daftar isi - simdos.unud.ac.id · national symposium tropical skin infection | 124 memory cells...

v

DAFTAR ISI

Judul ............................................................................................. i

Kata Pengantar ........................................................................... iii

Daftar Isi ...................................................................................... v

Prinsip Penanganan Infeksi di Bidang Dermatologi ................... 1

Prof. dr. Made Swastika Adiguna, Sp.KK(K), FINSDV, FAADV

Beban Masalah Kusta di Indonesia dan Beberapa Kebijakan

Baru............................................................................................ 19

Prof. Dr. dr. Indropo Agusni, Sp.KK(K)

Pseudomonas aeruginosa: Infeksi Kulit dan Jaringan Lunak ... 31

dr. Ni Made Dwi Puspawati, Sp.KK

Manifestasi Dermatologis pada Diabetes Melitus ................... 51

dr. IGAA Dwi Karmila, Sp.KK

Anal Warts (Condylomata Acuminata): Current Issues ........... 65

Prof. Dr. med. Isaak Effendy

vi

Herpes Simpleks Rekuren: Tatalaksana dan Pencegahan ....... 67

dr. Hanny Nilasari, Sp.KK(K), FINSDV, FAADV

Update on the Management of Post Herpetic Neuralgia ....... 77

dr. IGAA Elis Indira, Sp.KK

Challenges in the Management of HPV Infection in

Immunocompromised Patients ............................................... 103

Dr. dr. AAGP Wiraguna, Sp.KK(K), FINSDV, FAADV

Cysticercosis: Emerging Parasites Diseases ............................ 117

Dr. dr. I Made Sudarmaja, M.Kes

Immunology of Susceptibility and Resistance in Scabies ....... 123

Dr. dr. Made Wardhana, Sp.KK(K), FINSDV

Arthropod Borne Infection in Dermatology ........................... 139

dr. Pati Aji Achdiat, Sp.KK, M.Kes

Molecular Mechanism of Antibiotic Resistance in Gram-

Positive and Gram-Negative Bacteria Infection .................... 181

Dr. dr. Nyoman Sri Budayanti, Sp.MK(K)

Viral Exanthema Management: Role of Immunomodulator and

Antiviral .................................................................................. 182

dr. Ni Luh Putu Ratih Vibriyanti Karna, Sp.KK

vii

Obat Antijamur Sistemik: Klasifikasi Obat dan Perkembangan

Terbaru Golongan Azol ........................................................... 197

Dr. dr. Sandra Widaty, Sp.KK(K)

Etik dan Keselamatan Pasien .................................................. 199

Prof. dr. Menaldi Rasmin, Sp.P(K), FCCP

Managemen Perubahan Pigmen Pasca Infeksi pada Kulit ..... 201

Dr. dr. IGAA Praharsini, Sp.KK, FINSDV

Penatalaksanaan Ulkus Kulit yang Berhubungan dengan

Infeksi ...................................................................................... 215

Dr. dr. Luh Made Mas Rusyati, Sp.KK, FINSDV

Penggunaan Antibiotika yang Rasional untuk Infeksi Kulit ... 225

Dr. dr. I Made Jawi, M.Kes

Abstract Free Paper Presentations

National Symposium Tropical Skin Infection | 123

IMMUNOLOGY OF SUSCEPTIBILITY

AND RESISTANCE IN SCABIES

Made Wardhana, Nyoman Suryawati, Swastika Adiguna

Dept. of Dermatology and Venereology, Faculty of Medicine,

Udayana University/Sanglah General Hospital, Denpasar

ABSTRACT Scabies is a skin disease caused by a mite infestation and sensitization Sarcoptes scabiei hominis variants and their products. This disease has been known since ancient times so it has many names. In morphologic mites are small, oval, convex in back and flat in abdomen. Antigens are substances that stimulate an immune response, especially in generating antibodies. Antigen be proteins or polysaccharides, all body parts and products such as mites secretions, urine, skybala can act as an antigen. Have been identified a protein with a molecular weight of between 30-50 kDalton known Sarcoptes scabiei antigens 1 and 2 (Ssag-1 and Ssag-2) contained in the cuticle and eggs of Sarcoptes. Major Sarcoptes Antigen 1 (MSA-1), protein with a molecular weight of 17 kDalton, and Atypic Sarcoptes Antigen 1 (ASA-1) protein with a molecular weight (MW) 79 kDalton found in the gut and in scybala (feces).

