Deri Malign Melanomunda Prognostik Faktörleri Değerlendirme

Standartları ve Raporlama Kılavuzu

(Dermatopatoloji Çalışma Grubu)

1

İÇİNDEKİLER

Sayfa

Genel Özellikler 2-3

Organ ve Dokular 3

Makroskopi 4

Mikroskopi 4-15

Sınıflama 5-6

Prognostik Faktörler 6-12

Evreleme 12-14

Raporlama 15-16

Kaynakça 17

Apendiks 18-20

Patoloji Materyal Gönderme Formu 18

Hastalık Kodlamaları 18-19

Topografik Kodlamalar 20

2

GENEL ÖZELLİKLER

Bu kılavuzda aktarılan bilgiler ve öneriler deri malign melanomu için geçerlidir. Aşağıda, deri

melanomunun tanı ve ayırıcı tanı sürecine değinilmemiş, tanı konulduktan sonra, prognostik

özelliklerinin değerlendirilmesi, evreleme ve raporlama süreci ele alınmıştır.

Patoloji laboratuarına gönderilecek diğer dokularda olduğu gibi, bu gruptaki materyaller de

mutlaka aşağıdaki koşullar sağlanarak gönderilmelidir:

1. Materyal uygun bir kap içine konmalıdır. Bu kap, ağzı geniş, sıvı sızdırmaz özellikte ve

dokunun en az 10 katı hacme sahip olmalıdır.

2. Kap üzerine hasta kimliğinin veya kodlamasının açık ve silinmez şekilde yazıldığı bir

etiket olmalıdır.

3. Materyal taze gönderilmiyorsa, dokunun 10 kat hacminde %10’luk tamponlu formalin

konmalıdır (Frozen için gönderilen dokular tespit solüsyonuna konmadan

gönderilmelidir).

4. Materyal, bir istem kağıdı doldurularak gönderilmelidir.

5. İstem kağıdında aşağıdaki bilgiler mutlaka yer almalıdır:

a. Hasta adı soyadı;

b. Yaşı, cinsi;

c. Protokol numarası;

d. Materyalin alınma amacı;

i. Tanısal biopsi,

ii. Tümör eksizyonu veya tümör bölgesi re-eksizyonu,

iii. Tedavi amaçlı cerrahi.

e. Yeterli klinik öykü (Yaş, cinsiyet, lezyon yerleşimi, ne zamandan beri var

olduğu, öncesinde prekürsör lezyon bulunup bulunmadığı, daha önce “ben”

çıkarılıp çıkarılmadığı (çıkarıldı ise tanısı), özgeçmişinde ya da soygeçmişinde

melanom ve/veya displastik nevus sendromu öyküsü, hastalığı ile ilişkili önceki

tanıları, tedavi görmüşse ayrıntıları [cerrahi, kemoterapi, radyoterapi.. vb.], görüntüleme bulguları, biyokimyasal bulgular), klinik tanı;

f. Varsa operasyon gözlemleri;

g. Materyalin anatomik yerleşimi;

h. Materyalin alınma şekli-yöntemi;

i. Materyalin alındığı tarih;

j. Sorumlu uzmanın adı, iletişim telefonu, imza ve kaşesi.

6. Materyalde yer alan tüm anatomik oluşumlar ve işaretlemeler belirtilmelidir.

7. Ayrıca lenf diseksiyonu yapıldı ise ayrı bir kapta gönderilmelidir.

8. Birden fazla materyal var ve ayrı kaplarda gönderiliyorsa, her bir kapta hasta kimliği

bilgileri ve doku kimliği yer almalıdır.

3

9. Tüm dokular (aksi yönde ortak bir protokol oluşturulmadı ise) kesilmeden bütün

olarak gönderilmelidir (Materyalin kesilmesi, bir kısmının başka bir patoloji merkezine

gönderilmesi tanı yanlışlığı veya eksikliğine neden olabilir ve bu yasal sorumluluk

doğurabilir).

10. Oryantasyon sağlanması gereken materyallerde, ilgili yerler (uzun-kısa, farklı renkte..

vb) sütür ile işaretlenmeli ve neyi/nereyi gösterdiği belirtilmelidir.

11. Standart dışı alınan parçalar varsa, ne oldukları ve alınma nedeni mutlaka

belirtilmelidir.

12. Materyalde standart dışı cerrahi sınır gibi değerlendirilmesi istenen bir bölge-oluşum

varsa, hem materyal üzerinde işaretlenmeli, hem formda bu belirtilmeli, hem de sözel

olarak patolog uyarılmalıdır. 13. Klinisyen tarafından, çıkarılan doku ve üzerindeki lezyonları, yukarıda sayılan tüm

işaretlemeleri göstermek üzere çizilecek bir kroki veya haritalandırma eklenmelidir.

ORGAN-DOKULAR

Melanom ön tanısı veya tanısı ile gönderilen materyaller deri dokusu insizyonel veya

eksizyonel biyopsi örnekleri, deri dokusu re-eksizyonları, deri dokusu geniş rezeksiyon

materyalleri, sentinel lenf nodları ve bölgesel lenfatik kürajlar ile metastatik organ biyopsi

örnekleri olabilir.

Bu materyal, patoloji laboratuarına kesinlikle bozulmadan ve özel bir durum yok ise, uygun

oranda formalin fiksatifi içinde gönderilmelidir. Özel durumların varlığında, patolog ve

klinisyen birlikte gönderme koşullarını oluşturmalıdır.

4

MAKROSKOPİ

Çalışma grubunun “Dermatopatolojide Makroskopik Değerlendirme” kılavuzunda aktarılan

tüm genel kurallara uyulmalıdır.

“Dermatopatolojide Makroskopik Değerlendirme” kılavuzunda tanımlanan punch, insizyonel,

eksizyonel biyopsiler ve re-eksizyonlar ile ilgili genel makroskopik yöntemler yanı sıra,

“Malign melanom için yapılan eksizyonel biyopsilerde dikkat edilmesi gereken noktalar (s.

22-23)” bölümündeki önerilere ayrıca özen gösterilmelidir. Sentinel lenf nodu örneklemeleri

için, aynı kılavuzun VII. Bölümünde (s. 30-32) yeterli açıklama bulunmaktadır.

