DIABETES TIPO 2 Y EMBARAZO

Dra Lilian SanhuezaUnidad de Diabetes HSJD

“Profesor Doctor Manuel García de los Ríos Álvarez”

LA HIPERGLICEMIA ES LA

ALTERACIÓN METABÓLICA MÁS

FRECUENTE DURANTE EL EMBARAZO

Hormonas

Prolactina

Estradiol

Somatomamotropina

Cortisol

Progesterona

Glucagón

Acción máximasemanas

10

26

26

26

32

28-32

Potenciadiabetogénica

Débil

Muy débil

Moderada

Muy fuerte

Fuerte

Fuerte

ACCIÓN DIABETOGÉNICA DEHORMONAS EN EL EMBARAZOACCIÓN DIABETOGÉNICA DEHORMONAS EN EL EMBARAZO

Jovanovic-Peterson L. Diabet Metab Rev 1996; 12: 287-308Grigorakis SI et al. Gynecol Obtet Invest 2000; 49: 106-109Jovanovic-Peterson L. Diabet Metab Rev 1996; 12: 287-308Grigorakis SI et al. Gynecol Obtet Invest 2000; 49: 106-109

Embarazo y Diabetes

ImportanciaImportancia

Sobre el hijo: Morbinatalidad perinatalObesidad y diabetes 2Alteración maduración SNC Riesgo de diabetes 1

Sobre el hijo: Morbinatalidad perinatalObesidad y diabetes 2Alteración maduración SNC Riesgo de diabetes 1

Sobre el embarazo: Asociación preeclampsia,colestasia

Sobre el embarazo: Asociación preeclampsia,colestasia

Sobre la madre: Descompensación MetabólicaAgravación Microangiopatía

Riesgo cardiovascular Riesgo diabetes 2

Sobre la madre: Descompensación MetabólicaAgravación Microangiopatía

Riesgo cardiovascular Riesgo diabetes 2

DIAGNÓSTICO DE DM2 PREGESTACIONAL

El término DPG se refiere a una mujer con diabetes, tipo 1 o 2,que se embaraza, o que cumple con los criterios de diagnósticode diabetes de la OMS durante el primer trimestre del embarazo:

Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia ybaja de peso) y una glicemia en cualquier momento del día mayoro igual a 200 mg/dl, sin relación con el tiempo transcurrido desdela última comida.

Glicemia en ayunas en plasma venoso mayor o igual a 126 mg/dL.Debe confirmarse con un segundo examen realizado en ellaboratorio, en un día diferente. (Ayuno se define como unperíodo sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas).

Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas después de unacarga de 75 g de glucosa durante una PTGO. Repetir

La DPG presenta más riesgo de complicacionesobstétricas, debido a que la exposición fetal almedio hiperglicémico es más prolongada y severa.La obesidad antes del embarazo está fuertementeasociada con macrosomía fetal y nacimiento antesde las 37 semanas

Los hijos de madres con DPG, están en mayorriesgo de malformaciones congénitas, en granparte atribuibles a un mal control glicémicopreconcepcional.

CUIDADO PRECONCEPCIONAL

El embarazo en la DM2 debe ser planificado(A) Mantener niveles óptimos de glicemia Hemoglobinas glicosiladas <7,0% ó < 6,5% Llevar a las pacientes a un peso normal Debe recibir un seguimiento clínico estricto y

evaluación de la unidad feto-placentaria porun equipo especializado con énfasis en laevaluación del crecimiento fetal clínico yecográfico

DETECCIÓN DE COMPLICACIONESEN DM2 PREGESTACIONAL:retinopatía El embarazo es un factor de riesgo para la

progresión de la retinopatía diabética (RD).

Debe aconsejarse un examen oftalmológicoprevio a la concepción; estas mujeres debenser advertidas del riesgo de progresión de laretinopatía diabética, si es que tienen algúngrado de retinopatía

RECOMENDACIONES

Realizar examen de fondo de ojo a toda mujer con DPG2en el 1er control prenatal

En ausencia de retinopatía, o retinopatía no proliferativa omoderada, hacer un examen de fondo de ojo c/3 meses.

En el caso de retinopatía diabética no proliferativa severa,control mensual por especialista en retina.

Ante el más mínimo brote de neovascularización realizarpan-fotocoagulación con láser.

DETECCIÓN DE COMPLICACIONESEN DM2 PREGESTACIONAL:nefropatía El diagnóstico de nefropatía diabética se basa en la

presencia de albuminuria persistente, mayor de 300 mg/día(macroalbuminuria), en las primeras 20 semanas deembarazo, en ausencia de infección urinaria.

El método más utilizado y seguro para cuantificar laalbumina en orina es la razón albúmina/ creatinina (RAC) enuna muestra aislada de orina, ya que elimina el efecto deconfusión entre el volumen urinario y la concentración dealbúmina y tiene una buena correlación con la medición deproteína en 24 horas.

RECOMENDACIONES

Detectar y cuantificar la presencia de proteinuria en toda embarazada con elantecedente de proteinuria antes del embarazo o en quien se sospecha eldiagnóstico de preeclampsia.