As the immune response in general, the scabies was also preceded by immune responses natural or non-specific, played role by the skin barrier, lipid and enzimatik. Specific immune response occurs more complex, played by humoral and cellular mechanisms. In the role of humoral immunity are B cells, this response helps elimination of pathogens and helps neutralize toxins and products antigeniknya. Cellular reactions or known by CMI (cell mediated immunity) is an immunologic reaction mediated by a cellular compartment of the immune system. Cellular immunity can activate phagocytes and release of various cytokines in response to antigens without involving antibody. Some clones will become


memory cells that persisted for preparing secondary immune response if the same pathogen attack. T cell types, namely: 1. T cells helper- control other specific components of the immune response, stimulate B cells to grow and produce antibodies, activate other T cells and activates macrophages; 2. The cytotoxic T cell, perform elimination of infected body cells and pathogens relatively large cells directly; and 3. T cell supresor- control and stop the immune response when the immune response has been resolved. Clinically this response will be the formation of granulomas or infiltration of inflammatory cells around the parasite.

On immunodeficiency state is a state of decline or absence of the normal immune response. This situation can occur primer, which is generally caused by a genetic disorder passed down, and secondarily due to major diseases such as infection, chemotherapy treatment, sitostatika, radiation, drugs immunosuppressive (suppress the immune system) or in the elderly and malnourished.

Many patients experience persistent symptoms until several weeks after treatment. This can occur when: the initial missdiagnosis. There is resistance in the treatment of scabies is; 1. ongoing hypersensitivity to mite antigen, 2. secondary eczema, 3. vulnerability to topical treatment, repeated reinfection or contaminated, 4. Failure treatment because not enough penetration agents into the skin or nail hyperkeratosis, and 5. Failure treatment because of drug resistance in mites.

PENDAHULUAN

Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan

sensitisasi tungau Sarcoptes scabiei varian hominis beserta

produknya. Penyakit ini telah dikenal sejak jaman purba sehingga

memiliki banyak nama seperti; kudis, gudig, budukan, dan gatal

agogo. Bukti arkeologis pada jaman Mesir purba dan di Timur

Tengah (2500 SM) telah dikenal, demikian juga dalam Garuda

Purnama (pustaka Weda) dengan nama khudis, dalam Bible

disebutkan gejala-gejala penyakit kulit, yang kemudian merujuk


pada scabies. Filsuf Romawi Aristotle menyatakan ada penyakit

yang disebkan oleh kutu yang keluar dari kulit yang meradang, para

dokter modern merujuk pada Skabies. Dokter yang pertama yang

menguraikan skabies adalah dokter Aboumezzan Abdel Malek ben

Zohar yang lahir di Spanyol pada tahun 1070 dan wafat di Maroko

pada tahun 1162, beliau menamakan sebagai “soab” sejenis kutu

yang hidup pada kulit dan menimbulkan gatal, bila kulit digaruk

muncul binatang kecil yang sulit dilihat dengan mata telanjang.

Pada tahun 1687 Giovan Cosimo Bonomo menulis surat kepada

Fransisco Redi dan menyatakan bahwa seorang wanita miskin dapat

mengeluarkan “little bladder of water” dari lesi skabies anaknya,

pada tahun 1812 Gales melaporkan telah menemukan Sarcoptes

scabiei dan tungau yang ditemukannya dan dilukiskan oleh Meunir.

Giovan Cosimo Bonomo (1687) membuktikan tungau yang

dimaksud adalah Sarcoptes scabiei. Pada tahun 1820, Raspail

menyatakan bahwa tungau yang ditemukan Gales identik dengan

tungau keju, penemuan Gales baru diakui pada tahun 1839 ketika

Renucci seorang mahasiswa dari Corsica berhasil

mendemonstrasikan cara mendapatkan tungau dari penderita

skabies dengan sebuah jarum.

Epidemiologi Skabies

Skabies ditemukan di semua negara dengan prevalensi yang

bervariasi. Daerah endemik skabies adalah di daerah tropis dan

subtropis seperti Afrika, Mesir, Amerika Tengah, Amerika Selatan,

Amerika Utara, Australia, Kepulauan Karibia, India, dan Asia

Tenggara. Diperkirakan bahwa terdapat lebih dari 300 juta orang di

seluruh dunia terjangkit skabies. Studi epidemiologi

memperlihatkan bahwa prevalensi skabies cenderung tinggi pada

anak-anak serta remaja dan tidak dipengaruhi oleh jenis kelamin,

ras, umur, ataupun kondisi sosial ekonomi. Faktor utama yang


berpengaruh adalah kemiskinan dan tempat tinggal yang padat

penduduk seperti di asrama daan di daerah yang kumuh. Bukti

epidemiologis menunjukkan insidensi dipengaruhi oleh musim,

skabies lebih banyak pada musim dingin dibanding musim panas.

