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Dekubitusprophylaxe für ErwachseneDekubitusprophylaxe für Erwachsene Unterlagen zur Information/Schulung von Pflegefachpersonen

Direktion Pflege/MTT, Bereich Fachentwicklung und Forschung

Direktion Pflege/MTT

• In dieser Powerpoint-Präsentation sind die wichtigsten Punkte aus dem Standard Dekubitusprophylaxe fürPunkte aus dem Standard „Dekubitusprophylaxe für Erwachsene“ zusammengefasst. Sie ist für den internen Gebrauch bestimmt.Gebrauch bestimmt.

• Die Literaturhinweise und der Grad der Empfehlung sind in der Präsentation nicht ersichtlich, sie können im Standard ,nachgeschlagen werden.

• Alle in der Präsentation verwendeten Begriffe gelten sinngemäss für beide Geschlechter.

Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 2


InhalteInhalte• Definition

Ri ik f kt• Risikofaktoren• Risikoassessment• Dekubitusprophylaxe• Patienten- und Angehörigenedukation• Dokumentation



Definition DekubitusDefinition DekubitusDekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunterliegenden Gewebes Ein Dekubitusund/oder des darunterliegenden Gewebes. Ein Dekubitus entsteht in der Regel infolge von Druck, oder Druck in Kombination mit Scherkräften, meist über knöchernenKombination mit Scherkräften, meist über knöchernen Vorsprüngen. Es gibt eine Reihe weiterer Risikofaktoren, welche mit Dekubitus assoziiert sein können.



RisikofaktorenRisikofaktoren



DruckDruck• Druck wirkt senkrecht auf das Gewebe ein und reduziert

den Fluss in Kapillaren und Lymphgefässen was zuden Fluss in Kapillaren und Lymphgefässen, was zu ungenügender Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen führt, sowie zu mangelndem Abtransport vonführt, sowie zu mangelndem Abtransport von Abbaustoffen.

• Druck entsteht meist im Zusammenhang mit geingeschränkter Mobilität / Immobilität, aber auch durch Einwirkung von Fremdkörpern (z.B. Nasensonde).



ScherkräfteScherkräfte• Scherkräfte entstehen, wenn das Körperskelett und die

tiefe Muskelfaszie mit der Schwerkraft nach unten gleitentiefe Muskelfaszie mit der Schwerkraft nach unten gleiten, während die Haut und die oberflächliche Faszie unverändert in ihrer Position bleiben.unverändert in ihrer Position bleiben.

• Beim Strecken, Abknicken oder Zerreißen von subkutanen Blutgefäßen kann eine tiefe Nekrose auftreten. g

• Scherkräfte sind integraler Bestandteil der Druckeinwirkung.

• Scherkräfte treten am häufigsten auf, wenn Patientinnen in einem Bett oder Stuhl nach unten gleiten oder nach oben gezogen werden.



ReibungReibung• Reibung entsteht bei der Verschiebung von zwei

Oberflächen gegen einander dabei werden oberflächlicheOberflächen gegen einander, dabei werden oberflächliche Hautschichten abgetrennt.

• Reibekräfte treten oft bei schlechter Hebetechnik auf• Reibekräfte treten oft bei schlechter Hebetechnik auf.



Weitere Risikofaktoren (1)Weitere Risikofaktoren (1)• Sensorische Einschränkungen

Ak t E k k• Akute Erkrankung• Bewusstseinslage• Altersextreme (Hochbetagte Patienten)• Gefässerkrankungen (z.B. arterielle

D hbl t tö )Durchblutungsstörungen)• Schwere chronische oder terminale Erkrankung

D k bit i d A• Dekubitus in der Anamnese• Mangelernährung und Dehydration

(• Anormales Erscheinungsbild der Haut (besonders trockene Haut)



Weitere Risikofaktoren (2)Weitere Risikofaktoren (2)• Stuhl- und Urininkontinenz

H tf hti k it• Hautfeuchtigkeit• Medikation (z.B. Kortikosteroide)

Ü• Übertritt aus Pflegeheim• Kürzlich zurückliegender Spitalaufenthalt• Körpertemperatur (Fieber, Unterkühlung)



Fazit RisikofaktorenFazit RisikofaktorenDie wichtigsten Faktoren im Zusammenhang mit der Entstehung von Dekubitus sind Druck Scherkräfte undEntstehung von Dekubitus sind Druck, Scherkräfte und Reibung. Diese Faktoren entstehen meist durch eine Einschränkung der Mobilität und Aktivität des Patienten.Einschränkung der Mobilität und Aktivität des Patienten.



