decisiones inteligentes desde el laboratorio

Decisiones inteligentes desde el laboratorio:de elegir sabiamente a no hacer

Recomendaciones de la Asociación Española de Biopatología Médica-Medicina de Laboratorio

CoordinaciónVerónica Cámara HernándezNatalia González Pereira

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2.ªedición



CoordinaciónVerónica Cámara Hernández

Natalia González Pereira

© Copyright 2021. AEBM-Medicina de Laboratorio© Copyright 2021. Arán Ediciones, S.L.

Castelló, 128, 1º - 28006 Madride-mail: [email protected]://www.grupoaran.com

Reservados todos los derechos

Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, total o parcialmente, por cualquier medio, electrónico o mecánico,

ni por fotocopia, grabación u otro sistema de reproducción de información sin el permiso por escrito de los titulares del Copyright.

Editado por la Asociación Española de Biopatología Médica-Medicina de Laboratorio.

El contenido de este libro es responsabilidad exclusiva de los autores.

La Editorial declina toda responsabilidad sobre el mismo.

ISBN 978-84-18547-74-4

Impreso en EspañaPrinted in Spain

CoordinaciónVerónica Cámara Hernández

Natalia González Pereira

Comité de Adecuación de la Demanda y Decisiones Inteligentes

PresidenteSantiago Prieto Menchero

SecretariaVerónica Cámara Hernández

VocalesFélix Gascón Luna

Natalia González PereiraMaría Carmen Lorenzo Lozano

Valentín Moreno CarbonellEnrique Prada de MedioGuadalupe Ruiz Martín

Asociación Española de Biopatología Médica-Medicina de Laboratorio

Agradecimientos

Desde el Comité de Adecuación de la Demanda y Decisiones Inteligentes de la AEBM-ML queremos expresar nuestro agradecimiento a todos aquellos que participaron en la primera edición del libro Decisiones

inteligentes desde el laboratorio: de elegir sabiamente a no hacer. Gracias a su trabajo, hoy continuamos la estela de un camino que

comenzó con mucha ilusión y dedicación.

Í n d i c e

ACRÓNIMOS, SIGLAS Y ABREVIATURAS .......................................................... 11

ESTRUCTURA DE LAS RECOMENDACIONES ............................................... 15

PRÓLOGO .................................................................................................................................................... 19

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................ 23

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS E INDICADORES ............................................. 33Santiago Prieto Menchero

Notación o sintaxis ................................................................................................................................... 36Otras consideraciones respecto a los indicadores ................................................................. 36Con relación a los indicadores ........................................................................................................... 37

ESTRATIFICACIÓN DE LOS INDICADORES ..................................................... 39Enrique Prada de Medio

RECOMENDACIÓN 1Natalia González Pereira y Santiago Prieto Menchero

No hacer: Marcadores tumorales serológicos como cribado poblacional (salvo que se pertenezca a los grupos de riesgo definidos para cada tipo de tumor) ....................................................................................................................................................... 49

RECOMENDACIÓN 2Verónica Cámara Hernández y Guadalupe Ruiz Martín

No hacer: Hemoglobina glicada más de dos veces al año en pacientes diabéticos con buen control clínico y metabólico. Si procede realizar la determinación con mayor frecuencia, no hacerlo con periodicidad inferior a tres meses ............................................................................................................................... 53

RECOMENDACIÓN 3Natalia González Pereira y Valentín Moreno Carbonell

No hacer: Estudios de cribado tiroideo en pacientes ingresados. Cuando se realicen en pacientes ambulatorios, determinar solo TSH, pudiendo ampliar el laboratorio la T4L y otras determinaciones, en aquellos casos en que proceda ............................................................................................................................ 57


No hacer: Reevaluación de anticuerpos antinucleares (anticelulares) en tiempos inferiores a tres meses ................................................................................................ 61

RECOMENDACIÓN 5Natalia González Pereira y Félix Gascón Luna

No hacer: CK ni CK-MB en el diagnóstico de infarto agudo de miocardio .......... 65

RECOMENDACIÓN 6Verónica Cámara Hernández y Valentín Moreno Carbonell

No hacer: Repetición de la determinación de colesterol (y fracciones) en intervalos inferiores a tres años en personas aparentemente sanas sin tratamiento farmacológico o dietético .................................................................................. 69

RECOMENDACIÓN 7Natalia González Pereira y Guadalupe Ruiz Martín

No hacer: Repetición del perfil lipídico en menos de dos años en pacientes diabéticos con bajo riesgo de dislipemia y enfermedad cardiovascular ..................... 73

RECOMENDACIÓN 8Verónica Cámara Hernández y Guadalupe Ruiz Martín

No hacer: HbA1c como prueba de cribado de diabetes mellitus tipo 2 ........................ 77


No hacer: Ferritina como prueba de cribado de anemia ferropénica durante el periodo gestacional .................................................................................................................... 81

RECOMENDACIÓN 10Verónica Cámara Hernández y María Carmen Lorenzo Lozano

No hacer: La determinación del proteinograma a pacientes menores de 50 años sin sospecha clínica de gammapatía monoclonal, ni utilizar el proteinograma para el estudio de proteínas séricas aisladas ................................................................................................... 83


No hacer: Péptidos natriuréticos, BNP o NT-pro-BNP para otra indicación que no sea el diagnóstico diferencial de la disnea aguda en la atención hospitalaria urgente y para evaluar el pronóstico de la insuficiencia cardiaca aguda o crónica ....... 87

RECOMENDACIÓN 12Verónica Cámara Hernández y Félix Gascón Luna

No hacer: Más de una determinación de biomarcadores en los estudios de cribado de enfermedad celiaca ............................................................................................................ 91


No hacer: Dímero D en pacientes con alta probabilidad de sufrir tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda .................................................... 95

RECOMENDACIÓN 14Verónica Cámara Hernández y Natalia González Pereira

No hacer: Estudio genético de hipercolesterolemia familiar si el caso índice no cumple los criterios establecidos ........................................................................................................ 99

RECOMENDACIÓN 15Natalia González Pereira y Enrique Prada de Medio

No hacer: Cariotipo en sangre periférica como primera opción a pacientes con discapacidad intelectual o trastornos del espectro autista ................................................ 103

RECOMENDACIÓN 16Verónica Cámara Hernández y Valentín Moreno Carbonell

No hacer: Pruebas preoperatorias de laboratorio si no existe una indicación clínica en el paciente .......................................................................................................................................... 107


No hacer: Análisis genéticos con fines sanitarios sin garantizar un asesoramiento genético apropiado pretest y postest ............................................................. 111

RECOMENDACIÓN 18Verónica Cámara Hernández y Enrique Prada de Medio

No hacer: Urianálisis o sistemático de orina (tira reactiva y sedimento urinario) si no se asegura la correcta obtención y manipulación del espécimen ............................... 115


No hacer: Procesamiento, estudio o emisión de informes si existen dudas de que el proceso de identificación del paciente y/o muestra no ha sido el adecuado ............................................................................................................................................................. 117

RECOMENDACIÓN 20Verónica Cámara Hernández y María Carmen Lorenzo Lozano

No hacer: Urea como prueba de seguimiento de insuficiencia renal crónica en pacientes ambulantes ................................................................................................................................. 119

RECOMENDACIÓN 21Natalia González Pereira y María Carmen Lorenzo Lozano

No hacer: Simultáneamente AST y ALT de inicio para la evaluación de la función hepática. ..................................................................................................................................................................... 123

TABLA RESUMEN DE INDICADORES CON SUS OBJETIVOS Y JERARQUÍA CORRESPONDIENTE ......................................................................... 127

CÓDIGOS CLC (GRUPO DE NOMENCLATURA Y CODIFICACIÓN) APLICADOS A LAS RECOMENDACIONES DEL PEAD-ML ........................................................................................................................................ 141Félix Gascón Luna

ANEXO I. Programa PEAD-ML. Informe de datos 2016-2019 ........................................................................ 149

ANEXO II. Procedimiento de obtención de indicadores de control del grado de cumplimiento de las recomendaciones de no hacer ............................................................. 183

ANEXO III. Propuesta de definición de la terminología a utilizar en el diseño de indicadores útiles en un laboratorio clínico. Conceptos y glosario de cumplimiento de las recomendaciones de no hacer ...................................................................................................... 190

ANEXO IV. Programas informáticos y enlaces de interés. ...................................................................................... 196

ACRÓNIMOS, SIGLAS Y ABREVIATURAS

AEBM-ML Asociación Española de Biopatología Médica-Medicina del LaboratorioAEFA Asociación Española del Laboratorio ClínicoAEGH Asociación Española de Genética HumanaAEP Asociación Española de PediatríaAFP Alfa-fetoproteínaAJKD American Journal of Kidney Diseases

ALT Alanina transaminasaANA Anticuerpos antinuclearesAP Atención PrimariaASA American Society of Anesthesiologists

AST Aspartato transaminasa BNP Péptido natriurético cerebral CA Antígeno carbohidrato (125, 15.3, 19.9)CADDI Comité de Adecuación de la Demanda y Decisiones InteligentesCC. AA. Comunidades autónomasCEA Antígeno carcinoembrionarioCENP-A, B, C Anticuerpo contra el centrómero (A, B, C)CEX Consultas externasCGH Comparative genomic hybridization

CK Creatina quinasaCK-MB Creatina quinasa MBCKD-EPI Chronic kidney disease epidemiology

CLC/GNC Código de laboratorio clínico/Grupo de nomenclatura y codificaciónCOL ColesterolcTn Troponina cardiaca D DeterminaciónDCCT Diabetes Control and Complication Trials

DI Discapacidad intelectualDLCN Dutch Lipid Clinic Network

dsDNA Anticuerpo contra el ADN bicatenarioEAS Enfermedades autoinmunes sistémicasEC Enfermedad celiacaECV Enfermedad cardiovascularEMA Anticuerpo contra el endomisioENA Anticuerpo contra antígeno nuclear extraíble

FG Filtración glomerularFISH Fluorescence in situ hybridization

GA Glucosa en ayunasGDA Anticuerpo contra la gliadina (péptido deaminado)GGT Gamma glutamiltransferasaGOT Véase ASTGPT Véase ALTHbA1c Hemoglobina glicada/glicosilada Hbt HabitantesHDL Lipoproteínas de alta densidadHF Hipercolesterolemia familiarhs-cTn Troponina cardiaca de alta sensibilidadIACS Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud IAM Infarto agudo de miocardio IC Insuficiencia cardiacaIFCC International Federation of Clinical Chemistry

IgA Inmunoglobulina AIMC Índice de masa corporalJo-1 Anticuerpo contra la histidina-tRNA ligasaLDH Lactato deshidrogenasaLDL Lipoproteínas de baja densidadLDL-R Receptor de colesterol de baja densidadLES Lupus eritematoso sistémicoMLPA Multiplex ligation-dependent probe amplification

MT Marcadores tumoralesNGSP National Glycohemoglobin Standardization Program

NHANES National Health and Nutrition Examination Survey

NICE National Institute for Health and Care Excellence

NIH National Institutes of Health

NIHDDK National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases

NT-pro-BNP Propéptido natriurético cerebralOMS Organización Mundial de la SaludP PacientePEAD-ML Programa de Evaluación de la Adecuación de la Demanda - Medicina

de LaboratorioPL Población asistida por el laboratorioPOCT Point of care testing/Pruebas a la cabecera del pacientePSA Antígeno prostático específico

PSEC Programa de Supervisión Externa de la CalidadS SolicitudSANAC Sociedad Andaluza de Análisis Clínicos y Medicina del LaboratorioScL70 Anticuerpo contra la topoisomerasa ISEAGen Sociedad Española de Asesoramiento GenéticoSEDAR Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del DolorSEMERGEN Sociedad Española de Médicos de Atención PrimariasemFYC Sociedad Española de Medicina Familiar y ComunitariaSEMG Sociedad Española de Médicos Generales y de FamiliaSEMI Sociedad Española de Medicina InternaSEPD Sociedad Española de Patología DigestivaSEQCML Sociedad Española de Medicina del LaboratorioSERAM Sociedad Española de Radiología Médica SIL/LIS Sistema de información del laboratorio/Laboratory information system

SNS Sistema Nacional de SaludSOG Sobrecarga oral de glucosaSSA/Ro Anticuerpo contra el antígeno A del síndrome de SjögrenSSB/La Anticuerpo contra el antígeno B del síndrome de SjögrenT3L Triyodotironina libre T4L Tiroxina libreTEA Trastorno del espectro autistaTEP Tromboembolismo pulmonarTG TriglicéridosTGA-IgA Anticuerpo (IgA) contra la transglutaminasaTSH TirotropinaTVP Trombosis venosa profundaU1 snRNP Anticuerpo contra la ribonucleoproteína U1UEMS Unión Europea de Médicos Especialistas, Sección de Medicina de Laboratorio

ESTRUCTURA DE LAS RECOMENDACIONES

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ESTRUCTURA DE LAS RECOMENDACIONES

Cada una de las recomendaciones recogidas en el presente texto surge de un proceso exhaustivo de análisis y discusión por parte del Comité de Adecuación de la Demanda y Decisiones Inteligentes (CADDI). Si bien se ha manejado un volumen muy elevado de información, el objetivo del libro no es realizar una revisión exhausti-va de cada tema sino, más bien, proporcionar directrices de actuación claras y de fácil interpretación ante diversas circunstancias surgidas con frecuencia en el laboratorio clínico. Para ello, cada una de las recomendaciones se muestra en base a un esquema visual de rápida interpretación:

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BIOQUÍMICAOncología

C/FRCribadoF. Riesgo

MMonitorización

Tratamiento

SSeguridad

DXDiagnósticoClasificación

PAtenciónPrimaria

EAtención

Especializada

Urgente

Programado

O


MMonitorización

Tratamiento

SSeguridad

DXDiagnósticoClasificación P

AtenciónPrimaria

EAtención

Especializada

Programado

O

Número de recomendación

Área de conocimientoCategorización del área de conocimiento a la que se asocia la recomendación.

PrioridadCategorización de la prioridad de las pruebas sobre las que se aplica la re-comendación

Tipo de atenciónCategorización del tipo de atención en la que procede aplicar las pruebas sobre las que se aplica la recomendación

Indicadores que permiten evaluar el grado de implementación de las recomendaciones

Alcance de aplicaciónCategorización del alcance de aplicación de las pruebas sobre las que se aplica la recomendación

Circuito Urgente

Circuito Programado

Atención Primaria

DiagnósticoClasificación

MonitorizaciónTratamiento

CribadoFactor

de riesgo

Seguridad

Atención Especializada

Conceptos clave

B I B L I O G R A F Í A / E N L A C E S D E I N T E R É S

I N D I C A D O R E S D E C O N T R O L

Urgente

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Decisiones inteligentes desde el laboratorio: de elegir sabiamente a no hacer

Para facilitar la lectura del presente libro, el usuario puede acceder en cualquier momento al índice seleccionando el siguiente icono.

De igual manera, al inicio de cada recomendación, se encuentra el icono con el que se puede volver a la estructura de las recomendaciones.

Algunas recomendaciones contienen enlaces de interés que se pueden consultar clicando sobre los mismos.

En el Anexo se puede encontrar :

– El informe de datos de los años 2016-2020.– Dos ejemplos prácticos sobre la obtención de datos para indicadores de las

recomendaciones 2 y 7.– El artículo “Propuesta de definición de la terminología a utilizar en el diseño de

indicadores útiles en el laboratorio clínico. Conceptos y glosario”.

PRÓLOGO

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PRÓLOGO

La enfermedad, con su acompañamiento de sufrimiento y muerte, ha sido desde el principio de los tiempos una de las fuerzas básicas que rigen y condicionan la vida de las personas y las sociedades. Esto se manifiesta en la potenciación de la medicina en todas sus formas como un actor obligado de nuestras vidas.

En el intento de controlar la enfermedad, el papel del laboratorio médico ha sido siempre esencial por dos motivos: por un lado, porque contesta “datos/números con asteriscos”, lo que parece ser un conjuro que ahuyenta la incertidumbre; y por otro, porque esos datos/números, además de diagnosticar, pueden ser una ayuda para ade-lantarnos al sufrimiento, la muerte o a la enfermedad crónica o irreversible. Valoramos la importancia de la prevención, el diagnóstico y la monitorización, para lo que nos apoyamos de nuevo en esos datos “objetivos” que nos da el laboratorio.

En las sociedades occidentales, de abundancia y consumo, estos conceptos poten-cian la idea de que cuantas más cosas hagamos, mayor será nuestra capacidad para controlar la enfermedad. Y los sistemas sanitarios de salud parecen tener entonces la obligación de ofrecer ese “todo” a todos los ciudadanos. De esta manera, siempre se espera la realización de todas las acciones posibles, en nuestro caso, en el entorno del laboratorio.

Pero cuando se estudia con el enfoque de la evidencia, nos encontramos con algu-nos elementos que desmontan aspectos de esta aproximación al proceso de la salud, la enfermedad y las acciones a desarrollar :

1. Hacer más cosas no significa mejores resultados; es más, puede aumentar la incertidumbre e incluso generar daños.

2. Ese aumento de la actividad genera un consumo de recursos que inevitable-mente se van a detraer de otras áreas donde pueden ser más necesarios.

En la Asociación Española de Biopatología Médica-Medicina del Laboratorio (AEBM-ML) definimos tres roles claros en los profesionales y podemos asociar espe-cificaciones e indicadores de calidad a los mismos:

– Un rol logístico de gestión. En este caso, especificaciones de calidad extraa-nalítica como compromiso con los tiempos de respuesta, incidencias o errores en la calidad de las muestras extraídas, etc.

– Un rol metrológico. Aquí hablaríamos de especificaciones de calidad analí-tica. Los programas de control de calidad y supervisión de la calidad nos dan una respuesta a estos aspectos.

– Un rol de medicina de laboratorio. Las especificaciones en las áreas de adecuación, interpretación y realización de las técnicas adecuadas según pro-tocolos. El área de adecuación dispone de recomendaciones estratégicas, pero en la práctica no se contaba con indicadores de medida, ni con objetivos claros o estándares que sirvieran de referencia.

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Desde la AEBM-ML, con el horizonte de “hacer lo que hay que hacer”, que es lo que realmente aporta valor al paciente, hemos desarrollado a partir de los primeros trabajos de 2014 un proyecto que, a través de la medida de una serie de indicadores comparados entre centros, trata de darnos información que nos permita mejorar mediante “decisiones inteligentes” la actividad del laboratorio clínico en el escenario global de la atención sanitaria.

Para orientarse a lo que hay que hacer y el proceso diagnóstico existen numerosas guías, en ocasiones demasiadas. Nuestro objetivo con esta monografía no es hacer un análisis detallado del proceso en todos los casos, sino señalar los caminos que no nos llevan a ningún lado o bien que nos llevan dando un gran rodeo y con un gran consumo de recursos y de tiempo de diagnóstico.

El proyecto global de Adecuación de la Demanda de la AEBM-ML nació con la pretensión de ser el inicio de un camino dinámico, en constante actualización y en continuo crecimiento con nuevas ediciones, en función de los avances tecnológicos y las evidencias científicas.

Esta es la primera actualización del proyecto, por el momento, pero confiamos en que no será la última.

INTRODUCCIÓN

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INTRODUCCIÓN

Antecedentes

En 2015 se publicó la primera edición de este libro con nuestras primeras 19 pro-puestas bajo el título de Decisiones inteligentes desde el laboratorio: de elegir sabiamente a no hacer, cuyo enfoque es promover “hacer” lo correcto (toda actividad metrológica que aporta valor) y “no hacer” aquellas actividades que no aportan valor a la salud del paciente.

Es decir, el objetivo es utilizar de manera inteligente los recursos y las opciones que nos da un laboratorio proactivo para proporcionar la mejor prestación posible a nuestros pacientes.

Nos gusta hablar de retorno de la inversión en salud. Sin embargo, el uso inteligente del laboratorio requiere que los profesionales del mismo se impliquen en la toma de decisiones, revisando los protocolos con los médicos que tratan directamente al pacien-te, y añadiendo y eliminando pruebas de manera consensuada para conseguir que ese retorno de la inversión en salud sea máximo.

La presión asistencial y la falta de comunicación entre los médicos que tratan direc-tamente al paciente y los facultativos del laboratorio hacen que el proceso de petición y de ejecución de pruebas se cosifique, generando cada vez mayores perfiles con mayor número de pruebas y con mayor frecuencia de petición.

A partir de la información disponible, es necesario que el laboratorio sea capaz de actuar directamente con los peticionarios, ejecutando los protocolos correspon-dientes que deben ser flexibles, ampliando y anulando pruebas, y comprobando cómo es su actividad en relación con la situación global, en este caso, en nuestro entorno.

Proyecto de la AEBM-ML para la Adecuación de la Demanda

El documento de Decisiones inteligentes, en la nueva edición que ahora presen-tamos, tiene como base el propósito y objetivo inquebrantable que tenemos como profesionales de hacer lo correcto. Refleja la situación actual tras un lustro de trabajos en este ámbito.

Se nutre de diferentes iniciativas que se han trabajado profundamente en la AEBM-ML, como es la colaboración en el proyecto del Ministerio Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España, pero también de proyectos pro-

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pios de los profesionales de laboratorio, como el artículo que incorporamos en el anexo y que invitamos a leer sobre “Terminología y nomenclatura” para armonizar la nomenclatura destinada a la definición de indicadores y, por último, los trabajos del benchmarking correspondientes al Programa de Evaluación de la Adecuación de la Demanda - Medicina de Laboratorio (PEAD-ML) para la obtención y evaluación de objetivos de indicadores relacionados con la adecuación de la demanda de pruebas de laboratorio.

Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España

Este proyecto inició su andadura en 2013, promovido por el Ministerio de Sani-dad, Servicios Sociales e Igualdad. Se enmarca en las actividades de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y fue impulsado desde el propio Ministerio para acordar recomendaciones de “no hacer” avaladas por la evidencia científica.

Tuvo su origen en una idea de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI; Dr. Javier García Alegría), liderada por la Dirección General de Salud Pública, Calidad e In-novación (Dra. Marian López Orive, Dra. Carolina Rodríguez Gay y Dra. Paloma Casado Durández) y coordinada por el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS; Dr. Juan Manuel García-Lechuz Moya, Dña. Inma Escorihuela). La aproximación fue múltiple: ideas propias y búsqueda bibliográfica.

Esta propuesta reproduce otras iniciativas similares internacionales como el Choosing Wisley americano, canadiense o australiano o el Do Not Do inglés.

El objetivo principal del proyecto era disminuir la utilización de intervenciones sani-tarias innecesarias, es decir, aquellas que no han demostrado eficacia, tienen efectividad escasa o dudosa y no son coste-efectivas o no son prioritarias.

Como objetivos secundarios se plantearon los siguientes:

– Evitar la iatrogenia asociada a la realización de intervenciones innecesarias. – Disminuir la variabilidad en la práctica clínica. – Promover entre los profesionales sanitarios el compromiso con la calidad y la

eficiencia de los cuidados. – Contribuir a difundir entre la población la utilización adecuada de los recursos

sanitarios.

Cada sociedad científica propuso una serie de recomendaciones y un panel de 25 expertos que debatieron, consensuaron y seleccionaron, aplicando el método Delphi, las cinco que consideraron más prioritarias, es decir, las que tendrían un mayor impacto en la mejora de la calidad asistencial y seguridad del paciente o que más contribuirían a la sostenibilidad del sistema sanitario.

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I N T R O D U C C I Ó N

El proyecto y las recomendaciones son accesibles en la página web del Ministerio:

Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España

En 2014 la AEBM-ML, aportó las cinco medidas recogidas en el documento del Ministerio.

Decisiones inteligentes: de elegir sabiamente a no hacer. 1.ª edición

El proyecto, inicialmente ministerial, dio juego a las sociedades científicas para seguir desarrollándolo. No de manera idéntica, sino con una perspectiva propia…

Digamos que no tiene comienzo el mar,empieza donde lo hallas por vez primera

y te sale al encuentro por todas partes.

José Emilio Pacheco

https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm

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Por tanto, en la AEBM-ML decidimos revisar y recopilar en una monografía todas las otras propuestas que habíamos debatido como posibles recomendaciones, incluidas las que no habían sido seleccionadas, con el fin de promoverlas y sacarlas a la luz, al igual que habían hecho otras sociedades científicas como la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM) o la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC). Este trabajo culminó con la publicación de la monografía Decisiones inteligentes desde el laboratorio: de elegir sabiamente a no hacer, 1.ª edición.

El aspecto más novedoso del enfoque de la monografía de la AEBM-ML fue incor-porar en cada una de las recomendaciones propuestas una serie de indicadores KPI que permitieran a los laboratorios interesados introducirlas, monitorizarlas y, de este modo, comprobar los efectos y poder demostrar que no solo dicen lo que hacen, sino que también hacen lo que dicen. A su vez, estos indicadores permiten hacer comparaciones entre distintos laboratorios llevando a cabo benchmarking.

Proyecto de benchmarking de la AEBM-ML sobre indicadores de adecuación de la demanda (PEAD-ML)

En los orígenes del proyecto está el Grupo de Trabajo de la AEBM de Indicadores Proyecto Key Performance Indicator (KPI) para Indicadores de Proceso. Este grupo surge en 2010 en el seno de la AEBM (en aquel año aún no había incorporado el nombre de Medicina de Laboratorio) y con el apoyo de Werfen (en aquella época aún nombrada como IZASA).

Sobre esos fundamentos, en 2015 se crea el Grupo de trabajo de la AEBM para la Adecuación de la Demanda, al considerarlo un elemento más del buen hacer del labo-ratorio, pero un elemento muy importante porque nos permite identificar cómo esta-mos en relación a otros centros que pueden considerarse razonablemente equivalentes.

Este grupo de trabajo es el encargado de desarrollar el programa de benchmarking de-nominado PEAD-ML de la AEBM-ML, que se inicia en 2016 para aplicar la batería de indi-cadores que se proponían en el libro Decisiones inteligentes. El fin es que cada laboratorio participante pueda conocer el estado en el que se encuentra, en comparación con otros similares en función de la complejidad del hospital, su ámbito, etc., y tener una referencia de su grado de cumplimiento de las especificaciones para la adecuación de la demanda.

Un elemento de nuestro proyecto que consideramos clave es el uso adecuado de la terminología para los conceptos que vamos a manejar y la distinta jerarquía de los in-dicadores que vamos a medir, de manera que todos sepamos en todo momento a qué nos referimos. No es lo mismo hablar de “determinación informada” que de “petición” o “solicitud” (véase Anexo III: “Propuesta de definición de la terminología a utilizar en el diseño de indicadores”). Del mismo modo, no tienen el mismo peso los indicadores de “actividad” que aquellos que reflejan “resultados en salud”. Aunque resulta mucho más sencillo calcular los primeros, se debe dar mayor importancia y prioridad a los segundos ya que se calculan sobre pacientes.

Al diseñar la batería inicial de indicadores, hubo que hacer adaptaciones para poder simpli-ficar los cálculos. En un primer momento estos eran manuales en Excel®. Sin embargo, poco después, en colaboración con Modulab (Werfen), se desarrolló un soporte informático para la obtención automática de los resultados de las mediciones de los indicadores. La extracción automática también esta validada para Servolab (Siemens Healthineers) a partir de la versión 4.

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A partir de 2019 (informe de datos de 2018) se introdujeron herramientas de business intelligence para el tratamiento e interpretación de los datos disponibles, como es el caso de la herramienta BIWER, también de Werfen.

En los últimos años, el PEAD-ML se ha lanzado de forma gratuita desde el Programa de Supervisión Externa de la Calidad (PSEC) que la Asociación Española del Labora-torio Clínico (AEFA) realiza con el apoyo de la AEBM-ML. Se trata de un programa de benchmarking nacional cuyo objetivo clásico es mejorar en aspectos metrológicos y de calidad puramente analítica, marcando especificaciones y objetivos de calidad que todo profesional debe utilizar en el ejercicio de su actividad de cara a los pacientes.

Tras cinco años de andadura, hemos compilado los resultados de indicadores ob-tenidos de los casi 100 laboratorios que han participado en las sucesivas oleadas del PEAD-ML. Esto nos ha permitido proponer, en esta nueva edición, unas recomendacio-nes de “objetivos” para la mayoría de los indicadores, lo que permitirá a los profesiona-les de laboratorio tener una referencia de su grado de cumplimiento de las diferentes especificaciones.

El programa tiene, además, el refrendo de la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS), Sección de Medicina de Laboratorio.

Se han elaborado cuatro informes, desde el inicial de 2015 hasta el último publicado de 2019 (datos 2018).

Poco a poco, el proyecto ha ido creciendo en magnitud y en importancia estratégica para la AEBM-ML, por lo que en 2020 se decidió crear un comité específico denomina-do Comité de Adecuación de la Demanda y Decisiones Inteligentes (CADDI).

Ahora nos encontramos en el punto de poder revisar la primera publicación, rea-justando conceptos, indicadores y objetivos y, a su vez, proponiendo nuevas recomen-daciones que consideramos que tienen un impacto considerable, como son las reco-mendaciones sobre la adecuación de la demanda de la urea/creatinina y la aspartato transaminasa/alanina transaminasa (AST/ALT).

