DIAGNOSTICUL SARCINIIDIAGNOSTICUL SARCINII

SarcinaSarcina

= Stare fiziologic = Stare fiziologic puine dintre diagnostice - mai importante dect acela de sarcin i implicpuine dintre diagnostice - mai importante dect acela de sarcin i implic

sentimente att de puternice precum bucuria sau disperareasentimente att de puternice precum bucuria sau disperareaDiagnosticul de sarcin - n mod obinuit uor de stabilitDiagnosticul de sarcin - n mod obinuit uor de stabilitImportant - credina pacientei c este sau nu nsrcinatImportant - credina pacientei c este sau nu nsrcinatDin pcate - n multe cazuri - identificarea sarcinii este dificil sau pot existaDin pcate - n multe cazuri - identificarea sarcinii este dificil sau pot exista

modificri morfologice / funcionale care s mimeze gestaia modificri morfologice / funcionale care s mimeze gestaia 3 grade de certitudine n demersul diagnostic: 3 grade de certitudine n demersul diagnostic: - prezumie - prezumie

- probabilitate- probabilitate- siguran (diagnostic pozitiv)- siguran (diagnostic pozitiv)

Demersul este bazat n special pe simptome / semne prezumtive, mai ales nDemersul este bazat n special pe simptome / semne prezumtive, mai ales n prima parte a sarciniiprima parte a sarcinii

ANAMNEZ, EXAMEN CLINICANAMNEZ, EXAMEN CLINIC

Semnele i simptomele - se intric adesea, un element putnd fi: Semnele i simptomele - se intric adesea, un element putnd fi: simptom - perceput de pacientsimptom - perceput de pacient semn - identificat de medic (exemplu: amenoreea, MAF, semn - identificat de medic (exemplu: amenoreea, MAF, creterea n volum a abdomenului, modificrile tegumentare,creterea n volum a abdomenului, modificrile tegumentare, mamare, contraciile uterine)mamare, contraciile uterine)

De aceea, grupm mai jos n aceeai categorie semnele iDe aceea, grupm mai jos n aceeai categorie semnele i simptomelesimptomele

AmenoreeaAmenoreea

Cel mai frecvent motiv de consultaie Cel mai frecvent motiv de consultaie Semnificativ n cazul opririi brutale a menstruaiei la o femeie de vrst Semnificativ n cazul opririi brutale a menstruaiei la o femeie de vrst reproductiv cu cicluri regulate n prealabil, reproductiv cu cicluri regulate n prealabil, 10 zile dup data ateptat a unei 10 zile dup data ateptat a unei menstruaiimenstruaii Amenoreea de sarcin - ntreinut de estrogenii i progesteronul secretai de Amenoreea de sarcin - ntreinut de estrogenii i progesteronul secretai de

ctre placentctre placent Cteva elemente pot complica diagnosticul: Cteva elemente pot complica diagnosticul:

sarcina poate apare la o tnr fat naintea menarhei sarcina poate apare la o tnr fat naintea menarhei metroragia n timpul sarcinii poate fi confundat cu o menstruaie metroragia n timpul sarcinii poate fi confundat cu o menstruaie amenoreea poate fi, pe de alt parte, cauzat i de alte situaii n afara amenoreea poate fi, pe de alt parte, cauzat i de alte situaii n afara sarciniisarcinii

Manifestri digestiveManifestri digestive

GreaGrea emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 s emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 sptptmni)mni)- se manifest- se manifest n prima parte a zilei, pentru cteva ore n prima parte a zilei, pentru cteva ore - poate persista sau apare n alt moment- poate persista sau apare n alt moment- etiologia e- etiologia este neclarste neclar

Alte modificAlte modificri digestive sunt:ri digestive sunt:- sialoree- sialoree- modific- modificri de gustri de gust- modific- modificri de apetitri de apetit- pirozis- pirozis- constipa- constipa ieie

Tulburri urinareTulburri urinare

Polakiuria - explicat de creterea uterului (care exercit presiuni asupraPolakiuria - explicat de creterea uterului (care exercit presiuni asupra vezicii urinare) i a debitului urinar (poliurie)vezicii urinare) i a debitului urinar (poliurie)

Pe msur ce sarcina avanseaz, uterul devine organ abdominal, iarPe msur ce sarcina avanseaz, uterul devine organ abdominal, iar polakiuria diminupolakiuria diminu

Ea reapare spre sfritul sarcinii, cnd prezentaia exercit o presiune asupraEa reapare spre sfritul sarcinii, cnd prezentaia exercit o presiune asupra veziciivezicii

Manifestri generale/ neuropsihiceManifestri generale/ neuropsihice

Fatigabilitate - frecvFatigabilitate - frecvent la nceputul sarcinii, asociat cu somnolenaent la nceputul sarcinii, asociat cu somnolenaModificri neuropsihice - emotivitate exagerat, irascibilitateModificri neuropsihice - emotivitate exagerat, irascibilitateCreterea temperaturii bazale: 37,1-37,7CCreterea temperaturii bazale: 37,1-37,7CSenzaie de balonare abdominal, edemaiereSenzaie de balonare abdominal, edemaiere

Modificri cutanateModificri cutanate

Hiperpigmentarea cutanat - stimHiperpigmentarea cutanat - stimularea MSH (melanocyte - stimulatingularea MSH (melanocyte - stimulating hormone): linea alba -> linea nigrahormone): linea alba -> linea nigra

Zone eritematoase - n arii diverse pe corp, deseori pe obraji (masc de sarcinZone eritematoase - n arii diverse pe corp, deseori pe obraji (masc de sarcin

- cloasm) i n palme - cloasm) i n palme

Pete maronii - n locuri diverse Pete maronii - n locuri diverse

Vergeturile - sni, abdomen, coapse, fesVergeturile - sni, abdomen, coapse, fese. e. Cele recente (eritematoase) se deosebesc de cele corespunztoare uneiCele recente (eritematoase) se deosebesc de cele corespunztoare unei

sarcini precedente (albe sidefii)sarcini precedente (albe sidefii)

Mrirea de volum a abdomenuluiMrirea de volum a abdomenului

Dup 12 SA - uterul - organ abdominal -> creterea n volum a acestuia Dup 12 SA - uterul - organ abdominal -> creterea n volum a acestuia Modificrile de form ale abdomenului depind i de poziia femeii - mai puinModificrile de form ale abdomenului depind i de poziia femeii - mai puin proeminente n decubitul dorsal proeminente n decubitul dorsal nlimea fundului uterin (cu vezic n stare de depleie) este: nlimea fundului uterin (cu vezic n stare de depleie) este:

la 20 SA - la ombilic la 20 SA - la ombilic ntre 20-34 SA - nlimea fundului uterin (n cm) = numr SA ntre 20-34 SA - nlimea fundului uterin (n cm) = numr SAla termen - 33 cmla termen - 33 cm

Circumferina abdominal (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm Circumferina abdominal (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm

Modificrile de culoare ale mucoasei vaginaleModificrile de culoare ale mucoasei vaginale

Albastru nchis / rou purpuriu -> se congestioneaz = semnul ChadwickAlbastru nchis / rou purpuriu -> se congestioneaz = semnul Chadwick

