SEMIOLOGIE MEDICALA

Curs 1 ANAMNEZA

Stabilirea diagnosticului se bazeaza pe anamneza , examenul clinic obiectiv , investigatii clinice si paraclinice.

Anamneza cuprinde totalitatea informatiilor pe care medicul le obtine de la pacient sau de la apartinatorii acestuia cu ocazia prezentarii la medic.

Datele furnizate in cadrul anamnezei se refera la cauzele bolii (conditiile in care a aparut)la simptomatologie , evolutia bolii, terapia bolii si rezultatele acestei terapii.

De exemplu : durerea in ulcerul gastric – apare imediat dupa mancare , durerea in ulcer duodenal – apare pe stomacul gol (ulterior tardiv la 4-6 ore dupa

ce stomacul se goleste). Durerea in angina pectorala de efort apare la efort fizic.

Anamneza- este o discutie intre medic si pacient (apartinator ).

Metode de anamneza  Relatarea libera pe care o face pacientul ; Chestionarea pacientului de catre medic cu intrebari tintite (fara a influenta

raspunsul pacientului ); Combinarea celor doua metode;

Anamneza trebuie sa fie adaptata nivelului de cunoastere (si de inteligenta) a interlocutorului si veti folosi termeni potriviti.

Termenii medicali utilizati de catre pacient trebuie insa luati ca atare dar cu anumita rezerva.

Toate informatiile continute vor fi trecute in foaia de observatie : document cu valoare stiintifica , medicala, si juridica

F.O.(foaia de observatie ) cuprinde :

datele pacientului , date personale , nume , prenume , varsta ,adresa Anamneza Examenul obiectiv Investigatii complementare si tratament cu fixarea diagnosticului si a evolutiei

bolii La sfarsit, Fo se incheie cu epicriza (rezumatul evolutiei intregii internari);

Varsta Boli care apar frecvent la o anumita varsta;

1

Nou nascut – 0 -30 de zile – apar malfomatiile congenitale, icterul neonatal(infectii ale plagii ombilicale, consecinte ale suferintei fetale sau ale nasteriilor laborioase .

Perioada de sugar – luna a 2-a pana la 1 an – apar tulburari digestive datorita diversificarii alimentatiei.

Copilul mic face toate bolile infecto-contagioase : varicela, rubeola ,Rujeola,Scarlatina,reumatism articular acut = R.A.A. intoxicatii – care pot fi cu diferite substante sau medicamentoase; Adolescentul – datorita dezechilibrului hormonal specific varstei , poate sa faca

primoinfectia tuberculoasa (tbc) chiar daca este vaccinat; poate sa faca infectii cu streptococ betahemolitic care duc la reumatism articular acut ; de asemenea riscul intoxicatiei cu alcool , cafea, tutun.

La adulti – frecventa crescuta la: bolile cardiovasculare – cardiopatie ischemica cronica , infarctul miocardic ,

HTA (hipertensiunea arteriala ), arteriopatie obliteranta cronica a membrelor inferioare , valvulopatii ;

boli digestive – ulcer gastric, duodenal , cancer gastric, hepatita cronica , ciroza hepatica, litiaza biliara ;

boli respiratorii – astm bronsic, pneumonii, BPOC , bronsita cronica ,cancer bronhopulmonar

La varstnici – apar boli ale diferitelor aparate si sisteme , de obicei intrincate ; se tine cont de asocierea morbida a bolilor, pe primul plan este ateroscleroza cu multiple manifestari si prezenta neoplaziilor (cancerelor) care apar frecvent.

Cancerul incepe sa apara de la copii , tineri , adolescenti sau adulti.

Boli cu evolutie in functie de varsta : Oreonul aparut la barbati da sterilitate La tineri , reumatismul articular acut duce la valvulopatii TBC-ul are o evolutie grava la copii si la varstnici Si diabetul zaharat tip 1 (copii si tineri ) are o evolutie grava fata de diabetul de

tip 2 al adultului.

Sexul Boli intalnite mai des la femei : Printre valvulopatii : stenoza mitrala Boala Raynaud ,tromoflebita, astmul brosic, TBC, litiaza biliara ,

hipertiroidismul , cistita, osteoporoza , cancerul mamar.

Boli observate mai des la sexul masculin: Cardiopatie ischemica, bronsita cronica , CBC (cordul pulmonar cronic),

arteriopatia cronica obliterata a membrelor inferioare , cancerul bronhopulmonar , cancerul gastric , ciroza hepatica etanolica, litiaza renala , GNAD =glomerulonefrita acuta difuza, boala adisson si guta ;

2

La sexul feminin exclusiv Uter : endometrita, patologia sarcinii , tulburari de ciclu menstrual , tumori uter-

ovar, La sexul masculin exclusiv Hemofilia, bolile organelor genitale – tumori de testicul , de penis, cancer de prostata.

Influenta locului de nastere dar si a domiciliului

gusa epidemica – este frecventa in zonele in care apa si solul este sarac in iod – mai ales in zona noastra, in muntii apuseni zona mehedinti.

Malaria – care se considera eradicata, apare frecvent in zone mlastinoase Nefropatia interstitiara endemica si idiopatica- care apare in sud vestul tarii Parazitozele deosebit de importante care pot fi specifice unor anumite regiuni sau

zone ;

Exista diferente intre mediul rural si mediul urban : La tara – fac usor parazitoze, pneumonii ,sindrom diareic. La oras – fac usor infarct miocardic, hipertensiune arteriala , ulcer gastric, ulcer

duodenal.

Implicatiile profesiei in patologie

Boli determinate de profesie: minerii faceau silicoza , antracoza – pe acest fond , faceau usor TBC la tipografii vechi si in fabricile cu prelucrare de plumb : fac intoxicatie cronica cu

plumb = saturnism. Cei care lucreaza in industria petrolului = intoxicatie cronica cu afectarea

maduvei Macelarii, veterinarii vor face usor parazitoze care poarta numele de zoonoze

Boli favorizate de profesie : Meseriile cu stres - contabil , sef, director – toti pot sa faca infarct miocardic

acut , HTA, ulcer duodenal Cofetarii – pot face diabet zaharat Barmanii si ospatarii – hepatita cronica, ciroza , etilism cronic Soferii – HTA Telefonistele – HTA, nevroze , hipoacuzie Morarii – bronsita cronica Nevroza – de suprasolicitare In industria medicam – urticarie, astm brosic Stomatologii , chirurgii , coafezele – varice Radiologii – boala de iradiere , leucemie , cancere Agricultorii – folosesc pesticide, fac intoxicatii accidentale sau profesionale cu

pesticide.

3

Alergiile La polen, la medicamente etc.

Curs 2o IMPORTANTA CONDIITILOR DE VIATA SI MUNCA

1. ALIMENTATIA Igiena alimentatiei Numarul de mese Ritmul meselor Modul de pregatire a lor

Procentul din alimentatie a proteinelor, lipidelor , glucidelor : Aportul crescut de glucide favorizeaza DZ – de ex : coefetarii Aportul de proteine duce la modificarea ph-ului de ex – la cura cu proteine faci

acidoza Aportul mare de lipide duce la dislipidemii si obezitate.

2. CONSUMUL DE TOXICE

Alcoolul Intoxicatia acuta cu alcool : in primele faze apare euforia si relatiile interpersonale

sunt usurate apoi etapa de betie acuta cu greata ,varsaturi ,cefalee si consumul cronic de alcool care duce la etilissm cronic care poate duce la

polinevrita = il dor picioarele sau nu-si mai simte picioarele ; duce la hepatita cronica toxicnutritional sau la ciroza hepatica alcoolica

Alcoolicii fac usor tbc pulmonar datorita scaderii imunitatii , de asemenea in stare de ebrietate se produc accidente de munca sau fapte antisociale.

Fumatul Intoxicatia acuta cu nicotina Intoxicatia cronica cu nicotina – in care va duce la aparitia bolilor cronice

pulmonare – bronsita cronica tabagica , cancer bronho pulmonar de 17 ori mai frecvent la fumatori

Grabeste arteroscleroza care duce la arteriopatie obliterata cronica Trombangerita obliteranta Tulburare de ritm (extrasistola), fibrilatia paroxistica, Hta IMA = infarct miocardic acut La nivelul ap digestiv  : determina gastrita cronica, favorizeaza ulcerul duodenal ,

pancreatita cronica La gravide determina un deficit ponderal al fatului , nasteri premature;

Mecanismul de actiune al fumatului : efectul iritant direct asupra mucoaselor , hipersecretia cu expectoratie

Efectul cancerigen : prin benzopiren si prin gudroane

4

Efectul excitant determinat de eliberarea de catecolamine duc la tahicardie , tensiune arteriala si eliberarea acizilor grasi liberi

Efectul nociv asupra snc (continut de oxid de carbon) Fumatorii de pipa pot face usor cancer de buza

!!! Vom nota numarul de tigari fumate pe zi , tipul de tigari (filtru sau fara filtru), si varsta de la care a inceput sa fumeze pacientul , efectul este mai daunator la varstele mici cand organismul nu stie sa se apere

Abuzul de cafea

Abuzul de medicamente

Atentie la antialgice - cotaminul contine fenacetina - duce la afectarea rinichiului Anticonceptionalele cele vechi – determinau HTA Antiinflamatoarele nesteroide duc la hemoragii digestive , ulcer gastric, ulcer

duodenal Antibioticele prost administrate duc la scadarea rezistentei organismului Cortizonul – este un foarte bun medicament cu doua taisuri : atentie la dependenta

– dezvolta sindrom cushing , osteoporoza si scaderea imunitatii

3. Locuinta Cate camere – nu e bine sa fie suprapopulata Suprafata Igrasia (astm bronsic)

Ne intereseaza daca detin animale in locuinta : pisici , caini , pasari De la pasari de face psitacoza .

4. Conditiile de viata si munca  Stresul – HTA , IM, ulcer duodenal Poluarea fonica – hipoacuzie , nervozitate , surmenaj , Furnalele - deshidratare , infectii acute cutanate, litiaza renala Fabrici de ciment – bronsite cronice , astm bronsic Munca in aer liber – pneumonii Medicii radiologi – pot sa faca leucemii, boala de iradiere Industria sticlariei si instrumentistii cu instrum de suflat – emfizem pulmonar

Starea civila Casatorit sau divortat

o MOTIVELE INTERNARII Motivele pt care se prezinta la medic .

5

Semne si simptome Vor fi notate simptomul dominant (durere) , daca sunt mai multe atunci le vom

nota intr-o ordine cronologica si intr-o oarecare succesiune (in functie de importanta lor )

o ANTECEDENTELE HEREDOCOLATERALE Ne intereseaza bolile cu transmitere ereditara Ne intere bolile cu transmiterea predispozitiei ereditare Si bolile in care avem contagiune intrafamiliala

1. BOLILE CU TRANSMITERE EREDITARA Le impartim in :

a. AUTOSOMAL DOMINANTE Rinichiul polichistic, boala gilbert sau icterul juvenil , porfiria acuta intermitenta

b. BOLILE EREDITARE CU TRANSMITERE AUTOSOMALA RECESIVA Fenilcetonuria , cistinuria, albinismul , talasemia , boala lui Wilson,

mucoviscidoza

2. BOLILE CU TRANSMITEREA UNEI PREDISPOZITII Care se manifesta si sub actiunea mediului: Obezitatea , hta, DZ de tip 2 ,

cardiopatie ischemica cronica cu angina pectorala , ulcer duodenal , litiaza biliiara

3. BOLI PRIN CONTAGIUNE INTRAFAMILIARA Hepatita A , B, lambliaza , oxiuroza , Tbc-ull pulmonar –

Bolile congenitale Sunt bolile care apar in timpul sarcinii : Cardiopatiile congenitale, buza de iepure, gura de lup , malformatiile urogenitale ,

o ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE( APF)

LA FEMEI1. Menarha = primul ciclu menstrual

Amenorea primara = lipsa clului menstrual – apare in tulburari endocrine , sindrom tardiv

Ritmul ciclurilor menstruale - in mod normal - Rarirea ciclurilor = brahimenoree - Frecventa mai mare = tahimenoree

Durata ciclului In mod normal 3-5 zile Durata mai scurta = oligomenoree , peste 10 zile = menoragie

6

Sau oligomenoreea – apare in obezitate ,hipotiroidism, hipoplazie genitala , afectiuni psihice

Polimenoreea – este prelungirea duratei pana la 10 zile si apare in – purpura trombocitopenica idiopatica, hiperfoliculinism, inflamatii in sfera genitala , fibrom uterin , tbc genital

Metroragie = sangerari genitale in afara ciclului menstrual ! la ovulatie aprox in ziua 14 poate avea loc o mica hemoragie fara a avea semnificatie patologica

Cantitatea de sange in timpul ciclului Difera de la persoana la persoana Daca cantitatea este mult mai mica decat normal = hipomenoree- apare mai ales

la multipare(care au nascut mai multi copii), obezitate, hipotiroidism , inflamatii in sfera genitala

Cresterea cantit de sange in fluxul menstrual = hipermenoree si apare in hiperfoliculinism

Vom nota si ultima menstrruatie = u.m.

Sindromul premenstrual Apare turgenscenta sau angorjarea sanilor care devin durerosi Aparitia edemelor , embititia tesutului intersititial cu cateva zile inaintea ciclului

2. Date privind sarcina , lauzia si nasterea Ne intereseaza numarul sarciilor , numarul avorturilor , numarul nasterilor

Avorturile spontane apar in diabet zaharat (si in fazaa de prediabet )apar la subnutrite, la fumatoare , la potatoare , infectii cronice – tbc, sifilis, toxoplasmoza Nasterea – pe cale naturala sau cezariana

Ne intereseaza fatul – dak are greutate mare la nastere = macrosomie = peste 4 kg , - mama are risc de DZ

Ne intereseaza boli care au aparut sau s-au agravat in aceasta perioada – sarcina si dupa nasteere – putem avea anemii , hipocalcemie si spasmofilie , carii dentare , avitaminoze , tbc,

3. Menopauza Inseamna incetarea ciclului menstrual Consecinta unor modificari endocrine , neuropsihice si metabolice In fctie de zona geografica ,apare , si in functie de persoana – la anumite varste –

de la 35 pana la 55. Apare ingrosarea vocii , apare tahicardia , HTA, obezitatea , sindromul

trofostatic(la femeia după menopauză complică cifoza cu hiperlordoză lombară (sindrom trofostatic)) , apar tulburarile functionale = bufeuri de caldura terminate cu crize sudorale , emotii, anxietate, iritabilitate , astenie cu oboseala , palpitatii , si stari hipohondriale (ipohondrie )

In obezitate- apare gonartroza

7

4. Activitatea sexuala Ne intereseaza manifestarile patologice – de ex : dispaneuria = dureri in timpul actului sexual sau teama – acestea apar in infectiii cronice genitale si atunci actul sexual devine durerosLa barbati – ne intereseaza probleme de dinamica sexuala Pacientii cu DZ de tip doi fac neuropatie in timp – si afecteaza dinamica sexuala , neuropatia vegetativa e f greu de combatut

o ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE ( APP)

Operatiile pe care le-a suferit pana in mom prezentarii la medic intr-o ordice cronologicca

Bolile infectioase acute - rujeola – se poate complica cu pneumonie, encefalita , otita , miocardita

– este o boala anergizanta (ca si gripa) = apare o prabusire a imunitatii iar organismul face orice infectie bacteriana iar dupa o simpla rujeola poate sa ajunga la acele complicatii

- Rubeola – otita , encefalita , artrita (inflamatia articulatiilor)! – la gravide in primele 3 luni da malformatii congenitale ale fatului ,

Infectii cu streptococ betahemolitic – scarlatina , erizipel , anginele - duc la RAA, GNAD, eritem nodos

Difteria – exista vaccin – dak apare atunci aduce : paralizii de nervi cranieni , miocardita , crup difteric = la nivelul laringelui apare o falsa membrana ,mucoasa este sangeranda

Tusea convulsiva – poate da : hemoragii meningiene , prolaps rectal , prolaps genital , bronsiectazii

Parotidita epidemica – poate da : Dz Hepatita B, C – pot trece in hepatita cronica , respectiv se pot canceriza . Varicela – duce la encefalite ; cand virusul ramane intranuclear - la varstnici cu

imunitate deficitara determina aparitia zonei zoster . Gripa –da meningita , miocardita , crup gripal , malformatii congenitale in

primele 3 luni de sarcina Poliomielita - daca totusi apare boala , poate sa apara in urma vaccinarii – boala

determina modificari ale coloanei si da paralizii definitive si atrofii musculare . Blenoragia – se complica cu prostatita , sau bartolinita sau cistita la femei

CONCLUZII PERSONALE -- LUCRRURI UNIVERSAL VALABILE :- Daca undeva exista o inflamatie atunci planul organic respectiv sufera

automat si afectiuni de circulatie , de exemplu un tesut edematiat, encefalita .- Febra inseamna intotdeauna o infectie .

o ISTORICUL BOLII ACTUALE - Vom nota aici succesiunea amanuntita a tuturor simptomelor pe care le

prezinta , de la aparitie .

