1

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO PUNO

ASOCIACION DE MEDICOS DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

MODULO III

DIPLOMADO EN

ECOGRAFÍA OBSTETRICA DE ALTO NIVEL

LIMA – 2011

INS

TIT

UTO

NACIONAL MATERNO

PER

INA

TA

L

AS

O

CIA

CION DE MED

ICO

S

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

2

DIPLOMADO EN

ECOGRAFÍA OBSTETRICA DE ALTO NIVEL

MODULO III

BIOMETRIA, PLACENTA, LÍQUIDO Y CORDÓN UMBILICAL

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

3

MATERIAL DE LECTURA

INTRODUCCION

El Ecografía en Ginecología y Obstetricia está orientado a dar los conocimientos e

instrumentos necesarios para que el médico haga un buen uso de la tecnología

ultrasonografica en el apoyo al diagnóstico clínico.

En las últimas décadas se ha avanzado tanto en este campo que se ha convertido en un

complemento indispensable para el diagnóstico y tratamiento de las diferentes

patologías de la medicina y en especial en la Gineco-obstetricia.

Permite hacer diagnósticos tempranos del embarazo normal y patológico, así como en el

campo de la reproducción humana ha permitido el conocimiento de funciones tan

importantes como lo es todos los procesos del ciclo ovárico y endometrial entre otros.

Con la ayuda del doppler color podemos hacer diagnósticos tempranos de cáncer de

ovario y endometrio, así como en el estudio de las circulaciones útero placentario, feto

placentario y fetal.

El médico al final del curso estará capacitado para hacer uso de esta tecnología como

una gran herramienta de ayuda diagnostica, permitiéndole tomar decisiones acertadas

que contribuyan a mejorar la calidad de vida y la salud de nuestra población.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

4

II. OBJETIVOS Finalizado el diplomado, se espera que el participante sea capaz de:

- Conocer los reparos anatómicos y realizar una adecuada evaluación, tanto del feto

como de las estructuras internas de la pelvis en una mujer no gestante.

III- COMPETENCIAS

Módulo I

Usa el equipo de ultrasonido en forma competente e independiente. Identifica y maneja artefactos y optimiza imágenes.

Conoce el uso sistemático de la ultrasonografía y aplica técnicas y cortes apropiados.

Módulo II Identifica estructuras embrionarias precoces tales como rombencefalo, botón

cardiaco, botón cefálico, extremidades. Reconocen los principales marcadores de cromosomopatía tales como hueso

nasal, translucencia bucal, ductus venoso, doppler tricúspide.

Módulo III Utiliza apropiadamente las tablas de referencia de biometría fetal. Determina con precisión la localización y grado de maduración placentaria. Conoce las técnicas de medición del volumen del líquido amniótico y la realiza

adecuadamente. Identifique el cordón umbilical y determine el número de vasos.

Módulo IV Reconoce plexos coroideos, talamos, mesencéfalo, ventrículos cerebrales, cisterna

magna

Módulo V Habilidad en identificar los órganos del tórax fetal normal.

Módulo VI Reconoce cámara gástrica, riñones glándula suprarrenal cálices renales y vejiga.

Módulo VII Reconoce correctamente las extremidades fetales por medio de la ultrasonografia

fetal.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

5

Módulo VIII Conoce los aspectos básicos de la embriología y desarrollo normal del embarazo

múltiple desde el punto de vista ultrasonográfico, así como conocer los aspectos básicos de la ecografía ginecológica

IV. DE LOS RESPONSABLES

De la Programación:

La programación estará a cargo de la UCSUR, del Cuerpo Médico de la Maternidad de Lima y del centro Latinoamericano en investigación Materno infanto perinatal

Coordinador General de los Diplomados de Ultrasonografia: DR. OSCAR ANTONIO LIMAY RÍOS. Coordinador del Diplomado de Ecografía de Alto Nivel. DR. JAIME INGAR PINEDO. Docentes colaboradores de la Unidad de Medicina Fetal: Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino

V. PROGRAMACIÓN CURRICULAR

MÓDULO I Física del doppler 3D y 4D. Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO II Ultrasonido del primer trimestre Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

6

MÓDULO III Biometría, placenta, líquido y cordón umbilical Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO IV Sistema Nervioso central y cara Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO V Cuello, tórax y corazón fetal Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO VI Sistema gastrointestinal genitourinario y pared abdominal Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO VII Sistema músculo esquelético Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO VIII Embarazo múltiple y valoración de madurez fetal Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino

VI. ESTRATEGIAS DIDÁCTICAS

Considerando que el curso es de carácter teórico y práctico, su desarrollo será a través de las siguientes estrategias didácticas:

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

7

Estrategias de Enseñanza:

Exposiciones

Demostraciones

Interpretación de Casos

Estrategias de Aprendizaje: .

Aproximación Inducida: donde el alumno a través de hechos, ejemplos y experiencias percibidas construirá su propio conocimiento bajo la guía de profesor a través del aprendizaje inductivo, a través del Aprendizaje Basado en Problemas, donde primero se presenta el problema, problema usualmente tomado de la vida real y donde confluyen las diferentes áreas del conocimiento que se ponen en juego para dar solución al mismo. Así se identifican las necesidades de aprendizaje, se busca la información necesaria y finalmente se regresa al problema. Esto se hará con la participación activa del alumno en cada situación en que el profesor desarrolla una técnica o herramienta didáctica en las actividades.

Vivencia de experiencias, que le permita al alumno practicar la conducta señalada en las competencias, lo cual facilitara la integración del aspecto afectivo con los aspectos declarativos (cognoscitivos), con la práctica del procedimiento o aspecto procedimental (habilidades y destrezas psicomotoras) y con los aspectos ético-actitudinal del alumno en la ejecución del procedimiento (aspecto valorativo).

VII. DURACIÓN Y HORARIO Horas teóricas : 56 horas teóricas Horas prácticas : 256 horas prácticas Horas no presenciales : 857 horas no presenciales. Total de horas : 1169 horas INICIO : 30.06.2011 TÉRMINO : 11.02.2012 DURACIÓN : 8 meses

VIII. LOCAL El desarrollo teórico del curso se realizará en la Maternidad de Lima y del Centro

Latinoamericano. La parte práctica se realizará en la Unidad de Medicina Fetal Del Instituto Nacional Materno Perinatal.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

8

IX. EVALUACIÓN

La evaluación de los participantes será de la siguiente forma.

