ALGORITM CLINIC SI TERAPEUTIC ALGORITM CLINIC SI TERAPEUTIC IN SCOLIOZELE IDIOPATICE LA IN SCOLIOZELE IDIOPATICE LA

COPIL SI ADOLESCENTCOPIL SI ADOLESCENT

PROF. DR. MIHAI JIANUPROF. DR. MIHAI JIANU

DefinitieDefinitie

•Scolioza structurală este o deformare a Scolioza structurală este o deformare a coloanei vertebrale pe o întindere mai coloanei vertebrale pe o întindere mai mică sau mai mare, în cele trei planuri mică sau mai mare, în cele trei planuri spaţiale: frontal, sagital şi axial, ceea ce spaţiale: frontal, sagital şi axial, ceea ce o diferenţiază de deformările într-un o diferenţiază de deformările într-un singur plan cum este în cifoză.singur plan cum este în cifoză.

• Este o afecţiune incomplet reductibilă Este o afecţiune incomplet reductibilă care se însoţeşte de rotaţia vertebrelor care se însoţeşte de rotaţia vertebrelor şi implicit de apariţia gibozităţii costale, şi implicit de apariţia gibozităţii costale, fapt ce o diferenţiază de atitudinea fapt ce o diferenţiază de atitudinea scoliotică.scoliotică.

Hipercifoza Hipercifoza HiperlordozaHiperlordoza

FORME GRAVE DIAGNOSTICATE FORME GRAVE DIAGNOSTICATE TARDIVTARDIV

ETIOLOGIEETIOLOGIECu toate că există foarte multe studii referitoare la etiologia Cu toate că există foarte multe studii referitoare la etiologia scoliozei, cauza acestei boli rămâne incerta.scoliozei, cauza acestei boli rămâne incerta.

Doi factori sunt unanimi recunoscuti :Doi factori sunt unanimi recunoscuti :• Factorul geneticFactorul genetic

Studii credibile arată că 25 până la 30% din pacienţii cu Studii credibile arată că 25 până la 30% din pacienţii cu scolioză au rude până la gradul 3, bolnave de scolioză scolioză au rude până la gradul 3, bolnave de scolioză idiopatică; unii cercetători avansează chiar o cifră de 50%.idiopatică; unii cercetători avansează chiar o cifră de 50%.

• Factorul endocrinFactorul endocrina. Hormonii de creşterea. Hormonii de creştereRolul hormonilor de creştere este frecvent amintit în cele Rolul hormonilor de creştere este frecvent amintit în cele mai multe din studii.mai multe din studii.De asemenea, s-a constatat pe serii mari că bolnavii cu De asemenea, s-a constatat pe serii mari că bolnavii cu scolioză au o talie mai mare decât copiii fără deviaţii ale scolioză au o talie mai mare decât copiii fără deviaţii ale rahisului.rahisului. b. Melatoninab. MelatoninaStudii experimentale pe animale au demonstrat că Studii experimentale pe animale au demonstrat că distrugerea glandei pineale antrenează o scoliozădistrugerea glandei pineale antrenează o scolioză

CLASIFICAREA SCOLIOZELORCLASIFICAREA SCOLIOZELOR • După majoritatea autorilor, scoliozele se După majoritatea autorilor, scoliozele se

împart în structurale şi nestructurale.împart în structurale şi nestructurale.

• Scoliozele nestructurale se mai numesc şi Scoliozele nestructurale se mai numesc şi scolioze funcţionale sau atitudine scoliotică. scolioze funcţionale sau atitudine scoliotică. Ele sunt reprezentate de o deviaţie simplă Ele sunt reprezentate de o deviaţie simplă laterală a coloanei vertebrale, reductibilă şi laterală a coloanei vertebrale, reductibilă şi fără rotaţia vertebrelor.fără rotaţia vertebrelor.

• Scoliozele structurale se caracterizează Scoliozele structurale se caracterizează prin persistenţa curburilor, a rotaţiei prin persistenţa curburilor, a rotaţiei vertebrelor şi a deformărilor vertebrale şi vertebrelor şi a deformărilor vertebrale şi costale la flexia anterioară a coloanei costale la flexia anterioară a coloanei vertebrale, în clinostatism sau la vertebrale, în clinostatism sau la suspendare.suspendare.

