deshidratacion por diarrea

5/16/2018 Deshidratacion Por Diarrea

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FISIOPATOLOGIA DE LA DIARREALIQUIDA DESHIDRATACION Y

REHIDRATACIONSECRETARIA NACIONAL DE SALUD, USAID, OPS/OMS, UNICEF

FISIOLOGIA INTESTINALLadiarrea es debida a una alteraci6n en el mecanismo detransporte de agua y electrolitos en el intestino delgado.

Estos mecanismos son la base del manejo de la diarreamediante la Terapia de rehidrataci6n oral y la alimentaci6n.En tal raz6n es imposible comprender los mecanismos detransporte intestinal y el modo en que se alteran durante ladiarrea.

BALANCE NORMAL DE LlaUIDOS INTESTINALESNormalmente existe absorci6n y secreci6n de agua y

electrolitos a 1 0 largo del intestino. Por ejemplo, un adultosaludable ingiere alrededor de 2 l itros de Ifquido cada dia; lasaliva, secreci6n qastrica, pancreatica y hepatica anadenalrededor de 7 litros, haciendo un total de 9 litros que pasanal intestino delgado cada dia; a cierto nivel el agua y loselectrolitos son simultaneamente absorbidos por los villi ysecretados por lacripta del epitelio intestinal; esto provoca unflujo bi-direccional de agua y electrolitos entre el lumenintestinal y lasangre. Dado que la absorci6n es normalmentemayor que la secre"ci6n, el resultado neto de la absorci6n deliquido (ver Fig. 2.1. Parte 2).

Usualmente mas de190% delliquido que pasa al intestinodelgado es absorbido y Ilega al intestine grueso alrededor de1 litro, hay mayor absorci6n a este nivel y solo 100 6 200

milflitrosde aguase secretan cadadia en las heces. Cualquiercambio en el flujo bi-direccional de agua y electrolitos en elintestine delgado (esto es mayor secreci6n, menor absorci6no ambos) hace que pase un mayor volumen de liquidos alintestino grueso cuando dicho volumen excede la capacidadlimitada de absorci6n del intestino grueso, se presenta ladiarrea.

ABSORCION INTESTINAL DE AGUA YELECTROLITOSLa absorci6n de agua por el intestine delgado se debe a

gradientes osm6ticos que se crean cuando los solutos(particularmente el sodio) son absorbidos activamente dellumen intestinal por las celulas epiteliales de las vellosidades.Existen varios mecanismos por los cuales el sodio esabsorbido en el intestino delgado (ver Fig. 2.2, Parte 1) Paraingresar a las celulas epiteliales el sodio se une al ion cloro(ejemplo A), seabsorbe directamente como ion sodio (ejemploB), puede intercambiarse con el ion hidr6geno (ejemplo C) 0unirse a sustancias orqanicas tales como la glucosa 0ciertosarninoacidos (ejemplo D). La adici6n de glucosa a unasoluci6n electrolitica puede incrementar, hasta tres veces,laabsorci6n del sodio en el intestino delgado.

Dsspues de ser absorbido, el sodio estransport ado fueralas celulas epiteliales por una bomba i6nica conocida como

* Del libro de texto sobre las Enfermedades Diarreicas.Reproducido con permiso de la W.H.O. Geneve, Switzerland.

Rev. Soc. Bol. Ped. 199534 (1): 34 - 41 34


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1 Intestino delgado normal

RESULTADOABSORCION NETA

2. Diarrea secretoria

ABSORCION ALTERADA VELLOSIDAD

RESULTADOSECRECION NET A

Fig. 2.1 Absorci6n y Secreci6n de electr6litos yaguapor el epitelio intestinal.

ATPasa Na+K+, dicha bomba lIeva el sodio hacia elliquidoextracelular (LEG) elevando su osmolaridad y produciendoflujo pasivo de agua y otros electrolitos a partir del lumen delintestino delgado a traves de los canales intracelulares yhacia el LEG (ver Fit. 2.2, Parte 2). Este proceso mantieneun balance osm6tico entre elliquido del lumen intestinal y elLEG.

