de tlaxcala memoria dÉcimo aniversario
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COMISIÓN ESTATAL DE ARBITRAJE MÉDICO
DE TLAXCALA
MEMORIA
DÉCIMO ANIVERSARIO
2002-2012
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Privada del pino No. 2 Col. Del Valle, San Gabriel Cuauhtla, Tlaxcala, Tlax. C.P. 90117
Tels. Y fax (01 246) 466-44-36 y 466-27-06 Lada sin costo 01 800 3750 005
CORREO: [email protected]
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Editor
Dr. Alejandro Guarneros Chumacero
Editor Adjunto
Dr. Jesús Ortega Rocha
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CONTENIDO
Presentación ………………………………………………………………………………………………………………………6 Lic. Mariano González Zarur Gobernador del Estado
Mensaje del Secretario Estatal de Salud ……………………………………………………………………………..8
Dr. Jesús Salvador Fragoso Bernal
Mensaje del Presidente de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Tlaxcala ………………… 9
Dr. Alejandro Guarneros Chumacero
El continúo en la seguridad del paciente …………………………………………………………………………….11
Dr. José Meljem Moctezuma
Dr. Jorge Alfonso Pérez Castro y Vázquez
El Derecho Médico, en el contexto del Modelo Mexicano de Arbitraje Médico ………………….15
Lic. Agustín Ramírez Ramírez
Recomendaciones para prevenir el error médico, la mala práctica y la responsabilidad
profesional ………………………………………………………………………………………………………………………..26
Dr. Héctor G. Aguirre-Gas
Medicina Defensiva ………………………………………………………………………………………………………….48 Dr. Alberto Lifshitz
Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Tlaxcala ……………………………………………………………..52
DR. Alejandro Guarneros Chumacero
La queja por la atención médica: insatisfacción del paciente y su familia por el acto
Médico ……………………………………………………………………………………………………………………….59
Dra. Guadalupe Maldonado Islas
La Comisión Estatal de Arbitraje Médico en la Prevención de inconformidades de los usuarios
de servicios de salud …………………………………………………………………………………………………………64
Dr. Jesús Ortega Rocha
Arbitraje Médico Itinerante. ……………………………………………………………………………………………..70
Dr. José Alfredo González Covarrubias.
La Relación Médico-Paciente …………………………………………………………………………………………….75
Dr. Antonio de Jesús Mantilla Martínez
La Relación Médico- Paciente Difícil ………………………………………………………………………………….80
Dr. Gustavo J. Martin del Campo Olivares
Bioética en la Práctica de la Atención Médica ……………………………………………………………………83
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Dr. Armando Enrique Carrera Cervón
“Responsabilidad Legal de la Práctica Médica” ………………………………………………………………...91
Dr. Leonardo Hernández Toledo
Los perjuicios pueden ser conciliados en las Comisiones de Arbitraje Médico …………………..95
DR. Mario Manuel Bertrand Parra y cols.
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MENSAJE DEL SECRETARIO DE SALUD
DR. JESÚS SALVADOR FRAGOSO BERNAL
Desde la creación hace 10 años de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico, como un organismo
público desconcentrado de la Secretaria de Salud se ha esmerado en asumir el compromiso de
brindar servicios con procesos de una inadecuada relación médico paciente, buscando satisfacer
las expectativas y solucionar controversias entre usuarios y prestadores de servicios que
permitan aumentar la satisfacción de ambos, al mismo tiempo que garantice la seguridad de los
pacientes y la mejora continua de la calidad en el sistema estatal de salud bajo un marco de
confidencialidad, imparcialidad, buena fe, buscando seguridad y la solución amigable para
resolver el conflicto médico de manera cordial, más que como un medio punitivo para apoyar
prestaciones ilegales, injustas o fraudulentas, buscando que las partes se conduzcan con lealtad
y justicia para favorecer la verdad.
La adecuada relación médico paciente deberá ser la piedra angular en la práctica médica,
actualmente menospreciada, donde nos cuesta trabajo aceptar las expectativas del paciente, sus
creencias y sus valores, haciendo que se tenga una interpretación parcial de la realidad, dando
como resultado que los pacientes y sus familiares sientan y actúen diferente ante un conflicto
médico.
Hoy a 10 años de haberse creado la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Tlaxcala no me
queda más que agradecer a todos los presidentes y miembros del consejo que aportaron su
esfuerzo y dedicación a su gran labor realizada, felicito en especial al actual presidente Dr.
Alejandro Guarneros Chumacero, así como a todo su equipo de trabajo, por aceptar la
responsabilidad y que hayan buscado por medio del Arbitraje Itinerante, acercar los beneficios a
toda la población del estado de Tlaxcala, por lo cual les expreso mi más sincero reconocimiento.
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MENSAJE DEL PRESIDENTE DE LA COMISION ESTATAL DE ARBITRAJE MEDICO
Dr. Alejandro Guarneros Chumacero
Presidente de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Tlaxcala
Las Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Tlaxcala CEAM, inició sus actividades hace 10 años
con el objetivo de resolver las controversias derivadas de la interrelación entre usuarios y
prestadores de servicios médicos, así como contribuir a elevar la calidad de los propios
servicios médicos que recibe la población a través de la aplicación del Modelo Mexicano de
Arbitraje Médico que otorga beneficios mutuos tanto a los pacientes como al equipo de salud,
ambos, favorecidos por las ventajas de solucionar los conflictos de esa naturaleza en un medio
alterno a la vía judicial a través de la conciliación y el arbitraje.
Desde su creación hace 10 años la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Tlaxcala, atiende
eficientemente las necesidades de los usuarios mediante la tarea conjunta de especialistas
médicos y jurídicos, siguiendo el modelo que se menciona, es por ello que debe ser vista como
una instancia de beneficio tanto para la ciudadanía como para los profesionales de la salud,
que al igual que la sociedad tiene genuino interés en mejorar la calidad de los servicios.
La CEAM ha podido garantizar a la ciudadanía una solución adecuada, acercando a los
protagonistas de la relación médico-paciente a través de la corresponsabilidad en las
decisiones que se toman para dirimir las controversias mediante un proceso accesible, ágil,
gratuito, imparcial, confidencial y profesional en un ambiente de respeto, que en otras
circunstancias puede ser lento, costoso y desgastante tanto física como emocionalmente, tanto
para los médicos como para los pacientes y sus familiares.
Esta modalidad de solución de controversias, permite de manera expedita resolver
inconformidades a la par que colabora a fortalecer la calidad de la atención al propiciar en los
prestadores del servicio la práctica de la profesión de acuerdo a la lex artis ad hoc de la
medicina.
La búsqueda de mejorar las condiciones de vida es constante, entre ellas la salud, en su
concepto más amplio de bienestar bio-psico-social.
El sector salud en su conjunto, público y privado, ofrece las garantías para lograr esto, con
actividades dirigidas a la prevención, la curación y la rehabilitación para lo cual cuenta con los
recursos tecnológicos apropiados y, sobre todo, con el personal de salud que representa el
recurso más valioso; sin embargo, la relación del prestador de servicio de salud, con los
usuarios de esos servicios puede generar controversias para lo cual la Comisión Estatal de
Arbitraje Médico ha estado siempre a lo largo de la última década y de acuerdo a sus
atribuciones a intervenir como una instancia conciliatoria.
La Comisión consciente de su misión y de su responsabilidad, ha contribuido y lo seguirá
haciendo, a propiciar la mejora de la calidad de los servicios médicos que ofrece el sector Salud
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de Tlaxcala, a favorecer la buena relación médico-paciente y a coadyuvar a tutelar el derecho a
la protección de la salud de los tlaxcaltecas.
Durante 10 años de funcionamiento, la CEAM ha madurado, el camino no ha sido fácil, los
retos se han ido superando, pero existen algunos que debemos rebasar en el futuro, entre ellos
destaca el fortalecimiento de los esquemas de difusión encaminados a que tanto los
prestadores de servicio de salud como los usuarios de esos servicios realmente conozcan la
organización, el funcionamiento y los alcances de la Comisión y tanto unos como otros acudan
a ella.
Debe, por otra parte, establecerse claramente que la CEAM, encuentra su razón de ser en
como ya se dijo, la conciliación amigable o en su caso el arbitraje, siempre contando con la
voluntad de ambas partes, con la firme convicción de que es posible aprender de los errores
para modificar conductas, actitudes y procedimientos inconvenientes.
Otra tarea pendiente para la CEAM es constituirse en una legítima autoridad moral entre el
gremio médico, sus pacientes y la sociedad en general, así como lograr una verdadera
identidad social. No cabe duda que la CEAM representa un valioso aliado, tanto de la
ciudadanía como de la clase médica.
Se deben salvar muchos obstáculos sociales y culturales, se deben romper inercias; eso ha sido
un empeño de la CEAM que se ve respaldada por su proyecto de servicio a favor de la
ciudadanía pero también de la clase médica.
Después de 10 años de funcionamiento la CEAM ha venido reflexionando sobre sus fortalezas y
áreas de oportunidad que dan lugar a una serie de perspectivas que servirán de guía a las
acciones y esfuerzos para que tanto usuarios como prestadores de servicios médicos puedan
recibir de manera ágil, eficaz y oportuna los servicios de la Comisión independientemente de
variables como el tiempo y la distancia.
La CEAM externa su agradecimiento a la ciudadanía tlaxcalteca por la confianza que han tenido
al acercarse a ella; así mismo reconoce públicamente la disposición de los prestadores de
servicio médico que han decidido atender el llamado a la conciliación que hace y someterse
voluntariamente y de buena fe a todo el proceso.
La CEAM hace público su reconocimiento al Gobernador del Estado Lic. Mariano González
Zarur, por su compromiso con la salud de los tlaxcaltecas que se ha manifestado día con día
con hechos que se han reflejado en los logros que han sido reconocidos incluso por las
Autoridades Federales del Sector Salud.
Así mismo reconoce el apoyo que el Secretario de Salud, Dr. Jesús Fragoso Bernal, le ha
prodigado a la Comisión para el mejor desempeño de sus funciones.
Desde su trinchera la CEAM seguirá colaborando activamente, a través de sus actividades, para
la mejora de la atención a la salud, y reitera su compromiso de actuar siempre de acuerdo a las
normas y lineamientos que la rigen, en favor de los tlaxcaltecas.
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EL CONTINÚO EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Dr. José Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
Dr. Jorge Alfonso Pérez Castro y Vázquez
Subcomisionado Médico, Comisión Nacional de Arbitraje Médico
La seguridad del paciente es un esfuerzo que confronta una realidad mundial; pocas condiciones
han sido aceptadas con tanta vehemencia por los trabajadores de la salud como este nuevo
paradigma, razón, no única pero si suficiente es sin duda, el que algún día estaremos en el rol del
paciente a quien ahora atendemos. La seguridad del paciente es un tema de actualidad, tratado
en reuniones médicas, en sesiones y discusiones cotidianas; es tanto el auge, que cada día
surgen más y más expertos en este tan importante avance que la Medicina del Siglo XXI dio, aun
sin estar dentro de la agenda de los grandes cambios planeados para este siglo que inicia.
Otro acierto de indudable valor ha sido el liderazgo que la Organización Mundial de la Salud
(OMS) ha tomado en este programa, marcando, la agenda, los tiempos y los contenidos de los
esfuerzos, evitando un desbordamiento innecesario e incosteable que ante tantas variables y
posibilidades del quehacer se tienen. Con la creación de la alianza mundial para la Seguridad del
Paciente firmada en Washington DC., el 27 Octubre 2004, por todos los países asociados, se dio
el banderazo de salida a un orden sistemático para provocar un cambio radical en la atención de
los pacientes. Después de numerosas reuniones, la OMS ha determinado realizar acciones
enfocadas a los problemas más importantes que afectan a la salud global, que se han
denominado “retos” que también han obligado a sus miembros a cumplir; éstos se han
denominado “Atención Limpia es Atención Segura” (Clean Care is Safe Care) que dio inicio en
Ginebra, Octubre 2005 y en México en Octubre de 2008; el 2º reto se ha denominado “cirugía
Segura salva Vidas” (Safe Surgery Save Lives) que dio inicio también en Octubre de 2008, en
Washington DC y en México en Diciembre del 2009 y el 3er reto “Bacteriemia Cero” (Bacteriemia
Zero) que inicio en España y en el Reino Unido en 2010 y en nuestro País en julio del 2011. (1)
Todos estos esfuerzos están enmarcados en las seis metas internacionales de seguridad del
paciente (1.- Identificar correctamente a los pacientes, 2.- Mejorar la comunicación efectiva, 3.-
Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo, 4.- Garantizar cirugías en el lugar
correcto, con el procedimiento correcto, al paciente correcto, 5.- Reducir el riesgo de infecciones
asociadas al cuidado de la salud, y 6.- Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas)
que han sido adoptadas por la mayoría de las instituciones como el inicio o un parte aguas para
generar una cultura de seguridad del paciente
Regresando a los tres retos de las alianzas mundiales hay que señalar que están enfocados a
reducir los problemas con mayor incidencia –por frecuencia y con mayores repercusiones
económicas- como es la trasmisión de infecciones por los trabajadores de la salud en el primer
reto, con la higiene de manos; el segundo, con la práctica de una cirugía segura utilizando la
aplicación de una lista de cotejo que permite prevenir –enfoque al riesgo- la posibilidad de
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eventos adversos y finalmente la contaminación e infección que se produce con el acceso
incorrecto de las líneas intra vasculares . Estas líneas de trabajo son sin duda aplicables a todos y
en todo momento siendo en su mayoría de bajo costo en su implementación, requiriendo para
su adopción, de la aceptación al cambio, es decir, considerar una forma diferente, mejor, de
hacer las cosas, destacando, el enfoque al paciente como característica fundamental.
En nuestro país se han tenido avances y desarrollos importantes; destacan las acciones de la
Secretaria de Salud a través de “SI calidad”, que además de adoptar los tres retos arriba
señalados y de acuerdo a las necesidades identificadas, tiene doce líneas de acción que incluyen,
entre otras, la prevención de caídas, la prevención de ulceras por presión, el uso adecuado de
medicamentos, la identificación correcta de pacientes, la medicación segura y los sistemas de
reporte.
Adicionalmente, para dar seguimiento a estas líneas de acción se han sumado diferente
proyectos que permiten darle vida y continuidad al trabajo a través de indicadores y medidas de
gestión como es el caso de la medición del apego a la higiene de manos en los cinco momentos
críticos. Avances cirugía segura, reconociendo a los hospitales que muestran mayor afinidad y
aplicación del programa e identificación de pacientes publicando recomendaciones para la
correcta identificación, solo por señalar algunas de las acciones de seguimiento.
De la misma manera otras instituciones públicas y privadas han realizado esfuerzos y proyectos
extraordinarios que han ido permeado este nuevo paradigma, generando que los trabajadores
de la salud, todos, iniciemos con una cultura de seguridad nuestro día con un enfoque diferente
que hace que esto impacte a todos los niveles
Mención aparte merece el desarrollo de sistemas de reportes de eventos adversos, -“quien no
mide sus accionas no puede mejorar”- que permitan cuantificar en forma local lo que ocurre y al
analizar los reportes, se puedan identificar cuáles son los puntos de mayor riesgo, dirigir
acciones, encaminado los esfuerzos a generar resultados en forma más eficiente y oportuna; tal
es el caso en donde la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, (CONAMED) ha marcado un hito
al desarrollar el Sistema de registro automatizado de incidentes en salud (SIRAIS) a través del
cual cada hospital puede generar su base de datos, que le servirán para el análisis y la toma de
decisiones. El desarrollo de esta herramienta fue el pilar para que este organismo del sector
salud fuera designado como centro colaborador de la Organización Panamericana de la Salud
(OPS) /OMS, al ser compatible con los programas de calidad y seguridad del paciente que estas
organizaciones impulsan en el mundo. Iniciar un trabajo retomando los antecedentes del tema
seria lo ortodoxo pero no saldríamos de lo ya concebido y señalado, por lo que este ensayo
pretende ir un poco más allá de lo que acontece con la seguridad del paciente, máxime
asumiendo lo extendido del tema.
Dentro de las organizaciones médicas, hablando de los hospitales, los que ahí trabajan, cada uno
de ellos de acuerdo a su especialidad y liderazgo tienen manifestaciones propias de
comportamiento y de expresión, o cual los caracteriza en forma singular, tal es el caso de los
oftalmólogos como ejemplo por demás especifico, que tienen un campo de conocimiento y de
actuar perfectamente limitado, por ello su actuar dentro de los hospitales está claramente
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acotado o es predecible, dirían los estudiosos del ambiente laboral; lo mismo sucede usando
algunos ejemplos para los que realizan la medicina del enfermo en estado crítico, los
anestesiólogos, obstetras, oncólogos, y radiólogos, en este último caso por hablar en forma más
específica se logra identificar fácilmente a los que se dedican a la resonancia magnética nuclear,
de aquellos que se dedican al ultrasonido o la radiología general, de hecho, la forma de abordar
los problemas de dirigirse a sus interlocutores, la actitud ante las diversas situaciones
profesionales dan una tendencia que está enmarcada dentro de ciertos lineamientos que la
misma especialidad proporciona y que está impregnada con mayor o menor fuerza por la
fortaleza de sus líderes –hablando especialmente de quienes dirigen la organización o los
departamentos y los profesores-, esto es lo que se ha denominado como cultura organizacional,
por decirlo de alguna forma diferente, es la huella con la cual la institución u organización señala
al individuo y lo hace adoptar cierto tipo de comportamientos que son comunes a aquellos que
comparten las mismas experiencias laborales o de aprendizaje, independientemente de las
características culturales del individuo.(2)
Esta cultura, cuando se desarrolla es porque se han adoptado practicas seguras, situación que a
la postre es garante de la seguridad del paciente, de ahí la insistencia de que se genere una
cultura de la seguridad del paciente, en la que sus líderes sean, por razón natural, los
integrantes del equipo de salud, los que respeten y generen la prevención, el control de riesgos
y propicien situaciones de seguridad durante la práctica médica. Hasta hoy, no se ha identificado
otra forma en la que una organización de salud controle todas las variables y que sea
absolutamente segura; solo en el terreno de las personas que intervienen e interactúan en el
manejo y tratamiento durante un internamiento, se estima que pueden actuar hasta 23
personas con el paciente. Por eso es que la labor se presenta ardua y permanente, con la mira de
lograr que todos tengan como premisa al paciente y su seguridad (3)
Existen diversos grados de madurez en la forma en que la organización y sus personajes dan
respuesta a los problemas, situación que ha originado que existan clasificaciones encaminadas a
medir el grado de madurez de acuerdo con la forma de enfrentar y responder a los problemas
que se presentan; así se habla de una organización pasiva o patológica cuando no existe
respuesta ante las evidencias de un problema o practica insegura, algo así como “oídos sordos” a
los datos de alarma en el comportamiento de la organización.
Se conceptualiza a una organización como reactiva cuando la forma de respuesta está de
acuerdo a la magnitud del problema ocasionado, “soluciona” pero no realiza ninguna acción que
permita evitar la posibilidad de que se repitan las situaciones que originaron el evento adverso.
Otras son las organizaciones que ante una situación anómala, insegura, resuelven el problema,
pero se permite el análisis y la reflexión acerca de lo que condujo a tal práctica o desaguisado y
se continua con una propuesta de mejora para evitar que este tipo de acontecimientos se
presenten en el futuro, a este tipo de organización se le conoce como de tipo proactivo, dentro
de las que se pueden llegar a realizar auténticas campañas de prevención de eventos adversos o
problemas, buscando minimizar los riesgos y si es posible evitarlos y, finalmente en el grado más
alto de madurez de una organización están aquellas que generan, en base a experiencias propias
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o ajenas escenarios que permitan evitar y controlar cualquier tipo de posibilidad que genere
inseguridad.(4)
Así la generación de la cultura de seguridad del paciente puede transitar por los cuatro tipos de
organizaciones durante la etapa de integración y de madurez organizacional, lo es lógico y
deseado. Quizá, la clave y el objetivo de una organización con la mira puesta en la seguridad de
los pacientes es que este proceso sea rápido y expedito y lo más importante que involucre a
todos y mejor aún, sin retrocesos.
Referencias:
1.-Programas de seguridad del paciente (acceso 12-06-12) Disponible en:
www.who.int/entity/patientsafety/es/
2.- Gutiérrez-Vega R, Novoa-Boldo A, Aguirre-Güemes V, Mendoza-Larios LA, Uribe-Ramos M,
González Anaya C, et al La utilidad de los valores en las instituciones de salud. Rev. CONAMED
2011; 16:74-8
3.-Actualidades en seguridad del paciente (acceso 17-06-12) Disponible en
www.who.int/mediacentre/news/releases/2007/pr22/es/index.html
4.- Patient Safety: Designing the Health Care. JCI 2006. System to Reduce Risks and Errors
*Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
**Subcomisionado Médico, Comisión Nacional de Arbitraje Médico
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EL DERECHO MÉDICO, EN EL CONTEXTO DEL MODELO MEXICANO DE ARBITRAJE MÉDICO.
Lic. Agustín Ramírez Ramírez
Presidente de la Sociedad Iberoamericana de Derecho Médico
Introducción.
El derecho médico integra un conjunto de disposiciones que, si bien no se encuentran
compiladas en un solo cuerpo normativo, regulan las actividades del equipo sanitario, en los
distintos ámbitos de su ejercicio profesional. Así, las normas sanitarias forman parte de esta
disciplina, lo mismo que las disposiciones que regulan el ejercicio profesional y aquellas que
penalizan los errores médicos, ya sea desde la perspectiva penal, civil o administrativa. Se trata
de un conjunto de disposiciones que se encuentran dispersas en varios cuerpos normativos,
según la materia en ellos regulada.
Por ello mismo, no se trata de una disciplina nueva. Lo novedoso es que tanto la ciencia jurídica
como la ciencia médica convergen de una manera en la cual se analiza el proceder del equipo
sanitario bajo una perspectiva de conjunto, que ha contribuido a generar nuevas formas de
apreciar el evento adverso desde el punto de vista del derecho que día a día debate y construye
hipótesis que posteriormente se transforman en doctrina y finalmente en normas de derecho
positivo.
Por otra parte, a pesar de la dispersión anotada, las normas del derecho médico han sido
integradas en textos que contribuyen a la divulgación de esta disciplina; es un esfuerzo de los
juristas que intenta explicar la forma en que se han venido conjuntando medicina y derecho. A
ese respecto, es clásico el texto del Maestro Genival Velloso de França, tratadista Brasileño que
en el año 1971 publicó su Tratado de Derecho Médico, que ha sido un ejemplo a seguir en
Iberoamérica.
En México, si bien no existe una tradición en la materia, la existencia del Modelo Mexicano de
Arbitraje Médico, a partir de la creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, ha
impulsado el estudio del Derecho Médico y ha propiciado que tanto médicos como abogados nos
interesemos cada vez más en estos temas.
Antecedentes del Modelo Mexicano de Arbitraje Médico.
Para abordar este análisis, es necesario recordar que la Comisión Nacional de Arbitraje Médico
(CONAMED), fue creada mediante Decreto del Ejecutivo Federal publicado el 3 julio del año
2006. La Comisión, en términos de los CONSIDERANDOS del citado instrumento jurídico, fue
creada para administrar mecanismos alternos a la Disputa Judicial (conocidos en la doctrina
como Medios Alternos de Solución de Conflictos, MASC), respecto de las quejas provenientes de
los usuarios de los servicios médicos, tanto de servicios públicos como de privados.
No obstante, cabe señalar que la introducción de figuras como la conciliación y el arbitraje,
tuvieron una finalidad instrumental, es decir, la CONAMED no fue creada sólo para resolver
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controversias médicas; su finalidad última se centra en contribuir, al menos formalmente, en los
siguientes aspectos:
a) Tutelar el derecho a la protección de la salud y,
b) Mejorar la calidad en la prestación de los servicios médicos.
No hubiera tenido sentido adscribir un órgano desconcentrado cuyas actividades son
materialmente jurisdiccionales, a una dependencia del Ejecutivo Federal que actúa como
autoridad sanitaria, si no fuera para contribuir en las esferas señaladas, que se ubican dentro de
la competencia de la Secretaría de Salud.