Constancia de asistencia al módulo.

Evaluación teórica por Módulo que se tomara al inicio del siguiente modulo.

Evaluación de análisis que hace el alumno de los dos casos clínicos presentados por modulo.

Evaluación del análisis que hace el alumno sobre los dos artículos científicos por modulo.

Evaluación practica en vivo a través del OSAT: Evaluación Objetiva Estructurada de Habilidad Técnica

X. CERTIFICACIÓN

La UCSUR expedirá una Constancia de Participación al Diplomado de Ecografía Obstétrica de Alto Nivel a los alumnos que hayan cumplido con la entrega de los informes de las prácticas de cada módulo.

XI. INFORMACIÓN Los participantes podrán solicitar información sobre el Diplomado en el cuerpo médico de la Maternidad de Lima, en el horario de lunes a viernes de 8.00 am a 10.00pm.

XII. COMPETENCIAS GENERALES

Presta atención de calidad, culturalmente pertinente y apropiada conforme lo merece

toda mujer, durante la evaluación ecografía ginecología y obstétrica.

Presta atención de calidad, integral y culturalmente aceptable aplicando la evaluación

ecográfica ginecológica incluyendo las principales patologías ginecológicas generales

(Hemorragias ginecológicas, Dolor Pélvico, y Tumor pélvico) basadas en las mejores

evidencias científicas.

Ofrece a la mujer una atención integral de calidad y culturalmente adaptada aplicando

la evaluación ecográfica obstétrica en embarazos normales y patológicos,

reconociendo las malformaciones fetales y aplicando las mejores evidencias científicas.

Ofrece a la mujer una atención integral de calidad indicando e interpretando las

pruebas ecográficas especiales en el momento oportuno, aplicando las mejores

evidencias científicas disponibles.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

9

XIII. PLANA DOCENTE

1. Dr. Walter Castillo Urquiaga, Medico Asistente de la Unidad de Medicina Fetal, Segunda especilización en Gineco Obstetricia, Miembro asociado de la Sociedad Peruana Auditor de Rimac Salud EPS. Experiencia profesional: 12 años Experiencia docente : 4 años Correo: walcasurq@yahoo.es // fono: 992722076

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

10

PLAN ACADEMICO

MODULO III : BIOMETRIA, PLACENTA, LÍQUIDO Y CORDÓN

UMBILICAL

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE: Conocer los reparos anatómicos y realizar una

adecuada evaluación de la situación, presentación y biometría fetal. Ser capaz de

realizar una evaluación ultrasonografica apropiada de Placenta, Líquido y Cordón

Umbilical determinando la normalidad y anormalidad específica de los mismos.

CRITERIOS COGNITIVOS

BIOMETRIA

Determinación de presentación y Posición.

Reparos anatómicos.

Cuadros de Referencia

PLACENTA

Determinación del Sitio Placentario.

Determinación del Grado Placentario.

Determinación de Placenta Previa

Acretismo Placentario

LÍQUIDO AMNIÓTICO

Técnicas de medición y Cuadros de referencia.

Oligoamnios y asociaciones.

Poli amnios y Asociaciones

CORDÓN UMBILICAL

Determinación de Circular de cordón al cuello.

Identificación de número de vasos.

Medición del diámetro.

Identificación de anomalías.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

11

COMPETENCIA CLINICA

Identifica correctamente reparos anatómicos en el feto.

Determina adecuadamente la situación presentación y posición del feto

durante la evaluación ecográfica.

Utiliza apropiadamente las tablas de referencia de biometría fetal.

Determina con precisión la localización y grado de maduración placentaria.

Conoce las técnicas de medición del volumen del líquido amniótico y la

realiza adecuadamente.

Identifica correctamente alteraciones en el volumen del líquido amniótico.

Identifique el cordón umbilical y determine el número de vasos.

Determine la presencia o ausencia de circular de cordón.

Mida el diámetro del C.U y detecta anomalías en el mismo.

HABILIDAD Y ACTITUD

Ejecuta con destreza biometría feta básica (fémur, DBP, perímetro cefálico y

circunferencia abdominal)

Así como la medida correcta del ILA.

SOPORTE DEL ENTRENAMIENTO

Exposiciones teóricas magistrales

Demostración práctica en vivo del uso del equipo y descripción y reporte de

hallazgos.

Discusión de dos Casos Clínicos por modulo.

Revisión y Discusión de dos artículos científicos de actualidad en una revista

especializada.

Estudio personal en colaboración con el profesor por vía Virtual

EVALUACION DE LA EVIDENCIA CLINICA

Constancia de asistencia al modulo.

Evaluación teórica por Módulo que se tomara al inicio del siguiente modulo

Evaluación de análisis que hace el alumno de los dos casos clínicos presentados por

modulo.

Evaluación del análisis que hace el alumno sobre los dos artículos científicos por modulo

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

12

MODULO III :

BIOMETRIA, PLACENTA, LÍQUIDO Y CORDÓN UMBILICAL

SABADO 24 DE SEPTIEMBRE 2011

COMPONENTE PRESENCIAL TEORICO:

14:00

14:45 Examen teórico del II modulo Dr. JAIME INGAR

14:45

15:30

BIOMETRIA

Determinación de presentación y posición.

Repartos anatómicos-cuadros de referencia.

Dr. WALTER CASTILLO

15:30

16:15

PLACENTA

Determinación de sitio placentario

Determinación del grado placentario.

Dr. WALTER CASTILLO

16:15

17:00

Determinación de placenta previa

Acretismo placentario. Dr. WALTER CASTILLO

17:00

17:45 Tumores placentarios Dr. WALTER CASTILLO

17:45

18:00 B R E A K

18:00

19:00

LIQUIDO AMNIOTICO

Técnicas de medición y cuadros de referencia

oligoamnio y asociaciones poliamnios.

