TULBURRI MENTALE I COMPORTAMENTALE DATORATE UTILIZRII DE SUBSTANE PSIHOACTIVE

TULBURRI MENTALE I COMPORTAMENTALE DATORATE UTILIZRII DE SUBSTANE PSIHOACTIVE (ICD-10: F10-F19)

INTRODUCEREFolosirea de substane capabile s influeneze dispoziia i comportamentul, cunoscute n mod obinuit sub denumirea generic de droguri, dateaz de milenii, fiind ntlnit constant, n diversele structuri socio-culturale, care, de multe ori, au legitimat consumul unora dintre ele, cel puin n anumite circumstane, perpetuate prin tradiie.

Toxicomania este un termen clasic, sinonim cu cel de narcomanie, toxicofilie, dependen sau farmacodependen.

Experii O.M.S. au descris n deceniul al aselea al secolului nostru dou aspecte principale legate de consumul de substane psihoactive:1.Toxicomania propriu-zis (addicia), care reprezint o stare de intoxicaie cronic sau periodic, produs de consumul repetat al unui drog natural sau sintetic i care se caracterizeaz prin:Dorina invincibil de a continua consumul i de a obine substana prin orice mijloace;Tendina la a mri dozele (tolerana);

Dependena fizic i psihic de efectele drogului, concretizat prin apariia sindromului de abstinen, cu simptomatologie psihic i somatic specific n cazul ntreruperii brute a consumului;

Efecte negative asupra individului i societii;2. Obinuina, care rezult din consumul repetat al unui drog i care se caracterizeaz prin:Dorina (dar nu compulsiunea) de a lua drogul;Tendina redus sau absent de a mri dozele;O anumit dependen psihic, fr dependen fizic (absena sindromului de abstinen n condiii de sevraj);Efecte negative eseniale pentru individ.

Orice dependen (addicie) fa de o substan psihoactiv presupune existena a dou aspecte: tolerana i abstinena (sevrajul).Tolerana i simptomatologia de sevraj sunt elemente fundamentale pentru definirea dependenei precum i , aa cum s-a mai artat, pentru diagnosticul diferenial dintre abuzul i dependena de substane, delimitare recomandat i de clasificarea american a bolilor psihice (DSM - III), ncepnd cu 1980.Pn la un moment dat s-a presupus c att tolerana ct i sevrajul (abstinena) sunt mediate de aceleai mecanisme fiziopatologic. Acest aspect a fost infirmat de date mai recente. Astzi problema drogului a depit de mult o ar, un continent sau o civilizaie, devenind o problem mondialDe la bun nceput trebuie subliniat c toxicomania depete cu mult ca importan i greutate, ca preocupare i posibiliti de rezolvare graniele medicinei. La elucidarea acestui capitol de mare rspntie sunt chemai s-i dea concursul sociologii, psihologii, juritii, economitii, educatorii i politicienii, fiecare ncercnd pe msura profesiunii pe care o deine, s gseasc mijloacele cele mai eficiente de a stvili actualul dezastru produs de creterea ngrijortoare a consumului, odat cu scderea mediei generale a vrstei de debut de la 20 - 25 de ani la 13 - 15 ani - mai ales n rile din apusul Europei i S.U.A.Explozia de stupefiante sintetice, precum i reclamele zgomotoase i abundente pentru consumul de sedative i de tranchilizante minore, au fcut s apar noi modele de toxicomanii, cu precdere n rile unde nu exist suficiente msuri de control i oprire a contrabandei cu droguri, sursa cea mai direct a " beiei albe".

CLINICA TOXICOMANIEI. n apariia i desfurarea unei toxicomanii medicamentoase se gsesc intricai o diversitate de factori cu contribuii variabile. n afara calitilor farmacologica ale drogului pe locul cel mai important sunt situai factorii personali , att cei psihologici ct i cei de natur biologic, pentru c n acest ntlnire pe timp ndelungat ntre om i drog, omul continu s rmn marele vinovat. n ansamblul lor, cercetrile au ncercat s identifice aspectele vulnerabile, respectiv "punctele slabe" prin care omul i deschide drumul periculos al farmacodependenei. Drumul unui toxicoman ncepe totdeauna insidios, astfel c debutul se stabilete cu destul de mare aproximaie numai printr-o evaluare retrospectiv. Omul ajunge s ncerce drogul ntr-o situaie de impas, recurgnd la el ca la o soluie pasiv, facil i oarecum la ndemn. Astzi, se tie c mai puin de 10% din totalul toxicomanilor ncep farmacodependena intrnd prin clasica "poart a durerii", adic prin utilizarea drogului cu scopul de a scpa de un sindrom algic (dureros) pe care medicina contemporan nu este nc n msur s-l stpneasc. Restul toxicomanilor, care alctuiesc marea majoritate, intr n farmacodependen prin "poarta plcerii" a curiozitii, a divertismentului sau a mimetismului, pltind ulterior un tribut foarte greu pentru o ncercare aparent inofensiv.Pn nu demult medicii considerau c pentru a deveni toxicoman este neaprat necesar s fi psihopat sau cel puin nevrotic, presupunnd c o persoan matur, echilibrat i pe deplin stpn pe propriul su organism nu este dispus s se hazardeze ntr-o astfel de aventur. Astzi ns, dup "noul val" de toxicomanii produse de halucinogene, s-a constatat c afirmaiile de mai sus necesit corectri n sensul c este foarte greit a presupune c procentul ridicat al tinerilor consumatori de droguri din coli i universiti, care se ridic n unele ri la 15-20% din populaia de aceast vrst, ar fi alctuit din bolnavi psihici.