No se han definido, por ahora, indicadores de aspectos como la preanalítica de la orina o la seguridad del paciente.

¿Cómo leer e interpretar las recomendaciones, sus indi-cadores y objetivos planteados?

Según nuestra filosofía, no se trata de un planteamiento exclusivo de “no hacer” (Not To Do), aunque ese fuera el objetivo inicial del Ministerio para evitar el exceso de activi-dades inútiles. Por el contrario, se trata de un enfoque en la línea de “elegir sabiamente” (www.choosingwisely.org/) o el “hacer o no hacer” shakesperiano (https://www.nice.org.uk/news/article/cut-nhs-waste-through-nice-s--do-not-do--database).

Lectura de las recomendaciones

La brevedad en la extensión y en bibliografía se debe a que no es un tratado de medicina de laboratorio sino una guía de uso adecuado. La bibliografía se ha reducido de manera intencionada a unas pocas referencias significativas orientadas, más que a la

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enfermedad, al uso adecuado de las pruebas de laboratorio en una patología o conjunto de patologías.

Debemos leerlo despacio, porque el énfasis no está puesto tanto en las técnicas, sino más bien en el uso que se hace de ellas. No es solo la prueba, sino la prueba en un en-torno concreto con una probabilidad pretest (ver ejemplo de ferritina) y en ocasiones con una valoración entre ventajas e inconvenientes que hace necesaria la participación del paciente en la petición (ver ejemplo del antígeno prostático específico [PSA]).

Por ejemplo, la recomendación de la ferritina puede parecer confusa. Por un lado, desaconsejamos su uso en el cribado de embarazo, pero por otro se indica que la anemia es muy prevalente en el embarazo y la ferritina es una prueba idónea para diag-nosticar ese tipo de anemia. ¿Decimos pues algo y lo contrario a la vez? Si lo releemos veremos que estamos hablando de no hacer cribado. Es decir, no está recomendado incluirla sistemáticamente en TODOS los perfiles de embarazo. Sin embargo, si tras la historia clínica y/o hallazgos preliminares existe sospecha de anemia ferropénica, enton-ces sí se debería realizar el test (enfoque cribado vs. enfoque diagnóstico). Pedimos al lector que lea, relea y reflexione.

El caso del PSA es un ejemplo muy interesante. Su indicación está clara en el caso de clínica o tacto rectal positivo y no es cuestionable. En pacientes asintomáticos, la variable franja de edad o los antecedentes familiares abren indicaciones. Pero ante un PSA lige-ramente elevado sin otros datos, los tratamientos pueden llevar a efectos secundarios que afectan de manera significativa la calidad de vida de los pacientes (incontinencia, impotencia) sin alargar la vida real. Es preciso, en este caso, contar en ocasiones con la participación del paciente en la decisión (Figura 1).

Otro ejemplo importante es el de la hemoglobina glicada/glicosilada (HbA1c). Su uso como test de cribado está desaconsejado, aunque puede ser una prueba útil en pacientes no diagnosticados de diabetes que presentan una glucemia en ayunas por encima de 110-120 mg/dL. En ese caso, la adición desde el laboratorio puede ser de utilidad como detección precoz, pero no lo es como cribado sistemático. En las reco-mendaciones hemos modificado también el porcentaje de la definición de buen control, ya que se ha evidenciado que en diabéticos la HbA1c debe estar por debajo del 7 % pero en pacientes ancianos o de difícil control se admiten valores más elevados.

Lectura de los indicadores y sus objetivos

En la mayoría de los casos se utilizan indicadores sistemáticos que se pueden obte-ner del sistema de información del laboratorio (SIL), a veces de manera sencilla desde la estadística o bien mediante SQL o programas que utilizan exportaciones y/o explo-taciones. La AEBM-ML ha validado de manera oficial Modulab y Servolab (versión 4) como sistemas que realizan la extracción de manera correcta.

En algún indicador más complejo se plantea la obtención de datos por muestreo.Con respecto a las especificaciones de los objetivos, hemos tenido en cuenta varias

fuentes, de las cuales las dos más frecuentes son el “estado del arte” usando percentiles del histórico del PEAD-ML y el consenso dentro del CADDI.

Al hacer referencia al número de determinaciones por población, se ha usado, en lugar del término “objetivo”, el término “valor”, ya que el estado del arte no tiene por qué garantizar la mejor opción.

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Hay una parte del libro que revisa en detalle la evolución del informe en los últimos años.Revisamos también el proceso de definición e interpretación de las fórmulas de

adecuación:

– Se incluye reflexión sobre categorización de indicadores de adecuación.– Se incluye hoja de recogida de datos.

Los servicios de laboratorio deben desarrollar aquellas recomendaciones e indica-dores que consideran importantes en su desempeño y en sus objetivos propios; de he-cho, las recomendaciones de la AEBM-ML han sido utilizadas por diversas comunidades autónomas (CC. AA.) para fijar objetivos anuales.

Fig. 1. Making sense of the PSA test for prostate cancer.

32 >


Conclusión

Este documento recoge, revisa y define objetivos para todo el trabajo de estos años y busca potenciar el proyecto aumentando el número de recomendaciones que somos capaces de medir, eliminando algunos indicadores que se han demostrado no adecua-dos y, sobre todo, fijando a partir de la experiencia de estos años objetivos para facilitar la labor de los profesionales a la hora de revisar y fijar sus propias especificaciones.

Sin lugar a dudas, los profesionales del laboratorio clínico tenemos que implicarnos de manera proactiva en el desempeño de nuestras funciones y participar activamente en sesiones conjuntas con otros especialistas médicos, abordando temas comunes y consensuando estrategias de diagnóstico y monitorización óptimas para el manejo de los pacientes y sus enfermedades.

Miembros del CADDI: Santiago Prieto Menchero (presidente), Verónica Cámara Her-nández (secretaria), Félix Gascón Luna, Natalia González Pereira, María Carmen Lorenzo Lozano, Valentín Moreno Carbonell, Enrique Prada de Medio y Guadalupe Ruiz Martín.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS E INDICADORES

> 35

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS E INDICADORES

Agrupación Definición Ejemplo

Cuenta

Prueba: hace referencia a una determinación, perfil o parámetro concreto

HbA1c

Determinación: Se expresa como “D”. Se refiere a un resultado informado de una prueba

Solicitud*: Se expresa como “S”. Se refiere a cada una de las peticiones de un conjunto de pruebas a un paciente. Se puede considerar como sinónimo de volante de petición.La prueba se puede solicitar de forma aislada, como perfil o incluida en un algoritmo que gestiona el laboratorio

80.000 peticiones de HbA1c/añoDesglose determinaciones HbA1c:– 7.000 petición directa– 70.000 petición en perfil– 3.000 ampliadas por el

laboratorio

Población

Pacientes: habitualmente se refiere al total o a un grupo de pacientes atendidos en el hospital del área en un año y se expresa genéricamente como “P”

Habitantes: número de individuos protegidos del área por año ([media]) o población cubierta. Es la población potencialmente atendible. Se expresa como “Hbt”

250.000 Hbt

Población atendida en el laboratorio: número de pacientes que han acudido al laboratorio al año. Es la población realmente atendida. Se cuenta como pacientes que hayan sido atendidos 1 o n veces

P(L) pacientes atendidos en el laboratorio

P(H) pacientes atendidos en el hospital

P(A) pacientes atendidos en Atención Primaria (AP) (extrahospitalarios)

P(AH) pacientes atendidos por centros sanitarios del área

P([L]) = 57.000 Hbt

*Determinación y solicitud coinciden siempre que: a) cada solicitud genere una única determinación; y b) todas las solicitudes generan determinación. La discrepancia puede venir si hay solicitudes que no generan determinación (p. ej., muestra insuficiente) o solicitudes no realizadas (el paciente no acude a la cita).

36 >


Notación o sintaxis

La notación o sintaxis utilizada es la que se define a continuación:

Cuenta Prueba Población Periodo Filtro o restricción

DSP

([ HbA1c ];[HbtPLPAPH

];[AñoMes

...];[

EdadSexo

Servicio…

Tipo

])

Hay que tener en cuenta ciertas consideraciones:

– Si un campo no está definido se expresa mediante un guion (ver ejemplos en la tabla inferior).

– Puede expresarse como denominador ([/Hbt]) o como referencia de agrupa-ción ([Hbt]).

– En la notación abreviada solo se expresan las dos primeras variables si un indica-dor se refiere a año y no tiene filtros ni restricciones, por ejemplo:

D([Colesterol total]; [Hbt]) = Total determinaciones de colesterol (COL) por habitantes protegidos

P([Colesterol total]; [Hbt]) = Total pacientes (sin repeticiones) con colesterol por habitantes protegidos

Otras consideraciones respecto a los indicadores

Un indicador que conviene revisar es la densidad de solicitud, que hace referencia al número de veces que se realiza una solicitud de prueba en un paciente y en un periodo concreto.

Para este indicador es necesario que el SIL sea capaz de contar o de exportar los datos requeridos, por lo que sería conveniente que las estadísticas o sistemas de cuadro de mandos de los SIL se desarrollen en esa línea. De esta forma, se podrá distinguir :

Densidad de solicitud

D ([prueba];[/Hbt];[ año ];[-])

N.º de determinaciones realizadas por año.Cada determinación se cuenta como una solicitud.El dato se extrae de la estadística anual del SIL y se divide por el número de pacientes protegidos

P. ej.:

D ([HbA1c];[/Hbt];[año];[-])

80.000/250.000 = 0,32

(Continúa en la página siguiente)

> 37

D E F I N I C I Ó N D E T É R M I N O S E I N D I C A D O R E S

Frecuentación en el laboratorio para la prueba

P ([prueba]; [PL] ;[ año];[-])

Número de pacientes que han acudido al laboratorio al año y a los que se les ha realizado la prueba concreta, ya sea 1 o n veces*.Podemos referir la frecuentación a los pacientes atendidos en el hospital o en el área

P ([prueba]; [PH] ;[año];[-])P ([prueba]; [PAH] ;[año];[-])

P ([HbA1c]; [PL] ;[ año];[-])

P. ej.: 23.000

Determinaciones por paciente y por año

D ([prueba]; [PL] ;[año];[ por paciente])

N.º de test realizados por año a cada paciente.Se trata de una distribución que puede expresarse como moda o como cuartiles ([Q1-Mediana-Q3])

D ([HbA1c]; [PL] ;[año];[ por paciente])

En el ejemplo, las 80.000 HbA1c se han solicitado a 23.000 pacientes ([NHC diferentes]) con la siguiente distribución

Solicitudes

Número de solicitudes (volantes) que contengan 1 o n peticiones de las incluidas en el grupo de pruebas

S([Marcadores tumorales];[PL];[año];[pacientes con HbA1c])

En este caso, se contaría el número de “volantes de petición” de pacientes que, conteniendo la prueba HbA1c, incluyan también algún marcador tumoral en un año

Ratio pacientes estudiados versus prevalencia de patología

P ([prueba];[ año];[PL];[-])/prevalencia de la enfermedad

División entre los P([PL]) y la prevalencia estimada de la enfermedad en la población protegida

En este caso, se ha estimado un 6 % de prevalencia de diabetes en el área, es decir, 15.000 pacientes

23.000/15.000 = 1,53

*Esto requiere que no existan historias duplicadas. Los sistemas actuales de historia clínica electrónica o el contaje de pacientes por número de CIPA garantizan actualmente, y sobre todo a futuro, que este riesgo será mínimo.

Con relación a los indicadores

Condiciones preliminares

Condiciones que deben cumplir los SIL y los sistemas de información para poder usar el indicador, ya sean tanto criterios de diseño como sistemas de estadística, contaje o exportación de datos que permita un análisis de los mismos.

38 >


Indicadores de estructura

Existencia o no de pruebas en perfiles.Existencia de sistemas de control de petición (acceso restringido o previa justificación).

Indicadores de proceso

– Sistemáticos. Se realiza la evaluación de manera periódica para todos los even-tos ya sea:• Manual: por ejemplo, realizando una exportación con la estadística mensual y

después un análisis con un programa externo.• Automático: por el SIL o el sistema de control de gestión que se haya definido.

– Por muestreo. Si la evaluación del dato no puede realizarse con facilidad o para todos los casos, puede llevarse a cabo un análisis parcial del indicador de manera periódica utilizando solo datos del SIL o cruzándolos con otros datos del centro o del área (p. ej., número de partos o número de intervenciones quirúrgicas programadas o número de pacientes en programa de diabetes en AP).

En caso de muestreo, se recomienda definir un mínimo de los casos posibles se-leccionados de manera aleatoria en el periodo o bien elegir una fecha (aleatoria) y seleccionar n casos consecutivos.

Indicadores de resultados en salud

Es el mejor sistema para demostrar la evidencia de la acción, si bien resulta muy di-fícil, especialmente en el caso de la actividad de laboratorio. Sin embargo, siempre debe ser buscado como estándar de referencia.

En el caso de las recomendaciones de “no hacer” deberían buscarse:

– Mejoras en indicadores de salud (benchmarking) o ausencia de cambios al “dejar de hacer”.

– Disminución de visitas o frecuentación por determinada patología (eliminación de encuentros innecesarios).

– Disminución de pruebas diagnósticas adicionales en laboratorio y fuera de él.– Disminución de tratamientos innecesarios.

ESTRATIFICACIÓN DE LOS INDICADORES

> 41

ESTRATIFICACIÓN DE LOS INDICADORES

A continuación, se propone una estratificación jerárquica de los diferentes indica-dores (Figura 2) y se asigna a cada uno de los 73 indicadores incluidos en el libro el nivel que le corresponde (Tabla 1) con el fin de poder medir y conocer la influencia que tiene cada recomendación en la sociedad, el área sanitaria, el paciente, el laboratorio, etc.

Fig. 2. Jerarquía propuesta para la definición de indicadores basada en el libro Deci-siones inteligentes desde el laboratorio: de elegir sabiamente a no hacer.

Indicadores “Decisiones inteligentes desde el laboratorio: de elegir sabiamente a no hacer”

Impl

emen

tació

n re

com

enda

da

Indicadores relacionados con el impactosobre la salud del paciente

Descripción

Nivel

IIIIVV

III

Indicadores relacionados con la distribuciónde peticiones en los pacientes

Indicadores relacionados con el grado decumplimiento de la recomendación a nivel

de solicitud por parte del clínico peticionario

Indicadores relacionados con el grado decumplimiento de la recomendación

por parte del laboratorio

Indicadores de actividad

En una revisión profunda de la tabla 1, y atendiendo a cada uno de los niveles, pode-mos realizar las siguientes interpretaciones:

1. Todas las recomendaciones tienen algún indicador asociado a excepción de las recomendaciones 18 y 19.

2. Existen dos recomendaciones (2 y 14) donde se han conseguido diseñar indica-dores del nivel superior (Indicadores relacionados con el impacto sobre la salud del paciente).

3. Respecto a indicadores relacionados con la distribución de peticiones en los pacientes (nivel II), existen en este nivel indicadores para las recomendaciones 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10 y 11.

4. En el nivel III (Indicadores relacionados con el grado de cumplimiento de la reco-mendación a nivel de solicitud por parte del clínico peticionario) es donde nos encontramos el mayor número de indicadores, con un total de 27.

42 >


5. Entre los niveles III-IV hay dos recomendaciones de genética que se clasificarán en un nivel u otro dependiendo de si la consulta se realiza intra- o extralabora-torio.

6. En los niveles más bajos de indicadores (IV y V) nos encontramos con un total de 32 indicadores. Son los relacionados con la gestión de la demanda realizada por el propio laboratorio aplicando protocolos internos e indicadores del tipo de n.º de determinaciones por 1.000 habitantes.

Como conclusión, podemos decir que, aunque son los más complejos de diseñar, lo ideal es obtener indicadores encuadrados en el nivel I porque son los que nos acercan más certeramente a conocer el grado de implantación de la recomendación en relación con el impacto sobre la salud del paciente, que debe ser, efectivamente, nuestro objetivo fundamental: mejorar con nuestra labor la salud de la sociedad de nuestro entorno.

Si no es posible el diseño de indicadores del más alto de los niveles, se debe ir descendiendo en la pirámide jerárquica hasta llegar al último escalón, que simplemente mide la actividad del laboratorio en número de determinaciones realizadas por habi-tantes.

Es de desear que conforme los laboratorios vayan implementando las recomenda-ciones y calculando los indicadores, puedan surgir nuevos indicadores de nivel I o de nivel II, sobre todo para aquellas recomendaciones que todavía no poseen ninguno.

Fig. 3. Número de indicadores en cada jerarquía.

25

I

II

III

III-IV

IV

V

Estructura

42

6

Proceso

1

8

23

11

Resultado

2

Actividad

15

1

20

15

10

5

0

> 43

E S T R A T I F I C A C I Ó N D E L O S I N D I C A D O R E S

Tabla 1Nivel I. Indicadores relacionados con el impacto sobre la salud del paciente Recomendación Indicador n.º

Indicador 2.6. Número de pacientes con dos o tres determina-ciones informadas por año en rango no patológico (establecido como ≤ 7 %) por 1.000 habitantes

2 2.6

Indicador 2.7. Porcentaje de diabéticos en programa con criterios de buen control 2 2.7

Indicador 14.3. Número de pacientes con colesterol lipoproteí-nas de baja densidad (LDL) medido > 250 mg/dL que no tienen realizado el estudio genético para el diagnóstico de hipercoleste-rolemia familiar (HF)

14 14.3

Nivel II. Indicadores relacionados con la distribución de peticiones en los pacientes Recomendación Indicador n.º

Indicador 2.4. Ratio de determinaciones informadas de HbA1c respecto al número de pacientes con petición de HbA1c 2 2.4

Indicador 2.5. Percentiles del número de determinaciones de Hb1Ac informadas por paciente al año 2 2.5

Indicador 3.1. Porcentaje de determinaciones informadas de tiro-tropina (TSH) realizadas a pacientes ambulantes (todos excepto hospitalizados o en Urgencias) respecto al total de TSH informadas

3 3.1

Indicador 4.2. Percentiles del número de determinaciones infor-madas de ANA por paciente 4 4.2

Indicador 6.2. Número de determinaciones con cifras de coleste-rol ≤ 200 mg/dL por 1.000 habitantes 6 6.2

Indicador 8.3. Medida del control en pacientes diabéticos inclui-dos en programas de AP 8 8.3

Indicador 9.2. Porcentaje de solicitudes de ferritina en embaraza-das respecto al número total de control de embarazos 9 9.2

Indicador 10.3. Ratio de solicitudes de proteinograma en pacien-tes mayores o iguales a 50 años respecto del total de solicitudes de proteinogramas

10 10.3

Indicador 11.4. Porcentaje de pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias con petición de péptido natriurético cerebral (BNP) o pro-péptido natriurético cerebral (NT-pro-BNP)

11 11.4

Nivel III. Indicadores relacionados con el grado de cum-plimiento de la recomendación a nivel de solicitud por parte del clínico peticionario

Recomendación Indicador n.º

Indicador 1.2. Porcentaje de solicitudes de AP con algún marca-dor tumoral respecto al número total de solicitudes de AP 1 1.2

Indicador 1.3.1. Ratio de pacientes a los que se les solicita antí-geno carcinoembrionario (CEA) en función de la prevalencia de cáncer colorrectal en el área en un año

1 1.3.1


44 >


Tabla 1 (Cont.)Nivel III. Indicadores relacionados con el grado de cumplimiento de la recomendación a nivel de solicitud por parte del clínico peticionario


Indicador 1.3.2. Ratio de pacientes a los que se les solicita antígeno carbohidrato (CA) 19.9 en función de la prevalencia de cáncer de páncreas en el área en un año

1 1.3.2

Indicador 1.3.3. Ratio de pacientes a los que se les solicita CA 15.3 en función de la prevalencia de cáncer de mama en el área en un año

1 1.3.3

Indicador 1.3.4. Ratio de pacientes a los que se les solicita CA 125 en función de la prevalencia de cáncer de ovario en el área en un año

1 1.3.4

Indicador 1.3.5. Ratio de pacientes a los que se les solicita PSA en función de la prevalencia de cáncer de próstata en el área en un año

1 1.3.5

Indicador 1.3.6. Ratio de pacientes a los que se les solicita alfa-fetoproteína (AFP) en función de la prevalencia de cáncer hepatocelular en el área en un año

1 1.3.6

Indicador 2.2. ¿Sospecha, o tiene la certeza, de que en su área los clínicos realizan cribado poblacional solo con HbA1c? 2 2.2

Indicador 2.3. Número de pacientes con peticiones de HbA1c por 1.000 habitantes 2 2.3

Indicador 3.4. Pacientes con solicitudes de TSH por 1.000 habi-tantes 3 3.4

Indicador 4.1. Ratio del número de solicitudes de ANA respecto al número de pacientes a los que se les ha solicitado ANA en un año

4 4.1

Indicador 5.1. ¿Existe la creatina quinasa MB (CK-MB) en la cartera urgente? 5 5.1

Indicador 5.3. Porcentaje de solicitudes de troponina urgente en solicitudes que no contienen CK ni CK-MB, respecto al número de solicitudes urgentes de troponina

5 5.3

Indicador 6.1. Ratio de determinaciones con cifras de coleste-rol ≤ 200 mg/dL respecto al número de determinaciones de colesterol

6 6.1

Indicador 7.1. Porcentaje de pacientes diabéticos de bajo riesgo con repetición inapropiada del perfil lipídico 7 7.1

Indicador 8.1. ¿Existen perfiles no relacionados con el seguimien-to de diabetes que contengan la determinación de HbA1c? 8 8.1

Indicador 8.2. Porcentaje de HbA1c no solicitada como cribado 8 8.2Indicador 9.1. ¿Está la ferritina incluida en algún perfil de embarazo? 9 9.1Indicador 10.2. Ratio de solicitudes de proteinograma sin deter-minadas alteraciones analíticas (valores de calcio, estimación de filtrado glomerular y hemoglobina)

10 10.2


> 45


Tabla 1 (Cont.)Nivel III. Indicadores relacionados con el grado de cum-plimiento de la recomendación a nivel de solicitud por parte del clínico peticionario


Indicador 12.3. Pacientes con estudio de celiaquía por 1.000 habitantes 12 12.3

Indicador 13.2. Ratio de peticiones urgentes de dímero D res-pecto al total de peticiones de dímero D 13 13.2

Indicador 13.3. Pacientes con solicitud de dímero D por 1.000 habitantes 13 13.3

Indicador 14.2. Número de solicitudes de estudio genético de HF con Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) < 6 o sin datos (no se incluyen estudios familiares)

14 14.2

Indicador 16.3. Grado de concordancia del perfil preoperatorio solicitado con el criterio ASA del paciente 16 16.3

Indicador 17.3. Porcentaje de pacientes con informes de estudios genéticos asociados a consulta de asesoramiento genético 17 17.3

Indicador 20.1. Pacientes con petición de creatinina por 1.000 habitantes 20 20.1

Indicador 21.1. Pacientes con petición ambulatoria de ALT por 1.000 habitantes 21 21.1

Nivel III-IV. Indicadores relacionados con el grado de cumplimiento de la recomendación a nivel de solicitud por parte del clínico peticionario/por parte del labora-torio


Indicador 17.1. ¿Existe un informe pretest de laboratorio o de consulta peticionaria asociado a la solicitud? 17 17.1

Indicador 17.2. ¿Existe un informe postest de laboratorio o de consulta de genética asociado al resultado? 17 17.2

Nivel IV. Indicadores relacionados con el grado de cum-plimiento de la recomendación por parte del laboratorio Recomendación Indicador n.º

Indicador 1.1. ¿Existen perfiles (excluidos los de monitorización de tratamientos oncológicos) que contengan los marcadores tumorales?

1 1.1

Indicador 2.1. ¿El SIL es capaz de identificar los pacientes diabéti-cos (introducción manual o mediante historia clínica electrónica)? 2 2.1

Indicador 3.2. Ratio de determinaciones informadas de tiroxina libre (T4L) respecto a TSH 3 3.2

Indicador 5.2. Ratio de determinaciones informadas urgentes de CK-MB respecto a las determinaciones informadas urgentes de troponina

5 5.2

Indicador 10.1. ¿Existen perfiles (excluidos los relacionados con diagnóstico o seguimiento del mieloma) que contengan protei-nograma?

10 10.1

Indicador 11.1. ¿Existen protocolos consensuados con los clínicos para el uso de NT-pro-BNP/BNP? 11 11.1


46 >


Tabla 1 (Cont.)Nivel IV. Indicadores relacionados con el grado de cum-plimiento de la recomendación por parte del laboratorio Recomendación Indicador n.º

Indicador 11.2. ¿Está incluido el NT-pro-BNP/BNP en la cartera de servicios urgentes? 11 11.2

Indicador 11.3. ¿Está disponible el NT-pro-BNP/BNP en la cartera de servicios de AP? 11 11.3

Indicador 12.1. ¿Existen perfiles de cribado de enfermedad celia-ca (EC) con más de un parámetro? 12 12.1

Indicador 12.2. Porcentaje de solicitudes con un solo marcador de celiaquía respecto al total de solicitudes de celiaquía 12 12.2

Indicador 13.1. ¿Existe un sistema de puntuación, accesible desde el laboratorio, asociado a la petición de dímero D? 13 13.1

Indicador 14.1. ¿Tiene su laboratorio asociada la puntuación de la DLCN a la petición de estudio genético de HF? 14 14.1

Indicador 15.1. Número de determinaciones informadas de estudios genéticos por discapacidad intelectual (DI) o trastorno del espectro autista (TEA) (cariotipo + fluorescence in situ hybri-dization [FISH] + array-comparative genomic hybridization [CGH]) respecto a solicitudes con array-CGH por DI o TEA

15 15.1

Indicador 16.1. ¿Existen definidos perfiles específicos preope-ratorios en función de los criterios ASA (American Society of Anesthesiologists)?

16 16.1

Indicador 16.2. ¿Existe un listado de intervenciones quirúrgicas realizadas con su criterio ASA correspondiente disponible para el laboratorio?

16 16.2

Indicador 20.2. Ratio de determinaciones ambulatorias informa-das de urea respecto al de creatinina 20 20.2

Indicador 21.2. Ratio de determinaciones ambulatorias informa-das de AST respecto a las de ALT 21 21.2

Nivel V. Indicadores de actividad Recomendación Indicador n.ºIndicador 1.4. Número de determinaciones informadas de marca-dores tumorales (MT) por 1.000 habitantes mayores de 15 años 1 1.4

Indicador 2.8. Número de determinaciones informadas de HbA1c por 1.000 habitantes 2 2.8

Indicador 3.3. Número de determinaciones informadas de T4L por 1.000 habitantes 3 3.3

Indicador 3.5. Número de determinaciones informadas de TSH por 1.000 habitantes 3 3.5

Indicador 4.3. Número de determinaciones informadas de ANA por 1.000 habitantes 4 4.3

Indicador 5.4. Número de determinaciones informadas de CK y CK-MB urgentes por 1.000 habitantes 5 5.4

Indicador 6.3. Número total de determinaciones informadas de colesterol por 1.000 habitantes 6 6.3


> 47


Tabla 1 (Cont.)Nivel V. Indicadores de actividad Recomendación Indicador n.ºIndicador 10.4 Número de determinaciones informadas de proteinograma en pacientes mayores o iguales a 50 años por 1.000 habitantes

10 10.4

Indicador 11.5. Número de determinaciones informadas urgentes de BNP o NT-pro-BNP por 1.000 habitantes 11 11.5

Indicador 12.4. Número de determinaciones informadas de transglutaminasa IgA por 1.000 habitantes 12 12.4

Indicador 13.4. Determinaciones informadas de dímero D por 1.000 habitantes 13 13.4

Indicador 20.3. Número de determinaciones ambulatorias infor-madas de urea por 1.000 habitantes 20 20.3

Indicador 20.4. Número de determinaciones ambulatorias infor-madas de creatinina por 1.000 habitantes 20 20.4

Indicador 21.3. Número de determinaciones ambulatorias infor-madas de AST por 1.000 habitantes 21 21.3

Indicador 21.4. Número de determinaciones ambulatorias infor-madas de ALT por 1.000 habitantes 21 21.4

> 49

1

R e c o m e n d a c i ó n

NO HACER:Marcadores tumorales serológicos como

cribado poblacional (salvo que se pertenezca a los grupos de riesgo definidos para cada

tipo de tumor)

La utilización de los MT constituye una herramienta fundamental en el diag-nóstico y seguimiento de las enfermedades de tipo neoplásico. Sin embargo, su uso inadecuado, como puede ser su incorporación a programas de cribado en población asintomática no perteneciente a grupos de riesgo, no está indicado, ya que puede tener un impacto negativo sobre la seguridad del paciente (1,2), debido a:

1. Aparición de falsos positivos:Diversas enfermedades benignas que afectan a los tejidos productores de los MT pueden provocar incrementos séricos de estos marcadores, dando lugar a casos de falsos positivos. La valoración diferencial entre las causas benignas o malignas que pueden generar elevaciones en los niveles de los MT constituye un problema frecuente en la práctica asistencial.