Özellikle eksizyonel dokularda, materyal örneklenmeden önce, dokunun ve lezyonun

şeklinin, makroskopi notlarının alındığı yere çizilmesi, anatomik bölge ve işaretlerin, dikkat

çekici lezyonel yapıların ve alınan örneklerin bu şekil üzerinde not edilmesi, mikroskopik

incelemede kolaylık sağlar ve olası hata/eksikleri azaltır.

Oryantasyon sorunu yaşanabilecek olgularda, ilgili cerrah ile birlikte dokuya yaklaşım hatalı-

eksik örnekleme sorunlarını azaltır.

Materyalin ve lezyonun demonstratif olduğu durumlarda, doku örneklenmeden önce,

fotoğraflanması yararlı olur.

MİKROSKOPİ

Histolojik tiplendirmede en güncel Dünya Sağlık Örgütü sınıflandırması kullanılmalıdır (Tablo 1-A ve 1-B).

Primer tümörün aşağıda sıralanan tüm önemli morfolojik prognostik özellikleri detaylı olarak

değerlendirilmelidir. Ayrıca, deri melanomunda prognozu etkilediği düşünülen diğer

morfolojik ve klinik özellikler de bilinmelidir (Tablo 2).

Evrelemede en güncel TNM sistemi kullanılmalı ve kullanılan sistem yılı belirtilmelidir. Buna

göre; malign melanomun evrelemesinde American Joint Committee on Cancer (AJCC)

tarafından Ocak 2010’da 7. versiyonu sunulmuş olan evreleme sistemi kullanılmaktadır (Tablo 3-A ve 3-B).

Belirtilen evreleme sisteminin gerektirdiği özellikler başta olmak üzere, ayırt edilebilen tüm

prognostik özellikler ve patolojik evreleme [primer tümörün mikro-evrelemesi ile gerektiğinde

(doku tanısı varlığında) N ve M durumu], evreleme sistemi ve yılı belirtilerek rapora

kaydedilmelidir (Tablo 4).

5

Tanı ve değerlendirme sürecinde immünohistokimyasal inceleme uygulandıysa, her bir

antikor ve sonucu ayrı ayrı belirtilmelidir.

SINIFLAMA:

Tablo 1-A: Melanositik Tümörlerde Dünya Sağlık Örgütü Sınıflama Sistemi (*). ICD-O kodu (^)

Malign Melanom (Başka türlü spesifiye edilemeyen) In situ melanom

8720/3

8720/2 Yüzeyel yayılan melanom 8743/3

Nodüler melanom 8721/3

Lentigo maligna Lentigo maligna melanom

8742/2 8742/3

Akral lentiginöz melanom 8744/3

Desmoplastik / nörotropik melanom 8745/3

Mavi nevusdan gelişen melanom 8780/3

Dev kongenital nevustan gelişen melanom 8761/3

Çocukluk çağı melanomu

Nevoid melanom / minimal deviyasyon melanom (?) 8720/3

Persistan melanom (nüks / lokal metastatik melanom) 8720/3

Benign melanositik tümörler

Kongenital melanositik nevus Yüzeyel tip 8761/0 Kongenital melanositik nevusda proliferatif nodüller 8762/1

Dermal melanositik lezyonlar Mongolian spot Ito ve Ota nevus Mavi nevus 8780/0 Sellüler mavi nevus 8790/0

Kombine nevus 8720/0

Melanositik maküller, basit lentigo ve lentiginöz nevus

Displastik nevus 8727/0

Özel yerlerin nevusları Akral Genital Meyerson nevusu Persistan (rekürran) melanositik nevus

Spitz nevus 8770/0

Pigmente iğ hücreli nevus (Reed) 8770/0

Halo nevus 8723/0

(*) LeBoit PE, Burg G, Weedon D, Sarasain A. (Eds): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Skin

Tumours. IARC Pres; Lyon 2006. (^) The International Classification of Diseases for Oncology (ICD-O) ve The Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMED) morfolojik

kodları. Davranış kodu benign tümörler için /0, sınır/belirlenemeyen davranış için /1, in situ tümörler için /2, malign tümörler için /3, metastatik tümörler için /6, primer ya da metastatik olduğu belirlenemeyen malign tümörler için /9 olarak kullanılır.

6

Tablo 1-B: Malign Melanomun Seyrek Görülen Tipleri (*)(**). ICD-O kodu

Klinik Tipler

Amelanotik 8730/3

Mukozal 8746/3

Subungual

Ülseratif

Verrüköz

Polipoid (pedinküle/saplı)

Histolojik tipler

Balon hücreli melanom 8722/3

Taşlı yüzük hücreli melanom

Miksoid melanom

Animal tipte (makrofajik) melanom

/ Pigmente epiteloid melanositom

Spitzoid melanom

(*) LeBoit PE, Burg G, Weedon D, Sarasain A. (Eds): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Skin

Tumours. IARC Pres; Lyon 2006.

(**) Elder DE, Elenitsas R, Murphy GF, Xu X. Benign pigmented lesions and malignant melanoma. In: Elder DE eds. Lever’s Histopathology of

the Skin. 10th

Edition. Philadelphia, Wolters Kluwer/Lippincott Williams&Wilkins, 2009, 738-789.

PROGNOSTİK FAKTÖRLER:

Malign melanomun prognozu büyük oranda tanı zamanındaki klinik evreye bağlıdır.

Lokalize kutanöz malign melanom için ilk sayılacak prognostik özellik tumorigenik (vertikal

gelişim fazında) olup olmadığıdır.

Nontumorigenik melanom: Bu terim, bazal membranla sınırlı, in situ melanom (Clark düzeyi

I) ve mikroinvaziv melanom (Clark düzeyi II olan bir kısım tümörler) için kullanılır.

Mikroinvaziv melanomda tümöral hücreler dermaya girmiştir, ancak bu hücreler metastaz

kapasitesi beklenmeyecek kadar azdır ve mitoz izlenmez (ayrıntılar için bkz. “Clark’a göre

invazyon düzeyi belirlenmesi” başlığı).

Tumorigenik melanom: Bu terim, invaziv melanom (Clark’a göre invazyon düzeyi II olan diğer

tümörler ile III ve daha invaziv tümörler) için kullanılır.

