curs intensiu residents - acdiabetis.org
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L’ i tè i i t d d l i t di bètiL’ i tè i i t d d l i t di bètiL’assistència integrada del pacient diabèticL’assistència integrada del pacient diabètic
El UDEN t it i l d Gi El UDEN t it i l d Gi El programa UDEN territorial de Girona. El programa UDEN territorial de Girona. El hospital de dia de El hospital de dia de diabetesdiabetes
Curs intensiu residents
Barcelona, 11 de març 2009Barcelona, 11 de març 2009, ç, ç
EL IMPACTO SANITARIO DE LAS EL IMPACTO SANITARIO DE LAS ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICASENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICASENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICASENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS
• Diabetes mellitus• Comarcas Girona: >70.000 personas afectadas y
entre 500 y 900 casos nuevos cada año (C. Castell et al 2001)
• El 8% de las mujeres gestantes: diabetesgestacional gestacional (W. Ricart et al 2005)
• Esperanza de vida <30%, altísima morbilidad– x2-3 el riego coronario, x2 3 el riego coronario, – x 12 el riesgo de amputación, – x10 el riesgo de ceguera
• Obesidad53% b 15% b id d• 53% sobrepeso: 15% obesidad(JM. Fdez-Real et al)
• ~1% obesidad mórbida
EL IMPACTO SANITARIO DE LAS EL IMPACTO SANITARIO DE LAS ÓÓENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICASENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS
• Objetivos finales de cualquier estrategia y organización de los cuidados de la diabetes
• disminuir las complicaciones tardías a corto y a largo plazo a largo plazo
• mejorar la calidad de vida de las personas diabéticasdiabéticas
• El análisis de los costes explica como la peor estrategia dejar evolucionar las complicaciones estrategia dejar evolucionar las complicaciones de la diabetes
26% tienen una HbA1c <6,5
El 50% tienen complicaciones micro- o macrovascularsEl 50% tienen complicaciones micro o macrovasculars
IAM 27630 $ Enf. Renal terminal µalbuminuria 62 $$ Enf. Renal terminal 53659 $
µ $
• Es obvio que la detección precoz y un tratamiento agresivo en las primeras fases de g pla enfermedad es la mejor estrategia para el paciente,…y para el contribuyente
Models assistencials
N it tNecessitatsdel
Necessitatsdel
Pacient ?
Professional ?Professional Pacient agut
ESTUDI0 DE COHORTES MAL CONTROL LIPÍDICO, TA y METABÒLICO 2005
ACTITUD DE LOS FACULTATIVOS PRIMARIA EN UNA ACTITUD DE LOS FACULTATIVOS PRIMARIA EN UNA COMARCA DE GIRONA
100 100
5060708090
% 5060708090
100
%
Col-LDL > 140 mg/dl TAs > 140 o TAd > 90
010203040
010203040
Cambio No cambio Cambio No cambio
100HbA1 8%
5060708090
%
Porcentaje de cambio (*) en el tratamiento una vez detectado el no
cumplimiento de los objetivos control lipídico control TA y control
HbA1c > 8%
010203040 control lipídico, control TA y control
glucémico en pacientes afectos de DM-2, en un modelo coordinado
(*) Hábitos dietéticos, o administración nuevo fármaco o
M. Paz & R. Ramos, 2007. Datos no publicados
Cambio No Cambio( )
ajuste de dosis de fármaco previamente instaurado
Specialists versus generalists inSpecialists versus generalists in the era of pay for performance: p y p"A plague o’ both your houses!"
