curs anato 13.10.2015 - anul 2, sem i
TRANSCRIPT
-
8/16/2019 Curs Anato 13.10.2015 - Anul 2, sem I
1/10
Curs Anato – 13. 10. 2015
Anatomia morfofct a tubului digestiv subdiafragmatic
Tubul dig diafragmatic are o struct unitara – pe toata lungimea sa de la
stomac la rect structural prezinta 4 tunici clasice care dinspre et spre int
sunt ! seroasa peritoneala" musculara" submucoasa si mucoasa. #ntre
seroasa si musculara se descrie o tunica subseroasa cu caract particulare
la nivelul $ecarui segment al tubului digestiv care printre altele
indeplineste si rolul de a asigura o buna sutura a peretelui digestiv in caz
de necesitate %interv c&irurgicale'
(a niv stomacului tunica seroasa ca si in restul tubului este reprez de
peritoneul visceral care acopera cu mici eceptii stomacul in intregime.
)ata ant a stomacului este acoperita de peritoneul cav peritoneale mari
pe cand fata post de peritoneul bursei omentale. Cele 2 foite peritoneale"
anterioara si post se unesc una cu cealalta la niv curburii mici unde se
cont cu omentul mic si la niv curburii mari unde se cont cu epiploanele
gastrosplenic si
)oita gastrica peritoneala ant se cont sup la niv capului si fundului
stomacului cu seroasa esofagului. #nferior la niv pilorului cu peritoneul
fetei ant a duodenului. (a niv curburii mici cu foita ant a omentului mic iar
la niv curburii mari cu foita ant a epiploanelor gastrosplenic si gastrocolica.
)oita peritoneala gastrica post nu acopera in intregime fata post a
stomacului" lipsind la niv ligamentului gastrofrenic si la niv plicii
gastropancreatice" aceasta zona neacoperita de peritoneu s.n. aria
murda** A stomacului. +ub stratul seros se gaseste un strat subseros cu
partic deosebite la niv stomacului $ind reprez de o patura subtire de tes
con, la pe care se aplica seroasa si la niv incizurii ung&iulare se form 2
benzi $broase ingrosate" una pe fata ant cealalta pe fata post numite
ligamentele stomacului ce mentin forma de -/ a stomacului. Astfel se
eplica de ce bolul alimentar nu coboara direct spre pilor" ci spre partea
-
8/16/2019 Curs Anato 13.10.2015 - Anul 2, sem I
2/10
cea mai decliva a curburii mari unde determina o proeminenta cu
conveitatea inferior numita de catre argandie genunc&iul stomacului.
(a niv duodenului seroasa peritoneala acopera in totalitate numai un
segment de apro 3 cm a primei portiuni – bulbul duodenal care din ac
motiv reprez port mobila a duodenului. #n restul duodenului peritoneul
inveleste duodenul numai pe fata ant" deci restul duodenului este
retroperitoneal. Acest lucru favorizeaza evacuarea relativ rapida a
continutului duodenal spre ,e,un. #n eta,ul supramezocolic" peritoneul se
cont pe fata ant superolateral cu peritoneul parietal post care acopera
rinic&iul drept. edial se cont cu peritoneul care acopera capul
pancreasului" la care adera prin interm fasciei de cualescenta
preduodenopancreatice a lui )redet. #nferior se contopeste cu foita
superioara a mezocolonului transvers. #n spatiul mezentericocolic drept
peritoneul parietal posterior adera de peritoneul duodenal prin foita
submezocolica a lui )redet. +uperior peritoneul duodenal se cont cu foita
inferioara a mezocolonului transvers iar la stanga cu foita dreapta a
mezenterului. #n spatiul mezentericocolic stang peritoneul duodenal se
cont sup cu foita inf a mezocolonului transvers. (a dreapta cu foita stg a
mezenterului iar la stanga cu peritoneul parietal posterior. (a locul de
continuare a peritoneului duodenal" visceral" cu peritoneul parietal post se
form recesuri sau fosete care se datoreaza $e unui defect de aparare a
mezoului primitiv" eces sau lipsa" $e vaselor sangvine care ridica
peritoneul sau ambelor cauze. Aceste recesuri duodenale sunt reprez prin !