Así lo confirma el tercero de los CONSIDERANDOS del Decreto de Creación, que a la letra señala:
Que en las actuales circunstancias resulta necesario que la población cuente
con mecanismos que, sin perjuicio de la actuación de las instancias
jurisdiccionales en la solución de conflictos, contribuyan a tutelar el derecho
a la protección de la salud, así como a mejorar la calidad en la prestación de
los servicios médicos;
A ese respecto, es necesario no confundir el objeto del instrumento de creación, en este caso, el
Decreto del 3 de julio de 1996, con el objeto del ente creado, de tal suerte que se puede afirmar
que dada la finalidad de su creación (a manera de una política pública del estado Mexicano), se
le otorgaron diversas atribuciones para satisfacer su objeto, que se encuentra previsto en los
siguientes términos en el artículo 2 del multicitado Decreto:
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico tendrá por objeto contribuir a
resolver los conflictos suscitados entre los usuarios de los servicios médicos y
los prestadores de dichos servicios
Lo anterior, se ratifica en lo dispuesto por el artículo 13 del Decreto de creación, en cuanto a que
la aplicación de los MASC a las controversias médicas, tiene un carácter potestativo, al señalar:
La formulación de quejas así como los procedimientos que se sigan ante la
Comisión Nacional no afectarán el ejercicio de otros derechos o medios de
defensa de los que dispongan los usuarios o prestadores de servicios médicos
conforme a la ley.
Los términos en que se pensó el ejercicio de dicha función, también puede encontrarse en los
CONSIDERANDOS, de tal suerte que conforme a los mismos, la aplicación de la conciliación y el
arbitraje se encuentra sujeta a los siguientes criterios:
a) Su naturaleza jurídica es de un mecanismo alterno. Lo anterior implica que se trata de
una actividad que puede llevarse a cabo sin perjuicio de las atribuciones a cargo de las
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instancias jurisdiccionales (Poder Judicial, tanto local como federal), que en términos
de nuestro orden jurídico, tienen la función de administrar justicia.
De ello se deduce una de las características de mayor relevancia de los Medios Alternos a
la Solución de Conflictos, que consiste en que, para que puedan aplicarse a la solución
de controversias, se requiere que las partes manifiesten de manera expresa su
voluntad (libertad contractual).
b) Promueve la solución de conflictos en forma amigable y de buena fe. Se toma en
cuenta que los posibles actos de negligencia o impericia médica pueden ser resueltos a
través de estas vías (conciliación y arbitraje), sin que sea necesario acudir a instancias
que limitan el diálogo entre las partes, como es el caso de los tribunales, sin dejar de
reconocer que, además, se evitan cargas de trabajo al Poder Judicial.
c) La solución del conflicto de centra en un análisis imparcial. Los hechos materia de la
controversia, se analizan en un contexto que se encuentra alejado de las formalidades
esenciales de los procedimientos jurisdiccionales, lo que permite una solución del
conflicto con apego a los criterios a que se refiere la normatividad sanitaria.
Conforme a lo anterior, en términos del artículo 4 del Decreto de su creación a la CONAMED se
le dotó de diversas atribuciones, entre las que destacan:
Brindar asesoría e información a los usuarios y prestadores de servicios médicos
sobre sus derechos y obligaciones;
Recibir, investigar y atender las quejas que presenten los usuarios de servicios
médicos, por la posible irregularidad en la prestación o negativa de prestación
de servicios a que se refiere el artículo 3o. de este Decreto;
Intervenir en amigable composición para conciliar conflictos derivados de la
prestación de servicios médicos por alguna de las causas que se mencionan:
a) Probables actos u omisiones derivadas de la prestación del servicio;
b) Probables casos de negligencia con consecuencia sobre la salud del usuario,
y
c) Aquéllas que sean acordadas por el Consejo;
Fungir como árbitro y pronunciar los laudos que correspondan cuando las partes
se sometan expresamente al arbitraje;
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Emitir opiniones sobre las quejas de que conozca, así como intervenir de oficio
en cualquier otra cuestión que se considere de interés general en la esfera de su
competencia;
Elaborar los dictámenes o peritajes médicos que le sean solicitados por las
autoridades encargadas de la procuración e impartición de justicia;
Otro aspecto importante del funcionamiento de la CONAMED se encuentra en la conformación
de su Consejo, cuya finalidad no es la de administrar el objeto de la institución y por supuesto
tampoco operar de manera directa las funciones encomendadas, pues para ello están los
cuerpos directivos (Comisionado, Subcomisionados y el resto de las Unidades administrativas).
El Consejo fue pensado para que las políticas de operación instrumentadas por el Comisionado,
fueran puestas a consideración de personas de reconocido prestigio social e intelectual, pues al
igual que en otro tipo de instituciones que basan su operación en su autoridad moral (no en la
formal), la incorporación de prestigiadas personalidades otorga confianza a las partes (en este
caso a médicos y pacientes), en cuanto a que se trata de un ente, que si bien es gubernamental,
se encuentra observado, al más alto nivel, por personas de la sociedad civil.
Para asegurar la incorporación de criterios académicos, desde la perspectiva del gremio médico,
también se señaló la posibilidad de que en el Consejo participaran quienes presiden las
Academias de mayor prestigio en el país, es decir, la Academia Nacional de Medicina y la
Academia Mexicana de Cirugía.
Fue así que se reguló la integración del Consejo, cuyos miembros participan de manera
honorífica, en términos del artículo 6 del Decreto, que a la letra señala:
El Consejo se integrará por diez Consejeros y por el Comisionado, quien lo
presidirá.
Los Consejeros serán designados por el Titular del Ejecutivo Federal. La
designación recaerá en distinguidas personalidades de la sociedad civil de
reconocida trayectoria profesional. Los presidentes en turno de las
Academias Nacional de Medicina y Mexicana de Cirugía serán invitados a
participar como Consejeros.
El cargo de Consejero será honorífico y durará cuatro años, a excepción de
los presidentes de las academias mencionadas, quienes estarán sujetos al
tiempo que duren en el encargo. Los demás Consejeros no podrán ser
confirmados para el período siguiente.
En los términos expuestos, el Consejo de la CONAMED autorizó los procedimientos para
desahogar las quejas presentadas por los usuarios de los servicios médicos, para lo cual se
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publicó el Reglamento para la Atención de Quejas Médicas, que posteriormente fue modificado y
publicado en el Diario Oficial de la Federación el 25 de julio de 2006, bajo la denominación actual
de Reglamento de Procedimientos para la Atención de Quejas Médicas y Gestión Pericial de la
Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
La relevancia de la CONAMED en nuestro país.
En sus poco más de quince años de existencia, la CONAMED ha jugado un papel trascendente en
la atención de quejas; es incluso, referente a nivel internacional en lo que se refiere a la solución
de conflictos derivados de los servicios de atención médica. En ese lapso:
Ha logrado un amplio reconocimiento por parte de la sociedad mexicana, tanto por parte
de los pacientes como de los prestadores de servicios médicos;
Se han atendido, según el informe oficial de los 15 años de operación, más de 221,000
asuntos;
Promovió la creación de 26 comisiones de arbitraje médico en las entidades federativas,
con algunas variaciones en cuanto a su naturaleza jurídica, como en los procedimientos
que aplica;
Se han emitido cerca de 6,000 dictámenes periciales, en auxilio de las autoridades de
procuración e impartición de justicia, incluidos los órganos internos de control de las dos
grandes instituciones de seguridad social (IMSS e ISSSTE).
Se integró y consolidó la operación del Consejo Mexicano de Arbitraje Médico, como
instancia de coordinación entre la Comisión Nacional y las comisiones estatales de
arbitraje médico.
Su operación, sin embargo, se ha visto limitada por diversas situaciones de carácter formal, que
hacen necesario reformular su esquema operativo. Han sido varias las opiniones en cuanto a
transformar su naturaleza jurídica; así, se ha sugerido superar su actual forma desconcentrada
para convertirse en organismo público descentralizado, e incluso se ha formulado la idea de
otorgarle autonomía constitucional, similar a la que tiene la Comisión Nacional de los Derechos
Humanos, dada la trascendencia de su quehacer. Entre los aspectos más relevantes que impiden
su efectividad, podemos enlistar:
a) El llamado Proceso Arbitral Médico distorsiona la naturaleza de los Medios
Alternos de Solución de Conflictos.
En términos del artículo 2º fracción XVI, el proceso arbitral médico consiste en el
“conjunto de actos procesales y procedimientos que se inicia con la presentación y
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admisión de una queja y termina por alguna de las causas establecidas en el presente
Reglamento, comprende las etapas conciliatoria y decisoria y se tramitará con arreglo a
la voluntad de las partes, en estricto derecho o en conciencia”.
Esta figura, vigente a partir de la reforma de julio de 2006, entrañó un cambio sustancial
en los procedimientos que venía operando la CONAMED, al determinar la inclusión,
dentro del proceso arbitral, de la conciliación y el arbitraje. Se acordó así, de forma
inadecuada y contrario a la doctrina prevaleciente, que en un solo procedimiento se
mezclaran un mecanismo autocompositivo (CONCILIACIÓN) con otro de naturaleza
heterocompositiva (ARBITRAJE).
En los hechos, esta forma de tramitar las quejas médicas no ha podido funcionar de
manera eficiente, pues no puede dejarse de lado que la voluntad de las partes juega un
papel esencial, determinante, que es de imposible exclusión al momento de proceder al
desahogo de las llamadas quejas médicas.
b) La incapacidad para resolver sobre la reparación del daño moral, limita derechos
de los usuarios.
Es contrario a la naturaleza de los MASC la limitación de pretensiones de naturaleza civil,
con lo cual, no se logra un equilibrio en la valoración de las quejas médicas. Contrario a
lo que se dice, en cuanto a que en la CONAMED se privilegia el derecho de los pacientes,
lo que realmente sucede es que se desincentivan las reclamaciones de este tipo, lo que
resulta en una reparación parcial del daño.
Lo anterior fue acordado en la CONAMED en virtud de que la valoración de daños
morales, para efectos de determinar un monto compensatorio, implica largos plazos
para su desahogo, por lo cual se determinó que sólo procederían pretensiones
relacionadas con daños materiales procedentes de actos de negligencia o impericia
médica.
c) Son inconsistentes las figuras de arbitraje en conciencia y arbitraje en estricto
derecho.
La existencia de dos tipos de arbitraje, en conciencia y en estricto derecho, confunde a
las partes al momento de decidir la vía arbitral, en virtud de que, si bien hay una
diferencia formal, en los hechos siempre se resuelve en estricto derecho. Las reglas
contenidas en el Reglamento para la Atención de Quejas, no precisan los alcances de
cada una de estas figuras.
20
d) El dictamen institucional tiene serias limitaciones de orden legal.
La inconsistencia formal de la figura del dictamen institucional, regulado en el
Reglamento de Procedimientos para la Atención de Quejas Médicas y Gestión Pericial,
choca con los principios de la doctrina civil y penal, en lo que se refiere a la naturaleza de
la prueba pericial, lo que impide la eficacia de los dictámenes que emite la CONAMED, a
petición de las autoridades de procuración e impartición de justicia.
e) Las quejas provenientes del IMSS y el ISSSTE, tienen un tratamiento especial que
disminuye la capacidad resolutoria de la CONAMED.
La existencia de marcos normativos especiales para la tramitación de las quejas que
presentan los usuarios de los servicios del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y
del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE),
impiden la aplicaciones de las reglas contenidas en el Reglamento de Procedimientos
para la Atención de Quejas Médicas y Gestión Pericial, con lo cual, la CONAMED ha
venido operando como una especie de “ventanilla” de las resoluciones que emiten las
autoridades competentes de dichas instituciones, al grado que se incumple la finalidad
institucional.
f) La calidad de los servicios que recibe la población, no ha mejorado en función del
trabajo de la CONAMED.
Siendo uno de sus objetivos de mayor trascendencia, la CONAMED no ha podido
contribuir a elevar la calidad de los servicios que recibe la población; al menos no ha sido
posible vincular su trabajo con indicadores que así lo presuman.
Se dijo, en su momento de creación, que en virtud de su actividad instrumental, es decir,
del conocimiento de las quejas y su tramitación a través de los MASC, la CONAMED
podría estudiar las causas que motivan la inconformidad de los pacientes e intervenir
con la emisión de recomendaciones sustentadas en el análisis de los error médico, a
efecto de superar las deficiencias encontradas en los servicios de atención médica.
Lo cierto es que la CONAMED se ha dedicado a emitir recomendaciones “para mejorar la
práctica médica” en diversas especialidades, que si bien son un aspecto importante de
soporte para la práctica profesional (son producto de analizar la lex artis médica), no
aportan novedad alguna, y tampoco se encuentran vinculadas con el análisis de los
expedientes de quejas que están en su poder de la institución, con lo cual, se
desaprovecha un insumo que se consideró relevante desde su creación.
En términos de lo anterior, es cierto que la capacidad operativa de la CONAMED requiere de un
importante cambio, a partir de la reformulación de sus funciones, empero, lo anterior debe
darse sin detrimento de su naturaleza primigenia, es decir, tomando en consideración que la
21
administración de los MASC (en este caso la conciliación y el arbitraje) tiene una naturaleza
instrumental y que su finalidad, como se dijo con anterioridad, consiste en: a) coadyuvar a
tutelar el derecho a la protección de la salud y b) contribuir a mejorar la calidad en la prestación
de los servicios médicos.
Por otra parte, este cambio normativo no debe sustentar su efectividad en dotar a la CONAMED
de atribuciones de autoridad, pues en los hechos, lo que ocasionaría es una tendencia a fracturar
la relación médico paciente, con la consecuente judicialización de las controversias y la aparición
de la llamada medicina defensiva.
Transformación del Modelo Mexicano de Arbitraje Médico.
Recientemente la Cámara de Diputados envió a la Colegisladora (Senado de la República) un
proyecto de reformas para transformar de forma sustancial la naturaleza jurídica y términos en
que opera el Modelo Mexicano de Arbitraje Médico, a partir de una Ley que si bien le daba vida a
la CONAMED en un cuerpo normativo de mayor jerarquía que el actual, distorsionaba, desde mi
punto de vista, sus finalidades. El proyecto fue desechado en la Comisión de Salud de la Cámara
de Senadores y regresado a la Cámara de origen, sin embargo, considerando que la Cámara de
Diputados no procedió a su dictaminación final, es posible que vuelva a presentarse en la actual
legislatura.
Ahora bien, en el proyecto se observaban reformas que era necesario introducir, con el
propósito de superar los problemas que actualmente enfrenta la CONAMED, sin embargo, eran
más los aspectos negativos del proyecto; inconsistencias que se tornan incluso en exceso de
atribuciones.
En ese tenor, en el proyecto se podían encontrar tres las reformas que parecía favorable
introducir, previa reformulación, tanto en su redacción como en sus alcances legales:
a) Limitar la competencia de las instituciones de seguridad social (IMSS e ISSSTE) en la
atención de quejas médicas por la vía administrativa.
b) Otorgar al dictamen de la CONAMED un carácter institucional, por disposición de
Ley.
c) Separar, de manera muy afortunada, los procedimientos de conciliación y arbitraje.
Por lo que toca a las deficiencias del proyecto, se pudieron identificar las siguientes:
a) Se destierra la finalidad formal que motivó la creación de la CONAMED.
La aplicación de los MASC en las controversias que derivan de la atención médica se
pretendía transformar en una parte sustancial de los fines que motivaban la emisión de
22
la Ley. Lo que antes era una actividad instrumental, la Ley lo convertía en un elemento
central de la política estatal.
b) La defensa de los derechos de los usuarios resulta ineficaz, al limitar las
pretensiones materia de los MASC.
A pesar de que la defensa de los derechos de los usuarios ocupa una parte importante de
los fines de la institución, el proyecto pretende “formalizar” lo que en los hechos se ha
venido practicando en la CONAMED, al señalar de manera expresa que son
improcedentes las reclamaciones por perjuicios y daño moral, bajo un argumento del
todo contrario a la doctrina civil, ya que las pretensiones de esta naturaleza no pueden
circunscribirse sólo a la reparación del daño material.
c) Rompía los principios a que debe obedecer la distribución de competencias en una
Ley General.
El proyecto asume una competencia territorial de carácter nacional para la CONAMED,
que en los hechos implica la federalización de este tipo de controversias. Si la prestación
de los servicios de atención médica obedece a una lógica de repartición de competencias
entre la federación y las entidades federativas, no hay razón para que la CONAMED
cuente con atribuciones hasta ahora reservadas a las comisiones de arbitraje médico en
los estados.
d) Desconoce la naturaleza de los MASC.
La obligatoriedad que asume el proyecto en su artículo 6º, respecto de los
procedimientos ante la CONAMED, desvirtúa la esencia de los MASC, cuya naturaleza y
éxito depende de la libertad contractual de las partes. Expresión que resulta ociosa,
cuando en el tercer párrafo disponía que fuera potestativo agotar la “conciliación”,
previo a acudir a la instancia judicial.
e) Induce la figura de una Procuraduría, en sustitución del actual esquema de
“amigable componedor” de la CONAMED.
El último párrafo del artículo 43 pretendía otorgar facultades a la CONAMED para suplir
“la deficiencia de la queja en beneficio del usuario”, lo cual transforma su naturaleza,
con la consecuente desconfianza que generaría esta acción en el gremio médico, pues
rompería la imparcialidad que debe imperar en la intervención de todo conciliador.
f) Resulta contrario al espíritu de los MASC, que ante la inasistencia del prestador a la
audiencia de conciliación o por rechazar someterse al arbitraje, la Comisión esté en
aptitud legal de emitir un dictamen institucional.
23
Se olvidaba que tanto la conciliación como el arbitraje operan bajo el principio de
libertad contractual, es decir, que la sujeción a estos procesos es potestativa y aun
cuando en la redacción propuesta en el artículo 59 se indicaba que procedería la emisión
del dictamen “siempre que del expediente se desprendan elementos que a juicio de la
Comisión Nacional permitan suponer la procedencia de lo reclamado”, estaríamos ante
una apreciación hipotética de la CONAMED que perjudicaría sobremanera al prestador
del servicio.
g) Contribuye de manera determinante al rompimiento y deterioro de la relación
médico paciente, al darle a la CONAMED carácter de autoridad para imponer
medidas de apremio y sanciones.
Se desvirtuaba en su totalidad la esencia de la CONAMED, al otorgarle atribuciones para
imponer medidas de apremio y sanciones a los prestadores de los servicios médicos por
diversos incumplimientos a las hipótesis de la Ley, en sustitución de la actual política de
motivar un encuentro amigable que reconcilie las posturas de las partes, en aras de
fortalecer una relación ancestral, cuyo rompimiento, en otras latitudes, ha motivado el
crecimiento de la llamada “medicina defensiva”.
h) Se limitaría la fiscalización social, al sustituir al Consejo de la actual CONAMED por
una Junta de Gobierno.
La transformación de la CONAMED en un organismo público descentralizado, la obligaría
a sujetar su actuación a las disposiciones de la Ley Federal de las Entidades Paraestatales
y, por tanto, a contar con un Órgano de Gobierno, que en este caso, el proyecto asume
que sería una Junta de Gobierno, cuyas atribuciones tienen como finalidad asegurar la
conducción de entes públicos vinculados a la producción de bienes y servicios (empresas
públicas), más no con instituciones como la CONAMED, cuya esencia radica en la
promoción de un derecho social y la mejora de los servicios médicos.
i) Carece de sentido solicitar la opinión de los hospitales de tercer nivel, para
atender los asuntos de su competencia.
Parecía innecesario solicitar la intervención y ayuda del personal que labora en los
Institutos Nacionales de Salud, los hospitales federales de referencia y los hospitales
regionales de alta especialidad, para cumplir las tareas asignadas a la CONAMED, pues no
debe pasar desapercibido que dichos centros hospitalarios tienen una finalidad
específica que es la de brindar servicios de atención médica a los pacientes que los
requieren y la asignación de tareas adicionales, mediante disposición legal, repercutiría
negativamente en la calidad de los servicios que prestan a la población, de tal suerte que
lo recomendable es eliminar esta hipótesis y continuar asignando un presupuesto a la
24
CONAMED para que contrate los servicios profesionales de especialistas en las materias
de las quejas que recibe.
j) Se desvirtúa la naturaleza del procedimiento conciliatorio, al atribuir a la
CONAMED facultades de auxilio de la autoridad sanitaria.
Para la sustanciación de los procedimientos a cargo de la CONAMED, el proyecto
ordenaba que en aquellos casos en que se radicara una queja, además de la información
necesaria para valorar la prestación de los servicios de atención médica (parte sustancial
de la valoración para efectos de determinar negligencia o impericia), se requeriría al
prestador del servicio (persona física o moral), “el documento que acredite que el
establecimiento donde prestó los servicios médicos cuenta con las autorizaciones o
avisos sanitarios para su funcionamiento”, lo cual presume una función de auxilio de la
autoridad sanitaria, que podría incluso constituir invasión de competencias.
Conforme a lo anterior, y a efecto de retomar la esencia de este análisis, es importante tomar en
cuenta que el Modelo Mexicano de Arbitraje Médico goza de un importante reconocimiento en
Iberoamérica, de tal suerte que las comisiones de arbitraje médico, tanto la nacional como las
estatales, se encuentran en capacidad de impulsar medidas para su fortalecimiento, con lo cual,
también habrá de fortalecerse el estudio de esta noble disciplina, el derecho médico, en el cual
convergen dos ciencias, por demás humanistas, la medicina y el derecho.
25
RECOMENDACIONES PARA PREVENIR EL ERROR MÉDICO, LA MALA PRÁCTICA Y LA
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
Héctor G. Aguirre-Gas
Dirección de Análisis de Innovaciones para el Fortalecimiento de los Servicios.
Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Secretaría de Salud
RESUMEN
Las Recomendaciones para mejorar la práctica de la medicina son propuestas dirigidas a los
pacientes, a los profesionales de la salud y a las instituciones de salud, que se basan en la
observación y análisis de las inconformidades, desviaciones y necesidades que surgen de la
experiencia de la CONAMED en la resolución de conflictos y buscan incrementar la calidad de la
atención en salud y la seguridad de los pacientes.
Para prevenir el error médico, la mala práctica y la responsabilidad profesional es conveniente
seguir las siguientes recomendaciones:
1. Alto nivel de competencia y actualización;
2. Cumplir los requisitos normativos para el ejercicio profesional: título, cédula profesional,
certificación;
3. Otorgar atención médica integral, oportuna, competente, segura y respetuosa;
4. La competencia profesional se sustenta en conocimientos vigentes, habilidades y experiencia
para la solución de problemas;
5. Reconocer limitaciones y referir al paciente oportuna y adecuadamente;
6. Decisiones basadas en evidencias;
7. Aplicar medidas de seguridad y prevenir riesgos a los pacientes;
8. Aplicar las Guías de práctica clínica;
9. Elaborar un expediente clínico completo a cada paciente, acorde con la normativa, y
10. Justificar las decisiones tomadas en el expediente clínico.
Palabras clave: Seguridad del paciente, error médico, mala práctica, responsabilidad
profesional, expediente clínico, competencia profesional, medicina basada en la evidencia.
ABSTRACT
The Recommendations for improving the practice of medicine are proposals aimed at patients,
health professionals and health institutions which are based on the observation and analysis of
non-conformance, discrepancies and necessities which arise form CONAMED’s experience in
resolving conflicts and aim to improve the quality of health care and patient safety.
26
To prevent medical error, poor working practice and professional liability, the following
recommendations should be followed:
1. High level of competence and skills refreshment;
2. Comply with legislation for professional practice; qualifications, professional license,
certification;
3. Provide comprehensive, timely, competent, safe and respectful medical attention;
4. Professional competence is backed up by up-to-date knowledge, abilities and experience for
problem solving:
5. Recognize limitations and refer patients appropriately and in a timely fashion;
6. Evidence-based decisions;
7. Put safety precautions in place and prevent risks to patients;
8. Put the clinical practice Guides into practice;
9. Prepare a complete clinical file for each patient in accordance with legislation, and
10. Justify decisions taken in the clinical file.
Key words: Patient health and safety, medical error, poor working practice, professional
liability, clinical file, professional competence, evidence-based medicine.
I. I NTRODUCCIÓN Y A NTECEDENTES
En 1933, Lee y Jones en Chicago sentaban las premisas de una buena atención médica, dentro
de ellas destacaban que la atención médica correcta:
“Se limita a la práctica racional de la medicina, sustentada en las ciencias médicas, hace énfasis
en la prevención, exige cooperación entre los profesionales de la medicina y el público; trata al
individuo como un todo, enfatizando que se debe tratar a la persona enferma y no a la
condición patológica; mantiene una relación cercana y continua entre el médico y el paciente”.1
Se hace evidente que la preocupación existente en esa época por la calidad con que se estaba
otorgando la atención médica, se planteaba en términos que siguen siendo vigentes en nuestra
época. En nuestro país, nos podemos referir a los esfuerzos que un grupo de médicos empezó a
hacer en el recién inaugurado “Hospital de la Raza en 1956, por conocer la calidad con que se
estaba otorgando la atención en su hospital, a través de la revisión de los expedientes clínicos.
