D R . A Y T Ü L N O Y A N

DEHİDRATASYONDA SIVI ELEKTROLİT TEDAVİSİ

HANGİ SIVI? Ne kadar?

Hızı? Oral?

1

1831 YAZ

HĠNDĠSTAN’DAKĠ

KOLERA EPĠDEMĠSĠNĠN

HIZLA BALTIK LĠMANLARINA

YAYILDIĞI HABERĠ

ĠNGĠLTERE’YE ULAġTI

1831 KIġ

KOLERA ĠNGĠLTERE’YE YAYILDI.

DR. O’SHAUGHNESSY KOLERA

HASTALARININ KANLARINI

ÇALIġMAKLA GÖREVLENDĠRĠLDĠ.

2

4 KOLERA VAKASININ HEPSĠNĠN KANINDA SU EKSĠKLĠĞĠ

2 VAKADA KARBONAT EKSĠKLĠĞĠ

TUZ MĠKTARLARINDA BELĠRGĠN AZALMA

1 VAKANIN DIġKISINDA ALKALĠYE YATKINLIK VE TUZ MĠKTARINDA AZALMA SAPTADI.

1831’de koleradan ölen bir vaka Lancet 1832

DR. O’SHAUGHNESSY 3

DR.THOMAS LATTA

ENTERĠK YOLLA YERĠNE KOYMAYI DENEDĠ

‘’SIVIYI DOLAġIMA HIZLA ATMAYI DENEDĠ’’

3 LĠTRE SUYA 2-3 DĠRHEM SODA TUZU ĠLE 2 ÖLÇÜ SODA KARBONATI KONULARAK IV SOLUSYON HAZIRLADI.

“3500 CC SIVI VERĠNCE SĠHĠRLĠ BĠR ETKĠ ĠLE ÖLMEKTE OLAN KĠġĠNĠN NABZI DÜZELDĠ YAġAM BELĠRTĠLERĠ ORTAYA ÇIKTI ANCAK ĠSHAL DEVAM EDĠYORDU. 3 SAAT SONRA HASTA TEKRAR BATMAYA BAġLADI VE 3500 CC SIVI ĠLE TEKRAR ĠYĠ SONUÇ ALDIM. BU HASTADA 7 LT SIVIYI 12 SAATTE VEREREK DURUMU KONTROL ALTINA ALDIM. 48 SAAT SONRA HASTA KEYĠFLE PĠPOSUNU TÜTTÜRÜYORDU.

4

1920-1940’LI YILLAR

Parenteral Sıvı Tedavisi

Kolera mortalitesi > 50% ‘den < 30%

Ancak yine ciddi bir problem, hastalar iyileĢiyor ama ardından konvülziyon, koma ile eksitus

Muhtemelen sodyum düzensizlikleri

Hipo ve hipernatremi

5

1957 DEFĠSĠT TEDAVĠSĠ

YavaĢ ve dikkatlice hesaplanarak hipotonik sıvı infüzyonu

ġokta izotonik sıvı infüzyonu

Na/K/H2O eksikliğinin düzeltilmesi

Na düzensizliğine yol açmadan

Na probleminin yavaĢ düzeltilmesi

Mortalite tek basamaklı rakamlara geriliyor

Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy.

Pediatrics. 1957;19:823–832

6

IV sıvı tedavisi günümüzde rutin kullanılan bir tedavi modalitesidir.

Geldiğimiz nokta yüzyıllar süren bir hikaye, dini inançlar, bilimsel olmayan varsayımlar, deneyler ve hataların sonucudur.

