CURS ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE

ENTORSA

DEFINIȚIA

Entorsa reprezintă o deplasare temporară a epifizelor unei articulații dincolo de limita fiziologică a mișcării.

ETIOLOGIATraumatismele sunt cele care produc aceste leziuni.

FRECVENȚACel mai des sunt întîlnite la bărbatul adult și sportivi.

FIZIOPATOLOGIATraumatismul produce o stimulare a receptorilor proprioceptivi intraligamentari care induc o hiperemie locală tranzitorie. Aceasta duce la o modificare locală a metabolismului cu acumulare de metaboliți și creșterea osmolarității. Hiperosmolaritatea induce edem. In cazul în care nu se aplica tratamentul adecvat hiperemia persistă ducînd la apariția unor modificări sinoviale și osoase (sinovită viloasă și osteoporoză algică).

ANATOMIA PATOLOGICĂApar leziuni ale capsulei articulare de la simple alungiri pînă la rupturi.Ligamentele se pot elonga sau rupe (rupturi în corpul ligamentului, la baza de inserție a acestuia sau smulgeri cu o pastilă osoasă).Sinoviala reacționează prin secreția în exces de lichid sinovial=hidrartroză. Se pot asocia leziuni ale vaselor și elementelor musculo-tendinoase de vecinătate.

CLASIFICAREA După gravitatea leziunilor entorsele pot fi

- ușoare (gradul I)- medii (gradul II)- grave (gradul III).

TABLOUL CLINICENTORSA UȘOARĂ1. DURERE pe traiectul unui ligament ce apare după un interval liber (1-2 ore) de la producerea unui traumatism. De regulă pînă la instalarea durerii activitatea poate fi continuată.2. IMPOTENȚA FUNCTIONALĂ relativă sau absolută la nivelul articulației lezate.

3.INSPECȚIA relevă tumefierea articulației. 4.PALPAREA evidențiază punctele dureroase de pe traiectul ligamentului lezat și eventual creșterea temperaturii locale . ENTORSA MEDIELa elementele de mai sus se asociază HIDRARTROZA sau HEMARTROZA.ENTORSA GRAVĂTabloul clinic prezintă în plus laxitatea ligamentară( posibilitatea deplasării unei epifize într-o direcție în careîin mod normal mișcarea nu este posibilă). In funcție de distanța dintre epifize laxitatea ligamentară poate fi

- tip I (sub 5mm)- tip II (între 5-10mm)- tip III(peste 10mm).

EXPLORĂRI PARACLINICE1. EXAMINAREA RADIOGRAFICĂ STANDARD (FAȚĂ+PROFIL) se face pentru depistarea leziunilor osoase. Radiografiile în poziții menținute evidențiază indirect rupturile ligamentare.2. ARTROGRAFIA, prin eventuala prezență a substanței de contrast în părțile moi adiacente articulației, poate evidenția o ruptură capsulară.3. ARTROSCOPIA furnizează date valoroase dar este mai dificil de efectuat în cazul hemartrozelor.4. RMN-ul este o explorare neinvazivă care poate furniza toate datele de care avem nevoie în stabilirea diagnosticului și a tratamentului.

DIAGNOSTICUL POZITIV se face în baza datelor clinice și paraclinice.DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL se face cu contuzia,luxația,fractura.EVOLUȚIA entorselor, sub un tratament adecvat, este spre vindecare in 21 zile pentru cele ușoare și 45 zile în cazul celor grave. Netratate, entorsele pot evolua nefavorabil prin instalarea sinovitei și osteoporozei algice. Entorsele grave, prin laxitatea ligamentar, pot genera apariția prematură a artrozei.

TRATAMENTUL ENTORSELORI. ENTORSA UȘOARĂ 1.CALMAREA DURERII ȘI A REACȚIEI VASOMOTORII prin administrare de antalgice, infiltrații locale cu xilină 1% 10-20ml., hidrocortizon,hialuronidază, alfachemotripsină, pungă cu gheață local. 2.IMOBILIZARE (repaus fizic) 3-10zile după care se începe recuperarea funcțională.II. ENTORSA MEDIE necesită în plus o imobilizare ghipsată pentru 3-5 saptămîni(se pot folosi și orteze sau aparate ghipsate articulate sub care se poate face o mobilizare precoce).