Walaupun higene personal semakin baik, namun karena penyakit

oleh karena imunodefisiensi semakin meningkat, sehingga

prevalensi skabies masih tetap banyak dijumpai di rumah-rumah

sakit, penjara, panti asuhan, dan panti jompo.

Morfologi dan Siklus Hidup Sarcptes

Penyebab skabies akibat infestasi dan sensitisasi tungau Acarus

scabiei dan Sarcoptes scabiei varian hominis. Sarcoptes scabiei

termasuk kedalam filum Arthropoda, kelas Arachnida, ordo

Ackarima, superfamili Sarcoptes. Pada manusia disebut Sarcoptes

scabiei varian hominis, karena ada varian lain yang menyerang

hewan disebut Sarcoptes scabiei varian animalis menyerang hewan

seperti; anjing, kucing, lembu, kelinci, ayam, itik, kambing, macan,

beruang dan monyet, dan bisa menularkan ke manusia sehingga

skabies adalah Zoonosis. Sarcoptes scabiei varian animalis ini dapat

menyerang manusia yang pekerjaannya berhubungan erat dengan

hewan tersebut di atas, misalnya peternak, gembala, dll. Tungau ini

khusus menyerang dan menjalankan siklus hidupnya dalam

epidermis manusia. Gejalanya gatal-gatal pada daerah kulit yang

lembab. Tungau akan membentuk terowongan pada epidermis dan

menimbulkan peradangan.

Secara morfologik tungau ini berukuran kecil, berbentuk oval,

punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. Tungau ini

translusen, berwarna putih kotor dan tidak bermata. Ukuran betina

berkisar antara 330-450 mikron x 250-350 mikron, sedangkan

jantan lebih kecil, yakni 200-240 mikron x 150-200 mikron. Bentuk

dewasa mempunyai 4 pasang kaki, 2 pasang kaki di depan yang


berakhir dengan penghisap kecil di bagian ujungnya sebagai alat

untuk melekat dan 2 pasang kaki kedua pada betina berakhir

dengan rambut (satae), sedangkan pada yang jantan pasangan kaki

ketiga berakhir dengan rambut dan keempat berakhir dengan alat

perekat.

Gambar 1. Tungau skabies jantan dan betina

Tungau ini dapat merayap dengan kecepatan 2,5 cm

sampai 1 inch per menit pada permukaan kulit. Belum ada studi

mengenai waktu kontak minimal untuk dapat terjangkit penyakit

skabies namun dikatakan jika ada riwayat kontak dengan penderita,

maka terjadi peningkatan resiko tertular penyakit skabies. Skabies

dapat ditularkan melalui kontak langsung maupun kontak tidak

langsung. Penularan melalui kontak langsung (skin-to-skin)

menjelaskan mengapa penyakit ini sering menular ke seluruh

anggota keluarga. Penularan secara tidak langsung dapat melalui

penggunaan bersama pakaian, handuk, maupun tempat tidur.

Bahkan dapat pula ditularkan melalui hubungan seksual antar

penderita dengan orang sakit, namun skabies bukan manifestasi

utama dari penyakit menular seksual. Penyebab utama timbulnya

gejala pada pasien adaalah Sarcoptes scabiei betina. Tungau betina

yang sudah mengalami kopulasi di permukaan kulit akan memasuki

lapisan keratin untuk membuat terowongan dan meletakkan telur


di dalamnya. Setelah kopulasi tungau jantan akan mati, kadang-

kadang masih dapat hidup beberapa hari dalam terowongan yang

digali oleh yang betina. Tungau betina yang telah dibuahi, menggali

terowongan dalam stratum korneum, dengan kecepatan 2-3

milimeter sehari dan sambil meletakkan telurnya 2 atau 4 butir

sehari sampai mencapai jumlah 40 atau 50. Bentuk betina yang

dibuahi ini dapat hidup sebulan. Telur akan menetas, dalam waktu

3-5 hari dan menjadi larva yang mempunyai 3 pasang kaki. Larva

ini dapat tinggal dalam terowongan digalinya (moulting pouches),

tetapi dapat juga ke luar. Setelah 2-3 hari larva akan menjadi nimfa

yang mempunyai 2 bentuk, jantan dan betina dengan 4 pasang kaki.