Scolioze nestructuraleScolioze nestructurale • Cauze:Cauze:a)a) inegalitatea membrelor inferioareinegalitatea membrelor inferioareb)b)contractura muşchilor trunchiului (în contractura muşchilor trunchiului (în

trauma-tisme vertebrale, fracturi)trauma-tisme vertebrale, fracturi)c)c) asimetria articulaţiei lombosacrateasimetria articulaţiei lombosacrated)d)retracţia muşchiului retracţia muşchiului

sternocleidomastoidian – torticolissternocleidomastoidian – torticolise)e)atrofia unilaterală a membrelor superioareatrofia unilaterală a membrelor superioaref)f) amputaţia membrului superioramputaţia membrului superiorg)g)atitudine scoliotică fără cauze aparenteatitudine scoliotică fără cauze aparenteh)h)copii de vârstă şcolară ce adoptă o poziţie copii de vârstă şcolară ce adoptă o poziţie

defectuoasădefectuoasăi)i) atitudinea scoliotică a tinerelor feteatitudinea scoliotică a tinerelor fete

Scolioze structuraleScolioze structurale

A Scolioze idiopaticeA Scolioze idiopatice• infantilăinfantilă• juvenilăjuvenilă• a adolescentuluia adolescentuluiB Scolioze congenitaleB Scolioze congenitale• malformaţii vertebrale multiplemalformaţii vertebrale multiple• vertebre cuneiformevertebre cuneiforme• hemivertebrehemivertebre• bloc vertebral (vertebre sudate parţial sau total)bloc vertebral (vertebre sudate parţial sau total)• spină bifidăspină bifidă• agenezie de discagenezie de disc• sacralizare L5sacralizare L5

C Scolioze osteogeneC Scolioze osteogene• sindrom Larsensindrom LarsenD Scolioze neuropaticeD Scolioze neuropatice• paralitică (poliomielită)paralitică (poliomielită)• boală Freidreichboală Freidreich• boală Charcot-Marieboală Charcot-Marie• siringomieliesiringomielie• mielomeningocelmielomeningocel• neurofibromatozăneurofibromatoză• amiotrofie spinală infantilă( Werdnig-amiotrofie spinală infantilă( Werdnig-

Hoffman ,Kugelberg-Welander)Hoffman ,Kugelberg-Welander)

E Scolioze miopaticeE Scolioze miopatice• distrofie musculară ( Duchenne,Becker)distrofie musculară ( Duchenne,Becker)• miopatie facio-scapulo-humerală miopatie facio-scapulo-humerală

( Landouzy-Dejerine)( Landouzy-Dejerine)• artrogripozăartrogripozăF Scolioze dismetaboliceF Scolioze dismetabolice• rahitismrahitism• osteogeneză imperfectăosteogeneză imperfectăG Scolioze de cauze infecţioaseG Scolioze de cauze infecţioase• spondilităspondilită• morb Pottmorb Pott• spondilartrită anchilozantăspondilartrită anchilozantă

H Scolioze toracogeneH Scolioze toracogene

•deformaţii toracice congenitaledeformaţii toracice congenitale

• traumatismetraumatisme

• toracoplastiitoracoplastii

• cicatrici mari postarsuricicatrici mari postarsuri

I Scolioze întâlnite în boli de sistemI Scolioze întâlnite în boli de sistem

•boală Morquioboală Morquio

• sindrom Ehlers-Danlossindrom Ehlers-Danlos

Alte principii de clasificare ale Alte principii de clasificare ale scoliozelorscoliozelor

Orientarea concavităţii curburii:Orientarea concavităţii curburii: - - dextroconvexădextroconvexă - dextroconcavă- dextroconcavă

Proba firului de plumb:Proba firului de plumb: - - scolioze echilibrate (firul cade în pliul interfesier)scolioze echilibrate (firul cade în pliul interfesier) - scolioze neechilibrate- scolioze neechilibrate

