curso de cardiologia
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curso de cardiologia dictado en diplomado de enfermeria en la universidfad de sucre en 2005TRANSCRIPT
CUIDADOS INTENSIVOS PARA ENFERMERIA
Anatomía y fisiología del sistema cardiovascular
Músculo cardiacoMúsculo cardiaco
• Se contrae como una unidad simple
• contracción Simultanea debido a la despolarización simultanea
• Disco intercalado para acelerar la despolarización
• Automatismo
Potencial de acciónPotencial de acción
Conducción CardiacaConducción Cardiaca
• Nódulo sinusal (SA) – descarga a 60–100 latidos/minuto
• Vías intranodales
• Nódulo auriculoventricular (AV) – descarga a 40-60 lats/minuto
• Auriculoventricular Haz de His
– Tejido Ventricular descarga a 20-40 lats/minuto y puede ocurrir en este punto y menos
• Ramas derecha e izquierda del Haz
• Fibras de Purkinje
Gasto Cardiaco /ÍndiceGasto Cardiaco /Índice
• Gasto Cardiaco
– GC = HR (lats/minuto) X SV (ltrs/lats)
– Adulto Normal : 4-8 ltrs/min
• Índice Cardiaco
– CI = GC (ltr/min)/área de superficie corporal (m2)
– Adulto Normal : 2.8-4.2 litr./min./m2
– Normaliza el flujo dependiendo del tamaño del cuerpo
VOLUMEN DE CHOQUEVOLUMEN DE CHOQUE
• Cantidad de sangre expulsada por el ventrículo izquierdo
• Precarga– La magnitud de dilatación puesta en el corazón justo antes de la
sístole
– Ley de Starling
• Postcarga– La fuerza o presión a la cual la sangre es expulsada desde el
ventrículo
– Asociada con la Resistencia Vascular Sistémica (SVR) ó RVS
• Contractilidad
Evaluación del paciente: Sistema Cardiovascular
Examen Físico Examen Físico
• Inspección
– Apariencia General
– Distensión venosa Yugular (JVD)
– Piel
– Extremidades
• Palpación
– Pulsos
– Punto de máximo impulso (PMI)
• Percusión
• Auscultación
– Buen estetoscopio
– Posición
– Tonos Normales – S1/S2
– Tonos Extras – S3/S4
– Soplos
– Roces
Soplos Soplos
• Tiempo
• Ubicación
• Transmisión
• Picos
• Calidad
• Intensidad
• Grado 1 – Casi no audible
• Grado 2 – Claramente audible
• Grado 3 – Moderadamente alto
• Grado 4 – Alto con un aumento
• Grado 5 – Muy alto con un soplo facilmente palpable
• Grado 6 – Muy alto, no requiere estetoscopio,, soplo palpable y visible
Paraclínicos Importantes Paraclínicos Importantes
• Estudios de coagulación -PTT y PT/INR
• Los electrólitos-el Potasio, magnesio, y calcio
• Estudio de losLipidos -el Colesterol, los triglicéridos,
• Las enzimas-CK, CK-MB, LDH,
• Troponina
Exámenes InvasivosExámenes Invasivos
• La angiografía coronaria
• estudio Electrofisiológico
El Triángulo de EinthovenEl Triángulo de Einthoven
Pasos a seguir en la lectura de ECGsPasos a seguir en la lectura de ECGs
• Cuál es la frecuencia ? Auricular y ventricular si no son la misma.
• ¿El ritmo es regular o irregular?
• ¿las ondas P se observan iguales? ¿Hay una onda P para cada QRS y recíprocamente un QRS para cada onda P?
• ¿Todos los complejos están dentro de los límites de tiempo normales?
• Determine el ritmo y cualquier otra anormalidad.