8

Ne intereseaza : debutul

- care poate sa fie acut (ore),sau zile – in pneomonie, pleurezie , colecistita acuta, enterocolita

- Poate sa fie brutal – in min sau ore – si avem aici infarct miocardic acut , embolia pulmonara , soc anafilatic si disecttia acuta de aorta

- Si insidios – sapamani sau luni – tbc , neoplazii (cancere)- La Descrierea simptomelor vom tine cont de simptomul dominant , ulterior

vom trata si celelalte simptome De ex : factori care favorizeazaa o boala : ridicarea unei greutati – in lombosciatica ; expunerea la frig ,polen , determina criza de astm bronsic ; expunerea la frig si interperii poate determina pneumonia

Cronologia aparitiei simptomelor – poate sugera diagnosticul de ex : junghi toracic, febra frison, tuse cu expectoratie caramizie = pneumonie lobara

- Cazuri in care avem foame dureroasa, alimentaatie urmata de incetarea durerii = ulcer duodenal

- In ulcerul gastric avem succesiunea alimentatie urmata de durere .

Se incearca o ierarhizare a importantei , resp o ierarhizare in timp a simp pe care le acuza pacientul

- Ne intereseaza evolutia pacientului pana in mom in care s-a prezentatla medic . dak s-a prezentat la alt cabinet ne intere ce medicatie a primir (modul de admin , durata ,cantit)

- Vom nota evolutia simp pe perioada internarii !!! La finalul istoricului bolii actuale , vom nota : somn , apetit , tranzit intestinal , mictiune, capacitate de munca, temperatura .Curs 3

o EXAMENUL OBIECTIV DE ANSAMBLU

ATITUDINEA a. Activab. Pasivac. Fortata

a. Cea activa = pacientul este cooperant , indeplineste activitatile obisnuiteb. Pasiv= stare generala influentatac. Fortata = Atit antalgice, Antidispneizante, Antitusigene , particulare :

atit antalgice : in pleurita pacientul doarme pe toracele opus – sanatos- culcat pe burta in ulcerul gastric - decubit dorsal in–coapsele sunt flectate pe abdomen in pancreatita acuta,

peritonita acuta, colecistita acuta - Pozitie nemiscat dupa o perioada de mers (*spectatorul de vitrine* in angina

pectorala de effort )- Durere in moletul piciorului in pozitia de claudicatie intermitenta 

9

Atit antidispneizante: - Dispnee = senzatie de sete de aer - Pozitia de ortopnee = sezand sau semisezand in pat sau la margine cu mainile

fixate pe marginea patului sau pe genunchi ; sau pacientul se gaseste la geamul deschis in ortostatism cu mainile pe pervaz (pt a pune in practica musculatura respiratorie accesorie )

- Pozitia ghemuit la copii = skating – in cardiopatiile congenitale cialogene - Ruga de mahomedan – apare in pericardita (lichid in cavit pericardica,

ventriculii nu pot activa)= lichidul de la baza inimii merge spre varf si atunci inima poate sa lucreze

- In pleurezia exudativa ,pacientul doarme pe partea bolnava afectata , ai plamanul opus sa lucreze in mod compensator

Pozitia antitusigena - Apare in bronsectazii = dilatarea saciforma a bronhiilor si se acumuleaza

secretie care dimineata apasa pe punte reflectogene si acesta tuseste , deci evita pozitia in mod reflex

Pozitii particulare - Opistotonus = sta in *arc de cerc* pe vertex ?? si calcaie in tetanus- Pozitia de” cocos de pusca” – in meningita tbc si hemoragiile meningiene sta

culcat lateral ,capul in hiperextensie (pe spate), picioarele adunate pe abdomen - Torticolisul = o inclinare laterala a capului prin contractura musculaturii

paravertebrale sau sternocleidomastoidiene – apare in pozitii vicioase (dormi cu capul intr(o parte) , inhernii de disc, tbc vertebral (morbul lui pott) sau in isterie

- In hipocalcemie – determina contracturi musculare simetrice (mana de mamos ) ; semnul lui cvostek = la percutia obrazului , la jumatatea distantei dintre comisura bucala si lobul urechii (arcul tragus)se obtine contractia muschiului coborator al pleoapei sau ridicator al buzei superioare

- In isterie – pacienta poate adopta aproape orice pozitie dar sunt insotite de ras ,plans de obicei in prezenta anturajlui familial

- Redoarea de ceafa – la flectarea cefei , miscarile sunt ingreunate sau imposibile = in meningita sau in hemoragii meningiene

ATITUDINI DINAMICE - Tremuraturile = miscari involuntare , ritmice regulate de atit ?? – fiziologic si

patFiziologic – emmotii , surmenaj nv, dupa ef fizicPatologic in boli infectioase grave, malarie, septicemie , intoxicatii, in boli neurologice parkinson, si in hipertiroidism sau in basedov

- In alcoolismul cronic – tremuraturile dispar dupa ingestia de alcool - In boala parkinson – apar tremuraturi la niv membr sup mai ales dar si la cele

inf , caracteristic apar in repaus sidispar in timpul miscarilor voluntare – active.

10

- In paralizia generala progresiva par lanivelul fetei , buezlor , numai in timpul miscarilor voluntare ,

- In scleroza in plagi – apar numai la membr ele sup si in timpul miscarilor voite

- In hipertiroidism apar miscari fine de amplitudine mica (uneori doar dupa efort sau la emotii)

- In isterie – apar tremuraturi cu caracter variabil plus minus tremuraturi ale ploeapelor, ras , plans , suspin ,

- In insuficienta hepatica – apare flapping tremor = miscari neregulate aritmice la nivelul degetelor din articulatiile radiocarpiale si metacarpiale

Spasmele musculare = Sunt contracturi musculare

- Creeaza un gest identic , repetitiv(Torticolisul spasmotic ) Spasmele profesionale : crampa violonistului , crampa dactilografa , Crampele musc = cntracturi musculare dureroase de scurta durata care se

repreta alostistic si apar in : ischemia arteriala , in hipopotasemie si in hipocalcemie (tetanie , spasmofilie)

Ticurile = miscari convulsive bruste , imposibil de oprit si independente de vointa , reproduc un gest obisnuit, apar mai frecv la barbati - la nevrotici , mai multe tipuri = boalaa ticurilor

Miscarile coreizice si atetozice- Miscarile coreice = involuntare , rapide , dezordonate ,asimetrice , cu caracter

de secuse clonice sau tonice – apar in RA acut - Miscarile atentozice = artimice , lente , de mica amploare , dispare in somn ! –

de obicei la nivelul fete si membr sup apar in procese degenerative si in encefalite

Convulsiile- Contractii bruste , intermitente , involuntare , repetate, neregulate ale

intregului sau a unor segmente ale corpului - Sunt tonice sau clonice , plus minus pierderea constintei - Apar in epilepsie , TCC = traumatism cranio cerebral , meningita , AVC- Intoxicatii cu alcool , cu insulina – determina hipogliecmie severa- In Stari infectioase la copii cu febra mare - In hipoglicemii severe, in criza tireotoxica ,in spasmofilie si in blocul

atrioventricular de grad 3 ,in eclapsie la gravide si in helmintiaze - la copii mici;

Mersul embriosis - Ca de om beat , baza de pasire largita- Apare in afectiuni cerebeloase , si in intoxicatia alcoolica

Mersul lui parkinson- Este mersi rigid cu pasi mici tarshaiti si cu corpul aplecat inainte; Cu

incercarea de tinere a echilibrului ;

11

Mersul leganat- Apare in luxatia congenitala de sold

Mersul spastic/ Sau cosit - Apare in hemiplegia spastica (membrul inferior este aruncat in fata printr-o

miscare de lateralitate)Mersul schiopatat

- In inegalitatea membrelor - In lombosciatica

Mersul stepat - In paraliza sciatic popiteu extern - Pacientul ridica piciorul si il azvarle in fatza

Mersul cu opriri frecvente - In claudicatia intermitenta

FACIESUL - Faciesul vultuos , eritematos- In boli febrile

FACIESUL IN B. RESPIRATORII

- Faciesul pfitizic – in tbc apare pielea palida , fata supta ochii infundati in orbite privire stralucitoare ,pomenii sunt rosii

- Faciesul palid teros – obraji supti in cancerul bronhopulmonar – plus minus hemofizie = scuipa sange

- Faciesul de culoare roza – pacientul este pink puffer – apare BPOC de cauza emfizematoasa

- Faciesul tip bronsitic in care avem aspectul de blue blotter tot in cazuri de BPOC

- Faciesul cianotic plus edem in pelerina – in sindromul mediastinal (orice proces existent in mediastin care blocheaza circulatia sangelui de ex mediastinita)

FACIESUL BOLILOR CARDIO VASCULARE

a. FACIESUL MITRAL – cianoza buzelor , nasului – apare in stenoza mitrala b. faciesul aortic- apare mai ales la barbati , tegum palide , miscari ritmice ale capului , sincronipulsulc. faciesul cianotic – cu cianoza buzelor , nasului in cardiopatie congenitalad. faciesul buhait –cianoza si edem al fetei – in insuficienta cardiaca congestiva

FACIESUL IN BOLI DIGESTIVE- Faciesul hipocrate sau peritoneal– in peritonita acuta , ocluzie intestinala

avem – tegmente palide, ochi incercanati infundati in orbite ,nasul pare ascutit , tegum transpirate, buze uscate, mai apare in ocluzia intestinala avansata si in holera

12

- Faciesul zigomatic – oasele par proeminente, obraju supti , bula lui bichat aproape disparuta , in ulcerul duodenal cronic cu complicatii + semnul tobosarului (bataturi la aratator)

- Facies cirotic - Fata supta ,palida , icter tegumentar - Facies biliar – hiperpigmentare periorbitara – in hipotonia vezicii biliare

FACIES IN BOLI ENDOCRINE- Facies in Cushing – avem imagine de falsa sanatate, facies de *luna plina *,

fata rosie , gatul pare scurt cu hipertricoza ?? , + vergeturi de culoare roza la niv abdomenului

- Faciesul acromegalic – cu cresterea tuturor extremit- nas ,urechi , menton , arcada devine proeminenta , nasul se lateste , avem macroglosie , avem semnul palariei si semnul pantofului (nu mai incape palaria pe cap dupa terminarea procesului de crestere)

- Faciesul in boala Basedof (hipertiroidism )- avem privire fixa stralucitoare, ochii exoftalmici , tegum transpirate fine , faciesul este + hiperideatie si vorbeste repede = logoree

- Faciesul mixedem = hipotiroidism – avem acelasi aspect deluna plina deci facies rotund dar palid + raguseala + oboseala , tegumente uscate ingrosate , este lent in gandire si bradila???= vorbeste rar

- Faciesul Addison – cu tegum simuscoase hiperpigmentate , astenie , adinamie , hTA, diaree.

FACIESURI IN BOLI DE METABOLISM- In dz –rubeoza diab eritem al fruntii sii pometilor

- Faciesu lupic – in boli de colagen Lupus eritematos diseminat- cu roseata nasului si pometilor cu aspect caracterisstic de fluture-  In scleronemie apare faciesul de icoana bizantina sau de pasare de prada – tegumentele sunt ingrosate , dispar cutele faciale , ave microstomie + anchiloza degetelorr care au aspect de gheara Curs 4

I. BOLI INFECTIOASE CRONICE

Tbc pulmonar = Este o afectiune cronica care poate afecta si alte sisteme si organe .

de ex : - boala Addison = tbc a glandelor suprarenale ; - tbc osos , sau poate sa faca afectare ganglionara = scrofuloza = tbc-ul

ganglionilor limfatici de la gat (ganglionii laterocervicali , se elimina puroiul si lasa niste cicatrici)

Sifilisu l (primoinfectia = veneric ; secunddar = cu leziuni greu de recunoscut atipice si netratat, sifilisul tertiar foarte rar )

Infectia cu HIV - Duce la deprimarea imunitatii cu aparitia bolilor cronice si dezvoltarea

tumorilor

13

II. BOLILE PARAZITARE Malaria

- Transmisa de tantar in zonele cu mlastini sau in nordul africii si duce la splenomegalie si la febra intermitenta

Toxoplasmoza - In perioada de graviditate in primele trei luni are efect terratogen (efect

asupra fatului) - Toxoplasmoza gondi = de la pisici; toxoplasmoza cani = de la caini

Tricomoniaza - Tricomonasul duce la prostatita cronica greu de tratat si de recunoscut si duce

la uretrita – care da stricturi uretrale - Prostatita = infectia glandei prostatice- Uretrita = inflamatia uretrei

III. BOLI RESPIRATORIIA. ACUTE

- Bronsita acuta – se poate croniciza daca nu e tratata corect

B. CRONICE- Bronsita cronica obstructiva  + emfizemul pulmonar + fibroza

pulmonara = pot sa duca la CPC (cord pulmonar cronic) Emfizemul pulmonar = se sparg alveolele pulmonare si se formeaza o singura

camarutza cu un singur perete iar schimbul de gaze se face doar la nivelul unui sgur perete alveolar . ex : minerii care fac si silicoza

Cpc = datorita problemelor respirat date de fibroza si emfiezm , se fortzeaza cordul si se ajunge la insuficienta cardiaca

Tbc-ul pulmonar – caracterizat prin hemoptize = expectoratie cu sange , hemoptizia repetata poate sa duca la anemie din cauza eliminarii mari de sange

Pneumotorace = se rup alveolele catre pleura datorita efortului de tuse Pneumonia clasica = pneumonia franca-lobara = cu imunitate deficitara , se

complica cu abces pulmonar, gangrena pulmonara , pleurezie , si la copiii : meningita .

