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DIABETES MELLITUS TIPO 2
DIABETES MELLITUS
• GRUPO DE ENFERMEDADES METABOLICAS CARACTERIZADAS POR HIPERGLUCEMIA PROVOCADA POR DEFECTOS DE LA INSULINA EN SU SECRECION, ACCION O AMBAS. LA HIPERGLUCEMIA CRONICA CONDUCE A DAÑO, DISFUNCION O INSUFICIENCIA A LARGO PLAZO DE DIVERSOS ORGANOS, EN ESPECIAL OJOS, RIÑONES, NERVIOS, CORAZON Y VASOS SANGUINEOS.
NFORME DEL COMITÉ DE EXPERTOS..Diabetes Care 1997/
SUPLEMENTO 2005
Tercera causa de muerte
Complicaciones del embarazo
Infarto al miocardio
Enfermedad periodontal
Nefropatía
Retinopatía
Amputaciones
Neuropatía Diabetes
Macro vascular Micro vascular
Otras
Hipertensión arterial
Enfermedad vascular cerebral
Diabetes: Impacto en la salud
1999 ADA Website
La diabetes tipo 2 se asocia con complicaciones serias al momento del diagnóstico
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification de Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2001; 24 (Suppl. 1): S5-S20
Retinopatía, glaucoma o cataratas
Nefropatía
Neuropatía
Microvascular Macrovascular
Enfermedad vascular cerebral
Enfermedad coronaria
Enfermedad vascular periférica
Diabetes – la epidemia global
0
50
100
150
200
250
300
350
Países desarrollados
Países en desarrollo
Todos los países
Nú
mer
o d
e ad
ult
os
con
dia
bet
es
tip
o 2
(m
illon
es)
1995 2000 2025
1995 2000 20251995 2000 2025
King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care 1998; 21: 1414-1431
1997Total casos = 143 millones adultos
2025Total casos = 300 millones adultos
“Alarmante tendencia al aumento” de la diabetesPrevalencia de 1997 a 2025
World Health Organisation. The World Health Report: life in the 21st century, a vision for all. Geneva: WHO, 1998
Aumento de la incidencia en niños y adolescentes
• Hasta hace unos años, la mayoría de los niños diagnosticados como diabéticos, eran tipo 1
• Ahora se informa más frecuentemente diabetes tipo 2
• Representa hasta un 45% de los casos recién reconocidos de diabetes entre niños y adolescentes en los EE. UU.
• La mayoría de los casos de diabetes tipo 2 en niños y adolescentes se atribuye a la obesidad
Fagot-Campagna A, Venkat Narayan KM, Imperatore G. BMJ 2001; 322: 377-378
CLASIFICACION
Tipo 1Tipo 2Otros tipos especificosDiabetes Mellitus Gestacional
INFORME DEL COMITÉ DE EXPERTOS .DIABETES CARE 1997 Y SUPLEMENTO 2005
Clasificacion...
• Tipo 1..a) de mediación inmunitaria b) idiopática
• Tipo 2.. desde resistencia a la insulina hasta deficiencia de la secreción
• Gestacional
Clasificacion...Otros tipos de diabetes:
i. Defectos genéticos de la función de la célula beta.
ii. Defectos genéticos de la accion de la insulinaiii. Enfermedades del páncreas exocrinoiv. Endocrinopatíasv. Inducida por fármacos o sustancias químicasvi. Infeccionesvii. Formas poco comunes(inmunitarias)viii. Asociada a síndromes genéticos
DM2RESISTENCIA..
