Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA

Módulo de gastroenterología:

“Síndrome del Intestino Irritable”

Dr. Pablo Fernando Rodríguez

27/06/2017

Definición Trastorno Funcional Gastrointestinal (TFGD) intestinal

– crónico (>6 meses de evolución) – con actividad actual ( síntomas en los últimos 6 meses) –  frecuentes ( al menos 1 día en la ultima semana) –  en ausencia de alteraciones anatómicas o fisiológicas

detectadas por estudios solicitados de rutina.

Síndrome del Intestino Irritable (SII)

Dolor abdominal recurrente, >6 meses de evolución,

presente al menos 1 día en la semana, en los últimos 3 meses, en presencia de al menos 2 de los siguientes síntomas: – Relacionado con la defecación –  Alteración del ritmo evacuatorio (constipación, diarrea o

ambas) –  Alteración en la consistencia de las heces

Definición: Criterios Roma IV

ROMA III: Dolor o Discomfort

ROMA III: Fcia de síntomas 3 veces en el último mes

Lacy et al. Gastroenterology 2016

ROMA III: Síntomas que mejoran con la defecación y se desarrollan con inicio de alteración en la fcia o forma de las heces

Epidemiología ü Prevalencia 11% (IC 95% 9,8-12,8%) 80 meta análisis 260.960

pctes.

ü >frecuente en mujeres.

ü Individuos < 50 años.

ü Alto impacto socio-económico (personal y sistemas de salud)

Lacy et al. Gastroenterology 2016

Fisiopatología

Mayor prevalencia de desórdenes psiquiátricos y somatización.

DrossmanD.Gastroenterology2006;VidelockE.GastroenterolClinNAm362007

FGID- Conceptual Model - Genetica - Infancia - Ambiental -  (gastroenteritis)

Factores psicosociales: - stress

- Vulnerabilidad psicológica.

- Sobre adaptación

Fisiología - Motilidad/ hipersensorialidad

- Inflamacion/ flora colonica

CerebroIntes+no

SNCSNE

TFGI

-Sintomas

- Comportamiento

Evolución

Medicaciones/ Consultas / vida diaria y Q o L

Subtipos de SII: ü SII-D: >25% deposiciones Bristol 1-2 y <25% Bristol 6

-7. ü SII-C: >25% deposiciones Bristol 6-7 y <25% Bristol

1-2. ü SII-M: >25% deposiciones Bristol 6-7 y >25% Bristol

1-2. ü SII-no clasificado: pacientes que no pueden

clasificarse en las categorías anteriores.

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones clínicas Escala de Bristol

Otros: ü  GI: pirosis y dispepsia funcional ( 46%) ü  Extra GI: Astenia (36%–63%), dorsalgia (27%–81%), cefalea (23%–

45%), micciones frecuentes (21%–61%), mialgias (29%–36%), artritis, palpitaciones (11%–27%), anorexia, insomnio, menorragia y dispareunia (9%–42%).

Comorbilidades: -  Psiquiátricas -  - Fibromialgia -  - Cistitis intersticial -  - Sde de Fatiga crónica. -  -Sde de dolor pelviano crónico

Manifestaciones clínicas

WorldGastroenterologyOrganizaBon,2015

Pregunta 1 Mujer, 35 años, consulta por dolor abdominal recurrente, de 8

meses de evolución, (post intoxicación alimentaria) localizado en hemiabdomen inferior, que cede con las deposiciones. Presenta 3-4 dep/ día, heces blandas y disgregadas, a predominio post prandial.

Adicionalmente refiere marcada distensión abdominal que no cede con las deposiciones, y que empeora con las ingestas. Bajó 3 kg desde el inicio del cuadro por temor a que la ingesta desencadene los síntomas.

Niega antecedentes familiares de importancia, no consume

medicamentos, tiene dos hijos (8 y 3 años) y es ama de casa.

Cuál es su principal sospecha diagnóstica?

A.   Enfermedad Celíaca . B.   Intolerancia a la lactosa. C.   Diarrea crónica debida a protozoarios. D.   SII. E.   Todas las anteriores.

