Case Report Session

Ischialgia

OLEH:Lieka Nugrahi 1010312032PEMBIMBINGdr. Hj. Meiti Frida, Sp.S (K)

dr. Hendra Permana, Sp.S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M. DJAMILPADANG2014BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi

Ischialgia didefinisikan sebagai nyeri yang terasa sepanjang n. Ischiadicus dan lanjutannya sepanjang tungkai yaitu n.peroneus komunis dan n.tibialis. Berkas saraf tersebut merupakan seberkas saraf sensorik dan motorik yang meninggalkan pleksus lumbosakralis dan menuju foramen infrapiriforme dan keluar pada permukaan belakang tungkai di pertengahan lipatan bokong.1

Gambar 1.1 Anatomi Nervus Ischiadicus

Sumber: Adams and Victor Principles of Neurology1.2 EpidemiologiData pasti mengenai prevalensi ischialgia masih kurang. Diperkirakan 5%-10% pasien dengan nyering pinggang bawah mengalami ischialgia. Prevalensi tahunan ischialgia diskogenik dalam populasi umum berkisar 2,2%. Faktor risiko individu dan pekerjaan telah dilaporkan, termasuk usia, berat bdan, tinggi badan, stres mental, merokok dan paparan getaran kendaraan. Bukti bahwa terdapat hubungan antara ischialgia dengan jenis kelamin dan aktivitas masih diperdebatkan.21.3 Etiologi

Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks posterior L.4 sampai dengan S.3. Lesi iritatif dapat mengakibatkan ischialgia pada tingkat tertentu.1 Pada tingkat diskus intervertebral antara L.4 sampai dengan S.1 dapat terjadi Hernia Nukleus Pulposus (HNP) yang menjebol ke dalam kanalis vertebralis.

Pada perjalanan permukaan dalam dari pelvis, n. Ischiadicus dapat terlibat dalam artritis sakroiliaca atau bursitis m. Piriformis

Disekitar sendi panggul n. Ischiadicus dapat terlibat dalam peradangan entrapment neuritis

Berdasarkan uraian diatas, dari lokasi bertolaknya nyeri yang menjalar sepanjang tungkai maka sindroma ischialgia dapat dibedakan menjadi 3 golongan, yaitu:1,21 Ischialgia sebagai wujud neuritis nervus ischiadicus primer.

Timbul tanpa didahului oleh low back pain yang kronik atau sub akut, melainkan sebagai kelanjutan suatu penyakit upper respiratory tract infection pada umumnya. Nyeri tekan sepanjang n.ischiadicus samapai n.tibialis/peroneus.

2 Ischialgia akibat entrapment neuritis juga timbul tanpa low back pain yang mendahuluinya. Nyeri yang bangkit merupakan manifestasi rematismus. Ini berarti bahwa ischialgia yang terjadi bergandengan dengan sendi panggul yang terkena koksartritis atau bursitis, yaitubursitis m.piriformis, tuberitis atau artritis sakroiliaka.

3 Ischialgia sebagai wujud radikulitis atau radikulopati dapat disebabkan oleh HNP atau tumor disekitar radiks L4, L5, S1 atau S2. Dalam hal ini low back pain hampir selalu mendahului ischialgia. Nyeri yang beradiasi itu bertolak dari radiks yang terkena HNP atau tumor yaitu daerah vertebre lumbosakralis.Sekitar 90% kasus ischialgia disebabkan oleh herniasi diskus dengan kompresi radiks saraf, namun dapat juga disebabkan oleh lumbal stenosis dan tumor.3