De estos esfuerzos se derivó la edición y publicación en 1960 y 1962, del documento
denominado “Auditoría Médica”, sustentado en la evaluación sistemática del expediente
clínico.2, 3 Esta metodología fue adoptada para evaluar la calidad de la atención médica, por el
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE),4 por el
Sistema para el Desarrollo Integral de la familia (DIF)5 y sabemos que también ocurrió así con la
Secretaría de Salud, sin que hubiéramos podido documentarlo.
27
En 1972, la Auditoría Médica evolucionó con la edición y difusión del documento: Evaluación
Médica,6 gracias a la intervención de González Montesinos y su grupo, en la Subdirección
General Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), misma que se complementó
con la edición y difusión de las Instrucciones para la correcta Integración del Expediente.7
Teniendo estos documentos como bases normativas, González Montesinos y su grupo, llevaron
a cabo y publicaron varios trabajos de investigación clínica.8-15 Se evaluaron aspectos que en la
actualidad continúan representando tópicos de interés para los interesados en el tema, como:
“Evaluación específica de la atención médica a partir de los hallazgos de autopsia,9 “Evaluación
del envío de pacientes entre las unidades”,10 fundamentalmente en lo referente con la
continuidad del tratamiento y “Evaluación de las actividades clínicas de enfermería en los
hospitales”.11
En 1984, González Posada y su grupo desarrollaron la Evaluación Integral de la Calidad de la
Atención Médica (Evaluación Integral),16 teniendo como base la “Teoría de Sistemas”
promovida por Avedis Donabedian en Estados Unidos de Norteamérica y en nuestro país.17-21
Esta metodología adoptada por el Sector Salud, a través del Grupo Básico Interinstitucional de
Calidad, coordinado por la Secretaría de Salud, a través de su edición y difusión a nivel nacional
en 198722 y posteriormente publicado en la revista Salud Pública de México en 1990.23
A partir de 1990, empezaron a aparecer los trabajos de Ruelas y su grupo, principalmente en la
revista Salud Pública de México: “Transiciones indispensables: de la cantidad a la calidad y de la
evaluación a la garantía”,24 “La Unidad de Garantía de Calidad, como estrategia para asegurar
niveles óptimos en la calidad de la atención médica”,25 “Círculos de Calidad”26 y “Calidad,
productividad y costos”.27
La metodología propuesta en la Evaluación Integral, ha sido aplicada en varios periodos por el
IMSS y los resultados de su aplicación se han publicado en diversos medios, como ejemplo de la
mejora continua de la calidad. 28, 29
En 1993, ante la perspectiva de una próxima firma del Tratado de Libre Comercio de Norte
América, entre Estados Unidos, Canadá y México, se iniciaron trabajos para la certificación y
homologación de los servicios de nuestro país, por un grupo de médicos integrados en la
Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud (SOMECASA), habiendo concluido con una
presentación en la Academia Nacional de Medicina, 30 sin embargo los trabajos fueron
cancelados al concluir el sexenio.
En marzo de 1999, el Secretario de Salud, Juan Ramón de la Fuente reanudó los esfuerzos
previos mediante la creación de la Comisión Nacional de Certificación de Establecimientos de
Atención Médica (Comisión de Certificación), bajo la tutela del Consejo de Salubridad General,
habiendo iniciado con éxito sus trabajos desde entonces.31 En 2009 el proceso de certificación
se vio enriquecido, con la incorporación de estándares internacionales aportados por la Joint
Commission on Health Care Organization ahora denominada Joint Commission, institución líder
en la materia en Estados Unidos y en el ámbito Internacional.32, 33
28
A nivel industrial, se han desarrollado la International Standardization Organization (I.S.O.),34
con el propósito de homologar la calidad de los productos, conforme a normas internacionales,
cuyos procedimientos se han tratado de adaptar a la evaluación de las unidades médicas y de la
calidad de la atención, esta última todavía con poco éxito. Se puede decir que actualmente la
aplicación del Sistema I.S.O. a la evaluación de las unidades médicas ha sido exitosa, para
evaluar la estructura y la organización, indicando que la calidad en el proceso es posible, pero
no la garantiza.35
En Europa ha destacado por sus sistemas para la evaluación y mejora de la calidad de la
atención la European Health Organization,36 con un sistema muy similar a la Evaluación
Integral, desarrollada en México y la International Quality Association (ISQUA),37 con un
sistema similar al adoptado por la Comisión de Certificación.
Con la aparición en 1996 por Decreto Presidencial, el 3 de junio, de la Comisión Nacional de
Arbitraje Médico,38 se agregó un gran capítulo a los sistemas de evaluación y mejora continua
de la calidad de la atención médica, el correspondiente a los problemas derivados de la falta de
calidad, hecho que se vio respaldado por la aparición en Estados Unidos del libro: “To err is
human. Building a safer health care system”.39
Derivado de lo anterior, se incorporan al universo de la calidad de la atención médica y su
evaluación, un gran número de conceptos que será necesario analizar, tales como: los
preceptos legales de la calidad de la atención médica y otros como error médico, mala práctica,
riesgos, eventos adversos, eventos centinela y responsabilidad profesional.
1. Preceptos legales de la calidad de la atención médica
• Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. La salud es uno de los derechos
fundamentales, considerados en la Declaración Universal de los Derechos Humanos,40 hecho
que se encuentra reflejado en el Artículo 4° de la Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos, al señalar que “…todos los mexicanos tienen derecho a la protección de la salud”.41
• Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012. En el tercero de sus cinco ejes rectores, el Plan
Nacional de Desarrollo establece, la igualdad de oportunidad para todos los mexicanos,
haciendo referencia en lo particular al segundo de los objetivos de este eje rector: la igualdad
de oportunidades en materia de salud.42
• Programa Nacional de Salud 2007-2012.
El Programa Nacional de Salud en su segundo objetivo establece: “Prestar servicios de salud
con calidad y seguridad”, cuya tercera estrategia marca el compromiso de “situar a la calidad
en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud”, a través de la implantación del
“Sistema Integral de Calidad” (SICalidad) y de “fortalecer la vinculación de la bioética con la
atención médica” (Líneas de acción 1 y 7).43
• Fundamentación jurídica de la creación de la CONAMED.
Con el Decreto de creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico publicado en el Diario
Oficial de la Federación del 3 de junio de 1996, se estableció su compromiso para mejorar la
29
calidad de los servicios y la reestructuración de las instituciones, para que operen con mayor
calidad y eficiencia.38
2. La calidad de la atención médica
Si tenemos en cuenta, que la mala práctica ocurre como consecuencia de la falta de atención a
los preceptos que determinan una atención médica de calidad y que se incurre en
responsabilidad profesional o institucional, como consecuencia de la falta de apego a los
preceptos de calidad y seguridad del paciente, empezaremos por definir estos conceptos.
A) Concepto de Calidad.
En la literatura médica, han sido propuestos un número importante de conceptos relativos a la
calidad de la atención, desde los que se relacionan con la disponibilidad de los recursos
requeridos para otorgarla y la organización en que permita contar con las normas y
procedimientos requeridos; cuyo cumplimiento permita asegurar un proceso de atención
estandarizado, como establece el Sistema I. S. O. 9000,34, 35 hasta los relacionados con el logro
de los objetivos de la atención, con utilización racional de los recursos, un bajo riesgo y un bajo
costo.
Sin embargo, poco se ha tomado en cuenta el parecer de los pacientes para definir ¿qué es una
atención médica con calidad? y ¿cuáles son los elementos de calidad que le interesa al paciente
que se cumplan? A partir de este enfoque se elaboró un consenso, a través de preguntar a los
pacientes y sus familiares, cómo desearían ser atendidos. Con la información recabada se
construyó el siguiente concepto de atención médica con calidad:
“Otorgar atención al paciente con oportunidad, competencia profesional, seguridad y respeto a
los principios éticos de la práctica médica, que permita satisfacer sus necesidades de salud y
sus expectativas, con costos razonables”.23, 44
Como puede observarse en este concepto se incorporan cuatro elementos del proceso de la
atención: oportunidad, competencia profesional, seguridad durante el proceso de la atención y
respeto de los principios éticos y tres elementos de los resultados: la satisfacción de sus
necesidades de salud y la satisfacción de sus expectativas con la atención que le fue
proporcionada y costos de la atención congruentes con los servicios recibidos.
Analizaremos cada uno de ellos.
B) Elementos constitutivos de calidad en el proceso.
a) Oportunidad.
Una atención médica otorgada con oportunidad, es aquella que se proporciona en el momento
preciso, para obtener los mejores resultados, no necesaria mente en el momento que el
paciente la solicita, la demanda o la exige. Es labor del médico informar al paciente cuál es el
mejor momento para llevar a cabo un procedimiento, a fin de no afectar las expectativas que
éste pudiera haber tenido, en cuanto a lo que es una atención de calidad. Por ejemplo, el
requerimiento de una cirugía pronta en un paciente con diabetes o hipertensión mal
30
controladas, cuya práctica deberá ser diferida para prevenir riesgos innecesarios, hasta lograr
un control adecuado de las mismas.
b) Competencia profesional: conocimientos médicos vigentes, habilidades requeridas,
experiencia y actitud apropiada.
Para estar en condiciones de garantizar que el proceso de atención se desarrolle en forma
correcta, es necesario contar con la competencia profesional de las personas a cuyo cargo
estará ese proceso. Para el logro de este objetivo, se requiere la selección del profesional
adecuado, que acredite una preparación profesional, congruente con el puesto que se ofrezca y
la certificación vigente de la especialidad que se vaya a desempeñar, por el Consejo de la
Especialidad correspondiente.
Después de la contratación, será responsabilidad del médico, mantenerse actualizado en los
conocimientos y habilidades requeridos, para otorgar una atención congruente con los
conceptos vigentes y renovar la vigencia de su certificación de conocimientos y habilidades.
Como complemento de los conocimientos y habilidades de un médico, se requiere desarrollar
experiencia, a través de la práctica cotidiana, que le presenta un acervo considerable de
experiencias diferentes, que le permitirán desarrollar un mejor criterio y mayor habilidad, para
resolver problemas imprevistos. Una actitud apropiada estará a favor de una mejor relación
médico paciente y del esfuerzo conjunto para resolver los problemas de salud que sea
necesario enfrentar.45
c) Seguridad en el proceso de atención.
El propósito fundamental de un paciente o su familia, al acudir a solicitar atención con un
médico o a una institución de salud, está centrado en la necesidad de recuperar el nivel de
salud que se hubiera perdido; en ningún momento, dentro de sus expectativas está la
posibilidad de sufrir un daño como consecuencia de fallas en la seguridad durante el proceso
de atención; hecho que generaría inconformidad y posiblemente una queja o una demanda. En
años recientes se ha puesto particular atención en los eventos adversos, sufridos como
consecuencia de fallas en la seguridad durante el proceso de atención, los errores médicos y la
responsabilidad profesional, en que incurre el personal de salud, como consecuencia de ellos.45
d) Respeto y aplicación de los principios éticos de la práctica médica.
Aun cuando en años recientes se ha hecho énfasis en la necesidad de incorporar a la ética en el
proceso de atención médica, esto no se ha visto reflejado en los programas para la formación
de los médicos y de los especialistas. La incorporación de la bioética a los programas de
atención marcada como objetivo en el Programa Nacional de Salud43 y en el Programa
Sectorial de Salud46, ha permitido hacer énfasis en la necesidad de incorporarla como parte
fundamental de una atención médica de calidad, aún más, si tenemos en cuenta que pacientes
y familiares mejor informados, demandan con mayor frecuencia el cumplimiento de sus
principios.
31
La aplicación de los principios éticos de la práctica médica es de importancia relevante, tanto
en la toma de las decisiones de la práctica médica, como en el respeto a los preceptos morales
y la satisfacción de los usuarios.
Las decisiones de la práctica médica deberán estar orientadas por los principios éticos
fundamentales (de totalidad, del mal menor y del voluntario indirecto), hacia el respeto de la
integridad del organismo humano, dirigidas a buscar el beneficio del paciente, privilegiando el
máximo beneficio, con el mínimo riesgo, a procurar el bien mayor sobre el menor, a prevenir
los daños y en el caso que hubiera que aceptar alguno, éste deberá ser menor que el beneficio
que se esté buscando; cuando el riesgo de un daño sea inminente en la búsqueda de un
beneficio, el paciente deberá estar informado y otorgar su consentimiento. 47 Dentro de los
principios éticos de la práctica médica, deberá respetarse la equidad en la atención, la
confidencialidad, la autonomía, la confidencialidad, el respeto a su dignidad, la solidaridad, la
honestidad y la justicia en la atención médica.48, 49
C) Elementos constitutivos de calidad en los resultados.
Cuando un paciente en forma independiente o con el apoyo de su familia, decide buscar los
servicios de un médico o de una institución de salud, su objetivo central es recuperar la salud
perdida o restablecerse de un problema de mayor o menor gravedad. Al concretarse el
establecimiento de la relación médico paciente, una vez que el médico ha realizado la
evaluación clínica y tiene un diagnóstico presuncional o de certeza, un programa de estudio, un
programa de tratamiento y un pronóstico, está en condiciones de establecer comunicación con
el paciente y su familia, para informarles cuáles son las expectativas factibles de alcanzar en
materia de salud y cuál es el objetivo que se propone: curación del enfermo, control del
padecimiento, mejoría del paciente o paliación de los síntomas.
• Logro del objetivo de la atención que fue propuesto.
1) Curación del padecimiento.
La mayor parte de las veces tanto el médico como el paciente tienen en mente la curación del
enfermo. Aun cuando esto siempre sería lo deseable, no en todos los casos es factible, puesto
que no en todos los casos la enfermedad es curable, situación que debe ser informada por el
médico, para evitar falsas expectativas, que al no verse cumplidas generan insatisfacción e
inconformidad o quejas.
2) Control de la enfermedad.
Existe un conjunto de padecimientos cuyas manifestaciones se hacen presentes a través de
síntomas variados, algunos de ellos graves. Una vez realizado el diagnóstico y establecido el
tratamiento las manifestaciones de la enfermedad pueden llegar a desaparecer parcial o
totalmente, pudiendo generar exceso de confianza, por considerarse que ante la falta de
manifestaciones, la enfermedad ha sido curada. Cuando los factores que dieron lugar a que la
enfermedad se manifestara, se hacen presentes nuevamente y ante una eventual suspensión o
descuido del tratamiento, la enfermedad que pudo haber sido considerada como curada se
32
puede volver a manifestar, con igual o mayor severidad, o simplemente continúa deteriorando
al organismo en forma asintomática.
Es fundamental que el médico haga del conocimiento del paciente y familiares, los riesgos de
no llevar a cabo los cuidados recomendados o la suspensión del tratamiento, tanto en beneficio
del paciente, como para evitar quejas o inconformidades por una aparente deficiencia en la
atención.
3) Mejoría del padecimiento.
En la medida que la complejidad de los padecimientos es mayor, ocurre la situación de que un
padecimiento no pueda ser controlado mediante el tratamiento planeado, en cuyo caso
únicamente se puede ofrecer al paciente, la mejoría, casi siempre transitoria.
Tal es el caso de la insuficiencia renal crónica, en la cual, gracias a la hemodiálisis se logran
mejorías significativas, mismas que se empiezan a perder en el momento mismo en que el
paciente es separado del hemodializador, para tener que regresar dos o tres días después y no
es hasta que se realiza un trasplante en que la enfermedad se puede controlar y
eventualmente curar. El hecho de que el paciente y familiares conozcan estas circunstancias,
facilitará un mayor apego al tratamiento, una mejor evolución de su padecimiento, una mejor
calidad de vida, mayor sobrevida y evitará la generación de quejas e inconformidades.
4) Paliación de los síntomas.
Existen situaciones no poco frecuentes en que la enfermedad ha rebasado todos los recursos
disponibles para curar, controlar o mejorar a un paciente, como ocurre con los enfermos
terminales. Entre éstos se encuentran los enfermos con padecimientos neoplásicos en quienes
la cirugía no es accesible o ha permitido recidivas, la radioterapia ha cubierto sus dosis
máximas tolerables o el tumor no fuera radiosensible y la quimioterapia no hubiera dado
resultados suficientes, la tumoración no fuera quimiosensible o sus efectos secundarios
afectaran seriamente la calidad de vida, sin esperarse resultados que lo justificaran.
En estos casos debe considerarse invariablemente la participación de la medicina paliativa, que
permitiera una mejor calidad de vida para el paciente en etapa terminal, mediante la
psicoterapia y la prescripción ética de los analgésicos y psicotrópicos que se requirieran.
5) Apoyo moral.
Desde el punto de vista ético no puede dejarse de lado el apoyo moral para pacientes y
familiares; procurar para el paciente una muerte serena, preferentemente en el ámbito
familiar, con la asistencia médica, los cuidados familiares o de enfermería y con el apoyo de
personal experto en tanatología, que facilite el tránsito hacia la ausencia de vida.
• Cumplimiento de las expectativas
El último elemento del concepto de atención médica con calidad y segundo de los resultados,
corresponde a la satisfacción de las expectativas por la atención recibida y el logro de los
objetivos propuestos, conforme a los siguientes aspectos:
33
1) En materia de salud.
La expectativas en materia de salud se alcanzan en la medida del logro del objetivo de la
atención, a través de la curación de las enfermedades curables, control de las controlables,
mejoría de las que eran susceptibles de mejorarse y paliación de las que lo requerían, en
congruencia con el estado de salud del paciente y el pronóstico establecido.
2) Con las relaciones interpersonales.
En la medida que se hubiera establecido una relación y una comunicación abierta y cordial
entre el médico, el paciente y sus familiares, con pleno respeto de los derechos humanos y los
principios éticos de la práctica médica.
3) Con el proceso de atención.
Los pacientes manifestarán su satisfacción con los servicios recibidos en la medida que estos
hubieran sido accesibles, oportunos, en instalaciones apropiadas, confortables y seguras, con
continuidad, sin carencias de insumos para su atención y con calidez en el trato del personal.
Expectativas excesivas y falta de información.
Independientemente de que conforme a los procedimientos y normatividad vigentes, se
hubiera cumplido con todos los requerimientos de una atención de alta calidad apegada a la
“lex artis médica”, pueden llegar a presentarse manifestaciones de insatisfacción,
inconformidad, queja o demanda, cuando las opciones accesibles para el paciente no hubieran
sido informadas con claridad suficiente y se hubieran generado expectativas excesivas, cuya
factibilidad para ser cumplidas estuvieran apartadas de la realidad.
Es importante que antes de llevar a cabo un tratamiento, quede explícito, si es necesario por
escrito, cuáles son las expectativas factibles, particularmente en aquellos casos en que los
efectos secundarios o las consecuencias de un procedimiento o tratamiento, pudieran ser
incomodas o inaceptables para el paciente y en procedimientos como los correspondientes a la
cirugía estética o reconstructiva.
• Costos razonables.
Entre las expectativas de un paciente, particularmente cuando se trata de servicios médicos
privados, está la relacionada con lo que espera o puede pagar por los servicios que está
recibiendo, habitualmente sin conciencia real del costo de los servicios. En los problemas
graves de salud o en las complicaciones de la atención de padecimientos no graves, que
requieren del apoyo de cuidados intensivos, con frecuencia los costos se elevan muy por arriba
de cualquier expectativa y superan inclusive las coberturas de seguros de gastos médicos,
enfrentando a las personas a verdaderos gastos catastróficos, que ponen en entredicho
inclusive su patrimonio.
Ante una eventualidad como la descrita, particularmente si los resultados de la atención, no
fueron los esperados, con frecuencia ocurre la presentación de una queja o una demanda, con
34
requerimiento de reintegro de gastos erogados en la atención, negativa a pagarlos o una
indemnización.
3. Seguridad del paciente
A través de estudios realizados a nivel internacional, ha sido factible documentar que una
proporción muy alta de pacientes sufren daños como consecuencia del proceso de atención
médica. En Australia en un estudio sobre la calidad en los cuidados a la salud, se informó que
un 16.6% de las admisiones hospitalarias están asociadas a un evento adverso;50 Canadá en un
estudio sobre la incidencia de eventos adversos entre los pacientes hospitalizados, informó un
7.5%,51 Francia en una investigación prospectiva a nivel nacional, sobre eventos adversos en
pacientes hospitalizados encontró un 5.1%52 y España en un estudio nacional sobre efectos
adversos encontró una frecuencia de 9.3%.53 En Estados Unidos el Reporte: “Errar es humano.
Hacia un sistema de salud más seguro”, señala que entre 44 000 y 98 000 norteamericanos,
mueren al año por errores médicos prevenibles.39
El concepto de seguridad implica un: “Conjunto de elementos estructurales, organización y
procesos dirigidos a minimizar el riesgo y mitigar las consecuencias de un evento adverso,
durante el proceso de atención médica”.
Como muestra de los problemas de seguridad que ocurren en las unidades médicas del Sistema
Nacional de Salud, se presenta la información de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, que
recibe al año un promedio de 17,000 asuntos, como consecuencia de inconformidad con la
atención médica otorgada. De estos asuntos, 87% fueron resueltos en una primera instancia de
atención, a través de orientación, información y gestión. El 13% restante pasa a una segunda
instancia, correspondiente al área de Conciliación, en la que mediante los procedimientos
establecidos se logra conciliar casi la mitad de las quejas (48%), quedando para el área de
arbitraje 2.35% de los casos. Entre las quejas que pasaron a Conciliación y a Arbitraje, se evaluó
la existencia de mala práctica, encontrándose alrededor de 23% en el área de conciliación, 48%
en arbitraje y 25% en los dictámenes.54
En Estados Unidos de Norteamérica, Martie Hatlie realizó un análisis de la queja médica con un
enfoque preventivo hacia las demandas por mala práctica.55
4. Incidente, evento adverso y evento centinela.
Cuando ocurre un incidente adverso, como consecuencia de la materialización de un riesgo,
con daño para el paciente, nos encontramos ante un evento adverso. Los problemas de
seguridad para el paciente durante el proceso de atención, se manifiestan como incidentes o
eventos adversos y eventos centinela. No todos los eventos adversos pueden ser evitados, a
pesar de que se haga lo necesario para prevenir los riesgos, detectarlos, evitarlos y en su caso
mitigar sus consecuencias.
Se propone como concepto de evento adverso, el siguiente: “Daño imprevisto, ocasionado al
paciente, como consecuencia del proceso de atención médica”. Existen riesgos en el proceso
de atención, capaces de ocasionar “incidentes”, mismos que mientras no exista daño para el
paciente, no pueden ser considerados como eventos adversos.
35
Debe considerarse la existencia de eventos adversos particularmente graves, que por su
magnitud o trascendencia, requieren la movilización conjunta y simultánea del personal de
hospital, para su atención, limitación del daño, prevención, resolución e inclusive, cuando el
caso lo requiere, ofrecer una disculpa y por tanto merecen una mención especial. Tal es el caso
de los denominados eventos centinela, de los que se ha propuesto por la Joint Commission on
Health Care Organization, el siguiente concepto: “Hecho inesperado, no relacionado con la
historia natural de la enfermedad, que produce la muerte del paciente, pone en riesgo su vida,
le deja secuelas, produce una lesión física o psicológica grave o el riesgo de sufrirlas a futuro”.32
Nos enfocaremos al análisis de los eventos adversos y eventos centinela, con referencia a su
origen, derivado de la mala práctica y la generación de responsabilidad profesional.
5. Génesis del error médico, la mala práctica y la responsabilidad profesional.
a) Práctica clínica.
En la práctica clínica, para un médico, cada nuevo paciente es un reto nuevo, un
enfrentamiento con la incertidumbre, ya que aunque las enfermedades sean bien conocidas
por él, su presentación y desarrollo en pacientes diferentes, puede ser también diferente. Esta
reflexión no exime al médico de la práctica escrupulosa de los procedimientos clínicos,
conforme a la “lex artis”, la toma de decisiones con base en las evidencias disponibles y el
cumplimiento de los principios éticos fundamentales. Dentro de los compromisos del médico
debe incluirse la indicación y aplicación de las medidas de seguridad requeridas para proteger
al paciente.