A. B. C. D. E.

8%4%

35%

40%

12%

Diagnóstico

Positivo (temporalidad) y por exclusión de patología orgánica

Descartar patología orgánica : ü Hemograma, función tiroidea y Ac E. Celíaca ( SII-D y SII-U); ESD- ü  Materia fecal ( directo y cultivo, parasitológico en SII-D) ü VCC >50 años, síntomas de alarma o AF de CCR; en SII-D biopsias para colitis microscópica. ü Test del H2 ante sospecha de MA de hidratos de carbono.

1) Interrogatorio y examen fisico: - Edad > 50 años

- Ausencia de signos de alarma: Fiebre - Anemia - Pérdida de peso - Sangrado rectal, Cambio permanente en el hábito evacuatorio, Síntomas nocturnos.

- Antecedentes familiares CCR, EII, E. Celiaca. - Signos o síntomas de MA, Disfx tiroidea

- Tratamientos recibidos y dieta .

Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management (CG61). NICE 2008. Last updated April 2017

Pregunta2:Quéestudiossolicitaríaalapacientedelcaso,inicialmente?

A.   Ru+nadelaboratorio,AcparaECelíaca,parasitológicodemateriafecalyVCC.

B.   Ru+nadelaboratorio,AcparaECelíaca,parasitológicodemateriafecal,testdelhidrogenoparaintoleranciaalalactosa.

C.   Ru+nadelaboratorio,AcparaECelíaca,parasitológicodemateriafecal.

D.   Nosolicitaríaexámenescomplementarios;sololedaríareaseguroalapacientequeno+eneenfermedadorgánica. A. B. C. D.

24%

2%

18%

56%

Terapias

psicologicas(IB)

ATCs e IRSSs

ATB no absorbibles/Probióticos – bifidobacterium y lactobacilus

Laxantes (fibra soluble- formadores de Vl, laxantes

osmoticos- Lubiprostone) antiespasmodicos, antidiarreicos

Educación, reaseguro y MHD( restricción FODMAPS)

Tratamiento

Tipo de síntomas Severidad

Tratamiento ! Modificación de la dieta

Evitar: No hay una dieta específica de eliminación en SII. Alimentos o bebidas que agravan los síntomas:

ü  Productos lácteos ü  Cafeína ü  Alcohol ü  Edulcorantes que contienen sorbitol ü  Fibra insoluble ü  Comidas de alto contenido graso

Recomendar: Comidas frecuentes Dieta restricción FODMAPs: 4 semanas ; Gluten? No hay evidencia para restringirlo. Aumentar la ingesta de líquidos en la constipación

Y. A. McKenzie et al. Hum Nutr Diet. 2016

Tratamiento Dolor Antiespasmódicos : - Musculotropicos: bromuro de

pinaverio, bromuro de octilonio, mebevirina).

-  Antidepresivos Tricíclicos amitriptilina: 10 -50 mg dia)

-  IRSS -  fluoxetina: 10-40 mg/dia -  Paroxetina: 10-40 mg/dia -  Sertralina: 25-100 mg/dïa -  Venlafaxina -  mirtazapina

Distensión -  Antibióticos : rifaximina 500 mg (3

dosis día) x 14 días. -  Probioticos ?

Tratamiento

SII-C -  Fibras- formadores de vl.: Psyllium

h/ 30 gr /día dosis dividida.

-  Osmóticos: -  Polietilenglicol: 17-34 gr dia. -  Lactulosa :15-30ml x2/dia

-  Probioticos Bifidobacterium infantis o ciertas combinaciones, Bifidobacterium lactis DN-173 010 -ACTIVIA

-  Lubiprostone( activador de canal cl): 8 ugr x2 día

SII- Diarrea •  Loperamida: 2mg h/ 16 mg.

•  Alosentron ( anti 5HT3), no disponible

Tratamiento

Tratamiento psicológico y manejo del stress:

ü Cambios de estilo de vida

ü Técnicas de control del stress y de relajación

ü Hipnoterapia

ü Transplante de materia fecal.

Pregunta3:Quétratamientoinicialindicaría?

A.   MHD,reaseguro,an+diarreicosyATC.B.   Derivaciónanutricionista,reaseguro,

an+espasmódicosyATC.C.   Derivaciónanutricionista,reaseguroy

an+espasmódicos.D.   Derivaciónanutricionista,reaseguroy

rifaximina.E.   Derivaciónanutricionista,

psicopatologíayreaseguro.A. B. C. D. E.

11%

16% 16%15%

42%

Muchas gracias!