IV. BOLI CARDIACE

RAA = aparitia valvulopatiilor ca si complicatie , stenoza mitrala , insuficienta mitrala , stenoza aortica si insuficienta aortica .

Stenoza mitrala   = se poate complica cu hemoptizie ,embolii , FA = fibrilatie atriala (este o boala dispneizanta ,emboligena, hemoptoizanta ,tahiaritmizanta). Acesti pacienti expectoreaza sange .

Valvulopatiile = duc la tulburari de ritm HTA = se complica cu AVC (accident vascular cerebral), cu hemoragii in retina

, anevrism disecant de aorta = aorta care pleaca in tot organismul , datorita presiunii ,peretele ei cedeaza si tunicile se sparg ,curge sange iar pacientul face hemoragie interna ; daca se sparge doar o tunica , presiunea este mare atunci sangele trece prin lumen si printre cele doua tunici si exista posib sa se sparga in interior sau sa se faca un sac de unde vine ideea de anevrism .

14

V. BOLILE RENALE GNAD = glomerulonefrita acuta difuza - duce la glomerulonefrita cronica din

cauze de insuficienta renala - Acesti bolnavi ajung la dializa Pielonefrita acuta = cu febra , durere, usturime si ea duce la insuficienta renala

cronica (IRC)

VI. BOLI DIGESTIVE Ulcer gastric = poate fi malign si sa duca la cancer Ulcer duodenal = se complica cu HDS (hemoragie digestiva superioara), cu

perforatie ,penetratie , stenoza pilorica (ulcerul duodenal nu poate fi niciodata malign)

VII. BOLI ENDOCRINE Hipotiroidism = se complica cu miocardida mixedematoasa HIPERtiroidism – da tulburari de ritm .

- De ex : extrasistole , tahicardie paroxistica – apare brusc = peste 100 batai /min , cardiotireoza – afectarea inimii

Feocromocitomul – eliberare de catecolamine determina pusee severe de HTA

VIII. BOLI METABOLICE SI BOLI DE COLAGEN Diabetul zaharat = prezinta complicatii microvasculare (rinichi ,ochi )si

macrovasculare – vasele mari , pacientul face cardiopatie ischemica , infarct miocardic , AVC (accident vascular cerebral ) - Printre complicatiile acute ale dz = coma hipoglicemica , coma hiperosmolara

= deces, si coma hipoglicemica

CURS 6 PERCEPTIA

Perceptia si tulb ei: Iluziile =perceptia eronata a unui ob real dar perceput deformat eronat

-apare in stari infect grave, intoxicatii, psihoza;- pot fi olfactive vizuale etc- def:reprezinta perceptia reala a mediului inconjurator;

Halucinatiile= perceptii fara un ob real; -vizual olfactiv ,tactil; - apare in schizofrenia epilepsie intoxicatii infectii;- fiziologic la trecerea din starea de veghe spre somn sau invers;

Memoria si tulburarile ei Imaginatia si tulb ei:

a) minciuna =redarea intentionat eronata a unui adevar;b) confabulatia= relatarea unor evenimente pe care pacientul nu lea trait dar crede cu desavarsire in autenticitatea lor;ex: imag saraca-la oligofreni(minte putina);

15

Tulb de gandire si inteligentza:a) logoreea= cresterea ritmului vorbirii; -apare in sindromul maniacal;b) fuga de ideei= cresterea ritmului ideatiei care nu isi pastreaza o concizie; -in intoxicatia aacuta cu alcool si in starile maniacale;c) bradipsihia= o gandire incetinita; -apare in mixedem, stari de oboseala, depresie, melancolie;d) Baraj psihic= oprirea in timpul unei relatari, in timpul gandirii; -in schizofrenie;e) Salata de cuvinte= notiuni fara noima intre ele -apare in schizofrenie;f) Ideile prevalente= preocuparea excesiva pt sanatate(cenestopatie-teama de boala);g) Obsesia= o idee prevalenta, care paraziteaza gandirea;pacientul isi da seama de absurditatea ei dar nu o poate inlatura;apare in nevroze;

h) Fobia= o idee obeseiva, dar insotita de o traire negativa, de teama, frica;-claustrofobia=frica de spatii inchise;-zoofobia= --II--de animale;-agarofobia- de paianjeni; e o panica;panica=stare subiectiva traita de un pacient;g) Ideea deliranta =e o idee falsa dar pacientul e convins de autenticitatea ei. -apare in delirul maniacal;h) Delirul =e o tulburare psihica caracterizata prin dezorinetarea temporo-spatiala cu pastrarea constiintei proprii;in boli infectioase grave dezintoxicatii tumori stari maniacale schizofrenei;

LIMBAJUL SI TULBURARILE SALE

Afazia= imposibilatea de a vb;Dizlalia= tulb de pronuntare a cuvintelor;-apare dupa AVC;dizartria= o articulare defectuoasa a cuvintelor;-apare in etilism;dislexia= imposibiliatate sau neintelegerea cuvintelor scrise dar si a celor vrobite;-apare in oligofrenie si encefalopati;

TULBURARI DE CONSTIINTA:Def: constiinta= functia complexa a SNC prin care organismul se integreaza in spatiul sau mediul inconjurator;

TORPOAREA=starea prin care scade tonusul volitiv si emotional si intervine starea de apatie;apare la surmenaj si stari febrile;

16

Obnubilarea= functiile psihice sunt incetinite;- intrebarea adresata nu e inteleasa iar raspunsul e eneadecvat;- apare in boli febrile si intoxicatii acute;(boli medicamente)

Stupoarea= stare avansata de perturbare a constiintei;-rel cu mediul inconjurator e aproape nula;-pacientul nu raspunde la stimuli;e cu o privire fixa-apare in schizofrenie, melancolie, stari toxice si boli infectioase grave;

LIPOTIMIA(LESINUL) = pierdere brusca, partiala de scruta durata a constiiintei cu relaxare musculara partiala sau totala;

- functiile vitale fiind modificate, incetinite;(la bataile cardice si respiratie , dar nu abolite)

- e precedat de senzatie de rau, manifestata prin ameteala, zgomote auriculare,vedere incetosata, paloare, hipotensiune;

SINCOPA =pierdere brusca de scruta durata a constiintei dar cu abolirea functiilor vitale;- e insotita de caderea brusca, netraumatizanta;- mecanismul e datorat unei insuficiente irigarii cu sg oxigenat a creierului;

cauze:-vasculare-hipotensiune(sincopa tusigena);sau sincopa vagovagala; cardiace- bloc atrioventriculare de grad 3 ;

- in embolia pulmonara si in mixsom atrial=ca o bila intre atriu si vebtricul);stenoza aortica-orif e stenozat si nu aj suficient sg la creier;

- in isterie, hipoglicemie;precedata de senzatie e rau etc

COMA= pierderea completa sau partiala , de lunga durata a motitlitaii voluntare, cu pastrarea functiilor vitale(batai cardiace si respiratie) care sunt modificate;Clasificare:

1)stare precomatosa=pacient adormit ract doar la stimul f puternici

2) coma vigila(medie)= pacientul raspunde doar la stimuli durerosi,- e prezent refelxul de deglutitie;

3) pierderea completa a constiintei, relaxare musculara;

4) coma ireversibila-viata mentinuta doar de aparate;

CAUZE DE COMA:

-coma de origine cerebrala: AVC, TCC, Inflamatii(meningita, enecefalita, abces cerebral). Tumori cerebrale, isterie;- cauze metabolice:- coma diabetica a)hiperglicemica(apare dispnee;) si b) hipoglicemica(agitatie si tegumente transiprate);- coma hepatica si uremica(irc);-come endocrine: - in b addison, mixedem si hipertiroidism;

17

- come toxice: -alcool, intoxicatii cu CO, medicamnete(spalatura gastrica-in primele ore); alimentare ‚(ciuparcile);organo fosforice;

STAREA DE NUTRITIE:

- In definirea starii de nutritie se tine cont de sex, varsta , inaltime;- metoda cea mai simpla e INDICELE LUI BROCA; in care inaltimea in cm –

100=”greutatea ideala”;(-10-20%);**Leuritz-se tine cont si de varsta si sex;si formula asociatie metropilitane de obezitate; Supraponderea= cresterea greutatii corpului peste cea ideala cu 10-20% pe seama tesutului adipos;

Obezitatea= crestrea greutatii pe seama t. adipos cu peste 20%;se produce prin cresterea aportului si diminuarea consumului;

Stari de slabire: -

- emacierea= scaderea greutatii corpului pe sema t. adipos mai mult de -15% din greutatea ideala;

- Casexia= scaderea greutati cu mai mult de 30%;

- Marasmul= scaderea pe baza t. adipos dar si pe baza distructiei proteice la nivelul musculaturii(stare grava in care apar si dezechilibre hidroelectrolititce);

Paloarea =o coloratie palida a tegumentelor si mucoaselor;poate f generalizata sau localizata)a) paloare generalizata: acuta si cronica;

1. p.g.acuta: fiziologic si patologic A) fiziologic= expunere la frig emotii rau de mare de avion oboseala intoxicatei alcool tutun cafea;B) patologic= tahicardie paroxisitica supraventriculara, angina pectorala, sincopa,hemoragii acute masive(prin HDS-hemorgie digestiva superioara);si criza din feocromociton;

2. p.g.cronica:

A) fizilogic= in fucntie de rasa sau etnie, blonde sau scandinave;B) patologic=in insuficinta aortica,HTA „maligna” e greu tratabila; anemie Biermer,din boala Hodchin ,anemiile cronice IRC-insuf renala cronic,cancere,tunerculoza,colagenoze, ENDOCARDITA BACTERIANA SUBACUTA

- in functie de tenta pe care o are paloare ne orintam spre un diagnostic”:

18

1) paloare galbui- ca lamaia in icterul hemolitic(bolnavul e mai mult palid decat icteric sau in anemia Biermer;2) paloare cu tenata panatie- in boli cronice supuratii cronice IRC- stadiu terminal si in cancere ;3) cloroza- paloare cu tenta verzuie la nivelul fetei;4) paloare la copii cu parzitoze intestinale +ochi incercanati=paraziatoze;5) paloare caffe au lait=in endocardita bacteriana subacuta(b rondue)6) paloarea cu tegumente infiltrate edemnatiate –in mixedem;7) paloare cu edeme masive- mai ales la nivelul fetei, gambelor , organelor genitale externe in GNAD si sindromul nefrotic;8) paloare localizata; acuta si cronica; acuta: la membru in embolia arteriala; sindromul raynaud; cronica: arterioapatie cronica oblitareanta;

Cianoza = e coloratie tegumentelor si mucoaselor albastru-violaceu datorita cresterii cantitatii de Hb redus +5gr%in sangele capilar; sau aparitie de Hb patologice; sulf si metHb;Poate fi :

- Centrala- periferica

- mixtaa) Centrala - poate avea cauze pulmonare, cardiace, mixte; 1. Ex: CARDIACE: insuficienta cardiaca globala sau congestivem insuf ventriculara dreapta; defect de sept interventircular si cardiopatii congenitale cu sunt(legatura) intre inima dr si stg; 2. RESPIRATORII:- boli respiratorii: obstructii in caile resp superioare, fibroze pulmonare, bronhopneumonie ,tuberculoza;orice patologie la nivelul pleurei(pleurezie masiva) care comprima plamanul;infarct pulmonar;

3. MIXTE: orice cardiac ce prezinta supraadaugat o afectiune pulmonara grava;

b) Periferica: generalizata si localizata;

GENERALIZATA: cedarea excesiva a O2 datorita stazei in soc expunere la frig insuficeinta cardiaca congestiva pericardita exudativa constrictiva;

LOCALIZATA: prin obstrictia unei vene, artere sau plegie capilara;(prabusirea tonusului capilar)- apare in tromboze toromboflebita embolie arteriala sau dupa degeraturi;

CARACTERELE: --CIANOZEI CENTRALE:- E calda , afecteaza tegumentele si mucoasele, proba Levis pozitiva(masajul lobului urechii)- pana la aparitia palorii, aceasta e urmata directa de cianoza;- proba impresiuneii digitale= cianoza, paloare, cianoza;

---PERIFERICA= fecteaza doar tegumentele nu si mucoasele;

19

-tegumentul e rece Proba Levis e negativa iar la digitopresiune avem cianoza, paloare , roseata si cianoza;

ICTERUL:

DEF: Colorarea tegumentelor si a mucoaselor in galben datorita cresterii bilirubinei peste valaorea normal de 1- 1,2mg %;3 tipuri: Hemolitic(prehepatic) Hepatic; Obstructiv (posthepatic);

1. HEMOLITIC:nu avem o afectare a functiei ficatului;probele lab sunt normale;avem cresterea Hb libere neconjugate aparuta prin hemoliza intensa;pacieintul e mai mult palid decat iceteric;cauze: anemia hemolitica, intoxicatie cu ciuperci, septicemie, talasemie;caractere: e flavinic( mai mult palid decat iceteric), splenomegalie, scaune intens colorate, in sg avem bilirubine indirecta neconjugata si modificari hematologiece caracteristice ce afecteaza hematia;

2. HEPATOCELULAR(HEPATIC):e produs prin afectarea celulei haptice;hep acuta virala, hapatita cronica, ciroza hepatice;carctere: e icter rubinic cu tenta usor rosietica; avem hepato megalie cu ficat marit+/-- splenomegalie;probele hepatice(transaminazele) sunt modificate=30 32%;avem cresterea bilirubinei directe si indirecte;urina e intens colorata;

3. POSTHEPATIC OBSTRUCTIV:

CAUZE:- orice boala care influenteaza bilei normal formate la nivelul duodenului;

Boli: in tumori sau compresii sau la nivelul ampulei lui Vater, neoplaz sau cancer de cap de pamncreas, spasm la nivelul sfincterului lui Oddi; Caractere: icetrul e verdinic daca scurgerea e intemritenta sau are carcter negricios numit (melas) daca obstructia e completa;probele de laborator la nivelul ficatului= bilirubina conjugata crescuta , saruri biliare urina e castanie, scaunul e decolorat;

LEZIUNI CUTANATE

VEZICULA = o proeminenta rotunda prin epiderm cu diametrul sub 1 cm, cu continut clar serocitrin;

20

- apre in varicela, unde avem intial eruptie maculopapuloasa sub forma de pete izolate;

[macula =colorare a teg ;][papular-denivelare a teg;] - au continut clar ca picatura de roua iconjuarate de roseata;continutl lor din serocitrin se transofrma in purulent se face crusta si se vindeca fara cicatrice; - apare si in pielea paroasa a capului;- avem si in zona zooster- veicule dispuse pe traiectul uni nerv sau plex nervos sub forma de „ciorchine de strugure”-continut clar serocitrin( de ex pe trasul unui nerv intercostal); imoprtant ca aceasta eruptie veziculoasa e precedata de dureri in timpul eruptiei si dupa ea; apare in conditii de imunitate deprimata(la varstnici, batrani , inainte de ciclu) se vindeca cu aparitii unor cruste cu zone de hiperpigmentare si permit disgnostic retospectiv;- in herpes – apare in imunitate deficitara , apare la zona de contact dintre tegumente si mucoase(la nivelul buzelor narilor sau a organelor genitale);

TULBURARI TROFICE

Gangrena =necroza unei portiuni de tesut datorita unor tulburari in circulatia arteriala;- +/- prezenta suprainfectiei microbiene;- poate fi uscata si umeda(suprainfectata)-in arteriopatia obliteranta cronica a

membr inferioare , in DZ, in embolie arteriala si sindromul Raynaud;