La omisión de procedimientos de la práctica clínica lleva implícito el riesgo de establecer un
diagnóstico incorrecto y como consecuencia de ello, un tratamiento inadecuado, con lo cual se
está cayendo en el error médico, lo que aunado a la omisión en la indicación de las medidas de
seguridad, va a conducir probablemente a un evento adverso, daño para el paciente y
responsabilidad profesional para el médico.
b) La “Lex Artis”.
A pesar del cumplimiento riguroso de la “lex artis” y del cumplimiento de los postulados de una
atención médica con calidad, acordes con los conceptos vigentes, con las Guías de Práctica
Clínica y las Normas Oficiales Mexicanas, las características propias de cada paciente pueden
conducir a resultados diversos e inclusive a un evento adverso.
Los principales factores que deben ser tomados en cuenta como causantes de variabilidad en
los diferentes pacientes son:
• Edad del paciente, teniendo en cuenta que en los menores no se dispone de un
interrogatorio directo, ni la posibilidad de que describan sus síntomas y la necesidad de aplicar
las dosis adecuadas conforme a su peso corporal; en tanto que en los ancianos, además de las
posibles dificultades de comunicación debe tenerse en cuenta que los síntomas se manifiestan
con menor claridad o más tardíamente, el deterioro orgánico múltiple implica deficiencias en la
absorción intestinal de los medicamentos su distribución a todo el organismo, a través de un
36
árbol circulatorio deteriorado u obstruido; su estado nutricional, con una pobre capacidad de
respuesta inmunológica o de su depuración a nivel hepático y renal, entre otros.
El estado físico y psicológico del paciente, para tener en cuenta los daños previos y la
capacidad de respuesta al tratamiento su resistencia a la agresión que representa ante la
enfermedad y su capacidad inmunológica. Desde el punto de vista psicológico con el propósito
de que sea competente para proporcionar información verídica y para colaborar en su estudio
y tratamiento.
La posibilidad de recuperación de un paciente será menor, entre mayor sea el nivel de
gravedad con que se presente a solicitar atención, aunque con frecuencia, enfermedades que
no manifiestan gravedad, evolucionan desfavorablemente, a causa de los factores de
deterioro que se está mencionando, incluyendo las comorbilidades.
Las enfermedades con las que cursa el paciente (comorbilidades), refiriéndose
principalmente a las crónicas van a interactuar en diferentes formas con el proceso patológico
actual, habitualmente agudo que motiva la atención, casi siempre en forma negativa,
complicando su diagnóstico y tratamiento. Paralelamente a las enfermedades que padece el
paciente, están los medicamentos que recibe, en los que se presenta el riesgo de interacción
medicamentosa con frecuencia con efectos negativos.
El tiempo de evolución de la enfermedad o el tiempo sin un tratamiento efectivo, van a
actuar siempre en contra del paciente, a través de complicaciones y el punto crítico, después
del cual ya no hay posibilidades de recuperación.
El estado inmunológico del paciente, puede encontrarse deteriorado como consecuencia
de su estado nutricional, de su edad, de la existencia de enfermedades debilitantes, de
medicamentos inmunosupresores o de enfermedades en la que existe compro miso
inmunológico, como el ocasionado por el virus de la inmunodeficiencia humana, van a
interactuar en forma negativa hacia el paciente, condicionando seguramente una evolución
desfavorable.
Aunque en las alergias conocidas existe el compromiso del paciente de informarlas y del
médico de investigarlas, prever y prevenir un efecto adverso, existen alergias y fenómenos de
idiosincrasia desconocidos por el propio paciente, que lo colocan en riesgo de que ocurra un
evento adverso o un evento centinela, inesperado e imprevisible, con grados variables de
gravedad e inclusive susceptibles de producir la muerte del paciente.
• La participación comprometida del paciente y sus familiares o la ausencia de ella, van a
actuar a favor o en contra de una evolución favorable para la recuperación del paciente o a
favor de en una evolución desfavorable que lo lleve al deterioro progresivo y muerte
Aun cuando no siempre es fácil comprometerse a establecer un pronóstico del paciente,
es indispensable mantener al paciente y sus familiares, debidamente informados de su
evolución y de las variaciones que ocurran en su pronóstico, para evitar la presentación de
conflictos por un resultado negativo inesperado.
37
Con referencia a la respuesta al tratamiento, entre un paciente y otro también existen
variaciones no previsibles, dependientes de la respuesta al tratamiento, entre un paciente y
otro también existen variaciones no previsibles, dependientes de la respuesta personal de cada
uno de ellos, considerándose que con una misma prescripción, un paciente puede manifestar
intolerancia, un efecto excesivo e inclusive toxicidad, en tanto que en otro el efecto puede ser
insuficiente y no se consigna ni siquiera la respuesta esperada. Ya se mencionó la posibilidad
que esto pueda producirse por interacción medicamentosa como consecuencia de la
polifarmacia, principalmente en los ancianos.56
El elemento principal con el que cuentan los servicios de salud, es el conocimiento del
problema que está ocurriendo, en cuanto a la presentación de eventos adversos, situación que
únicamente es posible cuando existe una información suficiente al respecto, a través del
informe de casos de incidentes, efectos o eventos adversos y eventos centinela.
6. Práctica médica basada en evidencias, con evidencias insuficientes o sin evidencias.
Competencia profesional: conocimientos médicos vigentes, habilidades, experiencia y actitud.
Con base en el ejercicio de la propia competencia profesional y de la práctica del acto médico
con apego a la “lex artis”, se contará con la información necesaria que nos permita identificar
las evidencia, suficientes para ejercer el criterio médico y tomar la decisión correcta en
beneficio del paciente.
Una vez concluido el acto médico, es necesario llevar a cabo un ejercicio clínico-semiológico,
mediante la reflexión y análisis de la información y de las evidencias clínicas o documentales
disponibles, que permita establecer un diagnóstico de probabilidad o certeza y decidir la
conducta a seguir. Existen tres opciones posibles:
i. Tomar la decisión correcta y desechar la incorrecta, con base en las evidencias disponibles.
Cuando se cuenta con evidencias suficientes para identificar con certeza una decisión
evidentemente correcta y una decisión evidentemente incorrecta, la conducta a seguir no
permite dudas, se tomaría la decisión evidentemente correcta y se desecharía la decisión
evidentemente incorrecta. Una conducta diferente nos conduciría al error.
ii. Tomar la mejor decisión o la menos mala, con base en las evidencias.
En la práctica médica, con mucha frecuencia no se cuenta con las evidencias suficientes que
permitan identificar con certeza una decisión evidentemente correcta o una evidentemente
incorrecta; en tales casos, con el soporte de la competencia profesional y en la aplicación de los
principios éticos fundamentales, a través de la aplicación del criterio médico, de los
conocimientos, de las habilidades y de la experiencia del médico, se deberá decidir:
Entre dos buenas decisiones, por aquella que sea la mejor.
Entre dos malas decisiones, por aquella que sea la menos mala.
Consecuentemente nos estaríamos exponiendo al riesgo de cometer un error. Si tomáramos la
decisión menos buena o la más mala, es muy probable que estemos cometiendo un error.
38
iii. Toma de decisiones sin evidencias o en contra de las evidencias.
Con frecuencia en la práctica médica nos tenemos que enfrentar a la necesidad de tener que
tomar decisiones sin contar con la evidencia requerida, porque ésta no estuviera disponible o
porque el tiempo requerido para tenerla, pone en riesgo la integridad o la vida del paciente, en
tal caso debemos actuar con apoyo de la epidemiología, que nos oriente hacia lo que ocurre
con mayor frecuencia, conforme a la competencia profesional determinada por la
disponibilidad de los conocimientos médicos vigentes y la experiencia acumulada a través de la
participación en la atención de casos previos similares.
La toma de decisiones en contra de la evidencia por descuido, lleva implícito el riesgo grave de
cometer un error y nos estaría enfrentando a la negligencia médica y a la responsabilidad
profesional, en caso de ocurrir un daño para el paciente. La decisión consciente de actuar en
contra de las evidencias, de igual manera nos enfrenta a un grave riesgo de cometer un error,
por lo cual debería evitarse, a menos que se estuviera ante una situación crítica y con ello se
expusiera al paciente a un riesgo mayor. Este tipo de decisiones deberían restringirse a
personas con mayor experiencia y sustentarse por escrito en el expediente clínico.
Reconocimiento del riesgo de cometer un error, inherente a la incertidumbre.
El conocimiento detallado del proceso de atención médica, permite identificar los riesgos
existentes, con el propósito de controlar y eliminar los que puedan ser evitados y previendo los
que hay que asumir en forma inevitable y prevenir sus consecuencias para mitigar el daño.
7. Aplicación de los principios éticos generales: de totalidad, del voluntario indirecto, del mal
menor para la toma de la decisión correcta.
En la toma de la decisión correcta, cuando no existe una opción evidentemente buena o una
decisión evidentemente mala, en principio deberá tenerse en cuenta los principios éticos de
beneficencia y de no maleficencia. Cuando esto no sea factible en su totalidad, es necesario
tomar en cuenta los principios éticos fundamentales: de totalidad, del voluntario indirecto y del
mal menor, para privilegiar la preservación del organismo como un todo, por encima de
cualquiera de sus partes; para que, cuando sea necesario aceptar un daño, para lograr el efecto
benéfico deseado, éste deberá ser siempre menor y guardar proporcionalidad con el beneficio
esperado y para que cuando por razones del padecimiento, es inevitable un daño, éste deberá
ser siempre el menor.47
8. Error médico: sin error, con riesgo de error, con error.
Se propone el concepto de error médico, como: “Conducta clínica equivocada en la práctica
médica como consecuencia de la decisión de aplicar un criterio incorrecto”.
En la práctica médica, cuando las decisiones están sujetas a la aplicación del criterio de los
médicos, sustentado con base en sus conocimientos, habilidades y experiencia, existe la
posibilidad de incurrir en riesgo de errores y de que estos errores se materialicen en daño para
el paciente.
39
Se considera al criterio médico como un: “Juicio clínico tendente a la toma de la decisión
correcta en la práctica médica, con base en la competencia profesional, la aplicación de los
principios éticos, la experiencia y las evidencias disponibles”.
Si consideramos que un riesgo es una “Situación latente, que hace probable que ocurra una
contingencia”, la aplicación de un criterio médico incorrecto nos enfrenta al riesgo de cometer
un error, teniendo en cuenta que en la práctica médica, un error es una “Conducta clínica
equivocada como consecuencia de la decisión de aplicar un criterio incorrecto”. Cuando la
decisión correspondió a la aplicación de un criterio correcto, no se puede considerar como
error.
“Errar es humano”
Conforme a lo observado en los párrafos previos, el riesgo de cometer un error, es
prácticamente inherente a la práctica médica, razón que podría explicar las observaciones por
Kohn y Corrigan en su reporte: “Errar es humano. Construyendo un sistema de salud seguro”,
en el Instituto de Salud de los Estados Unidos en 1999.39
En congruencia con esto, Pedro Saturno, expresa una visión muy clara del problema: 57 En el
universo existen dos grandes paradigmas, uno físico y uno biológico. El físico está sujeto a las
leyes matemáticas, está estructurado y es predecible, en tanto que el paradigma biológico es
adaptativo, reactivo, creativo e impredecible.
La medicina y su práctica están sujetas al paradigma biológico. Y por lo tanto están sujetas a
cambios y a incertidumbre, que estimulan la creatividad y la innovación; la medicina no es una
ciencia exacta.
En la práctica médica cada paciente es una situación inédita que requiere de todos los
conocimientos, habilidades y experiencia de médico; con frecuencia en la práctica médica se
hace necesario desarrollar la iniciativa y la creatividad, redefinir los criterios, romper
paradigmas y con ello exponerse al error, especialmente en situaciones críticas.
El médico debe tener un grado considerable de autonomía que le permita tomar decisiones
creativas, desarrollar nuevos criterios y tomar la iniciativa por arriba de las normas,
especialmente en situaciones críticas.
La normatización y la estandarización del proceso de atención médica, no pueden ser
exhaustivas, ni a detalle, ni auditable, sino general, abierta y por pares.
Error médico y mala práctica.
El error médico es una de las causas de mala práctica, que pueden ocasionar o no daño para el
paciente, cuando el daño no se produjo se está frente a un incidente y cuando existió daño
para el paciente, con la presentación de un evento adverso y puede considerarse que se ha
incurrido en mala práctica, en la que existe responsabilidad profesional.
40
Conforme a lo antes dicho, se considera a la mala práctica médica como: “Responsabilidad
profesional derivada del ejercicio inadecuado de la práctica médica, por incompetencia,
impericia o negligencia”.
La mala práctica médica ocurre por dos circunstancias particulares:
• Por omisión: cuando se omitió llevar a cabo el acto médico requerido, siendo este necesario.
• Por comisión: cuando se realizó un acto médico diferente al que se requería.
Cuando la mala práctica ha ocasionado daño para el paciente, daño que según su magnitud
puede calificarse en diversos grados como: ausencia de daño, daño temporal, daño
permanente o daño que causó la muerte del paciente.45 Entre mayor sea el daño para el
paciente, mayor será la responsabilidad profesional.
Determinación de responsabilidad profesional
Para estar en condiciones de determinar las consecuencias legales de un hecho derivado de la
práctica médica, es necesario determinar la magnitud del daño ocasionado y la relación de
causalidad entre el hecho ocurrido y el daño causado. El hecho tendrá relevancia jurídica
cuando el daño sea consecuencia directa una acción incorrecta o del incumplimiento de una
obligación (relación causa-efecto) y no tendrá relevancia jurídica, cuando el daño no dependa
de la competencia profesional, sino de la naturaleza propia de la enfermedad o de las
condiciones particulares del paciente.
Si puede establecerse una relación causa-efecto, entre el hecho y el daño, se estará incurriendo
en responsabilidad profesional, definida como la “Obligación de reparar y satisfacer por sí o por
otro, la consecuencia de un acto médico, de una culpa o de otra causa legal, pudiendo ser de
tipo civil, penal o administrativo”.
Elementos constitutivos de la responsabilidad profesional
Se puede considerar como elementos que contribuyen a constituir una responsabilidad
profesional:
• Cuando había obligación de realizar una conducta diferente a la que se realizó,
• Cuando se omitió realizar una conducta que era obligado realizar.
• Cuando no se acreditan los conocimientos y las habilidades requeridas.
• Por falta de precaución.
• Por falta de previsión del resultado.
Elementos agravantes de la responsabilidad profesional.
El grado de responsabilidad profesional puede verse agravado por:
• Carecer de Título Profesional.
• Carecer de Cédula Profesional.
41
• Carecer de Diploma de Especialista.
• Carecer de Cédula de Especialista.
• Carecer de Certificación vigente por el Consejo de la Especialidad correspondiente.
• Carecer de evidencias para la toma de decisiones o no haberlas tomado en cuenta.
• Carencia de registros en el expediente clínico que justifiquen las decisiones tomadas.
Condiciones atenuantes de la responsabilidad profesional.
Por otra parte, son elementos atenuantes de la responsabilidad profesional:
• Contar con Certificación vigente del Consejo de la Especialidad correspondiente.
• Estar incorporado a un Programa de Actualización Médica Continua.
• Haber contado con las evidencias requeridas y haberlas utilizado correctamente.
• Haber realizado registros completos en el expediente clínico que justifiquen las decisiones
tomadas.
• Haber evitado estudios innecesarios o injustificados (medicina defensiva).
Condiciones excluyentes de la responsabilidad profesional.
Un médico puede verse liberado de responsabilidad profesional, cuando:
• El daño es atribuible a la naturaleza propia de la enfermedad.
• El daño era previsible y el paciente asumió la corresponsabilidad al otorgar su
consentimiento, previa información. Esta exclusión de responsabilidad, no aplica, cuando el
daño ocurrido fue como consecuencia de mala práctica.
• El daño se ocasionó por falta de respuesta al tratamiento correcto, por causas inherentes al
paciente.
• El paciente no atendió a las indicaciones médicas.
• El daño es consecuencia de la gravedad de la enfermedad.
• El daño es consecuencia de responsabilidad institucional.
Condiciones constitutivas de responsabilidad institucional.
Existe un conjunto de elementos que pueden interferir con el proceso de atención, fuera del
control y de la responsabilidad del médico, sino como consecuencia de un entorno inadecuado
y que podrían ocasionar eventos adversos, como:
• Insumos insuficientes o inapropiados.
• Equipos insuficientes o en condiciones inadecuadas para su funcionamiento correcto.
• Personal operativo insuficiente o con capacitación deficiente.
• Suplencias del personal por personal no calificado.
42
• Falta de oportunidad para satisfacer los requerimientos del proceso de atención.
II. RECOMENDACIONES PARA PREVENIR EL ERROR MÉDICO, LA MALA PRÁCTICA Y LA
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
1. Mantener un alto nivel de competencia, a través de la educación médica continua,
actualización y certificación.
2. Contar con la acreditación correspondiente:
• Título y Diploma Universitarios debidamente registrados ante las autoridades competentes
• Cédula profesional y/o de especialista.
• Certificación del Consejo de la Especialidad correspondiente.
3. Otorgar atención médica integral, con oportunidad, competencia profesional, seguridad y
respeto a los principios éticos de la práctica médica.
4. Sustentar la competencia profesional en la disponibilidad de los conocimientos médicos
vigentes, en las habilidades requeridas para la realización de los procedimientos a que está
comprometido y en el desarrollo de experiencia para la solución de problemas complejos.
5. Referir al paciente con el médico, a la unidad médica o al nivel de atención que
correspondan, cuando se carezca de los elementos necesarios para otorgarle una atención con
la calidad y seguridad necesarias.
6. Apoyar las decisiones que se tomen con las evidencias disponibles.
7. Aplicar las medidas de seguridad y prevención de riesgos para los pacientes.
8. Aplicar las Guías de Práctica Clínica.
9. Contar con expediente clínico para cada paciente integrado conforme a la Norma Oficial
Mexicana NOM-168-SSA-1 del Expediente Clínico y las disposiciones oficiales relacionadas.
10. Justificar en el expediente clínico las decisiones que se tomen, especialmente cuando no
estén sustentadas en la normatividad vigente.
III. Conclusiones
La medicina no está comprendida dentro de las denominadas ciencias exactas, sino dentro del
ámbito de la biología, por ello su práctica está sujeta a una variabilidad que no siempre puede
ser controlable. Esta situación expone al personal de salud a la comisión de errores, que
pueden conducir o no a la producción de daño para el paciente.
Los daños para los pacientes pueden ser consecuencia también de una actuación incorrecta del
personal de salud, como consecuencia de errores y omisiones en su desempeño, que puedan
ser considerados como mala práctica y dar lugar a responsabilidad profesional.
La responsabilidad profesional tendrá magnitudes variables, conforme a la gravedad de los
daños ocasionados, desde los casos en que no hubiera existido tal daño, hasta aquellos en que
el daño hubiera sido temporal, se hubiera presentado daño permanente o hubiera ocurrido la
43
muerte. La responsabilidad del médico, puede ser de orden administrativo, civil o penal, según
cada caso en particular.
Por otra parte en entorno hospitalario y su organización, están inmersos un conjunto de
riesgos, que cuando se conjuntan con fallas en el proceso de atención, pueden concretarse en
la producción de daño para el paciente y ocasionar los denominados eventos adversos.
La mejor forma de prevenir los errores en la práctica médica, la mala práctica, los eventos
adversos y la responsabilidad profesional, es a través del desarrollo de una práctica médica con
competencia profesional, de la aplicación de los conocimientos médicos vigentes, las
habilidades requeridas para la realización de los procedimientos que se requieren y una actitud
asertiva (lex artis); contar con la documentación que acredite su práctica, participación en
programas de actualización continua y certificación periódica de conocimientos; aplicación de
las leyes y normas que regulan la práctica médica y la realización de los registros requeridos en
el expediente clínico que justifiquen su actuación.
IV. REFERENCIAS
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53. Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P. Estudio Nacional sobre Efectos Adversos ligados a la
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47
MEDICINA DEFENSIVA
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg.
Secretario del Consejo de Salubridad General
La evolución de la sociedad y las circunstancias de la práctica médica han propiciado en
algunos casos las desconfianzas mutuas en la relación médico-paciente. Si bien en el modelo
hipocrático se identifica como una relación paternalista en la que el médico toma decisiones por
el paciente y en su beneficio, han surgido una serie de modelos alternativos en los que ya el
profesional no es el dueño de tales decisiones. El modelo paternalista, tanto en su variedad
autoritaria como en la afectuosa, se sustenta en valores del propio médico y no en los del
paciente, de manera que éste puede no sentirse representado por quien lo atiende. Los modelos
adicionales incluyen, entre otros, el contractual y el mercantil; en el primero se acepta, aunque
sea de manera implícita, que cada quien, médico y paciente, tienen obligaciones y que si alguno
de ellos falla el otro tiene derecho a reclamarle, mientras que en el modelo mercantil el médico
vende un servicio y el paciente lo compra con todos los derechos y las reglas del consumidor.
El cambio social que se vive en los albores del siglo XXI no solo ha multiplicado los
modelos de relación médico-paciente sino que ha propiciado un cambio en el comportamiento
de los pacientes; ahora cuestionan, desconfían, reclaman, se quejan, demandan, se organizan,
litigan. En algunos países esta conducta ha propiciado auténticas dificultades de comunicación y
ha vuelto necesario que los colegas médicos reacciones en consecuencia. Si bien la conducta
profesional más recomendable sería la de arraigarse en principios y valores de la profesión y
trabajar a favor de la comunicación eficaz con los pacientes, lo cierto es que en muchos ámbitos
se ha optado por prepararse para enfrentar eventuales demandas y reclamaciones, con lo que
surge la medicina defensiva. Ésta se ha definido como “el empleo de procedimientos
diagnósticos y terapéuticos con el propósito explícito de evitar demandas” o como “los cambios
en la práctica del médico para defenderse de controversias y demandas por juicios en su
ejercicio profesional”. En otras palabras, el propósito principal del acto médico ya no es ayudar a
mantener o recuperar la salud del paciente, sino a prepararse para contender contra los
reclamos futuros. También se considera medicina defensiva la de evitar pacientes de alto riesgo
para no caer n responsabilidades (medicina defensiva negativa.
Hay un diferencial de riesgos según la especialidad, de tal modo que las tendencias hacia
la medicina defensiva varían; los que más riesgo tienen son los cirujanos y los que menos los
pediatrías y psiquiatras.
Esta conducta es hoy en día suficientemente generalizada como para significar un
cambio relativamente característico de la época. Al haber aumentado las quejas y los juicios
contra los médicos, se ha propiciado una nueva forma de proceder, alentada por gestores y
personas interesadas en promover el conflicto y por quienes viven de él. En algunos países uno
de cada cinco médicos ha sido sometido a un proceso legal y hasta 70% realizan una medicina
48
defensiva, y en México cada vez son más los profesionales que optan por esta idea. Se calcula
que 34% de los costos de la atención médica se deben a la medicina defensiva y que 35% de las
pruebas diagnósticas, 29% de los exámenes de laboratorio, 19% de las hospitalizaciones, 14% de
las prescripciones y 8% de las intervenciones quirúrgicas obedecen a una medicina defensiva.
Sánchez-González y colaboradores hicieron una encuesta entre médicos mexicanos en la que se
observó ya una indudable orientación considerable hacia la medicina defensiva. En el cuadro 1 se
pueden ver las preguntas que formaron parte de la encuesta y que ayudan a definir la medicina
defensiva.
Cuadro 1
Reactivos que integran la encuesta sobre medicina defensiva
Dadas las tendencias actuales de la práctica de la medicina, en mi ejercicio profesional:
1. Utilizo mayor apoyo tecnológico para aumentar la certeza de mis decisiones. 2. Frecuentemente siento temor a ser demandado. 3. Mis decisiones sobre el paciente están orientadas a evitarle costos excesivos. 4. Evito emplear procedimientos de alto riesgo. 5. Mis decisiones sobre el paciente están orientadas a evitar conflictos. 6. Solo empleo procedimientos de bajo riesgo. 7. Al seleccionar un procedimiento diagnóstico, empleo el que está a la vanguardia. 8. Evito atender pacientes con situaciones de urgencia. 9. Al tomar las decisiones sobre el paciente trato de complacerlo lo más posible. 10. He modificado mi práctica para evitar ser demandado. 11. Evito atender pacientes graves o complicados. 12. Documento en el expediente clínico la mayor parte de las condiciones en que se da la
atención del paciente. 13. Proporciono al paciente la mayor información posible para evitar problemas. 14. En la atención de los pacientes, trato de evitarles complicaciones. 15. Para asegurarme que no habrá problemas, cito al paciente con mayor frecuencia que
antes. 16. Me siento seguro de las decisiones que tomo con mis pacientes. 17. Refiero con más frecuencia a mis pacientes a otros especialistas o a otro nivel de
atención.