RisikoassessmentRisikoassessment



Identifikation gefährdeter PersonenIdentifikation gefährdeter Personen• Klinische Einschätzung der Situation:

l f d B t il d M bilität d Akti ität– laufende Beurteilung der Mobilität und Aktivität –Jede Einschränkung der Mobilität oder der Aktivität bedeutet

erhöhte Dekubitusgefahrerhöhte Dekubitusgefahr–Beachtung/Beurteilung der weiteren Risikofaktoren (Folien

9/10) • Pflegediagnose „Gefahr einer Haut-/Gewebeschädigung“

wird gestellt



HautinspektionHautinspektion • Bei jedem gefährdeten Patienten sind regelmässige

Hautinspektionen gemäss seinem AllgemeinzustandHautinspektionen gemäss seinem Allgemeinzustand durchzuführen (siehe Leitfaden Hautpflege Erwachsener, Kapitel 6: Einschätzen des Hautzustandes).Kapitel 6: Einschätzen des Hautzustandes).

• Bei der Beurteilung des Hautzustandes können Hautveränderungen frühzeitig erkannt und Beobachtungen g g gzum Flüssigkeitshaushalt gemacht werden (z.B. trockene, schuppige Haut, stehende Hautfalten (Dehydratation) oder Öd )Ödeme).

• Hautstellen, die einem durch Hilfsmittel verursachten Druck ausgesetzt sind müssen besonders beachtetDruck ausgesetzt sind, müssen besonders beachtet werden (z.B. O2-Sonden, Schienen, Strümpfe etc.)



Gefährdete HautstellenGefährdete Hautstellen• Ferse, Knöchel, Zehen

S k Sit b i hö k F l T h t• Sakrum, Sitzbeinhöcker, Femorale Trochanter• Ellenbogen, Schultern• Wirbelsäule, Hinterkopf• Temporale Region des Schädels• Druck durch Hilfsmittel oder Kleidung (z.B.

Antithrombosestrümpfe, O2-Brille) R ib d S h k äft i R h d M bili ti• Reibung oder Scherkräfte im Rahmen der Mobilisation

• Weitere Körperregionen entsprechend der PatientensituationPatientensituation



Gefährdete Hautstellen (2)Gefährdete Hautstellen (2)



Anzeichen eines DekubitusAnzeichen eines Dekubitus • anhaltende Hautrötung

D k bit G d I i ht d ü kb Röt 1• Dekubitus Grad I – nicht wegdrückbare Rötung1

• Blasen • Verfärbungen • lokalisierte Überwärmung

Ö• lokalisiertes Ödem • lokalisierte Verhärtung

1 Fingertest: Auf die gerötete Stelle wird Druck ausgeübt. Wenn sich die Stelle weisslich verfärbt, ist die Rötung wegdrückbar. Eine nicht wegdrückbare Rötung bleibt auch unter Druck bestehen. Für diesen Test


g gkann auch eine kleine Glasscheibe verwendet werden.