Escara = e o gangrena profunda ce intereseaza tegumentele, tesutl subdiaccent si muschii pana la nivelul planului osos;- apare in zonele de maxima presiune( ex omoplat, sacru si calcaie)la pacientii imobilizati timp indelungat – de ex AVC , fracturi de bazin sau de coloana vertebrala;

Degetele Hipocratice =reprezinta ingrosarea t. moi de la ultima falanga de la maini si picioare cu deformarea si incrubarea unghiilor;

- degetele iau aspect de „bat de tobosar” respectiv unghiile sunt deformate in „cioc de papagal” sau sticla de ciasornic sau cap de sarpe;

CAUZE:- pulmonare = bronsiectazie, cancer bronhopulm, tbc cavitar , sarcoidoza MPM

pleural( puroi la nivelul pleurei);- cardiovasculare = cardiopatii congenitale cianogene;endocardita bacteriana

subacuta, anevrism de trunchi brahiocefalic(singurul caz de degete hipocratice unilaterale!!!!!!);

- digestive = rectocolita ulcerohemoragica, pulpoza intestinala, polipoza intestinala;ciroza biliara primitiva;poliglobulie(primara si secundara);

CIRCULATIE COLATERALA

- poate fi :de tip venos si arterial;

21

1) de tip venos:- face leg intre sist venos profund si superficial;- poate fi: a) e de tip cavo-cav superior; b) inferiorc) portocav (colaterala);

- apare in cazul unei obstructii pe vena cava sup; obsatcolul se gaseste la nivelul mediastinului(gusa plonjanta , adenopatia mediastinala,tumora mediastinala, cianoza si edem in pelerina)extrm cefalica umeri pana la nivelul cordului;

- obstacolul e pe v. cava inf la nivelul micului bazin; in genral tumori la acest nivel sau tromboza pe vena cava inf;- apare edem si cianoza la meb inf si partea inf a abdomenului;- la nivelul peretelui abdominal;- are aspect de cap de meduza; apare in obstacol la nivel hepatic sau vene supra-hepatice;CAUZE: hepatita cronica, ciroza hepatica;(+/- icter, stelute vasculare);

2) de tip arterial:- apare in stenoza istmului aortiv; avem circulatie colaterala la nivelul omoplatului, la nivelul sternului, si la nivel subcostal; avem pulsatii arteriale care dau eroziuni costale;

EDEMUL:- = T. intersitial cu lichid;

edem cardiac: apare in insuficienta cardiaca dr si globala; caractere:

- e edem decliv; apare la nivelul gambelor retromaleolar bilateral; e progreseiv(porneste de jos si urca spre coapse , abdomen>daca se generalizeaza= anasarca);-e vespereal; apare in cursul serii;- culoare e rosie, albastra violacee; temp e rece + tulb trofice;(ulcer varicos sau de staza);-+/- semne cardica; ortopnee, dispnee;

1. edem renal:- in GNAD, si sindrom nefrotic;- e alb, moale, pufos- e matinal(apare dimineatza); scade intial in cursul zilei, se poate generalzia;

gasim lichid si la nivelul pleurei, al pericardului;

2. edem venos:- in tromboflebita superficiala avem cordonul flebitic; avem o v. superficiala

dura la palpare , rosie cu toate semnele celsiene( cu edem dea lungul traiectului venos);

- tromboflebita profunda- apare la o v. profunda la membr inferioare= avem 2 forme;

22

a. phlegmatia alaba dorens (alba , palida dureroasa)- incare e interesata si circulatia capilara

b. cerulea dolens ( edem albastru cianoti);

- clinic membr inf e edemantiat, ingorsat si avem durere la nivelul moletului(gambei); la palpare si semnul HOMANS [pozitiv=aparitia durerii in molet la efectuarea unei dorsoflexiplantare] ;!!!!

- in varicele hidrostatice= avem edem la nivelul membr inf.Sindromul post-trombotic= in care avem edem rece, dur, de culoare violacee, accentuat in ortosttism + tulburari trofice; !!!heparina topeste trombul(cheagul) din vas!!!***elefantiaza-picior ca de elefant!!

FEBRA

-TEMP: 37gr…variaza in functie de ritm circadian;la femei variaza in cursul ciclului;febra = sindrom clinic caracterizat prin cresterea temp peste cea normala insotita de tahipnee(inspiratii mai frecvente+18/min) tahicardie, sete oligurie transpiratii, inapetenta;-are 3 stadii:

1) de crestere=incerementi2)de stare3)de rezolutie=decrementi

- apare in : 1) in penumonie gripa ..lent in tbc si febra tifoida;la crestrea brusca avem+ frison;

2) ment temp la nivel inalt timp de ore, zile sapt;- febra +3sapt = sidromfebril prelungit;

3) se poate face in criza- brusc;in erizipel si pneumonie; - lent in liza si scarlatina;

HIPOTERMIA- Temepratura scaderea sub 36gr;- apare in cond de frig, dupa hemoragii masive, in mixedem(hipotiroidism

extrem) , in come metabolice,intoxicatii cu morfina, in boli cardiacecu cianoza, in colaps vascular din boli infectioase grave;

FRISONUL- consta in prezenta unor tremuraturi care insotesc senzatia de frig si duc la

cresterea temp corpului;- apare in expunerea la frig ,la nevropati, dupa vaccinuri , transfuzii, perfuzii;

23

Curs7

GANGLIONI

= adevarate statii pe traiectul vaselor limfatice cu rol in imunitate, in circulatie, rol de bariera si cu funcţie limfopoetica; * Adenomegalia=marirea de volulm a ganglionilor limfatici;Patologie=palparea unui ganglion;

Grupele gangl sunt : retroauricular, preauricular laterocervical bilateral, supraclavicular, subclavicular, axilar !!! in caz de metastaze de neoplasm mamar, epitrohlear, inghina(pt patologia genitala), in spatiul popliteu, retromaleolar ;

Clasificare :Adenopatii : - inflamatorii ; - Tumorale in caz de metastaze - Tazaurismoze-depunerea unor substantza - Bolile alergice ;

1)adenopatii inflamatorii :

a) adenopatii inflam acute localizate : - in infect cutaneo mucoase ;(ex : abces furuncul ;unghi incarnata ;)gangl va fi moale dureros ; semne celsiene prezenta(caldura roseatza tegumentelor prezenta etc)+/- limfangita(vas limfatic) ; sancrul moale :boala venerica =adenopatie inghinala unilaterala(un singur ganglion gleros , aderent de tegumente ; semnele celsiene prezente ; fistulizeaza !!!supureaza) ;

b) adenopatii inflam acute generalizate : - mononucleoza infectioasa ;(boala tinerilor=febra ganglionara)= afect virala ;avem adenopatie generalizata- gangl durerosi,, neaderenti, nu supureaza, stare generala alterata, febra mare , splenomegalie, monocitoza;

**Rubeola= micropoliadenopatie generalizata; caracteristic gangl occipitali pana la marimea unui ou de porumbel, durerosi, nu supureaza ; precede cu 2 -4 zile eruptia ;

c) adenopati inflamatorii cronice : in TBC- forma pseudotumorala laterocervicala unilateral,gangl voluminosi, nedurerosi,nu supureaza ; -din sifilis : in sifilisul primar= sancrul de inoculare, este o mica rana superficiala rosie, nedureroasa !!!;depinde de locul de inoculare ; -gangl de obicei inghinali au aspect de «closca cu pui » adica un gangl mai mare inconjurat de gangl mai mici ;sunt nedurerosi, mobili si consitenta e crescuta ;- adenopatia din SIDA/HIV : afect simetrica, poliadenopatie, adenopatia e persistenta mai mult de 3 luni de zile, apare la pacienti tarati cu imunodeficienta marcata ;

24

- in bruceloza : avem gangl axilari sau laterocervicali sensibili la palpare, neaderenti, insotit de febra si apare la cei care lucreaza cu animale sau piei de animale(veterinari sau macelari) ;- in toxoplasmoza : se transmite prin carne insuficient pregatita termic sau in fam in care sunt pisici ;gangl sunt mari cu aspect pseudotumoral ;apar avorturi spontane ;

d) adenopatii tumorale metastatice :- in gangl respectivi la biopsie vom gasi celule din tumora de origine ;- sunt unici sau multipli, duri nedurerosi,aderenti la planurile subdiaccente, nu abcedeaza, nu ulcereaza ;

(ex : cancerul gastric= prezinta 2 metastazari caracteristice :1) supraclaviculare in stg- semn a lui vircoff troisier ;2) semnul lui Strauss= gangl pe peretele anterior al rectului ;(prin tuseu rectal) ;- adenopatie supraclaviculara bilaterala in cancerul de san si cancer bronhopulmonar ;- adenopatie axilara – cancer de san ;!!si la barbati ;- adenopatii cervicale –orice cancer situat in vecinatate orofaringian si inghinal-orice cancer din micul bazin(ovar, prostata, endometru);

I. APARATUL RESPIRATOR

Simptomele ap respirator: Durerea toracica :

1) durerea de cauza parietala;-in zona zoster –avem eruptie veziculoasa dispusa la nivelul traiectului uni nerv de obicei intercostals sub forma de ciiorchine de strugure;e precedata in timpul, si urmata de durere f intensa ;Apare in : -in celulita - dematomiozita, miozite ;- in nevralgia intercostala- cele 3 puncte ale lui VALEIX :paravertebral axilar, parasternal ;- fisuri si fracturi costale ;crepitatii osoase (coasta care e rupta) ;- in cancer osos ; in trichineloza (febra , edem la nivelul fetei, dureri musculare);- mastodinie=dureri la nivelul sanilor la sindrom premenstrual si la tumori de san;- sindromul lui tetze= tumefierea unilaterala a articulatiilor condrocoastale(2-3) ;

2) de cauza plamanilor sau pleurei :- junghiul toracic= are caracter de durere ascutita, accentuata la miscari tuse,

starnut ;- in pleurita (pleurezie seaca)= durere f intensa ce obliga pacientul sa stea sau sa

doarma pe partea sanatoasa ;in evolutia bolii apare lichidul dar durea dispare ;(dar boala se agraveaza) ;

- pleurezie purulenta(MPM pleural)- avem durere f intensa ;- in pleurita interlobara= avem durere pe traiectul scizurilor ;(dr-2 ; stg -1 scizura) ;

junghiul in esarfa ;- in pneumotoarce= durere comparata cu durerea de lovitura de pumnal ;

25

- in pneumonia franca lobara= junghi toracic , de obicei submamelonar ;(daca e sup=TBC sau cancer incipient) ;

- in embolie pulmonara= durere atroce insotia cu dispnee, tuse, anxietate , cianoza ;- in cancerul bronhopulmonar= durere surda ce se agraveaza lent , insotita de alte

semne( dezgustul de a fuma) ;sau inapetenta ; scaderea in greutate si transpiratiile ;

3) durerile din suferintele cardiovasculare :- durerea din angina pectorala de efort= durere retrosternala, pacientul o arata cu toata palma, ;apare la effort ; dureaza 1-15min si prezinta iradierecaracteristica in mana stg pe marg cubitala pana in degetele 4-5 , mana de violinist; *** conditii de disparitie- la repaus si dupa adm de nitroglicerina sublingual, spray sau plasturi ; ** nu apare pe ECG ;durerea in infarctul miocardic acut= durere retrosternala, aceasi iradiere ;**conditii de aparitie : in repaos, dupa mese copioase ;**durata mai mult de 15 min, ore, zile ;**poate sa apara la nivelul mandibulei, dintilor, cotului ;**conditi de disparitei : nu dispare la repaos si nici nitroglicerina ci la morfina opiacee si e insotita de senzatie a mortii iminente, anxietate, dispnee paloare, prabusire tensional ;**apar modificari pe ECG ( la unda q segm st supradenivelat si t ischemic) ;durerea din disectia acuta de aorta= in puseu hipertensiv ; durerea e atroce iar diag se pune la ecodopler sau radiologic;

Dispneea= senzatie de sete/lipsa de aer ;

Tipuri de dispnee :Clasificare :a) in f-ctie de frecventa : tahipnee si bradipnee ;b) de amplitudine : hiper- si hipopnee ;c) de faza respiratiei : inspiratori, expiratori mixta ;**Tipuri particulare : resp Cheyne Stockes ; Kussmaul ;Biot ;

o Dispnee cu accelerarea frecventei respiratorii:- fiziologic= in febra , anxietate,;

- patologic= in boli ale aparatului resp ce merg cu scaderea amplitudinilor miscarilor respiratorii;-fisuri, fracture etc;

Boli ale ap respirator ce micsoreaza suprafata active a plamanului:- pleurezie ;- simfiza pleurala ;- pneumonie ;- bronhopneumonie ;- epa=edem pulmonar acut ;- TBC ;

26

Procese abdominale masive ce limiteaza miscarea diafragmului :- ascita ;- meteorism ;=aer in intestine ;- pneumoperitoneu= aer la peritoneu ;- boli febrile ;- dupa hemoragii abundente ;

Dispnee cu rarirea fercventelor 

Bradipnee :a) b. inspiratorie= apare in corpi starini intrabronsici, tumori laringiene, edem al glotei, crup gripal sau difetric ;(se form o pseudomembrana la nivelul faringelui- carct e ca indepartarea ei se face dificil si mucoasa sangereaza si se reface rapid) ; nu te astepti sa fie difetrie ;orice obstacol la nivelul cailor resp superioare ;in timpul acestei dispneei apare cornajul si tirajul :**cornaj= zgomot produs in timpul inspiratiei de trecerea aerului prin caile resp ingustate ;**tirajul =depresiunea partilor moi (fose suprasubclaviculare si spatiile intercostale) in timpul inspirului dificil, profund ;

b) b. expiratorie= obstacolul este la nivelul bronhiolelor(bronhiile mici); carct e criza de astmă bronsic( infectoalergic); avem bronhospams, hipersecretie si secreţie cu mucus modificat (mult mai vâscos);- in timpul crize se aude o resp şuierătoare wheesing(se aude cum intra in incapaere);

Dispneei particulare: Kussmaul, Biot= cu modifc ritm respirator; Cheyna Stokes= cicluri de respiraţii de amplitudine tot mai mare pana la maxim,

apoi descresc ca amplitudinei , urmează o perioada de apnee(15-20 sec) si ciclul se reia;

- apare in perioadele preagonice(înainte sa moare), in somn profund, ateroscleroza avansata, tumori cerebrale, meningite;

Kussmaul= resp in 4 timpi;- inspir profund, pauza , expir profund, pauza ; ciclul se reia;- apare in acidoza diabetic(dz cu acidoza), coma uremica, coma hepatica(ciroza hep

decompensata); respiratia Biot= resp cu amplitudine egala ce alternează cu perioade de apnee;

-preterminal meningite, tumori cerebrale;

TUSEA

a) Tuse umeda(productive)- cu expectoratie;b) t. uscata( neproductive);

Accidentele tusei: rupturi vasculare- epistaxis(sg pe nas); hemoptizie(scuipa sg ce e roşu aerat)- cea

mai frecventa cauza e TBC, cea mai grava e cancerul bronhopulmonar;

27

- diagn disferential cu hematemeza= varstaura cu sg( e in zatz de cafea)…sg e digerat;la varstnici poate apărea hemoragii meningiene;