BIOQUÍMICAOncología


MMonitorización

Tratamiento

SSeguridad


PAtenciónPrimaria

EAtención

Especializada

Programado

O

Urgente

50 >


Es una fuente de incertidumbre diagnóstica, que puede dar lugar a interpreta-ciones inadecuadas y a la realización de pruebas complementarias y consultas médicas innecesarias, todo ello sumado a la lógica ansiedad y el nerviosismo en el paciente.El conocimiento de las causas de dichos falsos positivos y la adecuada interpre-tación de los resultados permite resolver la mayoría de estas situaciones, pero para ello es necesario un conocimiento experto del manejo de los marcadores tumorales.

2. Aparición de falsos negativos:De igual manera, la negatividad de los MT no asegura la ausencia de neoplasia, por lo que no pueden ser utilizados como punto de apoyo a la hora de valorar, en población asintomática, el estado de salud. La población general, aun cuando sus MT sean negativos, no debe abandonar las recomendaciones en cuanto a hábitos de vida saludables (no fumar, dieta adecuada, deporte, etc.).En el caso concreto del cáncer de próstata, en la actualidad, la determinación del PSA como cribado poblacional está cuestionada, puesto que no ha con-seguido demostrar de forma fehaciente una reducción de la mortalidad (3-5). La decisión la debe tomar el paciente, tras ser perfectamente informado de la probabilidad y de las posibles consecuencias y efectos derivados de un resul-tado positivo.

Conceptos clave

La implantación de programas de cribado en poblaciones de ries-go para la detección de diferentes tipos de cáncer en estadios preco-ces de la enfermedad mejora la supervivencia y aumenta la efectividad de los tratamientos.

Sin embargo, actualmente ningún marcador tumoral serológico está reco-mendado como estrategia de cribado en la población asintomática. Tampoco se debe utilizar la edad como único criterio para solicitar la determinación de uno o varios marcadores tumorales.

Esta recomendación coincide parcialmente con la publicada por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG): “No realizar de forma sistemática la determinación de PSA a individuos asintomáticos sin antecedentes familiares de primer grado de cáncer de próstata”.

> 51

R E C O M E N D A C I Ó N - 1

B I B L I O G R A F Í A1. Grupo de trabajo SEOM de Prevención y Diagnóstico Precoz del Cáncer. Manual SEOM

de prevención y diagnóstico del cáncer; 2017. 2. Sanz JB. Los principales problemas de salud. Cribado de cáncer poblacional en Atención

Primaria. Introducción. Actual en Med Fam 2019;16(6):322-9. 3. Grossman DC, Curry SJ, Owens DK, Bibbins-Domingo K, Caughey AB, Davidson KW, et

al. Screening for prostate cancer US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2018;319(18):1901-13.

4. Ilic D, Djulbegovic M, Jung JH, Hwang EC, Zhou Q, Cleves A, et al. Prostate cancer scree-ning with prostate-specific antigen (PSA) test: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2018;362:1-33.

5. Mosconi P, Colombo C, Satolli R, Carzaniga S. Involving a citizens’ jury in decisions on individual screening for prostate cancer. PLoS One 2016;11(1):1-13.

E N L A C E S D E I N T E R É SAsociación Americana de Oncología ClínicaSociedad Española de Oncología MédicaGlobocan: Cancer today


Condiciones preliminares– Deben definirse los MT incluidos en el indicador.– El SIL debe ser capaz de contar o exportar por número de historia clínica a partir

de una serie de condiciones.

Indicadores de estructuraIndicador 1.1. ¿Existen perfiles (excluidos los de monitorización de trata-mientos oncológicos) que contengan los marcadores tumorales?

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): No.

Indicadores de procesoIndicador 1.2. Porcentaje de solicitudes de AP con algún marcador tumoral respecto al número total de solicitudes de AP.

S([CEA;CA 19.9;CA 15.3;CA 125;PSA;AFP];[PL(AP)];[año])×100/S([PL(AP)])

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≤ 15 %.

https://www.asco.org/

https://seom.org/

https://gco.iarc.fr/today/home

52 >


Indicador 1.3.1. Ratio de pacientes a los que se les solicita CEA en función de la prevalencia de cáncer colorrectal en el área en un año.

P([CEA];[PL])/Prevalencia cáncer colorrectal])Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≤ 45.

Indicador 1.3.2. Ratio de pacientes a los que se les solicita CA 19.9 en función de la prevalencia de cáncer de páncreas en el área en un año.

P([CA 19.9];[PL])/Prevalencia cáncer páncreas])Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≤ 540.

Indicador 1.3.3. Ratio de pacientes a los que se les solicita CA 15.3 en función de la prevalencia de cáncer de mama en el área en un año.

P([CA 15.3];[PL])/Prevalencia cáncer mama])Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≤ 30.

Indicador 1.3.4. Ratio de pacientes a los que se les solicita CA 125 en función de la prevalencia de cáncer de ovario en el área en un año.

P([CA 125];[PL])/Prevalencia cáncer ovario])Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≤ 260.

Indicador 1.3.5. Ratio de pacientes a los que se les solicita PSA en función de la prevalencia de cáncer de próstata en el área en un año.

P([PSA];[PL])/Prevalencia cáncer próstata])Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≤ 140.

Indicador 1.3.6. Ratio de pacientes a los que se les solicita AFP en función de la prevalencia de cáncer hepatocelular en el área en un año.

P([AFP];[PL])/Prevalencia cáncer hepatocelular])Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≤ 370.

Indicadores de actividadIndicador 1.4. Número de determinaciones informadas de MT por 1.000 ha-bitantes mayores de 15 años.D([CEA+CA 19.9+CA 15.3+CA 125+PSA+AFP];[PL];[año];[> 15 años])×1.000/[Hbt]Valor deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del pro-grama PEAD-ML: ≤ 220 determinaciones/1.000 habitantes.

> 53


La hemoglobina glicada (HbA1c) refleja la concentración media de la glucosa man-tenida durante aproximadamente tres meses. Posee un importante valor predictivo de complicaciones en pacientes diabéticos, por lo que es un magnífico indicador para el seguimiento de dicha enfermedad. Hay que tener en cuenta que, en función de la raza o en situaciones que alteran el recambio de los hematíes como anemia, enfermedad renal avanzada, embarazo, transfusiones, determinadas hemoglobinopatías, etc., se pueden en-contrar resultados discrepantes entre HbA1c y los resultados de glucemia (1).

BIOQUÍMICAEndocrinología


MMonitorización

Tratamiento

SSeguridad


PAtenciónPrimaria

EAtención

Especializada

Programado

O

2NO HACER:

Hemoglobina glicada más de dos veces al año en pacientes diabéticos con buen control clínico y metabólico. Si procede

realizar la determinación con mayor frecuencia, no hacerlo con periodicidad

inferior a tres meses

Urgente

54 >


Como objetivo terapéutico de seguimiento en un paciente diabético, se considera óptimo un nivel de HbA1c ≤ 6,5 % y se considera aceptable un valor ≤ 7 %, pero en determinadas circunstancias pueden establecerse otros objetivos menos estrictos (ver recomendación 8) (1,2).

El seguimiento con HbA1c depende de la situación clínica del paciente (1):

– En pacientes estables y bien controlados es suficiente llevar a cabo con-troles semestrales.

– En situaciones especiales, como cambios en el tratamiento, pueden realizarse controles cada tres meses.

– Excepcionalmente, cuando se somete a situaciones de alta inestabilidad o en pa-cientes embarazadas con diabetes mellitus tipo 1, es admisible realizar controles con más frecuencia.

Conceptos clave

En pacientes con buen control glucémico es suficiente realizar controles de HbA1c semestrales. El laboratorio debe controlar las soli-citudes de HbA1c mediante protocolos pactados con los clínicos y rechazar las peticiones que no se ajustan a las recomendaciones establecidas.

B I B L I O G R A F Í A

1. American Diabetes Association. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabe-tes-2021. Diabetes Care 2021;44(Supplement 1):S73LP-S84.

2. Longo M, Bellastella G, Maiorino MI, Meier JJ, Esposito K, Giugliano D. Diabetes and Aging: From Treatment Goals to Pharmacologic Therapy. Front Endocrinol (Lausanne) 2019;10:45.


Condiciones preliminares y limitacionesDado que los objetivos terapéuticos varían de manera individualizada en función

de múltiples factores, el grupo de trabajo del CADDI establece de forma consensuada como valor patológico resultados de HbA1c superiores al 7 % (resultados con trazabi-lidad Diabetes Control and Complication Trials [DCCT]).

> 55


Nota: desde el 1 de enero de 2011, la HbA1c se evalúa con el método de referencia de la International Federation of Clinical Chemistry (IFCC). Para ello, se aplica una ecuación están-dar del National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) = [0,9148 × IFCC] + 2.152. Disponible en: institutos nacionales de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales, Bethesda, MD, EUA), que permite convertir los valores de IFCC HbA1c (mmol mol−1) al valor NGSP (en %) y hacer comparables todos los resultados de HbA1c.

Indicadores de estructuraIndicador 2.1. ¿El SIL es capaz de identificar los pacientes diabéticos (intro-ducción manual o mediante historia clínica electrónica)?

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): Sí.

Indicador 2.2. ¿Sospecha, o tiene la certeza, de que en su área los clínicos realizan cribado poblacional solo con HbA1c?


Indicadores de procesoIndicador 2.3. Número de pacientes con peticiones de HbA1c por 1.000 ha-bitantes.

P([HbA1c];[PL];[año];[-])×1.000/[Hbt]

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≤ 140 pacientes/1.000 habitantes.

Indicador 2.4. Ratio de determinaciones informadas de HbA1c respecto al número de pacientes con petición de HbA1c.

D([HbA1c];[PL];[año];[-])/P([HbA1c];[PL];[año];[-])

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≤ 1,35.

Nota: si el indicador es superior a 1,35, se recomienda comprobar los resultados del indi-cador 2.5.

Indicador 2.5. Percentiles del número de determinaciones de Hb1Ac infor-madas por paciente al año.

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≤ 1,5 determinaciones/paciente/año.

Objetivo excelencia, establecido a partir del p90 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≤ 2 determinaciones/paciente/año.

Indicadores de resultados en saludLos cambios recientes en tratamientos y la monitorización continua posiblemente

nos hagan reflexionar sobre la utilidad de estos indicadores como indicadores de re-

56 >


sultados en salud. Sería necesario conocer la prevalencia de diabetes mellitus para la interpretación adecuada de los resultados de estos indicadores.

Indicador 2.6. Número de pacientes con dos o tres determinaciones in-formadas por año en rango no patológico (establecido como menor o igual al 7 %) por 1.000 habitantes.

P([HbA1c];[PL];[año];[2 o 3 ≤ 7 %])×1.000/[Hbt]

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: > 20 pacientes/1.000 habitantes.

Indicador 2.7. Porcentaje de diabéticos en programa con criterios de buen control.

P([HbA1c];[PL];[año];[≤ 7 %])×100/ P([-];[PA];[año];[Pacientes incluidos en programa AP diabéticos])

Nota: en caso de no disponer del dato de pacientes incluidos en programa, se usa la estima-ción de diabéticos a partir de la prevalencia.

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: > 24 %.

Nota: el valor de 24 % es evidentemente bajo, pero refleja los datos obtenidos. El valor de excelencia debería ser el mayor posible, idealmente el 100 %.

Indicadores de actividadIndicador 2.8. Número de determinaciones informadas de HbA1c por 1.000 habitantes.

D([HbA1c];[PL];[año];[-])×1.000/[Hbt]

Valor deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del pro-grama PEAD-ML: ≤ 185 determinaciones/1.000 habitantes.

> 57


La enfermedad tiroidea es una de las enfermedades más prevalentes del mundo, especialmente en mujeres y ancianos. Se incluyen enfermedades tales como el hipotiroi-dismo e hipertiroidismo franco, subclínico, bocio, tiroiditis, cáncer de tiroides, etc.

No está recomendado realizar cribados poblacionales en adultos asintomáticos ambulantes si no presentan sintomatología relacionada. Además, se debe tener en cuenta que un único síntoma o criterio aislado no es indicativo de enfermedad tiroidea (1,2).



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Tratamiento

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PAtenciónPrimaria

EAtención

Especializada

Programado

O

3NO HACER:

Estudios de cribado tiroideo en pacientes ingresados. Cuando se realicen en pacientes ambulatorios, determinar solo TSH, pudiendo

ampliar el laboratorio la T4L y otras determinaciones en aquellos casos

en que proceda

Urgente

58 >


Pequeños cambios en la concentración de T4L, aun dentro del intervalo de refe-rencia poblacional establecido, se traducen en una respuesta exponencial y amplificada en las concentraciones de TSH. Por ello, para valorar el estado de la función tiroidea, la mayoría de las guías clínicas consideran que la medida de la concentración de TSH es el mejor indicador del estado tiroideo, al ser más sensible que la T4L, para detectar exceso o déficit de hormonas tiroideas (1-4).

Tampoco se deben realizar estudios tiroideos en pacientes ingresados, salvo que la situación clínica lo requiera (por ejemplo, sospecha de panhipopituitarismo), por la alteración del sistema de regulación hipotálamo-hipofisario que provoca el estrés del ingreso, así como por las medicaciones que interfieren en el sistema dopaminérgico, que a su vez regula el eje (1,3).

Por tanto, la TSH debe ser el parámetro inicial para valorar la función tiroi-dea. El facultativo del laboratorio será quien determine si se debe ampliar el estudio a otras determinaciones: (T4L, T3, anticuerpos anti-tiroideos, etc.) en función del historial y los datos clínicos aportados por el médico solicitante (1-4).

Conceptos clave

No es adecuado realizar cribados poblacionales universales de función tiroidea en adultos asintomáticos.

Para la realización de estudios de función tiroidea, el laboratorio debe manejar algoritmos diagnósticos de pruebas, empezando por la TSH en pacientes sin historia de alteración tiroidea.

Los estudios de función tiroidea están contraindicados en pacientes hospita-lizados, salvo que sea imprescindible por la situación clínica del paciente.

Esta recomendación coincide parcialmente con la publicada por la Sociedad Española de Medicina del Laboratorio (SEQCML): “No solicitar multitud de pruebas ante la sola sos-pecha de enfermedad tiroidea en el paciente. Solicitar primero la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y en caso de que fuera anormal, continuar con evaluación adicional o con tratamiento según los hallazgos”.

B I B L I O G R A F Í A1. Thyroid disease: assessment and management NICE guideline 2019. 2019. 2. LeFevre ML. Screening for thyroid dysfunction: U.S. Preventive Services Task Force recom-

mendation statement. Ann Intern Med 2015;162(9):641-50. 3. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, et al. Clinical practice

guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract 2012;18(6):988-1028.

4. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid 2016;26(10):1343-421.

> 59



Condiciones preliminaresEl SIL debe ser capaz de distinguir entre peticiones de consultas externas, Atención

Primaria, hospitalización y Urgencias.

Indicadores de procesoIndicador 3.1. Porcentaje de determinaciones informadas de TSH realizadas a pacientes ambulantes (todos excepto hospitalizados o en Urgencias) respec-to al total de TSH informadas.

D([TSH];[PL];[año];[CEX y/o AP])×100/ D([TSH];[PL];[año];[-])


Indicador 3.2. Ratio de determinaciones informadas de T4L respecto a TSH.

D([T4L];[PL];[año];[-])/D([TSH];[PL];[año];[-])


Objetivo de excelencia (consenso del grupo de trabajo CADDI): ≤ 0,30.

Indicadores de actividadIndicador 3.3. Número de determinaciones informadas de T4L por 1.000 ha-bitantes.

D([T4L];[PL];[año];[-])×1.000/[Hbt]


Indicadores de procesoIndicador 3.4. Pacientes con solicitudes de TSH por 1.000 habitantes.

P([TSH];[PL];[año];[-])×1.000/[Hbt]

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≤ 315 pacientes/1.000 habitantes.

60 >


Indicadores de actividadIndicador 3.5. Número de determinaciones informadas de TSH por 1.000 habitantes.

D([TSH];[PL];[año];[-])×1.000/[Hbt]


> 61


Las enfermedades autoinmunes sistémicas (EAS), como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico (LES), síndrome de Sjögren, etc., afectan en torno al 3-5 % de la población y constituyen la tercera causa de morbilidad no traumática (1).

La respuesta autoinmune humoral es una manifestación común de las enferme-dades reumáticas del tejido conectivo. Debido a la inespecificidad de los síntomas clí-nicos con los que se manifiestan, la solicitud del estudio de anticuerpos antinucleares (ANA) y de las especificidades suele incluirse en el diagnóstico diferencial inicial de estas enfermedades.

La positividad de los ANA no es específica de ninguna enfermedad. Títulos iguales o superiores a 1/160 sugieren EAS; sin embargo, se pueden observar títulos bajos en personas sanas y pueden ser positivos en procesos de causa no inmunológica (enferme-dades crónicas, neoplasias, ingesta de medicamentos, etc.) (2).

INMUNOLOGÍAAutoinmunidad


MMonitorización

Tratamiento

SSeguridad


PAtenciónPrimaria

EAtención

Especializada

Programado

O

4NO HACER:

Reevaluación de anticuerpos antinucleares (anticelulares) en tiempos inferiores

a tres meses

Urgente

62 >


El estudio de especificidades, clásicamente denominado antígenos nucleares extraíbles (ENA), comprende multitud de autoanticuerpos específicos como anticuerpos contra el ADN bicatenario (dsDNA), anticuerpos contra el antígeno A del síndrome de Sjögren (SSA/Ro), anticuerpos contra el antígeno B del síndrome de Sjögren (SSB/La), anticuerpos contra la ribonucleoproteína U1 (U1 snRNP), anticuerpos contra la histidina-tRNA ligasa (Jo-1), anticuerpos contra el centrómero A, B, C (CENP-A, B, C), anticuerpos contra la topoisomerasa I (ScL70), ribosomas, histonas, etc. Sin embargo, algunos de estos autoan-ticuerpos no son nucleares, ni cumplen la característica de “extraíbles del núcleo”, por lo que en la actualidad se recomienda un cambio de nomenclatura y denominar al estudio de especificidades “estudio de anticuerpos específicos anticelulares” (2).

La recomendación actual en las guías de práctica clínica es que ante un resultado positivo de ANA junto con la información clínica aportada, el laboratorio despliegue un algoritmo diagnóstico de pruebas en cadena para identificar y cuantificar, si procede, el autoanticuerpo específico responsable de la positividad.

En la fase de seguimiento de la enfermedad, no está demostrada la utilidad de la reevaluación sistemática de ANA y sus especificidades, ya que no presentan correlación con la progresión de la enfermedad. De hecho, la titulación de los ANA, sus patrones de fluorescencia y las especificidades no suelen modificarse en el tiempo. Por tanto, no se debe repetir la solicitud de ANA, salvo que se justifique por un cambio en la situación clínica del paciente (3-6).

Conceptos clave

El estudio de especificidades nunca deberá realizarse si los ANA son negativos, salvo que exista una elevada sospecha clínica.

A excepción de los autoanticuerpos que han demostrado su uti-lidad en la monitorización de alguna enfermedad autoinmune concreta (p. ej., dsDNA en LES, o Ro52 en embarazadas con LES), no se deben utilizar ni los ANA ni los autoanticuerpos específicos para monitorizar el curso de la enfermedad, ni para evaluar el pronóstico.

Por lo tanto, la repetición de ANA, tanto si el resultado previo es positivo o negativo, no proporciona información clínica relevante y genera un consumo inefectivo, salvo que aparezcan nuevos signos clínicos o hallazgos de laboratorio que la justifiquen.


1. Cooper GS, Stroehla BC. The epidemiology of autoimmune diseases. Autoimmun Rev 2003;2(3):119-25.

2. Damoiseaux J, Andrade LEC, Carballo OG, Conrad K, Francescantonio PLC, Fritzler MJ, et al. Clinical relevance of HEp-2 indirect immunofluorescent patterns: the International Consensus on ANA patterns (ICAP) perspective. Ann Rheum Dis 2019;78(7):879-89.

> 63


3. Raissi TC, Hewson C, Pope JE. Repeat Testing of Antibodies and Complements in Systemic Lupus Erythematosus: When Is It Enough? J Rheumatol 2018;45(6):827 LP-834.

4. Yeo AL, Le S, Ong J, Connelly K, Ojaimi S, Nim H, et al. Utility of repeated antinuclear antibody tests: a retrospective database study. Lancet Rheumatol 2020;2(7):e412-7.

5. Caro Narros MR, Pacheco Delgado MS, Prieto Menchero S. Análisis de todos los pacien-tes con más de un resultado para autoanticuerpos contra antígenos extraíbles del núcleo en 3 años para establecer un criterio de intervalo de repetición de la prueba. Rev Lab Clin 2013;6(3):110-4.

6. Fritzler MJ. Choosing wisely: Review and commentary on anti-nuclear antibody (ANA) testing. Autoimmun Rev 2016;15(3):272-80.


Indicadores de procesoIndicador 4.1. Ratio del número de solicitudes de ANA respecto al número de pacientes a los que se les ha solicitado ANA en un año.

S([ANA];[PL];[año];[-])/P([ANA];[PL];[año];[-])


Nota: si el indicador está por encima de 1,15, se recomienda comprobar los resultados del indicador 4.2.

Indicador 4.2. Percentiles del número de determinaciones informadas de ANA por paciente.

Objetivo deseable, establecido a partir del p95 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≤ 2 determinaciones por paciente.

Indicadores de actividadIndicador 4.3. Número de determinaciones informadas de ANA por 1.000 habitantes.

D([ANA];[PL];[año];[-])×1.000/[Hbt]


> 65


El dolor torácico y la sospecha de síndrome coronario agudo, con o sin alteraciones electrocardiográficas, es una situación clínica frecuente en las urgencias hospitalarias.

Los marcadores bioquímicos cardiacos se utilizan para el diagnóstico y/o la estratifi-cación del riesgo o pronóstico en pacientes con sospecha de infarto agudo de miocar-dio (IAM) (1) y son especialmente útiles cuando no se produce elevación del segmen-to ST u otras alteraciones del electrocardiograma. Actualmente, la troponina cardiaca (cTn) T o I es el marcador más útil y eficiente en estos casos (1-3).

Aunque las cTn tradicionales todavía se admiten, se recomienda el uso de ensa-yos de alta sensibilidad (hs-cTn) ya que poseen un valor predictivo negativo cercano al 99 %, lo que permite reducir de manera muy significativa la solicitud de explora-ciones complementarias adicionales, así como los tiempos de estancia hospitalaria (1,2,4).

BIOQUÍMICACardiología


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PAtenciónPrimaria

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Especializada

Programado

O

5NO HACER:

CK ni CK-MB en el diagnóstico de infarto agudo de miocardio

Urgente

66 >


Se define lesión miocárdica cuando se encuentran niveles de cTn por en-cima del percentil 99 del límite de referencia superior (1,3,4). Se diagnostica síndrome coronario agudo cuando, además, se constata un incremento o una disminución de cTn en un periodo de tiempo de entre 1-3 horas (1,2,4).

Otros biomarcadores, como la CK o la CK-MB son menos sensibles y menos es-pecíficos, por lo que su uso no solo no aporta valor, sino que puede generar confusión (1-3,5).

Conceptos clave

Las determinaciones séricas de CK y CK-MB han quedado obsole-tas para el diagnóstico del síndrome coronario agudo. No aportan valor adicional cuando se dispone de marcadores de daño miocárdico más sensibles y específicos como la cTn.

Esta recomendación coincide parcialmente con la publicada por la SEQCML: “No se reco-mienda la determinación de CK total ni CK-MB, ni AST, ni lactato deshidrogenasa (LDH), ni mioglobina para el diagnóstico de daño miocárdico (o infarto)”.


1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J 2019;40(3):237-69.

2. Collet J-P, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, et al. 2020 ESC Gui-delines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2020;00:1-79.

3. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE, Ganiats TG, Holmes DR, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Co-ronary Syndromes. Circulation 2014;130(25):e344-426.

4. Alquézar-Arbé A, Sanchis J, Guillén E, Bardají A, Miró O, Ordóñez-Llanos J. Utilización e interpretación de la troponina cardiaca para el diagnóstico del infarto agudo miocardio en los servicios de urgencias. Emergencias 2018;30:336-49.

5. Jaffe AS, Lindahl B, Giannitsis E, Mueller C, Cullen L, Hammarsten O, et al. ESC Study Group on Cardiac Biomarkers of the Association for Acute CardioVascular Care: A fond farewell at the retirement of CK-MB. Eur Heart J 2021;00:1-5.

> 67



Condiciones preliminaresDeben poder distinguirse las solicitudes urgentes de las de rutina.

Indicadores de estructuraIndicador 5.1. ¿Existe la CK-MB en la cartera urgente?


Indicadores de procesoIndicador 5.2. Ratio de determinaciones informadas urgentes de CK-MB res-pecto a las determinaciones informadas urgentes de troponina.

D([CK-MB];[PL];[año];[urgentes])/D([cTn];[PL];[año];[urgentes])

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): 0.

Indicador 5.3. Porcentaje de solicitudes de troponina urgente en solicitudes que no contienen CK ni CK-MB, respecto al número de solicitudes urgentes de troponina.

S([cTn];[PL];[año];[urgentes y sin CK ni CK-MB])×100/S([cTn];[PL];[año];[urgentes])

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≥ 85 %.

Objetivo de excelencia (consenso del grupo de trabajo CADDI): ≥ 95 %.

Indicadores de actividadIndicador 5.4. Número de determinaciones informadas de CK y CK-MB ur-gentes por 1.000 habitantes.

D([CK+CK-MB];[PL];[año];[urgentes])×1.000/[Hbt]


> 69


Entre las pruebas solicitadas con mayor frecuencia a los laboratorios clínicos se encuentran las determinaciones de las concentraciones de lípidos. En la práctica clínica habitual, estas son un componente fundamental de los estudios analíticos, cuyo propó-sito directo o indirecto es obtener información relacionada con el riesgo cardiovascular (1-3), ya sea para el diagnóstico o bien para el seguimiento de la eficacia de las modifi-caciones del estilo de vida o del tratamiento farmacológico.

La asociación entre los lípidos y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y el hecho de que estas sean la primera causa de muerte en España (4,5) de-terminan no solo su interés clínico, sino que sean de las pruebas de laboratorio más populares y demandadas por la población general.



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PAtenciónPrimaria

EAtención

Especializada

Programado

O

6NO HACER:

Repetición de la determinación de colesterol (y fracciones) en intervalos inferiores a tres años en personas aparentemente sanas sin

tratamiento farmacológico o dietético

Urgente

70 >


Hay numerosos estudios que muestran que parte de estas solicitudes al laboratorio no están indicadas. No solo porque generalmente se realizan como perfiles que incluyen tanto el colesterol total como todas sus fracciones, sino también por la frecuencia con la que se suelen repetir en una misma persona (6,7).

La variabilidad biológica que presentan estas magnitudes puede ocasionar que su repetición frecuente produzca falsos positivos y, en consecuencia, errores en la clasifica-ción de los pacientes. Esta situación es particularmente problemática en aquellas deter-minaciones en las que hay establecidos puntos de corte que se consideran asociados a un diagnóstico o a decisiones terapéuticas como el inicio o el control de un tratamiento.

En personas aparentemente sanas, sin factores de riesgo de ECV, sin tratamiento dietético o farmacológico hipolipemiante, y siempre y cuando no haya criterios clínicos que aconsejen lo contrario, se recomiendan intervalos de repetición del coleste-rol no-HDL no inferiores a tres años, y siempre es mejor utilizar determinaciones concretas que perfiles lipídicos generales (7).

Cuando los criterios clínicos aconsejen estudios más específicos será necesario, es-pecialmente a partir de los 40 años en hombres y de los 50 en mujeres, el cálculo de una puntuación que exprese el riesgo de ECV (por ejemplo, www.heartscore.org), así como la inclusión de determinaciones de colesterol-LDL (directo o calculado) (1).

Conceptos clave

Se recomienda no repetir estudios lipídicos de colesterol en in-tervalos inferiores a tres años en personas aparentemente sanas.

Siempre es aconsejable utilizar determinaciones concretas en lugar de perfiles lipídicos. Se recomienda orientar las solicitudes analíticas por parte del solicitante o del laboratorio..

Ver recomendaciones 7 y 14 para completar información sobre la repetición del perfil lipídico en pacientes diabéticos de bajo riesgo y el estudio genético en pacientes con perfil lipídico alterado, respectivamente.


1. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce car-diovascular risk - The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2020;41(1):111-88.

2. Expert Dyslipidemia Panel of the International Atherosclerosis Society. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evalu-ation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106(25):3143-421.

> 71


3. Expert Dyslipidemia Panel of the International Atherosclerosis Society. An International Atherosclerosis Society Position Paper: global recommendations for the management of dyslipidemia-full report. J Clin Lipidol 2014;8(1):29-60.

