MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

LUCRARE DE DIPLOM

NGRIJIRILE ACORDATE PACIENTELOR

CU DIAGNOSTICUL:S A R C I N E C T O P I C

MOTIVAIA LUCRRII

Am ales s efectuez aceast lucrare deoarece am observat numrul mare de sarcini extrauterine la femei de vrst fertil.

Am fost impresionat de dorina lor de a avea un copil.

Am ajutat i eu, prin mica mea contribuie la ngrijire, tratament i educaie sanitar.

Prin studierea acestor cazuri am ajuns la o nelegere i cunoatere a fiinei umane i a modului n care se pot iniia i ntreine relaii interpersonale cooperante bazate pe respect ntre membrii echipei de ngrijire i cel ngrijit.I. ORGANELE GENITALE FEMININE

Organele genitale ale femeii ndeplinesc funciunea de reproducere i sunt urmtoarele:

Ovarele sunt cele dou glande sexuale care produc celulele sexuale feminine ovulele. Acestea sunt conduse n tubele uterine, unde se produce fertilizarea. Tubele sunt dou conducte prin care oul fertilizat este condus n uter, organul principal al gestaiei. n uter se dezvolt oul fecundat pn la natere. Dup uter umeaz vagina, organul prin care ftul este expulzat la natere, dar care totodat este i organul copulaiei. La intrarea vaginei se gsesc o serie de formiuni, care mpreun formeaz vulva.

Tubele uterine, uterul i vagina constituie cile genitale. Acestea mpreun cu ovarele alctuiesc organele genitale interne. Formaiunile vulvei se mai numesc i organe genitale externe.

Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii i determin caracterele sexuale primare. n ovare se produc ovulele. n afar de acest rol, ovarele mai ndeplinesc un important rol de glande endocrine, prin secreia hormonilor sexuali. Ovarele mpreun cu tubele i ligamentele largi sunt numite de clinicieni anexele uterului.

Forma. Ovarul a fost comparat cu o migdal verde; el are forma unui ovoid puin turtit. Este dispus cu axul mare vertical i i se descriu: dou fee (medial i lateral), dou margini (liber i mezovarian), dou extremiti (tubarai uterin).

Culoarea, aspectul, consistena i dimensiunile ovarelor se modific n raport cu vrsta i perioadele fiziologice ale femeii.

Culoare. Ovarul este albicios la nou nscut, roz palid la feti, la femeia adult are o culoare roiatic ce se accentueaz n timpul menstruaiei. Dup menopauz devine albicios cenuiu.

Aspectul ovarului este neted i regulat pn la pubertate. De la aceast epoc capt un aspect neregulat, suprafaa sa fiind presrat cu numeroase depresiuni, cicatrici, unele lineare altele neregulate. Cicatricile rezult din involuia corpilor galbeni.

Consistena ovarului la femeia adult este elastic, dar ferm astfel c el este palpabil la examenul ginecologic. Dup menopauz capt o consisten dur, fibroas.

Numrul ovarelor. n mod normal sunt dou. Pot exista ovare supranumerate, dup cum poate lipsi un ovar.

Dimensiunile ovarului cresc cu vrsta pn la maturitate. La femeia adult, are aproximativ urmtoarele dimensiuni: 4 cm lungime, 3 cm lime, 1 cm grosime. Dup menopauz el se atrofiaz progresiv.

Greutatea ovarului la femeia adult este de aproximativ 6-8g.

n perioada preovulatorie, ovarul care va elimina ovulul i mrete volumul, devenind de dou sau chiar de trei ori mai mare ca nainte.

Situaie. Ovarul se gsete n cavumul retrouterin, adic n compartimentul cavitii pelviene aflat napoia ligamentelor largi. El este alipit de peretele lateral al axcavaiei, sub bifurcaia arterei iliace comune.

Mijloacele de fixare. Ovarul e suspendat de ligamentul larg. El e fixat relativ prin pediculul sau vasculo-nervos i prin patru ligamente: 1.ligamentul suspensor; 2.ligamentul propriu al ovarului; 3.ligamentul tuboovarian i 4.mezovarianul.

1.Ligamentul suspensor. Este o formaiune fibro-muscular, alturi de care coboar i pediculul vasculo-nervos superior al ovarului. Ligamentul pleac din fosa iliac, coboar prin vasele iliace externe i strmtoarea exterioar a pelvisului, ptrunde n unghiul supero-lateral al ligamentului larg i se fixeaz pe extremitatea tubar a ovarului i pe mezovarium.

2.Ligamentul propriu al ovarului numit i ligamentul utero-ovarian este un cordon fibro-muscular situat n aripioara posterioar a ligamentului larg. Se ntinde ntre extremitatea uterin a ovarului i unghiul uterului.

3.Ligamentul tuboovarian leag extremitatea tubar a ovarului de infundibilul tubei i asigur contactul dintre aceste dou organe. Este format tot din fibre conjuctive i musculare netede.

4.Mezovarul este o plic a foiei posterioare a ligamentului larg, prin care ovarul este suspendat de acesta. Este o formaiune scurt, prin care vasele i nervii abordeaz ovarul.

RAPORTURI1. Faa lateral privete spre peretele excavaiei pelviene i rspunde fosei ovariene.

2. Faa medial e acoperit de tuba uterin i mezosalpinge. Aceast fa vine n raport cu ansele ileonului, apoi cu colonul sigmoidian n stnga, cu cecul i apendicele vermiform n dreapta.

3. Marginea mezovarian este legat prin mezovar de foia posterioar a ligamentului larg. Pe aici elementele vasculo-nervoase abordeaz ovarul pe aceast margine se gsete deci hilul ovarului.

4. Marginea liber sau posterioar vine n raport cu ansele intestinului subire.

5. Extremitatea tubar sau superioar e rotunjit i d inserie ligamentelor suspensor al ovarului i tuboovarian.

6. Extremitatea uterin sau inferioar e mai ascuit; pe ea se prinde ligamentul propriu al ovarului.

STRUCTURA OVARULUI

Ovarele sunt organele principale ale aparatului genital al femeii.

Pe seciune ovarul apare constituit n felul urmtor: la suprafa este acoperit de un epiteliu, sub care se gsete un nveli conjuctiv. Sub aceste nveliuri se gsesc cele dou zone caracteristice ale ovarului: una central, medular i alta periferic, cortical.

1.Epiteliul este simplu, cubic sau turtit i se oprete brusc la nivelul hilului; de aici se continu cu mezoteliul mezovarului. Linia de separaie dintre epiteliu i mezoteliu e foarte net (linia lui Farre). Dedesuptul epiteliului se gsete o ptur subire, albicioas, rezistent, format din fire conjuctive albugineea ovarului, care se continu fr delimitare net cu stroma corticalei.

2.Sustana medular are o culoare roiatic i e caracterizat printr-o structur intens vascularizat.

Este format din esut conjunctiv lax i fibre musculare netede provenite din parametru.

ntre aceste elemente se gsesc numeroase vase sanguine i limfatice. Se mai afl i fibre nervoase, precum i mici grupuri de celule nervoase simpatice dispuse n regiunea hilului. n vecintatea mezovarului se gsete o rudimentar reea ovarian.

3.Substana cortical are o culoare galben-cenuie i conine foliculii ovarieni n diferite faze de evoluie sau involuie.

Cea mai mare parte a corticalei este format dintr-un esut conjunctiv, extrem de bogat n celule, unele cu caractere embrionare i care are semnificaia de strom.

Stroma corticalei conine foliculii ovarieni n diferite faze de evoluie. Forma iniial o constituie foliculii primordiali, care au aspectul unor corpusculi sferoidali plini. Urmeaz o lung gam de forme evolutive: foliculii primari, asemnatori ns ceva mai tari dect cei primordiali; foliculii secundari plini i care devin apoi cavitari i foliculii teriari maturi de Graaf.

Dezvoltarea i mturarea foliculilor ovarieni cuprinde o serie de transformri succesive pe care le sufer ovogoniile (celulele sexuale) i celulele foliculare (celule stelite), pn la eliminarea unui ovul prin fenomenul ovulaiei.

Dup ovulaie, evoluia folocului ovarian este ncheiat. n cavitatea folicular se va organiza o nou structur numit corpul galben.

Att foliculul ovarian cavitar ct i corpul galben au i o important funcie endocrin. n timp ce foliculul ovarian cavitar are o dubl funcie: la nivelul su se desfoar procesele ovogenezei, dar unele structuri ale sale elaboreaz i hormoniisexuali feminini sau estrogenii, corpul galben are numai funcie endocrin: el produce progesteronul.

Dezvoltarea i mturarea foliculilor ovarieni sunt procese ritmice, periodice, care n mod normal se desfoar ntr-un interval de 28 de zile i constituie n totalitatea lor ciclul ovarian.

Raportate la un ciclu menstrual, succesiunea este urmtoarea: dezvoltarea i mturarea folicului ovarian se petrece ntre zilele 1-a i a 13-a; ovulaia se produce n ziua a 14-a; constituirea i evoluia corpului galben au loc ntre zilele 15-25; iar ntre zilele 26-28 se produce degenerarea corpului galben, care va fi nlocuit cu un esut cicatricial corpul albicans.

Fenomenele care caracterizeaz ciclul ovarian se gsesc sub control hipotalamo-hipofizar. La nivelul hipotalamusului sunt elaborai factorii eliberatori. Acetia sunt transportai la hipofiza anterioar i aici regleaz producerea hormonilor gonadotropi. Nucleii neutro-secretori ai hipotalamusului sunt influenai de concentraia sanguin a hormonilor ovarieni, dar se gsesc i sub influena nervoas central.

Folicului matur, teriar, sau foliculul ovarian veziculos constituie stadiul de dezvoltare complet a folicului secundar cavitar. Peretele folicului veziculos este format din 4 straturi concentrice care de la interior spre exterior sunt: 1)membrana granuloas, format din celule foliculare dispuse pe 2-3 rnduri; 2)membrana bazal folicular; 3)tunica intern i 4)tunica extern. Foliculul cuprinde n interiorul su lichid folicular. Celulele foliculare din imediata apropiere a ovocitului devin prismatice, nalte, se dispun radiar i constituie coroana radiat.

Funcia endocrin a ovarului se instaleaz la pubertate i dureaz pn la climacteriu. Aceast funcie se desfoar sub dependena hormonilor gonadotropi antehipofizari (FSH, LH, sau ICSH i LTH), controlai prin factorii eliberatori hipotalamici. Hormonii secretai de ovar sunt estrogenii i progesteronul.

Estrogenii sunt elaborai de tunica intern a tecii foliculilor.

Progesteronul este secretat de corpul galben. Progesteronul are urmtoarele aciuni: 1)regleaz ciclul menstrual; 2)pregtete mucoasa uterin pentru nidarea oului i are rol important n meninerea sarcinii; 3)determin modificri ciclice ale epiteliului vaginal; 4)cantitile mari de progesteron inhib producerea LH-ului antehipofizar, mpiedicnd ovulaia.

Ovarul mai secret n mod continuu i cantiti mici de hormoni androgeni, necesari pentru echilibrul hormonal.

TUBELE UTERINE

Tubele sau trompele uterine sunt dou conducte musculo-membraboase care se ntind de la coarnele uterine pn la ovare.

Tubele au un rol important n captarea ovulului, apoi n vehicularea acestuia i a spermiilor. n treimea sa lateral se petrece fecundaia. Ea ofer apoi condiii favorabile pentru efectuarea primelor diviziuni ale zigotului i migrarea acestuia spre cavitatea uterin.

Forma poriunile tubei. Tuba are o lungime de 10-12 cm; ea prezint 4 segmente: 1.infundibilul; 2.poriunea ampular; 3.istmul i 4.poriunea uterin.

1.Infundibilul compus dintr-un pachet de 10-15 ciucuri sau fimbrii care msoar n medie 10-15 mm.

2.Poriunea ampular sau ampula tubei e segmentul cel mai lung al ei. Msoar 7-9 cm i reprezint aproape dou treimi din lungimea total a tubei.

3.Istmul ptrunde n cornul uterului, ntre ligamentul rotund i ligamentul propriu al ovarului. Msoar 3-4 cm lungime i are 3-4 mm diametru.