Gambar 1.2 Segmen Medula Spinalis

Sumber: Adams and Victor Principles of NeurologyDitinjau dari segi anatomik, ischialgia terjadi karena perangsangan terhadap radiks yang ikut menyusun nervus ischiadicus. Dalam hal ini lesi yang paling sering ditemukan adalah protrusio discus intervertrebralis. Ischialgia semacam ini dikenal sebagai ischialgia dikogenik. Selain itu ischialgia dapat timbul karena gangguan non diskogenik, yaitu akibat perangsangan serabut-serabur sensorik perifer yang menyusun nervus ischiadicus. Proses patologik yang bersifat neoplasmatik, infeksi, toksik infeksi atau imunologik dapat merangsang serabut-serabut yang terkumpul dalam nervus ischiadicus pada tingkat pleksus lumbosakralis, pelvis, persendian sakroiliaka, persendian panggul atau sepanjang perjalanan nervus ischiadicus. Berdasarkan uraian tersebut maka keluhan nyeri pada ischialgia dapat dikelompokkan sebagai berikut:1,2,31. ischialgia yang disebabkan karena lesi diskogenik

HNP

Gambar 1.3 Hernasi Nukleus Pulposus

Sumber: Adams and Victor Principles of Neurology2. Ischialgia yang disebabkan karena lesi nondiskogenik

Mekanik: spondiloartritis deformitas lumbal, spondililistesis, tumor intraspinal, dan fraktur spinal lumbosakral.

Non mekanik: medical sciatica dan artritis sakroiliaka.1.4 Faktor Resiko

Walaupun setiap orang dapat saja menderita nyeri pinggang bwah, sejumlah faktor resiko diketahui seperti:

1. Umur. Serangan pertama dari nyeri pinggang, tipikal terjadi pada usia antara 30-40 tahun. Namun kejadian nyeri pinggang akan bertambah dengan bertambahnya umur.2. Tingkat Kebugaran. Nyeri pinggang bawah lebih sering mengenai orang dengan tingkat kebugaran yang kurang. Studi menunjukan bahwa latihan fisik seperti aerobic mengurangi resiko terjadinya nyeri pinggang bawah3. Diet. Diet tinggi kalori dan lemak yang dipadu dengan gaya hidup yang tidak aktif, dapat menyebabkan kegemukan, yang tentunya meningkatkan resiko nyeri pinggang bawah.4. Herediter. Beberapa penyebab nyeri pinggang seperti penyakit diskus dilaporkan mempunyai aspek genetic5. Ras. Wanita kulit hitam berpotensi menderita nyeri pinggang bawah 2-3x dari wanita kulit putih. Sepertinya kondisi ini lebih disebabkan oleh beban fisik wanita kulit hitam lebih tinggi dari wanita kulit putih6. Penyakit tertentu. Seperti berbagai bentuk artritis , keganasan dan penyebaran di daerah spinal dapat menyebabkan sakit pinggang7. Pekerja berat. Pekerja yang banyak mengangkat beban berat, mendorong dan menarik benda yang membebani pekerjaan seperti meliukan badan berpotensi menimbulkan injury pada pinggang bawah terutama yang terbiasa duduk dengan postur atau posisi tidak benar atau duduk sepanjang hari pada kursi yang tidak nyaman.8. Faktor Psikososial. Kecemasan dan depresi serta tekanan mental saat bekerja dilaporkan sebagai faktor yang mencetuskan nyeri pinggang akut yang brkembang menjadi kronik.1.4 Manifestasi Klinis

Gejala paling utama adalah nyeri tungkai menjalar dan menyebabkan gangguan aktivitas. Umumnya pasien dapat diterapi pada tingkat layanan primer, namun tidak sedikit yang harus dirujuk ke pusat rujukan dan memerlukan tindakan operatif.4Berdasarkan hasil anamnesis, sebagian besar penderita ischialgia mengalami gejala sebagai berikut :1,4 Nyeri yang bersifat menusuk tajam yang terasa berpangkal pada bagian bawah pinggang dan menjalar ke lipatan bokong

Lipatan lutut terasa ngilu

Maleulus esterna parestesia atau hipestesia

Bila radiks yang terkena L4 dan L5 ischialgia berupa parestesia pada kulit dorsum pedis sampai ke ibu jari kaki. Namun bila radiks yang terkena L5 dan S1 maka hipestesia atau parestesia menuju ke jari keempat atau kelima.

Keluhan tentang sakit pinggang sebelumnya.

Adanya riwayat trauma seperti menahan diri waktu terpeleset, mengangkat beban berat, jatuh ataupun kecelakaan lalu lintas.