Buna göre, aşağıdaki sınıflama yapılabilir:

Radiyal Gelişim Fazı (RGF) Nontumorigenik melanom (In situ / Mikroinvaziv) Yüzeyel yayılan melanom (YYM)

Lentigo maligna melanom (LMM)

Akral lentiginöz melanom (ALM)

Sınıflandırılamayan radyal gelişim fazı gösteren melanom

7

Vertikal Gelişim Fazı (VGF) Tumorigenik melanom RGF komponenti olmayan tip Nodüler melanom

RGF komponenti olan tipler Sık görülen tipte vertikal gelişim fazı olanlar (YYM, LMM, ALM)

Seyrek görülen tipte vertikal gelişim fazı olanlar

Malign Melanom İçin Önemli Prognostik Faktörler ve Değerlendirilmeleri:

Primer tümörün “kalınlığı”, “mitoz sayısı”, “ülserasyon olup olmadığı” ve “mikro/makro satellit

nodül bulunup bulunmadığı” belirgin derecede öne çıkan dört önemli prognostik özelliktir. Bu

nedenle, “mikro-evreleme (microstaging)” olarak da bilinen primer tümörün bu özelliklerine

göre detaylı değerlendirilmesi malign melanomun evrelendirilmesinde esastır.

Tümörün prognozunu etkileyebilen morfolojik özellikler aşağıda sıralanmıştır:

I - Tümör Kalınlığı ve İnvazyon Düzeyi:

Malign melanomda tümör kalınlığı ve invazyon düzeyinin yüksek olması kötü prognoz göstergesidir.

Tümörün bu özelliği iki şekilde belirlenir:

A) Breslow’a göre tümör kalınlığı ölçümü:

Breslow’a göre tümörün dikey kalınlığı, invaziv tümörün en kalın olduğu yerde, granüler

tabakanın tepesinden, ülsere lezyonlarda ise ülser tabanından, tümörün yayıldığı en derin

noktaya kadar mikroskopik olarak ölçülür.

Bu ölçüm en az 0,1 mm. hassasiyetle yapılmalıdır.

İn situ melanom, diğer in situ kanserler gibi, davranışsal olarak benign olduğundan, tümör

kalınlığının ölçülmesi gerekli değildir. Ölçüm yapılırsa, bunun intraepidermal kalınlık olduğu

belirtilmelidir.

Doğru ölçüm için:

1. Makroskopide örnekler alınırken, ölçüm yapılacağı akılda tutularak, tümörün en kalın

olduğu alan/alanlar tam ve vertikal olarak örneklenir ve doku oryantasyon hatalarına

yol açmayacak şekilde özenle işlenir;

2. İnce, vertikal ardışık kesitler hazırlanır;

3. Tümörün en kalın olduğu odak / odaklar seçilir ve işaretlenir;

4. Birkaç farklı odaktan ölçüm yapmak, en en yüksek değeri bulabilmek açısından

yararlıdır;

5. Ölçüm için bilgisayarlı görüntü analiz sistemleri, oküler mikrometre ya da tüm

modern mikroskoplarda mevcut olan “Vernier skalası” kullanılabilir.

B) Clark’a göre invazyon düzeyi belirlenmesi:

8

Tümörün epidermisden subkutise, 5 düzeyde invazyon basamaklarını gösterir:

Clark düzeyi I: Tümör hücreleri epidermis ve eklerine sınırlıdır, bazal membran invazyonu

yoktur. (In situ malign melanom) (AJCC evre: 0).

Clark düzeyi II: Tümör hücreleri, bazal membranı geçerek papiller dermise girmiş, ancak

papiller dermisi doldurmamıştır. Papiller dermis-retiküler dermis arasında en fazla

birkaç hücre vardır. Buradaki intradermal tümöral yuvaların en büyüğü genellikle

intraepidermal tümöral yuvaların en büyüğünden daha küçüktür.

Bu düzeydeki bir malign melanomda; mitoz yok, dermal komponentte yer alan

en genis yuva yapısı, en geniş intraepidermal yuvadan küçük, bir yuva yapısını

olusturan melanositlerin sayısı 15'in altında ise bu tümör hala radiyal fazdadır ve

mikroinvaziv olarak kabul edilir. (Mikroinvaziv malign melanom / Non-tumorigenik

melanom).

Clark düzey II bir malign melanomda mitoz var ve/veya dermal komponentte

yer alan en geniş yuva yapısı, en geniş intraepidermal yuvadan daha büyük ise

ve/veya bir yuva yapısını oluşturan melanositlerin sayısı 15'in üzerinde ise, bu

tümör artık vertikal fazdadır ve mikroinvaziv olarak kabul edilmez.

Clark düzeyi III: Tümör hücreleri papiller dermis boyunca ilerler, burayı doldurur ve

genişletir. İntradermal tümöral yuvaların en büyüğü intraepidermal tümöral yuvaların

en büyüğünden daha büyüktür. Tümör invaziv ve tumorigeniktir. Tümör hücreleri

papiller dermisin zayıf mezenkimine sınırlıdır.

Clark düzeyi IV: Tümör hücreleri, retiküler dermise girmiştir.

Clark düzeyi V: Tümör subkutisin yağ dokusunu invaze etmiştir.

Tümörün penetrasyon derinliğini belirleyen her iki yöntem, teknik sorunları en aza indirebilmek

için, birlikte kullanılmaktadır. Her iki yöntemi uygularken, dikkat edilmesi gereken kurallar

aşağıda sıralanmıştır:

1. Bileşkedeki tümör hücre yuvaları, papiller dermisi itici olsa bile, invaziv olarak

değerlendirilmemelidir.

2. Malign melanom, deri ekleri boyunca yayılabilir. Derindeki tümör hücre yuvaları, deri

eklerini izleyen yayılımdan kaynaklanıyorsa, bunlar yüzeyden yapılan Breslow

kalınlığı ölçümünde dikkate alınmamalıdır.

3. Lezyonun alt kenarındaki melanosit kolonu, derin dermise, epidermal yüzeye göre

neredeyse bir dik açı oluşturarak yayılıyorsa, bunun bir deri ekinden kaynaklı

olabileceği düşünülmeli ve ölçülmemelidir. Gerekirse seri kesitler ve keratin

boyalarıyla gerçek durum ortaya konmalıdır.

4. Dermal invazyon, yalnızca deri ekindeki tümöral yuvalardan kaynaklı ve ölçüm

buradan yapılacaksa, ter bezi duktusunun iç luminal yüzeyinden ya da kıl follikülünün

dış kök kılıfı epitelinin iç yüzünden başlayarak yapılabilir. İnvazyon varsa,

periadneksiyal bağ doku kılıfına sınırlı olması, Clark düzeyi II (mikroinvaziv) olarak

değerlendirilir.