Seluruh siklus hidupnya mulai dari telur sampai bentuk dewasa

memerlukan waktu antara 8-15 hari. Tungau skabies ini umumnya

hidup pada suhu yang lembab dan pada suhu kamar (210C dengan

kelembapan relatif 40-80%) tungau masih dapat hidup di luar tubuh

hospes selama 24-36 jam.

Gambar 4. Siklus Hidup Tungau Skabies


Tungau betina memilih bagian-bagian tubuh yang diserang,

yaitu bagian-bagian yang kulitnya tipis dan lembab, seperti di

lipatan-lipatan kulit pada orang dewasa, sekitar payudara, area

sekitar pusar, dan penis. Pada bayi karena seluruh kulitnya tipis,

pada telapak tangan, kaki, wajah dan kulit kepala juga dapat

diserang. Sarcoptes dapat makanan dari keratin, selama makan

tungau menggali terowongan pada stratum korneum dengan arah

horizontal, dapat juga zig-zag.

Sarcoptes scabiei adalah parasit yang hidupnya mutlak

sebagai parasit, jadi untuk kelangsungan hidupnya mutlak

memerlukan hospes, tanpa hospes akan mati. Bersifat

ectoparasites atau ectozooa, adalah parasit yang secara umum

hidup pada permukaan luar tubuh (kulit) hospes atau didalam liang

yang berhubungan bebas dengan dunia luar. Selama dalam

terowongan, sarcoptes mengeluarkan berbagai substansi toksik

seperti; protease, hemolysin, histilysine, antikoagulan dan

produksi toksik dari metabolismenya. Semua produk tersebut

dapat menimbulkan reaksi iritasi dan hipersensitisasi.

RESPON IMUN DAN PATOGENESIS

Sitem imun dalam tubuh yang sangat kompleks untuk melindungi

tubuh dari patogen baik internal maupun eksternal. Pada dasarnya

sistem berfungsi; mengeleminasi patogen, mengenali dan

mendeteksi adanya benda asing atau patogen, melakukan

komunikasi antara kompartemen sistem imun maupun dengan

sistem lainnyan untuk menjaga homeostatis tubuh, untuk

mengenal antigen dari tubuh serndiri (self) dan non-self, dan

berfungsi mengingat (memorize) dari antigen.

Tahap awal dari mekanisme sistem imun adalah mengenali

antigen atau sifat antigenitas dari patogen yang masuk.

Antigen adalah zat yang merangsang respon imun, terutama dalam


menghasilkan antibodi. Antigen biasanya berupa protein atau

polisakarida, tetapi dapat juga berupa molekul lainnya, termasuk

molekul kecil (hapten) yang bergabung dengan protein-pembawa

atau carrier.

Antigen Sarcoptes scabiei

Banyak spesies sarcoptes yang menyerang manusia yang paling

umum adalah varian homonis. Tungau betina selama dalam

terowongan di epidermis mengeluarkan substansi antigenik; telur,

kutikula dari parasit, dan sekresi pada kulit berupa urin serta

scybala (tinja). Banyak penelitian dari hewan coba maupun manusia

untuk mengidentifikasi jenis antigen pada Sarcoptes sehingga

menimbulkan respon imun, baik humoral dan selular. Dengan

metode PCR telah diidentifikasi protein dengan berat molekul

antara 30–50 kDalton yang dikenal Sarcoptes scabiei antigen 1 dan

2 (Ssag 1 dan Ssag 2) yang terdapat pada kutikula dan telor

sarcoptes. Dengan metode Striffing blot telah dijumpai Major

Sarcoptes Antigen 1 (MSA 1) protein dengan berat molekul 17

kDalton, dan Atypic Sarcoptes Antigen 1 (ASA 1) protein dengan

berat molekul (BM) 79 kDalton yang ditemukan pada usus dan

dalam scybala (tinja). Protein-protein tersebut memiliki sifat

antigenik dan sebagai iritan, sehingga menyebabkan reaksi

hipersesitifitas juga menimbulkan iritasi lokal.

