anato-anul i, semestrul ii, partea a 2-a

II.2 FOSA CRANIANĂ ANTERIOARĂ, definiție, situație, raporturi, corelații clinice

Definiție: FCA reprezintă subdiviziunea anterioară a endobazei.

Situație și raporturi:

Podeaua sa este alcătuită:

- median: etmoidul- lateral: părțile orbitale ale frontalului- anterior: frontalul- posterior: sfenoidul

Conține lobii frontali ai emisferelor cerebrale. Se află deasupra cavității nazale și a orbitelor.

Oasele din alcătuirea sa:

FRONTALUL- Creasta frontalului – proeminență osoasă pe linia mediană, anterior în FCA. De ea se

fixează coasa creierului1.- Foramen cecum (gaura oarbă) se află imediat posterior de creasta frontalului. Prin ea

trece o venă emisară care leagă mucoasa cavității nazale de sinusul sagital superior (sper că îți aduci aminte că l-am pomenit mai devreme).

- Părțile orbitale ale frontalului – de-o parte și de alta a etmoidului. De menționat că tăblia osoasă este destul de subțire și reprezintă tavanul orbitei (adică, pe românește, dedesubt sunt ochii)

- Impresiuni lăsate de creier

ETMOIDUL- Crista galli2 – proeminență osoasă situată posterior de creasta frontalului. Și de ea se

prinde coasa creierului- Lama cribriformă (lama ciuruită, orizontală)- prezintă multe, multe găurele prin care vor

trece fibrele nervoase aparținând nervului olfactiv, care pleacă de la mucoasa olfactivă și a jung în bulbul olfactiv situat pe lama cribriformă (unul la dreapta, altul la stânga cristei galli). Practic, ea separă FCA de cavitatea nazală. Suturile frontoetmoidale o separă de părțile laterale ale frontalului. Sutura sfenoetmoidală o separă de corpul sfenoidului.

- Găurile etmoidale –sunt 2 anterioare și 2 posterioare, situate de-a lungul suturii fronto-etmoidale; prin ele trec vasele și nervii etmoidali.

1 Coasa creierului (falx cerebri) este o formațiune a durei mater cerebrale/ pliu sagital care se întinde de la crista gali până la protuberanța occipitală internă și separă parțial cele două emisfere. Detalii, în anul II.2 Creasta cocoșului, în latină

SFENOIDUL- Aripile mici ale sfenoidului – se extind dinspre corpul sfenoidului spre lateral; suturile

sfenofrontale le despart de frontal. Marginea lor posterioară poate prezenta un șanț pentru sinusul sfenoparietal.

- Jugum sphenoidale – porțiune a corpului sfenoidului sub care se află sinusurile sfenoidale (cavități umplute cu aer)

- Procesul clinoid anterior – proeminență a bazei aripii mici a sfenoidului. De ea se prinde cortul cerebelului3. Prin șanțul de pe fața sa medială trece artera carotidă internă4. Câteodată procesul clinoid anterior se unește cu cel mijlociu, iar ACI trece prin aceste orificiu.

- Canalele optice – situate fix anterior de procesele clinoide anterioare. Pe aici trec nervul optic și artera oftalmică.

- Sulcus chiasmaticus (șanțul optic) – situat posterior de jugum sphenoidale. La capete prezinte găurile optice (care se continuă cu canalele) și conțin chiasma optică (locul de încrucișare a nervilor optici)

Limita dintre FCA și FCM: marginile posterioare ale aripilor mici ale sfenoidului și marginea anterioară a șanțului optic

Implicații clinice:

1. Raporturile cu cavitatea nazală şi orbitele – procesele patologice (inflamaţii, tumori) pot penetra sau se pot propaga spre sau dinspre fosa anterioară a exobazei. Ex: Un meningiom (tumoră meningeală benignă) poate perfora tavanul subţire al orbitei. Invers, un meningiom sau un neurinom de nerv optic poate ajunge până în FCA.

2. Variabilitatea pneumatizării sinusului frontal – suprafaţă mai mare sau mai mică de contact între peretele posterior al sinusului şi meningele cerebrale→reacţie meningeală în sinuzita5 frontală, respectiv inflamaţie secundară a mucoasei sinusului frontal în meningită (puncte sinusale frontale sensibile spontan şi la palpare).

3. Fractura de frontal, cu deschiderea sinusului frontal – pneumocefalie (prezența aerului în cavitatea craniană).

4. Fracturarea lamei ciuruite a etmoidului:- lezarea nervului olfactiv – anosmie (incapacitatea de a simți mirosuri)- rinolicvoree (deschiderea spaţiului subarahnoidian determină scurgerea LCR în

cavitatea nazală)- pneumocefalie

5. Un meningiom sau un neurinom de nerv optic poate comprima nervul în canaluloptic – cvadranopsie, hemianopsie, cecitate

II. 3 FOSA CRANIANĂ MIJLOCIE, definiție, comunicări, corelații clinice3 Cortul cerebelului (tentorium cerebelli) este tot o formațiune a durei mater care protejează cerebelul și îl separă de lobii occipitali ai cerebelului.4 ACI este ramura arterei carotide comune care pătrunde în creier. Există subiect separat doar cu ACI.5 Sinuzita reprezintă o inflamație a sinusurilor paranazale.

Definiție: FCM reprezintă subdiviziunea mijlocie a endobazei.Este situată mai jos decât FCA. Este mult mai îngustă pe centru- arată ca un liliac (sau cel puțin așa mi se pare mie).


Podeaua sa este alcătuită:- Lateral: sfenoid (aripile mari), temporal (partea pietroasă + scuama), parietal- Anterior: sfenoid (sulcus chiasmaticus)- Median: sella turcica- Posterior: dorsum sellae

Conține lobii temporali ai emisferelor cerebrale.

Oasele care intră în alcătuirea sa:

SFENOIDUL- Șaua turcească (sella turcica)6 – parte a corpului sfenoidului, situată median; în centru

cuprinde o depresiune, numită fosa hipofizară/pituitară în care stă glanda hipofiză- Tuberculum sellae – posterior de sulcus chiasmaticus; este peretele anterior al sellei- Dorsum sellae – peretele posterior al sellei- Procesele clinoide mijlocii –proiecții laterale ale tuberculului- Procesele clinoide posterioare –unghiurile laterale ale dorsum sellae, de care se prinde

cortul cerebelului- Șanțul carotic-pe fața laterală a corpului sfenoidului; prin el trece ACI, când încă se află

în sinusul cavernos7. Lingula sfenoidală este o prelungire posterioară a șanțului.- Aripa mare a sfenoidului- formează de fiecare parte a corpului sfenoidului, podeaua

FCM; majoritatea găurilor se dispun în aripă, în semicerc- Fisura orbitală superioară – o gaură alungită, în diagonală, între aripa mică și cea mare;

este cea mai anterioară gaură a FCM. Prin ea trec nn III, IV,Va (oftalmic),VI și venele oftalmice, ramură simpatică din ggl. oftalmic.

- Foramen rotundum (gaura rotundă) – situată la capătul postero-medial al fisurii, proiectându-se înspre anterior. Prin ea trec n. Vb (maxilar), venele lui Nuhn.

- Foramen ovale (gaura ovală) – situată postero-lateral de foramen rotundum. Prin ea trec n. Vc (mandibular), artera meningee accesorie și nervul pietros mic8

- Foramen spinosum (gaura spinoasă) – posterior și lateral de gaura ovală. Prin ea trec artera meningee medie, vena omonimă și ramura meningeală a nervului mandibular

- Foramen Vesali – medial și anterior de foramen ovale; se deschide în foseta scafoidă, prin el trecând o venă emisară sfenoidală

- Orificiul lui Arnoldi – medial de foramen spinosum; prin el trece nervul pietros mic

6 Mai multe detalii la subiectul respectiv.7 Sinusul cavernos este o colecție venoasă, situată simetric de-o parte și de alta a corpului sfenoidului și care conține multe elemente nervoase importante. Mai multe detalii la subiectul respectiv.8 Nervul pietros mic poartă fibre de la plexul timpanic, deci din nervul IX

- Orificiul canalului carotic-posterior și medial de foramen ovale, în vârful stâncii; inferior de deschidere se află foramen lacerum (gaura ruptă)- e mai vizibilă din exobază și în timpul vieții este închisă de țesut cartilaginos

TEMPORALUL- Impresiunea trigeminală –pe fața anterioară a părții pietroase a osului temporal.

Găzduiește ganglionul trigemenului.- Șanțul nervului pietros mare9 – lateral de impresiune, sfârșește în hiatusul omonim.- Șanțul nervului pietros mic – lateral de celălalt șanț, sfârșește în hiatusul omonim. - Eminența arcuată – posterior și lateral de hiatusuri; este un fel de ”umflătură” a osului

temporal cauzată de canalul semicircular anterior din urechea internă, care se află dedesubt

- Tegmen tympani (tavanul căsuței timpanului) – anterior și lateral de eminență; este o depresiune a osului temporal, reprezentând tavanul subțire al urechii medii.

- Fisura pietroscuamoasă marchează despărțirea părții pietroase a temporalului de cea scuamoasă

- Șanțul sinusului pietros10 superior –pe marginea superioară a stâncii temporalului

Limita dintre FCM și FCP: marginile superioare ale stâncii temporalului și dorsum sellae

Comunicări cu:- Orbita: fisura orbitală superioară- Fosa pterigopalaină: gaura rotundă- Fosa infratemporală: gaura ovală și spinoasă

Implicații clinice:1. Ocazional, procesele clinoide anterioare fuzionează cu cele posterioare –

compresia hipofizei2. Ocazional, procesele clinoide anterioare fuzionează cu cele medii, formând,

împreună cu faţa laterală a sfenoidului, un inel osos prin care trece artera carotidă internă,la ieşirea din sinusul cavernos, ceea ce poate stânjenii circulaţia arterială

3. Compresia la nivelul comunicărilor fosei (fisura orbitară superioară, etc) prinmeningioame – consecinţe- lezarea nn III, IV, VI şi a ramurii oftalmice a n V, cu oftalmoplegie şi cu tulburărisenzitive în regiunea superioară a feţei- lezarea nervului maxilar, cu tulburări senzitive în regiunea mijlocie a feţei- lezarea nervului mandibular, cu tulburări senzitive si motorii în teritoriul sau

4. Raporturile arterei meningee cu solzul temporalului: Solzul temporalului fiind foarte subţire se poate fractura uşor în traumatismele regiunii temporale ducând la lezarea ramurilor arterei sau ale venei meningee medii (sinus venos al durei mater) cu apariţia unui hematom extradural (epidural).

5. Raportul cu urechea medie (tegmen tympani): Peretele superior al urechii medii este reprezentat de tegmen tympani, o lamă osoasă subţire, uneori incompletă, care separă

9 Nervul pietros mare este ramură din VII, cel mic este din IX.10 Sinusul pietros superior face legătura între sinusul cavernos și sinusul sigmoid.

urechea medie de fosa medie a endobazei. Acest raport explică posibilitatea propagării infecţiilor din urechea medie spre cutia craniană (determinând meningite, encefalite)

6. Fractura stâncii temporalului (fracturi de bază de craniu) poate fi însoţită de:- lezarea meningelor cerebrale adiacente stâncii, cu deschiderea spaţiuluisubarahnoidian şi pătrunderea LCR în urechea medie. Dacă membranatimpanică este perforată (urmare a unei otite medii supurate în antecedente) saueste ruptă (ca urmare a traumatismului) se produce otolicvoree – scurgereaLCR prin meatul acustic extern- lezarea unuia dintre sinusurile venoase adiacente stâncii sau sângerareadin focarul de fractură se poate manifesta prin hemotimpan (la examenulotoscopic se observă bombarea membranei timpanice, de culoare roşie,datorită sangelui acumulat în urechea medie). Dacă membrana timpanică esteperforată sau este ruptă se produce otoragie – scurgerea sângelui prinmeatul acustic extern- lezarea arterei carotide interne în traiectul sau intratemporal (canal carotic)- paralizie de nerv facial (în 20% din fracturile osului pietros)- lezarea urechii interne

II. 4 FOSA CRANIANĂ POSTERIOARĂ, definiție, comunicări, corelații clinice

Definiție: FCP reprezintă diviziunea posterioară a endobazei.Este cea mai largă fosă și este situată cel mai inferior. E acoperită de cortul cerebelului (se prinde marginile superioare ale stâncilor și de occipital, la nivelul sinusurilor transverse). Este centrată de foramen magnum.


Podeaua sa este alcătuită:- Lateral: occipital, stânca temporalului + partea mastoidiană (parțial), parietal (unghiul

mastoidian)- Anterior: ce a mai rămas din sfenoid + clivus- Posterior: occipital

Conține cerebelul, puntea lui Varolio și bulbul rahidian.

Oasele ce intră în alcătuirea sa:

OCCIPITALUL- Clivusul – partea de occipital situată înaintea găurii occipitale, median, sudată cu corpul

sfenoidului. Are pantă descendentă spre posterior. Pe el se află trunchiul cerebral și artera bazilară.

- Fisura pietro-occipitală- de fiecare parte a clivusului; conține șanțul sinusului pietros inferior și se termină în partea medială a găurii jugulare

- Marea gaură occipitală- are anterior clivusul, posterior porțiunea scuamoasă a occipitalului. Prin ea trec măduva spinării, meningele, arterele vertebrale, rădăcina spinală a nervului XI.

- Gaura jugulară – este o despicătură largă între occipital și temporal. Prin ea trec anterior IX, X și XI, iar postero-lateral, vena jugulară internă (VJI) și artera menigee posterioară

- Tuberculul jugular- medial de gaura jugulară; este situat superior și anterior de orificiul canalului hipoglos

- Canalul hipoglos - sub tubercul, la limita dintre partea bazilară și cea laterală a occipitalului. Prin el trec N XII și o ramură meningeală a arterei faringiene ascendente.

- Canalul condilar- postero-lateral de cel hipoglos, inconstant. Prin el trece o venă emisară.- Creasta occipitală internă – merge de la foramen magnum la protuberanța occipitală

internă; desparte fosele cerebeloase.- Protuberanța occipitală internă- Șanțurile sinusurilor transverse – șanțuri ce pleacă din protuberanță și mărginesc lateral

fosele, întâlnindu-se/continându-se cu șanțurile sinusurilor sigmoide. Șanțurile sinusurilor transverse, șanțurile sinusului sagital superior, protuberanța occipitală și creasta occipitală formează la întâlnirea lor eminența cruciata.

TEMPORALUL- Porul acustic intern care se continuă cu meatul (canalul) acustic intern- se află în

jumătatea superioară a feței posterioare a stâncii temporalului. Prin el trec Nn VII și VIII și artera labirintină.

- Deschiderea canalului apeductului vestibular- lateral de por, acoperită de o lamă osoasă subțire, în care se găsesc sacul și canalul endolimfatic al labirintului membranos, o arteriolă și o venulă

- Fosa subarcuată – între por și deschiderea apeductului vestibular. Prin ea trece o prelungire a durei mater împreună cu 2 venule.

- Șanțurile sinusurilor sigmoide – la limita feței posterioare a stâncii, în porțiunea endocraniană a mastoidei (anterior-medial-anterior); se varsă în VJI. Încrucișează sutura occipitomastoidiană

- Orificiul mastoidian – în prima porțiune a șanțului sigmoidian. Prin el trec o venă emisară spre sinusul sigmoidian și ramura meningeală din artera occipitală

Implicații clinice:1. Caracterul de fosă închisă prin prezenţa cortului cerebelului

Toate procesele înlocuitoare de spaţiu (hemoragii, inflamaţii, tumori) duc la compresiacentrilor cardio-respiratori din trunchiul cerebral şi a nervilor cu origine aparentă în trunchiul cerebral şi la angajarea tonsilelor cerebeloase în gaura occipitală, cu evoluţie spre comă şi deces.*Semnele de paralizie ale nervilor respectivi (ex. paralizia vălului palatin, cu refluareanazală a lichidelor) pot fi semne de compresie în loja posterioară a endobazei!

2. Fractura stâncii temporalului – (vezi subiectul 3!)

OSUL TEMPORAL

Din punctul meu de vedere este în top 3 al celor mai complexe oase ale craniului.

Este un os pereche, intră în alcătuirea calvariei și a bazei craniului.Este alcătuit din următoarele părți:

- Partea scuamoasă (solzul temporalului) – contribuie la calvarie și prezintă procesul zigomatic

- Partea timpanică – se află sub originea procesului zigomatic și anterior de stâncă, formând peretele antero-inferior al meatului acustic extern

- Partea pietroasă (stânca temporalului) - Partea mastoidiană

II.1 MASTOIDA, situație, structură, raporturi, corelații clinice Mastoida nu se rezumă doar la procesul mastoidian. Partea mastoidiană≠procesul mastoidian, mai exact procesul mastoidian este inclus în partea mastoidiană.

Situație: partea mastoidiană este cea mai posterioară porțiune a temporalului. Este vizibilă în vederile laterală, inferioară și posterioară ale craniului, dar și în aspectul intern al craniului. Suturile la care ia parte sunt: sutura parieto-mastoidiană (continuă cu cea scuamoasă) și occipito-mastoidaină. Cele 2 sunt continue între ele și sunt intersectate în unghi de 90 de sutura lambdoidă.

Alcătuire: are 2 fețe, internă și externă și 3 margini, anterioară, posterioară și superioară.Fața externă:

- Loc de inserție pentru mușchiul occipitofrontal11 și mușchiul auricular posterior12- se află supero-lateral

- Orificiul mastoidian –am mai vorbit despre el la FCP, dar aici este vorba despre orificul extern!!

- Procesul mastoidian – aici se inseră alți trei mușchi: sternocleidomastoidianul, splenius și longisumus capitis

- Incizura digastrică – pe fața medială (deci vizibilă doar din vederea inferioară a craniului), aici se inseră pântecele posterior al digastricului.

- Șanțul arterei occipitale – medial de incizură

Fața internă:- Șanțul pentru sinusul sigmoid- Orificiul mastoidian- Creasta pietroasă împarte fața internă în parte superioară (supratentorială, raport cu lobul

temporal) și parte inferioară (subtentorială, raport cu cerebelul)Marginea anterioară: limita dintre partea mastoidă și cea timpanicăMarginea posterioară: limita dintre partea mastoidă și osul occipitalMarginea superioară: se întâlnește cu marginea superioară a scuamei pentru a forma incizura parietală (deci se suprapune suturilor scuamo-mastoidiene și parieto-mastoidiene); vizibilă în norma lateralis.

Structură:11 Mușchiul occipito-frontal este un mușchi al mimicii; se întinde peste toată calvaria și are 2 pântece, unul frontal, altul occipital. Detalii mai târziu.12 Alt mușchi al mimicii, mic, în spatele urechii.

Apofiza mastoidă este o componentă a osului temporal abia schiţată în perioada fetală şi care evoluează în primul an de viaţă, odată cu dezvoltarea locomotricităţii bipede.După vârsta de un an, mastoida este un os pneumatic, ce conţine în interior un sistemcomplex de cavităţi captuşite cu mucoasă şi care conţin aer (celule mastoidiene sau sistemcelular mastoidian). Sistemul celular mastoidian este format dintr-o celulă mai voluminoasă, antrul mastoidian, ce se deschide în partea superioară a peretelui posterior al urechii medii prinaditus ad antrum. Antrul este situat la baza apofizei (marginea superioară), postero-superiorde porul acustic extern şi inferior de creasta suprameatală, în profunzimea procesului mastoidToate celelalte celule mastoidiene sunt situate inferior de antru şi se deschid în antru. Sunt sistematizate, în raport cu planul tangent la faţa medială a mastoidei, în celule profunde şicelule superficiale. Prin aditus ad antrum, mucoasa din urechea medie este în continuitate cu cea a antrului şi a celulelor mastoidiene, secreţia mucoasei sistemului celular mastoidianevacuându-se, în mod normal în urechea medie şi de aici, prin tuba lui Esustachio, înrinofaringe. Datorită poziţiei superioare a deschiderii antrului pe peretele posterior al U.M.,drenarea secreţiilor e favorizată de clinostatism. Pereţii şi conţinutul urechii medii sunt acoperiţi de o mucoasă a cărui epiteliu este de tip cilindric ciliat. Acest epiteliu îşi modifică caracterul, devenind epiteliu cilindric neciliat la nivelul antrului şi celulelor mastoidiene.Sistemul pneumatic antromastoidian are o notă individuală, fiind mai mult sau maipuţin dezvoltat, putându-se distinge mastoidă cu structură: pneumatică, diploică, pneumato-diploică, eburnată, tip patologic, în care, cu excepţia antrului, sistemul celular pneumatic esteabsent, fiind înlocuit cu os compact.


1. Caracterul pneumatic al mastoidei şi rolul comunicărilor cu urechea medie şi,indirect, cu rinofaringele – propagarea inflamației mucoasei nazale, spre mucoasă rinofaringiană, spre țesutul limfoid ce înconjoară amigdala tubară Gerlach; se va înfunda trompa lui Eustachio, deci tot ceea ce se elimina în mod fiziologic din urechea medie în nazofaringe, rămâne în ureche (otită medie seroasă). Mai mult, dacă se inflamează și mucoasa de aici, otita medie devine supurată. Sensul propagării este înspre celulele mastoidiene (mastoidită).2. Mastoidita şi riscul propagării inflamaţiei spre structuri învecinateEx. Raportul cu sinusul sigmoidian din loja posterioară a endobazei – tromboflebită desinus sigmoidian şi meningită; Raportul cu SCM, splenius capitis (durere)3. Trepanaţia de mastoidă –scopul este evacuarea puroiului Raportul antrului mastoidian cu canalul nervului facial- riscul lezării nervului facial

II.5 STÂNCA TEMPORALULUI, situație, structură, raporturi, corelații clinice

Situație: Partea pietroasă (stânca temporalului) are forma unei tetraedru cu axul oblic orientat în sens antero-medial. Fețele sale anterioară și posterioară fac parte din endobază (FCM și FCP), iar cea inferioară, din exobază. Ca orice tetraedru are o bază, 3 fețe, un vârf.

Baza este cea care corespunde părții mastoidiene, se sudează cu ea. Deci e orientată postero-lateral. Porul acustic extern, situat antero-superior, este limita dintre baza stâncii și partea timpanică a temporalului.

Vârful este neregulat și pătrunde între aripa mare a sfenoidului și partea bazilară a occipitalului. - Gaura ruptă - o delimitează postero-lateral- Orificul carotic intern – este conținut în spațiul delimitat de vârf

Fața anterioară- Impresiunea trigeminală- Tuberculul retrogasserian- Șanțul și hiatusul nervului pietros mare- Șanțul și hiatusul nervului pietros mic- Eminența arcuată- Tegmen tympani- Șanțul sinusului pietros superior

Fața posterioară- Șanțul sinusului sigmoid-la unirea dintre mastoidă și stâncă- Orificul mastoidian- Porul acustic intern- Fosa subarcuată- Incizura apeductului vestibular- Șanțul nervului abducens

Fața inferioară- Gaura stilomastoidiană –medial de incizura digastrică, posterior de procesul stiloid. Prin

ea iese din craniu nervul VII și intră ramura arterială din occipitală/auriculară posterioară - Procesul stiloid – are 2,5 cm. Partea superioară (timpanohială) este acoperită de vagina

procesului stiloid (prelungire a temporalului). Partea inferioară (stilohială) prezintă originea elementelor buchetului stilian al lui Riolan: 3 mușchi (stilohioidian, stilofaringian, stiloglos) și 2 ligamente (stilohioidian și stilomandibular)

- Fosa jugulară – depresiune ce conține bulbul superior al VJI- Ostium introitus – orificiu prin care ramura auriculară a nervului X intră în craniu (în

canaliculul mastoidian) - Orificul inferior al canalului carotic – separat de fosa jugulară prin creasta jugulară: ACI,

plex simpatic și plex venos Rektorzik + orificiile pentru nervii carotici- Fossula petrosa (foseta piramidală) – în partea postero-medială a crestei jugulare;

depresiune ce conține ganglionul inferior al nervului IX. Tot aici, deschiderea canalului cohleei, prin care trec un duct perilimfatic, o venă de la cohlee spre VJI.

- Orificiul inferior al canaliculului timpanar – pe creasta jugulară. Prin el trec nervul timpanic (N IX) și artera timpanică inferioară.

- Orificiul pentru nervul coarda timpanului (N. VII)- Suprafața pentru originea mușchiului ridicător al vălului palatin – aproape de vârf

Marginea superioară separă FCM de FCP.- Șanțul N VI- Incizura trigeminală Gruber (a N V)- Inserția ligamentului pietro-sfenoidal (Gruber)- Inserția cortului cerebelului (mai puțin în regiunea incizurii trigeminale)

Marginea anterioară se suprapune fisurii pietro-scuamoase și incizurii sfenoidale.Marginea posterioară separă fața posterioară de cea inferioară.

Conținut: ACI cu plexul simpatic pericarotic intern, elemente ale urechii externe, medii și interne și nervul VII, VIII.


1. Fractura stâncii temporalului- lezarea meningelor cerebrale adiacente stâncii, cu deschiderea spaţiului subarahnoidian şi pătrunderea LCR în urechea medie. Dacă membrana timpanică este perforată (urmare a unei otite medii supurate în antecedente) sau este ruptă (ca urmare a traumatismului) se produce otolicvoree – scurgerea LCR prin meatul acustic extern- lezarea unuia dintre sinusurile venoase adiacente stâncii sau sângerarea din focarul de fractură se poate manifesta prin hemotimpan (la examenul otoscopic se observă bombarea membranei timpanice, de culoare roşie, datorită sangelui acumulat în urechea medie). Dacă membrana timpanică este perforată sau este ruptă se produce otoragie – scurgerea sângelui prin meatul acustic extern- lezarea arterei carotide interne în traiectul sau intratemporal (canal carotic)- paralizie de nerv facial (în 20% din fracturile osului pietros)- lezarea urechii interne

2. Raportul meningelor cerebrale cu urechea medie (tegmen tympani) explicăposibilitatea propagării infecţiilor din urechea medie spre cutia craniană (determinândmeningite, encefalite)

3. Prezenţa unui meningiom sau neurinom acustic în meatul acustic interndetermină:- compresia n VIII, cu hipoacuzie, tulburări de echilibru (vertij)- compresia n VII, cu pareză de facial de tip periferic, însoţită de tulburări de sensibilitate gustativă în 2/3 anterioare ale limbii

II.6 ȘAUA TURCEASCĂ, definiție, situație, raporturi, corelații clinice

Definiție: Șaua turcească (sella turcica) este situată fața superioară a corpului sfenoidului, de formă cuboidală.

