ROXANA ŞIRLI IOAN SPOREA

CURS DE ECOGRAFIE ABDOMINALĂ

PENTRU STUDENŢI

1

CLINICA DE GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE

ROXANA ŞIRLI IOAN SPOREA

CURS DE

ECOGRAFIE ABDOMINALĂ PENTRU STUDENŢI

ŞEF DE LUCRĂRI Dr. ROXANA ŞIRLI, CLINICA DE GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE PROF. Dr. IOAN SPOREA, ŞEFUL CLINICII DE GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE

Editura „Victor Babeş” Timişoara, 2016

2

COLECŢIA MANUALE

Editura VICTOR BABEŞ Piaţa Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timişoara Tel./ Fax 0256 495 210 e-mail: evb@umft.ro www.evb.umft.ro

Director general: Prof. univ. dr. Dan V. Poenaru Director: Prof. univ. dr. Andrei Motoc © 2016 Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate. Reproducerea parţială sau integrală a textului, pe orice suport, fără acordul scris al autorului este interzisă şi se va sancţiona conform legilor în vigoare.

ISBN 978-606-8456-93-5

3

Prefaţă

Am citit cu deosebit interes şi plăcere manuscrisul “Curs de ecografie abdominală

pentru studenţi”, redactat de Roxana Şirli şi Ioan Sporea, doi reputaţi autori din şcoala timişoreană de gastroenterologie şi medicină internă, prin excelenţă experţi în imagistica diagnostică, dar şi procedurile intervenţionale ghidate de diversele metode aplicate în clinica de profil condusă de Prof. Dr. Ioan Sporea. Manuscrisul are caracterele unei adevărate monografii, prin toate aspectele abordate, în imagistica evocatoare de anatomie, fiziologie şi patologie a „organelor pline” abdominale explorabile ecografic, nu doar cele care fac obiectul specialităţii gastoenterologice. Prin toate detaliile, legătura imagisticii cu clinica, şi implicit terapia bolilor viscerale abdominale, cartea reprezintă un cert manual de lucru, necesar nu doar în formarea studenţilor la medicină (destinaţie precizată din titlu), ci şi unui larg contingent medical – medici rezidenţi şi specialişti de medicină internă, imagistică-radiologie, urologie, chirurgie generală, dar şi practicieni generalişti, adesea practicanţi ai metodei, după standarde nu tocmai acurate şi actuale. Modul de prezentare şi limbajul folosit sunt de mare limpiditate şi eficacitate, cu un caracter cert pedagogic, valabil ştiinţific, dar şi înclinat către experienţa practică, absolut necesară unei asemenea întreprinderi.

Desigur, calitatea imagisticii ecografice este înaltă, nu doar prin rezoluţia imaginii şi detaliilor, ci şi prin specificitatea aspectelor prezentate, toate rezultate din experienţa personală de mare volum şi performanţă. Actualitatea şi relevanţa datelor şi a experienţei prezentate este certificată nu doar de simpla lectură „beletristică” şi ştiinţifică a cărţii, ci şi de o cunoscută experienţă de formare a multor generaţii de practicieni cu competenţă în ecografie abdominală certificată de Prof. Dr. Ioan Sporea şi echipa Clinicii de Gastroenterologie pe care o conduce, colectiv din care D-na Dr. Roxana Şirli este recunoscută drept expert de înaltă calitate în domeniu. Nu este, aşadar, vorba de niciun fel de oportunism publicistic, ci de o excelentă întreprindere de predare a unor informaţii valoroase şi de certă calitate şi actualitate, şi anume din partea experţilor cei mai autorizaţi într-un domeniu bine precizat.

Toate aceste considerente mă fac să propun Editurii „Victor Babeş” publicarea cărţii în forma propusă de autori.

Prof. Dr. LUCIAN PETRESCU, medic primar medicină internă şi cardiologie

4

Cuprins

Capitolul 1. Noțiuni introductive de ecografie; Ecografia cu substanţă de contrast .....................................5

Capitolul 2. Noțiuni de anatomie ecografică ...............................................................................................10

Capitolul 3. Ecografia abdominală în diagnosticul hepatopatiilor difuze ....................................................24

Capitolul 4. Ecografia abdominală în diagnosticul leziunilor focale hepatice – formațiuni lichidiene .........43

Capitolul 5. Ecografia abdominală în diagnosticul leziunilor focale hepatice – formațiuni solide ...............59

Capitolul 6. Ecografia vezicii biliare și a arborelui biliar...............................................................................82

Capitolul 7. Ecografia pancreasului............................................................................................................ 102

Capitolul 8. Ecografia splinei ..................................................................................................................... 114

Capitolul 9. Ecografia aparatului urinar ..................................................................................................... 122

Bibliografie selectivă .............................................................................................................. 141

5

Capitolul 1.

Noțiuni introductive de ecografie; Ecografia cu substanţă de contrast

Ecografia abdominală este una din cele mai accesibile metode imagistice folosite în

practica de zi cu zi. În medicina modernă trebuie considerată o prelungire a examenului clinic, fiind de un real folos atât în urgență, cât și pentru evaluarea inițială și urmărirea pacienților cu diferite simptome abdominale, cu hepatopatii cronice, a pacienților oncologici, a celor cu traume abdominale ușoare etc.

În opinia noastră, ecografia abdominală este demersul logic care trebuie să urmeze anamnezei și examenului clinic în cazul pacienților cu acuze abdominale. Imaginaţi-vă transducerul ca pe o lanternă care va face lumină, care va permite vizualizarea organelor intraabdominale. Este o metodă valoroasă, fiind accesibilă, non-invazivă, non-iradiantă, ieftină, repetitivă. Dar pe lângă aceasta trebuie ținut cont că este operator dependentă și că nu întotdeauna fereastra ecografică este ceea ce ne dorim, examinarea putând fi dificilă în cazul pacienților obezi, al celor care nu pot colabora cu un inspir profund (facilitează evaluarea), care nu pot fi mobilizați sau al pacienților meteorizați.

Imaginea ecografică se formează prin reflectarea undelor ultrasonore emise de transducer de către structurile tisulare. Undele reflectate sunt captate de transducer și pe urmă prelucrate electronic, rezultând imaginile de ecografie pe care le vedem pe monitor. Reflectarea ultrasunetelor este dependentă de impedanța tisulară (rezistența țesutului la trecerea undelor acustice). Cu cât un țesut este mai dens, cu atât va reflecta mai puternic ultrasunetele la interfața dintre structurile constituente.

Ecostructura ficatului normal este considerată a fi normoecogenă (aspectul este gri, ca și un amestec fin de sare și piper). Ce este mai alb decât ficatul normal este considerat a fi hiperecogen, ce este mai spre negru - hipoecogen. Structurile lichidiene nu reflecta ultrasunetele si vor apărea complet negre, fiind etichetate ca și anecoice sau transsonice (vezica biliară, vezica urinară, vasele, ascita, pleurezia etc.). Structurile care reflectă majoritatea ultrasunetelor vor apărea albe și vor genera umbră posterioară (oasele, calculii, calcificările). Ținând cont că ultrasunetele sunt aproape complet reflectate la interfața dintre aer și un alt mediu, și aerul va apărea intens hiperecogen, similar calculilor sau osului.

6

După acest preambul tehnic mai trebuie precizat faptul că pentru a face o examinare ecografică de calitate trebuie întotdeauna să ne asigurăm de condițiile optime de examinare: într-o cameră întunecată, cu timp suficient de examinare, cu informații clinice cât mai complete despre pacient. Este bine ca examinarea să urmeze un anumit protocol, cu focalizare pe zona de interes.

Secțiunile sau incidențele de examinare ecografică sunt: longitudinale, sagitale sau axiale (paralele cu coloana vertebrală); transversale (perpendiculare pe coloana vertebrală); și secțiuni oblice. Examinarea trebuie să fie dinamică, cu baleierea în mai multe planuri a organelor examinate, cu modificarea incidenței astfel încât să nu fie "scăpate" leziuni situate în zone mai greu de vizualizat. Întotdeauna când se efectuează o examinare ecografică trebuie avută în vedere reprezentarea în spațiu a organelor, rapoartele lor anatomice. Spre exemplu, printr-o secțiune transversală înaltă prin epigastru vom vizualiza (dinspre înainte spre înapoi): peretele abdominal, lobul hepatic stâng, antrul gastric, pancreasul, axul spleno-portal, vasele mari (aorta și vena cavă inferioară) coloana vertebrală.

Înainte de a putea pune un diagnostic ecografic de aspect patologic, trebuie cunoscut foarte bine aspectul normal. De aceea primul capitol al acestui curs se va referi la noțiuni de anatomie ecografică. Pentru vizualizarea diferitelor organe vasele sunt repere anatomice importante, pe care pentru aducere aminte le prezentăm în Figura 1, unde: 15=aorta; 32=trunchiul celiac; 18=artera hepatică; 19=artera splenică; **=artera gastrică stângă; 17=artera mezenterică superioară; 24=arterele renale; 16=vena cavă inferioară; 10=arterele suprahepatice; 25=venele renale; 20=vena splenică; *=vena mezenterică superioară; 12=vena portă; 11=bifurcația portală; 66=calea biliară principală; 14=vezica biliară.

Fig. 1. Repere anatomice vasculare (După Hofer M. – Ultrasound Teaching Manual, Thieme, 1999)

7

ECOGRAFIA CU SUBSTANȚĂ DE CONTRAST

Ecografia abdominală este o metodă imagistică cu largă răspândire în practica medicală, dar care din nefericire a fost “handicapată” de faptul de a nu putea folosi, ca şi celelalte metode imagistice, contrastul. In ultima perioadă ecografia a suferit o adevărată efervescenţă din cauza apariţiei şi utilizării tot mai frecvente a substanţelor de contrast (contrast-enhanced ultrasound: CEUS).

Semnalului ecografic este amplificat în CEUS cu ajutorul microbulelor, efect descoperit de către un cardiolog (Claude Joyner), care a observat amplificarea semnalului ultrasonic în modul M, la injectarea unui produs de contrast iodat pentru studiul angiografic al inimii. Prima aplicaţie clinică a microbulelor a fost realizată tot în cardiologie, unde după injectarea intravenoasă a unui amestec de ser fiziologic cu aer au fost evaluate şunturile intracardiace dreapta-stânga.

Au urmat apoi substanțele de contrast ecografic de generația I-a (Echovist, apoi Levovist) ce constau din microbule cu înveliș dizaharidic conținând aer, utilizate în principal pentru evaluarea cordului și a vaselor periferice. Examinarea se făcea cu ultrasunete cu indice mecanic (intensitate) înalt, ceea ce făcea ca microbulele să fie rapid distruse. Levovistul este preluat de sistemul reticulo-endotelial din splină şi ficat (amplificând imaginea ecografică a acestor organe), unde rezistă câteva minute, astfel că poate fi utilizat în evidenţierea metastazelor hepatice (care nu conţin celule Kuppfer) ce nu puteau fi descoperite prin ecografia standard, fiind izoecogene.

A doua generație de substanțe de contrast ecografic (SonoVue) nu amplifică semnalul ultrasonic prin distrugerea microbulelor, ci prin rezonarea bulelor în câmpul de ultrasunete cu indice mecanic jos (<0,4), care le face să oscileze şi nu le distruge. Timpul de amplificare a semnalului ecografic datorat oscilării bulelor este de până la 4-6 minute. Caracteristic substanţe de contrast ecografic de generația a II-a este răspunsul elastic la compresie şi respectiv relaxarea microbulelor. Această oscilaţie va genera un semnal asimetric, non-linear. Acest răspuns este deosebit de semnalul generat de ţesutul examinat, permiţând astfel separarea ţesutului evaluat de structurile vasculare.

Microbulele de SonoVue sunt constituite dintr-un înveliş fosfolipidic şi conţin în interior sulfura de hexafluorid, un gaz biologic inert. Diametrul microbulelor variază între 1 şi 10 microni (cu o valoare medie de 2,3 microni), fiind comparabile ca dimensiuni cu hematiile. Microbulele nu pot străbate peretele vascular, SonoVue fiind un agent de contrast strict intravascular (spre deosebire de agenţii de contrast din CT sau RMN care difuzează în interstiţiu). Eliminarea gazului din agentul de contrast ecografic se face predominant prin exhalare (şi nu pe cale renală, ca şi contrastul de la CT sau RMN), în consecinţă nu este contraindicat la pacienţii cu insuficienţă renală.

8

Microbulele de SonoVue au un comportament specific în câmpul de ultrasunete, ce derivă din mare lor compresibilitate, în contrast cu ţesuturile din jur, virtual necompresibile (moleculele se deplasează numai cu câţiva Angstromi la trecerea ultrasunetelor). În condiţiile unei examinări obişnuite, diametrul microbulelor poate varia de la jumătate până la dublul diametrului iniţial.

Microbulele au o frecvenţă naturală de oscilaţie (de rezonanţă) dependentă de dimensiuni, la cere se manifestă eficienţa maximă de transformare a energiei ultrasunetelor în semnale reflectate, utile pentru obţinerea imaginii ecografice. Frecvenţa de rezonanţă a microbulelor de 3-5 microni se află în plaja de frecvenţă utilizată de obicei pentru examinarea ecografică (3-5 MHz).

La examinarea cu ultrasunete cu intensitate joasă (indice mecanic jos) răspunsul microbulelor este non-linear datorită faptului că diametrul lor se modifică asimetric faţă de dimensiunea de echilibru. Acest lucru se întâmplă pentru că energia necesară pentru a comprima microbulele este mai mare decât cea consumată pentru dilatarea lor (microbulele devin mai dure la volum mai mic). În consecinţă, semnalul obţinut prin oscilaţia lor va fi o variantă distorsionată a undelor de insonaţie, efect cunoscut ca răspuns non-linear. Răspunsul non-linear se manifestă prin oscilaţii armonice ale frecvenţei de insonaţie, vizibile în spectrul semnalelor recepţionate de transducer.

Dar nu numai microbulele determină apariţia armonicelor, ci şi ţesuturile examinate, efect cu atât mai evident, cu cât intensitatea semnalului de insonaţie (indexul mecanic) este mai mare. În examinarea convenţională în mod B, armonicele tisulare sunt folosite pentru reducerea artefactelor determinate de reverberaţii, însă în examinarea în modul de contrast nu fac decât să contamineze imaginea, apărând ca “zgomot”. Examinarea cu index mecanic jos, utilizată în studiile cu contrast ecografic de generaţia a II-a, pe lângă faptul că generează mai puţine armonice tisulare, mai are şi avantajul de a distruge lent microbulele, permiţând examinarea în timp real.

Profilul de siguranţă al CEUS

Pentru a putea fi folosit în practica clinică, orice produs medical trebuie să dispună de un profil de siguranţă cât mai bun.

Pentru SonoVue, singurul produs de contrast ecografic folosit în Europa în acest moment, cele mai importante date privind profilul de siguranţă provin dintr-un studiu retrospectiv multicentric italian (29 centre), desfăşurat între 2001 şi 2004 şi care a cuprins un număr de 23188 pacienţi. In acest studiu nu a existat nici un caz de deces în legătură cu examinarea cu contrast ecografic, iar numărul de reacţii adverse raportate a fost de 27, din care 23 minore, 3 moderate şi unul sever. In acest studiu, rata totală de reacţii adverse a fost de

9

0,0086%. În studiile de siguranță la punerea pe piață a produsului au fost descrise și decese după administrarea de SonoVue, dar era vorba de pacienți cu afectare cardiacă severă, infarct miocardic recent, decesul fiind probabil legat de afecțiunea cardiacă și nu de SonoVue.

Pe baza acestor date putem trage concluzia că SonoVue este un produs medical cu un bun profil de siguranţă, ce poate fi folosit la majoritatea pacienţilor ce necesită această investigaţie, cu excepţia pacienţilor cu infarct miocardic acut, cardiopatie ischemică severă sau alte boli cardiace severe.

Caracterizarea leziunilor focale hepatice în ecografia cu substanţă de contrast (CEUS)

Principiul examinării ecografice cu contrast se bazează pe dubla vascularizaţie a ficatului (venoasă - din vena portă şi arterială - din artera hepatică). Urmărirea comportamentului leziunilor hepatice după administrarea substanţei de contrast în cei trei timpi vasculari (arterial şi venos şi parenchimatos) permite o mai bună caracterizare a leziunilor, crescând sensibilitatea metodei în diagnosticul de certitudine.

Astfel, la 10-20 s după injectarea contrastului într-o venă antecubitală, acesta ajunge în ficat pe calea arterei hepatice, timpul arterial durând până la începutul timpului portal (venos), la 30-45 de secunde de la injectarea contrastului. În timpul portal, cea mai mare parte a contrastului ajunge în ficat pe calea venei porte. Timpul portal durează până la aproximativ 2 minute, când începe timpul parenchimatos, de echilibru, acesta durând până la dispariția microbulelor din circulație, aproximativ 4-5, maximum 6 minute (Tabel 1).

Tabelul I. Timpii vasculari la administrarea substanței de contrast ecografic TIMPII DEBUT SFÂRŞIT TIMPUL ARTERIAL 10-20 s 25-35 s TIMPUL VENOS 30-45 s 120 s TIMPUL PARENCHIMATOS 120 s Până la dispariţia

microbulelor din ţesut

În funcție de natura lor, formațiunile focale hepatice au un comportament tipic după administrarea contrastului, umplerea făcându-se secvențial, fiind astfel posibilă caracterizarea lor. Cea mai importantă este diferențierea malign/benign, pe care CEUS o face cu brio. Caracteristic formațiunilor maligne este faptul că substanța de contrast nu persistă în leziune în timpul parenchimatos, aceasta prezentând fenomenul de wash-out (Fig. 1). Comportamentul fiecărui tip de leziune focală hepatică la administrarea contrastului ecografic va fi detaliată la capitolul de leziuni focale hepatice.

10

Capitolul 2.

Noțiuni de anatomie ecografică

1. Ficatul

Ficatul este un organ parenchimatos, cu aspect caracteristic, străbătut de structuri vasculare. Ficatul normal este normoecogen (ca și un amestec fin de sare și piper) (Fig. 2). Examinarea se începe cu pacientul în decubit dorsal, și se continuă în decubit lateral stâng. Pentru o „fereastră” ecografică bună este necesar de obicei ca pacientul să efectueze un inspir profund, pe care să îl menţină câteva secunde, timp în care examinatorul baleiază structura hepatică. Se folosește un transducer convex, de obicei cu frecvenţă variabilă 2-5 MHz, frecvenţa alegându-se în funcţie de caracteristicile subiectului examinat (frecvenţă mai joasă pentru penetrabilitate mai bună). În cazul în care ne interesează şi detalii ale suprafeţei hepatice sau ale porţiunii superficiale a ficatului, se pot folosi necesari transduceri lineari, cu frecvenţă mai înaltă, de 4-8 MHz.

î

Fig. 2. Ficat de aspect normal

Pentru examinarea ficatului se folosesc secţiuni sagitale, transversale şi secţiuni oblice subcostale drepte, precum și secţiuni intercostale. Vor fi urmărite omogenitatea şi textura structurii hepatice, prezenţa sau nu de formaţiuni circumscrise, suprafaţa hepatică, patenţa vaselor ce sunt examinate odată cu ficatul, respectiv vena portă şi venele suprahepatice. Ecogenitatea hepatică se apreciază prin comparaţie cu corticala rinichiului drept, cu care trebuie să fie oarecum asemănătoare.

Lobul hepatic stâng se examinează în secţiuni oblice recurente subcostale începând din epigastru, baleind dinspre inferior spre superior, pentru a acoperi întreagul său volum. Prin mutarea transducerului spre dreapta, prin aceleaşi mişcări, se examinează lobul hepatic drept.

11

Tot prin secţiuni oblice subcostale se vor evidenţia bifurcaţia portală cu ramurile dreaptă şi stângă ale venei porte, iar într-un plan superior venele suprahepatice şi abuşarea acestora în vena cavă inferioară.

În secţiune sagitală, începând tot din epigastru evidenţiem la acest nivel lobul hepatic stâng şi lobul caudat situat înaintea venei cave inferioare. Este recomandată măsurarea lobului caudat, în diametrul anterio-posterior, acesta fiind mărit în cazul unei ciroze hepatice (de obicei peste 35 mm) (Fig. 3). Baleind dinspre epigastru spre dreapta, vom scana în secţiune sagitală întregul ficat, întâlnind pe parcurs colecistul.

Fig. 3. Lob caudat mărit la un pacient cu ciroză hepatică

Pe lângă secțiunile oblice subcostale și sagitale este recomandată folosirea incidențelor intercostale pentru evaluarea domului hepatic, în special la pacienţii mai puţin cooperanţi, care nu pot efectua un inspir profund.

În timpul examinării ficatului este obligatorie evaluarea structurilor vasculare, elemente importante atât ca repere anatomice pentru segmentarea ficatului, dar care pot prezenta și modificări sugestive pentru anumite afecțiuni.

Venele suprahepatice (VSH) sunt structuri transsonice, cu perete fin, hipereecogen. Sunt în număr de trei (VSH dreaptă, VSH mijlocie, VSH stângă) și converg spre vena cavă inferioară ca și degetele spre palmă (Fig. 4). Se examinează prin secțiuni oblice subcostale înalte. Atunci când lumenul este ocupat de material ecodens, fără semnal Doppler (tromb intravascular), aspectul este caracteristic pentru sindromul Budd-Chiari. Când sunt dilatate peste 10 mm (măsurătoare efectuată la 2 cm de abușarea în vena cavă inferioară), aspectul este sugestiv pentru insuficiența cardiacă congestivă (ficat cardiac) (Fig. 5).

12

Fig. 4. VSH normale Fig. 5. VSH dilatate în ficatul cardiac

Vena portă comună (VP) se examinează în secțiune perpendiculară pe rebordul costal. Este tot o structură transsonică, cu perete hiperecogen, mai gros decât al VSH, situată posterior de calea biliară principală (CBP) (Fig. 6). Diametrul normal maxim este 13-14 mm, dimensiuni peste această valoare fiind sugestive pentru hipertensiunea portală. Atunci când lumenul este ocupat de material ecodens, fără semnal Doppler, aspectul este de tromboză portală, a cărei etiologie (malignă sau benignă) trebuie stabilită. Bifurcația portală se examinează în secțiune oblică subcostală dreaptă, fiind situată într-un plan inferior față de VSH. Similar VP, ramurile portale au pereții mai groși ca ai VSH (Fig. 7).

Fig. 6. Vena portă comună (VP) și coledocul Fig. 7. Bifurcația portală (CBP) în hilul hepatic

13

Pornind de la vascularizația hepatică a fost imaginată segmentarea funcțională a ficatului. Din punct de vedere anatomic, ficatul este împărţit în 2 lobi, lobul drept şi cel stâng, delimitați prin marea scizură și ligamentul falciform (Fig. 8).

Fig. 8. Segmentele ficatului. LLL = Lobul hepatic stâng; RLL = lobul hepatic drept; PV = Vena portă; IVC = Vena cavă inferioară

Segmentarea funcțională (după Couinaud) permite definirea a 8 segmente hepatice

ținând cont de trei plane verticale ce trec prin cele trei vene suprahepatice, și un plan orizontal, ce trece prin bifurcația portală și separă segmentele superioare ale ficatului de cele inferioare (Fig. 9). Lobul caudat (segmentul I) este considerat o structură separată de cei 2 lobi, fiind delimitat posterior de vena cavă inferioară şi anterior de ligamentul venos. Lobul hepatic stâng conţine segmentul II superior şi segmentul III inferior, fiind delimitate de lobul hepatic drept prin planul ce trece prin VSH stângă. Segmentul IV este situat între VSH stângă și VSH mijlocie. Între VSH mijlocie și VSH dreaptă se găsesc segmentele V (inferior) și VIII (superior). Lateral de VSH dreaptă se găsesc segmentele posterioare ale LHD, VII situat superior și VI (inferior). Pentru o mai bună aducere aminte câteva observații practice: din LHD vin în contact cu diafragmul segmentele VII și VIII; segmentul VI vine în contact cu rinichiul drept; lobul caudat se examinează în secțiune sagitală; pe secţiune transversală prin colul vezicii biliare, patul colecistic este înconjurat de segmentele IV, V și VI; pe secţiune transversală prin epigastrul superior, spre vena cavă inferioară converg segmentele, IV, VII și VIII.

14

Fig. 9. Segmentarea ficatului

Coledocul sau calea biliară principală (CBP) se examinează în secțiune perpendiculară pe rebordul costal, fiind situată anterior de VP (Fig. 6). Diametrul normal maxim este de 5-6 mm, la pacientul colecistectomizat acceptându-se ca valoare normală până la 7-8 mm. CBP, VP și artera hepatică (AH) sunt elementele constitutive ale hilului hepatic. AH intersectează la un moment dat CBP și VP, trecând printre acestea. CBP și VP au traseu paralel, realizând aspectul de "pușcă cu două țevi", dar țevile sunt inegale, țeava mai subțire, situată anterior, fiind CBP. În momentul în care raportul dintre diametrul CBP și al VP se inversează, se realizează aspectul de icter obstructiv.

Căile biliare intrahepatice în mod normal nu se vizualizează în ecografia standard, având calibru foarte fin. Ele vor deveni vizibile în momentul în care există un obstacol în aval, apărând ca și structuri transsonice ce merg în paralel cu ramurile venei porte, realizând aspectul de "dublu canal". Dacă dilatările sunt importante, în incidența ce vizualizează bifurcația portală, aspectul va fi de "păianjen" (Fig. 10).

Fig. 10. Dilatări de căi biliare intrahepatice – aspect de "păianjen"

15

2. Vezica biliară Vezica biliară este sursa a numeroase acuze abdominale fiind examinată ecografic relativ

ușor în majoritatea cazurilor. Examinarea se face prin secţiuni oblice recurente subcostale drept, prin secțiuni sagitale sub rebordul costal drept sau prin secțiuni intercostale; în decubit dorsal şi, obligatoriu, în decubit lateral stâng. Examinarea trebuie făcută cu atenție, cu vizualizarea colecistului în întregime, cu atenție deosebită asupra zonei infundibulare în care se pot ascunde calculi. Prin rotirea pacientului în decubit lateral stâng, zona infundibulară va deveni mai accesibilă, iar posibilii calculi se pot mobiliza, căzând gravitațional spre fundul colecistului, mai bine vizibil.

Aspectul normal al colecistului este al unei structuri transsonice pirforme, cu perete bine delimitat, hiperreflectogen (Fig. 11). Dimensiunile normale sunt în general sub 8/3 cm, maximumul acceptat fiind de 10/4 cm, peste această dimensiune ridicându-se suspiciunea de hidrops. Grosimea normală maximă a peretelui vezicular este de 4 mm. Postprandial peretele vezicular apare dedublat, datorită contracției musculaturii netede a peretelui vezicular care va apărea dedublat (Fig. 12).