•
•
Calculo de la Frecuencia cardiacaCalculo de la Frecuencia cardiaca
• Mire los complejos en 6 segundos y cuente los complejos; eso le dará una estimación aproximada de la frecuencia cardiaca
• Cuente el número de cuadros grandes entre dos complejos y divida en 300
• Cuente el número de cajas pequeñas entre dos complejos y divida en 1500
• Estime la proporción por la sucesión de números (vea la próxima diapositiva)
Tiempos NormalesTiempos Normales
• intervalo PR– 0.12 to 0.20 segundos
• Intervalo QRS – menos de 0.12
• intervalo QT – varía con la frecuencia. Normalmente es menor de la ½ de la distancia R -a-R de las ondas precedentes
El Ritmo sinusal normalEl Ritmo sinusal normal
• La frecuencia es entre 60 y 100 lat/minuto
• El ritmo es regular
• Todos los intervalos están dentro de los límites normales
• Hay un P para cada QRS y un QRS para cada P
• Las ondas P se observan similares
Taquicardia SinusalTaquicardia Sinusal
• Frecuencia por encima de 100 lats/minuto
• El ritmo es regular
• Todos los intervalos están dentro de los límites normales
• Hay un P para cada QRS y un QRS para cada P
• Las ondas P se observan similares
• Causado por la fiebre, tensión, la cafeína, nicotina, el ejercicio, o por el tono simpático aumentado
• El tratamiento es tratar la enfermedad causante
Bradicardia SinusalBradicardia Sinusal
• la frecuencia esta por debajo de 60 lats/minuto
• El ritmo es regular
• Todos los intervalos están dentro de los límites normales
• Hay un P para cada QRS y un QRS para cada P
• Las ondas P se observan similares
• Causado por beta-bloqueadores, digital, o bloqueadores de canales de calcio.Normal en atletas
• No tratar a menos que haya síntomas. Puede usar marcapaso o atropina
Arritmia Sinusal Arritmia Sinusal
• La frecuencia está entre 60 y 100 lats/minuto
• El ritmo es irregular. la frecuencia del nodo SA puede aumentar o disminuir con las respiraciones
• Todos los intervalos están dentro de los límites normales
• Hay un P para cada QRS y un QRS para cada P
• Las ondas P se observan similares
• Más común en los niños y atletas
• Pídale al paciente que deje de respirar y la frecuencia se pondrá regular
Latidos auriculares prematuros (PAC)Latidos auriculares prematuros (PAC)
• Puede ocurrir con cualquier frecuencia
• El ritmo es irregular debido a latgidos prematuros pero es regular en otros momentos
• Todos los intervalos pueden estar dentro de los límites normales
• Hay un P para cada QRS y un QRS para cada P
• las P todas similares, excepto la P delante del PAC que será diferente
Taquicardia Supraventricular Paroxistica(PSVT)Taquicardia Supraventricular Paroxistica(PSVT)
• La frecuencia está entre 150 y 250 lats/minute
• El ritmo es regular
• Los intervalos de QRS pueden estar dentro de los límites normales
• Puede haber una onda P, pero más probablemente se esconderá en la T o en el QRS precedente
• inicia y termina abruptamente
• Trate con la maniobra de Valsalva o adenosina IV
Fluter AuricularFluter Auricular
• La frecuencia auricular está entre 250 y 350 lats/min la frecuencia Ventricular puede variar
• El ritmo es regular o regularmente irregular
• No hay ningún intervalo PR. QRS puede ser normal
• 2:1 a 4:1 onda f por cada QRS
• No hay onda P; ellas se llaman ondas de flutter
• El problema: La pérdida de la patada auricular y la conducción ventricular es demasiado rápida o demasiado lenta para permitir un buen llenado ventricular
Fibrilación AuricularFibrilación Auricular
• La frecuencia auricular está entre 350 y 600 lats/min; la frecuencia ventricular puede variar
• El ritmo es irregular
• No hay ningún intervalo PR; el QRS puede ser normal
• Hay muchas ondas f por cada QRSs
• A diferencia del fluter dónde las f son iguales, las ondas f son de diferentes focos y por ello son diferentes.
