Signos de alarma en IDP para Infectología

Dr. Román Angulo VigoServicio de Pediatría General – Hospital Nacional

Edgardo Rebagliati Martins

Objetivo• Mejorar nuestra alerta sobre las IDP

¿Qué son las Inmunodeficiencias Primarias (IDP)?

• Son defectos genéticos de nuestro sistema inmunitario que se manifiestan con:– Infecciones de mayor frecuencia y

severidad– Enfermedades autoinmunes– Neoplasias– Alergias severas

.

60%18%

9%

10% 2%1%

IDP según registro LASID 2011

Defectos de AcIDP definidasFagocitosDefectos TComplementoautoinmunidad

IDP en Perú – Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

• 2010-2014:1. Evaluación de pacientes con sospecha de IDP2. Diagnóstico diferencial de acuerdo a la

historia clínica y estudios diagnósticos disponibles

3. Búsqueda de ayuda internacional para estudios diagnósticos no disponibles en Perú

4. Envío de muestras (ADN, sangre total)5. Búsqueda del mejor tratamiento6. Reporte a LASID

Primer paso: sospechar IDP

• Problemas:–Más de 200 defectos genéticos descritos

→ es difícil conocer todas las patologías– Es necesario educar a todo el personal

de salud

• Se propusieron 10 signos de alarma en IDP (Jeffrey Modell Foundation)

¿Son válidos y suficientes estos signos de alarma?

• Los 10 signos de alarma carecen de suficiente sensibilidad y especificidad, sobre todo para las nuevas IDP descritas

• Son un buen punto de partida para la sospecha de IDP en atención primaria

¿Son válidos y suficientes estos signos de alarma?

• Es necesario desarrollar signos de alarma por especialidad

Signos de Alarma por Especialidades

• Tipo de infección,circunstancia,órgano y tejido afectado.

• Patogenicidad,epidemiología,complicaciones no infecciosas

• No siempre antecedente familiar

Signos de alarma en IDP por especialidades

• Siempre excluir VIH y otras causas secundarias de inmunodeficiencia

De las Enfermedades Infecciosas a las

Inmunodeficiencias Primarias.

INFECCIONESRECURRENTES

POCO USUALES O AGENTES

INFECCIOSOS POCO VIRULENTOS

CONSIDERAR UNA INMUNODEFICIENCIA

PRIMARIA

PERSISTENTESINFECCIONES

SEVERAS

Característica Defecto de Células B

Defecto de Células T

Defecto de Fagocitosis

Defecto de Complemento

Edad de Inicio 5- 12 meses Precoz Precoz Cualquier edad

Patógenos comunes

Estreptococo PHib, S.aureusCampylobacterEnterovirusGiardiaCryptosporidium

Micobacteria Pseudomona CMV, EBVVaricelaEnterovirusCandidaP. Jiroveci

S.aureusPseudomonaSerratiaklebsiellaCandidaNocardiaAspergillus

Neisseria meningitidisE. coli.

ClínicaComún

SinopulmonaresGastrointestinal MalabsorciónArtritisMeningoencefalitis

Baja de pesoDiarrea crónicaCandidiasis persistente

CelulitisAbscesosAdenitisPeriodontitisOsteomielitis

MeningitisArtritisSepticemiaSinopulmonares

CaracterísticasEspeciales

AutoinmuneLinfoma TimomaParálisis asociada a vacuna de polio.

GVHD,Rx Ad. BCGTetania hipocalcemica

Retardo en la caída del cordón umbilical

VasculitisLES,GMN,dermatomiosistisAngioedema

BACTERIAS

• 9 niños con deficiencia autosomica recesiva de MyD88, Adaptador TLRs y Receptores IL-1

• Infecciones severas y recurrentes por bacterias piógenas: neumococo.

• Resistencia normal a otros microbios y su condición mejora con la edad.

Invasive Pneumococcal Disease in Children Can Reveal a Primary Immunodeficiency

Jean Gaschignard.Clin Infect Dis. (2014) 59(2): 244-251

• 163 niños con enfermedad neumocócica invasiva. 87 % meningitis

• 7 niños IDP ( 10%); 3 deficiencia de complemento, 2 XLA, 1 MyD88,1 asplenia congénita.

• La proporción de IDP > 2 años ( 26 % vs 3 %).

• El espectro de patógenos CGD: estafilococo aureus, serratia marcenses, especies de aspergillus y nocardia

• Patógenos poco comunes como chromobacterium violaceum,Granulobacter bethesdensis y francisella philomiragia es patognomónico de CGD.

• La infección pulmonar recurrente por distintas cepas de Burkholderia es común.

• La ocurrencia de una complicación severa por BCG es sugestiva de inmunodeficiencia.

