Weiterbildungsstätte für Intensivpflege & Anästhesie

und Pflege in der Onkologie

Kurs 08/10

Der

Intraabdominelle

Druck

Christine Rengers

Nottulner Landweg 39

48161 Münster

März 2010

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis………………………………………………………………………..1

Abbildungsverzeichnis…………..………………………………………………………2

Kurzfassung……………………………………………………………………………...3

1. Einleitung……………………………………………………………………………..4

2. Definitionen…………………………………………………………………………...4

2.1. Intraabdomineller Druck…………………………………………………….4

2.2. Abdomineller Perfusionsdruck……………………………………………...5

2.3. Intraabdominelle Hypertension……………………………………………..5

2.4. Intraabdominelles Kompartmentsyndrom…………………………………..6

3.Pathophysiologie eines erhöhten intraabdominellen Drucks und seine Ursachen…….6

4. Auswirkungen des erhöhten intraabdominellen Drucks auf die Organe……………...7

4.1. Kardial………………………………………………………………………7

4.2. Pulmonal…………………………………………………………………….8

4.3. Hepatisch……………………………………………………………………8

4.4. Gastrointestinal……………………………………………………………...8

4.5. Renal………………………………………………………………………...8

4.6. Zerebral……………………………………………………………………...9

4.7. Bauchwand………………………………………………………………….9

5. Indikationen zur Messung des intraabdominellen Drucks……………………………9

6. Messungen des intraabdominellen Drucks…………………………………………..10

6.1. Direkt………………………………………………………………………10

6.2. Indirekt……………………………………………………………………..10

1

7. Möglichkeiten der indirekten Messung des intraabdominellen Drucks……………..10

7.1. Intravesikal…………………………………………………………………10

7.2. Intragastral…………………………………………………………………13

7.3. Intravasal…………………………………………………………………...15

8. Therapie bei erhöhtem intraabdominellem Druck…………………………………...15

Schlusswort……………………………………………………………………………..17

Kurzanleitung zur Messung des IAP mit dem Messsystem in der Uniklinik Münster...18

Literaturverzeichnis…………………………………………………………………….20

Leserservice…………………………………………………………………………….21

Erklärung über die ordnungsgemäße Anfertigung schriftlicher Leistungsnachweise….22

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Pathophysiologie eines erhöhten intraabdominellen Drucks…………………...6

Abb. 2: Blasendruckmessung mit geschlossenem System……………………………..11

Abb. 3: AbViser® AutoValve® der Firma WOLFE TORY MEDICAL, Inc…………13

Abb. 4: IAP-Monitoring mit Luftkammersystem von der Firma Spiegelberg (GmbH &

Co.) KG ……………………………………………………………………….14

Abb. 5: CIMON-Sonde und Monitor von der Firma Pulsion Medical Systems AG…..15

2

Kurzfassung

In dieser Arbeit wird veranschaulicht, was der intraabdominelle Druck (IAP) ist, wie ein

erhöhter IAP entsteht und was passieren kann, wenn dieser über längere Zeit zu hoch

ist. Die Problematik einer akuten Drucksteigerung im Abdomen wird im klinischen

Alltag meistens unterschätzt. Es ist nicht einfach nur ein gespanntes Abdomen, bei dem

abzuwarten ist evtl. Maßnahmen zu ergreifen. In dieser Arbeit zeigt sich wie schnell alle

Organe in Mitleidenschaft gezogen werden. Ich möchte verständlich machen ab wann es

notwendig ist den IAP zu messen und dass dieses dann regelmäßig geschehen muss um

einen obligatorischen Wert zu erhalten, da es sich um einen Referenzwert handelt. Des

Weiteren ist hier dargestellt wie der IAP gemessen werden kann. Dass es verschiedene

Möglichkeiten gibt, die alle zum gleichen Ziel führen aber dennoch teilweise Risiken

mit sich bringen. Immerhin gibt es heutzutage Messmethoden die kontinuierlich

eingesetzt werden können, jedoch viel zu selten genutzt werden. Es wird

veranschaulicht mit welchen teilweise kleinen Mitteln der IAP gesenkt werden kann,

teilweise schon bevor er entsteht oder sich letztendlich ein abdominelles

Kompartmentsyndrom (ACS) entwickelt.

