DIAGNOSI E TERAPIA AURICOLARE DELL’EMICRANIA

M. RomoliSocietà Italiana Riflessoterapia, Agopuntura, Auricoloterapia (S.I.R.A.A.)

Federazione Italiana Società di Agopuntura (F.I.S.A.)

Cefalee e nevralgie facciali in Medicina Integrata

Genova 23-24 maggio 2015

La Società Internazionale delle Cefalee (IHS) è

l’organizzazione associativa a livello mondiale per tutti

coloro che hanno assunto il dovere professionale –

indipendentemente dalla loro specializzazione – di

aiutare persone affette da disturbi cefalalgici

CLASSIFICAZIONE DELLE CEFALEE

International Headache Society (IHS 2004)

1) Emicrania

2) Cefalea di tipo tensivo (TTH)

3) Cefalea a grappolo e altre cefalalgie autonomico –

trigeminali

4) Altre cefalee primarie

CRITERI DIAGNOSTICI DELL’EMICRANIA SENZ’AURA:

A.Almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D

B.La cefalea dura 4-72 ore

(non trattata o trattata senza successo)

C. La cefalea presenta almeno due delle seguenti

caratteristiche:

1. Localizzazione unilaterale

2. Tipo pulsante

3. Dolore con intensità media o forte

4. Aggravata da o che limiti le attività fisiche di routine

(per es. lavorare, camminare, salire le scale)

D. Alla cefalea si associa almeno una delle seguenti

condizioni:

1. Presenza di nausea e/o vomito

2. Presenza di fotofobia e fonofobia

CRITERI DIAGNOSTICI DELLA CEFALEA

DI TIPO TENSIVO (Tension Type Headache - TTH)

- sporadica:A.Almeno 10 episodi che si verifichino in media < 1 giorno

al mese (< 12 giorni all’anno e che soddisfino i criteri B-D

B. La cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni

C. La cefalea presenta almeno due delle seguenti

caratteristiche:

1. Localizzazione bilaterale

2. Qualità gravativo-costrittiva (non pulsante)

3. Intensità lieve o media

4. Non è aggravata dall’attività fisica di routine,

come lavorare, camminare o salire le scale

D. Si verificano entrambe le seguenti condizioni:

1. Assenza di nausea e vomito (può manifestarsi anoressia)

2. Può essere presente fotofobia oppure fonofobia,

ma non entrambe

CRITERI DIAGNOSTICI DELLA CEFALEA

DI TIPO TENSIVO (TTH)

- frequente:Almeno 10 episodi che si verifichino in media 1 volta

al mese, ma < 15 giorni al mese per almeno 3 mesi l’anno e

che soddisfino i criteri B-D

- cronica: Almeno 10 episodi che si verifichino in media 15 giorni

al mese da > 3 mesi ( 180 giorni all’anno) e

che soddisfino i criteri B-D

TUTTI E TRE I SOTTOTIPI DI TTH SONO ASSOCIATI

O NON A DOLORABILITA’ DEI MUSCOLI PERICRANICI

Si tratta del tipo più frequente di cefalea primaria: la sua prevalenza

nell’arco della vita nella popolazione generale varia dal 30 al 78%,

secondo i vari studi. Nello stesso tempo è la cefalea primaria meno

studiata, nonostante produca l’impatto socio-economico più alto.

I meccanismi precisi sottesi alla cefalea di tipo tensivo non sono

conosciuti. E’ molto probabile che i meccanismi del dolore

periferico giochino un ruolo nella TTH sporadica e frequente,

mentre i meccanismi del dolore centrale avrebbero un ruolo più

importante nella TTH cronica.

Vi sono motivi per ritenere che tra i pazienti cui viene diagnosticata

una cefalea di tipo tensivo sporadica ce ne siano alcuni con forme

lievi di emicrania senz’aura, e tra quelli ai quali viene diagnosticata

una cefalea di tipo tensivo cronica alcuni con emicrania cronica.

STRUTTURE ALGOGENE DEL CRANIO

• l’encefalo non ha recettori dolorifici!