Penelitian lain menyatakan bahwa antigen Sarcoptes

mempunyak kemiripan dengan antigen pada tungau debu rumah,

karena sama-sama dari filum Arthropoda, kelas Arachnida, ordo

Acarina, dan famili Pyroglyphidae. Famili ini terdiri atas 16 genus

dan 46 spesies. Lebih kurang tiga belas spesies pada tungau debu

rumah yang mirip dengan antigen yang dijumpai pada Sarcoptes.

Sarcoptes scabiei melepaskan substansi antigen yang diterima oleh

keratinosit dan sel-sel Langerhans, yang memulai respon alamiah


(innate) atau respon imun non-spesifik dan respon imun adaptive

atau spesifik. Tidak selamanya respon imun dapat mengeleminasi

patogen, tapi dapat memberikan respon yang merugikan, misalnya;

reksi hipersensitif (reaksi alergi), reaksi otoimunitas dan

sebagainya.

Respon Imun Alamiah (Non-spesifik, Innate) pada Sarcoptes

Parasit akan melewati pertahanan tubuh yang pertama dengan

membuat terowongan di epidermis akan mengaktifkan respon

imun nonspesifik, artinya semua bentuk patogen yang masuk tubuh

akan mengeliminasi tanpa memperhatikan jenis dari patogen.

Komponen imun alamiah terdiri dari lapisan keratin yang padat,

lipid dari permukaan kulit, keringat, kelenjar sebum, lisozimdan

sebagainya.

Masuknya tungau ke kulit beserta antigennya akan

mengaktifkan komponen selulernya terdiri dari fagosit, lekosit

polymorpho nuclear (PMN), natural killer cell (NK cell), sel eosinofil,

sel dendritik dan sel mono nuklear. Eosinofil dibentuk di sumsum

tulang dan membutuhkan waktu sekitar 8 hari untuk proses

pematangannya. Setelah matang, eosinofil akan menuju daerah

radang melalui sirkulasi. Eosinofil memiliki sejumlah mediator

penting seperti histamin, eosinofil peroksidase, ribonuklease,

deoksiribonuklease, lipase, plasminogen dan beberapa asam

amino. Eosinofil akan melepaskan beberapa substansi dari

granulnya, seperti; 1. Major basic protein (MBP), merupakan inti

kristaloid dari eosinophil granul. MBP bersifat sitotoksik terhadap

beberapa patogen ekstrasel seperti protozoa, dan bakteri. 2.

Eosinophil Cationic Protein (ECP), merupakan suatu protein granul

dengan aktivitas ribonuklease. ECP bersifat sitotoksik terhadap

bakteri dan tungau tetapi. 3. Eosinophil-Derived Neurotoxin (EDN),

mediator tersebut berperan dalam terjadinya inflamasi lokal.


Sistem komplemen terdiri atas sejumlah besar protein yang

berperan sebagai opsonin yang meningkatkan fagositosis, sebagai

faktor kemotaktik dan juga menimbulkan destruksi/lisis bakteri dan

parasit. Protein fase akut terdiri dari C-reactive protein (CRP), lektin,

mediator yang berasal fosfolipid diperlukan untuk produksi

prostaglandin dan leukotrien. Dari mekanisme tersebut akan

menimbulkan reaksi inflamasi pada kulit dan keluhan gatal.

3. Respon Imun didapat (Spesifik) pada Sarcoptes

Respon imun didapat (spesifik), acquired immunity) adalah

merupakan sistem pertahanan tubuh lapisan kedua yang spesifik,

jika respon alamiah tidak mampu mengeliminasi patogen. Respon

ini terdiri dari dua sistem berbeda yang saling bekerja sama, yaitu

antibody-mediated immunity (humoral immunity) dan cell-

mediated immunity (CMI)

2. Respon Humoral

Di dalam imunitas humoral yang berperan adalah limfosit B atau sel

B berasal dari stemsel. Fungsi respon ini membantu eleminasi

patogen dan membantu netralisasi toksin dan produk-produk

antigeniknya. Limfosit B menjadi aktif ketika mengikat antigen

spesifik dari parasit. Kemudian menjadi dua jenis sel, yang dikenal

sebagai sel memori dan sel plasma. Salah satu peran penting dari

sel plamsa adalah produksi antibodi, dengan cepat melepaskan

ribuan antibodi yang memasuki peredaran darah, siap untuk

berikatan dengan antigen.