Prereceptor
Receptor
Posreceptor
DEFICIENCIA
Principales defectos metabólicos de la DM2
• Resistencia periférica en músculo Resistencia periférica en músculo y tejido adiposoy tejido adiposo
• Disminución de la secreción de Disminución de la secreción de insulina por el páncreasinsulina por el páncreas
• Aumento de la producción de Aumento de la producción de glucosa por el hígadoglucosa por el hígado
Resistencia a la insulina• Un defecto escencial en la DM2Un defecto escencial en la DM2
• DefiniciónDefinición: :
– Respuesta atenuada al efecto fisiológico de la Respuesta atenuada al efecto fisiológico de la
insulina, como en el metabolismo de la glucosa, insulina, como en el metabolismo de la glucosa,
lípidos y proteínas y la función del endotelio lípidos y proteínas y la función del endotelio
vascular vascular
– Prevalencia – 92% de los pacientes con DM2Prevalencia – 92% de los pacientes con DM2Diabetes Today
Consensus Development Conference of the American Diabetes Association, 1997
Resistencia a la insulina: Condiciones asociadas
Johnson et al, Ann Pharmacother 1998; 32(3):337–48
Diabetes tipo 2Hipertensión
arterial
Síndrome de ovario poliquístico
Obesidad (central)
Dislipidemia Intolerancia a la glucosa
Acantosisnigricans
Hiperuricemia
Disminución de laactividad fibrinolítica
Resistenciaa la
insulina
Causas y consecuencias de la resistencia a la insulina
Genética
Obesidad central
Inactividad
Edad
Medicamentos
Sx. raros
Diabetes mellitus 2
Hipertensión arterial
Dislipidemia
Ateroesclerosis
Sx. Ovarios poliquísticos
ResistenciaResistencia
a laa la
insulinainsulina
Desarrollo de la DM 2
Adapted from Olefsky. In: New Concepts in the Pathogenesis of NIDDM. New York: Plenum, 1993
Resistencia a la insulina
Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia con tolerancia
normal a la glucosa
Resistencia a la insulina y disminución de los niveles de insulina con intolerancia a la
glucosa
DM2
Alteración de la función de las células
Glucosa
En relación a lo normal
-10 -5 0 5 10 15 20 25 300
100
200
50
150
Resistencia a la insulina
Niveles de insulina
Años
En riesgo de diabetes Falla de la célula Beta
250
Adaptado de International Diabetes Center
100
200150
300250
350 Glucosa post prandial
Glucosa de ayunomg/dL
(%)
Historia natural de la diabetes tipo 2
¿Cómo actúa la insulina?
Glut 4
I
RNA mensajero
Glut 4
Acciones de la insulina• Favorece la captación de glucosa por las células• Favorece el anabolismo
– Síntesis de glucógeno (glucogénesis)– Síntesis de proteínas– Síntesis de lípidos (lipógenesis)
• Disminuye el catabolismo– Evita la degradación de:
• glucógeno (glucogenólisis)• proteínas (proteólisis)• grasas (lipólisis)
– Evita la formación de glucosa (gluconeogénesis)
DIAGNOSTICO Glucosa plasmatica >126 mg/dl Glucosa > o igual de 200 mg/dl(azar), con sintomas Despues de la carga oral de 75 gr de glucosa
-Intolerancia a carbohidratos si es > 140
y < de 200( despues de 2 h de la carga)
-> o igual de 200 para esta misma hora Se introduce el ternimo glucosa anormal en ayunas,
todo valor despues de ayuno > o igual de 110 y menor o igual a 125
SUPLEMENTO DIABETES CARE 2001/2005
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTOOBJETIVOS
• Mejorar los síntomas
• Mantener adecuado control metabólico
• Prevenir y/o retardar las complicaciones tanto agudas como crónicas
Control metabólico...retarda complicaciones crónicas mejora
la calidad de vida...
• DCCT (ESTUDIO DEL CONNTROL Y COMPLICACIONES, 1993)
• DMT1• TRATAMIENTO
INTENSIVO, con mas de 3 inyecciones al dia de insulina
• UKPDS (ESTUDIO PROSPECTIVO DEL REINO UNIDO, 1998)
• DMT2• TRATAMIENTO
INTENSIVO, con cualquier farmaco oral
Control metabólico..Objetivos SUPLEMENTO DIABETES CARE 2000
Indice Bioquímico
NORMAL OBJETIVO ACCION
Glucosa ayunas(mg/dl)
<110 80--120 <80 >140
Post prandial(mg/dl)
<140 140--160 <100 > 160
HbA1c
(%) <6 6-7 >8
Control metabólico..Objetivos
Control metabólico...
Educación continua Plan o régimen de alimentación Ejercicio obligatorio Fármacos(oral y parenteral)
Educación continua...