Situație: Este situată în fosa craniană mijlocie. Prezintă:- Central: fosa hipofizară cu hipofiza- Anterior: tuberculum sellae care poate prezenta procesele clinoide mijlocii- Posterior: dorsum sellae care prezintă procesele clinoide posterioare- Lateral: buzele superioare ale șanțurilor carotice cu ACI și sinusul cavernos- Inferior: sinusurile sfenoidale (sunt 2!!!!)- Superior: hipofiza, acoperită de diafragma selară (cortul hipofizei) cu un orificiu pentru

tija pituitară

Diametrele selare sunt:- antero-posterior : 5-10 mm- vertical : 13 mm- orizontal 10-15 mm.Volumul selar normal: 600-1100 mm3


1. Tumorile hipofizare (mai frecvent, adenomul hipofizar) determină compresie pe structuri învecinate:- anterior – pe chiasma optică – consecinţe: hemianopsie, cecitate.- lateral – pe sinusul cavernos – consecinţe (vezi subiectul 7!)- inferior – determinând erodarea lamei osoase ce o separă de sinusul sfenoidal şi prolabarea tumorii în sinus: rinoree- superior, pe diafragma selară – cefalee, vărsături.

2. Modificări radiologice de şa turcească. Tumora modifică conturul şi volumul şeii:-diametrul AP, vertical sau ambele pot fi mărite (pereţii şeii, forţaţi prin tumoră, se vor subţia) – balonizarea şeii.-apariţia de eroziuni ale tuberculului şeii, apofizelor clinoide anterioare şi posterioare.-distrugerea fundului sellei (tumoră plonjantă în sinusul sfenoidal).

3. Datorită poziţiei sale, abordarea chirurgicală a hipofizei se face prin cavitateanazală, trans-sinusal (prin sinusul sfenoidal).

II.7 SINUS CAVERNOS, definiție, situație, conținut, corelații clinice

Definiție: Sinusul cavernos este un sinus venos al durei mater, voluminos, în pereche. Deci, ca orice alt sinus venos al durei mater, este cuprins între cele două foițe ale durei: meningeală (cea în contact cu arahnoida) și cea endostală (cea în contact cu craniul).

Situație: Se află de-o parte și de alta a corpului sfenoidului, deci în fosa craniană mijlocie.- Lateral: foița meningeală a durei- Medial: foița endostală a durei ce acoperă corpul osului sfenoid

Conținut: (de sus în jos)- N III- N IV- ACI și N VI ( mult medial) - N Va- N V2

Conținutul și dispoziția elementelor se poate reține foarte ușor cu formula O TOM CAT:O O O = Oculomotor nerveT A C ( sfenoidul) C A T T = Trochlear nerve; A=Abducens nerve; C=Carotid arteryO O O= Ophthalmic nerveM M M= Mandibular nerve

Să vedem acum de unde primește sânge sinusul cavernos (ca să înțelegem de ce și cum se propagă infecțiile):

Vene cerebrale: vena cerebrală medie superficială (șanțul lateral Sylvius al creierului) Vene oftalmice – de la orbită, prin FOS; anastomoză cu vena facială. Vene emisare – de la plexul pterigoidian sau din fosa infratemporală Sinusurile intercavernoase (anterior și posterior) – leagă sinusurile cavernoase Sinusurile sfenoparietale – de-a lungul aripii mici a sfenoidului. Primesc sânge de la vene

diploice și meningeale. Sinusurile pietroase superior și inferior – legat de sinusul transvers, respectiv de VJI


1. Conexiunile sinusului cavernos indică traseul infecțiilor2. Tromboflebita sinusului cavernos, ce se poate datora propagării unei infecţii relativ

benigne din teritoriul de drenaj al sinusului (infecţii cu localizare în sinusurile maxilare, lanivelul urechii medii, la nivel mastoidei, orofaringelui sau tegumentului feţei), este oafecţiune severă, ce pune în pericol viaţa pacientului. Printre semnele tromboflebitei desinus cavernos se numără:

- diplopie, prin paralizia muşchilor extrinseci ai globului ocular. Primul nerv afectat este VI, singurul care trece chiar prin sinus. De aceea, paralizia privirii laterale este

un semn care apare precoce şi trebuie să sugereze medicului diagnosticul în absenţa celorlalte semne.- ptoză palpebrală (paralizie nerv III), lăcrimare- cefalee, fotofobie, presiune intracraniană, tumefacție periorbitalăI.20 CARACTERELE GENERALE ALE DINȚILOR. Structura generală, periodonțiu

Ăsta e genul de subiect care se învață în ultima zi înainte de examen (sau nu se învață deloc). Poate părea plictisitor, dar cred că dacă e citit măcar o dată, râmâne multă informație. Este un subiect foarte, foarte SIMPLU.

Dinții sunt organe pasive ale aparatului masticator, ale căror funcții principale sunt:1. Tăierea, sfâșierea, sfărâmarea, măcinarea și amestecarea mâncării cu saliva2. Articularea sunetelor3. Protecția țesutului moale cu care vine în contact

Dentiția la om este heterodontă și difiodontă.

Configurația externă a dintelui

Coroana – este componenta dintelui acoperită de smalț. Prezintă următoarele fețe:o Fața ocluzală (=masticatorie=ocluzantă): cea care mărunțește mâncarea (la

incisivi se numește margine, nu față, pentru că este subțire). Pe această față se află cuspizii (tuberculii) coroanei dintelui, în număr de 1-5 (molarii prezintă creste transversale sau triunghiulare de smalț între cuspide)

o Fața linguală (=palatală doar la dinții superiori)o Fața vestibulară (=labială=bucală=facială)o Fața mezială – fața de contact care privește medial (incisivi, canini) sau anterior

(premolari, molari)o Fața distală – fața de contact care privește lateral (incisivi, canini) sau posterior

(premolari, molari) Gâtul (colul): între dentină și smalț, acoperit de inelul gingival; aici se depune tartrul. Rădăcina – partea care intră în alveolă; învelită în cement. Partea terminală se numește

vârful dintelui și este prevăzută cu orificiul vârfului dintelui.

Structura dinteluiLa secțiunea verticală a dintelui se remarcă 2 părți distincte:

1. Dentina (fildeșul) – la periferie, componenta dură. Este un amestec de substanțe organice și anorganice sintetizate de odontoblaști (un rând de celule situat la periferia dintelui). Practic, dentina este o rețea de canalicule ramificate dispuse într-o matrice de substanță omogenă. Crește și lasă liniile de creștere ale lui Ebner.

o Canaliculele au o membrană proprie, elastică (Neumann). În ele intră fine prelungiri ale odontoblaștilor. Ele se pot dispune vertical (coroană), oblic (col) sau transversal (rădăcină).

o Matricea = dentina intertuberculară – conține majoritaea substanțelor anorganice 2. Cavitatea dintelui – cuprinde cavitatea coronală, canalul rădăcinii dintelui și mici

prelungiri în tuberculi. Conținutul cavității este reprezentat de țesut conjunctiv, vase sanguine, nervi, limfatice; toate acestea formează pulpa coronală și pulpa rădăcinii.

Dentina nu este vizibilă decât în secțiune, pentru că este acoperită de:

- Smalț (cel mai dur țesut din organism)- acoperă coroana dintelui și are rol de protecție (distrugerea sa = carii). 95% din compoziția sa este anorganică (săruri de calciu: hidroxiapatită, de fluor, de potasiu). La suprafața sa se află cuticula dentis (membrana Nasmith)

- Cement – acoperă rădăcina dintelui. Doar 65% din compoziția sa este anorganică. Este hrănit de vasele de sânge din periodonțiu.

Periodonțiul este un țesut conjunctiv și vasculo-nervos aflat între cement și peretele alveolei. Are roluri multiple, de la cel evident de susținere a dintelui în alveolă, la propriorecepție, remodelare osoasă, erupția dintelui. În plus, peretele alveolar (fie el mandibular sau maxilar) are o structură deosebită; el este format din fibre de colagen care trec prin spațiul alveodentar și pătrund în cement (fibrele Sharpy), formând ligamentul alveolar.Parodonțiul este format din alveolă, ligament alveolar, periodonțiu, cement, inel gingival.

I.21 ARTICULAREA ȘI OCLUZIA DINȚILOR. DINȚI DECIDUALI, DINȚI DEFINITIVI. ANOMALII ÎN DEZVOLTAREA LOR

DentițiaLa om există 2 generații de dinți:

1. Dentiția DECIDUALĂ (20) – ”dinții de lapte”, mai mici în volum; apare între L6 și 2,5 ani

2. Dentiția DEFINITIVĂ (32) – apare între 6-7 ani și 18-25 ani

Dinte Rădăcină Coroană Acțiune Forță suportată

Apariția în dentiția

deciduală

Apariția în

dentiția definitivă

Incisiv Unică și conică

Centrali: formă de lopată

Laterali: înguștiPe fața linguală există crestele marginale care converg spre

cingulum

Tăiere 32 kg C: L6-L8L: L8-L12

C: 7-8 ani

L: 8-9 ani

Canin Unică, acuțită și

lungă

Pentagonală;Margine conică

Sfâșiere 35 kg L 16- L20 11-13 ani

Premolar Unică sau bifidă

(superior) și turtită

Bicuspizi;Fața ocluzală – rotundă/ovală

Sfărâmare 44 kg - 1: 9-11 ani

2: 12-13 ani

Molar 3 (sup.) -2 sunt

vestibulare2 (inf.)-

una mezială,

alta distală

Lată și puternică4/5 tuberculi

Măcinare 47 kg-164 kg-2

1: L12-L16

2: L 20-L30

1: 6-7 ani2: 12-13

ani3: 18-25

ani

Dentiția Molari Premolari Canini Incisivi Incisivi Canini Premolari MolariDeciduală 2 - 1 2 2 1 - 2

2 - 1 2 2 1 - 2Definitivă 3 2 1 2 2 1 2 3

3 2 1 2 2 1 2 3

Atenție: Molarii nu au corespondent în dentiția deciduală; locul molarilor deciduali este luat de premolari.Articularea dințilorLegătura dintre alveolă si dinte menționată la subiectul anterior este o sindesmoză fibroasă (gomfoză alveolodentară). Dinții poliradiculari prezintă septuri interradiculare (intraalveolare) care împart alveola în compartimente.

Mijloacele de unire:1. Fibre gingivale – fac parte din ligament2. Fibre marginale3. Fibre orizontale4. Fibre oblice5. Fibre apicale6. Fibre transseptale7. Fibre interradiculare

Ocluzia dințilorSe referă la contactul între dinți, mai exact între cele două arcuri dentare:

- Superior- elipsă, larg. Coroana este orientată vestibular.- Inferior- parabolă, îngust. Coroana este orientată lingual.

De aici, este evident că arcadele nu se vor suprapune perfect. Ca regulă generală un dinte din arcada superioară se suprapune peste 2 dinți din arcada inferioară care se numesc antagoniști. Antagonistul principal este omologul de pe celălalt arc, iar cel secundar este cel care urmează în lateral. Excepțiile sunt molarul 3 și incisivul central inferior.

Tip de ocluzie Când CumPSALIDODONȚIE Ocluzie normală, specifică

masticației- Incisivii și caninii

superiori trec cu marginea ocluzală înaintea celor inferiori

- Tuberculii vestibulari superiori trec în afară față de cei inferiori

Progenie Mai rar - Incisivii și caninii inferiori îi depășesc vestibular pe cei superiori

Labiodontă Rar, nefavorabilă masticației - Marginile incisivilor și ale caninilor le întâlnesc pe cele inferioare

- Molarii și premolarii se suprapun perfect

Stegodontă La asiatici Psalidodonție accentuatăHiatodontă Arcadele nu vin în contact

II.15 MANDIBULA, descriere, repere anatomice, bazele anatomice ale manevrei de reducere a luxației de mandibulă

Mandibula este un os nepereche, singurul os mobil din alcătuirea craniului, situat median în partea antero-inferioară a viscerocraniului. I se descriu un corp și două ramuri, care se întâlnesc în cele 2 unghiuri ale mandibulei (în medie, are 120 de grade). Aspectul este de potcoavă cu concavitatea posterior și marginile în sus.

Corpul mandubuleiProcesul de sudare (sinostozare) se termină la 2 ani; rol inductor îl are cartilajul lui Meckel (vezi embrio). Are un aspect ușor turtit și prezintă 2 fețe, o bază și partea alveolară.

Fața externă:- Protuberanța mentală – e una singură; specifică omului- Tuberculul mental – de-o parte și de alta a protuberanței (deci sunt 2;

protuberanță≠tubercul)- Gaura mentală – lateral și posterior de tubercul (deci sunt 2). Prin ea trece mănunchiul

vasculo-nervos omonim.- Linia oblică – creasta care delimitează fața laterală de cea superioară (partea alveolară).

Aici se inseră mușchi care coboară buza inferioră.

Fața internă:- Spinele mentale – situate median, 2 superior (inserția mușchilor geniogloși) și 2 inferior

(inserția mușchilor geniohioidieni)- Fosa digastrică (2)- lateral de spine, aici se inseră pântecele posterior al digastricului- Linia milohioidiană – o creastă osoasă care merge postero-superior și pe care se inseră

mușchiul milohioidian; separă fața internă în 2 fose:- Fosa sublinguală - superior- Fosa submandibulară – inferior

Baza mandibulei este compactă și rezistentă.

Partea alveolară este identică cu cea a maxilei. Adăpostește dinții și se resoarbe când nu mai există dinți.

Ramura mandibuleiEste de formă dreptunghiulară. Are 2 fețe și 4 margini.

Fața laterală este în mare parte netedă și reprezintă loc de inserție pentru maseter.

Fața medială nu este netedă și formează peretele lateral al fosei infratemporale. Prezintă:- Gaura mandibulei – pe aici pătrund vase și nervi din V3 în canalul omonim- Lingula (spina spix) – proeminență osoasă triunghiulară, situată antero-superior de gaura

mandibulei. - Șanțul milohioidian – inferior de gaura mandibulei, adăpostește mănunchiul vasculo-

nervos milohioidian- Suprafață de inserție a mușchiului pterigoid medial – posterior și inferio de gaura

mandibulei

Marginea anterioară este continuă cu linia oblică de pe fața externă a corpului mandibular.

Marginea superioară prezintă incizura mandibulei, care desparte procesul condilar de procesul coronoid.

- Procesul condilar (condilul) este prelungirea posterioară a marginii superioare a ramurei. Prezintă capul mandibulei (cel care participă la articulația temporo-mandibulară) și colul mandibular (prezintă anterior foseta pterigoidiană pentru inserția pterigoidianului lateral).

- Procesul coronoid este prelungirea anterioară a marginii superioare a ramurei.

Marginea posterioară este continuă cu cea inferioară la unghiul mandibulei.

Repere anatomice:Lingula este reper pentru anestezia nervului milohiodian inferior.


Luxatia temporomandibulară (anterioară, posterioară sau laterală, cea mai frecventăeste anterioară și poate fi unilaterală sau bilaterală) – este provocată de excursia exagerată amandibulei și se manifestă prin imposibiltatea închiderii gurii. Adică, condilul iese din cavitatea articulară. Pacientul nu va putea să mănânce, să vorbească, să își înghită saliva; de obicei este foarte dureros.Tehnica Nelaton (Nelaton a fost medicul lui Napoleon al III-lea): Capul bolnavului este sprijinit pe un plan dur, de un ajutor. Se introduc ambele police înfășurate în comprese și se aplicăpe fețele ocluzale ale molarilor inferiori, iar cu celelalte degete se prinde marginea bazilarăcătre unghiul mandibular, imprimând mandibulei o mișcare de coborâre (pentru a scăpa mandibula de forța cu care era trasă de mușchii maseteri în sus) apoi o împingere aacesteia înapoi, asociată cu o ușoară mișcare de torație cu ridicarea către maxilar, mandibula revenind în poziție anatomică.

Se mai cheamă manevra de sertar mandibular.

I.21 ARTICULAȚIA TEMPORO-MANDIBULARĂ

E ușor de intuit că articulația temporo-mandibulară este cea mai folosită articulație din corpul uman. Totodată este și cea mai evoluată, cea mai complexă articulație (este o articulație sinovială). O considerăm a fi o diartroză bicondiliană (pentru că se mișcă întotdeauna și în dreapta și în stânga).O să discutăm pe rând despre fețele articulare (ca să vedem cu precizie cine se mișcă față de cine), despre discul articular și rolul său (de ce există acolo?), despre capsula articulară și ligamente (ca să vedem ce mișcări permite, dar și cum sunt limitate acele mișcări), despre vascularizație și inervație.

Fețele articulare Condilul mandibular (porțiunea din mandibulă care intră în articulație), mai precis capul

mandibular; este mai mic decât fosa și convex în toate sensurile. Fața lui posterioară NU este articulară.

Fosa mandibulară și tuberculul articular (care continuă procesul zigomatic al temporalului)

o Are diametrul transvers mai mare decât cel sagitalo Tavanul fosei mandibulare nu este supus presiunii (este preluată de dinți). Dar

dacă dinții sunt tociți, atunci ramura mandibulei urcă și condilul va presa în tavan (otalgii, cefalee)

o Panta tuberculului articular este mică (până în 5 grade)o Fisura pietro-timpanică (prin care trece coarda timpanului) împarte fosa în două

părți: articulară și nearticulară.Suprafețele articulare sunt acoperite de fibrocartilaj, nu de cartilaj hialin.

Discul articularEste alcătuit din țesut fibroelastic, ce devine fibrocartilaginos cu vârsta și separă complet cavitatea articulară în 2 etaje: superior (permite mișcarea înainte-înapoi) și inferior (permite mișcarea sus-jos). Fața sa superioară este convex-concavă și mai mare, cea inferioară este concavă. Este mai îngroșat anterior și posterior decât la mijloc (benzi transversale, frâu meniscal posterior Sappey). Atât marginea anterioară, cât și cea posterioară se bifurcă (oarecum) cu inserție pe colul mandibular, pe tuberculul articular, pe fisura pietrotimpanică Rolul său este de a face congruente fețele articulare (de-aia fața superioară diferă de cea inferioară), de a reduce frecările prin izolarea componentelor osoase, de a amortiza presiunile mari.

Capsula articularăCa orice capsulă articulară, are rol de protecție (acoperă și ”ascunde” articulația) și este alcătuită din 2 membrane:

o Membrana fibroasă – se inseră de-a lungul marginii anterioare a tuberculului articular și posterior, pe fisura pietro-timpanică. Evident, lateral și medial de articulație se află tot capsula. Lateral, porțiunea mai îngroșată a capsulei se numește ligament lateral (un fel de ligament intracapsular).

o Membrana sinovială – căptușește suprafețele nearticulare ale componentelor osoase implicate în articulație. Este împărțită în 2 de discul articular. Secretă sinovia (lubrifiant și nutriție pentru cartilajul articular)

Ligamente

1. Ligamentul sfenomandibular – de la spina sfenoidului la lingulă. Este marginea liberă a aponevrozei interpterigoidiene

2. Ligamentul stilomandibular – de la procesul stiloid la unghiul mandibulei. Este o condensare a fasciei cervicale și separă glanda parotidă de cea submandibulară.

3. Ligamentul temporomandibular lateral – de la tuberculul articular la gâtul mandibulei4. Ligamentele intracapsulare medial și lateral5. Rafeul pterigomandibular (hamulomilohioidian, în Y) - de la cârligul procesului

pterigoid, la extremitatea posterioară a liniei milohioidiene și la TRIGONUL KLATSCH, posterior de ultimul molar; pe el se ineră mușchiul buccinator și constrictorul superior.

6. Ligamentul temporomandibular – RAR; de la spină la colul mandibulei

Raporturi Lateral: tegument Medial: cam ce găsim în butoniera retrocondilară Juvara (n. alveolar inferior, n. lingual,

n. auriculo-temporal, artera maxilară, plex venos) Anterior: pterigoidianul lateral, maseterul, incizura mandibulei, mănunchiul vasculo-

nervos maseterin Posterior: meatul acustic extern, tragusul, artera temporală superficială, nervul

auriculotemporal

Mișcările în articulație

Următoarele 2 imagini sunt bune de ținut minte (Clinically oriented anatomy, Moore, p.918):

Gura închisă: Capul mandibulei stă în fosa mandibulară, ținut de către retractorii și elevatorii mandibulei (temporal, maseter și pterigoid medial).Gura larg deschisă: Capul mandibulei iese din fosă, ba chiar ajunge inferior de tuberculul articular!! (Dacă ajunge anterior, vorbim de luxație.) Mișcarea de depresie este asociată cu mișcarea de protracție (mandibula este trasă mai în față dintr-un motiv foarte practic: unghiul mandibulei ar risca să intre în țesuturile moi ale gâtului). Deci, foarte important, deschiderea gurii presupune depresia-protracția mandibulei.

Mișcarea Planul mișcării Mușchii implicați

Ridicare (Elevație)

Sagital

TemporalMaseter

Pterigoid medialCoborâre Pterigoid lateral

(Depresie) SuprahioidieniiInfrahioidienii

Protracție (Protruzie)

Orizontal

Pterigoid lateralPterigoid medial

MaseterRetracție(Retruzie)

TemporalDigastrici

SuprahioidieniMișcări de lateralitate(Diducție)

FrontalPterigoid medialPterigoid lateral

TemporalMaseter

Vascularizație: - Artera temporală superficială - Artera auriculară posterioară- Artera faringiană ascendentă- Artera facială (palatina ascendentă)- Artera maxilară (artera meningee medie, artera temporală profundă, timpanica profundă);- Vena temporală superficială, vena facială, vena retromandibulară; - Ggl limfatici parotidieni – ggl cervicali profunzi (Kutner in special).

Inervație: Vc- maseterin, auriculotemporal, temporalii profunzi.

II.13 FONTANELELE, definiție, localizare, evoluție, implicații clinice

Definiție: Spații membranoase largi între oasele bolții craniene.

Localizare și evoluție:

I. Fontanele principale1. Anterioară (bregmatică, marea fontanelă): la intersecția suturii coronale cu cea

sagitală. Se închide la 2 ani.2. Posterioară (lambdoidă): la intersecția suturii sagitale cu cea lamdoidă. Se închide

la 3-6 luni.3. Antero-laterală (pterică, sfenoidală): la întâlnirea frontalului cu sfenoidul,

temporalul și parietalul. Se închide până în 3 luni.4. Antero-posterioară (asterică, mastoidiană): la întâlnirea suturilor lambdoidă,

parietomastoidiană și occipitomastoidiană. Se închide după 6 luni. Dă naștere câteodată găurii mastoidiene.

5. Sagitală (Gerdy) – în treimea posterioară a suturii sagitale, de-o parte și de alta a ei. Există la naștere în 30% din cazuri. Ele dau găurile parietale.

II. Fontanele accesorii (anormale, supranumerare)1. Nazo-frontală – la întâlnirea oaselor nazale cu frontalul2. Medio-frontală (metopică) – între punctele de sutură ale frontalului3. Cerebeloasă – posterior de gaura occipitală, în partea mijlocie a scuamei

occipitalului

Implicații clinice

1. Urmărirea dimensiunilor pentru diagnosticarea rahitismului2. Închiderea precoce şi sincronă→microcefalie3. Închiderea precoce şi asincronă→anomalii de formă ale craniului4. Macrocefalia se datorează de obicei unei hidrocefalii, iar craniul are forma unui “balon”.5. Prezenţa fontanelelor permite realizare de ecografii transfontanelare, ce permit aprecierea

dezvoltării creierului.6. Puncții în sinusul longitudinal superior (median) sau prelungirile frontale ale ventriculilor

laterali (prin unghiurile laterale) – marea fontanelă7. La nivelul fontanelelor pot apărea oase supranumerare (wormiene)

II.8 ORBITA, definiție, raporturi, comunicări, corelații clinice

Definiție: Orbitele sunt 2 cavități simetrice care conțin segmentul periferic al analizatorului vizual, alcătuit din globul ocular cu anexele sale de mișcare și de protecție, precum și vasele și nervii acestora. În rest, spațiul este ocupat de țesut adipos cu densitate mică.

Cele 7 oase care alcătuiesc pereții orbitei sunt:- Frontalul- Zigomaticul- Sfenoidul- Maxila- Etmoidul- Lacrimalul- Palatinul

Forma orbitei este de piramidă patrulateră cu baza anterior (singura față formată din țesut moale) și cu vârful orientat postero-medial. Astfel, pereții mediali ai celor două orbite vor fi paraleli.

VârfulEste incomplet, terminându-se în orificiile din sfenoid: canalul optic (cel mai medial), fisura orbitală superioară și fisura orbitală inferioară (cel mai inferior).

Peretele superior (tavanul)Este cel mai neted perete. Este concav inferior, mai ales în partea anterioară.Separă conținutul orbitei de conținutul fosei craniene anterioare. Cuprinde:

- Partea orbitală a FRONTALULUI- Contribuții nesemnificative ale SFENOIDULUI (porțiunea din aripa mică a sfenoidului

situată superior de FOS)- Canalul optic și inserția inelului tendinos al lui Zinn

Prezintă: Foseta trohleară sau/și spina trohleară – posterior de unghiul supero-medial, locul de

inserție al mușchiului oblic superior Fosa lacrimală – posterior de unghiul supero-lateral, locul în care găsim glanda lacrimală

Peretele medialCuprinde:

- Lama orbitală a ETMOIDULUI- LACRIMALUL- Procesul frontal al MAXILEI- Contribuții nesemnificative ale SFENOIDULUI

Prezintă: Găuri etmoidale: anterioară și posterioară Creste care corespund septurilor ce separă celulele etmoidale Fosa lacrimală, delimitată de creasta lacrimală anterioară (a maxilei) și de cea posterioară

(a lacrimalului). Se continuă cu canalul nazo-lacrimal, limitat lateral de cârligul lacrimalului.

Peretele inferiorEste totodată și tavanul sinusului maxilar. Cuprinde:

- Lama orbitală a MAXILARULUI- Fața orbitală a osului ZIGOMATIC- Procesul orbital al PALATULUI

Prezintă: Fisura orbitală inferioară (care este de fapt limita dintre podea și perete lateral): între

maxilar și aripa mare a sfenoidului. Anterior se deschide în fosa temporală, la mijloc în cea infratemporală și posterior în cea pterigopalatină. Prin partea anterioară trec n. maxilar și o venă ce unește vena oftalmică inferioară cu plexul pterigoidian.

Șanțul infraorbital continuă inferior FOI și se continuă în canalul infraorbital care se deschide la exterior prin orificiul infraorbital.