Reaksi humoral adalah reaksi dengan adanya antigen,

tubuh memproduksi imuniglobulin (antibodi). Kita kenal 5 kelas

antibodi yaitu IgG, 1gM, IgA, IgD dan IgE.

Produksi antibodi IgE spesifik dan eosinofil sering diteliti

pada infestasi oleh Sarcoptesatau oleh parasit lainya. Reaksi ini


berhubungan dengan kecenderungan sarcoptes untuk merangsang

diferensiasi naive CD4+ dari sel T helper pada subset TH2 dari sel

efektor, yang mensekresi IL-4 dan IL-5. IL-4 yang merangsang

produksi IgE, dan IL-5 merangsang perkembangan dan aktivasi

eosinofil. Eosinofil mungkin lebih efektif dalam membunuh antigen

dibanding leukosit lain karena protein dasar utama granul eosinofil

mungkin lebih beracun bagi cacing dibanding enzim proteolitik dan

intermediet oksigen reaktif yang diproduksi oleh neutrofil dan

makrofag.

Fungsi antibodi pada sistem imun terhadap sarcoptes

adalah netralisasi dan eliminasi tungau dan produk-produknya.

Antibodi memblok toksin patogen dengan mencegah pengikatan

toksin oleh host. Patogen dilapisi antibodi (opsonized) mengalami

fagositosis dengan mengikat bagian Fc dari antibodi untuk reseptor

Fc fagosit. Ikatan kompleks antibodi-antigen pada reseptor fagosit

Fc juga memberikan sinyal yang merangsang aktivitas mikrobisida

dari fagosit.

Antibodi dihasilkan oleh sel limfosit B yang tersensitisasi

menjadi sel Plasma dan teraktivasi bila mengenali antigen yang

terdapat pada permukaan sel pathogen, dengan bantuan sel

limfosit T. Jenis limfosit B, yaitu:

a. Sel B plasma mensekresikan antibodi ke sistem sirkulasi tubuh

setiap antibodi sifatnya spesifik terhadap satu antigen patogenik.

Sel plasma memproduksi antibodi dengan sangat cepat, yaitu

sekitar 2000 per detik untuk tiap sel. Sel plasma yang aktif dapat

hidup selama 4-5 hari.

b. Sel B memori ; bertugas mengingat suatu antigen yang spesifik

dan akan merespon dengan sangat cepat bila terjadi infeksi kedua.

Sel ini hidup untuk waktu yang lama dalam darah.

Meskipun demikian, sel-sel B yang telah mengingat

patogen yang menginfeksi masih tetap hidup untuk beberapa


tahun, jika patogen yang sama menginfeksi, sel B tersebut akan

membelah menghasilkan sel B aktif dalam jumlah besar.

2. Respon Imunitas Seluler

Reaksi seluler atau dikenal dengan CMI (cell mediated immunity)

adalah reaksi imunologis yang dimediasi oleh kompartemen seluler

sistem imun. Reaksi tersebut berlangsung lambat yang memerlukan

waktu paling tidak 24 jam (maka sering disebut delayed

hypersensitivity). Imunitas seluler dapat mengaktivasi fagosit dan

melepaskan berbagai sitokin sebagai respon terhadap antigen

tanpa melibatkan antibodi. Saat patogen masuk ke tubuh, setiap

antigen yang ada di permukaan patogen akan menstimulasi limfosit

T untuk membelah membentuk klon. Beberapa klon akan menjadi

sel-sel memori yang tetap bertahan untuk mempersiapkan respon

imun sekunder jika patogen yang sama menyerang. Klon lainnya

akan berkembang jadi salah satu dari 3 jenis sel T, yaitu: a. sel T

helper- mengontrol komponen respon imun spesifik lainnya,

menstimulasi sel B untuk berkembang dan memproduksi antibodi,

mengaktivasi sel T lainnya, dan mengaktivasi makrofag; b. sel T

cytotoxic - melakukan eleminasi sel tubuh yang terinfeksi dan sel

patogen yang relatif besar secara langsung; dan c. sel T supresor,

mengendalikan respon imun bila respon imun sudah teratasi.

Secara klinis respon ini akan terbentuknya granuloma atau infiltrasi

sel radang disekitar parasit.

Antigen-antigen pada sarcoptes akan diikat oleh sel

dendritik kemudian didegradasi melalui proses yang kompleks dan

kemudian dipresentasikan ke permukaan sel dalam bentuk epitope.