Fig. 11. Vezică biliară normală Fig. 12. Vezică biliară contractată postalimentar

16

3. Pancreasul

Evaluarea ecografică a pancreasului este o adevărată “piatră de încercare”, mai ales pentru începătorul în ecografie. Dar, perseverența și răbdarea vor duce la examinarea din ce în ce mai facilă a acestui organ. Dificultatea examinării vine din faptul că pancreasul este un organ retroperitoneal, profund situat, fiind parțial mascat de anse intestinale, gazul din acestea funcționând ca un ecran care împiedică pătrunderea ultrasunetelor. Examinarea începând din epigastrul înalt, cu compresiune blândă, progresivă, poate înlătura acest neajuns, prin mobilizarea și îndepărtarea conținutului intestinal.

Înainte de a începe examinarea, ecografistul trebuie să fie bine familiarizat cu anatomia locală, cu reperele vasculare ce îl vor ajuta să descopere pancreasul. Examinarea se face mai ales prin secţiuni transversale epigastrice. Se preferă transducerul convex de 3,5 MHz (sau multifrec-vență), mai rar, la persoane slabe (sau caşectice), fiind nevoie de un transducer liniar de 5 MHz.

Pentru a ușura examinarea, este de preferat ca pacientul să fie a jeun. Prezenţa alimentelor în stomac poate împiedica examinarea corectă şi completă sau poate crea false imagini tumorale pancreatice. Perioada a jeun este de 7-8 ore. Consumul de lichide este permis, cu precizarea că se va contraindica consumul de lichide carbogazoase (aerul din stomac va face dificilă examinarea pancreatică).

Pancreasul poate fi examinat pe deasupra antrului gastric (dacă transducerul este situat înalt în epigastru, folosindu-ne de fereastra ecografică a ficatului), transgastric sau mai rar pe sub antru (poziţia transducerului aproximativ la jumătatea distantei între apendicele xifoid şi ombilic). Fereastra ecografică cea mai bună se realizează prin secţiuni înalte (evită colonul) prin lobul hepatic stâng sau transgastric. Pentru examinarea transgastrică este nevoie ca antrul să nu conţină aer sau să existe lichid în stomac. Prezenţa de lichid în stomac joacă rolul de fereastră ecografică. De aici, "trucul" pe care îl folosim în cazurile în care pancreasul e dificil vizualizabil, când după administrarea a 500-700 ml apă plată sau suc de portocale, acestea ajunse în stomac vor forma o bună fereastră ecografică. După ingerarea lichidului, se aşteaptă 10-15 minute pentru a se produce "debarbotarea" aerului din lichidul ingerat. Dacă examinarea se face imediat după ingestia de lichid, vom observa în stomac un aspect hipoecogen (şi nu transonic), ceea ce ar putea sa ne surprindă. Aspectul este dat de "barbotarea" aerului în apă în timpul deglutiţiei. După 10-15 minute, lichidul din stomac va deveni transonic. În alte situaţii este posibil să nu vedem apă în stomac, dacă examinarea se face în decubit dorsal. Atunci vom aşeza bolnavul în şezut, astfel ca apa să se adune în antru, care este reperul anterior ideal al pancreasului.

Examinarea pancreasului va începe prin secţiuni transversale epigastrice prin care se va încerca în primul rând reperarea axului spleno-portal (vena portă şi respectiv vena splenică) care delimitează posterior pancreasul și care apare ecografic ca structura transsonică, în forma de virgulă, situată anterior de coloana vertebrală, aortă și vena cavă inferioară (Fig. 13). Delimitarea

17

anterioară a pancreasului este realizată de antrul gastric sau de lobul hepatic stâng (în funcţie de nivelul la care se realizează secţiunea transversală) (Fig. 14). Un alt reper vascular important este trunchiul celiac, mai precis artera hepatică și artera pancreatică: la emergența lor din trunchiul celiac ele se "culcă" pe marginea superioară a pancreasului. Din acest motiv, atunci când se vizualizează emergența trunchiului celiac din aortă (aspectul de "fântână arteziană") (Fig. 15), transducerul trebuie angulat ușor în jos și pancreasul va apărea în planul de examinare.

Fig. 13. Pancreas normal Fig. 14. Pancreas normal, ușor hipercogen

Fig. 15. Emergența trunchiului celiac (TC) din aortă (AO), cu artera hepatică (AH) și artera splenică (AS)

Între reperul posterior (axul spleno-portal) și cel anterior (antrul sau/și lobul hepatic stâng) se găseşte o structură parenchimatoasă – pancreasul. Parenchimul pancreatic normal are o ecogenitate apropiată de cea a ficatului (eventual discret mai hipoecogen). La pacienţii obezi (încărcare grasă) sau vârstnici (fibroză), pancreasul poate fi hiperecogen față de ficat. Acest aspect este de asemenea normal, cu condiţia ca ecostructura pancreatică să fie fin omogenă (Fig. 14). Ductul Wirsung poate fi vizualizat mai ales la persoane tinere, diametrul normal maxim fiind de 2 mm. De obicei, este vizibil doar pe o porţiune, rar pe întreaga lungime (Fig. 16).

18

Fig. 16. Pancreas normal cu Duct Wirsung (DW) vizibil normal

Examinarea în secţiune transversală va evidenţia o bună parte din pancreas, în special capul și corpul, dar aproape niciodată în aceeaşi secţiune nu se vede întregul organ, din cauză că acesta are un traiect uşor ascendent. Coada pancreatică este oricum greu de examinat, datorită interpoziției corpului gastric și este uneori mai bine vizibilă în secțiune oblică subcostală stângă (Fig. 17). Pentru examinarea capului pancreatic se preferă secţiunea sagitală.

Fig. 17. Coada pancreatică

În ceea ce privește dimensiunile normale ale pancreasului, părerile sunt împărţite. Nu considerăm acest aspect foarte important, deoarece există o mare variabilitate individuală. Cel mai simplu de măsurat este corpul pancreatic, măsurarea făcându-se antero-posterior în sec-ţiune transversală epigastrică. Diametrul antero-posterior normal al corpului pancreatic este 10-20 mm, al capului pancreatic până la 30 mm, iar al cozii pancreatice de până la 20-25 mm.

19

4. Splina

Splina este un organ cu structură parenchimatoasă, cu ecogenitate apropiată de cea a ficatului. Evaluarea ecografică a splinei se face prin secţiuni intercostale stângi sau prin secţiuni sub rebordul costal stâng, în decubit dorsal sau în decubit lateral drept. Aspectul normal este de semilună, cu diametrele maxime de 12/6 cm (Fig. 18). Este foarte important ca în cursul examinării ecografice splina să fie vizualizată în întregime, lucru uneori dificil, mai ales pentru începători. Pentru a fi siguri că am surprins organul în întregime, în planul ecografic trebuie să se vadă ambii poli splenici, permiţând o măsurare exactă a axului lung, cel mai important, dar şi a celui scurt, existând uneori spline mai globuloase (grosime peste 6 cm). La indivizii înalți, peste 180-190 cm, se acceptă și dimensiuni mai mari, până la 13/7 cm. O splină cu diametre mai mari decât cele menționate trebuie să ridice suspiciunea unei hepatopatii sau a unei afecțiuni hematologice, dar aspectul ecografic nu poate face diferențierea între cele două. Uneori pot exista și spline accesorii. Acestea apar ca și structuri parenchimatoase rotunde, de 1-2 cm diametru, situate în apropierea hilului splenic (Fig. 19).

Fig. 18. Splină normală Fig. 19. Splină accesorie

20

5. Rinichii

Rinichii sunt organe retroperitoneale, cu dimensiuni de 10-12/5-6/3 cm. Examinarea lor ecografică se face cu transduceri standard de 3,5 MHz, de preferinţă convecși. Secțiunile folosite sunt cele sagitale și transversale, în decubit dorsal, în decubit lateral stâng pentru rinichiul drept, în decubit lateral drept pentru rinichiul stâng, sau prin lombe, cu bolnavul în procubit. În general rinichiul drept se vizualizează mai bine prin secţiuni laterale sau cu pacientul în decubit dorsal, folosind ficatul ca fereastră acustică. Pentru rinichiul stâng examinarea se face mai uşor prin secţiuni laterale sau dorsale.

Adesea, examinarea ecografică renală este completată prin secţiuni intercostale. Pentru o bună vizualizare se scanează rinichii atât în plan longitudinal, cât și în plan transversal, până când se surprinde dimensiunea cea mai mare, considerată ca dimensiunea reală a rinichiului. Aceasta poate fi sugestivă pentru o anumită patologie renală: rinichii mici fiind sugestivi pentru o suferință renală cronică. În secţiune transversală, aproximativ la mijlocul rinichiului se evidenţiază hilul renal, cu artera şi vena renală. Cunoaşterea anatomică a acestei regiuni este necesară pentru evaluarea structurilor vasculare în caz de suspiciune de tromboză venoasă (tumorală) sau de stenoză de arteră renală.

Aspectul ecografic al rinichilor este constituit dintr-o zonă periferică hipoecogenă – cortexul, ce înconjoară o zonă centrală hiperecogenă – pielonul (Fig. 20). Diferenţierea ecografică între corticala şi medulara renală este posibilă doar la copii şi la persoane slabe. În practica ecografică curentă nu putem face această distincţie, astfel că vom vorbi la rinichi despre pielon şi despre parenchim. În mod normal, grosimea zonei parenchimatoase este de 15-20 mm. Îngustarea acesteia, precum și slaba diferențiere dintre zona parenchimatoasă și pielon sunt sugestive pentru suferința renală cronică.

Fig. 20. Rinichi de aspect normal

21

6. Vasele mari

Vasele mari, aorta (AO) și vena cavă inferioară (VCI) sunt organe retroperitoneale ce se examinează în secțiune axială pe linia mediană. Se glisează cu transducerul de-a lungul lor pentru a fi examinate pe o lungime cât mai mare. Compresiunea ușoară, progresivă, facilitează examinarea, împingând la o parte gazele din lumenul intestinelor ce se interpun între transducer și vase. Examinarea Doppler evidențiază curgerea sângelui la acest nivel, putând deconspira zone de stenoză sau tromboză.

Aspectul ecografic al aortei este de formațiune transsonică pulsatilă, cu perete hiperrflectogen, situată înaintea coloanei vertebrale. În cursul examinării obișnuite se vizualizează de sus în jos emergența trunchiului celiac, a arterei mezenterice superioare, și uneori a arterei mezenterice inferioare (Fig. 21). Diametrul normal maxim este de 20 mm. La dimensiuni peste 3 cm se pune diagnosticul de anevrism de aortă. În secţiune transversală aorta apare ca o structură rotundă şi putem depista emergenţa trunchiului celiac, cu arterele hepatică şi splenică, ce se "culcă" pe marginea superioară a pancreasului. Sub acestea (aprox. 1,5 cm) se vede artera mezenterică superioară în faţa aortei şi în spatele axului splenoportal. Mai jos puțin se vedea emergenţa arterelor renale (artera renală dreaptă în spatele VCI).

Fig. 21. Aorta (AO), trunchiul celiac (CT) şi Fig. 22. Aorta (AO), trunchiul celiac (CT) cu artera mezenterică superioară (SMA) artera hepatică (HA) și artera splenică (SA)

VCI este situată puțin la dreapta coloanei vertebrale, aspectul ecografic fiind de formațiune transsonică, cu perete hiperrflectogen, cu pulsații lente, legate de mișcările respiratorii (dacă aorta pulsează, VCI fâlfâie) (Fig. 23). Diametrul normal maxim este de asemenea 20 mm, valori peste această dimensiune fiind sugestive pentru insuficiența cardiacă.

22

Fig. 23. Vena cavă inferioară (IVC), vena mezenterică superioară (MV), capul pancreatic (PA).

7. Micul Bazin Organele micului bazin se examinează în secțiuni transversale și longitudinale deasupra pubelui, cu transducerul angulat spre picioare. Va fi vizualizată vezica urinară ca o structură rotundă transsonică, cu perete hiperreflectogen, dimensiunile fiind variabile, în funcție de momentul postmicțional. Grosimea maximă normală a peretelui vezical este de 4 mm. La bărbați vârstnici, cu adenom de prostată, peretele vezical poate fi mult îngroşat - "vezica de luptă". La bărbat, colul vezicii urinare este înconjurat de prostată, o structură parenchimatoasă cu diamtrul maxim normal de ¾ cm. Creșterea prostatei peste această dimensiune este sugestivă pentru adenomul de prostată (Fig. 24).

Fig. 24. Adenom de prostată

23

La femeie, posterior de vezica urinară se evidențiază uterul, o structură ecogenă care în secțiune longitudinală apare piriformă, la femeia adultă, fertilă, dimensiunile fiind de maximum 9/5 cm. În mod normal uterul este în anteflexie, aplecat spre înainte, între colul uterin și uter formându-se un unghi de 60° (Fig.25). Când uterul este căzut spre posterior, cu fundul uterin în spațiul Douglas, se definește noțiunea de uter în retroversie (Fig. 26). Miometrul, mai gros, hipoecogen, este situat periferic. În zona centrală se vizualizează endometrul, hiperecogen, ale cărui dimensiuni variază în funcție de fazele ciclului menstrual. În secțiune transversală uterul se evidențiază ca o formațiune rotundă, la baza vezicii urinare (Fig.27). Prin baleiere la stânga și la dreapta uterului se pot evidenția ovarele, structuri ușor hipoecogene, rotund ovalare, de maximum 3/2 cm diametru.

Fig. 25. Uter în anteversie – Fig. 26. Uter în retroversie –

secțiune longitudinală secțiune longitudinală

Fig. 27. Uter – secțiune transversală

24

Capitolul 3.

Ecografia abdominală în diagnosticul hepatopatiilor difuze

Ficatul este organul pentru a cărui evaluare ecografia are valoare maximă. În mâini experimentate, ecografia standard, dar mai ales cu substanță de contrast, poate tranșa diagnostice dificile, fără a mai fi necesare explorări imagistice costisitoare. Ecografia hepatică trebuie făcută numai într-un context clinic, după cunoașterea anamnezei, după un scurt examen obiectiv, în care palparea ficatului este obligatorie. Prin palpare se pot aprecia atât dimensiunile ficatului (mai fidel decât prin mijloace imagistice), cât și consistența lui - element util pentru diagnosticul de hepatopatie cronică.

În cele ce urmează ne vom referi la valoarea ecografiei pentru diagnosticul hepatitei acute, al hepatitelor cronice, al steatozei hepatice (difuze sau parcelare), pentru diagnosticul cirozei hepatice și al ficatului cardiac.

1. Hepatita acută

Hepatita acută este o suferință acută a ficatului, caracterizată prin creşterea marcată a transaminazelor, în special a ALT, la valori de obicei de peste 10 ori valoarea superioară a normalului. În etiologia hepatitelor acute, în România, cel mai frecvent sunt implicate virusurile hepatitice A, B, C, E sau virusuri fără tropism hepatic deosebit (herpetic, Epstein-Barr sau citomegalic), abuzul de alcool, cauze mai rare fiind cea toxic medicamentoasă (Paracetamol, Halotan etc.), hepatita acută autoimună.

Diagnosticul de hepatită acută se pune într-un context epidemiologic (contactul cu o persoană infectată cu un virus hepatitic, cu sânge sau produse de sânge posibil infectat, consumul de medicamente posibil hepatotoxice, abuzul de alcool etc.); într-un context clinic (astenie, sindrom dispeptic, adesea sindrom febril, cu sau fără icter) și biologic. Din tabloul biologic fac obligatoriu parte valorile mult crescute ale transaminazelor, cu sau fără creșterea bilirubinei, cu sau fără markeri pozitivi pentru infecția cu virusurile hepatitice: HAV – IgM antiHAV; HBV – AgHBs și IgM anti HBV; HCV - viremia PCR RNA HCV.

25

Aspectul ecografic în hepatita acută este necaracteristic. Adesea ecografia hepatică este complet normală. Alteori pot apare unele semne ecografice ce pot îndrepta diagnosticul spre această situaţie.

Dedublarea peretelui vezicular apare în până la 80% din cazurile de hepatita acută, în special virală (Fig. 1). Este consecința hipoalbuminemiei care generează edemul peretelui vezicular, fiind un semn destul de sugestiv pentru hepatita acută virală în contextul unui pacient icteric, tânăr cu sindrom dispeptic.

Fig. 1. Vezică biliară cu perete dedublat în hepatita acută

Alte semne ecografice puţin specifice sunt hipoecogenitatea hepatică difuză (dificil de obiectivat ecografic în absenţa unei structuri de reper) datorată edemului hepatic, sau eventual o discretă splenomegalie (splina cu dimensiuni uşor peste limită - considerând normală o splină < 12 cm în axul lung).

În hepatita acută alcoolică, putem observa aspectul de steatoză hepatică (ficat hiperecogen, strălucitor, cu atenuare posterioară), consecință a consumului prelungit de alcool și nu a hepatitei acute.

26

2. Hepatita cronică

Hepatitele cronice sunt afecţiuni inflamatorii ale ficatului, cu variate etiologii, cu evoluţie de minim 6 luni, fără tendinţă la vindecare, având ca substrat anatomopatologic leziunile de necroză şi fibroză. Expresia biologică a hepatitelor cronice este sindromul de citoliză, de obicei moderată. Pentru a afirma diagnosticul de hepatopatie cronică, sindromul citolitic trebuie să aibă o vechime de minimum 6 luni, pentru ca nu cumva, la prima depistare, să fie vorba de o „coada” a unei hepatite acute nediagnosticate anterior, care se va vindeca spontan în câteva săptămâni.

Hepatita cronică este cel mai adesea produsă de virusurile hepatice B, C sau B+D. Hepatita A nu se cronicizează. O cauză nu foarte rară de suferință hepatică cronică este abuzul de alcool care determină încărcarea grasă a ficatului (steatohepatita alcoolică). Alte tipuri mai rare de hepatopatie cronică sunt: steatohepatita nonalcoolică, hepatita autoimună, toxică medicamentoasă, hepatopatia colestatică sau prin depunere de metale în ficat: hemocromatoza (fier) şi boala Wilson (cupru).

Examinarea ecografică în hepatita cronică este necaracteristică. Cel mai frecvent, până la 50% din cazuri se descoperă o splenomegalie ușoară (în general sub 13-14 cm). Majoritatea autorilor consideră normal un ax lung al splinei mai mic de 12 cm. Lăţimea sau grosimea splinei nu sunt la fel de importante, dar splina globuloasă poate fi semn de activare a sistemului reticuloendotelial. Splenomegalii mai importante (>15 cm) sugerează în context clinic ciroza hepatică (Fig. 2).

Fig. 2. Splenomegalie la un pacient cu hepatită cronică HCV (diametrul antero-posteror al splinei 150 mm)

27

Un semn ecografic frecvent întâlnit, mai ales în hepatita cronică HCV (până la 70% din cazuri), dar și în hepatita autoimună sau în hepatita cronică HBV este evidenţierea ultrasonografică a adenopatiilor hilare (adenopatii ale ligamentului hepato-duodenal) (Fig. 3). Ganglionii ligamentului hepato-duodenal sunt de obicei ovalari, având dimensiuni de 5-10/10-20 mm. Se vizualizează cel mai bine de-a lungul arterei hepatice sau a venei porte. Ei trebuie diferențiați de adenopatiile maligne, în general rotunde, hipoecogene.

Fig. 3. Adenopatie hilară hepatică Fig. 4. Steatoză hepatică moderată

La pacienții cu steatohepatită alcoolică sau nonalcoolică, precum și la o parte din cei cu hepatită cronică HCV aspectul ecografic va fi de steatoză hepatică (ficat hiperecogen, strălucitor, cu atenuare posterioară (Fig. 4).

Deși ecografia abdominală nu ne oferă elemente decisive pentru diagnosticul hepatitelor cronice, poate fi o unealtă utilă pentru diagnosticul și urmărirea lor corectă. Mai precis ecografia este folosită pentru alegerea locului unde va fi efectuată puncția biopsie hepatică (puncție ecoasistată) și pentru evaluarea periodică (odată la 6 luni) a pacienților cu fibroză severă și ciroză pentru screeningul hepatocarcinomului.

În concluzie examinarea ecografică în hepatita cronică are o valoare limitată, doar splenomegalia şi adenopatiile ligamentului hepato-duodenal sunt elemente sugestive pentru diagnostic (sensibilitate destul de bună, dar o specificitate mai redusă).

28

3. Steatoza hepatică

Steatoza hepatică este definită ca și încărcarea grasă a ficatului mai mare de 10%. Cauzele principale ale steatozei hepatice sunt: consumul cronic de alcool (ASH syndrome: alcoholic steato-hepatitis), steatoza secundară obezității, diabetului şi dislipidemiilor (NASH syndrome: non-alcoholic steato-hepatitis). Altă cauză de încărcare grasă a ficatului este hepatita cu virus C (până la jumătate din hepatitele cronice cu virus C au o streatoză uşoară).

Înainte de dezvoltarea metodelor imagistice moderne (CT, ecografie) se credea că steatoza hepatică este întotdeauna difuză. Ulterior, la începutul anilor '80, aceste mijloace imagistice au demonstrat că steatoza poate să afecteze și inegal ficatul, fie pe fondul unui ficat steatozic apar zone mai puțin încărcate gras (fatty-free areas), fie într-un ficat normal apar zone cu încărcare grasă (steatoză parcelară). Explicația acestei încărcări grase diferite nu este clară, fiind vorba probabil de modicicări ale vascularizaței arterio-porto-venoase, zonele mai bine vascularizate fiind mai puțin încărcate gras.

Steatoza hepatică poate fi simplă (asimptomatică) sau poate exista o steatoză asociată cu inflamație, manifestată prin sindrom citolitic (steatohepatită). Ecografia nu poate face diferența dintre cele două, din acest motiv, la pacienții cu steatoză, va trebui evaluat întotdeauna sindromul citolitic, (eventual cuantificat raportului De Rittis - GOT/GPT crescut în etiologia etanolică) şi chiar prezenţa anticorpilor anti HCV (asocierea steatozei cu hepatita cronică cu virus C).

Steatoza hepatică difuză este ușor și fidel diagnosticată prin ecografie (sensibilitate 90%), traducându-se printr-un aspect ecografic de ficat hiperecogen în comparație cu corticala renală, "strălucitor", frecvent însoțit de “atenuare posterioară”, datorată absorbţiei parţiale a ultrasunetelor de către ţesutul gras. Există o corelaţie directă între intensitatea încărcării hepatice grase şi gradul de atenuare posterioară. Astfel, după intensitatea atenuării posterioare apreciem subiectiv, semicantitativ, steatoza ca fiind uşoară (atenuare discretă – Fig. 5, Fig. 6), moderată (atenuare evidentă – Fig. 7, Fig. 8) şi severă (diafragmul posterior greu vizibil sau chiar imposibil de vizualizat – Fig. 9, Fig. 10). O deosebită atenție trebuie acordată pacienților cu steatoză importantă la care eventuale leziuni profunde sunt greu de vizualizat datorită atenuării posterioare. În aceste cazuri se recomandă CT pentru elucidarea cazurilor neclare.

29

Fig. 5; Fig. 6: Steatoză hepatică ușoară

Fig. 7; Fig. 8: Steatoză hepatică moderată

Fig. 9; Fig. 10: Steatoză hepatică importantă – diafragmul nu se vizualizează

30

Steatoza hepatică parcelară și fatty-free areas sunt situaţii particulare destul de frecvent întâlnite. Aspectul ecografic este de juxtapoziție de țesut hepatic cu ecogenitate diferită: hipoecogen, pe fondul unui ficat hiperecogen în fatty-free areas (Fig. 11, Fig. 12); sau hiperecogen pe fondul unui ficat normoecogen în steatoza parcelară (Fig. 13). Delimitarea acestor zone este netă, adeseori cu contur geografic, iar dimensiunile variabile. Niciodată nu modifică suprafața hepatică sau nu infiltrează și invadează structurile vasculare.

Fig. 11 Arie de fatty-free in LHD Fig. 12. Arie de fatty-free in LHS

Fig. 13. Steatoză parcelară, înconjurând vezica biliară

O variantă des întâlnită de steatoză parcelară este “cuzinetul grăsos al hilului“ - depunerea de grăsimi în exces într-o arie hepatică tipică, la bifurcaţia portală. Aspectul este de arie ovalară hiperecogenă, bine delimitată, de obicei de 3-4/2-3 cm, situată la bifurcaţia portei, între ramurile dreaptă şi stângă ale acesteia. Ca diagnostic diferenţial trebuie exclus un hemangiom sau o tumoră.

Diagnosticul diferenţial al zonelor de fatty-free este dificil, întrucât trebuie excluse tumori hepatice primitive sau secundare apărute pe un ficat steatozic. Acest lucru nu se poate face numai prin ecografie simplă, ci sunt necesara metode imagistice cu contrast, CEUS sau CT sau RMN.

31

În concluzie la capitolul de steatoză hepatică vom afirma că ecografia este o bună metodă de apreciere a steatozei hepatice (tehnică neinvazivă), fiind şi o metodă de apreciere cantitativă a steatozei (cu corelaţie relativ bună cu încărcarea histologică a ficatului). În cazul steatozei hepatice parcelare sau al prezenţei unor arii fără încărcare grasă (“fatty free areas”) diagnosticul pozitiv ecografic este simplu, dar cel diferenţial va necesita un ecografist cu experienţă si uneori evaluarea prin ecografie cu contrast (CEUS).

4. Ciroza hepatică

Ciroza hepatică este stadiul final al majorităţii hepatopatiilor cronice, în care coexistă fenomene de necroză hepatocitară, regenerare și remaniere fibroasă a ficatului, având ca rezultat transformarea nodulară a ficatului.

Etiologia cirozelor hepatice este multiplă, dar pe primul plan se situează alcoolul şi virusurile hepatitice (B şi C) responsabile de până la 90% din ciroze. Cauza mai rare sunt hepatita autoimună, boala Wilson (deficit de ceruloplasmină), hemocromatoza, deficitul de alfa-1-antitripsină, ciroza biliară primitivă, ciroza postmedicamentoasă şi ciroza criptogenetică (entitate rară, dar descrisă).

Dacă în stadiile avansate de ciroză hepatică aspectul ecografic este tipic (prezența ascitei, suprafața hepatică neregulată, structură hepatică inomogenă, splenomegalia), ecografia având o specificitate de 90% pentru diagnostic, în ciroza incipientă aspectul poate fi perfect normal (până la 20% din cazuri).