Modificri uterineModificri uterine

DIMENSIUNIDIMENSIUNI- 6 SA - mandarin- 6 SA - mandarin- 8 SA - portocal- 8 SA - portocal- 12 SA - grepfruit (aprox. 8 cm)- 12 SA - grepfruit (aprox. 8 cm)- ia contact ulterior cu peretele abdominal - ia contact ulterior cu peretele abdominal - spre termen - cu abdomenul superior i ficatul - spre termen - cu abdomenul superior i ficatul

2. FORM2. FORM- in primele sptmni creterea intereseaz diametrul anteroposterior- in primele sptmni creterea intereseaz diametrul anteroposterior- corpul uterin -> aproape globular- corpul uterin -> aproape globular- form piriform -> globular i aproape sferic -> umple fundurile de sac vaginale (semnul- form piriform -> globular i aproape sferic -> umple fundurile de sac vaginale (semnul Noble)Noble)

3. CONSISTEN3. CONSISTENdevine pstos elastic (ca o bucat de unt) devine pstos elastic (ca o bucat de unt) la 6-8 SA - corpul uterin elastic i colul = 2 formaiuni independente - unite de istmul cu ola 6-8 SA - corpul uterin elastic i colul = 2 formaiuni independente - unite de istmul cu o

consisten sczut (semnul Hegar)consisten sczut (semnul Hegar)

Contractilitate uterinContractilitate uterin Contraciile (Braxton Hicks) - palpabile, indolore, neregulate - pot crete nContraciile (Braxton Hicks) - palpabile, indolore, neregulate - pot crete n

frecven / intensitate n cazul masajului uterinfrecven / intensitate n cazul masajului uterin- Frecvena crete n special n timpul nopii, la sfritul sarcinii- Frecvena crete n special n timpul nopii, la sfritul sarcinii

Percepia micrilor active fetale (MAF)Percepia micrilor active fetale (MAF) variabile n intensitatevariabile n intensitatepercepute la 20 SA (mai devreme de cpercepute la 20 SA (mai devreme de ctre multipare), n special n cazul inserieitre multipare), n special n cazul inseriei

placentare posterioareplacentare posterioare

PARACLINICPARACLINIC

FARMACOLOGICFARMACOLOGIC

Metroragia de privaie progesteronic (la ntreruperea unuiMetroragia de privaie progesteronic (la ntreruperea unui tratament progestativ) poate diferenia sarcina de alte cauze detratament progestativ) poate diferenia sarcina de alte cauze de amenoree.amenoree.

PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICEPONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE n funcie de gradul de siguran diagnosticn funcie de gradul de siguran diagnostic1.1. ELEMENTE DE PREZUMIEELEMENTE DE PREZUMIE

- Fenomene digestive- Fenomene digestive- Fenomene urinare- Fenomene urinare- Manifestri generale, fatigabilitate- Manifestri generale, fatigabilitate- Percepia MAF- Percepia MAF- Amenoree- Amenoree- Diagnostic farmacologic- Diagnostic farmacologic- Modificrile glerei cervicale- Modificrile glerei cervicale- Modificri mamare- Modificri mamare- Modificri ale mucoasei vaginale- Modificri ale mucoasei vaginale- Modificri cutanate- Modificri cutanate

2. SEMNE DE PROBABILITATE2. SEMNE DE PROBABILITATE- Creterea n volum a abdomenului- Creterea n volum a abdomenului- Modificri uterine- Modificri uterine- Modificri cervicale- Modificri cervicale- Contracii Braxton Hicks- Contracii Braxton Hicks- Balotare fetal- Balotare fetal- Palpare fetal- Palpare fetal- Detectarea hCG- Detectarea hCG

3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC- Identificarea activitii cardiace fetale- Identificarea activitii cardiace fetale- Percepia MAF (de ctre examinator)- Percepia MAF (de ctre examinator)- Ecografie- Ecografie- Identificare radiologic- Identificare radiologic

B. n funcie de perioada sarciniiB. n funcie de perioada sarcinii1. TRIMESTRUL I1. TRIMESTRUL I

a) Anamneza) Anamnez: amenoree, tulburri digestive, ale strii generale / neuropsihice, urinare,: amenoree, tulburri digestive, ale strii generale / neuropsihice, urinare, mamaremamareb) Examen clinic: modificri cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale, cervicale, uterineb) Examen clinic: modificri cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale, cervicale, uterinec) Paraclinic: c) Paraclinic: -hCG, ecografie-hCG, ecografie

2. TRIMESTRELE II, III2. TRIMESTRELE II, IIIa) Anamneza: amenoreea) Anamneza: amenoreeb) Examen clinic: edeme, modificri cutanate, vasculare, mamare, cervicale, uterine - volumb) Examen clinic: edeme, modificri cutanate, vasculare, mamare, cervicale, uterine - volum (+ volum abdominal), segment inferior, contracii uterine - palpare ft, MAF, BCF(+ volum abdominal), segment inferior, contracii uterine - palpare ft, MAF, BCFc) Paraclinic: ecografie, radiografiec) Paraclinic: ecografie, radiografie

DIAGNOSTIC DIFERENIALDIAGNOSTIC DIFERENIAL1. AMENOREE1. AMENOREE

- Prepubertate- Prepubertate- Menopauz- Menopauz- Lactaie- Lactaie- Cauze suprahipotalamice: intarziere pubertar- Cauze suprahipotalamice: intarziere pubertar, anorexie, iatrogen, anorexie, iatrogen: fenotiazine, rezerpin: fenotiazine, rezerpin,, metildopa, antidepresive triciclice, haloperidol, opiacee, contraceptive oralemetildopa, antidepresive triciclice, haloperidol, opiacee, contraceptive orale- Cauze hipotalamice: tumori, hidrocefalie, hiposecretie GnRH: hipogonadism hipogonadotrop,- Cauze hipotalamice: tumori, hidrocefalie, hiposecretie GnRH: hipogonadism hipogonadotrop, sindrom Kallman-de Morsier = impuberism + anosmiesindrom Kallman-de Morsier = impuberism + anosmie- Cauze hipofizare: adenoame-prolactinom / acromegalie / sindrom Cushing, sindrom Sheehan- Cauze hipofizare: adenoame-prolactinom / acromegalie / sindrom Cushing, sindrom Sheehan- Cauze ovariene: disgenezii, sindrom Turner, castrare, iradiere, alchilani- Cauze ovariene: disgenezii, sindrom Turner, castrare, iradiere, alchilani- Cauze uterovaginale: imperforatie himeneal- Cauze uterovaginale: imperforatie himeneal, malformaii, sindrom Rokitansky-Kustner,, malformaii, sindrom Rokitansky-Kustner, sinechii, stenoze cervicale sinechii, stenoze cervicale

2. MODIFICRI CUTANATE2. MODIFICRI CUTANATE- Contracepie estroprogestativ- Contracepie estroprogestativ

3. MODIFICRI MAMARE / CE3. MODIFICRI MAMARE / CERVICALERVICALE- Modificri luteale, premenstruale- Modificri luteale, premenstruale- Fenotiazine- Fenotiazine- Efecte hormonale (estrogeni, progesteron, prolactin, hPL)- Efecte hormonale (estrogeni, progesteron, prolactin, hPL)