3

1. Einleitung

Ich komme von einer Intensivtherapiestation mit Unfall- und Allgemeinchirurgischen

Patienten. Immer wieder gibt es Patienten mit einem Abdomen apertum und manchmal

auch welche, bei denen wir den intraabdominellen Druck messen sollen. Meistens

geschieht dieses aber nicht oft genug oder wird irgendwann einfach wieder abgesetzt.

Zusätzlich entstehen immer wieder die gleichen Fragen: Wie viel NaCl muss ich zur

Messung nehmen? Wie funktioniert das? Wofür ist das gut?

Ein erhöhter IAP kann schnell zu Organdysfunktionen führen bis hin zum

Multiorganversagen. Es gibt viele Möglichkeiten eine intraabdominelle Hypertension

(IAH) zu erkennen und zu behandeln oder sie erst gar nicht entstehen zu lassen. Um zu

veranschaulichen wie ein erhöhter IAP entsteht, welche Folgen dieser haben kann,

welche Messmethoden es gibt und was letztendlich an Prophylaxe oder Therapie

genutzt werden kann, beginnt diese Arbeit mit den Definitionen des IAP, IAH und

ACS. [1,3,4]

2. Definitionen

2.1. Intraabdomineller Druck

Der intraabdominelle Druck (IAP) ist ein atemabhängiger intrinsischer Druck innerhalb

der abdominellen Höhle. Er wird am Ende der Exspiration in Flachlagerung in mmHg

gemessen. Bei einem gesunden Erwachsenen und unter normalen Bedingungen liegt der

Normalwert bei 0-5 mmHg. Bei kritisch kranken Erwachsenen liegt er bei 5-7 mmHg.

Ein erhöhter IAP beeinträchtigt die Funktionalität der Bauchorgane und hat negativen

Einfluss auf das kardiale sowie respiratorische System und den intrazerebralen Druck.

Durch eine anhaltende Druckerhöhung im Abdomen über 20 mmHg kommt es zu einer

erheblichen funktionellen und strukturellen Beeinträchtigung aller Organsysteme. Es

kommt zu einer Abnahme des venösen Blutflusses und der arteriellen Perfusion.

Zusätzlich hat ein erhöhter IAP negative Auswirkungen auf alle extraabdominell

4

gelegenen Organe. So kann es für den Patienten durch ein dadurch entstandenes

Multiorganversagen ein tödliches Ende nehmen. [1,2]

2.2. Abdomineller Perfusionsdruck

Der abdominelle Perfusionsdruck (APP) errechnet sich aus dem intraabdominellen

Druck abgezogen von dem mittleren arteriellen Druck (MAP).

APP = MAP – IAP

Der Normalwert liegt bei etwa 80 mmHg, bei Intensivpatienten mit erhöhtem

intraabdominellen Druck sollte der Wert 50 mmHg nicht unterschreiten. [1,2]

2.3. Intraabdominelle Hypertension

Eine intraabdominelle Hypertension (IAH) ist ein erhöhter IAP von ≥ 12 mmHg über

wenigstens 12 Stunden. Er tritt bei mehr als 30% der Intensivpatienten auf. Er muss

mindestens dreimal mit einer standartisierten Messung im Abstand von vier Stunden

gemessen werden. Es besteht keine Organdysfunktion. Die World Society of the

Abdominal Compartmensyndrom (WSACS) hat die IAH in vier Grade eingeteilt:

Grad I: IAP 12-15 mmHg

Grad II: IAP 16-20 mmHg

Grad III: IAP 21-25 mmHg

Grad IV: IAP > 25 mmHg

Die IAH kann nur kurz für Sekunden oder Minuten auftreten → Hyperakut z.B. beim

Lachen, Niesen oder sie kann sich über Stunden → Akut oder Tage → Subakut

entwickeln z.B. als Folge eines Traumas, intraabdomineller Blutung oder als Folge

einer Sepsis, eines Kapillarlecks oder einer kritischen Krankheit. Sie zählt als chronisch

wenn die IAH z.B. durch Schwangerschaft, chronischem Aszites, intraabdominellen

Tumoren oder krankhaftem Übergewicht über Monate bis Jahre besteht. [1,2,3,4]

5

2.4. Intraabdominelles Kompartmentsyndrom

Wenn ein intraabdomineller Druck von mehr als 20 mmHg bestehen bleibt und

gleichzeitig ein oder mehrere Organsysteme versagen, spricht man von einem

abdominellem Kompartmentsyndrom (ACS). Das ACS wird in drei Gruppen eingeteilt:

Primär: ausgehend von einer Verletzung oder Krankheit im Abdomen oder

Beckenbereich, das oft früh chirurgisches oder interventionell radiologisches Eingreifen

verlangt.