n evoluia general a unei farmacodependenei se pot deosebi trei faze mai importante: faza de tatonare, faza de impregnare i faza de degradare. n perioada de tatonare se produce un adevrat dialog ntre om i drog. n acest rstimp variabil ca durat dup persoan i nsuirile farmacologice ale substanei folosite au loc ncercri multiple i la intervale neregulate. Omul se simte stpn pe situaii i recurge cnd dorete la drog, de cele mai multe ori cu sperana de a-i mbunti ntr-un fel sau altul situaia de moment, miznd pe calitile drogului. Pe nesimite, solicitrile tot mai dese, la intervale tot mai sczute, creeaz o dependen fa de drog. Aceast servitute se poate decela prin instalarea toleranei i n consecin a obligaiei de a mri doza pentru obinerea efectului i prin apariia abstinenei imediat ce dintr-o cauz oarecare drogul este suprimat brusc.

Dac tolerana nu ngrijoreaz dect n foarte mic msur sau chiar deloc pe toxicoman, n schimb fenomenele de abstinen prin dramatismul desfurrii lor l nelinitesc aa de mult, nct prefer s mreasc dozajul i s fac orice concesii spre a-i obine drogul, dect s cad prad unei asemenea stri.Abstinena (sevrajul) poate apare n mod "forat" n condiii imprevizibile ca: lipsa brusc a drogului pe pia, epuizarea rezervelor personale naintea posibilitii unei noi aprovizionri, apariia unei maladii intercurente cu internare de urgen, accident de munc, de circulaie, nchisoare, etc.Tulburrile se instaleaz destul de repede n cteva ore i se manifest n special prin urmtoarele simptome: nelinite care poate ajunge pn la paroxism, agitaie psiho-motorie, reacii violente de tip impulsiv, clastic sub o vdit scdere a strii de veghe i tendina instalrii unui episod oniric cu halucinaii i producii delirante cu coninut terifiant. Odat cu aceste fenomene psihice apar i modificrile neurovegetative pe ct de insuportabile pe att de alarmante, deoarece pun n pericol nsi viaa bolnavului. Cele mai frecvente tulburri neurovegetative ntlnite n cadrul abstinenei sunt: vrsturi, diarei, midriaz, transpiraii, tulburri respiratorii, hiperalgii variabile, crampe musculare, colaps circulator care poate duce la sincop i moarte. Apariia tulburrilor din cadrul sindromului de abstinen reclam o terapie intensiv ntr-un serviciu de specialitate, ele reprezentnd prin gravitatea prognosticului, o urgen medical.

CLASIFICRI. Farmacodependenele pot fi grupate dup diverse criterii, fiecare din ele presupunnd un indiciu important n cunoaterea acestei vaste categorii de suferin:a) dup natura drogului folosit toxicomaniile se mpart n toxicomanii majore i minore. Dintre toxicomaniile majore cele mai importante sunt toxicomaniile produse de opiu i derivaii si (morfina, heroina) toxicomania produs de cocain i canabis indica. Spre deosebire de acestea, cafeaua, tutunul, sedativele, tranchilizantele minore i dup unii autori i amfetaminele produc toxicomanii minore care se instaleaz mai lent, dau fenomene de abstinen mai puin importante i duc la degradarea persoanei ntr-un interval de timp mult mai ndelungat. Exist ns autori care consider c farmacodependena la amfetamine depete presupusa benignitate a toxicomaniilor minore, astfel c ea poate fi considerat ca un prototip intermediar, cu att mai mult cu ct deseori ea deschide gustul spre toxicomaniile majore, aa dup cum au relevat cercettorii japonezi.b) Dup felul intoxicaiei se deosebete o grup de intoxicaie acut accidental, produs din impruden prin supradozaj sau potenare i intoxicaie acut cu scop suicidar.

Intoxicaia cronic este modelul cel mai frecvent ntlnit n care se parcurge ntr-o perioad de civa ani faza de obinuire, dependen i degradare a persoanei. n intoxicaia cronic se asist la o scdere a eficienei personale, paralele cu creterea preocuprilor pentru drog. Funciile etice i critica propriei persoane sunt terse, fcnd loc unei pasiviti, inerii i cunturnd declinul socio-familial al drogatului. Fizic, slbirea progresiv nsoit de anorexie duce la scderea rezistenei i capacitii de lupt a organismului.Pe acest fond pot apare paroxistic episoade de farmacopsihoz care iau forma clinic a unei confuzii onirice, a unui paroxism halucinator-delirant, sau chiar a unui sindrom Korsacov. Dup trecerea episodului paroxistic, declinul se instaleaz mai evdent, lacunele sunt mai mari i drumul spre demen continu.

c) Statisticile moderne au demonstrat c 90% din persoanele care consum droguri n mod abuziv, sunt politoxicomani i numai 10% monotoxicomani. Polivalena toxicomanic se consider a fi datorit cerinelor individului de a cuta mereu alte mijloace, fie pentru a corecta anumite inconveniente sau tulburri care apar odat cu dependena (cum ar fi spre exemplu insomnia, comarurile, indispoziia, iritabilitatea, depresia sau apatia, etc.) fie pentru a reedita pe o alt cale tririle primelor experiene.Pemtru fiecare dintre substanele psihoactive mai importante i mai frecvent utilizate, n manualele de clasificare a tulburrilor psihice (CIM-!0) i DSM IV-TR) este descris o varietate de tulburri ce difer prin severitate, de la intoxicaia necomplicat i utilizarea nociv pn la tulburri psihotice evidente i demen.