Dr. WALTER CASTILLO

19:00

20:00

CORDON UMBILICAL.

Determinación de circular del cordón al

cuello.

Identifica el número de vasos.

Medición del diámetro

-Identificación de anomalías.

Dr. WALTER CASTILLO

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

13

BIOMETRIA

Dr. WALTER CASTILLO U.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

14

BIOMETRIA

CRITERIOS COGNITIVOS

1. Determinación de presentación y Posición.

2. Reparos anatómicos.

3. Cuadros de Referencia

DIAMETRO BIPARIETAL (DBP) ANATOMIA

Corte Transversal de la cabeza a nivel de los Tálamos

Ángulo de insonación ideal perpendicular a los ecos de la línea Media

Apariencia simétrica de ambos hemisferios

Eco continuo de la línea media correspondiente a Hoz del Cerebro interrumpido a nivel

del Cavum Septum Pelúcido y Tálamos

Cerebelo no visualizado

Magnificación más de un 50% de la pantalla

COLOCACIÓN DE CALIPER

Técnica : Borde Externo a Borde Interno

A nivel de parte más ancha del cráneo

Usar Diámetro Occipito Frontal Externo-Externo y caracterizar la forma de la cabeza

usando el Indice Cefálico

CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA (CC) ANATOMÍA

Conforme al corte del DBP

COLOCACIÓN DEL CALIPER

Colocar la elipse alrededor del borde externo de los ecos craneales en un corte que

permita la mayor longitud posible

Fórmula: HC 1.57 (DBP + diámetro occipito frontal (OFD))

Otros usan: HC 1.57 (DBP + 0.3 cm. + OFD)

La cabeza fetal puede moldearse y determinar un inadecuado DBP

El índice cefálico (IC = DBP / OFD)X100 puede ser usado para esas cabezas con

anormalidades en su forma.

Para obtener el IC; se determinó el OFD y el DBP en el mismo plano de visualización.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

15

El IC es constante en el embarazo. El valor es de 78.3% ± 8% (± 2 DS) valores por

debajo del rango normal indican una cabeza dolicocéfala (cabeza con DBP más corto

que lo esperado).

Valores por encima del rango normal indica cabeza braquicéfala (cabeza con DBP más

largo de lo esperado).

Si el IC está muy por encima o por debajo del rango normal el DBP no sirve para el

cálculo de la edad gestacional. Se puede usar el HC.

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL (CA) ANATOMÍA

Corte transversal del abdomen, tan circular como sea posible

Vena umbilical a nivel del Seno Porta ( Forma de C )

Cámara Gástrica

No debe verse ni Riñones ni Pulmón

Columna

Aorta y Vena Cava

Magnificación más de un 50% de la pantalla

COLOCACION DEL CALIPER

Colocar los calipers en un punto definido, generalmente en pared anterior y posterior,

abarcando la superficie externa de la piel

En gestaciones del tercer trimestre evitar los errores de medición asumiendo que debe

haber simetría dentro del corte del abdomen

LONGITUD DE LA DIAFISIS DEL FEMUR (LDF) ANATOMÍA

La LDF es obtenida óptimamente con ambos extremos de la metáfisis osificada

claramente visible

Se mide el eje más largo de la Diáfisi osificada

Usar un ángulo de Insonación entre 45° y 90°

Magnificación más de un 50% de la pantalla

COLOCACIÓN DEL CALIPER

Cada caliper es colocado en la parte media de los extremos de la diáfisis osificada sin

incluir la epífisis femoral distal si es visible

No incluir los artefactos o proyecciones ecogénicas

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

16

MEDICIONES ECOGRAFICAS LONGITUD CORONO NALGA: La medida de la LCN antes de las 14 semanas tiene un Intervalo de Predicción al 95% de +/- 4.7 días. DIAMETRO BIPARIETAL: Es el método ecográfico más ampliamente usado para evaluar la Edad Gestacional. Al inicio tiene un Intervalo de Confianza al 95% de +/- 8.3 días el cual aumenta a +/- 13 días después de las 18 semanas y +/- 19 días después de las 24 semanas. Si bien usamos la Técnica Externo-Interno, en países como Noruega y Alemania se usa la Técnica Externo-Externo. Su precisión es afectada por la forma de la cabeza por lo que se recomienda agregar el Diámetro Occipito Frontal y así determinar el Indice Cefálico y poder controlar este efecto. CIRCUNFERENCIA CEFALICA: Ha venido sustituyendo al DBP especialmente durante la segunda mitad del embarazo y es una mejor elección para estimar la edad de gestación y el peso fetal. LONGITUD FEMORAL: Se encuentra sujeto a variaciones étnicas.

INDICES CORPORALES FETALES 1. Índice cefálico (IC) que es la relación entre DBP y OFD. 2. HC/AC Tiene una sensibilidad del 70% para detectar RCIU asimétrico, pero tiene alta tasas

de falsos positivos en poblaciones normales. El HC/AC es normalmente más grande que 1 hasta aproximadamente 36-38 semanas de gestación. En este tiempo baja y permanecen debajo hasta el parto. Este método falla para detectar RCIU simétrico.

3. FL/AC El índice FL/AC no detecta RCIU simétrico pero es sensitivo para el RCIU asimétrico.

Este índice tiene la ventaja de no variar después de las 20 semanas. El valor normal expresado en porcentaje es 22±2% (±2 DS) Un valor superior como 24% indica RCIU. Valores menores de 20.5% son sugestivos de macrosomía. Sin embargo, a pesar de ser un índice útil, el poder predictivo de un sondeo en la

población general es del 25% y su sensibilidad es menor 9.50% 4. FL/DBP. Después de los 20 semanas este índice permanece casi constante, con un rango

del 79% ± 8% (± 2 DS) esto es desde 22 a 40 semanas. El índice FL/DBP se usa: • La evaluación de los errores de medición • Detección de anormalidades de la cabeza y miembros. • Clasificación de RCIU.

