1. DR. LEONARDO RODRIGUEZ MENESES ASISTENTE MDICO DE LA JEFATURA DE ENSEANZA MDICA

2. O FICHA DE IDENTIFICACIN - CON GRUPO TNICO 3. O Antecedentes heredo familiares O Antecedentes personales no patolgicos O Antecedentes personales patolgicos (incluso abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y otras sustancias psicoactivas) O Antecedentes gineco-obsttricos O Padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales O Interrogatorio por aparatos y sistemas 4. O Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, antropometra (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades, g enitales y neurolgica, en su caso o especficamente informacin que corresponda a odontologa, psicologa, nutriologa y otros profesionales de la salud) O Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros 5. O Teraputica empleada y resultados obtenidos (medicamento, va, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia fsica, ocupacional, lenguaje u otras O Diagnstico (s) o problemas clnicos (sindromtico, etiolgico, nosolgico y/o de discapacidad) O Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico 6. O Nombre del paciente O Fecha y hora de elaboracin O Edad y sexo. O Signos vitales (pulso, tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura) 7. O Resumen del interrogatorio O Exploracin fsica *(habitus exterior, signos vitales, antropometra (peso y talla), marcha *postura, *datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades, genitales y neurolgica, en su caso o especificamente informacin que corresponda a odontologa, psicologia, nutriologa y otros profesionales de la salud) 8. O Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento O Diagnstico (s) o problemas clnicos (sintomtico, etiolgico, nosolgico y/o de discapacidad). 9. O Plan de estudio y/o Tratamiento (va, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia fsica, ocupacional, lenguaje u otras. O Pronstico (para la vida y para funcin) O Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico 10. O Motivo de la atencin O Estado mental del paciente O Se menciona el destino del paciente despus de la atencin de urgencias O Se precisan los procedimientos realizados en el rea de urgencias 11. Existencia de nota de evolucin (al paciente ambulatorio; se deber elaborar cada vez que se proporcione atencin de acuerdo con su estado clnico, al paciente en urgencias; cada vez que se proporciona atencin, al paciente hospitalizado; cuando menos una vez por da) Evolucin y actualizacin de cuadro clnico (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas 12. Resumen clnico (que mencionen motivo de envo) Establecimiento que enva y establecimiento receptor Nombre del mdico responsable de la recepcin del paciente en caso de urgencia 13. O Criterio diagnstico O Sugerencias diagnsticas y/o de tratamiento O Motivo de la consulta 14. O Fecha de la ciruga a realizar O Diagnstico pre-operatorio O Plan quirrgico O Riesgo quirrgico (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas O Cuidados y plan teraputico preoperatorio 15. O Evaluacin clnica del paciente O Tipo de anestesia O Riesgo anestsico O Medicacin pre anestsica 16. O Operacin planeada O Operacin realizada O Diagnstico post-operatorio O Descripcin de la tcnica quirrgica O Hallazgos transoperatorios 17. O Reporte del conteo de gasas y compresas O Incidentes y accidentes O Cuantificacin de sangrado (si lo hubo y en su caso transfunsiones) O Resultados e interpretacin de estudios de servicios auxiliares de diagnstico transoperatorios 18. O Estado post-quirrgico inmediato O Plan de manejo y tratamiento post- operatorio inmediato O Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e histopatolgico O Ayudantes, instrumentistas, anestesilo go y circulante 19. O Medicamentos utilizados O Duracin de la anestesia O Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia 20. O Cuantificacin de sangrado (si lo hubo y en su caso transfunsiones) O Estado clnico del enfermo a su egreso de quirfano O Plan manejo y tratamiento inmediato 21. O Nombre del paciente O Edad y sexo O Fecha y hora de elaboracin O Signos vitales (pulso, tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura) O Fecha de ingreso/egreso hospitalario 22. O Se identifica si es reingreso por la misma infeccin en el ao O Diagnstico (s) de ingreso. Contiene diagnstico principal y diagnstico secundarios O Resumen de la evolucin y el estado actual O Manejo durante la estancia hospitalaria O Diagnstico (s) final (s) 23. O Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso O Motivo de egreso (mximo beneficio, por mejora, alta voluntaria, exitus) O Problemas clnicos pendientes O Plan de manejo y tratamiento O Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria 24. O Atencin de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas) O Pronstico (para la vida y para funcin) O Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico responsable 25. O Cantidad de unidades, volumen, nmero de identificacin de las sangre o de sus componentes transfundidos O Fecha y hora y finalizacin de la transfusin 26. O Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y despus de la transfusin O En caso de reacciones adversas a la transfusin indicar su tipo y manejo, as como, los procedimientos para efecto de la investigacin correspondiente O Nombre completo y firma del mdico que indic la transfusin, as como del personal de salud encargado de la aplicacin , vigilancia y control de la transfusin. 27. Gracias y Bienvenidos!!