Troubles mentaux et du comportement lis l'utilisation de substances psycho-actives:

Intoxication aigutat conscutif la prise d'une substance psycho-active et entranant des perturbations de la conscience, des facults cognitives, de la perception, de l'affect ou du comportement, ou d'autres fonctions et rponses psychophysiologiques. Les perturbations sont directement lies aux effets pharmacologiques aigus de la substance consomme, et disparaissent avec le temps, avec gurison complte, sauf dans les cas ayant entran des lsions organiques ou d'autres complications. Parmi les complications, on peut citer: les traumatismes, les fausses routes avec inhalation de vomissements, le delirium, le coma, les convulsions et d'autres complications mdicales. La nature de ces complications dpend de la catgorie pharmacologique de la substance consomme et de son mode d'administration.

Utilisation nocive pour la santMode de consommation d'une substance psycho-active qui est prjudiciable la sant. Les complications peuvent tre physiques (par exemple hpatite conscutive des injections de substances psycho-actives par le sujet lui-mme) ou psychiques (par exemple pisodes dpressifs secondaires une forte consommation d'alcool).

Syndrome de dpendanceEnsemble de phnomnes comportementaux, cognitifs et physiologiques survenant la suite d'une consommation rpte d'une substance psycho-active, typiquement associs un dsir puissant de prendre la drogue, une difficult contrler la consommation, une poursuite de la consommation malgr des consquences nocives, un dsinvestissement progressif des autres activits et obligations au profit de la consommation de cette drogue, une tolrance accrue, et, parfois, un syndrome de sevrage physique. Le syndrome de dpendance peut concerner une substance psycho-active spcifique (par exemple le tabac, l'alcool ou le diazpam), une catgorie de substances (par exemple les substances opiaces), ou un ensemble plus vaste de substances psycho-actives pharmacologiquement diffrentes.

Syndrome de sevrageEnsemble de symptmes qui se regroupent de diverses manires et dont la gravit est variable; ils surviennent lors d'un sevrage complet ou partiel d'une substance psycho-active consomme de faon prolonge. La survenue et l'volution du syndrome de sevrage sont limites dans le temps et dpendent de la catgorie et de la dose de la substance psycho-active consomme immdiatement avant l'arrt ou la rduction de la consommation. Le syndrome de sevrage peut se compliquer de convulsions.

Syndrome de sevrage avec deliriumtat dans lequel le syndrome de sevrage dcrit sous le quatrime chiffre .3 se complique d'un delirium (voir les critres de F05.-). Cet tat peut galement comporter des convulsions. Lorsque des facteurs organiques jouent galement un rle dans cette tiologie, l'tat doit tre class en F05.8.

Trouble psychotiqueEnsemble de phnomnes psychotiques survenant durant ou immdiatement aprs la consommation d'une substance psycho-active, qui ne peuvent tre entirement expliqus par une intoxication aigu et qui n'entrent pas dans le cadre d'un syndrome de sevrage. Ce trouble se caractrise par la prsence d'hallucinations (typiquement auditives, mais souvent galement polysensorielles), d'une distorsion des perceptions, d'ides dlirantes (souvent de type paranoaque ou perscutoire), de perturbations psychomotrices (agitation ou stupeur), et d'un affect anormal, pouvant aller d'une peur intense l'extase. Les fonctions lmentaires ne sont habituellement pas touches, mais il peut exister un certain degr d'obnubilation de la conscience, n'atteignant toutefois jamais le caractre d'une confusion grave. Syndrome amnsiqueSyndrome domin par la prsence de troubles chroniques de la mmoire (faits rcents et anciens). La mmoire immdiate est habituellement prserve et la mmoire rcente est plus svrement perturbe que la mmoire des faits anciens. Il y a habituellement des perturbations manifestes de la perception du temps et de la chronologie des vnements, ainsi que des difficults apprendre des matires nouvelles. Le syndrome peut comporter une fabulation intense. Les autres fonctions cognitives sont d'habitude relativement prserves et les troubles mnsiques sont sans commune mesure avec les autres perturbations.

Trouble rsiduel ou psychotique de survenue tardivetat dans lequel les modifications, induites par les substances psycho-actives, des cognitions, des affects, de la personnalit ou du comportement persistent au-del de la priode o l'on estime que la substance psycho-active a des effets directs. La survenue de la perturbation doit tre directement lie la consommation de la substance. Les cas o le dbut du trouble est retard par rapport un (des) pisode(s) d'abus d'une substance psycho-active ne doivent tre nots ici que s'il existe des arguments clairs et prcis permettant d'attribuer le trouble aux effets rsiduels de la substance. Les flashbacks peuvent tre diffrencis d'un tat psychotique, en partie parce qu'ils sont pisodiques et souvent de courte dure, et en partie parce qu'ils reproduisent des expriences antrieures lies l'alcool ou d'autres substances psycho-actives.

TULBURRI MENTALE I COMPORTAMENTALE DATORATE UTILIZRII ALCOOLULUI (ICD-10: F10)

ALCOOLISMULDEFINIIEConsumul de alcool reprezint un obicei social ale crui origini se pierd n negura timpurilor. El a fost din totdeauna apreciat de ctre oameni datorit proprietilor sale anxiolitice i euforizanteConsecinele negative ale abuzului de alcool, episodic sau cronic, att pe plan individual, psiho-biologic, ct i pe plan socio-familial i profesional sunt de asemenea cunoscute de mult vreme.Conceptul de alcoolism cronic semnific o tulburare de comportament cu determinism complex, socio-psihologic i biologic, manifestat prin consum repetat i excesiv de alcool, cu repercursiuni individuale, afectnd sntatea psihic i somatic a consumatorului de alcool, precum i relaiile sale familiale i profesionale, statutul su economic i social.