Sekundär: Die Ursache ist extraabdominell bedingt, z.B. bei Sepsis/ Kapillarleck und

starken Verbrennungen.

Wiederkehrend: Neu entwickeltes ACS nach medizinischer oder chirurgischer

Behandlung eines primären oder sekundären ACS. [1,2,3,4]

3. Pathophysiologie eines erhöhten intraabdominellen Drucks und seine Ursachen

Die Pathophysiologie eines erhöhten intraabdominellen Drucks wird in der folgenden

Abbildung dargestellt.

Abb.1: Pathophysiologie eines erhöhten intraabdominellen Drucks [5b]

6

Auf der Intensivstation zeigen sich oft folgende Ursachen, die dieses auslösen können:

►Retroperitoneale Blutungen, Aortenchirurgie/gedeckt perforierte Aortenaneurismen,

Abszesse, viszerale Ödeme

►Intraperitoneale Blutungen, rupturierte Bauchaortenaneurismen, viszerale Ödeme,

Ileus, Mesenterialinfarkt, Pneumoperitoneum

►Verletzungen an der Bauchdecke; z.B. Verbrennungen, Bauchdeckenverschluss

unter Spannung, Herniotomie und Verbände (elastische Bauchbinden)

►Chronische Entwicklung durch Adipositas, große abdominelle Tumore,

Schwangerschaft oder Peritonealdialyse [1]

4. Auswirkungen des erhöhten intraabdominellen Drucks auf die Organe

4.1. Kardial

Ein erhöhter intraabdomineller Druck zeigt schnelle Auswirkungen auf das Herz-

Kreislaufsystem. Durch den Zwerchfellhochstand werden alle intrathorakalen Organe

komprimiert und das intrathorakale Volumen verringert. Im Abdomen und auch am

Zwerchfell wird die Vena cava komprimiert. So wird der venöse Rückfluss vermindert,

dadurch sind die ZVD (Zentraler Venendruck) Werte falsch erhöht. Zusätzlich wird die

Kontraktilität des Herzens durch den Druck eingeschränkt. Es kommt zur pulmonalen

Hypertension, zur Dilatation des rechten Ventrikels und zur Septumdeviation. Somit

werden der Blutfluss zum linken Herzen und der kardiale Auswurf reduziert. Dadurch

kommt es zur Ischämie und letztendlich zum Pumpversagen, da die Koronarien nicht

mehr richtig durchblutet werden. Da nun die Vorlast und die Kontraktilität vermindert

und der kardiale Auswurf reduziert ist, kommt es zur Vorlasterhöhung. So steigt der

periphere Widerstand und die Organe werden minderdurchblutet. [1,3,4,5b,6]

7

4.2. Pulmonal

Durch den Zwerchfellhochstand bilden sich basale Atelektasen, die funktionale

Residualkapazität nimmt ab und es kommt zu einem veränderten Ventilations-

Perfusions-Verhältnis. Zusätzlich ist der venöse Rückfluss durch den erhöhten

intrathorakalen Druck vermindert. Somit bildet sich ein erhöhter Rechts-Links-Shunt

und dadurch Gasaustauschstörungen. Der Patient wird hypoxisch und hyperkapnisch.

Bei beatmeten Patienten zeigt sich ein verringertes Atemzugvolumen, die

Lungencompliance ist eingeschränkt. Um einen zufrieden stellenden Gasaustausch zu

erreichen, müssen erhöhte Beatmungsdrücke in Kauf genommen werden. So steigt das

Risiko eines Barotraumas.[1,3,4,5b,6]

4.3. Hepatisch

Das Leberparenchym kann durch die Minderperfusion geschädigt werden. Der venöse

Fluss in der Pfortader und der arterielle in der Arteria hepatica sind reduziert. Es

entstehen Mikronekrosen, somit verschlechtert sich die Leberfunktion. Enzyme und

Lactat steigen an. [1,3,4,5b,6]

4.4. Gastrointestinal

Die gastrointestinalen Organe werden durch den verminderten venösen Rückfluss über

die Portalvene und die gestörte Perfusion der Arteria mesenterica minderdurchblutet. Es

kommt zu Schleimhaut- und Darmwandödemen. Zusätzlich können die Organe durch

die Ischämie nekrotisieren, es werden Zytokine frei gesetzt und Neutrophile aktiviert.

