacenti e possono perciò creare delle fistole intracardiache singole o multiple.)

Reperti ecocardiografici nelle EndocarditiValvolari Protesiche( EVP)

• Le vegetazioni su valvole protesiche non possono essere individuate in modo attendibile tramite l’ETT: infatti l’anello di sutura dell’anello e le strutture di supporto della valvola protesica sono fortemente ecogeniche e possono ostacolare l’individuazione delle vegetazioni. • L’infezione che coinvolge le protesi valvolarimeccaniche usualmente inizia nell’area perivalvolare/anulare.• La crescita delle vegetazioni appare come un ispessimento ed una irregolarità del contorno normalmente liscio dell’anello di sutura. • I trombi ed il “pannus” hanno caratteristiche simili e non possono essere distinti in modo attendibile dalle vegetazioni.

Reperti ecocardiografici in:endocarditi della parte destra

infezioni del pacemaker e degli

elettrodi

sistemi di assistenza meccanica

(VAD)

Occluder

Le infezioni dei cateteri stimolatori di un pacemaker:non frequenti, ma richiedono una diagnosi rapida. A causa del riverbero e

degli artefatti, l’ETT è limitato nella diagnosi differenziale tra EI della

valvola tricuspide, infezione dei cateteri elettro stimolatori o entrambe.

EI su Occluder di difetti interatriali: segnalazioni fino ad ora

davvero esigue (10,11). Al momento, l’indicazione più stringente che proviene

da tali segnalazioni è quella di seguire un’attenta profilassi dell’EI nei primi 6

mesi dall’impianto dell’Occluder, tempo che corrisponde al completo processo

di epitelizzazione del device.

Limiti

La semplice identificazione di VE all’esame ecocardiografico non può da sola condurre a diagnosi di EI, perché necessita sempre di conferma clinica o anatomo-patologica.

L’ecocardiografia non è infatti in grado di distinguere

-- le vegetazioni non batteriche dalle VE

-- VE attive dalle VE guarite

-- VE dai trombi (13,14,15).

Le VE possono essere assenti all’ecocardiogramma nelle prime 2 settimane di malattia, ed è noto che con le attuali apparecchiature VE di diametro < 2 mm sono difficilmente identificabili (13,16).

in sospetto di PVE: il materiale protesico è molto ecoriflettente,e puòmascherare la presenza di piccole VE eventualmente presenti entro i confini dell’anello protesico o ad esso immediatamente adiacenti.

PitfallsI motivi tecnici che possono portare ad errore nella corretta identificazione delle VE sono numerosi (12).

Le strutture che possono rappresentare possibili falsi positivi di VE all’ecocardiografia sono:

trombi

strand

ispessimenti dei lembi di valvola mitrale mixomatosa

noduli displasici/ fibrotici/calcifici su valvole

punti di sutura di protesi

rete di Chiari

corde rotte, false corde

panno fibroso su protesi

tumori cardiaci (13,18,)

COMPLICANZE

1) Eventi embolici: possono far seguito a dislocazioni di:• frammenti di vegetazioni• tessuto infetto• trombi intracardiaci, settici o sterili

Prevenzione di complicanze emboliche

Trattamento antibiotico rapido ed efficace: può aiutare a prevenire tali complicanze.

In endocarditi sperimentali da stafilococco aureo,l’ ASA ha: -- ridotto la misura delle vegetazioni-- migliorato la sterilizzazione antimicrobica-- ridotto la frequenza di embolismi

Vi è infatti crescente evidenza che le piastrine giochino un ruolo importante nello sviluppo delle vegetazioni.

l’ endocardite non è ancora una indicazione per la terapia antitrombotica con eparina se non c’è altra indicazione (prolungato allettamento, terapia intensiva, coagulazione intravasale disseminata o sepsi).

Chirurgia dopo eventi embolici cerebrali

Dopo la prima manifestazione di eventi embolici il rischio di recidive è alto, soprattutto se le vegetazioni sono ancora presenti all’ eco e se l’ infezione è ancora attiva. In più del 50% dei casi recidive si manifestano entro 30 giorni dal primo episodio.