• la cefalea implica l’attivazione di fibre dolorifiche che innervano

le strutture algogene intracraniche e/o extracraniche

L'emicrania viene spesso considerata un

fenomeno neurobiologico complesso,

legato ad alterazioni transitorie del

funzionamento delle cellule nervose senza

documentabili alterazioni strutturali

grossolane del sistema nervoso

IPOTESI PATOGENETICHE DELL’EMICRANIA

Ipereccitabilità neuronale corticale

che origina a livello occipitale come

«onda di depolarizzazione propagata»?

Disfunzione del tronco encefalico?

Nucleo dorsale del rafe e locus coeruleus

ENTRAMBI?

Recentemente nei pazienti con cefalea

primaria sono state rilevate piccole

anomalie del SNC, chiamate «Neurological

Soft Signs» (NSS), considerate dei marker

potenziali di alterazioni cerebrali minori a

livello dei circuiti cerebello – talamico –

prefrontali

Tremolizzo L, Ferrario S, Pellegrini A et al.

Neurological Soft Signs (NSS) in primary headache patients.

Neuroscience Lett 2015 595: 41-44.

• Zhang Y, Li KS, Liu H et al. Acupuncture treatment modulates the

resting-state functional connectivity of brain regions in migraine

patients without aura. Chin J Integr Med. 2015 Apr 6. [Epub ahead of

print]

• Li K, Zhang Y, Ning Y, Zhang H et al. The effects of acupuncture

treatment on the right frontoparietal network in migraine without aura

patients. The Journal of Headache and Pain (2015) 16:33.

RESEARCH ARTICLE Open Access

Department of Neurology and Stroke Center, Dongzhimen Hospital, The

First Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine,

Beijing 100700, China

LA CONNETTIVITA’ FUNZIONALE DEL CERVELLO

IN PAZIENTI EMICRANICI

La migliore revisione sistematica e meta-analisi sull’agopuntura e la

fMRI è stata finora quella di Huang e coll. del 2012.

149 articoli (1999-2009) in inglese, cinese, coreano e giapponese

sono stati inclusi nell’analisi descrittiva e di questi 34 sono stati

considerati idonei per la meta-analisi

Huang W., Pach D, Napadow V, Witt C et al. Characterizing

acupuncture stimuli using brain imaging with fMRI – A systematic

review and meta-analysis of the literature. PLoS ONE 2012; 4: 1-19

(168 referenze)

76 studi hanno esaminato l’attività cerebrale (sia in termini di

attivazione che di disattivazione) di 37 punti di agopuntura, tra cui

SP6, PC6, ST36, LR3 e LI4, per il loro ampio spettro terapeutico e

per il loro frequente uso nella pratica

La diversa attività cerebrale (rosso = attivazione, blu= disattivazione, giallo =

sovrapposizione) di 18 punti di agopuntura diversi sec. Huang e coll.

In confronto con i soggetti controllo, i pazienti con emicrania senz’aura

mostrano di base una ridotta connettività funzionale a livello del giro

precentrale sinistro, del giro sopramarginale sinistro, del lobulo parietale

inferiore sinistro e del giro postcentrale sinistro

Confrontando il pre e post agopuntura (4 settimane di trattamento) i pazienti

con emicrania senz’aura, rispetto ai controlli, mostrano un’aumentata

connettività funzionale a livello del giro precentrale sinistro, del lobulo

parietale inferiore sinistro e del giro postcentrale sinistro

Trattografia delle vie di connessione tra talamo (zona di

partenza) e le regioni di interesse (ROI):

•ROI1 (rosa): regioni cerebrali con ridotta connettività

funzionale nei pazienti emicranici rispetto ai controlli prima del

trattamento

•ROI2 (arancione): regioni cerebrali con aumentata connettività

funzionale dopo l’agopuntura nei pazienti emicranici

•ROI3 (blu): il giro precentrale sinistro.