1.5 Pemeriksaan Fisik

Berdasarkan pemeriksaaan, tanda-tanda ischialgia yang ditemukan yaitu:1,5 Gaya berjalan yang khas yaitu sedikit membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut serta kaki yang berjingkat. Sikap tersebut bertujuan untuk mencegah timbulnya nyeri, sebab posisi tegak akan membangkitkan nyeri.

Lordosis yang mendatar dengan motilitas tulang belakang lumbal terbatas.

Skoliosis bersifat sementara dengan bonkafitas menghadap ke sisi tungkai yang nyeri.

Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari pada sisi yang sehat. Hal ini disebabkan karena radiks dorsalis yang mengalami kompresi dari penonjolan nukleus pulposus mengakibatkan tonus otot-otot gluteal bertonus rendah.

Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5 sampai S1 terkena.

Pemeriksaan sensibilitas kulit biasanya tidak menghasilkan defisit sensorik secara eksplisit. Bila HNP sudah lama terjadi dapat ditemukan dermatom L5 sampai S1 yang anestetik atau hipestetik.

Pemeriksaan fisik lain yang dapat dilakukan adalah1,5:

Test Laseque

Iskialgia diskogenik dapat diprovokasi dengan mengangkat tungkai yang terkena dalam posisi lurus. Hasil yang positif didapatkan bila timbul ischialgia sebelum tungkai mencapai sudut 70. Tes ini sangat baik untuk ischialgia yang belum lama terjadinya. Waktu tersebut bukandihitung sejak pertama kali serangan, tetapi ischialgia yang terjadi pada serangan terakhir.

Test Laseque silang atau tes OConell

Timbul ischialgia pada tungkai yang terkena dengan mengangkat tungkai yang sehat dalam posisi lurus.

Test Naffziger

Tes ini bertujuan menaikkan tekanan intrakranial dan juga intratekal dengan menekan kedua vena jugularis dan menyuruh pasien mengejan sehingga memperkuat iritasi pada radiks. Dengan demikian ischialgia diskogenik dapat diprovokasi.

Test Patrick

Menempatkan tumit atau maleolus lateralis tungkai yang terkena pada lutut tungkai yang sehat sehingga dapat membangkitkan nyeri di sendi panggul yang terkena penyakit.

Test contra Patrick

Lipatkan tungkai yang sakit dan endorotasikan serta aduksikan. Kemudian diadakan penekanan sejenak pada lutut tungkai tersebut. Nyeri yang bangkit terasa di garis sendi sakroiliaka bila di tempat tersebut terdapat suatu patologi1.6 Pemeriksaan Penunjang

Nyeri punggung bawah dapat didiagnosa dari manifestasi klinis yang khas, seperti rasa nyeri, baal, atau paresthesia yang mengikuti pola dermatomal. Pemeriksaan penunjang digunakan sebagai landasan dalam tatalaksana lebih jauh. Pada ischialgia akut, diagnosis hanya berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. 6Berikut adalah pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan:7,8,91. Rontgen lumbosakaralTujuan utama foto polos rontgen adalah untuk mendeteksi kelainan struktural. Namun kelainan yang ditemukan juga dapat ditemukan pada individu lain yang tidak memiliki keluhan apapun.

2. MRI

MRI merupakan pemeriksaan penunjang yang utama untuk mendeteksi kelainan diskus intervertebrata. MRI selain dapat mengidentifikasi kompresi medula spinalis dan radiks saraf, juga dapat mengetahui beratnya perubahan degeneratif pada diskus invertebrata.

3. CT scan

CT scan dapat memberikan gambaran struktur anatomi tulang vertebra dengan baik dan memberikan gambaran yang bagus untuk herniasi diskus intervertebra. Namun demikian sensitivitas CT scan tanpa myelography dalam mendeteksi herniasi masih kurang bila dibandingkan dengan MRI.