Canalicul pt nervul alveolar superior anterior Canalicul pt nervul alveolar superior mijlociu

Peretele lateralCuprinde:

- Fața orbitală a ZIGOMATICULUI- Fața orbitală a aripii mari a SFENOIDULUI

Prezintă:- Sutura sfenozigomatică- Gaura zigomatico-orbitală: începutul unui canal care se termină în 2 părți: gaura

zigomatico-temporală (în fosa temporală) și cea zigomatico-facială (la exterior)

Comunicări:- Fosa temporală: gaura zigomatico-orbitală- Fosa infratemporală: FOI- Fosa pterigopalatină: FOI- Cavitatea nazală:canalul lacrimonazal- FCA: găurile etmoidale și canalele optice- FCM: FOS- Regiunea frontală: gaura supraorbitală

Implicații clinice1. Comunicările orbitei – căi de propagare a infecţiilor spre şi dinspre orbită2. Raporturile orbitei cu sinusurile paranazale: în sinuzite (cea mai frecventă – sinuzita maxilară) se poate propaga inflamaţia către

structurile din orbită, cu apariţia:o celulitei orbitare (inflamaţia ţesutului celulo-adipos orbitar)o iridociclitei (inflamaţia irisului şi a corpului ciliar)o miozita mm extrinseci ai globului ocular, manifestată prin limitarea dureroasă a

mişcărilor oculare în fracturile cu deschiderea unuia sau mai multor sinusuri paranazale pot apare:

- enfizem orbital şi/sau palpebral - aerul difuzează din sinusul deschis în ţesutul orbital şi în stratul celuloadipos al pleoapei (acest ţesut, foarte lax este destins cu uşurinţă şi de excesul de lichid interstiţial – edem palpebral- sau de sânge –hematom palpebral)- hematom orbitar şi/sau palpebral

Ambele, pot determina exoftalmie!3. În fracturile de bază de craniu apare un hematom periorbitar «în ochelari»4. Injecţiile retrobulbare cu antibiotice sau antiinflamatoare se realizează în unghiul

infero-lateral, razant la marginea infero-laterală a orbitei (unde nu există riscul lezării globuluiocular), după anestezierea conjunctivei fundului de sac conjunctival inferior, prin instilare.

II.9-II.10 CAVITATEA NAZALĂ, definiție, peretele lateral, tavanul, podeaua, comunicări, raporturi, septul nazal, mucoasa nazală, organul vomeronazal, corelații clinice

Cavitatea nazală este foarte complexă; Paradoxal însă, este mai ușor de învățat decât alte subiecte (presupunând că ai parcurs și celelalte subiecte de până acum), pentru că informațiile încep să se lege. O să vezi că o să începi să intuiești care sunt oasele care alcătuiesc pereții! Mare atenție la imaginile din atlas; cu cât vezi mai multe secțiuni, cu atât mai bine. Dacă poți să schițezi desenele, e perfect.

Definiție: Cavitățile nazale sunt primul segment al căilor respiratorii, deci cel mai superior. Partea anterioară a cavității nazale (vestibulul) este adăpostită de nasul extern (adică e învelit în cartilaj, care nu e vizibil la un craniu propriu-zis. La craniul preparat vorbim despre o deschidere largă numită apertură piriformă). Restul cavității nazale este inclus în cavitatea nazală osoasă, care este extrem de neregulată.

Mai întâi, vom descrie partea osoasă, apoi vom adăuga pe rând artere, vene, nervi, mucoasă.

Pereții

PERETELE MEDIAL (încep cu el, pentru că este cel care împarte cavitatea nazală în 2). Cuprinde:

o Septul nazal cartilaginos - anterioro Vomerul – postero-inferioro Lama perpendiculară a etmoidului – postero-superioro Contribuții de la: nazale, maxilare și palatine (creste nazale se cheamă porțiunile

respective), sfenoidul (rostrumul 13), creasta incisivă a maxileio

TAVANUL este îngust. Cuprinde:o Puțin din fețele anterioară și superioară ale sfenoidului + aripile vomerului +

procesele vaginale ale lamei mediale pterigoideo Lama cribriformă a etmoiduluio Spina nazală a frontaluluiâo Oasele nazaleo Procesele laterale ale cartilajului septal și cartilajele alare ale nasului extern

PERETELE LATERAL este un amestec complicat de oase, cartilaje și țesut moale.Cuprinde:

o Lama perpendiculară a palatuluio Lama medială a procesului pterigoido Procesul frontal al maxilarului și fața nazală a maxilaruluio Lacrimalulo Labirintul etmoidal și cornetele nazale superior și inferior (și cel suprem,

inconstant)o Cornetul nazal inferioro Procesle laterale ale cartilajelor alare mari și mici

Cornetele nazal sunt niște lame osoase care pleacă din peretele lateral al cavității osoase, cu fața medială convexă și cu toate marginile libere, mai puțin cea medială. Având acest aspect ”încovoiat”, vor delimita spații între ele, numite meaturi. Prin meaturi trece aerul inspirat/expirat și, tot în ele, se deschid diverse orificii, ducte și alte ciudățenii etmoidale.

PODEAUA este netedă, concavă inferior și mai largă decât tavanul. Cuprinde:o Țesutul moale al nasului externo Procesele palatine ale maxilei și lamele orizontale ale oaselor palatine

(PALATUL DUR)

Nasul extern

13 Sfenoidul prezintă anterior creasta sfenoidală, care se articulează cu vomerul. Pe creasta sfenoidală există un pinten osos (rostrumul), care ”intră” în vomer. Îngroșările vomerului de-o parte și de alta a rostrumului se numesc ala vomeris (aripa).

Reprezintă o extensie anterioară a cavității nazale; narinele (orificiile care stabilesc comunicarea cu exteriorul) sunt orientate inferior. Este alcătuit din:

- Parte osoasă: contribuție mică a nazalelor, frontalului și maxilarelor- Parte cartilaginoasă:

o Procesele laterale ale cartilajului septalo Aripile mario Aripile micio Cartilaj septal pe mijloc (partea anterioară a septului)

Regiunile1. Vestibulul nazal- regiune mică, dilatată, acoperită de piele (epiteliu scuamos stratificat),

care conține foliculi piloși2. Regiunea respiratorie – întinsă, căptușită de epiteliu respirator (celule ciliate și mucoase,

pseudostratificat, columnar), bogat vascularizată. În respirația liniștită, aerul ia calea meatului inferior.

3. Regiune olfactivă – mică, în vârful cavității nazale, căptușită de epiteliu olfactiv (receptori)

Comunicări

Narinele (aperturile anterioare) – comunică cu exteriorul Coanele (aperturile posterioare) - comunică cu faringele (teoretic, pe aici se scurg toate

secrețiile, care apoi sunt înghițite). Încearcă să te gândești singur la limitele osoase de care sunt încadrate

Foramen cecum - comunică cu FCA. Îți aduci aminte ce trecea pe aici? Găurile din lama ciuruită a etmoidului - comunică cu FCA. Dar pe aici? Găurile etmoidale anterioare și posterioare - comunică cu FCA. Pe aici trec mănunchiuri

vasculo-nervoase etmoidale. Gaura sfenopalatină - comunică cu fosa pterigopalatină. O găsim între sfenoid și procesul

palatin perpendicular, posterior de meatul superior (Atenție! Nu confunda meatul cu cornetul). Pe aici trec: ramura sfeno-palatină a arterei maxilare, ramura nazopalatină a Vb, ramuri nazale superioare ale Vb

Canalul incisiv - comunică cu cavitatea orală; îl găsim în podeaua nazală, imediat lateral de septul nazal, postero-superior de rădăcina incisivului central (deci sunt 2 canale). Pe aici trec nervul nazopalatin (Vb), artera palatină mare (partea ei terminală)

Găuri mici în peretele lateral - comunică cu exteriorul viscerocraniului. Prin ele trec: ramuri din nervul infraorbital, ramuri nazale inferioare din n. palatin mare, ramuri arteriale din artera nazală laterală

Vascularizația arterială

Majoritatea vascularizației este asigurată de ramuri ale ramurei ramurei ramurei… deci o simplă enumerare a lor ar fi foarte greu de reținut. În schimb, vom înșirui arterele mari (majoritatea sunt oricum studiate mai târziu) și voi sublinia ramura care vascularizează propriu-zis.

Artera carotidă externă contribuie cu următoarele artere:

o Artera facială (maxilara externă)

1. Artera labială superioară – se desprinde din facială la nivelul comisurii, merge medial în buza superioară apoi dă ramuri septale și alare.

2. Artera nazală laterală – se desprinde din facială la marginea nasului exterior, dând ramuri alare.

o Artera maxilară

1. Artera sfenopalatină – este cea mai voluminoasă arteră de aici. Reprezintă ramura terminală a maxilarei. Vine dinspre fosa pterigopalatină, prin gaura sfenopalatină și ajunge pe peretele lateral al cavității nazale. Dă ramuri nazale posterioare și laterale și ramuri septale posterioare. Vor iriga peretele medial și cel lateral.

2. Artera palatină mare – se desprinde din maxilară în fosa pterigopalatină, pătrunde prin gaura palatină mare în cavitatea orală, traversează tavanul cavității bucale și pătrunde în canalul incisiv. Va iriga porțiunea anterioară a peretelui medial și a podelei.

Artera carotidă internă contribuie doar prin artera oftalmică. Ramurile din artera oftalmică sunt:

o Artera etmoidală anterioară – împreună cu nervul etmoidal anterior pătrunde în gaura etmoidală anterioară. Dă ramuri septale și laterale, apoi merge pe fața profundă a nazalelor. Va ieși din cavitatea nazală printre osul nazal și cartilajul lateral, sub numele de ramura nazală externă (pentru piele).

o Arterea etmoidală posterioară – dă ramuri pentru peretele lateral și medialAnastomozele sunt multe și diverse:

- Între ramurile septale- Ramură septală posterioară din artera sfenopalatină întâlnește ramura terminală a arterei

palatine mari și ramuri septale din labiala superioară, artera etmoidală anterioară (Această zonă bogată în anastomoze se află pe peretele medial, anterior, deci pe septul cartilaginos. Este o zonă predispusă sângerărilor nazale.)

VeneleEvident, majoritatea însoțesc arterele omonime:

- Venele care însoțesc ramuri din maxilară ajung în plexul venos pterigoidian- Venele care însoțesc ramuri din facială ajung în vena facială- Venele care însoțesc arterele etmoidale se varsă în vena oftalmică (venă emisară), care

ajunge în sinusul cavernos

- Vena emisară (inconstantă) leagă sistemul venos din cavitatea nazală de sinusul sagital superior

Drenajul limfaticEste asigurat de ggl submandibulari, retrofaringieni și cervicali profunzi.

InervațieAici trebuie să menționez că inervația se poate referi la cea senzitivă, senzorială sau motorie.

I. Nervul olfactiv (N I)- Este alcătuit din axonii receptorilor situați în mucoasa olfactivă- Ei trec prin lama ciuruită a etmoidului pentru a face sinapsă cu neuronii din bulbul

olfactiv (situat tot pe lama ciuruită)- Evident, va prelua numai informație senzorială

II. Nervul oftalmic (Va)- Deși numele poate părea derutant, deservește și cavitatea nazală, nu numai orbita și

conținutul ei- Ambele ramuri care ne interesează ies din nervul nazociliar (una dintre cele trei ramuri

ale nervului oftalmic)o Nervul etmoidal anterior- însoțește arterea etmoidală anterioară ÎN ORBITĂ, AL

CĂREI PERETE MEDIAL ÎL STRĂBATE. Ajunge în cutia craniană, inervează sinusul frontal și celulele etmoidale adiacente, apoi pătrunde în cavitatea nazală. Dă ramuri omonime celor arteriale, inclusiv nazala externă.

o Nervul etmoidal posterior – inervează sinusul sfenoidal și celulele etmoidale adiacente, dar NU PĂTRUNDE ÎN CAVITATEA NAZALĂ

III. Nervul maxilar (Vb) și ggl. pterigopalatin- Majoritatea ramurilor pleacă din ganglionul pterigopalatin din fosa omonimă

o Nervi nazali posteriori supero-lateralio Nervi nazali posteriori supero-medialio Nervi nazali posteriori inferiori (din nervul palatin mare) – pătrund prin canalul

palatin mare, apoi intră în cavitatea nazală prin găurile din peretele lateralo Nerv nazal din nervul infraorbital care străbate maxila pentru a ajunge la peretele

lateral, în meatul inferioro Nervul nazopalatin Scarpa – coboară pe sept și iese prin canalul incisiv, inervând

mucoasa care acoperă palatul dur din zona respectivă (Acum are sens și denumirea nervului: nazo-palatin)

IV. Nervul facial (inervația parasimpatică)- Fibrele preganglionare parasimpatice sunt purtate de nervul pietros mare; ele fac sinapsă

în ganglionul pterigopalatin- Fibrele postganglionare parasimpatice însoțesc Vb și se distribuie glandelor din mucoasa

nazală și a sinusurilor paranazale

V. Inervația simpatică- Fibrele preganglionare de la nivelul T1 fac sinapsă în trunchiul simpatic- Fibrele postganglionare merg împreună cu ACI în craniu, o părăsesc, formând nervul

pietros profund. Acesta se alătură nervului pietros mare, care face sinapsă în ganglionul pterigopalatin. Iau calea Vb.

- Rolul este de a regla fluxul sanguin în mucoasa nazală.

Implicații clinice

1. Hipertelorismul, laţimea crescută a rădăcinii nasului, poate fi un caracter rasial (rasagalbenă, rasa negroidă, sau poate constitui o anomalie congenitală izolată sau asociată altoranomalii (în sindromul Down, în craniostenoze complexe, meningoencefalocel anterior).

2. Deviaţia de sept nazal reprezintă malformaţia nazală cea mai frecventă. Peste 75%din populaţia globului, prezintă septul deviat faţă de linia mediană. Deviaţie de sept patologică (exagerată) şi hipertrofia cornetelor nazale produc diminuarea meaturilor, cu obstrucţia unei fose nazale, având ca efect secundar o ventilaţiedeficitară.

3. Datorită caracterului vascular al mucoasei nazale, chiar şi în condiţiile uneistructuri osoase normale, edemul marcat din inflamaţiile mucoasei nazale duce la obstrucţienazală, ducând la necesitatea administrării de picături cu efect vasoconstrictor. Instilaţiapicăturilor se face în inspir profund, în jetul de aer pentru a a ajunge şi pe peretele posterior alfaringelui, oentru că inflamaţiile mucoasei nazale se propagă la mucoasa sinusurilorparanazale (sinuzită) şi faringelui (rinofaringită→otită medie).

4. Epistaxisul reprezintă o hemoragie având punctul de plecare în fosa nazală, cel maiadesea la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Din punct de vedere al cauzei (etiologic),există:- epistaxis de cauză locală (traumatisme sau fragilitate vasculară crescută), benign- epistaxisul de cauză generală: mai sever – de exemplu epistaxisul dinhipertensiunea arterială

5. Organul vomeronazal JacobsonEste un organ specializat în detectarea feromonilor la mamifere şi care este prezent,la om, în viaţa fetală, ulterior atrofiindu-se în primul an de viaţă, la aproximativ 80% dinindivizi. Este situat în partea inferioară a septului nazal, în apropierea deschiderii canaluluiincisiv şi a petei vasculare. Este bogat în chemoceptori sensibili la feromoni - substanţe chimice nevolatile ce transmit un mesaj despre starea fiziologică sau comportamentală a unui individ. Fiind nevolatile, necesită contact direct cu pielea individului! Importanţa sa la om – sugarul receptează feromonii mamei (părinţilor) prin atingerea pielii, ceea ce duce la corticalizarea de tip familial şi, în general la o dezvoltare psihică normală.

II.11-II.12 SINUSURILE PARANAZALE, definiție, localizare, evoluție, implicații clinice

Definiție: Cavități pneumatice (CU AER), în pereche, care comunică cu cavitatea nazală și care se află în oasele din jurul cavității nazale (de-aia se numesc paranazale): sinusuri frontale, sinusuri sfenoidale, sinusuri maxilare, sinusuri etmoidale.

- Toate sunt căptușite de o mucoasă subțire, ciliată ce se continuă cu cea nazală, iar glandele produc mucus, eliminat prin mișcările cililor

- Sunt rudimentare/absente la naștere și cresc în dimensiuni în timpul erupției dentiției permanente (ceea ce schimbă și aspectul feței)

- Sunt inervate de ramuri din nervul V

Sinus Localizare

Deschidere Vascularizație

Drenaj limfatic Inervație

Frontal Superior de oasele nazale, înapoia

arcadelor sprâncen

oase

MEATUL MIJLOCIU, prin

ductul fronto-nazal

a. supraorbitală și etmoidală anterioară;

anast. între v. subraorbitală și oftalmică

Ggl.Submandibulari

n. supraorbital

(Va)n. etmoidal

anterior

Sfenoidal În sfenoid, posterior de lama perpendiculară a etmoidul

ui

RECESUL SFENOETMOID

AL

Artere faringiene (maxilară)

Vase etmoidale

post.

Ggl. Retrofaringieni

Ram. Etmoidală post. (Va)

Ram. Orbitale

(Vb)

Etmoidal În labirintul etmoidal

A: INFUNDIBUL

M: BULĂP: MEATUL SUPERIOR

Vase sfenopalatine, etmoidale anterioare și posterioare

Ggl.Submandibulari

(ant și mijl.)Ggl.

Retrofaringieni

Nn etmoidali

ant. și post.Ram.

Orbitale

Maxilar În corpul maxilei

MEATUL MIJLOCIU (în

hiatus)

Ramura infraorbitală și alveolară superioară (maxilară)

Ggl.Submandibulari

n. infraorbital și ramuri alveolare

(Vb)Tabelul de mai sus a rezumat informațiile de bază despre sinusuri; să vedem acum cum se prezintă ele mai detaliat.

SINUSUL FRONTAL- Cele 2 sinusuri frontale nu sunt în mod obligatoriu simetrice, datorită septului ce le

desparte situat necentral.- Sinusul (cavitatea cu aer) poate fi oricât de întinsă în osul frontal (fie în sus, fie lateral)- Forma este triunghiulară pe secțiune, cu baza verticală, pe mijloc, iar vârful spre

marginea orbitei;

- Pereții sunt anterior (tăblia externă), posterior (tăblia internă), medial (septul) și baza (spre orbită). Deci sinusul este un tetraedru strâmb care nu stă pe bază, ci pe o muchie a ei.

- Tăblia internă (peretele posterior) este foarte subțire (1 mm) și este super aproape de creier (lobul frontal)

SINUSUL MAXILAR- Cele mai mari sinusuri paranazale- Forma este piramidală, cu baza spre peretele lateral al cavității nazale și vârful în baza

procesului zigomatic- Pereții sunt anterior (corespunde obrazului), posterior (tuberozitatea maxilei), superior

(acoperișul, podeaua orbitei), baza.

SINUSUL SFENOIDAL- Uneori se pot extinde în porțiunea bazilară sau chiar în procesele pterigoidiene- Alteori, un sinus poate fi înlocuit de celulele etmoidale posterioare!- Raporturi prin pereții subțiri ai sinusului:

o Chiasma optică și hipofizao ACI și sinusul cavernoso Cavitatea nazală

- Forma este oarecum cuboidală, deci prezintă 6 fețe: anterioară (spre fosele nazale), posterioară (în raport cu procesul bazilar), superioară (în raport cu hipofiza), inferioară (faringiană, corespunde amigdalei Luschka), laterală ( în raport cu sinusul cavernos), medială (septul dintre cele 2 sinusuri)

- Este singurul sinus care nu se deschide în peretele lateral al cavității nazale, ci în tavan (recesul sfenoetmoidal)

SINUSUL ETMOIDAL- Sinusul constă din cavități mici, ai căror pereți nu sunt reprezentați doar de etmoid, ci au

contribuții de la frontal, maxilar,lacrimal, sfenoid și palatin- Sunt despărțite de orbită printr-o tăblie osoasă subțire, lama orbitală a etmoidului- Se disting 3 grupuri de celulel etmoidale: anterior, mijlociu, posterior care se deschid

diferit în cavitatea nazală

Implicații clinice

1. SinuziteleSinuzita reprezintă inflamaţia mucoasei sinusurilor paranazale şi este o boală foarte

frecventă. La adulţi sinusul cel mai frecvent afectat este sinusul maxilar (în principiu, mucoasasinusului maxilar este întotdeauna afectată chiar şi cu ocazia celor mai banale răceli, dar decele mai multe ori nu apar semne clinice), după care urmează celulele etmoidale, sinusulfrontal şi celulele sfenoidale. La copii primul loc îl ocupă inflamaţia celulelor etmoidale.

2. Raporturile sinusului maxilar cu caninul, premolarii şi molarii – consecinţe:- sinuzita odontogenă, prin propagare inlamaţiei de la rădăcina dintelui la mucoasasinusală

- în cazul extracţiei dentare, dintele se tracţionează în jos, pentru a evita riscul lezăriiperetelui sinusal

3. În sinuzitele cronice, cu colecţii închistate, deschiderea sinusului maxilar se realizeazăprin trepanaţia procesului maxilar al cornetului nazal inferior, în meatul nazal inferior,pentru a favoriza drenarea secreţiilor.

4. Sinuzitele pot să se complice:- cu o acumulare de puroi (empiem sinusal) prin blocarea scurgerii, orificiul fiindastupat de secreţii şi de inflamaţia mucoasei- cu o extindere a infecţiei la orbită:- cu limitarea dureroasă a mişcărilor globului ocular (afectarea muşchilorextrinseci ai globului)- extinderea inflamaţiei la tunica vasculară a globului ocular – iridociclită sauuveită (ochi roşu, dureros, cu mioză)- reacţie conjunctivală – lăcrimare (epiforă) sau secreţie conjunctivală purulentă- cu o meningită- cu tromboflebită de sinus cavernos.http://www.learn-ortho.com/ass-ceph.htm

II.16 Mușchii mimicii, enumerare, inervație. Aspectul paraliziei de facial

Sunt o categorie a mușchilor capului și gâtului, având următoarele trăsături comune:- Sunt derivați din arcul branhial II- Sunt inervați de ramuri din nervul 7- Se inseră pe os și în pielea capului prin lame tendinoase (mușchi pieloși ai capului); toți

se află subcutanat.- Au funcții auxiliare: prehensiunea alimentelor, masticație, deglutiție, fonație.- Tegumentul acționează ca principal antagonist al contracției musculare- Se delimitează greu unul de altul (mai ales la nivelul gurii)- Nu au fascii de înveliș (excepție: mușchiul buccinator)

Sunt 4 categorii de mușchi:

I. Mușchi EPICRANIENIMușchii epicranieni nu ar putea fi aduși în discuție fără a menționa și aponevroza epicraniană. Ea joacă rolul unui tendon foarte lat și turtit al mușchiului occipito-frontal, legând cele 2 pântece ale acestuia (Aponevroza este mai întinsă în lungime decât ambele pântece la un loc! Ea acoperă mare parte din bolta craniană). Ajunge să se insere între cele 2 pântece frontale (ele nu fuzionează complet!), pe protuberanța occipitală externă și pe liniile nucale superioare, pe arcada zigomatică.

Mușchii Originea Inserția Acțiunea Inervație Vasc.Auricular anterior

Fascia temporală

Helixul Trage urechea anterior și în sus

Rr. Fronto-temporale

Auricular Aponevroza Ureche Trage urechea Rr.

http://www.learn-ortho.com/ass-ceph.htm

superior epicraniană superior Fronto-temporale

Auricular posterior

Mastoida Concha Trage urechea posterior și în sus


Occipito-frontal

Pântecele occipital: 1/3 laterală a liniei nucale superioare și mastoida – aponevroza epicranianăPântecele frontal: aponevroza craniană – pielea dintre sprâncene

Ridică sprânceneleFormează cute transversale pe frunteFixează scalpul


Temporo-parietal

Aponevroza epicraniană

Pavilionul urechii, între primii 2 auriculari


Alte detalii: Contracția occipitalului fixează aponevroza și trage medial și posterior urechile. Contracția frontalului cu punct fix cutanat fixează aponevroza. Contracția frontalului cu punct fix pe aponevroză produce cute transversale și ridică

pleoapele (atenție, admirație, surpriză). Occipito-frontalul se mai numește mușchiul admirației, al atenției. Auricularii sunt atrofiați la om; la animale au rol în ciulitul urechilor.

II. Mușchi NAZALI

Mușchii Originea Inserția Acțiunea Inerv. Vasc.Nazal – p. transversă

Nazal – p. Alară

Maxila, lateral de nas

Aponevroza dorsului nasului

Comprimă narineleCute verticale

Rr. Bucale

Maxila, deasupra incisivului lateral

Cartilajele alare Dilată narinele Rr. Bucale

Procerus (Piramidal)

Oasele nazale și cartilajele laterale

Pielea dintre sprâncene

Coboară unghiul medial al sprâncenelorFormează cute transversale (amenințare, concentrare)

Rr. Bucale

Coborâtor al septului(Mirtiform)

Maxila, desupra incisivului central

Septul nazal Trage nasul inferior

Rr. Bucale

Alte detalii: Procerus este antagonist al frontalului, însă produce și el cute transversale (care exprimă

amenințare, nu admirație). Totodată, cei 2 mușchi își amestecă o parte din fibre. Originea părții alare a nazalului este infero-medial de cea a părții transverse, fiind

acoperită de orbicularul gurii și de zigomaticul mic.

III. Mușchi BUCOLABIALIMușchii Originea Inserția Acțiunea Inerv. Vasc.Ridicător al buzei superioare

Maxilă – superior de gaura infraorbitală

Buza superioară

Ridică buza superioară;Exprimarea tristeții = șanț nazo-labial adâncit

Rr. Bucale

Ridicător al unghiului gurii(Canin)

Maxilă – inferior de gaura infraorbitală

Colțul gurii Tot tristețe!!!! Rr. Bucale

Ridicător al buzei superioare și al aripii nasului

Maxilă – procesul frontal

Procesele alare și buza superioară

Dilată narinele Rr. Bucale

Zigomatic mare Zigomatic – postero-lateral

Colțul gurii Trage colțul gurii sup-lat;Râs

Rr. Bucale

Zigomatic mic Zigomatic antero-lateral

Buza superioară

Ridică buza superioară

Rr. Bucale

Rizorius Fascia maseterină

Colțul gurii Retrage colțul gurii;Surâs

Rr. Bucale

Buccinator Rafeul pterigo-mandibular, maxilă și mandibulă

Orbicularis oris

Ține obrajii lipiți de dințiCrește diametrul transvers al orificiului bucal

Rr. Bucale

Orbicular al gurii Maxilă, mandibulă, mușchi

Gura Închide buzele Rr. BucaleR. marginală

Coborâtor al buzei inferioare (Pătrat al buzei inferioare)

Mandibulă – linia oblică, de la canin în

buza inf., pe mijloc

Coboară buza;Ironie

R. marginală

spate Coborâtor al unghiului gurii(Triangular al buzelor)

Mandibulă – linia oblică

Colțul gurii Coboară colțul gurii(tristețe)

R. marginală

Mental Mandibulă – inferior de incisiv

Bărbia Ridică buza inferioarăFormează cute pe bărbie;Îndoială, dispreț

R. marginală

Malar Fibrele infero-mediale ale orbicularului ochiului

Buza superioară

Ridică buza superioară

Rr. Bucale

Incisivi Fibre care pleacă din fosa incisivă și se inseră în orbicular

Rr. BucaleR. marginală

Transvers al mentonului

Fibre care unesc cei doi coborâtori ai unghiului gurii

R. marginală

Alte detalii: Doar fibrele mijlocii ale buccinatorului se încrucișează, nu și cele superioare și inferioare. M. buccinator se mai cheamă mușchiul trompetiștilor. Este separat de maseter prin corpul

adipos al obrazului. Este străpuns de canalul parotidian și de nervul bucal. Acțiunea zigomaticului mic și a ridicătorului buzei superioare reliefează șanțul nazo-

labial. Zigomaticul mic este relativ superficial, fiind acoperit doar de piele și de orbicularul

ochiului. Zigomaticul mare este superficial, acoperă buccinatorul și maseterul. La fel și rizorius,

care ajunge chiar peste parotidă. Privind mușchii buzei superioare: ridicătorul buzei este profund de ridicătorul buzei și al

aripilor nasului, iar ridicătorul unghiului este profund de ridicătorul buzei. Privind mușchii buzei inferioare: Mușchiul coborâtor al unghiului este cel mai

superficial: peste buccinator, peste coborâtor al buzei. Mentalul este singurul cu originea la nivelul buzei și cu inserția pe os.