4. Soriano JB, Rojas-Rueda D, Alonso J, Antó JM, Cardona P-J, Fernández E, et al. La carga de enfermedad en España: resultados del Estudio de la Carga Global de las Enfermedades 2016. Med Clin (Barc) 2018;151(5):171-90.

5. Mortalidad cardiovascular en España 2018. Infografía. Sociedad Española de Cardiología. Fundación Española del Corazón; 2020.

6. Qaseem A, Alguire P, Dallas P, Feinberg LE, Fitzgerald FT, Horwitch C, et al. Appropriate use of screening and diagnostic tests to foster high-value, cost-conscious care. Ann Intern Med 2012;156(2):147-9.

7. Sandeed Vijan M. Screening for lipid disorders in adults. UpToDate 2020;Last update.


Indicadores de procesoIndicador 6.1. Ratio de determinaciones informadas con cifras de colesterol ≤ 200 mg/dL respecto al número de determinaciones de colesterol.

D([COL];[PL];[año];[≤ 200 mg/dL])/D[COL]

Indicadores de actividadIndicador 6.2. Número de determinaciones con cifras de colesterol ≤ 200 mg/dL por 1.000 habitantes.

D([COL];[PL];[año];[≤ 200 mg/dL])×1.000/[Hbt]

Indicador 6.3. Número total de determinaciones informadas de colesterol por 1.000 habitantes.

D([COL];[PL];[año];[-])×1.000/[Hbt]

> 73


La aparición de la ECV es la mayor responsable de la morbimortalidad en los diabé-ticos. Se consideran de alto riesgo los diabéticos de tipo 1 con presencia de albuminuria y alteración de la función renal.

A todos los pacientes diagnosticados de diabetes se les debe realizar un estudio de perfil lipídico que incluya colesterol total, colesterol-LDL, colesterol-HDL y triglicéridos (TG) junto a la evaluación del riesgo de ECV (1).

Las nuevas recomendaciones para diabéticos proponen el inicio del tratamiento con estatinas basándose en el riesgo de ECV más que en los niveles de colesterol-LDL (1,2). Una vez ha comenzado el tratamiento, el colesterol-LDL debe determinarse a las 4-12 semanas, para evaluar la eficacia, o después de cualquier cambio en la dosis (1).

El principal objetivo terapéutico relacionado con el perfil lipídico es mantener niveles ba-jos y estables de colesterol-LDL en función del riesgo cardiovascular del paciente diabético.



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PAtenciónPrimaria

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Programado

O

7NO HACER:

Repetición del perfil lipídico en menos de dos años en pacientes diabéticos con bajo riesgo de dislipemia y enfermedad

cardiovascular

Urgente

74 >


En los pacientes diabéticos con bajo riesgo de ECV, si el colesterol-LDL es < 100 mg/dL, el colesterol-HDL es > 50 mg/dL y los TG son < 150 mg/dL, se recomienda no hacer el seguimiento del perfil lipídico antes de dos años.

Conceptos clave

No deben realizarse estudios lipídicos con una frecuencia inferior a dos años en aquellos pacientes diabéticos con perfiles lipídicos nor-males y bajo riesgo de ECV.

Véanse recomendaciones 6 y 14 para completar información sobre la repetición del perfil lipídico en personas aparentemente sanas y el estudio genético en pacientes con perfil lipídico alterado, respectivamente.


1. American Diabetes Association. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care 2021;44(Supplement 1):S125 LP-S150.

2. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EASGuidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce car-diovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2020;41(1):111-88.


Condiciones preliminaresDado que el abordaje de esta recomendación resulta complejo, se propone que el

cálculo de los indicadores se realice a partir de un muestreo de pacientes a partir de una exportación con edad, sexo, colesterol, colesterol-LDL (medido y calculado), colesterol no-HDL, colesterol-HDL, TG, HbA1c y su seguimiento en el tiempo.

Sería deseable que la petición incluyese si el paciente pertenece a alguno de los grupos de Atención Primaria de pacientes crónicos.

> 75


Indicadores de procesoIndicador 7.1. Porcentaje de pacientes diabéticos de bajo riesgo con repeti-ción inapropiada del perfil lipídico.

Seleccionar pacientes que hace dos años presentaban las siguientes condiciones:

– HbA1c en rango de control.– Colesterol-LDL < 100 mg/dL.– Colesterol-HDL > 50 mg/dL.– TG < 150 mg/dL.

De estos, comprobar el porcentaje de pacientes con resultados de perfil lipídico normal (colesterol-LDL, colesterol-HDL, TG) en los dos años posteriores.

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): 30 %.

Nota: la recogida de datos en el PEAD-ML 2021 no incluirá este indicador.

> 77


La glucosa en ayunas (GA), la sobrecarga oral de glucosa con 75 g (SOG 75) y la HbA1c son pruebas útiles en el diagnóstico de diabetes tipo 2 o prediabetes. No obstante, las únicas pruebas que han demostrado ser coste-efectivas en adultos para el cribado de diabetes han sido la GA y la SOG 75, tras ayuno de ocho horas (1).

La HbA1c presenta ventajas frente a la GA, sobre todo desde el punto de vista preanalítico, al no exigir ayuno, tener menor variabilidad biológica y ofrecer una mayor estabilidad de la muestra. Sin embargo, presenta inconvenientes por tratarse de un test con un coste más elevado y menos sensible para el diagnóstico. Según la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), la HbA1c ape-nas diagnostica el 30 % de los pacientes diabéticos cuando se utiliza el umbral de diagnóstico del 6,5 % (48 mmol/mol) (1). Además, como ya se ha especificado en la recomendación 2, la Hb1Ac presenta limitaciones en cier tos grupos poblacionales



MMonitorización

Tratamiento

SSeguridad


PAtenciónPrimaria

EAtención

Especializada

Programado

O

8NO HACER:

HbA1c como prueba de cribado de diabetes mellitus tipo 2

Urgente

78 >


o ante situaciones que alteran el recambio de los eritrocitos, como anemia, enfer-medad renal avanzada, embarazo, transfusiones, determinadas hemoglobinopatías, etc. (1,2).

La SOG 75 es la prueba con mayor efectividad en el diagnóstico de diabetes. Es imprescindible realizarla en aquellas situaciones en las que la glucosa (aleatoria o en ayunas) y la HbA1c presentan resultados discordantes e incoherentes para el diagnós-tico de la intolerancia a la glucosa (1,2). Su principal inconveniente es que en la mayoría de las ocasiones requiere el desplazamiento del paciente al centro de extracciones del laboratorio.

No se recomienda el empleo de dispositivos de point of care testing (POCT, pruebas a la cabecera del paciente) para la medición de HbA1c en el diagnóstico de diabetes, incluso aunque sea trazable a DCCT (1). Estos pueden utilizarse en exclusiva para la monitorización de pacientes diabéticos previa valoración del cos-te/beneficio y siempre sometiéndose a controles de calidad internos y externos periódicos (1).

Se recomienda hacer el cribado de diabetes en adultos asintomáticos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal [IMC] ≥ 25 kg/m2) y al menos uno de los factores de riesgo establecidos para la diabetes (1). En ausencia de factores de riesgo, el cribado de diabetes se debe realizar a todos los mayores de 45 años. En caso de obtener un resultado normal, se recomienda repetir en un plazo no inferior a tres años (1).

Conceptos clave

No se debe emplear la HbA1c en el cribado de diabetes mellitus. A pesar de ser una prueba útil en el diagnóstico, tiene una menor sensibilidad y, por lo tanto, no resulta coste-efectiva en relación con la glucosa sérica. De manera general, el uso de la HbA1c debe circunscribir-se al seguimiento de pacientes diabéticos ya diagnosticados.

Véase recomendación 2 para completar información sobre la repetición de HbA1c en pacientes diabéticos bien controlados.


1. American Diabetes Association. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabe-tes-2021. Diabetes Care 2021; 44(Supplement 1):S73 LP-S84.

2. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, et al. 2019 ESC Guideli-nes on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020;41(2):255-323.

> 79



Indicadores de estructuraLa HbA1c no debe figurar en ningún perfil que no esté relacionado con seguimiento

de pacientes diabéticos ya diagnosticados.

Indicador 8.1. ¿Existen perfiles no relacionados con el seguimiento de diabe-tes que contengan la determinación de HbA1c?


Indicadores de procesoIndicador 8.2. Porcentaje de HbA1c no solicitada como cribado.

No se deben realizar determinaciones de HbA1c a ningún paciente que no esté incluido en los programas de seguimiento de diabetes.

D([HbA1c];[PL];[año];[Pacientes incluidos programa AP diabéticos])×100/D ([HbA1c];[PL];[año];[-])

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): un mayor porcentaje refleja un mejor cumplimiento de la recomendación.

Indicador 8.3. Medida del control en pacientes diabéticos incluidos en pro-gramas de AP.

P([HbA1c];[PL];[año];[-])/[Pacientes incluidos programa AP diabéticos]

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): resultado próximo a 1.Valores mayores de 1 sugieren que existe un cribado poblacional, ya que indican que

se solicita a más pacientes de los incluidos.Valores menores de 1 indican que se solicita a menos pacientes de los incluidos en

los programas de seguimiento. Indica cumplimiento inadecuado y no permite descartar el uso de cribado. En caso de no disponer del dato, puede usarse la prevalencia de diabetes del área.Nota: la interpretación puede verse alterada si se solicita como cribado poblacional y no se solicita en pacientes diabéticos.

> 81


La determinación de la ferritina sérica, utilizada habitualmente para conocer el esta-do del balance de hierro, tiene un uso limitado durante el embarazo, no solo porque se trata de un reactante positivo de fase aguda que puede enmascarar una deficiencia de hierro, sino porque su concentración, a menudo, disminuye en el periodo final del em-barazo por hemodilución fisiológica a pesar de tener un adecuado depósito de hierro en la médula ósea (1-3).

La disminución de ferritina confirma el diagnóstico de anemia ferropénica, pero niveles normales o aumentados no la descartan (4). De ahí la necesidad de realizar el cribado y el seguimiento del tratamiento con una prueba más sensible como es la hemoglobina con valores de referencia ajustados al trimestre de embarazo (4).

Sin embargo, la ferritina sí ha demostrado ser el mejor parámetro para con-firmar la anemia detectada mediante el hemograma e identificar la causa que la origina (ferropenia, talasemia, drepanocitosis, etc.) en este tipo de pacientes (5).

BIOQUÍMICAProteínas


MMonitorización

Tratamiento

SSeguridad


PAtenciónPrimaria

EAtención

Especializada

Programado

O

9NO HACER:

Ferritina como prueba de cribado de anemia ferropénica durante el periodo gestacional

Urgente

82 >


Conceptos clave

La medición de ferritina durante el embarazo no se recomienda como parámetro de cribado de anemia ferropénica. Solo debe reali-zarse para confirmar su diagnóstico.


1. Daru J, Allotey J, Peña-Rosas JP, Khan KS. Serum ferritin thresholds for the diagnosis of iron deficiency in pregnancy: a systematic review. Transfus Med 2017;27(3):167-74.

2. Breymann C, Auerbach M. Iron deficiency in gynecology and obstetrics: clinical implica-tions and management. Hematol Am Soc Hematol Educ Progr 2017(1):152-9.

3. World Health Organization (WHO). Nutritional anaemias: tools for effective prevention and control. ISBN 978-92-4-151306-7. Geneva: WHO; 2017.

4. Pavord S, Daru J, Prasannan N, Robinson S, Stanworth S, Girling J. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Br J Haematol 2020;188(6):819-30.

5. Guía de diseño y mejora continua de procesos asistenciales. Proceso asistencial integrado. Embarazo, parto y puerperio. Consejería de Salud, Junta de Andalucía; 2014.


Indicadores de estructuraIndicador 9.1. ¿Está la ferritina incluida en algún perfil de embarazo?


Nota: se hace referencia a perfiles estándar de control de embarazo. No se incluiría aquí, por ejemplo, un perfil diagnóstico de anemia aplicado a una embarazada.

Indicadores de procesoIndicador 9.2. Porcentaje de solicitudes de ferritina en embarazadas respecto al número total de control de embarazos.

Es necesario poder identificar las analíticas de embarazo para el cálculo de este indicador. Se considera que todos los embarazos están controlados en nuestro medio.

S([Ferritina];[PL];[año];[embarazadas])×100/n.º total embarazos [año]

Objetivo deseable, establecido en base a la prevalencia en España de anemia en el embarazo según la Organización Mundial de la Salud (OMS): < 30 %.

https://www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/GHO/prevalence-of-anaemia-in-pregnant-women-(-)

https://www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/GHO/prevalence-of-anaemia-in-pregnant-women-(-)

> 83


El proteinograma es una prueba que ha demostrado su utilidad exclusivamente en el diagnóstico y seguimiento de las gammapatías monoclonales. Las gammapatías monoclonales corresponden a un grupo de enfermedades poco frecuentes, con una incidencia anual en Europa de 45-60 casos por millón de habitantes. La edad media del diagnóstico es de 65 años y menos del 15 % de los casos aparecen en pacientes me-nores de 50 años (1). Por este motivo, no se recomienda la realización del protei-nograma por debajo de esta edad si no existe sospecha clínica de gammapatía monoclonal (2).

BIOQUÍMICAProteínas


MMonitorización

Tratamiento

SSeguridad


PAtenciónPrimaria

EAtención

Especializada

Programado

O

10NO HACER:

La determinación del proteinograma a pacientes menores de 50 años sin sospecha

clínica de gammapatía monoclonal, ni utilizar el proteinograma para el estudio

de proteínas séricas aisladas

Urgente

84 >


Si el patrón electroforético es informado como normal en un estudio inicial, no es necesaria la repetición del proteinograma antes de un año, salvo que apa-rezcan cambios clínicos o analíticos que lo justifiquen (3).

Dado que el proteinograma no proporciona información individualizada sobre nin-guna proteína específica, se recomienda que el estudio de la concentración de proteínas aisladas en suero se lleve a cabo mediante la metodología específica de cuantificación de cada proteína (4,5).

Conceptos clave

No se recomienda la realización del proteinograma en pacientes menores de 50 años.

La solicitud del proteinograma debe dirigirse mayoritariamente a si-tuaciones en las que exista sospecha de gammapatía monoclonal en pacientes mayores de 50 años. Desde el punto de vista coste-efectividad, no debe utilizarse como herramienta de cribado de alteraciones en proteínas específicas, así como no debería repetirse en periodos inferiores a un año si el patrón electroforético en un primer análisis es normal y no han aparecido nuevos signos o síntomas relacionados con el diagnóstico de gammapatía monoclonal.


1. Vázquez Fernández R, Pío Torres Carrete J. Mieloma múltiple. Guía Fisterra. 2011. 2. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, Blade J, Merlini G, Mateos M-V, et al. Interna-

tional Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol 2014;15(12):e538-48.

3. Kyle RA, Durie BGM, Rajkumar SV, Landgren O, Blade J, Merlini G, et al. Monoclonal gam-mopathy of undetermined significance (MGUS) and smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: IMWG consensus perspectives risk factors for progression and guidelines for monitoring and management. Leukemia 2010;24(6):1121-7.

4. O’Connell TX, Horita TJ, Kasravi B. Understanding and interpreting serum protein electro-phoresis. Am Fam Physician 2005;71(1):105-12.

5. Jenkins MA. Serum and urine electrophoresis for detection and identification of monoclo-nal proteins. Clin Biochem Rev 2009;30(3):119-22.

> 85

R E C O M E N D A C I Ó N - 1 0


Indicadores de estructuraIndicador 10.1. ¿Existen perfiles (excluidos los relacionados con diagnóstico o seguimiento del mieloma) que contengan proteinograma?


Indicadores de procesoIndicador 10.2. Ratio de solicitudes de proteinograma sin determinadas al-teraciones analíticas (valores de calcio, estimación de filtrado glomerular y he-moglobina).

S([Proteinograma];[PL];[año];[Calcio < 10 mg/dL; EFG normal;no anemia])/ S([PL];[Proteinograma];[año];[-])

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: < 0,45.

Nota: la indicación de proteinograma es clara en caso de hipercalcemia, disminución de fil-trado glomerular o anemia. El indicador puede tener problemas de recogida si esas pruebas no están incluidas en la misma solicitud que el proteinograma.

Indicador 10.3. Ratio de solicitudes de proteinograma en pacientes mayores o iguales a 50 años respecto del total de solicitudes de proteinogramas.

S([Proteinograma];[PL];[año];[≥ 50 años])/S([PL];[Proteinograma];[año];[-])

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: > 0,80.

Indicadores de actividadIndicador 10.4. Número de determinaciones informadas de proteinograma en pacientes mayores o iguales a 50 años por 1.000 habitantes.

D([Proteinograma];[PL];[año];[≥ 50 años])×1.000/[Hbt]

> 87


Se estima que aproximadamente el 1-2 % de la población adulta de los países de-sarrollados presenta insuficiencia cardiaca (IC), llegando este porcentaje a más del 10 % en los mayores de 70 años. Es una enfermedad difícil de diagnosticar ya que debuta con sintomatología inespecífica como disnea, hinchazón de los tobillos y fatiga. En muchos casos puede confundirse con la insuficiencia respiratoria.

El diagnóstico de certeza de la IC se basa en la ecocardiografía, que es una prueba compleja de realizar, por lo que la disponibilidad de una prueba de laboratorio presenta importantes ventajas (1).



MMonitorización

Tratamiento

SSeguridad


PAtenciónPrimaria

EAtención

Especializada

Programado

O

11NO HACER:

Péptidos natriuréticos, BNP o NT-pro-BNP, para otra indicación que no sea el diagnóstico diferencial de la disnea aguda en la atención

hospitalaria urgente y para evaluar el pronóstico de la insuficiencia cardiaca

aguda o crónica

Urgente

88 >


El BNP y el NT-pro-BNP son hormonas sintetizadas y almacenadas en los miocitos auriculares y ventriculares que se liberan en respuesta a la disfunción ventricular y a sus consecuencias hemodinámicas, como son la disminución del gasto cardiaco y el aumento de la tensión arterial. Desempeñan un importante papel en la homeostasis cardiovascular y en la regulación del volumen plasmático.

En pacientes que acuden a Urgencias con un cuadro altamente sugestivo de IC con inestabilidad hemodinámica, o con historial de enfermedad cardiaca, debería realizarse como primera opción una ecocardiografía. Si la situación no es tan comprometida y hay sospecha, aunque no certeza, de IC, se pueden determinar niveles de BNP o NT-pro-BNP para excluir el diagnóstico dado su elevado valor predictivo negativo (1-3). Un resultado por debajo del punto de corte, en un paciente sin trata-miento, excluye IC y hace innecesaria la ecocardiografía.

Conceptos clave

Tanto el BNP como el NT-pro-BNP son pruebas útiles para des-cartar el diagnóstico de IC en pacientes con disnea cuando existan dudas sobre su etiología. También son buenos marcadores de pronósti-co, tanto en la IC crónica como en la IC descompensada aguda.

Sin embargo, no está demostrada su utilidad para evitar hospitalización o mortalidad, ni para el seguimiento de la IC descompensada aguda, así como tampoco en el manejo de los pacientes con síndrome coronario agudo estable.

Su solicitud, tanto en el ámbito urgente como en el programado, debe estar restringida, protocolizada y consensuada entre los especialistas clínicos y los del laboratorio.

Esta recomendación coincide parcialmente con la recomendación de la SEMI: “La deter-minación de los péptidos natriuréticos no está indicada para la toma de decisiones terapéu-ticas en la insuficiencia cardiaca crónica”.


1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Gui-delines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37(27):2129-2200m.

2. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Colvin MM, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2017;70(6):776-803.

3. Pascual Figal DA, Casademont J, Lobos JM, Piñera P, Bayes-Genis A, Ordóñez Llanos J, et al. Péptidos natriuréticos: consenso y uso necesarios. Rev Esp Cardiol 2016;69(9):817-9.

> 89



Indicadores de estructuraIndicador 11.1. ¿Existen protocolos consensuados con los clínicos para el uso de NT-pro-BNP/BNP?


Indicador 11.2. ¿Está incluido el NT-pro-BNP/BNP en la cartera de servicios urgentes?

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): Sí, siempre que existan protocolos consensuados.

Indicador 11.3. ¿Está disponible el NT-pro-BNP/BNP en la cartera de servi-cios de AP?

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): Sí, siempre que existan protocolos consensuados.

Indicador de procesoIndicador 11.4. Porcentaje de pacientes atendidos en el Servicio de Urgen-cias con petición de BNP o NT-pro-BNP.

P([BNP o NT-pro-BNP];[PL];[año];[Pacientes con petición urgente])×100/ [Total de pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias]

Indicadores de actividadIndicador 11.5. Número de determinaciones informadas urgentes de BNP o NT-pro-BNP por 1.000 habitantes.

D([BNP o NT-pro-BNP];[PL];[año][urgentes])×1.000/[Hbt]

> 91


La enfermedad celiaca (EC) se define como una enfermedad sistémica mediada por el sistema inmune, desencadenada por las prolaminas del gluten en individuos suscep-tibles genéticamente.

La prevalencia estimada en España oscila entre 1/71 en la población infantil y 1/357 en la población adulta (1).

La enorme diversidad de síntomas clínicos, la disponibilidad de múltiples marcadores séricos y estudios genéticos, junto con los resultados de la biopsia intestinal, han genera-do una reclasificación de las formas de presentación de la EC: activa clásica, activa atípica, silente, latente y potencial.

Esto ha motivado que la población susceptible de cribado de EC sea cada vez más numerosa y menos seleccionada. En este escenario, la interpretación de los resultados, muchas veces controvertidos, resulta complicada y genera mucho “ruido diagnóstico”.

INMUNOLOGÍAAutoinmunidad


MMonitorización

Tratamiento

SSeguridad


PAtenciónPrimaria

EAtención

Especializada

Programado

O

12NO HACER:

Más de una determinación de biomarcadores en los estudios de cribado de enfermedad

celiaca

Urgente

92 >


Conceptos clave

La sospecha clínica de EC es frecuente y su cribado en el labo-ratorio debe realizarse utilizando un único marcador serológico. El marcador de referencia es la TGA-IgA.

Para la confirmación del diagnóstico se deben introducir de forma escalo-nada otras técnicas serológicas o genéticas más específicas con el objetivo de evitar en lo posible la realización de pruebas más invasivas como la biopsia intestinal.

Por tanto, se desaconseja, en caso de cribado, el uso simultáneo de marca-dores como los anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antirreticulina ya que disponen de baja sensibilidad.

Esta recomendación coincide parcialmente con la publicada por la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) (“No utilizar la detección de anticuerpos IgA, ni IgG antigliadina para el diagnóstico de la enfermedad celiaca”) y con la publicada por la Asociación Española de Pediatría (AEP) (“No utilizar test serológicos para el diagnóstico de la enfermedad celiaca en niños y niñas, antes de que el gluten haya sido introducido en la dieta”).

B I B L I O G R A F Í A1. Grupo de Trabajo de Protocolo para el Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celíaca. Pro-

tocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad - Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud (SESCS); 2018.

2. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó I, Kurppa K, Mearin ML, Ribes-Koninckx C, et al. European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020;70(1):141-56.

3. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. The new guidelines for the diagnosis of Paedriatric Coeliac Disease. 2020.

El mayor rendimiento diagnóstico se consigue con la realización escalonada y adecuada de las diferentes pruebas.

El anticuerpo (IgA) contra la transglutaminasa (TGA-IgA) es el parámetro de referencia indicado para el diagnóstico, independientemente de la edad (1). En los casos de TGA-IgA negativos y déficit de IgA (2-3 % de los pacientes celia-cos), se debe complementar el estudio con la determinación de un marcador tipo IgG, bien sea transglutaminasa, anticuerpo contra el endomisio (EMA) o anticuer-po contra la gliadina (péptido deaminado) (GDA).

Cuando el resultado de TGA-IgA supera diez veces el límite superior de referencia establecido y existe clínica compatible con EC, es innecesaria la realización de biopsia para la confirmación del diagnóstico. Sin embargo, si el resultado es positivo, pero infe-rior a diez veces el límite de referencia, procede hacer pruebas adicionales para esta-blecer el diagnóstico ya que el TGA-IgA puede estar presente a títulos bajos en otras enfermedades autoinmunes, enfermedades hepáticas e infecciones (1).

Ante una elevada sospecha clínica y un resultado negativo de TGA-IgA, se debe valorar la ampliación de GDA IgG o IgA, especialmente en menores de dos años (2,3).

> 93



Indicadores de estructuraIndicador 12.1. ¿Existen perfiles de cribado de EC con más de un parámetro (TGA-IgA, TGA-IgG, EMA, GDA, HLA-DQ2, HLA-DQ8)?


Nota: es conveniente poder diferenciar entre solicitudes de cribado y solicitudes de confirma-ción diagnóstica o de seguimiento (p. ej., en función del perfil de la petición). Cabe señalar que el cribado de celiaquía puede estar incluido en perfiles de cribado de diversas patologías (retraso de crecimiento, diarrea, hipertransaminasemia, etc.).

Indicador 12.2. Porcentaje de solicitudes con un solo marcador de celiaquía respecto al total de solicitudes de celiaquía.

S ([P1];[PL];[año];[-])×100/S ([P1]+[P2]+[P3 o más]);[PL];[año])


Indicador 12.3. Pacientes con estudio de celiaquía por 1.000 habitantes.

P ([celiaquía];[PL];[año];[-])×1.000/[Hbt]

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: 21 pacientes/1.000 habitantes.

Indicadores de actividadIndicador 12.4. Número de determinaciones informadas de TGA-IgA por 1.000 habitantes.

D ([TGA-IgA];[PL];[año];[-])×1.000/[Hbt]

Valor deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del pro-grama PEAD-ML: < 25 determinaciones/1.000 habitantes.

> 95


El tromboembolismo pulmonar (TEP) consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (émbolo) desde alguna parte del territorio venoso. Aunque el origen del émbolo puede ser una trombosis venosa de localización diversa (extremidades superiores, venas prostáticas, uterinas, renales o cavidades dere-chas), en la mayoría de los casos (90-95 %) se trata de una trombosis venosa profunda (TVP) de extremidades inferiores, a menudo asintomática (1).

El diagnóstico de esta enfermedad debe combinar la sospecha clínica, los resultados del dímero D y las pruebas de imagen (2,3).

El dímero D es un producto de degradación de la fibrina presente en el trombo, que se genera cuando esta es proteolizada por la plasmina, de modo que la concentración plasmática de dímero D se encuentra elevada cuando hay un coágulo activo. Aunque el dímero D es muy específico para la fibrina, la especificidad de la fibrina para el TEP

COAGULACIÓN


MMonitorización

Tratamiento

SSeguridad


PAtenciónPrimaria

EAtención

Especializada

Programado

O

13NO HACER:

Dímero D en pacientes con alta probabilidad de sufrir tromboembolismo pulmonar

o trombosis venosa profunda

Urgente

96 >


o la TVP es baja, debido a que la fibrina se produce en una gran variedad de procesos, como cáncer, inflamación, embarazo, necrosis, disección aórtica, ingreso hospitalario e infecciones, como se ha comprobado en el caso de la COVID-19 (2-4).

Ante la variedad de métodos disponibles, es especialmente importante que la determinación de dímero D se realice por métodos cuantitativos. Si revisamos las propiedades diagnósticas de esta prueba, nos encontramos que el dímero D pre-senta un elevado valor predictivo negativo y un bajo valor predictivo positivo para el diagnóstico de TEP o TVP (1-3,5), por lo que:

– En pacientes con baja o intermedia probabilidad clínica de sufrir la enfermedad, un resultado negativo de dímero D cuantitativo excluye un TEP.

– En pacientes con alta probabilidad clínica para TEP se recomienda no realizar una determinación de dímero D. En estos casos, deberían realizarse directamente pruebas de imagen que poseen un elevado valor predictivo positivo, como la angiotomografía computarizada (angio-TC) de arterias pulmonares y, si no se dispone de esta última, la ecocardiografía.

Conceptos clave

Ninguna prueba aislada es lo suficientemente sensible y específica como para confirmar un diagnóstico de TEP.

El dímero D cuantificado, en combinación con una baja probabili-dad clínica, posee un elevado valor predictivo negativo, por lo que es útil para descartar la presencia de TEP.


1. Kearon C, de Wit K, Parpia S, Schulman S, Afilalo M, Hirsch A, et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism with D-Dimer Adjusted to Clinical Probability. N Engl J Med 2019;381(22):2125-34.

2. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing G-J, Harjola V-P, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2020;41(4):543-603.

3. Lim W, Le Gal G, Bates SM, Righini M, Haramati LB, Lang E, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism. Blood Adv 2018;2(22):3226-56.

4. Fraile JB, Samper GJ, Fernández-Fabrellas E, Konishi I, Vazquéz AL, Collado AB, et al. Análisis de la utilización del dímero D en urgencias: ajuste por edad, uso inapropiado y predicción de extensión y gravedad de la embolia pulmonar. Emergencias 2016;28(4):223-8.

5. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83(3):416-20.

> 97



Los objetivos establecidos en relación con esta recomendación están calculados antes de la COVID-19. Será necesario ver la evolución de la misma y puede que sea preciso su ajuste.

Indicadores de estructuraIndicador 13.1. ¿Existe un sistema de puntuación, accesible desde el labora-torio, asociado a la petición de dímero D?


Indicadores de procesoIndicador 13.2. Ratio de peticiones urgentes de dímero D respecto al total de peticiones de dímero D.

S([Dímero D];[PL];[año];[urgentes])×100/S([Dímero D];[PL];[año];[-])

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≥ 0,85. Dadas sus características, la solicitud de dímero D debe realizarse como prueba urgente, de manera que cuanto mayor sea el resultado de este indicador mejor uso se estará realizando de esta determinación.

Indicador 13.3. Pacientes con solicitud de dímero D por 1.000 habitantes.

P([Dímero D];[PL];[año];[-])×1.000/[Hbt]

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del Programa PEAD-ML: < 14 pacientes/1.000 habitantes.

Indicadores de actividadIndicador 13.4. Determinaciones informadas de dímero D por 1.000 habi-tantes.

D([Dímero D];[PL];[año];[-])×1.000/[Hbt]


> 99


La hipercolesterolemia familiar (HF) es una enfermedad hereditaria mono-génica autosómica dominante con una prevalencia en la población de 1/200-250 habitantes. Alrededor del 95 % de los casos de HF son causados por variantes patogénicas en el receptor de colesterol de baja densidad (LDL-R) (1).

La HF se asocia frecuentemente con enfermedades cardiovasculares aterogénicas, por lo que su detección temprana es esencial. La instauración de un tratamiento efecti-vo reduce significativamente el riesgo de enfermedad coronaria.

La HF se encuentra infradiagnosticada en la actualidad, por lo que se de-ben introducir estrategias que faciliten su diagnóstico. Sin embargo, la realiza-ción de pruebas genéticas en sujetos que solo presenten elevaciones moderadas de lípidos no está recomendada y es necesario, en primer lugar, evaluar los antecedentes personales y familiares mediante criterios clínicos. Los más utilizados son los de la red

GENÉTICAConstitucional


MMonitorización

Tratamiento

SSeguridad


PAtenciónPrimaria

EAtención

Especializada

Programado

O

14NO HACER:

Estudio genético de hipercolesterolemia familiar si el caso índice no cumple los

criterios establecidos

Urgente

100 >


de unidades de lípidos de Holanda DLCN, los índices americanos de MedPed y el bri-tánico de Simon Broome. En España, actualmente se utilizan los criterios DLCN con una puntuación igual o superior a 6 (1,2) (Tabla 2).

Las pruebas genéticas confirman el diagnóstico clínico. Cuando se identifica la va-riante patogénica en el caso índice, se debe ofrecer la realización de un cribado en cascada familiar independientemente del nivel de colesterol, permitiendo el diagnóstico y tratamiento precoz de los afectos (3).

Tabla 2Criterios para el diagnóstico de HF según la DLCN (1,2)

Historia familiarPuntuación

en caso afirmativo

a) Familiar de primer grado con enfermedad cardiovascular precoz (< 55 años varón; < 60 años mujer) 1

b) Familiar de primer grado con colesterol-LDL ≥ 210 mg/dL 1

c) Familiar de primer grado con xantoma tendinoso o arco corneal 2

d) Niños menores de 18 años con colesterol-LDL ≥ 150 mg/dL 2

Historia personal

a) Enfermedad coronaria precoz 2

b) Enfermedad cerebrovascular o arterial periférica precoz 1

Examen físico

a) Xantoma tendinoso 6

b) Arco corneal en pacientes < 45 años 4

Datos bioquímicos

a) Colesterol-LDL ≥ 330 mg/dL 8

b) Colesterol-LDL 250-329 mg/dL 5

c) Colesterol-LDL 190-249 mg/dL 3

d) Colesterol-LDL 155-189 mg/dL 1

Estudio genético

Variante patogénica del gen r-LDL, APOB o PCSK9 8

> 101


Conceptos clave

Los estudios genéticos de HF solo deben realizarse en aquellos pacientes en los que se cumpla la puntuación establecida según la evidencia científica existente o dentro de un cribado en cascada familiar. Además, si no está indicada su realización, suele generar interpretaciones erróneas que conllevan ansiedad y falsas expectativas en los pacientes.

Véanse recomendaciones 6 y 7 para completar información sobre el estudio del perfil lipídico en personas aparentemente sanas y en personas diabéticas, respectivamente.


1. Alonso R, Pérez de Isla L, Muñiz-Grijalvo O, Díaz-Díaz JL, Mata P. Familial Hypercholeste-rolaemia Diagnosis and Management. Eur Cardiol 2018;13(1):14-20.

2. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardio-vascular risk. Eur Heart J 2020;41(1):111-88.

3. Civeira F, Ros E, Jarauta E, Plana N, Zambón D, Puzo J, et al. Comparison of genetic versus clinical diagnosis in familial hypercholesterolemia. Am J Cardiol 2008;102(9):1187-93, 1193.e1.


Indicadores de estructuraIndicador 14.1. ¿Tiene su laboratorio asociada la puntuación de la DLCN a la petición de estudio genético de HF?


Indicadores de procesoIndicador 14.2. Número de solicitudes de estudio genético de HF con DLCN < 6 o sin datos (no se incluyen estudios familiares).

S([estudio genético de HF];[PL];[año];[DLCN < 6])

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): el valor debería tender a cero.

102 >


Indicador 14.3. Número de pacientes con colesterol LDL medido > 250 mg/dL que no tienen realizado el estudio genético para el diagnóstico de HF.

P([LDL];[PL];[año];[LDL > 250 mg/dL + no estudio genético de HF en la historia del paciente])

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): el valor debería tender a cero.Nota: en el caso de no disponer del valor de DLCN, puede usarse como aproximación el valor de colesterol-LDL > 250 mg/dL, que por sí solo implica una puntación de 5 en la DLCN.

> 103


La discapacidad intelectual (DI) y el trastorno del espectro autista (TEA) se carac-terizan por el deterioro de las habilidades cognitivas y adaptativas, lo cual representa un problema importante de salud pública, y en la mayoría de los casos son de etiología desconocida (1).

Los pacientes deben ser evaluados por un neurólogo, neuropediatra o psiquiatra infantil experimentado y la indicación del estudio genético deben realizarla profesionales cualificados y expertos en asesoramiento genético.

A aquellos pacientes que, debido a los antecedentes familiares o personales o a los datos del examen físico, presenten una clínica compatible con enfermedad monogénica se les deben realizar inicialmente las pruebas genéticas preceptivas de la patología sos-pechada. Esto es aplicable a enfermedades como el síndrome X frágil, el síndrome de Cornelia de Lange, etc. (1).

GENÉTICAConstitucional


MMonitorización

Tratamiento

SSeguridad


PAtenciónPrimaria

EAtención

Especializada

Programado

O

15NO HACER:

Cariotipo en sangre periférica como primera opción a pacientes con discapacidad

intelectual o trastornos del espectro autista

Urgente

104 >


Los arrays-CGH se utilizan para determinar pérdidas o ganancias en el número de copias en pacientes con distintas patologías, entre ellas, la discapacidad intelectual, los síndromes polimalformativos o los trastornos del espectro autista (1).

En los últimos años, se ha establecido un claro consenso acerca de las ventajas científicas-técnicas de los arrays-CGH respecto al análisis citogenético conven-cional para el diagnóstico de estas enfermedades (2).

La realización de arrays-CGH en exclusiva logra un mayor rendimiento, en torno al 20 %, reduciendo el coste por diagnóstico (2). Aunque se trata de una tec-nología de precio superior al cariotipo convencional, la realidad actual es que, en muchos casos, para aumentar el rendimiento diagnóstico del cariotipo (3 %, excluidos los pacientes con síndrome de Down) (2,3), se hacen además otras técnicas como la multiplex ligation-de-pendent probe amplification (MLPA) o la fluorescence in situ hybridization (FISH) que me-joran el rendimiento diagnóstico, pero con un incremento muy importante en el coste.

Por tanto, es recomendable sustituir tanto la realización única del cariotipo como la combinación de citogenética convencional más otra prueba por la tecnología de arrays-CGH en el diagnóstico de niños y adultos con DI o TEA. Esta sustitución se justifica tanto por razones científicas-asistenciales como por motivos económicos (4).

Conceptos clave

Dado que la realización de arrays-CGH es la técnica que presen-ta mayor rendimiento diagnóstico, una vez establecida la indicación debe ser considerada como primera opción para la evaluación de los pacientes con DI o TEA.

La realización de un array-CGH dirigido es una alternativa más coste-efec-tiva que realizar múltiples pruebas de citogenética convencional (cariotipo más MLPA y/o FISH).


1. Fundación Instituto Roche. Consenso para la implementación de los “arrays” (CGH y SNP-“arrays“) en la genética clínica. Madrid: Instituto Roche; 2012.

2. Miller DT, Adam MP, Aradhya S, Biesecker LG, Brothman AR, Carter NP, et al. Consensus statement: chromosomal microarray is a first-tier clinical diagnostic test for individuals with developmental disabilities or congenital anomalies. Am J Hum Genet 2010;86(5):749-64.

3. Shen Y, Dies KA, Holm IA, Bridgemohan C, Sobeih MM, Caronna EB, et al. Clinical genetic testing for patients with autism spectrum disorders. Pediatrics 2010;125(4):e727-35.

4. García Pérez L, Valcárcel Nazco C, Rodríguez Rodríguez L, Cuéllar Pompa L, Rodríguez de la Rosa C, Posada de la Paz M, et al. Revisión sistemática de los aCGH para el estudio genético de trastornos del neurodesarrollo en etapa pediátrica. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad - Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2014.

> 105



Indicadores de procesoIndicador 15.1. Número de determinaciones informadas de estudios genéti-cos por DI o TEA (cariotipo + FISH + array-CGH) respecto a solicitudes con array-CGH por DI o TEA.

D ([cariotipo+FISH+Array-GDH];[PL];[año];[petición por DI/TEA])/S([array-CGH] [PL]; [año];[petición por DI/TEA])

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): resultados próximos a 1.

> 107


Los exámenes preoperatorios están diseñados para estimar las diferentes comorbi-lidades del paciente, elegir el tipo de anestesia y valorar el riesgo asociado al procedi-miento quirúrgico.

En la mayoría de los casos, forman parte de protocolos preestablecidos sin respon-der a la necesidad desde el punto de vista clínico. Se estima que a un 60-90 % de los pacientes prequirúrgicos se les realiza, al menos, una prueba diagnóstica innecesaria (1). La mayor parte de los resultados alterados que se obtienen podrían ser previamente conocidos e incluso predecibles a partir de la historia clínica del paciente y de los exá-menes físicos.

Paradójicamente, aquellos casos en los que se descubren alteraciones en el informe del laboratorio raramente dan lugar a cambios en la actitud quirúrgica (2,3).

Estudios recientes sugieren que la mayoría de los análisis de orina, función he-pática y estado de coagulación realizados en estudios preoperatorios carecen de justificación clínica (1,4).

BIOQUÍMICAPreanalítica


MMonitorización

Tratamiento

SSeguridad


PAtenciónPrimaria

EAtención

Especializada

Programado

O

16NO HACER:

Pruebas preoperatorias de laboratorio si no existe una indicación clínica en el paciente

Urgente

108 >


Por tanto, la solicitud de pruebas preoperatorias para la evaluación del estado de salud del paciente, tanto de laboratorio, como de imagen o de electrocardiografía, debe basarse en la situación clínica del paciente (riesgo ASA), la comorbilidad asociada y el grado de invasión del procedimiento quirúrgico con el propósito de guiar y optimizar los cuidados perioperatorios (1-4).

Para procedimientos de cirugía mayor ambulatoria, se considerarán válidas las prue-bas durante un periodo de seis meses, siempre que el paciente no presente cambios significativos en su historia clínica (3).

Conceptos clave

La decisión de las pruebas que integran un estudio preoperatorio debe estar guiada en función de la historia clínica del paciente, co-morbilidades, hallazgos en la exploración y riesgo de la cirugía.

Se deben diseñar perfiles preoperatorios ad hoc, en función del tipo de cirugía, y siempre constituidos por pruebas cuyo resultado sea de utilidad y/o pueda modificar el abordaje perioperatorio del paciente.

La eliminación de las pruebas preoperatorias inadecuadas no solamente evi-ta la aparición de eventos adversos, sino que también incrementa la calidad del proceso al no someter al paciente a un posible retraso en su tratamiento quirúrgico, a una incomodidad e incluso a la realización de pruebas diagnósticas confirmatorias adicionales.

Esta recomendación coincide parcialmente con la publicada por la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR): “No realizar pruebas de labo-ratorio (hemograma, bioquímica y estudio de coagulación) en pacientes sin enfermedad sis-témica (ASA I y II) previo a cirugías de bajo riesgo, con pérdida estimada de sangre mínima”.


1. Edwards AF, Forest DJ. Preoperative Laboratory Testing. Anesthesiol Clin 2018;36(4): 493-507.

2. Cuadrado MA, De Pedro JA. Pruebas de laboratorio. Pruebas de laboratorio en la evalua-ción perioperatoria. En: Propedéutica quirúrgica. Madrid: Ed. Tebar; 2004. pp. 51-60.

3. Committee on Standards and Practice Parameters; American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthe-sia Evaluation. Anesthesiology 2012;116(3):522-38.

4. Siddaiah H, Patil S, Shelvan A, Ehrhardt KP, Stark CW, Ulicny K, et al. Preoperative labora-tory testing: implications of “Choosing Wisely” guidelines. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2020;34(2):303-14.

> 109



Indicadores de estructuraIndicador 16.1. ¿Existen definidos perfiles específicos preoperatorios en fun-ción de los criterios ASA?




Indicadores de procesoIndicador 16.3. Grado de concordancia del perfil preoperatorio solicitado con el criterio ASA del paciente.

Al resultar un indicador complejo, se recomienda realizar un muestreo de pacientes conjuntamente con los servicios de anestesia y/o quirúrgicos de cada centro.

> 111


La genética clínica está incluida en la cartera básica de servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS) desde el año 2014. En esta orden se incluyen los análisis genéticos y el consejo genético, así como los grupos de patologías para los que se debe indicar dicho consejo genético. Además, establece que la atención a los pacientes y fa-miliares en el área de genética en el SNS deberá ser efectuada por personal cualificado y llevarse a cabo en centros autorizados (1).

Las pruebas y datos genéticos tienen una particular importancia debido a que (2):

– Normalmente tienen implicaciones, no solo para el individuo que va a ser estu-diado sino también para sus familiares o su descendencia.

– El resultado es válido para toda la vida, desde el momento de la concepción.– Puede predecir una enfermedad grave o mortal, aun cuando esta no se haya

manifestado.

GENÉTICA


MMonitorización

Tratamiento

SSeguridad


PAtenciónPrimaria

EAtención

Especializada

Programado

O

17NO HACER:

Análisis genéticos con fines sanitarios sin garantizar un asesoramiento genético

apropiado pretest y postest

Urgente

112 >


El proceso de solicitud de un estudio genético debe tener en cuenta los recursos limitados del sistema, estableciendo a priori las indicaciones concretas, los protocolos de envío de muestras con la información clínica adecuada, la realización de técnicas de alta calidad y la emisión de informes que faciliten la correcta interpretación.

Por su especial naturaleza y repercusión, se debe garantizar un adecuado ase-soramiento genético pretest y postest, con firma del consentimiento informado por parte del paciente, en el que, además, se establezcan las pautas para informar a los familiares y organizar estrategias de seguimiento (3,4).

El asesoramiento genético es un proceso comunicativo en el transcurso del cual un profesional cualificado proporciona información médica compleja al paciente y/o familiares de forma sencilla respecto a la enfermedad genética, su herencia, el riesgo de recurrencia y las opciones disponibles (3,4).

En ocasiones, lo más adecuado es realizarlo en consulta, mediante equipos multi-disciplinares constituidos por genetistas y clínicos. Como parte de esta estrategia de comunicación, se deben elaborar planes conjuntos de formación destinados a los dis-tintos profesionales implicados (facultativos especialistas, matronas, psicólogos, trabaja-dores sociales, etc.) para lograr el óptimo objetivo terapéutico en los pacientes y en sus familias.

Conceptos clave

La abundancia y variedad de estudios genéticos hacen que su realización sin control genere problemas en el momento de la inter-pretación de los resultados para el paciente y su familia.

Como todos los estudios de laboratorio, pero en este caso de manera más evidente, su realización indiscriminada no es fuente de información sino de ruido o confusión, lo que genera angustia en el paciente y su familia, así como consultas, seguimientos y pruebas adicionales innecesarias.

Se debe ofrecer a los pacientes la información más detallada posible y no di-rigida, a fin de ayudar a los pacientes a tomar decisiones informadas y desarrollar una adecuada deliberación.


1. Orden SSI/2065/2014. BOE 269, de 6 de noviembre de 2014. pp. 91369-82. Disponible en: BOE-A-2014-114444

2. Sociedad Española de Oncología Médica. Libro del cáncer hereditario. 3ª ed. Madrid: SEOM; 2019. ISBN: 978-84-09-10462-8

3. EuroGentest. Harmonizing genetic testing across Europe. Regulations and practices re-lated to genetic counselling in 38 European countries. Disponible en: www.eurogentest.org/web/info/public/unit3/regulations genetic counselling.xhtml

4. Ley 14/2007 de 3 de julio de Investigación Biomédica. Disponible en: BOE-A-2007-12945

https://www.boe.es/eli/es/o/2014/10/31/ssi2065

http://www.eurogentest.org/index.php?id=160

http://www.eurogentest.org/index.php?id=160

https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2007-12945

> 113


E N L A C E S D E I N T E R É S

Asociación Española de Genética Humana (AEGH)

Sociedad Española de Asesoramiento Genético (SEAGen)


Indicadores de estructuraIndicador 17.1. ¿Existe un informe pretest de laboratorio o de consulta peti-cionaria asociado a la solicitud?


Indicador 17.2. ¿Existe un informe postest de laboratorio o de consulta de genética asociado al resultado?


Indicadores de procesoIndicador 17.3. Porcentaje de pacientes con informes de estudios genéticos asociados a consulta de asesoramiento genético.

P([Informe genético];[PAH];[año];[-])×100/ [primeras consultas de asesoramiento genético]

Nota: la población de referencia en este caso son pacientes atendidos en centros sanitarios del área (PAH) ya que este tipo de peticiones puede tener varias fuentes y laboratorios de remisión de muestras.

https://aegh.org/

http://seagen.org/asesor-genetico/

> 115


El sistemático de orina mediante tira reactiva y sedimento urinario es una de las pruebas más solicitadas al laboratorio pero, en general, no se trata con el rigor preana-lítico necesario para lograr unos resultados veraces.

El espécimen que ofrece un mayor rendimiento diagnóstico es la porción media de la primera orina de la mañana, obtenida previo lavado de genitales exter-nos sin usar jabón o antisépticos. Esta muestra es la más concentrada en metabolitos y en elementos formes (1-4).

Además, el análisis debe realizarse dentro de las dos horas siguientes tras la recolección de la misma (1-4) ya que con el paso del tiempo se producen procesos de oxidación-reducción de metabolitos, crecimiento bacteriano con consumo de la glucosa y degradación de la urea y alteraciones del pH, lo que favorece la precipitación de sales, fotooxidación de pigmentos como el urobilinógeno, así como la lisis y degrada-

BIOQUÍMICAPreanalítica


MMonitorización

Tratamiento

SSeguridad


PAtenciónPrimaria

EAtención

Especializada

Programado

O

18NO HACER:

Urianálisis o sistemático de orina (tira reactiva y sedimento urinario)

si no se asegura la correcta obtención y manipulación del espécimen

Urgente

116 >


ción de elementos formes como hematíes, leucocitos y cilindros, dando lugar a infra- y sobrediagnósticos.

Estos procesos de descomposición pueden limitarse empleando sistemas de vacío para aumentar la esterilidad de la muestra, refrigerando las muestras a entre 2 y 8 °C para ralentizar el metabolismo celular y, por ende, el crecimiento bacteriano, o bien re-curriendo al empleo de aditivos en función de la magnitud a estudiar (1-4).

Por tanto, para mejorar el rendimiento diagnóstico del sistemático de orina, se re-comienda:

1. Exigir la primera orina de la mañana recogida en condiciones óptimas de limpie-za. Solo se admitiría la orina espontánea en el contexto de Urgencias.

2. Analizar las muestras mediante procedimientos estandarizados antes de que transcurran dos horas desde su recolección. Si no fuera posible, se deberán mantener durante el transporte y conservación previa al análisis entre 2 y 8 °C o emplear conservantes químicos apropiados.

3. Disponer de unos criterios de rechazo estrictos para no hacer estudios de orina en aquellas muestras que no cumplan los criterios preanalíticos establecidos.

Conceptos clave

La solicitud de sistemático de orina se ha convertido en rutinaria dentro de las peticiones que se realizan a los laboratorios. Se deben establecer unas normas claras de obtención, así como de transporte y conservación, especialmente en las muestras procedentes de la extrac-ción periférica.

Se debe garantizar que las condiciones sean las adecuadas y que el tiempo que transcurre entre la obtención y el análisis sea el menor posible, recurriendo, si es necesario, a conservantes químicos apropiados que no afecten a los resul-tados.


1. Delanghe JR, Speeckaert MM. Preanalytics in urinalysis. Clin Biochem 2016;49(18):1346-50. 2. Kouri T, Fogazzi G, Gant V, Hallander H, Hofmann W, Guder WG. European Urinalysis

Guidelines. Scand J Clin Lab Invest 2000;60(Sup 231):1-96. 3. Clinical and Laboratory Standard Institute. Urinalysis. Approved Guideline. 3rd ed. CLSI

Document GP16-A3 2009;29(4). 4. Asociación Castellano-Manchega de Análisis Clínicos (LABCAM). El laboratorio clínico

2: Estudio de los elementos formes de la orina. Estandarización del sedimento urinario. LABCAM; 2010.

> 117


En la práctica asistencial, los resultados del laboratorio influyen cada vez más en las decisiones clínicas (ingresos, altas, cambios de tratamiento, etc.) y en la seguridad del paciente. Es conocido que la mayoría de los errores de laboratorio se producen en las etapas preanalíticas (46-84 %) (1-3) y, dentro de estos, los errores en la identificación son especialmente importantes ya que suponen un grave riesgo, con repercusión direc-ta e inmediata en la seguridad del paciente.

Se estima que entre el 25-30 % de los errores de laboratorio pueden tener efectos sobre el cuidado del paciente. Además, entre el 6-10 % del total de los errores se tra-ducen en efectos negativos sobre el enfermo (2).

Los principales errores en identificación de pacientes y sus muestras biológicas son (2,3):

LABORATORIO CLÍNICOPreanalítica


MMonitorización

Tratamiento

SSeguridad


PAtenciónPrimaria

EAtención

Especializada

Programado

O

19NO HACER:

Procesamiento, estudio o emisión de informes si existen dudas de que el proceso de identificación del paciente y/o muestra

no ha sido el adecuado

Urgente

118 >


– Error en la identificación del paciente cuando se realiza la solicitud de pruebas.– Registro de datos demográficos del paciente de forma incompleta o inadecuada

en el sistema informático del laboratorio.– Obtención de muestras en pacientes equivocados.– Muestras erróneamente identificadas.

Ante un error en los resultados, se pueden generar una o varias consultas adiciona-les, repetición de pruebas analíticas, solicitud de estudios complementarios e intercon-sultas a otros especialistas, con el consecuente incremento en el tiempo de respuesta, consumo de recursos económicos y humanos y, en el peor de los casos, si ese error no se detecta, la posibilidad de generar un evento adverso en el paciente de consecuencias imprevisibles.

Se debe disponer de un protocolo de identificación del paciente y muestras biológicas, haciendo énfasis en la responsabilidad de todas las personas impli-cadas a la hora de verificar la identidad de los pacientes (4). Cada etapa se convierte en un filtro de verificación de las anteriores. En el protocolo se debe describir qué medidas correctoras han de aplicarse en función de la etapa del proceso en la que nos encontremos y el tipo de error.

Conceptos clave

Se debe disponer de un protocolo de identificación del paciente y muestras biológicas que garantice la seguridad del paciente.

Como consideración general, este tipo de muestras no deben ser procesadas. Si excepcionalmente se dan por válidas, debe estar claramente identificado el facultativo del laboratorio que autorice su procesamiento.


1. Hallworth MJ. The “70% claim”: what is the evidence base? Ann Clin Biochem 2011;48(Pt 6):487-8.

2. San Miguel Hernández A, De la Fuente Alonso P, Garrote Adrados JA, Lobo Valentin R, Lurueña ML, Eiros Bouza JM. Minimización de errores preanalíticos y su repercusión en el control del laboratorio clínico. Rev Lab Clin 2018;11(1):51-8.

3. Plebani M. The detection and prevention of errors in laboratory medicine. Ann Clin Bio-chem 2010;47(Pt 2):101-10.

4. Health IT safe practices: Toolkit for the safe use of health IT for patient identification. ECRI Institute; 2017.

> 119


La insuficiencia renal supone la elevación de los productos nitrogenados y, clásica-mente, la urea se ha empleado como marcador de insuficiencia renal. Sin embargo, sus niveles en sangre se alteran con la dieta y otros factores, por lo que es un parámetro menos específico que la creatinina y no se recomienda como criterio para el seguimiento de la función renal.

En determinadas ocasiones, la elevación de la urea puede ser más precoz que la de creatinina en fases iniciales de insuficiencia renal. No obstante, en el seguimiento o clasificación de la patología renal crónica se recomiendan exclusivamente la medición de la creatinina por el método Jaffé-cinético o enzimático (este último especialmente recomendado en niños) y las ecuaciones de estimación de filtra-ción glomerular, en concreto la Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) para adultos y Schwartz modificada para niños (1,2). Estas fórmulas pueden aplicarse tanto

BIOQUÍMICANefrología


MMonitorización

Tratamiento

SSeguridad


PAtenciónPrimaria

EAtención

Especializada

Programado

O

20NO HACER:

Urea como prueba de seguimiento de insuficiencia renal crónica en pacientes

ambulantes

Urgente

120 >


en pacientes hospitalizados como en ambulantes o en Urgencias, pero debe especifi-carse en el informe que no son aplicables a determinados grupos poblacionales como embarazadas, obesos mórbidos, desnutridos, pacientes con insuficiencia renal aguda, etc.

Conceptos clave

Los métodos actuales para creatinina tienen una alta sensibilidad para valorar la función renal, por lo que no se deben solicitar de ma-nera simultánea urea y creatinina.

La urea es poco específica ya que se altera con la dieta, por lo que el mejor marcador de la función renal es la creatinina, junto con la estimación de la filtración glomerular calculada con la fórmula específica de adultos o niños. En la valoración de la función renal, la urea solo puede resultar útil en el diagnóstico precoz de insuficiencia renal por causa prerrenal, estadios iniciales o en la moni-torización de pacientes dializados.


1. Martínez-Castelao A, Górriz-Teruel JL, Bover-Sanjuán J, Segura-De la Morena J, Cebollada J, Escalada J, et al. Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología 2014;34(2):243-62.

2. Grupo de Trabajo sobre la Enfermedad Renal Crónica. Documento Marco sobre Enfer-medad Renal Crónica dentro de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en el SNS. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2015.

E N L A C E S D E I N T E R É S

National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIHDDK)

American Journal Kidney Diseases (AJKD)


Indicadores de procesoIndicador 20.1. Pacientes con petición de creatinina por 1.000 habitantes.

P([creatinina];[PL];[año];[-])×1.000/[Hbt]

https://pathways.nice.org.uk/pathways/chronic-kidney-disease#content=view-node%3Anodes-measuring-kidney-function&path=view%3A/pathways/chronic-kidney-disease/assessment-and-monitoring-of-chronic-kidney-disease.xml

https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/chronic-kidney-disease-ckd/tests-diagnosis

https://www.ajkd.org/

> 121


Indicador 20.2. Ratio de determinaciones ambulatorias informadas de urea respecto a las de creatinina.

D([urea];[PL];[año];[CEX y/o AP])/D([creatinina];[PL];[año];[CEX y/o AP])

Indicadores de actividadIndicador 20.3. Número de determinaciones ambulatorias informadas de urea por 1.000 habitantes.

D([urea];[PL];[año];[CEX y/o AP])×1.000/[Hbt]

Indicador 20.4. Número de determinaciones ambulatorias informadas de creatinina por 1.000 habitantes.

D([creatinina];[PL];[año];[CEX y/o AP])×1.000/[Hbt]

> 123


En el hígado se producen múltiples reacciones de transaminación mediadas por enzimas. Las dos transaminasas clínicamente útiles son la ALT y la AST.