Somit werden die Schleimhautbarrieren beeinträchtigt. Infektionen sind die Folge, bis

hin zur Sepsis. Letztendlich steigt der IAP weiter! [1,3,4,5b,6]

4.5. Renal

Das Nierenparenchym und die Nierenvene werden komprimiert, die glomeruläre

Filtrationsrate wird herabgesetzt. Zusätzlich sind die Nieren durch den verringerten

kardialen Auswurf minderdurchblutet. Es kommt zum renalen Blutstau und Ödem.

Tierexperimente haben gezeigt, dass bei einem IAP von 15-20 mmHg eine Oligurie und

8

bei einem IAP von über 30 mmHg eine Anurie entstehen kann. Ein postrenales

Nierenversagen durch Kompression der Ureteren als alleinige Ursache kann

ausgeschlossen werden, da eine Ureterenschienung unwirksam bleibt. Eine Korrektur

des Herzzeitvolumen (HZV) durch Volumen oder Katecholamine erzielt nur kurz eine

geringe Zunahme der Urinproduktion. [1,3,4,5b,6]

4.6. Zerebral

Die Vena cava superior wird durch den erhöhten intrathorakalen Druck komprimiert.

Somit wird der venöse Rückfluss über die Vena cava superior in den Thorax reduziert,

es kommt zu einer zentralvenösen und intrajugulären Druckerhöhung. Das hat die Folge

eines steigenden intrazerebralen Drucks (ICP) und eines abnehmenden zerebralen

Perfusionsdrucks (CPP). Dadurch kommt es zum Hirnödem und zur Hirnischämie.

[1,3,4,5b,6]

4.7. Bauchwand

Es kommt durch die Minderdurchblutung der Bauchwand zu Wundheilungsstörungen

und der Gefahr von Wund- oder Nahtdehiszenzen. [1,3,4,5b,6]

5. Indikationen zur Messung des intraabdominellen Drucks

Da sich aus einem erhöhten IAP schnell ein intraabdominelles Kompartment und somit

evtl. ein Multiorganversagen entwickeln kann, ist es sehr wichtig frühzeitig den

intraabdominellen Druck zu messen. Die dringende Indikation steht an, wenn ein

Patient schon ein gespanntes Abdomen hat und es bereits zu einer Verschlechterung

eines Organes (z.B. Pulmonal) gekommen ist. Weitere Indikationen sind nachfolgend

aufgelistet. [1,4]

► pathologisch erhöhter Hirndruck

► nach großen, bauchchirurgischen Eingriffen

► schweres Polytrauma

9

► Sepsis, Schock

► Ileus, chronische Aszites, große abdominelle Tumore

► Pankreatitis, Peritonitis, abdominelle Aortenaneurismen

► große Verbrennungen [1,7]

6. Messung des intraabdominellen Drucks

6.1. Direkt

Die direkte Messung des IAP ist die älteste Methode. Der intraabdominelle Druck wird

über eine Kanüle gemessen, die durch die Bauchwand in den Bauchraum eingeführt

wird. Da aber die Gefahr der bakteriellen Kontamination und der Darmläsion zu groß

ist, wird diese Messung heutzutage nur noch im Experiment durchgeführt. [1,4]

6.2. Indirekt

Die indirekte Messung des IAP kann intravesikal, -gastral, -rektal, -uterinal, -

peritoneal oder -vasal über die Vena cava gemessen werden. Man nutzt die

retroperitoneal oder intraperitoneal gelegenen Organe als Druckaufnehmer. Die

häufigsten Messmethoden sind die intravesikale und die intragastrale, selten intravasal.