IV. Mușchii ORBITALI

Mușchii Originea Inserția Acțiunea Inerv. Vasc.Orbicular al ochiului

Partea palpebrală: ligamentul palpebral medial – ligamentul palpebral lateral și pielea pleoapeiPartea orbitală: frontal (p. nazală), maxila (p. frontală), ligamentul

Închide pleoapaDilată sacul lacrimalDirecționează lacrimile spre

R. zigomaticeR. bucale

palpebral medial – fibrele se întorc de unde au plecatPartea lacrimală (mușchiul lui Horner) – creasta lacrimalului – canalele sacului lacrimal

medialCute în labă de gâscă

Sprâncenos (corrugator supercilli)

Capătul medial al arcadei sprâncenoase

Sprânceana- 1/2 medială a tegumentului

Trage sprâncenele medial și în jos; Cute verticale.Exprimă durere, supărare, nerăbdareProtecție împotriva luminii puternice

R. zigomatice

Coborâtor al sprâncenei (Piramidal) (depresor supercilli)

Cartilajele și oasele nazale

Pielea intersprâncenosă

Coboară sprânceanaImprimă cute transversale

R. zigomatice

Ridicător al pleoapei superioare

Aripa mare a sfenoidului (tendinos)

(3 lame aponevrotice)Orbicular (superf.)Tarsul superior (mij.)Fornixul conjunctivei (profund)

Ridică pleoapa superioră (antagonist al orbicularului)

N. III

Alte detalii: Spre deosebire de restul mușchilor, orbicularis oculi nu este acoperit de țesut adipos. M. orbicular al ochiului produce cute în colțul ochiului în ”laba de gâscă” Mușchiul sprâncenos este acoperit de partea orbitală a orbicularului și acoperă

mănunchiul supraorbital. M. coborâtor al sprâncenei NU ESTE ACELAȘI cu m. ridicător al pleoapei. Deși, în

principiu, coboară sprâncenele, ei imprimă cute diferite, iar coborâtorul este mai medial și se află sub piele.

Implicații clinice

1. Paralizia de nerv facial- leziunile centrale (căi cortico-nucleare şi nucleu motor) se manifestă prin paraliziea muşchilor mimicii din etajele mijlociu şi inferior (cei superiori au inervaţie atâtprin fibre directe cât şi încrucişate), în mişcările voluntare. În mişcărilesemiautomate şi cele reflexe, contracţia este posibilă, dacă nucleul motor şi căile

extrapiramidale sunt indemne.- leziunile periferice (de nerv facial) se manifestă prin paralizia ipsilaterală amuşchilor mimicii, la care se pot asocia tulburări de secreţie lacrimală şi salivară şitulburări ale sensibilităţii gustative, dacă este afectat şi ganglionul geniculat.

2. Ce este botoxul şi cum actioneaza?Toxina botulinică de tip A este proteina naturală produsă de bacteria clostridiumbotulinum, responsabilă de botulism, o boală mortală.În doze terapeutice, se foloseşte în medicină de peste 30 de ani, pentru tratamentul unorafecţiuni precum blefarospasmul, torticolisul sau spasmele faciale.Cu timpul, utilizarea lui s-a lărgit către sfera procedurilor cosmetice, devenind, înultimii ani, un tratament curent al ridurilor.Injecţiile cu botox blochează transmiterea impulsului nervos la nivelul fibrei musculare,paralizând muşchiul ce cauzează ridurile, oferind pielii un aspect neted. Au, de asemenea şi efect antisudorific.Paralizarea temporară a mai multor grupe musculare poate duce la apariţia unui faciesimobil, lipsit de expresie.

II.17 MUȘCHII MASTICATORI, enumerare, situație, noțiuni minimale de biomecanică, inervație

Au în comun:- Acționează pe articulația temporo-mandibulară- Au originea embriologică în arcul branhial I- Sunt inervați de ramuri din mandibular- Au câte un capăt pe mandibulă- Mușchii sunt bipenați sau multipenați- Volum mic, secțiune mare

Mușchi Origine Inserție Inervație

Maseter Arcada zigomaticăProcesul maxilar al zigomaticului

Ramura mandibulei - LATERAL

n. maseterin

Temporal Fosa temporală Procesul coronoidMarginea anterioară a mandibulei

nn. temporali profunzi

Pterigoidian lateral Sup: fosa infratemporală (creasta infratemporală și aripa mare a sfenoidului, lateral de foramen ovale și spinosum)

Fovea pterigoidianăCapsula articulară

n. pt pterigoidianul lateral

Inf.: procesul pterigoidian lateral

Pterigoidian medial Prof: procesul Unghiul mandibulei - n. pt pterigoidianul

pterigoidian lateral + procesul piramidal palatin

MEDIAL medial

Superf: tuberozitatea maxilei

Alte detalii: Superficial de mușchiul temporal există următoarele: n. auriculotemporal, ramuri din n.

facial, ramuri arteriale din a. temporală superficială, mușchi auriculari + aponevroza epicraniană. Maseterul se va afla, evident peste tendonul temporalului. Profund de temporal se găsesc nervii și artetele temporale profunde, alături de a. maxilară, iar mai jos, pterigoidienii, buccinatorul și corpul adipos al obrazului. Fibrele temporalului sunt dinspre anterior spre posterior: oblice, verticale, orizontale.

Fascia temporală acoperă mușchiul temporal și îi oferă punct de inserție superior; Inserția fasciei este pe linia temporală superioară, pe procesul zigomatic al frontalului, pe procesul frontal al zigomaticului.

Maseterul are 2 părți: superficială și profundă (care par suprapuse pentru că originea lor este puțin decalată: partea superficială are originea în partea anterioară a arcadei zigomatice, cea profundă, în partea posterioară, pe fața medială). Părțile se unesc anterior, iar posterior sunt despărțite de țesut adipos. Superficial de mușchi există: canalul parotidian + prelungirea anterioară a glandei parotide, artera transversă a feței, ramuri terminale din facial și o serie de mușchi: platysma, rizorius, zigomaticul mare.

Fascia maseterină acoperă maseterul și îl depășește anterior, inserându-se pe procesul coronoid și posterior, inserându-se pe marginea posterioară a mandibulei. Superior, se inseră pe arcada zigomatică. Deși poate părea tentant să spui că maseterul este principalul ridicător al mandibulei, nu este adevărat! Temporalul este cel mai puternic – un tip pe nume Schumacher a calculat care sunt forțele care se exercită asupra oaselor de către mușchi și a dovedit treaba asta.

În ceea ce privește pterigoidienii, raporturile devin ceva mai dificil de vizualizat. O observație de bun simț este că amândoi sunt medial de ramura mandibulei, cel lateral - superior, celălalt – inferior. Capul inferior a celui lateral și capul profund al celui medial ”turtesc” ca într-un sendviș lama laterală a procesului pterigoid. Totodată, în spațiul dintre cei doi pterigoidieni, se strecoară o bucată din ligamentul sfenomandibular, artera maxilară, vasele și nervii lingual și alveolar inferior. Pterigoidianul lateral acoperă n. mandibular, artera meningee medie, ligamentul sfenomandibular, nn temporali profunzi și maseterini.Medial, stilofaringianul și stiloglosul (din buchetul lui Riolan, remember?) separă pterigoidianul medial de constrictorul superior, de tensorul vălului palatin. Posterior de pterigoidianul medial există ACI, ACE, Nn IX, X, XI, XII, VJI și simpaticul cervical.

Noțiuni minimale de biomecanicăSper să reușesc ca subiectul ăsta să pară cât mai puțin plictisitor posibil. Măcar am încercat… Sfat prietenesc: citește articulația temporo-mandibulară încă o dată.

VASCULARIZAȚIA FEȚEI și a SCALPULUI

E un subiect tare interesant și frumos. La final, ajungi să ”vezi” toate anastomozele, să îți dai seama cât de armonios și de inteligent își dispută arterele teritoriile de vascularizație. Să lămurim un lucru pentru început. Toate ramurile pentru cap și gât provin fie din subclavie (nu ne interesează acum capitolul ăsta), fie din carotida comună (faptul că știi unde este intuitiv este suficient deocamdată). Vascularizația arterială pentru față este dată de artera carotidă comună, prin cele 2 ramuri ale sale (de care ai auzit deja): carotida externă și carotida internă (foarte puțin). Artera carotidă comună are 6 ramuri colaterale (dintre care ne pasionează deocamdată faciala) și 2 ramuri terminale (maxilara și temporala superficială). De scalp și de mușchii capului ne ocupăm mai târziu puțin.

Vascularizația arterială a feței este asigurată de:- ARTERA FACIALĂ și ramurile ei de la nivelul feței- ARTERA TRANSVERSĂ a FEȚEI – ramură a temporalei superficiale- Anumite ramuri din ARTERA MAXILARĂ (infraorbitală, bucală și mentală)- Anumite ramuri din ARTERA OFTALMICĂ (zigomaticofacială, zigomaticotemporală,

nazală dorsală)

Vascularizația venoasă a feței este asigurată de:- VENA FACIALĂ- VENA TRANSVERSĂ a FEȚEI

Vascularizația arterială a scalpului este asigurată de:- ARTERA AURICULARĂ POSTERIOARĂ- ARTERA OCCIPITALĂ- ARTERA TEMPORALĂ SUPERFICIALĂ- ARTERELE SUPRAORBITALĂ ȘI SUPRATROHLEARĂ

Vascularizația venoasă a scalpului este asigurată de:- VENELE SUPRATROHLEARĂ ȘI SUPRAORBITALĂ- VENA TEMPORALĂ SUPERFICIALĂ- VENA AURICULARĂ POSTERIOARĂ- VENA OCCIPITALĂ

II.30 ARTERA ȘI VENA FACIALĂ – traiect, raporturi, ramuri, anastomoze

Artera facială

- Principala arteră care irigă fața- La modul super-general, pleacă din ACE, trece prin niște structuri ale gâtului, iese din

acestea trecând pe fața anterioară a mandibulei, apoi urcă pe față. Se termină ca artera angulară.

- Aspectul este sinuos (este adaptată modificărilor dese și imprevizibile ale feței și gâtului cauzate de masticație, deglutiție etc.)

Origine: fața anterioară a carotidei externe, deasupra arterei linguale, cam la același nivel cu artera occipitală, în trigonul carotic.

Traiect:1. La origine, are următorii vecini:

o Medial: constrictorul mijlociuo Lateral: hipoglosul (n. XII), stilohioidianul, pântecele posterior al digastricului.

2. Pătrunzând în trigonul submandibular, trece anterior de toate elementele care se aflau lateral.

3. Descrie o curbă convexă superior atunci când trece peste glanda submandibulară, lăsându-i un șanț (DECI ESTE MEDIAL DE MANDIBULĂ).

4. Iese pe sub marginea inferioară a corpului mandubulei, ajungând pe fața ei LATERALĂ, la marginea anterioară a maseterului, UNDE POATE FI PALPATĂ.

5. Merge spre comisura buzelor (superficial de buccinator, levatorul buzei și al unghiului buzei, dar profund de rizorius și de zigomatici).

6. Urcă spre comisura palpebrală medială.

Ramuri în regiunea gâtului: A. PALATINĂ ASCENDENTĂ: (urcă spre palatul moale, pe faringe, plecând din cotul

arterei faciale). Medial are constrictorul superior și N. IX. Se află inițial între stiloglos și stilofaringian. Vascularizează vălul palatin, tuba auditivă, tonsila palatină (prin ramura tonsilară care ajunge și la mucoasa limbii și se anastomozează cu palatina descendentă), glanda submandibulară

A. SUBMENTALĂ: (iese din facială la ieșirea acesteia de sub mandibulă). Direcție orizontală, se află între digastric și milohioidian, sub marginea inferioară a mandibulei. Dă 5-6 ramuri paralele pentru suprahioidieini și tegumentul mentonului.

RAMURI GLANDULARE

Ramuri în regiunea feței: A. LABIALĂ INFERIOARĂ: trece pe sub depresor anguli oris și ajunge între orbicularis

oris și mucoasa buzei inferioare. A. LABIALĂ SUPERIOARĂ: Dă ramuri pentru mucoasa, tegumentul, mușchii buzei

superioare + aripile și septul nasului (ramuri septale și alare). A. NAZALĂ LATERALĂ : ramură mică pentru dorsul și aripile nasului. A. ANGULARĂ: trece prin șanțul nazogenian și ajunge în comisura palpebrală. Dă

ramuri palpeprale, pt sacul lacrimal, pt tegumentul regiunii frontale și alare.

Anastomoze:- A. ANGULARĂ cu artera dorsală a nasului (ramură din ACI)- Aa LABIALE între ele- A. PALATINĂ ASCENDENTĂ cu artera faringiană ascendentă (din ACE) sau cu artera

palatină mare (din maxilară)- A. SUBMENTALĂ cu ramuri descendente din mentonieră, din sublinguală, din labiala

inferioară- Cu artera transversă a feței

Vena facială

Origine: se formează din vena trohleară + vena oftalmică, la început ca venă angulară.Traiect: același ca artera facială, doar că nu este sinuos; inițial se află posterior de arteră, iar în zona submandibulară trece lateral (deci, aici nu mai urmează artera medial de mandibulă). Se varsă în VJI, fie direct, fie prin trunchiului tiro-lingo-facial.Ramuri: multe, majoritatea omonime cu cele arteriale. Altele: parotidiene, faciala profundă, palatina externă.Anastomoze: VENA FACIALĂ + VENA OFTALMICĂ (care se varsă în sinusul cavernos);VENA FACIALĂ + VENA INFRAORBITALĂ și VENA PROFUNDĂ a FEȚEI (drenează înspre PLEXUL PTERIGOIDIAN)

Implicații clinice:1. În hemoragii faciale, artera facială poate fi comprimată pe mandibulă,

lamarginea anterioară a m maseter.

2. La deschiderea infecțiilor purulente la nivelul feței este foarte important să se evite intervențiile sângerânde (risc de embolie septică și de trombozare la nivelul sinusului cavernos). Practic, infecția se răspândește adânc, în craniu, pentru că sângele circulă bidirecțional.

II.32 ARTERA TEMPORALĂ SUPERFICIALĂ, traiect, raporturi, ramuri

Origine: ramură terminală a ACE, posterior de procesul condilar al mandibulei. Îi continuă traiectul.

Traiect:1. Inițial, se află în grosimea glandei parotide, posterior și medial de colul mandibulei.

Anterior se află vena omonimă, iar lateral sunt ramurile nervului facial. Medial se află un alt nerv, ramură din mandibular: n. auriculotemporal. Deci aici avem un mănunchi arteră-venă-nerv care reprezintă pediculul superior al glandei parotide.

2. Abia pe măsură ce urcă, iese din glandă, va deveni SUPERFICIALĂ. Se află între procesul zigomatic al temporalului și meatul acustic extern: AICI POATE FI PALPATĂ și LIGATURATĂ. Nervul se află acum posterior de arteră. Artera este înconjurată de un bogat plex vegetativ.

Ramuri: RAMURI PAROTIDIENE ARTERA TRANSVERSĂ A FEȚEI – traiect orizontal, între arcada zigomatică și ductul

parotidian, superficial de maseter. Originea ei este chiar în substanța glandei parotide. Împreună cu vena omonimă formează pediculul anterior al glandei parotide. Vascularizează: buccinatorul, ductul glandei, tegumentul feței, maseterului și mușchilor din jur.

RAMURI AURICULARE ANTERIOARE: 3. Vascularizează meatul și pavilionul (fața laterală).

ARTERE ZIGOMATICOORBITALĂ: merge paralel cu transversa feței, dar superior de arcada zigomatică. Vascularizează orbicularul ocului.

ARTERA TEMPORALĂ MEDIE (TEMPORALĂ PROFUNDĂ POSTERIOARĂ): perforează fascia temporală și mușchiul temporal chiar după originea ei în transversă. Ajunge pe temporal, deci în fosa temporală, având un traiect ascendent. Vascularizează mușchiul temporal, articulația, meatul.

Ramura frontală – tegumentul și mușchii subiacenți Ramura parietală - tegumentul și mușchii subiacenți

Anastomoze:- ARTERA TRANSVERSĂ a FEȚEI cu a. facială, a. infraorbitală (din maxilară), a.

maseterică (din maxilară).- ARTERA ZIGOMATICOORBITALĂ cu artere palpebrale din oftalmică- ARTERA TEMPORALĂ MEDIE cu arterele din maxilară- RAMURA PARIETALĂ – se anastomozează cu cea opusă, cu auriculara posterioară și

cu cea frontală

Implicații clinice:Fiind uşor abordabilă, permite:

- aprecierea palpatorie a tonusului peretelui arterial şi aprecierea stării sistemului

arterial, în general- realizarea biopsiei arteriale (în diagnosticul bolii lui Horton, boală

autoimună,care poate fi confundată cu o tumoră)

II.32 ARTERA OCCIPITALĂ, traiect, raporturi, ramuri

Origine: fața posterioară ACE, în trigonul carotic.

Traiect:1. Se alătură pântecelui posterior al digastricului, trecând peste ACI, N X, N XI, N XII și

VJI.2. Este atât de ”profundă”, încât ajunge între procesul transvers al atlasului și mastoidă.3. Determină șanțul arterei occipitale pe fața inferioară a stâncii temporalului, unde are

lateral incizura digastricului.4. Își schimbă direcția, intră pe sub splenius al capului, înspre protuberanța occipitală

externă.5. La marginea medială a spleniusului își schimbă iar direcția, devenind ascendentă și

perforând trapezul la originea sa.

Ramuri: RAMURA MASTOIDIANĂ – intră în gaura stilo-mastoidiană, după ce a mers pe fața

internă a digastricului. Poate proveni și din auriculara posterioară și vascularizează celulele mastoidiene, dura mater, mucoasa timpanară.

RAMURA AURICULARĂ – trece pe fața medială a SCM. Vascularizează tegumentul regiunii mastoidiene și fața medială a pavilionului urechii.

RAMURI SCM – tot pe fața profundă a SCM RAMURA MENINGEALĂ – prin canalul condilar/gaura jugulară/canalul hipoglosului

înspre dura mater din fosele cerebeloase RAMURA DESCENDENTĂ (RAMURA CERVICALĂ POSTERIOARĂ Cruveillhier)

– merge pe mușchiul oblic superior și vascularizează mușchii cefei RAMURI OCCIPITALE – ramurile terminale, cu traiect sinuos spre vertex, între

mușchiul occipital și piele.

Anastomoze: ramura auriculară cu artera auriculară posterioară.

INERVAȚIA FEȚEI ȘI A SCALPULUI

II.41 N.V, origini, traiect, raporturi, ramuri, teritorii de inervație

Nervul maxilar- Este un nerv exclusiv senzitiv- Traseu:

1. Iese din convexitatea ganglionului semilunar.2. Se îndreaptă anterior, pe aripa mare a sfenoidului, spre orificiul de ieșire din craniu.

Are aspect plexiform.3. Iese prin FORAMEN ROTUNDUM.4. Ajunge în FOSA PTERIGOPALATINĂ. Pe fața medială se află ganglionul

pterigopalatin. Trece posterior de artera maxilară.5. Prin FOI ajunge în podeaua orbitei, ca ramură terminală: nervul infraorbital,

împreună cu artera omonimă din maxilară.Ramurile maxilarului:

1. Nervul zigomatic* Traseu: De pe fața laterală a maxilarului pătrunde în FOI. Înaintează anterior în grosimea periostului, până când pătrunde în canalul zigomaticului (în Y). Aici se împarte în cele 2 ramuri: zigomaticofacială și zigomaticotemporală, ramuri cu ieșire în orificiile respective.* Job: Zigomaticul facial inervează pielea din regiunea malară. Zigomaticul temoral (despre care am vorbit la fosa temporală) străbate fascia temporală și inervează pielea din regiunea anterioară a temporalului.* Legături: plexul nervos cu ochiuri poligonale și ramura comunicantă lacrimo-palpebrală

2. Nervii alveolari superiori posteriori

* Traseu: Pătrund în maxilă, ajung pe peretele posterior al sinusului maxilar și formează plexul alveolar superior cu contribuția nervului infraorbital.* Job: Inervează dinții, mucoasa și gingia molarilor.

3. Nervul infraorbital* Traseu: Intră în orbită prin FOI, străbate șanțul, canalul și orificiul infraorbital. Iese printre mușchiul canin și cel ridicător al buzei superioare și realizează pes anserinus nervorum minor. Este însoțit de artera infraorbitală.* Job: Dă în maxilă nervi alveolari superiori și anteriori (canini, incisivi, gingie, sinus, mucoasa nazală), nervi alveolari superiori și medii (premolari și gingie). Ramurile terminale perforează ridicătorul buzei superioare și se distribuie pielii și mucoasei buzei superioare, aripii nasului și vestibulului nazal și pielii și conjunctivei pleoapeo inferioare (ramuri labiale superioare, nazale externe, palpebrale inferioare)* Legături: Anastomoza cu ramurile bucale din VII (fibre pentru glandele vestibulare).

4. Nervii pterigopalatin: ramuri faringiene, nazale, palatine (scurte și neînsemnate).

Să vedem acum cum intervine ganglionul pterigopalatin în toată treaba asta.Ganglionul pterigopalatin Meckel (sfenopalatin)

- Are dimensiuni de ordinul mm- Se găsește pe fața medială a nervului maxilar, aproape de gaura sfenopalatină și de

canalul vidian- Anatomic aparține de V2, dar funcțional ține de VII- Aferențele:

o Rădăcina senzitivă: nervii pterigopalatini care nu fac sinapsă aicio Rădăcina simpatică: nervul pietros profundo Rădăcina parasimpatică: nervul pietros mare + fibre pt uvulă și tensor

- Eferențele (clasic țin de ganglion):o Nervii nazali posteriori (7) intră în cavitatea nazală prin gaura sfenopalatină sau

prin canalul palatin. Dă 3 tipuri de ramuri: Ramuri nazale superioare posterioare laterale și nervul faringian al lui

Bock (inervează mucoasa cam până la cornetul mijlociu) Ramuri nazale superioare posterioare mediale: nervul nazoplatin Scarpa

(în Niculescu scrie că se unește cu celălalt pentru a forma nervul incisiv superior)

Ramuri nazale inferioare și posterioare care pătrund în cavitatea nazală prin mici orificii: o parte din meatul mijlociu și cornetul inferior.

o Nervii palatini Nervul palatin mare (anterior): pentru mucoasa palatului dur; anastomoză

cu nervul incisiv superior Nervul palatin mediu și nervii palatini mici: mucoasa fosei supratonsilare

și marginile laterale al vălului palatin. Nervul palatin posterior: arcul palatofaringian, mucoasa bucală a vălului

palatin și tensor al vălului + uvula (nervul sfenoidal intern al lui Krause)

o Ramuri orbitale: pentru orbită, sinusurile sfenoidal și etmoidal posterior (anastomoză cu nazociliarul), pentru glanda lacrimală (comunicantă pt lacrimal)

Nervul mandibular- Este singurul dintre cei 3 care are componentă motorie- Este cel mai gros- Conține fibre: VGA, SGA, Af. Sp., Ef. Sp.

Traiect:1. Componenta senzitivă se desprinde din convexitatea ggl semilunar.2. Are traiect subdural, superior de nervul pietros.3. Iese prin gaura ovală (pe unde urcă artera meningee accesorie) în fosa infratemporală,

posterior și superior de artera maxilară. Aici i se alătură diviziunea motorie, mult mai subțire. Tot de aici pleacă cele 2 ramuri care se deprind direct din trunchi: meningeala și cea pentru pterigoidianul medial (și cei doi tensori). Evident, ganglionul otic se află pe fața sa medială.

Referitor la ramuri (care sunt multe!), este obligatoriu să precizezi clasificarea lor. Clasic se vorbește de un trunchi anterior (pentru mușchii masticatori și nervul bucal) și un trunchi posterior (restul). Astăzi vorbim de un grup medial (pterigoidianul medial, tensor al timpanului și tensor al vălului palatin), un grup lateral (nervii temporali, maseterin și bucal) și intermediar (lingular, alveolar inferior, auriculo-temporal). Să luăm ramurile pe rând.

Ramuri:

1. Ramura meningeală: urcă în FCM prin foramen spinosum, alături de artera meningee medie.

2. Nervul pentru tensorul timpanului

3. Nervul pterigoidian medial: merge pe fața profundă a mușchiului, trecând anterior de ligamentul pterigo-spinos Civinini

4. Nervii temporali profunzi (sunt 3): intră pe sub temporalul profund. Cel anterior pleacă din trunchi comun cu bucalul, cel posterior, din trunchi comun cu masetericul.

5. Nervul maseterin: Trece prin incizura mandibulei și ajunge între cele 2 fascicule ale maseterului; inervează și ATM.

6. Nervul bucal (buccinator): Trece printre capetele pterigoidienilor lateral. Perforează tendonul mușchiului temporal și ajunge pe fața laterală a buccinatorului, acoperit de bula grăsoasă Bichat. Perforează buccinatorul (de aici vine denumirea franceză). Inervează gingia și mucoasa vestibulară și a obrazului până la primul molar. Pe calea lui circulă nervi din ggl otic veniți de la nervul pietros mic pentru glandele vestibulare.

7. Nervul lingual (are cel mai retardat traiect, chiar mai retardat decât bucalul): Printre cei 2 pterigoidieni, ajunge pe ramura mandibulei. Coboară până deasupra glandei submandibulare, unde capătă un traiect orizontal. Pătrunde în regiunea sublinguală, unde se află medial de glanda sublinguală, pe hioglos și încrucișează canalul Wharton, ajungând inferior și medial de el. În spațiul dintre pterigoidieni, pătrunde în el nervul coarda timpanului (și restul e istorie).Dă și câteva ramuri: pentru istmul faringian, nervul sublingual (glandă și mucoasa din zonă), comunicante către hipoglos. Deci, inervează: 2/3 anterioare ale limbii, mucoasa sublinguală, mucoasa istmului faringian și a regiunii tonsilare.