1.Absord6n de sodio en e l epi te lio de las vel losidades

UQUIDOEXTAACElULAR

2.SecreciOn de eloro en el epi te lio de las criptasCI- Na-

E. CI

UOUIDOEXTRACELULAR

Ne-

LU ME N D ELINTESTINGDELGADO o

B.

o BOMBA IQNICAe Na+K+ATPase FLUJO PASIVODE AGUAY E lECTROLI TOS

Figura 2.2. Mecanismos de absorci6n y secreci6n deelectr61itos yagua en el epitelio del intestino delgado.

SECRECION INTESTINAL DE AGUA YELECTROLITOSLa secreci6n de agua y electrolitos normal mente ocurre

en las criptas del epitelio del intestino delgado donde elcloruro de sodio es transportado del liquido extracelular(LEG) a lacslula epitelial, a travss de lamembrana basolateral

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(ver la Figura 2.2. Parte 2). Luego, el sodio es desplazadonuevamente al LEC por laATPasa-Na+K+. AI mismo tiempo,el estfmulo secretor hace que el cloro pase a travss de lamembrana luminal de la cslulas de las criptas al lumenintestinal. Esto crea un gradiente osm6tico que hace que elagua y otros electr61itos fluyan pasivamente del LEC allumenintestinal, a travss de los canales intercelulares.

MECANISMOS PRODUCTORES DEDIARREA LiQUIDA

Existen dos mecanismos principales por loscuales ocurrediarrea Ifquida: (i) secreci6n y (ii) acci6n osm6tica. Lasinfecciones intestinales pueden causar diarrea por ambosmecanismos, siendo la diarrea secretoria la mas cornun,aunque ambas pueden ocurrir a la vez y en un mismo sujeto.

DIARREA SECRETORIA:Este tipo de diarrea es causado por la secreci6n anormal

de Ifquido y electrolitos en el intestino delgado. Ello ocurrecuando se altera la absorci6n del sodio por las vellosidadesintestinales, mientras continua 0 aumenta la secreci6n delcloro en las criptas (ver la Figura 2.1, Parte 2). EI resultadoneto es unaumento de lasecreci6n intestinal por arriba de losniveles que pueden absorberse, 10que lIeva a la producci6nde diarrea Ifquida con perdida de aguay electr6litos, causandodeshidrataci6n.

Endiarrea infecciosa estos cambios pueden ocurrirdebidoa la acci6n de toxinas bacterianas a nivel de la mucosaintestinal, como las producidas por Vibrio cholerae 01 yEscherichia coli enterotoxigenica (ECET), 0 por la acci6n devirus como rotavirus otros mecanismos tam bien pueden serimportantes.

DIARREA OSM6TICALa mucosa del intestino delgado es un epitelio poroso, a

traves del cual se movil izan rapidarnente agua y electrol itos

INGESTION SOUCION ISOTONtCADE UN SOLUTONO ABSORBIDO

SOLUCION HIPERTRONICADE UN SOlUTO NOABSORBIDO

A.

PRINCIPALMENTE~...- .... PERDIDA DE AGUA

YAGUNOS ELECTROLITOSDEL EEC

B. ~

AESULlADO OIARREASIN DESHIORATACION AUMENTA DIARREADESHIDRATACION HIPERNATAEMICA

Fig. 2.3 Mecanismo de diarrea osm6tica

a fin de mantener el balance osm6ticos entre el contenidointestinaly el LEC. Bajo estas condiciones, puede presentarsediarrea si se ingiere una sustancia osm6ticamente activa, deabsorci6n pobre. Si la sustancia es ingerida como unasoluci6n isot6nica, el agua y solutos simplemente pasaranpor el intestino sin absorberse, causando diarrea (ver Fig.2 .5. A). Los purgantes, como el sulfato de magnesio, actuanpor este principio. EI mismo proceso puede suceder cuandoel soluto es la lactosa (en nir ios con def iciencia de lactasa),o glucosa (en pacientes con malabsorci6n de glucosa);ambas condiciones son complicaciones ocasionales de lasinfecciones enterales.