Le fibre che collegano il talamo con le regioni ROI1, ROI2 e

ROI3 sono rispettivamente in rosso, giallo e azzurro

TRATTAMENTO CON AGOPUNTURA:

•eseguito da agopuntore con 7 anni di esperienza

•5 sedute la settimana per 4 settimane (30 minuti l’una) con

aghi da 0.25 x 40 mm ruotati in senso orario-antiorario fino a

ottenimento della sensazione de-qui e lasciati in situ per 30 minuti

•durante il periodo di 4 settimane fu sospeso il trattamento di profilassi

e fu concessa solo l’assunzione di analgesici in caso di attacco di

emicrania, registrandone le dosi e gli effetti

• la scelta dei punti fu eseguita secondo le «linee guida cinesi per

il trattamento dell’emicrania»:

TE 23, GB 8, GB 20, Tayang, LI 4, LV 3, TE 5, GB 34, GB 41

Li K, Zhang Y, Ning Y, Zhang H et al. The effects of acupuncture treatment

on the right frontoparietal network in migraine without aura patients. The

Journal of Headache and Pain (2015) 16:33

Mentre in letteratura ci sono numerosi articoli che indicano

l’efficacia dell’agopuntura somatica nella terapia

dell’emicrania, non si può dire altrettanto

dell’auricoloterapia

Le ragioni di questa carenza sono molteplici:

•la “giovane età” del metodo (scoperto da Paul Nogier nel

1957)

•la diversa interpretazione del sintomo “cefalea” nelle

diverse mappe auricolari

•l’insufficiente conoscenza delle aree auricolari specifiche

associate con l’emicrania

cauterizzazione eseguita da

padre Agostino, Genova 1998Paul Nogier (1908-1996)

Padre Ezio al lavoro. Farmacia S. Anna di Genova (17° secolo)

“Nos medicinam paramus, Deus dat nobis salutem”

QUALI PUNTI/AREE AURICOLARI SONO STATE

ASSOCIATE SECONDO LE VARIE SCUOLE AL

SINTOMO “CEFALEA”?

•ci sono notevoli divergenze a seconda che le mappe

siano state concepite in Occidente o in Oriente

• da un punto di vidta terapeutico non sappiamo se

i punti in caso di attacco acuto valgono anche per

una terapia profilattica come avviene correntemente

nella terapia farmacologica

Mappa di Nogier disegnata da Bachmann 1957

Nogier 1969

Rappresentazione dei punti utili per la terapia

dell’emicrania secondo Raphael Nogier

Punti auricolari utilizzate da Raphael Nogier per la nevralgia del V°

Rappresentazione del diencefalo secondo Bourdiol (1980)

Oleson TD et al. An experimental evaluation of auricular

diagnosis: the somatotopic mapping of musculoskeletal

pain at ear acupuncture points. Pain, 1980; 8: 217-229

Rappresentazione del SNC e del midollo secondo Nogier 1989

Li Su Huai. Points 2001 (cap. 2). China Acup. and Moxibustion Supplies.

Taiwan 1976

AT1 = fronte

AT2 = tempia

AT3 = occipite

CO11 = pancreas/

vescica biliareTF4 = Shen men

HX8 = tubercolo Darwin

P1 = cuore (sup. mediale)

P5 = rene “

R1 = radice sup. orecchio

R3 = radice inf. “

AH12 = collo

AH13 = vert. cervicali

Punti e aree della mappa standardizzata cinese (1992-2008)

con l’indicazione generica “headache” (cefalea).

CO11 – PANCREAS/VESCICA BILIARE è l’unica

ad avere l’indicazione “migraine” (emicrania)

(fengxi)

(naogan)

AT4 (subcortex) = algie

generali, depressione

1 = vescica

2 = rene

3 = pancreas

3a = vescica biliare

4 = fegato

5a = esofago

5b = cardias

5c = stomaco

5d = intestino tenue

5e = colon

6 = polmone

7 = cuore

8 = parte sottocorticale

9 = parte endonasale

10 = parte endocrina

11 = milza

mappa storica di Nogier, DZA 1957

INSUFFICIENTE CONOSCENZA DELLE AREE

AURICOLARI SPECIFICHE ASSOCIATE CON

L’EMICRANIA:

il nostro gruppo di studio ha affrontato l’argomento

sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico

DIAGNOSI AURICOLARE:

• ISPEZIONE

• DETEZIONE PUNTI SENSIBILI ALLA PRESSIONE

• DETEZIONE ELETTRICA DEI PUNTI A < RES. ELE.