Pmneunotorace spontan, sincopa tusigena, la varstnici pierderea de urina , si pe os patologic(in metastaze osoase)-avem fracturi osoase;

Expectoraţii= eliminarea la nivelul arborelui traheobronsic a unor secreţii patologice provenite din teritoriul pulmonar(sputa);

- senzatia de nod in gat- e particulara ce apare la nevrotici;e însoţita de oftat;

o Examenul sputei:macroscopic: cantitate, aspect, culoare, miros;

cantitate= sputa abundenta in bronsiectazie( dilatarea saciforma a bronhiilor); pacientul isi face toaleta matinala a bronsiilor; avem sputa in 4 straturi;abces pulmonar ,TBC;

**Vomica= eliminarea brusca, brutala a unor secreţii sau produse patologice provenite de la nivelul plămânului, pleurei sau din vecinătate;- eliminarea se face la nivel orofaringian;-ex :abces subhepatic;chist hidatic- daca se rupe, astfel lichidul elim e clar ca apa de stanca+/- scolex-membrane fiice ale chistului hidatic;

aspect: - mucoasa= in bronşita acuta, astmă bronsic. TBC,- mucopurulenta= bronşita acuta, tbs bronsiectazie, - purulenta= abces pulm, tbc, bronsiectazie;- seroasa(alb rozacee)= ca albuşul de ou=- seromucopurulenta= bronsiectazie- hemoptoica= cu sg in cancerul pulmonar, bronsiectazie, tbc , pneumonie;

culoare: - albicioaca= sputa mucoasa;- galben verzuie;- albrozacee- seroasa;- rosietica-hemoptizie;- cărămizie= pneumonie;- albicoasa rozacee=EPA;- rosu, letea de coacaze – cancer bronhopulm;- bruna cu miros fetid in gangrena pulmonara;

mirosul:- fetid= gangrena si supuraţia pulmonara;

Hemoptizia= expectoraţie cu sg roşu aerat,

Cauza:* respiratorie:tbc, cancer bronsiectazie, abces gangrena pulmn, chist hidatic pulm, traheobronsita acuta, infarct pulm , traumatisme toracice;

28

*cardica: stenoza mitrala, hat, anevrism disecant de aorta, sindroame hemoragipale:

Exam microscopic:- frotiu nativ= obţinem celule de la nivelul arborelui traheobronsic: cel epitelia

PMN, in infecţii, hematii-hemoptizie, spiralele lui Chursman in astm bronsic + cristalele cu charcot lidon , scolexcis-chist hidatic;

- colorat: alb de metilen, tielz neisl, giemsa;- eozinofile – astm bronsic si cel canceroase;

Exam bacteriologic al sputei: Recoltata matinal+ antibiograma;

- Inoculări la animale: la cobai si iepure in suspiciune de TBC;

Curs 8

Criza de astm bronsic= toracele e blocat in inspire fortat, nu poate respire; la percurie avem hipersonoritate, murumur vesicular diminuat, la auscultatie –raluri sibilante;**Suflu tubar fiziologic-se aude in zonele de auscultaie fizilogice pt plaman ;**Suflu tubar patologic –se asculta la nivelul toracelui in caz de condensare pulm in pneumonia lobara in faza de hepatizatie ;

Condensare pulm- in infarct pulm, atelectazie pulmonara, in tumora; in pneumonie-inflamatie; - avem 3faze : 1) faza inducere (avem raluri crepitante); 2)faza de hepatizatie(de stare)- cu suflu tubar patologic fara raluri crepitante;(poate fi rosie/galbena)-cu formarea abcesului pulmonar] ;3)faza de resorbtie – intervin leucocitele distrug tesutul de condensare ;

Tbc pulmonar-forma infiltrativa ;**Suflu pleuretic - e un suflu tubar patologic peste care se suprapune lichid in cantitate mica la nivelul pleurei ;

ZGOMOTE SUPRADAUGATE Pot fi :1) raluri ;2) frecatura pleurala ;

1) Ralurile : a) r. Uscate ;b)r. umede ;

29

a. ralurile uscate :- sunt raluri crepitante si sibilante ; ralurile crepitante:- se produc la nivelul bronhiilor mari dat prezentei unor secretii vascoase, la acest nivel la trecerea coloanei de aer,deci zgomotele se vor produce in ambele faze ale respiratiei ;- avem r. Bronsice(seamana cu sfaraitul unui om) ; r.sibilante= iau nastere la nivelul bronhiolelor si seamana cu suieratul vantului prin crengile pomului ;

- in inspir = r. Bronsice+ sibilante- in expir = r. sibilante + r broansice;

R. bronsice –apar in traheobronsite, bronsite.R. sibilante- apar in criza de astm brnosic;

b)ralurile umede   : –avem r. crepitante, subcrepitante!! R. crepitante:-sunt raluri alveolare care sunt produse de dezlipirea peretilor alveolari de catre aerul care intra in cursul inspiratiei;- se aud doar in inspire;cauze:- pneumonia franca lobara, in bronsiectazie, infarct pulmonar, bronhopneumonie, insuficienta cardiaca(raluri de staza) dupa decubit dorsal prelungit(r, de decubitante);numai in inspir;

R. subcrepitante-buloase, se aud in ambele faze ale respiratiei!!- apar in brnohopneumonie, pneumonie. EPA, bronsiectazie;- se aud doar in inspir+ expir![se aud ca firele de par intre degete] )

2) Frecatura pleurala

- e un zgomot supradaugat resp fundamentale ;- se datoreaza prezentei unui exudat fibrinos localizat la nivelul pleurei(inflam) ;- se aud in ambele faze resp ; nu se modifica la tuse ; se aude mai bine daca apasam stetoscopul pe peretele toracic ;- seaman cu zg realizat de palma aplicata pe pav urechii si atingerea oaselor metacarpiene ;- seamana cu zgm produs de indoirea unei bucati de piele noua ;- e un zgm cu caracter trecator, adica trece rapid de la o zi la alta ;acum de lichid modif simpotmele ;

INVESTIGATII COMPLEMENTARE ALE AP RESPIRATOR 

1)Exam radiologic- exam se realiz cu radiatii X ;

-avem : radioscopie= exam facuta direct la aparat ;permie suprinderea unor procese patologice mari, masive, permite exam din diferite incidente ;

30

-e o exam ce iradiaza atat pacientul cat si examinatorul ;- radiografia= exam ce surprinde procese patologice mai fine ; -surprinde imag pe un film fotografic ;iradiaza putin pacientul ;-tomografia computerizata =perm efect exam radiologice la anumite distanta fata de peretele toracic si prelucrarea datelor pe calculator ;-bronhografie= introducerea la nivelul bronhiilor a unei subst de contrast si fixarea imag pe film si urmariea cu ochiul liber la bronhografie ;

2) Exam RMN(rezonanata magnetica nucleara)- nu iradiaza !!;- permite exam de finete a unor procese patologice;

3)Bronhoscopie-intr bronhoscopului la nivelul bronhiilor ;

!!!Punctia pleurala= manevra prin care se extrage lichid de la nivelul cav pleurale ;se face in scop diagnostic sau terapeutic( introducerea de medicamente, de obicei citostatice, daca e cazul) ;

Contraindicatiile punctiei :- stare gen grava ;- infect la nivelul peretului ;- sindromul hemoragipar ;- suspiciune de chist hidatic pulmonar !(risc de soc anafilactic) ;- refuzul pacientului ;

Tehnica punctiei pleurale  :- se explica pacientului metode, se obtine acordul acestuia ;- pc dezbracat pana la brau e asezat pe un scaun(calare), cu mana de partea afect

peste cap pt a se largi spatiile intercostale ;- se percuta toracele si in zona de maxima matitate, dupa dezinfectie cu iod se

efectueaza anestezie locala cu xilina ;- dupa anestezie cu un ac gros, cu vf-ul cu bizou scurt se introduce razant deasupra

coastei in zona de plina matitate pana la obt senzatiei de patrundere in gol, moment in care lichidul pleural va trece in seringa atasata la ac ;[*pahipleurita=igrosarea pleurei ; *simfiza=unirea pleurelor] ;

- locul : la coasta 9, 10, 11 pe linia axilara posterioara ;deorarece lichidul se acum la baza pleurei ;

- cu seringa se face un mic buton se lasa anestezicul pana apare efectul ;se lasa depozitul anestezic treptat, pas cu pas ;

- lichidul extras e trimis la lab pt exam biochimic, citologic si pt antibiograma(daca e cazul) ;se extrage cu aspiratorul aprox 800ml(+ 800 e riscul unui edem pulm datorita evacuarii intempestive a intregii cant de lichid pleural ;

Inicidentele si accidentele punctiei pleurale :- punctia alba= nu extragem lichid la punctie, poate fi greseala de tehnica sau de

diagnostic(pahipleurita) ;

31

- inteparea plamanului cu extragerea unui lichid sanghinolen ;p tuseste, il doare, si poate prezenta hemoptizie ;

- lezarea pachetului vasculo-rnervos – doare si avem sg in seringa ;- pneumotorace; - ruperea acului; - soc pleural ;- EPA=edem pulm acut ;- embolie gazoasa- daca se introduce aer intrun vas sanguine;

Examenul lichidului pleural   :

macroscopic a. seros sau serofibrinos ;- poate fi exudat in procese infalm(pleurezie ) ;

- transudat- in insuf cardiaca si sindrom nefrotic ; b. hemoragic- tbc, traumatisme toracice, sindrom hemoragipar, tumori maligne; c. purulent(mpm pleural)- in pleurezie purulenta sau un abces din vecinatate migrat in pleura;

fizico-chimic :- react Rivalta- face dif intre exudat si transudat ;*react Rivalta Poz(+) = densitate +1018 ;adica prezenta unei inflam ;*Rivalta neg(-) = prez unui transudat ; densitatea sub 1018 ;

Tehnica reactiei Rivalta:- intr-un cilindru de sticla(200ml) se introduce apa distilata si cateva pic de acid

acetic concetrat(glacial) ; - cu o bagheta de sticla invartim lichidul si adaugam cateva picaturi de lichid

pleural urmarind lichidul pe un fond negru ;- daca lichidul e inflamator, exudat obtinem un precipitat care seamana cu un fum

de tigara ;

microscopic :- dupa centrifugare avem coloratia lamelor cu albastru de metilen sau

Giemsa ;avem :*pleurezii limfocitare : in tbc. Hodcking ; pleurezie Pmn ; in cele care insotesc sau urmeaza unei pneumonii; *eozinofile- in tbc cancer parazitoze astm bronsic si in pleurezia stg si pancreatita acuta; *celule tumorale;

bacteriologic: ne intereseaza in TBC; insamantarea p medii de cultura;

II. APARATUL RENAL

Varsta:

fimoza= imposibilitatea decalotarii preputlui la baieti;(la copii mici);

32

*Hipospadias= deschiderea uretrei pe fata ventrala a penisului ;*Epispadias= --pe fata dorsala a penisului ;

- copil mic –adolescent GNAD ; de origine streptococica ;- la adulti, tineri :litiaza renala, pieloneferita, cancer renal ;- la varstnici : adenom de prostata, cancer de prostata ;

Sex :- la barbati  : dat hormonului androgen, exp la frig= fac GNAD ;- La femei  : Cistita, pielonefrita acuta ;

AHC :- Malformatii renale ;

Condtii de viata si munca : - Frigul- fav GNAD ;- Factori nefrotoxici :- ciuperci+medicamente( canamicina, streptomicina) ;

APP :- anginele acutaduc la GNAD ;- infect de focar : amigdale , dinti , sinusuriGNAD, pielonefrita acuta ;- DZ nefropatia diabetica ;- Adenomul de prostata+ litiaza renalapielonefrite cronice ;- Supuratie cronicaamiloidoza renala ;- Boli cardiovasculare infract renal ; colpas vascular insuficinte renala

acuta ;- Sarcina nefropatia gravidica ;

Simptomatologie  o Durerea :

- e localizata de obicei la nivelul lojelor renale uni sau bilaterale ;Colica renala= e o durere f intensa loc la niv lojei renale cu debut brusc , cu iradiere pe peretele anterior abdominal, pe traiectul ureterului pana la nivelul organelor genitale externe sau la nivelul coapsei anterointerne ;

- e insotita de mictiune dureroasa , hematurie, tenesm vezical(durere f intensa insotia de senzatia imperioasa de a urina dar cu rezultat minim ), agitatie psihomotorie, anxietate ;

- pacientul cauta o pozitie antalgica pe care nu o gaseste ;!!!Cauze :- !!!LITIAZA RENALA(pietre la rinichi) ;tbc renal, migrarea cazeumului, cancer renal, infarct renal ;*alte manifestari :- bradicardie, transpiratii, greturi , varsaturi, ileus dinamic(oprirea tranzitului intestinal) datorita durerii ;-/+febra daca avem infect supraadugata(pielonefrita) ;- joasa = cisitta-nu avem febra;- pielonefrita- prinde rinichiul;+ febra;

33

Dureri vezicale:- la niv vezici urinare- in cistita cronica, litiaza vezicala, tbc-ul saun tumori

ale vezicii;Dureri in hipogastru :

- -avem si in adenomul de prostata cu retentie acuta de urina ;se manifesta cu glob vezical , avem matitate deasupra simfizei pubiene (« in rasarit de soare ») ;

- diagnostic diferential cu sarcina ;!!!- se face cu introducerea sondei in vezica urina ;

**la sarcina avem  : uterul marit, ramane durerea ;

Curs 9

Tulburari de emisie ale urinei

Polachiuria= nevoia de a urina frecvent ; Cauze :

- cistita acuta, cronica, tbc renal, adenomul de prostata si orice proces inflam din micul bazin ;

*exceptie- DZ in care avem polachi dar si poliurie(+2l /zi) ;- mictiunea dureroasa= durere in hipogastru(deasupra simfizei pubiene) ;in

functie de timpul in care apare legat de actul mictional putem localiza afect ;

durere la inceputul mictiuni: in inflam ale uretrei post si in adenomul de prostate;durere la sf mictiunii(terminal): cistita acuta sau calcul la nivelul vezicii urinare;in toto timpul actului mictional : in infect gonococica ;

Tenesmul vezical= senzatia imperioasa de a urina, penibila cu rezultat cu rezultat minim;

Cauze : cisitia acuta, litiaza vezicala,tumori dar si inflam sau abces in micul bazin ;

Diuria= o mictiune deficila, prelungita si doar partial eficienta ;poate fi dureroasa sau nu ;

Cauze : cistita acuta, cronica(data de tbc) ; orice obstacol in elim urieni situat la nivelul vezicii sau la nivelul uretrei(corpi straini, adenom de prostata, uretrita), paralizia musc netede vertebrala in tabes(sifilis nevros) sau in dz complicat cu neuropatie diabetica ;

Retentia de urina :retentia acuta= determ aparitia globului vezical si e o retentie completa ;-apare in adenomul de prostata in cancerul de prostata, iin calculi la nivelul vezicii ;retentia incompleta de urina= la f in fibronil uterin sau in retroversia uterina ;-polipii vezicali, paralizii ale musc vezicii , in coma , in dz cu neuropatie diabetica ;