8. Nervul alveolar inferior: Printre cei 2 pterigoidieni, ajunge pe ramura mandibulei (evident, posterior de lingual) și pătrunde prin gaura mandibulară în canalul omonim, înoțit de vasele omonime.Ramurile sale colaterale sunt cele dentare (până la primul premolar), milohioidiană (merge prin șanțul milohioidian).Ramurile sale terminale sunt nervul mental (pielea mentală și buza inferioară + anastomoza cu marginala mandibulară) și nervul incisiv (ramuri pulpare, gingivale, periostale, osoase).

9. Nervul auriculo-temporal: trece printre pterigoidianul medial și tensorul vălului palatin, fiind format din două rădăcini care înconjoară artera meningee medie. Pătrunde în butoniera retro-condilară Juvara și ajunge în parotidă, superior de maxilară. Ajunge anterior de tragus, într-un plan superficial, posterior de vena și artera temporală superficială. Primește fibre comunicante de la ganglionul otic/din plexul facial care ajung în parotidă.Dă ramuri: articulare, auriculare anterioare, ai meatului acustic extern (cu ramura spre membrana timpanică), terminale (pentru pielea temporală).

II.42 N. VII, origini, traiect, raporturi, teritorii de inervație

- Inervează elementele arcului branhial II- Înglobează și nervul intermediar (Wrisberg, Sapolini)- Este mai degrabă un nerv motor al feței (inervează mușchii mimicii); componenta

senzitivă este mai slab reprezentată, dar există.

Tipul fibrei Teritoriu de inervație OrigineSGA Zona meatului acustic extern și a pavilionului Ggl. GeniculatVGA Mucoasa limbii (foramen cecum) Ggl. GeniculatVGE Glanda lacrimală

Glandele mucoasei nazale, palatine și bolții faringieneGlanda sublingualăGlanda submandibularăGlandele Blandin-Nuhn din vârful limbii

Nucleul salivator superior + Nucleul lacrimal (lacrimo-muco-nazal Yagitta)

Glandele Weber ale marginii limbiiAf. Sp. 2/3 anterioare ale limbii (gust) Ggl. GeniculatEf. Sp. Mm. mimicii

Pântecele posterior al digastriculuiM. stilohioidM. stapedius

Nucleul nervului facial

Câteva explicații utile: Nervul intermediar nu este un nerv separat (deși pe vremuri era considerat al 13-lea nerv

cranian) el cuprinde cam toate fibrele din tabelul de mai sus, mai puțin eferențele speciale care țin de facial și aferențele pentru pachetul ce cuprinde glanda lacrimală (deci facialul propriu-zis este motor). Dar, datorită traiectului comun de la ieșirea din nevrax până la ganglionul geniculat, când spunem facial, ne referim de fapt și la intermediar.

Ganglionul geniculat este o îngrămădire de neuroni pseudunipolari, situată în canalul facialului. Acești neuroni reprezintă protoneuroni ale căror dendrite culeg informații senzoriale și senzitive: Af. Sp. și SGA .

Traiect 1. Originea aparentă: șanțul bulbo-pontin, medial de N. VIII2. În FCP: pe occipital și pe fața posterioară a stâncii temporalului, acoperit de punte,

cerebel și de pedunculul cerebelos mijlociu. Are raporturi strânse cu N V (medial) și Nn IX, X (lateral).

3. Intră prin porul acustic intern în meatul acustic intern, împreună cu artera labirintică (din vertebrală) și cu 2 vene. Fundul meatului acustic intern este împărțit de o creastă verticală și de una transversală în 4 cadrane. N. VII pătrunde în aria antero-superioară (aria facială).

4. Urmează un traiect complicat în canalul facialului, în stânca temporalului.o Partea I: traiect scurt pe o direcție perpendiculară pe axul stâncii. Punctul

schimbării direcției (hiatusul facial) se numește genunchiul nervului facial, unde se află, pe fața anterioară, ganglionul geniculat.

o Partea a II-a: traiect puțin mai lung, pe o direcție paralelă cu axul stâncii. Aici este însoțit de artera meningee medie. Se află inferior de canalul semicircular lateral și lasă o urmă pe peretele medial al cavității timpanice: proeminența canalului facialului. Al doilea cot corespunde lui aditus ad antrum.

o Partea a III-a: traiect lung, vertical în jos. Este însoțit de artera stilomastoidiană (din occipitală sau din auriculara posterioară). Este în raport cu procesul mastoidian, posterior de meatul acustic extern.

5. Iese din craniu prin gaura stilomastoidiană.6. Se găsește într-o regiune cuprinsă între exobază, pântecele posterior al digastricului,

stilohioidian și glanda parotidă.7. Pătrunde în regiunea parotideo-maseterină, unde se află foarte superficial în glandă. Se

găsește lateral de ACE, vena facială, auriculara posterioară.8. Se împarte în 2-3 diviziuni sau formează un plex în jurul VJE, din care pleacă ramurile

temporale.

Ramuri:

o N. PIETROS MARE – l-am tot pomenit când am făcut craniul; iese în FCM prin hiatusul său (din zona genunchiului facial), înaintează spre foramen lacerum prin șanțul nervului pietros mare. Se unește cu nervul pietros profund (fibre preganglionare simpatice care pleacă din plexul carotic intern) și formează nervul canalului pterigoidian/vidian. Noul nerv ajunge la ganglionul pterigopalatin de unde pleacă fibre VGE înspre glandele nazale, palatine, faringiene și lacrimală, fibre Ef. Sp. spre mușchii vălului palatin și fibre VGA pt mucoasa nazală (partea postero-superioară) și a cavității bucale.

o N. COARDA TIMPANULUI – pătrunde prin canaliculul corzii timpanului în stânca temporală; descrie un arc de cerc în jurul timpanului, apoi iese din craniu prin fisura pietrotimpnică. Se alătură nervului lingual (asta după ce a încrucișat artera meningee medie, alveolara inferioară și n. auriculo-temporal). Fibrele VGE fac sinapsă în ganglionul submandibular. Tot coarda timpanului poartă aferențele speciale pentru cele 2/3 anterioare ale dorsului limbii.

o N. SCĂRIȚEIo N. AURICULAR POSTERIOR – se desprinde în apropierea găurii

stilomastoidiene și trece anterior de procesul mastoidian și de pântecele posterior al digastricului, între mastoidă și ureche. Dă ramuri pentru mușchii auriculari și occipital. Se află superior de ramura auriculară a vagului, cu care se și anastomozează. Altă anastomoză este cu auricularul mare (plexul cervical).

o N. pt DIGASTRICo N. pt STILOHIOIDIAN- poate da ramura ligualăo RAMURA COMUNICANTĂ CU N IX – ansa lui Haller care trece anterior de

nervul X și se termină în ggl inferior al nervului IX.o RAMURI TEMPORALE – ies din polul superior al glandei parotide și ajung la

frontal.o RAMURI ZIGOMATICE – ies din prelungirea anterioară a parotidei, trec peste

canalul parotidian și maseter și ajung la: orbicular, sprâncenos.o RAMURI BUCALE – orbicular al gurii, nazal și buccinator, zigomatici, procerus,

nazal.o RAMURA MARGINALĂ A MANDIBULEI – pentru mușchii bărbiei și ai buzei

inferioare.o RAMURI CERVICALE – pentru platysma

II.14 FOSELE TEMPORALĂ, INFRATEMPORALĂ, PTERIGOPALATINĂ, definiție și conținut

I.56 REGIUNEA TEMPORALĂ

Fosa temporală este situată pe partea laterală a craniului. Se delimitează astfel:- SUPERIOR: liniile temporale superioară și inferioară (merg de la procesul zigomatic al

frontalului până la creasta supramastoidă a temporalului- INFERIOR: creasta infratemporală a sfenoidului (medial) și arcada zigomatică (lateral)- ANTERIOR: fețele posterioare ale proceselor frontal și zigomatic ale oaselor zigomatic

și frontal

- LATERAL: fascia temporală

Conținut:- Mușchiul temporal și fascia temporală- Nervul zigomatico-temporal (ramură din nervul maxilar)- Nervii temporali profunzi (ramuri din nervul mandibular)- Arterele temporale profunde (ramuri din artera maxilară)- Artera temporală medie (ramură din artera temporală superficială)

Comunicări:- Fosa infratemporală- Regiunea parotideo-maseterină- Orbita

Stratigrafia regiunii temporale:1. Pielea: I se descriu 2 regiuni distincte: anterior este suplă, mobilă și neacoperită de păr,

posterior este fix invers.2. Țesutul subcutanat: Slab reprezentat. În acest strat există: vena temporală superficială,

artera temporală superficială, nervul auriculo-temporal și ramurile lor. (Adu-ți aminte singur!)

3. Aponevroza epicraniană – se continuă ca fascie superficială în regiunea parotideo-maseterică și este separată de fascia temporală prin țesut grăsos.

4. Fascia temporală – se împarte inferior în 2 lame care cuprind vase și nervi. Superior se continuă cu periostul.

5. Mușchiul temporal – între fascie și mușchi există țesut adipos care se continuă cu corpul grăsos al obrazului

6. Planul vasculo-nervos: arterele, nervii și venele temporale profunde (câte 2 din fiecare) + artera temporală medie (mai posterior) + nervul zigomatico-temporal (mai anterior)

7. Planul osos – osul zigomatic, osul frontal, osul sfenoid, osul temporal și osul parietal.8. Meningele – zona decolabilă Marchand-Ferre = o porțiune întinsă de dura mater care nu

este strâns prinsă de os. Între ea și craniu se află arterele meningee. În regiunea temporală, creierul prezintă șanțurile central și lateral (Sylvius și Rolando).

În regiunea temporală se practică ligaturarea arterei temporale superficiale.

I.57 REGIUNEA INFRATEMPORALĂ

Fosa infratemporală este situată inferior de fosa temporală, între ramura mandibulei (lateral) și faringe (medial). Se delimitează astfel:

- SUPERIOR: aripa mare a sfenoidului, osul temporal (cu foramen ovale, spinosum și fisura pietro-timpanică)

- LATERAL: ramura mandibulei cu gaura mandibulară- MEDIAL: fisura pterigo-maxilară, lama laterală a procesului pterigoidian, tensor și

levator al vălului palatin, constrictorul superior- ANTERIOR: fața posterioară a maxilei cu gaura alveolară

Conținut:- Ligamentul sfenomandibular- Mușchii pterigoidieni- Artera maxilară și ramurile ei:

o Ramura meningealăo Ramura meningeală accesorieo Artere alveolare inferioareo Artera auriculară profundăo Artera timpanică anterioarăo Ramuri pentru maseter, temporal (artere temporale profunde), pterigoidienio Ramuri bucale

Artera maxilară intră în fosa infratemporală printre colul mandibulei și ligamentul sfenomandibular, spațiu numit butoniera retrocondilară a lui Juvara.

- Nervul mandibular și toate ramurile luiNervul mandibular provine din ganglionul trigeminal, ca și celelalte 2 ramuri ale trigemenului. Ajunge în fosă prin foramen ovale, cu diviziunea senzitivă și cea motorie (foarte subțire) inițial distincte. Imediat după unirea celor 2 diviziuni va da:

o Ramura meningealăo Nervul pentru mușchiul pterigoidian medial

Apoi, nervul Vc se divide în 2 trunchiuri: anterior și posterior.o Nervul bucal, nervii temporali profunzi, nervul maseterin, nervul pentru

pterigoidianul lateral – provin din trunchiul anterioro Nervul auriculo-temporal, nervul lingual, nervii alveolari inferiori care dau și

ramura milohioidianăObs.: Toate ramurile mandibularului se găsesc în fosa inratemporală.

- Ganglionul otic – pe fața medială a nervului mandibular- Ramuri din nervii VII (coarda timpanului) și IX (nervul pietros mic)- Plexul venos pterigoidian = plex venos între pterigoidianul medial, pterigoidianul lateral

și temporal. Conectat la vena facială (vena facială profundă), la vena retromandibulară (vena maxilară) și la sinusul cavernos (vene emisare)

Comunicări:- Arcada zigomatică – cu FOSA INFRATEMPORALĂ- Incizura mandibulei – cu REGIUNEA PAROTIDEO-MASETERINĂ- Gaura mandibulei – cu CANALUL MANDIBULEI- Fisura pterigomaxilară – cu FOSA PTERIGOPALATINĂ- Fisura orbitală inferioară – cu ORBITA - Gaura ovală – cu FCM- Gaura spinoasă – cu FCM

FOSA PTERIGOPALATINĂ

Fosa pterigopalatină este un spațiu cu formă de lacrimă inversată situat posterior de maxilă, inferior de aripa mare a sfenoidului. Se delimitează astfel:

- ANTERIOR: suprafața posterioară a maxilei

- MEDIAL: procesul perpendicular al osului palatin. Aici se deschide gaura sfenopalatină.- POSTERIOR: procesul pterigoidian, lama laterală. Aici se deschid, în ordine de sus în

jos: gaura rotundă, canalul pterigoidian, canalul palatovaginal.- SUPERIOR: aripa mare a sfenoidului- INFERIOR: fisura pterigo-maxilară

Comunicări:- Gaura rotundă – cu FCM- Canalul pterigoidian/vidian – cu FCM- Canalul palatovaginal – cu NAZOFARINGELE- Canalul palatin – cu TAVANUL CAVITĂȚII ORALE- Gaura sfenopalatină – cu CAVITATEA NAZALĂ- Fisura pterigomaxilară – cu FOSA INFRATEMPORALĂ- Fisura orbitală inferioară – cu ORBITA

Conținut: Nervul maxilar – intră prin foramen rotundum. Iese prin fisura orbitală inferioară ca

nervul infraorbital.o Ramuri orbitale – ies tot prin fisura orbitală inferioarăo Nervul palatin mareo Nervul palatin mico Nervi nazali (7) – trec prin gaura sfenopalatinăo Nervii faringieni – ies prin canalul palatovaginalo Nervul zigomatico Nervul alveolar posterior superior – intră în fosa temporală prin fisura

pterigopalatină, apoi pătrunde în maxilă printr-un orificiu alveolaro Nervul infraorbital – dă în maxilă nervii alveolari superiori anterior și mediu

Ganglionul pterigopalatin Nervul pietros mic și fibrele simpatice din plexul carotic intern (nervul pietros profund) –

intră prin canalul pterigoidian Artera maxilară (continuarea traiectului început în fosa temporală)

o Artera sfenopalatină (ramura ei terminală): intră în gaura omonimăo Artera infraorbitalăo Artera alveolară superioară posterioarăo Artera palatină mareo Artera faringianăo Artera canalului pterigoidian

Vena infraorbitală și restul venelor omonime ajung în plexul pterigoidian

I.58 REGIUNEA PAROTIDEO-MASETERINĂ

Este o regiune în porțiunea postero-laterală a feței la intersecția următoarelor regiuni: infratemporală, sternocleidomastoidiană, submandibulară, zigomatică, bucală. Profund se întinde până la peretele faringelui. Superficial are o formă aproximativ patrulateră.

Limite:- SUPERIOR: linie ce trece prin marginea inferioară a arcadei zigomatice și prin incizura

mandibulei- INFERIOR: linie ce trece prin marginea inferioară a corpului mandibulei- ANTERIOR: marginea anterioară a maseterului- POSTERIOR: marginea anterioară a SCM- LATERAL: tegument- MEDIAL: faringe

Regiunea parotideo-maseterină face parte din segmetul cefalic al spațiului latero-faringic (segment numit și spațiul maxilo-faringic). La rândul ei, această regiune este împărțită de un plan frontal ce trece prin marginea posterioară a ramurei mandibulei într-o regiune anterioară (partea superficială a glandei) și o regiune posterioară (regiunea parotidiană propriu-zisă).

Spațiul glandular al regiunii parotido-maseterine (loja parotidiană)Este un spațiu prismatic triunghiular.

Pereți:- SUPERIOR: vena temporală superficială, artera temporală superficială și nervul auriculo-

temporal + conductul auditiv extern- INFERIOR: ligamentul stilomandibular și bandeleta interparotideosubmandibulară

Charpy Charpy- ANTERIOR: ramura mandibulei dublată de maseter și de pterigoidianul medial- POSTERIOR: procesul mastoid dublat de SCM și de pântecele posterior al digastricului- LATERAL: fascia parotidiană + țesut subcutanat + ramuri din nervul auricular mare +

ggl. Limfatici superficiali + tegument- MEDIAL: lama profundă a fasciei parotidiene, peretele lateral al faringelui și elementele

spațiului retrostilian

Conținut: Glanda parotidă – care se poate prelungi în interstițiul dintre SCM și digastric sau în

interstițiul dintre ligamentul stilomandibular și sfenomandibular Planul arterial: ACE Planul venos: VJE și retromandibulară Planul nervos: N VII și plexul facial Ganglioni limfatici: superficiali (între fascie și glandă) și profunzi (în dreptul venelor)

Partea anterioară a regiunii parotideo-masetericeEste mai întinsă în suprafață și corespunde mușchiului maseter.Stratigrafie:

1. Tegument cu foliculi piloși2. Țesut subcutanat cu grosime variabilă – rizorius, platysma, zigomatici.3. Partea superficială a glandei parotide4. Fascia maseterică și mușchiul maseter5. Mănunchiul vasculo-nervos maseteric6. Ramura mandibulei

II.46 GLANDA PAROTIDĂ, definiție, situație, raporturi, inervație

Este cea mai voluminoasă glandă salivară, fiind situată în regiunea parotideo-maseterică.Localizarea a fost discutată amănunțit mai sus.

Caracteristici generale:- Formă neregulată- 25-30 de grame = 3xsubmandibulară = 10xsublinguală- Poate prezenta o glandă parotidă accesorie asociată ductului Stenon- Este învelită de o capsulă fibroasă mai groasă inferior și lateral; în rest, fiind mai subțire,

permite pătrunderea glandei în diverse spații- Canalul parotidian are 5-6 cm lungime și 3-4 mm în diametru și se formează la polul

inferior al glandei; de aici, el urcă spre tragus, apoi se așează pe fața profundă a părții superficiale a glandei. Apoi, are un traiect orizontal împreună cu vasele transverse ale feței pe maseter, înconjoară corpul adipos al obrazului și perforează buccinatorul. Se deschide în vestibulul bucal, în dreptul molarului 2 superior.

Alcătuire:

1. Partea superficială- Este turtită și mult mai subțire decât partea profundă- Se întinde de la arcada zigomatică până la unghiul mandibulei; poate depăși maseterul

anterior, ajungând până la corpul adipos al obrazului- Fața profundă e în raport cu: ramuri din facial, vasele transverse ale feței, fascia

maseterică, ductul parotidian- Fața superficială e în raport cu: fascia parotidiană + rizorius, platysma, pielea

2. Partea profundă

Pediculi ce trebuie evitați: Anterior: canalul Stenon, artera și vena transversă a feței, ramuri zigomatice din VII Posterior: artera auriculară posterioară, vena auriculară posterioară și ramura auriculară

posterioară din cervical Superior: A/V/N Posterior, inferior și profund: artera stilomastoidiană (auriculara posterioară), nervul

facial Anterior, superior și profund: artera maxilară, plexul venos pterigoidian Superficial: nervul facial, vena temporală superficială Profund: ACE și ramurile terminale

Vascularizație- Ramuri din temporala superficială, auriculara posterioară și din transversa feței- VJE și vena retromandibulară- Ggl parotidieni profunzi și superficiali

Inervație

- PS: n.pietros mic (IX) – ggl otic - n. auriculotemporal- S: ggl simpatic cervical superior (plex carotic extern)

II.21 FASCIA CERVICALĂ, alcătuire și dispoziție generală

Fascia cervicală profundă (a gâtului) prezintă mai multe lame, iar dispunerea lor delimitează anumite compartimente aproximativ cilindrice. Deci gâtul este un fel de cilindru care conține câțiva cilindrii mai mici.

Lamele fasciei sunt:

1. Lama de investiție sau superficială (a nu se confunda cu fascia superficială)o Înconjoară complet gâtul; foarte puține elemente vasculo-nervoase sunt

superficial de ea.o Se inseră pe protuberanța occipitală externă, linia nucală superioară, procesul

mastoidian (se împarte în două în jurul SCM), arcada zigomatică, fascia maseterină, unghiul și marginea inferioară a mandibulei, apoi pe manubriul sternului, pe claviculă, pe acromion, pe spina scapulei (se împarte în 2 în jurul trapezului), pe ligamentul nucal, pe ligamentele interspinoase și pe procesele spinoase C7-T2. De asemenea, aderă de hioid și de coarnele mari ale hioidului, iar antero-median prezintă o îngroșare.

o Partea posterioară a lamei se mai numește și fascie nucală.o Trimite prelungiri care formează fascii mușchilor scalenio Sub platysma este mai subțire decât în zonele în care se află direct sub pieleo Fața superficială este în raport cu VJA, VJE, n. auricular mare, n. occipital mic, n.

cervical transvers, nervii supraclaviculari, ramura cervicală a nervului facial.o Fața profundă se lipește anterior de lama pretraheală; inferior, se dedublează

formând spațiul SUPRASTERNAL (cu ggl limfatic și VJA). Superior, dă fascii mușchilor suprahioidieni și acoperă glanda submandibulară.

o Trimite dinspre unghiul mandibulei spre SCM bandeleta lui Charpy.o Dă fascia parotidiană.

2. Lama prevertebralăo Înconjoară coloana cervicală și mușchii cu inserție pe ea.o Se inseră pe protuberanța occipitală externă, linia nucală superioară, procesul

mastoidian, partea bazilară a occipitalului, corpurile vertebrale și procesele transverse C1-C7

o În grosimea sa este cuprins lanțul simpatic cervicalo Între partea sa anterioară și lama bucofaringiană există un spațiu închis de tracturi

fibroase sagitaleo Între cei 2 tuberculi anteriori se împarte în două și formează un alt compartiment

3. Lama pretraheală

o Înconjoară compartimentul visceralo Se inseră pe marginea inferioară și pe fața posterioară a hioidului, pe manubriul

sternal, pe claviculă, pe marginea superioară a scapulei și pe baza craniuluio Se află posterior de infrahioidienii, cărora le formează fascii, dar anterior de

glanda tiroidă și de trahee.o Ajunge în lateral până la omohioizio Posterior se numește lama bucofaringianăo Trimite niște tracturi fibroase spre adventicea venelor, împiedicând colabarea

acestora în timpul inspirului

4. Teaca caroticăo Înconjoară ACC/ACI, VJI și N Xo Prezintă septuri care separă în interior elementele mănunchiului vasculo-nervos al

gâtuluio Primește contribuții de la toate lameleo Se termină în adventicea vaselor mari din mediastin

Acum, e evident care sunt compartimentele gâtului:- Visceral- Vascular- Vertebral

De asemenea, spațiile fasciale sunt:- Spațiul pretraheal – continuă până în mediastinul superior- Spațiul retrofaringian – continuă până în mediastinul posterior- Spațiul dintre cele 2 segmente ala lamei prevertebrale – continuă până în mediastinul

posterior

II.22 Lama superficială a fasciei cervicale și PLATYSMA

Despre lama superficială am vorbit mai sus.

Platysma- Este un mușchi care aparține funcțional de mușchii mimicii- Se găsește în fascia superficială, dar deasupra lamei superficiale- Origine: tegumentul din regiunea deltoidiană și infraclaviculară + fascia pectorală și

deltoidiană- Inserție: protuberanța mentală și pielea acestei regiuni (fibrele mediale), corpul

mandibulei, sub linia oblică (fibrele mijlocii), unghiul gurii și fascia maseterină (fibrele laterale)

- Doar inferior se inseră pe piele; superior, între tegument și platysma se interpune un țesut conjunctiv lax

- Acoperă suprahioidienii, SCM, maseterul, buccinatorul, glanda submandibulară, glanda parotidă, ramurile nervului transvers și auricular mare și vasele faciale

- Inervație: ramura cervicală din nervul facial- Acțiune:

o Punct fix inferior: coboară unghiul gurii (dispreț, tristețe, suferință) sau coboară mandibula cu totul (mai rar)

o Punct fix superior: încrețește pielea gâtului

II.18 MUȘCHII HIOIDIENI, enumerare, inervație, acțiune

Pe toți îi găsim în triunghiul anterior al gâtului, superior (4 mușchi: digastric, stilohioid, geniohioid, milohioid) și inferior (4 mușchi: sternohioid, sternotiroid, tirohioid, omohioid – ”the strap muscles”) de osul hioid.Acțiunile lor au ca principal scop fixarea osului hioid (cei superiori îl ridică, cei inferiori îl coboară) în procesul de deglutiție. Evident, unii au și roluri specifice: digastricul anterior și geniohioidul- coboară mandibula, milohioidul – formează planșeul cavității bucale, sternohioidul și tirohioidul – fixează laringele, iar omohioidul tensionează partea inferioară a fasciei cervicale, opunându-se tendinței țesuturilor moi de a fi aspirate în interior în eforturile respiratorii prelungite și dilată venele, favorizând întoarcerea venoasă.

Mușchi Origine Inserție InervațieStilohioid Procesul stiloid (baza) Corpul hioidului

(lateral)Ramura stilohioidiană din N. VII

Digastric Pântecele anterior: fosa digastricăPântecele posterior: incizura digastrică

Corpul hioidului Ramura digastrică din N. VIIN. milohiodian

Milohioid Linia milohioidiană Corpul hioidului N. milohioidian (V)

Geniohioid Spinele mentale inferioare Corpul hioidului C1-C2

Sternohioid Articulația sterno-claviculară (posterior), manubriul

Corpul hioidului Ansa cervicalis

Sternotiroid Manubriul (posterior) Linia oblică a cartilajului tiroidian

Ansa cervicalis

Tirohioid Linia oblică a cartilajului tiroidian

Cornul mare și corpul hioidului

C1

Omohioid Marginea superioară a scapulei, medial de incizura suprascapulară

Corpul hioidului Ansa cervicalis

Alte detalii semnificative:

Milohioidul este superior de pântecele anterior al digastricului, dar inferior de geniohioid. (Practic, geniohioidienii sunt în oglindă cu pântecele anterioare ale digastricilor). De asemenea, cei 2 mușchi formează adesea o lamă musculară unică.

Superior de geniohioidieni se află mușchii geniogloși. Între stilohioid și digastricul posterior se află un spațiu triunghiular cu baza spre

gaura stilomastoidiană prin care trece nervul VII!!! Tendonul intermediar al digastricului TRECE PRIN tendonul stilohioidianului. Din

tendon se desprind o serie de fibre către corpul hioidului, către cornul mare, către celălalt digastric care formează un fel de inel în jurul tendonului.

Raporturi importante ale stilohioidului și digastricului:o ACE – în furca stiliană (ramul lateral-digastric și stilohioid și ramul medial-

stiloglos), în apropiere de mandibulăo Faringe și restul mușchilor stilienio VJI, XI, XIIo Glanda parotidă – anterioro Longissimus și splenius capitis – în lateralo Glanda submandibulară – în trigonul submandibular

Pântecele posterior al omohioidului trece prin triunghiul posterior (îl împarte în alte 2 triunghiuri: omoclavicular și occipital). El are raporturi cu SCM, lama de investiție, platysma, scalenii, plexul brahial, aa suprascapulară și transversă a gâtului

Este posibil să existe un al 9-lea mușchi hioidian: ridicător al glandei tiroide – de la corpul hioidului până la istmul tiroidian sau lobul piramidal. În general, este înlocuit de o bandă fibroasă.