Elementele tipice ce pot apărea într-o ciroză hepatică (dar care nu sunt obligator prezente) sunt: hipertrofia lobului caudat, structura hepatică heterogenă, splenomegalia, ascita, semnele de hipertensiune portală, modificările peretelui vezicular.

a) Hipertrofia lobului caudat

Lobul caudat sau segmentul 1 hepatic suferă o hipertrofie în evoluţia cirozei hepatice, astfel că adesea îl vom găsi mărit în această condiţie patologică. În practica curentă măsurăm ecografic diametrul antero-posterior al lobului caudat. Un diametru antero-posterior mai mare de 35 mm este sugestiv pentru diagnosticul de ciroză hepatică (Fig. 14, Fig. 15), aproximativ 2/3 din ciroze având lobul caudat hipertrofiat. Diametrul antero-posterior al lobului caudat se măsoară printr-o secţiune sagitală la nivel epigastric. Se reperează vena cavă inferioară (VCI), iar imediat în apropierea acesteia va apare structura ovoidală a lobului caudat. Se va măsura apoi diametrul antero-posterior maxim al acestuia. Probleme de măsurare pot apare în cazul unei steatoze importante, când ultrasunetele sunt puternic atenuate de ţesutul gras, sau mai rar în caz de ascită.

32

Fig. 14. LC normal (31 mm) la un pacient cu CH. Fig. 15. LC mare (39 mm) la un pacient cu CH

b) Structura hepatică heterogenă

Aspectul de heterogenitate hepatică apare în aproximativ jumătate din cazurile de ciroză hepatică, fiind consecinţa remanierii fibroase și a formării de noduli de regenerare în ficat (Fig. 16). Practic, în locul aspectului de amestec fin de sare și piper care este ficatul normal (Fig. 17), în cazul structurii hepatice heterogene, "sarea și piperul" vor apărea măcinate mai grosier (Fig. 18). Atenție la pacienții cunoscuți cu ciroză hepatică la care structura hepatică este intens heterogenă, în special dacă aspectul este limitat la anumite zone. În aceste condiții trebuie suspectată prezența unui hepatocarcinom difuz. Se recomandă determinarea alfafetoproteinei și o metodă imagistică cu contrast (Ecografie, CT sau RMN) pentru elucidarea diagnosticului.

Fig. 16 Aspect macroscopic de ficat cirotic micronodular în secțiune

33

Fig. 17. Ecostructura ficatului normal Fig. 18. Structură hepatică heterogenă la un pacient cu CH

c) Suprafața hepatică neregulată

Suprafața hepatică neregulată, zimțuită, este expresia micronodulării hepatice (care nu se poate evidenția ecografic la nivelul parenchimului hepatic, deși termenul este folosit incorect în practica de zi cu zi). Micronodularea hepatică este o realitate histologică în ciroză, dar ultrasonografia nu poate evidenţia aceşti noduli la nivelul parenchimului.

Suprafața hepatică neregulată se evidențiază cel mai ușor în prezența ascitei (Fig. 19). În absența acesteia suprafața hepatică este dificil de evaluat. Examinarea poate fi ușurată prin folosirea transducerilor cu frecvenţă înaltă (5-9 MHz) (Fig. 20).

Fig. 19. Suprafață hepatică neregulată la Fig. 20. Suprafață hepatică neregulată (5 MHz) un pacient cu CH și ascită

34

De menționat că atunci când găsim prin ecografie o structură hepatică inomogenă și o suprafață hepatică neregulată la un pacient asimptomatic și fără antecedente patologice hepatice trebuie să ne gândim la o eventuală hepatopatie cronică. Examinarea clinică, biologică, prin FibroScan şi endoscopică poate în aceste cazuri să descopere o ciroză complet necunoscută până la acest examen ecografic.

d) Splenomegalia

Creşterea diametrului splinei peste 12 cm în axul lung este o situaţie frecvent întâlnită la pacienții cu ciroză hepatică, aproximativ în 80% din cazuri (Fig. 21). La acești pacienți splenomegalia este mai importantă decât cea din hepatita cronică, frecvent fiind peste 15 cm. Splenomegaliile importante de peste 18-20 de centimetri, se însoţesc frecvent de hipersplenism hematologic (trombocitopenie sub 100.000/mm3 şi/sau leucopenie sub 3000/mm3 şi/sau anemie). Uneori splina nu crește foarte mult pe seama axului lung, dar are un aspect globulos, prin creşterea lăţimii şi grosimii.

Fig. 21. Splenomegalie

e) Ascita

Ecografia este o metodă foarte sensibilă pentru evidențierea ascitei, frecvent întâlnită la pacienții cu ciroză decompensată, fiind utilă și pentru aprecierea volumului de ascită și a evoluției acesteia sub tratament diuretic. Putem aprecia subiectiv volumul de ascită (minimă, mică, medie şi mare), pe baza cantităţii de lichid din Douglas şi perihepatic. Considerăm ca într-o ascită minimă cantitatea de lichid peritoneal este de aproximativ 1-2 kg (Fig. 22), într-o ascită mică de 3-4 kg (Fig. 23), într-o ascită medie de aproximativ 7-8 kg (Fig. 24), iar într-o ascită voluminoasă de peste 10-15 kg (Fig. 25, Fig. 26).

35

Fig. 22. Ascita minimă perihepatică Fig. 23. Ascită mică în Douglas (transducer de 8 MHz)

Fig. 24. Ascită medie perihepatică Fig. 25. Ascită mare în Douglas – anse intestinale

Ecografic ascita va apărea ca imagine transsonică ce își modifică forma cu modificarea poziției pacientului. Vom căuta ascita în spațiul Douglas, în spațiul Morrison (interhepato-renal), perihepatic și perisplenic. Dacă este vorba de un pacient cu ascită veche, s-ar putea ca ascita să nu mai fie perfect transsonică, ci poate fi ușor hipoecogenă, conţinând mici particule ecogene cu mişcare browniană, aspect de ascită "densă" (Fig. 26, Fig. 27). În afară de pacienții cu ascită veche, aspectul de ascită "densă" mai poate apărea în cazul suprainfecției ascitei (peritonita bacteriană spontană), în hemoperitoneu sau în caz de ascită chiloasă. Recomandăm în general paracenteza diagnostică pentru ascita "densă" la un pacient cu ciroză hepatică

36

Fig. 26. Fig. 27. Ascită mare "densă" perihepatică

f) Semnele de hipertensiune portală (HTP)

Una din consecinţele procesului de fibroză din ciroza hepatică este şi creşterea rezistenţei în faţa circulaţiei portale. Consecinţe ale HTP sunt circulaţia colaterală abdominală, peritoneală, deschiderea şunturilor vasculare şi apariţia varicelor localizate cel mai frecvent esofagian.

Unul din primele semne ecografice de HTP este creșterea diametrului venei porte în hil peste 13-14 mm (Fig. 28), precum și lipsa variabilităţii sale inspir/expir (semnul Bolondi). Dilatarea sistemului port intrahepatic poate apare de asemenea în caz de HTP din ciroza hepatică (Fig. 29), însă aprecierea sa se face oarecum subiectiv, neavând dimensiuni limită ca în cazul venei porte hilare.

Fig. 28. Dilatarea VP hilare Fig. 29. Dilatarea bifurcației portale

37

Măsurarea venei splenice preaortic şi în hilul splenic aduce date sugestive pentru HTP. Astfel vena splenică măsurată preaortic peste 10 mm (Fig. 30) sau în hil peste 8 mm (Fig. 31) sunt considerate a fi semne de hipertensiune portală.

Fig. 30. Dilatarea axului spleno-portal Fig. 31. Splenomegalie şi dilatarea VS in hil

Alte semne de HTP sunt dilatarea venelor viscerale şi apariţia şunturilor venoase. Descoperirea circulaţiei colaterale epigastrice (dilatarea venei coronare gastrice), a unor şunturi spontane spleno-renale sau a varicelor splenice (Fig. 32) sunt semne tipice de HTP. Aspectul ecografic este de multiple imagini transsonice care comunică între ele și care în examinarea Doppler prezintă flux prezent (Fig. 33).

Fig. 32. Varice splenice Fig. 33. Varice splenice - aspect Doppler

Repermeabilizarea venei ombilicale este un semn sever de HTP, ce poate apărea în până la 10-20% din cirozele avansate. Repermeabilizarea venei ombilicale se vizualizează pornind de la ramura stângă a venei porte (Fig. 34), de unde porneşte un cordon vascular (venos) spre faţa inferioară a ficatului şi apoi înapoia peretelui abdominal spre ombilic (Fig. 35).

38

Fig. 34. Repermeabilizarea venei ombilicale – Fig. 34. Repermeabilizarea venei ombilicale - aspect intrahepatic la nivelul peretelui abdominal

Apariția trombozei portale (material ecodens în lumenul VP comune sau al bifurcației portale) (Fig. 35) la un pacient cunoscut cu ciroză hepatică trebuie să ridice suspiciunea unui hepatocarcinom, în care trombul portal e de fapt țesut de neoformație, vascularizat, ce va capta substanța de contrast fie în ecografia cu contrast, fie în CT sau RMN cu contrast. Trombii portali pot fi și benigni, fiind vorba de fapt de cheaguri de sânge care se formează ca urmare a încetinirii fluxului sanguin portal în HTP. Fiind formațiuni avasculare, trombii portali benigni nu vor capta contrastul în imagistica cu contrast.

Fig. 35. Tromboza portală (VP comună)

39

g) Modificările vezicii bilare

Un aspect destul de frecvent întâlnit în ciroza hepatică este îngroșarea și dedublarea peretelui vezicular, datorită edemului secundar hipoalbuminemiei, hipertensiunii portale și stazei limfatice. Dimensiunile normale ale peretelui vezicular sunt mai mici sau egale cu 4 mm, măsurarea făcându-se la nivelul peretelui vezicular anterior. Ținând cont că în ciroza hepatică întâlnim destul de frecvent și litiază biliară, o mare atenție trebuie acordată diagnosticului diferențial cu colecistita acută în care criteriul de diagnostic ecografic este de asemenea îngroșarea peretelui vezicular. Dra colecistita acută se însoţeşte de un tablou clinic sugestiv precum și de semnul Murphy ecografic (durere intensă la presiunea transducerului pe zona colecistului).

În caz de ciroză hepatică, peretele vezicular poate fi îngroşat având 6-8 sau chiar 10 mm (Fig. 36, Fig. 37), cel mai frecvent dedublat (cu aspect de “sandwich”). În ascita de etiologie neprecizată, prin măsurarea peretelui vezicular putem diferenţia ascita carcinomatoasă sau bacilară cu pereţi veziculari normali, de cea din ciroza hepatică care are peretele vezicular îngroşat, dedublat.

Fig. 36. VB cu perete îngroșat și dedublat în CH Fig. 37. VB cu perete îngroșat și dedublat în CH, umplută cu mâl biliar

Aproximativ 1/3 din pacienţii cu ciroză hepatică prezintă litiază biliară și/sau mâl biliar (Fig. 37), dar de cele mai multe ori este vorba de o litiază biliară asimptomatică, satelită afecţiunii de fond, fără a necesita o sancţiune chirurgicală.

40

În cadrul tabloului de HTP putem întâlni și varice pericolecistice care apar ca și structuri transsonice confluente (Fig. 38), cu semnal Doppler prezent (Fig. 39), situate în imediata vecinătate a colecistului.

Fig. 38. Varice pericolecistice și litiază biliară Fig. 39. Varice pericolecistice - Doppler

5. Ficatul cardiac

Ficatul cardiac include modificările hepatice datorate alterărilor vasculare și stazei venoase, secundare insuficientei cardiace drepte. Aspectul ecografic de ficat cardiac apare într-un context clinic, cu semne de insuficienţă cardiacă dreaptă sau globală, fiind vorba de obicei de un pacient cunoscut ca mare cardiac sau cu o suferinţă bronho-pulmonară veche (cord pulmonar cronic), prezentând dispnee, edeme declive dure, cianotice, adesea ascită.

Semnele ecografice de ficat cardiac sunt reprezentate de dilatarea venelor suprahepatic și lărgirea diametrului venei cave inferioare (VCI). Dilatarea venelor suprahepatice (VSH) este tipică (Fig. 40) si se cuantifică prin măsurarea diametrului lor la 2 cm de abușarea în VCI. În insuficienţa cardiacă dreaptă sau globală VSH vor avea peste 10 mm la acest nivel, fiind foarte bine vizibile şi în periferie, iar ramificaţiile lor devin şi ele evidente ecografic (Fig. 41). Variabilitatea respiratorie normală a venelor suprahepatice dispare. Un alt semn ecografic de insuficiență cardiacă este dilatarea VCI peste 20 mm în diametru (Fig. 42), mai ales cu dispariţia variabilităţii fiziologice inspir/expir.

41

Fig. 40. Dilatarea VSH în ficatul cardiac Fig. 41. VSH dreaptă vizibilă până în periferie în ficatul cardiac

Fig. 42. VCI dilatată în insuficiența cardiacă

În insuficiența cardiacă vom întâlni uneori revărsat peritoneal (ascită) în cantitate variabilă în special în spaţiul Douglas sau perihepatic. Prezenţa revărsatului pleural este destul de frecventă. Apare sub forma unei semilune transonice situată în afara diafragmului (Fig. 43), ceea ce permite diferenţierea de un revărsat peritoneal (lichid situat intern faţă de diafragm) (Fig. 44). Se poate aprecia şi volumul revărsatului pleural (mic sau mare). Diagnosticul de revărsat pleural se pune mai uşor în dreapta (unde folosim fereastra ecografică a ficatului) decât în stânga. Revărsatul pericardic apare ca o zonă transonică ce înconjoară cordul (Fig. 45) şi are un volum variabil. Recomandăm ca în toate cazurile în care se suspectează un revărsat pericardic, să se solicite un consult ecocardiografic, în care medicul cardiolog să confirme diagnosticul (există posibilitatea confuziei între un revărsat pericardic şi grăsimea pericardică foarte hipoecogenă). Revărsatul pericardic spre deosebire de grăsimea pericardică se modifică cu mişcarea bolnavului.

42

Fig. 43. Lichid în pleura dreaptă Fig. 44. Lichid în pleura dreaptă și ascită

Fig. 45. Lichid pericardic

6. Sindromul Budd-Chiari

Sindromul Budd-Chiari constă din tromboza venelor suprahepatice. Poate fi idiopatic, dar poate fi și consecința unor coagulopatii, boli mieloproliferative, stări neoplazice. Diagnosticul clinic poate fi suspectat în prezenţa unui sindrom edematos, ascitic, al hepatalgiei brusc instalate.

La examenul ecografic VSH nu vor putea fi vizualizate total sau parțial datorită prezenței în lumen a unui material ecodens – tromboza. În caz de dubiu se va utiliza examinarea Doppler, care va arăta absenţa sau prezenţa fluxului venos în VSH.

Mai rar poate apărea aspectul ecografic de tromboză parţială, o structură “solid like” în lumenul vascular. De asemenea putem descoperi întâmplător sau în context clinic, prezenţa unei tromboze de venă cavă inferioară. Această tromboză se caută mai ales în neoplasmele renale sau în neoplasmele hepatice.

43

Capitolul 4.

Ecografia abdominală în diagnosticul leziunilor focale hepatice – formațiuni lichidiene

Ecografia abdominală este frecvent prima investigație imagistică efectuată unui pacient pentru diverse acuze, fie că este vorba despre simptomatologie abdominală, fie că este vorba despre evaluarea unui pacient cu hepatopatie cronică, presupusă sau dovedită, a unui pacient oncologic sau a unuia cu traumă abdominală minimă. În aceste condiții se întâmplă adesea să descoperim leziuni hepatice, pe care ne așteptam sau nu să le găsim. Unele dintre acestea au un aspect tipic în ecografia standard, cum ar fi chistele biliare, chistele hidatice, hemangioamele mici, dar cel mai adesea aspectul leziunii nu permite încadrarea ei numai prin ecografie în scară gri. În acest din urmă caz trebuie efectuate investigații imagistice suplimentare cu substanță de contrast, iar când acestea sunt neconcludente, puncție biopsie hepatică.

În cele ce urmează vom discuta despre formațiuni focale hepatice lichidiene, și anume: chistul hepatic simplu, ficatul polichistic, chistul hidatic, hematomul hepatic și abcesul hepatic.

1. Chistul hepatic simplu (sau chistul biliar)

Chistele biliare simple sunt chiste neparazitare, frecvent întâlnite în practica de zi cu zi (1-3% din ecografiile efectuate). Cel mai adesea este o descoperire întâmplătoare, un „incidentalom”, cauza sa fiind de lipsa de comunicare a unor ducte biliare cu arborele biliar. În general chistele biliare sunt complet asimptomatice, foarte rar determinând jenă sau durere în hipocondrul drept (cele voluminoase sau cu hemoragie intrachistică).

Aspectul ecografic al chistelor hepatice este tipic, de formaţiuni transonice cu perete ecografic „absent” ecografic sau foarte subțire, datorită faptului ca sunt mărginite de un singur strat epitelial. Frecvent poate apărea fenomenul de ”amplificare posterioară”, o bandă discret reflectogenă înapoia chistului (Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3, Fig. 4). Amplificarea posterioară este tipică tuturor structurilor lichidiene şi se datorează faptului că ultrasunetele nu sunt reflectate de lichid, spre deosebire de mediul solid înconjurător (ficatul).

44

Fig. 1 și Fig. 2. Chist biliar: formațiune transsonică, cu perete fin și cu amplificare posterioară

Forma chistelor este rotundă sau ovalară, cu dimensiuni cuprinse cel mai frecvent între 1-5 cm, dar pot depăși această dimensiune, ajungând uneori şi până la 15 cm. Chistele biliare pot fi unice sau multiple. Conturul chistului este uneori net, adeseori fiind neregulat, “geografic” (Fig. 3). Aspectul este cel mai frecvent perfect transonic, putând exista și septe fine în interior (Fig. 4). Când conținutul este hipoecogen trebuie excluse artefactele și făcut diagnosticul diferențial cu formațiuni tumorale.

Fig. 3. Chist biliar: formațiune transsonică, Fig. 4. Chist biliar: formațiune transsonică cu cu perete fin, contur geografic și amplificare perete fin, contur geografic și amplificare posterioară posterioară și septe în interior

45

Diagnosticul diferenţial ecografic al chistului hepatic se face cu:

- chistul hidatic hepatic tânăr (entitate frecventă în România, zonă endemică pentru această boală). În cazul chistului hidatic, peretele este gros, bine evidențiabil, conturul este net, formațiunea fiind rotundă sau ovalară, cu aspect de minge în tensiune (Fig.5). Determinarea anticorpilor anti Echinococcus într-un laborator performant va permite diferenţierea celor 2 entități.

Fig. 5. Chist hidatic tânăr: perete gros, bine evidențiabil

- ficatul polichistic forma oligochistică. În ficatul polichistic caracterele chistelor sunt similare cu cele ale chistelor biliare simple, singura diferență fiind numărul și posibila asociere cu polichistoza renală (Fig. 6).

Fig. 6. Ficat polichistic

46

- hematomul hepatic. Acesta apare într-un context clinic (posttraumatic sau post puncţie hepatică), fiind însoțit uneori de hemoperitoneu. Conturul nu este așa de bine definit iar aspectul poate fi hipoecogen.

- abcesul hepatic. Apare de asemenea într-un context clinic (pacient cu stare septică, febră, leucocitoză). Conturul este prost definit, conținutul adesea hipoecogen, iar forma și dimensiunile leziunii se modifică de la o zi la alta (Fig. 7).

Fig. 7. Abces hepatic

- vezica biliară sau vase hepatice prinse în incidență perpendiculară pe lumen (Fig.8). Începătorul în ecografie riscă cel mai mult să facă o astfel de confuzie. Examinarea atentă, care "desfășoară" structura respectivă, eventual examinarea Doppler care pune în evidență fluxul sanguin în structura vasculară, tranșează diagnosticul.

Fig. 8. Chist biliar, vena cavă inferioară și vena suprahepatică dr.

47

- chistadenom, chistadenocarcinom și metastaze chistice. Peretele este gros, pot exista protruzii în interior (Fig. 9). În ecografia cu contrast atât peretele, cât și protruziile vor capta contrastul în timpul arterial, iar în timpii tardivi peretele chistadenomului va rămâne captant, în timp ce al chistadenoamelor și metastazelor chistice vor prezenta fenomenul de wash-out.

Fig. 9. Metastaze chistice

- chist polar renal superior. O examinare atentă va demonstra apartenența de rinichi a formațiunii transsonice, chiar dacă inițial exista impresia apartenenței la ficat.

Rareori chistele biliare se poate complica cu hemoragia intrachistică (posttraumatic sau spontan), moment în care chistul, din transonic, poate deveni hipoecogen. O complicaţie excepţional de rară este suprainfectarea chistului, tradusă clinic prin febră, frison şi durere în hipocondrul drept. Ecografic, în interiorul chistului imaginea transonică va avea detritusuri, putând deveni hipoecogenă sau neomogenă.

Deoarece chistele biliare sunt în marea majoritate a cazurilor asimptomatice şi fără risc de complicaţii, ele nu necesită intervenție terapeutică, în special chirurgicală. Vor fi urmărite ecografic periodic pentru a vedea eventuala creştere (urmărire la început bianuală, iar apoi anual sau chiar mai rar).

48

2. Ficatul polichistic

Ficatul polichistic este o afecţiune congenitală, caracterizată prin prezenţa de numeroase chiste în ficat. Însoțește frecvent rinichiul polichistic, o boală congenitală cu transmitere autosomal dominantă. În general depistarea este întâmplătoare, cu ocazia unei ecografii de rutină, afecțiunea fiind cel mai adesea asimptomatică.

Aspectul ecografic al ficatului polichistic este tipic, traducându-se prin multiple imagini transonice rotunde sau ovalare (Fig. 10, Fig. 11), cu dimensiuni variabile (Fig. 12), de la 1 la 5-10 cm. În forma oligochistică, cea mai frecventă, numărul de chiste este redus (5-20), aspectul acestora fiind similar cu al chistelor biliare simple. În alte cazuri numărul chistelor este foarte mare, înlocuind aproape în totalitate structura hepatică normală.

Fig. 10. Ficat polichistic Fig. 11. Ficat polichistic

Fig. 12. Ficat polichistic

49

De obicei chistele sunt perfect transsonice, uneori putând apărea septuri în interior. Când aspectul devine hipoecogen trebuie suspicionată o hemoragie intrachistică sau suprainfecție, mai ales în contextul unui tablou clinic sugestiv (durere, respectiv febră, leucocitoză, stare septică). Aspectul ecografic al parenchimului hepatic liber este perfect normal.

Imaginea ecografică de ficat polichistic este tipică, diagnosticul diferenţial făcându-se mai mult teoretic cu un chist hidatic gigant septat sau cu un abces hepatic, cu boala Caroli, sau cu rare cazuri de metastaze hepatice multiple necrozate.

Trebuie precizat faptul că în boala polichistică hepato-renală prognosticul bolii este dat de afectarea renală, evoluţia ficatului polichistic care spre deosebire de rinichii polichistici fiind complet “benignă”. În timp, nu apar semne de insuficienţă hepatică, iar complicaţiile sunt excepţionale (hemoragie intrachistică). Ficatul polichistic nu necesită un tratament. În caz de simptome generate de creşterea presiunii în unele chiste sau hemoragie intrachistică se poate realiza decomprimarea lor cu un ac fin sub ghidare ecografică (ace de 0,6-0,7 mm).

3. Chistul hidatic hepatic

Chistul hidatic hepatic este un chist parazitar generat de Taenia Echinococcus granulosus. România este o zonă endemică pentru chistul hidatic și din acest motiv hidatitoza este frecvent întâlnită în practica de zi cu zi.

În general infectarea se face prin înghițirea involuntară a ouălor de parazit (mâini murdare, legume incomplet spălate). Acestea străbat peretele intestinal şi ajung în ficat pe cale portală, unde se dezvoltă mai departe chistul hidatic. Chistele hidatice se pot localiza în orice organ, cel mai frecvent fiind afectate ficatul (60% din cazuri) și plămânii (aproximativ 20%).

Tabloul clinic este frecvent absent, frecvent fiind vorba de o descoperire întâmplătoare, dar complicațiile pot fi severe (șoc anafilactic, rupere în căile biliare cu icter obstructiv și angiocolită secundară, diseminare în multiple organe etc.).

Aspectul ecografic al chistului hidatic diferă în funcţie de vârsta chistului. Caracteristica sa principală este peretele chistic gros, bine delimitat (Fig. 13), adesea cu septe groase în interior (Fig. 14). Peretele chistic este format din membrana proligeră, și din stratul format de ţesutul hepatic comprimat prin dezvoltarea chistului. Centrul germinativ (protoscolecşii) poate fi identificat uneori ca o structură polipoidă endomembranară de 0,5-1cm. Veziculele fiice determină aspectul septat al chistului.

50

Fig. 13. Chist hidatic – imagine transsonică Fig. 14. Chist hidatic – imagine transsonică cu perete gros, bine definit cu perete gros și vezicule fiice

În clinică se folosesc două clasificări ale chistului hidatic, una mai simplă, a lui Lewall şi Mc Corkell care împarte chistele hidatice hepatice după aspectul lor în 3 tipuri; și o clasificare mai complexă, ce împarte aspectul ecografic al chistului hidatic în 5 tipuri (Gharbi). Cele două clasificări au elemente comune, așa cum se vede în tabelul I. În mometul în care se formulează diagnosticul e bine să se precizeze care dintre clasificări a fost folosită.

Aspectul ecografic Tipul conform clasificării Lewall şi

McCorkell Gharbi

chist hidatic perfect transsonic, cu perete propriu bine definit, fără ecouri în interior (Fig. 13)

I I

chist hidatic cu membrana proligeră detaşată (bandă reflectogenă flotanta în interiorul chistului) – apare spontan sau după terapie (Fig. 15)

Subtipul IR II

chistul hidatic cu vezicule fiice - aspect de chist multiseptat, cu septe groase (Fig. 14)

II

III

chistul hidatic cu matrice (magma) hidatică - structură gelatinoasă rezultată prin deshidratarea chistului - aspect hipoecogen sau “solid like”, delimitare prin perete chistic evidentă (Fig. 16, Fig. 17)

IV

chistul hidatic vechi, calcificat - perete hidatic intens hiperecogen, eventual cu „umbră posterioară”, uneori “semnul cochiliei” – bandă intens reflectogenă care generează o puternică umbră posterioară (Fig. 18).

III V

51

Fig. 15. Chist hidatic cu membrană detașată Fig. 16. Chist hidatic cu matrice hidatică

Fig. 17. Chist hidatic cu matrice hidatică Fig. 18. Chist hidatic bătrân, cu calcificări

Problemele de diagnostic diferențial ecografic pe care trebuie să ni le punem diferă în funcție de tipul chistului.

