diabetes esquema y control

UNIVERSIDAD DE ORIENTE

NÚCLEO ANZOÁTEGUI

ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

CUMPLIMIENTO DEL ESQUEMA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL

METABOLICO DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE

ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL

UNIVERSITARIO “DR. LUIS RAZETTI” PERIODO 2009.

Trabajo de grado realizado por:

Flores, M. José R.

C.I: 18.206.926

Genovés, V. Estefanía.

C.I: 18.279.315

Tesis de Grado para optar por el título de Médico Cirujano

Barcelona Diciembre de 2011


NÚCLEO ANZOÁTEGUI







Profesor Asesor:

Dra. María Ovalles




NÚCLEO ANZOÁTEGUI







Jurados:

Dra. Eunice Brito

Dr. Rubert Velásquez



[Escribir texto]

DEDICATORIA

Primeramente dedico este triunfo a ti DIOS, que me has acompañado siempre

y en todo lugar y momento, guiándome por el buen camino.

Especialmente a mi MADRE Elsa Virginia Villarroel Salazar por ser mas

que una madre un padre para mi, por darme su apoyo incondicional en todo momento

aun cuando no creía que yo pudiera llegar al final. Todos mis éxitos se los debo a ella

y estoy inmensamente orgullosa. Gracias por enseñarme lo importante que es valorar

las cosas, por ayudarme a llegar al final sin ti no hubiera podido lograrlo.

A mi HERMANITO Joaquín Genovés Villarroel por ayudarme cuando lo

necesite, espero poder siempre contar contigo.

A mi Abuela Elsa Salazar que siempre estuvo ahí para guiarme y enseñarme

lo bueno y lo malo.

A mis tíos y tías: En especial a mi tía Teresa Villarroel que se convirtió en una

segunda madre gracias por tu paciencia y amor incondicional, por esos días en que

más te necesite.

A la persona que se convirtió en mi padre “Choky” Esteban Castro que

creyó en mi desde el principio le agradezco su apoyo, su tiempo y su amor, espero

dios siempre lo bendiga por su gran corazón.

A mi compañero, amigo, José Flores por tenerme paciencia, por estar

siempre a mi lado a lo largo de estos 7 años, por brindarme su amistad y amor.

Gracias por siempre estar ahí.

iv

[Escribir texto]

A la cosita más linda de mami mi EIKO por acompañarme en esas noches

de desvelo y estudio.

A mis amigos, en especial Eneida Marcano, Angélica Carrasco y Rosanny

García por esos días divertidos de salidas, paseos y chisme que nos unieron más.

Espero poder contar con su amistad siempre y aunque tomemos caminos separados

siempre estarán en mi corazón.

Por último a todas aquellas personas que no nombro pero que de alguna

manera me han apoyado en este largo camino, a todos les dedico este triunfo.

Genovés Villarroel. Estefanía

v

[Escribir texto]

DEDICATORIA

Ante todo quiero agradecer a Dios, por ser esa fuerza que constantemente me

acompaña, guiándome siempre por el camino del bien y dándome aliento en los

momentos más duros de mi vida para no flaquear y seguir siempre adelante.

A la virgen del valle patrona de todos los orientales, fiel devoto siempre

dedicando mis triunfos a ti

A mi mama Gloria Martínez por brindarme su apoyo incondicional y confiar

en mi en todo momento, A mi papa Rafael Flores desde aquí observa lo mucho que se

te extraña.

A mis hermanos Gloriana Flores y Edgar Flores pilares fundamentales en mi

formación como ser humano.

A todos mis familiares abuelos, abuelas, tíos, tías, primos, primas

A Estefanía Genovés por estar siempre hay en momentos buenos y malos, por

entenderme y apréciame.

A mis compañeros de clases, Angélica Carrasco, Eneida Marcano, Rosanny

García, Youseff Goshn. Y a muchos más que de una forma u otra compartimos

momento de emoción, desacuerdo, alegrías, pero aun así todo salió bien.

A todas aquellas personas que de alguna manera nos ofrecieron su apoyo

moral, técnico y científico para poder finalizar esta investigación

Flores Martínez, José R

vi

[Escribir texto]

AGRADECIMIENTOS

A Dios Todopoderoso

A la Dra. María Ovalles, nuestra tutora y amiga, por guiarnos en esta

investigación, por su apoyo incondicional y por ser ejemplo a seguir en nuestra

carrera de medicina

A la Dra. Alicia Jorquera por brindarnos su ayuda y apoyo en la realización de

esta investigación.

A todo el personal que labora en los registros de historias medicas del

Hospital Universitario Dr. Luis Razetti de Barcelona en especial a la Lic. Luz

Mariana Guarique y a Carmen López.

A Todo el personal que labora en la biblioteca “Ángel Granados Nieves” del

Hospital Universitario Dr. Luis Razetti de Barcelona, en especial a la Sra. Elinor, Sr.

Manuel, Sr. Oswaldo y a Osvali.

José Flores y Estefanía Genovés

vii

[Escribir texto]

INDICE

DEDICATORIA…………………………………………………………………... iv

AGRADECIMIENTOS…………………………………………………………… vii

INDICE…………………………………………………………………………… viii

INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS……………………………………………. x

RESUMEN………………………………………………..………………………. xii

INTRODUCCION…………………………………….

……………………………

14

CAPITULO I: EL PROBLEMA………………………………………………….. 18

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……...…………………………... 18

1.2 OBJETIVOS………………...……………...……………………………… 21

1.2.1 OBJETIVO GENERAL……….…...………………………………….. 21

1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS………………………………………….. 21

1.3 JUSTIFICACION…………………………………..……………………... 22

CAPITULO II: MARCO TEORICO……………………………………………... 23

2.1 ANTECENDENTES…………………………………………………………. 23

2.2 BASES TEORICAS………………………………………………………….. 28

2.2.1 La Diabetes………………………………………………………………. 28

2.2.2 La Diabetes mellitus……………………………….…………………….. 28

2.2.3 Clasificación de la diabetes mellitus…………………………………….. 28

2.2.4 Insulinoresistencia…………………………...…………………………... 30

2.2.5 Lipogénesis……………………………….……………………………… 31

2.2.6 Factores de riesgo………………………...……………………………… 31

2.2.7 Métodos diagnostico para diabetes mellitus………………….…....…….. 33

viii

[Escribir texto]

2.2.8 Tratamiento de la diabetes mellitus…………………………..……...….. 34

2.2.9 Educación diabeto lógica……………………………………..………….. 34

2.2.10 Complicaciones agudas y crónicas…………………………………….. 36

2.2.11 Evaluación, seguimiento y metas control………………………………….. 36

CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO……………………..……………. 42

3.1 TIPO DE INVESTIGACION………...…...……………………………….. 42

3.2 POBLACION Y MUESTRA…………………………...…………………. 42

3.3 CRITERIOS DE INCLUSION.……………………...……………………. 43

3.4 CRITERIOS DE EXCLUSION……………………….………...………… 43

3.5 INSTRUMENTO DE RECOLECCION …………...….………………….. 43

3.6 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCION DE DATOS………………….. 44

3.7 PROCEDIMIENTO Y ANALISIS DE DATOS…………………...……… 46

3.8 MATERIALES…………………………………………………………….. 46

3.9 INSTITUCIONES Y PERSONAL PARTICIPANTE……..……………… 47

CAPITULO IV: ANALISIS Y PRESENTACION DE RESULTADOS………… 48

4.1 PRESENTACION DE RESULTADOS……………...……………………. 48

CAPITULO V: DISCUSION, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES….. 59

5.1 DISCUSION……………………………………………………………….. 59

5.2 CONCLUSIONES…………………………………………………………. 62

5.3 RECOMENDACIONES…………...…...…………………………………. 64

BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………….. 65

ANEXOS………………………………………………………………………….. 68

METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO……….. 1

ix

[Escribir texto]

INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS

Descripción Pág

Tabla 1. Características sociodemográficas de la población con diabetes mellitus tipo

2

48

Tabla 2. Distribución de la población de pacientes con DM tipo 2 que asistieron al

programa de educación diabetológica. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero

2009-Enero 2010).

50

Grafica 1. Distribución de la población de pacientes con DM tipo 2 que asistieron al

programa de educación diabetológia. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero

2009-Enero 2010).

51

Tabla 3. Distribución de las historias clínicas según el examen físico de los pacientes

con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario

Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010).

52

Tabla 4. Distribución del examen físico incompleto por órganos y sistemas de los

pacientes con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital

Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010).

52

Tabla 5. Distribución de los exámenes de laboratorios por paciente con DM tipo 2

que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis

Razetti. (Enero 2009-Enero 2010).

53

x

[Escribir texto]

Tabla 6. Distribución de los exámenes de laboratorio no realizados por paciente con

DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr.

Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010).

54

Tabla 7. Relación de los valores de HbA1c y la glicemia en ayunas, colesterol total,

HDL, LDL, triglicéridos y creatinina, de los pacientes con DM tipo 2 que acudieron a

la consulta de medicina interna. (Enero 2009-Enero 2010).

55

Tabla 8. Distribución de las evaluaciones multidisciplinarias realizadas en los

pacientes con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital


Tabla 9. Principales complicaciones crónicas de los pacientes con DM tipo 2 que

acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti.

(Enero 2009-Enero 2010).

57

58

xi

[Escribir texto]

RESUMEN


METABOLICO DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2

QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA.

HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. LUIS RAZETTI” PERIODO 2009

Flores, José; Genovés, Estefanía; Ovalles, María. Servicio de Medicina Interna.

Departamento de Medicina. Hospital Universitario Dr.: Luís Razetti, Barcelona.

Estado Anzoátegui. Venezuela.

Palabras Clave: historias clínicas, diabetes mellitus, control metabólico.

La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no

produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina

que produce. La insulina es una hormona que regula los niveles de glicemia en

sangre. Por ello la diabetes no controlada se caracteriza por un estado de

hiperglucemia que a mediano y largo plazo ocasiona daños en muchos órganos y

sistemas, permanentemente en nervios y vasos sanguíneos (OMS 2011). Es

importante que en cada consulta el paciente diabético reciba una atención integral con

el fin de determinar si existe o no un buen control metabólico.

En cada visita se debe realizar toma de peso y talla para descartar la presencia

de obesidad, valoración del fondo de ojo, estado dental, hipotensión ortostática,

pulsos periféricos, revisión de piel, examen neurológico mínimo, verificar sitios de

inyección de insulina cuando así sea el caso. Así mismo dentro de los exámenes de

laboratorio a solicitar entran hematología completa, glicemia, urea, creatinina, acido

úrico, hemoglobina glucosilada, colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos y

examen de orina. En lo que respecta al número de consultas subsecuentes, estas se

programaran según las necesidades de cada caso, en general se recomiendan

consultas cada 3 a 6 meses, siendo más frecuentes en caso de que existan

xii

[Escribir texto]

complicaciones. Así mismo, el paciente se deberá someter a valoración oftalmológica

cada año a partir de los 5 años del diagnostico inicial. Finalmente debe instruirse al

paciente sobre la importancia de incrementar la vigilancia en sus niveles de glicemia

en caso de que estén cursando con procesos infecciosos con el fin de evitar

complicaciones agudas (Urueta, L 2006).