• “NEEDLE CONTACT TEST”

importanza dell’ispezione del padiglione

nella diagnosi auricolare (Nanchino 1973)

E’ STATA FATTA UNA VALIDAZIONE

DELLA DIAGNOSI

AURICOLARE?

Ispezione PPT ESRT (-)tre metodi

insieme

% successo

diagnostico

52.2% 33.7% 33.2% 78.6%

95% intervallo di

confidenza della differenza

confronto media super. infer. p

Ispezione – PPT 18.5% 16.8% 20.3%

Il medico che impara ad applicare metodi

diagnostici diversi è in grado di

comprendere meglio i disturbi dei suoi

pazienti

Ispezione PPT ESRT(-) 3 metodi

insieme

% successo

diagnostico totale

in 506 pazienti

52.2% 33.7% 33.2% 78.6%

% successo

diagnostico in 170

pazienti con

emicrania

72.3% 38.2% 21.7% 82.6%

L’ISPEZIONE DEL PADIGLIONE AURICOLARE

NELLE CEFALEE

CLASSIFICAZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE (Pata, Romoli 2000)

1) Alterazioni vascolari :

Pallore , Iperemia , Teleangectasie, Angiomi

2) Alterazioni pigmentarie:

Discromie, Macchie, Nevi

3) Alterazioni della cheratinizzazione:

Discheratosi, Distrofia

4) Alterazioni della struttura cartilaginea:

Ipertrofia, Ipotrofia

5) Alterazioni della struttura cutanea:

Depressioni, Pliche, Incisure

6) Alterazioni della struttura delle ghiandole sebacee:

Grani di miglio, Cisti sebacee, Comedoni

Romoli M, Poggiali C, Vettori F.

Un contributo allo studio di nuove aree del lobulo auricolare

per la diagnosi e la terapia delle cefalee essenziali.

Min Riflessoter Laserter 1984; 2:61-82

Ispezione auricolare in 102 soggetti consecutivi affetti da

«cefalea primitiva o essenziale» secondo Sicuteri,

escludendo quindi le cefalee secondarie (RX cranio e

RX rachide cervicale, EEG, visita oculistica, esami

ematochimici, test induzione della cefalea con trinitrina,

test di ischemia al braccio destro e sinistro,

misurazione ripetuta pressione arteriosa)

Fotografia di entrambi i padiglioni auricolari e

trascrizione di tutte le alterazioni cutanee su

«disegno planimetrico del padiglione» con

suddivisione del lobulo in settori con vertice

nel punto Zero

Romoli M, Poggiali C, Vettori F.

Un contributo allo studio di nuove aree del lobulo auricolare

per la diagnosi e la terapia delle cefalee essenziali.

Min Riflessoter Laserter 1984; 2:61-82

Romoli M. La diagnosi in Agopuntura

Auricolare. CEA 2015

• importanza diagnostica soprattutto delle

alterazioni pigmentarie (macchie,

discromie, nevi melanocitici)

• importanza della parte distale del lobo

rispetto alla parte prossimale (2 : 1)

RISULTATI:

2 macchie allineate con il punto Zero in un caso di emicrania cronica

• in alto paziente di 33 anni sofferente di emicrania senz’aura da almeno 10 anni

(sede fronto-temporale bilaterale con prevalenza sinistra)

• in basso paziente di 79 anni che aveva sofferto di emicrania cronica bilaterale

per 40 anni (sede orbitaria, temporale e occipitale)

IL CONTATTO DELL’AGO NELLE CEFALEE

Test del contatto dell’ago in un caso di emicrania in atto senz’aura

Romoli M, Allais G. et al. Ear acupuncture in the control of migraine pain:

Selecting the right points by the “needle-contact test”.

Neurol Sci 2005; S158-S161

15 femmine di età media di 42 anni con

attacco emicranico in atto:

su 62 punti sensibili rilevati (4,1 a paziente)

solo 33 punti (2,2 a paziente) sono risultati

attivi sul dolore a distanza di 3 minuti.