4. Myelografi

Myelografi memberikan gambaran anatomi yang detail, terutama elemen osseus vertebra. Myelografi merupakan proses yang invasif karena melbatkan penetrasi pada ruang subarachnoid. Secara umum myelogram dilakukan sebagai tes preoperatif, seringkali dilakukan bersama CT scan.5. Laboratorium

Pemeriksaan darah perifer lengkap, laju endap darah, faktor reumatoid, fosfatase alkali, kalsium, urin analisis berguna untuk penyakit nonspesifik seperti infeksi.

1.7 Penatalaksanaan23Terapi pada ischialgia terdapat 2 tahap yaitu:6,10,111. Terapi konservatif

Istirahat lebih kurang 2-3 minggu

Analgetik: (1) paracetamol; (2) NSAID; (3) tramadol; (4)morphin. Fisioterapi untuk mencegah atrofi otot-ototdan dekalsifikasi sebaiknya stelah nyeri hilang

Termoterapi

Obat antireumatika pada medical siatika.

2. Terapi operatif

Apabila sering terjadi kekambuhan pada penderita ischialgia yang sudah dilakukan terapi konservatif atau bila kasus ischialgia karena HNP masih baru namun nyerinya tidak tertahan atau defisit motorik sudah jelas dan mengganggu maka pertimbangan untuk operasi atau tidak sebaiknya dibicarakan kepada dokter ahli ahli bedah saraf.9

1.8 Prognosis

Faktor yang mempengaruhi prognosis berhubungan dengan waktu untuk kembali bekerja pada pasien ischialgia. Faktor tersebut berupa umur, keadaan umum, riwayat ischialgia, durasi episode ischialgiua, batas gangguan ischialgia, kecemasan untuk kembalui kerja, nyeri pinggang dan hasil straight leg raising test. Faktor yang mempercepat masa untuk kembali bekerja berupa usia muda, keadaan umum baik dengan batas gangguan ischialgia rendah, ketakutan bekerja sedikit, dan hasil straight leg raising test negatif. Sementara riwayat ischialgia dengan episode serangan lebih daei 3 bulan, batas gangguan ischialgia besar, ketakutak untuk kembali kbekerja, disertai nyeri pinggang akan memperlama waktu untuk kembali bekerja, begitupun dengan terapi bedah.10,12DAFTAR RUJUKAN1. Mardjono M, Sidharta P. 2009. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat, hal: 95-105.

2. Koes B, Tudler MW, Peul WC. 2007. Diagnosis and treatmentof sciatic. British Medical Journal, 334(7607), pp 1313-17.

3. Weinstein JN, Lurie JD, Olson PR, Bronner KK, Fisher ES. United States trend and regional variations in lumbal spine surgey: 1992-2003. Spine, 73, pp 2702-14.

4. Deville WLJM, Windt DAWM, Dzaferagic A, Bezemer PD, Bouter LM. 2000. The test of Lasegue: systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs. Spine, 25, pp 1140-7.

5. Ropper AH and Brown RH. 2005. Adams and Victor Principles of Neurology. Eight Edition. McGraw-Hill: Medical Publishing Divission, pp 170-90.

6. Luisjsterburg PAJ, Verhagen AP, Ostelo RWJG, Os TAG, Peul WC, Koes BW. 2007. Effectiveness of concervative treatments for the lumbosacral radicular syndrome: a systematic review. Eur Spine J, Apr 6; (Epub ahead of print).

7. Jarvik JG, Deyo RA. 2002. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on Imaging. Ann Intern Med, 137, pp 586-97.

8. Govind J. 2004. Lumbar Radicular Pain. Aus Fam Phys, 33, pp 409-12.

9. Award JN, Moskovich R. 2008. Lumbar disc herniations: surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop Res, 443, pp 183-97.

10. Vroomen PCAJ, Krom MCTFM, Slofstra PD, Knottnerus JA. 2000. Concervative treatment of sciatica: a systematic review. J Spinal Dis, 13, pp 463-9.

11. Hagen KB, Jamtvedt G, Hilde G, Winnem MF. 2005. The Updated Cochrane review of bedrest for low back pain and sciatica. Spine, 30, pp542-6.