Reductibilitatea scoliozei:Reductibilitatea scoliozei: - - reductibilăreductibilă - nereductibilă- nereductibilă

Numărul de curburi:Numărul de curburi: - - scolioză unică (o singură curbură)scolioză unică (o singură curbură) - scolioză dublă- scolioză dublă - scolioza triplă- scolioza triplă

Scolioza congenitalaScolioza congenitala

Scolioza in cadrul bolii MarfanScolioza in cadrul bolii Marfan

Scolioza in maladia Scolioza in maladia RecklinghausenRecklinghausen

Scolioza traumaticaScolioza traumatica

DEPISTAREA SCOLIOZEIDEPISTAREA SCOLIOZEI

• In maternitate - formele congenitaleIn maternitate - formele congenitale

• In primii ani de viata - formele precoce (foarte In primii ani de viata - formele precoce (foarte rare)rare)

• In perioada pubertatii - prin screening scolarIn perioada pubertatii - prin screening scolar

• Se apreciaza :Se apreciaza :

a)a) rectitudinea sau deformarea axului coloanei rectitudinea sau deformarea axului coloanei vertebralevertebrale

b)b) rotatia vertebrala reprezentata de rotatia vertebrala reprezentata de gibozitatea costalagibozitatea costala

c)c) echilibrul umerilorechilibrul umerilor

d)d) echilibrul bazinuluiechilibrul bazinului

e)e) simetria soldurilorsimetria soldurilor

EXAMENUL CLINICEXAMENUL CLINIC • În mod normal coloana vertebrală este perfect În mod normal coloana vertebrală este perfect

rectilinie în plan frontal iar în plan sagital rectilinie în plan frontal iar în plan sagital prezintă trei curburi fiziologice: prezintă trei curburi fiziologice: lordoza cervicală lordoza cervicală cu concavitatea spre posterior,cu concavitatea spre posterior,cifoza toracalăcifoza toracală cu cu convexitatea spre posterior (35°-40°)şi convexitatea spre posterior (35°-40°)şi lordoza lordoza lombară(50lombară(50°). °).

• Prima examinare a unui pacient care prezintă o Prima examinare a unui pacient care prezintă o deformare vertebrală trebuie să cuprindă mai deformare vertebrală trebuie să cuprindă mai multe etape: multe etape:

- recunoaşterea deviaţiei coloanei - recunoaşterea deviaţiei coloanei vertebrale; - aprecierea caracterului său vertebrale; - aprecierea caracterului său structural; - atribuirea unei structural; - atribuirea unei etiologii; - prognostic etiologii; - prognostic de evoluţie; - de evoluţie; - alegerea conduitei terapeutice.alegerea conduitei terapeutice.

Examinarea in picioare - se Examinarea in picioare - se apreciaza:apreciaza:

a)a) echilibrul umerilorechilibrul umerilor

b)b) echilibrul bazinuluiechilibrul bazinului

c)c) balansul sagital balansul sagital

d)d) eventuala inegalitate a membrelor eventuala inegalitate a membrelor inferioareinferioare

e)e) starea tegumentelorstarea tegumentelor

Examinarea in flexie anterioara – se Examinarea in flexie anterioara – se apreciaza prezenta gibozitatiiapreciaza prezenta gibozitatiicostalecostale

FORME TOPOGRAFICEFORME TOPOGRAFICEA.A.Scolioze cu curbură principală Scolioze cu curbură principală

unicăunică

• Scolioze cervico-toracaleScolioze cervico-toracale

Scolioze toracaleScolioze toracale

Scolioze toraco-lombareScolioze toraco-lombare

Scolioze lombareScolioze lombare

•B.Scolioze cu două curburi B.Scolioze cu două curburi principale (scolioze duble principale (scolioze duble majore) majore) - - Scolioze Scolioze duble toraco-lombare - duble toraco-lombare - Scolioze duble toracaleScolioze duble toracale

• C.Scolioze cu trei curburi C.Scolioze cu trei curburi majore(triple majore)majore(triple majore)