Mientras que la ALT se encuentra predominantemente en el citoplasma del hepato-cito, la AST se encuentra en mayor medida en las mitocondrias y, además, en los hema-tíes (aumenta en las muestras hemolizadas), miocardio, músculo esquelético, páncreas y pulmones, por lo que es menos específica para enfermedades hepáticas (1,2).

La elevación de los niveles séricos de transaminasas suele indicar una lesión o ne-crosis de los hepatocitos, por lo que su principal utilidad clínica es el diagnóstico y se-guimiento de los trastornos hepatobiliares: hepatitis vírica, tóxica, alcohólica, autoinmune o metabólica; colestasis intrahepática o extrahepática, etc. No obstante, la magnitud de dicha elevación no se correlaciona con la gravedad o la extensión de la misma, por lo que no tiene valor pronóstico (3).

BIOQUÍMICAFunción hepática


MMonitorización

Tratamiento

SSeguridad


PAtenciónPrimaria

EAtención

Especializada

Programado

O

21NO HACER:

Simultáneamente AST y ALT de inicio para la evaluación de la función hepática

Urgente

124 >


La ALT, al ser más específica del hígado, resulta más sensible que la AST, ya que se eleva más y de manera más precoz en la mayoría de las patologías relacionadas con este órgano. Cuando se encuentran alteradas, la relación AST/ALT en suero suele ser inferior a 1 (1). Esta ratio puede ser superior a 1 en casos de hepatitis crónica (por agotamiento del hígado), en sueros hemolizados o en hepatitis alcohólicas, en cuyo caso se elevan, además, otros marcadores hepáticos como la gamma-glutamiltransferasa (GGT).

Desde hace más de una década, en multitud de estudios se ha demostrado el cos-te-efectividad de introducir algoritmos en los que solo se determine AST cuando la ALT esté elevada. Adicionalmente, se puede ampliar también cuando la GGT esté alterada (4).

Conceptos clave

La ALT es más específica del hígado que la AST, por lo que resulta más sensible ya que se eleva más y de manera más precoz en la ma-yoría de las patologías relacionadas con este órgano.

Se deben introducir algoritmos según los cuales se realice la AST solo cuan-do la ALT esté alterada o por otras causas justificadas clínicamente.


1. Botros M, Sikaris KA. The de ritis ratio: the test of time. Clin Biochem Rev 2013;34(3):117-30.2. Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS, Seeff LB. Diagnosis and monito-

ring of hepatic injury I. Performance characteristics of laboratory tests. Clin Chem 2000;46(12):2027-49.

3. Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS, Seeff LB. Diagnosis and monitoring of hepatic injury II. Recommendations for use of laboratory tests in screening, diagnosis, and monitoring. Clin Chem 2000;46(12):2050-68.

4. Larsson A, Tryding N. Is it necessary to order aspartate aminotransferase with alanine aminotransferase in clinical practice? Clin Chem 2001;47(6):1133-5.


Indicadores de procesoIndicador 21.1. Pacientes con petición ambulatoria de ALT por 1.000 habi-tantes.

P([ALT];[PL];[año];[CEX y/o AP])×1.000/[Hbt]

> 125


Indicador 21.2. Ratio de determinaciones ambulatorias informadas de AST respecto a las de ALT.

D([AST];[PL];[año];[CEX y/o AP])/D([ALT];[PL];[año];[CEX y/o AP])

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): ≤ 0,5.

Indicadores de actividadIndicador 21.3. Número de determinaciones ambulatorias informadas de AST por 1.000 habitantes.

D([AST];[PL];[año];[CEX y/o AP])×1.000/[Hbt]

Indicador 21.4. Número de determinaciones ambulatorias informadas de ALT por 1.000 habitantes.

D([ALT];[PL];[año];[CEX y/o AP])×1.000/[Hbt]

Tabla resumen de indicadores con sus objetivos y jerarquía correspondiente

> 129

T A B L A R E S U M E N D E I N D I C A D O R E S C O N S U S O B J E T I V O S Y J E R A R Q U Í A C O R R E S P O N D I E N T E

RECOMENDACIÓN 1

Indicador Objetivo Jerarquía

Indicador 1.1. ¿Existen perfiles (exclui-dos los de monitorización de tratamien-tos oncológicos) que contengan los mar-cadores tumorales?

Objetivo deseable (con-senso del grupo de trabajo CADDI): No IV

Indicador 1.2. Porcentaje de solicitudes de AP con algún marcador tumoral res-pecto al número total de solicitudes de AP

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≤ 15 %

III

Indicador 1.3.1. Ratio de pacientes a los que se les solicita CEA en función de la prevalencia de cáncer colorrectal en el área en un año

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≤ 45

III

Indicador 1.3.2. Ratio de pacientes a los que se les solicita CA 19.9 en función de la prevalencia de cáncer de páncreas en el área en un año


III

Indicador 1.3.3. Ratio de pacientes a los que se les solicita CA 15.3 en función de la prevalencia de cáncer de mama en el área en un año


III

Indicador 1.3.4. Ratio de pacientes a los que se les solicita CA 125 en función de la prevalencia de cáncer de ovario en el área en un año


III

Indicador 1.3.5. Ratio de pacientes a los que se les solicita PSA en función de la prevalencia de cáncer de próstata en el área en un año


III

Indicador 1.3.6. Ratio de pacientes a los que se les solicita AFP en función de la prevalencia de cáncer hepatocelular en el área en un año

Objetivo deseable, estableci-do a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≤ 370

III

Indicador 1.4. Número de determina-ciones informadas de MT por 1.000 habi-tantes mayores de 15 años

Valor deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del progra-ma PEAD-ML: ≤ 220 deter-minaciones/1.000 habitantes

V

130 >


RECOMENDACIÓN 2


Indicador 2.1. ¿El SIL es capaz de identificar los pacientes diabé-ticos (introducción manual o me-diante historia clínica electrónica)?

Objetivo deseable (consenso del gru-po de trabajo CADDI): Sí IV

Indicador 2.2. ¿Sospecha, o tie-ne la certeza, de que en su área los clínicos realizan cribado po-blacional solo con HbA1c?

Objetivo deseable (consenso del gru-po de trabajo CADDI): No

III

Indicador 2.3. Número de pa-cientes con peticiones de HbA1c por 1.000 habitantes

Objetivo deseable, establecido a par-tir del p75 obtenido entre los par-ticipantes del programa PEAD-ML: ≤ 140 pacientes/1.000 habitantes

III

Indicador 2.4. Ratio de determi-naciones informadas de HbA1c respecto al número de pacientes con petición de HbA1c

Objetivo deseable, establecido a par-tir del p75 obtenido entre los par-ticipantes del programa PEAD-ML: ≤ 1,35

II

Indicador 2.5. Percentiles del número de determinaciones de Hb1Ac informadas por paciente al año

Objetivo deseable, establecido a par-tir del p75 obtenido entre los par-ticipantes del programa PEAD-ML: ≤ 1,5 determinaciones/paciente/año

Objetivo excelencia, establecido a partir del p90 obtenido entre los par-ticipantes del programa PEAD-ML: ≤ 2 determinaciones/paciente/año

II

Indicador 2.6. Número de pa-cientes con dos o tres determi-naciones informadas por año en rango no patológico (establecido como menor o igual al 7 %) por 1.000 habitantes

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participan-tes del programa PEAD-ML: > 20 pa-cientes/1.000 habitantes I

Indicador 2.7. Porcentaje de diabéticos en programa con cri-terios de buen control

Objetivo deseable, establecido a par-tir del p75 obtenido entre los par-ticipantes del programa PEAD-ML: > 24 %

I

Indicador 2.8. Número de de-terminaciones informadas de HbA1c por 1.000 habitantes

Valor deseable, establecido a par-tir del p75 obtenido entre los par-ticipantes del programa PEAD-ML: ≤ 185 determinaciones/1.000 habi-tantes

V

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RECOMENDACIÓN 3


Indicador 3.1. Porcentaje de de-terminaciones informadas de TSH realizadas a pacientes ambulantes (todos excepto hospitalizados o en Urgencias) respecto al total de TSH informadas

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: > 95 % II

Indicador 3.2. Ratio de determina-ciones informadas de T4L respecto a TSH

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≤ 0,45

IV

Indicador 3.3. Número de deter-minaciones informadas de T4L por 1.000 habitantes

Valor deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≤ 150 determina-ciones/1.000 habitantes

V

Indicador 3.4. Pacientes con solici-tudes de TSH por 1.000 habitantes

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del progra-ma PEAD-ML: ≤ 315 pacien-tes/1.000 habitantes

III

Indicador 3.5. Número de deter-minaciones informadas de TSH por 1.000 habitantes

Valor deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≤ 425 determina-ciones/1.000 habitantes

V

132 >


RECOMENDACIÓN 4


Indicador 4.1. Ratio del número de solicitudes de ANA respecto al nú-mero de pacientes a los que se les ha solicitado ANA en un año

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≤ 1,15

III

Indicador 4.2. Percentiles del núme-ro de determinaciones informadas de ANA por paciente

Objetivo deseable, establecido a partir del p95 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≤ 2 determinacio-nes por paciente

II

Indicador 4.3. Número de deter-minaciones informadas de ANA por 1.000 habitantes

Valor deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≤ 25 determinacio-nes/1.000 habitantes

V

RECOMENDACIÓN 5


Indicador 5.1. ¿Existe la CK-MB en la cartera urgente?

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): No

III

Indicador 5.2. Ratio de determi-naciones informadas urgentes de CK-MB respecto a las determinacio-nes informadas urgentes de troponina

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): 0 IV

Indicador 5.3. Porcentaje de so-licitudes de troponina urgente en solicitudes que no contienen CK ni CK-MB, respecto al número de solici-tudes urgentes de troponina

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del Programa PEAD-ML: ≥ 85 %

Objetivo de excelencia (con-senso del grupo de trabajo CADDI): ≥ 95 %

III

Indicador 5.4. Número de determi-naciones informadas de CK y CK-MB urgentes por 1.000 habitantes


V

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RECOMENDACIÓN 6


Indicador 6.1. Ratio de determi-naciones informadas con cifras de colesterol ≤ 200 mg/dL respecto al número de determinaciones de co-lesterol

No definidos en el momento actual

III

Indicador 6.2. Número de deter-minaciones con cifras de colesterol ≤ 200 mg/dL por 1.000 habitantes

No definidos en el momento actual II

Indicador 6.3. Número total de de-terminaciones informadas de coles-terol por 1.000 habitantes

No definidos en el momento actual V

RECOMENDACIÓN 7


Indicador 7.1. Porcentaje de pacien-tes diabéticos de bajo riesgo con re-petición inapropiada del perfil lipídico

No definidos en el momento actual III

RECOMENDACIÓN 8


Indicador 8.1. ¿Existen perfiles no relacionados con el seguimiento de diabetes que contengan la determi-nación de HbA1c?

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): No III

Indicador 8.2. Porcentaje de HbA1c no solicitada como cribado

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): un mayor porcentaje refleja un mejor cumplimiento la reco-mendación

III

Indicador 8.3. Medida del control en pacientes diabéticos incluidos en programas de AP

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): resultado próximo a 1

II

134 >


RECOMENDACIÓN 9


Indicador 9.1. ¿Está la ferritina in-cluida en algún perfil de embarazo?

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): No III

Indicador 9.2. Porcentaje de soli-citudes de ferritina en embarazadas respecto al número total de control de embarazos

Objetivo deseable, establecido en base a la prevalencia en Es-paña de anemia en el embara-zo según la Organización Mun-dial de la Salud: < 30 %

II

RECOMENDACIÓN 10


Indicador 10.1. ¿Existen perfiles (excluidos los relacionados con diag-nóstico o seguimiento del mieloma) que contengan proteinograma?

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): No IV

Indicador 10.2. Ratio de solicitudes de proteinograma sin determinadas alteraciones analíticas (valores de cal-cio, estimación de filtrado glomerular y hemoglobina)

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: < 0,45

III

Indicador 10.3. Ratio de solicitudes de proteinograma en pacientes ma-yores o iguales a 50 años respecto del total de solicitudes de proteino-gramas

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: > 0,80

II

Indicador 10.4. Número de deter-minaciones informadas de proteino-grama en pacientes mayores o igua-les a 50 años por 1.000 habitantes


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RECOMENDACIÓN 11Indicador Objetivo Jerarquía

Indicador 11.1. ¿Existen protocolos consensuados con los clínicos para el uso de NT-pro-BNP/BNP?

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): Sí IV

Indicador 11.2. ¿Está incluido el NT-pro-BNP/BNP en la cartera de servi-cios urgentes?

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): Sí, siempre que existan proto-colos consensuados

IV

Indicador 11.3. ¿Está disponible el NT-pro-BNP/BNP en la cartera de servicios de AP?

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): Sí, siempre que existan proto-colos consensuados

IV

Indicador 11.4. Porcentaje de pa-cientes atendidos en el Servicio de Urgencias con petición de BNP o NT-pro-BNP

No definidos en el momento actual II

Indicador 11.5. Número de determi-naciones informadas urgentes de BNP o NT-pro-BNP por 1.000 habitantes


136 >


RECOMENDACIÓN 12


Indicador 12.1. ¿Existen perfiles de cribado de EC con más de un pa-rámetro (TGA-IgA, TGA-IgG, EMA, GDA, HLA-DQ2, HLA-DQ8)?

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): No IV

Indicador 12.2. Porcentaje de solici-tudes con un solo marcador de celia-quía respecto al total de solicitudes de celiaquía

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: > 95 %

IV

Indicador 12.3. Pacientes con estu-dio de celiaquía por 1.000 habitantes

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: 25 pacientes/1.000 habitantes

III

Indicador 12.4. Número de deter-minaciones informadas de TGA-IgA por 1.000 habitantes

Valor deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: < 25 determinacio-nes/1.000 habitantes

V

> 137


RECOMENDACIÓN 13


Indicador 13.1. ¿Existe un sistema de puntuación, accesible desde el la-boratorio, asociado a la petición de dímero D?


Indicador 13.2. Ratio de peticiones urgentes de dímero D respecto al to-tal de peticiones de dímero D

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del programa PEAD-ML: ≥ 0,85

III

Indicador 13.3. Pacientes con soli-citud de dímero D por 1.000 habi-tantes

Objetivo deseable, establecido a partir del p75 obtenido entre los participantes del progra-ma PEAD-ML: < 14 pacien-tes/1.000 habitantes

III

Indicador 13.4. Determinacio-nes informadas de dímero D por 1.000 habitantes


V

RECOMENDACIÓN 14


Indicador 14.1. ¿Tiene su labora-torio asociada la puntuación de la DLCN a la petición de estudio gené-tico de HF?


Indicador 14.2. Número de solici-tudes de estudio genético de HF con DLCN < 6 o sin datos (no se inclu-yen estudios familiares)

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): el valor debería tender a cero III

Indicador 14.3. Número de pa-cientes con colesterol LDL medido > 250 mg/dL que no tienen realiza-do el estudio genético para el diag-nóstico de HF

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): el valor debería tender a cero I

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RECOMENDACIÓN 15


Indicador 15.1. Número de deter-minaciones informadas de estudios genéticos por DI o TEA (cariotipo + FISH + array-CGH) respecto a solici-tudes con array-CGH por DI o TEA

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): resultados próximos a 1 IV

RECOMENDACIÓN 16


Indicador 16.1. ¿Existen definidos perfiles específicos preoperatorios en función de los criterios ASA?




Indicador 16.3. Grado de concor-dancia del perfil preoperatorio solici-tado con el criterio ASA del paciente


RECOMENDACIÓN 17


Indicador 17.1. ¿Existe un informe pretest de laboratorio o de consulta peticionaria asociado a la solicitud?

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): Sí III-IV

Indicador 17.2. ¿Existe un informe postest de laboratorio o de consulta de genética asociado al resultado?

Objetivo deseable (consenso del grupo de trabajo CADDI): Sí III-IV

Indicador 17.3. Porcentaje de pa-cientes con informes de estudios genéticos asociados a consulta de asesoramiento genético


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RECOMENDACIÓN 20


Indicador 20.1. Pacientes con pe-tición de creatinina por 1.000 habi-tantes


Indicador 20.2. Ratio de determi-naciones ambulatorias informadas de urea respecto a las de creatinina

No definidos en el momento actual IV

Indicador 20.3. Número de deter-minaciones ambulatorias informadas de urea por 1.000 habitantes


Indicador 20.4. Número de deter-minaciones ambulatorias informadas de creatinina por 1.000 habitantes


RECOMENDACIÓN 21


Indicador 21.1. Pacientes con petición ambulatoria de ALT por 1.000 habitantes


Indicador 21.2. Ratio de determi-naciones ambulatorias informadas de AST respecto a las de ALT

No definidos en el momento actual IV

Indicador 21.3. Número de deter-minaciones ambulatorias informadas de AST por 1.000 habitantes


Indicador 21.4. Número de deter-minaciones ambulatorias informadas de ALT por 1.000 habitantes


Códigos CLC (grupo de nomenclatura y codificación) aplicados a las recomendaciones del PEAD-ML

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CÓDIGOS CLC (GRUPO DE NOMENCL ATURA Y CODIFIC ACIÓN) APLIC ADOS A L AS RECOMENDACIONES DEL PE AD-ML

La información que a continuación se detalla sobre los códigos de laboratorio clínico (CLC) se puede ampliar en la base de datos del grupo de nomenclatura y codificación.

Recomendación PEAD-ML Código CLC Prueba U. convencional

U. internacional

Recomendación 1

CLC00814 Antígeno carcinoembrionario ng/mL µg/L

CLC00817 CA 19.9 U/mL ku.arb./L

CLC00816 CA 15.3 U/mL ku.arb./L

CLC00815 CA 125 U/mL ku.arb./L

CLC00820 PSA ng/mL µg/L

CLC00813 Alfa-fetoproteína ng/mL µg/L

Recomendaciones 2 y 8

CLC00646 Hemoglobina glicosilada (A1c) % x 1

CLC01695 Hemoglobina glicosilada (A1c; unidades SI) mmol/mol x 10-3

CLC00757 Sobrecarga oral de glucosa con 75 g No procede No procede

Recomendación 3CLC00033 Tirotropina µUI/mL mu.int./L

CLC00034 Tiroxina (libre) ng/dL pmol/L

Recomendación 4

CLC01301 Ac antinucleares (cualitativo) Cualitativo Cualitativo

CLC01302 Ac antinucleares (titulación) Título ^(-1) u.arb./L

CLC01303 Ac antinucleares (cuantificación) U/mL ku.arb./L

CLC01304 Ac (IgG) antinucleares (cualitativo) Cualitativo Cualitativo

CLC01305 Ac (IgG) antinucleares (titulación) Título ^(-1) u.arb./L

CLC01306 Ac (IgG) antinucleares (cuantificación) U/mL ku.arb./L

Recomendación 5

CLC00543 Creatina quinasa U/L µkat/L

CLC00544 Creatina quinasa MB (masa) ng/mL µg/L

CLC00545 Creatina quinasa MB (actividad) U/L µkat/L

CLC00643 Troponina I ng/mL µg/L

CLC02816 Troponina I (alta sensibilidad) ng/L ng/L


http://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/gnc/bbdddesign.html

http://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/gnc/bbdddesign.html

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U. internacional

Recomendación 5CLC00644 Troponina T ng/mL µg/L

CLC02817 Troponina T (alta sensibilidad) ng/L ng/L

Recomendaciones 6 y 7

CLC00649 Colesterol mg/dL mmol/L

CLC00650 Colesterol-HDL mg/dL mmol/L

CLC00651 Colesterol-LDL mg/dL mmol/L

CLC00470 Colesterol-LDL (calculado) mg/dL mmol/L

CLC00652 Colesterol-VLDL mg/dL mmol/L

CLC00653 Triglicéridos mg/dL mmol/L

Recomendación 9

CLC00626 Ferritina ng/mL µg/L

CLC00588 Hierro µg/dL µmol/L

CLC00172 Hemograma No procede No procede

Recomendación 10 CLC00608 Proteinograma No procede No procede

Recomendación 11

CLC12181 Péptido natriurético cerebral pg/mL ng/L

CLC12187 Pro-péptido natriurético cerebral pg/mL ng/L

Recomendación 12

CLC00058 Ac(IgA) antitransglutaminasa U/mL ku.arb./L

CLC00059 Ac(IgG) antitransglutaminasa U/mL ku.arb./L

CLC00037 Ac(IgA) antigliadina (titulación) Título ^(-1) u.arb./L

CLC00038 Ac(IgA) antigliadina (cuantifi-cación) U/mL ku.arb./L

CLC00039 Ac(IgG) antigliadina (titulación) Título ^(-1) u.arb./L

CLC00040 Ac(IgG) antigliadina (cuantifi-cación) U/mL ku.arb./L

CLC01634 Ac(IgA) antiendomisio Cualitativo Cualitativo

CLC01635 Ac(IgA) antiendomisio (titu-lación) Título ^(-1) u.arb./L

CLC01636 Ac(IgG) antiendomisio Cualitativo Cualitativo

CLC01637 Ac(IgG) antiendomisio (titu-lación) Título ^(-1) u.arb./L

CLC00349 Enfermedad celiaca (HLA)


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CÓDIGOS CLC (GRUPO DE NOMENCL ATURA Y CODIFIC ACIÓN) APLIC ADOS A L AS RECOMENDACIONES DEL PE AD-ML


U. internacional

Recomendación 13 CLC00115 Dímero D ng/mL mg/L

Recomendación 14 CLC03499 Hipercolesterolemia familiar (análisis genético) No procede No procede

Recomendación 15

CLC04300 Discapacidad intelectual (análisis genético; sangre) No procede No procede

CLC04845 Discapacidad intelectual (panel de genes; sangre) No procede No procede

CLC05267Discapacidad intelectual, estudio portador (análisis

genético; sangre)No procede No procede

Recomendación 20CLC00503 Urea mg/dL mmol/L

CLC00504 Creatinina mg/dL µmol/L

Recomendación 21CLC00541 Aspartato transaminasa U/L µkat/L

CLC00542 Alanina transaminasa U/L µkat/L

ANEXOS

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A N E X O IPROGRAMA PEAD-ML. INFORME DE DATOS

2016-2019

En la actualidad, el proyecto PEAD-ML es un proyecto colaborativo entre dos so-ciedades científicas, la AEBM-ML y la AEFA, con una enorme trascendencia y en el que se ha conseguido incrementar el número de participantes hasta llegar a más de 100 laboratorios clínicos de España, Portugal y Países Bajos.

Además, se ha enmarcado durante los años 2017 y 2018 dentro de un proyecto específico entre la Consejería de Sanidad de la comunidad autónoma de Andalucía, la Sociedad Andaluza de Análisis Clínicos (SANAC) y la AEBM-ML como estrategia de implantación de objetivos en la toma de decisiones inteligentes desde el labo-ratorio.

Con el fin de facilitar la visualización de resultados y la creación de informes on-line, se ha desarrollado la plataforma BIWER (BIWER es un producto registrado de Werfen Analytics. Véase información en el Anexo) que usa el programa PEAD-ML. Esto ha supuesto un salto de calidad exponencial con respecto a ediciones previas. En ella, se cargan de una manera anonimizada los resultados de los indicadores de cada uno de los participantes, de forma que el usuario puede conocer a tiempo cuasirreal cuál es su situación con respecto al resto mediante un usuario y contraseña (Figura 4). A medida que los resultados van llegando y siendo validados por el CADDI, los resultados se van actualizando periódicamente (Figura 5). Adicionalmente, el usuario podrá editar sus propios informes y gestionar su propia información en función de sus intereses (Figura 6).

Fig. 4. Acceso al programa BIWER mediante usuario y contraseña.

https://pead-ml.werfen.com:8084/?proxyRestUri=https%3a%2f%2fbulisdemo01%3a4243%2fqps%2flogin%2f&targetId=4578c24e-3535-47e4-9277-ca53aeca6693#/home

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Fig. 5. Datos del programa con actualización de los mismos en tiempo real.

Fig. 6. Edición de informes por parte del usuario avanzado.

El acceso al programa requiere estar inscrito en el mismo. Se recibe un có-digo de usuario y una contraseña. No obstante, puede solicitarse a AEBM-ML ([email protected]) un usuario invitado por tiempo limitado para evaluar el uso del programa dentro del proyecto PEAD-ML.

> 151

A N E X O I

¿Cómo me uno al proyecto? ¿Tiene algún coste? ¿Qué hacen con mis datos?

La inscripción al proyecto PEAD-ML es gratuita y se puede hacer durante todo el año natural siguiendo las normas de inscripción al programa de control de calidad externo PSEC disponible en: http://www.aefa.es/psec-2/

El tratamiento de los datos es totalmente confidencial y se trata como cualquier otro programa de garantía de calidad externo. Además, los laboratorios no exportan sus datos en bruto, sino el resultado de un indicador, de manera que ningún paciente puede llegar a ser identificado.

Para más información, póngase en contacto con la Secretaría de la AEFA mandan-do un correo electrónico a [email protected]

El informe de datos 2016-2019 (edición 2021)

En esta nueva edición del informe de datos se exponen los resultados obtenidos de la recogida de datos entre los años 2016 y 2019. El año 2019 corresponde a la edición del PEAD-ML 2020. Debido a la pandemia, los laboratorios que han registrado datos hasta la fecha son inferiores respecto a ediciones anteriores. Sin embargo, queremos exponer todos los resultados a fin de poder ver la tendencia observada a lo largo de los años.

La puerta está abierta a la participación. Cuanto mayor sea el número de centros, mayor potencia tendrá la evidencia para la toma de decisiones y elección de acciones que sean realmente efectivas.

– La AEBM-ML publica en acceso libre en su web este documento con la informa-ción integrada de todos los participantes.

– A nivel particular, áreas o grupos concretos (Andalucía y SANAC durante la vigencia del acuerdo), cada participante tiene un perfil específico en la platafor-ma BIWER que permite la edición de sus propios informes de adecuación de la demanda.

Si existe un convenio entre sociedades o servicios de salud, se habilitará otro perfil que permita, además, la intercomparación a nivel territorial con los diferentes partici-pantes para poder elaborar sus propios informes.

Laboratorios participantes

Los inscritos en el programa PEAD-ML, contando todas las ediciones, han llegado hasta los 135 laboratorios distribuidos por toda la geografía nacional junto con 7 labo-ratorios clínicos de Portugal y 2 laboratorios de Países Bajos (Figura 7).

152 >


Fig. 7. Distribución de los laboratorios participantes que han contribuido con datos desde 2016 hasta 2019.

Fig. 8. Laboratorios nacionales inscritos en el programa PEAD-ML 2019 (datos 2018).

Países Bajos: 2

Portugal: 7España: 126

Galicia: 2

Asturias: 6

Castilla y León: 7

Laboratorios privados: 28 Madrid: 4

Extremadura: 2

Canarias: 1

Andalucía: 25

Castilla la Mancha: 6

Murcia: 4

Valencia: 2

Cataluña: 2

Cantabria: 1

Baleares: 1

A nivel nacional, las comunidades con más laboratorios participantes en el PEAD-ML respecto al total de sus hospitales públicos son Andalucía, seguida de Asturias y Murcia. A más distancia están Castilla-La Mancha, Madrid y Castilla y León (Figura 8).

La participación de otros países de la UE, aunque minoritaria por el momento, abre expectativas de cara a sucesivas ediciones.

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A N E X O I

R e c o m e n d a c i ó n 1

NO HACER: Marcadores tumorales serológicos como cribado poblacional (salvo que se pertenezca a los grupos de riesgo definidos para cada tipo de tumor)

La implantación de programas de cribado en poblaciones de riesgo para la detec-ción de diferentes tipos de cáncer en estadios precoces de la enfermedad mejora la supervivencia y aumenta la efectividad de los tratamientos. Sin embargo, actualmente ningún marcador tumoral serológico está recomendado como estrategia de cribado en la población asintomática.


1.1. ¿Existen perfiles (excluidos los de monitorización de tratamientos oncoló-gicos) que contengan los marcadores tumorales?

Este indicador identifica la existencia de modelos de petición que propicien el uso inadecuado de los diferentes MT. La inclusión de la determinación de MT en perfiles generales de solicitud genera peticiones que no cumplen la recomendación 1.

Indicador 1.1.

2016 2017 2018 2019

Sí 4,3 % 10,8 % 8,3 % 12,2 %

No 55,1 % 89,2 % 61,1 % 63,3 %

NS/NC 40,6 % -- 30,6 % 24,5 %

1.2. Porcentaje de solicitudes de AP con algún MT respecto al número total de solicitudes de AP

Este indicador identifica el porcentaje de solicitudes de MT desde AP. Debería ser bajo y estar en relación con la sospecha diagnóstica, no con una intención de cribado.

154 >


1.3. Ratio de pacientes con solicitudes de MTLa valoración de la ratio (número de pacientes/prevalencia) nos informa del uso de

la prueba. De esta manera, si todos los pacientes con un tumor tienen solicitudes para la patología más representativa del marcador tumoral, la ratio será 1 (se contabilizan pacientes que pueden tener una o varias solicitudes). Las ratios superiores indican la búsqueda de casos.