ISTORICUL CONCEPTULUITermenul de alcoolism a fost introdus de ctre Magnus Huss, n 1849.Dintre toxicomanii, alcoolismul este cel mai frecvent i n continu cretere, datorit faptului c este singurul toxic licit, inclus n gastronomia noastr cotidian.Asistm n ultimele trei decenii la o cretere a consumului social admis de alcool, cu importante consecine medico-psihologice, precum i social economice.

ETIOLOGIECauzele sunt variate, profunde i complexe i sunt dominate de o serie de factori: apetena, tolerana, personalitatea, factorii socio-culturali.

a) Apetena este gustul constant i general pe care omul l prezint fa de alcool. Istoria omenirii demonstreaz acest fapt. De la nceput, alcoolului i s-a atribuit o valoare dionisiac, hedonic, dinamogen. Alcoolul s-a bucurat n comunitatea primitiv de un prestigiu mitic, religios, transmis pn n zilele noastre, prin participarea acestuia la diversele ceremonii de familie sau publice. i acum exist o serie de prejudeci care confer buturilor o valoare dinamogen, de for, de virilitate, de medicament, de aliment. Apetena la alcoolic este mult crescut.

b) Tolerana reprezint relaia dintre concentraia alcoolului n organism i gradul de intoxicaie. Este variabil cu sexul, vrsta, predispoziia ereditar. Condiia pentru un alcoolic este tolerana mrit.

c) Personalitate i biotipolgie. Exist o strns relaie ntre particularitile personalitii i apariia unui alcoolism. Cele mai importante de care trebuie s inem seam, sunt: personalitate psihopatic, nevrotic, oligofren.d) Factorii socio-culturali au un rol important n declanarea i ntreinerea conduitei alcoolice n special n alcoolismul prin obinuin.

Mecanismul de producere A fost explicat diferit i s-au emis mai multe teorii.Tulburrile legate de intoxicaia alcoolic au un caracter acut, subacut sau cronic.n cadrul intoxicaiei alcoolice acute distingem beia simpl i beia patologic.

1) Beia simpl. Manifestrile ei sunt variate, n raport cu cantitatea de alcool ingerat i cu rezistena individului.Distingem: o faz infraclinic - alcoolemia este sub 1gr /. Tulburrile se pun n eviden n special prin probele psihometrice. Are o importan astzi n cadrul consumului de alcool al omului de la volan.

O faz clinic - excito-motorie, caracterizat prin euforie de tip hipomaniacal, critic sczut, fenomene cerebeloase - beia simpl realiznd cel mai elementar i frecvent sindrom cerebelos, cu caracter pasager. Se poate continua cu o faz de obnubilare progresiv, cu scderea pn la abolire a sensibilitii, instalndu-se n cazurile grave un somn profund, comatos, colaps. Dup somn, fenomenele de intoxicaie alcoolic acut se risipesc i individul rmne pentru un timp cu o stare general proast, cefalee i tulburri digestive.

Metabolizarea alcoolului se face prin oxidare n esuturi, determinat de o enzim hepatic.

Corelaia dintre alcoolemie i starea clinic. Sub 1 gr realizeaz un studiu infraclinic. La 1 gr , starea de ebrietate. ntre 1 gr - 1,5 gr apar semne evidente de beie. ntre 1,5 - 2 gr - beie puternic, ntre 4 - 6 gr - doz mortal.2) Beia patologic mbrac o form dramatic, tulburrile de contiin sunt mult mai profunde, cu dezorientare n timp i spaiu, stare oniric, halucinaii, idei de gelozie.

Beia patologic se difereniaz de cea simpl prin:Starea contiinei - bolnavul prezint o amnezie total asupra faptelor petrecute n cadrul strii de beie. Durata este mai mare ca la cea simpl (pn la 24 de ore).

Se produce la o cantitate mic de alcool i se termin prin com.Are tendin de recidiv, n condiii similare.Terenul este important, de obicei apare la psihopai, epileptici, posttraumatici.

Beia patologic apare la un individ care nu este alcoolic.

Sindromul de impregnare cronic (Alcoolismul cronic).Prin alcoolism cronic nelegem totalitatea manifestrilor patologice determinate de consumul repetat i ndelungat al alcoolului.Dependena fa de alcool (addicia) presupune existena a dou aspecte: tolerana (pentru obinerea aceluiai efect trebuie mrit progresiv doza) i abstinena sau sevrajul (la ntreruperea brusc a consumului, din diferite motive, se declaneaz siptomele sindromului de abstinen).

n general, alcoolicul este surprins ntr-o faz tardiv, cnd tulburrile sunt pregnante, iar diagnosticul nu ridic probleme deosebite. Individul a parcurs un ir ntreg de ani, de consum intens. Prezena sa la medic este determinat de presiunile exercitate asupra lui de familie i de societate. n general este un om ntre 30 - 40 de ani, cu o halen aromatic special, expresie de obnubilare de multe ori i tremurturi. Tulburrile psihice sunt accentuate - modificri de caracter, de afectivitate, de degradare intelectual. Tulburrile psihice sunt dublate de o serie de perturbri fizice - hepatomegalie, tulburri de tranzit intestinal, gastrectomie frecvent. Sistemul nervos scoate n eviden o polinevrit, nevrit optic, tremurturi.