7

AMAÇ

Dehidratasyonlu çocuklarda

sıvı elektrolit tedavisinde

standart ve pratik yaklaĢım

önerileri sunmak

8

KAYIP SIVI TEDAVĠSĠ BASAMAKLARI

1) DEHĠDRATASYONUN AĞIRLIK DERECESĠ

DEHĠDRATASYON DERECESĠ=[(İlk Ağırlık-Geliş Ağırlığı)/İlk Ağırlık]x100

ÖRNEK: 8 kg orta derecede dehidrate olan çocukta kayıp %10 olup 800 cc

iken 25 kg orta derecede dehidrate olan bir çocukta kayıp %6 olup 1500

olarak hesaplanır

DEHĠDRATASYON MĠKTARI: [Ağırlıkx%Kayıp]/100

9

DEHĠDRATASYONUN KLĠNĠK BULGULARI

Özellik Hafif Orta Ağır

Vücut Ağırlık Kaybı

<2yaş

>2yaş

%5

%3

%10

%6

%15

%9

Kan Basıncı Normal N,

Nabız Normal

Deri Rengi Soluk Gri Alacalı

Deri Turgoru Normal, Hafif

Mukoza N, Hafif Kuru Çok Kuru Kavrulmuş

KDZ Normal > 3sn > 5sn

Göz küresi Normal N, Çökmüş Çökmüş

Fontanel Normal Yumuşak Çökmüş

İdrar Miktarı Hafif azalmış Oligüri Anüri

10

DEHĠDRATASYONDA VERĠLECEK SIVI MĠKTARI ĠDAME SIVI+KAYBEDĠLEN SIVIDIR.

HAFĠF 25-50 ml/kg

ORTA 50-100 ml/kg

AĞIR >100 ml/kg

11

5/10/2011

KAYIP SIVI TEDAVĠSĠ BASAMAKLARI

2) DEHĠDRATASYONUN TĠPĠ

ĠZONATREMĠK DEHĠDRATASYON

HĠPONATREMĠK DEHĠDRATASYON

HĠPERNATREMĠK DEHĠDRATASYON

3) DEHĠDRATASYONUN SÜRESĠ

HDS HĠS

3 Günden Kısa %75 %25

3-7 Gün %60 %40

7 Günden Uzun %50 %50

12

4) TEDAVĠNĠN VERĠLĠġ YOLU

ORAL?

PARENTERAL

KAYIP SIVI TEDAVĠSĠ BASAMAKLARI13

AĞIZDAN SIVI TEDAVĠSĠ

Bilinci açık

Ağızdan aldığını yutabilen

Yenidoğan dahil her yaĢ grubuna

Her tür gastroenteritte kullanılabilir

AteĢ kontrendikasyon değildir

Durdurulamayan kusmalar dıĢında kusma da AST tedavisi için kontrendikasyon değildir.

14

AST ĠLE DEHĠDRATASYON TEDAVĠSĠ

DEHİDRATASYON DERECESİ

TEDAVİ SÜRE

HAFĠF 30-50 ml/kg ORS 3-4 saat

ORTA 50-100 ml/kg ORS 3-4 saat

AĞIR 100-150 ml/kg ORS 3-4 saat

ġok bulgusu 20 cc/kg %0.9 NaCl IV DolaĢım düzelene kadar tekrarlayan inf. Sonra

ORS

EĢlik eden hipernatremi Dehidratasyonun türüne göre ayarlanır

ORS ile >12st serum Na monitorize edilir

15

PARENTERAL TEDAVĠ ENDĠKASYONLARI

Ağır dehidratasyon ve Ģok tablosu

ġuur değiĢikliği

Yeterli oral alamama

ġiddetli kusma ve oral tedaviye yanıtsızlık

Semptomatik elektrolit bozuklukları

16

KAYIP SIVI TEDAVĠSĠ BASAMAKLARI

5) SIVININ VERĠLĠġ HIZI

FAZ I: BAġLANGIÇ DÖNEMĠ

FAZ II: ARA DÖNEM

FAZ III: ÜÇÜNCÜ DÖNEM

17

6) SIVININ ĠÇERĠĞĠ????

ĠZONATREMĠK DEHĠDRATASYON

HĠPONATREMĠK DEHĠDRATASYON

HĠPERNATREMĠK DEHĠDRATASYON

KAYIP SIVI TEDAVĠSĠ BASAMAKLARI18

2 GÜNLÜK VE KUSMA ÖYKÜSÜ OLAN, AĞIRLIĞI 9 kg, 1 YAġINDA KIZ HASTA ĠZONATREMĠK ORTA DERECEDE DEHĠDRATE ĠSE SIVI TEDAVĠSĠ NASIL OLMALIDIR?

1. SIVI KAYBI HESAPLANIR. (AğırlıkxDehidratasyon%)/100= (9x10)/100=0.9 L=900 cc

2. ĠDAME SIVI HESAPLANIR. 9 kgx100cc/kg=900 cc

3. SODYUM KAYBI HESAPLANIR. Kaybın %75’i HDS’dan 675 cc 140 mEq/L Na içeriği 95 mEq Na

%25’i HĠS’dan 225 cc 150 mEq/L K içeriği 34 mEq K

4. ĠDAME SODYUM ĠHTĠYACI HESAPLANIR. 40 mEq/L olması nedeni ile 36 mEq Na ihtiyacı vardır

5. 24 SAATTE VERĠLECEK SIVI MĠKTARI VE HIZI

FAZ I: 20 cc/kg %0.9 NaCl 180cc sıvı+28 mEq Na

FAZ II: 800 cc /8 st

FAZ III: 800 cc/16 st1600 cc 103 mEq Na 64 mEq/L Na içerir

%5D+%0.45 NaCl uygun bir sıvıdır.