Se seleccionaron todas las historias clínicas de los pacientes con diabetes

mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario

Dr. Luis Razetti. Periodo 2009. Se tomó una muestra representada por un total de

161 historias clínicas teniendo en cuenta las variables independientes que se

emplearon en el estudio.

Utilizando un método de recolección de datos, tipo tabla, se clasificaron a los

pacientes tomando en cuenta: edad, sexo, nivel de instrucción, actividad laboral,

habito tabáquico, habito alcohólico, ejercicio, antecedentes personales, antecedentes

familiares, realización de examen físico completo, exámenes de laboratorio

completos, interconsultas realizadas, complicaciones más frecuentes y si recibieron o

no educación diabetologica. Resultados: el género predominante fue el femenino, la

edad promedio fue de 56.39 ± 12, en más de la mitad de las historias no se hace

referencia al nivel de instrucción ni la actividad laboral, el 3.1% cuenta con un

examen físico completo, de 161 historias revisadas solo 56 cuentan con exámenes de

laboratorio completos. Al relacionar los valores de HbA1c con los valores de

glicemia en ayuno y el perfil lipidico se determino que estos son más cercanos al

rango normal en aquellos pacientes que presentaron valores de hemoglobina

glicosilada menor o igual a 6.5%. La evaluación multidisciplinaria que se realiza con

mayor frecuencia es la de nutrición con 48.4%, la complicación crónica encontrada

con más frecuencia fue la nefropatía diabética con 5.5% seguido de pie diabético

(4.9%) y 18.6% de la población acudieron al programa de educación diabetológica.

xiii

[Escribir texto]

INTRODUCCIÓN






sistemas, permanentemente en nervios y vasos sanguíneos (OMS 2011).

La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metabólicos

frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos de DM

cuyas causas se asocian a una compleja interacción entre la genética, los factores

ambientales y el modo de vida. Dependiendo de la causa de la DM, los factores que

contribuyen a la hiperglucemia pueden ser el descenso en la secreción de insulina,

decremento del consumo de glucosa por parte de los tejidos o aumento de la

producción de esta (Powers, A 2005).

La DM se clasifica con base en el proceso patogénico que ocasiona la

hiperglucemia, en contraste con criterios previos como la edad de inicio o tipo de

tratamiento. Las dos categorías amplias de la DM se designan como tipo 1 y tipo 2.

La DM tipo 1 se subdivide en tipo 1A la cual es resultado de la destrucción

autoinmunitaria de las células beta del páncreas y tipo 1B que carecen de

inmunomarcadores indicadores de un proceso autoinmunitario destructivo de las

células beta pancreáticas. Sin embargo, ambas desarrollan deficiencia de insulina por

mecanismos no identificados y los pacientes se muestran propensos a la condición de

cetosis. Son relativamente pocos los pacientes con DM de tipo 1 incluidos en la

categoría 1B idiopática; muchos de ellos son de ascendencia afroestadounidense o

asiática. La DM tipo 2 es un grupo heterogeneo de trastornos que suelen

14

[Escribir texto]

caracterizarse por grados variables de resistencia a la insulina, trastorno de la

secreción de ésta y aumento de su producción. Diversos mecanismos genéticos y

metabólicos de la acción de la insulina, su secreción, o ambas, generan el fenotipo

común de la DM de tipo 2 (Powers, A 2005).

La DM es consecuencia de la interacción de factores genéticos y ambientales

entre los que el estilo de vida juega un papel fundamental. Por ello, el conocimiento

del estilo de vida es una prioridad para los médicos que atienden a pacientes con DM,

pues alguna de sus características el tipo de alimentación, actividad física, presencia

de obesidad, consumo de alcohol y consumo de tabaco, entre otros, se han asociado a

la ocurrencia, curso clínico y control de la diabetes. La modificación de estos factores

puede retrasar o prevenir la aparición de la diabetes o cambiar su historia natural

(Lopez, J 2003).

Es importante que en cada consulta el paciente diabético reciba una atención

integral con el fin de determinar si existe o no un buen control metabólico. En cada

visita se debe realizar toma de peso y talla para descartar la presencia de obesidad,

valoración del fondo de ojo, estado dental, hipotensión ortostática, pulsos periféricos,

revisión de piel, examen neurológico mínimo, verificar sitios de inyección de insulina

cuando así sea el caso. Así mismo dentro de los exámenes paraclínicos a solicitar

entran hematología completa, glicemia, urea, creatinina, acido úrico, hemoglobina

glucosilada, colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos y examen de orina. En lo

que respecta al número de consultas subsecuentes, estas se programàran según las

necesidades de cada caso, en general se recomiendan consultas cada 3 a 6 meses,

siendo mas frecuentes en caso de que existan complicaciones. Así mismo, el paciente

se deberá someter a valoración oftalmológica cada año a partir de los 5 años del

diagnostico inicial. Finalmente debe instruirse al paciente sobre la importancia de

incrementar la vigilancia en sus niveles de glicemia en caso de que estén cursando

con procesos infecciosos con el fin de evitar complicaciones agudas (Urueta, L 2006).

15

[Escribir texto]

Los pacientes con diabetes no controlada, tienen un riesgo mayor y una

incidencia elevada de eventos coronarios, accidentes cerebrovasculares, ceguera,

insuficiencia renal, amputación de miembros inferiores y muerte prematura. La DM,

no sólo reduce la vida productiva, sino que tiene serias repercusiones sobre la calidad

de vida del enfermo y su familia, con un elevado costo social (Pizzolante, I .2003).

Los objetivos del tratamiento de los pacientes afectados de DM van más allá

de la simple normalización de la glucemia e incluyen:

1. Desaparición de los síntomas derivados de la hiperglucemia.

2. Evitar las descompensaciones agudas de la enfermedad.

3. Evitar o retrasar la aparición o progresión de las complicaciones crónicas:

a)microangiopáticas (retinopatía, nefropatía y neuropatía diabéticas)

b)macroangiopáticas (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y

arteriopatía periférica).

4. Disminuir la tasa de mortalidad.

5. Mantener una buena calidad de vida.

Los objetivos terapéuticos deben ser más estrictos en los pacientes más

jóvenes, ya que tienen más posibilidades de desarrollar cualquiera de las

complicaciones diabéticas. En pacientes ancianos (mayores de 75 años) o con una

esperanza de vida muy limitada no es necesario, o incluso puede ser peligroso, un

control glucémico estricto, por lo que debe evitarse el sobretratamiento (Goday , A .

2004)

Un punto clave a la hora de tratar a cualquier persona es llevar a cabo una

historia clínica lo suficientemente completa, que permita conocer las enfermedades

más importantes que ha presentado o presenta el paciente, así como la posible

16

[Escribir texto]

existencia de alergias medicamentosas. En el caso del paciente diabético, es

fundamental, además, hacer hincapié en las oscilaciones sufridas en los niveles de

glucemia durante los últimos controles, así como en la frecuencia de aparición de

episodios hipoglucémicos. Es necesario conocer qué medicamentos está tomando el

paciente, en qué dosis y de qué manera. Sólo con un buen control metabólico y una

buena planificación terapéutica se conseguirá reducir sustancialmente el número de

complicaciones que puede presentar este tipo de paciente, tanto las de carácter

urgente (shock hiperglucémico o sobre todo, shock hipoglucémico) como las que no.

(Tebar, F. 2009)

El cuidado de la diabetes es complejo y requiere el manejo de muchos

aspectos, más allá del control glicémico. Es necesario establecer metas de control

metabólico, dirigidas a los médicos involucrados en el cuidado de esta enfermedad.

Es imprescindible que el paciente conozca sus metas de control para que se incorpore

de una manera responsable en el seguimiento de su enfermedad. (Pizzolante, I 2003)

El reto del manejo adecuado de esta compleja enfermedad consiste en ejecutar

los múltiples procesos claves que incluyen los controles frecuentes de glicemia,

HbA1c, la evaluación de retina, la función renal, vascular, neuropatía y pie diabético.

Adicionalmente se debe evaluar patologías asociadas como enfermedad

cardiovascular, hipertensión arterial, dislipidemia y tabaco. Finalmente es necesario

garantizar la adecuada adhesión al tratamiento. (Calderon , J. 2003)

La educación diabetológica es un pilar fundamental en el tratamiento de la

diabetes, en cualquier situación. Al igual que no se cuestiona la insulina ni los

hipoglicemiantes orales, tampoco se puede cuestionar la educación diabetológica, la

cual ha de ser continua como cualquier medida aplicada al paciente diabético y

especifica en determinados aspectos. El paciente diabético necesita conocer su

enfermedad, su historia natural, sus complicaciones y su tratamiento, debiendo tener

17

[Escribir texto]

conciencia clara de que ha de ser parte activa en su cuidado, y precisamente por ello

hay que implicarlo tanto a él y su familia, como partes activas en el control y

tratamiento de la enfermedad y por ello hay que proporcionar la información sobre la

enfermedad de la manera más clara y comprensible, teniendo siempre en cuenta la

edad del paciente y su capacidad de comprensión. (Delgado, D. 2009)

18

[Escribir texto]

CAPÍTULO I: EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA






sistemas, permanentemente en nervios y vasos sanguíneos (OMS 2011).

El control clínico y metabólico de la DM elimina los síntomas, evita las

complicaciones agudas y disminuye la incidencia y progresión de las complicaciones

crónicas microvasculares. Al combinarlo con el control de otros problemas asociados

como la HTA, y la dislipidemia también previene las complicaciones

macrovasculares (ALAD 2006).

Es importante que en cada consulta el paciente diabético reciba una atención

integral con el fin de determinar si existe o no un buen control metabólico. En cada

visita se debe realizar toma de peso y talla para descartar presencia de obesidad,

valoración de fondo de ojo, estado dental, pulsos periféricos, revisión de piel, examen

neurológico mínimo, verificar sitios de inyección de insulina, a su vez revisar u

solicitar exámenes paraclínicos tales como glicemia en ayuno y postprandial, urea,

creatinina, acido úrico, hemoglobina glicada, colesterol total, colesterol HDL,

colesterol LDL, triglicéridos y examen de orina. En lo que respectan al numero de

consultas estas se programaran de acuerdo a las características de cada paciente en

19

[Escribir texto]

general se recomienda cada 3 a 6 meses siendo mas frecuentes en caso que existan

complicaciones (Urueta, L 2006).

Los pacientes con diabetes no controlada, tienen un riesgo mayor y una

incidencia elevada de eventos coronarios, accidentes cerebrovasculares, ceguera,

insuficiencia renal, amputación de miembros inferiores y muerte prematura por lo que

es importante la evaluación por un equipo multidisciplinario dentro de los que destaca

cardiología, oftalmología, nefrología, traumatología, psiquiatría, nutrición

(Pizzolante, I .2003).

Planteamos las siguientes interrogantes:

¿La realización de la Historia clínica sigue los lineamientos establecidos por el

consenso nacional de DM tipo 2?

¿Los pacientes acuden al programa de educación diabetológica?

¿Son referidos a las evaluaciones multidisciplinarias los paciente con DM tipo 2 que

acudieron a la consulta de medicina interna del Hospital Universitario Dr. Luis

Razetti?