Los datos de prevalencia a un año en España proceden del Informe Globocan (International Agency for Research on Cancer, World Health Organization): Preva-lencia de tumores en España 2012 (adultos ≥ 15 años, ambos sexos)/40 millones habitantes.

1.3.1. Ratio de pacientes a los que se les solicita CEA en función de la preva-lencia de cáncer colorrectal en el área en un año

Indicador 1.2.

2016 2017 2018 2019

Mínimo 5,84 %* 3,78 %* 3,13 %* 6,6 %

Percentil 25 10,46 % 10,05 % 10,31 % 10,66 %

Mediana 11,75 % 12,26 % 13,1 % 13,31 %

Percentil 75 13,55 % 14,23 % 15,09 % 15,05 %

Máximo 18,17 %* 20,50 %* 22,27 %* 20,98 %

*Se ha aplicado el criterio de Reed para eliminar outliers.

Indicador 1.3.1.

2016 2017 2018 2019

Mínimo 0,73 2,50 10,57 --

Percentil 25 17,43 19,17 32,46 --

Mediana 36,34 37,79 39,3 --

Percentil 75 45,56 45,23 63,69 --

Máximo 87,76* 84,32* 89,13 --


> 155

A N E X O I

Indicador 1.3.2.

2016 2017 2018 2019

Mínimo 8,03 31,5 85,83* --

Percentil 25 172,28 194,9 358,94 --

Mediana 330,7 374,36 410,94 --

Percentil 75 515,02 504,72 541,01 --

Máximo 858,04 830,27 666,33 --


Indicador 1.3.3.

2016 2017 2018 2019

Mínimo 0,16 1,00 1,6 --

Percentil 25 9,14 11,00 11,74 --

Mediana 16,05 16,59 16,66 --

Percentil 75 24,04 24,17 30,39 --

Máximo 40,61 40,61 33,79 --

Indicador 1.3.4.

2016 2017 2018 2019

Mínimo 3,54 3,54 33,27 --

Percentil 25 76,33 92,20 135,83 --

Mediana 179,13 188,01 200,4 --

Percentil 75 233,89 235,55 287,88 --

Máximo 447,71 447,71 372,23 --

1.3.2. Ratio de pacientes a los que se les solicita CA 19.9 en función de la pre-valencia de cáncer de páncreas en el área en un año

1.3.3. Ratio de pacientes a los que se les solicita CA 15.3 en función de la pre-valencia de cáncer de mama en el área en un año

1.3.4. Ratio de pacientes a los que se les solicita CA 125 en función de la pre-valencia de cáncer de ovario en el área en un año

156 >


Indicador 1.3.5.

2016 2017 2018 2019

Mínimo 28,38* 29,11* 98,96 --

Percentil 25 90,33 94,88 108,8 --

Mediana 112,85 116,38 117,23 --

Percentil 75 131,62 138,72 131,11 --

Máximo 159,45 204,48* 155,9 --


Indicador 1.3.6.

2016 2017 2018 2019

Mínimo 2,19 2,19 47,13 --

Percentil 25 95,72 99,52 199,71 --

Mediana 185,25 195,26 224,00 --

Percentil 75 280,03 288,86 389,57 --

Máximo 556,49* 572,43* 673,85 --


1.3.5. Ratio de pacientes a los que se les solicita PSA en función de la prevalen-cia de cáncer de próstata en el área en un año

1.3.6. Ratio de pacientes a los que se les solicita AFP en función de la prevalen-cia de carcinoma hepatocelular en el área en un año

1.4. Número de determinaciones informadas de marcadores tumorales por 1.000 habitantes mayores de 15 años

Este indicador permite medir la demanda analítica de marcadores tumorales en número absoluto y por centro. Está basado en el concepto de que un paciente puede tener una o varias solicitudes de marcadores tumorales en un mismo periodo y mide determinaciones, no pacientes. Aquellos centros con tratamientos oncológicos moni-torizados presentan desviaciones respecto a los que no los tienen porque el paciente tiene varias determinaciones en el periodo de estudio.

> 157

A N E X O I

Indicador 1.4.

2016 2017 2018 2019

Mínimo 18 47,40 54,20 82,38

Percentil 25 100,71 108,59 132,1 134,79

Mediana 171,59 177,92 176,7 174,28

Percentil 75 202,65 201,22 214,2 235,23

Máximo 355,57* 340,18* 337,26* 286,37


Fig. 9. Gráfico de cajas del indicador 1.4. por grupos de hospitales. Este gráfico mues-tra, por cada tipo de hospital, el rango intercuartílico (rectángulo). El valor máximo y mínimo (bigotes). Los valores atípicos como puntos individuales.

0

GR I-2

Número de determinaciones informados de MT por 1000 habitantes adultos

GR 3 GR 4Tipo Centro

GR 5

100

200

300

Indi

cado

r 1.4

400

158 >


Indicador 2.1.

2016 2017 2018 2019

Sí 37,5 % 36,8 % 22,2 % 30,6 %

No 62,5 % 63,2 % 58,3 % 55,1 %

NS/NC -- -- 19,4 % 14,3 %


NO HACER: Hemoglobina glicada más de dos veces al año en pacientes con buen control clínico y metabólico. Si es preciso realizar la determinación con más frecuencia, no hacerlo con periodicidad inferiora tres meses

Los indicadores de esta recomendación están dirigidos al control de la HbA1c en el paciente diabético. Su uso como cribado según las últimas recomendaciones de la ADA puede interferir en la interpretación. Por esta razón, es recomendable que los sistemas informáticos de laboratorio puedan distinguir a los pacientes en programas de control diabético de aquellos que no lo están, permitiendo así una adecuada inter-pretación del resultado.

Se han detectado diferencias en la recogida de datos de buen control, por lo que el valor no patológico (entendido como valor de decisión clínica) se ha ajustado a < 7 %.


2.1. ¿El SIL es capaz de identificar los pacientes diabéticos (introducción ma-nual o mediante historia clínica electrónica)?

> 159

A N E X O I

Indicador 2.2.

2016 2017 2018 2019

Sí 47,2 % 62,9 % 50,0 % 53,8 %No 38,9 % 34,3 % 19,4 % 46,2 %NS/NC 13,9 % 2,9 % 30,6 % --

2.2. ¿Sospecha, o tiene la certeza, de que en su área los clínicos realizan criba-do poblacional solo con HbA1c?

2.3. Número de pacientes con petición de HbA1c por 1.000 habitantes¿A cuántos pacientes se les solicita HbA1c? Número de pacientes con una o N

solicitudes por 1.000 habitantes. Si no se usa como cribado, debería coincidir con la prevalencia de diabetes.

2.4. Ratio de determinaciones informadas de HbA1c respecto al número de pacientes con petición de HbA1c

¿Cuántas se hacen por paciente? Este indicador refleja el número de determinacio-nes anuales de HbA1c analizadas a un mismo paciente. La recomendación actual es la de no hacer determinaciones de HbA1c más de dos veces al año en pacientes con buen control clínico y metabólico. Si es preciso realizar la determinación con más frecuencia, no hacerlo con periodicidad inferior a tres meses.

Indicador 2.3.

2016 2017 2018 2019

Mínimo 39,3* 46,77* 37,03* 86,00

Percentil 25 94,93 97,9 97,49 105,75

Mediana 109,86 116,37 121,89 140,06

Percentil 75 132,01 131,99 137,79 169,73

Máximo 187,63* 181,83* 193,25* 192,99


Indicador 2.4.

2016 2017 2018 2019

Mínimo 1,01* 1,02* 1,00 1,17

Percentil 25 1,21 1,22 1,20 1,25

Mediana 1,29 1,30 1,28 1,26

Percentil 75 1,35 1,36 1,34 1,30

Máximo 1,50 1,57* 1,51 1,34


160 >


2.6. Número de pacientes con dos o tres determinaciones informadas por año en rango no patológico (establecido como menor o igual al 7 %) por 1.000 habitantes

Un indicador de buen control de la diabetes es aquel paciente con 2-3 determina-ciones/año, todas ellas en rango de control (< 7 %). En esta nueva revisión de las reco-mendaciones se ha modificado el porcentaje de la definición de buen control, ya que se ha evidenciado que, en diabéticos, la HbA1c debe estar por debajo del 7 % pero en pacientes ancianos o de difícil control se admiten valores más elevados.

La interpretación se interfiere si existen solicitudes como cribado, ya que en ese caso será una única determinación por paciente. Este indicador refiere a todos los habi-tantes del área, no solo los diabéticos.

Indicador 2.5.

2016 2017 2018 2019

Percentil 25 1,00 1,14 0,75 1,00

Percentil 50 1,00 1,14 0,75 1,00

Percentil 75 1,48 1,54 1,00 1,33

Percentil 90 2,35 2,46 1,83 2,25

Percentil 99 3,35 3,51 2,53 3,18

Máximo 9,81 8,19 5,08 4,67

Indicador 2.6.

2016 2017 2018 2019

Mínimo 0,60 0,60 1,62 0,00

Percentil 25 8,16 8,45 13,07 0,00

Mediana 13,97 14,84 15,26 0,00

Percentil 75 20,43 20,95 20,70 6,20

Máximo 38,83* 39,71* 32,15 15,49*


2.5. Percentiles del número de determinaciones informadas por paciente al año

En los casos de pacientes diabéticos mal controlados, el número de determinaciones de HbA1c no debería pasar de 4-5 al año; valores mayores indican peticiones inade-cuadas. Los percentiles bajos deben ser del orden de 1, correspondientes a peticiones utilizadas como cribado.

> 161

A N E X O I

2.7. Porcentaje de diabéticos en programa con criterio de buen controlEste indicador expresa los datos del indicador anterior (pacientes con 2-3 determi-

naciones en rango de control con respecto a la estimación de diabéticos del área). En un supuesto ideal, en el que en un área todos los diabéticos estuvieran en programa de control y bien controlados, el indicador debería ser del 100 %.

2.8. Número de determinaciones informadas de HbA1c por 1.000 habitantesEste indicador no se basa en pacientes sino en número de determinaciones, bajo la

premisa de que un paciente puede tener una o N solicitudes en un mismo periodo. Este indicador indica el número absoluto de determinaciones entre la población atendida, expresado por 1.000 habitantes.

Indicador 2.7.

2016 2017 2018 2019

Mínimo 0,69 % 0,69 % 3,41 % 0,06 %

Percentil 25 7,61 % 7,89 % 10,05 % 8,17 %

Mediana 15,56 % 17,01 % 17,61 % 14,98 %

Percentil 75 23,24 % 23,24 % 22,33 % 20,52 %

Máximo 46,68 %* 46,25 %* 34,05 % 29,65 %


Indicador 2.8.

2016 2017 2018 2019

Mínimo 37,00* 51,50* 41,74* 121,27

Percentil 25 119,48 124,64 129,94 131,43

Mediana 141,56 147,68 148,69 160,45

Percentil 75 174,46 173,40 188,74 188,74

Máximo* 256,93 243,79 276,94 274,71


162 >


Fig. 10. En el gráfico de dispersión del indicador 2.8. vs. 2.7. se puede observar que los centros donde el % de diabéticos con criterio de buen control es elevado, este no siempre lleva asociado un mayor número de determinaciones de HbA1c.

500,00

Gráfico de dispersiónIndicadores 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5 y 2.6 por Hospital

-5,00 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00 50,00

450,00

400,00

350,00

300,003376

3306

3332

3386

3317 3426

33772651

3378

3424

26353399 3422

283894

2636

33972470

3417

3396 2400

3387

1530

3085

3391

3433

3345

3418

3443

3406

2933

250,00

200,00

150,00

100,00

50,00

0,00

Media Indicador2.1 (0.00)


Mediana NacionalIndicador 2.1

(0.00)

Indica

dor 2

.8.: Nú

mero

de de

termin

acion

es info

rmada

s de H

bA1c

por 1

000 h

abitan

tes

Indicador 2.7: Porcentaje de diabéticos en programa con criterio de buen control*

> 163

A N E X O I


NO HACER: Estudios de cribado tiroideo en pacientes ingresados. Cuando se realicen en pacientes ambulatorios, determinar solo TSH, pudiendo ampliar el laboratorio la T4 libre y otras pruebas en aquellos casos en que proceda

No está recomendado realizar cribados poblacionales en adultos asintomáticos ambulantes si no presentan sintomatología relacionada. Para valorar el estado de la función tiroidea, la mayoría de las guías clínicas consideran que cuando la función hipotálamo-hipofisaria está intacta, la medida de la concentración de TSH es el mejor indicador del estado tiroideo.

Tampoco deberían realizarse estudios tiroideos en pacientes ingresados, salvo que la situación clínica lo requiera.


3.1. Porcentaje de determinaciones informadas de TSH realizadas a pacientes ambulantes (todos excepto hospitalizados o en Urgencias) respecto al to-tal de TSH informadas

Indicador que refleja el grado de cumplimiento de no hacer estudios de cribado tiroideo en pacientes ingresados. En un supuesto ideal, el indicador debería ser cercano al 100 %.

Indicador 3.1.

2016 2017 2018 2019

Mínimo 86,77 % 87,67 % 87,47 % 88,94 %

Percentil 25 92,20 % 92,29 % 92,12 % 91,58 %

Mediana 94,17 % 93,82 % 93,34 % 92,88 %

Percentil 75 95,82 % 95,54 % 95,22 % 93,34 %

Máximo 98,61 % 98,61 % 97,25 % 95,97 % *


164 >


3.2. Ratio de determinaciones informadas de T4 libre respecto a TSHIndicador que refleja el grado de realización de T4 libre realizada desde el labora-

torio ante resultados de TSH patológicos. El valor del indicador debería ser siempre inferior a 1. Las referencias publicadas hasta la fecha consideran como valor esperable de este indicador un resultado que oscile entre 0,2 y 0,4. Valores fuera de ese rango se consideran discrepantes.

3.4. Pacientes con solicitudes de TSH por 1.000 habitantesIndicador que informa de los pacientes con solicitudes de TSH independien-

temente de que estos sean pacientes ingresados o ambulantes expresados por 1.000 habitantes.

3.3. Número de determinaciones informadas de T4 libre por 1.000 habitantesIndicador que informa del número absoluto de determinaciones de T4 libre entre la

población atendida, expresado por 1.000 habitantes. Este indicador no utiliza pacientes sino número de determinaciones, basándose en el concepto de que un mismo paciente puede tener una o N solicitudes en un mismo periodo.

Indicador 3.2.

2016 2017 2018 2019

Mínimo* 0,07 0,07 0,14 0,14

Percentil 25 0,24 0,22 0,22 0,17

Mediana 0,30 0,28 0,30 0,23

Percentil 75 0,46 0,39 0,46 0,26

Máximo 0,77 0,65 0,83 0,39


Indicador 3.3.

2016 2017 2018 2019

Mínimo 6,72 6,72 6,72 42,56

Percentil 25 68,42 63,74 60,99 67,86

Mediana 115,14 103,56 89,48 84,29

Percentil 75 160,20 156,25 152,69 113,23

Máximo* 297,87* 295,00* 290,25* 128,37


> 165

A N E X O I

Indicador 3.4.

2018 2019

Mínimo 147,90* 212,15

Percentil 25 247,73 266

Mediana 278,78 290,5

Percentil 75 314,29 349,68

Máximo* 414,12 475,2*Se ha aplicado el criterio de Reed para eliminar outliers.

Fig. 11. Comparación entre los indicadores 3.2. vs. 3.3. en los tres años valorados.

400,00

350,00

300,00

250,00

200,00

150,00

100,00

50,00

0,00

-50,00

Gráfico de dispersiónIndicadores 3.1, 3.2 y 3.3 por Hospital

0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 1,10

Indica

dor 3

.3: Nú

mero

de de

termin

acion

es info

rmada

s de T

4L po

r 100

0 habi

tantes

Indicador 3.2: Ratio de determinaciones informadas de T4L respecto al de /TSH


MedianaNacional

Indi… (0,28)2831

3406

29333418

3410

34372400

3268

3392 2470

94

3424 3396 2650

3384

3391

3433

28383085 3083

3417

3443

3376

3345

3.5. Número de determinaciones informadas de TSH por 1.000 habitantesIndicador que informa del número absoluto de determinaciones de TSH entre

la población atendida, expresado por 1.000 habitantes. Este indicador no utiliza pacientes sino número de determinaciones, basándose en el concepto de que un mismo paciente puede tener una o N solicitudes en un mismo periodo.

Indicador 3.5.

2018 2019

Mínimo* 158,99 275,87

Percentil 25 318,83 338,56

Mediana 361,45 386,1

Percentil 75 425,38 452,99

Máximo 534,60 500,97*Se ha aplicado el criterio de Reed para eliminar outliers.

166 >


Indicador 4.1.

2016 2017 2018 2019

Mínimo 1,00 1,00 1,00 1,00

Percentil 25 1,08 1,10 1,07 1,09

Mediana 1,13 1,14 1,14 1,12

Percentil 75 1,16 1,17 1,18 1,15

Máximo 1,28 1,28 1,34 1,23


NO HACER: Reevaluación de anticuerpos antinucleares (ANA) en periodos inferiores a tres meses

Debemos ser conscientes de que los anticuerpos antinucleares no son válidos para el seguimiento de la patología autoinmune, luego su determinación no debe repetirse hasta pasado un tiempo prudencial.

4.1. Ratio de número de solicitudes de ANA respecto al número de pacientes a los que se les ha solicitado ANA en un año

Indicador que refleja en número veces que se ha pedido al mismo paciente la de-terminación de ANA en el periodo de un año. Permite detectar discrepancias en las solicitudes de ANA.

4.2. Percentiles del número de determinaciones informadas de ANA por pa-ciente

Indicador que permite conocer cómo se agrupa el número de peticiones por paciente. Informa del grado de cumplimiento de la recomendación 4.

> 167

A N E X O I

4.3. Número de determinaciones informadas de ANA por 1.000 habitantesIndicador que informa del número absoluto de determinaciones de ANA en-

tre la población atendida, expresado por 1.000 habitantes. Este indicador no utiliza pacientes sino número de determinaciones, basándose en el concepto de que un mismo paciente puede tener una o N solicitudes en un mismo periodo.

Indicador 4.2.

2016 2017 2018 2019

Percentil 25 1,00 1,03 0,81 0,83

Percentil 50 1,00 1,03 0,81 0,83

Percentil 75 1,11 1,09 0,64 0,92

Percentil 95 1.81 2,03 1,14 1,58

Percentil 99 2,89 2,97 1,61 2,42

Máximo 5,36 5,62 3,18 3,42

Indicador 4.3.

2016 2017 2018 2019

Mínimo 3,00 3,00 7,16 6,19

Percentil 25 15,59 15,74 17,16 16,68

Mediana 19,21 19,09 23,08 20,61

Percentil 75 24,44 24,23 27,46 24,02

Máximo 37,71 36,96 42,32 35,04

168 >


Fig. 12. Gráfico con los resultados del indicador 5.1. por años.

2016Sí No

Indicador 5.1.

NS/NC

100

80

60

40%

20

02017 2018 2019


NO HACER: CK ni CK-MB en el diagnóstico de infarto agudo de miocardio

Según demuestra la evidencia científica, la cTn es el mejor biomarcador para el diagnóstico del infarto agudo de miocardio y, por ello, determinaciones como la CK o CK-MB no deben utilizarse para este fin.


5.1. ¿Existe la determinación de CK-MB en la cartera urgente? Conforme a la recomendación, en una situación ideal no debería estar definida la

determinación de CK-MB como tal en la cartera de determinaciones de urgencias en el laboratorio. El número de síes debería ser de 0.

5.2. Ratio de determinaciones informadas urgentes de CK-MB respecto a las determinaciones informadas urgentes de troponina

Indicador que informa del grado de cumplimiento de la recomendación 5 detectando valores discrepantes. La proporción entre peticiones de CK-MB y troponina, debería tender a cero.

> 169

A N E X O I

Indicador 5.2.

2016 2017 2018 2019

Mínimo 0,03 0,01 0,02 0,00

Percentil 25 0,11 0,04 0,02 0,00

Mediana 0,19 0,12 0,02 0,00

Percentil 75 0,30 0,27 0,03 0,00

Máximo 0,68* 0,48 0,04* 0,00


5.3. Porcentaje de solicitudes de troponina urgente en solicitudes que no con-tienen CK ni CK-MB, respecto al número de solicitudes urgentes de tro-ponina

La recomendación actual indica que debe medirse solo troponina, por lo que el porcentaje de troponina como prueba única debe tender al 100 %. Valores más bajos indican que se están añadiendo CK y/o CK-MB en la misma solicitud.

Indicador 5.3.

2016 2017 2018 2019

Mínimo 0 % 0 % 0 % 6,55 %

Percentil 25 8,83 % 8,5 % 9,03 % 44,28 %

Mediana 50,97 % 50,97 % 34,94 % 78,41 %

Percentil 75 80,44 % 84,12 % 79,31 % 93,22 %

Máximo 100 % 100 % 99,13 %* 96,77 %

*Se ha aplicado el criterio de Reed para eliminar outliers. Los valores de 0 corresponden a centros que no disponen de la determinación de troponina en la cartera urgente.

5.4. Número de determinaciones informadas de CK y CK-MB urgente por 1.000 habitantes

Indicador que informa del número absoluto de determinaciones de CK y CK-MB entre la población atendida, expresado por 1.000 habitantes. Este indicador no utiliza pacientes sino número de determinaciones, basándose en el concepto de que un mismo paciente puede tener una o N solicitudes en un mismo periodo.

170 >


Indicador 5.4.

2016 2017 2018 2019

Mínimo 0,00 0,00 0,00 7,50

Percentil 25 13,19 16,82 28,89 13,19

Mediana 44,99 41,98 52,52 41,17

Percentil 75 72,40 72,55 80,20 51,5

Máximo 161,22* 156,14* 157,15 108,96*

*Se ha aplicado el criterio de Reed para eliminar outliers. Los valores de 0 corresponden a centros que no disponen de la determinación de CK ni CK-MB en la cartera urgente.

Fig. 13. Indicador 5.4 vs. indicador 5.3.

500,00

400,00

300,00

200,00

100,00

-100,00

0,00

Gráfico de dispersiónIndicadores 5.1, 5.2 y 5.3 por Hospital



(0.00)

Indica

dor 5

.4.: Nú

mero

de de

termin

acion

es info

rmada

s de C

K y CK

-MB u

rgente

por p

or 10

00 ha

bitant

es

0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00 110,00-10,00Indicador 5.3: Porcentaje de solicitudes de troponina urgente en solicitudes que no contienen CK ni CK-MB, entre el número de solicitudes urgentes de troponina


Mediana Nacional

Indi… (0.00)

3410

94

24703388

3424

2636

25943426

26372651

3398

3397

34332650

2400

3376

3396

3283083

3383

3386

29333371 3306

1530 3408

3405

3437 3378

> 171

A N E X O I

R e c o m e n d a c i ó n 1 0

NO HACER: Determinación de proteinograma a menores de 50 años sin sospecha clínica de gammapatía monoclonal ni utilizar el proteinograma para el estudio de proteínas séricas aisladas

Indicadores de estructura10.1. ¿Existen perfiles (excluidos los relacionados con diagnóstico o se-

guimiento de mieloma) que contengan la determinación de protei-nograma?

Este indicador identifica la existencia de modelos de petición que propicien el uso inadecuado del proteinograma. En una situación ideal, la respuesta debería ser “No”.

Indicador 10.1.

2018 2019

Sí 2,8 % 7,7 %

No 53,8 % 61,5 %

NS/NC 38,5 % 30,8 %

10.2. Ratio de solicitudes de proteinogramas sin determinadas alteraciones ana-líticas (valores de calcio, estimación del filtrado glomerular y hemoglobina)

Este indicador permite cuantificar el porcentaje de proteinogramas solicitados que no presentan criterios analíticos de sospecha de gammapatía monoclonal. De esta manera, cuanto menor sea el resultado del indicador, se hablará, en términos generales, de una mejor orientación de la solicitud de proteinogramas y mayor grado de cumplimiento de la recomendación.

172 >


10.3. Ratio de solicitudes de proteinogramas en pacientes mayores o iguales a 50 años respecto al total de solicitudes de proteinogramas

Este indicador permite cuantificar el porcentaje de proteinogramas solicitados a población con edad diana de una gammapatía monoclonal. De esta manera, cuanto mayor sea el resultado del indicador, se hablará, en términos generales, de una mejor orientación de la solicitud de proteinogramas y mayor grado de cum-plimiento de la recomendación.

Indicador 10.2.

2018 2019

Mínimo* 0,10 0,19

Percentil 25 0,20 0,34

Mediana 0,39 0,38



Indicador 10.3.

2018 2019

Mínimo 0,67 0,74*


Mediana 0,78 0,80



> 173

A N E X O I


NO HACER: Más de una determinación de autoanticuerpos en los estudios de cribado de enfermedad celiaca

Indicadores de estructura12.1. ¿Existen perfiles de cribado de EC con más de un parámetro (TGA-IgA,

TGA-IgG, EMA, GDA, HLA-DQ2, HLA-DQ8? Este indicador identifica la existencia de modelos de petición que propicien el uso

inadecuado de los diferentes marcadores de enfermedad celiaca. En una situación ideal, la respuesta debería ser “No”.

Indicador 12.1.

2018 2019

Sí 5,6 % 7,7 %

No 36,1 % 53,8 %

NS/NC 58,3 % 38,5 %

12.2. Porcentaje de solicitudes con un solo marcador de celiaquía respecto al total de solicitudes de celiaquía

Cuanto mayor sea el resultado del indicador, mejor utilización de los marcado-res de celiaquía se hace en el laboratorio.

Indicador 12.2.

2018 2019

Mínimo 44,58 % 30 %

Percentil 25 74,47 % 66 %

Mediana 89,94 % 91 %

Percentil 75 94,40 % 95 %

Máximo 99,73 % 98 %

174 >


12.3. Pacientes con estudio de celiaquía por 1.000 habitantesIndicador bruto de total de determinaciones que permite detectar alteracio-

nes por exceso o defecto a la hora de solicitar marcadores de celiaquía.

Indicador 12.3.

2018 2019

Mínimo 8,04 --Percentil 25 16,65 --Mediana 19,88 --Percentil 75 25,10 --Máximo 35,29 --

Fig. 14. Indicador 12.2. vs. indicador 12.3.

120,00

100,00

80,00

60,00

40,00

20,00

0,00

-20,00

Gráfico dispersión

Indica

dor 1

2.2. So

licitud

es con

sólo

un m

arcado

r de c

eliaqu

ía resp

ecto a

l total

de so

licitud

es de

celiaq

uía

Indicador 12.3. Pacientes con estudio de celiaquía por 1000 habitantes

33983387

3386 94

3317

33903397

3384

33952400

265033803437337733762933

3267

2470

3306

6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 18,00 20,00 22,00 24,00 26,00 28,00 30,00 32,00 34,00 36,00

12.4. Número de determinaciones informadas de TGA-IgA por 1.000 habitantesIndicador bruto del total de determinaciones que permite estimar el grado de

cribado que se está realizando en la población protegida del laboratorio.

Indicador 12.4.

2018 2019

Mínimo 7,88 --

Percentil 25 16,37 --

Mediana 20,99 --

Percentil 75 25,41 --

Máximo 34,63 --

> 175

A N E X O I


40,00

30,00

20,00

10,00

0,005,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00


3398

Indicador 12.4. Número de determinaciones informadas de Transglutaminasa IgA por 1000 habitantesIndi

cado

r 12.

3.: P

acien

tes c

on e

studi

o de

celi

aquí

a po

r 1.0

00 h

abita

ntes

33063388

338694

3397 3384 3395

26502400

176 >


Indicador 13.1.

2018 2019

Sí 0 % 0 %No 36,1 % 30,8 %NS/NC 63,9 % 69,2 %


NO HACER: Dímero D en pacientes con alta probabilidad de sufrir tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda

Indicadores de estructura13.1. ¿Existe un sistema de puntuación, accesible desde el laboratorio, asocia-

do a la petición de dímero D? Este indicador identifica la existencia de modelos de petición que propicien el uso

inadecuado del dímero D. La determinación de dímero D debería realizarse en aquellos casos en donde no exista una fuerte sospecha de patología tromboembólica. En caso de que exista una fuerte sospecha determinada por un sistema de puntuación validado, como la escala de Wells, no existe indicación de realizar la determinación de dímero D sino pruebas más específicas como una angio-TC. En una situación ideal, la respuesta a la pregunta debería ser “Sí”.

13.2. Ratio de peticiones urgentes de dímero D respecto al total de peticiones de dímero D

La solicitud de dímero D debe realizarse como prueba urgente, de manera que cuanto mayor sea el resultado de este indicador, mejor uso se está realizando de esta determinación.

Indicador 13.2.

2018 2019

Mínimo 0,52* 0,72Percentil 25 0,72 0,77Mediana 0,83 0,82Percentil 75 0,85 0,87Máximo 1,00 0,96*Se ha aplicado el criterio de Reed para eliminar outliers.

> 177

A N E X O I

Fig. 16. Ratio de peticiones urgentes de dímero D según el tipo de centro.