Di questi la maggioranza (21 pari a 63,6%)

hanno dato una risposta positiva fin

dal 1° minuto. Controllo significativo e

stabile del dolore a 15, 30 minuti e 24 ore

Ear acupuncture in unilateral migraine pain.

G. Allais, M. Romoli, S. Rolando,

I. Castagnoli Gabellari and C. Benedetto.

Neurol Sci 2010; 31 suppl 1: S185-7

Riduzione del dolore in 15 pazienti con attacco di emicrania in

T1 (1 minuto dopo il contatto dell’ago per 10 sec);

in T2 (5 minuti dopo); in T3 (15 minuti dopo) e T4 (30 minuti dopo)

Contatto dell’ago con esito positivo sull’attacco

Terapia con ASP

94 femmine con attacco emicranico senz’aura

randomizzate in due gruppi: gruppo A

(età media 35,9), grupppo B (età media 33,2).

Il gruppo A è stato trattato con ASP sulla zona

appropriata M (emicrania), il gruppo B è stato

trattato sulla zona non appropriata S (sciatico).Misura della VAS del dolore in acuto a 10, 30,

60, 120 minuti e a 24 ore.

Riduzione significativa VAS nel gruppo A

a 10, 30, 60 e 120 minuti (p

DETEZIONE DEI PUNTI SENSIBILI ALLA

PRESSIONE O BARESTESICA

ZONE UTILI PER LA TERAPIA DELL’EMICRANIA

ZONE UTILI PER LA TERAPIA DELLA TTH

Rappresentazione delle aree utili sulla mappa cinese contemporanea

per la terapia dell’emicrania (a sinistra) e della TTH (a destra)

naogan naogan

fengchi GB-20 = fengxi wind stream?

CEFALEA MISTA :

quando le due forme di

cefalea sono presenti nello stesso soggetto,

contemporaneamente o in epoche diverse

della vita

giovane di 25 anni affetto da cefalea mista, alcuni

membri della famiglia con emicrania:

2 nevi su 3 sono allineati

stesso paziente con i 2 nevi allineati: terapia con

aghi semplici sui punti sensibili

ragazza di 29 anni affetta da cefalea mista con possibili intolleranze

alimentari e somatizzazione d’ansia in risposta di stress

stesso paziente; agopuntura per emicrania a sinistra,

trattamento per TTH a destra

Romoli M, Allais G, Airola G, Fornari E et al.

Ear acupuncture and fMRI: a pilot study for assessing the specificity

of auricular points. Neurol Sci 2014; 35 (Suppl): S189-S193

I PUNTI TESTATI CON fMRI SONO STATI:

• POLLICE (a)

• TRONCO ENCEFALICO naogan (b)

Lo scopo di questo studio è

stato quello di verificare attraverso

la fMRI l’ipotesi della specificità

di due punti auricolari aventi:

• localizz. topografica differente

• significato clinico differente

• essendo stati identificati con

metodi diagnostici diversi

La stimolazione del punto

pollice attiva bilateralmente

la zona dell’opercolo parietale,

regione dell’area

somatosensoriale SII

La stimolazione del punto

naogan attiva in modo

significativo le regioni corticali

e limbiche che fanno parte

della pain matrix

coinvolta nella elaborazione

delle componenti affettive –

cognitive della percezione

del dolore.

Il piano assiale mostra le

Attivazioni profonde.

( Le Colorbar rappresentano

i valori T)Romoli M, Allais G, Airola G et al.

Ear acupuncture and fMRI: a pilot study for assessing the specificity

of auricular points. Neurol Sci 2014; 35 (Suppl): S189-S193

Quali sono le modalità di stimolazione

del padiglione riportate in letteratura

per la terapia dell’emicrania

senz’aura?

massaggio magneti (100-800 gauss)

semi di

Vaccaria

(Romoli M, Agopuntura Auricolare, UTET 2003)

aghi auricolari semplici (sopra) e a “semipermanenza” (sotto)

(Romoli M, Agopuntura Auricolare, UTET 2003)

(Romoli M et al, Ear Acupuncture in the control of

migraine pain: selecting the right acupoints by the

“needle-contact test”, Neurol Sci 2005; 26: S158-S161)

Grazie dell’attenzione!