Algunos datos ecográficos: o La edad gestacional estimada clínicamente es certera solo en 90% (FUR, inicio de

movimientos fetales, auscultación de latido fetal, etc.) ±3 semanas usando todos los métodos. La ecografía temprana, sobre todo la transvaginal nos da un valor mucho más cercano a la realidad (98%).

o En general el crecimiento es uniforme hasta las 20 semanas de gestación.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

17

o Después ocurre una marcada variabilidad de nacimiento que dificulta la estimación de la edad gestacional.

o Pueden existir errores en la medición productos de procesos patológicos fetales

ejemplo: RCIU, hidrocefalia, macrosomia fetal , etc.

o Después de las 22 sem, usando los índices, se mejora el error.

o Si el IC es normal, la forma de la cabeza lo es, por tanto FL/DBP puede ser obtenido y es válido por cálculo EG..

o Si FL/DBP está por debajo 70%, descartar el FL y si el índice está por encima de 86% uno puede descartar el DBP y OFD.

o Si FL/DBP es normal uno puede medir FL/AC. Si FL/AC es menor del 20% no debemos usar el CA. por probable macrosomía y si es mayor de 24% usar el CA porque es posible un RCIU.

VALORACION DE TAMAÑO Tamaño Fetal: Muchas fórmulas son útiles para valorar el peso fetal. Están basados en variedad de

combinaciones de DBP, HC, CA y FL. La predicción de estas fórmulas tiene rangos y van de 14.8% a 20.2% (± 2 DS)

Discordancia entre el tamaño y datos obstétricos nos deben hacer sospechar en

desórdenes específicos.

Retardo del Crecimiento Intrauterino (RCIU): 1. El diagnóstico clínico del RCIU es posible en aproximadamente 33% de gestantes.

2. La ecografía tiene un diagnóstico más preciso que sólo el diagnóstico clínico.

3. Los parámetros ecográficos en ultrasonografías son:

a) Oligohidramnios

Para la población general la sensitividad del oligohidramnios en el diagnóstico del RCIU es del 16%.

Para poblaciones de alto riesgo la sensitividad es mayor; asi, en ausencia de RPM ó anormalidades congénitas, pensar en RCIU.

b) DBP

No es muy útil. En RCIU simétricos las dimensiones de la cabeza y resto del cuerpo caen por debajo de la curva de crecimiento y se cae en error, para determinar la edad gestacional.

En RCIU asimétricos el DBP permanece normal hasta el final de la gestación.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

18

c) HC. Es la medición de la forma de la cabeza. En casos de anormalidades craneales, su

inclusión en el perfil de crecimiento puede disminuir la alta incidencia de falsos positivos que resultan de usar sólo el DBP.

El HC es más útil en combinación con otros índices.

d) FL En RCIU simétricos todos los diámetros están reducidos y nos puede inducir a

error. FL es más útil para predicción del RCIU cuando es usado como integrante de los índices fetales.

e) CA.

Es muy útil para estudiar el estado nutricional. El CA involucra tamaño hepático, el cual es pequeño en la hipoxia crónica (hay disminución de glucógeno hepático fetal). El CA es el mejor predictor del RCIU.

f) Cálculos.

Cálculos de índices corporales fetales tales como: FL/AC, HC/AC, FL/DBP

g) Grado de Placenta Cuando hay incongruencia entre madurez fetal, tamaño fetal y edad gestacional

nos da idea de RCIU.

4. Se debe sospechar de RCIU por ecografía si:

a. AC cae por debajo del 15 percentil b. Peso cae por debajo del 10 percentil c. FL/AC < 23.5% d. HC/AC > 95%

5. El diagnóstico de RCIU simétrico es difícil si no se cuenta con estudios ecográficos previos.

6. Nuevas técnicas para el diagnóstico de RCIU incluyen el DOPPLER color de arteria umbilical

y el uso de ecocardiograma con modo M.

Macrosomía: 1. En términos absolutos se define como pesos mayores de 4,000 grs. También cuando el

peso fetal paso el 90 percentil para cualquier edad gestacional durante el embarazo. 2. Macrosomia simétrica ocurre cuando el excesivo peso fetal es el resultado de un

crecimiento proporcional de todos los parámetros fetales (peso, talla, edad). La macrosomía simétrica es el resultado de un pos-termino ó crecimiento genéticamente determinado. El HC/CA y FL/CA pueden estar están dentro de rango de normalidad.

3. Macrosomia asimétrica ocurre en pacientes generalmente con diabetes mellitus tipo A a

la Diabetes tipo C. Los valores de HC y FL son altos para el promedio peso usualmente caen por debajo del 90

porcentual para la edad. El peso excesivo resulta del incremento de la masa tisular que se refleja en AC y ponderado fetal por encima del 90 percentil.

El HC/AC y FL/AC pueden estar por debajo del 10 percentil para su edad.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

19

En general, los valores de referencia son parámetros poblacionales, los cuales varían según el ámbito y los criterios usados y ante la ausencia de Tablas Personalizadas son de ayuda para determinar normalidad biométrica y realizar un estimado ponderal y mejorar el manejo prenatal.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

20

TABLA DE BIOMETRIA

DIAM. PESOSEMANAS INTER CIRCUN CIRCUM CIRCUM RCIU PROM. GRANDES GRADOMENSTR. SG LCN DBP FEMUR HUMERO OCUL PIE CEREB. CEFALIC ABDOM TORAC (-2D.S) (-1D.S) gr. (+1D.S) (+2D.S) PLACEN

5 10 VESICULA VITELINA

6 20 4 LATIDOS FETALES

7 30 10 TONO FETAL

8 45 17

9 60 25 10 MOVIMIENTOS CORPORALES

10 70 32 13

11 40 17

12 55 21 15 8 0

13 65 25 11 12 17 11 MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS FETALES