Taquicardia Auricular Multifocal (MAT)Taquicardia Auricular Multifocal (MAT)
• La frecuencia es mayor 100 lats/minuto
• El ritmo es irregular
• El intervalo PR puede variar, dependiendo de cómo encuentre el impulso al nodo AV; el QRS puede ser normal
• Hay normalmente una onda P para cada QRS y un QRS para cada P
• Las P parecen diferentes porque se originan de focos diferentes
• Necesita por lo menos 3 ondas P diferentes para ser clasificado como taquicardia auricular multifocal.
Arritmia de la uniónArritmia de la unión
• La frecuencia está entre 40 y 60lats/minuto
• El ritmo es regular
• Hay una onda P por cada QRS y un QRS para cada P
• La onda P puede estar en tres posibles lugares del EKG
– La conducción retrógrada a las aurículas antes del ventrículo; la onda P estaría al revés antes del QRS
– Si la aurícula y el ventrículo reciben el estímulo al mismo tiempo, los P se enterrarían en el QRS
– Si el ventrículo fuera estimulado primero, las P simplemente se localizarían después del QRS
• Bradicardia de la unión
– la Fc. es menor de 40 lats/minuto
• Ritmo acelerado de la unión
– Frecuencia 60-100 lats/minuto
• Taquicardia de la unión
– La Fc. es mayor 100 lats/minuto
• Contracciones de la unión prematuras (PJC)
– latidos prematuros en el ciclo que tiene morfología de p de la unión
Los Ritmos de la uniónLos Ritmos de la unión
Contracciones Ventriculares Prematuras (PVC) Contracciones Ventriculares Prematuras (PVC)
• Latido prematuro con QRS ancho (>0.12)
• Originado en los ventrículos
• no hay P
• Hay pausa compensatoria
• Puede haber duplas o tripletas; mayor a esto se considera como taquicardia ventricular
• Monomórfica o polimórfica
Taquicardia VentricularTaquicardia Ventricular
• La frecuencia está entre 100 y 200 lat/minuto
• El ritmo es regular, pero puede cambiar a diferentes ritmos
• Ningún intervalo PR; QRS es ancho y aberrante
• Puede haber una P, pero no se relaciona al QRS
Torsades De Pointes Torsades De Pointes
• Taquicardia ventricular Polymorfa
• Causado por el síndrome de QT largo. Ésta es una condición heredada o causada por drogas antiarrítmicas
• No puede cardiovertirse por defibrilación
• El magnesio es la droga de elección
• la sobreestimulación con marcapaso también pueden funcionar
Fibrilación VentricularFibrilación Ventricular
• Ritmo rápido, irregular producido por estímulos desde cualquier foco en los ventrículos
• NO Produce pulso, ni tensión arterial, ni gasto cardíaco
• Puede describirse como fino o grueso
• Es la causa mas común de muerte cardiaca súbita
Bloqueo AV de primer-gradoBloqueo AV de primer-grado
• La F.C. normalmente está entre 60 y 100 lats /minuto
• El ritmo es regular
• El intervalo PR se prolonga mas de 0.20 segundos
• QRS puede ser normal
• Hay un P para cada QRS y un QRS para cada P
• la P se observan similares
• Puede ocurrir en las personas saludables
• Causado por las drogas
Bloque AV de segundo-grado Tipo IBloque AV de segundo-grado Tipo I
• La F.C. está entre 60 y 100 Lats/minuto
• El ritmo es irregular o regularmente irregular
• El intervalo PR es progresivamente más largo hasta que un QRS se deje caer
• QRS puede ser normal
• Hay más P que QRS
• LAS P se observan similares
• Causado por drogas, miocarditis, o im inferior