Chistul hidatic tip I – perfect transsonic – trebuie diferențiat de chistul biliar. Spre deosebire de acesta din urmă, cel hidatic are perete gros, de 1-2 mm, bine evidențiabil. De asemenea apare “senzaţia de tensiune” din interior pe care o dă chistul hidatic, pe când chistul hepatic are contururi mai puţin bine trasate (“contur geografic”). Uneori peretele chistului hidatic poate avea un aspect lamelar (membrana proligeră + ţesutul hepatic dislocuit de creşterea chistului), pe când perete chistului hepatic este aproape absent (un singur strat epitelial). Pentru diagnosticul diferențial este utilă determinarea anticorpilor anti Echinococcus granulosus, a cărui sensibilitate depășește 90%. În ultimă instanță se poate efectua puncția aspirativă a chistului cu ac fin, sub protecție de hemisuccinat și albendazol, întotdeauna trecând prin parenchim hepatic sănătos. În cazul chistului hidatic va fi extras un lichid clar, ca apa de stâncă, în care se vor căuta scolecşi și antigenul specific echinococotic. Complicațiile ce pot apărea la puncția chistului hidatic sunt reacţiile urticariene, alergodermie şi foarte rar edem Quincke.

52

Aspectul de chist cu membrana detaşată este tipic pentru un chist hidatic, și nu pune probleme de diagnostic diferențial, la fel ca și cel cu vezicule fiice.

Tipul de chist hidatic cu magmă hidatică pune cele mai importante probleme de diagnostic diferențial ecografic, trebuind diferențiat de o tumoră solidă hipoecogenă. Peretele chistic evident, gros, permite diferenţierea şi reprezintă elementul de diagnostic ecografic cel mai util. Alte diagnostice diferenţiale posibile sunt: chistadenomul sau chistadenocarcinomul hepatic (ambele entităţi foarte rare), infecţia cu Echinococcus multilocularis, tumori primitive sau secundare (metastaze) necrozate. De un real folos este ecografia cu contrast (CEUS). Chistul hidatic nu va capta contrastul ecografic, în timp ce formațiunile tumorale vor prezenta captare, cu sau fără wash-out, în funcție de tipul histologic.

Tipul de chist hidatic calcificat – perete intens hiperecogen cu umbră posterioară sau “semnul cochiliei” trebuie diferențiat de calcificări hepatice (de obicei de mici, de 1-3 cm), de un colecist scleroatrofic litiazic, în care imaginea se află în aria de proiecţie a colecistului. Evidențierea calcificărilor parietale este foarte importantă pentru prognostic și tratament, apariția acestora semnificând moartea parazitului, în consecință nefiind necesar nici un tratament. Cea mai sensibilă metodă pentru evidențierea calcificărilor este computer-tomografia (CT).

Tratamentul se adresează chistelor hidatice viabile și poate fi medical, percutan sau chirurgical. Tratamentul medical se face cu Albendazol în doză de 800 mg/zi timp de 30 de zile, 3 cure de 30 de zile cu pauză de o lună între ele. Supravegherea eficacităţii terapiei se face ecografic, urmărindu-se dimensiunile chistului (care scad sau rămân nemodificate), detaşarea membranei, disrupţia membranei chistice, aspectul de „îmbătrânire” a chistului. Tratamentul medical se poate adresa chistelor tinere, nou descoperite ecografic sau recidivelor postoperatorii.

Tratamentul percutan se adresează chistelor hidatice tinere, perfect transonice ecografic, și se face prin injectarea unor substanţe sclerozante în chist, folosind ace de 23 gauge (0,6 mm), introduse ecoghidat. Procedura se efectuează sub sedare vigilă cu Dormicum, calea de abord fiind prin ficat neafectat, pentru a împiedica efracţia peritoneală a chistului. Conţinutul chistului se aspiră comlet, apoi se introduce soluţie salină hipertonă (50% sau 20%) sau mai frecvent alcool 96 sau 70 grade (utilizarea alcoolului asigură o sclerozare şi deci distrucţie eficientă a chistului). Soluţia introdusă în chist se lasă pe loc aproximativ 10 minute (chiar 20 minute pentru soluţiile saline), după care se aspiră în întregime conţinutul (sub control ecografic) (protocolul Pavia). Se realizează astfel sclerozarea completă a peretelui chistic, ceea ce face ca recidiva lichidiană să fie absentă. Această tehnică de injectare – aspiraţie se numeşte PAIR (percutaneous aspiration-injection-reaspiration) şi reprezintă o alternativă eficientă la chirurgia chistului hidatic. Reacţiile adverse ale acestei tehnici sunt: reacţii alergice, febră, rareori abces hepatic, leziuni biliare, tromboze vasculare.

53

Tratamentul percutan al chistului hidatic hepatic trebuie făcut sub “umbrelă” de Albendazol (administrat înaintea puncţiei, dar şi 1-2 cure de Albendazol post terapie). În general, la 24 de ore se observă detașarea endomembranei, după 1-2 luni chistul va dispărea sau se va transforma într-o structură hiperecogenă. Persistenţa sau reapariţia structurii lichidiene este considerată ca diagnostică pentru insuccesul terapeutic.

Tratamentul chirurgical se face actualmente destul de rar, se adresează chistelor complicate (ruptură, suprainfecție) și trebuie făcut sub protecție de Albendazol. Este importantă urmărirea ecografică postchirurgicală, pentru diagnosticul precoce al recidivelor.

4. Hematomul hepatic

Hematomul hepatic este o colecție de sânge, intrahepatică sau sub capsula lui Glisson, consecinţa unui traumatism (lovitură, cădere, accident de circulaţie) sau după puncţie hepatică. Hematomul poate rămâne strict localizat sau se poate deschide în cavitatea peritoneală cu apariţia hemoperitoneului. Tabloul clinic este foarte variabil, mergând de la asimptomatic, trecând prin jenă în hipocondrul drept, durere, şi până la şoc hemoragic.

Aspectul ecografic al hematomului hepatic subcapsular este cel mai frecvent de semilună hipoecogenă (mai rar transonică sau aproape transonică) situată între parenchimul hepatic şi capsula lui Glisson. Hematomul intrahepatic este în general hipoecogen (uneori spre transonic), poate avea forme diferite, margini neregulate (Fig. 19, Fig. 20). Uneori se evidențiază și lichid în fundul de sac Douglas (revărsat peritoneal “dens”), care poate fi un alt argument în sprijinul diagnosticului. Nu în toate cazurile anamneza relevă un traumatism forte, căci uneori, pe fond de coagulopatie sau pe ficat patologic chiar un traumatism uşor poate provoca leziuni.

Fig. 19. Hematom hepatic Fig. 20. Hematom hepatic

54

Diagnosticul diferenţial ecografic al hematoamelor intrahepatice se face cu tumori hepatice hipoecogene, abces hepatic, infarct hepatic, infiltrarea limfomatoasă hepatică. Diferenţierea hematomului subcapsular se face cu colecţia lichidiană perihepatică (în general cu ascita “densă”). Ecografia cu contrast este utilă pentru diagnostic, evidențiind lipsa captării contrastului în interiorul hematomului. Apariția a chiar câteva microbule în interiorul hematomului sau în lichidul peritoneal semnifică sângerare activă și impune reconsiderarea atitudinii terapeutice.

5. Abcesul hepatic

Abcesul hepatic este o colecţie intrahepatică de puroi. Apare întotdeauna într-un context clinic sugestiv: stare generală alterată, febră, frison, stare septică, mai rar numai cu simptome uşoare, de tip subfebrilitate. Anamneza poate arăta o manevră invazivă (ERCP) sau o intervenţie chirurgicală în antecedente.

Aspectul ecografic în abcesul hepatic este de masă hipoecogenă, uneori cu arii transsonice în interior, cel mai adesea prost delimitată, neomogenă (Fig. 20, Fig. 21). Poate prezenta amplificare posterioară moderată. În cazurile în care se formează bule de gaz, ele apar ecografic ca și structuri reflectogene care îşi modifică poziția cu schimbarea poziției pacientului. Uneori pot exista abcese hepatice multiple, comunicante sau nu.

Fig. 20. Abces hepatic Fig. 21. Abces hepatic

55

Evaluarea unei leziuni suspecte de abces se poate face cu ajutorul CEUS, contrastul fiind captat în periferia inflamatorie a formaţiunii, dar nu în interiorul structurii, care este avasculară (fiind vorba de țesut hepatic necrozat). CT ajută diagnosticul prin clarificarea unor aspecte, precum densitatea colecţiei, prezenţa aerului în abces.

Diagnosticul diferenţial ecografic este necesar mai ales în cazurile fără simptomatologie clinică evidentă, când diferenţierea se va face cu hematomul hepatic, tumori hepatice, chiste hepatice hemoragice, chistul hidatic hepatic tip II.

În cazuri cu diagnostic incert, când au fost epuizate mijloacele imagistice, metoda diagnostică de elecţie este puncţia ecoghidată. Sub control ecoghidat se introduce acul în colecţie şi se aspiră conţinutul (puroi). Din puroiul extras se face antibiograma și/sau examen direct pe lamă.

Odată pus diagnosticul de abces hepatic trebuie inițiat și tratamentul, ideal drenaj percutan cu ajutorul unor truse de tuburi de dren de tip “pig tail“ cu diametre de 10-15 F (3-5 mm), care se plasează sub control ecografic în interiorul colecției, urmat de aspiraţia continuă sau discontinuă a colecţiei sau la spălarea cavităţii pentru fluidificarea puroiului.

Urmărirea cavităţii reziduale se face tot prin ecografie, eventual completată cu CEUS sau CT. Se va observa diminuarea colecţiei până la dispariţie, eventual cu cicatrice hiperecogenă pe locul abcesului rezolvat.

6. Formațiuni chistice complexe

În această categorie se încadrează: chistele biliare hemoragice; chistele hidatice cu continut solid; chist-adenoamele; chist-adenocarcinoamele și metastazele chistice. Caracterul de formațiuni chistice complexe este dat de asocierea de arii transsonice, mai bine sau mai prost delimitate, cu arii hipo sau hiperecogene (fie septe, fie protruzii, fie ambele), în cadrul unei formațiuni hepatice. În general diferențierea acestor formațiuni nu se poate face numai prin ecografia standard, ci este necesară o metodă imagistică cu contrast (CEUS, CT sau RMN).

Chistele biliare hemoragice și chistele hidatice cu conținut solid nu vor capta contrastul în nici unul din timpii vasculari (Fig. 22 a, b, c, d). De asemenea nu va fi evidențiată o modificare de captare la nivelul peretelui formațiunii.

56

Fig. 22a Fig. 22b

Fig. 22c Fig. 22d

Fig. 22: a. Formațiune transsonică, destul de bine definită, cu perete evident, cu mai multe protruzii ecogene în interior. După administrarea contrastului ecografic, formațiunea este net delimitată, iar protruziile nu captează contrastul în timpii arterial (b), portal (c) sau parenchimatos (d). Diagnostic

final: Chist hidatic hepatic

În cazul chistadenoamelor va exista captarea contrastului ecografic la nivelul capsulei și la nivelul septelor sau/și protruziilor în timpul arterial, care se va menține și în timpii portal și parenchimatos (Fig. 23. a, b, c). Chistadenoamele hepatice sunt tumori benigne foarte rare, cu rată mare de recurență. Datorită riscului de malignizare (aproximativ 10%), au indicație chirurgicală. În tumorile mari, nerezecabile se indică transplantul hepatic.

57

Fig. 23a Fig. 23b

Fig. 23c

Fig. 23: a. Multiple formațiuni transsonice prost definite, cu septe groase în interior. După administrarea contrastului, este prezentă captare arterială la nivelul septelor și capsulei (a),

care se menține și în timpul tardiv, parenchimatos (c).

În cazul chistadenocarcinomului și al metastazelor chistice, după administrarea contrastului va exista captare arterială, însă urmată de wash-out în timpii portal și parenchimatos, care certifică diagnosticul de malignitate (Fig. 24 a, b, c). Va trebui căutat un eventual punct de plecare (cel mai frecvent ovarian) și efectuată, eventual o puncție biopsie diagnostică.

58

Fig. 24a Fig. 24b

Fig. 24c

Fig. 24: a. Multiple formațiuni transsonice, cu septe groase în interior, cu perete gros, prost definit. După administrarea contrastului, este prezentă captare arterială la nivelul septelor și capsulei (a),

care se nu menține și în timpul tardiv, parenchimatos, apariția fenomenului de wash-out (c). Diagnosticul final: metastază chistică după un neoplasm ovarian operat.

59

Capitolul 5.

Ecografia abdominală în diagnosticul leziunilor focale hepatice – formațiuni solide

Așa cum am mai spus, ecografia abdominală este frecvent prima investigație imagistică efectuată unui pacient ocazie cu care descoperim adesea leziuni hepatice, pe care ne așteptam sau nu să le găsim. După discutarea formaţiunilor chistice (sau cu predominanţă lichidiană), de obicei ușor de diagnosticat pentru un ecografist cu experienţă, vom discuta în continuare despre formaţiunile solide hepatice, unde apar adevăratele probleme de diagnostic diferențial. Vom discuta întâi leziunile benigne şi vom continua cu cele maligne. Diagnosticul lor diferențial imagistic (prin ecografie, CEUS, CT sau/și RMN) nu este întotdeauna uşor sau posibil. Uneori este necesară puncția ecoghidată a formațiunii pentru un diagnostic definitiv.

1. Tumori hepatice benigne

a. Hemangiomul hepatic

Hemanagiomul hepatic este o tumoră vasculară benignă, constituită din ghemuri capilare şi septuri fibroase, fiind considerat malformație vasculară. Este cea mai frecventă tumoră hepatică benignă, unică sau multiplă, datele din literatură sugerând o prevalență între 0,4-7,3% (în funcţie şi de modul în care s-a precizat diagnosticul), mai frecvente la femei decât la bărbați (raport 5:1), putând fi unice sau multiple. Cel mai frecvent hemangioamele sunt complet asimptomatice, fiind descoperite întâmplător, la ecografia de rutină. În practica clinică împărţim angioamele în: hemangioame tipice, cu dimensiuni de până la 5 cm, relativ frecvente în practica curentă şi respectiv angioame cavernoase (cu dimensiuni peste 5 cm şi cu aspect ecografic atipic).

Aspectul ecografic tipic de hemangiom hepatic apare în aproximativ 90% din cazuri, fiind de imagine hiperecogenă, omogenă, bine delimitată (Fig. 1, Fig. 2). Adeseori prezintă amplificare posterioară (datorită conţinutului sanguin lichidian) (Fig. 3). Aspectul hiperecogen este determinat de stroma conjunctivală ce susține ghemul vascular, în ciuda conținutului lichidian bogat din capilare (conform căruia ne-am aștepta la un aspect cel puțin hipoecogen, dacă nu transsonic). Hemangioamele pot amprenta structurile vasculare de vecinătate, fără să le invadeze.

60

Fig. 1. Hemangiom tipic cu amprentarea VP Fig. 2. Hemangiom tipic

Fig. 3. Hemangiom hepatic cu amplificare posterioară

În până la 10% din cazuri, hemangioamele au aspect atipic, hipoecogen sau izoecogen (Fig. 4, Fig. 5) Este cel mai frecvent vorba de hemangioame mari, peste 3 cm. O altă situație este apariția hemangiomului pe fondul unui ficat steatozic, în care acesta poate apărea ca hipoecogen pe fondul unui ficat hiperecogen datorită încărcării grase. Aceste cazuri sunt dificil de diferențiat de alte tumori hepatice. Elemente sugestive pentru diagnosticul de hemangiom atipic sunt delimitarea netă, eventual ca un lizereu hiperecogen fin (Fig. 4), amprentarea, dar nu invazia vasculară (Fig. 6).

61

Fig. 4. Hemangiom hepatic – aspect atipic Fig. 5. Hemangiom atipic (izoecogen (hipoecogen, delimitat de lizereu hiperecogen) inomogen)

Fig. 6. Hemangiom atipic, izoecogen cu amprentarea VSH drepte

Odată cu introducerea CEUS, diagnosticul hemangioamelor atipice a devenit mult mai ușor. Aspectul tipic al hemangiomului este de captare arterială, periferică, nodulară, captare ce continuă de la periferie spre centru, în timpii portal și parenchimatos cu omogenizarea tardivă a formaţiunii (în angioamele cavernoase pot exista zone de tromboză vasculară, ce apar necaptante în toți timpii vasculari) (Fig. 7a,b,c,d). CEUS este diagnostică în aproximativ 90% din angioamele cavernoase sau hemangioamele atipice.

62

Fig. 7a Fig. 7b

Fig. 7c Fig. 7d

Fig. 7: a. Aspect nativ – formațiune hiperecogenă, inomogenă, bine delimitată în LHD. b. CEUS faza arterială – captare arteriala periferica, nodulară. c. CEUS faza portală - captarea periferică continuă centripet. d. CEUS faza parenchimatoasă - formațiune în continuare captantă, cu unele zone

care au rămas necaptante în toți timpii vasculari. Concluzie: Angiom cavernos

La examinarea CT aspectul este de formaţiune hipodensă care captează substanţa de contrast de la periferie spre centru, devenind izodensă sau hiperdensă în timpii tardivi. Acest aspect se poate suprapune cu cel al unor tumori maligne. Din această cauză metoda ideală de diagnostic al hemangioamelor este RMN–ul, în care acestea apar în secvenţa T2 albe şi omogene. O metodă mai veche de diagnostic ce se adresa formaţiunilor de peste 5 cm (angioame cavernoase) este scintigrafia cu hematii marcate cu Tecneţiu 99 (prin tehnica SPECT scintigrafic), dar probabil că la ora actuală CEUS și RMN-ul au înlocuit această metodă.

63

Hemangioamele odată diagnosticate nu necesită o intervenție terapeutică specială, ele trebuie numai supravegheate. Dacă supravegherea ecografică demonstrează tendinţă la creştere evidentă în dimensiuni, diagnosticul trebuie regândit (existând riscul de confuzie între un hemangiom şi o tumoră malignă). Dacă metodele imagistice neinvazive nu sunt suficiente, se poate efectua biopsie, întotdeauna trecând prin țesut hepatic sănătos, pentru a scădea riscul de sângerare.

Diagnosticul diferenţial ecografic al hemangioamelor se face cu: metastazele hepatice (uneori hiperecogene în caz de adenocarcinom cu localizare digestivă), hepatocarcinomul, adenomul hepatic, hiperplazia focală nodulară (HFN), ariile de steatoză parcelară sau dimpotrivă, lipsa de încărcare grasă (“fatty free area”) pe fondul unui ficat steatozic.

b. Adenomul hepatic

Adenomul hepatic este o tumoră benignă hepatică relativ rară. Originea sa este fie în hepatocite, fie în celulele ductelor biliare. Apare pe fondul unui ficat indemn, în 90% din cazuri la femeie, fiind legat de consumul de anticoncepționale orale, şi poate adesea să se complice cu necroză, hemoragie intratumorală sau ruptură spontană, cu apariţia unei hemoragii intrahepatice sau a hemoperitoneului.

Aspectul ecografic al adenomului hepatic nu este tipic, fiind vorba de o formaţiune tumorală hepatică uşor hiperecogenă (Fig. 8), cel mai adesea neomogenă. În alte cazuri adenomul poate fi hipoecogen (Fig. 9), mai ales pe fondul unui ficat steatozic, sau chiar izoecogen (Fig. 10), diagnosticul putându-se pune prin “semnul boselurii” (deformarea conturului hepatic) sau prin împingere vasculară.

Fig. 8. Adenom hepatic ușor hiperecogen Fig. 9. Adenom hepatic hipoecogen

64

Fig. 10. Adenom hepatic aproape izoecogen

Numai pe ecografia standard nu se poate pune un diagnostic cert de adenom hepatic, fiind necesare metode complementare de diagnostic: CEUS, CT cu contrast, RMN cu contrast. Adesea metodele imagistice nu sunt suficiente pentru diagnostic, fiind necesar examenul morfologic ecoghidat, care va pune în evidență clule hepatice de aspect normal.

Evaluarea prin CEUS are o sensibilitate de 50-70% pentru diagnosticul adenoamelor hepatice, caracteristice fiind captarea arterială rapidă, omogenă, cu persistența contrastului în leziune în timpii portal și parenchimatos (certificând astfel caracterul benign al acesteia) (Fig. 11 a, b, c, d). În cazul unui diagnostic neclar, se vor face toate eforturile pentru un diagnostic cât mai corect, ţinând cont de riscul de ruptură spontană şi sângerare (aproximativ 30%) al adenoamelor hepatice, dar şi de posibilitatea de malignizare. Odată diagnosticul de adenom pus, mai ales dacă este vorba de o leziune mare, există indicație chirurgicală.

65

Fig. 11a Fig. 11b

Fig. 11c Fig. 11d

Fig. 11: a. Aspect nativ – formațiune hipoecogenă, omogenă, bine delimitată în LHD, pe fondul unui ficat steatozic. b. CEUS faza arterială – captare arterială rapidă, intensă, omogenă. c. CEUS faza portală

– formațiune hipercaptantă. d. CEUS faza parenchimatoasă - formațiune hipercaptantă. Concluzie: Nodul hepatic benign, cu mare probabilitate adenom

c. Hiperplazia focală nodulară (HFN)

Hiperplazia focală nodulară este o tumoră hepatică benignă destul de frecventă, până la 3% din populație, mai frecventă la femei decât la bărbați (raport 4:1), asociată cu cronic de anticoncepţionale orale. Este de fapt o o arie de regenerare hiperplazică a hepatocitelor, secundară unei anomalii vasculare congenitale. Elementul imagistic tipic al HFN este arterializarea leziunii şi cicatricea fibroasă centrală. Din punct de vedere clinic, HFN este cel mai frecvent asimptomatică, fiind o descoperire ecografică întâmplătoare.

66

Aspectul ecografic nu este tipic, fiind adesea izoecogen (foarte apropiat de al ficatului) (Fig. 12) sau discret hiperecogen (posibilă discretă încărcare grasă) sau discret hipoecogen (mai ales pe fondul unei steatoze hepatice difuze) (Fig. 13). Delimitarea ecografică nu este întotdeauna foarte clară. Cicatricea centrală tipică pentru HFN (Fig. 14) este rar vizibilă ecografic. Utilizarea Power sau color–Doppler-ului poate arăta uneori o vascularizaţie tipică pentru HFN (cu vase multiple, regulate, radiale, "în spiță de roată") (Fig. 15).

Fig. 12. HFN - nodul izoecogen, inomogen Fig. 13. HFN - nodul hipoecogen pe fond steatozic

Fig. 14. HFN - cicatrice centrală Fig. 15. HFN – Doppler (spiță de roată)

CEUS este o metodă foarte bună pentru diagnosticul HFN, cu o specificitate ce trece de 93%. Aspectul tipic este de leziune cu captare arterială rapidă (10-15 secunde), cu un "patern" uneori tipic în "spiţe de roată". Leziunea va rămâne hipercaptantă în fazele portală şi parenchimatoasă (Fig. 16 a, b, c, d). În cazurile cu CEUS neconcludent se vor efectua CT, respectiv RMN cu contrast, eventual evaluare morfologică.

67

Fig. 16a Fig. 16b

Fig. 16c Fig. 16d

Fig. 16: a. Aspect nativ – formațiune ușor hipocogenă, inomogenă, bine delimitată în LHD. b. CEUS faza arterială – captare arteriala rapidă, completă, omogenă, cu vizualizarea arteriolei

nutritive (în dreapta imaginii). c. CEUS faza portală – formațiune discret hipercaptantă cu vizualizarea cicatricii centrale (arie necaptantă centrală). d. CEUS faza parenchimatoasă - formațiune discret

hipercaptantă, cu cu cicatrice centrală. Concluzie: Hiperplazie focală nodulară

După stabilirea diagnosticului cert de HFN (cel mai adesea prin CEUS), se va indica dacă este cazul oprirea consumului de anticoncepţionale orale şi se va urmări ecografic formaţiunea.

68

d. Steatoza hepatică parcelară și fatty-free areas

Steatoza hepatică parcelară și fatty-free areas sunt situaţii particulare destul de frecvent întâlnite, fiind vorba practic de arii cu încărcare grasă diferită la nivelul ficatului. Aspectul ecografic este de juxtapoziție de țesut hepatic cu ecogenitate diferită: hipoecogen, pe fondul unui ficat hiperecogen în fatty-free areas (Fig. 16, Fig. 17); sau hiperecogen pe fondul unui ficat normoecogen în steatoza parcelară (Fig. 18). Delimitarea acestor zone este netă, adeseori cu contur geografic, iar dimensiunile variabile. Niciodată nu modifică suprafața hepatică sau nu infiltrează și invadează structurile vasculare.

Fig. 16. Arie de fatty-free in LHD Fig. 17. Arie de fatty-free in LHS

Fig. 18. Steatoză parcelară, înconjurând vezica biliară

69

Diagnosticul diferenţial al zonelor de fatty-free, respectiv steatoză parcelară poate fi dificil, întrucât trebuie excluse tumori hepatice primitive sau secundare apărute pe un ficat steatozic. Acest lucru nu se poate face numai prin ecografie simplă, ci sunt necesara metode imagistice cu contrast: CEUS sau CT sau RMN. La evaluarea prin CEUS, înărcarea cu contrast a zonelor de fatty-free, respectiv de steatoză parcelară, va fi similară cu parenchimul hepatic înconjurător, în toți timpii vasculari (Fig. 19 a, b, c, d; Fig. 20 a, b, c, d).

Fig. 19a Fig. 19b

Fig. 19c Fig. 19d

Fig. 19: a. Aspect nativ – formațiune hipocogenă, omogenă, bine delimitată, cu contur geografic în LHD. b. CEUS faza arterială – formațiunea captează similar cu restul parenchimului hepatic.

c. CEUS faza portală – formațiunea captează similar cu restul parenchimului hepatic. d. CEUS faza parenchimatoasă - formațiunea captează similar cu restul parenchimului hepatic.

Concluzie: Fatty-free area

70

Fig. 20a Fig. 20b

Fig. 20c Fig. 20d

Fig. 20: a. Aspect nativ – formațiune hiperecogena, bine delimitată, cu contur geografic înconjurând vezica biliară. b. CEUS faza arterială – formațiunea captează similar cu restul parenchimului hepatic.

c. CEUS faza portală – formațiunea captează similar cu restul parenchimului hepatic. d. CEUS faza parenchimatoasă - formațiunea captează similar cu restul parenchimului hepatic.