III. ENTORSELE GRAVE, la tineri, se tratează chirurgical refăcînduse elementele anatomice deteriorate. La bătrîni se optează pentru tratamentul ortopedic (imobilizare ghipsată pînă la 45zile) urmat de recuperare funcțională.

LUXAȚIA

DEFINIȚIALuxația reprezintă pierderea permanentă a raportului anatomic normal între epifizele ce compun o articulație.Sensul deplasării este dat de direcția mișcării epifizei distale.

ETIOLOGIATraumatismele se situează pe primul loc dar sunt și luxații atraumatice, congenitale sau cele care apar în cursul evoluției unor boli( sifilis, artrita reumatoidă).

CLASIFICAREA

1.DUPĂ MECANISMUL DE PRODUCERE:- traumatice;- atraumatice;-congenitale;-spontane;-voluntare.

2. DUPĂ RAPORTUL DINTRE EPIFIZE: -complete; -incomplete (subluxații).

3. DUPĂ DIRECȚIA DE DEPLASARE: -regulate (în sensul zonei cu minimă rezistență a planului capsulo-ligamentar);

-neregulate (apar în traumatismele violente).4. DUPĂ TIMPUL SCURS DIN MOMENTUL PRODUCERII PÎNĂ LA PREZENTARE:

-recente;-vechi (mai vechi de 30zile).

ANATOMIA PATOLOGICĂ

1. Leziuni ale sinovialei, capsulei și ligamentelor articulare: rupturi, dilacerări, dezinserții.2. Leziuni ale epifizelor:

-ancoșe;-tasări;-fracturi (luxație-fractură).

3. Leziuni ale tendoanelor: elongatii, rupturi.4. Leziuni ale mușchilor: rupturi parțiale sau totale.5. Leziuni vasculo-nervoase: compresii, elongații, rupturi.6. Leziuni tegumentare: ruptura=luxație deschisă.

FIZIOPATOLOGIATraumatismul acționează, direct sau indirect, asupra articulației producînd deplasarea unei epifize (deplasare primară). Ulterior contractura musculară permanentizează deplasarea, aceasta luînd aspectul tipic fiecărei forme de luxație.

TABLOUL CLINIC AL LUXAȚIEI RECENTE1. DURERE de intensitate variabilă.2. IMPOTENȚA FUNCTIONALĂ RELATIVĂ SAU ABSOLUTĂ la nivelul articulației lezate.3.SEMNE SPECIFICE fiecărui tip de luxație care se decelează la examenul obiectiv al pacientului.

EXPLORĂRI PARACLINICE1. EXAMENUL RADIOGRAFIC STANDARD (FAȚĂ+PROFIL) furnizează suficiente informații pentru stabilirea diagnosticului.

DIAGNOSTICUL POZITIV se face în baza tabloului clinic și explorărilor paraclinice.

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL se face cu entorsa, contuzia, fractura.

COMPLICAȚII:-vasculo-nervoase;-infecția articulației (în luxația deschisă);-necroza osoasă epifizară;-redoarea articulară;-artroza;-ireductibilitatea (prin interpoziție de părți moi,fragment osos sau

învechirea luxației);-luxația recidivantă. .

EVOLUȚIA luxației este favorabilă în contextul unui tratament corect.

TRATAMENTUL LUXAȚIEI RECENTE I.TRATAMENTUL ORTOPEDIC I.1 REDUCEREA LUXAȚIEI se face prin manevre specifice fiecărui tip. In principiu acestea refac în sens invers deplasarea epifizei luxate. Reducerea, se face, în general, sub anestezie locală, regională sau generală.Anestezia elimină contractura musculară și durerea. Uneori este posibilă reducerea luxației fără anestezie profitîndu-se de starea de ,,stupoare” instalată în primele minute de la producerea traumatismului.I.2.IMOBILIZAREA în bandaje,orteze,aparate ghipsate pentru o anumită perioadă de timp.I.3. RECUPERAREA FUNCȚIONALĂ prin kineto-fizioterapie.II. TRATAMENTUL CHIRURGICAL se adresează luxațiilor deschise, ireductibile,instabile sau recidivante. Postoperator și în acest caz se va face o imobilizare.