14 80 28 12 15 20 15

15 100 32 16 18 22 18 14 126 80 90 106 122 138 154

TALLA

16 15.7 cm. 35 18 21 25 21 16 130 100 91 111 133 155 177 199

17 39 23 23 27 24 17 138 110 100 136 167 197 227 258

18 41 26 26 28 27 18 154 100 110 166 207 247 187 328

19 43 28 23 31 30 19 159 120 119 203 255 307 359 411

20 23.9 cm. 47 31 31 33 33 20 173 160 128 246 311 377 443 508

21 MRF 50 33 33 35 36 22 191 175 137 294 375 456 537 618

22 53 37 35 37 39 23 193 190 146 348 447 545 643 642

23 57 40 38 39 42 24 206 195 155 409 527 644 731 879

24 29,6 cm. 59 42 40 41 45 25 224 205 164 475 614 700 892 1031

25 63 45 42 43 47 28 234 195 173 547 709 736 1033 1195

26 66 47 44 45 50 29 241 205 182 626 813 849 1187 1374

27 68 50 46 46 53 30 243 215 191 711 925 973 1353 1567

28 35,5 cm. 71 52 48 47 55 31 253 225 200 802 1045 1009 1531 1774

29 FCF 74 55 50 48 58 34 274 235 210 899 1173 1256 1723 1997

30 76 57 52 50 60 35 277 245 219 1003 1311 1414 1925 2233 0

31 78 59 54 51 62 38 291 255 228 1113 1455 1582 2141 2483

32 40,9 cm. 80 61 55 52 65 38 288 270 237 1226 1605 1760 2363 2742

33 83 63 57 53 67 40 297 275 246 1342 1759 1946 2593 3010

34 85 65 59 54 69 40 326 285 255 1460 1915 2139 2823 3278 I

35 86 66 61 55 71 411 301 295 264 1575 2066 2337 3048 3539 II

36 45,8 cm. 88 68 63 56 74 43 313 305 273 1682 2208 2538 3260 3786 II

37 90 70 64 57 76 45 313 310 282 1776 2333 2739 3447 4004 III

38 50,0 cm. 91 71 66 58 78 419 320 291 1849 2432 2939 3600 4183

39 92 73 68 59 80 52 330 300 1888 2494 3135 3704 4310

40 93 74 69 60 81 340 300 1887 2509 3324 3753 4375 IIIa

41 94 75 350 3554

42 96 76 IIIb

(Dr. Humberto Farfan Bravo)

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

21

BIBLIOGRAFIA

1. Salomon and col. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester

fetal ultrasound scan. ISUOG Guidelines.Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 116-126

2. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Sonographic

examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the ‘basic examination’ and the ‘fetal neurosonogram’. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 109–116.

3. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Cardiac screening

examination of the fetus: guidelines for performing the ‘basic’ and ‘extended basic’ cardiac scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 107–113.

4. Kiserud T and col. Biometric assessment . Best Practice and Research Obstet Gynecol

2009

5. Snijders R and Nicolaides K. Fetal biometry at 14-40 weeks´ gestation. Ultrasound

Obstet Gynecol 1994 (4):34-48.

6. Fetal biometry al 4300 mts compared to sea level in Perú. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2000, 16: 9 – 18

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

22

PLACENTA

Dr. WALTER CASTILLO U.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

23

PLACENTA

CRITERIOS COGNITIVOS:

1) Determinación del Sitio Placentario.

2) Determinación del Grado Placentario.

3) Determinación de Placenta Previa

4) Acretismo Placentario

5) Tumores o Lesiones Placentarias

La importancia de la Placenta radica en sus funciones endocrinas, excretoras, respiratorias, nutricionales y circulatorias para el desarrollo del feto hasta que este alcanze viabilidad fuera

del útero. La ultrasonografía, con sus diferentes modos permite evaluar la formación placentaria desde sus orígenes y a lo largo de la gestación y así determinar su normalidad, anormalidad y variantes normales.

FORMACIÓN Y EMBRIOLOGÍA El Saco Coriónico intrauterino (Saco Gestacional) es la evidencia sonográfica más temprana de embarazo. En este punto, el blastocisto se ha implantado en el endometrio con diferenciación en SINCITIOTROFOBLASTO en el lado endometrial y CITOTROFOBLASTO en el lado fetal. Son las células de este último que proliferan y crecen hacia el sincitio a través de proyecciones que forman las vellosidades coriónicas primarias, el primer estadío del desarrollo de la Placenta.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

24

Las vellosidades coriónicas rodean el saco coriónico completamente hasta el comienzo de la 8va semana de concepción ( 10 sem. menstruales ), luego las vellosidades de la decidua capsular degeneran mientras que las de la decidua basal aumentan en número y tamaño resultando en agrandamiento del espacio intervelloso ( conteniendo sangre materna). Las arterias espirales endometriales llevan sangre materna al espacio intervelloso pasando a través de hendiduras en el citotrofoblasto. Los septos placentarios, invaginaciones de decidua basal en los espacios intervellosos, dividen la placenta en formación en Cotiledones.

APARIENCIA NORMAL El primer indicio de la Placenta es identificado como un engrosamiento hiperecoico alrededor del saco gestacional tan temprano como a las 10 a 12 semanas menstruales y desde las 12 a 14 semanas es posible diferenciar a la Placenta como tal, con sus estructuras que la conforman: Placa Basal, Placa Coriónica y Sustancia o Parénquima Placentario.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

25

La Placenta tiene una forma Discoide que contiene aproximadamente 120 cotiledones que conforman la unidad funcional. El Complejo Retroplacentario, está conformado por decidua, miometrio y vasos uterinos y generalmente mide menos de 2 cm. El grosor de la Placenta crece aproximadamente 1 mm x semana y no debe exceder de 40 mm. Su medición se realiza a nivel de la inserción del cordón.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

26

MADUREZ O GRADOS PLACENTARIOS La apariencia de la Placenta cambia conforme avanza la gestación. Estos cambios fueron clasificados en Grados de Madurez por Grannum y col según los siguientes criterios:

GRADO 0: Puede observarse hasta las 28 semanas. Placa Coriónica: Línea recta, ininterumpida, fina y bien definida sin indentaciones. Parénquima: Homogéneo y desprovista de areas hiper o hipoecogénicas. Placa Basal: Homogénea y de la misma textura que el Parénquima.