II.19 MUȘCHIUL STERNOCLEIDOMASTOIDIAN

Împarte gâtul în 2 triunghiuri: anterior și posteriorÎntre cele 2 capete de origine se găsește fosa supraclaviculară mică (aici se anesteziază nervul frenic).

Origine: 1. Claviculă – treimea medială, marginea anterioară (APONEVROTIC)2. Manubriul sternal – marginea anterioară (TENDINOS)

Inserție: procesul mastoidian + linia nucală superioarăInervație: N. XI, C2-C3Acțiune:

1. Flexia laterală a gâtului2. Rotația gâtului de partea opusă3. Flexia capului și a gâtului4. Stabilizarea articulației atlanto-occipitale5. Inspir forțat

Raporturi:Fața superficială

Tegument Platysma

Lama de investiție a fasciei cervicale VJE și n. supraclavicular medial

Fața profundă Articulația sterno-claviculară cu originele sternohioidului și sternotiroidianului +

trunchiul brahiocefalic + nervul frenic + ansa Vieussens + artera subclavie + ACC ACC + VJI + tendonul intermediar al omohioidului + rădăcinile ansei cervicale + lama

pretraheală a fasciei cervicale + ggl simpatici cervicali Pântecele posterior al digastricului + buchetul Riolan + ACI + VJI + N. XI Splenius capitis + ridicător al scapulei

Marginea anterioară Lobul glandei tiroide Mușchii infrahioidieni Mănunchiul vasculo-nervos al gâtului Glanda parotidă

Marginea posterioară Punctul lui Erb

Aici, mi se pare potrivit să vorbim despre trigonul carotic, deși la subiectele de examen nu este trecut la partea de cap și gât:

I.60 TRIGONUL CAROTIC

Este unul dintre cele 8 spații delimitate de mușchii gâtului, situat în regiunea anterioară a gâtului.Limite:

- Posterior: marginea anterioară a SCM- Anterior: pântecele superior al omohioidianului- Superior: pântecele posterior al digastricului- Profund: faringele, scalenii, prevertebralii

Comunică larg cu regiunea SCM, cu trigonul submandibular, cu regiunea parotideomaseterică, cu regiunea infrahioidiană, cu regiunea laterală a gâtului.Stratigrafie:

1. Tegumentul2. Panicul adipos3. Platysma și ramuri transverse din plexul cervical + transversa colli din VII4. Lama cervicală de investiție

Conținut:- ACC- ACE – inițial se află anterior și medial de ACI; trece pe fața profundă a digastricului și

pătrunde în regiunea parotideo-maseterină- ACI- Sinusul carotic

- Glomusul carotic- Plexurile arterelor- VJI- Trunchiul venos tiro-lingo-facial- N. X- N. laringeu superior- N. XI – periculos de aproape de ggl limfatici profunzi (torticolis)- N. XII – între VJI și ACI. Dă ramura superioară a ansei, trece și peste ACE, apoi

pătrunde în trigonul submandibular.- Ansa cervicală – între ACC și VJI, deasupra omohioidului- Ggl simpatici superior și mijlociu

II.27 ARTERA CAROTIDĂ COMUNĂReprezintă începutul sistemului arterial carotidian. Merge lateral de trahee și esofag, în teaca carotică împreună cu celelalte 2 elemente ale mănunchiului vasculo-nervos al gâtului. Traversează regiunea sternocleidomastoidiană și triunghiul carotic.

Originea: ACC dreaptă are origine în trunchiul brahiocefalic, imediat posterior de articulația sterno-claviculară, iar cea stângă are origine direct în arcul aortic, în mediastinul superior.

Capăt: În dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid, se bifurcă (în triunghiul carotic).

Raporturi:

1. În torace (evident, numai cea stângă)o Vena brahiocefalică stângă – o taie în diagonală (anterior, evident)o Nervii cardiaci superiori din nervul vago Manubriul sternal +/- timus cu țesut graso Pleura parietală + nervul frenico Artera subclavie stângă – posterioro Canalul toracic

2. În regiunea cervicalăo Vena brahiocefalică dreaptă – anterior o Traheea/laringele, esofagul/faringele și venele tiroidiene inferioare – medial; în

stânga, ACC este mai aproape de esofago Nervul laringeu recurent – între trahee și esofago Nervii cardiaci cervicali – medialo Constrictorul inferior – în ultima porțiune a ACCo SCM – anterior și inferior. Se proiectează în fosa supraclaviculară mică, unde

poate fi palpată între cele 2 capete de origine ale SCMo Omohioidian – anterior, în principiu, tendonul intermediaro Lama de investiție, platysma, pieleo Vena tiroidiană superioară – trece anterior de ACC pentru a ajunge la VJIo Ramura sternocleidomastoidiană din tiroidiana superioară trece anterior de ACC

o VJI – lateral de ACCo N.X – posterior, în unghiul diedru dintre VJI și ACCo Ansa cervicală – coboară anterior de ACC și VJIo Lobii glandei tiroide – anterioro Mușchii prevertebrali, originile scalenilor, procesele transverse C4-6 – posterior.

Tuberculul anterior al procesului transvers C6 se numește tuberculul carotic al lui Chassaignac. Aicii se palpează ACC.

o Lama prevertebrală + n.frenic + artera cervicală ascendentăo Ggl simpatic cervical mijlociu (la intersecția cu tiroidiana inferioară)

II.38 SINUSUL CAROTIC – definiție, situație, structură, inervație, raporturi, corelații

Reprezintă o dilatație la nivelul bifurcației carotidiene, care se continuă în general pe ACI. Dilatația conține un tip special de receptori sensibili la variația de presiune (e o zonă reflexogenă care reglează presiunea intracraniană).Astfel, structura peretelui ACC este modificată la nivelul sinusului:

- Tunica externă prezintă terminații nervoase senzitive din IX, X și din ggl simpatic cervical superior prin plexul carotic comun; ele însoțesc vasa vasorum și se termină într-o rețea de fibre amielinice în tunica medie

- Tunica medie prezintă predominant fibre elasticeSinusul apare la 4 ani și este mai dezvoltat la vârstnici.Principalul rol este de reglare a presiunii sângelui și a frecvenței bătăilor inimii. Prin lovire sau presiune aplicată pe sinus se declanșează reflexul sinusal (calea aferentă-IX, calea eferentă-X, efectul vasodilatație periferică și scăderea frecvenței bătăilor inimii până la oprire).

II.39 GLOMUSUL CAROTIC – definiție, situație, structură, inervație, raporturi, corelații

Reprezintă o aglomerare de celule specializate (chemoreceptori) care detectează schimbări în compoziția în oxigen a sângelui. Spre deosebire de sinusul carotic, glomusul nu se află în peretele ACC, ci între cele 2 artere de bifurcație ale ACC. Originea este în mezenchimul arcului branhial III, cel din jurul celui de-al treilea arc branhial.

Aspect:- Brun-roșcat- Fusiform- 6-7 mm în lungime

Structură:- Este cuprins în spațiul vascular delimitat de teaca carotică- Arteriolele (din bifurcație, ACE sau chiar ACI) pătrund prin polul inferior, apoi se

ramifică în capilare largi sinusoide- Venulele ies prin polul superior și se varsă în trunchiul tirolingofacial/VJI- Terminațiile nervoase intră în glomus tot prin polul superior:

o N. IX – din ramura pentru sinus (nervii Hering)o N. X – din ramurile faringiene

o Fibre simpatice – din ganglionul simpatic cervical, direct sau din plexurile carotice

Mai departe, ele pătrund în țesutul conjunctiv interstițial. La periferie, formează o rețea periglomică.

- Prezintă o capsulă (la tineri) care trimite septuri în interior (rezultă septuri)- Celulele specifice glomusului se numesc celule glomice (de tip epiteloid): sunt poliedrice,

au nucleu mare, sunt colorate palid și au o citoplasmă fină granulară, multe mitocondrii- Celulele se dispun sub formă de cordoane, insule sau izolat

Funcție:Ele sesizează scăderea concentrației de oxigen a sângelui (dar și creșterea concentrației de dioxid de carbon și scăderea pH-ului), transmit impuls nervos pe calea aferentă (IX,X, simpatic) până la centrii respiratori. Rezultatul este stimularea respirației.

Alte formațiuni glomice (paraganglioni):Paraganglionii sunt formaţiuni ce se dezvoltă din celule migrate din crestele neurale şi sunt dispuşi de-a lungul axelor vasculare mari ale trunchiului, de la baza craniului până la coccis, în relaţie cu sistemul nervos parasimpatic (nervii IX şi X) la gât şi în mediastinul superior, respectiv cu ganglionii simpatici pre şi paravertebrali, în restul trunchiului. Au funcţie chemoreceptoare şi secretoare, declansând reflexe ce reglează debitul vascular.Exemple: corpusculii paraaortici Zukerkandl şi glomusul coccigian, care rămân ca formaţiuni bine individualizate şi la adult (restul sunt formaţiuni difuze, diseminate pe traiectul vaselor, în hilul viscerelor parenchimatoase sau în pereţii viscerelor cavitare).

II.28 ARTERA CAROTIDĂ INTERNĂ- Calibru superior ACE- NU DĂ RAMURI COLATERALE!

Origine: din ACC, inițial fiind ramura laterală; pleacă de la marginea superioară a cartilajului tiroid (C3-C4).Capăt: intracranian

Traiect:1. Inițial se află postero-lateral de ACE, dar o încrucișează ”repede” înspre medial. 2. Porțiunea subdigastrică (trigonul carotic):

o Medial: n. laringeu superior, artera faringiană ascendentă, mușchii constrictori mijlociu și inferior

o Posterior: lanțul simpatic și planul prevertebralo Antero-lateral: SCM, lama de investiție, platysma, tegumentulo Lateral: VJI

3. Porțiunea supradigastrică (loja retrostiliană - profund):o Anterior: diafragma stilianăo Posterior: planul vertebralo Lateral: glanda parotidăo Medial: peretele lateral al faringelui și AMIGDALA PALATINĂ

Alte elemente importante: VJI, N. IX, X, XI, XII, ggl simpatic, ACE4. Pătrunde în canalul carotic din osul temporal, fiind însoțită de un plex venos și de plexul

simpatic intern. Traiectul este unul orizontal și medial înspre vârful stâncii temporalului.5. Iese superior de foramen lacerum, NU PRIN FORAMEN LACERUM.6. Merge prin sinusul cavernos, lateral de corpul sfenoidului.7. Inferior de procesul clinoid anterior, își schimbă direcția la 180 de grade, pentru a intra în

cercul arterial al lui Willis. 8. Artera care iese prin procesele clinoide anterioare este ARTERA OFTALMICĂ.

II.29 ARTERA CAROTIDĂ EXTERNĂ, traiect, raporturi sistematizate în funcție de regiunile topografice străbătute

Origine: în dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid (C3-C4).Capăt: colul mandibulei, unde se împarte în cele 2 ramuri terminale ale sale: maxilara (în unghi drept) și temporala superficială (îi continuă traiectul)

Traiect:Vorbim despre o regiune subdigastrică și una supradigastrică.

1. Subdigastric – în trigonul carotic (cel mai ușor accesibilă chirurgilor aici, fiind superficială); o subdiviziune a trigonului carotic este trigonul Farabeuf (delimitat de VJI, trunchiul tiro-lingo-facial și de N. XII)

o Medial: constrictorii mijlociu și inferior, n. laringeu superior, a. faringiană ascendentă, cornul mare al hioidului

o Lateral și anterior: tegument, platysma, lama de investiție, SCM, pântecele posterior al digastricului, N. XII

o Posterior: ACI, lanțul simpatic, planul prevertebral

2. Supradigastric – în trigonul submandibular și în loja parotidiană (este profundă)o Medial: Mușchii stiloglos și stilofaringiano Lateral: M. stilohioidian

Pe măsură ce urcă, se situează posterior și profund de ramura mandibulei, pătrunzând în glanda parotidă.

o Raport important cu amigdala palatină – la 1,5 – 2 cm lateral de eao În glanda parotidă, ACE este în planul cel mai profund; superficial de ea există

plabul venos: VJE și retromandibulara, planul nervos: nervul VII

Ramuri în ordinea lor de apariție:- Artera tiroidiană superioară - anterior- Artera linguală - anterior- Artera faringiană ascendentă - medial- Artera facială - anterior- Artera occipitală - posterior- Artera auriculară posterioară - posterior

II.31 ARTERA și VENA LINGUALĂ, traiect, raporturi, ramuri, anastomoze- Rolul ei este să vascularizeze mucoasa și mușchii corpului limbii

Origine: fața anterioară a ACE, deasupra originii tiroidienei superioare, la același nivel cu faringiana ascendentă în trigonul carotic. O altă variantă este originea comună cu faciala prin trunchiul lingo-facial. Capăt: corpul limbii

Traiect: 1. Trigonul carotic: fața laterală a constrictorului mijlociu și superior, în raport cu n.

laringeu superior și acoperit de digastric și de stilohioidian2. Pe fața profundă a mușchiului hioglos, între el și constrictorul mijlociu. De remarcat că

pe fața superficială a hioglosului este N. XII împreună cu 2 vene linguale !!!3. În regiunea linguală: are traiect sinuos și se mai numește ARTERA PROFUNDĂ A

LIMBII (RANINA). În 25 % din cazuri se anastomozează cu cea opusă. o Medial: geniogloso Lateral: milohioid

Ramuri:1. Artera suprahioidiană: merge paralel cu marginea superioară a hioidului, se

anastomozează cu opusa și vascularizează suprahioidienii2. Artera sublinguală: între milohioidian și genioglos, medial de glanda sublinguală.

Vascularizează glanda sublinguală, suprahioidienii, mușchii planșeului bucal. Se anastomozează cu opusa și cu artera submentală (prin ramuri care perforează milohioidianul)

3. Ramurile dorsale ale limbii – au originea la nivelul cotului sublingual. Vascularizează rădăcina limbii, istmul faucium, valeculele, epiglota, tonsila palatină

II.43 N. IX, origini, traiect, raporturi, teritorii de inervație- Nervul arcului branhial III- Ggl epibranhial este cel superior (intracranian)

Tipul fibrei Teritoriu de inervație OrigineSGA Zona Ramsay-Hunt Ggl. Superior EhrenritterVGA Mucoasa nazofaringelui, a orofaringelui, a

treimii posterioare a limbii, a regiunii tonsilare, a urechii medii, a trompei lui Eustachio, a celulelor mastoidiene

Ggl. Inferior Andersch

VGE Glanda parotidăGlandele vestibulareGlandele de la baza limbii Ebner

Nucleul salivator inferior din bulb

Af. Sp. Treimea posterioară a limbii Ggl. Inferior Andersch (în fosula petrossa)

Ef. Sp. StilofaringianPalatofaringianSalpingofaringian

Nucleul ambiguu

*Tensor al vălului palatin*Levator al vălului palatin

Traiect:1. La ieșirea din trunchiul cerebral se află în șanțul retroolivar (lateral posterior).2. Străbate spațiul subarahnoidian, apoi dura mater și se îndreaptă spre gaura jugulară.

Depășește tuberculul jugular și ajunge antero-medial de X și XI.3. Ganglionul superior Ehrenritter se află intracranian.4. Ganglionul inferior Andersch se află extracranian, în fosula petrosa.5. Se află în spațiul retrostilian, posterior de ACC.6. Trece între ACC și VJI, mergând anterior și inferior.7. Pătrunde în spațiul dintre stilofaringian și stiloglos (deci este profund de stilohioidian).8. Urmând stiloglosul, va ajunge printre constrictori la baza limbii (ramuri terminale pentru

mucoasa treimii posterioare a limbii).

Ramuri:1. Meningeale

2. Nervul timpanic Jacobson (a nu se confunda cu coarda timpanului) se desprinde din ggl inferior și intră prin orificiul din fosula petrosa în craniu. Ajunge pe peretele medial al urechii medii și formează PLEXUL TIMPANIC (alături de contribuții din plexul carotic intern: n. carotico-timpanic și din VII). De la plex pleacă:

o Fibre viscero- senzitive către trompa lui Eustachio, celulele mastoidiene, urechea medie

o Fibre viscero-eferente grupate în nervul pietros mic. Iese prin orificiul superior al canaliculului timpanar pe stânca temporalului apoi merge prin șanțul nervului pietros mic. Iese din craniu prin sincondroza sfenopietroasă/Arnoldi și face sinapsă în ggl otic din fosa infratemporală. De aici pleacă:

Fibre către glandele vestibulului bucal și parotidă Către tensorul palatin (fără sinapsă în ggl.)

3. Faringiene – se desprind de sub ggl inferior. Formează pe fața externă a constrictorului superior plexul faringian (din el iau naștere plexul muscular și submucos), plex care conține ggl parasimpatici disipați. De aici pleacă:

Fibre către mușchii arcului branhial III, fără stilofaringian Fibre senzitive pentru mucoasa faringiană Fibre pentru glandele faringiene

4. Ramul stilofaringian – pătrunde pe fața lui laterală.

5. Ramuri tonsilare - pentru tonsila palatină și arcurile palatine6. Ramurile linguale – sunt ramurile terminale. Conține VGA, Af. Sp. Și VGE.

Și imposibilele anastomoze:

VII: ansa Haller și cu ramura digastricului X: ram anastomotic cu ganglionul jugular și ramură comunicantă cu ramul auricular al

vagului. Simpaticul: anastomoză cu nervul jugular Vb: nervii palatini mici și ramurile tonsilare, rezultând plexul tonsilar Andersch

II.44 N. X, origini, traiect, raporturi, teritorii de inervație- Nervul arcurilor branhiale IV-VI- Nervul organelor toracale și abdominale (parasimpatic)

Tipul fibrei Teritoriu de inervație OrigineSGA Zona Ramsay-Hunt Ggl. Superior VGA Mucoasa laringofaringelui, a orofaringelui, a

laringelui, a traheeii și a sistemului bronșicGgl. Superior

VGE Mucoasa laringofaringelui, a orofaringelui, a laringelui, a traheeii și a sistemului bronșic

Nucleul dorsal al vagului (cardio-pneumo-enteric)

Af. Sp. Valecule și epiglotă Ggl. SuperiorEf. Sp. Constrictorii

Levator al vălului palatinTensor al vălului palatinPalatofaringianSalpingofaringianCricotiroidianulMușchii intrinseci ai laringelui

Nucleul ambiguuPorțiunea bulbară a nucleului de origine a nervului accesor

Traiect:1. La ieșirea din trunchiul cerebral se află în șanțul retroolivar (lateral posterior).2. Ajunge în gaura jugulară, acolo unde se mai află:

o N. IXo N. XIo VJIo Sinusul pietros inferioro Artera meningee posterioarăo Ganglionul epibranhial al vagului (superior, jugular)

3. La un cm sub gaura jugulară prezintă ganglionul nodos (inferior). Aici ajung fibrele motorii din nucleul bulbar al accesorului în vag.

4. Ajunge în spațiul latero-faringian, făcând parte din mănunchiul vasculo-nervos al gâtului.5. Sunt situați posterior de ACI/ACC, în unghiul diedru dintre arteră și VJI.6. La baza gâtului, trec anterioar de artera subclavie, iar simetria se pierde.7. Vagul DREPT: Se află posterior de vena brahiocefalică dreaptă, între trahee și esofag,

apoi posterior de bronhie, între azygos și esofag. Trece pe fața posterioară a esofagului.Vagul STÂNG: Se află anterior de ACC și AS, posterior de vena brahiocefalică stângă. Trece anterior de arcul aortic și lateral de arcul arterial, apoi posterior de bronhie. În final ajunge pe fața anterioară a esofagului.

8. Din plexul esofagian se desprind 2 trunchiuri, care pătrund în abdomen prin hiatusul esofagian

Ramuri:

1. Meningeală – se desprinde din ggl superior, deci se întoarce în craniu prin gaura jugulară, trecând paralel cu sinusul sigmoid și transvers. Inervează pereții sinusurilor și dura mater a FCP.

2. Auriculară – se desprinde din ggl superior, merge posterior de VJI și pătrunde prin ostium introitus în canaliculul mastoidian. Iese din craniu prin fisura timpano-mastoidiană și inervează zona Ramsay-Hunt. Este singurul nerv cutanat din X și se anastomozează cu IX și cu VII.

3. Nervul laringeu superior – se desprinde din ggl inferior. Este medial de ACI, artera linguală, fiind lipit de constrictorul mijlociu. Este însoțit de artera laringiană superioară. În dreptul cornului mare al hioidului se împarte în:

o Ramura externă (laterală) – pătrunde în ligamentul crico-tiroidian. Inervează mușchii cricotiroidian și constrictor inferior și etajul infraglotic, alături de ½ anterioară a corzilor vocale.

o Ramura internă (medială) – pătrunde în membrana tiro-hioidiană (ridică o plică în dreptul recesurilor piriforme). Inervează etajul supraglotic, glotic și epiglota. Din ramura internă se desprinde o ramură descendentă comunicantă care se unește cu laringeul inferior pe fața posterioară a mușchiului cricoaritenoidian posterior (ANSA LUI GALEN). Pe calea ei ajung fibre senzitive la începutul traheei.

o Nervul descendent al lui Tion (ramura cardiacă superioară) – coboară pe ACC și se termină în plexul cardiac. Coboară brusc tensiunea arterială.

4. Nervul laringeu recurent (inferior)- Are origine diferită: DREAPTA – înconjoară AS, STÂNGA – înconjoară cârja aortei- DREPTUL: urcă în șanțul dintre trahee și esofag și are raport cu domul pleural, nervul și

ansa frenică- STÂNGUL: urcă lateral de trahee- Dă ramuri pentru trahee și esofag- În dreptul laringelui devine nerv laringeu inferior: el trece prin șanțul dintre cricoid și

tiroid, ridicând în recesul piriform o plică. Se împarte în 2 ramuri: una anterioară pentru cricoaritenoidul lateral și pentru tiroaritenoid și una posterioară pentru criocaritenoidul posterior și pentru aritenoidieni

5. Ramuri faringiene – vezi N.IX

6. Nervii cardiaci (1-3): se desprind de sub ggl inferior și ajung în plexul cardiac și coronar. Cel mijlociu se poate desprinde din nervul laringeu recurent.

II.45 Nn XI și XII, origini, traiect, raporturi, teritorii de inervație

N. XI (ACCESOR)Când vorbim de el, trebuie să avem în minte că are 2 rădăcini:

BULBARĂ SPINALĂ

Originea aparentă: șanțul retro-olivar (latero-posterior)Traiect în nevrax:

1. Fibrele motorii pleacă din primele segmente cervicale ale măduvei, din coarnele anterioare.

2. Iese lateral de măduvă, dorsal de ligamentul denticulat.3. PĂTRUNDE ÎN GAURA OCCIPITALĂ și se atașează celuilalt trunchi provenit din

nucleul ambiguu.4. IESE PRIN FORAMEN JUGULARE, posterior de restul nervilor.5. Aici se divide în 2 ramuri terminale: internă și externă.

Ramurile terminale:1. Internă – fibrele bulbare care se atașează vagului în ganglionul inferior și care trec în

recurent

2. Externă

- Străbate loja retrostiliană oblic spre inferior- Trece anterior de VJI în general- Trece profund de digastricul posterior- Ajunge pe fața profundă a SCM FOARTE SUS (la 2 cm sub procesul mastoidian) unde

se anastomozează frecvent cu o ramură din C3-propriceptivă (ansa Farabeuf)- Străbate apoi trigonul lateral al gâtului pentru a pătrunde în trapez (tot profund)

Nervul XII (Hipoglos)

Origine reală (complexul de nuclei perihipoglotici): nucleul principal nucleul accesor al hipoglosului Roller nucleul intercalat Staderini – excitații senzitive nucleul Marburg nucleul Jacobson

Origine aparentă: șanțul antero-lateral (preolivar) între oliva și piramida bulbară.

Traiect: 1. Fibrele de obicei se unesc și ies posterior de artera vertebrală și anterior de artera

cerebeloasă posterioară.2. Ies din craniu prin canalul hipoglosului, alături de un plex venos.3. Ajunge în regiunea retrostiliană, unde este în raport cu ggl superior cervical.4. Trece printre ACC și VJI.5. Trece pe fața medială a stilohioidului și a digastricului și lateral de ACE.

6. Pătrunde între milohioidian și hioglos cu vena linguală deasupra.7. Ajunge între hioglos și glanda sublinguală însoțit de ductul submandibular

II.36 și 37 PLEXUL CERVICALCel mai greu subiect

Plexul cervical se formează din ramurile anterioare ale nervilor spinali C1-C4. Spre deosebire de plexul brahial, plexul cervical admite multe variante anatomice (de-aia este prezentat diferit în diverse cărți).În principiu, trebuie să ai în cap următoarele idei:

1. Din fiecare ramură anterioară ies o ramură ascendentă și una descendentă.2. Ramura descendentă se anastomozează cu cea ascendentă a nervului de dedesubt.3. Astfel, va rezulta câte o ansă între fiecare 2 nervi consecutivi.4. Plexul se formează (adică anastomozele au loc) în substanța mușchilor ce formează

podeaua trigonului posterior. Este acoperit de lama prevertebrală.5. Nervii care rezultă din plexul cervical sunt de două feluri:

o Musculari (profunde) – traiect antero-medial: nervul frenic, ansa cervicală, nervi pentru alți mușchi din zonă

o Cutanați (superficiali) – traiect posterior6. Plexul cervical are anastomoze cu N. XI, N. XII și cu ganglionul cervical simpatic

superior.

Ansa cervicală Henle (ansa nervului hipoglos – denumire improprie)- C1 + C2 = rădăcina SUPERIOARĂ a ansei; în continuare, ea se atașează N. XII, apoi

coboară pe regiunea cervicală laterală. Există fibre care însoțesc centripet N. XII (către mușchii drept anterior al capului și lung al capului; restul ajung în craniu ca ramură meningee) și fibre care însoțesc centrifug N. XII mai mult decât rădăcina superioară a ansei (nervi motori pentru geniohioid și tirohioid).

- C2 + C3 = rădăcina INFERIOARĂ a ansei- Anastomozarea lor are loc în dreptul tendonului intermediar al omohioidianului, lateral

de vasele mari (ACC) – deci în trigonul carotic- Din convexitatea sa ies 3 nervi pentru: sternotiroidian, sternohioidian și pântecele anterior

al omhioidianului

Nervul frenic- C3 + C4 + C5 (nervul frenic accesor din nervul pentru mușchiul subclavicular) + fibre

simpatice - În regiunea cervicală: Se află învelit în lama prevertebrală, pe marginea laterală a

scalenului anterior, în dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid; medial de nerv se află mănunchiul vasculo-nervos al gâtului, simpaticul cervical și trunchiul tireo-cervical (artera cervicală ascendentă este medial, artera cervicală transversă și suprascapulară). apoi, coboară pe fața lui anterioară, mergând în diagonală. Trece între artera subclavie și vena subclavie (în dreapta – pe a doua porțiune a subclaviei, în stânga – pe prima porțiune). SE AFLĂ LATERAL DE ANSA SUBCLAVIE ȘI DE NERVUL VAG.

