dengue con signos de alarma
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A S E S O R : D R . J O S É E D U A R D O O L I V A M A R Í N
I N F E C T Ó L O G O - P E D I A T R A .
P O N E N T E : D R A . A N A J U L I A U R Q U I Z A B U R U C A
R 3 D E P E D I A T R Í A
DENGUE GRAVE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso clínico Fase febril Fase critica Fase de recuperación
de la enfermedad:
Shock Hemorragia
Reabsorción de líquidosDeshidratación
Daño de órganos
PI: 4-10 días
Días de enfermedad
Temperatura
Eventos clínicos
potenciales
Cambios en el
laboratorio
Serología y virología
Plaquetas
Hematocrito
IgM / IgG
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Dengue. Curso Clínico
1
DOLOR ABDOMINAL
Dolor intenso en epigastrio
Dolor en hipocondrio derecho
Dolor abdominal en cualquier localización
VÓMITOS PERSISENTES:
Tres o más en una hora o cuatro o más en 6 horas.
Reconocido como marcador clínico de gravedad.
ACUMULACIÓN CLÍNICA DE LÍQUIDOS.
Derrame pleural
Ascitis
Derrame pericárdico
SANGRADO DE MUCOSAS.
ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA
AUMENTO DEL HÍGADO
AUMENTO PROGRESIVO DEL HEMATÓCRITO, CONCOMITANTE CON DISMINUCIÓN PROGRESIVA DE LAS PLAQUETAS
BAJA LA FIEBRE
Mejoría -recuperación
Deterioro clínico –signos de alarma
Dengue grave
ChoqueSangrado
graveDaño grave a órganos
Con o sin dificultad respiratoria
Caída de la fiebre
Incremento de la permeabilidad vascular
Día 4 ó 5
Uno ó más signos de alarma
Empeora la hipovolemia
Estado de choque
Etapa inicial del shock
•PA sistólica normal•Taquicardia•Disminución de la perfusión cutánea
•Desciende presión sistólica•Presión diastólica aumenta•Presión de pulso se estrecha
Aumento de la resistenciaVascular periférica.
Descienden presión arterial sistólica y diastólica de
forma abrupta hasta desaparecer
Estadíosavanzados
Las hemorragias graves son multicausales
Factores vasculares
Desequilibrio entre coagulación y fibrinólisis
Trombocitopenia .
Sangrado mayor
Choque profundo
Hipoxia y acidosis
Daño múltiple de órganos y
coagulopatía de consumo
Criterios de dengue grave.
Insuficiencia hepática aguda.
Miocardiopatía Bradicardia
Inversión de la onda T
Disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo).
Afectación grave del SNC Convulsiones
Trastornos de la conciencia
Iniciar cristaloides 20 ml/kg en 15-30
minutos
Evolución clínica satisfactoria y 2do
HTC disminuye respecto al primero
Disminuir LIV
5-7 ml/kg/h durante 2-4 horas
Disminuir LIV 3-5 ml/kg/h por las siguientes 24-48
horas
Continúa con signos de choque
Repetir volumen de cristaloide 20 ml/kg
y tomar nueva muestra HTC
Si mejora y hay disminución de
HTC
Continúa inestable y HTC alto
Cristaloides20 ml/kg
Si mejora, reducir
progresivamente.
3ª carga de cristaloides 20ml/kg
sin mejoría
Reevaluar condición hemodinámica
Valoración de función de bomba
Condiciones médicas coexistentes
Valorar acidosis persistente y riesgo de hemorragia
Choque persistente
Valorar la administración de
coloides.
Albumina 0.5-1g/kg en 30 min
Cambiar coloide a cristaloide 10ml/kg/h
por 1-2h
Continuar hasta una 2da dosis
Disminución súbita del HTCSin mejoría del paciente Hemorragia importante
Si es fibrinógeno es menor de 100mg/dl se debe priorizar la Tranfusión de crio precipitados 1U/10kg
Fibrinógeno >100mg/dl y el TP es
mayor 1.5 veces el valor normal PFC
Principales criterios de ingreso a UCI
Choque que no responde a tratamiento convencional con cristaloides.