4.Poriunea uterin strbate peretele uterului. Este scurt (1 cm) i ngust (1 mm). O teac de esut conjunctiv o separ de peretele uterin.

Orificiile tubare sunt dou: ostiul abdominal se gsete n centrul infundubilului; ostiul uterin are 1 mm diametru i se deschide n unghiul superior al cavitii uterine.

n raport cu traiectul pe care-l urmeaz i se descriu tubei dou segmente:

1)Poriunea transversal se ntinde de la uter pn la extremitatea inferioar a ovarului. Ea este format de ctre istmul tubei i e situat n marginea superioar a ligamentului larg.

2)Poriunea ansiform e format de ctre ampula tubular i nconjoar ovarul n felul urmtor: pornete de la extremitatea lui inferioar, urc pe marginea mezovaric, i ocolete extremitatea superioar i descinde pe marginea lui liber.

Situaie. Mijloace de fixare. Tubele uterine sunt n continuare cu uterul. Ele sunt situate n marginea superioar a ligamentelor largi n mezosalpinge. Situaia lor depinde deci de cea a uterului i a ligamentelor largi. Tuba e mai fix n poriunea medial dect n poriunea lateral.

Conformaie interioar. La interior, tuba e strbtut de un canal ngust de 1-2 mm n poriunea uterin; el se lrgete pn la 5 mm la nivelul ampulei.

STRUCTURA

Peretele tubei este format din trei tunici: seroas, muscular i mucoas.

a)Tunica seroas provine din ligamentul larg. nvelete suprafaa exterioar a tubei inclusiv a infundibilului.

Sub peritoneu se gsete ptura subseroas, un strat subire de esut conjunctiv lax n care cltoresc principalele ramificaii vasculare i nervoase.

b)Tunica muscular este format dintr-un sistem spiralat de fibre musculare netede. Pe seciune transversal se deosebesc trei pturi musculare: exterioar, longitudinal; mijlocie, circular; interioar, longitudinal. n realitate cele trei pturi se continu ntre ele realiznd un sistem unitar.

c)Tunica mucoas e format din lamina proprie (corion) i dintr-un epiteliu unistratificat cilindric. Acest epiteliu e constituit din celule ciliate i celule secretorii. Celulele secretorii elaboreaz un produs de aspect mucos, care mpreun cu lichidul absorbit din cavitatea peritoneal, formeaz secreia sau lichidul tubar care servete la nutriia zigotului i a blastocistului.

VASCULARIZAIA I INERVAIA OVARULUI I A

TUBEI UTERINE

Artere. Artera primar a ovarului este artera ovarian, iar a tubei artera uterin.

1)Artera ovarian ia natere din aorta abdominal, coboar n bazin n ligamentul suspensor al ovarului i ptrunde n ligamentul larg. Aici se mparte n doua ramuri: tubar i ovarian.

2)Artera uterin este o ramur a arterei iliace interne. La nivelul unghiului uterului se divide i ea n doua ramuri terminale: tubar i ovarian.

Ramurile omonime se anastomozeaz n plin canal i formeaz dou arcade: arcada paraovarian situat n mezovar i arcada subtubar n mezosalpinge.

Din arcada paraovarian se desprind 10-12 artere spiralate.

Din arcada subtubar pleac ramuri paralele, perpendiculare la tub, avnd un caracter terminal.

Dispoziticul arterial al tubei este deosebit de bogat la nivelul poriunii istmice.

Venele urmeaz n general dispoziia arterelor. Venele ovarului plecate din reele capilare, formeaz o reea n poriunea medular: de aici prin vene flexuoase cu aspect varicos, ajung n hilul organului. Dup ce primesc o serie de vene provenite de la uter, venele ovarului primesc reeaua venoas subtubar, apoi urc alturi de artera ovarian spre abdomen. n fosa iliac se unesc ntr-un trunchi unic, vena ovarian care se vars n stnga n vena renal, iar n dreapta direct n vena cav inferioar.

Venele tubei merg paralel cu arterele formnd o reea subtubar. Medial aceast reea comunic cu venele uterului, iar lateral se unete cu venele ovarului.

De la nivelul tubei, limfaticele coboar n mezosapinge i apoi, la marginea anterioar a ovarului, se ntlnesc cu vasele limfatice ale acestuia i cu cele ale corpului uterin.

Nervii sunt de natur organo-vegetativ, pentru ovar, provin n cea mai mare parte din plexul ovarian i n cea mai mic msur din plexul uterin. La nivelul ovarului firioarele terminale sunt: vasomotorii, pentru vasele sanguine; motorii, pentru fasciculele musculare; senzitive, pentru foliculi.

n medulara ovarului s-au descris celule nervoase care ar alctui un ganglion difuz simpatic.

Nervii tubei provin din plexul ovarian i di plexul uterin; ei urmeaz traiectul vaselor.

UTERUL

Uterul este un organ musculos, cavitar, n care se dezvolt oul; la sfritul sarcinii el expulzeaz ftul i anexele lui. Este un organ median nepereche.

CONFORMAIA EXTERIOAR

Forma. Uterul are forma unui trunchi de con turtit n sens antero-posterior, avnd baza orientat n sus i vrful trunchiat n jos. n partea sa mijlocie, uterul prezint o ngustare aproape circular numit istm, care-l mparte n dou poriuni: una superioar, mai voluminoas, numit corp, i alta inferioar numit col.

a)Istmul uterului este reprezentat printr-un an semicircular, vizibil numai pe faa anterioar i pe feele laterale.

b)Corpul uterului are un aspect conoid, turtit antero-posterior, cruia i descriem: dou fee; dou margini; fundul; i dou unghiuri tubare.

Faa vezical sau faa anterioar este plan sau uor bombat. Faa intestinal sau faa posterioar este mult mai bombat dect cea vezical; pe ea se gsete uneori o creast vertical. Marginile, dreapta i stnge sunt uor concave la nupilare i convexe la multipare. Fundul este rectiliniu la fetie i la adolescente; convex bombat n sus la femeia adult. Unghiurile sau coarnele uterine se continu cu tubele.

Colul uterin are form cilindric, uor bombat la mijloc. Extremitatea superioar a vaginei se inser pe col.insria vaginei pe colul uterin, l mparte pe acesta n dou pri: poriunea supravaginal este aproape cilindric; poriunea vaginal are form tronconic. La virgine i la nulipare colul uterin este mai subire, are suprafaa neted i rgulat, iar la palpare prezint o consisten ferm dar elastic. La multipare colul devine tot mai voluminos, cilindric, iar suprafaa e neregulat.

Ostiul uterin numit orificiul extern al colului are forme diferite la vagine, nulipare sau multipare. La virgine are un aspect rotunjit, punctiform de forma unei depresiuni transversale, lat de 4-6 mm. La multipare ostiul uterin apare ca o despictur transversal lat de 10-15 mm, care mparte colul n doua buze, una anterioar i alta posterioar, unite prin dou comisuri laterale.

Dimensiunile uterului la femeia adult, nulipar sunt urmtoarele: lungimea de 6 cm; limea la nivelul fundului, de 4 cm; grosimea de 2 cm.

La multipare aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm: lungimea de 7 cm; limea de 5 cm; grosimea de 3 cm.

Consistena uterului este ferm, dar elastic, uor de perceput la examenul ginecologic.

Greutatea uterului este n medie de 50-70 gr, fiind mai uor la nulipare (50-60 gr) dect la multipare (60-70 gr).

Numr. n mod obinuit uterul este un organ nepereche, unic i median.

SITUAIA I DIRECIA UTERULUI

Uterul se gsete situat n centrul cavitii pelviene: napoia vezicii urinare, naintea rectului, deasupra vaginei; fundul su se afl sub planul strmtorii superioare a pelvisului, pe care nu o depete dect n sarcin sau n unele procese tumorale.

Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui laterale se continu cu ligamente largi.

Raportul dintre corpul i colul uterului. Ele formeaz un unghi cu vrful la nivelul istmului numit unghiul de flexiune. n czurile normale unghiul este deschis nainte spre simfiza pubian i msoar aproximativ 140o-170o; se spune c uterul se afl n anteflexiune.

Raportul dintre colul uterin i vagina. Axele lor longitudinale formeaz ntre ele unghiul de versiune i msoar aproximativ 90o-110o anteversiune.

Raportul dintre uter i excavaia pelvian. Este curb, cu concavitatea orientat anterior.

Variaii fiziologice. Uterul e un organ mobil. Corpul se poate mica n raport cu colul la nivelul istmului, ca ntr-o articulaie.

Variaiile patologice sunt acelea n care modificrile direciei sau poziiei uterului sunt definitive.

STATICA I MIJLOACELE DE FIXARE A UTERULUI

Uterul are o mobilitate destul de mare, el revine mereu la situaia lui obinuit, normal, dendat ce factorii care au intervenit n deplasarea lui i-au ncetat aciunea.

Acest echilibru dinamic al uterului este asigurat printr-o serie de mijloace: mijloace de suspensie l suspend pe pereii excavaiei pelviene i mijloace de susinere l sprijinesc de jos n sus.

Mijloacele de suspensie sunt: peritoneul cu ligamentele largi i ligamentele rotunde.

1)Peritoneul acoper cea mai mare parte a uterului. Plecat de pe faa posterioar a vezicii, se reflect la nivelul istmului, pe faa interioar a corpului uterin, formnd excavaia vezicouterin. n continuare, nvelete fundul uterului, faa intestinal a corpului, faa posterioar a poriunii supravaginale a colului i coboar pe peretele posterior al vaginei. La acest nivel se reflect din nou i trece pe faa anterioar a ampulei rectale, formnd o adnc depresiune, numit excavaia rectouterin sau fundul de sac Douglas, punctul cel mai decliv al cavitii peritoneale.

1)Ligamentele largi sunt dou cute peritoneale de form patrulater, ntinse ntre marginile uterului i pereii laterali ai excavaiei pelviene.

Fiecare ligament larg este format din dou foie peritoneale, una anterioar, alta posterioar, care continu fiecare peritoneul feei corespunztoare uterului. Amndou ligamentele mpreun cu uterul formeaz o despritoare transversal, care mparte cavitatea pelvian ntr-un cavum preuterin anterior, i altul retrouterin posterior.

Ligamentului larg i se descriu dou poriuni: o poriune superioar, subire i o poriune inferioar, mai groas. Ligamentul larg prezint o form patrulater, cu dou fee i patru margini.

Faa anterioar vine n raport cu vezica i ansele intestinale.

Faa posterioar este mai ntins dect cea anterioar. Ea particip la formarea peretelui anterior al cavumului retrouterin.

Marginea medial rspunde inseriei ligamentului larg pe marginea corpului uterin.

Marginea lateral are dou poriuni: o poriune superioar liber i poriunea inferioar care rspunde mezometrului, ultima se inser pe peretele lateral al excavaiei pelviene.

Marginea superioar, n care se gsete tuba uterin, este liber.

Marginea inferioar sau baza ligamentului larg este groas i repauzeaz pe planeul pelvian.

3)Ligamentul rotund este un cordon conjunctivo-muscular pereche, care pleac de la unghiul tubar al uterului, strbate ligamentul larg, ncrucieaz vasele iliace externe i ptrunde n canalul inghinal, iese din el prin orificiul subcutat i se termin n esutul grasos al muntelui pubelui i al labiilor mari.

Lungimea lui este de aproximativ 12-15 cm, iar grosimea de 4-7 mm. Ligamentele rotunde sunt folosite foarte adesea de chirurgi pentru redresarea uterului din unele poziii vicioase.

Structura. Ligamentul rotund este format dintr-un ax conjunctivo-elastic, care e nconjurat de numeroase fibre musculare netede i striate. Cele netede provin din miometru, iar cele striate din muchii oblicul intern i transvers.

MIJLOACELE DE SUSINERE ale uterului sunt reprezentate prin aderenele la organele nvecinate, prin lamele sacrorectogenitopubiene i conexiunile cu perineul.