ecesul duodenal superior ! se form in partea superolat a portiunii
ascendente prin ridicarea duodenului de catre plica duodenala
superioara care se intinde intre duodenul ascendent si vena
mezenterica inferioara ecesul duodenal inferior ! descris de toma ionescu ! este avascular
insa (usc&a se datoreste arterei colice stangi superioare – apare
datorita plicii duodenale inferioare dintre duoden si artera colica
stanga superioara impr cu vena mezenterica inferioara ecesul duodeno,e,unal superior ! descris de toma ionescu ! se form
intre eura duodeno,e,unala" mezocolonul transvers si artera
-
8/16/2019 Curs Anato 13.10.2015 - Anul 2, sem I
3/10
mezenterica sup. eritoneul $ind ridicat de plica duodeno
mezocolica dispusa intre mezocolonul transvers si eura duodeno
,e,unala. ecesul duodenoe,unal inferior ! descris de Turnescu – la descris ca
$ind situat inf de ung&iul dintre duodenul ascendent si prima ansa
,e,unala" segmente unite printro plica ecesul paraduodenal ! landzert il descrie cu2 variante !arterial si
venos eces retroduodenal ! toma ionescu – se gaseste post de duodenul
ascendent el spunand ca se poate intinde si post fata de duodenul
orizontal. 6ruber si (anzert impart acest reces in unul superior si
unul inferior. Acest reces dupa ionescu sar datora unei lipse de ** a
mezoduodenului. +unt cazuri in care recesurile duodenale sup si inf si recesul
paraduodenal venos se unesc formand un reces voluminos cunoscut
sub numele de recesul duodeno,e,unal al lui 7usc&e.
Aceste recesuri sunt foarte importante de cunoscut in practica medicala
deoarece in ele se pot anga,a anse intestinale producand &ernii
duodenale care se pot strangula dand nastere unui infarct mezenteric"
necesitand interventie c&irurgicala de urgenta.
(a niv ,e,unoileonului tunica seroasa acopera toata supraf anselor
,e,unoileale cu eceptia insertiei mezenterului" niv la care se cont cu
peritoneul celor 2 foite ale mezenterului. +eroasa este supla" rezistenta"
lucioasa" ceea ce permite alunecarea anselor intestinale intre ele.
+eroasa se spri,ina pe un tesut con, la" patura subseroasa" si la niv
subseroasei atat duodenale cat si a celei ,e,unale se gasesc glande
intestinale%duodenale' ale lui 8runner" care pot $ intalnite si in port
pilorica a stomacului.
e,unoileonul este $at la peretele abdominal post printro formatiune
peritoneala care s.n.mezenter" ce reprez cel mai important factor de
mentinere in pozitie a intestinului mobil. 9ste un mezou lung" care are
forma unui volan de roc&ie sau de evantai ale caror pliuri se maresc
imediat dupa insertia mezenterului la peretele abd post. ezenterul la
-
8/16/2019 Curs Anato 13.10.2015 - Anul 2, sem I
4/10
niv marginii sale post%radacina mezenterului' are o lungime de 1020
cm. #ar la nivelul ,e,unoileonului lungimea este egala cu a acestuia – :
;m" aici $ind marginea viscerala sau intest a mezenterului. (argimea
mezenterului de la marg aderenta la marg intestinala in port mi,locie
are 121
-
8/16/2019 Curs Anato 13.10.2015 - Anul 2, sem I
5/10
cealalta ptr a incon,ura si a sustine intestinul lasand neacoperita de
peritoneu o zona triung&iulara prin care vasele a,ung la intestin.
#nsertia marg ant a mezenterului pe intestin este asimetrica in rap cu
circumferinta sa" ea necorespunzand planului sagital al acestuia. )oita
stanga a mezenterului formeaza recesul mezentericoenteric la locul
care trece prin intestin in timp ce foita dreapta se cont rectiliniu cu fata
coresp a intestinului.
)ata superiora si dreapta priveste catre colonul ascendent si transvers
delimitand spatiul mezentericocolic drept.
)ata inf si stanga este orientata catre colonul descendent si delim
spatiul mezentericocolic stang.
9tremitatea sup a mez se aa la niv ung&iului duodeno,e,unal unde se
aa ,onctiunea marg post si ant ale mezenterului.