Drumul parcurs pn la acest stadiu este lung i n psihodinamica alcoolismului cronic distingem mai multe etape, o succesiune de stadii care se ntind pe o durat mare de timp.1. Faza prealcoolic are o durat de la cteva luni la doi ani, i distingem: -stadiul consumului ocazional - chiar n aceast perioad putem ntrezri pe viitorul alcoolic, prin apetena mrit fa de drog i -stadiul consumului constant. n aceast perioad consumul este regulat i n doze crescnde.

2. Faza prodromal. n aceast perioad se stabilete o preocupare permanent fa de alcool. Consumul este n "caet", n maniera unui drog. Este stadiul black-out-urilor alcoolice (amnezii fr beie). Apare sentimentul de culpabilitate, din care cauz bolnavul evit discuiile despre consumul de alcool i l neag. Este faza cnd uneori bolnavii apar la serviciile de policlinic sub masca unei nevroze. Depistarea toxicomaniei n aceast faz se face cu greu de ctre un medic neavizat. Dac are ansa s fie diagnosticat i recunoscut toxicofilia, bolnavul poate beneficia de un tratament cu mare eficien. 3. Faza crucial este caracterizat prin apariia unor mari tulburri i n special pierderea controlului, dezvoltarea unui sistem de alibi, destinat raionalizrii comportamentului individului fa de butur, care-i servete pentru lupta contra presiunilor sociale. Comportamentul este axat pe ingestia de alcool. Individul pierde interesul pentru ceea ce l nconjoar, d o nou interpretare raporturilor cu semenii, cu familia, pentru care creeaz resentimente neraionale. Agresivitatea este pronunat, apar idei de grandoare. Uneori au remucri i fac tentative nereuite de abstinen total. Este perioada cnd evit vechii prieteni, prsesc serviciul. Neglijarea alimentaiei este un simptom important. Diminuarea pulsiunilor sexuale duce la ideile de gelozie. Ingestia matinal de alcool marcheaz finalul acestei etape. De obicei n aceast faz ajung la prima internare.

4. Faza cronic se caracterizeaz prin beii prelungite. Consumul se realizeaz cu oameni de nivel social inferior, utilizeaz alcooluri denaturate. Caracteristic este diminuarea toleranei. Slbirea simului moral i al facultilor intelectuale domin aceast faz. Tremurturile iau un caracter permanent. n aceast perioad aspectul este caracteristic, alcoolicul este uor de recunoscut. Acum apar psihozele alcoolice. n acest faz bolnavul capituleaz uor n faa presiunilor familiei sau societii, recunoate toxicomania i accept internarea, care este singura soluie salutar pentru bolnav.

COMPLICAIILE PSIHIATRICE ale alcoolismului cronic1. Sindromul de abstinen (sevraj) necomplicat.Se declaneaz dup 24-48 de ore de la ntreruperea brusc, voluntar sau fortuit, a consumului de alcool sau scderea brusc a dozelor.Se caracterizeaz prin apariia unei stri de nelinite psiho-motorie care poate merge pn la agitaie psiho-motorie, anxietate, insomnii, transpiraii abundente, tremor al minilor sau chiar generalizat, creterea frecvenei cardiace, cefalee, vrsturi.Aceast stare se poate complica sau nu cu delirium (stare confuzional) i / sau crize epileptice.2. Sindromul de servaj complicat cu delirium (delirium tremens, delirul alcoolic acut sau psihoza alcoolic acut) Este o complicaie grav, care apare pe fondul fenomenelor de servaj, reprezentat n principal printr-o stare confuzional (delirium) acompaniat de obicei de producii halucinatorii. Debutul este brusc i nota de gravitate apare de la nceput. Bolnavul prezint o agitaie psihomotorie puternic, un delir oniric, o stare intens halucinatorie, n special halucinaii vizuale (animale care-l atac i de care se ngrozete). Tremurturile sunt generalizate. Dezintegrarea motricitii antreneaz o serie de micri. Temperatura este un semn esenial i se ridic la 39 - 40. Deshidratarea este accentuat. Transpiraiile sunt abundente.Pulsul urmeaz curba termic. Tensiunea arterial i starea cordului trebuiesc atent controlate, pentru c moartea, care ar putea s survin, este determinat de accident cardiovascular.

Evoluia. Cu toate c prognosticul este grav, prin terapia modern de care dispunem, majoritatea cazurilor sunt salvate. n cazurile mortale, bolnavul intr rapid n com hipertermic i sucomb adesea ntr-un acces convulsiv sau n cursul unei sincope.

Formele delirante ale alcoolismului cronicSunt forme tranzitorii sau prelungite fr destructurarea profund a contiinei. Acestea sunt: a) sechele postonirice, b) stri de halucinoz alcoolic, c) deliruri alcoolice cronice.

a) Sechele postonirice. Faza de revenire a strilor se realizeaz n trei timpi: 1. Imediat dup faza oniric propriu zis, bolnavul crede n realitatea faptelor trite. 2. Bolnavul ezit asupra realitii. 3. Rectific ideile delirante. Aceast faz de revenire poate s fie scurt. Uneori ns convingerea delirant poate persista sub forma unui delir postoniric.

b) Stri de halucinoz alcoolic. n cadrul unui automatism mental subacut, poate predomina o activitate halucinatorie auditiv, fr dezorganizarea contiinei, fr obnubilare i fr tulburri de memorie. Halucinaiile vizuale sunt rare. Trecerea spre cronicitate se poate nsoi cu un delir de relaie.