1)Aderenele la vezic i la rect. Poriunea supravagin a colului i istmului uterin ader la vezica urinar printr-o ptura de esut conjunctiv pulvisubperitoneal, situat sub fundul de sac vezicouterin. Aderena la rect nu se face direct ci prin mijlocirea lamelor sacrorectogenitopubiene.

2)Aderenele la lamele sacrorectogenitopubiene. Aceste lame sunt condensri ale esutului conjunctiv pelvisubperitoneal, organizate pe traiectul vaselor hipogastrice. Au o direcie sagital, ntinse de la sacru pn la oase pubiene. Partea posterioar a lamelor leag poriunea crvico-istmic de rect i mai ales de faa anterioar a sacrului, formnd ligamente uterosacrate. n costituia acestor ligamente intr i fibre musculare netede care constituie muchiul rectouterin.

Partea anterioar a lamelor sacrorectogenitopubiene leag poriunea cervicoistic de baza vezicii i de oasele pubiene foemeaz ligamente pubouterine.

3)Perineul constituie cel mai important i mai valoros mijloc de susinere al uterului, cu toate c nici muchii, nici faciile lui nu vin n contact direct cu uterul. Transmiterea forelor de presiune de la uter asupra perineului se face prin intermediul vaginei.

RAPOTURILE UTERULUI

Faa vezical (anterioar), acoperit de peritoneu vine n raport cu faa posterioar a vezicii urinare.

Faa intestinal este acoperit de peritoneu i vine n raport cu faa anterioar a ampulei rectale.

Marginile laterale dreapta i stnga dau inserie ligamentelor largi i vin n raport cu vasele uterine.

Fundul uterului, acoperit de peritoneu, vine n raport cu ansele intestinului subire i cu colonul sigmoidian.

Raporturile colului. Inseria vaginei pe col l mparte pe acesta ntr-o poriune supravaginal i una intravaginal.

Poriunea supravaginal se gsete cuprins n esutul conjunctiv pelvisubperitoneal. Are urmtoarele raporturi:

Faa anterioar cu vezica;

Faa posterioar este acoperit de peritoneul excavaiei rectouterine, prin intermediul cruia vine n raport cu ampula rectal.

Marginile laterale au raporturi extrem de importante cu ureterul i artera uterin.

Poriunea intravaginal proemina n interiorul vaginei. Prin inseria acesteia pe col se formeaz bolta circular, fornixul vaginei sau domul vaginal.

CONFORMAIA INTERIOAR

n interiorul uterului se gsete o cavitate turtit n sens antero-posterior, care ocup att corpul ct i colul uterin.

Cavitatea uterului este divizat printr-o strabgulare situat la nivelul istmului n dou compartimente: cavitatea corpului i canalul cervical.

1)Cavitatea uterin pe seciune frontal prin uter are forma triunghiular, cu baza spre fundul organului i vrful spre canalul cervical.

Cavitatea uterin este cuprins ntre doi perei anterior i posterior plani, netezi, aplicai unul pe cellalt. Fiecare perete prezint un rafeu median.

Dintre cele trei margini, una e superioar i dou laterale. Toate trei marginile sunt convexe spre interiorul cavitii lanulipare i convexe spre exterior la multipare.

Cele trei unghiuri sunt marcate prin trei orificii. Orificiile superioare foarte nguste corespund deschiderii tubelor. Orificiul interior conduce n canalul cervical.

2)Canalul cervical sau canalul colului are aspect fuziform. Extremitile sunt reprezentate prin cele dou orificii ale acestui canal: orificiul intern conduce n cavitatea uterin; orificiul extern se deschide n vagin.

Canalul cervical e limitat de doi perei unul anterior i altul posterior.

Fiecare perete prezint o plic median pe care se implanteaz de-o parte i de alta o serie de plice oblice.

Cele dou reliefuri formate de plicile palmate nu se suprapun ci se juxtapun.

STRUCTURA UTERULUI

Peretele uterului este format din trei tunici: seroas, muscular i mucoas.

1)Tunica seroas sau perimetrul, este format de foia peritoneal care mbrac uterul. nvelitoarea peritoneal este dublat pe faa ei rotund de o ptur subire de esut conjunctiv stratul subseros. Este format din mnunchiuri de fibre musculare netede separate, dar n acelai timp solidarizate ntre ele prin esut conjunctiv; conine i numeroase vase sanguine.

Arhitectura miometrului arat o dispoziie foarte complex. Miometrul e format din trei straturi:

Stratul extern conine fibre longitudinale i circulare.

Stratul mijlociu este constituit din fibre anastomozate i se numete stratul plexiform.

Stratul intern este constituit din fibre longitudinale i circulare. Fibrele circulare formeaz sfincterul istmului.

2)Tunica mucoas sau endometrul, ader strns la miometru, fr interpunerea unei submucoase.

Mucoasa cavitii uterine este neted, are o culoare roz-roiatic, e foarte aderent la miometru i friabil. Epiteliul simplu, cubo-prismatic, presrat cu celule ciliate, este inzestrat cu numeroase glande uterine de tip tubular simplu.

Ele reprezint simple invaginaii ale epiteliului endometrial de acoperire i formare din acelai tip de celule cu acesta. Sub influena hormonilor ovarieni foliculina, progesteron mucoasa uterin se pregtete lunar n vederea nidrii zigotului. n lipsa nidaiei, stratul superficial sau funcional al endometrului mpreun cu o cantitate de sngelui, se elimin sub forma menstruaiei. Din stratul profund sau bazal, in care se gsesc fundurule glandelor uterine, se face regenerarea endometrului. Dup aceasta ncepe un nou ciclu.

Mucoasa istmului are aceleai caractere histologice cu cea a corpului.

Mucoasa canalului cervical este ncreita i rezistent. Epiteliul este simplu, format din celule ramificate, cu numeroase celule mucipare. Mucoasa canalului cervical este slab dependent hormonal.

Glandele colului secret un mucus gros, uor alcalin, care ocup canalul cervical i proemina prin orificiul uterin sub forma unui dop mucos sau glera cervical. El protejeaz cavitatea uterin mpotriva infeciilor ascendente din vagin i faciliteaza ascensiunea spermatozoizilor spre aceast cavitate.

Mucoasa poiunii vaginale este de tip pavimentos, stratificat, necheratinizat. Celulele straturilor superficiale sunt bogate n glicogen.

La nivelul ostiului uterin, mucoasa glandular endocervical este net, brusc separat de mucoasa pavimentoas necheratinizat excolului. Zona de demarcaie intre cele dou tipuri de epiteliu are o lrgime de 1-10 mm i e numit jonciunea cervico-vaginal.

VASCULARIZAIA I INERVAIA UTERULUI

Arterele. Irigaia arterial a uterului este asigurat n primul rnd de ctre artera uterin; n mic msur particip i artera ovarian i artera ligamentului rotund.

Artera uterin e groas. Ea nate din artera iliac intern, de obicei printr-un trunchi comun cu ombilicala, la nivelul fosei ovariene.

Venele pleac din toate tunicile uterului i se adun mai nti n nite canale speciale, situate n stratul plexiform al miometrului.

Din plexurile uterine sngele este condus pe dou ci: n jos spre venele uterine care se vars n iliaca intern; n sus prin venele tubei i ale ovarului n vena ovarian, care se deschide n dreapta n cava inferioar, iar n stnga n renal.

Din plexurile uterine pleac i venele ligamentului rotund, care se vars n vena epigastric inferioar.

Limfaticele provin din trei reele: mucoas, muscular i seroas.

Limfaticele corpului se adun aproape toate nspre unghiurile uterului. Aici iau natere cteva vase limfatice care se unesc cu cele ale ovarului i ale tibei.

Limfaticele colului sunt anastomozate cu cele ale poriunii superioare a vaginei.

Inervaia uterului este de natur organo-vegetativ, simpatic i parasimpatic.

Cile aferente sau senzitive ale uterului formeaz dou ci:

1)Calea principal cuprinde fibre senzitive care pornesc la nivelul corpului uterin;

2)Calea accesorie folosete nervii splanhnici pelvieni i prin nervii sacrai ajunge n segmentele II-IV sacrate.

Cile aferente sau motoare. Originea fibrelor simpatice se gsete n cornul lateral al mduvei toracale, ntre segmentele VI-XII.

II. SARCINA EXTRAUTERIN (SARCINA ECTOPIC)

DEFINIIE

Sarcina extrauterin este constituit prin nidarea i dezvoltarea oului n afara cavitii uterine.

Sarcina ectopic definete o noiune mai larg, cu referire la nidaia n afara endometrului, incluznd i localizrile uterine la col sau n grosimea miometrului.

n limbajul curent ns, sarcina extrauterin, ectopic, heterotopic sau eccyesia capt acelai neles. Mai mult dect att, lovalizarea frecvent n tromp, suprapune de multe ori noiunea de sarcin tubar celei extrauterine.

FRECVENA

Incidena este variabil n general, 0,5-1% din totalul naterilor, observndu-se o cretere n ultimii 20 ani. Publicaii recente semnaleaz incidena sarcinii extrauterine raportat la numrul naterilor 1/84 (Crark i Jones, 1975, SUA), 1/80 (Bronstein, 1977, Frana), 1/24 133 (Mat. Steaua i Polizu, 1970), 1/28 (Jamaica, 1977).

Teoretic nidaia ectopic poate s aib loc de la menarh pn la menopauz, cu frecven maxim n domeniul al treilea de via (40%, Durfee; 61,25b% ntre 26-35, Maria Mihilescu i colab.), aprnd cu precdere la femeile infertile, cu condiii economico-sociale precare, cu sarcina extrauterin n antecedente, procese inflamatorii anexiale, plastiitubare sau purttoare de sterilet.

Statistic se constat o frecven mai mare a sarcinii ectopice la rasa neagr.

VARIAII ANATOMICE

Clasic se descriu localizrile extrauterine: abdominal, ovarian, tubar, intramural i cervical.

Localizarea tubar poate fi pavilionar, ampular (cea mai frecvent) i interstiial.

Durfee (1977) mparte localizrile ectopice n mai multe categorii:

1. Tubar: -istmic, ampular, pavilionar, interstiial i bilateral.

2. Uterin:

cornual n cornul uterului malformat,

angular nidaia oului la jonciunea dintre cavitatea uterin i traectul interstiial al trompei,

n diverticului uterin,

n saculaie uterin,

n cornul rudimentar,

intramural.

3. Cervical.

4. Intraligamentar.

5. Ovarian:

intrafolicular,

extrafolucular.

6. Abdominal:

primar,

secundar,

abdomino-ovarian,

tubo-ovarian.

7. Sarcin extrauterin dup histerectomie subtotal sau total (foarte rar): tubar, in spaiul vezico-vaginal i pe colul restant.

8. Sarcina concomitent intra i extra uterin.

FIZIOLOGIE

n condiii normale ovului omolateral este fecundat n treimea extern a trompei, sarcina fiind iniial extrauterin. Ca urmare a activitaii kinetice a trompei, oul format migreaz spre cavitatea uterin unde ajunge n 5-6 zile.

Dup o perioad de 2-3 zile de pauz, timp n care trece de la stadiul de 8 blastomere la cel de blastocist, are loc nidaia ca urmare a aciunii fagocitare i proteolitice a trofoblastului (Bronstein).

Pentru ca migraia oului s se desfoare normal, trebuie ndeplinite cteva condiii fiziologice (P. Srbu):

oul s fie de dimensiuni normale,

lumenul trompei s fie liber,

mucoasa lumbar s fie sntoas i echipat cu cili vibratili,

kinetica tubar s fie normal,

echilibrul endocrin i neuropsihic de care depinde kinetica tubar s fie n limite fiziologice.

ETIOPATOLOGIE

Modificarea fiziologiei tubare (mecanica, dinamica, biochimica) a fecundaiei sau procesului de dezvoltare a oului poate crea premisele unei nidaii ectopice. Fecundaia n afara trompei, precum i orice factor care mpiedic procesul de migrare oblig oul s nideze acolo unde se gsete.