El tipo de medicina defensiva que practican los médicos se ilustra en el cuadro 2 según Catino5:
49
Cuadro 2
CONDUCTAS DEFENSIVAS
POSITIVAS
Más pruebas diagnósticas que las necesarias
Procedimientos invasivos innecesarios (p.e biopsias)
Tratamientos innecesarios
Medicamentos no estrictamente necesarios
Hospitalización cuando se podrían atender ambulatorios o en casa
Referencia innecesaria a un especialista
Notas en el expediente que en otras circunstancias no se harían
NEGATIVAS
Evitar procedimientos riesgosos en pacientes que se podrían beneficiar de ellos
Exclusión del tratamiento de pacientes riesgosos
Las consecuencias de una práctica defensiva de la medicina sólo benefician a los gestores
y los abogados, pero no a los pacientes, los médicos y la sociedad. Acaso a quienes realizan
pruebas complementarias de laboratorio o imágenes puede aumentarles el trabajo. Los
argumentos que fundamentan esta afirmación incluyen los siguientes:
1. Los costos de la atención médica se incrementan en la medida en que se hacen estudios
que no son necesarios para atender mejor a los pacientes
2. Los riesgos para los pacientes también se incrementan en la medida en que cada
procedimiento los implica
3. Se prescriben medicamentos innecesarios, se hacen estudios no indispensables, se
incrementa la referencia a especialistas, se cita en exceso a los pacientes.
4. Al aumentar el número de pruebas aumenta la probabilidad de falsos positivos y cada
uno de ellos obliga a más estudios adicionales
5. Se saturan los servicios de estudios complementarios con pacientes que no necesitarían
ser allí atendidos en detrimento de quienes lo requieren
6. Se fomenta la desconfianza entre médicos y pacientes y se contribuye a la práctica
impersonal, contractual y mercantil.
Si se considera la medicina defensiva pasiva, lo cierto es que la condición es mucho más
frecuente de lo que se pensaba. Las soluciones no parecen sencillas pero parecen estar más en el
ámbito de las tradiciones médicas que en el de la beligerancia.
1 U.S. Congress, Office of Technology Assessment: Deffensive Medicine and Medical Malpractice, OTA-H—602 (Washington DC. US Governmentm Printing Office, July 1994)
50
1 Jena AB, Seabury S, Lkdawalla E, Chandra A: Malpractice risk according to physician specialty. N Engl J Med 2011;365:629-636 1 Hettrich CM, Mather RC, Sethi MK y col. The costs of defensive medicine. AAOS 2010. Aaos.org. 1 Sánchez-González JM, Tena-Tamayo C, Campos-Castolo EM, Hernández-Gamboa LE, Rivera-Cisneros
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51
COMISIÓN ESTATAL DE ARBITRAJE MÉDICO DE TLAXCALA
DR. Alejandro Guarneros Chumacero
Presidente de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico
ANTECEDENTES
La Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Tlaxcala es un organismo desconcentrado de la
Secretaría de Salud, con autonomía propia en asuntos de su competencia, creado el 23 de mayo
de 2002 por Decreto del Ejecutivo del Estado, para propiciar la mejora de la calidad de la
prestación del servicio médico a la población tlaxcalteca y, en concordancia con los propósitos y
estrategias de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico para que los servicios estén disponibles
en todo el ámbito nacional.
De manera similar a las demás Comisiones de Arbitraje Médico del país nuestra misión es:
Propiciar las relaciones sanas entre los profesionales de la salud y sus pacientes, mediante la
resolución de conflictos entre pacientes, familiares y personal de salud, en los ámbitos público y
privado, actuando con imparcialidad, objetividad, confidencialidad, gratuidad y respeto;
mediante la gestión, la conciliación y el arbitraje, para ser un factor de éxito y confianza en los
servicios de salud en el estado.
Tras una década de su fundación, la Comisión cuenta con una estructura organizacional básica en
cuyo vértice se encuentra el Honorable Consejo de la Comisión, encabezado por un Presidente,
del cual dependen una unidad técnica y una administrativa, en la primera se encuentran los Jefes
de Departamento de Arbitraje Médico, de Difusión y Capacitación y Jurídico, y en la segunda el
Jefe del Departamento Administrativo. Existen dos trabajadoras de apoyo secretarial y dos más
de servicios generales. En total 9 personas.
La Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Tlaxcala empezó a operar en 2002, en la ciudad de
Apizaco, pero en enero de 2003 se reubica en la capital del estado, donde se asienta
actualmente.
Desde el comienzo de sus actividades, una de sus primeras y grandes tareas fue la integración del
marco normativo que guiara sus funciones y actividades, así como las relaciones
interinstitucionales y con la sociedad en general. A la fecha, dichas normas se revisan
continuamente para efectuar los ajustes necesarios y lograr el sustento legal pertinente, válido y
acorde con las necesidades del contexto en que se desenvuelve.
El apoyo político del gobierno estatal ha sido uno de los factores determinantes para el
desarrollo de la Comisión, sumado a las actividades de difusión a la población, la realización de
eventos de capacitación del personal de salud para mejorar su práctica profesional y prevenir los
conflictos derivados del acto médico.
52
A partir de 2006, se inicia un Programa de Coordinación Interinstitucional con el Organismo
Público Descentralizado Salud de Tlaxcala, y las Delegaciones Estatales del IMSS y del ISSSTE, con
el apoyo sus autoridades, para promover el reconocimiento de la propia Comisión Estatal y
consolidar el Modelo Institucional de Arbitraje Médico. En 2008 se planeó y gestionó un
Programa de Ampliación de Cobertura de los servicios de la Comisión; una de sus estrategias fue
establecer convenios de colaboración con los Ayuntamientos Municipales que involucran de
manera especial a los regidores de salud. A la fecha la cobertura pasó del 58 al 80% de los
municipios del estado.
Así mismo, a partir del 2011 se puso en marcha el Programa de Arbitraje Médico Itinerante,
cuyos resultados ya se empiezan hacer patentes manifestados por el incremento de 40% en los
asuntos atendidos en 2011 en relación al 2010, como se observa en la gráfica 1.
GRÁFICA 1
COMPORTAMIENTO COMPARATIVO
ENERO – DICIEMBRE 2010 Y 2011
ASUNTOS ATENDIDOS EN LA CEAM TLAXCALA
0
50
100
150
200
250
TOTAL ORIE ASES G. INM. QUEJ DICT
ENE-DIC 10
ENE-DIC 11
53
RESULTADOS ALCANZADOS
FUENTE: CEAM TLAXCALA. Sistema de Atención de Quejas Médicas y Dictámenes (SAQMED)
30
128
360
198
199
16
6 198
179
160
22
4
30
128
360
198
199
16
6
198
178
161
224
0
50
100
150
200
250
300
350
400
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
COMISIÓN ESTATAL DE ARBITRAJE MÉDICO Comportamiento de los asuntos Recibidos y concluídos
ASUNTOS RECIBIDOS
ASUNTOS CONCLUIDOS
54
TABLA 1
COMISIÓN ESTATAL DE ARBITRAJE MÉDICO DE TLAXCALA
DISTRIBUCIÓN DE LAS QUEJAS CONCLUIDAS POR MODALIDAD
Modalidad NÚMERO DE QUEJAS DE 2004 A 2011 TOTAL
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Acumulación de autos 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Conciliación 7 7 5 9 7 5 5 1 46
Improcedencia 0 0 0 0 0 0 1 0 1
No conciliación 0 3 4 4 9 8 3 7 38
Por emisión de dictamen 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Por fallecimiento del
quejoso
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Por falta de interés procesal 1 3 3 3 1 2 5 2 20
Por laudo 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remitida a CONAMED 10 13 13 9 14 13 15 13 100
Sin dictamen 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FUENTE: CEAM TLAXCALA. Sistema de Atención de Quejas Médicas y Dictámenes (SAQMED)
FUENTE: CEAM TLAXCALA. Sistema de Atención de Quejas Médicas y Dictámenes
(SAQMED)
48.80
22.40
18.50
9.70 0.50
DISTRIBUCIÓN DE LAS QUEJAS CONCLUÍDAS POR MODALIDAD
Remitida a CONAMED
Conciliación
No conciliación
Por falta de interésprocesal
Improcedencia
55
TABLA 2
COMISIÓN ESTATAL DE ARBITRAJE MÉDICO DE TLAXCALA
DISTRIBUCIÓN DE LAS QUEJAS CONCLUIDAS POR TIPO DE ASISTENCIA MÉDICA
Modalidad NÚMERO DE QUEJAS DE 2004 A 2011 TOTAL
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Seguridad Social 7 11 11 9 14 13 15 13 93
Servicios privados 8 10 9 10 8 5 9 5 64
Población sin seguridad
social
4 5 5 5 9 9 6 5 48
Otros servicios 1 0 0 1 0 0 0 0 2
Total 20 26 25 25 31 27 30 23 207
FUENTE: CEAM TLAXCALA. Sistema de Atención de Quejas Médicas y Dictámenes (SAQMED)
DISTRIBUCIÓN DE LAS QUEJAS CONCLUIDAS POR TIPO DE ASISTENCIA MÉDICA
2004 - 2011
FUENTE: CEAM TLAXCALA. Sistema de Atención de Quejas Médicas y Dictámenes
(SAQMED)
Quejas concluídas0
20
40
60
80
100
SeguridadSocial
Serviciosprivados
Población sinseguridad
social
Otrosservicios
93
64
48
2
56
IMPACTO SOCIAL
De acuerdo con los resultados preliminares del Censo de Población y Vivienda 2010, Tlaxcala
cuenta con 1,169,936 habitantes, que representan apenas el 1% de la población nacional. Esta
población habita 60 municipios del estado. La Comisión ha atendido asuntos de 48 municipios
que representan el 80% del total. Sin embargo dos de cada tres asuntos procedieron de los 9
municipios más cercanos incluyendo la capital.
Por otra parte es importante mencionar que de agosto de 2002 al 31 de diciembre de 2011, se
recibieron y atendieron 1,845 asuntos, con una mediana anual de 198. En el Programa de
Coordinación Interinstitucional que está en operación, se observa una buena participación y un
gran acercamiento por parte de los representantes, tanto de la Secretaría Estatal de Salud y
Organismo Público Descentralizado Salud de Tlaxcala, del ISSSTE y del IMSS, en particular,
hasta ahora muy atenta a responder las gestiones de la Comisión.
Por lo que se refiere al impacto en la calidad de los servicios de salud que se proporcionan en el
sistema estatal y en la seguridad del paciente, todavía no contamos con datos duros que
permitan calcular el efecto de las acciones de la Comisión, tan solo podemos extraer algunas
inferencias respecto al cambio de actitud del personal de salud, a raíz de las actividades de
capacitación que se les imparten. No obstante, los problemas organizacionales y de falta de
recursos de las instituciones propician que sus procesos de atención no satisfagan con alguna
frecuencia las expectativas de los usuarios de los servicios de salud, lo que genera molestia e
inconformidad.
En donde se observan mejores resultados es en las gestiones inmediatas, ya que podemos decir
que en más del 90% de los casos se dan respuestas favorables a las necesidades de los
usuarios por parte de las unidades de atención.
La utilidad de la comisión se puede ponderar también en las actividades de difusión a la
población y en las de capacitación al personal de salud; las primeras, para que los pacientes
conozcan y exijan el cumplimiento de sus derechos; las segundas, sobre la prevención de los
conflictos y la medicina defensiva.
En la actualidad la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Tlaxcala se encuentra ante un
escenario desafiante, ya que las quejas en los servicios estatales de Salud muestran una
tendencia ascendente y es necesario que mejore la disposición (tanto de los médicos operativos
como de sus directivos) a participar en la conciliación, reparando el daño infligido a los usuarios,
especialmente los daños patrimoniales, cuando existieren evidencias de responsabilidad
profesional o institucional en cuanto a impericia; o bien, su disposición para comprometerse en la
fase decisoria del proceso de Arbitraje Médico. Además se deben atender las recomendaciones
emitidas por la Comisión, hasta evitar la repetición de eventos adversos en las instituciones
involucradas.
Por lo que toca a la práctica privada, es frecuente que los médicos estén asegurados contra
demandas de los usuarios, con lo que rechazan el proceso arbitral; en otros casos, al escuchar
los consejos de sus asesores o representantes legales, optan por tramitar el litigio por la vía
jurídica.
Tanto en los Servicios Estatales de Salud como en la Medicina privada, las condiciones
económicas de los usuarios -con frecuencia- no les permiten soportar el tiempo del litigio y el
57
gasto que les origina el proceso judicial, y acaban por desistir en su demanda, lo que propicia
impunidad en los prestadores de servicios de salud.
PERSPECTIVAS
1. Fortalecer aún más las acciones orientadas a la prevención del conflicto derivado del
acto médico mediante la capacitación de los trabajadores de la salud y el personal en
formación.
2. Refrendar acciones de difusión dirigidas a la población a través de los medios masivos
de comunicación y de manera personal o individual (como en las organizaciones de
usuarios de servicios de salud en el estado).
3. Consolidar el Programa de Ampliación de Cobertura de la Comisión a través del
Programa de arbitraje Médico Itinerante, para acercar los servicios a todos los
municipios, con el propósito de facilitar su inclusión en las distintas comunidades de los
60 municipios, así como de los médicos que ejercen la profesión en los ámbitos rural y
suburbano.
4. Mantener el Programa de Coordinación Interinstitucional con la Secretaría Estatal de
Salud, el IMSS y el ISSSTE
5. Gestionar con la autoridad de los Servicios Estatales de Salud una participación de
mayor responsabilidad ante las inconformidades de la población.
6. Intercambiar experiencias con la CONAMED y otras Comisiones Estatales para
aprehender y aplicar las estrategias o mecanismos que han arrojado resultados
satisfactorios en el proceso del Arbitraje en otras zonas del país.
7. Actualizar el Manual de Organización de la Comisión para que se cumpla a cabalidad con
la misión y los objetivos de la Comisión mediante el desarrollo de las funciones y
actividades pertinentes en cada puesto.
8. Respaldar el proceso de gestión ante el Gobierno del estado para contar con los recursos
materiales y financieros necesarios para el funcionamiento de la Comisión.
9. Gestionar la educación continua de los trabajadores de la Comisión para su capacitación
y actualización, así como para que en los casos que sea pertinente, se cumpla con las
especificaciones de los puestos.
10. Explorar alternativas de solución de conflictos generados por médicos y personal de la
red de unidades acreditadas del Seguro Popular (Sistema de protección Social en Salud),
para sensibilizar a las autoridades correspondientes acerca de la importancia de contar
con instrumentos jurídicos y económicos que permitan la reparación de posibles daños
infligidos a los pacientes.
58
LA QUEJA POR LA ATENCIÓN MÉDICA: INSATISFACCIÓN DEL PACIENTE Y SU FAMILIA POR EL
ACTO MÉDICO.
Dra. Guadalupe Maldonado
Directora del Régimen de Protección Social en Salud de Tlaxcala
Considero como médico, como funcionaria y servidora pública, contar con alguna experiencia
para ponerla a consideración de los interesados en la calidad de la atención, con una
perspectiva diferente sobre la insatisfacción del paciente y sus familias por la atención médica
que reciben; prefiero se me permita, no hablar de aspectos teóricos o estadísticas que abundan
en la literatura ni de aspectos que muchos expertos han agotado y compartir así esta
experiencia.
Tuve el privilegio de ser la primera Presidenta de esta honorable institución que es la Comisión
de Arbitraje Médico en mi amado Estado de Tlaxcala, habiendo participado en una terna con mi
currículo vitae, que entre otras experiencias incluyó haber trabajado durante varios años en una
magna institución en la que existe experiencia y metodología para atender las quejas por la
atención médica, en su análisis, sus respuestas y dictámenes; y durante mi práctica médica
siempre haber ostentado un desempeño digno y humano para con los pacientes, documentado
con reconocimientos, y así es que tuve el honor de ser designada por el Ejecutivo Estatal como
Presidenta de la Comisión.
Mi designación fue en el año 2002, partiendo de cero prácticamente, pude constituir la Comisión
de Arbitraje Médico de Tlaxcala, elaborar el Decreto y el Reglamento; y es por ello mi amor y mi
respeto a la institución, pero mi principal reto fue hacer la difusión pertinente de lo que es el
Arbitraje Médico, incluso, fui citada a comparecer ante el Congreso del Estado para presentar y
poner a consideración de la Comisión de Salud las Atribuciones y Funciones de la Institución;
pero sobre todo, a informar a los Colegios de Médicos, Odontólogos y Enfermeras sobre las
bondades del Arbitraje como figura jurídica de beneficio para las partes, en la circunstancia de
dirimir las controversias por la atención médica, por lo que el primer año de existencia de la
Comisión, fue actividad prioritaria y tuvo éxito.
Se dice que la queja es como la punta de un iceberg, debido a que muchos pacientes con
insatisfacciones justificadas, no se quejan, en la última encuesta a las familias en el estado, más
del 80% refirieron insatisfacción, pero no interponen quejas por temor a represalias y porque no
se generan acciones evidentes; aunado a esto, las encuestas se realizan dentro de las unidades
médicas, además, la mayor parte de quienes presentan quejas quizá no debieran hacerlo, tienen
malicia y sobreexpectativa, no así aquellos que no lo hacen. La queja por la atención médica
surge por insatisfacción, teniendo razón o no, dado un mal resultado debido a impericia,
negligencia o dolo, negativa de atención o incluso por mal trato o falta de información. Sin
embargo, si analizamos el problema en razón de la ética en la profesión, lo que nos dicta la
práctica médica, es ni más ni menos que, brindar al paciente (usuario de nuestros servicios) y su
familia, atención integral, anticipatoria, oportuna, sin discriminación de raza o credo, con
equidad; y en forma tal, que genere satisfacción en el paciente, su familia, y en el profesional de
59
la salud que proporciona la atención, según se define en la Ley General de Salud en el Artículo 77
Bis, donde se plasma como una realidad el derecho a la salud.
La pregunta que surge es: ¿cuál es la razón para que el proceso de la atención médica tenga que
ser legislado, denunciado y sancionado?, cuando de manera ideal, natural y espontánea, el
resultado del acto médico implica una metodología inserta en el quehacer diario del médico con
todos los atributos de la definición previa que se le darían al paciente y su familia para obtener
los mejores resultados. Es evidente que la causa de que sea incluso llevado a delito, es porque en
el proceso cotidiano, no resulta así.
Creo que es posible analizarlo en tres perspectivas, desde la del médico, la de la institución o
establecimiento donde sucede el proceso de la atención propiamente dicha, y desde la del
paciente y su familia.
En la perspectiva del médico, considero inciden variables personales como su vocación de
servicio implícita en la decisión que toma alguien que elige estudiar medicina, con todas las
implicaciones que tiene en el humanismo, en ese deseo de servir y aliviar el dolor que nace
desde la propia ley moral del hombre como ente y que existencialmente surge del instinto de
conservación de la especie, como en cualquier oficio o profesión involucrados en una relación
con otro ser humano para proporcionarle un servicio o bien, y que debiera vivirse como una
oportunidad para aplicar el mejor esfuerzo en servir y resolver un problema a un prójimo. Desde
el momento de la elección de una profesión, hay un aspecto poco satisfactorio; y pudiera ser que
ocasionalmente, en una creencia popular, estudiar medicina entre otras carreras profesionales
no siempre obedece a una vocación, sino a cubrir dignamente la necesidad de subsistencia, ya
que se cree que estas profesiones tienen la posibilidad de proveer muy satisfactoriamente de
recursos económicos, y aporta grandes posibilidades en el utilitarismo per se de vivir muy
cómodamente y no como añadidura o secundario a una labor social que conlleva una profesión y
la consecuente remuneración económica. Por otro lado, en el análisis de la formación del
médico, la currícula de las facultades de medicina quizá no contempla con suficiencia materias
con temas de ética, humanismo, buena práctica médica o calidad de la atención, que quizá no
fuesen necesarios con la certeza de valores, entrega, compromiso y honestidad a priori que
estarían implícitas en el médico en formación. Y agrego que en la práctica médica de los
hospitales y sedes de entrenamiento del médico en formación, como interno o residente, se
aprende de los maestros, de las actitudes y valores que se muestran ante el paciente, en esa
congruencia con el humanismo del pensar, decir y hacer, y que van a las áreas afectivas del
estudiante, y por tanto, perduran. En tal sentido, las materias que comento antes, no serían
necesarias.
Hay estudios que demuestran que algunas facultades y escuelas de medicina, con sus honrosas
excepciones, egresan alumnos casi sin aplicar políticas de calidad, en forma tal, que el solo
hecho de matricularse le da al estudiante que quizá no mereciera el calificativo, la posibilidad de
egresar aunque no obtuviera las mejores notas ni el mejor desempeño.
60
Ante este panorama hay exceso de médicos con deficientes competencias, que se titulan para
entrar al mercado laboral sin suficientes conocimientos, habilidades y destrezas, y sin las
actitudes apropiadas para poder ejercer una práctica médica adecuada, es un caso; el otro, es
aquel médico bien preparado, con adecuadas competencias que se inserta en alguna institución
de salud en la medicina social para llevar a cabo una residencia médica para obtener una
especialidad, y una vez formado y egresado, calificado y legitimado por un colegio de su
especialidad se enfrenta a la práctica médica cotidiana. Son dos tipos de profesionales de la
medicina muy diferentes; ambos, ante las necesidades de una vida familiar para cubrir las
necesidades básicas de su vida, o de acuerdo a lo que se haya planteado, se ve en la necesidad
de prestar sus servicios en una o dos instituciones de salud, además en lo privado; entonces, este
médico, es amable y tiene el mejor desempeño en el ámbito privado; es cumplido y sin hacer
más de lo estrictamente necesario en alguna institución donde así tenga que ser; y en otra
institución con pocas exigencias, es laxo, poco comprometido y evade sus responsabilidades con
los pacientes y sus familias, quizá sin proporcionar una atención adecuada, puede ser negligente
o incluso, capaz de perpetrar el mal trato hacia el paciente. Además, la complejidad de la
práctica médica actual, con el desarrollo de las especialidades que alejan al médico del contacto
directo con los pacientes, ha hecho al médico proclive a diluir el valor central de la Medicina en
la relación médico paciente, y quizás insensible.
Por lo que se refiere al acto médico propiamente dicho, en el que se debería aplicar la ortodoxa
metodología desde saludar al paciente, interrogarlo directa o indirectamente, hacer un
diagnóstico, establecer un tratamiento, un pronóstico, dar la información adecuada, completa,
con el lenguaje apropiado a las condiciones socioculturales del paciente y su familia, que
redundará en una mejor participación del paciente en su tratamiento, y por lo tanto, mejorará la
evolución; así mismo, se establecerá una cita o se referirá a otro nivel de atención, decidirá alta
solo por ese padecimiento, pues dada la lex artis medica, siempre el paciente tiene cita abierta
aunque esté asintomático y periódicamente acudirá para valorar sus riesgos y prevenir los daños
a la salud, si es el caso. En esta atención estamos hablando de la visión que el médico debe tener
en cuanto a la historia natural de la enfermedad; es decir, aplicará las medidas necesarias de
prevención primaria, secundaria o terciaria, y valorará al paciente en razón de la línea de vida,
según el grupo de edad a que pertenece para aplicar acciones de todo tipo según requiera.
Además, atenderá integralmente, todos sus padecimientos, ya sea una infección respiratoria y
también una artropatía degenerativa, realizará sus detecciones, aplicará el tratamiento de
acuerdo a los recursos con que cuente en su circunstancia, si es un centro de salud en una
comunidad en rezago social o en el medio urbano, o en un hospital de alta especialidad donde se
cuenta con la mayor tecnología médica.