Anzeichen eines Dekubitus bei dunkler HautAnzeichen eines Dekubitus bei dunkler Haut• Violett/bläulich verfärbte Hautregionen

l k li i t Üb ä ht b i G b hädi i• lokalisierte Überwärmung, geht bei Gewebeschädigung in Kühle überlokalisiertes Ödem• lokalisiertes Ödem

• lokalisierte Verhärtung



Gebrauch von Risikoassessmentskalen (1)Gebrauch von Risikoassessmentskalen (1)• Risikoassessmentskalen (Braden-, Waterlow-, Norton-

Skala) sollten nur unterstützend zur Beurteilung derSkala) sollten nur unterstützend zur Beurteilung der klinischen Situation benutzt werden. Die tiefe Spezifität der Risikoassessmentskalen bedeutet, dass auch nichtRisikoassessmentskalen bedeutet, dass auch nicht gefährdete Patienten als dekubitusgefährdet identifiziert werden.

• Das erste Assessment sollte innerhalb von sechs Stunden nach Eintritt/Übertritt erfolgen, der Zeitpunkt des A t i d f di Sit ti d P ti tAssessments wird auf die Situation des Patienten abgestimmt. Eine systematische Einschätzung (Re-Assessment) wird entsprechend dem Zustand desAssessment) wird entsprechend dem Zustand des Patienten geplant und durchgeführt.



Gebrauch von Risikoassessmentskalen (2)Gebrauch von Risikoassessmentskalen (2)• Wenn eine Risikoassmentskala verwendet wird, muss

jedes Assessment mit dem gleichen Instrumentjedes Assessment mit dem gleichen Instrument durchgeführt werden.

• Vor Entlassung/Verlegung wird das Assessment• Vor Entlassung/Verlegung wird das Assessmentaktualisiert und für die nachbetreuende Institution oder Einheit dokumentiert.



InformationsflussInformationsfluss• Gefährdete Patienten sollten gemeldet werden:

b i hi i h Ei iff d OP P l–bei chirurgischen Eingriffen dem OP-Personal –bei nicht chirurgischen Interventionen (z.B. interventionelle

Radiologie Endoskopie etc ) dem entsprechendenRadiologie, Endoskopie etc.) dem entsprechenden Fachpersonal



Fazit RisikoassessmentFazit Risikoassessment• Zentral für das Risikoassessment sind die klinische

Beurteilung der Patientensituation und dieBeurteilung der Patientensituation und die regelmässige Hautinspektion. Ein systematisches Assessment mit einer Risikoassessmentskala wird inAssessment mit einer Risikoassessmentskala wird in der Literatur nicht mehr empfohlen, kann aber ergänzend zur klinischen Beurteilung durchgeführt werden.



DekubitusprophylaxeDekubitusprophylaxe



Druckentlastung Vermeiden von Scher undDruckentlastung, Vermeiden von Scher- und Reibekräften (1)• Gefährdete Personen sollten umgelagert werden• Gefährdete Personen sollten umgelagert werden• Die Lagerungsintervalle werden entsprechend der

Patientensituation gewählt Leitend dabei sind:Patientensituation gewählt. Leitend dabei sind:–Resultate der Hautbeurteilung– individuelle Bedürfnisse und das Wohlbefinden des Patientenindividuelle Bedürfnisse und das Wohlbefinden des Patienten –Der medizinische Zustand des Patienten–die gesamte Pflegeplanung (z.B. Mobilisation, Therapien g g p g ( , p

etc.)–Bettauflage



Druckentlastung Vermeiden von Scher undDruckentlastung, Vermeiden von Scher- und Reibekräften (2)• Die Lagerung des Patienten muss gewährleisten, dass...

– ... der verlängerte Druck auf Knochenvorsprünge minimiert istist.

– ... Knochenvorsprünge nicht in direkten Kontakt miteinander kommen.

– ... Reibung und Scherkräfte vermindert werden.



Positionsveränderung/LagerungPositionsveränderung/Lagerung• Durch Positionsveränderung/Lagerung soll eine

situationsgerechte Druckentlastung erreicht werdensituationsgerechte Druckentlastung erreicht werden. • Die Position des Patienten wird durch sein Wohlbefinden

bestimmtbestimmt. • Mikrobewegungen können Druck reduzieren und den

Blutfluss verbessernBlutfluss verbessern.• Bei Rückenlage im Bett ist der Druck auf das Sakrum

tiefer, je flacher der Patient gelagert wird. Auch die , j g gScherkräfte nehmen bei aufrechter Position zu. Bei Lagerung über 45° ist ein gute, regelmässige

fHautinspektion erforderlich• Es wird empfohlen, Fersen periodisch ganz entlasten als

i h l


nur weich zu lagern.