• Concientización de la familia y del pte
• Importancia de sus controles
• Importancia de cumplir recomendaciones medicas
• Reconocimiento de signos y síntomas de alarma
• Cuidados de órganos blancos
Plan de alimentación...
• Cantidad calórica necesaria para edad y estatura
• Proporción semejante a la normal(50-30-20)• Libre de azucares simples• Bajo contenido de grasas (saturadas)• Alto consumo de fibra dietetica• Toma de 3 alimentos por lo menos al dia
Ejercicio...
• Beneficioso; siempre y cuando se individualice para cada paciente tomando en cuenta:– Tipo de diabetes– Control metabólico– Presencia de complicaciones crónicas– Enfermedades concomitantes y control de estas.
FARMACOSa. Sulfonilureasb. Inhibidores de la
alfa-glucosidasac. Biguanidasd. Glinidase. Tiazolidenadionasf. Insulinasg. Otros emergentes...
Homeostasis de la glucosa...
GlucosaPlasmática
Hígadoglucogenólisis
gluconeogénesis
Tubo digestivo
Tejídos no sensiblesA insulina(cerebro
Glóbulos rojos)
Excresión renal
Tejídos perifericosSensibles a insulina(músculo, corazón
Y tejído adiposo
insulina
insulina
Sulfonilureas...
• Estimulan la secreción de insulina de la celula beta, a través de receptores propios de sulfonilureas(SUR), bloqueando los canales de potasio.
• Efectos secundarios(positivos):– Reduce la producción hepática – Mejora la sensibilidad a la insulina (receptor y
post)
Sulfonilureas...
• No recomendadas:– Cirugía mayor, infecciones severa, condiciones que
generen estrés metabólico.
– Predisposición a hipoglucemia: IRC, falla hepática.
• CONTRAINDICIONES:– Conocida hipersensibilidad(Sulfas)
– DMT 1
– Complicaciones agudas
Sulfonilureas...
Droga Dosis diaria(mg) Veces al día
Glyburide ó
Gibenclamida
Hasta 20 2
Glimepiride hasta 8 1
Glipizida hasta 40 2
Inhibidores de la alfa-glucosidasa
• Actúan en el borde en cepillo de las células de la mucosa intestinal, a través de inhibición enzimática: enlenteciendo la digestión, retardando la absorción, reduciendo así la glucosa pos-prandial.
• Efectos adversos: flatulencia, disconfort abdominal.
• Contraindicaciones: obstrucción intestinal, enfermedades inflamatorias, ulceras crónicas.
Inhibidores...
Droga Dosis diaria (Mg.)
Numero de
al día
Acarbosa 75-300 3
Miglitol 75-300 3
BIGUANIDAS
• Introducidos en 1957, agente antihiperglucemico• Reduce la producción hepática de glucosa,
mejorando la acción de la insulina a este nivel, asi como aumenta la captación y utilización de la glucosa por el músculo e intestino.
• No aumenta de peso• Asociadas con acidosis láctica.
Biguanidas....
• Contraindicadas:
-Situaciones que predisponen a acidosis metabolica o hipoxia tisular(IRC, falla hepática, falla cardiaca, sepsis, alcoholismo, etc.
-Embarazo
Biguanidas...
DROGA DOSIS DIARIA
MG
DOSIS AL DIA
METFORMINA
500—2550 2--3
GLINIDAS
• Derivadas del ácido benzoico
• Secretagogos de insulina
• Requieren la presencia de la celula beta
• MECANISMO DE ACCION
ESTIMULA LA LIBERACION DE
INSULINA EN RESPUESTA A
CARGA DE GLUCOSA.
Glinidas...
• CONTRAINDICACIONES:– Ketosis, coma diabético, hipersensibilidad a la
droga.
• EFECTOS ADVERSO POTENCIALES:– Hipoglucemia, ganancia de peso
• PRECAUCIONES:;– Similares a las sulfonilureas.
Glinidas...
DROGA
DOSIS DIARIA
MG
NUMERO DE
DOSIS
REPAGLINIDA
0.5---16 2--4
NATEGLINIDA 120—480 2--4
TIAZOLIDENADIONAS
• Para actuar requieren la presencia de insulina
• Aumenta la sensibilidad tisular a la insulina en el músculo, mediante la activación de receptores intranucleares.