Desde la perspectiva del paciente, en nuestro país, donde más de la mitad de los mexicanos
viven en pobreza y pobreza extrema, el promedio de escolaridad es bajo y hay analfabetismo, la
enfermedad está presente, y la transición epidemiológica cada vez más nos presenta patologías
de infecciones respiratorias y diarreas, así como las crónico degenerativas, padecimientos que
para su control requieren tanto de medidas de higiene como alimentarias, en las que poco
61
participa el paciente de acuerdo a su nivel sociocultural, su escaso poder adquisitivo,
mencionando también que en ocasiones la enfermedad es una válvula de escape social, y que
están presentes también aspectos psicosomáticos, matizando la enfermedad e influyendo la
evolución del padecimiento, que solo con dar tribuna libre al paciente, escucharlo y verlo a los
ojos, si el padecimiento no es tan grave, se observará mejoría. Aquí radica la importancia de que
la primera causa de las quejas es la falta de información y la mala relación médico paciente.
Además, es inherente al paciente, es su expectativa, ejemplifico al paciente diabético que vive
con una hipertensión de décadas de evolución, sin control alguno, y en el momento de la
consulta, cuando ya cursa con alguna complicación, el paciente y los familiares esperan que el
médico le de algo mágico para resolver el problema y pueda así regresar a su vida de pésimo
estilo de vida que durante tanto tiempo de evolución le generaron los daños que en ese
momento vive.
Resalto la relación médico paciente como la piedra angular de los resultados de la evolución del
padecimiento, matiza el siempre presente componente psicosomático de la enfermedad, será
determinante el trato que el médico propicie en el momento de interactuar con el paciente y su
familia. Esto es, que tanto se permita el médico mantener una adecuada comunicación con el
paciente, siguiendo la metodología, interrogando, dando tribuna libre en el interrogatorio,
escuchando con atención, viéndolo a los ojos, explicando la historia natural de su enfermedad
de acuerdo a su nivel cultural, solicitando el consentimiento informado y haciéndole consciente
de la etapa en que se encuentra el padecimiento, cuál es su pronóstico y cuál es la participación
necesaria del paciente y de la familia.
En pocas palabras, creo empíricamente que desde el punto de vista de cada uno de los actores
en el escenario de una queja, éstas están relacionadas: primero, con los factores del médico, por
una insuficiente preparación, falta de actualización técnica, o por malas actitudes hacia los
pacientes, que tienen que ver con el humanismo, la ética y los valores del profesional, en el que
independientemente de la institución en que preste sus servicios, deberá de ser con los atributos
de calidad que ya comenté al principio; por lo que se refiere a la institución, los factores
relacionados serían en razón del cumplimiento o no de la responsabilidad de proporcionar todos
los medios, las contrataciones del personal con los perfiles profesionales óptimos, la actividades
de capacitación vinculadas con las guías clínicas para la atención de la patología más frecuente y
su aplicación, la organización de la institución, los insumos necesarios como medicamentos y
material de curación, y el clima laboral adecuado que permita un desempeño profesional digno
como premisa de la calidad de la atención “que proporcione satisfacción a pacientes y
profesionales de la salud”. Añadiendo que los sindicatos protectores del trabajador por general
lo hacen con aquellos que no atienden bien a los pacientes, ya que los que lo hacen así, no
requieren esta protección; este hecho propicia un inadecuado clima laboral. Y por último, en
cuanto a los factores de los pacientes y sus familias, está la condición sociocultural, su nivel
educativo, la falta de conocimiento de la enfermedad en la que también participa el personal de
salud, y la etapa de la historia natural, con sus niveles preventivos, la participación del paciente
62
y su familia en cuanto al cumplimiento de las medidas de prevención primaria, secundaria o
terciaria, y en razón de ello, la sobreexpectativa que por la ignorancia se genere.
Cito la frase del Dr. Ruy Pérez Tamayo en varios de sus escritos cuando alguien pregunta: ¿para qué sirve la medicina?, podríamos contestarle con la siguiente frase: “Para que hombres y mujeres vivan jóvenes y sanos toda su vida y finalmente mueran sin sufrimientos y con dignidad, lo más tarde que sea posible”. Finalmente, el médico como personaje sumamente preparado, que por eso se le llama doctor,
por la capacidad inherente a su profesión como docente, que siempre debe de enseñar a sus
pacientes, y poseedor de esa responsabilidad existencial en su sabiduría, debe ser capaz de
transmitirla a su paciente, y cumplir así con su propósito profesional de vocación de servicio.
Hago votos por que la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Tlaxcala en estos diez años al
servicio de pacientes y médicos como una institución profesional, de buena fe, gratuita y que sin
duda al ser un metaevaluador de la calidad de la atención, siga contribuyendo a mejorar el nivel
de salud de los Tlaxcaltecas.
Referencias.
1. Latapí P. Humanismo en la educación. I Simposium Internacional Humanismo y Sociedad. México, D.F.: Sociedad Internacional Pro-Valores Humanos Eric Fromm-Salvador Zubirán, A.C., 1988.
2. Nicol E. Origen y decadencia del humanismo. I Simposium Internacional Humanismo y Sociedad. Humanismo en Educación, Medicina, Ciencia y Tecnología. Sociedad Internacional Pro-Valores Humanos Eric Fromm-Salvador Zubirán, A.C. México, D.F.: Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán, 1988.
3. García-Viveros M. Etica y valores humanos en la práctica médica. III Simposium Internacional Humanismo y Medicina. Madrid España 1990. México, D.F.: Sociedad Internacional Pro-Valores Humanos Eric Fromm-Salvador Zubirán, A.C, 1992.
4. Secretaría de Salud. Agenda Estadística. México, D.F.: SSA, 1988:425-426. 5. Secretaría de Salud. Encuesta Nacional de Salud. Dirección General de Epidemiología, México,
D.F.: SSA, 1988. 6. Campuzano FM. El médico ante el conflicto de su práctica. Humanismo y sociedad. Taxco,
Guerrero 1991. III Simposium Internacional. México, D.F.: Sociedad Internacional Pro-Valores Humanos Eric Fromm-Salvador Zubirán, A.C., 1991.
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78(6):857-860. 9. 3. Frenk J. Perspectives. Bull World Health Organ 2000;78(6):857. 10. 4. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Q, 1966;
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13. 7. Donabedian A. Response. Baxter American Foundation Health Services Research Prize, 1986. Documento no publicado.
14. 8. Bettelheim B. Reflections: Freud and the soul. The New Yorker 1982, March 1: 52-93.
63
LA COMISIÓN ESTATAL DE ARBITRAJE MÉDICO EN LA PREVENCIÓN DE INCONFORMIDADES DE
LOS USUARIOS DE SERVICIOS DE SALUD
Dr. Jesús Ortega Rocha
Jefe del Depto. De Difusión y Capacitación de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Tlaxcala
Este ensayo surge de la reflexión cotidiana acerca de las características que la práctica médica
prevalente tiene en nuestro medio y su relación con las funciones y actividades que la Comisión
Estatal de Arbitraje Médico de Tlaxcala realiza para mejorar su calidad y la satisfacción de los
pacientes y sus familias.
Para entender esa interacción nos apoyamos en un valioso instrumento que es el Modelo de la
historia natural de la enfermedad y niveles de prevención, que no obstante que Leavell y Clark
propusieron hace ya casi 60 años 1, continua teniendo utilidad en el estudio de diversos procesos
no solo de la salud, sino también de otros de carácter más social o administrativo, como el que
nos ocupa, por lo cual a través de su aplicación en forma analógica, nos ayuda primero a
vislumbrar las perspectivas de nuestra Comisión de Arbitraje Médico, y segundo a sistematizar y
esquematizar las actividades, orientándolas a prevenir los daños al proceso de la atención
médica y especialmente a sus principales protagonistas: el paciente, su familia y el personal de
salud.
Al igual que en el estudio individual de los pacientes, el conocimiento de su historia clínica, nos
permite establecer hipótesis diagnósticas, probarlas o disprobarlas y aplicar las medidas
terapéuticas pertinentes; también la historia de la práctica médica y de las Comisiones
seguramente nos ayudará por una parte a visualizar mejor nuestros objetivos y por la otra a
crear estrategias y orientar los recursos y esfuerzos de que disponemos para poder alcanzarlos.
El ejercicio médico a través de la historia, es la profesión por excelencia, sustentada en el
humanismo y que requiere además de la lex artis, entre otras, el manejo de habilidades en
comunicación humana, el conocimiento de los derechos y obligaciones de los pacientes y del
personal de salud, la aplicación de las normas éticas y legales que rigen la práctica médica y
especialmente una gran actitud de servicio.
Existen diversas evidencias que señalan que los sistemas de atención a la salud en el mundo, a
pesar de los importantes avances científicos y tecnológicos de los que somos testigos todos los
días, desde las últimas décadas del siglo XX hasta nuestros días, no están logrando satisfacer las
necesidades y demandas de atención de la población, bien sea por falta de equidad o de calidad
de los servicios, por falta de previsión ante problemas de salud emergentes o por no estar en
consonancia con el ritmo acelerado de los cambios y transformaciones que caracterizan al
proceso de globalización.
El Informe sobre la Salud en el Mundo 2008 de la organización Mundial de la Salud 2, señaló
entre otras cosas que actualmente la atención médica convencional presenta diversas
contradicciones como el hecho de que quienes tienen más recursos y menos necesidades
consumen mayor número de recursos. Que el costo de la atención provoca el empobrecimiento
de los grupos más vulnerables de la población. Que la fragmentación del ser humano se
64
profundiza, derivado de la especialización médica y de la gran cantidad de programas de control
de enfermedades, que dejan de lado la comprensión integral del paciente y su familia en la
atención a la salud. Por otra parte la falta de suficientes medidas de seguridad e higiene en la
atención de los pacientes genera importantes eventos adversos que hacen que los servicios
médicos se tornen peligrosos. Aunado a lo anterior el informe menciona que la orientación de
los servicios es inadecuada pues se continua la concentración de recursos en la atención
curativa, subestimando la prevención primaria, no obstante que el discurso político diga lo
contrario.
Por otra parte el conocimiento empírico de los procesos y salidas del sistema de atención
médica de México y en particular de nuestro propio estado, muestran necesidades en materia de
salud a nivel individual y social que no han sido satisfechas apropiadamente, los problemas en la
relación médico-paciente se observan con mayor frecuencia asociados a un proceso de
burocratización de la atención médica, incremento de los eventos adversos y errores médicos
que dan lugar a mayores quejas y demandas de los usuarios de los servicios, que en su análisis
algunas revelan datos de práctica médica inadecuada con responsabilidad profesional u
organizacional, en esta última frecuentemente asociada a problemas administrativos, que
derivan en la desconfianza de los pacientes en los servicios de salud y en la insatisfacción del
personal de salud, que en muchas ocasiones opta por la práctica de una medicina defensiva con
todos los inconvenientes ampliamente conocidos.
Estos breves antecedentes muestran un panorama de los servicios de atención médica con sus
fortalezas y especialmente sus debilidades, las cuales justifican el desarrollo intensivo de
acciones que en primer lugar ubiquen al paciente y su familia como elemento nuclear y motivo
de la existencia del sistema de atención a la salud, que contribuyan a mejorar la calidad de la
atención médica y en consecuencia la prevención de los conflictos derivados del acto médico.
Como se mencionó antes, para efectos de este trabajo, el medio para ubicar Las acciones de la
Comisión es el Modelo de la Historia Natural de la Enfermedad, modificado, ya que en primer
lugar el título habla del proceso salud-enfermedad en lugar de solo enfermedad. Como proceso
tiene los atributos de ser continuo y dialéctico, por otra parte en lugar de hablar de periodos pre
patogénico y patogénico, vamos a referirnos a subprocesos de salud y de enfermedad y en la
triada ecológica: agente, huésped y medio ambiente se sustituye por factores determinantes y
condicionantes y el huésped por individuo biopsicosocial, familia y población.
65
MODELO DE LA HISTORIA DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
SUBPROCESO DE LA SALUD
SUBPROCESO DE LA ENFERMEDAD
NIVELES DE APLICACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS
Promoción de la salud
Protección específica
de la salud
Diagnós-
tico
precoz
Trata-
miento
oportuno
Limita-
ción del
daño
Rehabi-
litación
PREVENCIÓN PRIMARIA
PREVENCIÓN SECUNDARIA
PREVENCIÓN
TERCIARIA
* F = Factores
Cuando nos encontramos en el polo o subproceso de la salud existe un equilibro entre los
elementos de la triada ecológica, circunstancia que llevada a la práctica médica, se traducirá en
una relación de equilibrio entre los integrantes del equipo de salud, especialmente el médico con
el paciente y sus familiares.
Ante estas condiciones nuestra labor es efectuar la prevención primaria, es decir la promoción
de la salud y la protección específica de ese equilibrio entre los actores del proceso de la
atención médica, mediante el desarrollo de actividades de difusión a las dos partes, a través de
distintos medios de comunicación y diversas modalidades educativas como las entrevistas,
exposiciones, cursos, talleres, foros, etc., sobre los derechos y obligaciones de pacientes y
personal de salud, gestionando la colaboración formal de autoridades como los Ayuntamientos
Municipales, entre otros.
- F. Condicionantes* - F. Determinantes*
Persona humana Familia Población
Ambiente
Equilibrio dinámico
Horizonte clínico
Síntomas y signos inespecíficos
Síntomas y signos específicos
Complicaciones
Salud Secuelas Muerte
66
SUBPROCESO DE LA SALUD
PREVENCIÓN PRIMARIA
DIFUSIÓN A USUARIOS Y PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
SOBRE DERECHOS Y OBLIGACIONES EN LA ATENCIÓN MÉDICA
CONCERTACIÓN CON MUNICIPIOS Y OTROS ORGANISMOS
PARTICIPACIÓN CON INSTITUCIONES EN LA FORMACIÓN DEL
PERSONAL DE SALUD
En esta etapa de promoción consideramos fundamental también, desarrollar intervenciones
educativas con el personal de salud en formación, bien sea a nivel de pregrado o postgrado, a fin
de que los educandos se alejen del modelo médico biologicista, individualista, paternalista y
fragmentador, que frecuentemente no reconoce al paciente como el centro de la atención, no
permite su participación, afectando negativamente la relación y en general todo el proceso de la
atención médica. Las actividades a efectuar son necesariamente educativas, pero realizadas
mediante métodos y técnicas que propicien el aprendizaje significativo e independiente de la
relación médico paciente, comunicación humana, derecho sanitario y normatividad de la práctica
médica entre otras.
Cuando el equilibro entre los actores del proceso de la atención se rompe, pasamos al
subproceso o polo de enfermedad y en la etapa de manifestaciones inespecíficas, cuando lo que
existe es insatisfacción del paciente y su familia con la atención médica, se requiere de la
prevención secundaria, la cual deberá incluir para el diagnóstico precoz, la promoción o
realización de procesos de investigación, con la colaboración formal de las autoridades
municipales y de las instituciones de salud, que permitan identificar la percepción que la
población tiene acerca de los servicios médicos que recibe de los distintos prestadores públicos o
privados, así como las debilidades organizacionales de los mismos que no satisfacen las
necesidades de los usuarios de la atención a la salud.
EQUILIBRIO
ENTRE LAS
PARTES
67
Las orientaciones y las asesorías a los usuarios de los servicios de salud, son procedimientos que
coadyuvan también, en el diagnóstico precoz de las insatisfacciones y la prevención del conflicto.
El tratamiento oportuno deberá considerar la capacitación del personal de salud en las
necesidades que presenten sobre las distintas variables que intervienen en la atención médica,
tales como la relación médico paciente, la lex artis, derechos de los pacientes, principios
bioéticos y marco normativo de la práctica médica. Por otra parte la emisión de
recomendaciones a los prestadores de servicios de salud para corregir deficiencias
organizacionales, deberán contribuir a evitar el desencadenamiento de futuros conflictos
derivados del acto médico.
NIVELES DE APLICACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS
SUBPROCESO DE LA ENFERMEDAD
MANIFESTACIONES INESPECÍFICAS
INSATISFACCIÓN DE PACIENTES Y FAMILIARES CON LA ATENCIÓN MÉDICA
PREVENCIÓN SECUNDARIA
DX. PRECOZ TX. OPORTUNO
INVESTIGACIÓN
CONCERTACIÓN
ORIENTACIÓN
ASESORÍA ESPECIALIZADA
CAPACITACIÓN DEL PERSONAL DE
SALUD
RECOMENDACIONES A LOS
PRESTADORES DE SERVICIOS DE
SALUD
Cuando el subproceso de la enfermedad avanza y se generan los conflictos, quejas y demandas
de los usuarios de los servicios de salud, la Comisión interviene tratando de limitar el daño a
ambas partes, mediante la solución del problema a través de las gestiones inmediatas, cuando
esto es posible, la conciliación y el arbitraje médico, siempre con un enfoque de prevención de
daños mayores y con el propósito de rescatar la relación adecuada entre el médico o equipo de
salud y el paciente. Complementariamente la retroalimentación sistemática a las organizaciones
a través de recomendaciones, acerca del análisis de los eventos adversos en que incurrieron y
sus consecuencias de los cuales tomó conocimiento la Comisión, es tarea obligada para superar
sus debilidades.
68
NIVELES DE APLICACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS
SUBPROCESO DE LA ENFERMEDAD
MANIFESTACIONES ESPECÍFICAS
CONFLICTOS
QUEJAS
PREVENCIÓN SECUNDARIA
LIMITACIÓN DEL DAÑO REHABILITACIÓN
GESTIÓN INMEDIATA
CONCILIACIÓN
ARBITRAJE
CONSERVAR UNA RELACIÓN M –
P SANA
RETROINFORMAR A LOS
PRESTADORES DE SERVICIOS DE
SALUD
Finalmente concluyo mencionando, que así como Leavell y Clark en su modelo establecieron
distintos niveles de prevención a lo largo de la historia natural de la enfermedad, la Comisión en
su desempeño debe considerar como guía de su funcionamiento, una actitud de prevención de
daños mayores al acto médico y a sus protagonistas, e intervenir con oportunidad para favorecer
el mejoramiento continuo de la calidad de la atención médica y la prevención del ejercicio de la
medicina defensiva que tantos efectos secundarios acarrea, así como también, contribuir con las
instituciones tanto educativas como prestadoras de servicios de salud a la formación y
desarrollo del personal, bajo un modelo de atención que subordine el conocimiento y la
tecnología al servicio de las necesidades de las personas, es decir centrado en el paciente.
Se reitera, por último, la necesidad de concertar la colaboración de los Ayuntamientos y otras
instituciones con propósitos afines para ampliar la penetración y la cobertura de nuestros
servicios a todos los municipios del estado y promover la participación activa de la sociedad.
69
ARBITRAJE MÉDICO ITINERANTE
Dr. José Alfredo González Covarrubias.
Jefe del Departamento de Arbitraje Médico.
Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Tlaxcala (CEAM)
La intención de éste trabajo es describir una estrategia para acercar los servicios de la
Comisión Estatal de Arbitraje Médico a las comunidades que por su ubicación geográfica,
se ven limitadas cuando necesitan nuestra intervención.
La CEAM en Tlaxcala se crea, por el decreto publicado en el periódico oficial de fecha 23
de mayo de 2002 y se decide la ubicación de sus oficinas en la capital del estado,
principalmente porque ésta posición le permite estar en contacto cercano con las
principales autoridades institucionales de diversas dependencias federales y estatales,
así como de los servicios de salud con mayor demanda por ser unidades de
concentración.
Analizando las posibles causas que obstaculizan el uso de nuestros servicios a la
población, se encuentran, entre otras, las siguientes:
Conocimiento limitado de nuestros servicios por parte de usuarios y trabajadores de la salud.
Ubicación geográfica que constituye una barrera por la distancia, accesibilidad y costos para los potenciales usuarios.
Nivel de confianza de la población sobre los alcances de la CEAM con relación a sus expectativas.
Gran parte de la población desconoce sus derechos y obligaciones como pacientes.
Temor de los usuarios a sufrir represalias cuando manifiestan una inconformidad.
Limitación cultural que no promueve la queja como una herramienta de mejora de los servicios.
Dudas de los trabajadores de la salud y de los pacientes sobre la imparcialidad de la CEAM.
Con el tiempo se ha detectado que la población del centro del estado, acude en
mayor cantidad a nuestras oficinas en relación con los pobladores de la periferia.
Esta situación representa un problema si nuestra intención es atender y ser
accesibles a todos los ciudadanos que nos necesiten y con esto abatir el problema
de distancia, costos y tiempo de los usuarios.
70
La mayoría de los problemas enunciados son susceptibles de abatir utilizando
sistemáticamente las herramientas que tenemos a nuestro alcance, entre las que se
encuentran: la difusión al personal de salud y público en general; la capacitación que se
orienta principalmente a los trabajadores de la salud; y la posibilidad de acercarnos a
todas las comunidades para atender a la población en un lugar más cercano a su
domicilio considerando las dificultades que representan la distancia, el transporte y los
medios económicos de la gente que se encuentra en las comunidades distantes y son un
obstáculo para que acudan a manifestar alguna inconformidad derivada de la relación
entre prestadores y usuarios de los servicios de salud.
Otro de los problemas que enfrentamos en la Comisión Estatal de Arbitraje Médico en
Tlaxcala, es el conocimiento limitado que tiene la población sobre las funciones y
alcances para la atención de conflictos que se pueden abordar, situación que puede
revertirse con una amplia y constante difusión cuando acudimos y atendemos a los
usuarios en la comunidad donde viven.
La relación entre los individuos es tan compleja como complejo es el ser humano y en el
desarrollo de la sociedad va surgiendo la necesidad de regular las diversas actividades de
los ciudadanos que la componen en una búsqueda constante de vivir mejor y en
armonía, es la razón por la que se va construyendo una estructura institucional que
orienta nuestras acciones hacia una convivencia saludable que permita dirimir los
conflictos que se generen en su seno.
Bajo esta premisa surgen los organismos encargados de procurar justicia y que van
adecuándose a las necesidades que la sociedad reclama, de tal manera que cuando se
detecta la dificultad de resolver un problema que por su carácter técnico, científico y
humanista no se ajusta a los sistemas tradicionales de investigación y solución de
conflictos, tiene que buscarse una vía alterna más justa y expedita para las personas que
se vean involucradas, es así como se decide que la complejidad que existe en la relación
médico - paciente, amerita la creación de una institución con la posibilidad de investigar
y solucionar los problemas que surjan de ésta interacción. En este marco surgió primero
la Comisión Nacional de Arbitraje Médico con sede en la ciudad de México y de forma
progresiva se hiso extensiva a los Estados que forman la federación, con la finalidad de
acercar los servicios y atender a la población en sus lugares de origen.
A partir de que se crea la Comisión Estatal de Arbitraje Médico en Tlaxcala, surge
también la posibilidad de atender con oportunidad las controversias que se generan en
la interacción de usuarios y prestadores de los servicios de salud en la entidad, sin que
tengan que recurrir de inicio a otro organismo de procuración de justicia y sin la
necesidad de desplazarse a la ciudad de México.
71
Con la participación de éste organismo se ha logrado progresivamente el incremento de
conocimientos de los pacientes sobre sus derechos y que los servidores de la salud
estén más atentos a sus obligaciones y al cumplimiento de sus responsabilidades
aplicando las normas; guías clínicas y leyes correspondientes. Sin embargo, se hace
evidente la menor demanda ante la Comisión, de las personas con escasos recursos y
que además se encuentran en comunidades alejadas.
Donde quiera que se encuentren las oficinas de la Comisión, siempre representa un reto
otorgar la atención a las localidades distantes, y en cada entidad se han implementado
estrategias que permiten acercarse a la población para otorgarle solución a sus
demandas. En Tlaxcala, se está tratando de aprovechar el tamaño de su territorio, su
infraestructura carretera y la participación de autoridades en cada comunidad para
acercar nuestros servicios.
Los recursos en general son limitados, y para aprovecharlos al máximo es necesario
tener claras las estrategias de abordaje comunitario de manera que se consiga el
impacto suficiente que motive a la población en la mejora continua de la atención
médica que reciben, apoyándose en un instrumento como la Comisión.
Estamos comprometidos a intervenir en la solución de los conflictos que se presenten en
la interacción entre médico y paciente, pero también es nuestra función, participar
oportunamente para que de manera preventiva se resuelvan las inconformidades y se
mejore en la medida de lo posible la calidad de la atención médica.
La respuesta de la CEAM para acercar los servicios a la población se encuentra en el
programa de Arbitraje médico itinerante, que como una de sus estrategias se plantea
acudir primero a las cabeceras municipales y establecer convenios de colaboración con
las autoridades que permitan ubicar un módulo los días y horas que se necesite de
acuerdo a la demanda.