[1,4]

7. Möglichkeiten der indirekten Messung des IAP

7.1. Intravesikal

Bei dieser Messung werden ein liegender Blasenkatheter und ein Druckaufnehmer

verwendet. Die Blase sollte vollständig entleert sein, der Patient liegt flach im Bett und

der Druckaufnehmer befindet sich auf Höhe der Symphyse/Blase bzw. mittlere

Axillarlinie. Nun werden 25-100 ml sterile, physiologische Kochsalzlösung in die Blase

10

instilliert. Der Blasenkatheter muss unterhalb des Druckaufnehmers abgeklemmt sein.

So entsteht eine Flüssigkeitssäule von der Blase bis zur Klemme, die frei von

Luftblasen sein sollte. Der IAP sollte in der Exspiration gemessen werden.

Man kann dieses mit einem Druckaufnehmer durchführen, der an eine Injektionsnadel,

die durch das Probeentnahmefenster eingestochen wird, angeschlossen wird oder mit

einem geschlossenen System. Der Vorteil des geschlossenen Systems ist, dass es nicht

so schnell zur Kontamination kommt, da nicht ständig diskonnektiert wird oder mit

einer Kanüle in das Probeentnahmefenster gestochen wird. Es gibt in diesem Fall

spezielle Adapter die mit Dreiwegehähnen und Luer-Lock-Anschlüssen zwischen

Blasenkatheter und Ablaufschlauch eingesetzt werden können. Dort wird dann die

Druckaufnehmerleitung, eine Kochsalzinfusion und eine Perfusorspritze zum Auffüllen

der Blase angeschlossen. Dieses System zeigt sich in der nächsten Abbildung.

Abb. 2: Blasendruckmessung mit geschlossenem System [1]

Wichtig ist es, dass die Füllungsmenge der Blase immer die gleiche ist und die

Messungen mindestens viermal täglich durchgeführt werden, da es sich um einen

Referenzwert handelt und nicht um einen absoluten Wert. Es gibt in der Literatur

verschiedene Angaben, wie viel Kochsalz in die Blase instilliert werden soll. Jedoch

sollte man die geringste Menge nehmen, die nötig ist um verlässliche IAP-Werte zu

erhalten. Zu viel Volumen führt zu Blasenüberdehnung und Complianceproblemen.

Derzeit sind beim Erwachsenem 25 ml Kochsalz empfohlen. Ein großer Nachteil der

intravesikalen Messung ist, dass sie nur diskontinuierlich durchgeführt werden kann. Es

11

ist wichtig, dass der Druckaufnehmer richtig positioniert wird. Je nach Größe und

Gewicht der Patienten können sich so mehrere Zentimeter Differenz ergeben.

Voroperationen im kleinen Becken, Störungen der Blasentonusregulation und

Blasentumore können die Werte verfälschen. Zudem muss beachtet werden, dass zum

Beispiel Adipositas, Zirrhose und Schwangerschaft die Werte nach oben verschieben

ohne dass es negative Auswirkungen auf die Organe hat, weil der Patient sich daran

adaptiert hat. In diesen Fällen können die „Normalwerte“ bei 10-15 mmHg liegen.

[1,4,7,8a]

Die Firma WOLFE TORY MEDICAL, Inc. hat ein Komplettset entwickelt um

kontinuierlich den intraabdominellen Druck über ein geschlossenes System messen zu

können. Den AbViser® AutoValve®. Es ist ein komplettes Set und kann in jedes

Monitorsystem integriert werden. Über das geschlossene System kann einfach und

schnell, ohne Kontaminationsrisiken der IAP gemessen werden. Das System des

AbViser® AutoValve® wird wie eine normale Druckspülung mit Kochsalz gespült und

kann dann an einen Blasenkatheter angeschlossen werden. Hier ist es jedoch nicht

notwendig einen Druckbeutel zu verwenden. Der Druckaufnehmer steht auch in diesem

Fall auf Höhe der Blase/Symphyse bzw. mittlere Axillarlinie und muss vor der Messung

einmal „genullt“ werden. Von diesem geht auch das Monitorkabel ab. Nun wird über

das System die Spritze mit 20 ml Kochsalz (für erwachsene Patienten) gefüllt und

innerhalb von 10 Sekunden in die Blase injiziert. Jetzt wird der intraabdominelle Druck

am Monitor angezeigt, der am Ende der Exspiration abgelesen werden sollte. Nach

spätestens 2 Minuten öffnet sich der AutoValve® automatisch und der Urin kann

wieder normal abfließen. Laut Angaben der Firma WOLFE TORY MEDICAL, Inc. soll

die Messung im Akutfall alle 1-2 Stunden wiederholt werden. Bei

standartisierten/prophylaktischen Messungen sollte diese in den ersten 48 Stunden alle