c) Deliruri alcoolice cronice. n aceast categorie se ncadreaz delirul de gelozie i paranoia alcoolic.Sindroame anatomo- cliniceSunt entiti bine delimitate, prin substratul anatomo-patologic.1. Psihoza polinevritic alcoolic Korsacov. Survine mai frecvent la femeie. Psihic se caracterizeaz prin tulburri de memorie, n special de fixare, dezorientare, confabulaii. Bolnavul este apatic, depresiv i nu are contiina bolii. Somatic se constat o polinevrit cu mialgii, atrofii musculare, uneori pareze ale membrelor inferioare. Evoluia este trenant, de la cteva luni la un an. Rareori merg spre ameliorare, mai frecvent bolnavii se caectizeaz sucomb prin boli intercurente.

2.Encefalopatia alcoolic Wernicke. Apar leziuni de tip degenerativ care prind centrii neurovegetativi periventriculari bulbari. Aa se explic simptomatologia complex. n faza de debut se remarc cefaleea, vrsturile, vertijul, somnolena. Apare apoi, o oftalmoplegie bilateral simetric, strabism, diplopie. Ulterior se prind perechile nervilor cranieni IV i V. Psihic se remarc o confuzie mintal cu stri onirice, halucinatorii. Evoluia se face n 10-15 zile spre com, caexie, escare i moarte.

3. Encefalopatia portocav. Survine la un alcoolic purttor al unei ciroze hepatice alcoolice nedepistate. Se caracterizeaz prin tulburri de contiin, apatie. Tabloul se asociaz cu o tremurtur particular "flaping tremor" - bti de aripi - micri alternative de flexie i extensie a degetelor i o hipotonie muscular. Durata este scurt, coma este n general reversibil.

Demenele alcooliceAlcoolismul cronic, n stadiul final, merge spre o stare de deteriorare intelectual i afectiv progresiv, cu obtuzie, deficit al ateniei, defect de judecat i mai ales indiferen n faa responsabilitilor, o prbuire moral i social. Este vorba despre o "demen etic". Evoluia de cele mai multe ori este progresiv i definitiv.

Alcoolismul i epilepsiaS-a observat la unii alcoolici apariia de crize epileptice. Crizele pot surveni prin creterea alcoolemiei n cursul unei intoxicaii acute, sau la un alcoolic cronic, care prezint un prag convulsiv sczut ncadrul sindromului de abstinen (sevraj). Prognosticul este relativ favorabil. Suprimnd alcoolul accesele se rresc. Tratamentul se face prin medicaia antiepileptic i suprimarea alcoolului.

Alcoolismul periodic (Dipsomania)Apare sub forma unor accese irezistibile, cu caracter periodic, de consum d alcool, mbrac forma unei beii nentrerupte de cteva zile, ncepe brusc i se termin la fel. ntre accese bolnavul prezint dezgust fa de alcool. S-a constatat c majoritatea dipsomanilor sunt psihopai sau epileptici.

TRATAMENT1. Beia patologic. Este o urgen medical, impune izolarea n condiii de internare, iar conduita terapeutic se aplic asemntor unui ocat: rehidratare, analeptice cardiovasculare.2. Tratamentul strilor de delirium tremens. Internarea se impune de urgen. Alturi de terapia de reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic se admunistreaz tranchilizante din clasa benzodiazepine n doze mari (spre exemplu Diazepam, 60-80 mg pe zi) pn la sedare i somn. La acestea se asociaz vitaminoterapia (n special vitamine din grupul B), iar la nevoie corticoterapia, antibiotice i cardiotonice.

3. Tratamentul alcoolismului cronic. Conduita terapeutic va ine seama de urmtoarele principii: 1) dezintoxicarea este precedat de un bilan complex care apreciaz factorii biologici, psihologici i sociali n cauz. 2) Tratamentul este de durat i pretinde o tenacitate din partea bolnavului i medicului. 3) Reuita trebuie prevzut n evoluia normal a tratamentului. 4) Bolnavul trebuie s accepte cura n mod voluntar, fr cooperare nu exist rezultat.

Cura cuprinde 4 timpi: 1. Sevrajul i corectarea metabolismelor perturbate - dezintoxicarea propriu zis. 2. Cura de dezgust, tratamentul apetenei alcoolice prin provocarea unei intolerane ctigate fa de buturile alcoolice. 3. Cura psihoterapeutic de susinere. 4. Postcura de securitate i control.

1 Sevrajul necesit o spitalizare de 3-4 sptmni. Privarea de toxic se poate face brusc sau treptat. Se redreseaz starea carenial prin vitamine din seria B (B1, B6, B12) n doze mari, viatamina PP etc. i se administeaz tranchilizante benzodiazepinice.

2. Cura de dezgust se realizeaz prin diferite tehnici, utilizndu-se disulfiramul (antalcolul).Ea vizeaz obinerea unui reflex condiionat de repulsie fa de alcool.

3. Psihoterapia. Vom elimina orice atitudine moralizatoare, se vor analiza i rezolva conflictele, se va cultiva responsabilitatea individului.4. Postcura este etapa n care bolnavul va continua tratamentul susinut, sub supraveghere medical i control dinainte stabilit. ASPECTE MEDICO - JUDICIAREEste foarte important, o mare parte de delicte sunt comise de alcoolici cronici. Multe crime sunt efectuate n stare de ebrietate. n beia patologic bolnavii pot lovi, svresc agresiuni, chiar omoruri, datorit falselor percepii. Sinuciderile sunt frecvente n cadrul alcoolismului cronic.