Ya estando en la población se puede capacitar al regidor de salud y establecer el
compromiso para los enlaces inmediatos con los potenciales usuarios, así como la
difusión continua de nuestros servicios en la comunidad para que de forma progresiva
vaya permeando entre la gente la idea de mejorar la atención médica que reciben.
Los esfuerzos se dirigen principalmente a los centros de salud en salas de espera y
consultorios para informar a los usuarios en el sitio donde se genera el conflicto y que de
ésta manera se pueda resolver antes de convertirse en queja formal.
72
Aun cuando los recursos que tenemos actualmente son escasos, alcanzan para fortalecer
nuestra presencia y consolidarnos como mecanismo regulador de los posibles conflictos
que surjan durante la atención de la salud.
Por el momento nuestra experiencia en éste tipo de atención en la comunidad es
limitada pero se ha logrado avanzar en la difusión del proyecto con las autoridades
municipales y con el personal operativo y directivo de las dependencias de salud, sobre
todo con el enfoque de mejora en la atención que estamos obligados a otorgar cada uno
en el ámbito de nuestra competencia.
Se espera que con la presencia del personal de la Comisión, se logre la confianza de
pacientes y trabajadores de salud para apoyarse en nuestros servicios y resolver los
conflictos que se generan en la relación médico – paciente, sobre todo porque el
enfoque al usuario es lo que va a determinar nuestra actuación y a establecer los
posibles cambios de estrategias, siempre en la constante búsqueda de otorgar una mejor
atención.
No perdemos de vista que de forma dinámica tenemos que abordar a la población en
diferentes ámbitos y momentos. Estamos abarcando el ámbito individual cuando nos
acercamos a cada usuario para informar y promover nuestros servicios, en el ámbito
grupal nos dirigimos a familias, asociaciones civiles y grupos de autoayuda. En el ámbito
institucional se establecieron convenios formales con las autoridades municipales y las
instituciones de salud estatal y local.
Existe un momento diagnóstico y otro de abordaje comunitario que se reestructura en
cada una de las visitas para adecuarnos a las circunstancias cambiantes del entorno, ya
sean políticas, sociales económicas o culturales y que son analizadas por el comité
técnico de la CEAM buscando siempre el beneficio a la población y conservando los
principios de gratuidad, confidencialidad, imparcialidad, objetividad y respeto que
promueve el modelo mexicano de arbitraje médico.
Con nuestras visitas también se están construyendo las herramientas que permitan
evaluar de manera objetiva nuestro trabajo al contrastar la productividad con los
recursos utilizados, entendiendo que dentro de ésta productividad se encuentran las
orientaciones, asesorías especializadas, gestiones inmediatas, y las que deriven en
conciliaciones, arbitraje y recomendaciones. De todo ello lo que resulta en mayor
dificultad, es evaluar el impacto que se tenga sobre la calidad en la atención médica y
que ha sido motivo de amplios estudios a nivel mundial sin que hasta el momento se
logre establecer un modelo definitivo, sin embargo esperamos contar con alguna forma
de valorar a futuro el impacto de nuestros esfuerzos de manera objetiva.
73
Ninguna iniciativa resultará ociosa en la búsqueda de mejorar nuestros procesos, sobre
todo, porque se trata de que nuestra población reciba un trato digno como prestador de
un servicio y como usuario del mismo. Esperamos poder ser uno de los factores que
restauren la confianza cuando se ha perdido entre los trabajadores de la salud y los
pacientes, en un esfuerzo conjunto de que unos y otros salgan ganando de cualquier
conflicto y que finalmente quien reciba los mayores beneficios sea la sociedad en su
conjunto.
A partir de la operación de las actividades de campo, se ha logrado el compromiso de las autoridades municipales, la difusión constante a la población y el incremento de la productividad de la Comisión hasta en un 25% de lo programado, nuestra tarea es conseguir cada vez mayor participación de las comunidades en el uso de nuestros servicios para la mejora continua de la atención de la salud.
74
LA RELACIÓN MEDICO-PACIENTE
Dr. Antonio de Jesús Mantilla Martínez
Consejero de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Tlaxcala
El término relación involucra a dos o más personas, objetos, variables, etc. Escribir sobre la
relación médico-paciente obliga a considerar todos los aspectos y participantes que intervienen
en la misma. Se puede definir la relación médico-paciente (RMP) como una relación
interpersonal con connotaciones éticas, filosóficas y sociológicas de tipo profesional que sirve de
base a la gestión de salud.
Esta relación ha ido variando de acuerdo con los cambios que ha experimentado a través de los
tiempos la conciencia entre los hombres, desde la mentalidad mágica dominante en las
sociedades primitivas hasta la mentalidad técnica que prevalece en los tiempos actuales.
El enorme avance de las ciencias, sus sofisticadas aplicaciones médicas e, incluso, sus evidentes
éxitos están trayendo, en paradójico contrasentido, el mayor alejamiento médico-paciente
nunca vivido en la historia de la medicina. Como dice Broggi "es ya de una evidencia inquietante
el que la mirada del profesional está excesivamente focalizada en el conocimiento de los hechos
biológicos de la enfermedad para su buen tratamiento, y que, en cambio, sufre de presbicia
cuando trata con el enfermo".
Difícilmente esta relación humanitaria puede estar presente si el médico no establece con el
enfermo una relación temporal, psicológica, manual, profunda, solidaria y profesional. Jamás
pudiera ser una relación interpersonal a través de aparatos, porque tiene que desarrollarse en
un contexto humano.
Las características del médico en esta interrelación las resumió Hipócrates hace más de 2000
años cuando consideró que el médico debía reunir cuatro cualidades fundamentales:
conocimientos, sabiduría, humanidad y probidad.
El profesional debe estar dispuesto a brindar su ayuda en forma humanitaria y sensible, pilar
sobre el que descansa el nivel de satisfacción de la atención médica.
Aspectos relevantes de la relación médico paciente
Resulta de suma importancia en la RMP tener en cuenta las características personales del médico
y del paciente. Por parte del médico, es fundamental que conozca su carácter, sus debilidades,
su nivel de información, hasta donde puede manejar una situación determinada y cuando debe
recurrir a otro colega.
75
Otros aspectos a tener en cuenta en esta relación son los objetivos que persigue el paciente, el
estado afectivo de ambos y la posición de cada uno. El médico como profesional por lo general
es ubicado por el paciente en una posición de superioridad, por lo que el médico debe con su
actuación equilibrar esta situación. Otro aspecto fundamental en la RMP lo constituyen las vías
de comunicación. Esta comunicación puede ser: verbal por medio de la palabra, la no verbal por
medio de gestos, expresiones faciales, el tacto, sobre todo al realizar el examen físico y por
último el instrumental utilizado como complemento.
La RMP pueden ser clasificada de diferentes formas pero la más utilizada por su sentido práctico
es aquella que establece tres formas distintas.
Relación activo-pasiva.
Relación de cooperación guiada.
Relación de participación mutua.
La relación activo-pasiva es aquella que se establece con enfermos en estado de coma, o que se
encuentran en una situación que no les permite establecer una relación más participativa, como
es el caso del paciente con edema pulmonar agudo.
La relación cooperativa guiada es la que se establece con pacientes que están en condiciones de
cooperar en su diagnóstico y tratamiento, como ocurre en algunas enfermedades agudas
(neumonía, por ejemplo) y crónicas como la hipertensión arterial.
La relación de participación mutua, no sólo contempla el cumplimiento del tratamiento, sino el
control en discusión frontal de situaciones y actitudes relacionadas con la causa y evolución de la
enfermedad.
Con base en la clínica propedéutica el Dr. Ricardo González propone diferentes etapas en el
curso de la entrevista médica, utilizando como modelo el encuentro en la consulta externa que
puede ser extrapolada a cualquier otro sitio donde se realice la primera relación médico-
paciente, con las variantes que requiere cada sitio (hospital, hogar, entre otros). Estas etapas son
las siguientes:
Recepción. Esta etapa, no utilizada con frecuencia, alcanza una extraordinaria significación, si se
tiene en cuenta la angustia e inseguridad con la cual acude el paciente a este primer encuentro.
Identificación. La toma de los datos de identidad conducidos hábilmente permiten
conocer elementos muy útiles sobre la personalidad del paciente y características
sociodemográficas.
76
Interrogatorio. Esta es la etapa más importante de la RMP. El interrogatorio constituye
uno de los aspectos más difíciles de la historia clínica y el que requiere más tiempo,
capacidad y dedicación. Inicialmente el paciente expresará libremente su sintomatología
sin interrumpirlo, salvo que se salga del hilo conductor, y siempre hacerlo con suavidad y
delicadeza. En una segunda parte ya corresponde al médico precisar las características
de cada síntoma y ordenarlos cronológicamente.
Examen físico. Si bien el interrogatorio resulta la etapa que requiere mayor tiempo y
dedicación, el examen físico debe tener un orden sistemático, en privacidad, respetar el
pudor del enfermo y por supuesto, dedicar el mayor tiempo al aparato u órgano que se
sospeche sea el más afectado, sin dejar de examinar el resto de los sistemas.
Investigaciones complementarias. Es deber del médico explicar las investigaciones a
realizar y en caso de posibles riesgos pedir su consentimiento. Igualmente al comunicar
sus resultados debe cuidar de sus manifestaciones verbales y no verbales que pueden
ocasionar iatropatogenia.
Información final. El último paso, que no por ser el último deja de ser importante, lo
constituye la información al final de la consulta en el paciente ambulatorio y la reunión al
alta en el caso del paciente hospitalizado, donde debe explicarse con detalle cual es el
diagnóstico, tratamiento y el seguimiento evolutivo.
Tanto la información insuficiente como su exageración pueden ser causa de iatropatogenia. Es
importante recordar que uno de los objetivos del paciente es saber que tiene y cuál es su
pronóstico.
Este es un aspecto muy delicado que el médico tiene que manejar con mucho tacto, teniendo en
cuenta el tipo de enfermedad y la personalidad del paciente y hasta donde se puede llegar en la
información.
Diferentes autores han planteado diversos tipos de relación médico-paciente, por ejemplo,
según el objetivo de la relación: Tatossian, distingue dos tipos de relación según que la
interacción entre el médico y el enfermo sea directamente interpersonal o se halle mediatizada
por el órgano enfermo.
En el modelo interpersonal de relación, la enfermedad es considerada como un todo, el
trastorno forma parte del paciente y se produce una implicación personal en la relación, ya que
ésta se establece directamente entre dos personas entendidas en su globalidad afectivo-
intelectual. El médico no sólo ve el órgano enfermo, sino la totalidad del paciente, lo somático y
lo psíquico. La actitud del terapeuta resuena sobre la del paciente, de modo que "se pasa de la
medicina de una persona a la medicina de dos personas".
77
En el modelo técnico de servicio de la relación, la atención se centra en el órgano "que no
marcha bien" y el paciente adquiere connotaciones de cliente que solicita la reparación del
mismo. Se trata de una relación más pragmática, operativa y funcional, dirigida a la obtención de
información sobre la alteración del órgano y el tipo de restauración que se pretende. Es el
modelo de relación que caracteriza la práctica médica general y las especialidades médicas, y
que, si se exagera, corre el peligro de ignorar la personalidad o incluso parcelar el cuerpo físico
del paciente, tratando al órgano enfermo, como si de un auténtico objeto se tratara.
Sin duda que ambos modelos se complementan, aunque el objetivo principal de la relación
puede variar, según el momento de que se trate. El médico debe prestar atención a los síntomas
y a los exámenes de laboratorio, pero sin desatender la relación con el paciente, que es la que le
va a proporcionar la comprensión tanto de los síntomas y de su elaboración psicológica como del
paciente en su totalidad.
PROBLEMAS ACTUALES DE LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE
En la actualidad la RMP es muy diferente a la que tenía lugar a principios del siglo XX, donde
existían profundos vínculos afectivos entre el médico generalista de aquella época y sus
pacientes y familiares, lo cual lo convertía en un verdadero líder en la comunidad donde ejercía.
Hoy existen varias condiciones diferentes que han repercutido negativamente en esta relación
como es el desarrollo tecnológico ocurrido en las últimas décadas, que ha distorsionado el
ejercicio de la medicina con la falsa idea de que los nuevos recursos diagnósticos y terapéuticos
pueden sustituir el método clínico. Nos decía uno de mis maestros: “La clínica es emperadora”.
Todos estos avances técnicos son de suma utilidad y de gran ayuda en el diagnóstico y
tratamiento, pero nunca son ni serán sustitutos del método clínico. Toda esta situación ha ido
cambiando la habilidad de diagnosticar por la realización de procedimientos y técnicas no
siempre necesarias.
La relación médico-paciente, sigue siendo, por encima de los avances tecnológicos, tan
importante para la práctica médica y tan imprescindible en la formación integral del médico,
como siempre
Con palabras de Kollar: "se espera que el médico se ocupe no sólo del organismo enfermo, sino,
así mismo, del estado del organismo entero, del hombre en su totalidad, porque se encuentra de
hecho frente a una persona no ante un órgano aislado, ni ante una psique abstracta".
De aquí que el instrumento más adecuado para la relación, sea la comunicación verbal y no
verbal y el vínculo más apropiado la empatía o capacidad de ponerse en el lugar del otro, de
sintonizar con sus vivencias.
El paciente (incluso el menos letrado) exige saber.
78
A veces pide informes parciales, a veces solicita detalles y numerosas aclaraciones a sus dudas.
Muchos de sus miedos demandan de nuestra comprensión y apoyo. No basta con que le digamos
lo que tiene y lo que haremos (o hemos decidido hacer) sino que espera nuestra comprensión.
En algunos casos le interesa nuestra "complicidad" o nuestra prudencia en el informe a sus
familiares. A veces son éstos los que solicitan nuestro silencio. Cada enfermo es un individuo,
una persona no comparable a otra, cada cual requiere una atención personalizada de su
enfermedad y siempre demanda que ella sea integral.
En nosotros están para él todas las respuestas, nos exige convicción y claridad en ellas.
Habiendo pasado la época del "paternalismo" y dominio médico nos encontramos en la etapa de
todos los ¿por qué? La falta de respuestas adecuadas nos acerca a la demanda oral y/o legal que
tratamos de evitar.
Un paciente que ha demandado una vez, nunca más confía en ningún médico y se halla expuesto
al abandono, la angustia y su futuro es realmente dramático. Se rige por el "nunca más" o el
"nada más" y su desilusión hacia la vida misma lo lleva a actitudes que todos los días lo
deterioran un poco más.
CONCLUSIONES
Existen diferentes clasificaciones donde se plantean diversos tipos o enfoques de la RPM pero
consideramos que en esta, son fundamentales: la comunicación verbal con veracidad pero con
pertinencia, con conocimiento del paciente de una manera integral y de las circunstancias y
entorno que lo rodean. La no verbal pues con nuestras expresiones faciales o gestos corporales
podemos transmitir esperanzas mal fundadas o causar iatropatogenia. Y en el examen físico
actuar de manera respetuosa con el individuo y su intimidad.
Aunque parece que con los adelantos en la ciencia y la tecnología la Relación Médico-Paciente se
ha ido deteriorando, esta sigue y seguirá teniendo una importancia vital, pues a través de la
misma se establece un vínculo entre dos seres humanos. Uno con necesidad de resolver un mal
que le aqueja, no solo de curar una patología desde el punto de vista biologicista, sino desde un
enfoque integral. Y otro con la expectativa y la satisfacción de resolver el problema de salud de
una persona que no solo es un órgano o conjunto de órganos que constituyen un aparato o
sistema, sino integralmente el de un individuo, una persona que interactúa con su familia, con la
sociedad y en una etapa o período de su vida con un medio laboral.
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LA RELACIÓN MÉDICO- PACIENTE DIFÍCIL
Dr. Gustavo J. Martin del Campo Olivares
Comisionado Estatal de Arbitraje Médico de Hidalgo
En la práctica diaria de la medicina, es frecuente que nos enfrentemos a un tipo particular de
pacientes, denominados o llamados pacientes difíciles, problemáticos, quejumbrosos, etc. Que
finalmente es un concepto relativo. Puede ser difícil para unos y no tan difícil para otros, y que
hay que aprender a relacionarse o comunicarse con ellos. En un principio a ninguno de nosotros
nos parece que nosotros mismos somos problemáticos, sino que el trato con algunos de ellos
constituye un problema. Poner el término de difícil, quizá represente una estrategia inconsciente
de parte nuestra para contener nuestra propia incapacidad de manejar situaciones que estos
enfermos plantean.
¿ Por qué difícil?, ¿Porque requiere más trabajo, nos consume más tiempo en el interrogatorio y
en la exploración física, porque es un paciente ya complicado, porque existen barreras
comunicacionales o socioculturales entre ambos , porque el paciente presenta algún problema
psicológico , psiquiátrico o neurológico, porque representa un reto en el diagnóstico y
tratamiento, oportuno y adecuado , porque hay enfermedades poco frecuentes de difícil
diagnóstico , con una historia natural de la enfermedad muy peculiar ,porque el enfermo está en
una fase terminal del padecimiento , etc .?
Es importante señalar que este tipo de relaciones se presenta entre un 8 y 10 % de las consultas
médicas tanto en medio institucional como particular.
La atención médica, además de ser un medio para garantizar el derecho constitucional a la
protección de la salud, constituye una relación jurídica entre el personal de salud y el paciente .
Por su naturaleza , es posible el surgimiento de conflictos entre ellos, pues en la atención médica
se incide sobre el cuerpo del paciente , ya sea a través de la prescripción de medicamentos , de
la aplicación de sustancias en la realización de estudios de laboratorio o gabinete y la realización
de actos quirúrgicos.
Existen diversas definiciones sobre los pacientes de trato difícil. O´Doud dice: “ Es un grupo
heterogéneo de pacientes, frecuentemente afectados por enfermedades relevantes, cuyo único
rasgo común es la capacidad de producir diestrés en el médico y en su equipo de trabajo “.
En la relación médico-paciente intervienen dos aspectos:
a) ASPECTO EMOCIONAL. Que nos da un umbral de reactividad y que influye los sentimientos y
emociones nuestras. Las adquiridas desde los primeros años de vida, de cómo nuestros padres
afrontaban los situaciones de estrés, y el autodominio que nos inculcaron. Las experiencias
emotivas adquiridas en situaciones de éxito y o fracaso al afrontar situaciones de peligro y
amenaza, de nuestra situación emocional que estemos atravesando a los acontecimientos del
entorno actual, etc .
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b) ASPECTO TÉCNICO. Se refiere a nuestra preparación académica desde la escuela de medicina,
internado, servicio social, estudios de postgrado, etc., en la educación médica continua que
llevemos a cabo, en la adquisición de destrezas y habilidades, etc.
FACTORES QUE CONDICIONAN UNA RELACION MÉDICO –PACIENTE DIFÍCIL.
1.- FACTORES DEL PACIENTE
2.- FACTORES DEL MÉDICO.
3.- FACTORES DEL MEDIO AMBIENTE.
Existen intentos en clasificar a los pacientes difíciles, sin embargo son incompletos, ya que no
pueden comprender toda la tipología existente de los mismos, sin embargo las clasificaciones
más frecuentes son:
-Pasivo-dependiente.
-Emotivo-seductor.
-Masoquista.
-Somatizado.
-Exigente-agresivo.
-Frecuentador.
-Incumplidor, etc.
Las emociones y sentimientos que este tipo de situaciones con los pacientes al tratarlos originan,
pueden ser no placenteras, tales como : pérdida del control, frustración, disminución de nuestra
autoestima, ira, desesperanza, desesperación, aversión, rechazo, agresividad, aburrimiento,
soledad, angustia, ansiedad, depresión, etc.
MANEJO:
¿Por qué algunas personas parecen dotadas de un don especial que les permite vivir bien,
aunque no sean las que más se destacan por su inteligencia?, ¿Por qué unos son más capaces
que otros de enfrentar contratiempos, superar obstáculos y ver las dificultades bajo una óptica
distinta?
En un lenguaje claro y accesible Daniel Goleman en su obra “La Inteligencia emocional“ -una
teoría revolucionaria en la psicología- publicada hace 15-16 años aproximadamente; nos muestra
cómo podemos fomentarla y fortalecerla en nosotros, y como la falta de la misma puede influir
en el intelecto y arruinar una carrera en el futuro. Predominio de la razón sobre las pasiones.
No toda la culpa la tiene el paciente, nuestra actitud juega un papel importante en la
comunicación con este tipo de pacientes. Es necesario un estudio integral, objetivo, crítico,
analítico del enfermo (conocer al sujeto y no al objeto), mejorar la confianza entre el médico y
el paciente al mejorar las vías de comunicación. El paciente difícil es producto del fracaso de la
relación médico paciente.
81
“No es posible cambiar al paciente problemático, ni su enfermedad o sus circunstancias, pero sí
podemos manejar nuestro modo de afrontarlo, de abordarlo y tratarlo “.
Se sugieren las siguientes recomendaciones:
- Prudencia.
- Adoptar una actitud asertiva y evaluativa.
- Aceptar los sentimientos que genera el paciente (somos seres humanos) y que inciden
en nuestra actitud; Mejorar el autocontrol. Las emociones fuertes suelen cerrar nuestra
capacidad para asimilar y procesar la información.
- Siempre y ante todo mantener un trato respetuoso, digno, amigable, cordial, de equidad
para con el enfermo.
- Analizar detalladamente la situación. Identificar patología psicológica, neurológica
o psiquiátrica .
- Evitar pronunciamientos negativos.
- Plantear objetivos de tratamiento pactado y de corresponsabilidad.
- Mejorar nuestra preparación profesional.
- Mejorar las condiciones del medio ambiente.
82
BIOETICA EN LA PRÁCTICA DE LA ATENCIÓN MÉDICA
Dr. Armando Enrique Carrera Cervon Diplomado y Master en Bioética Presidente del Colegio de Ginecología y Obstetricia del Estado de Tlaxcala
La Bioética es relativamente una nueva disciplina que se ha considerado como el
encuentro entre ciencias y humanidades debido a que tiene un sentido global, amplio e
integrador que puede incluir temas de naturaleza no médica como la ecología, la ética de
la investigación científica, y por otro lado abarca aspectos de contenido político al
tomarse decisiones que puedan afectar a la sociedad
Aunque para muchos autores, ética médica y Bioética son sinónimos, en un sentido más
general, la ética médica es la parte de la Bioética que tiene por objeto el estudio de los
aspectos éticos presentes en cualquier aspecto relacionado con la salud, en la que
intervienen los profesionales sanitarios, de una parte, y de otra los usuarios de los
servicios de salud, independientemente del contexto socioeconómico y cultural en que
esa relación asistencial se lleva a cabo.
¿Ética Médica o Bioética? La ética de la medicina o como en la actualidad se le reconoce,
como bioética, ha necesitado una profunda reflexión debido a los recientes avances de la
medicina en el terreno científico y tecnológico, con nuevos instrumentos para el
diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades y los profundos cambios en el acto
médico, ya que estos cambios han modificado valores al parecer inconmovibles en el
ejercicio de la medicina, como los valores morales, religiosos etc. Aunque, desde este
planteamiento, la Bioética no sea propiamente una rama de la ética, sí es cierto que la
reflexión moral es un puntal imprescindible de la misma. Hay que precisar, además, que
la ética médica se refiere exclusivamente a la ética profesional del médico en cualquier
ámbito de su ejercicio como profesional de la salud, y no se refiere, por lo tanto, a la
ética privada del médico.
La idea de que ciertos límites no deben transgredirse, de que la dignidad humana debe
ser siempre respetada, del rechazo de los criterios de mera eficacia técnica, es la que ha
llevado al actual desarrollo de la Bioética como marco de reflexión sobre los desafíos que
suponen los progresos técnico-médicos. En este sentido hay que poner de manifiesto
que el derecho establece unos mínimos para la convivencia y que el respeto a los
Derechos Humanos es el punto básico.
Según los conceptos anteriores, podemos decir que el concepto bioética significa más
cosas que solo la ética médica. La bioética se ocupa no solo de aspectos teóricos y
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prácticos de la medicina, sino de todo aquello relacionado con la vida, no solo del
hombre sino de todas las especies vivas y del entorno en el que el ser humano vive.
A partir de los años setenta del siglo XX las relaciones entre seres humanos, ciencias y
medicina sufrieron un cambio importante ya que, junto a la tradicional tarea curativa, el
progreso biotecnológico supuso la oportunidad de intervenir en los procesos vitales
fundamentales.