4. SEMN CHADWICK4. SEMN CHADWICK- Congestie pelvin- Congestie pelvin

5. CRETEREA VOLUMULUI UTERIN5. CRETEREA VOLUMULUI UTERIN- Fibromioame- Fibromioame- Hematometrie- Hematometrie- Adenomioz- Adenomioz- Cancer - Cancer - Alte tumori pelviabdominale: vezicale, intestinale, retroperitoneale - Alte tumori pelviabdominale: vezicale, intestinale, retroperitoneale - Sarcina extrauterin- Sarcina extrauterin- Glob vezical- Glob vezical

6. CONTRACII BRAXTON HICKS6. CONTRACII BRAXTON HICKS- Contracii n:- Contracii n:

- hematometrie- hematometrie- mioame submucoase pedunculate- mioame submucoase pedunculate

7. PALPAREA FETAL7. PALPAREA FETAL

- Mioame subseroase- Mioame subseroase8. PERCEPIA MAF8. PERCEPIA MAF

- Peristaltism intestinal- Peristaltism intestinal- Contracia muchilor abdominali- Contracia muchilor abdominali

9. BCF9. BCF- Suflul arterei uterine- Suflul arterei uterine- Pulsul aortic matern- Pulsul aortic matern- Sunete rezultnd din micrile fetale- Sunete rezultnd din micrile fetale- Garguimente intestinale- Garguimente intestinale

10. HCG10. HCG- LH (n cazul neutiliz- LH (n cazul neutilizrii testelor specifice pentru rii testelor specifice pentru -hCG)-hCG)- Tirotoxicoz (n cazul neutiliz- Tirotoxicoz (n cazul neutilizrii testelor pentru rii testelor pentru -hCG)-hCG)- Tumori: coriocarcinom, ovar, sn, plmn, rinichi, sarcoame, melanom malign- Tumori: coriocarcinom, ovar, sn, plmn, rinichi, sarcoame, melanom malign- Lupus eritematos diseminat- Lupus eritematos diseminat- Autoinjectare cu hCG- Autoinjectare cu hCG- Pentru unii: hiperlipemie, detergeni pe sticlria de laborator, administrare de aldomet / alte- Pentru unii: hiperlipemie, detergeni pe sticlria de laborator, administrare de aldomet / alte medicamentemedicamente

11. SARCIN IMAGINAR 11. SARCIN IMAGINAR - Numit- Numit i sarcin i sarcin psihic sau pseudocyesis, se caracterizeaz psihic sau pseudocyesis, se caracterizeaz prin: prin:

- prezena simptomatologiei de sarcin- prezena simptomatologiei de sarcin- creterea volumului abdominal (esut adipos, balonare, lichid)- creterea volumului abdominal (esut adipos, balonare, lichid)- anomalii menstruale / amenoree- anomalii menstruale / amenoree- uneori modificri mamare- uneori modificri mamare- impresia de MAF (peristaltism intestinal, contracia muchilor abdominali)- impresia de MAF (peristaltism intestinal, contracia muchilor abdominali)

PROTOCOLPROTOCOLULUL DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC AL SARCINII AL SARCINII

N TRIMESTRUL IIIN TRIMESTRUL IIII. DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENIAL AL SARCINIII. DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENIAL AL SARCINII

prezentat n capitolul precedentprezentat n capitolul precedentII. GESTITATE, PARITATEII. GESTITATE, PARITATE

1. GRAD DE GESTAIE 1. GRAD DE GESTAIE - - ReprezintReprezint numrul total de sarcini al gravidei (inclusiv cea actual) numrul total de sarcini al gravidei (inclusiv cea actual)

- - Nuligesta = o femeie care nu a fost niciodat gravidNuligesta = o femeie care nu a fost niciodat gravid- Multigesta- Multigesta = o femeie care a fost deja gravid, indiferent = o femeie care a fost deja gravid, indiferent de rezultatul sarcinii;de rezultatul sarcinii;

secundigesta (II G) = dou sarcini secundigesta (II G) = dou sarcini anterioareanterioare2. GRAD DE PARTUTIIE2. GRAD DE PARTUTIIE

- Reprezint- Reprezint numrul total de sarcini (inclusiv cea actual) ajunse cel puin n trimestrul III numrul total de sarcini (inclusiv cea actual) ajunse cel puin n trimestrul III (depind deci momentul n care terminarea naterii s-ar fi soldat cu un avort)(depind deci momentul n care terminarea naterii s-ar fi soldat cu un avort)

- Nulipara = o femeie care nu a avut nici o sarcin ajuns - Nulipara = o femeie care nu a avut nici o sarcin ajuns cel puin n trimestrul IIIcel puin n trimestrul III- Primipara = o femeie care a avut o sarcin dus cel puin - Primipara = o femeie care a avut o sarcin dus cel puin pn n trimestrulpn n trimestrul

IIIIII- Multipara = o femeie care a avut dou sau mai multe - Multipara = o femeie care a avut dou sau mai multe sarcini duse pn n sarcini duse pn n

momentul viabilitii fetale momentul viabilitii fetale (trimestrul III); II P = dou sarcini (trimestrul III); II P = dou sarcini

II. GESTITATE, PARITATEII. GESTITATE, PARITATE3. DIFERENA NTRE PRIMA I URMTOARELE SARCINI AJUNSE N TRIMESTRUL III3. DIFERENA NTRE PRIMA I URMTOARELE SARCINI AJUNSE N TRIMESTRUL III

- Are importan practic - identificarea semnelor lsate de o sarcin prealabil- Are importan practic - identificarea semnelor lsate de o sarcin prealabila) Nulipara: - abdomen ferm, cu un bun tonus; uter simit cu dificultatea) Nulipara: - abdomen ferm, cu un bun tonus; uter simit cu dificultate

- absena vergeturilor vechi i a modificrilor vechi mamare - absena vergeturilor vechi i a modificrilor vechi mamare - apoziia labiilor mari - apoziia labiilor mari - frenulum intact - frenulum intact - vagin n general strmt, cu pliuri transversale bine dezvoltate - vagin n general strmt, cu pliuri transversale bine dezvoltate - col ramolit care n mod normal nu permite vrful degetului pn la - col ramolit care n mod normal nu permite vrful degetului pn la

sfritul sarciniisfritul sarciniib) Multipara: - perete abdominal de obicei lax, prin care uterul se poate palpa b) Multipara: - perete abdominal de obicei lax, prin care uterul se poate palpa

cu uurin cu uurin - prezen vergeturilor alb-sidefii - prezen vergeturilor alb-sidefii - sni de consisten mai mic dect n prima sarcin, frecvent cu - sni de consisten mai mic dect n prima sarcin, frecvent cu

vergeturi vechi vergeturi vechi - la gravidele care au n antecedente o natere pe cale vaginal, n - la gravidele care au n antecedente o natere pe cale vaginal, n plus: plus:

- vulv uor ntredeschis- vulv uor ntredeschis- frenulum disprut- frenulum disprut- himen transformat n carunculi mirtiformi- himen transformat n carunculi mirtiformi- orificiul extern cervical poate permite vrful degetului - orificiul extern cervical poate permite vrful degetului

nc din primele luni; zone cicatriciale cervicale nc din primele luni; zone cicatriciale cervicale

III. VRSTA GESTAIONALIII. VRSTA GESTAIONAL

Se face n sptmni de amenoree (SA) - numrul sptmnilor de la nceputul ultimeiSe face n sptmni de amenoree (SA) - numrul sptmnilor de la nceputul ultimei menstruaii.menstruaii.