5. İnvazyon düzeyi belirlerken, temel sorunlardan biri düzey III ve IV’ün ayırt

edilebilmesidir. Bu durum, bazı merkezlerde 1 mm.’nin altında olmasına karşın

seviye IV olan lezyonlarda, sentinel lenf nod örneklemesi yapılmasına yol açtığından,

oldukça önemlidir. Pratik olarak, “kutanöz vaskülatürün yüzeyel/subpapiller

9

pleksüsü” papiller dermis – retiküler dermis doğal sınırı olarak kabul edilip, bu sınırın

invazyonu ile birlikte seviye IV’e geçildiği belirlenebilir. Tereddütlü durumlarda

vasküler/lenfatik pleksüsü değerlendirebilmek için endotel belirleyicileri

kullanılabilir. Ayrıca, papiller ve retiküler dermisteki kollagen fibrilleri ile elastik

fibrillerin farklılığından da yararlanılabilir. Bağ doku boyalarında papiller dermisin

zayıf mezenkimi daha iyi ayırt edilebilir (Masson trichrom, vanGieson vb.). Elastik

fibriller ise, papiller dermisde epidermise dik ve daha ince iken, retiküler dermisde

epidermise paralel ve daha kalın olarak uzanırlar (V. Elastik vanGieson vb.). Kesin

ayırımın yapılamadığı durumlarda, “erken seviye IV invazyonunun ekarte

edilemediği” bilgisinin raporda belirtilmesi uygun olur.

II – Ülserasyon:

Ülserasyon, tümör invazyonuna bağlı olarak tümör yüzeyindeki epitelin devamlılığının kaybıdır.

Varlığı kötü prognoz göstergesidir. Ülserasyon alanının çapının da prognozu etkilediği

önesürülmektedir. Buna göre, ülserasyon var ise, en geniş çapının belirlenmesi de uygun olur.

Biyopsi veya çevresel travmaya ve ekskoryasyona bağlı epitel kaybından ayırt edebilmek

gerekir: Doğru değerlendirme için;

1. Mikroskopik inceleme ile belirlenmelidir;

2. Tam kat epitel kaybı olduğu görülmelidir;

3. Ülsere reaktif bulguların (fibrin birikimi, nötrofiller ..vb) varlığı görülmelidir;

4. Çevredeki epidermisin yanıtı (inceldiği, ortadan kalkışı ya da reaktif hiperplazisi ... vb)

görülmelidir.

III - Mitoz Sayısı:

İnvazyon değerlendirilmesinin zor olduğu primer ince melanomlarda, dermal komponentte

mitoz bulunması, vertikal büyüme fazının varlığını gösteren güvenilir bir bulgudur. İnvaziv

tümörde mitoz sayısının yüksek olması kötü prognoz göstergesidir.

1 mm2’lik alandaki mitoz sayısı belirlenir. Değerlendirme alanı için “büyük büyütme alanı”

kullanılmaz. İnce melanomlarda, mitoz sayısının 1 mm2’lik alanda 0 ya da 1 olması, olgunun

evreleme sistemindeki yerini değiştirmektedir. Ayrıca mitoz sayısının >6/mm2 olması kötü

prognoz göstergesi olarak kabul edilmektedir.

Doğru değerlendirme için:

1. Primer melanomlarda, tumorigenik (dermal) komponentte değerlendirilmelidir;

2. Mitoz oranı en yüksek olan yer bulunup, 1 mm2’lik alan sayılmalıdır. Daha küçük

tümörlerde, yeteri kadar seri kesitte tüm alan sayılmalıdır;

3. Mitotik hücrelerin sayıldığı x40 büyütmedeki alanlar her mikroskop marka/modeline ve

oküler/objektiflerin fiziksel özelliklerine göre değişebileceğinden, kullanıcının “kendi

mikroskobunda” sağlıklı 1 mm2’lik alan değerlendirebilmek için “kaç x40 alanı

incelemesi gerektiğini” belirlemesi gerekir. Bunun için, üretici tarafından belirtilmemiş

ise, bir mikrometre kalibrasyon lamı aracılığıyla, bu da yoksa Vernier skalası yardımıyla

10

ilgili büyütmede görme alanı çapı ölçüldükten sonra “pi re kare” formülü ile görme alanı

ve 1 mm2’nin kaç alana karşılık geldiği hesaplanabilir.

4. 1 mm2‘lik alanda mitoz sayısı “0’dan 6’ya kadar rakamsal olarak, 6’dan sonrası ise >6

olarak belirlenir.

IV - Regresyon:

Regresyon, tümör dokusunun, fibrozis, vasküler proliferasyon, melanofajlar ve değişen oranda

lenfositik infiltrasyon ile işgali şeklinde ortaya çıkar.

Tümör kalınlığının eksik değerlendirilmesine yol açabileceğinden, varlığı kötü prognozla ilişkili

kabul edilmektedir.

Üç aşamada değerlendirilir:

1. Parsiyel regresyon (stage 1 regresyon): Dermal skar ile tümörün kısmen ortadan

kalkması (tümöral alanın %50’sinden az).

2. Yaygın regresyon (stage 2 regresyon): Dermal skar ile tümörün büyük bölümünün

ortadan kalkması (tümöral alanın %50’sinden fazla). Dermal komponent tümüyle

ortadan kalktığında, yalnızca, rezidüel intraepidermal komponent izlenebilir.

3. Tam regresyon (stage 3 regresyon): Hem intraepidermal, hem dermal komponentin

ortadan kalkması. Tümörün tamamen ortadan kalkması mümkün olabilmekle

birlikte, bu durumun değerlendirilmesi zor, hatta imkansız olabilir (pigment içeren

farklı lezyonlarda da regresif değişiklikler ortaya çıkabilir).

V - Tümörü İnfiltre Eden Lenfositler (TILs):

Vertikal tümör fazındaki tümöral hücre kitlesinin çevresindeki veya onun içine giren lenfositik

infiltrasyondur ve regresyondan farklıdır.

Belirgin derecede olduğunda iyi prognoz ile ilişkili olduğu kabul edilmektedir.

Üç kategoride değerlendirilir:

1. Yok: Dermal tümör hücrelerini infiltre eden hiç lenfosit yok;

2. Var, belirgin değil (non-brisk): Dermal tümörün tabanında ve / veya tümörün içine

giren lenfositler var, infiltrasyon fokal;

3. Var, belirgin (brisk): Lenfositik infiltrasyon, dermal tümörün tabanında boydan boya

kalın bant şeklinde veya diffüz olarak tümör içerisine ilerler şekilde.