Terapia chirurgica ( escludendo una emorragia cerebrale con TAC subito prima dell’ intervento):•entro le prime 72 ore•dopo 3-4 settimane(Benché i risultati siano migliori entro le prime 72 ore dallo stroke, quando la barriera ematoencefalica non è ancora alterata, la chirurgia non andrebbe dilazionata in pz. con deficit focali se indicata per severa insufficienza cardiaca, sepsi in corso o infezione resistente a terapia antibiotica, sempre se la TAC esclude l’emorragia cerebrale.)

2)Insufficienza cardiaca:2.1) Insufficienza valvolare acuta

2.2) Miocardite

• può aggravare l’insufficienza cardiaca, in aggiunta al sovraccarico emodinamico dovuto alla disfunzione valvolare

• è un riscontro frequente all’ autopsia, qualche volta con ascessi miocardici

• piccole aree di necrosi miocardica e franchi infarti regionali possono essere prodotti da emboli coronarici

3 )Aritmie e disturbi di conduzione.Le aritmie sono di solito conseguenza di:

-- disseminazione settica (originando da concomitanti miocarditi)-- danno ischemico miocardico per embolismo coronarico

I disturbi di conduzione (CD) sono il risultato di danno al sistema di conduzione stesso, per:

-- infiltrazione diretta (branche e fascio di His)-- embolia dell’arteria nodale

Il coinvolgimento del sistema specifico di conduzione è più frequente in endocarditi su protesi e su valvola aortica nativa, che non su protesi e su valvola mitralica nativa

La comparsa di CD può significare una estensione perivalvolare della malattia ed indica un peggioramento della prognosi

3 ) Complicanze polmonari di endocarditi del cuore destro

Il sospetto clinico di endocardite del cuore dx andrebbe posto in pz.tossicodipendenti e non tossicodipendenti in presenza di:

-- embolie polmonari ricorrenti-- infiltrati polmonari multipli-- anemia e microematuria di origine non nota

Il sospetto è più elevato in:-- pz. in terapia intravenosa-- pz. con devices intracardiaci-- pz con batteriemia in corso di infiltrati polmonari.

In questi casi una serie ripetuta di emocolture ed ecocardiogrammi è ritenuta necessaria.

La prognosi delle endocarditi dx con embolia polmonare è buona

Vegetazioni con dimensioni <10 mm in genere rispondono bene allaterapia

Infiltrati polmonari recidivanti non costituiscono indicazione perintervento chirurguco

Se la febbre periste per più di tre settimane nonostante una adeguataterapia antibiotica è indicata una rivalutazione delle possibili cause(per esempio un ascesso polmonare).

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CARDIOCHIRURGICO

L’indicazione alla chirurgia scaturisce dopo:• attenta e corretta valutazione della clinica • test microbiologiinformazioni• indagini ecocardiografiche seriate.

in almeno il 30% delle endocarditi in fase attivain un 20-40% dopo trattamento efficacela durata del trattamento antibiotico non influenza la prognosil’età del paziente non rappresenta una controindicazione

La prognosi è maggiormente favorevole quando:• l’intervento sia antecedente lo sviluppo di lesioni esetese ai tessuti perivalvolari

• le condizioni generali non siano severamente compromesse

Scelta della protesi nell’endocardite batterica

La ricostruzione della morfologia cardiaca, da tentare sempre, quando possibile, tramite riparazione o sostituzione delle valvole coinvolte

Nelle protesi stented non esiste evidenza a favore delle biologiche rispetto alle meccaniche per cui l’indicazione ricalca quella di una patologia valvolare non infettiva

consenso generale in favore dell’utilizzo di homograft (sia per la minore frequenza di recidive sia per la sua versatilità) in particolare nell’endocardite aortica con ascessi perianularie su protesi

Endocarditi coinvolgenti le sezioni destre

Approccio conservativo

La chirurgia va presa in considerazione solo in caso di febbre persistente dopo tre settimane di corretta terapia antibiotica, mentre la presenza di ricorrenti infiltrati polmonari non costituisce criterio per l’intervento.

Le tecniche chirurgiche includono:

-- rimozione ( “debridement “) delle aree infette o vegetectomia con o senza riparazione della valvola

-- escissione della tricuspide con o senza rimpiazzo mediante protesi della valvola

-- in genere non si sostituisce la valvola polmonare o nel caso ciò sia giudicato indispensabile , viene utilizzato un homograft polmonare