- În torace: Stângul diferă de dreptul. Dar amândoi formează mănunchiuri vasculo-nervoase pericardo-frenice împreună cu ramuri din toracica internă.

o N. frenic drept: anterior de artera toracică internă, apoi medial. Anterior de domul pleural. Coboară pe fața laterală a venei brahiocefalice, apoi pe fața laterală a venei cave superioare și pe fața anterioară a pediculului pulmonar, între pleura mediastinală dreaptă și pericardul fibros. Perforează diafragmul anterior și lateral de orificiul venei cave inferioare.

o N. frenic stâng: posterior de artera toracică internă, apoi medial. Anterior de domul pleural. Coboară pe fața anterioară a arcului aortic și pe fața anterioară a pediculului pulmonar, între pleura mediastinală stângă și pericardul fibros. Perforează diafragmul lateral de vârful inimii.

- Ramuri:o Terminale: radiar, în grosimea diafragmeio Pericardiceo Pentru pleura mediastinalăo Frenico-abdominale: străbat diafragma prin orificiul venei cave inferioare și prin

hiatusul esofagian. Se alătură arterei frenice inferioare (se distribuie feței inferioare a diafragmei) și cornului lateral al ganglionilor celiaci

Alți nervi motori din plexul cervical- SCM: din C3, se anastomozează cu N. XI pe fața profundă a SCM, formând ansa

Farabeuf- Trapez: din C3-C4, se anastomozează cu N. XI- Ridicător al scapulei: din C4-C5- Scalen mijlociu: din C4- Lung al capului, lung al gâtului, drept lateral al capului, drept anterior al capului

Nervi cutanați care pleacă din C2-C3: Nervul occipital mic – din C2, inervează piele postero-superior de ureche Nervul auricular mare – din C2 și C3, inervează pielea din regiunea parotidiană, a

pavilionului urechii (1/3 superioară aparține occipitalului mic) Nervul transvers cervical – din C2 și C3, inervează pielea din regiunea cervicală

anterioară (în dreptul hioidului se împarte în două ramuri). Sub platysma, se anastomozează cu ramus colli din VII (ANSA LANGER)

Nervi cutanați care pleacă din C3-C4: Nervii supraclaviculari (4) – ajung la tegumentul care acoperă manubriul sternal și fosa

claviculară mică (ramurile mediale), tegumentul regiunii infraclaviculare (ramuri intermediare), tegumentul regiunii deltoidiene (ramuri laterale)

II.23 ARTERA SUBCLAVIE, traiect, raporturi, enumerare, ramuri

Origine: trunchi brahiocefalic (dr)/ arcul aortic (stg)Capăt: începutul arterei axilare, în dreptul porțiunii mijlocii a claviculei, sub mușchiul subclavicular

Traiect:ASS are un traiect de 3 cm în mediastinul superior; în regiunea cervicală ambele artere descriu o curbă cu concavitatea inferior pe domul pleural. Cea stângă este mai profundă!

1. Porțiunea prescalenicăo Anterior: ansa stelostelară (simpatică), N. X , nervul frenic, vena subclavie (ACC

în stânga), mușchii infrahioidieni, clavicula și articulația sterno-clavicularăo Posterior: nervul laringeu recurent, ligamentul costo-vertebral, ligamentul

vertebro-pleural, ggl stelostelat, corpurile vertebrale T1 și T2 (stânga)o Medial: traheea, esofagul, nervul recurent stâng, canalul toracico Lateral: pleura mediastinalăo Inferior: domul pleuralo Superior: ACC, artera vertebrală și trunchiul tireo-cervical

2. Porțiunea interscalenicăo Anterior: mușchiul scalen anterioro Posterior: mușchiul scalen mijlociuo Inferior: șanțul arterei subclavii pe coasta Io Superior: trunchiurile plexului brahial

3. Porțiunea extrascalenicăo Anterior: clavicula și mușchiul subclavicularo Posterior: plexul brahialo Superior: fascia cervicală mijlocieo Inferior: prima digitație a dințatului anterior

Ramuri: Artera vertebrală Artera toracică internă Trunchiul costo – cervical: artera intercostală superioară și artera cervicală profundă Trunchiul tireo – cervical: artera transversă cervicală, artera cervicală ascendentă, artera

suprascapulară, artera tiroidiană inferioară Artera dorsală a scapulei

II.20 SINDROMUL DE DEFILEU SCALENICPrin defileul interscalenic trec:

o ramurile ventrale de origine şi trunchiurile plexului brahial. Trunchiurilesuperior (C5–C6) şi mijlociu (C7) trec prin partea superioară a tigonului, superior deartera subclaviculară, iar trunchiul inferior (C8–T1), posterior de porţiuneainterscalenică a arterei subclaviculare.

o porţiunea interscalenică a arterei subclaviculare, care separă tendonul de inserţieal muşchiului scalen anterior de membrana suprapleurală şi domul pleural.

În cazul compresiei mănunchiului vasculo-nervos (prin hipertrofie sau contracţie

spastică a mm scalen anterior sau mijlociu, prezenţa unei coaste cervicale sau a calusuluivicios în fracturi de claviculă) pot apare:

• sindromul neurogen, manifestat prin tulburări de tip senzorial, predominante,reprezentate de dureri sau parestezii, sau motor (de la scăderea forţei musculare,până la atrofii semnificative).• sindromul arterial, manifestat prin slăbiciune musculară, paloare (eventualcianozare), răcire şi dureri la nivelul membrului superior (mai ales la mână).• sindromul venos: edem, greutate în membrul superior

II.24 ARTERA VERTEBRALĂ

Origine: fața superioară a arterei subclavii, în apropiere de origineCapăt: cercul arterial Willis

Ramuri: Ramuri spinale pentru meninge și măduvă care pătrund în canalul vertebral Artera spinală anterioară – originea pe fața anterioară a bulbului; se unește cu cealaltă și

coboară în șanțul median anterior. Artera spinală posterioară – originea pe fața laterală a bulbului; coboară în șanțul median Artera cerebeloasă posterioară și inferioară – în interiorul craniului

Traiect:1. În spațiul piramidal dintre scalenul anterior și cei 2 longus. Se află anterior de ggl

simpatic cervical inferior și de procesul transvers C7; se află posterior de vena vertebrală, ACC.

2. În vârful spațiului, pătrunde în orificiul transvers al C6.3. Străbate ascendent, împreună cu o venă și un nerv, orificiile transverse C6-C1. Aici, se

află medial de vena vertebrală, între mușchii intertransversari anteriori și posteriori. TRECE ANTERIOR DE NERVII SPINALI.

4. Când iese din gaura transversă a atlasului, se află medial de mușchiul drept lateral al capului și descrie o curbă cu convexitatea posterior.

5. Pe atlas, se află în canalul osteo-fibros Dubreuil-Chambardet (pe arcul posterior). Medial de ea se află nervul suboccipital.

6. Artera străbate membrana atlabto-occipitală posterioară și dura mater, pătrunzând în spațiul subarahnoidian.

7. Arterele vertebrale pătrund în craniu prin marea gaură occipitală și se unesc pe porțiunea bazilară a occipitalului (puntea lui Varolio), formând artera bazilară. Dă arterele cerebrale posterioare care intră în alcătuirea cercului arterial al lui Willis.

II.25 ARTERA TORACICĂ INTERNĂ

Origine: fața inferioară a arterei subclavii, porțiunea prescalenicăCapăt: prin 2 ramuri

Ramuri colaterale:

1. Anterioare (Perforante): vascularizeză PECTORALUL MARE și GLANDA MAMARĂ2. Posterioare: TIMUS, PERICARD, DIAFRAGM (cea care merge cu nervul frenic)3. Mediale: fața posterioară a STERNULUI4. Laterale: ARTERELE INTERCOSTALE ANTERIOARE

Traiect:1. Trece anterior de domul pleural, având anterior nervul frenic, vena subclavie și articulația

sterno-claviculară.2. Se așează la o distanță de 1,2-1,5 cm de marginea sternului, distanță care crește progresiv

la 2 cm. Este separată pe distanța cartilaj 2- cartilaj 6 de mușchiul triangular al sternului.3. La nivelul spațiului intercostal 6 dă ramurile terminale:

o Artera musculofrenică (laterală): traiect oblic, pe deasupra inserției costale a diafragmei. Dă ramuri: diafragmatice, pentru peretele abdominal și intercostale anterioare (7,8,9)

o Artera epigastrică superioară (medială): printre fasciculele sternal și costal ale diafragmului, în teaca mușchiului drept abdominal. Se anastomozează prin inosculație cu epigastrica inferioară.

II.26 ARTERA TIROIDIANĂ INFERIOARĂ

Origine: trunchiul tireo-cervical de pe fața superioară a arterei subclaviiCapăt: Anastomoze bogate la nivelul tiroidei

Ramuri colaterale:1. Ramuri musculare2. Ramuri pentru trahee, laringe și esofag3. Artera laringiană inferioară – urcă pe fața posterioară a laringelui împreună cu nervul

laringeu inferior

Traiect:1. Urcă până la nivelul procesului transvers C6, inferior și medial de scalenul anterior.2. Descrie o curbă cu concavitatea inferior, între ACC și artera vertebrală. Câteodată trece

prin ansa Drobnik-Ionescu (ggl simpatic mijlociu).3. Descrie o curbă cu concavitatea superior, mergând superior spre extremitatea inferioară a

glandei tiroide. Raportul cu laringeul recurent este variabil (nervul poate fi fie posterior, fie printre ramurile terminale). Medial, artera este în raport cu traheea și esofagul.

4. Ramurile terminale sunt:o Medială – se ramifică pe fața medială a lobului tiroidiano Posterioară – anastomoză cu cu ramura posterioară din artera tiroidiană superioarăo Inferioară – anastomoză cu cealaltă

II.34 VENELE JUGULARE ȘI SUBCLAVII

VENA JUGULARĂ

Origine: sinusul sigmoid, la nivelul foramen jugulare

Capăt: vena brahiocefalică, unirea cu vena subclavie

Traiect:1. Bulbul superior se află în fosa jugulară; raport important cu cavitatea timpanică.2. Majoritatea raporturilor sunt identitce cu ACI/ACC. Dar la început, se află posterior de

ACI, nu lateral.3. Inferior este mai profundă, pătrunzând între capetele de origine ale SCM.

Afluenți:1. Sinusurile durale: sigmoidian, pietros inferior, plexul venos al canalului hipoglosului,

vene meningee2. Venele FARINGIENE3. Venele LINGUALE4. Venele TIROIDIENE SUPERIOARĂ, MEDIE ȘI INFERIOARĂ5. Vena SCM6. Vena FACIALĂ7. Vena RETROMANDIBULARĂ

VENA SUBCLAVIE

Origine: vena axilarăCapăt: vena brahiocefalică (unghiul Pirogoff în stânga)

Raporturi:- Trece anterior de tuberculul Lisfranc (al primei coaste)- Mușchiul scalen anterior o desparte de artera subclavie

Afluenți:1. VJE2. VJA3. Vena TIROIDIANĂ INFERIOARĂ4. Vena VERTEBRALĂ5. Vena CERVICALĂ PROFUNDĂ6. Venele TORACICE INTERNE7. Venele PECTORALE

II.35 LIMFATICELE CAPULUI ȘI GÂTULUI

Limfaticele capuluiSe dispun ca 5 grupulețe de câte 3-4-5 ganglioni limfatici, într-un cerc (mai mult sau mai puțin). Cercul trece prin marginea inferioară a mandibulei, mastoidă și linia nucală inferioară.

GRUPA GANGLIONARĂ

Raporturi CE DRENEAZĂ UNDE DRENEAZĂ

OCCIPITALI Superficial pe trapez;

Regiunea occipitalăRegiunea parietală (posterior)

Ganglionii cervicali

Raport cu artera, vena occipitală și cu nervul occipital mare

profunzi

MASTOIDIENI Regiunea mastoidiană;Raport cu artera și vena auriculară posterioară

Regiunea parietalăRegiunea temporală (inclusiv fața medială a pavilionului urechii)

Ganglionii cervicali profunziGanglionii parotidieni

PAROTIDIENI SUPERFICIALI: între capsulă și fascie

Regiunea parietală (anterior)Regiunea frontalăRegiunea temporalăObraz (o parte)Pleoapa superioară½ laterală din pleoapa inferioarăBuza superioară (parțial)Fața laterală a pavilionulului urechiiConductul auditiv extern

Ganglionii cervicali superficiali

PROFUNZI: în glandă, în jurul VTS

Glanda parotidăGlanda lacrimalăCasa timpanuluiTrompa lui EustachioRino-, OrofaringeFosele nazaleVălul palatin

Ganglionii cervicali profunzi

SUBMENTALI Între cei 2 digastrici anteriori

Incisivii mandibulari + gingia adiacentă + buza adiacentăRegiunea mentonieră


SUBMANDIBULARI Pe fața medială a glandei, la polul ei inferior

M. maseterM. pterigoidian medialGlanda submandibularăGlanda sublingualăPlanșeul bucalCorpul și vârful limbiiGingiileToți dinții (mai puțin incisivii mandibulari)Tonsila palatină½ medială a pleoapei inferioarePiramidele nazaleObraz (o parte)Buza superioarăBuza inferioară (parțial)


La aceste 5 grupe se mai adaugă încă 3:

Grupul ganglionar Raporturi Ce drenează Unde dreneazăRetrofaringieni În regiunea

retrofaringianăFaringeFosele nazaleSinusurileTrompaCasa timpanuluiAntrumul mastoidianPalatul dur și moaleTonsila palatină


Bucali Pe traiectul arterei/venei faciale

ObrazCanalul StenonComisura bucală

Ganglionii submandibulari

Linguali (inconstant) Pe traiectul arterei/venei linguale

Limbă Ganglionii cervicali profunzi

Limfaticele gâtului

Aici sunt 3 grupe principale:1. Cervicali superficiali (de-a lungul VJE)2. Cervicali profunzi (de-a lungul VJI): 8-14 ganglioni, inclusiv jugulo-digastric Kutner și

jugulo-omohioidian3. Viscerali

o Prelaringienio Pretrahealio Tiroidienio Recurențiali – adună limfă de la trahee, esofag, tiroidăo Suprasternali

Ggl cervicali profunzi ---- Colectorul limfatic ---- ductul limfatic drept / canalul toracic (stânga) (evident, în unghiul dintre subclavie și VJI)

II.53 CAVITATEA BUCALĂ, alcătuire, conținut, implicații clinice

Cavitatea orală este primul segment al tubului digestiv, fiind cuprinsă în viscerocraniu. Se află inferior de cavitatea nazală, de care este separată prin palatul dur și moale. Comunică cu exteriorul prin orificiul bucal (rima oris) și cu faringele prin istmum faucium. Arcadele alveo-dentare împart cavitatea orală în 2 regiuni distincte:

A. VESTIBULUL BUCAL (anterior) – dimensiuni variabileB. CAVITATEA PROPRIU-ZISĂ

A. Vestibulul bucal- Anterior: buze- Lateral: obraji- Posterior și medial: arcadele alveo-dentare

B. Cavitatea bucală1. Peretele superior: BOLTA PALATINĂ (cerul gurii)2. Peretele inferior: LIMBA și REGIUNEA SUBLINGUALĂ3. Peretele antero-lateral: ARCADELE ALVEOLO-DENTARE

Să le luăm pe rând…

Componentele osoase care contribuie la delimitarea cavității bucale:

MAXILA Procesele palatine Canalul incisiv – antero-inferior (1) Canalul palatin mare – postero-superior (2) Procesele alveolare

OASELE PALATINE Lame orizontale Spina nazală posterioară Canalul palatin mare Canalul palatin mic Procesele piramidale

MANDIBULA

SFENOIDUL Procesele pterigoide Hamulus pterigoidian Fosa scafoidă Spina sfenoidului

TEMPORALUL Procesul stiloid Gaura stilomastoidiană Zonă de inserție a levatorului vălului palatin

HIOIDUL Corpul Coarnele mari Coarnele mici

BuzeleBuzele sunt 2 cute musculo-cutanate, care delimitează prin marginile lor libere rima oris. Fiecare buză are o față externă (piele cu foliculi piloși, glande sebacee, glande sudoripare), o față internă (mucoasă cu frenulum), o parte intermediară (roșul buzelor), o față aderentă (superior-șanț nazo-labial și inferior – șanț mento-labial).

Comisura bucală este unghiul dintre cele 2 buze; la nivelul ei se încrucișează fibre ale unor mușchi ai mimicii (nod comisural).Buza superioară prezintă în plus filtrumul (șanț median cu tubercul și creastă).Stratigrafie:

1. Tegument: roșul buzelor este puternic vascularizat și bogat în papile2. Strat muscular: orbicularis oris3. Strat glandular: glande labiale de tip tubulo-acinos4. Strat mucos: epiteliu pluristratificat pavimentos, continuă cu mucoasa gingiei

Vascularizație:- Artera labială superioară- Arterea labială inferioară- Vena facială- Ggl. parotidieni, submentali și submandibulari

Inervație:- Senzitivă: N. V2 (nervul infraorbital) și N. V3 (nervul mental)- Secretorie: N. VII- Motorie: N. VII (ramuri bucale și marginala mandibulară)

ObrajiiParafrazez Gray: Obrazul este un sendviș în care feliile sunt tegumentul și mucoasa orală, iar feliile de șuncă sunt fascia și stratul muscular.Stratigrafia obrajilor:

1. Pielea: intens vascularizată, bogată în glande sebacee, sudoripare și foliculi piloși2. Bula grăsoasă a lui Bichat – învelită într-o dependință a fasciei buccinatorii; prin el trece

canalul Stenon3. Stratul muscular: mușchiul buccinator + fascia lui4. Stratul glandular: glande bucale și molare de tip tubulo-acinos5. Stratul mucos: se continuă cu cea gingivală

Vascularizație:- Artera transversă a feței (din ATS)- Artera bucală (din artera maxilară)- Artera maseterină- Artera infraorbitală- Vena facială și vena temporală superficială- Ggl submandibulari și parotidieni superficiali

Inervație:- Senzitivă: n. bucal (V3)- Motorie: N. VII- Secretorie: N. VII

GingiaGingia este acea parte a mucoasei bucale care aderă de procesele alveolare și de colul dinților.Vascularizație:

- Artera alveolară inferioară

- Artera linguală- Arterele alveolare superioare anterioară și posterioară- Artera nazopalatină și artera palatină mare- Ggl submentali și submandibulari

Bolta palatinăEste alcătuită din:

1. Palat dur Strat osos: procesele palatine ale maxilei + procesele palatine orizontale Periost Strat glandular: anterior, în dreptul canalului incisiv, lipsesc; secretă salivă mucoasă. În

locurile în care se deschid formează foveole palatine. Strat mucos: epiteliu pluristratificat pavimentos; pe centru există rafeul palatin,

transversal există plicile palatine transverse. Papila incisivă acoperă fosa incisivă.

2. Palatul moale (vălul palatin)Este o pătură musculară aponevrotică, aflată în continuarea palatului dur (marginea superioară). Marginile laterale sunt prinse de vârfurile lamelor mediale ale proceselor pterigoide, de hamulus, de faringe. Inferior, vălul palatin este liber (prelungirea liberă se numește uvulă=”omulețul”). Pe fața anterioară, prezintă rafeu median; fața nazală este mamelonată, prezentând infiltrații adenoide. De la baza uvulei pleacă 2 prelungiri:

o Arcul palatoglos (palatin anterior) – se termină în extremitățile V-ului lingualo Arcul palatofaringian (palatin posterior) – se termină în faringe

Mușchii din alcătuirea vălului palatin:o Tensor al vălului palatin (Sfeno-salpingo-stafilin): Are originea în fosa scafoidă,

pe spina sfenoidului și pe tuba auditivă. Se inseră pe/ se continuă cu aponevroza palatină, după ce își schimbă direcția în unghi drept, perforând buccinatorul. (deci are 2 părți: una verticală, alta orizontală). Rolul său este de a întinde vălul palatin la orizontală și de a deschide tuba auditivă. Este inervat de nervul pentru pterigoidianul medial (V3)

o Ridicător al vălului palatin (Pietro-salpingo-stafilin): Are originea antero-lateral de orificiul carotic inferior și pe marginea inferioară a cartilajului tubar. Nu înconjoară cârlgul! Inserția și-o face pe fața posterioară a aponevrozei palatine. Este singurul mușchi a cărui acțiune este de a ridica peste poziția obișnuită vălul palatin. Inervația este asigurată de ramuri faringiene din IX și X.

o Palatofaringianul: Este un mușchi ciudățel, care intră în structura faringelui ca mușchi longitudinal. Originea sa este pe aponevroza palatină și pe hamulus. Se inseră pe faringe, dar și pe cartilajul tiroid (!!!!). Acțiunea sa este de a îngusta istmul faucium și de a ridica laringele și faringele. Este inervat de ramuri faringiene din X.

o Palatoglosul: Are originea pe suprafața inferioară a aponevrozei palatine. Se inseră în marginea laterală a limbii. Are rolul de a coborî palatul moale, de a ridica limba posterior, de a micșora istmul faucium. Este inervat de ramuri faringiene din X.

o Uvula: Are originea pe spina nazală posterioară a palatului, având fibrele (longitudinale) situate posterior de cele ale ridicătorului vălului palatin, dar sub

palatofaringian. Are rolul de a asista levatorul și de a ridica și scurta uvula. Este inervat de nervul X/VII.

Componenta fibroasă este reprezentată de aponevroza palatină (între cârlige, numai în treimea anterioară) și de septul palatin (de la spina nazală posterioară la baza uvulei).

Mucoasa este de 2 tipuri:- Cilindrică, roșie, subțire – posterior- Pavimentoasă, fără foliculi limfatici – anterior

Între cele 2 epitelii există un strat glandular.

Vascularizația:- Artera palatină ascendentă din facială – în special pentru palatul moale- Artera palatină descendentă (palatina mare și palatinele mici)- Ramura palatină din faringiana ascendentă- Vene omonime care se strâng în plexul pterigoidian

Inervația:- Senzitivă: n palatin mare (gingia și palatul până la primul premolar), n nazopalatin

(restul), n palatin mic (vălul palatin)- Motorie: X, IX, VII, Vc

Podeaua cavității bucaleReprezintă totalitatea elementelor cuprinse între diafragma musculară (milohioidian+geniohioid, care umplu golul dintre mandibulă și hioid) și mucoasa bucală: limba și spațiul alveolo-lingual. Pe scurt, aici este vorba de regiunea sublinguală cu cele 2 glande sublinguale, la care se adaugă și părțile orale din glandele submandibulare.Despre milohioidian și geniohioidian am discutat la subiectul despre mușchii hioidieni.Un aspect important este comunicarea largă a regiunii sublinguale cu faringele. Astfel, marginea posterioară a milohioidului, marginea inferioară a constrictorului superior și marginea anterioară a constrictorului mijlociu delimitează o deschidere triunghiulară prin care trec: N. IX, N. XII, artera linguală, vena linguală, mușchiul stiloglos, mușchiul hioglos.

LimbaEste un organ muscular, care face parte atât din podeaua cavității bucale, cât și din peretele anterior al faringelui.Alcătuire:

1. Corpul limbii – mobilă, liberă, orizontală; pe fața inferioară prezintă frenulum lingual și 2 plici dințate rudimentare (fimbriate). Pe fața dorsală a corpului limbii există papile gustative.

2. Rădăcina limbii – verticală, cu spatele la epiglotă și la faringe, deasupra laringelui și hioidului. Este separată de corpul limbii prin șanțul terminal, în formă de V cu vârful orientat spre rădăcină. De reținut că liniile V-ului pornesc din locul în care se prind arcurile palatoglose de limbă. De asemenea, în vârful V-ului se află foramen cecum. Pe rădăcina limbii există numeroși noduli limfatici sub mucoasă: amigdala linguală. Mucoasa limbii este fixată de epiglotă prin plicile sagitale gloso-epiglotice (una mediană, 2 laterale). Șanțurile de o parte și de alta a plicii mediane se numesc valecule.

ConstituțiaUn sept fibros sagital împarte limba în 2 părți simetrice. Fiecare jumătate de limbă este alcătuită din câte 8 mușchi (4 intrinseci, 4 extrinseci).

Mușchi Origine Inserție AcțiuneLongitudinal superior Țesut conjunctiv

submucos din rădăcina limbii

Fibre musculare dinspre marginile limbii

Scurtează limba

Longitudinal inferior Rădăcina limbii Vârful limbii Scurtează limbaTrage vârful limbii în jos și posterior

Transvers Septul lingual Marginile laterale ale limbii

Îngustează și lungește limba

Vertical Fața dorsală a limbii

Fața ventrală a limbii

Turtește limba

Genioglos Spinele mentale superioare

Corpul hioiduluiLungimea limbii

Protruzia limbiiCoboară limba

Hioglos Cornul mare și corpul hioidului

Suprafața laterală a limbii

Coboară limba

Condroglos Cornul mic al hioidului

Suprafața latero-superioară a limbii

Coboară limba

Palatoglos Aponevroza palatină (fața inferioară)

Suprafața laterală a limbii

Ridică limbaCoboară vălul palatinÎngustează istmum faucium

Stiloglos Procesul stiloid și ligamentul stilohioidian

Suprafața laterală a limbii (margini până în vârf)

Ridică și retractă limba

Observații:- Longitudinalul superior este cel mai superior mușchi dintre cei 8; este străbătut de fibre

din genioglos și hioglos (fix cei care apar întotdeauna tăiați pe secțiune). Fibrele sunt scurte (merg din aproape în aproape)

- Longitudinalul inferior merge între hioglos și genioglos și este singurul cu adevărat dublu.

Vascularizația- Artera linguală cu artera dorsală a limbii, artera subliguală și artera ranina- Artera palatină descendentă- Artera faringiană ascendentă- Ramura infrahioidiană a arterei tiroidiene superioare

- Venele linguale profunde- Vena linguală dorsală

- Ggl jugulo-digastric- Ggl submentali- Ggl submandibulari

Inervație- Senzitivă: V3 (lingual), IX, X (ramuri ascendente din laringeul superior)- Motorie: XII și X (palatoglos)- Senzorială: VII (coarda timpanului + lingual), IX

Aparatul gustativ- Papilele sunt de ordinul sutelor- Nu toate papilele linguale sunt gustative- În general, papilele au în jurul lor un șanț în care rămân substanțele sapide, șanț spălat de

glandele seroase care se deschid tot acolo- Există 4 categorii de papile:

o (Circum)Valate – anterior de deschiderea șanțului terminal; au formă de cilindrii. Senzația gustativă este de durată. Sunt maxim 12.

o Fungiforme – în special pe vârful limbii și nu numai; au formă de măciucă, ciupercă.

o Foliate – posterior, pe marginile limbii;o Filiforme – răspândite uniform; un tip special de papilă filiformă este cea conică,

cu vârful spre posterior. NU AU FUNCȚIE GUSTATIVĂ, CI MECANICĂ și dau aspectul catifelat al limbii.