9terem inf se gaseste la niv ung&iului ileocecal si reprez ,onctiunea inf
a cele 2 marg mezenteriale.
#ntre cele 2 foite peritoneale ale mezenterului se aa vasele mez sup"vase si noduli limfatici" $lete nervoase care form pleul mezenteric sup"
si tesut celulograsos.
+eroasa cecoapendiculara dublata de un strat subseros si la nivelul
terminarii ileonului in colon cele 2 foite ale etrem inf a mezenterului se
despart si trec una pe fata ant si cealalta pe fata post a cecoapendicelui
pe care il invelesc complet. eritoneul cecal in proportie de 0? din
cazuri incon,ura de ,ur impre,ur cecul care astfel este intraperitoneal
putandul eplora manual" asa cum eploram cordul sub pericardul
$bros. #n restul cazurilor se descriu 2 situatii ! una in care cecul poate
prezenta un mezou de lungimi variabile" mezocecul" asemanator
colonului sigmoid si a 2a situatie in care cecul este acoperit ant de
peritoneu" $ind un organ retroperitoneal.
eritoneul apendicular – la niv apendicelui in cele mai multe cazuri
peritoneul se comporta ca si la niv unei anse intestinale invelindul
-
8/16/2019 Curs Anato 13.10.2015 - Anul 2, sem I
6/10
complet si legandul la perete prin mezoapendice care se $eaza pe cec
si pe ileon" uneori apendicele este $at la peritoneul fosei iliace" ne$ind
liber si rar poate $ acoperit anterior de catre peritoneu $ind un organ
retroperitoneal.
eritoneul cecoapendicular form plici si recesuri. ecesurile sunt !
ileocecal superior %anterior' det de plica cecala vasculara%artera cecala
anterioara'" ileocecal inferior denumit si foseta ilioapendiculara det de
mezoapendice si unul sau mai multe recesuri retrocecale formate de
catre plici retrocecale pe la niv acestor recesuri producanduse frecvent
&ernii retrocecale – &erniile lui ieu. (a seul feminin" mezoapendicele
poate $ atasat de ligamentul lat sau larg al uterului printrun repliu
peritoneal numit lig apendiculoovarian al lui Clauner.
+eroasa colonului. (a niv colonului asc si descendent au luat nastere
fasciile de cualescenta dr si stanga ale lui T@(T. #n ma, cazurilor
colonul asc si cel descendent sunt organe retroperitoneale $ind
acoperite de peritoneu numai pe fata lor ant. #n 30? din cazuri ptr
colonul asc si 15? ptr colonul descendent prezinta un mezocolon care il
$eaza la perete abd post" mezocolon care are lungimi reduse.
ezocolon voluminos" bine reprezentat prez colonul transvers si cel
sigmoid. ezocolonul transvers are port sa dreapta foarte scurta si de
aceea pana la marg mediala a celei dea doua port a duodenului"
colonul transvers este $. #n rest colonul transvers este mobil $ind legat
de peretele post prin mezocolonul transvers care are forma unui sept ce
se intinde in largime de la marg stanga a duodenului descendent pana
la ung&iul stang al colonului. #n inaltime" mezocolonul transvers se
intinde de la peretele abd post la peretele post al colonului transvers. #n
port mi,locie are o inaltime de apro 1020cm ceea ce face ca la niv
colonului transvers sa avem diverse forme cu B" " etc" latimea sa
scazand la 23 cm la niv ung&iurilor colice" niv la care se cont cu
ligamentele colofrenice drept si stang. Are 2 margini ! parietala si
viscerala. arg parietala incruciseaza succesiv duodenul descendent si
fata ant a capului pancreasului pe care le imparte intrun seg
-
8/16/2019 Curs Anato 13.10.2015 - Anul 2, sem I
7/10
supramezocolic si unul submezocolic. Trece apoi deasupra ung&iului
duodeno,e,unal ptr a se termina pe fata inf a diafragmului" inferior de
splina" unde fuzioneaza cu ligamentul colofrenic stang. arginea
viscerala se insera pe seg mobil al colonului transvers" pe o linie
ingusta apropiata de marg inf a colonului transvers. rezinta si 2 fete !