EXAMEN RADIOLOGICEXAMEN RADIOLOGIC

• Radiografia de faţă trebuie făcută în poziţia Radiografia de faţă trebuie făcută în poziţia „în picioare”,cu bazinul echilibrat ,pe un „în picioare”,cu bazinul echilibrat ,pe un clişeu de 30X90 cm,de la o distanţă de clişeu de 30X90 cm,de la o distanţă de 1,5m,pentru a vizualiza în întregime 1,5m,pentru a vizualiza în întregime rahisul,de la baza craniului la sacru. Se rahisul,de la baza craniului la sacru. Se repereaza :repereaza :

• Vertebra limita superioaraVertebra limita superioara

• Vertebra limita inferioaraVertebra limita inferioara

• Vertebra varf (sommet)Vertebra varf (sommet)

DETERMINAREA UNGHIULUI DETERMINAREA UNGHIULUI COBBCOBB

APRECIEREA MATURITATII APRECIEREA MATURITATII OSOASE-TESTUL RISSEROSOASE-TESTUL RISSER

DETRMINAREA ROTATIEI DETRMINAREA ROTATIEI VERTEBRALEVERTEBRALE

EVOLUTIVITATEEVOLUTIVITATE

• Din punct de vedere al evolutivităţii, Din punct de vedere al evolutivităţii, scoliozele sunt de două feluri: evolutive şi scoliozele sunt de două feluri: evolutive şi neevolutive.neevolutive.

• Se consideră în mod clasic că, scoliozele Se consideră în mod clasic că, scoliozele neevolutive sunt acelea care la vârsta de 15-16 neevolutive sunt acelea care la vârsta de 15-16 ani nu depăşesc 30°.ani nu depăşesc 30°.

• Dimpotriva, scoliozele evolutive care sunt de Dimpotriva, scoliozele evolutive care sunt de altfel şi cele mai numeroase, trec de 30° la vârste altfel şi cele mai numeroase, trec de 30° la vârste chiar mai mici, ajungând la 80-90°, uneori chiar la chiar mai mici, ajungând la 80-90°, uneori chiar la valori ce depasesc 140°.valori ce depasesc 140°.

• O scolioză evolutivă se agravează treptat în O scolioză evolutivă se agravează treptat în timp până la vârste foarte înaintate, pierzând timp până la vârste foarte înaintate, pierzând între 1-2° anual.între 1-2° anual.

• De altfel, o scolioză evolutivă netratată, va De altfel, o scolioză evolutivă netratată, va evolua până la o limită ce pare programată evolua până la o limită ce pare programată genetic.genetic.

TRATAMENTUL SCOLIOZELOR TRATAMENTUL SCOLIOZELOR IDIOPATICEIDIOPATICE

TRATAMENTUL TRATAMENTUL KINETOTERAPICKINETOTERAPIC

• Kinetoterapia este utila in toate etapele Kinetoterapia este utila in toate etapele Stagnara dar rolul ei nu trebuie intotdeauna Stagnara dar rolul ei nu trebuie intotdeauna fetisizat.fetisizat.

• Dacă kinetoterapia nu poate împiedica Dacă kinetoterapia nu poate împiedica evoluţia unei scolioze, ea poate totuşi permite evoluţia unei scolioze, ea poate totuşi permite încetinirea evoluţiei acesteia . Orice forma de încetinirea evoluţiei acesteia . Orice forma de activitate fizica trebuie incurajata inclusiv activitate fizica trebuie incurajata inclusiv sportul de performanta. Este o greseala sportul de performanta. Este o greseala interzicerea orelor de educatie fizica din interzicerea orelor de educatie fizica din programul scolar.programul scolar.

• Kinetoterapia nu are nicio Kinetoterapia nu are nicio eficacitate in scoliozele eficacitate in scoliozele

evolutive(cele peste 30 evolutive(cele peste 30 °°

Cobb)Cobb)

• Inotul utilizat ca unica metoda Inotul utilizat ca unica metoda de tratament este total ineficient de tratament este total ineficient si chiar daunator deoarece si chiar daunator deoarece intarzie cu luni sau ani de zile intarzie cu luni sau ani de zile aplicarea unei terapii corecte.aplicarea unei terapii corecte.