Concluzie: Steatoză parcelară

71

2. Tumorile hepatice maligne

Cele mai frecvente tumori hepatice maligne sunt: hepatocarcinomul, colangiocarcinomul şi metastazele hepatice. Numai pe aspectul în ecografia standard este foarte dificil să ne pronunţăm asupra benignităţii sau malignităţii formaţiunii. În aceste cazuri o evaluare imagistică cu contrast (CEUS, CT sau RMN) sau puncţia cu examen histopatologic vor face diferenţierea. De asemenea este dificilă diferențierea numai în ecografie standard a unei tumori primitive de una secundară (metastază). Imagistica cu contrast sau examenul histopatologic vor face diferenţierea.

a. Hepatocarcinomul (HCC)

Hepatocarcinomul este cea mai frecventă tumoră hepatică malignă primitivă (75-80% din total) cu punct de plecare în hepatocite, care apare de obicei pe fondul unei ciroze hepatice (94% din cazuri), mai rar pe fondul unei hepatopatii cronice, de etiologie virală, mai rar etanolică, ciroză biliară primitivă, NASH, hemocromatoză.

În aceste condiţii demersul în faţa unei formaţiuni hepatice ce poate fi un HCC este diferit dacă există sau nu o hepatopatie cronică concomitentă (în special ciroza hepatică). În principiu, orice nodul nou depistat pe fondul unei ciroze hepatice trebuie considerat ca HCC, până la proba contrarie. Când găsim semne clinice de ciroză hepatică: prezenţa “steluţelor vasculare” pe torace, a circulaţiei colaterale abdominale, hepatomegalia fermă sau dură, asociate cu semne ecografice de ciroză (descrise pe larg la capitolul dedicat hepatopatiilor difuze), cu valori crescute ale durității hepatice evaluate prin elastografie (FibroScan, ARFI), cu semne biologice de afectare hepatică, cu sau fără varice esofagiene la endoscopie, diagnosticul de ciroză este relativ simplu și deci și suspiciunea de HCC este mare. În cazul în care alfa-feto proteina este crescută la valori peste 200-400 ng/ml (diagnostice pentru hepatocarcinom) avem un argument în plus pentru diagnosticul de CC. Din nefericire, doar aproximativ 1/3 din HCC au valori patognomonice ale AFP, chiar daca este vorba de tumori hepatice relativ mari.

Aspectul ecografic al hepatocarcinoamelor poate fi hipoecogen (Fig. 21), hiperecogen (Fig. 22), izoecogen sau cu aspect “în cocardă“ (cu halou periferic hipoecogen) (Fig. 23). Nici unul din aspectele ecografice nu este tipic. În general (dar nu este o regulă) hepatocarcinoamele mici au un aspect hipoecogen. Hepatocarcinoamele de mari dimensiuni (de obicei peste 5-7 cm) sunt neomogene, datorită necrozelor tumorale care apar prin hemoragii intratumorale.

72

Fig. 21. HCC hipoecogen Fig. 22. HCC izoecogen, inomogen

Fig. 23. HCC in cocardă

Diagnosticul diferențial al HCC se face pe baza imagisticii cu contrast (CEUS, CT, RMN). Tipic pentru HCC este arterializarea nodulului, urmată de wash-out în faza venoasă şi/sau parenchimatoasă (Fig.24 a, b, c, d). Wash-out-ul apare în majoritatea cazurilor tardiv, în faza parenchimatoasă, dar există și HCC-uri care sunt izocaptante în faza tardivă (aproximativ 30% - cele bine diferențiate). Sensibilitatea CEUS pentru diagnosticul de HCC este de 80-85%, iar pentru cazurile neclare se poate apela la CT spiral sau RMN, ambele utilizând obligator contrast.

73

Fig.24 a Fig.24.b

Fig. 24c Fig. 24d

Fig. 24: a. Aspect nativ – formațiune ușor hipercogenă, inomogenă, bine delimitată în LHD. b. CEUS faza arterială – captare arteriala rapidă, inomogenă, cu zone necaptante. c. CEUS faza portală – formațiunea este izocaptantă, cu unele zone necaptante.

d. CEUS faza parenchimatoasă - formațiunea hipocaptantă față de țesutul hepatic înconjurător – wash-out. Concluzie: Hepatocarcinom.

74

Un element diagnostic destul de frecvent întâlnit în HCC este tromboza portală. Aceasta apare ca o structură de tip solid în lumenul venei porte (Fig. 25). Tromboza portală poate fi globală interesând porta comună, ramura ei dreaptă şi stângă; sau poate fi segmentară. Cercetarea ramurilor portale pentru evidenţierea unei tromboze portale este esenţială în orice suspiciune de HCC, atât pentru stabilirea diagnosticului, dar şi pentru terapie (tromboza portală malignă contraindică terapiile cu intenție curativă).

Fig. 25. Tromboza portală (VP comună) – ecografie standard

Diferențierea între tromboza portală malignă, în care trombul portal e de fapt țesut de neoformație, vascularizat, și trombul benign, care este de fapt un cheag de sânge, se face prin metode imagistice cu contrast. Fiind formațiuni avasculare, trombii portali benigni nu vor capta contrastul în imagistica cu contrast, în timp ce trombii maligni, fiind vascularizați, vor capta contrastul în timp arterial și vor prezenta wash-out în timpii tardivi (Fig. 26 a, b, c; Fig. 27 a, b,c).

75

Fig. 26a Fig. 26.b

Fig. 26.c

Fig. 26: a. Flux Doppler absent la nivelul portei comune b. CEUS faza arterială – absența captării la nivelul portei comune c. CEUS faza portală – absența captării la nivelul portei comune.

Concluzie: Tromboză portală benignă.

76

Fig. 27.a Fig. 27.b

Fig. 27.c

Fig. 27: a. Imagine nativă – material ecodens la nivelul portei comunei și a portei drepte b. CEUS faza arterială – captare la nivelul portei comune

c. CEUS faza parenchimatoasă – wash-out la nivelul portei comune. Concluzie: Tromboză portală malignă.

Ținând cont de riscul mare de apariție a HCC pe fondul cirozelor hepatice, este indicat screeningul acestor pacienți pentru depistarea HCC în faze precoce. Screeningul se face în primul rând ecografic şi prin dozarea alfa fetoproteinei odată la 6 luni. După descoperirea unui HCC pe ciroză, acesta poate fi tratat cu diferite mijloace, dacă tumora are o dimensiune terapeutic utilă. În general, la tumori sub 5 cm se preferă rezecţia chirurgicală sau tehnici ecoghidate (cele mai folosite fiind alcoolizarea percutană – PEIT; ablația prin radiofrecvență – RFA). În tumorile peste 5cm, terapia este în general paliativă, rezultatele curative sunt foarte rare. Se foloseşte în primul rând TACE (chemoembolizarea transarterială) folosind particule de gelspon şi substanţe chimioterapice sau mai recent terapia antiangiogenetică folosind Sorafenib (Nexavar).

77

b. Colangiocarcinomul

Colangiocarcinomul este un carcinom cu punct de plecare în epiteliul biliar. Este o tumoră relativ rară, raportul prevalenței HCC/colangiocarcinom fiind de aproximativ 15:1.

După localizare există trei tipuri de colangiocarcinom: periferic (carcinom colangiolar); hilar (tumora Klatskin); și extrahepatic (tumora coledociană).

Colangiocarcinomul hilar (tumora Klatskin) este dificil de diagnosticat imagistic, fiind o tumoră de dimensiuni mici. Aspectul ecografic este de dilatare de căi biliare intra-hepatice, la nivelul ambilor lobi hepatici sau numai la nivelul anumitor segmente, în amonte de leziune, cu coledoc și vezică biliară de dimensiuni normale (Fig. 28). Tumora Klatskin se evidenţiază cu ușurință prin MRCP (colangiopancreatografie prin rezonanţă magnetică) sau prin ERCP (colangiografie endoscopică retrogradă), metodă mai invazivă, dar care permite și un gest terapeutic, protezarea, pentru rezolvarea obstrucției biliare.

Fig. 28. Tumoră Klatskin cu dilatări de CBIH în amonte

Aspectul ecografic al colangiocarcinomului periferic nu este tipic. Poate apare ca o tumoră periferică în “cocardă“, hiperecogenă sau hipoecogenă, neomogenă (Fig.29). Utilizarea pentru diagnostic a substanţelor de contrast ecografic va evidenţia o tumoră slab vascularizată în timp arterial, eventual cu o captare inelară, cu wash-out în timpii tardivi. Ecografia nu este metoda ideală de diagnostic a colangiocarcinomului, dar poate suspecta diagnosticul pe care alte tehnici îl confirmă (MRCP sau ERCP).

78

Fig. 29. Colangiocarcinom periferic

3. Metastazele hepatice

Metastazele hepatice reprezintă diseminarea hepatica unică sau multiplă a unei tumori cu punct de plecare în alte organe. Ficatul este un punct predilect de diseminare pentru cancerul colo-rectal, pentru carcinomul gastric și cel pancreatic, pentru carcinomul bronşic cu celule mici și cel al sânului, în tumorile neuroendocrine ale tubului digestiv, în melanom şi în tumorile renale.

Metastazele hepatice pot fi descoperite în 2 situații: fie întâmplător, în cursul unei ecografii pentru varii acuze, când sunt găsite formaţiuni hepatice suspectate a fi metastaze al căror punct de plecare va fi căutat; a doua situație fiind cea a unui pacient cunoscut cu neoplazie și supravegheat ecografic pentru descoperirea unei eventuale diseminări.

Aspectul ecografic al metastazelor nu este tipic. Metastazele pot fi hipoecogene, hiperecogene sau în “cocardă“. Metastazele generate de tumori cu creştere rapidă (tumori pancreatice sau pulmonare) (Fig. 30) sunt cel mai adesea hipoecogene, la fel şi cele secundare neoplasmului de sân. Metastazele pornind de la tumori cu evoluţie lentă (cancerul recto-colonic) sunt frecvent hiperecogene (Fig. 31). Imaginea cea mai tipică pentru malignitate în ficat este cea în “cocardă” (Fig. 32), dar nu permite diferenţierea între o tumoră primitivă şi una metastatică.

79

Fig. 30. Metastaze hipoecogene Fig. 31. Metastaza hiperecogenă

Fig. 32. Metastaze în cocardă

Metode imagistice cu contrast (CEUS sau CT) sunt folosite pentru a confirma diagnosticul ecografic de metastază. La ecografia cu contrast metastazele pot fi hipervasculare (umplere rapidă cu contrast în timp arterial urmată de wash-out rapid, uneori chiar la sfârșitul timpului arterial) (Fig. 33 a, b, c) sau hipovasculare (umplere slabă cu contrast în faza arterială, frecvent de tip inelar, urmată de asemenea de wash-out rapid) (Fig. 34 a, b, c).

80

Fig. 33a Fig. 33b

Fig. 33c

Fig. 33: a. Aspect nativ – formațiune ușor hipocogenă, greu vizibilă în LHS. b. CEUS faza arterială – captare arteriala rapidă.

c. CEUS faza portală – formațiunea devine hipocaptantă încă de la începutul fazei portale (secunda 49): wash-out.

Concluzie: Metastază hipervasculară.

81

Fig. 34a Fig. 34b

Fig. 34c

Fig. 34: a. Aspect nativ – multiple formațiuni hipoecogene și în cocardă în LHD. b. CEUS faza arterială – multiple formațiuni hipocaptante în LHD. c. CEUS faza portală – multiple formațiuni hipocaptante în LHD.

Concluzie: Metastaze hipovasculare.

Ecografia standard și CEUS sunt folosite și pentru evaluarea metastazelor sub tratament chimioterapic. Ele pot regresa ca dimensiuni sub chimioterapie sau pot suferi procese de necroză tumorală (zona centrală devine hipoecogenă sau transsonică) şi calcificare.

82

Capitolul 6.

Ecografia vezicii biliare și a arborelui biliar

1. Vezica biliară

Vezica biliară este sursa a numeroase acuze abdominale fiind examinată ecografic relativ ușor în majoritatea cazurilor. Examinarea se face prin secţiuni oblice recurente subcostale drept, prin secțiuni sagitale sub rebordul costal drept sau prin secțiuni intercostale; în decubit dorsal şi, obligatoriu, în decubit lateral stâng. Examinarea trebuie făcută cu atenție, cu vizualizarea colecistului în întregime, cu atenție deosebită asupra zonei infundibulare în care se pot ascunde calculi. Prin rotirea pacientului în decubit lateral stâng, zona infundibulară va deveni mai accesibilă, iar posibilii calculi se pot mobiliza, căzând gravitațional spre fundul colecistului, mai bine vizibil.

a) Vezica biliară normală

Aspectul normal al colecistului este al unei structuri transsonice pirforme, cu perete bine delimitat, hiperreflectogen (Fig. 1). Dimensiunile normale sunt în general sub 8/3 cm, maximumul acceptat fiind de 10/4 cm, peste această dimensiune ridicându-se suspiciunea de hidrops. Grosimea normală maximă a peretelui vezicular este de 4 mm. Postprandial peretele vezicular apare dedublat, datorită contracției musculaturii netede a peretelui vezicular care va apărea dedublat (Fig. 2).

Fig. 1. Vezică biliară normală Fig. 2. Vezică biliară contractată postalimentar

83

Este important ca examinarea ecografică a colecistului să se facă în condiţii strict a jeun (de cel puţin 8 ore), cu evitarea consumului de cafea (efect colecistochinetic). Postalimentar vezica biliară se contractă și peretele va apărea dedublat, ridicând probleme de diagnostic diferențial cu colecistita acută, etc. De asemenea, colecistul umplut cu bilă oferă o fereastră ecografică bună care permite aprecierea existenţei calculilor, a mobilității acestora.

b) "Malformaţiile" colecistului

"Malformațiile" colecistului sunt forme particulare ale vezicii biliare, întâlnite destul de frecvent, mergând de la colecist “în bisac”, la unul globulos sau din contra “în picătură”. Alteori, pot exista septe veziculare ce nu trebuie confundate cu septele infundibulare normale (valvulele lui Heister).

Fig. 3. Septe veziculare (http://www.ultrasoundpaedia.com/normal-gallbladder/)

Mulți ecografiști pun un accent deosebit pe descrierea acestor modificări de formă şi pe descrierea unor septe mai mult sau mai puţin reale, încercând astfel să explice tulburări dispeptice numite “de tip biliar”, terminologie ce a dispărut din literatura gastroenterologică de peste 20 ani. Există la ora actuală noţiunea de dispepsie funcţională de tip dismotilitate (care evoluează cu greţuri, vărsături, balonare) sau noţiunea de colon iritabil (crampe intestinale, balonare, tulburări de tranzit). În prezent, cefaleea sau migrena nu mai sunt puse în legătură cu patologia colecistului; vărsătura din migrenă datorându-se edemului cerebral şi nu suferinţei colecistului. Cu toate acestea pacienţii neinformaţi, dar în egală măsură şi cu concursul lumii medicale, continuă să acuze colecistul pentru simptomatologia de tip migrenă.

84

c) Polipii veziculari

Polipii veziculari sunt proeminențe ale mucoasei veziculare; cel mai frecvent colesterolici dar și adenomatoși. Au o frecvenţă variabilă în populația generală, între 1,5-5% la femei şi între 4-6% la bărbaţi, fiind descoperiri ecografice întâmplătoare la pacienți asimptomatici.

Polipii adenomatoși au un aspect ecografic tipic, și anume formațiuni în general rotunde, aderente de peretele vezicular, cu o ecogenitate apropiată de a acestuia, care nu își modifică poziția la modificarea poziției pacientului, cu dimensiuni în general între 3 şi 10 mm (mult mai rar peste această dimensiune, când se ridică suspiciunea de transformare malignă) (Fig. 4 și Fig. 5). Polipii pot fi unici sau multipli, lipsa umbrei posterioare și a căderii gravitaționale diferențiindu-i de litiaza biliară. Utilizarea transducerilor cu frecvenţă înaltă (5 sau chiar 7,5 MHz) poate releva mai multe elemente diagnostice.

Fig. 4. Doi polipi veziculari adenomatoși Fig. 5. Polip adenomatos vezicular unic

Polipii colesterolotici au aspectul ecografic al unor protruzii aderente de peretele vezical, fără cădere gravitațională, cu aspect de "coadă de cometă", diametrul transversal fiind în general mai mic de 5 mm. Nu au semnificație patologică (Fig. 6 și Fig. 7).

85

Fig. 6. Polipi veziculari colesterolotici Fig. 7. Polipi veziculari colesterolotici

Odată diagnosticați, polipii veziculari trebuie doar supravegheați. Polipii mici, până la 10-15 mm nu pun probleme de diagnostic, fiind absolut tipici. În cazul polipilor mai mari se pune problema diagnosticului diferențial cu carcinomul vezicular. Dacă diagnosticul imagistic nu este clar (prin toate mijloacele: CT, RMN) se preferă colecistectomia diagnostică şi nu întârzierea unui diagnostic de malignitate (carcinomul vezicular are un potenţial de dezvoltare malignă foarte rapidă).

d) Mâlul biliar (Biliary “sludge”)

Mâlul biliar este o mixtură de mucus, bilirubinat de calciu şi cristale de colesterol fiind consecința dezechilibrului componentelor bilei, alături de tulburări de evacuare biliară. După unii autori, este o stare precursoare a litiazei biliare, pe când alţii îl consideră o stare reversibilă.

Aspectul ecografic al mâlului biliar este tipic, de material ecogen mobil în colecist, uneori cu nivel orizontal (Fig.8). Nu prezintă “umbră posterioară”, îşi modifică forma şi localizarea în colecist, odată cu schimbarea poziţiei pacientului. Uneori mâlul biliar poate umple întreg colecistul (Fig. 9), realizînd aspectul de “hepatizaţie“ a colecistului (în hidropsul vezicular, sarcină, nutriţie parenterală prelungită). O variantă particulară a “slugde”-ului biliar este cel de tip “ball-like” sau pseudotumoral (Fig. 10), în care aspectul ecografic este globulos, formă care se poate păstra după mobilizare sau se poate produce “dezintegrarea“ acestuia.

86

Fig. 8. Mâl biliar cu nivel orizontal Fig. 9. Hepatizația colecistului

Fig. 10. Mâl biliar "ball-like"

Mâlul biliar trebuie diferențiat de o tumoră veziculară (se face foarte ușor prin ecografie cu substanță de contrast – CEUS: mâlul biliar nu va capta contrastul, fiind avascular, pe când tumora va capta contrastul); de polipul vezicular (care nu are cădere gravitaţională); de calculii biliari (au umbră posterioară).

e) Litiaza veziculară

Litiaza biliară se definește ca prezenţa în colecist a calculilor de colesterol sau de bilirubinat de calciu. Este o afecțiune foarte frecventă, interesând între 5 şi 20% din populație, prevalența fiind influențată de factorul genetic, de prezenţa obezităţii, a dislipidemiilor sau a diabetului zaharat. Nu toți pacienții cu litiază biliară au indicație de colecistectomie, ci numai cei care au litiază biliară simptomatică, adică cei care au avut o colică biliară. Aceasta e o durere intensă cu localizare epigastrică şi/sau în hipocondrul drept, care durează mai mult de 30 de minute. Greţurile, vărsăturile, balonarea sau cefaleea în contextul unui pacient cu litiază biliară nu fac parte din diagnosticul litiazei biliare simptomatice, deci nu au indicație chirurgicală.

87

Litiaza biliară asimptomatică trebuie numai supravegheată. Studii mari care au urmărit pacienţi cu litiază biliară timp de 20 de ani au demonstrat că dintre cazurile de litiază asimptomatică doar aproximativ 20% au devenit simptomatice şi doar 10% au făcut complicaţii. În cazul apariţiei colicilor biliare, se reevaluează diagnosticul şi se recomandă colecistectomia.

Aspectul ecografic al litiazei veziculare este tipic, ecografia transabdominală fiind foarte performantă pentru diagnosticul acestei afecțiuni - sensibilitate 95-96%. Aspectul tipic este de imagine hiperecogenă, cu umbră posterioară, care prezintă cădere gravitaţională la schimbarea de poziţie a pacientului (Fig. 11). La aceasta trebuie adăugat că imaginea ecodensă trebuie să se găsească în interiorul colecistului (pentru a fi diferențiată de aerul digestiv, situat în afara colecistului – Fig. 12 ). Singura situație în care calculul nu are cădere gravitațională este atunci când este blocat infundibular, în hidropsul vezicular (Fig. 13). În ceea ce privește umbra posterioară, aceasta poate fi slabă sau cvasiabsentă în cazul calculilor mici (2-3 mm), datorită dimensiunilor lor (Fig. 14).

Fig. 11. Clacul biliar unic Fig. 12. Aer în bulbul duodenal

Fig. 13. Hidrops vezicular, calcul blocat în Fig. 14. Calcul vezicular unic mic, cu slabă umbră infundibul, și alți 2 calculi în fundul vezicii posterioară

88

Diagnosticul ecografic de litiază biliară este în general simplu și poate aprecia dacă este vorba de calcul unic (Fig. 15) sau de litiază multiplă (Fig. 16), precum și dimensiunile calculilor (nu este necesar nici să numărăm calculii și nici să îi măsurăm exact). Este foarte importantă aprecierea mobilității lor și pentru asta este obligatorie întoarcerea pacientului din decubit dorsal în decubit lateral stâng. Astfel va fi vizualizată mai bine și zona infundibulară, iar calculii ascunși în această zonă vor fi văzuți când se vor mobiliza spre fundul vezicii biliare (situată decliv în decubit lateral stâng).

Fig. 15. Calcul biliar unic Fig. 16. Trei calculi biliari

Deși imaginea ultrasonică a calcului vezicular este tipică, pot apărea uneori probleme diagnostic diferenţial ecografic, și anume: în cazul unui colecist plin de calculi, unde absenţa bilei îngreunează reperarea patului vezicular, dar în acest caz umbra posterioară intensă trebuie să ne atragă atenția (Fig. 17); calcul vezicular mare, care ocupă tot colecistul, unde din nou, bila va lipsi, imaginea ecografică va genera “semnul cochiliei” (semiluna reflectogenă cu umbră posterioară mare) (Fig. 18); calculii de mici dimensiuni (1-2 mm), care pot sau nu să genereze umbra posterioară, dificil de diferenţiat de mâlul biliar – cu care și există o întrepătrundere etiopatogenică (Fig. 19); calculii care nu generează umbră posterioară (în general cei de bilirubinat) care pot fi confundaţi cu un polip vezicular dar care nu va avea cădere gravitaţională.

89

Fig. 17. Colecist mulat pe calculi Fig. 18. Calcul biliar unic de mari dimensiuni - semnul cochiliei

Fig. 19. Calculi veziculari mici, cu slabă umbră posterioară – diagnostic diferențial cu mâlul biliar

Deși ecografia este o metodă foarte sensibilă pentru diagnosticul litiazei biliare (sensibilitate până la 96%), totuși diagnosticul poate fi ratat, mai ales de către începători. Una dintre cauze este ferestera ecografică proastă, a cărei calitate poate fi îmbunătățită prin examinarea prin spațiile intercostale, prin mobilizarea pacientului, prin invitarea pacientului să facă un inspir prelungit. Mobilizarea pacientului este obligatorie și deoarece va favoriza mobilizarea unui eventual calcul, iniţial scăpat, care va deveni astfel vizibil. Calculul blocat infundibular este de asemenea dificil de evidenţiat (Fig. 20), în acest caz ceea ce ne atrage atenția este doar un colecist mare, cu "senzaţia" că se află sub tensiune (globulos).

90

Fig. 20. Calcul blocat infundibular

f) Colecistita acută

Colecistita acută este un proces inflamator acut al peretelui vezicular. Cea mai frecventă cauză este litiaza biliară. Mult mai rar, colecistita acută este alitiazică, fiind generată de infecția cu germeni ca Salmonella, Escherichia coli, Streptococul fecal etc). O altă cauză rară de colecistită este ischemia, apărută în stări de şoc, postchirurgical, după chemoembolizarea sau tratamentul percutan ecoghidat al tumorilor hepatice (PEIT, PAAI sau RFA).

Pentru a susține diagnosticul de colecistită acută sunt necesare și elemente clinice: durere intensă în hipocondrul drept şi/sau în epigastru, adesea cu iradiere subscapulară dreaptă, cu sau fără febră, frison. La examenul obiectiv se observă durere la palpare în hipocondrul drept (semnul Murphy), care poate merge până la apărare musculară.

Aspectul ecografic în colecistita acută constă din îngroşarea şi de obicei dedublarea peretelui vezicular (Fig. 21, Fig. 22). De la dimensiunea normală de 4 mm, datorită edemului, în colecistita acută peretele vezicular poate ajunge până la 6-8 (chiar 10) mm. Dedublarea peretelui colecistului cu un aspect de “sandwich” este destul de frecventă.

91

Fig. 21. Colecistită acută – perete vezicular îngroșat Fig. 22. Colecistită acută – perete vezicular și dedublat îngroșat și dedublat

În afara modificărilor parietale, frecvent putem găsi exudat inflamator perivezicular, care apare ca o bandă transonică sau hipoecogenă pericolecistică. Putem evalua și integritatea peretelui vezicular, discontinuitățile parietale fiind sugestive pentru perforaţia veziculară. Un alt element sugestiv pentru perforația veziculară într-un organ digestiv aerat (duoden, intestin, colon), este aerocolecistia, apariția aerului în colecist (imagine hiperecogenă în porţiunea superioară a vezicii biliare, deplasabilă cu mişcarea bolnavului). În marea majoritate a cazurilor fiind vorba de o colecistită acută litiazică, la nivelul colecistului vor fi evidențiați și calculii, adesea fiind întâlnit un calcul blocat infundibular, realizând aspectul de hidrops (Fig. 23). Frecvent, alături de calculi va fi vizualizat și mâl biliar, dificil de diferențiat de empiemul vezicular (Fig. 24). Durerea la examinarea ecografică, la "palparea" cu transducerul constituie semnul Murphy ecografic. Semnul Murphy ecografic asociat cu litiaza biliară are o valoare predictiv pozitivă de peste 92% pentru diagnosticul de colecistită acută.

Fig. 23. Colecistită acută cu hidrops vezicular, Fig. 24. Colecistită acută, perete îngroșat și calcul blocat în infundibul,și alți 2 calculi dedublat, material ecodens decliv – mâl biliar? în fundul vezicii, perete vezicular dedublat

92

Diagnosticul diferenţial ecografic al colecistitei acute se face în primul rând cu colecistita cronică (peretele vezicular gros, reflectogen, dar nu dedublat). Un alt diagnostic diferenţial dificil este cel cu peretele vezicular îngroşat şi dedublat întâlnit ciroză, hepatita acută virală, apoi din sindromul nefrotic, insuficienţa renală cronică (când dedublarea se datorează hipoalbuminemiei). Atenție și la peretele vezicular dedublat postalimentar (în care dedublarea se datorează creșterii prin contracție a grosimii stratului muscular), dar anameza nu evidențiază durere în acest caz, în schimb se relatează ingestia de alimente.