A. IMPORTAN A. IMPORTAN - interpretarea testelor antenatale- interpretarea testelor antenatale- aprecierea creterii fetale- aprecierea creterii fetale- conduita obstetrical privind suspiciunea de natere prematur / sarcin prelungit- conduita obstetrical privind suspiciunea de natere prematur / sarcin prelungit- planificarea operaiei cezariene iterative- planificarea operaiei cezariene iterative

B. DETERMINAREB. DETERMINARE1. ANAMNEZ1. ANAMNEZ- data ultimei menstruaii - data ultimei menstruaii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN)(DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN)- primele MAF 18 SA la multipare, 20 SA la primipare (20-40% dintre femei nu pot preciza)- primele MAF 18 SA la multipare, 20 SA la primipare (20-40% dintre femei nu pot preciza)- cunoaterea precis a momentului ovulaiei sau concepiei (curba termin, determinarea- cunoaterea precis a momentului ovulaiei sau concepiei (curba termin, determinarea picului LH, inducia ovulaiei, FIV)picului LH, inducia ovulaiei, FIV)

2. EXAMEN CLINIC2. EXAMEN CLINIC- dimensiunile uterine / msurarea nlimii fundului uterin- dimensiunile uterine / msurarea nlimii fundului uterin- vrsta (luni) = nlime (cm) / 4 + 1- vrsta (luni) = nlime (cm) / 4 + 1- primele BCF / Doppler (imprecis)- primele BCF / Doppler (imprecis)3. ECOGRAFIE3. ECOGRAFIE- Este cea mai precis, n special n cazul utilizrii mai multor parametrii, dintre care cei mai- Este cea mai precis, n special n cazul utilizrii mai multor parametrii, dintre care cei mai utilizai sunt:utilizai sunt:a) n primul trimestru:a) n primul trimestru:

- diametrul mediu al sacului gestaional- diametrul mediu al sacului gestaional- lungimea cranio-caudal- lungimea cranio-caudal

b) n trimestrele II, III:b) n trimestrele II, III:- diametrul biparietal- diametrul biparietal

- circumferina cranian- circumferina cranian- circumferina abdominal- circumferina abdominal- lungimea femurului- lungimea femurului

IV. VIABILITATEA FETALIV. VIABILITATEA FETAL

A. ELEMENTE DIAGNOSTICEA. ELEMENTE DIAGNOSTICE- Micri fetale - pacient, examinator, ecografie- Micri fetale - pacient, examinator, ecografie- Activitatea cardiac fetal - auscultaie, Doppler, ecografie- Activitatea cardiac fetal - auscultaie, Doppler, ecografie

B. APRECIEREA BUNSTRII FETALEB. APRECIEREA BUNSTRII FETALE- Cantitatea de lichid amniotic- Cantitatea de lichid amniotic- MAF, respiraie, BCF (+ test non-stres, test de stres la contracie / stimularea acustic)- MAF, respiraie, BCF (+ test non-stres, test de stres la contracie / stimularea acustic)- Profil biofizic- Profil biofizic- Velocimetrie arterial, Doppler ombilical, cerebral- Velocimetrie arterial, Doppler ombilical, cerebral

DIAGNOSTICUL MORII FETALEDIAGNOSTICUL MORII FETALE - - prezentat n capitolul corespunzprezentat n capitolul corespunztortorVI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIEVI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE

Precizarea localizrii ftului n uter / pelvis - important pentru mecanismul travaliului i deciziilePrecizarea localizrii ftului n uter / pelvis - important pentru mecanismul travaliului i deciziile medicale corespunztoaremedicale corespunztoare

Se realizeaz prin palparea abdominal, tueu vaginal, auscultaie i, n caz de necesitate,Se realizeaz prin palparea abdominal, tueu vaginal, auscultaie i, n caz de necesitate, ecografie (rar - radiologie, CT, RMN)ecografie (rar - radiologie, CT, RMN)

A. ORIENTAREA. ORIENTAREReprezint relaia ntre coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetalReprezint relaia ntre coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetal i matern i matern: :

- longitudinal (vertical) - mama i ftul - orientai n acelai ax- longitudinal (vertical) - mama i ftul - orientai n acelai ax- transvers - ftul poziionat la 90 fa de coloana matern- transvers - ftul poziionat la 90 fa de coloana matern- oblic- oblic - ftul n poziie intermediar ntre orientarea longitudinal i transvers - ftul n poziie intermediar ntre orientarea longitudinal i transvers

B. ATITUDINEB. ATITUDINE- relaia diferitelor pri fetale ntre ele- relaia diferitelor pri fetale ntre ele- in mod normal ftul - flexie universal - rezultat prin tipul de cretere fetal i prin- in mod normal ftul - flexie universal - rezultat prin tipul de cretere fetal i prin necesitatea fetal de a ocupa ct mai puin spaiu din cavitatea uterinnecesitatea fetal de a ocupa ct mai puin spaiu din cavitatea uterin- util ecografia- util ecografia

C. PREZENTAIEC. PREZENTAIE = = poriunea voluminoas fetal plasat cel mai jos n pelvisul matern sau nporiunea voluminoas fetal plasat cel mai jos n pelvisul matern sau n proximitatea acestuia. proximitatea acestuia. - Poate fi simit prin orificiul cervical / uterin la tueul vaginal - Poate fi simit prin orificiul cervical / uterin la tueul vaginal - Partea prezentat determin tipurile de prezentaie:- Partea prezentat determin tipurile de prezentaie:1. PREZENTAIE CRANIAN1. PREZENTAIE CRANIAN - 3 tipuri, n funcie de gradul de flexie al capului: - 3 tipuri, n funcie de gradul de flexie al capului:- occipital - flectat- occipital - flectat- bregmatic- bregmatic - incomplet flectat - incomplet flectat- frontal - parial deflectat- frontal - parial deflectat- facial - complet deflectat- facial - complet deflectat2. PREZENTAIE PELVIAN2. PREZENTAIE PELVIAN - 3 tipuri: - 3 tipuri:- complet - flexie la nivelul articulaiilor coapsei i genunchiului- complet - flexie la nivelul articulaiilor coapsei i genunchiului- incomplet- incomplet - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului- flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului- intermediar - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi n poziie inferioar (rar)- intermediar - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi n poziie inferioar (rar)3. PREZENTAIE UMERAL3. PREZENTAIE UMERAL - descris - descris n orientarea transvers n orientarea transvers4.4. n orientrile oblice partea prezentat este de obicei umrul sau mna. n orientrile oblice partea prezentat este de obicei umrul sau mna.