Anomalii ovulare (ou mare) ipoteza nc neconfirmat (Bronstein) ar explica totui sarcina tubar unilateral multipl.

ntrzierea nidrii oului datorit unei cauze locale (60 80%) constituie patogenia cea mai frecvent a sarcinii ectopice.

salpingita cronic: datorit distrugerii pariale sau totale a cililor vibratili ai epiteliului tubar fluxul seros peritoneal i peristaltismul tubar devin insuficiente pentru migrarea oului. Aproximativ 50% din sarcinile ectopice au aceast etiologie. Mai trebuie amintite: chiuretaje repetate (multiplic de 10 ori riscul sarcinii ectopice), steriletul (crete frecvena sarcinii ectopice), procesele adereniale peritubare.

endometioza tubar sau endosalpingioza (10-20%)

tuberculoza tubar n cazurile stabilizate, tratate, frecvena sarcinii ectopice este de 80% copmparativ cu sarcina normal

malformaiile tubare stenoze, diverticuli tubari, hipoplazie sau orificii accesorii.

plastiile tubare trautismul operator asociat leziunilor iniiale

spasmul tubar (Asherman, 1960)

tumorile uterine (miomul) prin compresiunea exercitat pe traiectul interstiial.

Influena factorilor hormonali. Este cunoscut aciunea progesterolului de accelerare a migrrii oului i cea de frnare a estrogenilor.

Iffy descrie ca mecanism etio-patogenic al nidrii etopice (tubare) asocierea a trei factori:

ovulaie sau concepie tardiv (premenstrual).

apariia menstruaiei normale.

oprirea (sau rejetul) n tromp a oului nc liber n cavitatea uterin de ctre refluxul tubar al sngelui menstrual.

Dac rolul ovulaiei ntrzie i al perturbrilor estro progestative pot fi acceptate, conceptul reflurii oului din uter n tromp pare neverosimil n contextul datelor actuale de fiziologie (D. Alessandrescu).

FIZIOPATOLOGIA

Nidarea oului se poate face n diferite poriuni ale trompei: pavilionar, ampular (70%), istmic i interstiial, pe sau ntre planurile mucoasei. Oul nu rmne la suprafa, ci ptrunde prin epitelium grosimea peretelui tubar, iar trofoblastul invadeaz i erodeaz esuturile subiacente, inclusiv peretele tubar.

Vasele materne se deschid, formnd kacuri materne mai mult sau mai puin dezvolate. Sngele poate ptrunde n interiorul trofoblastului sau ntre acesta i esutul adiacent. Cnd implantarea se face ntre pliurile mucoasei tubare, trofoblastul ptrunde mai repede i mai uor n peretele muscular. Mucoasa tubar nu ofer o transformare decidual normal, iar peretele tubar nu face fa invaziei trofoblastului. Deseori are loc penetrarea direct a peretelui tubar (ruptura extracapsular) sau decolarea oului de pe peretele tubar, cu eliminarea acestuia prin ostiumul tubar (ruptur intracapsular) ducnd la ruptura intraperitoneal sau avort tubar.

Distensia i subierea peretelui trompei predispune la ruptura acesteia.

Concomitent cu dezvoltarea oului se constat o cretere a calibrului vaselor, precum i hipertrofie a celulelor musculare, fr hiperplazie marcat. Cu excepia locului de implantare a placentei, peretele tubar este ngroat, edematiat. Embrionul este adesea absent sau oprit n evoluie (Mac Donald).

Sngerarea se poate opri uneori temporar, dar rareori embrionul supravieuiete. Sarcina poate evolua dac o poriune a placentei rmne ataat sau se implanteaz secundar.

Modificrile uterine. Nidarea ectopic determin modificri similare cu o sarcin incipient. Volumul uterului crete, consistena scade, are loc nmuierea istmului i a colului. Caracteristica este ns discordana dintre mrimea uterului i durata amenoreei. Endometrul se transform decidual n absena elementelor trofoblastice. Arias Stella (1954) descrie modificri caracteristice ale epiteliului i glandelor endometriale n sarcina ectopic datorate aciunii gonadotrofinelor corionice.

Celulele epiteliale sunt mari cu nuclei hipertrofici, hipercromatici lobulai i de form neregulat. Citoplasma crete cantitativ i poate s ia aspect vacuolar spumos iar uneori pot fi ntlnite i mitoze n locuri atipice.

Tubii glandulari apar dilatai cu dispariia lumenului datorit hipertrofiei celulare. Atipiile Alias Stella sunt sugestive, nu ns i patognomice pentru sarcina ectopic, ele fiind ntlnite i n endometrioz, procese inflamatorii. Uneori endometrul poate fi eliminat sub forma mulajului caduca (endometru secretor) fr celule trofoblastice.

Sngerarea uterin, comun sarcinii ectopice se datoreaz involuiei endometrului i clivajului deciduei.

Durerea ntlnit n sarcina tubar este de dou feluri:

-durerea abdominal sau abdomino-pelvian datorit distensiei tubare sau efortului depus de musculatura trompei pentru eliminarea oului. Frecvent durerea are caracter de colic n punct fix (zonele anexiale, fosele iliace).

-durerea iridiat, frecvent nalt, spre hipocondru sau umr, datorit iritaiei nervului frenic provocat de sngele din cavitatea peritoneal. n hematocelul retrouterin, iradierea poate fi posterioar, ctre rect, nsoit de dureri la defecaie sau tenesme rectale.

Lipotimia se datoreaz hipovolemiei secundar hemoragiei intraperitoneale.

Balonarea abdominal ca urmare a ileusului reflex, secundar iritaia seroasei peritoneale dat de hemoperitoneu.

EVOLUIA SARCINII ECTOPICE

Sarcina tubar

Localizarea ampular. Exceptnd cazurile foarte rare cnd o sarcin ectopic situat ampular poate s ajung pn n trim.2 sau chiar pn la termen, celelalte au o evoluie scurt. Conflictul dintre creterea oului i imposibilitatea trompei de al gzdui apare iniial sub forma de hemoragii intratubare (hematosalpinx), n care tabloul clinic este dominat de dureri. Din acest moment evoluia poate duce spre avort tubar (ruptura intracapsular), cu eliminarea oului n cavitatea peritoneal i formarea hemetocelului peritubar sau al fundului de sac Douglas sau prin erodarea peretelui la ruptura intraperitoneal (ruptura extracapsular) urmat de inundaie peritoneal cu tabloul clinic al abdomenului acut chirurgical de cauz hemoragic. Dac oul moare nemaifiind agresiv este tolerat fiind posibile vindecri spontane prin liza n timp al oului si repermeabilizarea n timp a trompei.

Ruptura survine de regul n localizrile ampulare ntre sptmnile 8 i 12 iar cazurile n care continu s se dezvolte sarcina ajunge rareori le termen i la viabilitatea produsului de concepie.

Localizarea istmic datorit inextensibilitii analitic a trompei n aceast regiune evolueaz frecvent spre ruptura extracapsular cu intersectarea vaselor din arcada tubar i instalarea tabloului clinic dramatic al inundaiei peritoneale. Ruptura survine de obicei ntre sptmnile 8 i 12.

Localizarea pavilionar predispune mai rar la ruptura tubar. Frecvent survine avortul tubar. n unele cazuri implantarea secundar a placentei n cavitatea tubar sau ovar duce la apariia varietilor de sarcin ectopice tubo-ovarian sau tubo-abdominal.

Localizarea interstiial. Datorit faptului c n aceast situaie sarcina este nconjurat de esut miometrial evoluia este mai lung dect n celelalte localizri ruptura survenind de regul n lunile 3-4. Aceasta se poate propaga spre cavitatea peritoneal, uterin mai rar n ligamentul larg, urmat de dilacerri ale miometrului. Rareori sarcina poate fi avortat n cavitatea uterin. Datorit vascularizaiei bogate din artera uterin i ovarian, rupturile din aceast zon au caracter local (Mac Donald).

Sarcina cervical

Dispoziia anatomic a colului uterin nu permite evoluia sarcinii dect n cazuri excepionale n trim.I, II sau III. De regul accidentul hemoragic apare 8 10 sptmni ca urmare a rupturii n canalul cervical n interiorul vaginului sau n baza ligamentului larg cu apariia hemetomului retrioperitoneal. Uneori vilozitile coriale pot s ptrund n baza ligamentului larg (I. Safta i colab.) iar alteori sarcina se poate opri n evoluie.

Sarcina abdominal

n cazuri excepionale localizrile abdominale pot evolua spre trim.II sau la termen.

Din sarcinile ajunse pn la trim.II 50% evolueaz spre termen iar jumtate din ele cu fei vii, n majoritatea cazurilor cu malformaii sau cu potenial sczut de vioabilitate. Majoritatea cazurilor se conplic n primul trim. ruptura n cavitatea peritoneal, n spaiul retroperitoneal sau n organele cavitare: sigmoid, rect, intestinul subire, vezica, ficat sau splin. Oprit n evoluie se poate transforma uneori n adipocere sau lithopedion iar n caz de suprainfecie poate duce la abces peritoneal.

Sarcin ovarian

Sarcina ovarian ajunge foarte rar n trim.III, cnd placenta evolueaz spre hil sau organele vecine. De regul survine ruptura ntre 10 (M. Cernea) i 60 zile (O. Ungureanu) ca urmare a rigiditii esutului ovarian care nu permite dezvoltarea oului. Excepional se poate transforma n lithopedion (Giles i Lockier).

Sarcina combinat (dubl)

n caz de nidaie dubl intra i extrauterin sarcina tubar poate s evolueze ctre avort sau ruptur iar cea intrauterin spre avort, natere prematur sau la termen.

n situaia nidaiei tubare bilaterale sarcinile evolueaz spre ruptur sau avort, nu totdeauna simultan. Niciodat ambele sarcini nu vor evolua spre termen (Benson).

SIMPTOMATOLOGIE

Nu exist semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina ectopic dar anumite combinaii pot fi sufestive, elementul cel mai important este suspiciunea, iar toate cazurile cu triad: durere abdominal, sngerare vaginal, tulburri menstruale, trebuie considerate ca sarcin ectopic la infirmarea diagnosticului.

Sarcina tubar

Sarcina tubar nerupt (n evoluie). Amenoreea. Semn clasic, nu ntotdeauna constant ntlnit n 75% din cazuri. Sngerarea vaginal apare dup cteva zile de ntrziere i este adesea confundat cu menstruaia.

Sngerarea vaginal este de obicei redus, de culoare sepia, sau ca drojdia de cafea, mai rar snge cu caracter menstrual. Rareori se elimin spontan mulajul caducei uterine.

Tulburrile neurovegetative sunt estompate datorit implantrii anormale a oului.

Durerea are caracter de colic, de obicei n punct fix, predominant n fosele iliace.

Tensiunea arterial i pulsul sunt nemodificate pn la apariia accidentului hemoragic. Msurarea T.A. i a pulsului n poziie eznd i culcat poate evidenia existena hipovolemiei naintea apariiei ocului.

Tegumentul i mucoasele trdeaz o discret anemie, confirmat de tabloul hematologic.

Palparea abdominal poate evidenia sensibilitate n fosa iliac corespunztoare localizrii sarcinii tubare.

Tactul vaginal arat modificrile uterine caracteristice strii de gestaie, important fiind neconcordana dintre mrimea uterului i durata amenoreei. Laterouterin se constat o impastare dureroas sau prezena unei formaiuni tumorale de mrime variat, de consisten elastic, n tensiune, dureroas, uneori pulsatil. Uterul este dureros la mobilizare. Sensibilitatea fundului de sac posterior, ipatul Douglasului evideniaz acumularea sngelui la acest nivel.

Temperatur de obicei normal sau uor ridicat peste 37 grade n sarcinile n evoluie, ca urmarea impregnrii progesteronice, reprezint un element important n diagnosticul diferenial cu procesele acute anexiale.

Leucocitoza este n majoritatea cazurilor normal, creterea ei evideniind organizarea unui hematocel i suprainfectarea acestuia.

Examene paraclinice. Puncia vaginal efectuat n fundul de sac Douglas poate extraje snge lacat, negricios i cu microcheaguri, dar poate s rmn negativ dac accidentul hemoragic nu a avut loc. n acest caz se poate recurge la puncia direct n formaiunea latero uterin sau n zona de maxim mpstare anexial. Uneori sngele poate s fie rou, incoagulabil (semn de sngerare recent) sau poate s se coaguleze n eprubet (n sarcinile n evoluie), ceea ce impune examinarea pe lam pentru determinarea hematiilor crenelate (absente sau sub 10% cnd sngele a fost extras dintr-un vas sangvin). Puncia pozitiv confirm diagnosticul, cea negativ nu l poate ns exclude.