Bloqueo AV de Segundo–grado Type IIBloqueo AV de Segundo–grado Type II
• La fc puede ser lenta, causado por las P bloqueadas,
• El ritmo puede ser regular, dependiendo del bloqueo
• Los intervalos PR pueden ser normales o prolongados, pero ellos son constantes
• QRS normalmente mayor entonces 0.12
• Puede estar más de un P por cada QRS
• las P se observan similares
• Causado por MI anterior , problemas de la conducción,
• Es permanente y se deteriora rápidamente
Bloqueo A-v grado 3Bloqueo A-v grado 3
• La frec ventricular normalmente está entre 20 y 40 lats/min
• La frec auricular está entre 60 y 100 lats/minuto
• El ritmo es regular o irregular
• P y el QRS no se relacionan; el intervalo es inconstante
• Los QRS son normalmente mayores que 0.12
• hay mas P que QRS
• Las ondas P se observan similares
Ekg de 12 derivacionesEkg de 12 derivaciones
• Las derivaciones de los miembros
– derivaciones estándares I, II, e III
– Derivaciones aumentadas: el aVR, aVL, y aVF
• Derivaciones Precordiales
– V1,V2,V3,V4,V5, y V6
• El eje
– La dirección del flujo eléctrico
Los bloqueos de rama Mire la morfología de QRS en V1 y V6
Allen’s Test Mide la circulación de la arteria cubital a la mano
Allen’s Test Mide la circulación de la arteria cubital a la mano
Cateter en arteria pulmonarCateter en arteria pulmonar
• Mide presiones en áreas diferentes del corazón
• Capaz de medir presiones cardíacas
• Infusión de drogas
• Algunos tipos de catéteres funcionan como marcapaso
Manejo de paciente:Sistema Cardiovascular
Terapia farmacológicaTerapia farmacológica
• Fibrinoliticos– Alteplase – tPA
– Tenecteplase – tNK
– Reteplase – RPA
• Anticoagulantes– Heparinas de bajo peso molecular
– Heparina
• Inhibidores de Plaquetas– Aspirina
– Inhibidores de la Glucoproteina IIb/IIIa
Antiarrítmicos Antiarrítmicos
• Clase I – inhibidores de los canales de sodio, Es posible que causen disrritmias, prolonga/deprime el potencial de accionl
• Clase II – Betabloqueadore
• Clase III – Amiodarona, sotalol, ibutilide, y dofetilide
• Clase IV – Bloqueante de los canales de calcio
InotropicosInotropicos
• Drogas que se usan para aumentar la fuerza de contracción miocárdica y mejorar el gasto cardiaco
– Dopamina
– Dobutamina
– Epinefrina
– Norepinefrina
– Amrinona
– Milrinona
VasodilatoresVasodilatores
• Drogas usadas para disminuir la precarga
– Nitratos
• Mejoran la perfusión a través de las arterias coronarias
• Pueden ser administradas por diferentes vías
– Nitroprusiato de sodio
• Proteger de la luz
• Los efectos de la droga son manifestados en minutos
• Toxicidad por Cyanuro
Antihiperlipidémicos Antihiperlipidémicos
• 4 clases de drogas
– Todas las 4 tienen efectos colaterales iguales
• Toxicidad hepática
• GI superior
• Diarrea o constipación
IABPIABP
Disminuye el trabajo del ventrículo izquierdo por disminución de la postcarga
• Aumenta la perfusión de las arterias coronarias
• Disminuye el consumo de oxígeno
• Incrementa el gasto cardiaco
Dispositivo de asistencia ventricularDispositivo de asistencia ventricular
• Usado en pacientes quienes no responden a otros tratamientos
• Usados antes del transplante
• Metas del tratamiento
– Adecuar el flujo sanguíneo
– Preservación del la función de órganos blanco