12. Weber H, Holme I, Amlie E. The natural course of acute sciatica with nerve root symptomps in a double placebo-controlled trial evaluating the effect of piroxicam (NSAID). Spine, 18, pp 1433-8.ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki berumur 55 tahun dirawat dibangsal Neurologi RS DR M Djamil Padang pada tanggal 18 Desember 2014 dengan :

Keluhan Utama :

Nyeri pinggang bawah yang menjalar ke kaki sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

Nyeri pinggang bawah yang menjalar ke kaki sejak 2 hari yang lalu

Nyeri dirasakan seperti rasa panas dan menusuk

Nyeri pertama kali pada daerah bokong dirasakan sejak 3 minggu yang lalu

Nyeri dirasakan meningkat bila pasien berubah posisi dan berjalan dan berkurang jika pasien berbaring terlentang

Nyeri tidak meningkat ketika batuh dan mengedan

Pasien kesulitan melakukan aktifitas sehari-hari dan lebih banyak beristirahat

Rasa kebas pada tungkai kanan bagian luar yang muncul bersamaan dengan nyeri

Rasa kebas dirasakan mengenai paha kanan, tungkai kanan dan punggung kaki kanan Kelemahan pada kedua tungkai tidak ada.

Gangguan BAK dan BAB tidak ada

Demam tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSUD Padang selama 1 minggu, mendapat obat Natrium Diklofenak dan Tramadol. Kondisi pasien membaik dan dipulangkan. 2 hari setelahnya pasien mengeluhkan nyeri pinggang kembali dan di rujuk k RSUP M Djamil untuk penelusuran lebih lanjut. Riwayat trauma atau jatuh tidak ada Riwayat Batuk lama atau mengonsumsi obat paru tidak ada Riwayat Penurunan Berat Badan 1 bulan terakhir tidak ada Riwayat keganansan di tempat lain tidak adaRiwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini. Tidak ada riwayat keganasan atau batuk-batuk lama pada keluarga

Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan:

Pasien seorang Supir Taksi, tinggal bersama 1 orang istri dan anak. Kebiasaan mengangkat beban berat disangkal.PEMERIKSAAN FISIK:

Vital Sign :

Keadaan umum: Sedang

Frekuensi nadi

: 68 x / menit

Kesadaran

: CMC

Frekuensi nafas: 18 x / menit

Suhu

: Afebris

Tekanan darah

: 130 / 90 mmHg

Status Internus :

Kulit: tidak ada kelainan.

KGB: tidak teraba pembesaran.

Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Leher: JVP 5-2 cmH2O.

ParuI: gerakan simetris kiri = kanan

Pa: fremitus kiri = kanan

Pk: sonor kiri = kanan

Au: vesikuler, rhonkhi (-), wheezing (-)

JantungI: iktus tidak terlihat

Pa: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pk: batas jantung dalam batas normal

Au: murni, teratur, bising (-)

PerutI: tidak membuncit

Pa: hepar dan lien tidak teraba

Pk: timpani

Au: bising usus (+) Normal

PunggungI: Penonjolan (-) deformitas (-)

Pa: Nyeri tekan pada vertebra L4

Pk: Nyeri ketok (-)

Genitalia : tidak diperiksa.

Status Neurologis :

1. Tanda rangsangan meningeal :

Kaku kuduk: (-)

Brudzinsky II: -/-

Laseque

:

Kernig

:

Brudzinsky I: -/-

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial (-)

3. Nn. Kranial: tidak ada kelainan

4. Motorik:

Ekstremitas superior

kanan

kiri

Tonus

eutonuseutonus

Kekuatan

555

555

Trofi

eutrofi

eutrofi

Ekstremitas inferior

Tonus

eutonuseutonus

Kekuatan

555

555

Trofi

eutrofi

eutrofi

5. Sensorik: Hipoestesi daerah dermatom L 5-S1 6. Otonom

: BAK dan BAB terkontrol

7. Refleks fisiologis : KPR +/+

APR+/+

8. Reflek patologis :

Babinsky: -/-

Gordon: -/-

Chaddock: -/-

Oppenheim: -/-

9. Pemeriksaan :

KananKiri

Lasseque+-

Konta Lasseque-+

Patrick--

Kontra Patrick--

Naffziger-

Test Bragard-

Test Sincard-

Fleksi sendi panggul L1-L3 baik

Ekstensi sendi panggul L5-S1 terganggu

Dorsofleksi ibu jari kaki L5 baikPlantar fleksi pergelangan kaki S1 baikInversi L4-L5 baikEversi L4-S1 baikPemeriksaan laboratorium :