Niveles iguales o mayores a 300 mg/día de proteinuria persistente en ausenciade infección urinaria durante las primeras 20 semanas del embarazo indican lapresencia de nefropatía diabética.

Utilizar niveles de creatinina plasmática para evaluar la función renal enembarazadas con micro o macroalbuminuria; el uso de fórmulas (MDRD,Cockcroft-Gault otras) en la gestación no está validado. A

Optimizar el control glicémico y de la presión arterial en embarazadas connefropatía diabética reduce el riesgo o retarda la progresión de la nefropatíadiabética. A

El uso de IECA o ARAII durante el embarazo está contraindicado. A

OBJETIVOS Y METAS DELTRATAMIENTO Glicemia capilar Metas Antes del desayuno 60-90 mg/dL Antes de otras comidas 60-105 mg/dl 1 hora después de las comidas < 140 mg/dl

2 horas después de las comidas < 120mg/dl Durante la noche 60-99 mg/dl Hb A1c en DPG < 6,0%

Incremento de peso recomendado durante lagestación según estado nutricionalpregestacional

IMC pregestacional Feto único (kg) Embarazo múltiple (kg)

BAJO PESO 12,5 - 18 NORMOPESO 11,5-16 17-25 SOBREPESO 7-11,5 14 – 23 OBESIDAD 5-9 11-19

INSULINOTERAPIA EN DM2PREGESTACIONAL Se recomienda utilizar insulinas humanas convencionales en el tratamiento de la

diabetes en el embarazo, insulina regular (rápida o cristalina) e insulina NPH,obtenida por bioingenería y de baja inmunogenicidad. C

No se recomienda el uso rutinario de análogos de insulina en lugar de NPHdurante la gestación. No obstante, si una paciente está en tratamiento coninsulina detemir antes del embarazo y tiene un buen control glicémico, parecerazonable continuar con el mismo tratamiento. A

El uso de insulina detemir estaría indicado en mujeres con horarios laboralesirregulares que no les permite mantener un régimen de alimentación acorde conla curva de acción de la NPH y en mujeres DM tipo 1 muy inestables, en quienesno se logra el control con NPH. C

El uso de análogos de acción rápida lipro o aspártica, preprandial, puede ser unaopción terapéutica en aquellas mujeres en que la espera entre la inyección y laingesta de alimentos no es posible o cuando el logro de la meta se acompaña deuna hipoglicemia antes de la siguiente comida. C

RECOMENDACIONES

Toda mujer con DM tipo 1 requiere tratamiento con insulina. Serecomienda utilizar insulinas humanas convencionales, NPH e insulinarápida, o alternativamente análogos de acción rápida lispro o aspártica,o el análogo de insulina basal, detemir. A

Las mujeres con DM tipo 2 pregestacional que no logran las metas deglicemia con el tratamiento médico nutricional deben ser manejadascon insulina NPH, más insulina de acción rápida prandial, si fueranecesario. A

Utilizar un esquema de tratamiento intensificado con múltiples dosis deinsulina y automonitoreo para lograr las metas de control glicémico enmujeres con DM tipo 1 y tipo 2 durante el embarazo A

No se recomienda iniciar tratamiento con AO durante el embarazo,excepto bajo protocolo de tratamiento o investigación (solo metforminao glibenclamida). I

Contraindicaciones Relativas

Enfermedad coronaria Insuficiencia renal. Creatinina > 2 mg/dl Proteinuria elevada > 3 g/24 h Hipertensión arterial severa Retinopatía proliferativa Gastroenteropatía severa

Enfermedad coronaria Insuficiencia renal. Creatinina > 2 mg/dl Proteinuria elevada > 3 g/24 h Hipertensión arterial severa Retinopatía proliferativa Gastroenteropatía severa

Manejo de la HTA en el Embarazo

Los objetivos de presión arterial de la presión arterialsistólica 110-129 mmHg y presión arterial diastólica 65-79 mmHg.

Contribuyen a mejorar la salud materna a largo plazo.

Niveles de presión arterial inferiores pueden estarasociados con retraso del crecimiento fetal.

Manejo de la HTA en el Embarazo

Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores de laECA y bloqueadores de los receptores de la angiotensinaestá contraindicada, ya que pueden causar daño fetal.

Los fármacos que se sabe son eficaces y seguros en elembarazo incluyen metildopa, labetalol, diltiazem,clonidina, y prazosina.

El uso de diuréticos durante el embarazo se ha asociadocon reducción de la perfusión uteroplacentaria.

Diabetes Pregestacional tipo 2:

Embarazo programado: Control preconcepcionalConsiderar contraindicaciones

Intensificación del tratamiento insulínico

Seguimiento obstétrico de alto riesgo

Detección precoz y tratamiento de complicacionesobstétricas

Control y seguimiento de las complicaciones de la DM

Embarazo programado: Control preconcepcionalConsiderar contraindicaciones

Intensificación del tratamiento insulínico

Seguimiento obstétrico de alto riesgo

Detección precoz y tratamiento de complicacionesobstétricas

Control y seguimiento de las complicaciones de la DM