Hesaplanan K miktarı içine konur.

19

ÖNERİ 1:

ĠZONATREMĠK DEHĠDRATASYONDA

PARENTERAL TEDAVĠDE

%5Dx+%0.45NaCl+20 mEq/L K

solusyonu iyi bir seçimdir.

20

HĠPONATREMĠK DEHĠDRATASYON

Hiponatremi serum Na değerinin 130mEq/L

DolaĢım Hacmi azalır

Ġdrar Na’u azalır

Yüksek ADH, Su emilimi artar

Na kaybı devam ettikçe ADH etkisi ile hiponatremi derinleĢecektir.

HASTA HİPOVOLEMİNİN

HİPONATREMİN ve

HATALI DÜZELTMENİN

KOMPLİKASYONLARI İLE

KARŞI KARŞIYADIR

DİKKAT! HĠPONATREMĠYĠ DÜZELTĠRKEN GELĠġMĠġ OLAN ADAPTASYON MEKANĠZMALARINA GERĠ DÖNÜġ ĠÇĠN YETERLĠ ZAMAN TANINMALIDIR!

21

SEMPTOMATĠK HĠPONATREMĠDE DĠKKAT EDĠLECEKLER

Semptom genellikle konvülsiyondur

Serum Na’u hızla 5mEq/L yükseltilmelidir

Tedavide %3 NaCl kullanılmalıdır (4ml/kg 10dk )

Maksimum 12 ml/kg

22

2 GÜNLÜK VE KUSMA ÖYKÜSÜ OLAN, AĞIRLIĞI 9 kg, 1 YAġINDA KIZ HASTA HĠPONATREMĠK ORTA DERECEDE DEHĠDRATE ĠSE SIVI TEDAVĠSĠ NASIL OLMALIDIR?

1. SIVI KAYBI HESAPLANIR. (AğırlıkxDehidratasyon%)/100= (9x10)/100=0.9 L=900 cc

2. ĠDAME SIVI HESAPLANIR. 9 kgx100cc/kg=900 cc

3. SODYUM KAYBI HESAPLANIR. Kaybın %75’i HDS’dan 675 cc 140 mEq/L Na içeriği 95 mEq Na

%25’i HĠS’dan 225 cc 150 mEq/L K içeriği 34 mEq K

Ayrıca (135-125)x0.6x9=54 mEq Na kaybı

1. ĠDAME SODYUM ĠHTĠYACI HESAPLANIR. 40 mEq/L olması nedeni ile 36 mEq Na ihtiyacı vardır

2. 24 SAATTE VERĠLECEK SIVI MĠKTARI VE HIZI

FAZ I: 20 cc/kg %0.9 NaCl 180cc sıvı+28 mEq Na

FAZ II: 800 cc /8 st

FAZ III: 800 cc/16 st 1600 cc 157 mEq Na 100 mEq/L Na içerir

%5D+%0.45 NaCl uygun bir sıvıdır.

Hesaplanan K miktarı içine konur.

23

HĠPONATREMĠK DEHĠDRATASYONDA

PARENTERAL TEDAVĠDE

ĠLK 8 ST %5Dx+%0.9 NaCl+20 mEq/L K

KALAN 16 ST

%5Dx+%0.45NaCl+20 mEq/L K

solusyonu iyi bir seçimdir.

ÖNERİ 2: 24

ÖNERİ 2:

HĠPONATREMĠK DEHĠDRATASYONDA

PARENTERAL TEDAVĠDE

%5Dx+%0.45NaCl+20 mEq/L K

solusyonu iyi bir seçimdir.

Na ĠZLEMĠ YAPILMALI!!

25

HĠPERNATREMĠK DEHĠDRATASYON

Hipernatremi serum Na değerinin >145 mEq/L

Genellikle iyi tolere edilir

En sık nedeni Na içeriği düĢük olan sıvı kayıplarıdır (Viral gastroenteritler ve kusma)

Klinik tablo aynı orandaki izonatremik dehidratasyondan hafiftir.