VI - Lenfatik/Vasküler Boşluk İnvazyonu:

Sağkalımı belirleyen önemli bir faktör olsa da, melanomda, lenfatik ya da vasküler boşluk

invazyonunun varlığı seyrek olarak gösterilebilir.

Vasküler duvar içinde, endotele yakın melanom hücrelerinin varlığının ve angiotropizm

(damarın eksternal yüzeyine giriş) varlığı da yine agresiv tavırla ilişkili bulunmuştur.

11

Peritümöral artifisyel boşluklar değerlendirmede sorun yaratabilir. Kuşkulu durumlarda

immunhistokimyasal yöntemle endotel gösterilerek, tümöral hücre kümesinin vasküler boşluk

içinde olduğu kanıtlanmalıdır.

VII - Satellitler:

Satellit tümöral odakların evreleme sisteminde önemli bir yeri vardır ve kötü prognozu gösterir.

Bir primer malign melanom kitlesinden 5 cm mesafe içine lokalize, ana tümör ile devamlılık

göstermeyen tümöral odaklar satellit nodül / satellit metastaz olarak kabul edilir.

Bunlardan daha uzakta, 5 cm’in ötesindeki nodüller de (in-transit metastazlar) hala bölgesel

yayılım kabul edilmektedir.

Mikroskopik satellit odaklarının varlığı da sentinel lenf nodu pozitifliği ile ilişkili bulunmuştur.

Doğru değerlendirme için:

1. Ana tümör kitlesinden ayrı, devamlılık göstermeyen, dermis ya da subkutan doku içinde,

ana kitleden minimum uzaklığı 0.3 mm ve minimum çapı 0.05 mm olan tümöral

adacıklar mikroskopik satellit olarak kabul edilir.

2. Ana tümör kitlesi ile bu odak arasında fibrozis ve inflamasyon bulunmamalıdır.

VIII - Sentinel Lenf Nodu:

Sentinel (bekçi) lenf nodu biyopsisi ya da selektif lenfadenektomi, elektif bölgesel

lenfadenektominin komplikasyonlardan korunabilmek ve prognozu öngörebilmek için

geliştirilmiştir. Sentinel lenf nodunun durumu, erken tümörlerde önemli bir prognostik faktör

olarak ortaya çıkmaktadır.

Klinikte, primer melanom bölgesine radyoaktif madde veya bir bitkisel boya enjekte edilerek,

sentinel lenf nodu/nodları belirlenir ve cerrahi olarak çıkarılır. Sentinel lenf nodu/nodları frozen

ya da parafin kesitler ile incelenebilir. Eğer, bu lenf nodu metastaz içermiyorsa, bunun dışındaki

lenf nodlarında metastaz olmadığı varsayılır.

Frozen inceleme sadece ameliyatı yönlendirecek bilgi için yapıldığından, metastaz olup

olmadığının bildirilmesi yeterlidir. Frozen inceleme ve sonucu bildirme süresi materyalin

patoloji laboratuarına ulaşma zamanına göre ortalama 20 dakika olmalıdır. Lenf düğümü

sayısının fazla olması bu süreyi etkiler.

Frozen kesit ile değerlendirmenin sakıncaları nedeniyle, parafin kesitte ve lenf nodunun tamamı

seri kesitlerle incelenerek, kuşkulu her odağın immunhistokimyasal belirleyicilerle taranması

önerilmektedir. Sentinel lenf nodu diseksiyonu ve incelenmesi, melanom tanı ve tedavisi

konusunda deneyimli merkezlerde yapılmalıdır.

Sentinel lenf nodlarının makroskopik incelemesi ve 3 farklı kesit planı önerisi

“Dermatopatolojide Makroskopik Değerlendirme” kılavuzunun VII. Bölümünde (s. 30-32)

detaylı olarak verilmiştir. Lenf nodu sayısı, incelenen lenf nodunun kalınlığı, rutin iş temposu,

maliyet, hasta güvenliği ve patoloğun kendi üzerine alacağı sorumlulukla, uygun kesit

planlarından birisi tercih edilir.

12

Lenf nodu kesitlerinde 0,2 mm. çaplı ve daha büyük tümöral hücre toplulukları

saptandığında, nodal metastaz olarak kabul edilir. Daha küçük tümöral hücre toplulukları

görüldüğünde ise, bu durum ayrıca belirtilmelidir.

Aşağıda sunulan güncel evreleme sisteminde (TNM, AJCC 2010) nodal metastazın

belirlenmesinde; eğer kuşkulu odakta tanı koydurucu hücresel yapı bulunmuyor ise, en az bir

melanomla ilişkili belirleyici (HMB-45, Melan-A/MART-1 gibi) kullanarak immunhistokimyasal

yöntem ile tümörün saptanması gerekli görülmüştür.

LENFADENEKTOMİ

Metastaz olan ve olmayan lenf düğümleri ve sayısı, lokalizasyonları belirlenir.

Metastazlı lenf düğümlerinde kapsül dışı yayılım varsa kaydedilir.

IX - Diğer Prognostik Özellikler: Tablo 2: Deri Melanomunda Diğer Morfolojik ve Klinik Prognostik Özellikler (***). Morfolojik özellik Önemi (aynı kalınlıktaki tümörlerde)

Histolojik tip

Lentigo malign melanom

Hafif derecede iyi prognoz

Melanin pigmenti yokluğu Kötü prognoz

Artmış nükleer volüm Kötü prognoz

Lokal rekürrens Kötü prognoz

Lezyonun lokalizasyonu

Baş-boyun, sırt, palmo-plantar

Kötü prognoz

Önceden nevus varlığı Tartışmalı?

Klinik özellik

Cinsiyet

Kadınlarda (bacak yerleşimi)

İyi prognoz

Yaş 60 yaş üstünde kötü prognoz

Vitiligo varlığı İyi prognoz, tartışmalı ?

Gebelik Kötü prognoz, tartışmalı ?

Serum S100B yüksekliği Kötü prognoz (Evre ile korele, spesifik değil)

Serum LDH yüksekliği Kötü prognoz (Evre ile korele, spesifik değil)

Serum MIA (Human Melanoma-inhibition protein) Kötü prognoz (HDL ile korele, spesifik değil)

RT-PCR (perifrk kanda MM hc saptanması) Yararlı ? (kanıtlanmadı ?)