GRADO I: Por lo general se observa desde las 30 a 32 semanas. Placa Coriónica: Línea ininterrumpida con sutiles ondulaciones. Parénquima: Pérdida de su homogeneidad por la presencia de áreas ecogénicas de 1 a 4

mm con eje largo paralelo al eje largo de la placenta, aleatoriamente dispersas. Placa Basal: Desprovista de ecogenicidades.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

27

GRADO II: Aparece entre las 35 a 36 semanas Placa Coriónica: Ondulaciones o Indentaciones pronunciadas. Parénquima: Incompletamente dividida por la aparición de densidades ecogénicas lineales

o en forma “de coma “que son contiguas a las indentaciones marcadas de la Placa Coriónica; sin embargo, estas indentaciones no alcanzan la Placa Basal. Las áreas ecogenicas dispersas son más numerosas y de mayor tamaño.

Placa Basal: Se torna más puntiforme con la aparición de ecogenicidades lineales cuyo eje es paralelo a la Placa Basal. Estas son más grandes y densas que las áreas ecogénicas del parénquima.

GRADO III: Aparece después de las 35 sem. Representa la Placenta madura. Placa Coriónica: Interrumpida por

Indentaciones pronunciadas que llegan a la Placa Basal y probablemente representan los Tabiques o Septos Intercotiledoneos.

Parénquima: Apariencia de dividida en compartimientos los cuales representan los cotiledones. Aparición de areas ecogénicas irregulares con sombra acústica dando una Textura Heterogénea. Presencia en estos compartimientos de estructuras de bordes irregulares de contenido quístico o vacío, con bordes ecogénicos.

Placa Basal: Las ecogenicidades basales se hacen más grandes, más densas y confluyen e incluso pueden crear sombras acústicas.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

28

La Placenta puede evidenciar características de más de un Grado por lo que debe hacerse un barrido ecográfico completo y clasificarse según el mayor Grado encontrado.

LOCALIZACIÓN PLACENTARIA La realización de barridos ecográficos en los planos sagital y transversales, de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo, nos permitirán determinar la localización más precisa. Generalmente está localizada en el área fúndica y a nivel corporal, ya sea predominantemente a la derecha o a la izquierda, posterior o anteriormente, o una combinación de ellas. Sin embargo; lo más importante y clínicamente útil en la localización placentaria es su relación con las porciones inferiores del útero y en especial el Orificio Cervical interno del Cuello Uterino (OCI ). Antes de las 28 semanas, no hay un Segmento Uterino verdadero, por tanto, la “migración placentaria” aparente debido al desarrollo de este segmento explica porque una significativa proporción de placentas que alcanzan o cubren el OCI en el primero y el segundo trimestre no lo hagan en el tercero. Por tanto debemos reservar el diagnóstico de Placenta Previa para el último trimestre y dejar las descripciones de Placenta Baja o describir si el borde inferior de la placenta cubre o llega el OCI, o a que distancia se ubica o por cuanta distancia lo traspasa. A pesar que hay estudios que muestran que hay menor “migración” y menos probable un parto vaginal si la placenta traspasa el OCI > 23 mm entre 11-14 sem, > 25 mm entre 20-23 semanas y > 20 mm a las 26 semanas, tal migración es aún posible y por tanto amerita un seguimiento ecográfico preferible transvaginal. Aún así, hay reportes que indican asociación entre hemorragia pos parto y borde placentario a menos de 4 cm del OCI. A pesar de que algunas Instituciones recomiendan cesarea en Placenta de Inserción Baja, otros no siguen tal recomendación y evidencian partos vaginales exitosos.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

29

Hay que considerar además, que cuando existe PP Marginal o de inserción Baja en el 2do Trimestre, una complicación posterior, en especial si ocurre la “Migración Placentaria”, es la Vasa Previa. Las categorías más usadas referente a la Localización Placentaria en relación al OCI son las siguientes:

PLACENTA PREVIA MAYOR O TOTAL: Cubre totalmente el OCI PLACENTA PREVIA MENOR: Cubre PARCIAL o MARGINALMENTE el OCI. PLACENTA DE INSERCIÓN BAJA: Borde placentario a menos de 20 mm del OCI

ACRETISMO PLACENTARIO

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

30

ACRETISMO PLACENTARIO

La Placenta anormalmente adherida o Placenta Acreta es producto de la penetración y adherencia anormal del trofoblasto hacia y a través del miometrio. Se pensaba antes que la capa externa de la decidua, la Capa de Nitabuch, evitaba que el trofoblasto invada la decidua. Sin embargo, ahora se sabe que este realmente la invade y llega al tercio interno del miometrio. De algún modo, la escasez de decidua debe contribuir al transtorno ya que conocemos que se puede presentar aún en quienes no han tenido cirugías y que el segmento uterino inferior contiene menos decidua que el resto del útero. En el Acretismo, parte o toda la decidua parietal entre el miometrio y la placenta está ausente situando al trofoblasto en contacto directo con el miometrio y por tanto no existiendo el plano de separación natural entre los dos. Son los principales factores de riesgo cicatriz anterior por cesárea o miomectomía, la edad materna y la Placenta Previa aún sin cirugía, y como se ha reportado, aun en primíparas sin PP ni cirugía.

PRIMER TRIMESTRE: Implantación baja del Saco gestacional, más aun con áreas adelgazadas de miometrio circundante o en la cicatriz de cesárea y espacios vasculares irregulares múltiples son los signos tempranos que sugieren acretismo.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

31

SEGUNDO TRIMESTRE: El signo ecográfico más frecuente son los espacios vasculares irregulares alargados con flujo de alta turbulencia. Este ha sido el signo con mayor sensibilidad (93%) y menor Tasa de Falsos Positivos. Aunque raramente no se observan esos espacios vasculares y ocurre Acretismo. Hay que diferenciar estos espacios de aquellos redondeados y sin flujo que es frecuente hallarlos a esta edad.

La pérdida del espacio claro entre la placenta y el útero explica la mayoría de Falsos Positivos, ya que es frecuentemente ausente en la mayoría de placentas anteriores versus las implantadas posteriormente.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

32

Otro signo que se ha pensado tenía una Especificidad de 100 % era la Interrupción de la línea vesical, pero hay que tener cuidado técnico : Evaluar con haz de sonido perpendicular a la pared y vejiga parcialmente llena.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ACRETISMO Escala de Grises:

Pérdida del área sonolúcida retroplacentaria. Zona sonolúcida retroplacentaria irregular. Adelgazamiento o disrupción de la interfase hiperecoica serosa-vesical. Masas exofíticas focales que invaden la vejiga. Lagunas placentarias anormales (irregulaes y alargados).