LUXAȚIA VECHE

Este definită ca o luxație neglijată mai mult de 30zile. Clinic se constată o deformare nedureroasă a articulației cu o mobilitate acceptabilă. Tratamentul în cazul pacienților activi este chirurgical iar la vîrstnici și la cei cu contraindicații chirurgicale se optează pentru cel funcțional, încercîndu-se creșterea mobilității și forței.

LUXAȚIA RECIDIVANTĂ

Se produce la traumatisme minime. Este,în general, consecința nerespectării indicațiilor medicale de către pacient (deteriorarea dispozitivului de imobilizare, nerespectarea duratei de imobilizare, mobilizarea precoce ). Este, în general, bine tolerată de pacient, care, de cele mai multe ori, învată să și-o reducă singur. Postreducere nu se practică imobilizarea articulației.Tratamentul chirurgical vizează leziunea anatomică.

FRACTURA

DEFINIȚIAFractura reprezintă o soluție în continuitatea structurii unei piese osoase scheletice.

ETIOLOGIA Traumatismele sunt cauza majorității fracturilor. Ele pot acționa pe osul sănătos sau pe cel cu rezistența scazută prin cauze locale (chist osos, metastaze osoase etc.) sau generale (osteoporoză, boala oaselor de sticlă ).

FRECVENȚACategoria cea mai afectată este cea a adulților activi (în cadrul accidentelor de circulație, sportive, de muncă, casnice ), urmată de cea a bătrînilor, la care, osteoporoza favorizează apariția fracturilor.

MECANISMUL DE PRODUCERE1. MECANISMUL DIRECT Fractura se produce la locul de impact.2.MECANISMUL INDIRECT Fractura se produce la distanță de locul de impact prin:

- flexie;-torsiune;-compresiune;-tracțiune (smulgerea zonei de inserție a ligamentelor sau

tendoanelor).La copil se descriu aspecte particulare datorate elasticității osoase și prezenței cartilajului de crestere:

-fractura în lemn verde (prin flexie dar cu păstrarea integrității unei compacte);

-fractura în butoiaș (prin compresie);-decolarea epifizară (alunecarea epifizei pe cartilajul de

creștere).

ANATOMIA PATOLOGICĂI. LEZIUNEA OSOASĂAcesteia i se descriu:1. TRAIECTUL care poate fi :

1.1 după DIRECȚIE:-transversal;-oblic -lung;

-scurt;-longitudinal;-spiroid (cu al treilea fragment).

1.2 după SEDIU:-epifizar;

-diafizar; . –metafizar;

-combinații între acestea.

1.3 după NUMĂR:-unic;-multiplu.

1.4 după GRADUL de interesare al structurii osoase :-complet;-incomplet.

2.DEPLASAREA FRAGMENTELOR2.1 FĂRĂ DEPLASARE2.2 CU DEPLASARE:

-translație;-angulație;-decalaj (rotația unui fragment față de celălalt);-încalecare.

II. LEZIUNI ALE PĂRȚILOR MOI reprezentate de contuzii, elongații, rupturi ale periostului, mușchilor, tendoanelor,vaselor, nervilor, tegumentului. Cînd focarul de fractură comunică cu exteriorul printr-o ruptură tegumentară avem o fractură deschisă.

CLASIFICAREA FRACTURILORSe face după mai multe criterii:1. MECANISMUL DE PRODUCERE:

-direct;-indirect (flexie, compresiune, torsiune, tracțiune).

2. DEPLASAREA FRAGMENTELOR:-fără deplasare;-cu deplasare.

3.SEDIUL TRAIECTULUI DE FRACTURĂ :-epifizar;-diafizar;-metafizar;-combinații între acestea.

4.NUMĂRUL DE TRAIECTE:-unic;

-multiple. 5.DIRECȚIA TRAIECTULUI:

-transversal;-oblic;-spiroid.

6.VIRSTA PACIENTULUI:-adult;-batrin;-copil.

7.CALITATEA OSULUI:-pe os normal;-pe os patologic.

8.GRADUL DE INTERESARE AL STRUCTURII OSOASE:-complete;-incomplete.

9.STABILITATEA (criteriu important pentru stabilirea conduitei terapeutice):-stabile (fracturile cu traiect transversal și oblic scurt);-instabile (fracturile cu traiect oblic lung, spiroide,

fracturile complexe și cele cominutive).Fracturile instabile necesită tratament chirurgical.10.PREZENȚA LEZIUNII TEGUMENTARE:

-închise;-deschise.