Reacia de sarcin. Reaciile biologice de sarcin pot fi pozitive n jumtate din cazuri, slab pozitive sau negative n caz de ou mort. Dozarea imunologic a HG sau HCS poate fi util n confirmarea existenei sarcinii fr s precizeze ns sediul ei.

Chiuretajul biopsic evideniaz modificrile deciduale ale mucoasei uterine iar n 50% din cazuri poate s constate prezena fenomenului Alias Stella.

Histero salpingografia poate s constate cteve aspecte caracteristice sugestive de sarcin tubar:

absena opacificrii trompei gravidei;

umplerea neregulat a trompei;

imaginea neuniform sau n miez de pine;

imagine de palet persistent pe radiografii succesive;

umplerea parial a trompei;

imaginea radiologic a oului;

imaginea de mlatin datorit ptrunderii substanei radioopacee n interiorul oului.

Celioscopia sau culdoscopia rmne metoda de diagnostic cea mai precis n cazurile dubioase, atunci cnd elementele de diagnostic clinice i paraclinice sunt inconstante i necaracteristice. Vizualizarea aparatului genital intern stabilete n majoritatea covritoare a cazurilor diagnosticul.

Ecografia. Utiliznd ecografia n modul B se poate evidenia prezena formaiunii extrauterine.

Diagnosticul devine pozitiv atunci cnd sacul ovular i ecourile embrionare se situeaz n afara cavitii uterine.

n absena individualizrii acestuia, diagnosticul poate fi pus prin excludere n prezena formaiunii laterouterine i a absenei ecourilor embrionare i a sacului ovular n cavitatea uterin.

Laparotomia exploratorie minim este util n absena celioscopiei.

Hematocelul. Este forma clinic cea mai frecvent a sarcinii tubare. Se formeaz ca urmare a unei sngerri unice (mai rar) sau repetate (fisur sau prin pavilion) n cavitatea peritoneal. Sngele se acumuleaz frecvent n Douglas mai rar latero sau anteuterin n jurul trompei bolnave, se coaguleaz formnd o mas cu aspect pseudotumoral.

Simptomatologia funcional este asemntoare celei din sarcina tubar nerupt dar mai accentuat. La aceasta se adug o stare de oboseal persistent i inexplicabil, bolnava este subfebril sau chiar febril (37,5 38 grade), paloare, uneori subicter ca urmare a rezorbiei sngelui, tulburri urinare (polakiurie, disurie) i de tranzit (constipaie cu sau fr tenesme) (Bronstein). Uneori hematocelula pare ca urmare a unei crize ebdominale unice asociat sau nu cu lipotimie dup care starea general se amelioreaz, durerea diminu sau chiar dispare (Mondor). Alteori hematocelul se constituie lent iar femeia sufer lent din cauza acestuia (P. Srbu).

Hematocelul retrouterin: abdomen plat, discret sensibilizare la palparea hipogastrului. La examenul genital, colul nemodificat ascensionat sub simfiz, uterul greu delimitabil sau mpins sub peretele abdominal deasupra simfizei de o mas moale, uneori cu senzaie de zpad cu limite imprecise care bombeaz prin fundul de sac posterior sensibil la presiune. Tactul rectal confirm prezena masei tumorale precum i extinderea ei spre pereii excavaiei. Ecografia evideniaz prezena colectiei retrouterine sonotransparente iar puncia vaginal stabilete caracterul ei (snge lactat i cheaguri).

Hematocelul latero sau anterouterin: abdomen discret meteorizat, suplu uneori sensibil. La palpare prezena unei mase remitente ntr-o fos iliac sau suprapubian care poate crete n dimensiune la examinri repetate. Tactul vaginal confirm prezena masei tumorale, uterul este deplasat de partea opus, iar fundul de sac lateral sau anterior este scurtat n tensiune, sensibil. Ecografia poate oferi elemente diagnostice n plus, iar puncia vaginal confirm diagnosticul.

Examene paraclinice: reaciile de sarcin sunt adesea negative.

-hematologic: anemie progresiv, bilirubina poate fi crescut n hematocelele vechi, leucocitoz crescut n suprainfecii, amilazemia poate fi crescut, reticulocitoza uneori crescut, hematina poate fi determinat spectrofotometric.

-urinar: urobilnogen crescut, porfirinurie prezent.

De menionat c acest bilan de laborator poate fi ntlnit i n chistul ovarian torsionat.

Evoluia hematocelului se poate face n mai multe direcii:

-organizare i rezorbie lent urmat de procese adereniale (rar)

-continuarea sngerrii lente sau brutale cu apariia inundaiei peritoneale

-suprainfecia sau apariia tabloului clinic al unei colecii supurate, abdominale sau pelviene

-erodarea i deschiderea n intestinul subire sau colon cu apariia rectoragiilor (cazuri excepionale).

Diagnostic diferenial:

-hematocel retrouterin necomplicat: retroversia uterin fix, fibron uterin posterior sau chist avarian inclavat n Douglas, endometiroza peritoneal

-hematocelul latero sau anteuterin: chist ovarian cu evoluie pelvi-abdominal.

-hematocel infectat: procese supurative pelviene (piosalpinx, flegmon de ligament larg, abces tubo-ovarian) sau abdominale (apendicular, perisigmoidian).

Inundaia peritoneal. Reprezint posibilitatea evolutiv cea mai grav a unei sarcini extrauterine tubare, deoarece angajeaz prognosticul vital din primele minute (Bronstein) i este ncadrat printre urgenele absolute (abdomenul chirurgical acut) (P. Srbu).

Poate s survin:

-neateptat, cnd este vorba de o localizare istmic sau interstiial necunoscut;

-n perioada de urmrire clinic la o femeie suspectat de sarcin ectopic (ruptur tubar);

-agravnd un hematocel (ruptur tubar sau avort tubar).

Forma tipic a inundaiei peritoneale apare brusc la o femeie n plin sntate aparent cu durere sincopal n pumnal n una din fosele iliace, urmat de lipotime i semnele hemoragiei intraperitoneale: paloare intens, buze violete, lizereu peribucal (M. Georgescu) respiraie rapid i superficial, transpiraii reci, lipitomii repetate, agravate de ortostatism. n inundaiile masive, n jurul ombilicului se poate observa apariia unei zone de coloraie violacee (semnul Cullen). Anamneza de multe ori dificil n aceast situaie poate preciza prezena durerilor pelviene i a tulburrilor menstruale n ultima perioad de timp.

n prezena triadei: durere sincopal semnele hemoragiei interne i iptul Douglasului, diagnosticul de inundaie peritoneal poate fi formulat (Bronstein).

Puncia vaginal confirm diagnosticul, extrgnd snge rou proaspt, incoagulabil.

Forme rare de sarcin ectopic

Sarcina ovarian. Reprezint o varietate surprinztoare a nidaiei ectopice la nivelul ovarului i este rar ca un leu albastru. Frecvena este cuprins ntre 0,5 (D. Alessandrescu) i 0,7 1% (Hertig) din totalul sarcinilor extrauterine.

Din punctul de vedere al clasificrii se mparte n: sarcin ovarian primitiv (nidaie intrafolicular) i sarcin ovarian secundar extrafolicular (superficial, cu varietile juxtafolicular; ntre folicul i capsula ovarian) sau suprafolicular (pe suprafaa intern a capsului ovariene).

Simptomatologia este comun sarcinii tubare; eventual celioscopia poate furniza elemente n plus.

Diagnosticul diferenial se face numai intraoperator, pe baza criteriilor stabilite de Spielberg n 1978 (citat de O. Ungureanu):

-trompa omolateral intact i separat de ovar;

-chistul fetal s ocupe poziia normal a ovarului i s fie legat de uter prin ligamentul utero-ovarian.

Sarcina abdominal. Apare ca urmare a nidaiei i dezvoltrii oului n cavitatea peritoneal. Frecvena ei este dependent de incidena sarcinii extrauterine n general reprezentnd 0,5 0,7 din aceasta (D. Alessandrescu).

Oul se dezvolt n cavitatea peritoneal fr limite precise iar condiiile de dezvoltare a ftului sunt improprii. Placenta se poate insera pe mezouri, intestin, ficat, splin. Ftul nefiind protejat de peretele uterin, este adesea malformat i n majoritatea cazurilor sucomba (Menyasz). Dup moartea ftului au loc modificri anatomice ale sacului fetal: lichidul amniotic se resoarbe, placenta sufer procese de senescen i rezorbie, iar ftul poate fi expulzat n organele cavitare (vezic, rect) sau s sufere procese de mumificare cu transformarea n adipocere.

Siptomatologia este neclar i frust, cele mai multe cazuri evolueaz retrospectiv, diagnosticul sarcinii abdominale rmnnd de multe ori o surpriz intraoperatorie.

Anamneza atent sugereaz uneori posibilitatea unui avort sau ruptur tubar. Evoluia este n cele mai multe cazuri dureroas, complicat cu simptomatologie gastrointestinal neobinuit (constipaie, diaree, flatulent, dureri ebdominale difuze, uneori metroragii). n ultimul trimestru micrile fetale sunt dureroase, iar segmentele fetale se palpeaz cu uurin sub peretele abdominal.

Poziia ftului este frecvent anormal (oblic, transversal) iar prezena sus situat, neacomodat la strmtoarea superioar. Tactul vaginal evideniaz colul lung, nemodificat, uneori dehiscent, dar insuficient nmuiat. La majoritatea cazurilor, colul este deplasat n funcie de poziia prezentaiei. Uterul poate fi palpat independent de sacul gestaional, iar prezentaia poate uneori fi identificat n afara acestuia.

Examenul radiologic:

-radiografia pe gol prezentaia nalt deasupra spinelor sciatice.

-H.S.G. prezena ftului n afara cavitii uterine.

-amniografia situarea sacului amniotic n cavitatea peritoneal fr legtur cu cea uterin.

-arteriografia situarea anormal a placentei i uterului.

-histerometria arat mrimi variabile ale cavitii uterine, neconcordante cu cele ale sacului gestaional.

-ecografia nu este totdeauna concludent n diagnosticul sarcinii abdominale.

-scintigrafia placentar poate fi uneori util dar de multe ori placenta poate fi localizat n zone comune i sarcinii intrauterine.

Tratamentul. Datorit accidentelor hemoragice i infecioase sarcina abdominal trebuie rezovat chirurgical.

Sarcina cervical. Este reprezentat de nidarea i dezvoltarea oului n canalul cervical, n afara orificiului intern. Atunci cnd sarcina se implateaz la orificiul intern, placentaia are loc n regiunea cervico istmic, dnd natere varietii cu acelai nume.

Frecvena este variabil n funcie de diveri autori, cuprins ntre 1/1000 sarcini (Japonia), 1/16000 1/18000 (Mattingly, Pritchard, MacDonald S.U.A.) i 1/16000 (Dehalleux).

Fiziopatologie. Odat oul implantat, trofoblastul traverseaz cu uurin mucoasa endocolului, iar prelungirile acestuia ptrund n grosimea peretelui cervical dilacerndu-l. Odat cu dezvoltarea sarcinii, peretele cervical, srac n fibre musculare, se destinde progresiv i cedeaz, datorit proceselor de dare i/sau infarctizare. Ruptura poate s survin n regiunea intravaginal sau supravaginal (cavitatea peritoneal, ligamentul larg). Uneori placenta poate s ptrund prin grosimea peretelui cervical, inserndu-se n baza ligamentului larg.

Evoluia sarcinii are loc de obicei n primele 2 3 luni, complicaia hemoragic grav fiind modalitatea cea mai frecvent.

Mortalitatea se menine nc foarte ridicat (40 60%) datorit hemoragiei brutale i abundente ce nsoete de obicei sarcina cervical.