Si lasustancia mal absorbida es ingerida en una soluci6nhipert6nica, el agua (y algunos electrolitos) se movilizarandel LEC hacia ellumen intestinal, hasta que la osmolar idaddel contenido intestinal iguale la del LEC y la sangre. Estoprovoca incremento en el volumen de las heces y, 10masimportante, causa deshidrataci6n debido a la perdida deagua corporal (ver Fig. 2.3., B). Como la perdida de aguacorporal es mayor que la de cloruro de sodio, tarnbien sepresenta hipernatremia (ver abajo).

Conse cu en cias d e la d iarrea liq uid aLas heces diarreicas contienen grandes cantidades de

sodio, cloro, potasio y bicarbonato (ver el Cuadro 2.1).

CUADRO 2.1CONTENIDO DE ELECTROLITOS EN LAS HECES

DE PACIENTES CON DIARREA LlQUIDA Y EN LASOLUCION SRO.

Contenido promedio deelectrolitos, rnrnol/l,

Na+ K+ CI' HC03'C61eraAdultos 13

27104 4492 32

140101ifios (menores de 5 afios)

Diarrea diferente al c61era en:Ninos menores de 5 anos 25

205690

55 14Soluci6n SRO 80 30'

~ocitrato, 10 mrnol/l,

Todos los efectos agudos de la diarrea Ifquida se debena la psrdida de agua y electrolitos en lasheces. Cuando hayv6mitos, se excretan cantidades adicionales de agua yelectrolitos y tamb ien aumenta la psrdlda de agua por lafiebre. Estas perdidas causan deshidrataci6n (por disminuci6nde agua, cloro y sodio), acidosis (por deficit de bicarbonato),y disminuci6n de potasio. Entre estas, la deshidrataci6n eslamaspeligrosaporquepuededisminuirelvolumensanguineo

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(hipovolemia), 0 causar colapso cardiovascular y muerte sino se trata inmediatamente. A continuacion se analizan trestipos de deshidratacion.

DESHIDRATACI6N ISOTONICAEste es el tipo de deshidratacion mas frecuentemente

causado por diarrea. Ocurre cuando las perdidas netas deagua ysodio estan en la rnismaproporcionque 1 0 normalmenteencontrado en el LEG. Las caracterfsticas principales de ladashidratacion isotonica son:

deficit balanceado de agua y sodio;la concentracion de sodio en el suero es normal (130-150rnrnol/l.):la osmolaridad del suero es normal (275-295 mmoI/L);se presenta hipovolemia como resultado de la perdidasubstancial de Ifquido extracelular.La deshidratacion isotonica se manifiesta primero por

sed, y subsecuentemente por disrninucion en la elast icidadde la piel, taquicardia, mucosas secas, ojos hundidos,ausencia de lag rimas, fontanela hundida (en los nines menoresde un afio), yoliguria. Los signos ffsicosde ladeshidratacionisotonica empiezan a aparecer cuando el deficit de Ifquidoalcanza 5% del peso corporal y empeoran conforme seacentua tal perdida. Cuando el deficit de Ifquido lIega al1 0%del peso corporal, la deshidratacion se vuelve grave yaparecen anuria, hipotension, pulso radial debil y rapido,extremidades frfas y hurnedas, disrninucion de la concienciay otros signos de choque hipovolernico,

EI deficit de Ifquido mayor de 10% del peso corporalconduce rapidamente a la muerte por colapso circulatorio.