20

[Escribir texto]

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 OBJETIVO GENERAL

Evaluar el cumplimiento del esquema de seguimiento y control metabólico de

los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.que acudieron a la consulta de medicina

interna Hospital universitario “Dr. Luis Razetti” periodo 2009.

1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1-. Conocer los aspectos sociodemograficos de los pacientes con DM tipo 2 de la

consulta de medicina interna. Periodo 2009.

2-Identificar el porcentaje de pacientes que acude al programa de educación

diabetológica.

3-Determinar si en la historia clínica se asientan los datos referidos a la realización

del examen físico completo.

4-Evaluar los exámenes de laboratorio (glicemia en ayuno y postprandial,

hemoglobina glicada, urea, creatinina, acido úrico, colesterol total, colesterol HDL,

colesterol LDL, triglicéridos, examen de orina) de los pacientes con DM tipo 2 que

acudieron a la consulta de medicina interna durante el periodo 2009.

21

[Escribir texto]

5-Verificar si se realizan las evaluaciones multidisciplinarias (nutrición, cardiología,

oftalmología, odontología, nefrología, traumatología) establecidas en el consenso

nacional de DM 2003

6-Especificar las complicaciones crónicas de los pacientes con DM tipo 2 que

acudieron a la consulta de medicina interna durante el periodo 2009.

1.3 JUSTIFICACIÒN

La Diabetes Mellitus es una de las principales causas de morbimortalidad en

Venezuela, más de un millón de venezolanos se encuentra afectado por esta

enfermedad crónico-degenerativa, la mitad de los cuales se encuentran asintomáticos,

debido a que no se realiza un diagnóstico temprano de la enfermedad; esta es

responsable de sufrimiento físico, ausentismo laboral, incapacidad y limitaciones

vitales. Por tal motivo la realización de la historia clínica es un instrumento de vital

importancia para el seguimiento y control de estos pacientes lo que lleva a la

realización de esta investigación con la finalidad de fortalecer la prevención, el

control y además de evitar que aquel paciente con alguna complicación inicial

progrese a estadios más avanzados que a diario se presentan en todas las emergencias

de las zonas del Anzoátegui.

22

[Escribir texto]

CAPÍTULO II.: MARCO TEÓRICO.

2.1 ANTECEDENTES

En relación a los Antecedentes, Villegas, A y cols. (2001-2003) Realizaron un

estudio denominado “El control de la diabetes mellitus y sus complicaciones” en

Medellín, Colombia. La diabetes es una enfermedad provocada por la alteración del

metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y produce complicaciones en

diferentes órganos. El tratamiento de la diabetes mellitus requiere un enfoque

interdisciplinario, ya que comprende numerosos aspectos farmacológicos,

nutricionales, educacionales, sociales y psicológicos. Se calcula que la prevalencia

de diabetes mellitus en América Latina aumentará en 250% en los próximos 20 años,

con lo que se incrementará también la frecuencia de sus complicaciones, como la

ceguera, la insuficiencia renal crónica y el pie diabético. Además, la diabetes mellitus

está reconocida como un equivalente cardiovascular debido a su asociación con la

enfermedad coronaria.

El objetivo principal de este estudio fue Identificar las principales

características sociodemográficas, clínicas y conductuales de los pacientes que

participaban en los programas de atención al diabético en Medellín, Colombia, y

evaluar el cumplimiento de las metas de control metabólico y de los estándares de

control en el diabético. Se realizó un estudio descriptivo transversal mediante el

análisis de las historias clínicas de todos los pacientes que asistían a los programas de

23

[Escribir texto]

atención al diabético desde al menos 6 meses en nueve instituciones de salud entre

enero de 2001 y diciembre de 2003. Se tomaron datos sociodemográficos (edad y

sexo), clínicos (tiempo de evolución de la enfermedad, tipo y tratamiento de la

diabetes y enfermedades concurrentes y su tratamiento), sobre los hábitos de vida

(Práctica de ejercicios físicos, hábito de fumar y consumo de azúcar y grasas) y sobre

las complicaciones crónicas y los resultados de las pruebas de laboratorio del último

año. Todos los datos confusos o faltantes se registraron como ausentes.

Las conclusiones más relevantes fueron: 1-. En la población estudiada, las tres

complicaciones crónicas que más influyen en el pronóstico y el costo de salud en los

diabéticos fueron la nefropatía, la retinopatía y la dislipidemia. 2-.El gran subregistró

de datos encontrado en las historias clínicas se puede reducir si se toman medidas

para estandarizar las historias clínicas y se realizan evaluaciones periódicas de la

calidad de las mismas.

Así mismo, Del Mar Ureta, L. (2006) realizo una investigación cuyo título es

“Evaluación del manejo de los expedientes clínicos de los pacientes diagnosticados

con diabetes mellitus” en colima, México. El objetivo del presente estudio determinar

si el llenado de los expedientes clínicos de pacientes diagnosticado con diabetes

mellitus siguen los lineamientos establecidos según la norma oficial mexicana

correspondiente a la prevención, tratamiento y control de la diabetes.

Se revisaron 214 expedientes correspondientes al área de medicina familiar.

El promedio de edad de los pacientes fue de 62±12.67 años. El 54% de los

expedientes revisados fueron mujeres y el 46% respectivamente al sexo masculino. El

68% de los pacientes con diabetes mellitus existía también asociación con

hipertensión arterial. Del total de expedientes revisados el 49% tuvieron una historia

clínica completa, mientras que en los restantes la información no fue completa.

24

[Escribir texto]

La conclusión más relevante fue que debe llevarse a cabo medidas que

fomenten el control del paciente diabético desde el primer nivel de atención que es

considerado pieza clave para disminuir la morbi-mortalidad de dichos padecimientos.

También Mezcua, Z y cols. (2000) en un estudio denominado

“Complicaciones crónicas en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en

un centro de salud” cuyo objetivo es conocer las complicaciones crónicas que afectan

a una población de diabéticos tipo 2 atendidos en un centro de salud y analizar la

relación que existe entre estas complicaciones y factores de riesgo.

Los factores de riesgo más importantes fueron: antecedentes familiares de

diabetes (54,6%), obesidad (51,2%), sedentarismo (41,1%) e hipertensión (47,2%).

Las complicaciones crónicas afectaban al 67,8% de los diabéticos del centro;

predominando la vasculopatía periférica (31,7%), retinopatía (30,6%), cardiopatía

isquémica (21,2%), ACV (10,7%), neuropatía (8,9%) y nefropatía (6,2%). Los

factores de riesgo predictores de complicaciones macrovasculares fueron tiempo de

evolución, edad de diagnóstico, consumo de tabaco e hipertrigliceridemia. Los

factores predictores de complicaciones microvasculares fueron HbA1c >= 7%,

tiempo de evolución y edad.

Conclusiones: Encontraron una importante prevalencia de complicaciones

crónicas a pesar de que el tiempo medio de evolución de la enfermedad en la

población no fue elevado. Sin embargo, los factores que mostraron mayor asociación

con la existencia de complicaciones crónicas fueron en su mayoría susceptibles de

modificación mediante un mejor control metabólico de los pacientes.

Ascani, D y cols. (2010). Realizo un estudio llamado “Programa de diabetes”

en villa Zagala, Argentina. El objetivo principal fue identificar el grado de control de

HbA1c y los riesgos cardiovasculares en DBT 2, de acuerdo a lineamientos (según

25

[Escribir texto]

programas nacionales y/o provinciales) y analizar tipo e intensidad de tratamientos

con drogas y variables que contribuyen adherencias.

Se realizo un estudio de cohorte retrospectivo cualitativo y cuantitativo en un

centro de Atención Primaria ubicado en Villa Zagala, Buenos Aires. Total de la

poblacion106 pacientes.

Conclusiones encontradas: Este trabajo de investigación fue planteado como

un mecanismo de evaluación y control de un programa de pacientes diabéticos tipo 2.

En ese sentido la posibilidad de tener datos “duros“ y “blandos“ nos permite hacer

los cambios necesarios para mejorar el programa.

Como medidas iníciales se intentará mejorar el registro de datos y optimizar

dosis tratamiento médico basándonos en objetivos terapéuticos. Como medidas a

largo plazo, capacitar al personal de salud en el uso de terapias conductuales que

permitan en forma sencilla hacer intervenciones basadas en el problema del paciente,

haciendo al mismo partícipe de su enfermedad.

Beratarrechea, Andrea y Cols (2005) Realizaron un trabajo denominado

“Programa de Atención Controlada (PAC) para pacientes con diabetes mellitus

aplicado en un hospital de comunidad”, Buenos Aires. La diabetes mellitus (DM) es

una enfermedad muy prevalente, que afecta en nuestro país al 7% de la población

entre los 20 y 74 años de edad. Más del 90% de estos pacientes presenta diabetes

mellitus Tipo 2 (DM-2). La DM tiene además, un elevado impacto económico, ya que

consume prácticamente el 10% de los recursos destinados a la Salud. Un control

inadecuado de la enfermedad lleva al desarrollo de complicaciones crónicas,

responsables de la elevada morbi-mortalidad, relacionada tanto con las

complicaciones microangiopáticas como con las macroangiopáticas, sobre todo con

enfermedad cardiovascular (ECV).

26

[Escribir texto]

Los objetivos de este estudio fueron: 1. Detectar a toda la población de

pacientes con DM utilizando bases de datos secundarias administrativas y médicas, e

identificar subpoblaciones de alto riesgo de sufrir complicaciones y convertirse de

esta manera en pacientes de alto costo para el sistema. 2. Implementar sistemas de

información centrados en el paciente. 3. Educación diabetológica para el paciente y

sus familiares directos. 4. Entrenar a los profesionales de atención primaria de la

salud para la implementación de guías terapéuticas. 5. Consenso con el grupo médico

y de enfermería para las recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de

este grupo de pacientes. 6. Diseño de estrategias para mejorar la adherencia al

tratamiento de los pacientes.

Para la evaluación de la efectividad del Programa de DM, se utilizarán

indicadores clínicos y metabólicos (HbA1c, LDL colesterol, presión arterial e índice

de masa corporal), así como también el cumplimiento de los objetivos poblacionales

propuestos, su efecto en la calidad de vida de la población incluida y la costo-

efectividad del Programa.

Se prevé a corto plazo la presentación de los resultados en los primeros años

de la implementación del programa de manejo de enfermedades crónicas.

27

[Escribir texto]

2.2 BASES TEÓRICAS

2.2.1 La Diabetes

La Diabetes es una enfermedad crónica que se produce cuando el páncreas no

genera suficiente insulina o cuando el organismo no la puede utilizar eficazmente

(OMS 2001).

2.2.2 La Diabetes Mellitus

La Diabetes Mellitus, es una enfermedad caracterizada por un desbalance en

el metabolismo de los azucares, que trae como consecuencia el daño de órganos

fundamentales como son corazón, riñones, ojos y vasos sanguíneos (Figuerola, 2000).

2.2.3 Clasificación de la Diabetes Mellitus

Clasificación etiológica de Diabetes Mellitus según la American Diabetes

Association (ADA):

I. Diabetes tipo 1

a) Autoinmune.

b) Idiopática.