2-4 Stunden wiederholt werden. In der folgenden Abbildung sieht man die Funktion und

den Aufbau des AbViser® AutoValve®. [8a]

12

Abb. 3: AbViser® AutoValve® der Firma WOLFE TORY MEDICAL, Inc. [8a]

7.2. Intragastral

Bei der intragastralen Messung wird der Druck über einen im Magen platzierten Ballon

gemessen. Der intraabdominelle Druck wird über die dünne Wand der Luftkammer an

die Luft im Ballon weiter gegeben und vom Druckaufnehmer durch elektrische Signale

umgesetzt. Diese Katheter werden platziert wie eine Magensonde. Durch diese Systeme

kann ein kontinuierlicher intraabdomineller Druck gemessen werden und Fehlerquellen

der vesikalen Messung, wie z.B. falsche Nullpunktbestimmung, sind ausgeschlossen.

Harnwegsinfektionen werden reduziert. Es gibt zwei Firmen die mögliches Material zur

intragastralen Druckmessung entwickelt haben. [1,4,5c,9a]

13

Die Firma Spiegelberg (GmbH & Co.) KG hat ein Luftkammersystem entwickelt der

über einen Schlauch mit einem Druckaufnehmer verbunden ist. Diese Luftkammer wird

im Magen des Patienten platziert. Über die dünne Wand der Luftkammer wird der

intraabdominelle Druck auf die Luft in der Kammer übertragen. Dort wird er dann von

dem Druckaufnehmer in elektrische Signale umgewandelt. Auf der Anzeige des

Monitors wird dann der Mitteldruck angezeigt. Der IAP-Monitor von Spiegelberg

(GmbH & Co.) KG kann an alle handelsüblichen Patientenmonitore angeschlossen

werden und er korrigiert einmal pro Stunde seinen Nullpunkt. Der IAP-Katheter selbst

ist robust und preisgünstig, da er selber keine elektrischen oder optischen

Druckaufnehmer enthält. Er besitzt zwei Lumen. Das eine Lumen, das die Luftkammer

mit dem Monitor verbindet und das zweite Lumen, das einen spiralisierten

Einführungsdraht enthält. Nach Entfernung des Drahtes kann das Lumen zur

auskultatorischen Lagebestimmung genutzt werden. Das System der Firma Spiegelberg

(GmbH & Co.) KG ist in der nächsten Abbildung zu sehen. [9a]

Abb. 4: IAP-Monitoring mit Luftkammersystem von der Firma Spiegelberg (GmbH &

Co.) KG [9a]

Die Firma Pulsion Medical Systems AG hat die CIMON-Sonde entwickelt. Auch mit

dieser Sonde wird über eine Luftkammer kontinuierlich der IAP gemessen. Sie wird wie

eine Magensonde im Magen des Patienten platziert. Ein Vorteil der CIMON-Sonde ist,

dass sie ein zweites Lumen hat über die der Patient enteral ernährt oder der Magen

entlastet werden kann. Auch der CIMON-Monitor führt regelmäßige Nullabgleiche

durch. Durch die kontinuierliche automatische Messung kommt es zu Arbeits- und

Zeitersparnis. Hier zeigt sich wieder ein geringes Infektionsrisiko und

14

Fehlmessungsrisiko, da nicht am Blasenkatheter des Patienten manipuliert werden

muss. In der folgenden Abbildung sind die CIMON-Sonde und der Monitor zu sehen.

[5c]

Abb. 5: CIMON-Sonde und Monitor von der Firma Pulsion Medical Systems AG [5c]

7.3. Intravasal

Die intravasale Messung wird über einen in die Leistenvene eingeführten Katheter

durchgeführt. Er reicht bis zur Vena cava inferior. Diese Art der Messung ist invasiv

und es besteht die Gefahr der Thrombose oder Infektion, daher wird sie in der Klinik

selten durchgeführt. [3]

8. Therapie bei erhöhtem intraabdominellen Druck

Die Prävention des erhöhten intraabdominellen Druckes und ein umsichtiges

Flüssigkeitsmanagement sind sicher die wichtigsten Maßnahmen. Bauchdecken unter

Spannung oder Relaxierung zu verschließen muss unbedingt vermieden werden.