DESHIDRATACI6N HIPERT6NICA(HIPERNATREMICA)Algunos nines con diarrea, especial mente los menores

de un afio, desarrollan deshidratacion hipernatrsrnica. Estarefleja una pardida neta mayorde aguaque de sodio, cuandose compara con la proporcion que normalmente existe en elIfquido extracelulary en lasangre. Generalmente sucede porla ingestion de Ifquidos hipertonicos durants ladiarrea (porsucontenido de sodio, azucar u otros solutos osmoticarnenteactives), los cuales no son absorbidos totalmente, y por unaingesta insuficiente de agua y otras bebidas con poco soluto.Los liquidos hipartonicos crean un gradiente osmotico queprovoca un flujo de agua del LEC al intestino, lIevando a unadeplecion de volumen y aumento de la concentracion desodio en el EEC (ver Figura 2.3., B). Las caracterfsticasprincipales de la deshidratacion hipernatrernica son:

deficit de agua y sodio, pero la carencia de agua esmayor;la concentracion de sodio en el suero es elevada (>150rnmol/l.);la osmolalidad en el suero es elevada (> 295 mOsm/L) ;la sed es pronunciada y desproporcionada en relacion

con el grado aparente de deshidratacion: el pacienteaparece muy irritable;

puede haber convulsiones, especialmente cuando la con-csntracion de sodio en el suero excede de 165 mmol/L.

DESHIDRATACION HIPOTONICA (HIPONATREMICA)Los pacientes con diarrea que beben grandes cantidades

de agua y otros Ifquidos hipotonicos con concemracionesbajas de sal u otros solutos, 0 que reciben infusionesintravenosas con glucosa al 5%, pueden desarrollarhipanotremica. Esto sucede porque el agua se absorbe enel intestino, mientras continua la perdida de sal (CINa),causando deficit neto de sodio en exceso de agua. Lascaracterfsticas principales de ladeshidratacion hioonatrernicason:

deficit de agua y sodio, pero proporcionalmente laperdidade sodio es mayor.la concsntracion de sodio en el suero es baja 130mmoI/L):la osmolalidad en el suero es baja 275 mOsm/L) ;el paciente esta letarqico; rara vez ocurren convulsiones.

ACIDOSIS POR DEFICIT DE BASE (ACIDOSISMETABOLlCA)Durante la diarrea se pierde una gran cantidad de

bicarbonato de heces. Si los rifiones continuan funcionandonormalmente, se reemplaza gran parte del bicarbonato y noocurre un deficit importante de bases. Sin embargo, estemecanisme de cornpensacion falla cuando se deteriora laIuncion renal, como sucede cuando hay mala perfusionsangufnea a los rinones por hipovolemia. Entonces sedesarrolla rapidarnente acidosis por perdida de base. Laacidosis se debe a la produccion excesiva de acido lacticocuando los pacientes tienen choque hipovolernico. Lascaracterfsticas de la acidosis incluyen:

reduccion de la concentracion de bicarbonato en elsuero-puede ser menor de 10mmoi/Lrespiracion profunda y rapida que contribuye al aumentode pH arterial, causando alcalosis respiratoriacompensatoria;mayor vomito

HIPOKALEMIALos pacientes con diarrea generalmente desarrollan

deplecion de potasio por la gran excrecion de este ion porheces. Estas perdidas son mayores en los lactantes ypueden ser especial mente peligrosas en los nines desnutridos,quienes casi siempre ya tienen un defici t de potasio, antesque cursen con diarrea. Tarnbien se pierde potasio por viarenal, ya que el rinon al absorber sodio, 1 0 intercambia porpotasio. Cuando hay deplecion sirnultanea de potasio y debicarbonato, generalmente no se desarrolla hipokalemia.Usualmente esto sucede porque la acidosis que resulta por

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la psrdida de bicarbonato, promueve el paso del potasio delIfquido intracelular al extracelular por intercambio con ionhidr6geno, manteniendo asf unkalemia normalo hiperkalemia.Sin embargo, cuando se corrige la acidosis al administrarbicarbonato, este cambio se revierte rapidarnents, y puededesarrollarse hipokalemia grave. Ello se prevandrareemplazando el potasio y corrigiendo la acidosis al mismotiempo. Los signos de hipokalemia incluyen:

debilidad muscular generalizada;arritmia cardiaca;fleo paralftico; especialmente cuando se tomanmedicamentos que disminuyen la peristalsis (como losopiaceos).

es necesaria para la rehidrataci6n inicial de pacientes condeshidrataci6n grave.