The most disturbing message of this paper is the exceptionally low usage of statins, aspirin and ACE inhibitors
by generalists and specialists alike
The focus on comparisons of specialists and generalists is misguided —
good diabetes care depends upon a team
Iniciatives de qualitatIniciatives de qualitatassistencial
Cal prioritzar les opcionsterapèutiques de manera
fi ieficient
Els tècnics han de ser els guies delsEls tècnics han de ser els guies delsresponsables de les polítiques
sanitàries
Intervenció
• Definicióestàndards
• Avaluació
• Definicióestàndardsclínics
• Avaluació
Marcadorsclínics
Estatfuncional
B tMarcadors
P
• Definicióqualitat de
• Definiciómarcadors
BenestarMarcadorsfisiològics
qualitat de vida
• Avaluació
marcadors• Avaluació
Impacte clínicclínic
Impacte funcional
QoL
Costefectvidad
Intervenció de qualitat assistencial
Definir obejctius
Tractarguies
clíniques i objectius
Tractarestàndardsde qualitat i definir les
prioritats de
obejctiusprioritarisPacientsd’alt risc
Productes
Perfilar elsprocessosper sobre
dels
Optimitazari
seleccionar els
processos
Avaluar (evitar)l’equitat
(l i ió)
Cost -eficàcia
Cost -eficiènciaterapèutics millores
qualitat
Productesde qualitatd’impacte
elevat
resultats que millorinels resultats
(la variació) eficiència
Definición de las necesidadesDefinición de las necesidades
• Prioridades clínicasHbA1 8 %– HbA1c < 8 %
– LDL col < 130 -140 mg/dl– TAS < 135 -140 y TAD < 80-85 mmHgTAS < 135 140 y TAD < 80 85 mmHg– Cuidados agresivos de los pies en pacientes de alto riesgo– Optimizar fotocoagulación de la RD– Uso de aspirina– Cese Tabaquismo
P omo e eje i io– Promover ejercicio– Promover dieta cardiosaludable– Uso IECAS Uso IECAS
Definición de las necesidadesDefinición de las necesidades
• En relación a la calidad de vida–Mejorar funcionalidad–Mejorar calidad percibidaMejorar calidad percibida–Valorar QALYs
Definición de las necesidades
• En relación a la gestiónCreación de un registro de pacientes–Creación de un registro de pacientes
–Optimización de los recursos existentes–Disminuir las listas de espera–Mejorar el coste/efectivitatj /–Disminuir los costes directos e indirectos
El Hospital de Día del HJTEl Hospital de Día del HJT
Pacientes
DescompensDescompens. . agudaaguda
Evaluación globalcriba complicaciones
Descompens. Crónicagg
estudio metabólicoevaluación
conocimientos
control intensivobombas insulina
ajuste pautas
Hospital Educación l
Consulta telefónica
de Díagrupal telefónica
Asistencia primaria
Asistencia endocrinológ
Otras especialidprimaria endocrinológ. especialid.
El sistema informáticoEl sistema informático
• Historia clínica única informatizada informatizada – Estación clínica de la
asistencia primaria Utilización compartida– Utilización compartida
– Registros únicos• Guía de DM
Cumplimiento de Cumplimiento de estándares mínimos
• Posibilidad de gestión clínica y administrativaclínica y administrativa
El El circuitcircuit de de l’Hospitall’Hospital de Díade Día
A l ióEvaluacióinicial
Endocrinòleg
Avaluacióneurològica(Infermeria)
Avaluació peu(Infermeria)
Analítica sangi i
Avaluaciól
Avaluaciói orina
(Infermeria)vascular
(Infermeria)coneixements(Infermeria)
Fons d’ull(Infermeria –
Antropometria(I f i )
Evaluació finalE d i òl(Infermeria
Optometrista) (Infermeria) Endocrinòleg
2 4• Anamnesi• Planificació
circuit
• Anamnesi• Planificació
circuit• HbA1c, glu• Creat, EUA• HbA1c, glu• Creat, EUA
2 • Retinografia• Retinografia
• Pes• Altura• Pes• Altura
4
1
,• Col, HDL i Tg
,• Col, HDL i Tg
3• IMC• Cintura• IMC• Cintura
TATA 6 I ióI ió 8• TA• ECG• Ìndex c-m
(doppler)
• TA• ECG• Ìndex c-m
(doppler) • Neurotensiòmetro• Reflexes• Neurotensiòmetro• Reflexes
6 • Inspeccióespecífica peu
• Inspeccióespecífica peu
• Avaluacióconeixements
• Avaluació dieta