Melalui proses ini antigen akan dipresentasikan ke Sel T. Kermudian

terjadi aktivasi makrofag oleh sitokin TH1, peran dominasi reaksi TH1

atau TH2 menentukan ketahanan atau kerentanan terhadap

terhadap patogen. Ketahanan terhadap infestasi Sarcoptes


diperankan oleh sel TH1 CD4+, yang memproduksi IFN-y yang akan

mengaktifkan makrofag untuk fagositosis. Sebaliknya, aktivasi sel

TH2 oleh parasit dan antigennya menyebabkan peningkatan

kelangsungan hidup parasit dan dan perluasan lesi karena

terjadinya supresi makrofag terhadap sitokin TH2, terutama IL-4.

IFN-γ mengaktifkan makrofag dan meningkatkan

perkembangan tungan dalam epidermis, Interferon juga memiliki

efek immunomodulator, interferon dapat memodulasi sistem imun

tubuh, baik sistem kekebalan alamiah maupun yang didapat dengan

cara; a. meningkatkan fagositosis makrofag dan daya sitotoksik sel

NK (Natural Killer). b. meningkatkan ekspresi Human Leukocyte

Antigen (HLA) pada permukaan sel yang terinfeksi parasit, dalam

hal ini epidermis dan dermis. HLA tersebut bersama antigen dari

tungau pada permukaan sel akan dikenali oleh

limfosit T sitotoksik yang akan menyebabkan lisis sel bersama

antigennya. Mekanisme ini juga berperan dalam lymphokine

cascade dan produksi Interleukin-1, Interleukin-2 yang menginduksi

produksi Prostaglandin (PGE2) menimbulkan demam dan

mengaktivasi sel Mast untuk melepaskan histamin dan mediator

radang lainnya, sehingga klinis menimbulkan rasa gatal.

Skabies pada Pasien Imunodefisiensi

Imunodefisiensi adalah keadaan terjadi penurunan atau ketiadaan

respon imun normal. Keadaan ini dapat terjadi secara primer, yang

disebabkan oleh kelainan genetik yang diturunkan, serta secara

sekunder akibat penyakit utama lain seperti infeksi, misalnya

menderita penyakit imunokompromais (HIV/AIDS), pengobatan

kemoterapi, sitostatika, radiasi, obat-obatan imunosupresan

(menekan sistem kekebalan tubuh) atau pada usia lanjut dan

malnutrisi. Namun menegaskan in vivo dapat modulasi imun

Sarcoptes dan dapat terjadi pengalihan kelas antibodi yang


terdeteksi dalam plasma. Pada keadaan imunodefisiensi, klinis

skabies sangan berat sering disebut crusted scabies atau Norvegian

scabies, umumnya pada pasien dengan imunokompromise

misalnya dengan HIH/AIDS, pasien dengan malnurisi.

Pada subyek dengan (Crusted scabies) dibandingkan

dengan mereka dengan scabies biasa), kecenderungan ke arah

peningkatan kadar IL-5 dan IL-13, dan disertai dengan level yang

lebih rendah dari IFN-g, temuan ini mirip dengan yang terlihat

dengan respon terhadap debu rumah. Aktivitas proteolitik dari

protease sistein diyakini memainkan peran penting dalam

kemampuannya untuk merespon Th2. Dalam suatu laporan,

rekombinan serin protease tidak dinyatakan sebagai enzim

protease yang aktif, sebagai alergen utama. Th2 sitokin IL-4 dan IL-

13 berperan penting dalam pengalihan kelas sel B ke fenotipe IgE-

mensekresi dan dalam generasi Th2-jenis respon imun. Sitokin IL-5

meningkatkan pematangan eosinofil, dan eosinofil diketahui sangat

tinggi pada Skabies berat. Rasio IFN-g/IL-4 menunjukkan

kecenderungan respon Th2 dan respon Th1 skabies biasa

meningkat secara signifikan dari IL-4. Dalam penelitian, temuan in

vivo meningkat secara signifikan kadar IgE spefifik terhadap

Sarcoptes meningkat secara signifikan dan IgG dalam plasma dari

subyek dengan skabies berat peningkatan eosinofilia dan

peningkatan produksi sitokin IL-4, IL-5, dan IL-13.