PROFILAXIE

Aciunea este complex, se desfoar n colaborare cu o serie de factori: sociali, economici, sanitari. 1. Msurile de ordin social se refer la educaia publicului i mai ales a tineretului, la propaganda antialcoolic, la dezvoltarea consumului de buturi nealcoolice. 2. Msurile de ordin economic sunt cele mai importante i cele mai dificil de rezolvat. Limitarea produciei de alcool, a numrului de debite, utilizarea buturilor de bun calitate i la preuri ridicate. 3. Pe plan sanitar privete tratamentul obligator i gratuit , dispensarizarea i mai ales depistarea n faza precoce a alcoolismului.

PARTICULARITI CLINICE ALE ALTOR DENDENE IMPOR-TANTE.

Opiul i derivaii si (morfina, heroina)(ICD-10:F11-). Clasa acestor substane realizeaz tabloul tipic al farmacodependenei. Obinuina apare n cteva luni i tolerana permite folosirea unei doze/zi de 100-300 ori mortale pentru o persoan neobinuit ndeamn. n extremul orient, opiul se fumeaz, n timp ce n Europa apusean i S.U.A. se folosesc mai ales injeciile de morfin sau de heroin. Efectele psihofiziologice observate se manifest prin instalarea unui tablou apatico-abulic cu dezinteres progresiv pentru familie, profesie, societate i o preocupare dominant spre folosirea drogului. Slbirea fizic merge pn la caexie, iar ntreruperea fortuit poate declana sindrom de abstinen pe ct de brutal pe att de periculos pentru viaa celui obinuit s se drogheze.

Cocaina (F14-) este folosit sub form de priz nazal sau oral, ceea ce face ca s apar deja local o serie de leziuni uor evideniabile i care precizeaz rapid diagnosticul (coriz, rinit, ulceraia septului nazal, dini verzi, eczem, etc.). Intoxicaia cronic este mai cu seam rspndit n rile Americii Latine. Instalarea dependenei aduce cu sine progresiva tergere a spotaneitii i nlocuirea sa cu indiferena, n contrast cu episoadele paroxistice de adevrate "beii cocainice" cu logoree, agitaie, nelinite. La 1-2 ani de la debut se observ scderea ponderal, inapeten i apariia tulburrilor psihice de tipul confuzo-oniric (iluzii, dismorfopsii, halucinaii vizuale strlucitoare, puncte, stele multicolore, alturi de halucinaii auditive i idei delirante din seria paranoid.

Psihodislepticele (F16-) denumite i droguri halucinogene au reintrat pe sena preocuprilor actuale odat cu utilizarea L.S.D. -ului. naintea acestui drog, toxicomania aceasta era mai ales frecvent n Mexic, unde se obinuiete consumul de mescalin pentru anumite ceremonii religioase. Dup 1938 cnd Stoll i Hofmann au sintetizat L.S.D. -ul 25, consumul abuziv a nceput s creasc mai ales la tineri. Toate produsele din acest categorie dau tulburri ale contiinei cu instalarea unui onirism caracterizat prin iluzii, dismorfopsii, halucinaii mai ales vizuale, depersonalizare, derealizare. Afectiv n decursul drogrii pot apare stri de panic, de depresie sau mai rareori de extaz - cu pierderea controlului i n timpul crora drogaii pot comite acte de violen, delicte, crime sau s se sinucid.

Hiperortosimpaticonia se asociaz cu modificri labirintice i alterri ale biocurenilor cerebrali evideniabile la un examen E.E.G. Neurofiziologic, se crede c aceste droguri modific echilibrul acetilcolin - serotinin, fie ntr-un exces de serotonin, fie prin faptul c analogia lor structural cu aceast substan le ofer posibilitatea de a influena receptorii celulari. n intoxicaiile cronice au fost puse n eviden de ctre anatomo-patologi modificri neuronale cu o reversibilitate numai parial.

Substanele stimulante ICD-10:(F15-) din grupa amfetaminelor sunt cunoscute de aproximativ 5 decenii, utilizarea exagerat a fost semnalat n Japonia, Suedia, Frana, SUA etc. Dac doza terapeutic este de 5 - 10 mg/zi, n toxicomanii, datorit creterii toleranei se ajunge la 500 - 1000 mg i chiar pn la 5 gr/zi. Adolescenii prefer aceste produse att pentru starea de euforie pe care o produc, ct i pentru c sunt anorexigene i astfel pot tri 2 -3 zile fr s mnnce i s doarm i n acelai timp fr a simi semnele unei oboseli. Dei pn n prezent nu s-a putut observa n cazul ntreruperii brusce a drogului apariia unui sindrom clasic de abstinen, n schimb ntreruperea sau scderea dozei habituale aduce dup sine anxietate, depresie, slbiciune, somnolen, o adevrat stare general de indispoziie. n consumul cronic de amfetamine apar periodic episoade de panic, exaltare a agresivitii, impulsivitii, stri convulsive. Tabloul simptomatologic seamn cu al unei schizofrenii paranoide. Experimental s-a dovedit prezena unor distrugeri neuronale masive din straturile corticale mai ales.