I.59 TRIGONUL SUBMANDIBULAR

Delimitări: Peretele supero-lateral: fosa submandibulară Peretele infero-lateral: fascia superficială, platysma și tegument Peretele medial: fascia profundă, pântecele anterior al digastricului, milohioidul,

hioglosul

Conținut:1. Glanda submandibulară: partea profundă e mai scurtă!!!!2. Nervul lingual – pe la polul superior al glandei, apoi încrucișează canalul Wharton (trece

infero-medial de el)3. Artera facială: cu cele 2 coturi și cele 2 artere care ies pe-acolo4. Vena facială: pe fața infero-laterală a glandei5. Mănunchiul milohioidian: la polul superior6. N. XII – pe fața medială a glandei, sub n. lingual7. Ggl submandibular vegetativ8. Ggl submandibulari limfatici

II.47 GLANDELE SALIVARE SUBLINGUALĂ ȘI SUBMANDIBULARĂ, definiție, situație, raporturi și inervație

Glanda sublinguală- Cea mai mică glandă salivară dintre cele 3 mari: 5 grame- De 10 ori mai mică decât parotida- Secretă salivă mixtă, predominant mucoasă- Este o glandă tubulo-acinoasă- Formă de migdală- NU ARE LOJĂ, ci este situaută deasupra planșeului bucal

Alcătuire1. Porțiune principală – se deschide prin canalul Rivinius-Bartholin (sau doar Bartholin) în

caruncula sublinguală (lateral de frâul lingual)2. Porțiuni accesorii – lateral de porțiunea principală și se deschid prin canalele Walther

(sau canalul Rivinius la suprafața plicii sublinguale).Raporturi:

- Superior: mucoasa sublinguală în care imprimă plicile sublinguale (direcție postero-laterală)

- Inferior: mușchiul milohioidian și glanda submandibulară- Lateral: fața medială a corpului mandibulei (în fosa sublinguală, alături de mănunchiul

milohioidian)- Medial: mușchiul genioglos, canalul Wharton, mănunchiul lingual

Vascularizație: artera și vena lingualăInervație:

- PS: protoneuronul (nucleul salivator superior Yagitta) – fibre PS preganglionare (VII) – anastomoză cu nervul lingual – deutoneuronul (ggl submandibular) – fibre PS postganglionare - ramuri glandulare

- S: protoneuronul (cornul lateral al măduvei toracice) – fibre S preganglionare (rădăcina anterioară a nervului spinal – ramura comunicantă albă a trunchiului simpatic) – deutoneuron (ganglionul cervical superior) – plex pericardic extern – plex lingual

Glanda submandibulară- Este de 3 ori mai mică decât parotida: 20 grame- Are secreție mixtă- Este tubuloacinoasă- Este situată în trigonul submandibular, sub planșeul cavității bucale- Canalul Wharton (4-5 cm) se află între hioglos și milohioidian, apoi între genioglos și

milohioidian. Se deschide la nivelul carunculei salivare sublingualeAlcătuire

1. Porțiunea profundă: mai mică, situată pe fața medială a milohioidului (îi agață marginea posterioară), între hioglos și milohioidian

2. Porțiunea superficială: mare, orizontală, proemină în fosa submandibulară de sub linia milohioidiană, deci sub milohioidian.

Raporturi

- Extremitatea anterioară (submandibulara accesorie) – rotunjită, la nivelul mușchiului milohioidian

- Extremitatea posterioară – separată prin bandeleta Charpy interparotideosubmandibulară de imensa parotidă

- Fața laterală – pterigoidianul medial, fosa submandibulară, artera facială- Fața medială – digastric, milohioidian, hioglos, N. XII, vene linguale, canalul Wharton,

nervul lingual, ggl submandibular, ggl limfatici submandibulari. Acoperă Pirogoff și Bercqlard.

- Fața inferioară lama de investiție a fasciei cervicale, ramus Colli, artera și vena linguală, platysma, țesut subcutanat, tegument

- Marginea superioară

Vascularizație:- Ramura glandulară din facială- Vene care drenează în facială

Inervație:- PS: protoneuronul (nucleul salivator superior Yagitta) – fibre PS preganglionare (VII) –

anastomoză cu nervul lingual – deutoneuronul (ggl submandibular) – fibre PS postganglionare - ramuri glandulare

- S: protoneuronul (cornul lateral al măduvei toracice) – fibre S preganglionare (rădăcina anterioară a nervului spinal – ramura comunicantă albă a trunchiului simpatic) – deutoneuron (ganglionul cervical superior) – plex pericardic extern – plex lingual

FARINGELEEste parte a tubului digestiv, segment musculo-membranos cuprins între cavitatea orală și esofag. Comunică totodată cu cavitățile nazale și cu laringele.

- 14 cm lungime- 3-5 cm diametru- Între baza craniului și limita inferioară a cartilajului cricoid- Separat de coloana vertebrală prin spațiul retrofaringian (între mucoasa bucofaringiană și

lama prevertebrală a fasciei cervicale)Alcătuire

1. Rinofaringe (nazofaringe, epifaringe)2. Orofaringe (bucofaringe, mezofaringe)3. Laringofaringe (hipofaringe)

Structura faringeluiDe la interior spre exterior:

Mucoasa: epiteliu respirator cilindric ciliat – superior și epiteliu digestiv pavimentos pluristratificat – inferior; mucoasa faringiană este continuă cu cea nazală, bucală, laringiană, tubară. Conține glande mixte doar în nazofaringe, în rest fiind mucoase. La acest nivel există inelul limfatic Waldayer

Submucoasa: are valoare aponevrotică (deci pe ea se inseră mușchii faringelui). Superior, ea formează singură peretele faringian (fascie faringobazilară).

Musculara: 2 tipuri de mușchi – circulari (nu sunt închiși anterior, ci doar posterior prin rafeul faringian) și longitudinali

Skeletal framework Baza craniului: Inserția se face sub formă de C (aproximativ), cu deschiderea spre

cavitățile nazale. C-ul cuprinde: marginea posterioară a lamei mediale a procesului pterigoidian (inferior de tuba auditivă), partea pietroasă a osului temporal (medial de inserția levatorului vălului palatin), tuberculul faringian (porțiunea bazilară a osului occipital)

Inserția peretelui lateral 1: marginea inferioară a lamei mediale a procesului pterigoidian, hamulus, rafeul pterigomandibular

Inserția peretelui lateral 2: ligamentul stilohioid (porțiunea inferioară), cornul mic al hioidului, cornul mare al hioidului

Inserția peretelui lateral 3: linia oblică a cartilajului tiroidian, îngroșarea fasciei de deasupra mușchiului cricotiroidian

Mușchii faringelui

Mușchii constrictori- Cei 3 mușchi se întrepătrund- Îngustează diametrul faringelui, mișcând bolusul alimentar înspre esofag- Toți sunt inervați de ramuri faringiene din X- Constrictorul superior întâlnește buccinatorul pe rafeul pterigomandibular; conform

Niculescu, are 4 fascicule de origine: pterigo-, buco-, milo-, gloso faringian.- Constrictorul mijlociu are 2 fascicule de origine: condro- și ceratofaringian.- Constrictorul inferior are 2 fascicule de origine: tirofaringian și cricofaringian.- În spațiul dintre constrictorul superior și cel mijlociu pătrunde mușchiul stilofaringian

Mușchii longitudinali

Mușchi Origine Inserție Inervație AcțiuneSTILOFARINGIAN Procesul stiloid

(fața medială a bazei)

Peretele faringian

IX Ridică faringele

SALPINGOFARINGIAN Tuba auditivă (inferior)

Peretele faringian

IX/X Ridică faringele

PALATOFARINGIAN Aponevroza palatină (fața superioară)

Peretele faringian

IX/X Ridică faringeleÎnchide istmum faucium

*în Niculescu, n IX îi inervează pe toți mușchii longitudinali

I.27 RAPORTURILE FARINGELUI

- Posterior: o Spațiul retrofaringian (țesut conjunctiv lax, ggl retrofaringieni, ramuri din

faringiana ascendentă)o Lama prevertebralăo Mușchii prevertebralio Vertebrele cervicale

- Anterior: deschiderea în cavitatea nazală, în cavitatea orală și în laringe- Lateral (spațiul maxilofaringian cu spațiul prestilian și retrostilian):

o Glanda parotidăo ACEo Fosa tonsilară: palatina ascendentă, faringiana ascendentă, IX, coarda timpanului,

ggl otico ACIo VJIo IXo Xo XIo XIIo Ggl simpatic cervical superioro Ggl limfaticio Lobii glandei tiroide, ACC, N.X și recurentul

- Superior: vezi skeletal framework- Inferior: esofagul

I.28 VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA FARINGELUI

VascularizațieSUNT MULTE!

1. Artera faringiană ascendentă ( singura ramura medială din ACE, remember?)2. Artera palatină ascendentă (din artera facială, evident)3. Ramuri tonsilare (tot din artera facială)4. Ramuri faringiene din artera maxilară (cred că sunt ramurile care ajung aici prin canalul

palatovaginal)5. Artera palatină descendentă (din maxilară)6. Ramuri din artera linguală

Venele formează două plexuri: submucos și perifaringian. Ambele drenează în VJI (logic), dar și în plexul pterigoidian.Limfa se adună în ggl retrofaringieni (partea nazală) și în ggl cervicali profunzi (partea orală și laringiană).

Inervația

Senzitiv: plexul faringian (IX + X) și V (vălul palatin și tuba auditivă); în Gray e altă variantă: V2 (prin ramurile faringiene care vin din fosa pterigopalatină), IX și X.

Motor (pentru mușchii care controlează deglutiția): IX, X, XI. Vegetativ (pentru glande): X și ggl simpatic superior.

I.25 NAZOFARINGELE

Este porțiunea craniană a faringelui. I se descriu: perete superior (bolta faringelui), pereți laterali, perete posterior, comunicare anterioară și comunicare inferioară. Ridicarea vălului palatin desparte nazofaringele de orofaringe (istmul faringian este limita circulară dintre cele 2).

Peretele superior (fornix faringis)- Delimitări: membrana atlanto-occipitală, apofiza bazilară a OCCIPITALULUI, fața

inferioară a SFENOIDULUI- Conținut: plicile salpingo-nazale (de o parte și de alta a septului nazal) și amigdala

faringiană LuschkaPeretele posterior

- Delimitări: membrana atlanto-occipitală, recesurile Rosenmuller (lateral)- Conținut: continuarea amigdalei faringiene Luschka

Peretele lateral Orificiul tubar (ostium faringian) – 1 cm superior de vălul palatin, 1 cm posterior de

cornetul nazal inferior, cu amigdala tubară Gerlach Torus tubarius – deasupra orificiului tubar Cele 2 plici: salpingopalatină (anterior) și salpingofaringiană (posterior), care pleacă de

deasupra torus tubarius Ridicătură a mușchiului ridicător al vălului palatin între plici Recesuri faringiene: posterior de plica salpingofaringiană

Peretele anterior Median: septul nazal Lateral: lamele mediale ale proceselor pterigoidiene Superior: fața inferioară a sfenoidului Inferior: marginea posterioară a palatului dur

I.26 BUCOFARINGELE ȘI LARINGOFARINGELE

Bucofaringele

- Este limitat de vălul palatin, cavitatea orală (arcul palatoglos), marginea superioară a epiglotei

Peretele anterior

- Istmum faucium (delimita de uvulă și arcurile palatoglos și palatofaringian)- Limba (treimea posterioară) și tonsila linguală

Peretele posterior

- Vertebrele C1, C2, C3- Spațiul retrofaringian

Peretele lateral

- Rigolele alimentare

Laringofaringele

- C3 (hioid) -C5/6- Peretele anterior: laringele- Laringele determină formarea recesurilor piriforme (plus plica ridicată de nervul laringeu

superior)- Pe linia mediană: aditus laringis (delimitat de epiglotă, cartilajele aritenoide, plicile

aritenoepiglotice)

Vezi laringele și întoarce-te iar aici.

LARINGELE

I.23 Cartilajele LARINGELUI. Mușchii LARINGELUI

Cartilajele

Cartilajul CRICOIDo Se prezintă ca un inel care înconjoară complet laringele, mai înalt posterioro Anterior: inserția m cricotiroidiano Supero-lateral: față articulară pentru cartilajele aritenoideo Lateral: față articulară pentru coarnele inferioare ale cartilajului tiroido Posterior: o creastă și 2 suprafețe pentru m. cricotiroidian posterior

Cartilajul TIROIDo Prezintă 2 lame (aripi) care converg anterior, determinând incizura tiroidiană

superioară și inferioarăo Lateral, prezintă linia oblică pe care se prind mușchii extrinseci ai laringelui: m.

constrictor inferior, sternotiroid, tirohiodo Marginea superioară prezintă incizurile superioare laterale și medianăo Marginea inferioară prezintă incizura inferioarăo Marginea posterioară se termină cu cornul superior și cornul inferioro Marginile posterioare NU se întâlnesco Cornul superior este legat de cornul mare al hioidului prin ligamentul

tirohioidian lateralo Pe interior prezintă unghiul tiroidian

o Renault vorbește de cartilajul intertiroidian (Renault-Rambaud) care dispare prin fuzionare cu lamele laterale

Cartilajul EPIGLOTIC (EPIGLOTA)o Are formă de frunzăo ”Pediculul” este prins de linia mediană a cartilajului tiroid, pe posterior, prin

ligamentul tiro-epiglotico Fața inferioară prezintă tuberculul epiglotic și orificii glandulareo Fața anterioară privește spre baza limbii și spre hioid

Cartilajele ARITENOIDEo Mici, dar complexe, datorită formei de ”piramidă și nu prea”o Baza se articulează cu cartilajul cricoido Vârful se articulează cu cu cartlajul corniculato Fața antero-laterală prezintă 2 depresiuni: una pentru mușchiul vocal, una pentru

ligamentul vestibularo Unghiul anterior al bazei (procesul vocal) primește inserția ligamentului vocal

(COARDA VOCALĂ)o Unghiul lateral (procesul muscular) primește inserția mușchilor cricoaritenoizi

posterior și lateralo Fețele mediale delimitează rimula

Cartilajele CORNICULATE Santorinio Au formă de conurio Vârfurile sunt orientate unul către altul

Cartilajele CUNEIFORME Wrisberg-Morgagnio ”Plutesc” anterior de cartilajele corniculateo Sunt fixate în membrana fibroelastică care se întinde de la cartilajele aritenoide la

epiglotă (lig ariteno-epiglotic)o Inconstanți

Cartilajele triticeo Inconstanteo În lig tirohioidiene

Cartilajele sesamoideo Inconstanteo La extremitățile plicilor vocale

Ligamente extrinseci

Astea sunt ligamentele care se văd din afară, care leagă și solidarizează construcția trahee-cartilaje-hioid pe exterior.

1. Ligamentul CRICO – TRAHEAL: leagă primul inel traheal de cartilajul cricoid2. Membrana TIRO – HIOIDIANĂ: leagă marginea superioară a cartilajului tiroidian de

marginea inferioară a hioidului. În lateral, prezintă celebra apertură pentru nervul laringeu superior (ramura internă) și pentru artera laringiană superioară. Este îngroșat de LIGAMENTELE TIROHIOIDIENE LATERALE și MEDIAN. Se dedublează în dreptul hioidului, unde cuprinde țesut adipos.

3. Ligamentul HIO – EPIGLOTIC: leagă linia mediană a epiglotei de marginea superioară a hioidului (e scurt și are direcție orizontală)

Ligamentele intrinseci (compun membrana fibro-elastică cricotiroidiană=submucoasa laringelui)

Membrana crico-tiroidiană (cornul elstic): merge din marginea superioară a cricoidului până în interiorul tiroidului. Marginea sa superioară (ligamentul vocal, sub COARDA VOCALĂ) este liberă, fiind atașată la capete de cartilajul tiroid și de unghiul anterior al cartilajului aritenoid. Median, se află ligamentul cricotiroidian median.

Membrana quadrangulară: pleacă de la marginile laterale ale epiglotei spre cartilajele aritenoide. Marginea superioară merge de la cartilajul corniculat la epiglotă. Marginea inferioară (LIGAMENTUL VESTIBULAR, sub COARDA VOCALĂ FALSĂ) merge de la cartilajul aritenoid la unghiul tiroidian.

EVIDENT, LIGAMENTUL VESTIBULAR SE VA AFLA LATERAL ȘI SUPERIOR DE LIGAMENTUL VOCAL.

Alte ligamente:

- Lig ceratocricoidian posterior- Lig ceratocricoidian lateral- Lig cricoaritenoidian posterior- Lig aritenoepiglotic- Lig faringoepiglotic- Lig hioepiglotic- Ligg epiglotice laterale și mediale- Lig laringofaringian- Lig cricocorniculat în Y

Mușchii intinseci ai laringelui

!!!! Mușchiul cricotiroidian este considerat extrinsec!!!!

Mușchi Origine Inserție InervațieCrico-tiroid Porțiunea Oblic: cornul inf ROTAȚIA cart. N. X (ramura

antero-laterală a marginii superioare a cart. CRICOID

Drept: marginea inf a cart tiroid

tiroid înainte și în josRIDICĂ cart. cricoidTENSIONEAZĂ corzile vocale

externă a sup.)

Crico-aritenoid lateral

Marginea superioară a cart. Cricoid

Procesul muscular al cart. Arit.

ABDUCȚIA cart. aritenoide

N. X (rec.)

Crico-aritenoid posterior (POSTICUS)

Depresiunea ovală a cart. cricoid

Procesul muscular al cart. Aritenoid

ADDUCȚIA cart. aritenoide

N. X (rec.)

Aritenoid transvers

Fața posterioară a cartilajului arit.

Fața posterioară a cartilajului arit. Opus

ADDUCȚIA cart. aritenoide

N. X (rec.)

Aritenoid oblic Fața posterioară a cartilajului arit.

Vârful cartilajului aritenoid opus, cu extindere în plica ariepiglotică

SFINCTER al ADITUS LARINGIS

N. X (rec.)

Vocal (ari, tiro) Depresiunea de pe fața antero-laterală a cart. Aritenoid

Unghiul tiroidian și ligamentul vocal

Tensoinează corzile vocale

N. X (rec.)

Tiro-aritenoid Unghiul tiroidian și ligamentul cricotiroid

Suprafața antero-laterală a aritenoidului Plica ariepiglotică și marginile epiglotei

SFINCTER al ADITUS LARINGI și al ETAJULUI GLOTIC

N. X (rec.)

Evident, în Niculescu există mai mulți mușchi intrinseci:

- Tiroepigloticul (este separat)- Ariepigloticul (este separat)- Tiroaritenoidul intern- Ceratocricoidian (un fel de cricotiroidian)

I.24 Cavitatea LARINGELUI. Vascularizația și inervația LARINGELUI

Pe interior este prevăzut cu mucoasă și este susținut la exterior de membrana fibroelastică și de cartilajele laringiene.

Orificiu laringian superior (aditus laringis)

- Se deschide anterior de faringe, dar posterior și inferior de limbă- Marginea ANTERIOARĂ: epiglota acoperită de mucoasă- Marginile LATERALE: plicile ari-epiglotice ale mucoasei care închid marginile

superioare ale membranei cvadrangulare- Marginea POSTERIOARĂ: incizura interaritenoidă, între cei 2 tuberculi corniculați

Orificiu laringian inferior

- Se deschide în trahee- Este continuu și orizontal

Cele 3 mari regiuni ale laringelui (cu limitele date de ligamentele vestibulare și vocale):

1. ETAJUL SUPRAGLOTIC (VESTIBULUL)2. ETAJUL GLOTIC: aici mucoasa iese printre cele 2 ligamente, formând ventriculii

laringieni Morgagni. Ei se prelungesc antero-superior prin saculele laringiene. Aceste formațiuni conțin multe glande mucoase care lubrifiază corzile vocale. Triunghiul delimitat de ligamentele vestibulare se numește rima vestibuli, iar celălalt se cheamă rima glottidis. Ambele triunghiuri au vârful anterior, iar baza posterior, spre plica interaritenoidă.

3. ETAJUL INFRAGLOTIC

Vascularizația

- Artera tiroidiană superioară prin LARINGIANA SUPERIOARĂ, care pătrunde în apertura din membrana tiro-hioidiană împreună cu ramura externă a laringeului superior

- Artera tiroidiană inferioară prin LARINGIANA INFERIOARĂ, care merge între esofag și trahee, apoi pătrunde în laringe pe sub constrictorul inferior, împreună cu laringeul recurent

- Venele laringiene superioare drenează în venele tiroidiene superioare- Venele laringiene inferioare drenează în venele tiroidiene inferioare- Limfa de deasupra corzilor vocale: ggl cervicali profunzi- Limfa de dedesubtul corzilor vocale: ggl anteriori de ligamentul cricotiroidian și de

trahee

Inervația

- Nervul laringeu superior: pornește din ggl inferior al vagului și merge medial de ACI/ACC. Dă 2 ramuri:

o Externă: penetrează constrictorul inferior, dar inervează cricotiroidianulo Internă: senzitivă pentru etajul supraglotic și glotic

- Nervul laringeu inferior: asigură inervația senzitivă pentru etajul infraglotic și inervație motorie pentru restul mușchilor laringelui

II.54 INELUL WALDAYER, amigdala palatină – definiție, aspect, raporturi, structură, funcție, corelații clinice, localizare

Inelul limfatic Waldayer este alcătuit din țesut limfatic difuz sau grupat la orificiile de intrare în faringe. Cuprinde:

- Tonsila palatină - Tonsila faringiană Luschka- Amigdala laringiană Fraenkel de la nivelul vestibulului- Tonsila tubară Gerlach- Tonsila linguală- Țesutul limfatic al vălului palatin- Prelungiri înspre cornetul nazal inferior și înspre corzile vocale și epiglotă

Tonsila palatină

- O găsim în fosa tonsilară, delimitată de cele 2 arcuri (deci pe peretele lateral al orofaringelui);

- În fundul fosei se poate găsi sinusul lui Tortual- Poate avea o poziție pediculată, inclavată sau proeminentă- Prezintă cripte pe fața internă, unde se adună microbi, celule moarte, limfocite- Pe fața externă prezintă o capsulă fibroasă; între capsulă și faringe se interpune un țesut

conjunctiv lax- Raporturi: mușchiul amigdaloglos, mușchiul constrictor superior, mușchiul stiloglos,

mușchiul stilofaringian, ACE, artera palatină ascendentă- Vascularizație: artera palatină ascendentă, artera facială, artera palatină descendentă,

artera faringiană ascendentă- Inervația: plexul Andersch (n. lingual și simpaticul cervical)

II.56 ESOFAG – structura peretelui, raporturi

II.48 GLANDA TIROIDĂ, definiție, situație, structură, raporturi, vascularizație. Implicații clinice.

- Organ unic roșcat-maroniu- 20-25 g- Un lob are mărimile: 5-3-2 cm- Mai poate prezenta un lob piramidal Lalouette și o bandă fibroasă/musculară spre hioid

(ridicătorul glandei tiroide)

- O găsim în dreptul C5-T1, de la linia oblică a cartilajului tiroidian până la inelul traheal 4-5

- Istmul este în dreptul inelului traheal 3-4

Lobii glandei tiroide

- Formă conică- Divergent spre superior- Ligamentul tiroidian lateral Berry (suspensor al tiroidei) atașează tiroida de cartilajul

cricoid- Fascia pretraheală îi formează o capsulă care trimite travee conjunctive către teaca

carotică- Raporturi:

o Fața laterală (superficială): Sternotiroidianul (nu și tirohioidianul!) și fascia pretraheală

o Fața medială: laringele, traheea, constrictorul inferior, cricotiroidianul, ramura externă a laringeului superior, nervul laringeu recurent

o Fața postero-laterală: teaca caroticăo Marginea posterioară: artera tiroidiană inferioară, ductul toracic pe stângao Istmul: anastomoza arterelor tiroidiene superioare, arterea tiroidiană impară (ima),

fascie, tegument

Vascularizație

- Artera tiroidiană superioară: este prima ramură din ACE, mergând pe constrictorul inferior. Formează anastomoza supraistmică (cu ATS) și anastomoza retrolobară (cu ATI)

- Artera tiroidiană inferioară- Artera tiroidiană impară Neubauer: este ramură chiar din arcul aortic și merge pe fața

anterioară a traheei. Intră în glandă prin istm sau prin polul inferior al unui lob.- Venele tiroidiene superioare se formează din plexul superficial+vene profunde și se varsă

în VJI sau în facială- Venele tiroidiene mijlocii încrucișează ACC și se varsă în VJI în dreptul omohioidianului- Venele tiroidiene inferioare se formează la NIVELUL ISTMULUI și al polilor inferiori.

Se pot vărsa în oricare venă de la nivelul acesta, inclusiv în mediastin.

Limfaticele

- Rețeaua profundă drenează în rețeaua superficială- NU AJUNGE LIMFĂ ÎN GGL. CERVICALI - Limfa este drenată către ggl mediastinali, ggl traheo-esofagieni, ggl dintre cele 2 cartilaje

mari ale laringelui

Inervația

- Este de tip vegetativ

- Fibre din toți cei 3 ganglioni simpatici cervicali ajung aici, fie singure, fie pe calea nervilor din vag

Structura și funcția

- Capsula conjunctivă trimite septuri spre interior, formând lobuli- Foliculi tiroidieni: celule foliculare, membrană bazală și lichid folicular- Stromă conjunctivă și celule C (clare) care secretă calcitonină- Capilare cu pereți fenestrați

II.49 GLANDELE PARATIROIDE, definiție, situație, structură, raporturi, vascularizație. Implicații clinice.

- Structuri ovoide, galbene (depinde de grăsime și de vascularizație) , care seamănă macroscopic cu ganglionii, moi, ca limba

- Pe marginile posterioare ale lobilor tiroidieni, peste capsulă- Paratiroidele superioare sunt puțin deasupra intersecției dintre laringeul recurent și

tiroidiana inferioară- Paratiroidele inferioare sunt sub polul inferior- Dimensiuni de ordinul mm- 150 mg- După pubertate, 80% din glande este grăsime- Hilul vascular (baza) este locul pe unde pătrund vase de sânge în glande- Prezintă o capsulă care trimite septuri spre interior- Tipuri de celule:

o Principale: secretă PTH și pot fi luminoase, întunecate sau clareo Oxifile: nuclei mici, citoplasmă roz, mari, apar la 5-7 ani, rol necunoscut

- Vascularizație: EXCLUSIV tiroidiana inferioară- Inervația este simpatică (fie direct, fie dintr-un plex retrotiroidian). Fibrele sunt

vasomotorii, NU sunt secretorii (secreția este reglată de calciul seric)- Limfa drenează spre ganglionii care strâng limfa tiroidei

anato-anul i, semestrul ii, partea a 2-a

Documents