Color Doppler:

Flujo lacunar difuso o focal. Lagos vasculares con flujo turbulento (VPS > 15 cm/s) Hipervascularidad en la interfase serosa–vesical Vasos marcadamente dilatados sobre la zona subplacentaria periférica

3D Power doppler:

Numerosos vasos confluyentes en la interfase serosa uterina-vesical (Vista Basal) Hipervascularidad (vista lateral) Circulaciones cotiledoneas e intervellosas inseparables, ramificación caótica, detour

vessels (vista lateral).

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

33

BIBLIOGRAFIA

1. Grannum PAT, Berkowitz RI., Hobbins Jc. The ultrasound changes in the maturing placenta and their relation to fetal pulmonic maturity. Am] Obsret Gynecol 1979; 133: 915-922.

2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta praevia accrete and vasa praevia: diagnosis and management. Green – top Guideline N° 27 Jan 2011

3. Comstock C. The antenatal diagnosis of placental attachment disorders. Curr Opin Obstet Gynecol 2011; 23

4. Ayache M and col. A neural network approach for classification of placental tissues

using discrete wavelete transform. Lebanese Science Journal, Vol 10 N° 2, 2009

5. Kellow Z and Feldstein V. Ultrasound of the placenta and umbilical cord. Ultrasound

Quartely 2011; 27: 187-197

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

34

LIQUIDO AMNIOTICO

Dr. WALTER CASTILLO U.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

35

LIQUIDO AMNIOTICO

INTRODUCCIÓN

1. DEFINICIONES CLASICAS. Clásicamente se ha definido:

Oligohidramnios: volumen de L.A (líquido amniótico) < 500 cc entre las semanas 32 y 36. Polihidramnios: volumen de L.A >1500 cc.

2. FISIOLOGIA DEL LÍQUIDO AMNIOTICO (LA). Durante el primer trimestre se produce un transporte activo de Na y Cl principalmente hacia el interior del saco gestacional. Esto implica de manera secundaria el paso de agua. En cambio durante el segundo trimestre el volumen de LA se encuentra regulado por varias vías diferentes: orina fetal, principalmente; deglución fetal; tracto respiratorio; piel; membranas fetales y vía transmembranosa. 3. RELEVANCIA CLÍNICA DE LAS ALTERACIONES (OLIGOHIDRAMNIOS/POLIHIDRAMNIOS) El LA juega un papel fundamental en el control de la temperatura, el desarrollo pulmonar y el crecimiento de las extremidades. El hallazgo de un LA alterado en el segundo / tercer trimestre permite identificar el feto de riesgo de presentar resultados perinatales adversos. El oligohidramnios se ha asociado a riesgo de cesárea por distrés fetal, índices del test de Apgar bajos y aumento de la morbi-mortalidad perinatal. El polihidramnios se ha asociado a riesgo de parto pretermino, desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada y ruptura prematura de membranas.

4. TIPOS DE TECNICAS DE EVALUACIÓN: SUBJETIVA, SEMICUANTITATIVA (PHELAN, COLUMNA MAXIMA, VENTANA MAXIMA) a) Método subjetivo:

Consiste en hacer aproximaciones cualitativas (+)/(++)/(+++). Tiene un rendimiento aceptable en casos de alteraciones extremas en la cantidad del LA. La eficacia y reproducibilidad dependen de la experiencia del operador.

b) Métodos semicuantitativos:

Índice de LA (Phelan): el valor es la suma de las columnas máximas libres de feto y cordón de los cuatro cuadrantes uterinos.

Columna máxima: medida de la profundidad de la columna mas grande. Ventana máxima: se multiplican los diámetros antero-posterior y transverso del lago

máximo libre de feto y cordón .

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

36

Todas estas medidas han de ser tomadas con el transductor colocado de manera totalmente perpendicular al abdomen de la gestante. Si no se hace así, las variaciones entre diferentes medidas pueden ser muy importantes.

PROTOCOLO ESPECÍFICO HOSPITAL MATERNO-INFANTIL VALL D'HEBRON.

1. METODES DE MEDIDA Y CUANTIFICACION DE LÍQUIDO AMNIOTICO

1. Gestación única

1.1 Técnica: de los cuatro cuadrantes (Phelan). 1.2 Parámetro: índice de líquido amniótico (ILA). El resultado es referido en centímetros, y se puede expresar con o sin unidades, los dos son correctas (ej. ILA 23, o ILA 23 cm). 1.3 Valores y límites de normalidad:

<2 < 5 5-8

8-18

18-25

>25 >32

Oligohidramnios severo o oligoanhidramnios Oligohidramnios Límite inferior de normalidad Normalidad ecográfica del LA Valores límite superior Polihidramnios Polihidramnios severo

2. Gestación múltiple. 2.1. Técnica: de la columna máxima.

2.2. Parámetro: Columna máxima de LA. El resultado es referido en centímetros, y se puede expresar con o sin unidades, las dos son correctas (ej. LA 7 / 8, o LA 7 cm / 8cm). 3.2. Valores y límites de normalidad:

<1 1-2

2-8

>8

>12

Oligohidramnios severo o oligoanhidramnios Oligohidramnios Normalidad ecográfica del LA Polihidramnios Polihidramnios severo

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

37

2. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN. El protocolo descrito se refiere a la presencia aislada de alteraciones de la cantidad de LA. Cuando existe patología conocida ya previamente o diagnosticada después, el manejo e interpretación se realizan de manera conjunta dentro del contexto de la patología.

1. DISMINUCIÓN DEL LA. 1.1. ILA 5-8 cm

Diagnóstico: líquido amniótico en límite inferior de la normalidad. Actitud: se considerará zona de riesgo de oligohidramnios, es una situación no de alto riesgo per se, pero puede indicar la presencia de otras alteraciones.