HĠPERNATREMĠ SSS KANAMALARI, TROMBOZU GĠBĠ

CĠDDĠ KOMPLĠKASYONLARA YOL AÇABĠLECEĞĠ GĠBĠ

HIZLI TEDAVĠSĠ DE ÖNEMLĠ BĠR MORBĠDĠTE VE MORTALĠTE NEDENĠDĠR.

26

HĠPERNATREMĠK DEHĠDRATASYONDA DĠKKAT EDĠLECEKLER

Serum Na değeri 0.5-1 mEq/L/st veya 15 mEq/L/gün hızından daha fazla düĢürülmemeli

4-6 saatlik aralar ile elektrolit takibi yapılmalı

Hızlı Na düĢüĢlerinde disequilibrium sendromu geliĢebilir.

SERUM NA DEĞERİNE GÖRE DEHİDRATASYON DÜZELTİLME SÜRESİ

Na=145-157mEq/L 24 saat

Na=158-170mEqL 48 saat

Na=171-183 mEq/L 72 saat

Na=184-196 mEq/L 84 saat

27

HĠPERNATREMĠK DEHĠDRATASYON

BaĢlangıç sıvısı %5Dx+%0.9 NaCl olarak seçilmeli

Saatlik düĢüĢ takip edilerek sıvıdaki Na konsantrasyonu düzenlenmeli

BU SIVININ ĠÇERĠĞĠ KONUSUNDA FĠKĠR BĠRLĠĞĠ YOK

SIVININ ĠÇERĠĞĠ VE VERĠLĠġ HIZI

SERUM SODYUM DEĞERĠNĠN

DĠKKATLĠCE ĠZLENMESĠNDEN

DAHA DEĞERLĠ DEĞĠLDĠR!

28

HĠPERNATREMĠK DEHĠDRATASYONDA

PARENTERAL TEDAVĠDE

%5Dx+%0.9 NaCl+20 mEq/L K

ve

%5Dx+%0.45NaCl+20 mEq/L K

solusyonu her iki koldan ayrı ayrı takılır

Na düĢüĢ hızana göre sıvıların hızı ayarlanır

ÖNERİ 3: 29

TÜM DEHĠDRATASYONLARDA

ORAL TEDAVĠ

PARENTERAL TEDAVĠDEN

DAHA GÜVENLĠ VE FĠZYOLOJĠKTĠR

MÜMKÜN OLAN EN KISA ZAMANDA

ORAL TEDAVĠYE GEÇĠLMELĠDĠR

ÖNERİ 4: 30

PARENTERAL SIVI TEDAVĠSĠNĠN ETKĠNLĠĞĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

Dehidratasyonun klinik bulgularının izlemi

Tartı takibi

Ġdrar çıkıĢının takibi

Ġdrar dansitesinin takibi

YükselmiĢ BUN düzeyinin düĢmesi

Elektrolit bozukluklarının düzelmesi

31

Her hastaya uygulanacak "yemek tarifi" gibibir standart sıvı elektrolit tedavisi tarifiyoktur. Tedavi her hastanın özelliğine göredüzenlenmelidir.

Tedavinin baĢlangıcındaki sıvı elektrolitgereksinimini hesaplanması bir öngörüdür,bu miktarlara kesin olarak uymak mümkünolmayabilir.

32

Hastaların koĢulları ve tedaviye yanıtları çokdeğiĢkendir, bu nedenle tedavinin baĢarısıiçin hastanın çok yakın izlenmesi (fizikmuayene bulguları, ağırlık değiĢiklikleri,idrar miktarı, dansitesi, kan biyokimyası, vb)gereklidir.

33

Doğru ve etkin bir tedavi yapabilmek ve ortaya çıkabilecek komplikasyonları en aza

indirebilmek için tedavi planları olabildiğince basit ve kolay uygulanabilir olmalıdır. Örneğin karıĢım sıvılar yerine

mümkün olduğunca tek bir sıvı yeğlenmeli ve sık sık sıvı değiĢtirmek yerine uzun süre

kullanılabilecek sıvılar planlanmalıdır.

34

DEHĠDRATASYON TEDAVĠSĠ HAVUZ PROBLEMĠ KADAR BASĠT DEĞĠLDĠR

SATRANÇ KARġILAġMASINDA

OLDUĞU GĠBĠ RAKĠBĠN

HAMLESĠNE GÖRE HAMLEMĠZDE

DEĞĠġĠKLĠK YAPMAK

BU TEDAVĠNĠN TEMELĠDĠR.

35