Simptomatologie diagnostic. Semnele neuro-vegetative sunt mai atenuante, datorit nidaiei i dezvoltrii anormale a oului. Sngerarea vaginal sau eliminarea de fragmente tisulare negricioase, nensoite de durere, sunt semnele cel mai frecvent ntlnite. Colul uterin are volumul mrit, este tumefiat, violaceu, cu vascularizaie accentuat iar orificiul extern este de obicei ntredeschis.

La tactul vaginal colul uterin are aspect caracteristic de butoia, corpul uterin este de volum normal, de multe ori greu delimitabil, sau cu aspect de clepsidr.

Diagnosticul diferenial se face cu avortul n doi timpi. Dikman stabilete urmtoarele criterii diagnostice:

-corpul uterin este mai mare n avortul n doi timpi dect n sarcina cervical.

-n avortul n doi timpi sunt deschise att orificiul intern ct i cel extern al colului, n timp ce n sarcina cervical, orificiul intern este nchis.

-n avortul n doi timpi resturile ovulare sunt prezentate att n col ct i n cavitatea uterin.

-n trimestrul II, III diagnosticul diferenial se face cu placenta praevia central (V. Pop, T. Petrescu). Raportul col-segment inferior/corp uterin este supraunitar n sarcina cervical (D. Alessandrescu).

Din punct de vedere anatomo-patologic, Rubin stabilete n 1991 criteriile de diagnostic pentru sarcina cervical:

-prezena glandelor cervicale n zona opus locului de implantare a placentei;

-placenta intern ader la peretele cervical;

-situarea total sau parial sub locul de ptrundere a arterelor uterine sau sub repliul peritoneal anterior i posterior;

-absena elementelor fetale n cavitatea uterin.

Tratament. n sarcinile oprite n evoluie, se poate ncerca evacuarea acestora prin chiuretaj digital sau chiuretaj blnd, urmat de tamponament strns.

n majoritatea cazurilor histerectomia total cu conservarea anexelor rmne soluia cea mai sigur pentru salvarea vieii bolnavelor (P. Srbu).

NUMELE: B.PRENUMELE: S.

VRSTA: 24 ani, sex feminin

DATA INTERNRII: 16.01.2002

DATA EXTERNRII:

DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Sarcin ectopic dreapt;

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Sarcin extrauterin tubar dr.;

Ampul pavilionar dreapt;

Hemoperitoneu.

MOTIVELE INTERNRII:

amenoree;

dureri lombo-abdominale i pelviene cu precdere n loja anexial dreapt;

pierderi de snge negricios pe cale vaginal;

frisoane.

INTERVENIE CHIRURGUCAL: 18.01.2002

Salpingectomie parial;

Drenaj abdominal.

ANTECEDENTE PERSONALE: N = 1, AV = 0, CJ = 1;

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: P.M. = 14 ani;

ciclu regulat.

ANTECEDENTE PATOLOGICE: apendicectomie;

ANTECEDENTE SOCIALE:

statut social cstorit;

profesie educatoare;

mediu familial (obiceiuri cotidiene, consum de alcool, cafea, tutun, droguri) consumatoare de cafea;

obiceiuri alimentare regim adecvat;

mijloace de relaxare citete cri, ziare, se uit la TV, coase goblen;

acces la informaii citete presa zilnic, citete literatur medical legat de bolile copilului i ale ei;

relaii cu rudele i prietenii relaii n familie corespunztoare, are multe prietene, leag uor prietenii cu cei din jur.

ISTORICUL BOLII:

U.M. = 2 decembrie 2001

Pe data de 07.01.2002 acuz dureri lombo-abdominale i pierderi de snge cu intermiten. Face tratament ambulator: Ampicilin, Indometacin, Gentamicin, Metronidazol.

n urm cu 5 ore, pacienta acuz dureri pelvine cu predominan n loja abdominal dreapt, pierde snge negricios prin vagin.

Se prezint la medicul de specialitate i se interneaz prin suspiciune de: sarcin ectopic dreapt.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

= 1,68 m; Gr. = 60 kg.;

CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC:

tegumente i mucoase palide;

SISTEM MUSCULO-ADIPOS:

normal reprezentat;

SISTEM GANGLIONAR:

nepalpabil;

SISTEM OSTEO-ARTICULAR:

integru;

APARAT RESPIRATOR:

torace normal conformat;

murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, R = 18ritmic.

APARAT C. VASCULAR

cord n limite normale;

zgomote cardiace ritmice;

A.V. = 82;

oc apexian n spaiul V intercostal stng;

T.A. = 120/70 mm Hg.;

T = 360C.

APARAT DIGESTIV

apetit pstrat;

tranzit intestinal prezent;

ficat i splin n limite normale.

HGB. = 9,7 L.;

HCT. = 28,4 L.;

VSH. = 14 div.;

PLT. = 170.000mmc.;

WBC. = 9.100;

Hematii= 3.300.000.

Ex. sumar urin: - Leu = neg.; - Ph. = 6;

- pro = neg.;

- glu = normal;

- erit = 250/l.

V.D.R.L. = negativ.

CONCLUZII ALE EXAMENELOR PARACLINICE:

MRF = pulmon normal;

EKG = traseu electric fr modificri;

Ex. cardiologic = clinic sntoas, se poate opera.

17.01.2002 EVOLUIE:

Stare general satisfctoare, afebril, abdomen suplu, trenzit prezent. Col ntredeschis. Pierde snge n cantitate redus. Corp uterin intermediar de dimensiuni normale. Anexa dreapt ngroat ct un police, sensibil, czut n Douglas. Anexa stng nepalpabil. TA = 120/70 mm Hg. Fundurile de sac vaginale suple. Se recomand ECHO abdominal.

17.01.2002 ECHO abdominal:

Corp uterin n poziie intermediar cu contur regulat. Trompa dreapt cu structur neomogen de 6/7 cm. lam de lichid n pelvis.

18.01.2002 Ora 830 PREGTIRE PREOPERATORIE:

Operaia: Salpingectomie dreapt. Drenaj parietocolic drept.

Anestezie general cu I.O.T.

- Ora 800 preanestezie: Mialgin 50 mg, Atropin 0,5 mg, i.m., T.A. = 100/60 mm Hg.

- Ora 845 inducie: Endonal 350 mg, Lystenon 100 mg, O2 pe masc.

R.C.B. - Sond cu balona.

APARAT URO GENITAL loje renale libere;

miciuni fiziologice: 3 4/zi.

S.N. echilibrat.

R.O.T. orientat tempo spaial.

EXAMEN LOCAL: 16.01.2002 abdomen suplu, mobil.

EXAMEN VALVE: col de multipar fr leziuni prin care pierde snge negricios n cantitate redus;

T.V. col nchis;

corp uterin discret mrit de volum, sensibil la mobilizare;

zon anexial stng liber;

anex dreapt mrit de volum, sensibil la mobilizare.

DIAGNOSTIC: Suspect sarcin extrauterin dreapt.N OBSERVAIE PENTRU SARCIN EXTRAUTERIN

EVOLUIE: 16.01.2002

Stare general bun, afebril, pierde snge negricios prin vagin.

Se recomand analize.

CONCLUZII ALE EXAMENELOR DE LABORATOR: 16.01.2002

EXAMENE DE LABORATORValori n lim normale

Glucoz101 mg./dl.65 120

Uree26,6 mg/dl.15,0 45,0

Creatinin7 mg./dl.6 1,3

T.G.O.19 U/L.15 50

T.G.P.31 U/L.15 65

Fibrinogen492mg. %180 350 %

APTT40,126 36

Meninere: - Fentonyl: 0,5 + 0,5 + 0,5 mg.;

- Pavalon : 4 mg.

P.V. - NaCl. = 9% - 500 ml.

- Ringer = 500 ml.

- Glucoz 5% = 500 ml.

Trezire : - Fortal = 60 mg. - Miostin = 2,5 mg.

- Atropin = 1 mg. - Miofilin = 240 mg. - H.H.C. = 100 mg.

Se aspir secreiile i se trimite n post operator cu recomandarea:

O2;

Monitorizarea funciilor vitale;

Tratament;

Meninerea liniei venoase cu branul;

Supravegherea perfuziei, a diurezei;

Supravegherea temperaturii;

Drenajul parietocolic drept.

MEDICAIE ANESTEZIE: 18.01.2002

1. Mialgin f1;

2. Atropin f2;

3. Nesdonal f1.I;

4. Lystenon f1.III;

5. Fentanyl f1.III;

6. Pavalon fI;

7. Fortral fII;

8. Miostin f.1;

9. Miofilin f.1;

10.H.H.C. 100 mg. f.I;

11.NaCl. 9% - f1.I = 500ml.;

12.Ringer f1.I = 500 ml.;

13.Glucoz 5% f1.II = 1000 ml.

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

pentru ziua de 19.01.2002

Pacienta: B.S. n vrst de 28 ani cu diagnostic de:

sarcin ectopic tubar ampula pavilionar dreapt;

hematoperitoneu.

1. A RESPIRA

ambele hemitorace se destind ritmic;

extremiti uscate, calde, colorate;

frecven respiratorie R = 18;

frecvena pulsului P = 82 bti / minut;

T.A. = 100/60 mm Hg;

tegumente colorate;

2. A MNCA, A BEA

cavitate bucal cu dentiie complet;

mucoas bucal fr leziuni;

reflex de diglutiie prezent;

restricie alimentar postoperatorie;

hidratere oral la 2 ore de la intervenia chirurgical-consum ceai ndulcit, ap plat, compot 1500 ml.;

hidratare parenteral ferfuzie i.v. cu glucoz 5% - 1000 ml., sol. Ringer 500 ml., ser fiziologic 500 ml.;

se spal pe dini dimineaa i seara cu past i periu;

3. A ELIMINA

pierde snge prin vagin n cantitate mic;

drenaj paritocolic drept cantitate 100 ml. snge;

miciuni fiziologice 4/zi i 1/noapte;

transpiraie minim la plici;

abdomen sensibil, uor meteorizat;

sond vezical Foley instalat preoperator urin clar 2000 ml./24 ore.

absena tranzitului de gaze i materii fecale;

4. A DORMI, A TE ODIHNI

doarme noaptea 5 6 ore cu ntrerupere din cauza durerilor postoperatorii, este deranjat de lumin, zgomot i de tratamentul administrat noaptea;

somnul nu este odihnitor prezint ochii ncercnai;

se plnge c nu este odihnit adoarme n cursul zilei la amiaz;

5. A TE MICA, A AVEA O BUN POSTUR

pacienta st n pat n poziia de decubit dorsal dar cu dificultate, cu capul ntr-o parte din cauza perfuziei se menine aceast poziie timp de 2 ore;

pacienta solicit s fie ajutat s se ntoarc n decubit lateral stng i drept, schimbrile de poziie sunt dureroase;

6. A TE MBRCA, A TE DEZBRCA

haine curate de acas n culori atrgtoare, adaptate taliei, staturii i anotimpului;

pacienta este ordonat i curat;

se schimb ori de cte ori lenjeria de corp se pteaz;

7. A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE

temperatura ambiental este de 22 de grade C;

temperatura corpului msurat n axil: D = 366 oC, S = 372 oC;

transpiraie minim la plici;

tegumente calde, uscate, colorate;

8. A FI CURAT NGRIJIT

incizie transversal postoperatorie dup sarcin ectopic dreapt;

plag curat n curs de cicatrizare, fr semne de inflamaie;

pr curat, tuns scurt;

urechi cu pavilioane curate;

dentioe complet, curat;

mucoas gingival bucal fr leziuni;

tegumente curate, fr modificri de culoare;

se spal pe dini cu past i periu dimineaa i seara;

unghii tiate scurt, ngrijite;

9. A EVITA PERICOLELE

nu are capacitatea de a se feri de infeciile nozocomiale;

exist risc de complicaii datorit interveniei chirurgicale recente i absenei tranzitului de gaze i materii fecale, prezenei drenajului abdominal i a drenajului urinar;

anxietate moderat cauzat de medicaia anestezic i durerea postoperatorie;

nu are control liber asupra mediului nconjurtor, nu se poate deplasa singur;

este agitat, nelinitit, gemete, vicreli;

10. A COMUNICA

acuitate auditiv normal;

acuitate vizual normal;

simul tactil pstrat;

vorbire n ritm moderat;

d date precise i descrie coerent durerea, anxietatea;

relaii ormonioase cu familia i cu colegele de salon;

11. A-I PRACTICA RELIGIA

pacienta este de religie ortodox;

crede n Dumnezeu Tatl i Iisus Christos Fiul;

se nchin seara la culcare i i spune n gnd o rugciune i se nchin;

12. A FI UTIL, A TE REALIZA

profesia de educatoare o ajut pe pacient s comunice uor cu colegele de salon;

ea povestete despre copii, le d sfaturi din crile pe care le-a citit i se simte util n acest fel;

nu poate fi util ns celor din salon, avnd n vedere c se afl n post operatorul imediat.