Fuga importante de plasma con o sin distressrespiratorio.
Pulso débil
Hemorragia grave
Sobrecarga de volumen
Disfunción orgánica
La trombocitopenia en el dengue no es necesariamente un factor predictor de sangrado.
Se debe considerar tranfusión de plaquetas:
Sangrado persistente no controlado, después del estado de choque con factores de coagulación corregidos.
En caso de operación cesárea de urgencia.
COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS
La hemorragia de mucosas puede ocurrir en cualquier paciente con dengue.
Pacientes con riesgo de hemorragias graves son aquellos con: Choque prolongado o resistente al tratamiento
Choque con hipotensión e insuficiencia renal o hepática y acidosis metabólica grave y persistente
Uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos
Enfermedad ulcerosa péptica preexistente
Tratamiento anticoagulante
Alguna forma de trauma, incluyendo inyección IM
COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS
Las hemorragias graves pueden manifestarse por:
Hemorragia profusa y persistente.
Descenso del hematócrito después de la reanimación con líquidos, junto con el estado hemodinámico inestable
Choque persistente que no responde a la reanimación con cristaloides después de 60 ml/kg.
Choque con disminución del HTC basal, antes de reanimación con líquidos.
COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS.
La tranfusión de sangre debe ser administrada con cuidado.
No esperar que HTC caiga a niveles peligrosos antes de decidir sobre las tranfusiones.
HTC < 30% no es aplicable para dengue grave.
Catéteres centrales y SNG deben colocarse con cuidado.
TRATAMIENTO DE LA SOBRECARGA DE VOLÚMEN
Es una causa común de insuficiencia respiratoria aguda.
CAUSAS: Administración rápida de soluciones cristaloides hipotónicas en
lugar de isotónicas.
Uso inapropiado de grandes volúmenes de líquido intravenoso en pacientes con sangrado grave no detectado.
Tranfusión inapropiada de plasma fresco y coloide.
Continuación de los LIV después de la fuga del plasma hay resuelto.
Presencia de comorbilidad
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS TEMPRANAS
Dificultad respiratoria
Taquipnea
Tirajes intercostales
Estertores crepitantes y sibilancias
Grandes derrames pleurales
Ascitis a tensión
Ingurgitación yugular
CARACTERISTICAS CLÍNICAS TARDÍAS.
Edema agudo de pulmón
Choque irreversible
TRATAMIENTO DE LA SOBRECARGA DE VOLÚMEN
Oxígeno de inmediato
Detener la terapia hídrica intravenosa durante la fase de recuperación o cuando:
Ausencia de fuga de plasma
Presión sanguínea, pulso y perfusión periférica normales
Disminución del HTC en presencia de PAM y presión de pulso normales.
Afebril por más de 24 a 48 horas
Resolución de los síntomas abdominales
Diuresis adecuada
TRATAMIENTO DE LA SOBRECARGA DE VOLÚMEN
Hemodinámicamentenormal
• Fuera de la fase crítica.
• Suspender LIV pero continuar vigilancia estricta.
Hemodinámicamenteestable
• Todavía en la fase crítica.
• Reducir LIV
• Evitar los diuréticos durante esta fase de fuga de plasma.
Permanecen en choque
• Valores de HTC normales o bajos
• Muestran signos de sobrecarga de volúmenhemorragia oculta.
ATENCIÓN DE APOYO Y TERAPIA ADYUVANTE
Esto puede incluir:
Diálisis.
Terapia vasopresora con drogas inotrópicas como medidas temporales para prevenir la hipotensión potencialmente mortal.
Tratamiento de la insuficiencia de órganos, tales como la insuficiencia hepática grave con encefalopatía o encefalitis.
Tratamiento de alteraciones cardíacas, como trastornos de la conducción.
Existe poca o ninguna evidencia a favor del uso de esteroides y las inmunoglobulinas intravenosas, o de Factor VII recombinante activado.
GRACIAS…