• Avaluacióconeixements
• Avaluació dieta
8
5 7• Avaluació
global• Estratègia
t è titerapèutica
8
AMIR
Retinopatía diabèticaAMIR
Arrosariamiento venoso
Hemorragia
Exudados duros
Hemorragia prerretinianaNeovasos
RETINOGRAFÍA CON CÁMARA NO MIDRIÁTICA
P t j f t Porcentaje fotos no valorables 3-20%
- Edad avanzada
Miosis- Miosis
- Cataratas
- Exceso luz
- Lentillas- Lentillas
PRUEBA DE SCREENING NO DE CLASIFICACIÓNPRUEBA DE SCREENING, NO DE CLASIFICACIÓN DE LA RT
Otros proyectos incluidos en el HdD Otros proyectos incluidos en el HdD
• Unidad de pie diabético • Unidad de pie diabético – Integrado en la asistencia primaria– Integrado en unidad de enfermería de cuidados de Integrado en unidad de enfermería de cuidados de
úlceras y lesiones cutáneas (pendiente)– Disminución amputaciones
O i i ió d – Optimización de recursos
3 anys d’hospital de dia3 anys d hospital de dia
Tipus DM Pacients Visites any
DM-1 914 432 - 611 - 56341,5 - 53,6 - 50,7
740 690 574DM-2 1555 740 – 690 – 57447,6 – 44,4 – 36,9
3 anys d’hospital de dia3 anys d hospital de dia
HbA1c (%) HbA1c (%)
9
10
8
9
10
6
7
8
6
7
8
52005 2006 2007
51er any 2on any 3er any
DM-1 DM-2
3 anys d’hospital de dia3 anys d hospital de dia
IMC kg / m2
30
35
Perímetre abdominal (cm)
100110
120
15
20
25
30
6070
8090
100
152005 2006 2007
TAS (mmHg) TAD mmHg
602005 2006 2007
TAS (mmHg)
140
160
180
TAD mmHg
80
100
80
100
120
2005 2006 200740
60
2005 2006 20072005 2006 2007 2005 2006 2007
3 anys d’hospital de diaCol HDL (mg/dl)Colesterol total (mg/dl)
3 anys d hospital de dia
5560657075
180190200210220
40455055
2005 2006 2007150160170180
2005 2006 2007
Col LDL (mg/dl)
160
Triglicèrids (mg/dl)
300
80
100
120
140
100
150
200
250
60
80
2005 2006 200750
100
2005 2006 2007
3 anys d’hospital de dia3 anys d hospital de dia
Creatinina (mg/dl)
1,4
1,6
EUA (mg/g creat)
600700
0,8
1
1,2,
200300400500
0,4
0,6
2005 2006 20070
100200
2005 2006 2007
3 anys d’hospital de diaIndex de Quetelet
y p
50
60
40
50
20
30%
10
20
5 6 7 5 6 7 5 6 7 5 6 7 5 6 7 5 6 7 5 6 7 5 6 7
0DM-1 DM-2
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
DM 1 DM 2
< 25 kg / m2 25-29,9 kg / m2 30-39,9 kg / m2 ≥40 kg / m2
3 anys d’hospital de diaTensió arterial
y p
100
60
80
40
60
%
20
20
05
20
06
20
07
20
05
20
06
20
07
20
05
20
06
20
07
20
05
20
06
20
07
0DM-1 DM-2
2 2 2 2 2 22 2 2 2 2 2
DM-1 DM-2
TAS < 130 mmHg TAD < 85 mmHg
3 anys d’hospital de diaHbA1c
y p
8090
607080
4050%
5 6 7 y ys
5 6 7 y ys
102030
20
05
20
06
20
07
basl
1 a
ny
2 a
ny
20
05
20
06
20
07
basl
1 a
ny
2 a
ny
010
DM 1 DM 2DM-1 DM-2
HbA1c < 8% HbA1c < 8%
3 anys d’hospital de diaHbA1c
y p
6070
5060
3040
%
5 6 7 y ys
5 6 7 y ys
1020 2
00
5
20
06
20
07
basl
1 a
ny
2 a
ny
20
05
20
06
20
07
basl
1 a
ny
2 a
ny
010
DM-1 DM-2DM-1 DM-2
HbA1c < 7% HbA1c < 7%
3 anys d’hospital de diaPerfil lipídic
y p
100
60
80
40
60
%
5 6 7 5 6 75 6 7 5 6 720
20
05
20
06
20
07
20
05
20
06
20
07
20
05
20
06
20
07
20
05
20
06
20
07
0DM-1 DM-2DM-1 DM-2
Col LDL < 100 mg/dlTrig < 150 mg/dl
3 anys d’hospital de diaEvolució Col LDL
y p
90100
708090
405060
%
al y ys
al y ys
203040
Basa
1 a
ny
2 a
ny
Basa
1 a
ny
2 a
ny
010
DM 1 DM 2DM-1 DM-2Col LDL < 130 mg/ dl
3 anys d’hospital de diaEvolució Col LDL
y p
100
80
40
60
%
al y ys
al y ys
al y ys
al y ys
20
40
Basa
1 a
ny
2 a
ny
Basa
1 a
ny
2 a
ny
Basa
1 a
ny
2 a
ny
Basa
1 a
ny
2 a
ny
0DM 1 DM 2DM-1 DM-2
Col LDL < 100 mg/ dl Col LDL < 130 mg/dl
3 anys d’hospital de diaExcreció urinària d'albúmina
y p
90100
708090
405060
%
5 6 7 5 6 7
10203040
20
05
20
06
20
07
20
05
20
06
20
07
010
DM 1 DM 2DM-1 DM-2EUA < 30 mg/g creat
d l d b l i id dImpacto del HdD sobre la actividad asistencial hospitalaria y CCEE
25 H.d.D.H.d.D.
15
20↓↓ 5.35.3 ↓↓ 1.91.9
10
15
0
5
01997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Camas Estancias E.M.