II. Diabetes Tipo 2

III. Otros Tipos de Diabetes.

28

[Escribir texto]

a) Defectos genéticos de la función de la célula beta.

b) Defectos genéticos en la acción de la insulina.

c) Enfermedades del páncreas exocrino.

d) Endocrinopatías.

e) Diabetes inducida por drogas o sustancias Químicas.

f) Infecciones.

g) Formas infrecuentes de diabetes autoinmune.

h) Otros síndromes genéticos, algunas veces asociados con diabetes.

i) Diabetes gestacional. (Consenso Nacional de Diabetes Tipo 2, 2003).

Diabetes Mellitus Tipo 1: Se define como un déficit absoluto de la secreción

de insulina; Suele comenzar antes de los 40 años de edad, siendo el pico máximo de

la incidencia a los 14 años. Existen dos subtipos de DM tipo 1 que difieren en su

etiología, forma de presentación y frecuencia: 1) DM TIPO 1 IDIOPÁTICA: En ella no

existe evidencia de autoinmunidad y la etiología real de la enfermedad aún no es

conocida. Es heredable, pero no está asociada al sistema HLA. Hay una insulopenia

permanente con tendencia a la cetoacidosis episódica. Aparece en zonas africanas y

asiáticas. Es poco frecuente. 2) DM tipo 1 Inmunomediada: Es la más frecuente de la

DM Tipo 1. La destrucción de la célula β es mediada inmunológicamente de forma

que aparecen marcadores serológicos detectables. En el 80-90% de los pacientes uno

o más de éstos están presentes al diagnóstico: Anticuerpos frente a células del islote

(ICAs), Anticuerpos frente al ácido glutámico descarboxilasa (GAD 65), Anticuerpos

frente a fosfatasas de tiroxina (IA-2 y IA-2b) La destrucción autoinmune de la célula

β es más frecuente en pacientes con ciertos alelos del sistema mayor de

histocompatibilidad (HLA) (De Santiago 2006).

Diabetes Mellitus Tipo 2: Es un desorden metabólico con etiología

multifactorial, caracterizado por una hiperglucemia crónica debida a la resistencia

periférica a la insulina, disfunción secretora de esta hormona o ambas, lo cual

29

[Escribir texto]

produce alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas y, en un

plazo variable, lesiones macro y micro vasculares, especialmente en ojos, riñón,

nervios, corazón y vasos sanguíneos (Consenso Nacional de Diabetes Tipo 2, 2003)

Es la más frecuente, cerca del 90% de los casos. En este tipo de diabetes se

combinan dos posibles causas:

Defecto de la célula beta pancreática: El mecanismo no se conoce en

profundidad, pero si que se ha visto una alteración mitocondrial de las células beta del

páncreas con la consiguiente reducción en la producción de ATP, lo cual provoca una

menor respuesta ante el estimulo de la glucosa. También en otros casos la propia

célula beta fabrica una proteína denominada amilina que produce insulinoresistencia

periférica y aparte de esto también el cúmulo de dicha proteína en la célula beta

produce también una menor secreción de la hormona insulina, el resultado en ambos

casos es el mismo una situación de hiperglucemia debido a una mala metabolización

de la glucosa (Álvarez 2000).

2.2.4 Insulinoresistencia:

Esta es la principal causa de diabetes tipo 2, consiste en una reducción en la

sensibilidad a la insulina sobretodo en tejidos periféricos (músculo esquelético,

cardiaco y tejido adiposo) esto provoca un aumento en la secreción de insulina para

compensar esta deficiencia de funcionamiento. En este sentido se ha visto una

correlación entre el sobrepeso y este fenómeno. Por citar un ejemplo, un adulto

delgado sano secreta 30-40 U/día de insulina, un obeso diabético secreta

aproximadamente 110-115 U/día debido a la resistencia periférica. El mecanismo no

esta claro pero una de las teorías más novedosas habla lipotoxicidad como causa de

esta insulinoresistencia. Dicha teoría muy bien fundamentada habla del tejido adiposo

como una glándula endocrina que libera leptina que es una citoquina (mensajero

30

[Escribir texto]

químico) la liberación de dicho mensajero químico es proporcional a la cantidad de

tejido adiposo. La leptina llega al hipotálamo, esta estructura del sistema nervioso

controla el apetito y aspectos relacionados con la reproducción. El tejido adiposo

también segrega otras hormonas (prostaglandinas, citoquinas etc.) que están

capacitadas para modificar la sensibilidad a la insulina, no solo en el tejido adiposo,

sino también en otros órganos como el hígado o el músculo. También el aumento del

numero de adipocitos originados por una ingesta excesiva de calorías provoca un

aumento de la secreción de TNFa (factor de necrosis tumoral) molécula que impide la

acción de la insulina (Álvarez 2000).

2.2.5 Lipogenesis

Otro factor importante es la lipogenesis (formación de grasa) como

consecuencia de una ingesta excesiva, la producción en exceso de ácidos grasos

provoca un fenómeno denominado lipotoxicidad en aquellos órganos en los cuales se

depositen dichos ácidos grasos reduciendo la efectividad de la insulina, si se

depositan en el páncreas, esta lipotoxicidad puede impedir la secreción insulina. La

lipotoxicidad no es más que el resultado de los efectos tóxicos de la grasa acumulada

ante la incapacidad para disipar el exceso de energía. Este tipo de diabetes responde

muy bien a una pauta nutricional, siendo en muchos casos el único tratamiento

necesario, si bien es cierto que dependiendo de los grados de severidad, a veces es

necesario la toma de antidiabéticos orales y en menos casos se requiere insulina

(Álvarez 2000).

2.2.6 Factores de Riesgo

31

[Escribir texto]

La Diabetes tipo 2 es más frecuente en sujetos con historia familiar de la

enfermedad, en sujetos con hipertensión o dislipidemia y en algunos grupos étnicos.

El riesgo de desarrollar Diabetes tipo 2 aumenta con:

Predisposición genética, que es activada por factores ambientales

modificables, como lo son la obesidad y el sedentarismo, que conllevan inicialmente

al desarrollo del síndrome metabólico caracterizado por un estado de

insulinorresistencia con una progresiva disminución de la secreción de insulina y

consecuentemente desarrollo de Diabetes tipo 2 (Consenso Nacional de Diabetes

Tipo 2, 2003).

Historia familiar de Diabetes (en particular padres y hermanos con Diabetes).

Obesidad (mayor o igual a 20% sobre el peso ideal o un índice de masa

corporal mayor o igual a 25,0 Kg/m2).

Pertenecientes a determinados grupos étnicos.

Edad mayor o igual a 45 años.

Alteración de la glucemia en ayunas o alteración de tolerancia a la glucosa

identificadas con anterioridad.

Hipertensión mayor o igual a 140/90 mmHg en los adultos.

Concentración de colesterol HDL menor o igual a 1mmol/l (menor o igual a

0,38 g/l), una concentración de triglicéridos mayor o igual a 2,3 mmol/l (mayor o

igual a 2,0 g/l) o ambas.

32

[Escribir texto]

Sedentarismo (falta de actividad física programada, que abarque la mayor

parte de los días de la semana, con una duración mínima ininterrumpida de 30

minutos por vez).

2.2.7 Métodos diagnósticos para Diabetes Mellitus

Glucemia basal en plasma venoso (GBP): Es el método recomendado para el

diagnóstico de diabetes y la realización de estudios poblacionales. Es un test preciso,

de bajo coste, reproducible y de fácil aplicación. La medición de glucosa en plasma

es aproximadamente un 11% mayor que la glucosa medida en sangre total en

situación de ayuno o basal. En los no basales (posprandiales), ambas determinaciones

son prácticamente iguales (Gasteiz 2008).

Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG): Consiste en la determinación de

la glucemia en plasma venoso a las dos horas de una ingesta de 75 g de glucosa en los

adultos. La prueba es poco reproducible (por la dificultad del cumplimiento en la

preparación), más costosa e incómoda (Gasteiz 2008).

Hemoglobina glicosilada (HbA1c) Refleja la media de las determinaciones de

glucemia en los últimos dos o tres meses en una sola medición y puede realizarse en

cualquier momento del día, sin preparación previa ni ayuno. Es la prueba

recomendada para el control de la diabetes. La HbA1c podría ser útil para

diagnosticar la diabetes en pacientes con glucemia basal alterada (110-125 mg/dl), ya

que podría evitar la realización de la curva. Sin embargo, la evidencia localizada no

permite recomendarla, de momento, para su diagnóstico en esta situación

(Gasteiz 2008).

33

[Escribir texto]

Se entiende por glucemia capilar a la medición del nivel de glucosa en sangre

que se obtiene al hacer el control con una pequeña gota de sangre del dedo. Es una

técnica rápida, sencilla y fiable, permite conocer el valor de la glucemia en cualquier

circunstancia (hipo-hiperglucemias). Permite realizar ajustes en el tratamiento, dieta,

ejercicio, fármacos para conseguir y mantener los objetivos de control glucémico y

prevenir y tratar descompensaciones agudas (Polo y cols, 2008).

La determinación de la glucemia a través de medidores de glucemia capilar es

una práctica extendida actualmente para el control de los pacientes diabéticos.

Existen estudios sobre la precisión y exactitud de estos medidores comparados con el

método de referencia (medición de glucemia en sangre venosa) realizados tanto por

los fabricantes como por personal sanitario que avalan su fiabilidad (González y cols,

2002).

2.2.8 Tratamiento de la DM

El tratamiento de la diabetes mellitus se apoya en cinco pilares fundamentales:

Educación, Nutrición, Actividad Física, Medicamentos y auto monitoreo de la

glucemia, cuyo pilar fundamental del tratamiento farmacológico y no farmacológico

es la educación, ya que ésta es una herramienta sumamente eficaz y necesaria. (Alaiz,

A. 2008).

2.2.9 Educación Diabetológica

La Educación Diabetológica, se debe entender como un proceso de enseñanza

– aprendizaje que permite adquirir conocimientos al paciente para que sea capaz de

incorporar el manejo de la diabetes a su vida diaria y de minimizar la dependencia del

médico. Es importante la participación activa del paciente ya que es el responsable de

su estado de salud apoyado por el equipo sanitario, no solo en sus necesidades de

34

[Escribir texto]

atención médica, sino también en las educativas. Este proceso debe incluir

información sobre la administración diaria de insulina o la administración regular de

medicación hipoglucemiantes, ajuste de la dieta o control de peso, programas de

actividades físicas, medición de la concentración sanguínea de glucosa, comprensión

de los efectos de transgresión dietaria y de las infecciones en sus cifras de glucemia e

identificar, prevenir, tratar con oportunidad la hipoglucemia, la cetosis, y el manejo

de los factores emocionales que intervienen en el comportamiento y evolución del

padecimiento. (Andrade, S. y Guinzberg, A. 1999).