Cele mai dificile probleme de diagnostic diferenţial ecografic există între colecistita acută litiazică şi peretele vezicular îngroşat şi dedublat la un pacient cu litiază biliară şi ciroză hepatică. Elementul definitoriu este tabloul clinic, prezenţa sau absenţa semnului Murphy ecografic.

g) Colecistita cronică

Colecistita cronică este proces inflamator cronic al peretelui vezicular care apare în prezenţa litiazei veziculare. Diagnosticul poate fi suspicionat ecografic la un pacient cu istoric de litiază biliară simptomatică, dar confirmarea este numai prin examen morfopatologic postcolecistectomie.

Aspectul ecografic este de îngroşare a peretelui vezicular peste 4mm, cel mai frecvent cu aspect mai reflectogen (Fig. 25), în general fără dedublare, și cu Murphy ecografic negativ.

Fig. 25. Colecistită cronică litiazică: perete vezicular gros, reflectogen

93

Diagnosticul diferenţial ecografic al colecistitei cronice se va face cu: colecistita acută, colesteroloza veziculară, adenomiomatoza veziculară, neoplasmul vezicular incipient, "colecistul de porţelan". Acesta din urmă este o situaţie particulară rezultată din calcificarea şi îngroşarea parţială sau completă a peretelui vezicular (Fig.26, Fig.27). Este o stare precanceroasă şi din acest motiv, are indicaţie de colecistectomie, chiar dacă este asimptomatică. Aspectul ecografic al veziculei de porţelan de “semilună” hiperecogenă, cu umbra posterioară puternică în aria de proiecție a colecistului. Pune probleme de diagnostic diferențial dificil cu un colecist umplut cu calculi sau cu un calcul biliar mare care umple în întregime colecistul.

Fig. 26. Vezică biliară de porțelan Fig. 27. Vezică biliară de porțelan

h) Carcinomul vezicular

Neoplasmul vezicii biliare este o entitate rară, ţinând cont de numărul mare de cazuri de litiază biliară în populaţia generală și de faptul că apărea aproape întotdeauna pe fondul unei litiaze biliare. Este o boală a vârstnicului, apărând în general după 70 de ani. Din păcate este un cancer diagnosticat tardiv, ținând cont de tabloul clinic absent sau necaracteristic (dureri în hipocondrul drept de tip colicativ sau jenă dureroasă persistentă). Uneori este o descoperire ecografică întâmplătoare.

Aspectul ecografic al carcinomului vezicular nu este tipic. În fazele incipiente neoplasmul vezicular în formă polipoidă se evidenţiază ca o excrescenţă endoluminală, cu aspect asemănător polipului vezicular. Ecogenitatea formaţiunii este de tip parenchimatos cu contur neregulat, deosebindu-se de un polip vezicular mai mare (Fig. 28) (întotdeauna trebuie suspicionată malignitatea atunci când dimensiunile polipului depășesc 15-20 mm). Cu transduceri cu frecvență mai mare se poate observa disruperea continuității straturilor peretelui vezicular și invazia în parenchimul hepatic adiacent.

94

Fig. 28. Neoplasm vezicular polipoid (>>). Se observă infiltrarea țesutului hepatic adiacent (zona hipoecogenă) și litiaza biliară (decliv)

În formele infiltrative diagnosticul este mai greu, având în vedere asocierea frecventă cu litiaza veziculară. Diagnosticul diferenţial ecografic cu colecistita cronică sau cea acută poate pune mari probleme. În cazul carcinomului peretele vezicular este mai gros, mai anfractuos, mai hipoecogen, îngroşarea fiind mult mai evidentă şi neregulată în comparație cu colecistita.

În formele avansate, când are loc invazia parenchimului hepatic adiacent, vom descoperi ecografic o masă hipoecogenă în aria de proiecție a colecistului, centrată de o imagine de calcul (imagine hiperecogenă cu umbră posterioară) (Fig. 29). Frecvent în această situație vom găsi și metastaze intrahepatice și/sau ascită carcinomatoasă (Fig. 30).

Fig. 29. Carcinom vezicular avansat, cu invazia Fig. 30. Carcinom vezicular avansat. Masă ficatului adiacent. Aspect ecografic de masă hipoecogenă centrată de calcul. Ascită hipoecogenă centrată de calcul carcinomatoasă (dreapta sus).

95

2. Ecografia arborelui biliar a) Aspecte normale

Coledocul sau calea biliară principală (CBP) se examinează în secțiune perpendiculară pe rebordul costal, fiind situată anterior de VP (Fig. 30). Diametrul normal maxim este de 5-6 mm, la pacientul colecistectomizat acceptându-se ca valoare normală până la 7-8 mm. CBP, VP și artera hepatică (AH) sunt elemetele constuitutive al hilului hepatic. AH intersectează la un moment dat CBP și VP, trecând printre acestea. CBP și VP au traseu paralel, realizând aspectul de "pușcă cu două țevi", dar țevile sunt inegale, țeava mai subțire, situată anterior, fiind CBP. În momentul în care raportul dintre diametrul CBP și al VP se inversează, se realizează aspectul de icter obstructiv.

Fig. 30. Coledocul (CBP) și Vena portă comună (VP) în hilul hepatic

Căile biliare intrahepatice în mod normal nu se vizualizează în ecografia standad, având calibru foarte fin. Ele vor deveni vizibile în momentul în care există un obstacol în aval, apărând ca și structuri transsonice ce merg în paralel cu ramurile venei porte, realizând aspectul de "dublu canal". Dacă dilatările sunt importante, în incidența ce vizualizează bifurcația portală, aspectul va fi de "păianjen" (Fig. 31).

96

Fig. 31. Dilatări de căi biliare intrahepatice – aspect de "păianjen"

După intervenție chirurgicală cu anastomoză bilidigestivă sau după sficterotomie endoscopică, în calea biliară principală și uneori la nivelul căilor biliare intrahepatice va pătrunde gaz din tubul digestiv, făcând dificilă evaluarea calibrului acestora. Aerul în căile biliare are aspectul unei sprâncene hiperecogene cu umbră posterioară, care se situează în porțiunea cea mai înaltă (Fig. 32, Fig. 33).

Fig. 32. Aer în coledoc Fig. 33. Aerobilie la nivelul CBIH post ERCP

Ecografia abdominală este unul din elementele cheie ale diagnosticului diferențial al sindromului icteric de cauză hepatică. Prima întrebare la care trebuie să răspundem este dacă icterul este unul parenchimatos sau unul obstructiv. Răspunsul este simplu. Dacă ecografic nu vom evidenția dilatări ale căii biliare principale și/sau ale căilor biliare intrahepatice, este vorba de un icter parenchimatos. În același timp putem evidenția elemente etiologice ale unui icter parenchimatos cum ar fi: suprafață hepatică neregulată, structură hepatică inomogenă,

97

hipertrofie de lob caudat, splenomegalie, ascită – sugestive pentru o ciroză hepatică; mase hepatice multiple – sugestive pentru metastaze hepatice în care icterul este secundar dizlocuției țesutului hepatic normal.

Ecografia abdominală are sensibilitate de 90-95% pentru diagnosticul pozitiv de icter obstructiv, prin evidențierea dilatărilor de căi biliare intrahepatice și/sau a coledocului. Următoarea etapă este stabilirea nivelului obstrucției, în care ecografia abdominală are o acuratețe de aproximativ 90%, și stabilrea diagnosticul etiologic al icterului obstructiv, în care acuratețea ecografiei este de numai aproximativ 70%.

b) Icterul obstructiv cu obstrucție înaltă

În obstrucția înaltă vor fi vizibile doar dilatări de căi biliare intrahepatice, segmentare sau la nivelul întregului ficat, în funcție de etiologie, coledocul fiind de dimensiuni normale iar colecistul mic. Cea mai frecventă cauză de icter obstructiv cu obstacol înalt este cea tumorală, fie prin colangiocarcinom central (tumora Klatzkin) (Fig.34), fie prin tumori hepatice primitive (hepatocarcinom, colangicarcinom periferic) sau secundare (metastaze hepatice) care invadează hilul sau ramuri ale arborelui biliar, determinând dilatarea lor în amonte (Fig.35), sau prin compresiunea coledocului înalt de către adenopatii de vecinătate.

Fig. 34. Icter obstructiv - tumoră Klatzkin Fig. 35. Dilatări segmentare de căi biliare intrahepatice (CBIH) în LHS prin invazie tumorală O cauză rară în Europa de icter obstructiv cu obstacol înalt este litiaza intrahepatică, în care vor fi evidențiate ecografic CBIH dilatate în amonte de imagini hiperecogene liniare, cu umbră posterioară intensă (Fig. 36).

98

Fig. 36. Litiază intrahepatică

c) Icterul obstructiv cu obstrucție joasă

În icterul obstructiv cu obstacol jos, pe lângă dilatarea căilor biliare intrahepatice vom observa și dilatarea coledocului (Fig. 37) și a vezicii biliare (la pacientul necolecistectomizat) - semnul Courvoisier-Terrier ecografic (Fig. 38).

Fig. 37. Icter obstructiv – coledoc 10 mm Fig. 38. Semnul Courvoisier-Terrier ecografic

Cea mai frecventă cauză a icterului obstructiv cu obstacol jos este litiaza coledociană, în

care aspectul ecografic este de coledoc dilatat, în interiorul căruia se vizualizează o imagine hiperecogenă cu umbră posterioară (Fig.39, Fig. 40). Este un diagnostic dificil, capătul distal al coledocului fiind profund situat. Întotdeauna trebuie să suspicionăm o litiază coldeociană la un pacient cu icter obstructiv brusc instalat în urma unei colici, mai ales dacă se știa cu litiază biliară, și examinarea trebuie făcută cu răbdare și perseverență pentru a confirma sau infirma acest diagnostic.

99

Fig. 39. Icter obstructiv – calcul coledocian Fig. 40. Icter obstructiv – calcul coledocian

Uneori la nivelul coledocului se evidențiază multiplii calculi, în unele cazuri avem de-a face chiar cu "împietruiere coledociană" – multipli calculi în coledoc, simptomatici sau nu. În acest din urmă caz lumenul coledocian va fi ocupat de imagini hiperecogene cu umbră posterioară (Fig.41).

Fig. 41. Împietruire coledociană (trei calculi în coledocul distal) Neoplasmul cefalic pancreatic este o altă cauză frecventă de icter obstructiv. De data asta este vorba de un icter obstructiv instalat progresiv, indolor, sau însoțit de durere surdă, progresivă și de scădere ponderală. Pe lângă semnele ecografice de icter obstructiv cu obstacol jos, la nivelul capului pancreatic va fi evidențiată o formațiune de obicei hipoecogenă (Fig. 42, Fig. 43).

100

Fig. 42 și Fig. 43: Coledoc dilatat, ce se termină la nivelul unei formațiuni hipoecogene de cap pancreatic

Pancreatita cronică poate produce icter obstructiv prin hipertrofia cefalică pancreatică sau printr-un pseudochist cefalic. Ecografic vom fi evidente semne de pancreatită cronică (calcificări pancreatice, dilatarea ductului Wirsung, calculi wirsungieni) şi capul pancreatic cu dimensiuni crescute (Fig. 44). Coledocul terminal este comprimat fie de un cap pancreatic mare, adesea neomogen, cu calcificări sau de un pseudochist cefalic pancreatic (formaţiune transonică cu pereţi proprii).

Fig. 44. Coledoc dilatat ce se termină la nivelul capului pancreatic hipertrofic, cu calcificări

Ampulomul vaterian este o cauză mai rară de icter obstructiv ce evoluează progresiv,

indolor, uneori însoţit de anemie moderată. Fiind vorba în general de o tumoră mică, cu dezvoltare spre duoden, aceasta nu este de obicei vizibilă ecografic, evidenţiindu-se numi semnele de icter obstructiv cu obstacol jos.

101

Tumorile coledociene maligne (colangiocarcinomul) și benigne (papilomul) vor genera aspectul ecografic de icter obstructiv, în lumenul căii biliare principale putându-se evidenția uneori o formațiune ecogenă, fără umbră posterioară (Fig. 45), ce captează contrastul la CEUS, element de diagnostic diferențial cu litiaza și microlitiaza coledociană, care nu sunt captante.

Fig. 45. În lumenul coledocului dilatat se evidențiază material ecogen, fără umbră posterioară

Cauze mai rare de icter obstructiv sunt compresiune extrinsecă a coledocului prin

adenopatii hilare hepatice sau prin migrarea paraziților (ascarizi).

102

Capitolul 7.

Ecografia pancreasului

1. Pancreasul normal

Ecografia pancreatică este o “piatră de încercare” pentru orice ecografist, cu atât mai mult pentru începători. Numai după zeci, sute de examinări acesta va căpăta, probabil, siguranța de a nu se mai teme de evaluarea acestui organ. Dificultățile de examinare vin din situarea anatomică profundă a acestui organ retroperitoneal, unde poate fi mascat de ansele intestinale, gazul din acestea funcționând ca un ecran care împiedică pătrunderea ultrasunetelor.

Pentru a ușura examinarea pancreasului este esențială cunoaşterea anatomiei zonei, a reperelor anatomice: axul spleno-portal situat posterior, antrul gastric și lobul hepatic stâng situate anterior.

Examinarea începe din epigastrul înalt, compresiunea blândă, progresivă, poate înlătura acest neajuns, prin mobilizarea și îndepărtarea conținutului intestinal. Cele mai utilizate sunt secţiunile transversale epigastrice, dar sunt utile și secțiunile longitudinale, mai ales pentru capul pancreatic și pentru procesul uncinat. Se utilizează în principal transducerul convex de 3,5 MHz (sau multifrecvență), mai rar, la persoane slabe (sau caşectice), fiind nevoie de un transducer liniar de 5 MHz. Ideală este examinarea a jeun (7-8 ore), pentru a evita interpoziția alimentelor și gazelor din stomac între transducer și pancreas.

Pancreasul poate fi examinat pe deasupra antrului gastric (dacă transducerul este situat înalt în epigastru, folosindu-ne de fereastra ecografică a ficatului), transgastric, sau mai rar pe sub antru (poziţia transducerului aproximativ la jumătatea distantei între apendicele xifoid şi ombilic). Fereastra ecografică cea mai bună se realizează prin secţiuni înalte (evită colonul) prin lobul hepatic stâng sau transgastric. Pentru examinarea transgastrică este utilă administrarea de lichide pacientului, lichidul din stomac jucând rolul de fereastră ecografică. Pacientul va fi invitat să ingere 500-700 ml apă plată sau suc de portocale, după care se aşteaptă 10-15 minute pentru a se produce "debarbotarea" aerului din lichidul ingerat, abia după aceea efectuându-se examinarea, lichidul transsonic din antru fiind o fereastră ecografică ideală pentru examinarea pancreasului.

103

Examinarea pancreasului va începe prin secţiuni transversale epigastrice prin care se va încerca în primul rând reperarea axului spleno-portal (vena portă şi respectiv vena splenică) care delimitează posterior pancreasul și care apare ecografic ca structura transsonică, în forma de virgulă, situată anterior de coloana vertebrală, aortă și vena cavă inferiosră (Fig.1). Delimitarea anterioară a pancreasului este realizată de antrul gastric sau de lobul hepatic stâng (în funcţie de nivelul la care se realizează secţiunea transversală) (Fig. 2).

Fig. 1, Fig. 2: Pancreas normal - repere anatomice: PV - vena portă; SV - vena splenică; SMA – artera mezenterică superioară; AO-aorta; IVC – vena cavă inferioară; CV – coloana verterbrală;

H – capul pancreatic; B – corpul pancreatic; T – coada pancreatică

Un alt reper vascular important este trunchiul celiac, mai precis artera hepatică și artera pancreatică: la emergența lor din trunchiul celiac ele se "culcă" pe marginea superioară a pancreasului. Din acest motiv, atunci când se vizualizează emergența trunchiului celiac din aortă (aspectul de "fântână arteziană") (Fig. 3), transducerul trebuie angulat ușor în jos și pancreasul va apărea în planul de examinare.

Fig. 3. Emergența trunchiului celiac (TC) din aortă (AO), cu artera hepatică (AH) și artera splenică (AS)

104

Între reperul posterior (axul spleno-portal) și cel anterior (antrul sau/și lobul hepatic stâng) se găseşte o structură parenchimatoasă – pancreasul. Parenchimul pancreatic normal are o ecogenitate apropiată de cea a ficatului (eventual discret mai hipoecogen). La pacienţii obezi (încărcare grasă) sau vârstnici (fibroză), pancreasul poate fi hiperecogen față de ficat. Acest aspect este de asemenea normal, cu condiţia ca ecostructura pancreatică să fie fin omogenă (Fig. 4). Ductul Wirsung poate fi vizualizat mai ales la persoane tinere, diametrul normal maxim fiind de 2 mm. De obicei, este vizibil doar pe o porţiune, rar pe întreaga lungime (Fig. 5).

Fig. 4. Pancreas normal – hiperecogen Fig. 5. Pancreas normal cu Duct Wirsung (DW) vizibil normal

Examinarea în secţiune transversală va evidenţia o bună parte din pancreas, în special capul și corpul, dar aproape niciodată în aceeaşi secţiune nu se vede întregul organ, din cauză că acesta are un traiect uşor ascendent. Coada pancreatică este mai greu de examinat, datorită interpoziţiei corpului gastric și este uneori mai bine vizibilă în secțiune oblică subcostală stângă (Fig. 6). Pentru examinarea capului pancreatic se preferă secţiunea sagitală. Odată cu examinarea capului pancreatic trebuie identificat și procesul uncinat, care apare ca o prelungire care înconjoară vena portă (Fig. 7).

Fig. 6. Coada pancreatică Fig. 7. Procesul uncinat

105

În ceea ce privește dimensiunile normale ale pancreasului, părerile sunt împărţite. Nu considerăm acest aspect foarte important, deoarece există o mare variabilitate individuală. Cel mai simplu de măsurat este corpul pancreatic, măsurarea făcându-se antero-posterior în sec-ţiune transversală epigastrică. Diametrul antero-posterior normal al corpului pancreatic este 10-20 mm, al capului pancreatic până la 30 mm, iar al cozii pancreatice de până la 20-25 mm.

Evaluarea ecografică a pancreasului se poate realiza fie în condiții de rutină, cu ocazia unei ultrasonografii abdominale uzuale sau ţintit, în cazul unei simptomatologii dureroase epigastrice. Principalele afecțiuni pancreatice în care ecografia este utilă și pe care le vom descrie sunt: pancreatita acută, pancreatita cronică, chistele şi tumorile pancreatice.

2. Pancreatita acută

Pancreatita acută este o inflamație acută a pancreasului, cel mai frecvent generată de consumul de alcool şi/sau de litiaza biliară. Este o afecţiune cu evoluție imprevizibilă, prea puțin influențată de măsurile terapeutice, cu potenţial evolutiv sever (mortalitate posibilă în cazurile de pancreatită acută necrotico-hemoragică). Marea majoritate a cazurilor de pancreatită acută sunt însă forme edematoase.

Principalele cauze ale pancreatitei acute (PA) sunt consumul acut de alcool (pancreatita acută alcoolică) şi litiaza biliara (pancreatita acută biliară). Cauze mai rare sunt cea medicamentoasă, urliană, hipertrigliceridemia severă, traumatismele pancreatice, post ERCP (colangiopancreatografie endoscopică retrogradă), anomalii congenitale ale pancreasului (de tip pancreas divisum), pancreatita familială etc. Tabloul clinic al pancreatitei acute este în general tipic, caracterizându-se prin dureri “în bară” sau epigastrice, adesea cu iradiere posterioară, însoțite sau nu de vărsături, stare generală alterată care poate merge până la stare de șoc. Un factor de prognostic sugestiv pentru un potențial evolutiv sever este valoarea crescută a proteinei C reactive (PCR) mai mare de 150 mg%.

Investigaţiile paraclinice utile în PA sunt ecografia abdominală (eventual cu contrast) şi computertomografia (CT), eventual ERCP-ul (numai când avem în vedere o intervenție terapeutică - sfincterotomia, în pancreatita acută biliară).

Aspectul ecografic al PA nu este întotdeauna foarte sugestiv. În formele uşoare, edematoase de PA, aspectul ecografic poate fi perfect normal. În general, elementul cel mai tipic de PA îl reprezintă edemaţierea pancreatică, tradusă prin evidențierea unui pancreas mare, hipoecogen, cu contur șters, imprecis delimitat (Fig. 8). Un semn de PA severă este lărgirea şi hiperecogenitatea bursei omentale (o cavitate virtuală, delimitată anterior de stomac şi posterior de faţa anterioară a pancreasului) (Fig. 9). Tot în PA severă se pot observa ecografic revărsat pleural stâng, revarsate peritoneale cu diferite localizări, anse intestinale paretice, pline cu lichid transonic, observate peripancreatic, colecții în bursa omentală (Fig. 10, Fig. 11).

106

Fig. 8. PA: pancreas hipoecogen, imprecis Fig. 9. PA: Pancreas hipoecogen, bursa delimitat omentală largă, hiperecogenă

Fig. 10. PA - colecție în bursa omentală Fig. 11. PA – colecții peripancreatice

O problemă destul de frecvent întâlnită este lipsa unei ferestre ecografice corespunzătoare în condiţii de PA (aerocolie, anse paretice, obezitate extremă, abdomen intens dureros la atingere cu transducerul etc.). În aceste condiții se preferă efectuarea unui CT cu contrast, care va evalua exact leziunile.

Ecografia este utilă pentru confirmarea sau excluderea etiologiei biliare a PA. Poate fi evidențiată o litiază biliară, eventual cu calculi mici (microlitiaza biliară). Evaluarea porțiunii terminale a căii biliare principale (CBP) este mai dificilă, dar o eventuală dilatare a acesteia nu este așa de greu de vizualizat. Coledocul terminal este cel mai bine evaluat prin ecoendoscopie.

Ecografia cu contrast (CEUS) efectuată de obicei în ziua a patra de la debutul durerii permite aprecierea necrozei pancreatice în PA severă, cu condiția existenței unei ferestre ecografice corespunzătoare. După injectarea SonoVue, pancreasul se încarcă cu contrast în câteva secunde, dar ariile necrotice vor rămâne necaptante (permițând aprecierea extinderii ariei de necroză) (Fig. 12. a, b).

107

a) b)

Fig. 12. a) PA standard – în zona corpului pancreatic, arie inomogenă; b) PA – CEUS faza arterială, aria inomogenă nu captează contrastul – arie de necroză

Aportul computer-tomografiei în aprecierea severității PA este indiscutabil, astfel că se recomandă efectuarea acesteia în toate cazurile severe de PA, la care CEUS nu a putut fi efectuată sau nu a fost relevantă.

Ecografia este utilă și pentru urmărirea în evoluție a PA. Dacă apar colecții peripancreatice sau pseudochiste (imagini transonice cu pereţi proprii), acestea pot fi supravegheate ca dimensiuni şi evoluţie (Fig. 13, Fig. 14). Dacă colecțiile nu sunt perfect transonice şi există suspiciunea de lichid suprainfectat (formaţiune hipoecogen-transonică, pacient febril, cu leucocitoză – Fig. 14) se poate practica puncţia – aspiraţie cu ac fin, sub ghidaj ecografic. Lichidul aspirat va fi trimis pentru cultură și/sau frotiu, ceea ce va permite diagnosticul de suprainfecție. Manevra se poate continua cu drenarea colecţiei prin plasarea ecoghidată a unui tub-dren.

Fig. 13. PA – formațiune transsonică la Fig. 14. PA – formațiune hipoecogenă la nivelul nivelul cozii pancreatice – pseudochist corpului pancreatic – abces?

108

3. Pancreatita cronică

Pancreatita cronică (PC) este un proces inflamator cronic ce evoluează spre distrucţia progresivă a pancreasului, elementul caracteristic fiind apariția calcificărilor parenchimatoase, alături de dilatarea ductului Wirsung, prin calculi wirsungieni. PC recunoaște ca principal factor etiologic consumul cronic de alcool în doză toxică (peste 60-70 grame alcool pur/zi la bărbat şi peste 30-40 grame/zi la femeie), ceilalţi factori etiologici (hiperparatiroidism, pancreatită cronică familială etc.) fiind mult mai rari.

Ecografia abdominală este o metodă utilă de diagnostic în PC. Ea pune uneori diagnosticul de PC la un pacient adesea asimptomatic sau paucisimptomatic (descoperire întâmplătoare), iar alteori face parte din evaluarea unui pacient cu durere abdominală, unde va elucida cauza acesteia.

Modificările ecografice în PC se referă pe de o parte la structura parenchimului şi pe de alta la modificările ductale. În pancreatita cronică structura parenchimului va fi heterogenă (Fig. 15), neomogenă (prin zone de fibroză). Pot apare calcificări pancreatice, cel mai adesea mici, greu de evidenţiat ecografic, alteori mari, generând “umbra posterioară” (Fig. 16). Conturul pancreatic poate fi neregulat. Dimensiunile pancreatice pot fi mărite uşor sau din contra pot fi mai mici în PC atrofică.

Fig. 15. PC – Pancreas heterogen Fig. 16. PC – Pancreas cu calcificări

Modificările ductului Wirsung (DW) sunt elemente definitorii pentru PC. DW apare “prea bine vizibil“ în unele cazuri, având dimensiuni mai mari de 2 mm (Fig. 17). În formele severe, DW are diametrul de 7-9 mm (Fig. 18), în unele cazuri înlocuind aproape în întregime structura glandei la nivelul corpului. Frecvent DW este neregulat, cu lărgiri şi stenoze, iar în unele cazuri putem vizualiza și calculi în lumen, cu dimensiuni variabile, care pot avea până la 10 mm şi generează umbră posterioară puternică (Fig. 19, Fig. 20).

109

Fig. 17. PC – DW larg – 3 mm Fig. 18. PC - DW larg – 9 mm

Fig. 19. PC: calcul în DW Fig. 20. PC: DW larg cu calcul de 2 cm

În cazurile cu DW foarte larg, există posibilitatea de a fi confundat cu axul spleno-portal sau cu artera hepatică. Diagnosticul diferențial se face urmărind axul spleno-portal până în hilul hepatic, respectiv artera hepatică până la emergența din trunchiul celiac, precum și prin evidențierea fluxului Doppler în structurile vasculare (acesta fiind absent în DW).

În formele de PC hipertrofică se pun probleme de diagnostic diferențial între capul pancreatic hipertrofiat și un neoplasm cefalic. În această din urmă situație este de obicei prezentă o masă hipoecogenă, hipocaptantă la ecografia cu contrast. CA 19-9 este crescut în neoplasmul pancreatic, fiind util în diagnosticul diferenţial.

De asemenea, în toate cazurile de PC va trebui evaluată și calea biliară principală, datorită posibilului efect compresiv al PC hipertrofice, precum și aspectul căilor biliare intrahepatice (dacă sunt sau nu dilatate).

Prezenţa pseudochistelor pancreatice este relativ frecventă în PC. Acestea apar ca formaţiuni transonice, cu perete propriu, cu localizări şi dimensiuni diferite (Fig. 21, Fig. 22).