D. POZIIE, VARIETATE DE POZIIED. POZIIE, VARIETATE DE POZIIE1. POZIIA1. POZIIA = relaia unui punct arbitrar ales de pe prezentaia (partea prezentat) fetal i partea dreapt= relaia unui punct arbitrar ales de pe prezentaia (partea prezentat) fetal i partea dreapt

sau stng a pelvisului maternsau stng a pelvisului maternElementul de reper este, n funcie de prezentaie: Elementul de reper este, n funcie de prezentaie:

- occiputul - prezentaia cranian flectat (occipital)- occiputul - prezentaia cranian flectat (occipital)- fruntea - prezentaia bregmatic- fruntea - prezentaia bregmatic- nasul - prezentaia frontal- nasul - prezentaia frontal- mentonul - mentonul - prezentaia facial- prezentaia facial- sacrul - prezentaia pelvian- sacrul - prezentaia pelvian

Pentru fiecare prezentaie pot fi deci 2 poziii: dreapt i stngPentru fiecare prezentaie pot fi deci 2 poziii: dreapt i stng2. VARIETATEA DE POZIIE2. VARIETATEA DE POZIIE= relaia unei anumite poriuni (element de reper) a prii prezentate cu partea anterioar,= relaia unei anumite poriuni (element de reper) a prii prezentate cu partea anterioar,

lateral (transvers) sau posterioar a pelvisului matern lateral (transvers) sau posterioar a pelvisului matern Exist, deci, 3 varieti pentru fiecare poziie (dreapt i stng) i 8 varieti pentru fiecareExist, deci, 3 varieti pentru fiecare poziie (dreapt i stng) i 8 varieti pentru fiecare

prezentaie - 3 drepte, 3 stngi, una anterioar i una posterioarprezentaie - 3 drepte, 3 stngi, una anterioar i una posterioar

3. PREZENTAIA (ORIENTAREA) TRANSVERS3. PREZENTAIA (ORIENTAREA) TRANSVERS - n aceast- n aceast situaie, varietatea de poziie se exprim n 2 modaliti: situaie, varietatea de poziie se exprim n 2 modaliti:

- relaia dintre un anumit umr (acromion) - - relaia dintre un anumit umr (acromion) - drept sau stng - idrept sau stng - i partea dreapt sau stng a partea dreapt sau stng a pelvisului maternpelvisului matern

- relaia ntre extremitatea cefalic fetal i - relaia ntre extremitatea cefalic fetal i partea dreapt saupartea dreapt sau stng a pelvisului matern, cu stng a pelvisului matern, cu precizarea poziiei - anterioar /precizarea poziiei - anterioar / posterioar - a posterioar - a spatelui fetalspatelui fetal

DETERMINAREA poziiei i a varietDETERMINAREA poziiei i a varietii de poziie - examen clinic (palpareaii de poziie - examen clinic (palparea abdominal i, n special, tueul vaginal), detailate n capitolul corespunzabdominal i, n special, tueul vaginal), detailate n capitolul corespunztortor travaliuluitravaliului

E. NIVELUL PREZENTAIEIE. NIVELUL PREZENTAIEI(station) = element esenial de diagnostic, n special n travaliu(station) = element esenial de diagnostic, n special n travaliu

F. PROCEDURI DE DETERMINAREF. PROCEDURI DE DETERMINARE Manevrele LeopoldManevrele Leopold

F. PROCEDURI DE DETERMINAREF. PROCEDURI DE DETERMINARE2. AUSCULTAIE2. AUSCULTAIESusine informaiile obinute prin palpare. Susine informaiile obinute prin palpare. Zona de auscultaie maxim a BCF depinde deZona de auscultaie maxim a BCF depinde de

prezentaie i de gradul de angajare: prezentaie i de gradul de angajare: - prezentaia cefalic - la jumtatea (sau unirea dintre 1/3 i 2/3 a) distanei dintre ombilic i spina- prezentaia cefalic - la jumtatea (sau unirea dintre 1/3 i 2/3 a) distanei dintre ombilic i spina iliac anterosuperioar.iliac anterosuperioar.- prezentaiile occipitale anterioare - mai aproape de linia median- prezentaiile occipitale anterioare - mai aproape de linia median- varietile posterioare - mai lateral- varietile posterioare - mai lateral- prezentaia facial - mai aproape de ureche, de partea opus spatelui- prezentaia facial - mai aproape de ureche, de partea opus spatelui- prezentaia transvers - paraombilical- prezentaia transvers - paraombilical- prezentaia pelvian - la nivelul sau uor deasupra ombilicului, paraombilical- prezentaia pelvian - la nivelul sau uor deasupra ombilicului, paraombilical

3. TUEUL VAGINAL3. TUEUL VAGINALElemente importante de diagnostic al prezentaiei, poziiei, varietii de poziie i gradului deElemente importante de diagnostic al prezentaiei, poziiei, varietii de poziie i gradului de

angajare (precum i a scurtrii / tergerii colului uterin i a statusului membranelorangajare (precum i a scurtrii / tergerii colului uterin i a statusului membranelor amniotice) amniotice)

4. IMAGISTIC4. IMAGISTICEcografia - acuratee de 100%. Ecografia - acuratee de 100%. Rar - radiografia (o singur expunere)Rar - radiografia (o singur expunere)

VII. STAREA MEMBRANELORVII. STAREA MEMBRANELORintacte sau rupte; diagnosticul se face clinic i paraclinic intacte sau rupte; diagnosticul se face clinic i paraclinic

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERNVIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERNB. PELVIMETRIE INTERNB. PELVIMETRIE INTERNSe realizeaz prin tueu vaginal: Se realizeaz prin tueu vaginal:

- ncercarea de atingere a promontoriului - imposibil normal / n caz contrar se apreciaz- ncercarea de atingere a promontoriului - imposibil normal / n caz contrar se apreciaz diametrul util (promontoretropubian, conjugata vera) prin scderea din diametruldiametrul util (promontoretropubian, conjugata vera) prin scderea din diametrul promontosubpubian (normal > 11,5 cm) a 1,5 cm; proeminena promontoriuluipromontosubpubian (normal > 11,5 cm) a 1,5 cm; proeminena promontoriului- concavitatea, suprafaa sacrului;- concavitatea, suprafaa sacrului;- conturul strmtorii superioare - arc anterior, liniile nenumite (n mod normal urmrite numai- conturul strmtorii superioare - arc anterior, liniile nenumite (n mod normal urmrite numai pe 2/3 anterioare)pe 2/3 anterioare)- spinele sciatice- spinele sciatice- strmtoarea inferioar, unghiul subpubian (normal: 60-90)- strmtoarea inferioar, unghiul subpubian (normal: 60-90)

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERNVIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERNC. PELVIMETRIA RADIOLOGICC. PELVIMETRIA RADIOLOGIC

- Rar utilizat - n prezentaia pelvian, la pacienii cu fractur de pelvis (pentru unii n evaluarea- Rar utilizat - n prezentaia pelvian, la pacienii cu fractur de pelvis (pentru unii n evaluarea posibilitii de natere vaginal dup cezarian, suspiciune de macrozomie, lipsa de progresiune aposibilitii de natere vaginal dup cezarian, suspiciune de macrozomie, lipsa de progresiune a travaliului dup stimulare ocitocic)travaliului dup stimulare ocitocic)- o expunere anteroposterioar i una lateral - msurtorile sunt precise i reproductibile. - o expunere anteroposterioar i una lateral - msurtorile sunt precise i reproductibile.