(***) Jennings L, Murphy GM. Predicting outcome in melanoma: where are we now?. B J Dermatol, 2009; 161: 496-503.

EVRELEME:

Günümüzde, malign melanomun evrelendirmesinde, American Joint Committee on Cancer

(AJCC) tarafından 2000 yılında yayınlanan, çeşitli yıllarda revizyonları yapılan ve Ocak 2010’da 7.

versiyonu uygulamaya konulmuş olan evreleme sistemi yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu

sistem ile belirgin prognoz farkı gösteren gruplar ayırt edilebildiği için, malign melanom

hastalarına yaklaşımda önemli bir yer tutmaktadır.

13

Klinik ve patolojik özellikleri içeren AJCC malign melanom evreleme sistemi, 0’dan IV’e kadar

olmak üzere beş evreden oluşmaktadır. Bu sistem, TNM sistemi temelinde oluşturulmuştur. “T”

primer tümör özelliklerini, “N” lenf nodu metastazı varlığı, boyut ve sayısını, “M” uzak metastaz

varlığı ve yerini gösterir.

Buna göre değerlendirmeler aşağıdaki gibi yapılır (Tablo 4 ve 5):

Tablo 3-A: Deri Melanomunda TNM, AJCC 2010 Evreleme Sistemi (‡). T (Primer tümörün değerlendirilmesi / Mikro-evlereme)

Kalınlık (mm) Ülserasyon - mitoz/mm²

Tis

(Uygulanmaz) (Uygulanmaz)

T1 ≤1.00 a: Ülserasyon yok ve mitoz <1/ mm² b: Ülserasyon var ve mitoz ≥1/ mm²

T2 1.01–2.00 a: Ülserasyon yok

b: Ülserasyon var

T3 2.01–4.00 a: Ülserasyon yok

b: Ülserasyon var

T4 >4.00 a: Ülserasyon yok

b: Ülserasyon var

N (Lenf nodlarının değerlendirilmesi)

Metastatik nod sayısı Lenf nodundaki metastatik kitle

N0 0 (Uygulanmaz)

N1 1 a: Mikrometastaz*

b: Makrometastaz†

N2 2-3 a: Mikrometastaz*

b: Makrometastaz†

c: Metastatik nod olmadan in-transit

metastaz(lar)/satellit(ler)

N3 4 ve daha fazla metastatik nod, ya da metastatik nod(lar) ile birlikte in--transit

metastaz(lar)/satellit(ler)

M (Uzak metastazların değerlendirilmesi)

Yeri Serum LDH

M0 Uzak metastaz yok (Uygulanmaz)

M1a Uzak deri, subkutanöz, ya da nodal metastaz Normal

M1b Akciğer metastazı Normal

M1c Tüm diğer visseral metastazlar

Herhangi uzak metastaz

Normal

Yükselmiş

LDH: Laktat dehidrogenaz. *Mikrometastazlar, sentinel lenf nodu biyopsisinde saptanan metastazlardır. †Makrometastazlar, klinik olarak saptanabilen ve patolojik olarak doğrulanan metastazlar olarak tanımlanır.

(‡) Balch CM, Gershenwald JE, Soong S, et al. Final Version of 2009 AJCC Melanoma Staging and Classification. J Clin Oncol, 2009(Dec);

27(36):6199-6206.

14

AJCC evreleme sisteminin bir önceki (2002) versiyonunda T1 melanomların belirlenmesinde

kullanılmış olan Clark invazyon düzeyi, 2010 versiyonunda artık rutin olarak kullanılmamış,

yerini mitoz sayısına bırakmıştır. Ancak, mitoz sayısının sağlıklı olarak değerlendirilemediği

nadir durumlarda aynı şekilde kullanılabilir:

T1 ≤1.00 a: Ülserasyon yok ve düzey II/III

b: Ülserasyon var ve düzey IV/V

Tablo 3-B: Deri Melanomunda TNM, AJCC, 2010 Evreleme Sistemi’ne göre Evre Grupları (‡).

ANATOMİK EVRE GRUPLARI

Klinik evreleme* Patolojik evreleme†

Evre T N M Evre T N M

0 Tis N0 M0 0 Tis N0 M0

IA T1a N0 M0 IA T1a N0 M0

IB T1b

T2a

N0

N0

M0

M0

IB T1b

T2a

N0

N0

M0

M0

IIA T2b

T3a

N0

N0

M0

M0

IIA T2b

T3a

N0

N0

M0

M0

IIB T3b

T4a

N0

N0

M0

M0

IIB T3b

T4a

N0

N0

M0

M0

IIC T4b N0 M0 IIC T4b N0 M0

III Herhangi

bir T

N > N0 M0 IIIA T1-4a

T1-4a

N1a

N2a

M0

M0

IIIB T1-4b

T1-4b

T1-4a

T1-4a

T1-4a

N1a

N2a

N1b

N2b

N2c

M0

M0

M0

M0

M0

IIIC T1-4b

T1-4b

T1-4b Herhangi

bir T

N1b

N2b

N2c N3

M0

M0

M0 M0

IV Herhangi

bir T

Herhangi

bir N

M1 IV Herhangi

bir T

Herhangi

bir N

M1

*Klinik evreleme primer melanomun mikro-evrelemesini ve metastazların klinik/radyolojik değerlendirmesini içerir. Primer

melanomun total eksizyonu ve bölgesel – uzak metastazların klinik olarak değerlendirilmesinden sonra yapılmalıdır. †Patolojik evreleme primer melanomun mikro-evrelemesi ve parsiyel (sentinel nod biyopsisi vb) ya da komplet

lenfadenektomi sonrasında bölgesel lenf nodları ile ilgili patolojik bilgiyi içerir. Patolojik evre 0 ve IA hastaları hariç tutulur; bunlarda lenf nodlarının patolojik değerlendirmesi gerekmez.

(‡) Balch CM, Gershenwald JE, Soong S, et al. Final Version of 2009 AJCC Melanoma Staging and Classification. J Clin Oncol, 2009(Dec);

27(36):6199-6206.

15

RAPORLAMA:

Bir olguya deri melanomu tanısı konulduğunda tümörün, yukarıda sayılan ve özellikle AJCC TNM

deri melanomu evreleme sisteminde kullanılacak olan özellikleri başta olmak üzere, prognostik

değeri olabilecek makroskopik ve mikroskopik özellikleri, hazırlanan sonuç raporuna uygun

şekilde kaydedilmelidir.