TABLOUL CLINICI. SEMNE CLINICE LOCALEI.1. DE PROBABILITATE: I. 1.1. DUREREA în punct fix, cu diferite iradieri, exacerbată de mișcare; I. 1.2. DEFORMAREA REGIUNII prin deplasarea fragmentelor sau hematomul fractural; I. 1.3. IMPOTENȚA FUNCTIONALĂ relativă sau absolută; I. 1.4. SCURTAREA SEGMENTULUI ANATOMIC LEZAT. I. 1.5. ECHIMOZA – apare la 24-48ore de la traumatism, putînd fi situată la nivelul focarului de fractură sau la distanță de acesta.In baza acestor semne putem suspiciona existența unei fracturi. Ele sunt prezente și în alte afecțiuni precum contuzia, entorsa, luxația.I.2. DE CERTITUDINE:I. 2.1. MOBILITATEA ANORMALĂ definită ca prezența mișcării într-o zonă în care ea nu există în mod normal.

I. 2.2 CREPITAȚIA OSOASĂ este senzația pe care o percepem la mobilizarea fragmentelor osoase în focarul de fractură. Este recomandat ca aceasta și mobilitatea anormală să nu fie căutate cu insistență și prin manevre brutale pentru a evita producerea unor leziuni secundare. I. 2.3 NETRANSMISIBILITATEA MIȘCĂRII IN LUNGUL UNUI SEGMENT ANATOMIC. I. 2.4 INTRERUPEREA CONTINUITĂȚII RELIEFULUI OSOS se poate decela mai ușor la oasele situate superficial (cubitus, tibie, claviculă).

II. SEMNE CLINICE GENERALE Acestea sunt reprezentate de stare generală alterată, febră (uneori chiar peste 38 grade Celsius). In situații grave se poate instala șocul traumatic sau hemoragic.

EXPLORĂRI PARACLINICE

EXAMENUL RADIOGRAFIC STANDARD furnizează datele necesare precizării diagnosticului și stabilirii tratamentului. Este necesară respectarea următoarelor reguli: să se efectueze cel puțin două incidențe perpendiculare una pe cealaltă (de obicei față+profil); să fie vizibilă structura osoasă; să fie prinse articulațiile adiacente focarului de fractură.

DIAGNOSTICUL POZITIV se stabilește în baza semnelor clinice și paraclinice.DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL se face cu contuzia, entorsa, luxația.

EVOLUȚIAIn condițiile unui tratament corect se obține vindecarea prin apariția calusului. Există două tipuri de osificare: directă și indirectă. 1. OSIFICAREA INDIRECTĂ reprezinta modalitatea prin care se vindecă majoritatea fracturilor. Ea cuprinde mai multe etape: 1.1 ETAPA I (A HEMATOMULUI FRACTURAL) se desfășoară pe parcursul primelor 7zile. Apar primii muguri vasculari și celule mezenchimale. Hematomul se transformă într-un gel. 1.2 ETAPA A-II-A (A CALUSULUI FIBROS) durează între zilele a 8-a și a 21-a. In acest interval gelul se înbogățeste în mucopolizaharide și fibre de colagen formînd substanța fundamentală preosteoidă. Aceasta este populată cu celule tinere (blaști) din toate cele trei linii: condroblaști, osteoblaști, fibroblaști. Dezvoltarea vasculară atinge apogeul. 1.3 ETAPA A-III-A (A CALUSULUI OSOS PRIMITIV) se întinde pe parcursul a 14zile, între a 22-a și a 35-a zi. Incepe mineralizarea substanței fundamentale, vascularizația involuează iar cele trei tipuri de celule se transformă în osteocite. Din punct de vedere mecanic fragmentele osoase sunt fixate.

1.4 ETAPA A-IV-A (A CALUSULUI OSOS DEFINITIV) durează mai multe luni; la finalul ei osul tinde să-și recapete forma și rezistența inițială. 2.OSIFICAREA DIRECTĂ Este posibilă doar în cazul fracturilor tratate chirurgical prin osteosinteză cu compresiune în focar. Se obține direct calus osos definitiv.