Manejo de las DisrritmiasManejo de las Disrritmias
• Cardioversión
• Catéter para ablación con radiofrecuencia
• Marcapasos Cardiacos– Internos
• Generador localizado en un “bolsillo” en el pecho del paciente
– Externos
• Cable del Marcapaso
• El generador es externo
– Transcutaneo
• Parches colocados la piel y conectadas a un desfibrilador
Variables de un marcapaso •Frecuencia•sensibilidad• mA - milliamp
Solución de problemas en el desfibriladorSolución de problemas en el desfibrilador
• Falla la descarga
• Falla de captura
• Demasiada sensibilidad
• Poca sensibilidad
ICDCardioversor Defibrilador Implantable ICDCardioversor Defibrilador Implantable
• Usado en pacientes que pueden tener
– Paro cardiaco súbito
– Taquicardia ventricular familiar sostenida espontánea o condiciones heredadas (sind del QT largo)
– Sincope recurrente de etiología indeterminada
Enfermedades cardiovasculares mas comunes
Inflamación e infección Inflamación e infección
• Pericarditis – inflamación del pericardio
– Roce pericardico
– Elevación difusa del segmento ST
– Pericarditis Constrictiva
– Uso de NSAIDs para control del dolor
Inflamacion e InfecionInflamacion e Infecion
• Miocarditis – inflamacion del miocardio y del sistem de conducción del corazón
– Falla cardiaca inexplicable, aumento de las enzimas séricas
– Cambios no específicos de las ondas ST-T
– Dolor toráxico pleurítico
• Endocarditis – infecion de las superficies endocárdicas incluyendo las válvula
– Síntomas ocurren dentro de dos semanas después de una infección
– Requiere un tratamiento largo con antibióticos
CardiomiopatiasCardiomiopatias
• Dilatada
– Incremento del tamaño de las cámaras cardiacas
– Masa muscular normal o disminuida
• Hipertrófica
– Hipertrofia ventricular izquierda
• Restrictiva
– Restricción al llenado
– Compliancia reducida de uno o ambos ventrículos
Dilatada
Hipertrofica
Restrictiva
ANEURISMA DE AORTA ANEURISMA DE AORTA
Falla cardiaca
Falla cardiacaFalla cardiaca• Aguda versus crónica
Aguda: inicio súbito de síntomas de horas o días
Crónica: limitaciones sobre una base diaria
• Falla cardíaca derecha versus izquierda
Izquierda:
falla del VI para llenar o vaciar
Puede ser de naturaleza sistólica o diastólica
Derecha:
Debido a enfermedad pulmonar o
a hipertensión pulmonar
Clasificación de la Falla Cardiaca Clasificación de la Falla Cardiaca
• Clase I-Ninguna limitación
• Clase II-la limitación de la actividad física es Ligera
• Clase III-Marcada limitación de la actividad física con algunos síntomas en reposo .
• Clase IV-Incapaz para participar en la actividad física, los síntomas ocurren en reposo.
Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico
• ACEI
• Hydralazina
• Nitratos
• Digoxina
• Diureticos
• Beta bloqueantes
Diagnótico de enfermeríaDiagnótico de enfermería
• El gasto Cardíaco disminuido se relaciona con precaga alterada
• El gasto Cardíaco disminuido se relaciona con contractilidad alterada
• El gasto Cardíaco disminuido se relaciona con la proporción de corazón alterado
• La Tolerancia de Actividad disminuida se relacionó al gasto cardíaco disminuido y desacondicionamiento
Infarto Agudo de Miocardio
EstadisticasEstadisticas
• Un evento coronario pasa cada 26 sec en EE.UU.