Rapor biçimini, her laboratuarın kendi alıştığı biçimde hazırlaması doğaldır. Ancak, olabildiğince

açık, net, eksiksiz, anlaşılır ve olabildiğince standardize bir rapor formatı hazırlamak, bilgilerin

kolay anlaşılabilmesi, hastanın tedavisinin gecikmemesi ve eksiksiz yapılabilmesi açısından çok

önemlidir.

Böyle bir rapor en azından aşağıdaki bilgileri içermelidir:

Tablo 4. Deri Melanomu İçin Rapor Taslağı / Raporlama Kontrol Çizelgesi.

LABORATUARA AİT BİLGİLER:

HASTAYA AİT KİMLİK BİLGİLERİ: YAŞ, CİNSİYET BİLGİLERİ:

KAYIT BİLGİLERİ: MATERYAL KABUL TARİHİ: SONUÇ TARİHİ:

KLİNİK ÖZELLİKLER: (Lezyonun yerleşimi, varoluş süresi, geçirilmiş melanom

öyküsü, ailede melanom öyküsü .. vb bilgileri içermeli)

ANATOMİK YERLEŞİM ve BİYOPSİ TÜRÜ:

MAKROSKOPİK TANIMLAMA: (Materyalin türü, boyutları, tümöral lezyonun tarifi:

ölçüleri, maksimum çapı, nodüler yapı içerip içermediği,

ölçülebilen maksimum derinliği, makroskopik ülserasyon

olup-olmadığı var ise çapı, pigment durumu, konturları,

en yakın cerrahi sınıra mesafesi, makroskopik satellit

nodül olup olmadığı .. vb bilgileri içermeli)

MİKROSKOPİK TANIMLAMA:

(İmmünohistokimyasal inceleme uygulandıysa, her bir

antikor ve sonucu ayrı ayrı belirtilmelidir)

TANI:

Malign Melanom, Nontumorigenik

(In situ / Mikroinvaziv)

Malign Melanom, Tumorigenik (İnvaziv)

Histolojik Tipi:

Radiyal Büyüme Fazı: Var/Yok (Varsa tipi)

16

Vertikal Büyüme Fazı: Var/Yok

Breslow'a Göre Tümör Kalınlığı: (Vertikal gelişim fazı var ise)

Clark’a göre invazyon düzeyi:

Ülserasyon: Var/Yok (Varsa en geniş çapı)

Mitoz Sayısı:

Ki-67 Oranı (uygulandıysa):

…… / mm² (vertikal gelişim fazı var ise)

% …… (vertikal gelişim fazı var ise)

Regresyon: Var/Yok (Varsa derecesi)

Mikro/Makro Satellit Nodül: Var/Yok (Varsa sayısı, çapı, ana tümör kitlesine uzaklığı)

Lenfatik/Vasküler Boşluk İnvazyonu: Var/Yok

Perinöral İnvazyon:

Var/Yok

Maksimum Tümör Çapı: (invaziv komponent ve varsa İn situ komponent için) ,

Hücre Tipi:

Tümörde Lenfosit İnfiltrasyonu: Yok / Var, belirgin değil / Var, belirgin

Prekürsör Lezyon:

Var/Yok (Varsa tipi)

Cerrahi Sınırlar: Tümör Var/Yok (Varsa yeri; Yoksa en yakın cerrahi

sınıra uzaklık mm olarak) (in situ komponent varsa,

bunun için ayrı değerlendirme yapılır)

(Lenf Nodu varsa) ANATOMİK YERLEŞİM ve BİYOPSİ TÜRÜ: TANI:

Sentinel Lenf Nodu(ları) / Lenfadenektomi

Reaktif / Metastatik Lenf Nodu(ları) (Metastaz olan ve olmayan lenf düğümleri, sayısı,

lokalizasyonları; metastazlı lenf düğümlerinde, en

büyüğünün çapı, kapsül dışı yayılım olup-olmadığı;

mikroskopik metastaz ise tümöral odağın yeri, çapı)

Patolojik Evrelendirme:

PT ... (Varsa N ve M… durumu) TNM, AJCC 2010.

ICD-O Kodu: Topografik kod

8720/2 (in situ) 8720/3 (invaziv)

8720/6 (Metastaz)

8720/9 (primer ya da metastatik olduğu belirlenemeyen)

C43._

Yorum:

(Gerekli durumlarda yorum eklenir)

17

KAYNAKÇA:

1- LeBoit PE, Burg G, Weedon D, Sarasain A. (Eds): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Skin Tumours. IARC Pres; Lyon 2006.

2- Balch CM, Gershenwald JE, Soong S, et al. Final Version of 2009 AJCC Melanoma Staging and Classification. J Clin Oncol 2009(Dec); 27(36): 6199-6206.

3- Weedon D. Skin Pathology. 3th Edition. Churchill Livingstone-Elsevier, 2010, 734-756. 4- Elder DE, Elenitsas R, Murphy GF, Xu X. Benign pigmented lesions and malignant melanoma.

In: Elder DE eds. Lever’s Histopathology of the Skin. 10th Edition. Philadelphia, Wolters

Kluwer/Lippincott Williams &&&&Wilkins, 2009, 738-789. 5- Jennings L, Murphy GM. Predicting outcome in melanoma: where are we now? B J Dermatol

2009; 161: 496-503. 6- Kirkham N, Cotton DW. Measuring melanomas: the Vernier method. J Clin Pathol 1984; 37(2):

229-230. 7- Crowson AN, Magro CM, Mihm MC. Prognosticators of melanoma, the melanoma report, and

the sentinel lymph node. Mod Pathol 19: S71-87, 2006. 8- Zettersen E, Sagebiel RW, Miller JR, et al. Prognostic factors in patients with thick cutaneous

malanoma. Cancer 2002; 94: 1049-1056. 9- Attis MG, Volmer RT. Mitotic rate in melanoma: a reexamination. Am J Clin Pathol 2007; 127:

380-384. 10- Gimotti PA, Van BP, Elder DE, et al. Biologic and prognostic significance of dermal Ki67

expression, mitoses, and tumorigenicity in thin invasive cutaneous melanoma. J Clin Oncol 2005; 23: 8048-8056.

11- Fontaine D, Parkhill W, Greer W, et al. Partial regression of primary cutaneous melanoma: is there an association with sub-clinical sentinel lymph node metastasis? Am J Dermatopathol 2003 25(5):371-6.