TERAPIA DE REHIDRATACI6N ORAL (TRO)La TRO se basa en aquel principio por elcualla absorcion

intestinal de sodio (y por 10tanto, de otros electr61itos y agua)aumenta por la absorci6n activa de ciertas rnoleculasalimentarias, como la glucosa (que se deriva deldesdoblamiento de la sacarosa 0 los almidones de la dieta),o de los t-arninoacidos (que derivan del desdoblamiento deprotefnas y peptidos); (ver la Figura 2.2.,0). Afortunadamente,este proceso permanece funcionando durante las diarreas

50\ UCION ISOTONICAD SQDIQINGrSTION NINGUNA

B.A.eno>()a:

< i l _ )=.J 1JJCl _-.i._~ ,",wAGUA.

IN! ESTINODILGADO/' - - - - - . . . .

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SOLUCION ISOTONICADE SODIO Y (,[ UCOSA

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DIARRtA AUMEN r A{CONl::.NIENOO GLUCOSAjDFSHIDRATAC ION ISOTONICA

Figura 2.4. Efecto de laglucosa sobre la absorci6n intestinal de sodio yagua durante la diarrea.

de diferente etiologfa, mientras que los otros mecanismos deabsorci6n del sodio pueden estar alterados. Por 10tanto, silos pacientes con diarrea beben una soluci6n isot6nica consal, que no contenga una fuente de glucosa 0 arninoacidos,el sodio no se absorbe y ellfquidopermanece en el intestino,afiadiendose al volumen de evacuaciones excretadas por elpaciente (ver la Figura 2.4, A,B). Sin embargo, cuando seadministra unasoluci6n isot6nicade glucosa y sal, se absorbelaglucosa unida alsodio, junto al agua y otros electr61itos (ver

TERAPIA DE REHIDRATACI6NEI prop6sito del manejo correcto de la deshidrataci6n

causada por diarrea es corregir rapldamente el deficit deagua y electr61itos (terapiade rehidrataci6n), yacontinuaci6nreemplazar las perdidas subsecuentes de Ifquidos yelectr61itos que continuan sucediendo mientras dura ladiarrea(terapiade mantenimiento). Las perdidas de Ifquidospuedenreemplazarse oral 0 por via endovenosa; esta ultima via s610

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las figuras 2.2., 0 Y 2.4 C). Este proceso puede corregir eldeficit existente de agua y electr61itos y reemplazar laspsrdidas fecales en la mayoria de los casos con diarrea, sinimportar su causa 0 la edad del paciente.

SALES DE REHIDRATACION ORAL (SRO)Composici6n de SRO: Las bases cientfficas de la TRO

seaplican paradesarrollar una mezcla balanceada deglucosay electr61itos que sea adecuada para el tratamiento yprevenci6n de la deshidrataci6n, depleci6n de potasio, yacidosis causadas por la diarrea. Para lograr los dos ultirnosobjetivos, se incluyo en laf6rmula de SRO cloruro de potasioy citrato (0 bicarbonato) de sodio, adernas del cloruro desodio. Esta mezcla de sales y glucosa se llama sales derehidrataci6n oral (SRO); cuando las SRO se disuelven enagua, la rnezcla se llama solucion de SRO (suero oral)(Cuadroz.z.). Se util izan los siguientes lineamientos paradesarrollar las SRO recomendadas por OMS/UNICEF:

la solucion debe tener una osmolalidad similar 0 menorque la del plasma, 0 sea, aproximadamente 300 mOsmlL 0 menos;la concentracion de sodio debera ser suficiente parareemplazar eficazmente el deficit de este mineral ennines 0 adultos con deshidratacion;la proporcion de glucosa a sodio (en mmollL) debe serpor 10menos 1:1 para lograr la maxima absorci6n de eseion;la concentraci6n de potasio debe ser aproximadamente20 mmollL para reemplazar adecuadamente las perdidasdel mismo;la concentraci6n de bases debe ser de 10 mmollL paracitrato 6 30 rnrnol/l, para bicarbonato, 10cual es satisfactoriopara corregir la acidosis. Se prefiere el uso de citratotris6dico, dihidratado, ya que asl se prolonga laestabilidadde las SRO.