COMPLICAŢII FRACTURILORPot fi: locale sau generale, imediate şi tardive. COMPLICAŢII IMEDIATE GENERALE1. ŞOCUL TRAUMATIC SAU HEMORAGIC;2. AGRAVAREA UNOR BOLI PREEXISTENTE: (cardiace, metabolice);3. BRONHOPNEUMONIA POSTTRAUMATICĂ;4. COMPLICAŢII URINARE: infecţia urinară, retenţia acută de urină;5. EMBOLIA GRĂSOASĂ care se manifestă clinic prin tulburări de constienţă, somnolenţă, agitaţie, dispnee, junghi toracic; imaginea radiologică: aspect de fulgi de zăpadă pe ariile pulmonare. COMPLICAŢII IMEDIATE LOCALE

1.FRACTURA DESCHISĂComunicarea focarului cu exteriorul se poate face: - dinăuntru-înafară prin lezarea pielii de către un fragment osos (gradul de contaminare microbiană este redus); -dinafară-înăuntru ca urmare a acţiunii agentului traumatic (contaminare microbiană crescută). Clasificarea fracturilor deschise se face după mărimea plăgii, întinderea distrucţiilor tisulare şi gradul de contaminare microbiană: -tip I: plaga sub 1cm., contaminare redusă; -tip II: plaga peste 1cm., contaminare moderată; prin plagă se pot vizualiza fragmentele osoase; -tip III: plaga cu dimensiuni mari, contaminare mare şi:

-tipIIIa: cu defect de părţi moi;-tip IIIb: cu defect osos;-tip IIIc: cu leziuni vasculo-nervoase.

Tabloul clinic, pe lîngă semnele unei fracturi, este sugestiv prin existenţa unei plăgi prin care se exteriorizează sînge cu bule de grăsime şi, uneori, capetele fragmentelor osoase. Explorarea plăgii se face numai în sala de operaţii. 2. COMPLICAŢII NERVOASE: contuzii,elongaţii, rupturi (se verifică sensibilitatea şi motilitatea distal de focarul de fractură). 3. COMPLICAŢII VASCULARE: contuzii, elongatii, rupturi (se caută pulsul distal de focarul de fractură).

4. IREDUCTIBILITATEA: imposibilitatea reducerii ortopedice a unei fracturi cu deplasare datorită interpoziţiei unor ţesuturi. 5. SINDROMUL DE ISCHEMIE ACUTĂ LOCALIZATĂ produs de hiperpresiunea în loja musculară datorată hematomului şi edemului. Clinic se manifestă prin paloarea tegumentelor, dureri, parestezii, paralizii, absenţa pulsului.

COMPLICAŢII LOCALE TARDIVE

1. INTIRZIEREA IN CONSOLIDARE este definită ca absenţa calusului la sfîrşitul perioadei medii de consolidare a tipului respectiv de fractură. Clinic se manifestă prin mobilitate încă dureroasă în focarul de fractură. Radiografia decelează un calus insuficient în focar. 2. PSEUDARTROZAEste o complicaţie gravă reprezentînd absenţa calusului după expirarea duratei maxime de timp necesara consolidării tipului respectiv de fractură. Cauzele apariţiei pseudartrozei pot fi:

-locale: interpoziţie de ţesuturi, imobilizare insuficientă ca tip sau ca durată, nerespectarea indicaţiilor medicale;

-generale: diabetul, osteoporoza, consumul cronic de alcool.

Semnul clinic sugestiv este mobilitatea anormală nedureroasă în focarul de fractură.Examenul radiografic relevă absenţa calusului în focarul de fractură.

Anatomia patologică şi clasificarea pseudartrozelor1.Forma fibrosinovială (falsa articulaţie) Acest tip este caracterizat prin existenta unui manşon fibros care uneşte ca o capsulă fragmentele osoase, spaţiul dintre capetele acestora fiind echivalat cu cavitatea articulară.Mobilitatea acestei pseudartroze este amplă.2. Forma fibroasă Capetele osoase sunt îngroşate (aspect de ,,picior de elefant”) şi unite printr-un ţesut fibros; mobilitatea este redusă motiv pentru care este mai bine tolerată decît forma fibrosinovială. 3. Forma flotantă Capetele osoase sunt efilate, la distanţă unul faţă de altul ( datorită unor pierderi osoase); mobilitatea este foarte mare, motiv care o face cel mei greu de tolerat de către pacient. O altă clasificare, în funcţie de care se stabileşte indicaţia terapeutică, se face după vascularizaţia focarului de pseudartroză: - avasculare (atrofice): vascularizaţie precară, capetele fragmentelor osoase sunt