Datele normale sunt: Datele normale sunt: 1. STRMTOAREA SUPERIOAR1. STRMTOAREA SUPERIOAR

- diametrul antero-posterior = 10,5-11,5 cm- diametrul antero-posterior = 10,5-11,5 cm- diametrul transvers = 11,5-13,5 cm- diametrul transvers = 11,5-13,5 cm

= 20-24 cm = 20-24 cm2. STRMTOAREA MIJLOCIE2. STRMTOAREA MIJLOCIE

- diametrul antero-posterior - diametrul antero-posterior = 11-12 cm= 11-12 cm- diametrul transvers = 10-11 cm- diametrul transvers = 10-11 cm

= 20-22 cm = 20-22 cm3. STRMTOAREA INFERIOAR3. STRMTOAREA INFERIOAR

- diametrul antero-posterior - diametrul antero-posterior = 6,5-7,5 cm= 6,5-7,5 cm- diametrul transvers = 9,5-10,5 cm- diametrul transvers = 9,5-10,5 cm

= 16-18,5 cm = 16-18,5 cm

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERNVIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERND. TEHNICI RADIOLOGICE MODERNED. TEHNICI RADIOLOGICE MODERNE

1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT)1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT)- - mai precis dect radiografia, uor de realizat i de interpretat, cu expunere diminuatmai precis dect radiografia, uor de realizat i de interpretat, cu expunere diminuat fetalfetal- evaluarea atitudinii i poziiei fetale- evaluarea atitudinii i poziiei fetaleDate importante:Date importante:- Strmtoarea superioar:- Strmtoarea superioar:

- diametru antero-posterior - diametru antero-posterior 10 cm 10 cm- diametru transvers - diametru transvers 11,5 cm 11,5 cm

- Diametru biischiatic - Diametru biischiatic 9,5 cm 9,5 cm2. RMN2. RMNAvantaje - lipsa radiaiei ionizante, rezoluie i contrast superioare CT (utile mai ales laAvantaje - lipsa radiaiei ionizante, rezoluie i contrast superioare CT (utile mai ales la pacienii obezi) pacienii obezi) Contraindicat - pacienii cu proteze metalice Contraindicat - pacienii cu proteze metalice

DEZAVANTAJ COMUN - cost ridicatDEZAVANTAJ COMUN - cost ridicat

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERNVIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERNE. ECOGRAFIAE. ECOGRAFIA

utilizat n special mpreunutilizat n special mpreun cu pelvimetria radiologic determin prognosticul cu pelvimetria radiologic determin prognosticul trecerii ftului prin filiera pelvintrecerii ftului prin filiera pelvin

DIAGNOSTICUL SARCINIISarcina= Stare fiziologic puine dintre diagnostice - mai importante dect acela de sarcin i implic sentimente att de puternice precum bucuria sau disperarea

Diagnosticul de sarcin - n mod obinuit uor de stabilitImportant - credina pacientei c este sau nu nsrcinatDin pcate - n multe cazuri - identificarea sarcinii este dificil sau pot exista modificri morfologice / funcionale care s mimeze gestaia 3 grade de certitudine n demersul diagnostic: - prezumie - probabilitate- siguran (diagnostic pozitiv)Demersul este bazat n special pe simptome / semne prezumtive, mai ales n prima parte a sarcinii

ANAMNEZ, EXAMEN CLINIC

Semnele i simptomele - se intric adesea, un element putnd fi: simptom - perceput de pacient semn - identificat de medic (exemplu: amenoreea, MAF, creterea n volum a abdomenului, modificrile tegumentare, mamare, contraciile uterine)De aceea, grupm mai jos n aceeai categorie semnele i simptomele

Amenoreea Cel mai frecvent motiv de consultaie Semnificativ n cazul opririi brutale a menstruaiei la o femeie de vrst reproductiv cu cicluri regulate n prealabil, 10 zile dup data ateptat a unei menstruaii Amenoreea de sarcin - ntreinut de estrogenii i progesteronul secretai de ctre placent Cteva elemente pot complica diagnosticul: sarcina poate apare la o tnr fat naintea menarhei metroragia n timpul sarcinii poate fi confundat cu o menstruaie amenoreea poate fi, pe de alt parte, cauzat i de alte situaii n afara sarcinii

Manifestri digestiveGrea emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 sptmni)- se manifest n prima parte a zilei, pentru cteva ore - poate persista sau apare n alt moment- etiologia este neclarAlte modificri digestive sunt:- sialoree- modificri de gust- modificri de apetit- pirozis- constipaie

Tulburri urinarePolakiuria - explicat de creterea uterului (care exercit presiuni asupra vezicii urinare) i a debitului urinar (poliurie)Pe msur ce sarcina avanseaz, uterul devine organ abdominal, iar polakiuria diminuEa reapare spre sfritul sarcinii, cnd prezentaia exercit o presiune asupra vezicii

Manifestri generale/ neuropsihiceFatigabilitate - frecvent la nceputul sarcinii, asociat cu somnolenaModificri neuropsihice - emotivitate exagerat, irascibilitateCreterea temperaturii bazale: 37,1-37,7CSenzaie de balonare abdominal, edemaiere

Modificri cutanateHiperpigmentarea cutanat - stimularea MSH (melanocyte - stimulating hormone): linea alba -> linea nigra Zone eritematoase - n arii diverse pe corp, deseori pe obraji (masc de sarcin - cloasm) i n palme Pete maronii - n locuri diverse Vergeturile - sni, abdomen, coapse, fese. Cele recente (eritematoase) se deosebesc de cele corespunztoare unei sarcini precedente (albe sidefii)

Mrirea de volum a abdomenului Dup 12 SA - uterul - organ abdominal -> creterea n volum a acestuia Modificrile de form ale abdomenului depind i de poziia femeii - mai puin proeminente n decubitul dorsal nlimea fundului uterin (cu vezic n stare de depleie) este: la 20 SA - la ombilic ntre 20-34 SA - nlimea fundului uterin (n cm) = numr SAla termen - 33 cm

Circumferina abdominal (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm

Modificrile de culoare ale mucoasei vaginaleAlbastru nchis / rou purpuriu -> se congestioneaz = semnul Chadwick

Modificri uterineDIMENSIUNI- 6 SA - mandarin- 8 SA - portocal- 12 SA - grepfruit (aprox. 8 cm)- ia contact ulterior cu peretele abdominal - spre termen - cu abdomenul superior i ficatul 2. FORM- in primele sptmni creterea intereseaz diametrul anteroposterior- corpul uterin -> aproape globular- form piriform -> globular i aproape sferic -> umple fundurile de sac vaginale (semnul Noble)3. CONSISTENdevine pstos elastic (ca o bucat de unt) la 6-8 SA - corpul uterin elastic i colul = 2 formaiuni independente - unite de istmul cu o consisten sczut (semnul Hegar)

Contractilitate uterin Contraciile (Braxton Hicks) - palpabile, indolore, neregulate - pot crete n frecven / intensitate n cazul masajului uterin- Frecvena crete n special n timpul nopii, la sfritul sarcinii

Percepia micrilor active fetale (MAF) variabile n intensitatepercepute la 20 SA (mai devreme de ctre multipare), n special n cazul inseriei placentare posterioare

PARACLINIC

FARMACOLOGIC

Metroragia de privaie progesteronic (la ntreruperea unui tratament progestativ) poate diferenia sarcina de alte cauze de amenoree.

PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE n funcie de gradul de siguran diagnostic1. ELEMENTE DE PREZUMIE- Fenomene digestive- Fenomene urinare- Manifestri generale, fatigabilitate- Percepia MAF- Amenoree- Diagnostic farmacologic- Modificrile glerei cervicale- Modificri mamare- Modificri ale mucoasei vaginale- Modificri cutanate2. SEMNE DE PROBABILITATE- Creterea n volum a abdomenului- Modificri uterine- Modificri cervicale- Contracii Braxton Hicks- Balotare fetal- Palpare fetal- Detectarea hCG3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC- Identificarea activitii cardiace fetale- Percepia MAF (de ctre examinator)- Ecografie- Identificare radiologicB. n funcie de perioada sarcinii1. TRIMESTRUL Ia) Anamnez: amenoree, tulburri digestive, ale strii generale / neuropsihice, urinare, mamareb) Examen clinic: modificri cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale, cervicale, uterinec) Paraclinic: -hCG, ecografie2. TRIMESTRELE II, IIIa) Anamneza: amenoreeb) Examen clinic: edeme, modificri cutanate, vasculare, mamare, cervicale, uterine - volum (+ volum abdominal), segment inferior, contracii uterine - palpare ft, MAF, BCFc) Paraclinic: ecografie, radiografie

DIAGNOSTIC DIFERENIAL1. AMENOREE- Prepubertate- Menopauz- Lactaie- Cauze suprahipotalamice: intarziere pubertar, anorexie, iatrogen: fenotiazine, rezerpin, metildopa, antidepresive triciclice, haloperidol, opiacee, contraceptive orale- Cauze hipotalamice: tumori, hidrocefalie, hiposecretie GnRH: hipogonadism hipogonadotrop, sindrom Kallman-de Morsier = impuberism + anosmie- Cauze hipofizare: adenoame-prolactinom / acromegalie / sindrom Cushing, sindrom Sheehan- Cauze ovariene: disgenezii, sindrom Turner, castrare, iradiere, alchilani- Cauze uterovaginale: imperforatie himeneal, malformaii, sindrom Rokitansky-Kustner, sinechii, stenoze cervicale 2. MODIFICRI CUTANATE- Contracepie estroprogestativ3. MODIFICRI MAMARE / CERVICALE- Modificri luteale, premenstruale- Fenotiazine- Efecte hormonale (estrogeni, progesteron, prolactin, hPL)4. SEMN CHADWICK- Congestie pelvin5. CRETEREA VOLUMULUI UTERIN- Fibromioame- Hematometrie- Adenomioz- Cancer - Alte tumori pelviabdominale: vezicale, intestinale, retroperitoneale - Sarcina extrauterin- Glob vezical6. CONTRACII BRAXTON HICKS- Contracii n:- hematometrie- mioame submucoase pedunculate7. PALPAREA FETAL- Mioame subseroase8. PERCEPIA MAF- Peristaltism intestinal- Contracia muchilor abdominali9. BCF- Suflul arterei uterine- Pulsul aortic matern- Sunete rezultnd din micrile fetale- Garguimente intestinale10. HCG- LH (n cazul neutilizrii testelor specifice pentru -hCG)- Tirotoxicoz (n cazul neutilizrii testelor pentru -hCG)- Tumori: coriocarcinom, ovar, sn, plmn, rinichi, sarcoame, melanom malign- Lupus eritematos diseminat- Autoinjectare cu hCG- Pentru unii: hiperlipemie, detergeni pe sticlria de laborator, administrare de aldomet / alte medicamente11. SARCIN IMAGINAR - Numit i sarcin psihic sau pseudocyesis, se caracterizeaz prin:- prezena simptomatologiei de sarcin- creterea volumului abdominal (esut adipos, balonare, lichid)- anomalii menstruale / amenoree- uneori modificri mamare- impresia de MAF (peristaltism intestinal, contracia muchilor abdominali)

PROTOCOLUL DIAGNOSTIC AL SARCINII N TRIMESTRUL IIII. DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENIAL AL SARCINIIprezentat n capitolul precedent

II. GESTITATE, PARITATE1. GRAD DE GESTAIE - Reprezint numrul total de sarcini al gravidei (inclusiv cea actual)- Nuligesta = o femeie care nu a fost niciodat gravid- Multigesta = o femeie care a fost deja gravid, indiferent de rezultatul sarcinii; secundigesta (II G) = dou sarcini anterioare2. GRAD DE PARTUTIIE- Reprezint numrul total de sarcini (inclusiv cea actual) ajunse cel puin n trimestrul III (depind deci momentul n care terminarea naterii s-ar fi soldat cu un avort)- Nulipara = o femeie care nu a avut nici o sarcin ajuns cel puin n trimestrul III- Primipara = o femeie care a avut o sarcin dus cel puin pn n trimestrul III- Multipara = o femeie care a avut dou sau mai multe sarcini duse pn n momentul viabilitii fetale (trimestrul III); II P = dou sarcini

II. GESTITATE, PARITATE3. DIFERENA NTRE PRIMA I URMTOARELE SARCINI AJUNSE N TRIMESTRUL III- Are importan practic - identificarea semnelor lsate de o sarcin prealabila) Nulipara: - abdomen ferm, cu un bun tonus; uter simit cu dificultate - absena vergeturilor vechi i a modificrilor vechi mamare - apoziia labiilor mari - frenulum intact - vagin n general strmt, cu pliuri transversale bine dezvoltate - col ramolit care n mod normal nu permite vrful degetului pn la sfritul sarciniib) Multipara: - perete abdominal de obicei lax, prin care uterul se poate palpa cu uurin - prezen vergeturilor alb-sidefii - sni de consisten mai mic dect n prima sarcin, frecvent cu vergeturi vechi - la gravidele care au n antecedente o natere pe cale vaginal, n plus:- vulv uor ntredeschis- frenulum disprut- himen transformat n carunculi mirtiformi- orificiul extern cervical poate permite vrful degetului nc din primele luni; zone cicatriciale cervicale

III. VRSTA GESTAIONAL

Se face n sptmni de amenoree (SA) - numrul sptmnilor de la nceputul ultimei menstruaii.A. IMPORTAN - interpretarea testelor antenatale- aprecierea creterii fetale- conduita obstetrical privind suspiciunea de natere prematur / sarcin prelungit- planificarea operaiei cezariene iterativeB. DETERMINARE1. ANAMNEZ- data ultimei menstruaii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN)- primele MAF 18 SA la multipare, 20 SA la primipare (20-40% dintre femei nu pot preciza)- cunoaterea precis a momentului ovulaiei sau concepiei (curba termin, determinarea picului LH, inducia ovulaiei, FIV)2. EXAMEN CLINIC- dimensiunile uterine / msurarea nlimii fundului uterin- vrsta (luni) = nlime (cm) / 4 + 1- primele BCF / Doppler (imprecis)3. ECOGRAFIE- Este cea mai precis, n special n cazul utilizrii mai multor parametrii, dintre care cei mai utilizai sunt:a) n primul trimestru:- diametrul mediu al sacului gestaional- lungimea cranio-caudalb) n trimestrele II, III:- diametrul biparietal- circumferina cranian- circumferina abdominal- lungimea femurului