Frühzeitige und regelmäßige bzw. kontinuierliche Messungen des IAP sind von Vorteil.

15

Die Kreislaufstabilisierung steht im Vordergrund. Allerdings muss eine exzessive

Volumenbelastung vermieden werden. Die Volumentherapie sollte gut überwacht

werden, evtl. kann man kolloide Infusionen geben, um das Fortschreiten eines

sekundären ACS zu vermeiden. Bei Volumenüberladung sollte über eine Hämofiltration

nachgedacht werden, bei intakter Nierenfunktion Diuretikagabe. Wenn es trotzdem zu

einem erhöhten intraabdominellen Druck kommt und damit zum intraabdominellen

Kompartment, muss in jedem Fall gehandelt werden. Der IAP muss gesenkt und der

Perfusionsdruck aufrechterhalten werden. Dieses kann z.B. mit der Verbesserung der

Bauchwandcompliance erzielt werden, indem die Analgosedierung vertieft oder der

Patient evtl. relaxiert wird. Zudem sollte der Patient nicht über 20 Grad oberkörperhoch

gelagert werden. Des Weiteren ist die Entleerung des Magen- Darmtraktes sinnvoll

durch z.B. geöffnete Magensonde, endoskopische Entlastung, Abführmaßnahmen und

Darmrohre. Eine Entlastung von Abszessen und Hämatomen im Abdomen, sowie

Aszites sollte in Erwägung gezogen werden. Spricht das ACS nicht auf diese

Maßnahmen an, kann über eine Entlastungslaparatomie mit evtl. Anlage eines Stomas

nachgedacht werden. Verspätete abdominelle Dekompressionen führen zur intestinalen

Ischämie! Häufig kommt es schon unter der Laparatomie zu einer Verbesserung der

respiratorischen, kardiozirkulatorischen und renalen Situation. Nach dieser

dekomprimierenden Laparatomie sollte eine offene Weiterbehandlung des Abdomens

(Abdomen apertum) in Erwägung gezogen werden. Ein Abdomen apertum kann

entweder durch Einbringen eines Vicrylnetzes, Deckung durch Meshcraft oder Einsatz

von Vacuumtherapien abgedeckt werden um die Risiken einer Infektion zu mindern.

[1,3,4]

16

Schlusswort

Diese Abhandlung verschafft einen Überblick über die Notwendigkeit der Messung des

intraabdominellen Drucks. Es zeigen sich viele verschiedene Messmethoden, die

teilweise mit wenig Arbeit und Zeitaufwand verbunden sind.

Nicht nur die abdominellen Organe werden in Mitleidenschaft gezogen, auch die

Respiration, das Herz- Kreislaufsystem und das Gehirn. Zudem ist die hämodynamische

Situation schwer einzuschätzen. Es kommt zu Komplikationen, die nicht immer

zeitgenau auf das richtige Problem bezogen werden können. Zu schnell entstehen

irreversible Schäden, die dann nur noch mit viel Aufwand und längerer Liegedauer des

Patienten verbunden sind.

Entweder sollte frühzeitig die Prävention eines erhöhten IAP, durch z.B. umsichtiges

Flüssigkeitsmanagement oder Vermeidung eines Bauchdeckenverschlusses unter

Spannung angestrebt werden oder es muss so schnell wie möglich eine Dekompression

konservativ/operativ in Erwägung gezogen werden. Wenn die Messung des IAP

frühzeitig und häufig genug durchgeführt wird, können viele Komplikationen

vermieden werden.

„Im Gegensatz zu Traumen, Herzinfarkten, zerebralen Insulten oder Sepsis tritt das

ACS in der Regel nicht vor erreichen des Krankenhauses, sondern im Verlauf des

stationären Aufenthaltes ein: Wir haben die Möglichkeit dieses Symptom zeitnah zu

entdecken!“ [1]

Ich hoffe meine Facharbeit konnte zeigen wie wichtig es eigentlich ist frühzeitig den

intraabdominellen Druck zu messen. Es bedeutet wenig Zeit- und Arbeitsaufwand den

IAP zu messen und die Wirkung kann so erfolgreich sein und letztendlich finanzielle

Belastungen durch kürzere Liegedauer und weniger notwendige Therapie eingespart

werden. Zudem habe ich für die Stationen eine kleine Kurzanleitung zur Messung des

IAP (mit dem vorhandenen Material der Uniklinik Münster) angefertigt.