13. A TE RECREEA

stnd cu dificultate n decubit dorsal, ea nu poate citi cri, reviste, cu toate c i-ar dori;

capacitatea fizic nu-i permite s se destind;

n schimb ascult cu plcere radioul emisiunile de tiri, muzic, actualitile de la TV o destind;

are dorina s fie ajutat s se relaxeze;

14. A NVA

pacienta fiind educatoare a citit despre afeciunea sa;

pacienta cunoate multe amnunte despre afeciunea sa;

pacienta tie c trebuie s se prezinte la medic n timp util, deasemenea cunoate i regimul de via dup intervenia chirurgical.

Plan orar a pacientei B.S. n vrst de 24 ani cu diagnostic de:

SARCIN EXTRA UTERIN TUBAR AMPUL PAVILIONAR. HEMOPERITONEU.

OPERAT PE DATA DE: 18.01.2002

600 - 700700 - 800800 - 900900 10001000 - 11001100 - 12001200 - 13001300 - 14001400 - 1500

Toaleta: splat pe dini, toalet parial,

Toaleta vulvo-perineal cu ap i spun,

-Schimbarea lenjeriei de corp cu tricou curat, chiloi curai , osete , halat.Se termometrizeaz pacienta: D = 36,2 0C,

Toalet vaginal cu betadin,

-Sondaj vezical Foley n circuit nchis,

-Pacienta este condus n sala de operaii.-Preanestezie cu Mialgin 50 mg, Atropin 0,5 mg, linie venoas cu branul,

-Anestezie general I.O.T.-Operaie: Sarcin extrauterin ambul pavilionar,

-Diurez intra operatorie 500 ml, urin clar.-Trezire pe masa de operaie,

-Pacienta este condus n salonul de post-operaie imediat, cu supraveghere atent a: tensiunii arteriale, pulsului, respiraiei, temperaturii i diurezei,

-Se mai supravegheaz drenajul i pansamentul

-Administrarea de O2 pe sond endonazal.-Meninarea liniei venoase,

-Perfuzie cu glucoz 10%, i cu ser fiziologic,

-Administrare de Cerucal f.I. n perfuzie venoas pentru sedarea greurilor, vrstorilor postanestezice

-TA = 100/60 mm Hg, P = 80-Administra-

rea medicaiei: Penicilin 2 milioane, Gentamicin 1f,

-Supraveghe-

rea TA, P, R,

-Pacienta lini

tit, treaz, colaboreaz, st n repaus la pat,

-Diureza 500 ml de urin clar,

-Administra-

rea de Prozin, Propranolol 3 ml.i.m. i ser fiiologic.-Repausul la pat continu, la fel i perfuzia,

-ntlnirea cu cei dragi (familia),

-Administra-

rea analgetice Profenid f.I.,

-Mobilizarea din decubit dorsal n decubit lateral drept,

-TA = 100/60 mmHg, P=82-Toleran digestiv bun

-Pansament curat.-Repausul la pat continu npreun cu perfuzia,

-Drenaj abdominal 50 ml serosanghi-

nolent.

1500 - 16001600 17001700 - 18001800 19001900 - 20002000 - 21002100 - 22002200 - 23002300 - 2400

-Hidratare oral cu ceai n cantiti mici cu paiul,

-Repausul la pat continu,

-TA = 100/60 mmHg,

-P = 86-Diurez 250 ml de urin clar.-Mobilizare, masaj al spatelui, n regiunea lom-bar, sacral,

-Micri ale membrelor in-ferioare,

-TA = 100/60 mmHg,

-Sedarea dure-

rii cu Algocal min f.II. intra muscular,-Continu per-fuzia cu glu-coz 10%,

-Administra-rea medicaiei: Prozin, Pro-pranolol, Ser fiziologic cte 3 ml.i.m.,

-Pansament curat,

-Drenaj abdo-minal funcio-nal,

-Drenaj urinar funcional,-Termometri-zare: TS = 37,30C,

-TA = 100/60 mmHg, P=82-Diurez 800 ml,

-Abdomen uor meteori-zat sensibil la palpare,

-Toleran di-gestiv bun,-Administra-rea de analge-tice: algocal-min f.I.i.m.,

-TA = 100/60 mmHg, P=86-Pacienta agita t se plnge de dureri post operatorii,

-Se suprim perfuzia,

-Hidratare oral,-Pregtirea pa-cientei pentru somnul de noapte,

-Toalet pari-al pe regiuni: fa, gt, axile,

-Schimbarea lenjeriei de corp murdare,

-Toalet vul-var cu solui-e de rivanol cldu,

-Dezinfecia punctului de inserie al son-dei cu betadi-n,

-Administra-rea de feno-barbital 1 f.i.m.-Somnul de noapte,

-Diurez 500 ml de urin clar,-Somnul de noapte,-Administra-rea de antibio-tice: Penicili-n 2 milioane, i.m., Gentami-cin f.I.i.m., Profenid f1.I.i. m.,

-Hidratare oral: TA = 100/60 mmHg

-Diurez,

-Administrare de Prozin, Propanolol i Ser fiziologic, cte 3 ml.i.m.

EXAMENE DE LABORATOR

DataMedicProba de laboratorRezultat

16.01.2002Hemoglobin

Glucoz

Uree

Creatinin

TGO

TGP

PT

AP

Fibrinogen

A.P.T.T.

Hematocrit

PLT

WBC

Hematii

VSH

V.D.R.L.

Ex. sumar urin9,7 g. %

101 mg./dl

26,6 mg./dl

7 mg./dl

19 U/L

31U/L

12,0 %

96 %

492 mg. %

40,i

28,4 L

170.000

9.100

3.300.000

14 div.

Negativ

-Leu = neg.

-Ph. = 6

-pro = neg.

-glu = normal

-erit = 250/l

EXAMENE PARACLINICE

DataMedicExamen cerutREZULTAT

17.01.2002M.R.F.

ECHO abdominal- Pulmon normal;

- Corp uterin n poziie intermediar cu contur regulat;

- Trompa dreapt cu struc-tur neomogen de 6/7 cm. lam de lichid n pelvis.

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DataT.A.R.P.DiurezTemperaturaObservaii

16.01.2002120/70188236 0C

17.01.2002120/701882

18.01.2002100/60

100/50171876

76362 0C-dureri postoperatorii

-vrsturi postanestezice

19.01.2002100/602000 ml.D = 362 0C

S = 364 0C-abdomen meteorizat

-se suprim soda Foley

20.01.2002100/601782D = 364 0C

S = 366 0C-tranzit de gaze reluat

21.01.2002100/611880-tranzit de gaze i mate-rii fecale reluat

-plag curat

22.01.2002100/611986-stare general bun

-abdomen suplu

23.01.2002110/601982-stare general bun

-afebril

FOAIE DE EVOLUIE

DataEvoluia

18.01.2002

18.01.2002

Ora 130018.01.2002

Ora 180018.01.2002

Ora 2200Operaie ora 1030 Salpingectomie dreapt sub anestezie general I.O.T.

T.A. = 100/60 mmHg; P = 76/min; R = 17; T = 36 0C

Se menine linia venoas cu branul, Sond Foley a dmeure

Abdomen sensibil, uor meteorizat

Absena tranzitului de gaze

Vrsturi postoperatorii i post anestezice bilioase

T.A. = 100/50 mmHg; Puls = 76/min; F.R. = 18/min

Diurez: 250 ml urin clar

T.A. = 100/50 mmHg

Diurez: 800 ml urin clar

Drenaj: 150 ml sero-sanghinolent

stare general satisfctoare

T.A. = 100/60 mmHg

Pansament curat

Diurez: 500 ml urin clar

19.01.2002

Ora 60019.01.2002

Ora 1000Diurez pe 24 de ore = 2000 ml

Stare general bun

T.A. = 100/50 mmHg

Stare general bun

Afebril

Abdomen uor meteorizat

Drenaj parietocolic drept mobilizat

Pierde snge prin vagin n cantitate mic

Se suprim sonda Foley

Pansament curat M

Se recomand hemoglobin de control

Tdimineaa = 362 0C, Tseara = 364 0C

20.01.2002Stare general bun

T.A. = 100/60 mmHg; Puls = 82; R = 17

Abdomen sensibil la palpare

Tranzit de gaze reluat

Se suprim tubul de dren

Plag operatorie curat

Tdimineaa = 364 0C, Tseara = 366 0C

DataEvoluia

21.01.2002Stare general bun, afebril

Abdomen suplu, mobil

Pansament curat

tranzit de gaze i materii fecale prezent

T.A. = 110/70 mmHg; Puls = 80; R = 18

22.01.2002Stare general bun, afebril

Miciuni fiziologice, scaun prezent

Abdomen suplu, plag curat

T.A. = 100/60 mmHg; Puls = 86; R = 19

23.01.2002Stare general bun, afebril

Abdomen suplu, miciuni fiziologice

Scaun prezent 1/zi

Plag curat

T.A. = 110/60 mmHg; Puls = 82; R = 19

FOAIE DE TRATAMENT

DataTratament

18.01.2002 POST OPERATOR

Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m.

Gentamicin 2 f.: 1 f. la 8 ore i.m.

Fenobarbital f.I, la nevoie seara

Profenid f.2, la nevoie i.m.

Algocalmin f.4, la nevoie i.m.

Propranolol 1 f.

Prozin 3 ml la 6 ore, i.m.

p.v. NaCl 9% - 500 ml

Glucoz 10% - 1500 ml

Cerucal 1 f.

19.01.2002Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m.

Gentamicin 2 f.: 1 f. la 8 ore i.m.

Profenid f.2 la nevoie i.m.

Algovalmin f.III la nevoie i.m.

Propranolol 1 f. la 6 ore i.m.

Prozin 3 ml la 6 ore i.m.

Diazepam tb. 1

20.01.2002Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore

Gentamicin 80 mg

Algocalmin f.III la nevoie i.m.

Diazepam tb. 1

21.01.2002Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m.

Gentamicin 80 mg

Algocalmin f.III la nevoie i.m.

Diazepam tb. 1

22.01.2002Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m.

Gentamicin 80 mg

Algocalmin f.III la nevoie i.m.

Diazepam tb. 1

23.01.2002Algocalmin f.II la nevoie i.m.

Diazepam tb. 1

FOAIE DE ALIMENTAIE

Alimente permise: supe, ciorbe de legume, iaurt, lapte, brnz de vaci, carne de pui, vit, pete alb, compot de fructe, sucuri de fructe, ou moi.

Alimente interzise: condimente, mezeluri, afumturi, fasole, mazre, varz, cafea.

DataMedicSuccesiunea meselorRegimul alimentar

16.01.2002B.C.Mic dejun

Supliment

Prnz

Cinceai cu pine prjit, unt, gem

lapte btut

sup de legume, pui cu paste finoase

mmlig cu brnz de vaci, ceai

17.01.2002B.C.Mic dejun

Supliment

Prnz

Cinpine prjit cu un ou moale, ceai

compot de prune

sup cu glute, fasole verde cu carne de vit

macaroane cu sos tomat, ceai

18.01.2002B.C.Regim hidro zaharat 1500 ml

19.01.2002B.C.Regim hidro zaharat 1500 ml

Compot de mere

20.01.2002B.C.Mic dejun

Supliment

Prnz

Ciniaurt 250 ml, biscuii 1500 ml

compot de struguri ceai n

sup de legume 24 de ore

ceai, biscuii

21.01.2002B.C.Mic dejun

Supliment

Prnz

Cinou moale, ceai, pine prjit

lapte dulce

sup crem de legume, piure de cartofi cu pui la grtar

lapte btut, biscuii

22.01.2002Mic dejun

Supliment

Prnz

Cinceai, pine prjit, unt gem

compot de ciree

ciorb de vcu, pilaf de pui

mmligu cu brnz de vaci i smntna, ceai.