IV. VIABILITATEA FETAL

A. ELEMENTE DIAGNOSTICE- Micri fetale - pacient, examinator, ecografie- Activitatea cardiac fetal - auscultaie, Doppler, ecografieB. APRECIEREA BUNSTRII FETALE- Cantitatea de lichid amniotic- MAF, respiraie, BCF (+ test non-stres, test de stres la contracie / stimularea acustic)- Profil biofizic- Velocimetrie arterial, Doppler ombilical, cerebralDIAGNOSTICUL MORII FETALE - prezentat n capitolul corespunztor

VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE

Precizarea localizrii ftului n uter / pelvis - important pentru mecanismul travaliului i deciziile medicale corespunztoareSe realizeaz prin palparea abdominal, tueu vaginal, auscultaie i, n caz de necesitate, ecografie (rar - radiologie, CT, RMN)A. ORIENTAREReprezint relaia ntre coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetal i matern: - longitudinal (vertical) - mama i ftul - orientai n acelai ax- transvers - ftul poziionat la 90 fa de coloana matern- oblic - ftul n poziie intermediar ntre orientarea longitudinal i transversB. ATITUDINE- relaia diferitelor pri fetale ntre ele- in mod normal ftul - flexie universal - rezultat prin tipul de cretere fetal i prin necesitatea fetal de a ocupa ct mai puin spaiu din cavitatea uterin- util ecografiaC. PREZENTAIE = poriunea voluminoas fetal plasat cel mai jos n pelvisul matern sau n proximitatea acestuia. - Poate fi simit prin orificiul cervical / uterin la tueul vaginal - Partea prezentat determin tipurile de prezentaie:1. PREZENTAIE CRANIAN - 3 tipuri, n funcie de gradul de flexie al capului:- occipital - flectat- bregmatic - incomplet flectat- frontal - parial deflectat- facial - complet deflectat2. PREZENTAIE PELVIAN - 3 tipuri:- complet - flexie la nivelul articulaiilor coapsei i genunchiului- incomplet- flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului- intermediar - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi n poziie inferioar (rar)3. PREZENTAIE UMERAL - descris n orientarea transvers4. n orientrile oblice partea prezentat este de obicei umrul sau mna.

D. POZIIE, VARIETATE DE POZIIE1. POZIIA = relaia unui punct arbitrar ales de pe prezentaia (partea prezentat) fetal i partea dreapt sau stng a pelvisului maternElementul de reper este, n funcie de prezentaie: - occiputul - prezentaia cranian flectat (occipital)- fruntea - prezentaia bregmatic- nasul - prezentaia frontal- mentonul - prezentaia facial- sacrul - prezentaia pelvianPentru fiecare prezentaie pot fi deci 2 poziii: dreapt i stng2. VARIETATEA DE POZIIE= relaia unei anumite poriuni (element de reper) a prii prezentate cu partea anterioar, lateral (transvers) sau posterioar a pelvisului matern Exist, deci, 3 varieti pentru fiecare poziie (dreapt i stng) i 8 varieti pentru fiecare prezentaie - 3 drepte, 3 stngi, una anterioar i una posterioar3. PREZENTAIA (ORIENTAREA) TRANSVERS - n aceast situaie, varietatea de poziie se exprim n 2 modaliti:- relaia dintre un anumit umr (acromion) - drept sau stng - i partea dreapt sau stng a pelvisului matern- relaia ntre extremitatea cefalic fetal i partea dreapt sau stng a pelvisului matern, cu precizarea poziiei - anterioar / posterioar - a spatelui fetalDETERMINAREA poziiei i a varietii de poziie - examen clinic (palparea abdominal i, n special, tueul vaginal), detailate n capitolul corespunztor travaliului

E. NIVELUL PREZENTAIEI(station) = element esenial de diagnostic, n special n travaliu

F. PROCEDURI DE DETERMINARE Manevrele Leopold

F. PROCEDURI DE DETERMINARE2. AUSCULTAIESusine informaiile obinute prin palpare. Zona de auscultaie maxim a BCF depinde de prezentaie i de gradul de angajare: - prezentaia cefalic - la jumtatea (sau unirea dintre 1/3 i 2/3 a) distanei dintre ombilic i spina iliac anterosuperioar.- prezentaiile occipitale anterioare - mai aproape de linia median- varietile posterioare - mai lateral- prezentaia facial - mai aproape de ureche, de partea opus spatelui- prezentaia transvers - paraombilical- prezentaia pelvian - la nivelul sau uor deasupra ombilicului, paraombilical3. TUEUL VAGINALElemente importante de diagnostic al prezentaiei, poziiei, varietii de poziie i gradului de angajare (precum i a scurtrii / tergerii colului uterin i a statusului membranelor amniotice) 4. IMAGISTICEcografia - acuratee de 100%. Rar - radiografia (o singur expunere)

VII. STAREA MEMBRANELORintacte sau rupte; diagnosticul se face clinic i paraclinic

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERNB. PELVIMETRIE INTERNSe realizeaz prin tueu vaginal: - ncercarea de atingere a promontoriului - imposibil normal / n caz contrar se apreciaz diametrul util (promontoretropubian, conjugata vera) prin scderea din diametrul promontosubpubian (normal > 11,5 cm) a 1,5 cm; proeminena promontoriului- concavitatea, suprafaa sacrului;- conturul strmtorii superioare - arc anterior, liniile nenumite (n mod normal urmrite numai pe 2/3 anterioare)- spinele sciatice- strmtoarea inferioar, unghiul subpubian (normal: 60-90)

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERNC. PELVIMETRIA RADIOLOGIC- Rar utilizat - n prezentaia pelvian, la pacienii cu fractur de pelvis (pentru unii n evaluarea posibilitii de natere vaginal dup cezarian, suspiciune de macrozomie, lipsa de progresiune a travaliului dup stimulare ocitocic)- o expunere anteroposterioar i una lateral - msurtorile sunt precise i reproductibile. Datele normale sunt: 1. STRMTOAREA SUPERIOAR- diametrul antero-posterior = 10,5-11,5 cm- diametrul transvers = 11,5-13,5 cm = 20-24 cm2. STRMTOAREA MIJLOCIE- diametrul antero-posterior = 11-12 cm- diametrul transvers = 10-11 cm = 20-22 cm3. STRMTOAREA INFERIOAR- diametrul antero-posterior = 6,5-7,5 cm- diametrul transvers = 9,5-10,5 cm = 16-18,5 cm

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERND. TEHNICI RADIOLOGICE MODERNE1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT)- mai precis dect radiografia, uor de realizat i de interpretat, cu expunere diminuat fetal- evaluarea atitudinii i poziiei fetaleDate importante:- Strmtoarea superioar:- diametru antero-posterior 10 cm- diametru transvers 11,5 cm- Diametru biischiatic 9,5 cm2. RMNAvantaje - lipsa radiaiei ionizante, rezoluie i contrast superioare CT (utile mai ales la pacienii obezi) Contraindicat - pacienii cu proteze metalice DEZAVANTAJ COMUN - cost ridicat

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERNE. ECOGRAFIAutilizat n special mpreun cu pelvimetria radiologic determin prognosticul trecerii ftului prin filiera pelvin