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Kurzanleitung zur Messung des intraabdominellen Drucks (IAP) mit dem

Messsystem in der Uniklinik Münster

Materialzusammenstellung

- 1 Combitrans (Monitoringset) 1-fach Set, gelb Uni Münster

(= Druckleitungssystem in gelb)

- 1 Stufenkonnektor mit LL-Anschluss (teilweise bekannt als Tannebaum)

- Druckbeutel

- 500-1000 ml NaCl Druckinfusionsbeutel

- 1 gelbe Unterlage

- 1 Blasenspritze

- 25-50 ml NaCl (max. 100 ml)

- 1 Überleitungskanüle oder eine rosa Kanüle

- Desinfektionsspray

- Evtl. Stathamhalterung mit Infusionsständer

Durchführung

- Patienten informieren

- Die Blase muss entleert sein!

- Druckleitungssystem mit Druckinfusionsbeutel verbinden, Stufenkonnektor an

das andere Ende anschließen

- System mittels des Druckbeutels spülen

- Wenn möglich System an einen Infusionsständer hängen, Druckaufnehmer an

die Stathamhalterung auf Höhe der Symphyse/Blase (bzw. mittlere Axillarlinie)

anbringen

- Druckkabel vom Monitor an den Druckaufnehmer anschließen

- Ggf. Name des Druckes im Monitor ändern

- Blasenspritze steril mit 25-50 ml NaCl füllen (So wenig wie nötig um einen

verlässlichen IAP-Wert zu erhalten! Jedoch bei jeder Messung die gleiche

Menge benutzen um vernünftige Referenzwerte zu erhalten!)

- Patienten abdecken, gelbe Unterlage unter die Konnektionsstelle von

Blasenkatheter und Ablaufschlauch legen

18

- Patienten informieren, dass es einen Druck in der Blase geben kann und dass es

sich kalt anfühlt. Cave: Vesikale Temperaturmessung stimmt für kurze Zeit

nach der Messung nicht!

- Blasenkatheter und Ablaufschlauch diskonnektieren, Konnektionsstelle

desinfizieren

- NaCl in die Blase instillieren (Luftblasenfrei!) und Drucksystem konnektieren

- Dreiwegehahn zur Atmosphäre hin öffnen, System auf Symphysen-/Blasenhöhe

„nullen“

- Dreiwegehahn wieder zum System hin schließen

- Der intraabdominelle Druck wird nun am Monitor angezeigt, er sollte in der

Exspiration abgelesen werden!

- Wenn der Wert abgelesen ist, System wieder diskonnektieren

- Ablaufschlauch nach Desinfektion wieder an den Blasenkatheter konnektieren

- Stufenkonnektor verwerfen, sterilen Stöpsel an das System konnektieren

- Das System kann so 72 h benutzt werden

- Die Dokumentation erfolgt im QS-System unter erweiterte Eingabe-

Umfangmessung- Intraabdomineller Druck

Der Normalwert des IAP liegt bei 0-5 mmHg

5-7 mmHg ist der „Normalwert“ von kritisch kranken Erwachsenen

Intraabdominelle Hypertension:

Grad I: IAP 12-15 mmHg

Grad II: IAP 16-20 mmHg

Grad III: IAP 21-25 mmHg

Grad IV: IAP > 25 mmHg

Wenn ein intraabdomineller Druck von mehr als 20 mmHg bestehen bleibt und

gleichzeitig ein oder mehrere Organsysteme versagen, spricht man von einem

abdominellen Kompartment!

19

Literaturverzeichnis

[1] Ulrich S., intraabdomineller Druck, PowerPoint-Präsentation 24.01.2009

[2] http://www.wsacs.org, Zugriffsdatum:16.03.2010

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der Praxis, Richtlinien für die Pflege, Intensiv-News, 2006; 10: 32-34

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[9] Firma Spiegelberg(GmbH & Co.) KG, via E-Mail, 25.02.2010

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Leserservice

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