efilate, uneori necrozate; - hipervasculare (hipertrofice): vascularizaţie bună, capetele osoase sunt îngroşate.4.CALUSUL HIPERTROFIC este definit ca un calus normal ca structură dar în exces.5.CALUSUL VICIOS reprezintă o consolidare printr-un calus normal ca structură dar într-o poziţie vicioasă a fragmentelor osoase. Există anumite toleranţe pentru fiecare tip de fractură, în general urmărindu-se obţinerea unei cît mai bune functionalităţi a segmentului afectat. Nu se admit imperfecţiuni la reducerea fracturilor epifizare. Cauzele apariţiei calusului vicios sunt deplasările secundare sub aparatul ghipsat, reducerea imperfectă. 6.FRACTURA ITERATIVĂ se produce pe un vechi focar de fractură. Ea poate fi precoce,la un interval scurt de timp de la fractura initială, sau tardivă. 7.OSTEOPOROZA POSTTRAUMATICĂ (sindromul Sudeck-Leriche) Este o complicaţie ce are drept cauze tulburări endocrine şi\sau neurologice.Clinic se manifestă prin edem,cianoză şi căldură locală, dureri. In timp se instalează redoarea articulară şi atrofia musculară.Radiografia relevă o demineralizare locală.

TRATAMENTUL FRACTURILOR

TRATAMENTUL IN URGENȚĂSe efectuează la locul producerii accidentului, el fiind continuat şi pe parcursul transportului către o unitate medicală unde se va putea face tratamentul de specialitate. El cuprinde:

- calmarea durerii prin administrare de antalgice;- imobilizarea provizorie a focarului de fractură;- tratamentul leziunilor asociate (plăgi, entorse etc.);- susţinerea funcţiilor vitale;- în cazul fracturilor deschise se mai fac:

- toaleta minimă a plăgii;- profilaxia antitetanică;- se instituie antibioterapia.

TRATAMENTUL IN SERVICIUL DE SPECIALITATE Acest tratament are două componente. Prima se adresează susţinerii funcţiilor vitale iar cea de-a doua vizează tratamentul propriu-zis al fracturii. In multe cazuri este necesară o munca în echipă, fiind solicitaţi anestezişti, chirurgi plasticieni etc.

I. TRATAMENTUL LOCAL CONSERVATORI.1. TRATAMENTUL ORTOPEDIC

Aceasta modalitate de tratament este de preferat,ori de cîte ori este posibil, deoarece expune pacientul la riscuri minime şi conferă cele mai bune premize de consolidare a fracturii. Cuprinde mai multe etape: I.1.1. Reducerea fracturilor cu deplasareManevrele de reducere se fac sub anestezie (locală, regională, generală). Ele cuprind două tipuri de mișcări:

- tracţiune în ax (extensie şi contraextensie);- manevre în focarul de fractură.

Efectuarea unor controale radiografice este obligatorie.I.1.2. Imobilizarea Se face în aparate ghipsate respectînd toate regulile aplicării acestora. Este obligatorie urmărirea acomodării pacientului cu acesta, uneori fiind necesare unele retuşuri.Durata menţinerii imobilizării este specifică fiecărui tip de fractură. In anumite cazuri imobilizarea se poate face ăi cu ajutorul unor bandaje ( bandajul Velpeau pentru imobilizarea fracturii colului chirurgical al humerusului, bandajul Watson-Jones pentru imobilizarea fracturii claviculei).Imobilizarea în aparat ghipsat este uneori combinată cu extensia continuă şi tracţiunea bipolară.I.1.3. Recuperarea functională Aceasta etapă urmează suprimării imobilizării. Ea urmăreşte refacerea mobilităţii articulaţiilor şi a tonusului muscular. Kinetoterapia este pilonul principal al recuperării dar asocierea cu fizioterapia poate da uneori rezultate şi mai bune.I.2..EXTENSIA CONTINUĂ Este o metodă prin care se realizează concomitent reducerea şi imobilizarea. Este indicată în fracturile cu deplasare, instabile, la pacieţii cu contraindicaţii chirurgicale, taraţi. Practic, se realizează cu ajutorul unei broşe metalice trecute prin os,distal de focarul de fractură, de care se atîrnă, prin intermediul unei ,,potcoave” Bohler şi a unui fir metalic, cîteva greutăţi. Acest dispozitiv este menţinut un anumit interval de timp (pînă la apariţia calusului fibros care stabilizează fragmentele osoase) după care este înlocuit cu un aparat ghipsat. I.3. METODA FUNCŢIONALĂ I.3.1.. Metoda Lucas-Championniere neglijează deliberat tratamentul fracturii în favoarea susţinerii funcţiilor vitale. Se aplică pacienţilor taraţi, cu boli grave preexistente care nu pot fi operaţi şi nici nu ar putea suporta o imobilizare. Pe măsură ce durerea scade în intensitate, se recomandă mobilizarea pacientului. Este prevenită astfel apariţia unor complicaţii (escare,infecţii urinare şi bronho-pulmonare) care ar putea agrava starea generală ducînd la deces.I.3.2. Metoda Sarmiento realizează o imobilizare a focarului de fractură dar fără a prinde articulaţiile de vecinătate.Aparatul ghipsat este bine mulat pe părţile moi. Este prevenită astfel apariţia redorii articulare şi atrofia musculară. Metoda are utilizare restrînsă.