34

globul vezical- apare in hipogstru, apare vezica urina destinsa f dureroasa cu senzatia iminenta de a urina ;- -la percutie avem matitate in apus sau rasarit de soare ;- diagn diferential la femei cu sarcina sau fibromul uterin(dif se face cu aj

sondei in vezica urina iar matitatea dispare) ;- la palpare apare senzatia de a urina fara a fi posibil actul urinar ;

incontinenta urinara= emisie involuntara si inconsitenta de urina ;- apare in coma, apare afect neurologe la niv coloanei, apare in epilepsie- p isi

musca limba, prezinta spume rosietice la gura ; enurezisul= pierderea urinii in cursul noptii ;

- e fiziologica pana la 2 ani de zile ;e o forma particulara !!; nicturia= inversarea ritmului intre zi si noapte ;

- apare in adenomul de prostata, in cistita tbc si tratamentul insuf cardiace ;- trat diuretic si tonic ;

Tulburari ale diurezei : Poliuria= cant de peste 2 l ;

- poate fi pasagera sau trecatoare ;- -apare la frig, emotii, ingestie masiva de lichide , consum de pepene sau in

perioada de defervescenta ;(la sf unei pneumonii), in insuf cardiaca dupa trat , dupa criza de angina pectorala, dupa colica renala, in criza de epilepsie ;

Poliuria de durata : in pielonefrita cronica in stadiu compensat prin poliurie ;- -In dz dezechilibrat metbolic ;diabet insipid- urina +20 l/zi cu densitate mica ;- In dz- 2l/zi cu glicozurie ;densitatea urina +1030 ;

Densitatea urina :- hiperstenurica +1030 in DZ dezechilibrat ;- hipostenurica -1017 in irc ;- izostenurica 1010= cu densitatea plasmei deproteinizate, in irc stadiu de scleroza

renala ;- subizostenurica -1008 in diabet insipid ;

Oliguria= cant de urina sub 800/500 ml/24h ;- -fiziologic : in regim sec fara lichide ;- -patologic: in scleroza renala avem oligurie cu densitate mica hipostelurica sua

izostelurica;

Anuria= lipsa secretiei urinare sau excretia sub 50ml/24h;lipsa de formare a urinii;*falsa anurie in care se from urina la nivelul rinichiului dar aceasta nu se poate scurge pana la nivelul vezicii urinare ;

-Anuria poate fi :a)prerenala ;b) renala ;c)postrenala ;

35

a) prerenala: se datoreaza scaderii vol de sg care perfuzeaza rinichiul ;-apare in hemoragii acute masive, in soc hipovolemic si in redistribuirea masei sanguine din teritoriul central spre periferie ;(in situatii extreme organismul incearca sa perfuzeze creierul) ; sub 70mmHg-tensiunea sistolicarinichiul nu mai e perfufazt si intra in insuf renala acuta ;- cauze : hemoragii masive, deshidratari, colaps vascular(prabusirea TA)in operatii laborioasa si dureri f intense litatza renal si infarct renal ;

b) renala: avem imposibilitatea formarii urinii la nivelul rinichiului ;-poate sa apara si in tulburari la nivelul tubilor renali, in intoxicatii cu P , cu ciuperci, cu metale grele , in sindromul de strivire si arsuri pe suprafete extinse mari, in GNAD in care avem o suferinta la nivelul glomerulului renal ;

c)postrenala: sau falsa anurie deoarece e de cauza urologica ;urina se formeaza dar nu ajunge la nivelul vezicii urinare ;-cauze   : spasm la nivel ureteral, calculi , cheag de sange, tumora sau ligatura ;

Oligoanuria= urina intre 50- 100ml ;

Examenul obiectiv al aparatului renal

Inspectia de ansamblu  : in colica renala p e agitat isi cauta o pozitie pe care nu o gaseste ;

-culoarea teroasa, pamantie a tegumentelor apare in anemie, in IRC, dar si in supuratii cronice la nivel renal ;- paloare in GNAD(edem alb, moale pufos) ;

Inspectia regiunii renale  :-putem avea o tumefiere a lojei renale in hidronefroza= acum de urina la nivelul rinichiului(se acum in litiaza renala) ; poate fi si tumora renala sau din vecinatate ce impiedica scurgerea urinii spre vezica urinara ;- putem avea o tumefiere +semne cesiene ;cand avem un abces perirenal sau renal ; sau un abces in apropiere(ex : colectie purulenta toracica-MPM pleural) ;e edemul revelator !!

Palparea rinichiului  :- in mod normal palparea nu da multe inform ;- palparea se face in ptoza renala si in caz de tumora ;

avem 3 tehnici de palpare :a)Guyon ;b)Glenard ;c)Israel ;

a)Guyon- pc in decubit dorsal dezbracat pana la brau cu picioarele semiflecatat, mainile usor relaxate ;

36

*pt rinichiul dr – medicul e de partea dreapta a pacientul si introduce mana stg cu fata palmara in sus pana la nivelul unghiului costovertebral respectiv costomuscular ;- mana dr plasata pe peretele abdominal anterior,in ax, inafara liniei mediane executa la sfarsitul inspirului o manevra de apasare cu degetele ;mana plasata post executa o miscare de balotare/impingere a.i. rinichiul sa poate fi palpat intre cele 2 maini ;-daca reusim sa palpam rinichiul vom avea o senzatie de organ, forma este a unui bob de fasole(se palpeaza doar lobul inf renal) ;suprafata neteda si mobilitatea cu respiratia ;- existenta unui contact lombar ;ambele maini trebuie sa simta rinichiul ;

b)Israel- pc nu mai e in decubit dorsal ci se gaseste pe o parte ;

c) Glenard- se poate face doar la copii mici si pers slabe ;- e monomanuala si plasam post policele iar celelalte degete sunt plasate pe preretele ant ;

Punctele dureroase la ap renal:

posterior = avem punctul costovertebral- e situat la locul de unire a coastei 12 cu coloana ;-costolombar/costomuscular= locul de unire a coastei 12 cu musculatura paravertebrala ;Anterior : ureteral -sup, mijlociu, inferior ;

- paraombilical- pe orizontala care trece prin ombilic deo parte si de cealalta la 3-4cm ; e dureros in orice afect la nivelul ureterului(bazinetului) ;

- p ureterale mijlocii : deo parte si de alta pe linia bispinala la unirea 1/3 externa cu 1/3 medie ;

- in dreapta corespunde cu punctul lui Lantz !se poate confunda cu apendicita acuta ;

- p ureteral inf : coresp cu insertia ureterului in vezica urinara ;se paleaza doar la tuseu rectal ;

Percutia   : - se face percutia lojei renale prin metoda Giordano-Pasternastchi ;(ca de karate) ;- consta in aplicarea unor lovituri de intensitate mica spre medie cu marginea

cubiatala a mainii cu degetele usor rasfirate ;- -nu executam manevra in colica renala !!!;- avem percutia hipogastrului in retentia acuta de urina(globul vezical); avem o

matitate cu convexitatea in sus, concav in jos;(rasarit sau apus de soare)!;

Exam complementare in bolile ap renal

1)Examenul de urina:

volumul;aspectul: e limpede, transparenta, clara;*urina tulbure apare in prezenta fosfatilor si oxalatilor sau in infectii urinare;

37

- cu cat cant de urina e mai mare cu atat culoarea e mai deschisa a.i in diabet insipid densitatea va fi mica si culoare f deschisa;

- -in urina in cant mica culoarea va fi inchisa, bruna ;culoare in f-tie de Ph: urina acida e inchisa lam culoare, apare dupa effort fizic , dupa regim alimentar predominant carnat;

- pH-ul alcain- la vegetarieni;

*hematuria= prezenta sg in urina ;a)microscopica si b) macroscopica- incter avem o urina cu tenta galbuie;- in alcaptonurie- urina e clara dar expusa la lumina zilei devine negriciosa;*urina neagra= in boala Addison;*urina rosietica= dupa adm de piramidon(aspirina) sau dupa anumite alimente cum ar fi sfecla rosie;

mirosul- are un miros fad ;- -in staza are miros de amoniac ;- -in diabet are miros de acetona sau mere putrede;- in tumori vezicale- miros putrid;- -in pielonefrita tbc- miros fetid;- -unele medicam pot determina miros particular, specific;

pH-ul= 5.8-7,8; depinde de regim alimnetar si exercitiul fizi;densitatea urinara- intre 1017- 1025 ;

- -e invers prop cu cant de urina ; densitate mica cantitate mare ;*exceptie dz cu glicozurie !!(zaharul creste densitatea) ;

2) examenul chimic :proteinuria= prezenta de proteine in urina ;

- -fiziologica= 50-100mg/24h !!!!- -in mod normal prin membrana glomerulului trec doar proteine cu greutate molec

sub 60.000daltoni ;-- de 3 feluri ;a)prerenala ;b)renala ;c)postrenala ;(falsa) ;

a)prerenala : se datoreaza existentei in sg a unro proteine cu greutate molec mica care depasesc membrana glomerurala ;-ex : bence jones, ovalbuminele , mioglobina ;cauze   : aport crescut de albus de ou , boli hepatice grave,proteine patologice ce apare in mielomul multiplu sau leucemii ;

b)renala: se datoreaza unor mecanisme autoimune sau infect, GNAD, sindromului nefrotic ;alte cauze : hipoxia renala ;hipoxia generala : la efort; locala : in hipotensiune arteriala ;

38

- cresterea difuziei prin membrana filtranta in ortostatism prelungit, sarcina, insuf cardiaca, efort fizic intens ;

- scaderea resorbtiei tubulare a proteinelor deja eliminate;- in tubulopatii exogene sau congenitale;

c) postrenala: f-tia rinichiului e buna, optima dar proteinele din urina recoltata;* P provin: de la nivelul cailor urinare postrenale: in poilipoza , litiaza,tumori;in caz de inflam la nivelul vezicii urinare sau ureterelor ;

Determinarea proteinuriei   : - se face cu acid sulfosalicilic 20% sau prin utilizarea unor bandelete sau teste

reactive pt proteinele urinare ;- cantitativ recoltarea pe 24h si prin metoda ess-bach se determ cant de urina elim

pe 24h ;Hematuria= prezenta sg in urina ;micorscopica;macroscopica;Proba celor 3 pahare: se recolt urina in 3 recipiente la inceputul la mijlocul si la sfarsitul mictiunii;-in f-tie de prezneta hematuriei putem san e orientam spre locul de origine al acesteia;a)hematurie intiala- avem process inflame la nivelul uretrei sau prostatei sau cancer la acest nivel;b)hematuria totala- apare in litiaza renala, cancerul renal, in glomerulo nefrita acuta sau cronica;c) hematuria terminala- apare doar in al 3-lea recipient;originea= procesul e la nivelul vezicii;tumora vezicala , polip, infectie, cistita;

Piuria= prezenta puroiului in urina!!!;- apare inflamatii acute sau cornice;cistita, tbc renal, pielonefrita;

diag diferential intre cistita si pieloneferita acuta= febra!!!doar la pielonefrita;[proba celor 3 pahare];

- determ piuriei se face in eprubeta cu urina + (hidroxid de Na) NaOH 20% se rastoara brusc eprubeta si la readucere la poz initiala apar cateva bule de aer;

Curs10

III. Aparatul Cardiovascular

Particularitati ale anamnezei:a)Varsta :la copilul mic :- cardiopatii congenitale: defectul de sept interventricular(IV) ;persistenta canalului arterial ;- RAA,se pot manifesta la acest nivel cardiopatii congenitale ;

39

la varsta adulta : se pot manifesta valvulopatiile,stenoza mitrala, insuf mitrala ;pot sa apara infarctele miocardice si coronaritele richetziene sau sifilitica ;

+50 ani   : ateroscleroza avansata cu infarct miocardic acut, criza d angina pectorala HTA, cord pulmonar cronic(CPC) ; afect initiala e pulmonara, iar prin suprasolicitarea cordului apare boala ;

b) sexul : - la femei= stenoza mitrala,prolaps de valva mitrala ;- la barbati=  insuf aortica , cuartatia de aorta(cpc), cardiopatia ischemica cronica ;!! HTA- apare la ambele sexe ;

AHC :- sunt imp formatiunile cromozomiale, sindr Down si Turner ; e importanta

prezenta afect poligenice in care transm bolii nu e mendeliana ci transmiterea se face cu factori de risc ;

- avem HTA, ateroscelroza si bolile care duc la acestea(dislipidemia, obezitatea DZ), factori de risc –fumatul ;

APF :- menstruatia : prin sindromul de retentie hidrosalina determina edem si poate

decompensa o afect cardiaca ;- menopauza : influ bolile prin tulburarile functionale care o insotesc ;

APP :- RAA determina valvulopatii, boli infect acute, febra tifoida+ viroze, care dau

miocardite acute ;- Sifilisul netratat duce la coronarita luetica si anevrism de aorta si insuf aortica

sau stenoza aortica ;- Nefropatiile cronice duc la HTA secundara ;- Bolile cardiace detrmina fibrilatia atriala(hipertiroidism), dar si tahicardie

paroxosistica supraventriculara ;- Hipotiroidism da HTA ;- Feocromocitomul da puseu de HTA paroxistica ;

Conditii de viata si munca :- consum de alcool, cafea, fumatul ;- locurile de munca umede si reci detrmina angina streptococicaduce la RAA ;- solicitarile psihice(telefoniste)HTA ;- sedentarism – fact de risc pt ateroscleroza ce duce la cardiopatii eschemice(infarct

miocardic acut) ;- consumul de cafea poate da tahicardii ;- fumatul detrm spasm al musculaturii neted si poate favoriza criza de angina

pectorala, claudicatia intermitenta la nivelul membrelor inferioare ;

40

Istoricul bolii actuale :- debut brusc : in infract miocardic acut, disectia acuta de aorta ;- debut brtual : in edem pulm acut(EPA) sau embolia pulmonara ;- debut lent: insuf cardiaca, HTA,

Simptomatologia:

Durerea: duce pacientul la medic;- poate fi de origine caridiaca sau extracardiaca ;- durerea din ischemia miocardului ; durerea din angina pectorala de efort ;- durerea din disectia acuta de aorta>>cu puseu hipertensivduce la deces

instantaneu daca ruptura de aorta e totala ; Dispneea :

= e senzatia de lipsa de aer ;- E de origine cardiaca ,e de origine inspiratorie ;

clasificare   :- de efort ;- de repaos ;- paroxistica nocturna ;- EPA ;a. de efort ;- apara la pac cu afect cardiace si apare la eforturi din ce in ce mai mice ;- dispare la reapaos ;sau tratament ;

b. de repaos ;- e o forma avansata in care pac adopta pozitia de ortopnee ;- dispare sub tratament;

c. paroxistica nocturna;- apare dintrodata si trece rpd;- apre in cursul noptii pe la 1- 2 noaptea datorita poz declive/culcate a pacientului;- poate trece in ortostatism;- poate reapare in cursul noptii;- “astm cardiac”= o sumare a fenomenelor de insuf cardiaca cu componenta respiratorie;(pacientul prezinta si bronhospasm);furosemid intravenos;**miofilin=la astmul bronsic;

d. EPA:- se manifesta prin dispnee paroxistica;- pacientul prezinta o sputa alba rozacee care inunda caile resp superioare( ca si albusul de ou) ;- apare in stenoza mitrala ;si in infarctul miocardic acut(ventricul stg );

Palpitatiile= perceptia neplacuta a batailor inimii ;fiziologic- la emotii mari, efort fizic ;