Resistensi Pengobatan pada Skabies

Seperti kebanyakan penyakit menular, kecendrungan resistensi

obat dapat terjadi. Meskipun belum banyak resistensi dilaporkan

untuk sebagian akarisida, fakta bahwa laporan kegagalan

pengobatan tidak meningkat dalam frekuensi menunjukkan bahwa

masalah ini belum menjadi masalah besar pada pada scabies,

dibandingkan dengan pedukus kapitis. Dalam dekade terakhir, telah


ada beberapa laporan kegagalan pengobatan dengan permetrin

dan ivermectin. Hal ini terjadi pada populasi tungau yang luas dan

tidak terjadi penetrasi obat pada kulit yang hiperkeratosis dengan

akarisida topikal, mungkin dengan sistemik dapat dipertimbangkan.

Banyak pasien mengalami gejala persisten sampai

beberapa minggu setelah pengobatan. Hal ini mungkin disebabkan

oleh respon imun yang sedang berlangsung terhadap antigen

tungau. Namun, jika gejalanya menetap lebih lama lagi, sejumlah

penjelasan yang mungkin harus dipertimbangkan. Ini termasuk:

diagnosis awal yang salah, aplikasi yang salah dari skabisida topikal,

penetrasi obat kurang dari agen ke dalam kulit hiperkeratosis,

reaksi kontak yang tidak diobati atau terkontaminasi, misdiagnosis

dermatiotis sekunder sebagai kegagalan pengobatan, dermatitis

kontak yang disebabkan oleh terapi topikal, atau akhirnya infeksi

yang resistan terhadap obat. Penyebab gejala persisten setelah

pengobatan pada skabies adalah; 1. hipersensitivitas yang sedang

berlangsung untuk kutu antigen, 2. eksim sekunder, 3. Kepekaan

terhadap acaricide topikal, 4. Reinfeksi dari kontak yang tidak

diobati atau terkontaminasi, 5.Kegagalan pengobatan karena

aplikasi yang tidak benar dari acaricide, 6. Kegagalan pengobatan

karena penetrasi tidak cukup agen ke dalam kulit hiperkeratosis

atau kuku, dan 7. Kegagalan pengobatan karena resistensi obat di

tungau.

Daftar Pustaka

1. Allen JR. Host Resistance to Ectoparasites. Rev. Sci. Tech Off. Int. Epioz; 1994; 13[4]:1287-1303.

2. Lalli PN, et al. Skewed Th1/Th2 Immune Response to Sarcoptes. Jour of Parasitology, 2004; 90[4]: 711-714

3. Benjamin M. Wisniewski A Brief History of Scabies. Reprinted from www.antimicrobe.org

http://www.antimicrobe.org/


4. Lee F. Skerratt. CELLULAR RESPONSE IN THE DERMIS OF COMMON WOMBATS(VOMBATUS URSINUS) INFECTED WITH SARCOPTES SCABIEI. VAR. WOMBATI Journal of Wildlife Diseases, 39(1), 2003, pp. 193–202

5. Hempel PS. Immune defence, parasite evasion strategies and their relevance for ‘macroscopic phenomena’ such as virulence. Phil. Trans. R. Soc. B (2009) 364, 85–98

6. Abbas AK, Litchman AH. Celular and Molecular Immunology. Properties and Overview of Immune Response. Edisi Ke-6. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. 1:3–17

7. L. RambozziImmunoblot analysis of IgG antibody response to Sarcoptes scabiei in swine. Veterinary Immunology and Immunopathology 115 (2007) 179–183

8. Nunuk Dyah Retno Lastuti. Pendekatan Biomolekuler dan Imunologin untuk Diagnosis Scabies. Pidato Pengukuhan Guru Besar Unair. 2011

9. Frank S.A. Immunology and Evolution of Infectious Disease. Vertebrae Immunity. 2002. 2:15–16

10. Abbas AK, Litchman AH. Celular and Molecular Immunology. Effector Mechanism of Humoral Immunity. Edisi Ke-6. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. 15:321–325

11. Shelley F. Walton. et al. Increased Allergic Immune Response to Sarcoptes scabiei Antigens in Crusted versus Ordinary Scabies. CLINICAL AND VACCINE IMMUNOLOGY, Sept. 2010, p. 1428–1438

12. Behm C.A, Ovington K.S. The Role of Eosinophils in Parasitic Helminth Infection: Insight from Genetically Modified Mice. Parasitology Today. 2000. Vol:16

daftar isi - simdos.unud.ac.id · national symposium tropical skin infection | 124 memory cells...

Documents