110

Fig. 21. Pseudochist cefalic pancreatic Fig. 22. Pseudochist de coadă pancreatică

Pseudochisturile corpului pancreatic sunt uşor de diagnosticat chiar pentru ecografistul începător, dar cele cefalice şi caudale pot pune probleme de diagnostic. Pentru zona cefalică sunt utile secţiunile perpendiculare pe rebordul costal drept, iar pentru coada pancreatică, este utilă evaluarea în procubit, cu vizualizarea pseudochistului caudal prin fereastra ecografică a rinichiului stâng.

Chistele odată diagnosticate sunt măsurate şi pot fi urmărite în evoluție (creştere sau resorbţie). De asemenea, este posibilă puncţia ecoghidată diagnostică (diferenţiere de chistadenocarcinom) sau terapeutică.

Diagnosticul diferenţial ecografic al PC se face cu pancreatita acută (unde pancreasul este mare şi hipoecogen), ampulomul vaterian (unde vom găsi dilatarea a ductului Wirsung, dar de obicei însoţit de dilatarea concomitentă şi a CBP), tumorile retroperitoneale situate în etajul abdominal superior, sau cu tumorile pancreatice (a nu se uita tumorile intraductale pancreatice=IMPT). Diagnosticul diferenţial cu tumorile pancreatice este dificil. Pot apare probleme între pancreatita cronică hipertrofică cefalică şi tumora cefalică pancreatică (cea din urmă cel mai frecvent este hipoecogenă), utilizându-se pentru diferențiere CEUS, echoendoscopia sau elastografie ecoendoscopică. Pseudochistul pancreatic cu septe trebuie diferențiat de un chistadenom sau chistadenocarcinom sau de o tumoră pancreatică mucinoasă.

Computer-tomografia este metoda cea mai performantă pentru evaluarea pancreasului în PC, apreciind prezența calcificărilor, a ariilor hipodense suspecte de malignitate, precum și a pseudochistelor. Ecoendoscopia de asemenea o metodă sensibilă de evaluare PC, evidențiind detalii fine cum sunt modificările zonale de structură pancreatică sau dilatările discrete ale DW, permițând și biopsia ecoghidată a leziunilor suspecte de malignitate.

111

4. Tumorile pancreatice

Tumorile pancreatice includ toate tumorile cu punct de plecare în ţesutul pancreatic. Ele pot fi benigne sau maligne. Dintre acestea din urmă cel mai frecvent este carcinomul pancreatic, dar există și tumori pancreatice neuro-endocrine, neoplasme chistice şi în final tumoră ampulară (ampulomul).

a) Carcinomul pancreatic este o tumoră mai des întâlnită la bărbat decât la femeie, cel mai frecvent după 60 de ani. Aspectul ecografic este de formaţiune cel mai adesea hipo-ecogenă, cu dimensiuni variabile (1-5 cm) (Fig. 23, Fig. 24, Fig. 25), în general prost delimitate (Fig. 23, Fig. 25), uneori neomogene (mai ales cele mari) şi adesea invadează vasele de vecinătate (Fig. 26). Invazia poate fi pusă în evidenţă cu ajutorul Power-Doppler-ului sau a contrastului ecografic şi este utilă în evaluarea preoperatorie.

Fig. 23. Tumoră cap pancreatic Fig. 24. Tumoră mica de corp pancreatic

Fig. 25. Tumoră de coadă pancreatică Fig. 26. Tumora de corp pancreatic – invazie de

ax spleno-portal

Frecvent carcinomul cefalic pancreatic debutează sub forma unui sindrom icteric fără colică, la un pacient în vârstă. Ecografia va stabili cu uşurinţă diagnosticul de icter mecanic, însă evidențierea cauzei acestuia este mai dificilă, chiar pentru un ecografist cu experienţă (formaţiune hipoecogenă cefalică pancreatică în care se termină coledocul dilatat) (Fig. 27).

112

Fig. 27. CBP largă ce se termină într-o tumoră Fig. 28. La nivelul corpului pancreatic cefalică pancreatică mică tumoră neuroendocrină

b) Tumorile neuroendocrine pancreatice sunt relativ rare. Ele pot fi: gastrinom, insulinom, glucagonom, somatostatinom, VIP-om. Una din caracteristicele lor este viteza mare de metastazare hepatică, chiar atunci când au dimensiuni mici, formațiunile secundare hepatice fiind frecvent primele diagnosticate.

Aspectul ecografic în tumorile neuroendocrine este de masă pancreatică, în general bine delimitată, de obicei de mici dimensiuni (5-20 mm), hiper sau hipoecogenă (Fig. 28). Destul de rar diagnosticul este pus ecografic,cel mai adesea fiind puse în evidenţă prin CT şi de elecţie prin ecoendoscopie, care permite și diagnosticul de certitudine prin biopsie ecoghidată. Aspectul ecografic sau ecoendoscopic nu permite diferențierea unui carcinom pancreatic de o tumoră neuroendocrină. CEUS pune în evidență caracterul hipervascular al tumorii, spre deosebire de adenocarcinom care este hipovascular.

c) Tumorile pancreatice chistice sunt relativ rare. Imaginile transonice pancreatice sunt de cele mai multe ori pseudochiste. Dacă nu există antecedente de pancreatită acută sau semne imagistice de pancreatită cronică, trebuie să ne punem problema unei tumori pancreatice chistice.

Tumorile pancreatice chistice sunt de două tipuri: adenomul microchistic, respectiv adenomul chistic mucinos.

Adenomul microchistic este o tumoră benignă, fiind format din multiple chiste de mici dimensiuni, sub 2 cm, localizată cel mai mai frecvent la nivel cefalic, fiind frecvent o descoperire întâmplătoare. Aspectul ecografic este de multiple mici formațiuni transsonice conglomerate (Fig. 29), care uneori nici nu pot fi individualizate, realizând un aspect hipoecogen, inomogen.

113

a) b)

Fig. 29 a) Adenom microchistic la nivel cefalic pancreatic (imagini transsonice conglomerate. b) aceeași imagine cu magnificație mai mare.

Adenomul chistic mucinos sau chistadenomul pancreatic (tumoră benignă care se poate maligniza - chistadenocarcinomul) apare ecografic ca și o formațiune transsonică în general peste 2 cm, unică sau multiloculară, cel mai adesea localizată în coada pancreatică. Aspectul mai mult hipoecogen decât transonic, prezența unor excrescente trebuie să ridice suspiciunea de malignizare, de carcinom (Fig. 30, Fig. 31). Puncţia ecoghidată percutană sau echoendoscopică din chist este utilă; ea va evidenţia un lichid filant, mucinos, certificând astfel diagnosticul. Spre deosebire de pseudochistele postPA, în care lichidul aspirat nu este mucinos, chistadenoamele mucinoase au indicație chirurgicală, datorită riscului mare de malignizare. Diagnosticul de chistadenocarcinom se certifică prin dozarea antigenului carcinoembrionar (CEA) din lichidul aspirat.

Fig. 30. Chistadenocarcinom de coadă pancr. Fig. 31. Chistadenocarcinom de coadă pancr.

Alte tehnici imagistice ce vor ajuta diagnosticul în tumorile pancreatice chistice sunt CT, RMN, ERCP şi mai ales echoendoscopia. Aceasta din urmă, va vizualiza uşor microchistele din adenomul microchistic sau va evidenţia excrescenţele din interiorul chistului în chistadenocarcinomul pancreatic.

114

Capitolul 8.

Ecografia splinei

1. Splina normală

Splina, cel mai mare organ limfatic al organismului, situată în loja splenică, apare ecografic ca și o structură parenchimatoasă, cu ecogenitate apropiată de cea a ficatului. Evaluarea sa ecografică se face cel mai bine prin secţiuni intercostale stângi, eventual în inspir profund blocat, astfel încât splina (situată în întregime subdiafragmatic în cutia toracică) să devină mai accesibilă examinării. Cel mai frecvent splina are formă de semilună sau de bob de cafea, cu diametrul longitudinal de maximum 12 cm. Variante de normal sunt și forma globuloasă, cea triunghiulară sau forma de virgulă. Splina are o față convexă, în contact cu diafragmul și o față concavă, orientată median, la nivelul căreia se află hilul splenic. Polul superior splenic este în raport cu diafragmul, iar polul inferior se află în contact cu colonul stâng.

Pot exista și spline accesorii: structuri rotunde sau ovalare, cu ecogenitate asemănătoare cu a splinei, situate în apropierea hilului sau a unuia din polii splenici. De obicei este vorba de splină accesorie unică, mai rar multiple, dimensiunile fiind în jur de 10/25 mm. Splina accesorie este complet asimptomatică, fiind frecvent o descoperire întâmplătoare și apare la 5-15% din populație. Pune probleme de diagnostic diferențial cu adenopatiile din bolile hematologice (de obicei hipoecogene), cu o tumoră de coadă pancreatică (hipoecogenă) sau cu o eventuală tromboză anevrismală de venă splenică. CEUS este de utilitate pentru diagnosticul diferențial al splinei accesorii, după administrarea contrastului aceasta având comportament asemănător cu al splinei din vecinătate.

Fig. 1. Splină normală Fig. 2. Splină normală cu splină accesorie la nivelul hilului

115

Pentru o evaluare ecografică corectă este obligatorie surprinderea concomitentă a ambilor poli splenici în planul de examinare, astfel fiind posibilă aprecierea corectă a diametru-lui longitudinal, dar și a celui transversal. Ecogenitatea splinei este de obicei similară cu a fica-tului sau ușor mai hipoecogenă, dar omogenă. Splina poate fi heterogenă în boli hematologice (limfom) în hipertensiunea portală, în boli granulomatoase, amiloidoză etc. (Fig. 3).

Fig. 3. Splenomegalie cu calcificări

Din punct de vedere clinic este importantă evaluarea splinei în condiţiile unor afecțiuni hematologice, hepatologice, în unele boli infecţioase, după traumatisme abdominale sau postchirurgical, în condiţii de febră.

2. Splenomegalia

Splenomegalia este definită ca și creşterea dimensiunilor splinei peste 12 cm în axul lung. Unii autori acceptă ca dimensiuni normale ale splinei un maxim de 11 cm, alţii până la 13 sau 14 cm, dar dimensiunea maximă acceptată ca normală este cea de 12 cm în axul lung. Bineînțeles există variații și în funcție de talie și sex. O splină de 12 cm nu are aceeași semnificație la un bărbat de 195 cm și 110 kg, ca și la o femeie de 155 cm și 50 kg.

Cel mai frecvent splenomegalia are cauză hepatologică sau hematologică, cauzele infecţioasă sau parazitară fiind excepţionale în România. Tabloul clinic este cel mai frecvent absent, descoperirea fiind întâmplătoare. Alteori putem găsi semnele bolii de bază: hepatice (icter sclero-tegumentar, ascită, circulaţie colaterală abdominală, gingivoragii sau epistaxis) sau hematologice (anemie, astenie, febră, adenopatii periferice etc.). Splenomegalia de mari dimensiuni poate determina durere sau senzaţia de greutate în hipocondrul stâng.

116

Aspectul ecografic este de creştere de volum a organului. În funcție de diametrul axului lung splenomegalia poate fi uşoară (până la 13-14 cm), moderată (15-16 cm) sau importantă (peste aceste dimensiuni) (Fig. 4, Fig. 5). Chiar dacă vom găsi modificări de ecogenitate a organului, acestea nu sunt un indiciu asupra etiologiei hematologice sau hepatologice a splenomegaliei.

Fig. 4. Splenomegalie moderată – 144 mm Fig. 5. Splenomegalie importantă - 191 mm

Ecografia poate releva eventuale semne de hipertensiune portală (de exemplu varicele splenice) (Fig. 6) sau de ciroză hepatică (heterogenitate hepatică – Fig. 7, nodularea suprafeţei hepatice, dedublarea peretelui vezicular, ascită – Fig. 8), în acest caz fiind clar că splenomegalia este datorată hepatopatiei cronice. Evidențierea adenopatiilor abdominale (ganglioni din grupul celiac, periaorto-cavi) cu dimensiuni de 2-5 cm (Fig. 9), precum și creșterea rapidă în dimensiuni a splinei fiind sugestive pentru o hemopatie malignă.

Este utilă explorarea ecografică şi prin Power-Doppler a axului spleno-portal pentru evidenţierea unei eventuale tromboze cu splenomegalie secundară.

Fig. 6. Varice splenice Fig. 7. Structură hepatică heterogenă - CH

117

Fig. 8. Suprafață hepatică neregulată, ascită - CH Fig. 9. Adenopatii epigastrice - limfom

3. Traumatismele splinei

În ultima vreme, ca urmare a creşterii numărului de accidente de circulaţie, a crescut şi numărul traumatismelor splenice, cu creșterea riscului de apariție a hematoamelor intrasplenice sau subcapsulare, precum și a rupturilor de splină. Evaluarea ecografică a unui pacient cu traumatism splenic este dificilă (pacient cu stare uneori gravă, politraumatizat, care nu poate colabora pentru inspir profund). În același timp potențialul evolutiv sever al unei leziuni splenice nediagnosticate (hematom splenic cu ruptură în doi timpi) poate pune în pericol viața pacientului. Din acest motiv, dacă nu există certitudinea că splina a fost vizualizată ecografic complet și corect, se va face întotdeauna recomandarea de CT abdominal cu contrast. Dacă însă fereastra ecografică este bună și ecografistul experimentat se poate face CEUS, evitând astfel iradierea pacientului. CEUS va delimita corect aria hematomului (fără captare de contrast), permițând apoi și supravegherea evolutivă dacă nu se intervine chirurgical.

Examinarea ecografică a unui accidentat prin traumatism rutier, cădere sau lovire, începe prin a căuta lichid în cavitatea peritoneală. Putem descoperi lichid în Douglas, perisplenic sau în spațiul Morison (interhepato-renal) aspectul fiind mai degrabă hipoecogen decât franc transonic. În caz de neclaritate, se poate efectua paracenteză exploratorie pentru evidenţierea sângelui.

La evaluarea lojei splenice, splina poate apărea ca perfect normală sau putem găsi modificări patologice. Este foarte importantă vizualizarea fiecărei regiuni a splinei şi probarea integrităţii capsulare. Daca nu se vizualizează unul din polii splenic se poate rata o zonă patologică. Atenție sporită la vizualizarea feței diafragmatice a splinei (fața convexă), care poate fi uneori mascată de aerul din baza plămânului stâng. Alternarea spațiilor intercostale, examinarea atât în decubit dorsal, cât și în decubit lateral drept pot minimaliza acest risc.

118

Ruptura de splină se traduce pe lângă hemoperitoneu, prin apariţia unei discontinuităţii la nivelul capsulei splenice, cu apariţia unui hematom perisplenic hipoecogen, prost delimitat. Hematomul subcapsular are dimensiuni variabile şi aspectul unei semilune hipoecogene situată în jurul splinei (Fig. 10). Hematomul intrasplenic se traduce printr-o arie hipoecogenă, imprecis delimitată, situată în interiorul organului (Fig. 11). Există riscul de rupere al hematomului subcapsular în doi timpi cu apariţia unei hemoragii severe secundare.

Fig. 10. Hematom subcapsular Fig. 11. Hematom intrasplenic și perisplenic

4. Infarctul splenic

Infarctul splenic apare mai frecvent la pacienții cu splenomegalii mari, datorându-se întreruperii fluxului sanguin într-o anumită porțiune a splinei. Infarctul splenic se traduce clinic printr-o durere brusc instalată, mai mult sau mai puțin intensă, în hipocondrul stâng. Ecografic, infarctul splenic apare ca o arie izo sau hipoecogenă, triunghiulară, cu vârful spre hilul splenic și cu baza spre capsula splenică (Fig. 12). LA CEUS, infarctul splenic va apărea ca o arie net hipocaptantă faţă de ţesutul din jur (în toți timpii vasculari) (Fig. 13) cu margini mai net sau mai slab conturate. În faza arterială poate fi observată spre vârful zonei de infarct artera amputată, iar in periferia zonei de infarct o captare marginală inelară. În infarctele atipice, rotunde sau ovalare, diagnosticul este sugerat de lipsa captarii. În infarctele masive ce cuprind aproape în totalitate splina, aceasta va apărea în întregime ca net hipocaptantă, comparativ cu rinichiul adiacent.

119

Fig. 12. Infarct splenic Fig. 13. Infarct splenic – CEUS (arie necaptantă)

5. Abcesul splenic

Abcesul splenic este definit ca și o colecţie purulentă în loja splenică. Poate fi secundar unei intervenţii chirurgicale, după un traumatism splenic (hematom suprainfectat) sau în evoluţia endocarditei bacteriene. Tabloul clinic este adesea unul septic, cu febră, frison, stare generală alterată.

Ecografic abcesul splenic apare cel mai frecvent ca o masă de obicei hipoecogenă, prost delimitată (Fig. 14). Mai rar aspectul poate fi inomogen sau hiperecogen. În diagnosticul diferențial ecografic al abcesului splenic trebuie excluse o tumoră splenică, un chist splenic, un infarct sau un hematom splenic. Informația clinică este importantă, prezența tabloului de tip septic fiind înalt sugestivă pentru diagnostic, dar pentru elucidare, CEUS și CT cu contrast, eventual puncția diagnostică cu ac fin sunt extrem de utile.

Fig. 14. Abces splenic (arie ușor hipoecogenă, cu zone transsonice în interior, în concavitatea splinei)

←Infarct splenic

120

6. Chistele splenice

Chistele splenice sunt entități nu foarte frecvent întâlnite și care se traduc ecografic prin apariția unor zone transsonice la nivelul splinei. Ele pot fi pot fi hidatice (destul de rare, ca urmare a localizării splenice a infecției cu Echinoccocus granulosus) sau neparazitare.

Chistele hidatice splenice au ecografic perete gros, şi adesea se pot evidenţia veziculele fiice (cu septe groase în interior) - aspect similar cu al chistului hidatic hepatic. Testul serologic pentru echinococoză este de obicei pozitiv.

Chistele neparazitare au perete fin, conţinut transonic (Fig. 15), rareori fine septe în interior (Fig. 16) – aspect similar chistelor biliare hepatice. Uneori este prezentă amplificarea posterioară. Cel mai frecvent sunt asimptomatice şi doar rar se pot complica cu hemoragie intrachistică.

Atât chistele hidatice, cât și cele neparazitare vor fi necaptante în imagistica cu contrast (CEUS sau CT).

Fig. 15. Mic chist splenic – pol superior Fig. 16. Chist splenic cu septe fine în interior

7. Tumorile splenice

Tumorile splenice sunt entități relativ rare. Cel mai frecvent sunt tumori maligne, în special limfoame, dar și sarcoame. Dintre tumorile benigne, hemangioamele sunt cele mai frecvente.

121

Aspectul ecografic al limfoamelor este în general hipoecogen, adesea inomogen şi slab delimitat. Poate fi prima descoperire a bolii sau poate apărea în evoluția unui pacient cunoscut cu limfom Hodgkin sau non-Hodgkin. Descoperirea unor leziuni splenice va fi urmată de cercetarea unor eventuale adenopatii abdominale. Alte tumori splenice pot fi sarcoamele (Fig. 17) şi metastazele splenice (Fig. 18). Hemangioamele splenice au aspect hiperecogen, fiind bine delimitate, aspect similar cu al hemangioamelor hepatice (Fig. 19).

Fig. 17. Sarcom splenic Fig. 18. Metastază splenică

Fig. 19. Hemangiom splenic

Diagnosticul diferenţial ecografic al formațiunilor tumorale splenice trebuie făcut cu abcesul, hematomul şi infarctul splenic.

Descoperirea unei mase splenice pune probleme serioase de diagnostic diferenţial ținând cont că este adesea vorba de o leziune malignă, și de faptul că mijloacele diagnostice imagistice (CT, RMN) nu aduc multe informaţii în plus. Dacă imagistica nu lămurește o masă splenică, biopsia ecoghidată cu ac fin a formațiunii poate fi o opțiune, accidentele hemoragice după puncţia splenică cu ac fin fiind relativ rare (aproximativ 1 %).

122

Capitolul 9.

Ecografia aparatului urinar

1. Rinichii normali

Ecografia este metoda imagistică de primă intenție folosită pentru evaluarea rinichiului. Examinarea se face cu transduceri convecși standard de 3,5 MHz sau multifrecvență, în decubit dorsal; în decubit lateral drept pentru examinarea rinichiului stâng, respectiv decubit lateral stâng pentru examinarea rinichiului drept; sau în decubit ventral, abordând rinichii prin lombe. Rinichiul drept se vizualizează mai facil prin secţiuni laterale sau cu pacientul în decubit dorsal, folosind ficatul ca fereastră acustică. Pentru rinichiul stâng examinarea se face mai uşor prin secţiuni laterale sau dorsale. Evaluarea rinichilor se face prin secțiuni longitudinale, ușor oblice, care se suprapun axului lung al organului și prin secțiuni coronare (transversale). Adesea, examinarea ecografică este completată prin secţiuni intercostale. Rinichii se baleiază în plan longitudinal până se surprinde axul cel mai lung, care reprezintă dimensiunea renală. În secţiune transversală, aproximativ la mijlocul rinichiului se evidenţiază hilul renal, cu artera şi vena renală, care trebuie evaluate în caz de suspiciune de tromboză venoasă (tumorală) sau de stenoză de arteră renală.

Rinichii sunt organe retroperitoneale, cu dimensiuni de 10-12/5-6/3 cm. Anatomia normală ecografică cuprinde evaluarea pielonului şi evaluarea parenchimului (cortexului). Diferenţierea ecografică între corticala şi medulara anatomică este posibilă doar la copii şi la persoane slabe. În practica ecografică curentă nu putem face această distincţie, astfel că vom vorbi la rinichi despre pielon şi despre parenchim. Din punct de vedere ecografic pielonul normal este hiperecogen, iar zona parenchimatoasă este hipoecogenă (Fig. 1).

Fig. 1. Rinichi normal

123

Evaluarea dimensiunilor renale este utilă în anumite afecţiuni renale. Astfel, rinichii pot fi mici datorită vârstei (prin senescenţă renală) și în insuficienţa renală cronică; rinichii sunt mari în insuficienţa renală acută, în unele boli ca amiloidoza sau diabetul zaharat etc. De asemenea, examinarea ecografică renală va trebui să răspundă la următoarele întrebări:

– sunt prezenţi rinichii bilateral (rinichi unic congenital)?;

– au dimensiuni, formă şi localizare normală?

– există sau nu modificări de ecogenitate renală (ca în IRC)?

– există calculi renali, iar dacă da, sunt obstructivi (hidronefroză)?

– există formaţiuni tumorale sau chistice în rinichi ? În caz de tumoră se va stabili invazia loco-regională, iar pentru chiste dacă sunt izolate sau în cadrul unei afecţiuni polichistice: renală sau hepato-renală sau hepato-renală-pancreatică.

Discutând despre examinarea ecografică a rinichiului va trebui să precizăm unele entităţi normale, dar care pot pune probleme dificile de diagnostic diferenţial.

a) Lobulaţia fetală renală poate persista şi la adult. Aspectul ecografic este de contur renal boselat (Fig. 2), care pune probleme de diagnostic diferențial cu o tumoră sau un chist.

Fig. 2. Lobulație fetală renală la adult

b) O altă modificare frecvent întâlnită este boselura medio-renală sau “cocoaşa de dromader”. Este vorba de o protuberanță medio-renală cu aceeaşi ecogenitate cu parenchimul renal, neputând fi “delimitată” de acesta (Fig. 3). Principala problemă de diagnostic diferențial este cea cu o tumoră renală (care în general are ecogenitate diferită de a parenchimului renal, de care poate fi delimitat). Ecografia cu contrast (CEUS) este de mare utilitate în acest caz, deoarece boselura renală se vor comporta la fel ca și parenchimul renal, pe când o tumoră renală are un comportament CEUS diferit (fiind hiper sau hipocaptantă).

124

Fig. 3. Boselura medio-renală

c) Hipertrofia unei coloane Bertin apare ecografic ca o masă hipoecogenă, care protrude dinspre cortex spre pielon (Fig. 4, Fig. 5). Ecogenitatea este identică cu cea a cortexului, continuă cortexul renal, este bine delimitată spre pielon şi are dimensiuni în general mai mici de 3 cm. Diferenţierea ecografică se va face cu o tumoră renală, care însă este mai prost delimitată şi are ecogenitate diferită de a cortexului. CEUS este o metodă utilă pentru diagnosticul diferențial, piramida Berthin comportându-se similar parenchimului renal după administrarea contratului, spre deosebire de formațiunile tumorale care vor hiper sau hipocaptante.

Fig. 4. Piramidă Bertin Fig. 5. Piramidă Bertin (săgeata mare), modificări de PNC (săgețile mici)

125

2. Malformații renale

a) Rinichiul unic congenital nu este o entitate foarte rară. Diagnosticul se pune ecografic prin lipsa vizualizării unui rinichi. De obicei rinichiul unic este mai mare (peste 12 cm în axul lung), dar morfologic normal. Confirmarea absenţei unui rinichi se va face şi cu ajutorul urografiei intra-venoase şi/sau CT abdominal, întrucât un rinichi mic congenital sau pielonefritic poate să nu fie evidenţiat ecografic, întrucât are ecogenitate asemănătoare cu a ţesuturilor din jur. Prezenţa secreţiei chiar slabe la urografie va identifica rinichiul mic. De asemenea urografia sau CT-ul pot evidenția un eventual rinichi ectopic, a cărui existență poate fi suspicionată ecografic prin eviden-țierea ecografică a unei structuri de tip renal în alt loc decât loja renală, cel mai frecvent în pelvis.

b) Rinichiul mic unilateral poate fi congenital sau secundar. Ecografia poate aprecia foarte exact dimensiunile rinichilor; diferenţa mai mare de 2 cm dintre cei 2 rinichi fiind considerată patologică. Rinichiul mai mic secundar poate fi consecința unei pielonefrite cronice unilaterale, a unei stenoze de arteră renală, etc. Inegalitatea rinichilor poate fi cauza unei hipertensiuni arteriale secundare. De aici şi necesitatea măsurării atente a axului lung renal, pentru a descoperi eventuale inegalități.

c) Duplicaţia pielo-caliceală este o situație frecvent întâlnită, diagnosticul se pune ecografic prin apariția a două complexe ecogene centrale separate, care trebuie să se confirme prin mai multe planuri de secţiune. Duplicaţia ureterală nu se poate aprecia prin ecografie. Examenul de elecţie pentru diagnosticul de duplicaţie pielo-caliceală +/- duplicaţie ureterală se face prin urografie.

d) Rinichiului în potcoavă este o situație mai rară, în care ecografia poate sugera diagnosticul, prin modificarea axului renal, lipsa de delimitare exactă a polului renal inferior şi mai ales prin vizualizarea istmului care uneşte cei doi rinichi (Fig. 6). Experiența ecografistului, urmată în cazuri neclare de urografie şi respectiv computer tomografie ajută diagnosticul.