• Las IDPs pueden mostrar complicaciones por BCG de diferente severidad.

• Las IDP asociadas SCID, suceptibilidad mendeliana a micobacterias y CGD. Menos frecuente Híper IgE, deficiencia CD40L.

VIRUS

IDP con Predisposición a infección Viral Particular

Enfermedad Virus Alteración genética

Síndrome linfoproliferativo asociado al X .Síndrome linfoproliferativo asociado EBVInfección crónica activa EBV

EBV SHD2D1A /BIRC4

ItK

PRF1

Encefalitis recurrente Herpes tipo 1 UNC93B,TLR3,TRAF

Epidermodisplasia verruciforme,Síndrome WHIM

Papiloma Virus EVER1-2

CXCR4Agammaglobulinemia XLA Enterovirus BTLK

Sarcoma de Kaposi clásico en niños

Herpes 8 STIM1

IDP con Predisposición a infección Severa asociada a otros microbios

Enfermedad Virus Alteración genética

Inmunodeficiencia combinada severa

RVS, influenza, parainfluenza, CMV, VZV,EBV, enterovirus, adenovirus, Rotavirus,sarampión

IL2Rγ/JAK3,IL7Rα.RAG.

Inmunodeficiencia común variable

VZV,CMV,enterovirus ICOS,CD19

Linfohistiocitosis Hemofagocitico familiar

EBV,CMV,HSV,VZV, parvovirus B19,adenovirus

PRF1,MUNC13-4 STX11,STXBP2.

Deficiencia del receptor IFN γ

HSV,VZV,CMV,RSV,Parainfluenza,HHV-8,

IFNγR1/IFNγR2.

Linfopenia idiopática de CD4+

VZV,EBV,CMV,HHV-8,HPV,molusco contagioso

Desconocida

IDP con Predisposición a infección Severa asociada a otros microbios

Enfermedad Virus Alteración genética

Deficiencia Funcional de NK

HSV,VZV, EBV,virus respiratorios CD16

Displasia ectodérmica anhidrótica ligada al X con inmunodeficiencia

CMV,HSV tipo 1,encefalistis por herpes,HPV diseminado, molusco contagioso, adenovirus

NEMO /IKBKG

Deficiencia completa STAT1

HSV tipo 1,encefalitis por herpes y molusco contagioso

STAT 1

Deficiencia Tirosina Kinasa 2

HSV 1, molusco contagiosos TYK2

Deficiencia DOCK8 HSV,VZV, molusco contagioso, HPV, leucoencefalopatía multifocal progresiva

DOCK 8

Síndrome Wiscott-Aldrich.

CMV,VZV, HSV,molusco contagiosos,HPV

WASP

HONGOS

Signos de alarma en IDP para Infectología

Estudio Inmunológico

¿Diagnóstico?• Niño de 4 años, procedente de Iquitos

• Neumonías a repetición desde lo 8 meses• Otitis media crónica.• Sepsis- lesión ulcerada en glúteo• Lesiones ulceradas necróticas en varias

zonas del cuerpo, sugestivas de ectima gangrenoso

• Cultivo: Pseudomona aeruginosa

Agammaglobulinemia

¿Diagnóstico?

• Niño de 2 años 4 meses• Desde los 7 m de edad: lesiones

nodulares, se ulceran con inflamación y formación de pus, resuelven dejando cicatriz

• Cultivo de secreción: Serratia marcescens

Enfermedad granulomatosa

crónica

¿Diagnóstico?

• Niño de 4 años• Desde los 7 m de edad: fistula perineal, dermatitis

atópica. A los 2 años SOB + neumonía bulosa HTD.• Neumonías a repetición, facies tosca.• A los 7 años Neumotórax + Bulectomía :Cultivo de

secreción: Aspergillus.• Fallece.

HIPER Ig E

¿Diagnóstico?

• Niño de 6 meses• Reacción severa posterior a vacuna de

BCG• Hermana : pericarditis y sepsis por

salmonella enteritidis – defecto IL12RB1.

Defecto de IL12RB1

¿Qué estamos haciendo por los

niños peruanos con IDP?

• 1 de cada 10 mil personas tiene una Inmunodeficiencia Primaria…• El Perú tiene 30 millones de

habitantes…• 3 mil peruanos padecerían estas

enfermedades…• Casos reportados en Perú a la

Sociedad Latinoamericana de IDP: 43

• Habrían 3 mil niños en Perú con IDP que NO hansido diagnosticados y NOreciben tratamiento adecuado…

Importancia del diagnóstico y tratamiento de las IDP

• Disminuir complicaciones• Mejora de la calidad de vida• Ahorro al sistema de salud

• Salvar una vida

Infectología HNERM

¡Gracias!