41

patologic- extrasistolele atriale ,in tahicardii si dupa oboseala extrema, consum de cafea sau alcool ;

Examen obiectiv

Inspectia generala :*Obezitatea- factor e risc p cardiopatia ischemica + sedentarismul ;- cardiopatiile congenitale duc la nanism; - sindromul Pickweek – mare obez cu BPO(brohnopneumopatie obstructiva)- cu facies cianotic buhait, insomnie nocturna si somnolenta diurna ;

Faciesuri :- buhait cu cianoza in cordul pulm cronic ;- facies din insuf aortica= e palid cu miscari ritmice ale capului;- tegm cu tenta teroasa in endocardita bacteriana subacuta ;- paloare cu transpiratii= in infarctul miocardic acut;- la copii- skating(ghemuit);- hipocratismul degetelor;

Inspectia reg precordiale:- socul apexian paote fi vizibil in spatial 5 intercostal pe linia medioclaviculara stg; Palparea socului apexian :

-- se face cu toata palma in zona amintita;- mana pe reg precordiala pe linia medioclaviculara ;Modificarea sediului : in hipertrofie si dilatarea Vs socul coboare in spatiul 6-7 ;in hieprtrofis si dilatarea inimii dr socul se deplaseaza in afara liniei medioclaviculare;in marirea globala a crodului- e in afara linie medioclaviculare;

Percutia:- determ aria matitatii cardiace(AMC);pe partea stg- se determ aria matitatii relative(AMR) – pe partea dr a sternuluisi aria matitatii

absolute(AMA);- AMC= are aprox o forma tringhiulara cu vf-ul la nivelul socului apexian, baza la

nivelul diafragmului, iar latura verticala de-a lungul marginii sternului ;

Auscultatia :- Se face in liniste cu stetoscopul ;- ne intereseaza zgm cardiace normale(zgm 1 si 2) ;- patologic- zgm 3- 4 ;- suflurile-sunt patologice si fiziologice ;

Ariile de ausculatie ale cordului  : aria ventriculara stg(VS)= e zona de la vf-ul inimii sptiul 4-5 intercostal stg lini medioclaviculara(sufluri pt valva mitrala) ; aria VD= e portiunea de la nivelul sernului 1/3 inf, se aude bine suflul din defect d sept interventricular(TSV) ;

42

aria ventriculara stg= pe peretele post pe vf-ul omoplatului ,se aude bn isuf mitrala si cracmentul din stenoza mitrala ; aria atriala dr= in dr aria ventriculare dr, aria de auscultatie a aortei= e o port oblica peste stern din spatiul 2 intercostal dr spre spatiul 3 intercostal stg = punct a lui Herb ; aria de auscultatie a pulmonarei= spatiile intrecostale 1,2,3 parasternale stg ;

Zgomotele cardice  : zgm 1= se datoreaza inchiderii valvei mitrale si tricuspide ;e sincron cu pulsul periferic ; zgm 2= se dat inchiderii valvei aortice si pulmonare;

Cricuri si cracmente  :- sunt zgm supraadugate si se datoreaza inchiderii bruste a ap valvular(carcm de deschidere al mitralei ;(in SM) ;Suflurile cardice= se datoreaza scurgerii turbionare a sg-lui prin cavitatile inimii ;

Ne intereseaza :- localizarea in ciclul cardiac ;- durata ;- sediul intesitatii max ;- iradierea ;- intensitatea ;- cauza ;

Iradierea- in insuf mitrala iradiaza in axila stg ;- avem suflu sistolic ;- in stenoza aortic= suflu sistolic iradiaza spre carotidele dr si spre vf-ul inimii ;- in insuf aortica= suflu diastolic se aude in spatial 3 intercostal stg si iradiaza spre

vf-ul inimii spre marg stg a sternului;

Intenstitatea suflurilor= in 1 – 6; 1 – nu se aude daca aplicam stetoscopul decat dupa o peioada de acomodare;2 - se aude imd ce am aplicat stetoscopul ;3,4- e intermediar inte 1, 2 ,5 6 ;5- se aude cu stetoscopul aplicat partial pe tegument ;6- cu stetoscopul usor ridicat fata de peretele toracic ;

Suflurile functionale nu au cauza oraganica, nu au intensitate mare si pot disparea in anumite conditii ;

Frecatura pericardica= are acelasi mecanism de producere ca si frecatura pleurala dar e legat de activitatea cardiaca ;

- se aude atat in sistola cat si in diastola , se aude daca apasam cu membrana stetoscopului, nu are leg cu miscarile respiratorii ;

- apare in insuf renala cronica in stadiu final , uremia; in post infarctmiocardic ;**clasificare in f-tie de ciclul cardiac sunt :sistolice-diastolice, diastolice-sistolice;

43

Valvulopatiile stenoza mitrala(SM)= avem suflu diastolic, cu tonalitate joasa;- se aude bn la vf-ul inimii spatial 5 intercostal stg;- are carct grav numit uruitura diastolica ;- nu iradiaza;- apare mai frecvent la femei;- e insotita de crament de deschidere al mitralei, care se aude bn in spate la vf-ul

omoplatului ;- e o boala emboligena, tahicardizanta, aritmizanta, hemoptoizanta(scuipa sg) ;- produce emboli;- onomatopee „Du Rosier”; [rruff-tata;]

ru= uruitura distolica ;f= suflu pressistolic ;ft = zgm 1 acentuat la vf ;ta= zgm 2 ;ta= cracment de descidere al valvei mitrale ;

!!!!suflu presistolic=dispare in fibrilatia atriala pt k atriul nu e mai contraca ;(for 10*) barajul mitral si pulmonar ;

Insuficienta aortica= suflu e sistolic aspru dur razator, iradiaza spre vasele carotide drepte ;

- se aude mai bn in zona de ascultaie aortica(intre sp 2intercostal dr) ;- e un suflu de rugurgitare ;grad mare de 4,5,6 ;- avem cresterea intensitatii socului apexian(soc in dom) ;- marirea socului- soc” en mase” ;

Curs 11

Onomatopeea „Du Rosier” :S diastolic caracter d uruitura, se aude bine la socul apexian si in spate e dispneizant emboligen ;

Insuficienta aortica- completare suflu diastolic ;

- zgm 1, sistola,zgm2,diastola ;- se aude bine la nivelul vf-ului inimii in punctul lui Erb(sp 3 intercostal

parasternal stg) si pe marginea stg a sternului ;cauze : RAA, sifilis(mai ales la b) ;

- avem soc „en masse”la vf-ul inimii se obs socul apexian ;- en dong(clopotnitza) ;tnesiune sitolaica mare !!

Semnele periferice ale insuf aortice   : - pc prezinta paloare ;- miscari ritmice ale capului sincrone cu pulsul periferic ;- semnul Quinque-pulsul alternat la niv patului unghial ;- ton du rossier-la A.femurala ;

44

Insuficienta mitrala :- zgm 1, sistola, zgm 2 diastola ; vb de sistola sau diastola la ventricul !!- suflu sistolic ;se aude bn la nivelul socului apexian ;- iaradiaza in mod caracteristic in axila stg ;- grad: 2, 3 ,4;

Stenoza aortica:- zgm 1 sistola zgm 2 diastola mai lunga;- sistola :orif e ingustat !!- suflu sistolic ;se aude bn la apex ;- se aude bn in zona de ascultatie a aortei(sp 2 intersenal stg pste manuriul

sternal) ;- e aspru dur razator ;grad mare 4,5,6 ;- caracteristic iradiaza pe vasele carotide drepte ;(ale gatului) ;

nu are tensiune mare !!

Hipertensiunea arteriala   : - val normale :130(135)mmHg

distolica= 75-80 ;HTA : a)esentiala(idiopatica)-fara o cauza recunoscuta  90% b)secundara 10%

cauze: boli endocrine, feocromocitom si boli renale;(stenoza A. renale);

Insuficienta cardiaca :- comepensata si decompensata ;- se rfr la inima stg inima dr si globala ;

1. I.c. stg(Insuficienta cardiaca stg) : acuta si cronica ;

acuta= astm cardiac ;- -e o dispnee paroxisistica nocturna ;in prima ½ a noptii, lipsa de aer cu tahipnee ;- dureaza 10-15 min ;- poate disparea daca pc se ridica din pat, daca se plimba ;- Diagn dif cu criza de astm bronsic !

**epa(edem pulm acut)- apare brusc sau brutal , de obicei noaptea;- apare la pc cunoscut cardiac sau apare la p asimptomatic ;- avem o tuse seaca care devine productiva(sputa alba-tozacee) seaman cu spuma

de albus de ou ;- inunda caile resp superioare ;- pc este anxios ;- necesita tratament de urgenta ;

cronica :- dispenee progresiva de efort ;

45

- dureri ,oboseala la niv musculaturii mebr inf ;- daca se agraveaza apare dispneea de repaos(cu ortopnee) ;- semn caracteristic : pulmonar avme raluri de staza ;+/-zgm cardiace tahicardice,

aritmice ;- -+/- sufluri ;

2. I.c. dreapta (Insuficienta cardiaca dr): acuta si cronica ;

acuta : apare brutal in embolia pulm ;- avem durere si junghi toracic f intens ;- tuse seaca anxietate extrema ;- sputa caract vascoasa , neaerata ;

cronica : - simptome : dispnee de repos sau de efort ;- fara ortopnee !!!;- +oligurie, nicturie ;- edeme la niv membr inf !!!! + hepatomegalie de staza ;- caracteristic :in insf ventric stg(i.c..stg) avem dispnee, iar in insf ventr dr avem

cianoza,edeme la membr inf si hepatomegalie;

3. Insuficienta cardica globala= avem ambele si I.C. stg si dr

Avem o clasificare a insf cardiace   : -NIHA(NEWYORK HARD ASSOCIATION) ;4 etape:1)forma usoara in care pacientul prezinta semen minime de dispnee;doar in anumite conditii(effort ,infectii supraadaugate)2)semne usoare de insf cardiaca;3) pacientul nu reuseste sa faca activitatile uzuale;4)necesita ingrijirea unei alte persoane ;

Sindromul de ischemie periferica  :poate acuta si cronica ;

- apare in insuficienta irigare arteriala a unui teritoriu muscular ;1)S.d ischemie acuta:

- tromboza arteriala , spasm arterial , embolia arteriala(emboli proniti din inima stg);

- simptome de debut brusc sau brutal cu durere f intense;- -parestezii, deficit motor si paloarea tegum;- interval de primele 6 h cand se poate intervene;

2)S. de ischemie cronica:- se insta in timp, progresiv;

cauze: ateroscleroza, trombangeita obliteranta, riketioze, arteriopatia Dz si sifilis;- pc prezinta parestezii la niv membr inf, paloare, disparitia piozitatii ;

46

- modif ale unghiilor cu striatii ; apare raceala tegum –hipotermie locala;- puls mic, slab; in timp pot sa apara modif trofice(ulcer sau gangrene);- simptom cel mai important:claudicatia intermitenta- durere aparuta la niv

moletului, in timpul mersului;- dispare in repaos ;- are acelasi mecanism ca si durerea din angina pectorala de efort ;- se datoreaza acuml de metaboliti in masa musculara(indicele de claudicatie

insemana= distanta in m sau in nr de pasi la care reaparedurerea din claudicataia intermitenta) !!! ;

Angina pectorala= sindrom caract prin aparitia durerii precordiale(retrosternale), datorita insuficientei irigari arteriale ale miocardului cu aparitia de metaboliti ;

Angina pectorala de efort- durere retrosternala ;- pc o arata cu toata palma ;- apare la efort ;- dureaza 10-15 min ;- iradiere tipica in umarul stg, bratul stg, pe marginea cubitala pana in degetele 4-5 ;

« mana de violonist » ;- dispare la adm de nitroglicerina sublingual;- nu e insotita de modif pe ECG ; sau modif umorale(nu apar modif specifince

infractului miocardic acut) ;

Infarctul miocardic acut= se datoreaza necrozei miocardului datorate obliterarii bruste, rapide a unor ramuri de artera coronariana ;

- apare in plina sanatate aparenta ;- sau apare la un cardiac cunoscut ;- durere retrosternala ;- dureaza+30 min, ore ,zile ;- iradiere tipica la umar stg ;- brat-marg cubitala degetele 4-5 ;- iardiere atipica in cot la niv molarului, mandibulei ;- cedeaza la adm de opiacee, morfina ;

Hipertiroidism=slabire, tegm calde ;

Hipotensiunea arteriala := tensiunea arteriala sistolica sub 100 mmHg diastolica sub 60 mmHg;cause: esentiala constitutionala la tipul astenic;

2)Hipotensiunea ortostaicca sau posturalala trecerea din clina in ortodtatism ;3) H simptomatica : in cadrul unor boli, infect axcute, colaps, infract, b Addison ;

47

a)Tromboflebita superficiala= avem tromb sau cheag la nivelu unei V. Superficiale ;- avem durere, roseata dea lungul trunchiului venos ;- indurarea peretelui vascular ;- + caldura locala cu semne celsiene ;

b)T. profunda= cheagul e la niv unei V. Situate profund ;- apare durere la nivelul membrului inferior ;- avem semnul lui Homans-in care avem durere la nivelul moletului, incaz d t.