Darah

Hb : 14,5 gr%

Leukosit : 8.900/mm3

Trombosit : 184.000 / mm3

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis: Ischialgia Dekstra

Diagnosis topik: Radiks L 5-S1

Diagnosis etiologi: susp HNP

Diff. Diagnosis: discitis

: spondilolistesis

Diagnosis Sekunder: -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Rontgen Lumbo sakral AP dan lateral

TERAPI

1. Umum

Bedrest total dengan alas keras selama 2-3 minggu

MB

2. Khusus

Natrium diclofenac tablet 2x25mg (PO)

Diazepam 2x2 mg (PO)

Neurodex 2x1 tablet (PO)

Lansoprazol 1x30 mg (PO)

PROGNOSIS

Quo ad sanam: dubia at bonam

Quo ad vitam: bonam

Follow up

19 Desember 2014

S/: Nyeri pinggang bawah (+)

Rasa Kebas (+)

O/: KU

Kes

TD

Nadi

Nfs

T

Sdg

CMC

130/90

84x/menit24x/menitaf

SI: Dalam Batas Normal

SN: N. Cranialis dalam batas normal

Motorik: eutonus, eutrofi, kekuatan baik

Sensorik: Hipoestesia setinggi dermatomal L4-5

K/ Ro Lumbosakral AP Lateral: Straight Lumbal dengan Spondilolistesis L4-5

Terapi:

Natrium diclofenac tablet 2x25mg (PO)

Diazepam 2x2 mg (PO)

Neurodex 2x1 tablet (PO)

Lansoprazol 1x30 mg (PO)

A/ Diagnosis klinis: Ischialgia Dekstra

Diagnosis topik: Radiks L 5-S1

Diagnosis etiologi: susp HNP

Diff. Diagnosis: discitis

: spondilolistesis

Diagnosis Sekunder: -

P/ MRI

DISKUSI

Telah dilaporkan kasus seorang pasien laki-laki, umur 55 tahun yang dirawat di bangsal Neurologi RS. Dr. M. Djamil Padang dengan diagnosis klinis Ischialgia dextra e.c suspect HNP.

Dari anamnesis didapatkan bahwa nyeri pinggang menjalar ke kaki kanan. Nyeri dirasakan meningkat bila Pasien bergerak sehingga Pasien tidak mampu maupun berjalan. Nyeri dirasakan seperti rasa terbakar dan menusuk. Nyeri disertai rasa kebas setinggi dermatom L5-S1 Pemeriksaan neurologis menunjukkan pasien sudah merasa nyeri di pinggang kiri/kanan pada test laseque +. Pada pemeriksaan untuk ischialgia hasil positif ditemukan pada test Laseque sedangkan pada test Patrick negatif. Hal ini menunjukkan suatu ischialgia sebagai perwujudan lesi iritatif terhadap serabut radiks, termasuk didalamnya adalah HNP.

Pada pemeriksaan sensorik, terdapat hipoastesi pada dermatom L4-5. hal ini menunjukkan suatu lesi perifer pada L4-5. keadaan tersebut diperkuat dengan menurunnya refleks APR yang menggambarkan suatu manifestasi klinis dari HNP diskus L4-5.

Terapi umum pada pasien ini adalah bedrest total dengan alas keras selama 2-3 minggu, tidak boleh menganggkat beban berat. Terapi khususnya adalah Natrium diclofenac tablet 2x25mg (PO), Diazepam 2x2 mg (PO), Neurodex 2x1 tablet (PO), Lansoprazol 1x30 mg (PO)