F I T E H N I C

EXPLORAREA ECHOGRAFIC N SARCIN EXTRAUTERIN TUBAR DREAPT

DEFINIIE: Metod imagistic de explorare n vivo a corpului uman cu ajutorul ultrasunetelor.

Imaginea echografic depinde de penetraia i rezoluia fascicolului de ultrasunete.

Echografia genital folosete sonda abdominal i sonda transvaginal.

Explorarea echografic a pelvisului se execut prin seciuni longitudinale i transversale din centimetru n centimetru.

Trompele uterine n mod normal nu se vizualizeaz echografic, ele se pot vizualiza n cazuri patologice precum sarcina extrauterin tubar, hematosalpinxul, piosolpinxul.

Echografia evideniaz i lam de lichid n Douglas n sarcina extrauterin.

INDICAIILE ECHOGRAFIEI SUNT:suspiciunea de sarcin extrauterin;

suspiciunea de sarcin intrauterin;

diagnosticul diferenial ntre patologia ovarian i fibronul uterin;

sarcin.

PREGTIREA PACIENTEI:Pregtirea psihic Pacienta trebuie s tie c este o metod de examinare modern, nedureroas, neinvaziv.

Pregtirea fizic Se explic pacientei s bea o can de ap sau ceai nainte cu 30 minute i s nu goleasc vezica urinar.

Umplerea vezical mpinge ansele intestinale n sus reliznd o veritabil cale de acces fereastr ctre pelvis.

Tehnica este efectuat de medic cu pacienta aezat n decubit dorsal cu genunchii flectai.

Metoda transvaginal se efectueaz cu sonda transvaginal protejat cu un przervativ de unic folosin.

Dup terminarea examinrii pacienta este condus la pat i nu necesit ngrijiri speciale.

Nu sunt semnalate incidente i accidente ale acestei tehnici.

CONCLUZIA GENERAL

Pacienta B.S. de 24 ani, sex feminin, se interneaz pe data de 16.01.2002 cu diagnosticul suspect: Sarcin ectopic dreapt.

Se investigheaz clinic, laborator, paraclinic i se constat c:

Concluzii ale examenului de laborator

Se recolteaz:

Glucoz = 101 mg/dl

Uree = 26,6 mg/dl

Creatinin = 7 mg/dl

TGO = 19 U/L

TGP = 31 U/L

Fibrinogen = 492 mg %

APTT = 40,1

HGB = 9,7 L

HCT = 28,4 L

PLT = 170.000

WBC = 9100

Hematii = 3.300.000

V.S.H. = 14 div

VDRL = negativ

Examen urin:

Leu = neg

Ph = 6

pro = neg

glu = normal

erit = 250/l.

Examenul local evideniaz: abdomen suplu, mobil.

Ex. valve col de multipar fr leziuni prin care pierde snge negricios n cantitate redus.

T.V. (tueu vaginal) col nchis. Corp uterin discret mrit de volum. Sensibil la mobilizare. Zona anexial stng liber. Anexa dreapt mrit de volum, sensibil la mobilizare.

Diagnostic: suspect sarcin extrauterin dreapt.

Examenul clinic general evideniaz:

I.=1,68m; G=60 kg.

Tegumente i mucoase palide.

Sistem osteo-articular: normal reprezentat.

Sistem ganglionar: nepalpabil.

Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare R = 18.

Aparat cardio - vascular: zgomote cardiace ritmice. oc apexian. n soaiul V intercostal stng, TA = 120/70 mmHg, AV = 82.

Aparat digesti ficat, splin n limite normale. Tranzit intestinal prezent. Aparat uro genital: loje renale libere. Miciuni fiziologice. R.O.T.: orientat tempo spaial T = 36 0C. Pe data de 17.01.2002 examenul echografic evideniaz corp uterin n poziie intermediar cu contur regulat fr sarcin. Trompa dreapt cu structur neomogen de 6/7 cm lam de lichid n Douglas. Se decide intervenie chirurgical pe data de 18.01.2002 ora 830 sub anestezie general I.O.T. i se constat salpinga dreapt mrit de volum, violacee n regiunea ampula pavilionar de 6 8 cm. Se pune diagnosticul de sarcin extrauterin tubar ampula pavilionar dreapt.

Hemoperitoneu.

Evoluie postoperatorie favorabil sub protecie de antibiotice. Penicilin, Gentamicin timp de 5 zile.

Se menine linia venoas cu branul i se administreaz postoperator imediat 2000 ml ser fiziologic i Glucoz 5%.

Diureza postoperatorie: 2000 ml, iar drenajul andominal 150 ml snge.

TA se menine ntre 100-110/60-70 mmHg, AV = 82, afebril.

Se administraz postoperator medicaie antiemetic: Cerucal, pentru reluarea tranzitului de gaze; Prozim f.I. i Propranolol f.I.i Ser fiziologic f.I. 3 ml la 6 ore. Tranzitul de gaze se reia la 48 ore, cel de materii fecale la 72 ore.

Plaga operatorie vindecat.

Se scoate un rnd de fire la 6 zile i al doilea la 7 zile.

Se hotrte ca pacienta s fie externat cu indicaiile: de a reveni pentru scoaterea firelor; controlul la medicul specialist la 2 sptmni; repaus fizic, psihic; repaus sexual timp de 30 zile.

NUMELE: I.PRENUMELE: S.VRSTA: 26 ani, sex feminin

DATA INTERNRII : 07.05.2002, ora 1230DATA EXTERNRII:14.05.2002

DIAGNOSTIC LA INTRARE: Suspect sarcin extrauterin dreapt

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE:Sarcin extrauterin tubar dreapt

INTERVENIE CHIRURGICAL: 10 mai 2002

Laparoscopie diagnostic

Salpingectomie dreapt

Anestezie general I.O.T

MOTIVELE INTERNRII:

amenoree

greuri, vrsturi apoase matinale

pierde snge negricios prin vagin n cantitate mic

dureri pelviene, cu precdere n fosa iliac dreapt.

ANTECEDENTE PERSONALE:

rujeol la 6 ani

scarlatin la 9 ani.

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:

menstruaia la 14 ani, flux moderat

nateri = 1

Ab = 0

chiuretaje = 0

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

mama cu diabet de maturitate

ANTECEDENTE SOCIALE:

statut social cstorit

profesie absolvent de facultate cu studii economice economist

mediu familial familie cu un copil bine organizat cu locuin salubr

obiceiuri alimentare consum 3 mese pe zi n grab, consum moderat condimente i alcool

mijloace de relaxare merge cu familia la prinii si, ai soului la ar n aer liber unde se elibereaz de stresul cotidian.

acces la informaii citete literatur, reviste, ascult radioul i are acces la informaii cu caracter cultural.

relaii cu rudele i prietenii are relaii armonioase n familie, n anturaj leag cu uurin prietenii.

ISTORICUL BOLII:

Pacienta relateaz c a avut amenoree i de cteva zile pierde snge negricios n cantitate mic prin vagin. Acuz greuri i vrsturi matinale apoase. Se prezint la medicul specialis n policlinic i se interneaz pentru precizarea diagnosticului i tratament.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

tegumente i mucoase normal colorate

SISTEM MUSCULO-ADIPOS:bine reprezentat

SISTEM GANGLIONAR:nepalpabil

SISTEM OSTEOARICULAR:integru

APARAT RESPIRATOR:torace normal conformat

murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, R = 18 ritmice

APARAT C.VASCULAR:cord n limite normale

zgomote cardiace ritmice

A.V. = 82 oc apexian n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular

TA = 120/70 mmHg

APARAT DIGESTIV:abdomen suplu spontan i la palpare

apetit capricios

tranzit intestinal prezent

ficat i splin n limite normale.

APARAT UROGENITAL:loje renale libere

miciuni fiziologice 4/zi, 1/noaptea

S.N. echilibrat, orientat temporo-spaial

R.O.T.prezente bilateral

EXAMEN LOCAL

EXAMEN VALVE

col de multipar fr leziuni

pierde snge negricios n cantitate mic

T.V. corp uterin uor mrit de volum n poziie intermediar, mobil

anexa stng sensibil, mrit de volum

anexa stng nepalpabil

anexa dreapt sensibil la mobilizare

N OBSERVAIE PENTRU SARCIN EXTRAUTERIN DREAPT

CONCLUZII ALE EXAMENULUI DE LABORATOR:

Hb. = 11g %

L. = 6.300 mmc.

Ht. =12g %

Trombocite = 290.000 mmc.

VSH = 8 div./1 or Glicemie = 80 mg %

Uree = 26 mg %

V.D.R.L. = negativ

Grup sanguin Rh. = O I, Rh+.

-densitate: 1015

-Ex. sumar urin: -Ph. = 7,2

-sediment: -albumin absent

-rare leucocite

-rare hematii

CONCLUZII ALE EXAMENELOR PARACLINICE

MRF pulmon normal

examen cardiologic clinic sntoas se poate opera

EVALUAREA CUNOTINELOR PACIENTEI DESPRE:

Boal pacienta are cunotine, a citit despre sarcina extrauterin

factori predispozani nu cunoate c avortul este un factor predispozant al sarcinii extrauterine

Tratament profilactic i medicamentos:

-tie c nu exist tratament profilactic i medicamentos. A aflat c rezolvarea sarcinii extrauterine este numai chirurgical sau pe cale celioscopic.

-cere informaii despre celioscopie

Dorina i bunvoina de a nva pacienta bolnav este dornic s tie ct mai multe despre boala sa, pune ntrebri.

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

PENTRU ZIUA DE 10..05.2002

Pacienta I.S., sex feminin de 26 ani cu diagnostic:

Sarcin extrauterin dreapt

Operaia: La paroscopie diagnostic urmat de salpingectomie dreapt celioscopic sub anestezie general I.O.T.

1. A RESPIRA

senzaie de sufocare postanestezic

mucoasa respiratorie umed, secreie abundent dup decurarizare

frecvena respiratorie R = 18frecvena pulsului P = 80 bti/minut ritmic

TA = 100/60 mmHg

tegumente palide uscate

2. A MNCA, A BEA

cavitate bucal cu dentiie complet

mucoas bucal umed fr leziuni

gingiile sunt aderente dinilor

reflex de deglutiie prezent

pacienta prezint restricie alimentar 24 ore postoperator imediat ca msur terapeutic dup intervenia chirurgical recent

pacienta se hidrateaz parenteral prin perfuzie I.V. i pe cale oral n cantitate mic cu paiul

3. A ELIMINA

vrsturi postanestezice i postoperatorii bilioase circa 300 ml n amestec cu suc gastric

transpiraie minim la plici

sond vezical Foley a dmeure instalat anterior interveniei chirurgicale

urin clar circa 2000 ml/24 ore

abdomen sensibil, uor meteorizat

tranzit de gaze i materii fecale absent

4. A DORMI, A TE ODIHNI

somnolen postanestezic, dar rspunde la ntrebri

somn perturbat, 6 ore cu ntreruperi din cauza durerilor i a tratamentului

adoarme i se trezete datorit durerilor

pacienta nu este satisfcut de somn, nu se poate odihni suficient

somnul este superficial, neodihnitor, o deranjeaz lumina din salon i zgomotele din secie

5. A TE MICA, A AVEA O BUN POSTUR

st n pat n decubit dorsal, nu se poate ntoarce din cauza perfuziei

se menine n aceast poziie timp de 2 ore apoi, ajutat se ntoarce n decubit lateral stng sau drept

schimbrile de poziie sunt dureroase

6. A TE MBRCA, A TE DEZBRCA

poart tricou alb, curat adus de acas

hainele de spital sunt alese cu gust adecvate talie (staturi i climatului)

este ajutat s-i schimbe lenjeria de corp ori de cte ori este nevoie

7. A MENINE TEMP