GR 1-2

Tipo

Cen

tro

GR 3

Media0 0,1 0,2 0,3

Indicador 13.2.

0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

0,945

0,814

Media (0,77)MedianaSelección(0,838)

MedianaNacional(0,838)

0,756

1Porcentaje de peticiones urgentes de Dimero D

GR 4

13.3. Pacientes con solicitud de dímero D por 1.000 habitantesTotal de pacientes a los que se les ha solicitado dímero D ya sea una o n veces.

Indicador 13.3.

2018 2019

Mínimo 4,76 6,73*Percentil 25 7,94 11,11Mediana 13,03 13,65Percentil 75 14,06 14,02Máximo 20,57 17,25*Se ha aplicado el criterio de Reed para eliminar outliers.

13.4. Determinaciones informadas de dímero D por 1.000 habitantesIndicador bruto pero referido al número de determinaciones, no al número

de pacientes.

Indicador 13.4.

2018 2019

Mínimo 4,71 6,36

Percentil 25 9,79 13,02

Mediana 14,42 16,53

Percentil 75 17,46 20,07

Máximo 26,05 22,02

178 >



NO HACER: Urea como prueba de seguimiento de insuficiencia renal crónica en pacientes ambulatorios

En el seguimiento o clasificación de la patología renal crónica, se recomienda en exclusiva la medición de la creatinina por el método Jaffé o enzimático (este último especialmente recomendado en niños) y las ecuaciones de estimación de filtración glomerular, en concreto, la CKD-EPI para adultos y Schwartz modificada para niños.

Por lo tanto, el estudio de función renal en pacientes no ingresados debería reali-zarse solo mediante creatinina y, en caso de que esta estuviera elevada, añadir desde el laboratorio la determinación de urea.

20.1. Pacientes con petición de creatinina en sangre por 1.000 habitantesSe miden pacientes que tengan una o varias determinaciones.

Indicador 20.1.

2018 2019

Mínimo* 74,46 307,17Percentil 25 295,96 390,08Mediana 421,82 412,54Percentil 75 443,63 445,35Máximo 547,78 468,02*Se ha aplicado el criterio de Reed para eliminar outliers.

Indicador 20.2.

2018 2019

Mínimo 0,19 0,00Percentil 25 0,46 0,30Mediana 0,84 0,69Percentil 75 0,95 0,85Máximo 1,00 1,00

20.2. Ratio de determinaciones ambulatorias informadas de urea respecto al de creatinina

> 179

A N E X O I

Indicador 20.3.

2018 2019

Mínimo 46,22 297,1

Percentil 25 189,36 377,4

Mediana 448,61 414,1

Percentil 75 561,27 451,7

Máximo* 694,76 482,2


20.3. Número de determinaciones ambulatorias informadas de urea por 1.000 habitantes

180 >



NO HACER: Simultáneamente AST y ALT de inicio para la evaluación de la función hepática

El estudio de daño celular hepático en pacientes ambulatorios debe realizarse em-pezando por la transaminasa más sensible y, en caso de estar elevada, añadir una segun-da transaminasa.

21.1. Pacientes con petición ambulatoria de ALT por 1.000 habitantesSe valora el número de pacientes a los que se les ha explorado en busca de

daño celular hepático.Indicador 21.1.

2018 2019

Mínimo* 157,23 295,16Percentil 25 314,43 371,21Mediana 388,58 406,96Percentil 75 419,23 421,91Máximo 478,22 496,68*Se ha aplicado el criterio de Reed para eliminar outliers.

21.2. Ratio de determinaciones ambulatorias informadas de AST respecto a las de ALT

Indicador que informa del grado de cumplimiento de la recomendación 21 y detecta valores discrepantes. La proporción entre peticiones de AST y ALT debe-ría ser menor de 1.

Indicador 21.2.

2018 2019

Mínimo 0,05 0,39Percentil 25 0,59 0,62Mediana 0,77 0,84Percentil 75 0,99 0,97Máximo 1,27 1,03

> 181

A N E X O I

Indicador 21.3.

2018 2019

Mínimo 18,54 221,94

Percentil 25 223,52 282,37

Mediana 384,67 455,98

Percentil 75 493,48 525,29

Máximo 683,74 683,74

21.3. Número de determinaciones ambulatorias informadas de AST por 1.000 habitantes

Indicador que informa del número absoluto de determinaciones de AST entre la población atendida, expresado por 1.000 habitantes. Este indicador no utiliza pacientes sino número de determinaciones, basándose en el concepto de que un mismo paciente puede tener una o N solicitudes en un mismo periodo.


700,00

Media indicador1.1(0.00)


(0.00)


600,00

500,00

400,00

300,00

200,00

100,00

0,000,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 1,10 1,20 1,30

Indica

dor 2

1.3. N

úmero

de de

termin

acion

es info

rmada

s de A

SAT p

or 10

00 ha

bitant

es

Indicador 21.2. Ratio de determinaciones informadas de ASAT respecto al de ALAT

3386

25943306

3380

3384

3397

3414

3443

3377

2400 3268

3396

3388

3383

2838337615303390

94

3418

3398

2651

3267

> 183

A N E X O I IPROCEDIMIENTO DE OBTENCIÓN

DE INDICADORES DE CONTROL DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO DE LAS RECOMENDACIONES DE NO HACER

Como se ha comentado en varios apartados de este libro, uno de los objetivos principales del mismo es presentar una herramienta (indicadores) que nos permita conocer el grado de impacto y de cumplimiento que tienen estas recomendaciones en nuestro entorno.

Es muy importante que estos indicadores puedan ser monitorizados periódica-mente para comprobar si las medidas y acciones adoptadas han tenido o no el efecto deseado. En este capítulo se describe en detalle, y a modo de ejemplo, el cálculo manual de los indicadores de las recomendaciones 2 y 7 (esta última que se realiza por muestreo).

Se trata de familiarizar al usuario con la forma en que debe organizar y extraer su información para obtener los datos finales de un indicador. De esta manera, al realizar el proceso de manera estandarizada, puede ser incluido en un grupo de benchmarking.


NO HACER: No hacer HbA1c más de dos veces al año en pacientes diabéticos con buen control clínico y metabólico. Si es preciso realizar la determinación con mayor frecuencia, no hacerlo con periodicidad inferior a tres meses

Los datos que se muestran a continuación son datos reales de un hospital público, al que denominaremos genéricamente Hospital General, de 500 camas y cuyo laboratorio procesa aproximadamente 700 peticiones/día, incluida AP.

Recordemos que en las condiciones preliminares debemos tener en cuenta que, dado que los objetivos terapéuticos varían de manera individualizada en función de múltiples factores, el grupo de trabajo del CADDI establece de forma consensuada como valor patológico resultados de HbA1c superiores al 7 % (re-sultados con trazabilidad DCCT). Por tanto, para poder obtener los resultados de los indicadores de proceso de esta recomendación debemos:

184 >


Datos iniciales

1 Población atendida 139.123

2 Diabéticos estimados 11.853

3 Pacientes con alguna petición de HbA1c 12.572

4 Solicitudes (pruebas solicitadas) de HbA1c 17.233

5 Determinaciones (pruebas realizadas) de HbA1c 17.189

Percentiles del número de determinaciones de HbA1c realizadas a cada paciente/año

6

Mínimo 1

Percentil 05 1

Percentil 25 1

Percentil 50 1

Percentil 75 2

Percentil 95 3

Máximo 9

En estos casos, si no se dispone de la identificación de los pacientes incluidos en programa de AP de diabetes, se considera que coincide con el de diabéticos estimados (dato 2).

La diferencia entre solicitudes (dato 4) y determinaciones (dato 5) se debe a que puede haber solicitudes sin resultado (muestra no remitida, problemas con la muestra, etc.).

Datos obtenidos por procesado de los resultados del sistema

Necesitamos identificación única del paciente y los resultados de la prueba. Para ello, debemos configurar una exportación/estadística en nuestro SIL para obtener el número de pacientes a los que una o más veces se les ha solicitado HbA1c en el periodo de un año.

– Conocer la prevalencia de diabetes en el área o el número de pacientes incluidos por AP en programa de control de diabetes.

– El SIL debe indicar si el valor de HbA1c está fuera o dentro del rango de control.


> 185

A N E X O I I

Percentiles del número de determinaciones de HbA1c realizadas a cada paciente/año (Cont.)

7 Número de determinaciones en rango de control 7.511

8 Número de determinaciones fuera de rango control 9.678

9 Número de pacientes con todos los resultados de Hb1C en rango control 6.113

10 Número de pacientes con algún resultado de HbA1c fuera del rango control 6.459

Si el SIL no nos proporciona esta información de manera directa, la segunda posi-bilidad es que el SIL construya un listado que contenga cada una de las peticiones de HbA1c realizadas en un año (ver ejemplo):

Fecha Número NTS HbA1c

1 14/02/14 00031712 BDLD470653916016 5,6

2 31/03/14 00031201 BDLD470653916016 5,5

3 8/07/14 00031261 BDLD470653916016 5,6

4 23/10/14 00040347 BDCB580225911010 5,5

5 6/03/14 00002730 BDCL270448911016 7,8

6 9/07/14 00009151 BDCL270448911016 7,0

7 29/04/14 00075375 BDDL280258911018 5,3

8 8/07/14 00075422 BDDL280258911018 5,3

9 28/03/14 00059773 BDDL630356911016 5,2

….

Después se puede obtener una nueva tabla donde aparece el listado de pa-cientes a los que se les ha solicitado alguna HbA1c. Para la obtención de esta nueva tabla será condición indispensable que exista un identificador único de paciente (p. ej., el número de tarjeta sanitaria [NTS], código de identificación per-sonal autonómico [CIPA], etc.).

El listado obtenido debería ser similar a este, donde, además, figura el número de HbA1c realizadas a cada uno de los pacientes:

NTS Total HbA1c/añoBBXX710409012012 1BBXX810550586013 1BCBN380465911018 1BCCB280463911010 1BCCL670865911015 1BCCR770204916016 2BCJM961141911018 2

…….

186 >



Indicador 2.3. Número de pacientes con peticiones de HbA1c por 1.000 ha-bitantes.

P([HbA1c];[PL];[año];[-])×1.000/[Hbt]

Con este indicador vamos a conocer el número de pacientes en nuestra área sanitaria a los que se les ha realizado Hb1Ac respecto al total de la población de nuestra área de influencia.

Indicador 2.4. Ratio de determinaciones informadas de HbA1c respecto al número de pacientes con petición de HbA1c

D([HbA1c];[PL];[año];[-])/P([HbA1c];[PL];[año];[-])

NTSDentro de rango

Total HbA1c realizadas/añoNo Sí

BBXX710409012012 1 1

BBXX810550586013 1 1

BCBN380465911018 1 1

bCCB280463911010 1 1

BCJM961141911018 2 2

BCLL380502911011 1 1 2

CMR410101911019 1 1

BCMX481129911010 1 1

….

Población protegida 139.123

Pacientes con alguna petición de HbA1c 12.572

Resultado indicador 12.572×1.000/139.123 = 90,37

Pacientes con alguna petición de HbA1c 12.572

Determinaciones de HbA1c 17.189

Resultado indicador 12.572/17.189 = 1,37

Será aún mejor si podemos obtener los datos separando número de determi-naciones dentro y fuera del rango de control.

> 187

A N E X O I I

Indicadores de resultados en salud

La valoración de los resultados en salud es la más importante porque refleja el im-pacto que tiene la actividad de los laboratorios clínicos en los pacientes en particular y en la sociedad en general.

Indicador 2.6. Número de pacientes con dos o tres determinaciones in-formadas por año en rango no patológico (establecido como menor o igual al 7 %) por 1.000 habitantes.

P([HbA1c];[PL];[año];[2 o 3 ≤ 7 %])×1.000/[Hbt]

Se considera que el número de diabéticos con una, dos y hasta tres determinaciones en rango de control expresa pacientes bien controlados.

Para el cálculo de estos indicadores es necesario realizar una tabla de distribución de pacientes como la siguiente:

NTSDentro de rango

Total HbA1c realizadas/añoNo Sí

BBXX710409012012 1 1

BBXX810550586013 1 1

BCBN380465911018 1 1

bCCB280463911010 1 1

BCJM961141911018 2 2

BCLL380502911011 1 1 2

CMR410101911019 1 1

BCMX481129911010 1 1

….

Si el SIL no proporciona esta información, esta tabla se puede construir a través de la función tabla dinámica de Excel®.

Realizando un contaje de los pacientes que cumplen la condición de tener dos o tres determinaciones por año en rango no patológico, en este hospital el número resultante en el ejemplo es de 6.080 y, por tanto, el resultado del indicador sería:

Población protegida 139.123

Pacientes con dos o tres determinaciones informadas por año en rango no patológico 6.080

Resultado indicador 6.080×1.000/139.123 = 155,41

188 >


Indicador 2.7. Porcentaje de diabéticos en programa con criterios de buen control.

P([HbA1c];[PL];[año];[≤ 7 %])×100/ P([-];[PA];[año]; [Pacientes incluidos programa AP diabéticos])

Debido a la elevada prevalencia de la diabetes en nuestra población, las administra-ciones sanitarias suelen realizar programas de control de pacientes diabéticos tanto para el control de los ya diagnosticados como para la detección de nuevos casos.

Si conociéramos la población objeto de estos programas de control de diabetes, podríamos relacionar el indicador anterior con el número total de pacientes diagnosti-cados y por ende, hacer una estimación del grado de control de los pacientes diabéticos en nuestra área sanitaria.

Considerando que todos estuvieran incluidos en el programa de AP, siguiendo con nuestro caso real, la población diagnosticada de diabetes es de 11.853 (8.52 % del área de influencia) y, por tanto, el resultado del indicador sería:

(6.080/11.853) × 100 = 51,29 %


NO HACER: Repetición del perfil lipídico en menos de dos años en pacientes diabéticos con bajo riesgo de dislipemia y enfermedad cardiovascular

Los datos que se muestran a continuación son datos reales de un hospital público, al que denominaremos genéricamente Hospital General, de 500 camas y cuyo laboratorio procesa aproximadamente 700 peticiones/día, incluida AP.

Indicador 7.1. Porcentaje de pacientes diabéticos de bajo riesgo con repeti-ción inapropiada del perfil lipídico.

Se selecciona al azar un mes de hace más de dos años. Se recomienda que sea un mes no condicionado por periodo vacacional (p. ej., octubre de 2019).

Se realiza una expor tación a través del SIL que incluya del mes seleccionado aquellas peticiones que cumplan las siguientes condiciones:

– HbA1c en rango de control.– Colesterol-LDL < 100 mg/dL.– Colesterol-HDL > 50 mg/dL.– TG < 150 mg/dL.

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A N E X O I I

A través de la identificación unívoca de pacientes, transformamos estas peti-ciones en pacientes y se identifica como grupo 1.

Siguiendo con el ejemplo, el 31 de octubre de 2021 se hace una expor tación de peticiones con perfil lipídico normal que incluya desde 01 de noviembre de 2019 hasta 31 de octubre de 2021 (dos años). A través de la identificación univo-ca de pacientes, transformamos estas peticiones en pacientes y se identifica como grupo 2.

Se revisa qué pacientes de los incluidos en el grupo 2 están también en el grupo 1.

El resultado del indicador será el resultado de la fórmula:

N.º pacientes grupo 2/N.º pacientes grupo 1 × 100

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A N E X O I I I

PROPUESTA DE DEFINICIÓN DE LA TERMINOLOGÍA A UTILIZAR EN EL DISEÑO

DE INDICADORES ÚTILES EN UN LABORATORIO CLÍNICO. CONCEPTOS

Y GLOSARIO DE CUMPLIMIENTO DE LAS RECOMENDACIONES DE NO HACER

Recomendación de AEBM-ML. Comité de Calidad,Gestión, Seguridad y Evidencia (CCGSE)

Resumen

El aumento experimentado por el número de indicadores relacionados con la Medicina de Laboratorio, así como la diversidad presente en la terminología empleada para el diseño de los mismos, pueden generar confusión tanto en su interpretación como en su manejo. El presente documento ha sido elaborado en el seno del CCGSE de la AEBM-ML y tiene como objetivo una propuesta de estandarización para la nomenclatura utilizada en el manejo de términos propios del laboratorio clínico y en el diseño de indicadores útiles para la evaluación de su desempeño.

Ámbito de aplicación

La AEBM-ML publicó en el año 2015 una monografía titulada Decisiones inteligentes desde el laboratorio: de elegir sabiamente a no hacer (1), donde se recogen 19 recomen-daciones de “no hacer”.

Este libro tuvo su origen en el proyecto Compromiso por la Calidad de las Socie-dades Científicas en España, auspiciado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2) siguiendo las líneas maestras de propuestas internacionales como las de Choosing Wisely (3) en Estados Unidos o del NICE en Reino Unido (4).

Una de las características esenciales de la citada monografía fue la incorporación de un total de 44 indicadores que sirven para conocer el grado de implantación de cada una de las 19 recomendaciones.

La nomenclatura diseñada para la configuración de los indicadores viene descrita por Prieto y cols. en “Características, notación y sintaxis para el diseño de indicadores

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A N E X O I I I

claves de proceso (KPI) en sistemas de adecuación de la demanda de laboratorio: el ejemplo de las recomendaciones de no hacer de AEBM-ML” (5).

Además de servir como termómetro para ver el grado de implantación de cada recomendación, los indicadores son útiles en dos vertientes adicionales: por un lado, nos permiten conocer la evolución temporal del propio laboratorio y saber así el impacto que han podido tener las medidas adoptadas para la implantación de las dife-rentes recomendaciones; y por otro lado, el cálculo de los indicadores posibilita la rea-lización de tareas de comparación entre los diferentes centros a fin de poder utilizar herramientas como el benchmarking para mejorar la gestión de nuestro laboratorio.

Recomendaciones

Realizamos inicialmente un enfoque narrativo de los términos más comunes utilizados en la definición de indicadores, para después pasar a las definiciones y, finalmente, apoyar la propuesta con un esquema conceptual.

Partimos de personas que habitan un espacio geográfico y temporal concreto. Las personas de un área geográfica definida con criterio sanitario serían los habitantes. Cuando uno de esos habitantes entra en contacto por cualquier motivo con el sistema sanitario (pasa de potencial cliente o habitante a cliente real) lo denominamos entonces paciente y se distingue de otros pacientes por un identificador que en teoría es único (NHC, CIP, etc.). Sin embargo, sigue siendo una persona: el hecho de que tenga tres contactos con el sistema sanitario (actos clínicos) no significa que sean tres pacientes, sino un paciente con tres contactos.

Si en una estadística concreta hablamos de pacientes, nos estamos refiriendo a cada uno de esos individuos en un área y un tiempo concreto que ha tenido con-tacto (uno o varios) con el sistema sanitario, y no al número de encuentros.

El contacto de un paciente concreto con el laboratorio se hace a través de una solicitud (o volante que agrupa peticiones). La solicitud es única para un paciente concreto identificado en un momento temporal concreto que es el de obtención o recogida de muestras. Dada la alta variabilidad y los tipos de peticiones a incluir en una solicitud, este concepto tiene poca o nula reproductibilidad al comparar áreas, centros o sistemas distintos. Sin embargo, si usamos el concepto desde su perspectiva temporal (define un momento concreto), sí es de utilidad.

No obstante, solemos referirnos mejor a peticiones, que son las subsolicitudes de información que van ligadas a la solicitud genérica. Estas peticiones son preguntas concretas y también son muy variables: pueden solicitarnos una interconsulta pura (paciente con sospecha de Cushing), un perfil (protocolo de preoperatorio, segui-miento de hepatitis C, etc.), un grupo de pruebas (conjunto de pruebas y paráme-tros que no pueden pedirse por separado: hemograma, sistemático de orina, curva de glucemia) o bien, solicitar el elemento más pequeño, la prueba, una cuestión que solo espera un resultado.

En este esquema llamamos petición a lo pedido. El resultado puede enviarse de vuelta o no. Podemos hacer una glucosa o anularla por motivos de adecuación, por motivos técnicos de la muestra o por no recepción de la muestra correspondiente.

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Personas

Persona Ser humano con un desarrollo longitudinal concreto

HabitantesPersonas adscritas a un área sanitaria concreta. Suele ser referida por periodo de tiempo (media o valor absoluto al principio del periodo). Es la población potencialmente atendible. Se expresa como Hbt

Paciente

Una persona que entra en contacto con el laboratorio de un sistema sanitario/área sanitaria/centro concreto. Se identifica con un NHC (número de historia clínica - identificación propia del centro, que no es trazable) o una tarjeta sanitaria (código de identificación personal [CIP], CIPA, tarjeta de identificación sanitaria [TIS]). Identificación a nivel autonómico

PacientesSe refiere al total o a un grupo de pacientes que presentan características comunes (a evaluar por el indicador) atendidos en el laboratorio del hospital/área en un periodo de tiempo concreto (habitualmente un año) y se expresa genéricamente como “P”

Al hablar de estos conceptos es necesario tener definido el identificador del paciente, así como la fuente del número de habitantes y el periodo temporal.

Se considera determinación a lo devuelto (prueba informada) frente a la petición realizada (que puede coincidir o no). Asimismo, podemos hacer menos o más “prue-bas” (devolver más determinaciones) de las solicitadas e incluso podemos hacer otras distintas de las solicitadas.

Un parámetro analítico sería más amplio, porque incluye, además de las deter-minaciones, otros ítems como son los cálculos, los comentarios ligados a las pruebas e incluso el informe de rechazada por el criterio correspondiente.

Pero hay más. Hay parámetros asociados a la solicitud que no forman parte del informe clásico, como el tipo de muestra, la medicación del paciente, la fecha de úl-tima regla, etc. Llamamos a eso parámetro de la solicitud (estos parámetros de la solicitud son parámetros complementarios que permiten mandar al laboratorio, junto con la solicitud, datos necesarios para la realización y/o interpretación de las pruebas solicitadas).

Y existe un tipo de parámetro más no ligado a la solicitud sino vinculado directamente a la biografía del paciente. Estaríamos hablando de parámetros de-mográficos. Estos representan un grupo muy amplio que a futuro deberíamos tipificar : algunos serán fijos (raza, patología crónica) mientras que otros durarán un tiempo concreto que abarca múltiples solicitudes (p. ej., embarazo, patología aguda concreta, etc.).

La definición en detalle de lo expuesto se muestra en las siguientes tablas y queda adicionalmente resumida en el esquema 1 (mapa conceptual).

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A N E X O I I I

Preguntas del médico al laboratorio con relación a pacientes (personas)

Solicitud

También conocida como volante de petición. Es una orden de trabajo/interconsulta que relaciona un paciente, un conjunto de peticiones y un momento temporal concreto. Se expresa como “S”.En función del centro, una solicitud puede dividirse dentro de los laboratorios en varias peticiones (esto ocurre en centros con varios servicios de laboratorio y simula una mayor actividad)

Cartera de servicios

Listado completo de peticiones disponibles en un determinado laboratorio que pueden incluirse en una solicitud

Petición Término genérico de lo que se incluye en una solicitud: prueba, perfil, grupo

Panel

La parte de cartera disponible (pruebas, grupos, perfiles) que el laboratorio oferta a un servicio o profesional para su actividad asistencial.Es para diferenciar la “cartera de servicios”, que es todo lo que puede hacer un laboratorio, de lo que se autoriza pedir a un servicio o profesional concreto.El ejemplo más claro es cuando tenemos una cartera de servicios y, a partir de ella, configuramos el panel de pruebas que puede solicitar Atención Primaria.Dentro de especializada, podemos tener paneles para neumología diferentes que para endocrino. Es una forma de gestión de la demanda que oferta solo aquello que se necesita

Prueba Petición de una prueba aislada de la que se espera un resultado único (p. ej., glucosa solicitada individualmente)

Perfil Agrupación de pruebas seleccionadas de forma no reproducible (cambia de un centro a otro o de un profesional a otro) y que pueden solicitarse también de forma aislada (p. ej., perfil preoperatorio)

GrupoPetición de un conjunto de pruebas o parámetros que se solicitan y realizan de manera simultánea e indivisible. Una agrupación habitualmente indivisible de pruebas (p. ej., hemograma, gasometría)

Respuestas del laboratorio a las solicitudes

Parámetro analítico

Cada uno de los campos de un SIL asociado a una petición y que admite un resultado. Incluye tanto pruebas como cálculos derivados de las anteriores, así como comentarios ligados a peticiones (p. ej., glucosa de 98 mg/dL, índice de Ritis igual a 2 o sustitución de un resultado por el comentario “muestra hemolizada”)

El prototipo del parámetro analítico es la determinación o determinación informada

Determinación

Petición (prueba) con resultado realizado. La diferencia entre petición y determinación es que en las peticiones se contabilizan las rechazadas y las no recibidas. La determinación implica procesamiento de la muestra e informe de resultado. Con carácter general se consideran datos contables estadísticamente (no es objeto del presente documento entrar en una definición detallada de términos de contabilidad o estadística de servicios de laboratorio. Baste por el momento, para los fines actuales, la asociación con carácter general de determinación como determinación informada-facturable y contable estadísticamente).


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Respuestas del laboratorio a las solicitudes (Cont.)

Determinación

Es decir, podríamos clasificar los parámetros analíticos en:1. Parámetros habitualmente contabilizados estadísticamente o facturables.

Son las determinaciones analíticas: pueden corresponder a una petición aislada (p. ej., glucosa) o a un grupo (p. ej., hemograma, gasometría, etc.)

2. Parámetros no contables estadísticamente de manera habitual: 2.1. Parámetros analíticos: incluyen resultados dentro de un grupo

(p. ej., Hb, leucocitos, plaquetas dentro del hemograma, etc.) 2.2. Parámetros calculados: incluyen resultados calculados dentro de un grupo

(p. ej., VCM) o de manera aislada (p. ej., LDL-calculado, estimación de la filtración glomerular, etc.)

2.3. Peticiones no realizadas por adecuación de la demanda. No procede 2.4. Comentarios 2.5. Informes/Notas en historia/Interconsulta 2.6. Peticiones no realizadas por problemas preanalíticos o analíticos 2.6.1. Muestra no recibida 2.6.2. Muestra inadecuada o mal identificada

Parámetro de la solicitud

Cada uno de los campos de un SIL que identifica un dato asociado a la solicitud (p. ej., tipo de muestra, medicación que toma el paciente u hora planificada de extracción). Son parámetros informativos o complementarios a la petición, de carácter libre u obligatorio

Parámetro demográfico

Parámetro informativo ligado al paciente e independiente de la solicitud (p. ej., sexo, raza, etc.)

Fig. 18. Mapa conceptual del proceso mediante el cual se generan solicitudes por parte del clínico y se proporcionan determinaciones desde el laboratorio.

Clínico

SolicitudContiene peticiones

PeticionesPruebas

Perfiles

Grupos de pruebas

Interconsultas

Parámetros analíticos Determinaciones Otros

Paciente

Panel

En base a las necesidades delpaciente, el clínico realizauna solicitud según el panelasignado

La solicitud consta de peticiones, que pueden ser pruebas individuales, perfiles o grupos

Las pruebas realizadas con un resultado informado sedenominan determinación. Una prueba puede noalcanzar el estatus de determinación en caso derechazo, no procesamiento, no recepción, etc. Sequedaría en petición.

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A N E X O I I I

Bibliografía

1. Decisiones inteligentes desde el laboratorio: de elegir sabiamente a no hacer. Madrid: Asocia-ción Española de Biopatología Médica-Medicina del Laboratorio; 2015.

2. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 3. Choosing Wisely

4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

5. Prieto Menchero S, Prada de Medio E, Pineda Tenor D, Ruiz Martín G. Características, notación y sintaxis para el diseño de indicadores claves de proceso (KPI) en sistemas de adecuación de la demanda de laboratorio: el ejemplo de las recomendaciones de no hacer de AEBM-ML. Rev Lab Clin 2016;9(3):102-7.

https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm

https://www.choosingwisely.org/

https://www.nice.org.uk/

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A N E X O I VPROGRAMAS INFORMÁTICOS

Y ENLACES DE INTERÉS

Programas informáticos

– Modulab (Werfen)– BIWER (Werfen)– Servolab 4 (Siemens)

Enlaces de interés

– Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad:http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htmhttp://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/SOCIEDAD_ESP_BIOPATOLOGIA_MEDICA_0K.pdf

– AEBM-ML Libro Decisiones inteligentes (1ª ed.):http://www.aebm.org/images/activos/publicaciones/DecisionesInteligentes-desdeLaboratorio.pdf

– AEBM-ML Programa de benchmarking:http://www.aebm.org/publicaciones/programa-de-benchmarking-aebm-ml.htmlhttp://www.aebm.org/images/activos/KPI2017/FAQS-AEBM-BENCHMAR-KETING.pdf

– Acceso al programa BIWER (visualización on-line de datos del proyecto PEAD-ML):https://pead-ml.werfen.com:8084/

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A N E X O I V



CoordinaciónVerónica Cámara HernándezNatalia González Pereira

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er2.ª

edición

decisiones inteligentes desde el laboratorio

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