Fig. 6. Rinichi în potcoavă – istmul ce unește cei doi rinichi

126

3. Chistele renale

a) Chistul renal simplu este o entitate cu etiologie necunoscută şi frecvenţă relativ mare, care creşte cu vârsta. Apare ca o colecţie seroasă având origine în cortexul renal. Chistele renale pot fi unice sau multiple (foarte rar peste 5 chiste într-un rinichi) şi au dimensiuni variabile (între 1 şi 10 cm). Cel mai adesea chistele sunt uniloculare, dar uneori pot avea interiorul septat. Afecţiunea este benignă, nu necesită tratament medical sau chirurgical, ci doar eventual supraveghere ecografică (anuală sau bianuală), și nu explică eventualele lombalgii, acestea având cel mai frecvent cauză reumatismală.

Chistele renale simple apar ecografic apare ca imagini transonice, cu pereţi fini (Fig. 7, Fig. 8, Fig. 9, Fig. 10), cu localizare variabilă în rinichi (pot fi localizate în corticală sau peripielic). Foarte rar chistele pot produce fenomene obstructive (hidronefroza). Rareori se poate produce hemoragie intrachistică, iar chistul va deveni din transonic, parţial sau complet hipoecogen.

Fig. 7. Chist renal parapielic Fig. 8. Chist renal cortical

Fig. 9. Chist renal cortical Fig. 10. Chist renal polar superior

127

Diagnosticul diferenţial ecografic se face cu chistul hidatic renal (perete gros, septat în interior), cu tumori renale necrozate (au perete gros, neregulat), cu polichistoza renală forma oligochistică, cu hidronefroza sau hidrobazinetoza (aspectul este de arii transsonice ce converg spre ureter, ca și laba de gâscă). Pentru cazurile neclare (chiste complexe, conform clasificării Bosniak), CEUS poate elucida diagnosticul, deoarece tumorle captează contrastul ecografic, pe când chistele, chiar complexe nu vor capta SonoVue-ul.

b) Boala polichistică renală este o afecțiune cu transmitere genetică autosomal-dominantă, caracterizată prin prezenţa de multiple chiste renale bilaterale, care destructurează complet rinichii, făcându-i imprecis delimitabili ecografic și determinând o creștere importantă în volum a acestora, diagnosticul făcându-se adesea pornind de la palparea unei mase abdominale. Este o afecțiune întotdeauna bilaterală, și se asociază uneori cu polichistoza hepatică (polichistoza hepato-renală) şi mult mai rar cu polichistoza pancreatică sau splenică. Prognosticul bolii este dat de afectarea renală, evoluția fiind spre insuficiență renală cronică, necesitând în final hemodializă, în general la vârste tinere. Odată polichistoza renală diagnosticată este obligatorie evaluarea ecografică a descendenților pentru dovedirea transmisiei bolii. Se consideră că dacă până la vârsta de 20 de ani nu au apărut chistele renale, înseamnă că descendentul a “scăpat” de transmiterea genetică a bolii.

Aspectul ecografic al rinichilor polichistici este tipic: afectare obligatoriu bilaterală, rinichi mari, imprecis delimitaţi, cu prezenţa a zeci de chiste renale de dimensiuni variabile (în general 1-8 cm). Aspectul ecografic sugerează “ciorchinii de struguri” (Fig. 11, Fig. 12). Pielonul nu este vizibil, întreg rinichiul fiind transformat într-o masă chistică. Rinichiul polichistic se complică destul de frecvent cu litiaza renală (uneori destul de dificil de diagnosticat ecografic), cu hemoragie intrachistică (unul sau mai multe chiste din transonice devin hipoecogene) (Fig. 13) sau cu abces renal (aspect asemănător cu cel al hemoragiei intrachistice, dar la un pacient febril, cu stare septică).

Fig. 11. Fig. 12. Rinichi polichistic

128

Fig. 13. Rinichi polichistic cu hemoragie intrachistică

Diagnosticul diferenţial ecografic al rinichiului polichistic nu pune probleme deosebite, aspectul fiind tipic. Se poate pune problema diagnosticului diferenţial cu chistele renale simple multiple (de obicei maxim 5-10 într-un rinichi), cu hidronefroza, sau cu chistul hidatic renal cu vezicule fiice (imagine chistică unică cu septuri în interior), dar nici una din aceste afecțiuni nu este bilaterală, aşa cum este obligatoriu în polichistoza renală.

c) Boala chistică medulară se caracterizează prin apariția a multiple dilataţii chistice ale ductelor colectoare în medulară. Etiologia bolii este necunoscută, afectarea renală este bilaterală, apărând de obicei la adulţi, de obicei bilateral, fiind o descoperire întâmplătoare, fără afectarea funcției renale. Aspectul ecografic este de formațiuni transsonice multiple, de mici dimensiuni (în general sub 1 cm), la nivelul zonei sinusale renale.

4. Litiaza renală

Definiţie: formarea de concreţiuni la nivelul sistemul colector renal. Este o entitate frecventă determinată în parte de predispoziţia familială, în parte de concentraţia de săruri în urină, de modificarea pH-ului urinar. Infecţiile urinare, prezenţa anomaliilor de căi urinare reprezintă de asemenea factori favorizanți. Calculii renali pot fi formaţi din: oxalat de calciu, fosfat de calciu, fosfat amoniu-magnezian, acid uric sau cisteină.

Tabloul clinic al litiazei renale simptomatice constă în colică renală tipică (durere lombară intensă, colicativă cu iradiere anterioară, spre pelvis, cu prezenţa polachi-disuriei), asociată sau nu cu hematurie, cu infecţii urinare recidivante. În multe cazuri litiaza renală poate fi complet asimptomatică fiind o descoperire ecografică întâmplătoare. Foarte rar litiaza renală poate genera anurie (litiaza renală bilaterală obstructivă).

129

Aspectul ecografic al litiazei renale constă din prezenţa unei imagini hiperecogene cu umbră posterioară (Fig. 14, Fig. 15), datorită faptului că sunt obstacole care reflectă puternic ultrasunetele, spre deosebire de radiologie, care vizualizează doar calculii radioopaci. Pentru un diagnostic cert de litiază renală, imaginea trebuie vizualizată în două incidențe.

Fig. 14. Fig. 15. Litiază renală: imagine hiperecogenă cu umbră posterioară

Spre deosebire de litiaza biliară, în care diagnosticul ecografic este favorizat de contrastul realizat de calculul hiperecogen pe fondul conținutului biliar anecogen, diagnosticul de litiază renală este ceva mai dificil, deoarece calculul hiperecogen este situat la nivelul zonei bazinetale (şi ea ecogenă). Prezenţa “umbrei posterioare“ este elementul definitoriu (Fig. 16), în lipsa acesteia, diagnosticul de litiaza renală nu poate fi susținut. Aspectul de imagine hiperecogenă, fără umbră posterioară poate fi dat de o imagine de sumație sau de o arie de țesut fibros, cicatriceal sau nu.

Fig.16. În acest caz de litiază renală, ceea ce atrage atenția este mai mult umbra posterioară, decât imaginea hiperecogenă de la nivelul zonei sinusale

130

Diagnosticul ecografic foarte vehiculat, de “nisip renal” nu este o entitate ecografică reală. Unii ecografişti pun acest diagnostic pornind de la un sumar de urină bogat în săruri urinare (normal, dacă este vorba de o urină concentrată), și de la dureri lombare uni sau bilaterale (cel mai frecvent cu origine vertebrală sau reumatismală). Diagnosticul ecografic de ”nisip renal”, entitate inexistentă, va da o falsă explicație acestui sindrom algic și va duce la terapie neadecvată.

După ce punem diagnosticul de calcul renal (imagine ecografică cu umbră posterioară) trebuie estimate dimensiunile și localizarea acestuia, precum și dacă generează sau nu obstrucție (hidronefroză), ambele cu impact asupra terapiei. Calculii mai mici de 5-7 mm pot fi evacuaţi de obicei pe căi naturale, cei mai mari vor trebui trataţi – de preferință prin litotripsie extracorporeală. Diagnosticul de calcul coraliform este uneori dificil ecografic, deoarece deși vizualizarea imaginilor ecogene cu umbră posterioară nu pune probleme, aprecierea prelungirilor coraliforme poate fi dificilă (Fig. 17).

Fig. 17. Calcul renal coraliform

În concluzie, diagnosticul de litiază renală nu este totdeauna uşor. Calculii apar ecografic ca imagini hiperecogene cu umbră posterioară şi cu dimensiuni peste 2-3 mm (sub această valoare intră în discuție limita de detecție a ecografului). Evaluarea se face prin secțiuni multiple, longitudinale și transversale. Pentru un diagnostic cert de litiază renală este obligatorie surprinderea imaginii hiperecogene cu "umbră posterioară" în două incidențe.

131

5. Hidronefroza

Definiţie: dilatarea căilor urinare (calice, pelvis renal şi joncţiunea pielo-ureterală) generată de o obstrucție în aval care poate fi generată de litiaza renală, de o tumoră renală, de adenomul de prostată, de un cheag sanguin, sau mai rar de un chist renal obstructiv. Obstrucția poate fi realizată și prin compresiunea sau invazia ureterului determinată de o tumoră retroperitoneală, genitală, de un neoplasm de colon, etc.

Aspectul ecografic este tipic: de imagine transsonică triunghiulară (fig. 18) situată la nivelul bazinetului, imagine similară cu ”laba de gâscă”. Severitatea hidronefrozei poate fi apreciată astfel: hidronefroză uşoară (numai dilatare bazinetală, dar cu corticală de dimensiuni normale) (fig. 18); moderată (dilatare importantă a bazinetului cu îngustarea corticalei) (fig. 19); severă: (dilatare importantă a bazinetului, cu o corticală mult subţiată, adesea transformată într-o “coajă”) (fig. 20).

Fig. 18. Hidronefroză ușoară Fig. 19. Hidronefroză moderată

Fig. 20. Hidronefroză severă cu dilatare de ureter

132

Odată pus diagnosticul de hidronefroză trebuie încercată identificarea cauzei acesteia. Hidronefroza poate fi generată de un calcul inclavat la joncţiunea pieloureterală (fig. 21) sau un calcul migrat ureteral al cărui diagnostic ecografic este adeseori dificil. Se va glisa transducerul de-a lungul ureterului dilatat (vizibil ca un canal cu aspect transonic) până se va evidenţia calculul hiperecogen care “blochează” lumenul (Fig. 22). Hidronefroza bilaterală ridică suspiciunea unui obstacol jos situat: tumoră genitală, tumoră de vezică urinară, adenom de prostată etc.

Fig. 21. Calcul de joncțiune pielo-ureterală Fig. 22. Calcul ureteral cu hidronefroză secundară

Diagnosticul diferenţial ecografic al hidronefrozei se va face cu : chistele renale simple juxtapielice (în acest caz ariile transsonice nu comunică între ele); ectazie vasculară renală (diferenţierea se face cu ajutorul Power – Doppler); lipomatoza sinusului renal; necroză papilară (se însoțește de hematurie microscopică); supraîncărcare vezicală (bolnavul bea prea multe lichide înainte de examinare şi i se interzice să urineze, dilatarea este bilaterală, după micțiune, "hidronefroza" bilaterală dispare); tumori de uroteliu (de obicei hipoecogene) (Fig. 23); pielonefrita acută (poate apărea în contextul unei hidronefroze, tablou clinic sugestiv).

Fig. 23. Tumoră de uroteliu cu hidrocalicoză secundară

133

În cazurile în care diagnosticul de hidronefroză nu este clar, se poate recurge la urografie (de obicei rinichiul nu va secreta în hidronefrozele severe nici chiar tardiv). Alte tehnici de diagnostic: CT (pentru tumori, necroză papilară, lipomatoza sinusului renal), ecografia Power-Doppler (pentru ectazie vasculară renală).

5. Tumori renale

a) Tumori maligne

Carcinomul renal îşi are originea în epiteliul tubular renal, prevalența este de 1-3% din cancerele viscerale, cu un raport bărbat – femeie de aproximativ 3:1, fiind mai frecvent întâlnit la persoane cu vârsta între 50-70 de ani.

Tabloul clinic este nespecific: hematurie capricioasă, durerea lombară unilaterală şi/sau palparea unei mase tumorale; sau pacienții pot fi asimptomatici, foarte frecvent, descoperirea fiind întâmplătoare, cu ocazia unei ecografii de rutină. Tumora are tendinţă la invazie vasculară (tromboza venei renale) sau limfatică, cu metastazare în ganglionii loco-regionali, plămân, os, ficat.

Aspectul ecografic al tumorii renale este de masă cel frecvent hipoecogenă (fig. 24), mai rar izoecogenă (fig. 25), sau hiperecogenă (fig. 26), cu dimensiuni variabile, de la 1-2 cm şi până la dimensiuni gigante (10 cm sau chiar mai mult). Tumorile mari sunt cel mai adesea neomogene, datorită necrozelor şi/sau hemoragiilor intratumorale.

Fig. 24. Tumoră renală hipoecogenă Fig. 25. Tumoră renală izoecogenă

134

Fig. 26. Tumoră renală hiperecogenă

După descoperirea unei tumori renale prin ecografie trebuie evaluate posibila invazie în vena renală, în vena cavă inferioară şi posibilele metastaze hepatice. Diagnosticul de tumoră renală se confirmă prin urografie intravenoasă, CEUS, CT, RMN şi eventual puncţie echoghidată cu ac fin.

Alte tipuri de tumori maligne renale sunt: carcinomul de uroteliu al pelvisului renal, tumora Wilms (nefroblastom la copil), limfomul renal.

Diagnosticul diferenţial ecografic al cancerului renal se poate face cu: hematomul renal sau perirenal, chiste renale hemoragice, metastaze renale, boselurile renale congenitale, coloana Bertin hipertrofică, angiolipomul renal.

b) Tumori benigne

Un aspect ecografic mai particular îl are angiolipomul renal (angiomiolipomul). Acesta este o tumoră renală benignă, compusă din ţesut grăsos, fibre musculare netede şi structuri vasculare. Ecografic apare ca o masă hiperecogenă (fig. 27, fig. 28), bine delimitată, de 1-3 cm, situată în cortex, fiind foarte asemănător, din punct de vedere ecografic, cu hemangiomul hepatic.

135

Fig. 27. Fig. 28. Angiolipom renal

6. Hematomul renal

Întotdeauna când suntem puși în fața unui pacient care a suferit un traumatism lombar (fie în urma unui accident rutier, fie în urma unei căderi) trebuie să avem în vedere posibilitatea existenței unui hematom renal, mai ales că în aceste cazuri există posibilitatea evoluției în doi timpi cu hemoragie internă severă. Din punct de vedere clinic, aceşti pacienţi vor avea contextul sugestiv (traumatism în zona lombară sau abdominală), durere la palpare în lombe, hematuria fiind un mare semnal de alarmă.

Ecografia este foarte utilă pentru evaluarea acestor pacienți pentru că e ieftină, repetitivă și nu iradiază astfel încât pacienții pot fi urmăriți în evoluție ori de câte ori e nevoie. Însă atunci când avem suspiciunea unui hematom renal, dar nu suntem siguri că am vizualizat bine rinichii (pacient necooperant, care prezintă dureri mari la tentativa de examinare, vom recomanda efectuarea unei tomografii cu substanţă de contrast.

Aspectul ecografic al unui hematom renal este de sprânceană hipoecogenă subcapsulară (în hematomul subcapsular) (Fig. 29), sau de arie hipoecogenă intrarenală în cazul hematomului intraparenchimatos. Trebuie examinată şi integritatea capsulei renale, precum şi prezenţa unui posibil hemoperitoneu (care va apărea ca o arie transsonică perirenală).

136

Fig. 29. Hematom subcapsular – sprânceană hipoecogenă subcapsulară RS

7. Insuficienţa renală

Definiţie: incapacitatea rinichilor de a elimina metaboliţii toxici din sânge. În faţa unui tablou biologic de insuficienţă renală (uree şi creatinină crescute) ecografia este o metodă deosebit de utilă pentru diferenţierea între insuficiența renală acută (IRA) și insuficiența renală cronică (IRC).

Insuficienţa renală acută (IRA) se caracterizează ecografic prin rinichi mari (peste 12 cm în axul lung), cu zona corticală hipoecogenă (fig. 30, fig. 31) (datorită edemului). Dacă insu-ficienţa renală este de cauză postrenală, putem găsi aspect obstructiv, cu hidronefroză bilatera-lă sau hidronefroză pe rinichi unic (congenital sau chirurgical).

Fig. 30. Fig. 31. Rinichi mari, cu corticală hipoecogenă, în IRA

137

Insuficienţa renală cronică (IRC) se caracterizează în general prin rinichi mici (fig. 32), cu ecogenitate corticală crescută, cu ștergerea diferențierii dintre zona corticală și cea bazinetală (fig. 33). Există și situaţii în care IRC evoluează cu rinichi mari sau normali (amiloidoza sau nefropatia diabetică). În stadiile avansate de IRC, rinichii abia pot fi deosebiţi de structurile din jur.

Fig. 32. IRC - rinichi mic Fig. 33. IRC - ștergerea diferențierii dintre zona corticală și cea bazinetală

138

GLANDELE SUPRARENALE

Glandele suprarenale sunt organe retroperitoneale, cu aspect piramidal, situate în ţesutul adipos din apropierea polului renal superior. Glanda suprarenală dreaptă se află situată între polul renal drept, lobul hepatic drept, pilierul diafragmatic drept şi vena cavă inferioară. Glanda suprarenală stângă se află între polul renal superior stâng, aortă şi pilierul diafragmatic stâng.

Vizualizarea ecografică a suprarenalelor normale este dificilă. Mai uşor se vizualizează suprarenala dreaptă, folosind fereastra ecografică a ficatului, baleind aria dintre lobul hepatic drept şi vena cavă inferioară, urmărind zona din vecinătatea polului renal superior. Suprarenala stângă se vizualizează mai dificil decât dreapta, evaluarea fiind uşurată de prezenţa splenomegaliei. Glanda va fi căutată între polulul renal superior şi aortă.

Metoda de elecţie pentru evaluarea suprarenalelor este CT sau echoendoscopia (suprarenala stângă).

Tumorile suprarenale pot fi primitive sau secundare. Apar ca mase, cel mai adesea hipoecogene (Fig. 34), situate în aria suprarenală. Uneori tumora poate apare neomogenă, prin degenerescenţă şi necroză tumorală (Fig. 35). Dimensiunile tumorale sunt variabile (2-6 cm), uneori tumorile putând ajunge până la 10 cm. Nu putem face ecografic diagnosticul diferenţial între tumorile suprarenale primitive sau metastatice.

Diagnosticul diferenţial ecografic al tumorilor suprarenale se face cu alte tumori retroperi-toneale, cu adenopatii periaortice sau cave, cu tumori renale, chiste renale polare superioare.

Pentru evaluarea suprarenalelor în cazul suspiciunii de hiperplazie de suprarenale se recomandă CT, care apreciază cu relativă uşurinţă dimensiunile glandelor. Pentru suspiciunea de feocromocitom, ecografia reprezintă o metodă bună de screening, deoarece poate descoperi chiar tumori de mici dimensiuni. În situaţiile în care ecografia nu este relevantă se va efectua computer-tomogafie.

Fig. 34. Tumoră hipoecogenă de SR stg. Fig. 34. Tumoră inomogenă de SR dr.

139

VEZICA URINARĂ

Vezica urinară se examinează prin secţiuni transversale şi longitudinale suprapubiene. Ţinând cont că este un organ situat adânc în micul bazin, vizualizarea sa se va face prin angularea transducerului spre picioarele pacientului. Dacă transducerul se va plasa perpendicular pe peretele abdominal, vezica urinară nu va putea fi vizualizată.

Aspectul normal este de structură transsonică, cu perete bine definit, a cărui grosime normală nu depăşeşte 3-4 mm. Îngroşarea difuză a peretelui vezicii urinare poate fi întâlnită la pacienţii cu adenom vechi de prostată datorită, hipertrofiei stratului muscular, "vezica de luptă".

Îngroşarea segmentară a peretelui vezical, cu prezenţa unei protruzii intraluminale (masă în general hipoecogenă intraluminală) ridică suspiciunea unui polip vezical sau a unei tumori vezicale (Fig. 34 Fig. 35), ce vor trebui investigate şi tratate de medicul urolog, cistoscopia fiind obligatorie în aceste cazuri.

Fig. 34. Polip vezical de mari dimensiuni Fig. 35. Doi polipi vezicali (unul mic, stg. (masa hipoecogenă în lumenul VU) şi unul mare, în dreapta imaginii)

La nivelul vezicii urinare pot fi întâlniţi şi calculi vezicali (imagini hiperecogene cu umbră posterioară) (Fig. 36), cel mai frecvent în cazul pacienţilor cu adenom de prostată, la care calculul se formează in situ, ca şi o consecinţă a evacuării incomplete a vezicii urinare.

140

Fig. 36. Litiază la nivelul VU (imagini hiperecogene cu umbră posterioară). Remarcaţi şi o cantitate mică de ascită perivezicală.

În concluzie, ecografia este o bună metodă de evaluare a aparatului urinar, dar trebuie făcută cu atenţie, cu rigoare şi nu trebuie să dea false explicaţii simptomatologiei pacientului (a se vedea "nisipul" renal care încearcă să explice o lombalgie determinată de o patologie a coloanei vertebrale).

141

Bibliografie selectivă

1. Anderhub B: Manual of Abdominal Sonography. Baltimore, University Park Press, 1983

2. Bhatt S, MacLennan G, Dogra V. Renal pseudotumors. AJR Am J Roentgenol 2007; 188: 1380–1387.

3. Blomley M, Cosgrove D, Albrecht T: SAE in the liver. Radiology 1998: 224; 124-134.

4. Bokor D, Chambers J, Rees P et al: Clinical safety of SonoVue, a new contrast agent for ultrasound imaging, in healthy volunteers and in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Invest Radiol 2001; 36: 104-109

5. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005;42(5):1208-1236

6. Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T et al: Guidelines and good clinical practice recommandations for contrast enhanced ultrasound (CEUS). Update 2008. Ultraschall Med 2008; 29: 28-44

7. Correas LM, Claudon M, Tranquart F, Henelon O. Contrast-enhanced ultrasonography: renal applications. J Radiol 2003; 84(12): 2041-2054

8. Demertzis J, Menias CO. State of the art: imaging of renal infections. Emerg Radiol 2007; 14: 13–22

9. Demos TC, Posniak HV, Harmath C, at al. Cystic lesions of the pancreas: AJR Am J Roentgenol 2002; 179: 1375-1388

10. Dietrich CF. Characterisation of benign focal liver lesions with contrast-enhanced ultrasound in Enhancing the role of Ultrasound with Contrast Agents. Editura Springer 2006 pg 17-39

11. Dietrich CF (Ed). EFSUMB Course book. Available on line http://www.efsumb.org/ecb/ecb-01.asp

12. Ding H, Kudo M, Onda H, et al: Sonographic diagnosis of pancreatic islet cell tumor: value of intermittent harmonic imaging. J Clin Ultrasound 2001; 29: 411-416

13. D'Onofrio M, Malagò R, Martone E, et al. Pancreatic pathology. In: Quaia E, ed. Contrast Media in Ultrasonography. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 2005; 335-347

14. Freitas ML, Bell RL, Duffy AJ: Choledocholithiasis: evolving standards for diagnosis and management. World J Gastroenterol 2006; 28;12(20):3162-7

15. Fugazzola C, Procacci C, Bergamo Andreis IA, et al. Cystic tumors of the pancreas: evaluation by ultrasonography and computed tomography: Gastrointest Radiol 1991; 16: 53-61.

142

16. Görg C, Schwerk WB, Görg K: Sonography of focal lesions of the spleen. AJR 1991; 156: 949 -953

17. Grazioli L, Federle MP, Brancatelli G, Ichikawa T, Olivetti L, Blachar A. Hepatic adenomas: imaging and pathologic findings. Radiographics 2001; 21: 877-892; discussion 892-894

18. Greiner L, Mueller J– Biliary Tree and Gallbladder in Schmidt G: Differential Diagnosis in Ultrasound Imaging, Thieme Medical Publishers, 2006

19. Hanbidge AE, Buckler PM, O'Malley ME, Wilson SR: From the RSNA refresher courses: imaging evaluation for acute pain in the right upper quadrant. Radiographics. 2004; 24(4):1117-35

20. Høgholm Pedersen M, Bachmann Nielsen M, Skjoldbye B: Basics of clinical ultraound, Ed. Ultrapocketbooks, Copenhagen, 2006. p 41-53.

21. Israel GM, Bosniak MA. An update of the Bosniak renal cyst classification system. Urology 2005; 66: 484-488

22. Klöppel G. Pathology of the pancreas: In: Baert AL, Van Hoe DG, ed. Radiology of the Pancreas. 2nd ed. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 1999:69-100

23. Nicolau C, Catala V, Ramo Vilana et al. Evaluation of hepatocellular carcinoma using SonoVue, a second generation ultrasound contrast agent: correlation with cellular differentiation. Eur Radiol 2004;14:1092-1099

24. Noble VE, Brown DF. Renal ultrasound. Emerg Med Clin North Am 2004; 22 : 641– 59

25. Nuernberg D, Ignee A, Dietrich CF – Ultrasound in gastroenterology. Biliopancreatic system. Med Klin 2007, 102(2):112-26

26. Rickes S, Mönkemüller K, Malfertheiner P: Acute severe pancreatitis: contrast-enhanced sonography. Abdom Imaging. 2007; 32: 362-364

27. Robertson F, Leander P, Ekberg O: Radiology of the spleen. Eur Radiol2001; 11: 80 -95

28. Rosenfield AT, Siegel NJ. Renal parenchymal disease. Histopathologic-sonographic correlation. AJR Am J Roentgenol 1981; 137: 793-798

29. Scott J, Martin I, Redhead D, et al: Mucinous cystic neoplasm of the pancreas: imaging features and diagnostic difficulties. Clin Radiol 2000; 55: 187-192.

30. Sporea I, Cijevschi-Prelipcean C: Ecografia abdominala in practica clinica. Editura Mirton, Timisoara 2010

31. Sporea I, Danila M, Popescu A, Sirli R: Ecografia cu substanta de contrast (CEUS) in patologia abdominala. Editura Mirton, Timisoara 2009

32. Thorelius L: Usefulness of contrast-enhanced ultrasound in the characterization of pancreatic and renal masses. In: Contrast-enhanced ultrasound in clinical practice. Albrecht T, Thorelius L, Solbiati L, Cova L, Frauscher F, (ed). Springer 2006.