Scherkräfte/Reibung bei MobilisationScherkräfte/Reibung bei Mobilisation• Der Einsatz von Hilfsmitteln (z.B. aus der Kinästhetik) kann

Scherkräfte/Reibung bei der Mobilisation vermindernScherkräfte/Reibung bei der Mobilisation vermindern. • Dabei ist darauf zu achten, dass durch die Hilfsmittel nicht

zusätzlicher Druck entsteht (z B Schlingen Manschettenzusätzlicher Druck entsteht (z.B. Schlingen, Manschetten beim Patientenheber, etc.)



Häufigkeit der Positionsveränderung/LagerungHäufigkeit der Positionsveränderung/Lagerung• Hautrötungen sind das Hauptsymptom zur Bestimmung

der Häufigkeit der Lagerungder Häufigkeit der Lagerung. • Die Situation des Patienten in die Dekubitusprophylaxe

einzubeziehen kann einerseits bedeuten dass häufigereinzubeziehen kann einerseits bedeuten, dass häufiger gelagert werden muss, als die Hautverhältnisse erfordern. Andererseits kann eine Positionsveränderung aus gmedizinischen Gründen nicht möglich sein.

• Eine Pflegeplanung sollte für jede gefährdete Person angelegt werden, mit ihr besprochen und dokumentiert sein

• Wenn das Risiko steigt, muss die Druckentlastung optimiert werden



Mögliches DruckentlastungsschemaMögliches Druckentlastungsschema



Druckentlastende MaterialienDruckentlastende Materialien• Am Inselspital sind die Betten grundsätzlich mit

viskoelastischen Matratzen ausgestattet die bei Patientenviskoelastischen Matratzen ausgestattet, die bei Patienten bis 140 kg eingesetzt werden können.

• Viskoelastische Matratzen müssen regelmässig Kopf- zu• Viskoelastische Matratzen müssen regelmässig Kopf- zu Fussteil gedreht werden. Dies wird standardmässig in der Bettenzentrale gemacht. Wenn Patienten länger g ghospitalisiert sind und sich in der Matratze eine bleibende Delle bildet, sollte sie gedreht werden.

• Zugang zu allen vorhandenen Druckenlastungsmaterialienist durch die Bettenzentrale gewährleistet.

ü• Für weiteres, externes Material: siehe Fachstelle Material DPMTT Informationen http://iww insel ch/de/direktionen/dpmtt home/dpmtt


http://iww.insel.ch/de/direktionen/dpmtt-home/dpmtt-qupk/dpmtt-material/


Druckentlastende Materialien (2)Druckentlastende Materialien (2)• Lagerungsmaterial für die Mikrolagerung ist über die

Bettenzentrale erhältlichBettenzentrale erhältlich• Pflegematerial für Patienten über 140kg ist bei der

Fachstelle Material DPMTT unter MaterialinformationFachstelle Material DPMTT unter Materialinformation Adipositas, Ausleih- und Mietmaterial ersichtlich.

• Die folgenden Hilfsmittel sollten nicht für die Dekubitusprophylaxe verwendet werden:p p y

–Wassergefüllte Handschuhe–synthetisches und echtes Schaffell–kreisförmige Hilfsmittel



WechseldruckmatratzenWechseldruckmatratzen • Der Einsatz solcherTherapiesysteme sollte geprüft

werdenwerden...– ... als primäre Prävention bei Patienten, welche auf Grund

einer ganzheitlichen Beurteilung ein hohes Risiko aufweisen.einer ganzheitlichen Beurteilung ein hohes Risiko aufweisen.– .... wenn der Patient bereits in der Vorgeschichte einen