II.TRATAMENTUL LOCAL CHIRURGICAL Tratamentul chirurgical are indicaţii: - absolute: fractura ireductibilă, intraarticulară cu deplasare, cu leziuni vasculo-nervoase, instabilă; - relative: fractura pe os patologic, deplasată secundar sub ghips, fracturi etajate, polifracturaţi.Etapele tratamentului chirurgical sunt: 1. reducerea sîngerîndă a fracturii prin abordul chirurgical al focarului de fractură şi manevrarea fragmentelor osoase; 2. stabilizarea (fixarea) fragmentelor osoase cu ajutorul materialelor de osteosinteză (fir metalic, broşe metalice, şuruburi, plăci metalice înşurubate, tije metalice centromedulare etc.); se recomandă ca osteosinteza să fie fermă şi stabilă şi, ori de cite ori este posibil, să se facă compactare în focarul de fractură; 3. uneori, postoperator, este necesară şi o imobilizare într-un aparat ghipsat.După apariţia calusului se începe recuperarea funcţională. De menţionat că tratamentul chirurgical nu scurtează perioada de apariţie a calusului.Materialele de osteosinteză se pot suprima după un interval de 6-12 luni.

III.TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR FRACTURILORIII.1.TRATAMENTUL EMBOLIEI GRĂSOASE cuprinde: - asistare respiratorie şi oxigenoterapie; -administrare, prin perfuzii, de soluţii cu albumină, alcool 5%, dextran, heparină.III.2. TRATAMENTUL FRACTURII DESCHISE se desfaşoară cu respectarea următoarelor etape: - toaleta chirurgicală a plăgii: se excizează plan cu plan ţesuturile modificate, se evacuează hematoamele, se extrag corpii străini şi fragmentele osoase libere, se irigă abundent cu ser fiziologic (aproximativ 10l. dintre care ultimii 2l. vor conţine şi un antibiotic cu spectru larg); manevra se poate repeta de două, trei ori la interval de 24-48-72ore în funcţie de evoluţia locală; - stabilizarea fragmentelor osoase se face în funcţie de tipul de deschidere:

-tip I: după 3zile de evoluţie favorabilă (absenţa semnelor locale şi generale de infecţie) se poate trata ca şi o fractură închisă;

-tip II: se folosesc cît mai puţine materiale de osteosinteză;-tip III: se folosesc fixatoarele externe;

- acoperirea plăgii cu lambouri musculare, grefe cutanate; - plombarea defectelor osoase cu grefon osos; -rezolvarea leziunilor vasculo-nervoase.III.3. TRATAMENTUL INTIRZIERII IN CONSOLIDARE se poate face prin: - reimobilizare În aparat ghipsat; -tratament chirurgical cu osteosintezĂ cu compresiune În focarul de fractură.III.4. TRATAMENTUL PSEUDARTROZELOR se face, diferenţiat, după tipul de vascularizaţie:

- pseudartrozele hipervasculare necesită abordarea focarului cu excizarea ţesutului fibros, avivarea fragmentelor osoase, reducerea deplasării, fixare cu compactare; - pseudartrozele avasculare necesită suplimentar şi aport de grefă osoasă în focar.