Profunda, la efectuarea manevrei de dorsoflexie plantara a labei piciorului ;- durere si edem ;

*phlegmatia alba dolens-edem cu aspect ceros ;*phlegmatia cerulea dolens- edem durere dar si cianoza tegum ;

Sindromul postrombotic= apare de obicei la niv membr inf dupa o tromboza profunda ;- -avem un edem cronic ;mai ales in ortostatism ;

**ecodoppler-viz circulatia in terit venos sau arterial !!!!

IV. APARAT DIGESTIV

Palparea abdomenului :este de 2 feluri : superficila si profunda ;

- monomanula si bimanuala ;- ofera indicatii despre starea tegm(temp, elasticitate, transpiratii, durere) ;

Senzatia de aparare musculara la palparea abdomenului inseamna o rezistenta patologica data de contractura spontana a musc abdominale , independenta de vointa pacientului pana la senzatia de «  lemn » ;

- abdomen de lemn=apare in peritonita acuta- este insotia de senzatia de hiperestezie cutanata ;

cauze :- peritonita datorata unei colecistite acute, datorate unei apendicite acuta perforate

sau a unui ulcer duodenal perforat ;- semnul lui Blunberg= exacerbarea durerii abdominale provocata prin decompresia

brusca a peretelui abdominal;- -apare in peritonita acuta sau in iritatia peritoneala;- -atragem pc atentia supra manevrei pe care o vom efectua;- -pc intins, apasam abdomenul ridicam brusc mana iar cand peretele se

decomprima durerea exacerbeaza;=semn de iritatie peritoneala;

Puncte dureroase abdominale pe peretele ant: - Punctul xifoidian-sub ap xifoid in afect ale cardiei;- p epigastric-pe linia xifombilicala la unirea 1/3 sup su 1/3 medie;durere in

ulgerul gastric si ulcerul duodenal;- p solar-verticala ce uneste ombilicul cu ap xifoid la unirea 1/3 inf cu 1/3

medie;dureros in ulcer, gastrita, colecistita;

48

- p cistic-la intesdectia coastei a 10-a cu msculatura dreptului abdominal;dureros in litiaza biliara;

- p duodenal-la 1-2 cm sub punctul cistic;- zona pancreatico-coledociana – e o zona triunghiulara cuprisa intre verticala ce

urca din ombilic spre apendicele xifoid si drapta care uneste ombilicul cu axila dreapta pe o port de aprox 5-10cm;dureros in pancreatita si in neoplasm de cap de pancreas;

- p mezenterice paraombilicale ce corespund cu p uretericesup mij si inf;dureroase in mezenterite si epiploite;

- p apendiculare-sunt 3:mc burney;morris;lanz;

a)mc Burney: la jum distantei dintre ombilic si spina iliaca antero-sup din partea dreapta;b) Morris: la o latime si jum de haluce pe linia ce uneste ombilicul cu acesi spina antero-sup;c)Lanz : pe linia bispinala (dintre cele 2 spine)la unirea 1/3 extrne dr cu 1/3 medie;

Manevra Rausing(reptatiei): efectuam o palpare bimanuala pornind de la nivelul sigmoidului, colonul descdendent transvers, impingand astfel continutl gazos aerian al colonului spre cec;

- in caz de apendicita acuta va aparea o durere in fosa iliaca dr fara ca noi sa palpam aceasta regiune;

Paracenteza= e o punctie abdominala care se efectueaza in 2 scopuri: exploratoriu si terapeutic evacuatorie( paracenteza);

- se efectueaza totdeauna in partea stg!!!!pe linia care uneste ombilicul cu spina iliaca antero-sup stg, la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie;

Tehnica: dupa acordul pacientului se face dezinfectia cu iod;- se face anestezie cu xilina si cu un ac suficient d lung atasat la o seringa se

introduce brusc pana lamobtinerea unei senzatii de gol de patrundere in gol a acului, moment in care lichidul aflat in cav abdominala sub presiune va trece in seringa atasata acului;

- la cei cu ascita se face paracenteza!!!;in decubit lateral-spre stg >>se gaseste punctul de electie, miscare brusca;(5-max 10 l lichid);-nu se face la cei cu probl cu stomacul-cu aderente;

Curs 12

Stomacul

Anamneza Varsta:

la varsta mica= stenoza pilorica congenitala;(pilorul e complet obtruat-da afara laptele cu care a fost hranit);la varsta adulta= ulcerul duodenal;+40 ani si varstnic= ulcerul gastric, cancer gastric si hernia hiatala;

49

Sex:sex = ulcerul duodenal e frecvent la sexul masculin;

AHC : - ulcerul duodenal si cancerul gastric deoarece exista o transmitere

poligenica ;- - se transmite aceasta predispozitie la copii in conditii de stres, conmsum

de alcool etc.- (e o boala cronica) ; se poate complica cu angina intricata ;

APP :- TBCpoate da TBC gastric sau intestinal ;- Bolile renale cronica- insuf renala cronica ;- DZ vechi ,complicat ;- Rezectii gastrice( ulceratia aparuta pe un bont gastric- dupa 10 ani de la

operatie risc mare de cancer de bont) ;- poate sa apara un ulcer nou spre bont ;

Modul de viata : stres, alimentatie nerationala(mese la ore tardive, alimente fierbinti, condimentate), fumat(creste aciditatea gastrica, consumul de alcool(bauturi sprituoase) ;

Istoricul bolii actuale : modul de debut al bolii:

insidios in cancer si ulcer ;brutal in perforatia gastrica ;

evolutie perioadele de acalmie ; factorii care accentueaza sau atenueaza boala ;cancerul are o evolutie progresiva;

Simptome: - modificari ale apetitului;- dureri;- eructatii(ragaieli);- regurgitaze;- pirozisul;- varsaturile;- hematemeza;

a) Modif ale apetitului:- apetitul= dorinta si placerea de a manca;- avem apetit exacerbatin DZ la debut ;(avem polifagie-manca mult si

poliurie- slabire in greutate !!!!!

anorexia= lipsa poftei de mancare ;apare in gastrita cronica, boli hepatice, constipatia cronica, boli endocrine(hipotiroidism, Addison). Boli febrile, anemie, uremie, intoxicatii endogene, cancer(anorexie progresiva ;selectiva pt. Paine si +/- carne) ;

50

b) Durerea epigastrica= o senzatie dureroasa, de obicei localizata la nivelul epigastrului, putand fi insotia de greata, varsatura ;

- poate lua diferite forme ex : arsura ,crampa, presiune pana la forma de « lovitura de pumnal » ;

- ne intereseaza sediul durerii, intensitatea ei, caracterul, iradierea si raportul fata de alimentatie ;

orarul durerilor ::- imediat dupa mancare= in ulcerul situat la nivelul cardiei ;- semitardiv= la 1/2h dupa mancare in ulcerul gastric situat pe mica curbura ;- tardiva la 3/4h dupa alimentatie= in ulcerul siutat la nivelul pilorului ;- la 5/6h- hipertardiva= in ulcerul duodenal ;senzatia de foame imperioasa ce

poate apare si in cursul noptii ;- durere trezeste bolnavul din somn ;

c) Ritmicitatea fata de alimentatie : - in ulcerul duodenal= mica periodicitate si marea periodicitatea ;

A)mica periodicitate= rel cu alimentatie- foame durere alimentatie acalmie si iarasi durere ;(durere in 4 timpi)- diag dif cu ritmicitatea din ulcerul gastric(alim urmata de durere) ;B) marea periodicitate= sezoniera ;durerile apar mai ales primavara si toamna ;

Eructatie= eliminarea gazelor din stomac pe gura ;- -apare in aerofagie, la nevropati, fumatori si in insuficineta evacuatorie

gastrica(miros ranced de alimente alterate);

Regurgitarea= refluxul continutului gastric la nivelul esofagului sau pana in gura ;- fara contractia musculaturii peretelui abdominal ;(diagn diferential cu varsatura) ;- in functie de originea refluxului= reflux stric gastric- pacientul prezinta senzatie

de acreala sau avem reflux biliar= gust amar ;

Cauze :esofagite, hernie hiatala, tulbursri psihice ;(apare ruminatia=mestecarea continutului refluat urmat de reinghitirea acestuia) ;

Pirozisul= senzatia de arsura retrosternala ;(la nivelul esofagului) ;- apare in hiperaciditate gastrica dar si la persoanele cu aciditate normala daca

avem reflux ; Cauze : boli esofagiene, regurgitarea cont gastric, nevroza, consum de

cafea ,nuci,zahar ;

Varsatura= act reflex prin care continutului gastric e expulzat violent pe gura prin contractia musculaturii peretelui abdominal insotita de greata , tahicardie, paloare, lacrimare, hipersalivatie ;- implica contractia pilorului, relaxarea cardiei ;Cauze : gastrita, insuficienta evacuatorie gastrica, apendicita, colecistita, infarct miocardic inferior, la anumite mirosuri, la anumite senzatii vizuale,rau de masina si de mare ;

51

Se impart in : centrale si periferice ;a) centrale= aapr brusc, sunt explozive in jet si sunt neprecedate de greata ;

- apar in sindromul de ht intracraniana(in traumatisme craniene, meningite, tumori intracraniene, hirdocefaleie, abces cerebral) ;

- in scleroza in placi ;- sindromul Meniere(vertij greata,varsatura) ;in rau de mare, de avion,de masina ;

migrena labirintica, nevropati, intoxicatii endogene(uremie, acidoza), exogene(alcool, opiacee, nicotina) ;sarcina in primele 3 luni de zile(varsatura matinala) ;

b) periferica= in gastrita acuta, stenoza pilorica, boli hepatobiliare, pancreatita, peritonita ;

Hematemeza= varsatura cu sange;e insotita de senzatia de greata; avem sg digerat, negru , cu cheaguri +/- resturi alimentare;

Cauze : ulcer esofagian, cancer esofagian, esofagita, divertriculi esofagieni, gastrita ,ulcer , ruptura de varice esofagiene etc ;-duoden, ulcer duodenal ; etc ;(tot ce e HDS- hemoragie digestiva superioara ) ;diagn dif cu hemoptizie =expectoratie cu sg ;pH alacalin ;-apare cu tuse ;

- tbc-cea mai banala cauza de hemoptizie ;- cancerul-cea mai garva ;- hernia hiatala ;- cauze extragastrice : sindromul hemoragipar, ;

Sindromul de insuficienta evacuatorie gastrica complex de simptome+semne datorat unui obstacol in calea de evacuare a stomacului dupa faza de digestie gastrica ;

Cauze : a) functionale- spasm ;b) organice- bening sau malign ;- benign- ulcer piloric vechi;- malign- cancer gastric;

Simptome: debut insidios cu senzatie de plenitudine;pacientul isi provoaca singur varsatura pt a-si goli stomacul si a avea o senzatie de bine, de confort;

-Vrasaturi repetate abundente , cu resturi alim ;-Regurgitari ;-Eructatii ;-Gust rau ;-Astenie ;

Semne : facies zigomatic, tegumente uscate, palide ; emaciere ;bombarea regiunii epigastrice ;

semnul lui Kuss Maul(ondulatii peristaltice,vermiculare) ;Semnul lui Bouveret= la peructia stomacului avem o stare de tensiune ;(se umfla) ; semnul clapotajului gastric(a jeune)-dimineata ;daca prindem o plica a abdom la niv stomacului si o scuturam obtinem un zgm hidroaeric ;de « gluglu » ;

52

Ocluzia intestinala= oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze !!! ;- e insotita de stare generala alterata ; varsaturi repetate ; colici intestinale violnete

cu caract de torsiune, sfasiere ;

Perforatie intestinala= apare in ulcer duodenal, febra tifoida, apendicita acuta,- Avem dureri f intense , insuportabile(« lovitura de pumnal ») ; in regiunea

organului respectiv ;- In evolutie durerile devin difuze, generaizate(avem o peritonita generalizata ) ;

Semne: hiperestezie cutanata(se obtine durere la atingerea usoara a tegumentelor cu vf-ul degetelor sau cu un baton de vata);

Semnul clopotelui=percutia cu vf-ul deget a peretelui abdominal determ durere intensa ; Semnul bluemberg pozitiv ;apasam si decomprimam bruc ;

- la palpare senz de aparare muscularaabdomen de lemn;- ileus dinamic-dat dureri avem orpirea tranzitului intestinal ;

Tenesm rectal= un simptom de suferinta ano-recto-sigmoidiana cu senzatie imperioasa de defecare insotit de senzatie de arsura sau tensiune dureroasa la nivelul rectului ;durerea iradiaza spre anus ;avem un efort f intesn , penibil, repetat intermiten dar cu rezultat minim ;Cauze : abces perirectal, cance etc ;

Diareea = e un sindrom clinic si coprologic ce consta in emisia freceventa de scaune neformate, de consistenta lichida sau semilichida care contin resturi alimentare incomplet digerate vizibile micro sau macroscopic ;

- diagn dif cu falsa diaree in care avem defpat o constipatie cu schibale(mat fecale ce seamana cu materiile fecale de capra) si datorita iritatie mucoasei intestinului gros se fromeaza o anumita cantitate de lichid care va fi evacuata impreuna cu aceste schibale ;

Cauze de diaree : nervoase, endocrine, modificarea continutului intestinal, boli ale peretelui instestinal ;

- tlb nervoase : emotii sau in mod reflex in apendicita sau afectiuni genitale la femei ;

- in radiculite ;- apar brusc sunt imperioase si precedate de coilici si zgm abdominale ;- endocrine : in hipertiroidism si in b Addison ;- modif ale continutului intestinal: la nivelul stomacului in aclorhidie sau rezectie

gastrica vom avea scaune diareice, cu alim incomplet digerate si se obs fibre musculare cu striatiuni, ce poarta numele de =creatoree;

- scaunele pancreatogene(de orig pancreasului)- in pancreatitia cronica in insuf pancreatica= scaun cu aspect de balega, moale , pastos+/- start subtire de grasime ;

- prezenta grasimilor in scaun= steatoree ;

53

- prin modif echilibrului florei intestinale: de obicei dupa administrare de antibiotice per os;!!ampiibilina per os- distrug flora microbiana, copii raman cu diaree si alergie alimentara ;sau poate detem distrucita cililor la nivleul mucoasei cu intoleranta la lapte ;

Clasificare : de fermentatie si de putrefactie ;a. de fermentatie - scaunul e abundent, aerat, spumos de cul galben deschis cu aspect

de balega ;- miros acid , contine celuloza ;b. putrefactie - scaun mai mult lichid ar si pastos ;- miros fetid, amoniacal ;- culoare brun deschisa ; reactie alcalaina ;- contine resturi nedigerate+ fibre musuculare ;

- - In parazitoze intestinale(Lambliza, toxoplasmoza,strongiloidoza) ;-- Intoxicatii exogene si endogene ;

Boli ale peretelui intestinal :A)inflamatorii= tbc, enterocolita, dizenterie ;B) Neinflamatorii= cancer, polipoza , diverticuloza ;Alergii alim, rectocolita ulcerohemoragica ;

Constipatia= eliminarea intarziata a continutului intestinal, in care avem incetinirea tranzitului si evacuari insificiente ;

- scaun la 2/3 zile ;consistenta crescuta, volum redus, hiperdigestie ;a. primara(habituala)- avem o suferinta functionara ;

- apare in copilarie, la pubertate, sedentarism, pudoare exagerata;(boala a civilizatiei);b. secundara(simptomatica);cause: ptoza colonului; doligo-colon(lung);

megacolon(lat); doligomegacolon(poate avea un scaun la 2/3 sapt pana la 10 kg) ;

** alte cauze : aderente intraabdominala , alim saraca in fibre vegetale, sedentarism, consum de cafea/vin rosu ;alte boli : ulcer duodenal, colecistopatii, mixedem ;

Simptome : astenie, cefalee, insomnie, iritabilitate , gust neplacut, balonari, dureri abdominale, tenesme ;

Semne :paloare, halena fetida, +/- abdomen marit in volum ;

La palpare : coarda colica= palparea intestinului gros ;

Bolile pancreasului : Pancreatita acuta= marea drama abdominala, mare urgenta chirurgicala ;

- apare brusc, in plina sanatate, dupa mese copioase(grasimi, alcool) ; caracteristici  : durere in etaj abdom superior in bara ;iradiaza spre partea

stg sub rebordul costal si spre umarul stg;

54

- durerea in bara- f putenrica ,nu cedeaza nici la morfina;+ varasatura; e precocee abundenta cu meteorism si ileus paralitic si soc ; hta prabusita, transpiratii reci, puls slab, tahicardic + anxietate extrema ;

Sindromul anemic(anemia)= scaderea nr de hematii sau a cantitatii de Hb sub valorile normale de diferite cauze ;

Val normale:- hematiile= 4-5mil ; Hb= 14-16g ;- avem tegm si mucoase palide ;Paloarea: galbena ca paiul= in anemia hemolitica si sindrom Bierrman ;- galb-verzuie= in cloroza;primele fete le cicluri;- galb- cu tenta teroasa= intox cornice, cancer si supuratii croncie;- palid,” alb ca varul” = in anemia posthemoragica acuta ;- la nivelul fanerelor= unghii friabile cu striatiuni; coilonichie(incurbarea

unghiilor)- in anemia feripriva severa;

Simptome: astenie, fatigabilitate, oboseala, iritabilitate, simpotme digestive:lipsa apetitiului, anorexie +/- senzatie de greata , dureir abdominale nesisitematizate;

**Investig complementare : - hemoleucograma,- exam baritat(endoscopie) in suspiciune de neoplasm gastric ;- punctie medulara;

55