Dekubitus aufweist und/oder seine klinische Situation begründet, dass er am besten auf einem Druckentlastungs-System gepflegt wird

auf Grund einer ganzheitlichen Beurteilung der Situation– ... auf Grund einer ganzheitlichen Beurteilung der Situation, das heisst Dekubitusrisiko, Hautzustand, Wohlbefinden und Gesundheitszustand des Patienten, besonders Aktivität und Mobilität, Kosten / Ertrag, Anforderungen in der Intensivpflege



SitzenSitzen • Auch im Sitzen soll Druck entlastet werden. Patienten mit

einem Dekubitusrisiko sollten nicht über zwei Stunden sitzen.

• Die Optimale Sitzposition wird beschrieben:–Die Strecke vom Sitz zum Boden entspricht der Strecke

Kniekehle zum Boden mit normalem SchuhwerkDie Sitztiefe endet 2 cm hinter der Kniekehle–Die Sitztiefe endet 2 cm hinter der Kniekehle

–Die Sitzweite erlaubt 2cm auf beiden Seiten der SchenkelDie Rückenstütze sollte bei längerem Sitzen auch den Kopf–Die Rückenstütze sollte bei längerem Sitzen auch den Kopf stützen.

–Die Armlehnen erlauben eine entspannte Schulterhaltungp g• Die Optimale Sitzposition kann mit dem vorhandenen

Material (z.B. Sessel) nicht immer umgesetzt werden.


• Die Wirkung von Sitzkissen ist ungenügend nachgewiesen.


ErnährungErnährung• Mangelernährung und Dehydratation sind als

Risikofaktoren für die Entstehung eines DekubitusRisikofaktoren für die Entstehung eines Dekubitus bekannt. Zur Einschätzung des Dekubitusrisikos gehört eine Beurteilung des Ernährungszustandes des Patienteneine Beurteilung des Ernährungszustandes des Patienten (NRS 2002)

• Bei älteren und bei Hochrisikopatienten werden täglich p gzwei Trinknahrungen zur Dekubitusprophylaxe empfohlen.

• Bei Patienten, welche Trinknahrung nicht akzeptieren, ist eine individualisierte Ernährungstherapie oder enterale / parenterale Ernährung anzustreben.



Fazit ProphylaxeFazit Prophylaxe• Das A und O der Dekubitusprophylaxe ist die

individuelle Druckentlastungindividuelle Druckentlastung



Patienten und AngehörigenedukationPatienten- und Angehörigenedukation• Gefährdete Personen und ihre Angehörigen sollten über

Risikoassessment und Prophylaxe informiert und geschultRisikoassessment und Prophylaxe informiert und geschult werden. Dabei sind folgende Inhalte zu beachten:

– Individuelle RisikofaktorenIndividuelle Risikofaktoren–Am meisten gefährdeten Körperstellen–Hautbeurteilung und Erkennen von VeränderungenHautbeurteilung und Erkennen von Veränderungen–Hautpflege–Methoden der Druckentlastungg–Weitere Beratung und Hilfe–Sofortiger Beizung einer Fachperson wenn Schädigungen

erkannt werden



Dokumentation (1)( )• Assessment, Interventionen und Evaluation sollten zeitnah

dokumentiert werden, das heisst eine detaillierte ,Dokumentation zu:

–Risikostatus–Hautpflege–Mobilität / Mobilisierung–Druckentlastung–Medikation

D k bit d H t hädi–Dekubitus und Hautschädigungen–Reaktionen auf Interventionen



Dokumentation (2)Dokumentation (2)• Abweichungen vom Standard sollten in der Patienten-

dokumentation nachvollziehbar beschrieben unddokumentation nachvollziehbar beschrieben und begründet werden.

• Bei Verlegungen/Übertritten sollte eine aktualisierte• Bei Verlegungen/Übertritten sollte eine aktualisierte Beurteilung der Situation, die geplante und durchgeführte Dekubitusprophylaxe, sowie die verwendeten Hilfsmittel p p y ,dokumentiert sein.


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