Dintre sedative hipnotice ICD-10:(F13-), grupul substanelor barbiturice poate crea barbitomania descris deja n 1930 de Le Guillant. Dependena se instaleaz n decurs de cteva luni mai ales la Persoane labile, dup tensiuni, eec, traum psihic, etc., iar tolerana poate ajunge la 1 -2 gr la zi. Barbitomania produce o lent srcire a fondului mintal, cu tulburri de caracter, iritabilitate, manifestri cutanate, incoordonare psihomotorie, disartrie, salivaie, obtuzie. Impregnarea barbituric d fenomene analoage cu alcoolismul cronic cu care este deseori confundat. n diagnosticul diferenial nafara lipsei mirosului de etanol caracteristic pentru alcool, probele de laborator (urina, snge) pot elimina acest supoziie fals. Sindromul de abstinen este extrem de alarmant, n mare similar cu delirium tremens, caracterizndu-se prin tremurturi, halucinaii, delir, grea, febr, deshidratare, tahicardie i convulsii epileptice. Dei sunt n atenia cercettorilor, toxicomaniile minore produse prin tranchilizante ca meprobamat, clordiazepoxid, diazepam, etc., nu au fost nc suficient de bine sistematizate.

PROFILAXIEMijloacele de prevenire, vizeaz informarea ct mai larg a populaei despre pericolul pe care-l reprezint farmacodependena la ora actual i totodat crearea unei puternice opinii de mas mpotriva acestui flagel social. Este de presupus c antrenarea presei, a radioului, a televiziunii i a cinematografului ct i o bun propagand fcut de specialiti prin conferine, dezbateri publice, etc. i vor putea aduce o contribuie esenial.

TRATAMENTTratamentul unui toxicoman presupune un registru larg de metode medicale i socio-educative mpletite cu mult tact i perseveren spre a da rezultat.

Condiiile necesare ca un tratament s fie eficient sunt urmtoarele:a) Obligativitatea internrii ntr-un spital de psihiatrie. Este exclus posibilitatea unei terapii la domiciliu tiut fiind pericolul abstinenei i a imperioasei dorine de a continua luarea drogului.b) Internarea se va face cel puin pentru prima perioad ntr-un serviciu nchis cu prezena continu a personalului de supraveghere.c) Toxicomanul va fi supus la observaie atent i la controlul repetat a tuturor surselor prin care i-ar putea procura drogul.d) n prealabil este necesar a se obine consimmntul bolnavului i concursul familiei spre a asigura toate condiiile unei terapii corecte i adecvate.Odat cu acceptarea acestor condiii, se ncepe tratamentul, care reclam o complexitate de procedee i un interval variabil de timp, de la 4 luni la 3 ani, n funcie de stadiul n care se afl toxicomania. Tratamentul cuprinde n sine trei etape: 1) o etap preparatorie, foarte scurt de cteva zile;2) o etap de dezintoxicare cu o durat aproximativ de 1 -4 sptmni3) o etap lung de consolidare de 3 luni - 3 ani.

1) n etapa preparatorie se trece la determinarea ct mai exact posibil a drogului, a dozei, a modului de administrare, folosind pentru aceasta pe lng afirmaiile toxicomanului i informaiile primite de la aparintorii i prietenii acestuia. Tot acum, pe baza unui examen atent medical se apreciaz gradul de intoxicaie i starea general a organismului, studiindu-se concomitent trsturile eseniale ale personalitii sale. Etapa preparatorie se ncheie cu alctuirea unui program imediat i de perspectiv n care se vor angaja cele mai importante metode medicale i socio-educative utile i necesare cazului respectiv. Dac se constat prezena unor complicaii, fie datorite intoxicaiei acute de supradozaj sau potenare, fie unei afeciuni asociate, se vor lua de urgen primele msuri care pot reclama instituirea metodelor de reanimare, ntr-o secie profilat n acest sens.

2) Etapa de dezintoxicare vizeaz treptata dezobinuire a organismului fa de utilizarea drogului. Astzi s-a prsit cu totul ideea ntreruperii brute care poate determina o serie de reacii grave, paradoxale i prin aceasta s pun n pericol nsi viaa bolnavului. Drogul va fi suprimat lent i progresiv, folosindu-se o terapie intens biologic de susinere i de corectare a tulburrilor metabolice existente ( vitamine i tonice). Rolul neurolepticelor de tip fenotiazinic sau butirofenonic este astzi universal recunoscut. Pentru stabilirea adecvat a dozelor este necesar alctuirea schemei individuale n funcie de starea organismului, de drogul consumat i de vechimea toxicomaniei. Aceast perioad se consider ncheiat dac au trecut cel puin 5 -7 zile fr consum de drog i fr s apar alte simptome ce ar presupune eventual o abstinen.

3) Etapa de consolidare este perioada cea mai dificil a tratamentului, perioad n care apar de altfel i recidivele cele mai frecvente. Greutile acestei perioade se datoresc faptului c este necesar un timp ndelungat pn cnd terapia medicamentoas de baz (roborante, tonice, tranchilizante) mpreun cu psihoterapie complex (individual, familial i de grup) i o terapie ocupaional susinu reuesc s produc virajul necesar de la toxicomanie la o via independent i angajat socio-profesional. Muli toxicomani nu au rbdarea necesar perseverrii i de aceea recidivele apar la cele mai nensemnate traume psihice sau greuti survenite n mod obinuit. Uurina de a recurge la drog oblig i n aceast perioad la instituirea unui control sistematic i la organizarea unui climat familial i profesional ct mai agreabil i mai atractiv pentru bolnav. De aceea este extrem de necesar a se pstra n permanen legtura cu familia i prietenii care cunoscnd bine bolnavul pot sesiza eventualele sale reacii paradoxale i prin acesta pot contribui la prevenirea recidivelor - pericolul cel mai mare din perioada de consolidare.