2.2.10 Complicaciones agudas y crónicas

La Diabetes Mellitus cursa con complicaciones agudas y crónicas, en el

primer grupo encontramos la cetoacidosis diabética, el coma hiperosmolar no

cetósico y el hipoglicemico. El segundo grupo se dividen en: vasculares y no

vasculares. Las vasculares se subdividen en: microangiopáticas entre las que tenemos

retinopatía, neuropatía y nefropatía, y macroangiopáticas dentro de las que se

encuentra cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica y enfermedad

cerebrovascular. Las complicaciones no vasculares comprenden problemas como la

gastroparesia, disfunción sexual y afecciones de la piel. El riesgo de complicaciones

crónicas aumenta con la duración de la hiperglicemia; suelen hacerse evidentes en el

transcurso del segundo decenio de la hiperglicemia. Como la DM tipo 2 puede tener

un periodo prolongado de hiperglicemia asintomático, muchos pacientes presentan

complicaciones en el momento del diagnóstico (Kasper y cols, 2006).

2.2.11 Evaluación, seguimiento y metas control

El cuidado de la diabetes es complejo y requiere el manejo de muchos

aspectos, más allá del control glucémico. Por lo tanto, es necesario establecer metas

35

[Escribir texto]

de control metabólico, dirigidas a los médicos y personal paramédico involucrados en

el cuidado de esta enfermedad.

Es imprescindible que el paciente conozca sus metas de control para que se

incorpore de una manera responsable en el seguimiento de su enfermedad.

Evaluación:

Historia médica, enfatizando los siguientes aspectos:

1. Edad.

2. Fecha de diagnóstico de la diabetes.

3. Estilo de vida, en especial hábitos de alimentación, tabaquismo y consumo de

alcohol, ejercicio, nivel socioeconómico, profesión y nivel educacional.

4. Factores de riesgo de arteriosclerosis:

• Hipertensión arterial

• Sobrepeso y obesidad

• Dislipidemia

• Historia familiar de enfermedad coronaria prematura, cerebrovascular y

vascular periférica, diabetes y otras enfermedades endocrinas.

5. Procesos infecciosos agudos y recurrentes, particularmente en piel, pies,

odontológicos y génitourinario.

6. Historia de frecuencia, causa y severidad de las complicaciones agudas de la

diabetes.

7. Enfermedades crónicas asociadas: renal, neurológica y de la esfera sexual.

8. Historia gestacional:

• Hiperglucemia durante el embarazo

• Recién nacido con peso mayor de 9 lb. (4,1 Kg.)

• Toxemia gravídica

• Polihidramnios

36

[Escribir texto]

• Premadurez

• Hipoglucemia del recién nacido

• Cualquier otra complicación durante el embarazo.

9. Medicamentos que puedan alterar los niveles de glucemia (esteroides, diuréticos

tiazídicos, etc)

Examen Físico debe contemplar:

1. Medidas antropométricas:

• Talla y peso

• Indice de masa corporal (IMC: kg/m2)

• Circunferencia de cintura*

2. Presión arterial, incluyendo la medición de pie.

3. Examen orofaríngeo.

4. Evaluación de encías y dientes.

5. Examen del cuello y palpación de la tiroides.

6. Examen dermatológico (especificar acantosisnigricans).

7. Examen cardiopulmonar, abdominal y genital.

8. Examen de los pies y las manos

9. Evaluación de pulsos periféricos

10. Examen de fondo de ojo (preferiblemente con dilatación pupilar).

11. Evaluación neurológica (con especial atención a los reflejos osteotendinosos y

sensibilidad dolorosa y vibratoria).

Evaluación de Laboratorio:

1. Glucemia plasmática en ayunas y 2 horas postprandial.

2. Hemoglobina glucosilada (A1c).

3. Perfil lipídico en ayunas (colesterol, HDL-C, LDL-C, triglicéridos).

37

[Escribir texto]

4. Hematología y VSG.

5. Electrolitos séricos.

6. Urea y creatinina.

7. Ácido úrico en plasma.

8. Examen de orina.

9. Urocultivo y antibiograma (en caso de cambios en el sedimento).

10. Microalbuminuria.

11. Depuración de creatinina (si la albuminuria es positiva).

12. Fibrinógeno.

13. Proteína C reactiva.

14. Electrocardiograma (ECG) en reposo

38

[Escribir texto]

Esquema de seguimiento de control clínico y de laboratorio en pacientes con diabetes

tipo 2

Procedimiento Inicial Cada 3 meses Anual

Historia clínica X X

Actualización de datos X

Evolución: problemas activos y nuevos eventos X

Examen físico completo X X

Talla X X

Peso X X

IMC X X

Circunferencia de cintura X X

Presión arterial X X

Pulso periféricos X

Inspección de pies X X

Sensibilidad de los pies X X

Reflejo aquìleo y patelar X X

Examen oftalmológico X X

Examen odontológico X X

Examen genital X X

Glucemia X X

HbA1c X X

Perfil lipìdico X X

Examen de orina X X

Microalbuminuria X X

Creatinina X X

39

[Escribir texto]

Electrocardiograma X X

Educación continua X X

Evaluación psicosocial X X

Metas de Control Metabólico

Metas de Control de glucemia

Plasma Capilar

Glucemia en ayuna 90-130 mg/dl 80-120 mg/dl

Glucemia post-pandrial (2 horas) <140 mg/dl <130 mg/dl

Glucemia pre-pandrial <120 mg/dl <100 mg/dl

Meta de la Hemoglobina Glucosilada (A1C)

Meta Nivel de evidencia

< 6.5% B

Metas de los Valores Lipídicos

Lípidos Meta

Colesterol total <185 mg/dl (<4.8 mmol/l)

Colesterol LDL <100 mg/dl (2.6 mmol/l)

Colesterol HDL hombre: >45mg/dl (1.15 mmol/l) mujer: >55mg/dl (1.40 mmol/l)

Triglicéridos <150 mg/dl (1.7 mmol/l)

40

[Escribir texto]

Metas de presión arterial

Sistólica

(mm de hg)

Diastólica

(mm de hg)

Meta <130 <80

Índice de Masa Corporal

Meta

IMC (Kg./m2) 18,5 – 24,9

(Consenso nacional de diabetes mellitus tipo 2 2003)

41

[Escribir texto]

CAPITULO III: MARCO METODOLÓGICO

3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN

Esta revisión es una investigación retrospectiva epidemiológica y clínica de

corte transversal procedente del sistema de investigación de historias médicas según

información registrada por el Departamento de historias médicas del Hospital

Universitario Dr. “Luis Razetti” Barcelona Estado Anzoátegui durante el periodo

Enero2009 – Enero 2010. Según la clasificación de la BIREME fue aplicada según la

clasificación de la UNESCO que tomo en cuenta la temática será una investigación

epidemiológica.

3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA

Población: Todas las historias clínicas de los pacientes con diagnostico de diabetes

mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna del Hospital

Universitario Dr. Luis Razetti. Barcelona Estado Anzoátegui durante el periodo

Enero2009

Muestra: estuvo representada por un total de 161 historias clínicas de pacientes con

diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina

interna del Hospital Universitario Dr Luis Razetti. Barcelona Estado Anzoátegui

durante el periodo Enero2009

42

[Escribir texto]

3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta de Medicina

Interna durante el periodo Enero 2009 – Enero 2010.

3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Pacientes con diabetes mellitus tipo 1 que acudieron al Servicio de Medicina

Interna durante el periodo Enero 2009 – Enero 2010.

3.5 INSTRUMENTOS DE RECOLECIÓN

Para recopilar la información se empleo un instrumento de recolección de tipo

tabla (ver anexo)

Las Tablas fueron diseñadas por los autores en conjunto con el asesor, las

mismas están realizadas en el programa de Microsoft Excel 2007, y estas nos

permitirán registrar los datos requeridos para la realización del estudio. (Ver anexo)

Matriz de Doble Entrada: empleada para el registro de datos en dos ejes de

atención según el propósito del estudio.

43

[Escribir texto]

3.6 PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCION DE LOS DATOS:

1. Se entrega una solicitud al Servicio Administrativo de Historias Medicas del

mencionado centro asistencial, dirigido a la Jefa del departamento, con copia al

técnico de archivos médicos.

2. Para la recolección de los datos se tomo en cuenta los lineamientos establecidos

en el consenso nacional de diabetes mellitus tipo 2. 2003. Donde los datos

revisados fueron:

A-. Aspectos sociodemográficos (edad, sexo, ocupación, tabaco, alcohol,

ejercicio, nivel de instrucción, antecedentes personales, antecedentes familiares).

B-. Asistencia al programa de educación diabetológica; definiendo esta como

aquellos pacientes que acuden a la consulta inicial, luego cada 3 a 6 meses.

C-. Examen físico, considerándose incompleto cuando falta 3 o más sistemas por

explorar.

D-. Exámenes de laboratorio se considera completo cuando se realiza; glicemia en

ayunas, glicemia postprandial, HbA1c, HDL, LDL, Colesterol, triglicéridos, urea

y creatinina. Con valores dentro de los límites normales (Ver Capitulo II, pag 38).

E-. Realización de evaluaciones multidisciplinarias (cardiología, oftalmología,

odontología, nefrología, psiquiatría, nutrición, trauma y ortopedia).

44

[Escribir texto]

F-. Principales complicaciones crónicas.

3. Se realizo una revisión exploratoria de las historias médicas de los pacientes con

diabetes mellitus tipo 2 que acudieron al servicio de medicina interna. Hospital

Universitario Dr. “Luis Razetti” Barcelona Estado Anzoátegui durante el periodo

2009.

4. Con la data de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que acudieron a este

centro hospitalario, se hace la selección de la muestra basándonos en los criterios

de inclusión y exclusión de este trabajo de investigación.

5. Luego de la revisión de las historias médicas de cada una de los pacientes

seleccionados, se organizaran los datos recolectados, para una mayor facilidad a

la hora de computar los resultados.

6. Los datos obtenidos fueron extrapolados a tablas y gráficos que permiten un

mejor análisis y comprensión, además de permitir hacer comparaciones con

estudios anteriores sobre este mismo tema.

45

[Escribir texto]

3.7 PROCEDIMIENTO Y ANALISIS DE LOS DATOS

Luego de la revisión de las historias medicas, se realizará una lectura manual de

los formatos preestablecidos y se procesarán los datos obtenidos en hojas de

cálculo de Microsoft Office Excel 2007.xls, a los cuales se les calculará la

estadística descriptiva, de frecuencia y porcentaje, para facilitar la interpretación

de los resultados. Seguidamente, se construyeron los cuadros y gráficos con los

datos e informaciones obtenidas y se realizó su respectiva interpretación o análisis

crítico reflexivo.

Los datos se presentarán en cuadros de frecuencia absoluta y porcentual

relacionado con los ejes de atención expresados en la matriz de verificación o

matriz de doble entrada.

Una vez registrados los datos y tabulada la información, se procederá con el

análisis estadístico de los resultados en función de los datos obtenidos en cada

uno de los cuadros, el método estadístico se baso en cuadros porcentuales y

cuadros de doble entrada, obteniéndose así la significancia estadística de la

investigación.

3.8 MATERIALES

Para la realización de la investigación se requirió de:

Fichas de registro de historias médicas.

46

[Escribir texto]

Historias clínicas de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Hospital Universitario

Dr. Luis Razetti. Periodo Enero 2009 – Enero 2010.

3.9 INSTITUCIONES Y PERSONAL PARTICIPANTE

Universidad de Oriente - Escuela de Ciencias de la Salud, Núcleo Anzoátegui.