• Suprime la producción hepática de glucosa
• No aumenta la producción de insulina
La familia de receptores PPAR
PPAR- PPAR- PPAR-
Síntesis de lípidos
Metabolismo deCarbohidratros
Expresión deLipoproteínas
Proliferación dePeroxisomas
PPAR: Receptor del proliferador activado del peroxisomaPPAR: Receptor del proliferador activado del peroxisoma
Estructura de las TZDs
Thiazolidine-2-4-dione
Troglitazona (Rezulin®)
Pioglitazona HCl (ACTOS™)
Rosiglitazona (Avandia®)
O
OO
NH
S
SO
ON O
NH
N N
Me
O O
O
NH
S
O
Tiazolidenadionas...
• CONTRAINDICACIONES:– Hipersensibilidad conocida– Evidencia clínica de falla hepática– Insuficiencia cardiaca
• EFECTOS POTENCIALMENTE ADVERSOS:– Ganancia de peso
• CUIDADOS O SEGUIMIENTO:– Medir las enzimas hepáticas antes de iniciar y luego en
forma periódica
Tiazolidenodionas...
DROGA
DOSIS CADA DIA
MG
NUMERO DE DOSIS CADA DIA
ROSIGLITAZONA 2--8 1---2
PIOGLITAZONA 15--45 1
INSULINAAcción rápida..
TIPO INICIO
min
PICO
min
DURACION
horas
LISPRO ULTRARAPIDA
15—30
30—90
3—5
RAPIDA CRISTALINA
30—60
2—4
6—8
INSULINAAcción intermedia
TIPO INICIO
HORAS
PICO
HORAS
DURACION
HORAS
NPH 1—2 6—12 18--24
LENTA 1---3
6---12 18--26
INSULINAAcción prolongada
TIPO INICIO
HORAS
PICO
HORAS
DURACION
HORAS
ULTRALENTA 4—6 10—16 24—48
PZI 3—8 14—24 24—40
GLARGINA 4—6 6—24 >24
Sitios de acción de los diferentes farmacos
Absorción Absorción de glucosade glucosa
Producción de glucosaProducción de glucosa
BiguanidasBiguanidasTZDsTZDs
MUSCULO
Captación periférica de glucosaCaptación periférica de glucosaTZDsTZDs
BiguanidasBiguanidas
PANCREAS
Secreción de insulinaSecreción de insulinaSulfonilureasSulfonilureasMeglitinidasMeglitinidas
InsulinaInsulina
TEJIDO ADIPOSOTEJIDO ADIPOSO
HIGADO
Inhibidores de la alfa glucosidasa
INTESTINO
Saltiel & Olefsky, Diabetes 1996;45:1660–9Sulter et al, Diabetes Care 1992;15:193–203
Whitcomb et al, Diabetes Mellitus 1996;661–8
Insulinas...
Insulinas...
Efectos de los diferentes grupos de fármacos en la producción y captación hepática de
glucosa así como en la secreción de insulina DROGA SECRESION
INSULINA
PRODUCCION
DE GLUCOSA
CAPTACION
PERIFERICA
SULFONILUREA
GLINIDA
AUMENTA LIGERO
DESCENSO
LIGERO
AUMENTO
METFORMIN SIN CAMBIO DESCENSO MODERADO
AUMENTO
GLITAZONAS SIN CAMBIO MODERADO
DESCENSO
AUMENTO
INHIBIDORES
ALFA GLU
SIN CAMBIO SIN CAMBIO SIN CAMBIO
INSULINA DESCENSO DESCENSO AUMENTO
COMBINACIONES
ENTRE INSULINASENTRE FARMACOS ORALES
ENTRE LOS DOS ANTERIORES
Otros ...GLP-1Exenetide
• Derivado del venenoLagarto Heloderma
• Secretagogo pancreático (aumenta síntesis y liberación de insulina)
• Péptido Glucagon-Like
• Péptido intestinal
• Inyección subcutánea
• No sustituye a la insulina
Otros ...GLP-1Exenetide
Otros ...GLP-1Exenetide
Otros ...GLP-1Exenetide