TRATAMENTUL ORTOTICTRATAMENTUL ORTOTIC

• În cazul recomandării corsetului ,trebuiesc În cazul recomandării corsetului ,trebuiesc făcute două remarci: corsetul este inutil la făcute două remarci: corsetul este inutil la copiii a căror angulaţie este sub 30°, deoarece copiii a căror angulaţie este sub 30°, deoarece scolioza poate fi neevolutivă, iar purtarea lui scolioza poate fi neevolutivă, iar purtarea lui nu este lipsită de inconveniente funcţionale şi nu este lipsită de inconveniente funcţionale şi psihice. Tratamentul ortotic este considerat psihice. Tratamentul ortotic este considerat eficient atunci când la sfârşitul creşterii osoase eficient atunci când la sfârşitul creşterii osoase valoarea curburii este de +/- 5° din valoarea valoarea curburii este de +/- 5° din valoarea iniţială a angulaţiei.iniţială a angulaţiei.

•Corsetul nu corectează curbura Corsetul nu corectează curbura scoliotică ci numai previne scoliotică ci numai previne agravarea ei.agravarea ei.

•Pentru a fi eficace corsetul trebuie Pentru a fi eficace corsetul trebuie purtat 20-22 ore pe zi. Utilizarea purtat 20-22 ore pe zi. Utilizarea corsetului este inutila la fete la mai corsetului este inutila la fete la mai mult de trei ani de la menarha si la mult de trei ani de la menarha si la baieti peste varsta de 17-18 ani.baieti peste varsta de 17-18 ani.

TRATAMENTUL CHIRURGICALTRATAMENTUL CHIRURGICAL

• Tratamentul chirurgical trebuie propus cand Tratamentul chirurgical trebuie propus cand valoarea angulatiei depaseste 40°.valoarea angulatiei depaseste 40°.

• Momentul optim de interventie chirurgicala se Momentul optim de interventie chirurgicala se situează în jurul vârstei osoase de 13 ani la fete şi situează în jurul vârstei osoase de 13 ani la fete şi 15 ani la băieţi, corespunzând stadiului Risser 1.15 ani la băieţi, corespunzând stadiului Risser 1.

• În această perioadă, coloana prezintă maximum În această perioadă, coloana prezintă maximum de flexibilitate, iar corecţia obţinută poate fi de flexibilitate, iar corecţia obţinută poate fi aproape completă; în plus nu există riscurile unei aproape completă; în plus nu există riscurile unei deformă prin creşterea reziduală a rahisului deformă prin creşterea reziduală a rahisului (efectul „vibrochen”).(efectul „vibrochen”).

•Banca de osBanca de os

Potential evocat Cell-saverPotential evocat Cell-saver

RRezultate postoperatoriiezultate postoperatorii

Flexie anterioara postoperatorieFlexie anterioara postoperatorie

• Implantele metalice, tije, şuruburi Implantele metalice, tije, şuruburi etc. rămân pe loc toată viaţa şi nu etc. rămân pe loc toată viaţa şi nu modifică semnificativ mobilitatea modifică semnificativ mobilitatea trunchiului.trunchiului.

STUDIU PERSONAL PE 10 ANI STUDIU PERSONAL PE 10 ANI 01.01.1999 – 31.12.200901.01.1999 – 31.12.2009

•Bolnavi cu scolioza Bolnavi cu scolioza consultati.....consultati........14.000...14.000

•Total operatii pe coloana Total operatii pe coloana vertebrala....vertebrala....602602

•Total scolioze Total scolioze operate…………………operate………………….....452.....452

Clasificarea in functie de Clasificarea in functie de sexsex

Fete = Fete = 82% 82%

Baieti Baieti 18% 18%

fete82%

baieti18%

fete

baieti

Clasificarea in functie de Clasificarea in functie de formele topograficeformele topografice