• mortalidad para la enfermedad del corazón coronaria
– los hombres afro-americanos-262/100,000
– Los hombres blancos-228.4/100,000
– las mujeres afro-americanas-176.7/100,000
– Las mujeres blancas-137.4/100,000
AterosclerosisAterosclerosis
• daño al endotelio
– Los niveles aumentados de colesterol/triglicéridos
– La hipertensión
– fumar
• Los depósitos en el revestimiento de la arteria
– El colesterol, calcio, y fibrina
• Ateroma
– Constituye el obstáculo parcial o completo del vaso
Factores de riesgoFactores de riesgo
• No-controlables
– La edad
– La herencia
– La raza
– El sexo
• Modificables
– fumar
– colesterol alto
– hipertensión
– inactividad física
– obesidad
– diabetes mellitus
Angina de PechoAngina de Pecho
• Estable-la angina estable crónica, angina clásica,
– Paroxística, ocurre con el ejercicio físico
– Mejora con por reposo o nitroglicerina
• Inestable o angina creciente
– Más prolongado y severo
– Requiere tratamiento inmediato
• angina variante de Prinzmetal, angina vasospastica,
– resulta del espasmo de la arteria coronaria
– Ocurre en reposo
Manejo de la AnginaManejo de la Angina
• Riesgo de ruptura
– Dejar de fumar, la dieta, bajar de peso, ejercicio,
– Las medicaciones para controlar colesterol, HTA, y diabetes
• Farmacológico
– La nitroglicerina, betabloqueantes, bloqueantes de los canalescalcicos, y aspirina
• Invasivo:
– Angioplastia, PTCA, la colocación del stent, IABP, CABG,
Inversion de la onda T Depresión del segmento st
Infarto de MiocardioInfarto de Miocardio
• Inflamación
• Ruptura del placa
• Formación de Trombo
• El daño irreversibles se inicia en 20 a 40 minutos. Este proceso continuará durante varias horas
Localización del Infarto Localización del Infarto
• Anterior
• Inferior
• Posterior
• Lateral
• Septal
Tipos de Infartos Tipos de Infartos
• Q
– Infarto transmural del músculo
– formación de Q patológico en el área de infarto
• Mayor que un pequeño cuadro en duración
• >1/3 de la onda R
• Non-Q
– Infarto sólo parcial de la pared múscular
Cirugía Cardiaca
CABGCirugía de bypass de Arteria coronaria con Injerto
CABGCirugía de bypass de Arteria coronaria con Injerto
• vasos nativos
– Vena Safena
– Arteria mamaria interna
• Bomba externa CABG
• Revascularización Transmiocárdica con láser
Enfermedades ValvularesEnfermedades Valvulares
• Estenosis
– Mitral
• Enfermedad reumatica del corazon
– Aortica
• Fiebre reumatica, calcificacion con la edad
• Insuficiencia
– Mitral
• Enfermedad reumatica del Corazon
• , edad, dilatacion de VI
– aorica
• Reumaticas, aneurisma de aorta ascendente
Bypass CardiopulmonarBypass Cardiopulmonar
• Mueve la sangre oxigenada alrededor del cuerpo durante la cirugía del corazón abierto
• La temp central del cuerpo desciende a 28° C a 32° C
• Complicaciones
– permeabilidad capilar aumentada
– Hemodilución
– alteración de la coagulación
• Daño a las células de la sangre
• Microembolización
Complicaciones Complicaciones
• Las arritmias
• La resurrección fluida
• El contractilidad cardíaca disminuida
• El control de la tensión arterial
• problemas respiratorios
• Sangrando postoperatorio
Diagnostico de EnfermeríaDiagnostico de Enfermería
• La disminución del gasto cardiaco se relaciona con – los cambios en la precarga , postcarga, y contractilidad
del VI
– las disrritmias cardíacas • Disminución de la Perfusión tisular se relaciona con
– La bypass cardiopulmonar, GC disminuido, hipotensión,
• El Intercambio gaseoso deteriorado se relaciona con
– La desviación cardiopulmonar, anestesia, poca expansión toráxica, el atelectasias, secreciones retenidas,
Diagnóstico de enfermería Diagnóstico de enfermería
• El Riesgo por déficit de volumen se relaciona con sangrado anormal
• El riesgo de Infección se relaciona con el procedimiento quirúrgico, las líneas invasivas, el drenaje de tubos, la hipoventilación, las secreciones retenidas,
• el disconfort se relaciona con el tubo endotraqueal, la incisión quirúrgica, el tubo de tórax,
• La ansiedad se relaciona con el temor de muerte, el ambiente de la UCI,
Endarterectomia Carotidea Endarterectomia Carotidea
• Cambios Ateroscleroticos en las arterias carótidas
• 70% a 90% estenosis
• Pinzamiento de las arterias carótida
• Heparinizacion para prevenir la formación de coagulo
El Cuidado postoperatorio en la EndarterectomiaEl Cuidado postoperatorio en la Endarterectomia
• Control de la tensión arterial
• La valoración de nervios craneales
– VII, X, XI, XII,
• Sangrando
– notar el tamaño de cuello
– Verifique la posible formación del hematoma
– La dificultad para tragar o respirar