La misma posibilidad de realizar un diagnóstico genético de enfermedades que aún no se
han manifestado, o la de aplicar terapias génicas en el tratamiento de determinados
tipos de cáncer, muestra una forma de medicina y de biología radicalmente nueva que
implica un cambio de tal naturaleza que obliga a poner en cuestión los parámetros de
valoración tradicionalmente utilizados
Actualmente se acepta sin discusión que se incluyen dentro de la Bioética los problemas
derivados de la ingeniería y de la terapia genética, del análisis del genoma humano, de la
reproducción asistida, de la investigación y experimentación, el aborto, la esterilización,
la eutanasia, los trasplantes, la informática y la confidencialidad de los datos, las
discapacidades, minusvalías y posibles causas de discriminación, psiquiatría, sida,
toxicodependencia, ecología, además de las relaciones entre ética, medicina, derecho y
economía de la salud.
Para juzgar si un procedimiento médico, la atención de un enfermo ya sea en el
consultorio del médico, o en la casa del enfermo, o con el paciente hospitalizado, es un
proceso ético hay que referirse a los cuatro grandes conceptos éticos aceptados en
forma casi universal por los pensadores médicos de la actualidad. Cualquier
procedimiento médico debe procurar: El beneficio del enfermo. El no maleficio del
enfermo. La justicia en la administración de los recursos. La equidad del sistema médico
que incluye respetar la autonomía del paciente. Si un acto médico violenta uno de estos
principios, no es un acto médico ético, La principal responsabilidad ética del médico es
actuar con la preparación necesaria en conocimientos y destrezas. Este parece ser un
problema no privativo de nuestra medicina si nos atenemos a publicaciones del Instituto
de Medicina dependiente de la Academia Nacional de Ciencias de Norteamérica. Señalan
la posibilidad de que la muerte por errores médicos pueda estar dentro de las diez
primeras causas de muerte en ese país. Aunque la cifra de muertes debida a esta causa a
algunos otros autores de ese país parezca exagerada y aunque los autores aclaran que
mas que propiamente errores del médico parecen ser errores del sistema. En México no
está cuantificado el problema, aunque adelante mencionaré las dudas de que todos los
egresados de más de ochenta escuelas de medicina tengan la preparación adecuada.
84
El Informe Belmont estableció una serie de principios para analizar y resolver los
conflictos éticos planteados en el campo sanitario: de autonomía, que implica
proporcionar al paciente toda la información relevante, así como el respeto a la
intimidad y la confidencialidad; el de beneficencia, que ha de proporcionarle un
beneficio; el de no-maleficencia, que obliga a no perjudicarle; y el de justicia en la
asignación y priorización de los recursos, y cuando intervienen derechos de terceros. El
tradicional "principio de beneficencia" debe ser reconsiderado para que esté en
consonancia con los derechos de los pacientes, evitando el paternalismo como actitud
en la relación con el paciente.
El deber ético de no ocasionar daños o perjuicios innecesarios al enfermo puede
considerarse, en un principio, como el complemento lógico de la obligación de procurar
beneficios.
85
Los comités de Bioética
Son muchos y diversos los motivos que han dado lugar a la aparición de los diferentes
tipos de comités de ética, que van parejos con el proceso de respeto y de potenciación
de la autonomía de los pacientes. La aplicación de la biotecnología al campo de la salud
humana, junto con el proceso de reconocimiento de ámbitos de autonomía para las
personas cada vez mayores, ha dado lugar a la aparición de distintos tipos de comités de
bioética. Los comités de ética desarrollan una labor informativa y asesora, y su
composición es multidisciplinar. En el campo de la sanidad y la biotecnología, existen los
comités nacionales de ética, los de ética asistencial u hospitalarios y los comités de
investigación.
Podemos afirmar que la medicina es iatrogénica por naturaleza, debido a que la mayoría
de las actuaciones médicas ocasionan de modo inevitable algún tipo de perjuicio o daño
al enfermo. Partiendo de ahí, lo que se plantea es insistir en la correcta proporcionalidad
entre los posibles, y con frecuencia ineludibles perjuicios ocasionados, y los beneficios
que se esperan obtener de una actuación médica, de la técnica diagnóstica, de la cirugía
o de la farmacología utilizadas.
Por eso se afirma que la paulatina sustitución de técnicas muy invasoras y con elevada
iatrogenia por otras más inocuas y con menos efectos perjudiciales va muy en la línea de
lo que este deber ético nos exige; por la misma razón, la llamada medicina defensiva iría
en su contra. Pero, además, vale la pena insistir en los matices.
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El consentimiento informado:
El derecho de la persona enferma a hacer uso de su autonomía acaba concretándose en
el denominado consentimiento informado, fórmula ya estandarizada en el campo de la
relación asistencial. ¿A qué se refiere esa expresión? A la voluntaria y no coaccionada
aceptación por parte del enfermo de las actuaciones médicas necesarias para establecer
el diagnóstico, para el tratamiento de su enfermedad o dolencia, para su participación en
ensayos clínicos o procesos de investigación, después de una adecuada información por
parte del médico responsable de los beneficios y riesgos previsibles en el procedimiento
para el que se le propone consentir. Sinteticemos sus aspectos más relevantes mediante
el siguiente diagrama:
DIAGRAMA.- EL CONSENTIMIENTO INFORMADO: PROCESO
2. ACCESO A LA INFORMACIÓN RELEVANTE SOBRE SU SITUACIÓN CLÍNICA.
3. COMPRENSIÓN SUFICIENTE DE ESA INFORMACIÓN, DE LAS DIFERENTES
ALTERNATIVAS ASISTENCIALES QUE EN SU CASO EXISTAN Y DE LAS CONSECUENCIAS
DE CADA UNA DE ELLAS.
4. VOLUNTARIEDAD DEL CONSENTIMIENTO O NO CONSENTIMIENTO.
5. AUTORIZACIÓN O DENEGACIÓN FORMALMENTE MANIFESTADAS.
6. ACTUACIONES POSTERIORES EN FUNCIÓN DE LOS PUNTOS ANTERIORES.
Este consentimiento puede revestir formas diversas, es decir, que no existe un único
modelo (verbal, escrito, más o menos protocolizado…), pero en todo caso debe tenerse
muy presente su principal finalidad, que no es la de proteger al médico ante posibles
reclamaciones del enfermo o de sus allegados, sino ser un instrumento para procurar
alcanzar una relación asistencial de compromiso o de colaboración entre médico y
enfermo
Otro problema actual cuyo origen es la medicina de Norteamérica pero que amenaza
extenderse en nuestro país, es la llamada medicina defensiva. En ese país, que en mucho
a contribuido a los conocimientos médicos y al gran desarrollo de procedimientos
tecnológicos que han hecho avanzar la medicina de la segunda mitad del siglo XX, se ha
dado una perversión del acto médico que consiste en que el médico en su ejercicio
utilice más estudios de los necesarios, evite tratar casos difíciles, emplee recursos
distintos de los justificados en una consideración puramente académica, con el objeto de
87
prevenir una posible demanda posterior al tratamiento de un enfermo. Esta práctica que
aumenta los costos de la atención, somete al enfermo a procedimientos innecesarios no
siempre inocuos, ocurre porque se ha perdido la base fundamental en que debe
descansar el acto médico, que es la confianza del enfermo hacia su médico. Pérdida de la
confianza que ha ocurrido por la intervención de terceros en la atención de los
enfermos, por una práctica médica abusiva al atender enfermos distintos de los que su
preparación justifica y por la avidez de abogados poco escrupulosos que aconsejan la
demanda a diestra y siniestra.
El uso excesivo de recursos tecnológicos puede ser una causa injustificada de aumento
en los costos de la atención, daña el principio de justicia y puede dañar el principio de no
maleficencia (el primun non nocere) ya que muchos de estos recursos significan un
riesgo innecesario.
En la medicina socializada un problema ético en su organización es la sobre
administración y la burocracia en los trámites que conlleva y que incide en la calidad de
la atención. Sufren los pacientes una atención deficiente en presteza y calidad porque los
recursos económicos se derivan a una burocracia que creció incesantemente. En la
medicina privada la sobre administración aumenta los costos y lesiona el principio de
justicia porque los enfermos tiene que pagar un costo excesivo por los servicios.
El abuso de parte de los abogados promoviendo la demanda al médico para evitar el
pago de honorarios. El pago abusivamente bajo de las compañías de seguros a los
médicos (aprovechando el hecho de que el desempleo médico obliga a estos a aceptar
honorarios ínfimos). El pago retrasado y discutido de los honorarios a los médicos por
estas compañías. La selección de los candidatos a asegurarse por estas compañías
evadiendo enfermos potenciales, La selección por “productividad” de los médicos en los
centros médicos privados y el funcionamiento de estos como sanatorios y no con la
estructura de hospitales, que es la que asegura al paciente la mejor calidad en la
atención.
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10. Woolhandler S, Himmelstein D. Costs of Care and Administration at For-Profit and
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12. Lundberg D. G. Severed Trust Basic Books, New Cork 2201.
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de la Medicina. Facultad de Medicina, 2005. http://www. facmed.unam.mx
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“RESPONSABILIDAD LEGAL DE LA PRACTICA MEDICA”
Dr. Leonardo Hernández Toledo
Médico especialista en Traumatología y Ortopedia
Hospital General del ISSSTE en Tlaxcala
Introducción
Como casi ninguna, la profesión del médico en algunas regiones de nuestro país, cuenta con
atribuciones que no son tangibles y que alcanzan a tocar los límites de lo sobrenatural.
Ante el médico, la mayoría de los pacientes puede sentir alivio con el solo hecho de ser
escuchado y de compartir las penas más profundas que no se atreven a decirle a nadie más.
A diferencia de un status confesional (de todas las religiones existentes), el médico es neutral, y
nada tiene que ver con los dogmas existentes el que pueda extender su pericia al servicio de
quien lo necesite.
A esta forma de relación interpersonal, diversos autores la constituyen como “paternalista”, y
ha sido causa de trastornos derivados sobretodo de la falta de compromiso que alguna de las
partes; a lo largo del proceso de salud-enfermedad, omite, o bien altera, predominantemente
por deficiencias en la comunicación.
Una relación médico-paciente que se circunscriba exclusivamente a una condición contractual,
puede desencadenar conflictos cuando la expectativa de resultados esperados está fuera de la
realidad estadística, o bien, en el intento de una ganancia comercial, se compromete un
resultado que a todas luces no está validado en la experiencia médica universal.
Hay que ser muy precisos, los procedimientos médicos ocurren en un entorno de anormalidad
pre-existente ,su evolución es dinámica, y la anticipación de un evento adverso puede; si no
desaparecerlo, si hacerlo más controlable y por lo tanto de oportuna solución.
La ley, entendida como un pacto social; se derrama e impregna a todas las Instituciones, a los
diferentes órdenes de gobierno, y es fundamental en las relaciones del Estado y sus
gobernados, pero también mantiene el orden público dirimiendo las controversias entre los
distintos actores sociales en forma colectiva e individual.
La práctica médica no puede substraerse a esta regulación.
Es muy encomiable y digna de reconocimiento general, la labor que día a día la Comisión
Estatal de Arbitraje Médico de Tlaxcala ha llevado a buen puerto durante estos últimos 10
años; tanto en la difusión del marco legal, como en las acciones conducentes a la resolución
alternativa de las controversias.
Relación Médico-Paciente
La relación entre el médico y el paciente juega un papel muy importante en la práctica de la
medicina y es esencial para la provisión de asistencia médica de alta calidad en cuanto al
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
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La relación entre el médico y su paciente es una de las bases de la ética médica
contemporánea, observando su dignidad y respetando su privacidad.
Uno de los derechos inherentes al ser humano es el derecho a la salud, que con frecuencia se le
confunde con el derecho a la curación, pues el paciente cree que el derecho al tratamiento
debe involucrar necesariamente un resultado positivo (1).
Esto no implica eludir la responsabilidad, sino por el contrario, es el reconocimiento de que el
ejercicio de la medicina significa un riesgo, pero un riesgo que tiene una doble interpretación:
ética y científica; que al ser claramente explicadas dentro de la relación médico-paciente
pueden proteger al médico de reclamos infundados.
Podemos enfatizar entonces que la responsabilidad de la salud ha de ser compartida entre el
médico y el paciente, basándose fundamentalmente en el conocimiento, el respeto mutuo y la
combinación de la pericia y la ética.
Mala praxis y responsabilidad profesional
Existirá mala praxis en el área de la salud, cuando se provoque un daño en el cuerpo o en la
salud de la persona humana, sea este daño parcial o total, limitado en el tiempo o permanente,
como consecuencia de un accionar profesional realizado con imprudencia o negligencia,
impericia en su profesión o arte de curar o por inobservancia de los reglamentos o deberes a su
cargo con apartamiento de la normativa legal aplicable (2).
El concepto de responsabilidad profesional se refiere a la obligación que tienen de responder
por sus actos aquellos que ejercen una profesión determinada, entendiéndose por esta: “la
realización a título oneroso o gratuito de todo acto o la prestación de cualquier servicio propio
de cada profesión” (3).
En términos generales, la obligación del facultativo de responder por los daños ocasionados
surge cuando se presentan algunas de las siguientes hipótesis:
1.-Negligencia
2.-Impericia
3.-Imprudencia
Negligencia
Puede definirse como el incumplimiento de los elementales principios inherentes al arte o
profesión, esto es, que sabiendo lo que se debe hacer, no se hace; o a la inversa, que sabiendo
lo que no se debe hacer se hace.
Impericia
Falta de conocimientos técnicos básicos e indispensables que se debe tener obligatoriamente
en determinada arte o profesión.
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Imprudencia
Opuesto a la prudencia. Es afrontar un riesgo sin haber tomado las debidas precauciones para
evitarlo, procediendo con apresuramiento innecesario, sin detenerse a pensar los
inconvenientes que resultarán de esa acción u omisión.
Otras faltas
En el ejercicio de la práctica médica hay, entre otros, tres grandes grupos de faltas:
Primero la de error diagnóstico o elección de terapéutica, siendo éste último generalmente
consecuencia del primero. En estos casos debe de tenerse muy en cuenta circunstancias
personales del médico y el medio en que desarrolla su actividad pues es imposible igualar
exigencias entre un médico del medio rural a un calificado especialista de un gran hospital
citadino con medios explorativos y terapéuticos a su disposición. En el segundo grupo están las
faltas instrumentales o de técnicas. Aun cuando el diagnóstico y la indicación terapéutica hayan
sido exactos, puede presentarse la mala aplicación de una técnica ya sea en lo manual o en lo
instrumental. El tercer grupo, aunque es excepcional es el de la confusión de enfermos o de
miembros, en los que el peritaje debe centrarse en explicar el proceso que ha dado a lugar al
error, para evaluar así la responsabilidad en que hayan incurrido los diversos integrantes del
equipo de salud. En estas faltas puede haber una responsabilidad compartida (4).
Causas eximentes de responsabilidad
Cuando los facultativos prestan sus servicios profesionales no se comprometen a obtener un
resultado, sino tan solo a poner los medios adecuados para alcanzar esa finalidad. La obligación
asumida por el médico en la atención del enfermo es de “medio” y no de “resultado”. En
general, excepto en los casos de cirugía estética; el profesional de la medicina no se obliga a
curar, sino a procurar la curación del enfermo (5).
Eficacia de la CONAMED
Recientemente fue discutida en la Comisión de Salud del Senado de la República una iniciativa
de ley que proponía la modificación de la CONAMED hacia un rango jurisdiccional,
trasformando a ésta en un tribunal especial que atendiera las quejas médicas.
Por fortuna prevaleció la razón y fue desechada, ya que aparte de ser una iniciativa
inconstitucional (“nadie puede ser juzgado por leyes privativas, ni por tribunales especiales”:.,
Art. 13 Constitucional), implicaría además una alta inversión presupuestal para modificar la
estructura organizacional y su infraestructura de operación.
A mi parecer, la Comisión Nacional y sus diferentes referentes estatales; deben continuar con
sus criterios de funcionalidad que actualmente logran un 80% de eficacia para quienes optan
por esta vía de resolución alternativa de las controversias.
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Y también podemos avizorar un panorama prometedor dentro de la instancia jurisdiccional
para cuando finalmente el Estado de Tlaxcala, aplique y tenga vigente el nuevo sistema de
justicia acusatorio adversarial.
Conclusión
Indubitablemente podemos afirmar que la promoción de la cultura jurídica permite el acceso a
nuevas categorías de relación entre los ciudadanos. En esta tarea ilustrativa debemos
comprometernos los órganos de gobierno; las instituciones de enseñanza y los profesionales de
la salud, con el objeto de que, ante los eventuales conflictos derivados del acto médico, éstos
sean abordados con apego a la legalidad y al debido proceso.
Ante la evidencia histórica de buenos resultados, la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de
Tlaxcala debe seguir adelante.
*DR LEONARDO HERNÁNDEZ TOLEDO
ES MEDICO ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA, RECERTIFICADO POR EL
CONSEJO MEXICANO DE LA ESPECIALIDAD, HA SIDO PRESIDENTE DEL COLEGIO ASOCIACION
TLAXCALTECA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA A.C., DESDE HACE 22 AÑOS ATIENDE
PACIENTES EN SU CONSULTORIO PRIVADO Y COMO MEDICO ESPECIALISTA EN EL HOSPITAL
GENERAL ISSSTE TLAXCALA,GRADUADO DE LA LICENCIATURA EN DERECHO BUROCRATICO POR
EL INESAP,ACTUALMENTE CURSA LA MAESTRIA EN DERECHO PENAL Y CRIMINOLOGIA EN LA
UIES.EN SU TRAYECTORIA ACADEMICA HA SIDO PROFESOR TITULAR EN EL AREA DE LA
MORFOLOGIA:CITOLOGIA CLINICA,HISTOLOGIA Y ANATOMIA PATOLOGICA DE LA BUAP Y HA
TOMADO CURSOS EN GENETICA MEDICA,HA SIDO PONENTE EN DIFERENTES FOROS CON LOS
TEMAS RELACIONADOS CON LA DOCUMENTAL MEDICO-LEGAL Y LA TANATOLOGIA MEDICO-
LEGAL.
Referencias Bibliográficas
(1).-Moisés Ponce Malaver.http:www.geosalud.com/malpraxis/respmedica.htm
(2).-Lidia Nora Iraola-Hernán Gutiérrez Zaldívar. http:Ilwww ama-med,org.ar/servicios_pro
fesional12.asp
(3).-Art.24 de la Ley Reglamentaria del Art.5to Constitucional,relativo al ejercicio de las
profesiones en el D.F.
(4).-José Roberto Manzano García :RESPONSABILIDAD Y EL EJERCICIO DE LA MEDICINA. Edit.
Porrúa .primera reimpresion2010 México
(5).-Mario Alberto Irazusta.http:Ilwww.inus.org.ar/documentación
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LOS PERJUICIOS PUEDEN SER CONCILIADOS EN LAS COMISIONES DE ARBITRAJE MÉDICO
DR. MARIO MANUEL BERTRAND PARRA Y COLS.
Comisionado Estatal de Conciliación y Arbitraje Médico de Nayarit
El motivo de la presentación del tema que nos ocupa, es que surgió la inquietud por parte de los
integrante de la Comisión que represento, si las Comisiones dentro de sus atribuciones se
encuentra contemplada el de conocer o conciliar acerca de los Perjuicios (privación de
cualquier ganancia lícita que debiera de haberse obtenido con el cumplimiento de la obligación)
reclamados por el usuario del servicio médico al prestador del mismo mediante la queja, ya que
en una de las quejas levantadas por la CECAMED en contra del Instituto Mexicano del Seguro
Social, la que fue enviada para su trámite a la CONAMED, en una de las pretensiones se
estableció el pago de perjuicios; la CONAMED al momento de emitir el acuerdo admisorio de la
queja estableció en lo conducente textualmente lo siguiente:
“SOBRE LAS PRETENSIONES ADICIONALES (A LA UNICA.- QUE EL INSTITUTO MEXICANO DEL
SEGURO SOCIAL (IMSS) LE OTORGUE UNA INDEMNIZACIÓN, EN TERMINOS DE LEY, POR HABER
CONTRIBUIDO A SU AFECTACION FISICA Y FUNCIONAL (POR DAÑO FISICO), MANIFESTADAS EN
EL APARTADO DE PRETENSIONES DEL ACTA DE QUEJA CON NUMERO DE EXPEDIENTE:
Q11/XII/11, CON FECHA DE REGISTRO: 14/12/2011, DE LA COMISION ESTATAL DE
CONCILIACION Y ARBITRAJE MEDICO DE NAYARIT, ME PERMITO INFORMARLE QUE ESTAS SE
ENCUENTRAN FUERA DEL MARCO DE ACTUACIÓN DE LA CONAMED (ESTO ES, LOS PERJUICIOS
NI LA MATERIA LABORAL).”…
Es decir consideró que el reclamo de perjuicios no se puede conocer por las Comisiones.
Desde la creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico como de las Comisiones de Arbitraje Médico Estatales, los integrantes del Consejo Mexicano de Arbitraje Médico pensaron en la manera de estandarizar el procedimiento llevado en las mismas, con la finalidad de que en todas se trabajara de manera uniforme. Con este fin hubo la necesidad realizar un estudio comparado entre la legislación civil de los Estados en donde se crearon las comisiones para, que desde el punto de vista jurídico, comprobar que no existiera impedimento para crear y operar el Modelo Único de Arbitraje Médico, concluyendo con la viabilidad del proyecto. Dentro del Modelo Mexicano de Arbitraje Médico se establece que: “En uso de la autonomía de la voluntad las partes pueden optar por las vías alternas de solución
de conflictos”.
“Todo el que esté en uso de sus Derechos Civiles puede comprometer su negocio en árbitros”
“Es importante referir que en los medios alternos de resolución de conflictos, se puede fijar por
medio del Laudo el monto del pago de daños y perjuicios”
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“El objeto o materia del Arbitraje debe constar en el Compromiso Arbitral, de otra suerte sería
nulo. Así mismo el Arbitraje Médico es de carácter civil, ya que a través de él se resuelven:
PRESTACIONES
DE HACER
ATENCIÓN MÉDICA
DE DAR PAGO DE DAÑOS Y PERJUICIOS OTORGAMIENTO DE INSUMOS
DE NO HACER EVITAR MAL PRAXIS
Dentro de las modalidades de conclusión de la queja en la etapa conciliatoria, el Modelo Mexicano de Arbitraje Médico maneja entre otras la improcedencia; y numera como causas de esa improcedencia las siguientes:
Por prescripción
Por ser materia laboral
Por existir averiguación previa
Por Litis pendencia, conexidad o cosa juzgada
Por falta de materia conciliatoria
Por falta de legitimación procesal
Cabe hacer mención que posterior a que fue aprobado el Modelo Mexicano de Arbitraje Médico
dentro del Consejo Mexicano de Arbitraje Médico, en el Estado de Nayarit fue aprobado el
Reglamento de procedimientos para la atención de quejas médicas y gestión pericial de la
Comisión Estatal de Conciliación y Arbitraje Médico, en el que su procedimiento fue adecuado al
modelo antes mencionado; y en su artículo 50 se establecen en ocho fracciones cuales son las
quejas que no constituyen materia del proceso arbitral y dentro de las cuales no se encuentran
contemplados los perjuicios.
Podemos concluir de todo lo anterior que el Modelo Mexicano de Arbitraje Médico fue creado
para homogeneizar el procedimiento de la queja médica en todas la Comisiones, que dentro de
las atribuciones contempladas para las comisiones se encuentra entre otras, el de conocer de los
perjuicios reclamados por los quejosos, que dentro de la improcedencia de las quejas no se
encuentran, contemplados los perjuicios.
En base a lo anterior esta Comisión Estatal a mi cargo difiere del criterio sustentado por la
CONAMED, toda vez que, al ser el reclamo de los perjuicios una pretensión de carácter civil, estar
contemplada en las pretensiones que si se puede conocer por la Comisiones dentro del Modelo
Mexicano de Arbitraje Médico y del Reglamento de Procedimientos, evidentemente es una
pretensión de la cual si se puede conocer, y al caso concreto no se debió haber negado al
quejoso el derecho de reclamarla por esta vía alterna de solución de conflictos.
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Sin embargo se pone a consideración de este Consejo Mexicano de Arbitraje Médico si se tiene
conocimiento de algún impedimento legal para conocer de los perjuicios que puedan ser
reclamados por el usuario del servicio médico al prestador del mismo.