Ingresos hospitalarios
Impacto del HdD sobre urgencias
160 H.d.D.H.d.D.
100120140
6080
100
02040
02000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Urgencias Ingresos
El proyecto GINAD
UBAs voluntarios
Clasificación por nº de Clasificación por n de pacientes con DM
aleatorización
Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grupo Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grupo histórico
•Formación
•Integración
El proyecto GINAD
• Resultados preliminares en relación al proceso: – 1655 pacientes de un total de 1996 registrados como
DM2 en diciembre 2004. – Características
• 49,7% ♀• Edad: 67±12,7 años. • HbA1c inicial de 6,7±1,6%, (45,2% HbA1c< 7,5%)HbA1c inicial de 6,7±1,6%, (45,2% HbA1c 7,5%)• 22,4% TA< 130/85mmHg. • Pérdidas:
– 24 5% en los Grupos 1 i 2 24,5% en los Grupos 1 i 2, – 21% en el Grupo 3.
• Grado de cumplimento del registro informatizado de las variables principales del estudio (HbA1c y la TA) es del p p ( y )80%, sin diferencies entre los grupos
El proyecto ODAR: Optimització diabetis d’alt risc Optimització diabetis d alt risc
• Evaluación de un modelo de integración AP-AEEvaluación de un modelo de integración AP AE
– Hipótesis: La intervención conjunta de la AP-UDENTG sobre una selección de pacienets diabéticos de elevado riesgo cardiovascular (RCV) es más eficaz que la intervención habitual realizda con un criterio (RCV) es más eficaz que la intervención habitual realizda con un criterio no estandarizado de los porfesionales de la AP-UDENTG
– Objetivo comparar en términos de eficàcia y de gasto el control glucémico (HbA1c) de la tensión arterial el control lipídico la glucémico (HbA1c), de la tensión arterial, el control lipídico, la antiagregación plaquetaria y el RCV
– Sujetos y métodos: E t di lí i l t i d ( l t d i d t i l) • Estudio clínico aleatorizado por grupos (cluster randomized trial).
• Criterios– Control en AP– <75 años– HBA1c > 8% o TAs >150 o TAd > 95 o RC >10% en 10 añosHBA1c > 8% o TAs >150 o TAd > 95 o RC >10% en 10 años
• Tamaño muestra 5460 personas (2730 en cada grupo)• Unidad de aleatorización: área básica de salud
El proyecto ODAR
ABS
Aleatorización por clústers Aleatorización por clústers, estratificado por prevalenca de DM2
Grup 1 Grup 2 Grupo Grup 1 Grup 2 Grupo històrico
• Optimitzación RCVp
La respuesta: El Hospital de Dia
• Es una herramienta para la asistencia sanitariaMejora la integración entre niveles asistenciales:– Mejora la integración entre niveles asistenciales:
• primaria y endocrinología• primaria y otras especialidades• primaria y urgencias
• Es una herramienta para la gestión sanitaria– Permite un registro de pacientes– Permite un análisis de los procesos asistenciales– Mejora optimización recursos existentes– Mejora optimización recursos existentes– Disminución de las listas de espera– Disminución de los ingresos hospitalariosg p– Mejora el coste/efectividad– Disminución de los costes indirectos
La respuesta: El Hospital de Díap p
• Es una herramienta para las personas di béti t t l í d idiabéticas y con otras patologías endocrinas– Mejora la calidad de la asistencia
• Guías clínicas• Guías clínicas• Menor variabilidad (estándar único)
?– Mejora la adherencia a las recomendaciones
– Mejora la calidad de vida de las personas diabéticas y de
?– Mejora la calidad de vida de las personas diabéticas y de
sus familias
– Mejora el impacto clínico de las acciones médicas
Es seg a no a mentan las eadmisiones po
?– Es segura: no aumentan las readmisiones por
descompensaciones graves
Los protagonistas de la UDENTGp gCreando una asistencia basada en el pacienteUnitat de Diabetis, Endocrinologia i Nutrició Territorial de Girona
10º aniversario UDEN, 1996-2006
Asistencia Primaria