CUADRO 2.2COMPOSICION DE LA SOLUCION DE SALES DE

REHIDRATACION ORAL, RECOMENDADA POR OMSIUNICEF

Ingredientes Cantidades lones Concentraci6ngiL mmol/L

Cloruro de sodio 3.5 Sodio 90Citrato trisodicodihidratado 2.9a Potasio 20Cloruro de potasio 1.5 Citrato 10b

Cloro 80Glucosa (anhidra) 20.0 Glucosa 111

Osmolalidad 311

a 6 2.5 9 de bicarbonato de sodiob 6 30 mmol de bicarbonato

Concentraci6n de sodio: EI suero oral con SRO se hausado para tratar millones de casos con diarrea de diferenteetiologia en personas de todas las edades y cualquier estadonutricional, y se ha demostrado que es extraordinariamentesegura y eficaz. Sin embargo como las concentraciones deelectrolitos en las heces varian sequn el tipo de diarrea y laedad de los pacientes, puede ser que a los medicos lespreocupe usar el mismo suero oral para todas las situacionesclinicas. A este respecto, en el Cuadro 2.1 se compara lacomposici6n de la soluci6n SRO con el contenido promediode electr61itos en las heces de pacientes con diferentesclasss de diarrea liquida. Las heces en casos con c61era,contienen cantidades relativamente grandes de sodio,bicarbonato y potasio. En los nifios con diarrea agudadiferente del c6lera, las concentraciones de sodio, bicarbonatoy potasio en las heces son mas bajas, aunque varianconsiderablemente.

Un nino con deshidrataci6n por diarrea tiene un deficitacumulado de sodio y agua en el LEC. En los casos dedeshidratacion grave, se ha calculado que el deficit de sodioes de 70-11 0- mmol por cada 1000 ml de deficit de agua. Laconcentraci6n de sodio de 90 mmollL en el suero oral estadentro de este ran go, por 10 que es adecuado para eltratamiento de la deshidratacion. Sin embargo, durante lafase de mantenimiento, cuando se usa el suero oral parareemplazar psrdidas contfnuas, la sxcrecion promedio desodio es de aproximadamente 50 mmol por litro de hecesdiarreicas. Aunque esta perdida podria reemplazarse conuna soluci6n con 50 de sodio, puede obtenerse el mismoresultado dando lasolucion SRO estandar manteniendo unaingesta normal de agua 0 leche materna. Con este enfoquese reduce la perdida promedio de sodio ingerido a unacantidad segura y suficiente para reemplazar las perdidascontinuas, y cualquier exceso de sodio 0agua se excreta porla orina; esto es especial mente importante en lactantes 0neonatos quienes no tienen su funci6n renal completamentedesarrollada. La mayor ventaja de este metoda es que evitael riesgo deconfusi6n entre las mad res, enfermeras y medicos,quienes de otra manera, tendrian que usar diferentessoluciones para las fases de rehidrataci6n yde mantenimientode estado de hidrataci6n.

uoumos CASEROSAunque la cornposicion de los liquidos caseros no es tan

adecuada como las SRO para tratar ladesh idrataci6n ,Ilquidostales como las sopas, bebidas preparadas con un cerealcocido en agua (atoles colados), agua de arroz, 0 aguasimple, pueden ser mas practicas y casi tan eficaces como elsuero oral para prevenir la deshidrataci6n. Estas solucionescaseras deben ser dadas a los nines tan pronto comoempiece la diarrea, con el fin de darles mas liquido del quereciben usualmente. Tarnblsn se continuara con laallmentacion habitual. Este enfoque de terapia precoz en elhogar, puede evitar que muchos pacientes se deshidraten, yadernas facilita la alimentacion del nino porque restaura elapetito.