anterosup si posteroinf. )ata anterosup D form planseul eta,ului
supramezocolic al bursei omentale $ind dublata de lama post a pungii
epiploice inc&izand inferior bursa omentala. Cand lamele ant si post nu
sunt acolate bursa omentala depaseste ant si inf colonul transvers. )ata
posteroinf este indreptata oblic anteroinf formand o adevarata
streasina sub care se aa eura duodeno,e,unala" segmentul
submezocolic al duodenului si capului pancreasului si anse ale
intestinului mobil. ezocolonul pelvin E mezosigmoid are forma unui
ung&i diedru cu desc&idere inferior spre spatiul abdominopelvin"
prezinta 2 radacini ! verticala si oblica. ad verticala %descrisa de toma
ionescu' s.n principala sau primara deoarece este situata pe directia
initiala a mezenterului dorsal primitiv. 9a se intinde de la promontoriu la
+3. ad oblica are un traiect descendent inferior si la stanga intinzandu
se de la orig arterelor iliace comune pana la psoasul stang" s.n radacina
secundara si reprez marg inf determinare a fasciei de cualescenta
stangi. #ntre cele 2 radacini" toma ionescu a descris foseta
intersigmoidiana delimitata ant de ansele intestinale " post de artera
iliaca comuna stanga" ureterul stang si pleul sacral. Aceasta foseta se
eploreaza introducand indeul si vom avea urm situatie ! ant
mezocolonul pelvin cu artele sigmoidiene" post artera iliaca stanga"
ureterul si vasele genitale stangi" iar medial cele 2 radacini ale
mezocolonului pelvin.
+i la niv colonului sub tunica seroasa ED stratul subseros.
(a niv rectului" initial toma ionescu a fost cel care a descris tunica sero
$broasa a rectului. Flterior rectului i se descrie o tunica sero
adventitiala" tunica $broasa aanduse de ,ur impre,urul rectului de fata
eterna a caruia este separata de un plan celular la ceea ce permite
-
8/16/2019 Curs Anato 13.10.2015 - Anul 2, sem I
8/10
decolarea rectului. Tunica seroasa a rectului se gaseste situata de ,ur
impre,urul rectului numai in 2=3 sup ale fetei ant ale acestuia. e fetele
laterale tunica seroasa ascensionand si delimiteaza la barbat recesul
rectovezical si la femeie recesul rectouterin cunoscute si sub numele
ecesul lui ouglas. e fetele lat ale rectului" tunica seroasa delim
recesurile pararectale ale lui BaldaGer. Tunica adventitiala este reprez
de catre un strat de tesut con,unctiv la.
Tunica musculara a tubului digestiv
(a niv stomacului" daca in restul tubului dig este situata in 2 straturi"
tunica musculara are 3 straturi ! etern $bre musc longitudinale care se
condenseaza la niv curburilor stomacului formand fasc longitudinale
medial si lat intre care $brele long sunt rare si permit vizualizarea
stratului musc subiacent format din $bre circulare" mi,lociu – cont
stratul intern al musc esofagiene si este dispus uniform pe toata supraf
stomaculuiH in dreptul canalului piloric este mai ingrosat pe o lung de
23 cm si form o condensare de $bre circ cu o grosime de 5< mmnumita s$ncterul piloric % forma de inel muscular' care privit dinspre
pilor apare ca o panta dulce iar dinspre duoden apare taiat drept.
+tratul musc intern este form din $bre oblice care au o dispozitie
anziforma si care este situat numai in port verticala a stomacului
raspandite in evantai pe cele 2 fete ale stomacului pornind de la un
fascicul muscular care sta calare ca o sa pe incizura cardiaca. (a niv
stratului muscular dea lungul intregului tub digestiv se gaseste un plenervos numit pleul lui Auerbac& care asigura un automatism intestinal.
#nspre esofag la nivelul cardiei $brele circulare nu formeaza sau
formeaza un s$ncter foarte redus atat anatomic cat si $ziologic care nu
se poate opune astfel reuului gastroesofagian. (a niv duodenului sunt
de asemenea $bre longitudinale la et si circulare la interior. )ibrele
circulare prezinta condensari dand nastere la o serie de s$nctere
caracteristice duodenului. +e descriu urmatoarele s$nctere !bulboduodenal" medioduodenal suprafaterian %s$ncterul lui @ner'"
-
8/16/2019 Curs Anato 13.10.2015 - Anul 2, sem I
9/10
medioduodenal subfaterian%s$ncterul lui Iapand,i'"
tertioduodenal%s$ncterul lui Albot'. (a niv portiunii descendente a
duodenului" la desc&iderea ampulelor *** – s$ncterul @ddi format din
$brele circulare ale acestei ampule.