Hospital Universitario Dr. “Luis Razetti” de Barcelona: Servicio de Medicina

Interna y Servicio Administrativo de Historias Medicas.

Biblioteca Dr. “Nieves Granados” del Hospital Universitario Dr. “Luis Razetti”.

Servicio de Registros Médicos.

47

[Escribir texto]

CAPÍTULO IV: ANALISIS Y PRESENTACION DE

RESULTADOS

Tabla 1: Características sociodemográficas de la población con DM tipo 2

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS

SEXO Mujeres 68.2% (P=110)

Varones 31.4% (P=51)

EDAD MEDIA (años) 56.39 ± 12 años

NIVEL DE INSTRUCCIÓN HABITO TABÁQUICO

Analfabeta 1.8% (P=3) Si 27.9% (P=45)

Primaria completa 6.2% (P=10) No 50.3% (P=81)

Primaria incompleta 1.8% (P=3) No referido en historias 21.7% (P=35)

Secundaria incompleta 2.4% (P=4) HABITO ALCOHÓLICO

Secundaria completa 2.4% (P=4) Si 22.9% (P=37)

Universitario 3.1% (P=5) No 61.4% (P=99)

Técnico medio 0.6% (P=1) No referido en historias 15.5% (P=25)

No referido en historias 81.3% (P=131) ANTECEDENTES PERSONALES

ACTIVIDAD LABORAL HTA 69% (P=110)

Ama de casa 27.3% (P=44) Sobrepeso y obesidad 17% (P=27)

Comerciante 3.7% (P=6) Dislipidemia 14% (P=24)

Obrero 3.1% (P= 5) ANTECEDENTES FAMILIARES

Chofer 2.4% (P=4) Diabetes Mellitus 52% (P=83)

Otras 10.5% (P=17) HTA 22% (P=35)

No referido en historias 52.1% (P=84) EVC 16% (P=25)

EJERCICIO Infarto de miocardio 10% (P=18)

El 100% de las historias no refiere

Fuente: Datos obtenido de las historias clínicas

48

[Escribir texto]

Análisis:

La edad promedio de la población estudiada fue 56.39±12 años y el sexo que

predomino fue el femenino con 68.2%.

El nivel de instrucción no fue referido en un 81.3% de las historias clínicas.

La actividad laboral predominante fue ama de casa (27.3%)

En cuanto al habito tabáquico el 27.9% afirma consumir tabaco, 50.3% no lo

hace y 21.7% no esta referido en las historias clínicas. Habito alcohólico 22.9%

consumir alcohol, 61.4% no lo hace y 15.5% no esta referido en las historias clínicas.

El antecedente personal predominantemente asociado a la DM tipo 2 fue

hipertensión arterial (69%) seguido de sobrepeso y obesidad (17%) y dislipidemia

(14%). Los antecedentes familiares mayormente identificados fueron: diabetes

mellitus (52%), hipertensión arterial (22%), EVC (16%) e infarto de miocardio

(10%).

49

[Escribir texto]

TABLA 2

Distribución de la población de pacientes con DM tipo 2 que asistieron al programa

de educación diabetológica. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-

Enero 2010).

Educación Diabetológica

SI % NO %

31 18.6% 130 80.7%


Análisis: De los datos aportados por la unidad de diabetológia del Hospital

Universitario Dr. Luis Razetti, evidenciamos que de los 161 pacientes solo 30

acudieron al programa, lo que equivale a un 19% mientras que 131 no asistieron, lo

que equivale al 81%.

50

[Escribir texto]

GRAFICA 1

Distribución de la población de pacientes con DM tipo 2 que asistieron al programa

de educación diabetológia. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-

Enero 2010).

Fuente: tabla 2

51

[Escribir texto]

TABLA 3

Distribución de las historias clínicas según el examen físico de los pacientes con

DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital


Examen Físico

Completo % Incompleto %

56 34.7% 105 65.2%


TABLA 4

Distribución del examen físico incompleto por órganos y sistemas de los pacientes

con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital


Examen físico incompleto

Órganos y sistemas Nro de historias clínicas %

Fondo de ojo 91 56.5%

Genitales 89 55.2%

Cavidad Oral 22 13.6%

Orofaringe 22 13.6%

Cuello 18 11.1%

Extremidades 17 11.0%

Neurológico 15 9.3%

Abdomen 15 9.3%

Cardiopulmonar 13 8.0%

Piel 9 5.5%


52

[Escribir texto]

Análisis: De 161 historias clínicas revisadas se evidencia que solo 56 contaban con

un examen físico completo mientras que el resto 105 no lo estaban. los sistemas no

reportados en las historias fueron: fondo de ojo con un 56.5% del total de las

historias, seguido de genitales con un 55.2% del total de las historias.

TABLA 5

Distribución de los exámenes de laboratorios por paciente con DM tipo 2 que

acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti.

(Enero 2009-Enero 2010).

Exámenes de Laboratorios

Realizados % No Realizados %

29 18.0% 132 81.9%


Análisis: Del total de 161 pacientes 29 (18%) se realizaron exámenes de laboratorio

y 132 pacientes no realizaron exámenes de laboratorio según lo planteando por el

consenso nacional de diabetes mellitus tipo 2, 2003.

53

[Escribir texto]

TABLA 6

Distribución de los exámenes de laboratorio no realizados por paciente con DM tipo

2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis

Razetti. (Enero 2009-Enero 2010).

Exámenes de laboratorio no realizados

Exámenes de laboratorio Nro de historias clínicas %

Glucemia postprandial 128 96.9%

Hemoglobina Glicosilada 110 83.3%

Colesterol HDL 66 50%

Colesterol LDL 66 50%

Colesterol 66 50%

Examen de Orina 50 37.8%

Triglicéridos 40 24.6%

Glucemia en ayuna 17 12.8%

Creatinina 3 2.2%


Análisis: de 161 historias clínicas revisadas, evidenciamos que el principal examen

de laboratorio faltante es la glucemia postprandial con un 96.9%, seguido de la

hemoglobina glicosilada con un 83.3% y colesterol total 50%, a su vez el HDL y

LDL con 50% respectivamente.

54

[Escribir texto]

TABLA 7

Relación de los valores de HbA1c y la glicemia en ayunas, colesterol total, HDL,

LDL, triglicéridos y creatinina, de los pacientes con DM tipo 2 que acudieron a la

consulta de medicina interna. (Enero 2009-Enero 2010).

HbA1c No realizado ≤6.5% ≥6.5%

Nro 110 12 39

Media Dest Max Min Media Dest Max Min Media Dest Max Min

Glicemia ayuna 151.1 55.53 264 70 135.45 71.09 216 79 174,91 72,85 294 74

Colesterol total 194.5 44.54 304 103 193.11 38.63 248 130 202,47 41,42 335 129

Colesterol – HDL 42 13.54 82 31 47,62 16,55 74 36 40,77 10,37 62 27

Colesterol – LDL 117.4 48.08 243 37 110,37 28,65 149 74 125,63 41,55 203 42

Triglicéridos 159.2 108.4 590 55 126,87 62,79 261 75 175,54 121,7 556 69

Fuente: Datos obtenidos de las historias clínicas

Análisis

Del total de 161 pacientes, 110 no se realizaron HbA1c, con una media para

glicemia en ayunas de 151.1mg/dl , colesterol total de 194.5 mg/dl, HDL de 42mg/dl,

LDL de 117.4 mg/dl y triglicéridos de 159.2 mg/dl , un valor máximo de de

264mg/dl, 304 mg/dl, 82 mg/dl, 243 mg/dl y 590 mg/dl, seguido de un valor mínimo

de 70mg/dl, 103, 31 mg/dl, 37 mg/dl y 55 mg/dl respectivamente.

El número de pacientes que se realizaron HbA1c con valores menores o

iguales de 6.5% resultaron ser 12 pacientes, los cuales tuvieron una media de

glicemia en ayuna de 135.45 mg/dl, colesterol total de 193.11 mg/dl mg/dl ,HDL de

47.62, LDL de 110.37 mg/dl , triglicéridos de 126.87 mg/dl, un valor máximo de 216

mg/dl, 248, mg/dl 74, mg/dl 149 mg/dl y 261 mg/dl respectivamente, seguido de un

valor mínimo de 79 mg/dl, 130 mg/dl, 36 mg/dl, 74 mg/dl y 75 mg/dl

respectivamente.

55

[Escribir texto]

El número de pacientes que se realizaron HbA1c con valores mayores o

iguales de 6.5% resultaron ser 39 pacientes, los cuales tuvieron una media de

glicemia en ayuna de 174.9 mg/dl, colesterol total de 202. mg/dl 4, HDL de 40.7

mg/dl, LDL de 125.56 mg/dl y triglicéridos de 175.5 mg/dl, un valor máximo de 294

mg/dl, 335 mg/dl, 62 mg/dl, 203 mg/dl y 556 mg/dl respectivamente, seguido de un

valor mínimo de 74 mg/dl, 129, 27 mg/dl, 42 mg/dl y 69 mg/dl respectivamente.

56

[Escribir texto]

TABLA 8

Distribución de las evaluaciones multidisciplinarias realizadas en los pacientes con

DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr.

Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010).

Evaluaciones multidisciplinarias

Nro de historias clínicas %

Nutrición 78 48.4%

Cardiología 70 43.4%

Oftalmología 53 32.9%

Nefrología 50 31.0%

Traumatología 18 11.1%

Odontología 3 1.8%

Psiquiatría 2 1.2%


Análisis: De 161 historia clínicas revisada, evidenciamos que la evaluación

multidisciplinaria que se realiza con mayor frecuencia es la de nutrición con un

48.4%, seguido de cardiología con 43.4%. Mientras que las interconsultas de

odontología y psiquiatría son las menos solicitada con un 1.8% y 1.2%

respectivamente.

57

[Escribir texto]

TABLA 9

Principales complicaciones crónicas de los pacientes con DM tipo 2 que acudieron a

la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-

Enero 2010).

Complicaciones Crónicas

Complicación Nro de historias clínicas %

Nefropatía 9 5.5%

Pie diabético 8 4.9%

Retinopatía 4 2.4%

Neuropatía 4 2.4%

Dos o mas 15 9.3%

Ninguna 121 75.1%

Fuente: Datos obtenido de las historias clínica

Análisis: De las 161 historias revisadas 40 presentan complicaciones crónicas siendo

la nefropatía la que ocupa el primer lugar con 9 pacientes (5.5%), seguido de pie

diabético con 8 pacientes (4.9%); la retinopatía y la neuropatía periférica con 4

pacientes (2.4%) respectivamente y la categoría de dos o más complicaciones

encontramos 15 pacientes (9.3%). 121(75.1%) historias no reportan ninguna

complicación crónica.

58

[Escribir texto]

CAPÍTULO V: DISCUSION CONCLUSIONES Y

RECOMENDACIONES

5.1 DISCUSION

El actual estudio se realizó con una muestra de 161 historias clínicas de los

pacientes que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr.