Los liquidos en base a alimentos son mas efectivos parala terapia en el hagar cuando contienen algo de sal; sinembargo, es necesario tomar en cuenta otros factores,

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adernas de su efectividad, al recomendar un Ifquido casero.Si los Ifquidos contienen sal, laconcentracion de sodio debeser preferentemente alrededor de 50 mmol/L; tal valor seobtiene disolviendo 3.0 9 de sal comun en un litro de agua.Tarnblsn pueden ser eficaces los Ifquidos con concentracionmayor de sal, siempre que se ofrezca al nino otro Ifquidoslibres de sal, por ejemplo, agua.

Son mejores los Ifquidos caseros qua contienen almidon,porque su osmolalidad as mas baja que las soluciones quecontienen unacantidad equivalente de sacarosa, en gramoslLitro. Durante la digestion en el intestino, al alrnidon seconvierte a glucosa, la cual se absorbe prontamente. Por 10tanto, laosmolal idad dellfquido en el intestino permanece enun nivel seguro (menor de 300 mosm/L). Una situacionsimilar se presenta con los Ifquidos que contienen protefnas,por ej., sopas con leguminosas (Ientejas, frijoles). Lasprotefnas de las leguminosas se convierten en amino acidos,los que se absorben rapidamente, asl que la osmolalidad dela solucion en el intestino permanece dentro de un nivelseguro.

Si se utilizan solo Ifquidos simples como el agua, debeprocurarse que la dieta contenga alimentos ligeramentesalados. Sin embargo, esta cornbinacion es menos efectivapara prevenir ladeshidratacion cuando ladiarrea es intensa;adernas si se administra solamente Ifquidos sin alimentoscon sal, puede provocarse hiponatremia. Los lactantes condiarrea deben continuar alimentandoss al pecho. Estaalirnentacion durante la diarrea es una fuente importante deagua y nutrientes, y de hecho, puede disminuir elvolumen delas evacuaciones y la duracion de la diarrea.

Tarnbien existen otros Hquidos que no debe darse a losninos con diarrea. Estos incluyen bebidas endulzadas, jugosde fruta preparados industrial menta 0 bebidas gaseosas(sodas), las cualesgeneralmente son hiperosmolares por sualta concentracion de azucar. Estos Ifquidos pueden causardiarrea osmotica e hipernatremia. Otros Ifquidos que debenevitarse son los purgantes y los estimulantes como el cafe.

LlMITACIONES DE LA TROLa deshidrataci6n pude corregirse 0prevenirse casi en el

95% de los episodios de diarrea llquida, usando unicamentsla TRO (SRO y Ifquidos caseros). Sin embargo, la TRO esinadecuada 0 no efectiva en ciertas situaciones:La TRO 85 inadecuada en:

tratamiento inicial de ladeshidratacion grave (con riesgode muerte), porque los Hquidos deben reemplazarserapidamanta (esto requiere una infusion intravenosa deagua y electrolitos);pacientes con fleo paraiftico y distensi6n abdominalpronunciada;pacientes que no pueden beber (sin embargo, estospacientes pueden recibir suero oral por sonda nasoqastricasi no se logra tratamiento intravenosos).

La TRO no es efectiva para:

pacientes con diarrea abundante y rapida, 0 sea, mayorde 15 mls\kg peso corporal/h; estos pacientes no puedenbaber tanto Ifquido a la velocidad suficiente parareemplazar sus excretas;pacientes con v6mitos graves y rapetidos (poco frecuente);generalmente se absorbe la mayor parte del suero oral,a pesar de los vomitos, y estos se detienen cuando secorrige ladeshidrataci6n y el desbalance de electr6l itos;pacientes con mala absorci6n de glucosa (tam poco escornun): el volumen da las heces aumenta al ingerir suerooral, ademas que contienen grandes cantidades de esteazucar: por 10senalado cabe tarnbien la posibilidad deque empeore la deshidrataci6n (ver la Figura 2.4.0).