• Scolioze cervico-Scolioze cervico-toracale = toracale = 1 1

• Scolioze toracale = Scolioze toracale = 156 156

• Scolioze toraco-Scolioze toraco-lombare=lombare=69 69

• Scolioze lombare=Scolioze lombare=2626

• Scolioze duble toracale Scolioze duble toracale si lombare=si lombare=170 170

• Scolioze triple=Scolioze triple=22

1

156

6926

170

2

cervico-toracale

toracale

toracolombare

lombare

duble toracale si lombare

triple

Clasificarea in functie de tipul Clasificarea in functie de tipul interventiei chirurgicaleinterventiei chirurgicale

• Rahisinteza posterioara SCS (Spinal Clip System)...Rahisinteza posterioara SCS (Spinal Clip System)... 274 (64,85%) 274 (64,85%)• Rahisinteza posterioara Moss-Miami........................Rahisinteza posterioara Moss-Miami........................45 (10, 6%)45 (10, 6%)• Rahisinteza posterioara CD-Legacy.........................Rahisinteza posterioara CD-Legacy.........................44 (10,46%)44 (10,46%)• Rahisinteza posterioara XIA.....................................Rahisinteza posterioara XIA.....................................3 (0,70%)3 (0,70%)• Rahisinteza posterioara Harrington..........................Rahisinteza posterioara Harrington..........................11 (2,59%)11 (2,59%)• Abord anterior...........................................................Abord anterior...........................................................4 (0,94%)4 (0,94%)• Toracoplastie...........................................................Toracoplastie...........................................................18 (4,24%)18 (4,24%)• Artrodeza vertebrala posterioara................................Artrodeza vertebrala posterioara................................25 (5,89%)25 (5,89%)

Clasificarea in functie de Clasificarea in functie de etiologia scoliozeietiologia scoliozei

• Scolioze idiopatice........................................................Scolioze idiopatice........................................................392 (92,45%).392 (92,45%).• Scolioze congenitale......................................................Scolioze congenitale...................................................... .14 (3,30%).14 (3,30%)• Scolioze in cadrul maladiei Recklinghausen....................Scolioze in cadrul maladiei Recklinghausen....................4 (0,94%)4 (0,94%)• Scolioze traumatice...........................................................Scolioze traumatice...........................................................4 (0,94%)4 (0,94%)• Scolioze in cadrul IMOC.................................................. Scolioze in cadrul IMOC.................................................. 2 (0,47%)2 (0,47%)• Scolioze in cadrul amiotrofiilor spinale............................Scolioze in cadrul amiotrofiilor spinale............................3 (0,70%)3 (0,70%)• Scolioze in distrofii musculare..........................................Scolioze in distrofii musculare..........................................3 (0,70%)3 (0,70%)• Scolioze in cadrul maladiei Marfan...................................Scolioze in cadrul maladiei Marfan...................................2 (0,47%)2 (0,47%)

PREJUDECATI LEGATE DE PREJUDECATI LEGATE DE SCOLIOZASCOLIOZA

• SCOLIOZA ESTE PRODUSA DE SCOLIOZA ESTE PRODUSA DE POZITIA VICIOASA !!!!!POZITIA VICIOASA !!!!!

•SCOLIOZA SE INSOTESTE SCOLIOZA SE INSOTESTE FRECVENT DE DUREREFRECVENT DE DURERE

• PACIENTUL CU SCOLIOZA TREBUIE SA PACIENTUL CU SCOLIOZA TREBUIE SA DOARMADOARMA

PE UN PLAN DURPE UN PLAN DUR

• INOTUL ESTE UN REMEDIU INOTUL ESTE UN REMEDIU EFICACE AL SCOLIOZEIEFICACE AL SCOLIOZEI

•SUNT INTERZISE SPORTURILE SUNT INTERZISE SPORTURILE CARE UTILIZEAZA UN SINGUR CARE UTILIZEAZA UN SINGUR

MEMBRU TORACICMEMBRU TORACIC

•BOLNAVII CU SCOLIOZA TREBUIE BOLNAVII CU SCOLIOZA TREBUIE SA FIE SCUTITI DE EDUCATIA SA FIE SCUTITI DE EDUCATIA FIZICA DIN PROGRAMUL SCOLARFIZICA DIN PROGRAMUL SCOLAR