Luis Razetti de Barcelona. Enero 2009 – Enero 2010. Encontrándose que del 100%

de la muestra estudiada el género predominante fue el femenino con 68.2% ,

mientras que el masculino fue de 31.4%, la edad promedio de los pacientes fue de

56.39 ± 12. El 69% de los pacientes con DM tipo 2 existía como antecedente de

mayor importancia la hipertensión arterial, seguido de sobrepeso y obesidad con un

17% y dislipidemia con un 14% del total de la población estudiada. Del total de las

historias clínicas revisada se obtuvo que el 34.7% tenían el examen físico completo

mientras que el 65.2% se correspondía con un examen físico incompleto cabe

destacar que los aparatos y sistemas no explorados fueron fondo de ojo, genitales y

cavidad oral. Según el estudio realizado por Urueta, L. (2006) se revisaron 214

expedientes correspondientes al área de medicina familiar. El promedio de edad de

los pacientes fue de 62±12.67 años. El 54% de los expedientes revisados fueron

mujeres y el 46% respectivamente al sexo masculino. El 68% de los pacientes con

diabetes mellitus existía también asociación con hipertensión arterial. Del total de

expedientes revisados el 49% tuvieron una historia clínica completa, mientras que en

los restantes la información no fue completa. Lo cual se relaciona con los datos

obtenidos en nuestro estudio, sin embargo existe una diferencia notable en la

realización de la historia clínica en lo que respecta al examen físico.

En relación al examen físico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Malave, S

y Cols. (2008) realizo un estudio donde evaluaron 250 expedientes clínicos

59

[Escribir texto]

obteniendo como Resultado que 93 (37.2%) contaban con el examen físico completo

y 157 (62.3%) presentaban un examen físico incompleto.

En un estudio realizado por Mezcua, Z y cols. (2000), donde se evaluaron las

“Complicaciones crónicas en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en

un centro de Salud” se obtuvo que los factores de riesgo más importantes fueron:

antecedentes familiares de diabetes (54,6%), obesidad (51,2%), sedentarismo (41,1%)

e hipertensión (47,2%). Las complicaciones crónicas afectaban al 67,8% de los

diabéticos del centro; predominando la vasculopatía periférica (31,7%), retinopatía

(30,6%), cardiopatía isquémica (21,2%), ECV (10,7%), neuropatía (8,9%) y

nefropatía (6,2%). Los factores de riesgo predictores de complicaciones

macrovasculares fueron tiempo de evolución, edad de diagnóstico, consumo de

tabaco e hipertrigliceridemia. Al compararlo con la investigación realizada

evidenciamos que los antecedentes familiares predominantes fueron: DM tipo 2 con

(52%), hipertensión arterial (22%), EVC 16% e infarto de miocardio (10%). Dentro

de Las complicaciones crónicas de mayor incidencia encontradas en esta

investigación en primer lugar tenemos: nefropatía (5.5%), pie diabético (4.9%),

retinopatía (2.4%) y neuropatía (2.4%).

La educación diabetológica es un pilar fundamental en el tratamiento de la

diabetes. Al evaluar los datos suministrados por la unidad de diabetes. Hospital

Universitario Dr. Luis Razetti. Enero 2009- Enero 2010. Se encontró que el 18.6 %

de la población estudiada acudieron al programa de educación diabetológica y el 80.7

% no acudió. Según la Conferencia Nacional de Diabetes en chile 2002 se concluyó

que la educación diabetológica tiene un impacto positivo en la evolución clínica y en

la disminución del costo de la asistencia sanitaria en un 70-80% ya que esta

representa uno de los pilares fundamentales en el manejo de la diabetes.

60

[Escribir texto]

De acuerdo con la ADA (2010) una hemoglobina glicosilada menor o igual a

6,5% se corresponde con valores de glicemia entre 80 y 120 mg/dl, lo cual no se

relaciona con esta investigación donde la glicemia en ayuna correspondiente a cifras

de Hb1Ac menor o igual a 6,5% equivalen a 135.45 mg/dl, sin embargo el consenso

nacional de diabetes mellitus tipo 2 establece una glicemia en ayuna de 90 y

130mg/dl.

Tomando en cuenta las complicaciones crónicas de los pacientes con diabetes

mellitus tipo 2. Villegas, A y cols. (2001-2003) realizaron una investigación donde

concluyeron que las complicaciones crónicas que más influyen en el pronóstico y el

costo de salud en los diabéticos fueron la nefropatía seguido de la retinopatía y la

dislipidemia. Lo que se relaciona con los datos obtenidos en esta investigación,

anteriormente descritos.

De acuerdo al estudio de evaluación y costos del proceso de atención de

pacientes diabéticos realizado por Gagliardino, J (2000) se demostró que muchos de

los procedimientos de detección no se realizaron durante el último año, incluyendo

prácticas clínicas simples como el examen de los pies (20-30% según el grupo),

derivación al especialista (21-29% al oftalmólogo), o exámenes de laboratorio como

HbA1c (60-78%). Mostrando una estrecha relación con esta investigación ya que el

81.2 % de la población no se realizo los exámenes de laboratorio siendo la glicemia

postprandial (96.9%) , HbA1c (83.3%), colesterol HDL y colesterol LDL (50% ) los

que se realizan con menos frecuencia.

61

[Escribir texto]

5.2 CONCLUSIONES

1. El sexo predominante fue el femenino.

2. La edad promedio fue de 56.39 ± 12 años.

3. En más de la mitad de las historias clínicas realizadas encontramos que no se hace

referencia al nivel de instrucción del paciente.

4. En cuanto al habito tabáquico el 27.9% afirma consumir tabaco, 50.3% no lo hace

y 21.7% no está referido en las historias clínicas. Habito alcohólico 22.9%

consumir alcohol, 61.4% no lo hace y 15.5% no está referido en las historias

clínicas.

5. El antecedente personal predominantemente asociado a la DM tipo 2 fue

hipertensión arterial seguido de sobrepeso y obesidad y dislipidemia. Los

antecedentes familiares mayormente identificados fueron: diabetes mellitus,

hipertensión arterial, EVC e infarto de miocardio.

6. De 161 pacientes solo 31 pacientes acudieron al programa de educación

diabetológica

7. El total de historias clínicas con examen físico completo fue 34.7% y de examen

físico incompleto 65.2%, destacando que los aparatos y sistemas no reportados

en la historia fueron fondo de ojo, genitales y cavidad oral.

8. De las 161 historias clínicas revisadas solo 29 contaban con exámenes de

laboratorio completos, mientras que las 132 restantes no lo estaban, haciendo

62

[Escribir texto]

énfasis en que los estudios faltantes fueron glicemia postprandial, hemoglobina

glicosilada, LDL y HDL.

9. Evidenciamos que de las historias clínicas revisadas 110 no contaban con

HbA1c, 12 tenían valores menor o igual al 6.5% y 39 tenían valores mayor o igual

a 6.5%.

10. En cuanto a las evoluciones multidisciplinarias realizadas en esta institución

encontramos que los pacientes son referidos a los siguientes servicios, nutrición

(48.4%), Cardiología (43.4%), Oftalmología (32.9%), nefrología (31.0%),

traumatología (11.1%), odontología (1.8%), psiquiatría (1.2%). Las interconsultas

menos solicitas son odontología y psiquiatría.

11. Las principales complicaciones crónicas encontradas fueron: nefropatía diabética,

pie diabético, retinopatía y neuropatía periférica.

63

[Escribir texto]

5.3 RECOMENDACIONES

1. Hacer énfasis para que el personal médico realice un examen físico completo y

detallado del paciente.

2. Estandarizar las historias clínicas y realizar evaluaciones periódicas de la calidad

de las mismas para facilitar la obtención de información de los pacientes

diabéticos

3. Solicitar a los entes gubernamentales mediante la institución hospitalaria el

equipo necesario para la realización de los exámenes de laboratorio de los

pacientes con diabetes mellitus con la finalidad de lograr un adecuado control

metabólico del mismo.

4. Concientizar al personal médico sobre la importancia de realizar las evaluaciones

multidisciplinarias necesaria para realizar el diagnostico precoz y evitar la

complicaciones.

5. Control estricto de los pacientes con antecedentes de diabetes mellitus y tomar

medidas terapéuticas para evitar la aparición de la misma.

6. Realizar foros y charlas sobre la Educación diabetológica en diversas

comunidades y población en general, para que el paciente sea capaz de

incorporar el manejo de la diabetes a su vida diaria y minimizar la dependencia

del médico.

7. Promover la Educación diabetológica para el paciente haciendo énfasis en el

control metabólico y demás factores de riesgo para la diabetes mellitus.

64

[Escribir texto]

BIBLIOGRAFIA

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2. Consenso Nacional de Diabetes 2003

3. BRAUNWALD y Col. (2005). Harrison, Principios de Medicina Interna.

McGraw-Hill Editores S.A. 15º Edición. Tomo II. P 2.387- 2.389 y 2.467.

4. POWERS, A. (2005). Diabetes Mellitus. Principios De Medicina Interna.

Editorial McGraw-hill Interamericana. 16a Ed. Tomo II. P 2341-2364.

5. PALLARDO, L. (2005). Clínica y Complicaciones Crónicas De La Diabetes

Mellitus. Endocrinología Clínica. Editorial Díaz de Santos. 335-362.

6. ARRIBAS, J y cols. (2007) Complicaciones Crónicas. Endocrinología médica y

metabolismo. Editorial Textos Universitarios Ediuno. 275-292.

7. CARABALLO, A y Cols. (2004) Examen de la Cabeza y de la Cara. Manual De

Exploración Física. (3a Ed.) Editorial Consejo De Publicaciones de la ULA.45-53.

8. SILVA, D y Cols. Directrices para el Diagnostico de la Diabetes Mellitus y la

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9. TEBAR, F y Cols.(2009) Concepto, Clasificación y Diagnostico de la Diabetes

Mellitus. La Diabetes Mellitus en la Práctica Clínica. Editorial Médica

Panamericana. 1-8

65

[Escribir texto]

10. ZORRILLA, E; RUEL, J; SANTIGO, J y Cols.(1992). Diabetes Mellitus

Complicaciones Crónicas. Relación entre La Hiperglicemia y Las

Complicaciones Crónicas de La Diabetes. Mac Graw Hill. Pág.47-48

11. CAMEJO, M. (2006). Guía Práctica para el Diagnostico y Tratamiento de la

Diabetes Mellitus. Laboratorios Behrens. Capitulo 1. Pág. 17-26.

12. CAÑA, J. (1973). Libro de la Diabetes. Historia de la Diabetes Mellitus. Editorial

Rocas. España. Capitulo 1. Pág. 21-40.

13. ORREGO, A. (2000). Fundamentos de Medicina. Endocrinología diabetes

mellitus. Corporación Para Las Investigaciones Biológicas (CIB).España.

Capitulo 11.

14. PIZZOLANTE, I (2003), Consenso nacional de diabetes tipo 2. Evaluación

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15. URUETA, L. (2006). Evaluación del manejo de los expedientes clínicos de los

pacientes diagnosticados con diabetes mellitus. México.

16. CALDERON,J; SOLIS, J; CASTILLO, O y Cols. Rev. Soc. Peru. Med. Interna.

Efecto de la educación en el control metabólico de pacientes con diabetes

mellitus tipo 2 del hospital nacional arzobispo Loayza. 2003; 16 (1): 17-25.