TERAPIA INTRAVENOSALas soluciones intravenosas s610son necesarias para los

pacientes con deshidratacion grave, y en estos casos,unicamente para restaurarrapidamente elvolumen sangufneoy corregir la hipovolemia (y el choque si esta presente).Aunque hay varias soluciones intravenosas, ningunacontienetodos los elsctrol itos requeridos para reponer los deficits quetienen los pacientes con deshidratacion grave. Para garantizarel reemplazo correcto de electrolitos, debe darse suero oraltan pronto como el paciente pueda beber, aun mientras estaenproceso laterapia intravenosa. Acontinuacion se presentauna discuslon breve sobre los meritos relativos de lassoluciones que estan mas al alcance. En el Cuadro 2.3 sedescribe su cornposicion.

CUADRO 2.3CONTENIDO DE ELECTROLITOS DE LAS

SOLUCIONES INTRAVENOSAS

Contenido de eletrolitos, mmol/LSoluci6n K+ CI- Lactato

A. PreferidaLactato Ringer(Soluci6n Hartmann) 130 4 109 28

B. AceptableSolucion salina fisio-logica (9g CINa/L) 154 0 154 0Soluci6n Darrowdiluida a la mitad 61 18 52 27Solucion salinafisiol6gica diluidaala mitad (4.5gCINa/L) 77 0 77 0

C. InaceptableSolucion de glucosa(dextrosa) 0 0 0 0

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SOLUCION PREFERIDASolucion Lactato Ringer (tambisn lIamada Solucion de

Hartmann para inysccion) es la mejor entre las disponiblescomercialmente. Suministra una concsntracion adecuadade sodio y suficiente lactato (el cual se metaboliza abicarbonato) para corregir la acidosis; sin embargo, laconcentracion de potasio es baja, y no proporciona glucosapara prevenir hipoglicemia. Puede usarse en todos losgrupos de edad para corregir la deshidratacion por diarreaaguda de cualquier etiologia. La adrninistracion precoz desuero oral con SRO, y la reiniciacion prontade laalirnantacion,proporcionaran las cantidades necesarias de potasio yglucosa.

SOLUCIONES ACEPTABLESCuando no se cuente con la Solucion Lactato Ringer,

podra usarse salina fisioloqica. Solucion Polielectrolitica,Solucion de Darrow diluida a la mitad 0 salina fisioloqicadiluida a la mitad; sin embargo, estas son menos adecuadasen 10 que respecta al contenido de sodio, potasio 0 unprecursor de bicarbonato (vea el Cuadro 2.3).

Salina normal (tarnbien lIamada salina isotonica 0fisioloqica) esta disponible ampliamente. No contiene

bases paracorregirlaacidosisy no reemplazalas perdidasde potasio. Puede aqroqarsele bicarbonato de sodio (20-30 rnrnol/l.) y cloruro de potasio (5-15 mmol/L, pero estorequiere un suministro de las soluciones esterilesadecuadas.Solucion de Darrow diluida ala mitad (tambien Ilamadasalina lactatada potasica), contiene menos cloruro desodio del necesario para corregir eficientemente el deficitde sodio en los casos con dashidratacion grave. Seprepara diluyendo la solucion Darrow en un volumenigual de solucion de glucosa (50 gr/L 0100 gr/L.Salina tisioloqica diluida a la mitad con 50 9 0 100 9 deglucosa/L, al igual que la salina normal no corrige laacidosis, ni reemplaza las perdidas de potasio. Tarnbisncontiene menos cloruro de sodio que el necesario para lacorreccion optima de la deshidratacion,

SOLUCION INACEPTABLESolucion de glucosa simple (dextrosa); no debe usarse

nunca porque solo proporciona agua y glucosa. No contieneelactrolitos, porloque no reemplaza lasperdidas de alsctrolitosnicorrige la acidosis. No repone eficazmente la hipovolemia.

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deshidratacion por diarrea

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