Descartar alteraciones genitourinárias Descartar ruptura prematura de membranas Descartar insuficiencia placentaria: estudio Doppler a la arteria umbilical y si es

patológico se practicará a nivel de la arteria cerebral media y del Ductus venoso.

Si todo es normal se realizará un nuevo control ecográfico en 1-2 semanas (según el caso y presencia factores de riesgo).

1.2. ILA 2-5 cm

Diagnóstico: oligohidramnios Actitud: según edad gestacional:

<37 semanas: Se realizará el mismo control descrito en el parágrafo anterior y se valorará la posibilidad de ingreso para estudio y actuación.

>37 semanas (a termino): mismo control en terminos de descartar otras alteraciones, pero con seguimiento de evolución de FCF con NST con frecuencia variable (dos al día a 2/semana) para descartar presencia de deceleraciones en la FCF.

1.3. ILA <2 cm Diagnóstico: oligohidramnios severo o oligoanhidramnios. Actitud: en principio y excepto casos excepcionales, ingreso para estudio.

2. AUMENTO DEL LA. 2.1. ILA 18-25: Diagnóstico: LA en el límite superior de la normalidad.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

38

Actitud: se considerará zona de riesgo de polihidramnios.

descartar sistemáticamente: defectos de tubo neural alteraciones del tracto gastrointestinal Hidrops cardiopatía macrosomia diabetes

Control en 1-2 semanas 2.2. ILA > 25 y <32: Diagnóstico: polihidramnios Actitud:

mismo estudio descrito al parágrafo anterior evaluar sistemáticamente longitud cervical: si <25 mm valorar amniorreducción valorar posibilidad de ingreso para estudio y actuación.

2.3. ILA >32 Diagnóstico: polihidramnios severo. Actitud: per sobre de un ILA de 32 o una columna máxima de 12 existe riesgo de compromiso en la perfusión útero-placentaria.

valoración sistemática de longitud cervical ecográfica ingreso para amnioreducción

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

39

BIBLIOGRAFIA

1. Moore T. The role of amniotic fluid assessment in evaluating fetal well –being. In: Clin

Perinatol 38 (2011) 33-46

2. Moore T. Amniotic fluid dynamics reflect fetal and maternal health and disease. Obstet Gynecol 2010 Vol 116 N° 3 759-765

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

40

CORDON UMBILICAL

Dr. WALTER CASTILLO U.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

41

CORDON UMBILICAL

El cordon umbilical conecta al feto en desarrollo con la placenta y está compuesto de 2 arterias (llevan sangre desoxigenada desde el feto a la placenta) y una vena (lleva al feto sangre oxigenada desde la placenta) revestidas por la gelatina de wharton. Normalmente presenta entre 0.19 a 0.44 vueltas por centímetro. Esto se conoce como Indice de Espiralamiento (Strong TH et al . Am J Obstet Gynecol 1994; 170:29-32). La causa de este Hipo o Hiper espiralamiento ha sido asociado con riesgo aumentado de muerte fetal, RCIU y Corioamnionitis.

ARTERIA UMBILICAL UNICA Se ha reportado en un 2%, y en los casos aislados no ha demostrado significativa asociación con anomalías cromosómicas aunque se ha reportado asociación con RCIU.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

42

LA INSERCION DEL CORDON

En la mayoría de casos es Central. Es Marginal cuando se adhiere a la periferie de la placenta , dentro de los 2 cm del borde placentario. Una inserción velamentosa se realiza en las membranas, más alla del borde del tejido placentario.

Los QUISTES DE CORDON se han encontrado en 0.4% a 3.45 de gestaciones en el primer trimestre, y la mayoría regresionan y cuando persisten en el tercer trimestre se ha asociado a anomalías de la pared abdominal, tracto urinario y aneuploidias, especialmente trisomia 18- EL CORDON NUCAL SE refiere a las vueltas del cordon alrededor del cuello fetal y puede ser causa de distocia en el trabajo de parto. Se ha reportado en un 25 % de los embarazos. Los peores pronósticos se ven cuando se dan dos a tres vueltas.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

43

VASA PREVIA: Vasa Previa es una condición en la cual los vasos umbilicales, no sostenidos ni por cordón umbilical ni tejido placentario, atraviesan las membranas fetales del segmento uterino inferior sobre el cérvix. Estos vasos están firmemente adheridos a las membranas coriónicas suprayacentes.

Su incidencia varía de 1 en 1275 a 1 en 5000. Usualmente ocurre en asociación con Inserción Velamentosa del cordón, Placenta Bipartita, o Lóbulo Subcenturiado, Placenta Previa o Inserción Baja y Embarazos concebidos con Reproducción Asistida.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

44

Tiene una mortalidad perinatal de 52 a 66% debido a que el sangrado es del feto por lo que el manejo implica la cesarea antes del inicio del parto. Los criterios diagnósticos mediante ecografía abdominal complementado con transvaginal: Presencia de area sonoluscente sobre el OCI con gelatina de wharton ausente. Con doppler, flujo típico de vasos del cordón persistentemente a nivel del OCI. El Diagnóstico diferencial incluye Separación corioamniótica, Asa normal del cordón, Seno vascular en Placenta Marginal, Varicosidades de las venas Uterinas y Banda amniótica.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

45

BIBLIOGRAFIA

1. Komatsu A et al. A case of vasa previa diagnosed prenatally, and review of the

literature. J Med Ultrasonics (2011) 38: 41-45

2. SOGC Clinical Practice Guideline. Guidelines for the Management of vasa previa. 2009

august N° 231. Internat J Gynecol Obstet (2010) 108: 85-89

3. Tantbirojn P et al. Gross abnormalities of the umbilical cord: Related placental

histology and clinical significance. Placenta 30 (2009): 1083-1088

4. Meiling H et al. Single umbilical artery and its associated findings. Obstet Gynecol

2010; 115: 930-4

5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta praevia accrete and vasa

praevia: diagnosis and management. Green – top Guideline N° 27 Jan 2011

6. Kellow Z and Feldstein V. Ultrasound of the placenta and umbilical cord. Ultrasound Quartely 2011; 27: 187-197

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel Módulo III

46

LECTURAS

Dr. WALTER CASTILLO U.