12- Kaur C, Thomas RJ, Desai N, Green MA, Lovell D, Powell BW, Cook MG. The correlation of regression in primary melanoma with sentinel lymph node status. J Clin Pathol 61: 297-300, 2008.

13- Lugassy C, Vernon SE, Busam K, et al. Angiotropism of human melanoma: studies involving in transit and other cutaneous metastases and chicken chorioallantoic membrane: implications for extravascular melanoma invasion and metastasis. Am J Dermatopathol 2006; 28: 187-193.

14- Claessens N, Pierard GE, Pierard-Franchimont C, et al. Immunohistochemical detection of incipient melanoma micrometastases. Relationship with sentinel lymph node involvement. Melanoma Res 2005; 15: 107-110.

15- Morton DL, Thompson JF, Esner R, et al. Validation of the accuracy of intraoperative lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for early-stage melanoma: a multicenter trial. Ann Surg 1999; 230: 453-463.

16- Batistatou A, Cook MG, Massi D; ESP Dermatopathology Working Group. Histopathology report of cutaneous melanoma and sentinel lymph node in Europe: a web-based survey by the Dermatopathology Working Group of the European Society of Pathology. Virchows Arch 2009 May;454(5):505-11.

17- Zbytek B, Carlson JA, Granese J et al. Current concepts of metastasis in melanoma. Expert Rev Dermatol 2008 October; 3(5): 569–585.

~

18

APENDİKS

DERMATOPATOLOJİ MATERYAL GÖNDERME FORMU

Hasta Bilgileri Klinisyen Bilgileri (Sorumlu Uzman Dr.) Adı, Soyadı: Adı, Soyadı:

Cinsiyeti: İletişim Adresi: Yaşı:

Doğum tarihi:

Vatandaşlık numarası:

Kart numarası:

İşlem tarihi:

Alınan doku/Yerleşim:

Alınma şekli:

Klinik bilgi: Önceki tanıları:

Varsa diğer patoloji materyalleri:

Tedaviler:

Klinik ön tanı:

Patoloji protokol no:

Alınma tarihi:

HASTALIK KODLAMALARI

http://www-p53.iarc.fr/Morphology.html Morpho_code Morphology Code_source

8720/0 Pigmented nevus, NOS ICD-O 3rd

8720/2 Melanoma in situ ICD-O 3rd

8720/3 Malignant melanoma, NOS ICD-O 3rd

8721/3 Nodular melanoma ICD-O 3rd

8722/0 Balloon cell nevus ICD-O 3rd

8722/3 Balloon cell melanoma ICD-O 3rd

DERMATOPATOLOJİ MATERYAL GÖNDERME FORMU

19

8723/0 Halo nevus ICD-O 3rd

8723/3 Malignant melanoma, regressing ICD-O 3rd

8725/0 Neuronevus ICD-O 3rd

8726/0 Magnocellular nevus ICD-O 3rd

8727/0 Dysplastic nevus ICD-O 3rd

8728/0 Diffuse melanocytosis ICD-O 3rd

8728/1 Meningeal melanocytoma ICD-O 3rd

8728/3 Meningeal melanomatosis ICD-O 3rd

8730/0 Nonpigmented nevus ICD-O 3rd

8730/3 Amelanotic melanoma ICD-O 3rd

8740/0 Junctional nevus, NOS ICD-O 3rd

8740/3 Malignant melanoma in junctional nevus ICD-O 3rd

8741/2 Precancerous melanosis, NOS ICD-O 3rd

8741/3 Malignant melanoma in precancerous melanosis ICD-O 3rd

8742/2 Lentigo maligna ICD-O 3rd

8742/3 Lentigo maligna melanoma ICD-O 3rd

8743/3 Superficial spreading melanoma ICD-O 3rd

8744/3 Acral lentiginous melanoma, malignant ICD-O 3rd

8745/3 Desmoplastic melanoma, malignant ICD-O 3rd

8746/3 Mucosal lentiginous melanoma ICD-O 3rd

8750/0 Intradermal nevus ICD-O 3rd

8760/0 Compound nevus ICD-O 3rd

8761/0 Small congenital nevus ICD-O 3rd

8761/1 Giant pigmented nevus, NOS ICD-O 3rd

8761/3 Malignant melanoma in giant pigmented nevus ICD-O 3rd

8762/1 Proliferative dermal lesion in congenital nevus ICD-O 3rd

8770/0 Epithelioid and spindle cell nevus ICD-O 3rd

8770/3 Mixed epithelioid and spindle cell melanoma ICD-O 3rd

8771/0 Epithelioid cell nevus ICD-O 3rd

8771/3 Epithelioid cell melanoma ICD-O 3rd

8772/0 Spindle cell nevus ICD-O 3rd

8772/3 Spindle cell melanoma, NOS ICD-O 3rd

8773/3 Spindle cell melanoma, type A ICD-O 3rd

8774/3 Spindle cell melanoma, type B ICD-O 3rd

8780/0 Blue nevus, NOS ICD-O 3rd

8780/3 Blue nevus, malignant ICD-O 3rd

8790/0 Cellular blue nevus ICD-O 3rd

20

TOPOGRAFİK KODLAMALAR

http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/?gc43.htm+c43

ICD-10 (version 2007)

Malignant neoplasms (C00-C97)

………

Melanoma and other malignant neoplasms of skin (C43-C44)

C43 Malignant melanoma of skin

Includes: morphology codes M872-M879 with behaviour code /3

Excludes: malignant melanoma of skin of genital organs ( C51-C52 , C60.- , C63.- )

C43.0 Malignant melanoma of lip

Excludes: vermilion border of lip ( C00.0-C00.2 )

C43.1 Malignant melanoma of eyelid, including canthus

C43.2 Malignant melanoma of ear and external auricular canal

C43.3 Malignant melanoma of other and unspecified parts of face

C43.4 Malignant melanoma of scalp and neck

C43.5 Malignant melanoma of trunk

Anal:

· margin

· skin

Perianal skin

Skin of breast

Excludes: anus NOS ( C21.0 )

C43.6 Malignant melanoma of upper limb, including shoulder

C43.7 Malignant melanoma of lower limb, including hip

C43.8 Overlapping malignant melanoma of skin

[See note 5 at the beginning of this chapter]

C43.9 Malignant melanoma of skin, unspecified

Melanoma (malignant) NOS

C44 Other malignant neoplasms of skin