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Actitud en atención especializada ante la diabetes mellitus. Editorial Medica

Panamericana. Cap 57.Pag. 467-475.

66

[Escribir texto]

18. Sociedad Argentina de Diabetes. Guía de atención control y tratamiento para el

paciente diabético. 2004.

19. ALMARIC, R. (1974). Historia de la Diabetes. Revista Panamericana de

Podología. Nº 134. 62-63.

20. ARAUCO O. (1999). Frecuencia de Diabetes Mellitus y Factores de Riesgo

Asociados en el Distrito de Villa. El Salvador – Lima. Tesis de maestría –

UPCTL.

21. DIAZ, O y Cols. (2004). Comportamiento Epidemiológico de la Diabetes

Mellitus en el Municipio de Guines. Revista Cubana de Higiene y Epidemiología.

22. FIGUEROLA, D, Alteraciones del metabolismo hidrocarbonato. En: Farreras R.

Medicina Interna. (12a ed.). Barcelona, España: Doyma. 1992.

23. GARCIA, R. y SUAREZ, R. (2003). La Educación al Paciente Diabético. La

Habana: Edit. Ciencias Médicas.

24. ARIAS, F. El Proyecto de Investigación. Introducción a la metodología científica.

Editorial Episteme, c.a. 5ta. Edición. Caracas, Venezuela. p. 21-37.

67

[Escribir texto]

ANEXOS

Barcelona, 22 de Agosto de 2011

Estimada Lcda. Luz Marina Guarique

Jefa del Dpto. de Registros Médicos

Ante todo un cordial saludo. Nos dirigimos a usted en esta oportunidad con la

finalidad de solicitarle la autorización para hacer una revisión de los registros

médicos del Servicio de Medicina Interna, con la finalidad de ser utilizados para la

realización de la tesis de grado que lleva por nombre “CUMPLIMIENTO DEL

ESQUEMA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL CLÍNICO DE LOS

PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2. HOSPITAL

UNIVERSITARIO “DR. LUIS RAZETTI” PERIODO 2009 Realizado por los

bachilleres Flores M, José R y Genovés V, Estefanía; asesorada por la Dra. María

Ovalles.

Agradeciéndole su mayor colaboración, en este sentido nos despedimos de

usted muy atentamente;

Flores M, José R C.I: 18.206.926

Genovés V, Estefanía C.I: 18.279.315

________________________ ________________________

Lcda. Luz Marina Guarique Dra. María Ovalles

68

[Escribir texto]

CUMPLIMIENTO DEL ESQUEMA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL CLÍNICO

DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2. HOSPITAL


HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Numero de historia: Edad: Sexo : M FEstilos de vida

Ocupación: Tabaquismo: Alcohol: Ejercicio: Nivel de instrucción:Antecedentes Personales

HTA: Sobrepeso y obesidad: Dislipidemia: Otras:Antecedentes Familiares

Enf. Coronaria: EVC: Diabetes: Otras:Examen Físico

Talla: Peso: IMC: CA: TA:Piel: Si__ NO__ Orofaringe: Si__ NO__ Cavidad oral: Si__ NO__ Cuello: Si__ NO__Cardiopulmonar: Si__ NO__ Abdomen: Si__ NO__ Fondo de ojo: Si__ NO__Extremidades: Si__ NO__ Genitales: Si__ NO__ Neurológico: Si__ NO__

Exámenes ParaclínicosGlicemia en ayunas: Glicemia postprandial: Hb glicosilada: HDL: LDL: Colesterol: Triglicéridos: Urea:Creatinina: Ac. Úrico: VSG: Fibrinógeno: Proteína C:EKG: Ex. Orina:

InterconsultasCardiología: Oftalmología: Odontología: Nefrología:Trauma y ortopedia Psiquiatría Nutrición Otras

Complicaciones

Frecuencia con la que acude a la consulta: Inicial___ 3 meses___ 6 meses___ Anual___Educación Diabetológica:

SI__ NO __

69

[Escribir texto]

CARTA DE CONFIDENCIALIDAD

Con atención a quien le pueda interesar.

Por medio de la presente quienes suscriben, bachilleres José Rafael Flores Martínez,

C.I: 18.206.926 y Estefanía Genovés Villarroel, portadora de la C.I: 18.279.315,

ambos estudiantes de la carrera de Medicina de la Universidad De Oriente, Núcleo

Anzoátegui; quienes actualmente estamos desarrollando el Trabajo de Grado

respectivo, el cual lleva por nombre: CUMPLIMIENTO DEL ESQUEMA DE

SEGUIMIENTO Y CONTROL METABOLICO DE LOS PACIENTES CON

DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE

MEDICINA INTERNA HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. LUIS RAZETTI”

PERIODO 2009. Bajo la tutela y supervisión de la Dra. María Ovalles (médico

internista); queremos legitimar nuestro compromiso y uso exclusivo con fines de

dicha investigación de todos los datos e información suministrados u obtenidos de las

historias clínicas encontradas en los archivos del H.U.L.R. En aras de resguardar la

intimidad de los pacientes que acuden a las consultas de este hospital de referencia

estadal, y con pleno conocimiento y conciencia de la responsabilidad que nos

otorgará la institución, la cual será la encargada de autorizar la revisión de

documentos médicos legales y no el paciente.

Atentamente

___________________ __________________

Br. Flores, José Br. Genovés, Estefanía

_______________________

Dra. María Ovalles

70

[Escribir texto]

METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO:

TÍTULO


METABOLICO DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO

2. HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. LUIS RAZETTI” PERIODO

ENERO 2009 – ENERO 2010.

SUBTÍTULO

AUTOR (ES):

APELLIDOS Y NOMBRES CÓDIGO CULAC / E MAIL

Flores. M. José. R CVLAC: 18.206.926

E MAIL: [email protected]

Genovés. V. Estefanía CVLAC: 18.279.315

E MAIL: [email protected]

CVLAC:

EMAIL:

CVLAC:

E MAIL:

PALÁBRAS O FRASES CLAVES:

Diabetes mellitus tipo 2

Control metabólico ___

Historias Clinicas.

1/6

[Escribir texto]

METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO

ÀREA SUBÀREA

CIENCIAS DE LA SALUD MEDICINA

RESUMEN (ABSTRACT):






sistemas, permanentemente en nervios y vasos sanguíneos (OMS 2011). Es

importante que en cada consulta el paciente diabético reciba una atención integral con

el fin de determinar si existe o no un buen control metabólico.

En cada visita se debe realizar toma de peso y talla para descartar la presencia

de obesidad, valoración del fondo de ojo, estado dental, hipotensión ortostática,

pulsos periféricos, revisión de piel, examen neurológico mínimo, verificar sitios de

inyección de insulina cuando así sea el caso. Así mismo dentro de los exámenes de

laboratorio a solicitar entran hematología completa, glicemia, urea, creatinina, acido

úrico, hemoglobina glucosilada, colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos y

examen de orina. En lo que respecta al número de consultas subsecuentes, estas se

programaran según las necesidades de cada caso, en general se recomiendan

consultas cada 3 a 6 meses, siendo más frecuentes en caso de que existan

complicaciones. Así mismo, el paciente se deberá someter a valoración oftalmológica

2/6

[Escribir texto]

cada año a partir de los 5 años del diagnostico inicial. Finalmente debe instruirse al

paciente sobre la importancia de incrementar la vigilancia en sus niveles de glicemia

en caso de que estén cursando con procesos infecciosos con el fin de evitar

complicaciones agudas (Urueta, L 2006).

Se seleccionaron todas las historias clínicas de los pacientes con diabetes

mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario

Dr. Luis Razetti. Periodo 2009. Se tomó una muestra representada por un total de

161 historias clínicas teniendo en cuenta las variables independientes que se

emplearon en el estudio.

Utilizando un método de recolección de datos, tipo tabla, se clasificaron a los

pacientes tomando en cuenta: edad, sexo, nivel de instrucción, actividad laboral,

habito tabáquico, habito alcohólico, ejercicio, antecedentes personales, antecedentes

familiares, realización de examen físico completo, exámenes de laboratorio

completos, interconsultas realizadas, complicaciones más frecuentes y si recibieron o

no educación diabetologica. Resultados: el género predominante fue el femenino, la

edad promedio fue de 56.39±12, en más de la mitad de las historias no se hace

referencia al nivel de instrucción ni la actividad laboral, el 3.1% cuenta con un

examen físico completo, de 161 historias revisadas solo 56 cuentan con exámenes de

laboratorio completos. Al relacionar los valores de HbA1c con los valores de

glicemia en ayuno y el perfil lipidico se determino que estos son más cercanos al

rango normal en aquellos pacientes que presentaron valores de hemoglobina

glicosilada menor o igual a 6.5%. La evaluación multidisciplinaria que se realiza con

mayor frecuencia es la de nutrición con 48.4%, la complicación crónica encontrada

con más frecuencia fue la nefropatia diabética con 5.5% seguido de pie diabético

(4.9%) y 18.6% de la población acudieron al programa de educación diabetologica.

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CONTRIBUIDORES:

APELLIDOS Y NOMBRES ROL / CÓDIGO CVLAC / E_MAIL

Ovalles, María ROL CA AS X TU JU

CVLAC: 4.004.630

E_MAIL [email protected]

E_MAIL

Velásquez, Rubert ROL CA AS TU JU X

CVLAC: 10.945.818


E_MAIL

Brito, Eunice ROL CA AS TU JU X

CVLAC: 8.309.938


E_MAIL

ROL CA AS TU JU

CVLAC:

E_MAIL

E_MAIL

FECHA DE DISCUSIÓN Y APROBACIÓN:

LENGUAJE.SPA

2011

AÑO 12

MES

14

DÍA

4/6

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ARCHIVO (S):

NOMBRE DE ARCHIVO TIPO MIME

TESIS. Diabetes esquema y control.doc Application/ms.word

CARACTERES EN LOS NOMBRES DE LOS ARCHIVOS: A B C D E F G H I J K

L M N O P Q R S T U V W X Y Z. a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z. 0 1

2 3 4 5 6 7 8 9.

ALCANCE

ESPACIAL: PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE

ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNAR DEL HOSPITAL

UNIVERSITARIO “DR LUIS RAZETTI”. PERIODO ENERO 2009 – ENERO 2010

TEMPORAL: PERIODO 2009.

TÍTULO O GRADO ASOCIADO CON EL TRABAJO:

______MEDICO CIRUJANO___________________________

NIVEL ASOCIADO CON EL TRABAJO:

______ PREGRADO _______________________

ÁREA DE ESTUDIO: MEDICINA INTERNA

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE ORIENTE/NUCLEO ANZOATEGUI_

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DERECHOS

De acuerdo con el artículo 44 del reglamento de trabajo de grado:

Los trabajos de grado son exclusiva propiedad de la universidad y sólo podrán ser

utilizados para otros fines con el consentimiento del Consejo de Núcleo respectivo,

quien lo participará al Consejo Universitario_________________________________

AUTOR AUTOR

Flores. M. José. R Genovés. V. Estefanía

TUTOR JURADO JURADO

Ovalles, María Brito, Eunice Velásquez, Rubert

POR LA SUBCOMISION DE TESIS

Rosibel, Villegas.

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diabetes esquema y control

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