(a nivelul ,e,unoileonului ambele straturi musculare – long si circ au o
dispozitie &elicoidala spiralata" stratul circ e format din inele spiralate
foarte stranse din $bre musculare" spiralele desprind o rotatie completa
pe o distanta de 0"51 mm. +tratul longitudinal are $bre dispuse sub
forma a 2 spirale care se desfasoara in sens invers" una dintre ele
deplansanduse in sensul acelor de ceas. Ambele spirale descriu o
rotatie completa pe o dist de apro 3050 cm" intre cele 2 straturi long
si circ – se aa o patura $na de tesut con, la care este strabatuta de
punti de legatura intre respectivele straturi.
(a niv colonului eista de asemenea strat longitudinal si circular. )ibrele
long sufera condensari sub forma unei benzi de la 0"52 cm care s.n
tenii musculare. +unt in numar de 3! libera" in tot lungul colonului" si la
niv sau nu se insera nicio formatiune peritonealaH o tenie mezocolica" la
niv careia se gaseste insertia mezocolonului dorsal primitivH o tenie
omentala la niv careia se insera omentul mare. e colonul asc gasim
tenia libera" posteromed si posterolat pe care le vom intalni si pe
colonul desc" pe colonul transvers ordinea teniilor de pe colonul asc se
sc&imba si avem o tenie anterioara %omentala'" o tenie posterosup
%mezocolica' si o tenie libera care este posteroinf. )ibrele teniilor
musculare formeaza pe colonul sigmoid numai 2 tenii ptr ca stratul
muscular sa $e uniform repartizat la nivelul rectului. )ibrele circulare
form un plan continuu care incon,ura circumferinta intestinului gros. +e
gasesc ** si form anumite zone de condensare musculara ce pot
actiona ca adevarate s$nctere care se pun in evidenta mai ales la niv
eamenului radiologic. ispozitia $brelor musc circulare permite
dilatarea intestinului gros in anumite port intre teniile musc
determinand &austrele colice.
-
8/16/2019 Curs Anato 13.10.2015 - Anul 2, sem I
10/10
(a niv rectului ED este singura portiune a tubului dig subdiafragmatic
care prez in partea sa inf" la niv canalului anal" si musc striata. Tunica
musculara reprez cea mai groasa tunica a rectului. )ibrele long form o
tunica continua" si mai groasa pe peretii ant si postH $brele profunde
patrund in santurile transverse de la supraf rectului si se cont cu $brele
circulare. in stratul circ se desprind $bre care coboara la niv santului
transvers si intrand in stratul longitudinal le inlocuiesc. Ceea ce asigura
o activitate simetrica. Tunica musculara a rectului prez o serie de partic
morfologice din cauza rolului pe care il are rectul in defecatie. (a ac
nivel dezvoltanduse si functionand un aparat s$ncterian comple
format din 3 comp ! s$ncterul intern care este neted" circular"
involuntar" provenit prin &iperplazia si &ipertro$a $brelor circulare ale
stratului circular inferior de la niv rectului" form un inel musc in ,urul
rectului perineal cu o gros de 3: mm si o inaltime de apro 2 cm care
se ingroasa progresiv pe masura ce se apropie de ori$ciul anal. 9l se
intinde din reg coloanelor lui organi pana la linia lui 7ilton. (a eterior
se gaseste un strat de $bre long care apartin s$ncterului etern.
+eptul inters$ncterian format din $brele musc long netede ale tunicii
musc rectale care se interpatrund cu $brele musc&iului levator anal.
+$ncterul striat % etern' – circular" voluntar " format din 3 fascicule !
subcutanat" superf si profund. +$ncterul etern incon,ura in tot cele J
inf ale canalului anal. K e incon, de s$ncterul neted. e supraf
eterioara a s$ncterului etern se aa tes celular grasos al foselor
isc&iorectale. #nerv somatica a s$ncterului etern asigura inc&iderea
rectului perineal.