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S e r v i c i o d e U r g e n c i a s – H o s p i t a l d e S a g u n t o

PROGRAMA PARA LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN DE PACIENTES CRÍTICOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Benlloch Llopis, F. Alonso Benavent, M. Noceda Bermejo, JJ.

Año 201216

2 PROGRAMA PARA LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN DE PACIENTES CRÍTICOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS 3

2. DEFINICIÓN DE PACIENTE CRÍTICO 3

3. BOX DE CRÍTICOS 4

a. UBICACIÓN 4

b. RECURSOS MATERIALES 4

c. FÁRMACOS DISPONIBLES 8

4. COMPOSICIÓN DEL EQUIPO DE ATENCIÓN 9

5. FUNCIONES DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO 10

6. SECUENCIA DE ENTRADA Y SALIDA DEL EQUIPO 12

7. FINALIZACIÓN DE LA ATENCIÓN 13

8. ESQUEMA DE COMPOSICIÓN DEL EQUIPO EN EL BOX 14

9. DISTRIBUCIÓN DIARIA DE PUESTOS DE TRABAJO 15

PROGRAMA PARA LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN DE PACIENTES CRÍTICOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS 3

1. INTRODUCCIÓN. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS

La atención dispensada a los pacientes en los Servicios de Urgencia Hospitalarios es objeto de preocupación para la comunidad sanitaria y la sociedad en general. Es evidente que el grado de utilización de estos Servicios continúa en progresión. En 2007 se calcularon algo más de 26 millones de asistencias con un crecimiento anual del 4-‐5% y con unas necesidades muy heterogéneas. El Servicio de Urgencias de nuestro hospital, durante el año 2011, realizó un total de 67987 asistencias.

En los últimos tiempos el Servicio de Urgencias ha realizado paulatinamente modificaciones en todos los ámbitos con la finalidad de adaptarse a esas necesidades y con el objetivo concreto de la correcta atención al paciente. La organización de nuestro trabajo diario es fundamental para optimizar los recursos de los que disponemos. Este trabajo puede verse alterado ocasional e inesperadamente por la necesidad de atender a un paciente de forma inminente, dejando de asumir consecuentemente la ocupación habitual. La repercusión que genera este tipo de situaciones en la plantilla es importante y hace necesaria la aplicación de herramientas como este programa para minimizarla en lo posible.

2. DEFINICIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO

El paciente crítico es aquel que se encuentra en una situación clínica en la que se ve alterada de alguna forma, una o varias constantes vitales por diversas causas que pueden llevar a un compromiso serio para la continuación de la vida. En la práctica, situaciones como:

-‐ Parada respiratoria o cardiorrespiratoria. -‐ Arritmias cardiacas graves. -‐ Paciente politraumatizado. -‐ Inestabilidad hemodinámica, respiratoria o neurológica de la que se espera un

deterioro inmediato.

La asistencia a estos pacientes resulta prioritaria y preferencial sobre las tareas que se realizan a diario en el Servicio de Urgencias. Se realizará por un equipo asistencial específico, entrenado para llevarla a cabo, y en un área del Servicio concreta (box de críticos) con recursos materiales de apoyo para finalizar la atención con las mayores posibilidades de éxito.


3. BOX DE CRÍTICOS

A. UBICACIÓN La sala de críticos se encuentra ubicada en el pasillo de entrada principal del

Servicio de Urgencias, lo que facilita por un lado el transporte del paciente desde el exterior y por otro, el posible traslado a otras dependencias sean eventuales (Radiodiagnóstico) o definitivas (UCI), reduciendo el tiempo del mismo.

B. RECURSOS MATERIALES Actualmente dispone de cuatro áreas bien diferenciadas:

-‐ Área de Vía Respiratoria. -‐ Área de Soporte Circulatorio. -‐ Área de Vía Excretora. -‐ Área de Vía Digestiva.

B.1. ÁREA DE VÍA RESPIRATORIA:

-‐ Respirador de transporte (Oxylog® 1000). o Filtro. o Tubo corrugado. o Bala de oxígeno conectada (otra de repuesto).

-‐ Tomas de carburos: o Caudalímetros. o Humidificador.

-‐ Balón autohinchable con bolsa reservorio de válvula unidireccional (Ambu®), de adultos y Pediátrico.

-‐ Mascarillas para Ambu®(nº 0, 2, 3/4, 5). -‐ Cánulas de Guedel (nº 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5). -‐ Laringoscopios:

o Pediátrico montado con pala curva. o Desmontados (2).

-‐ Palas curvas tipo Macintosh® (nº 1, 2, 3, 4). -‐ Palas rectas tipo Miller® (nº 0, 1). -‐ Tubos endotraqueales (nº 2.5, 3, 3.5, 4, 4.5, 5, 5.5, 6, 6.5, 7, 7.5, 8, 8.5, 9) x2 -‐ Mascarillas laríngeas tipo Fastrach® (nº 3, 4, 5) x2 -‐ Mascarillas laríngeas LMA Proseal® (nº 3, 4, 5) -‐ Mascarillas laríngeas estándar (nº 1, 1.5, 2, 2.5) -‐ Tubos endotraqueales para Fastrach® (nº 7, 7.5, 8) x2


-‐ Sistemas de administración de O2: o Mascarilla tipo Venturi. Adultos y Pediátrica (2) o Mascarilla reservorio. Adultos y Pediátrica (2) o Gafas nasales. Adultos y Pediátrica (2) o Sistema de administración nebulización. Adultos y Pediátrico (2)

-‐ Kit de punción cricotiroidea. Adulto y Pediátrico (QuickTrack®). -‐ Set paciente traqueostomizado:

o Cánula de traqueostomía con balón de baja presión. o Mascarilla para traqueostomía (2) o Cánula de traqueostomía 8/9.

-‐ Guía para retirar Fastrach® (2) -‐ Válvula Heimlich. -‐ Catéter de drenaje torácico de emergencia (Pleurocath®) (2) -‐ Trócares de drenaje torácico (nº 12, 14, 16, 18, 20) -‐ Sistema compacto de drenaje con sello hidráulico (Pleur-‐Evac®) (2) -‐ Fiadores tubos endotraqueales. Adultos y Pediátricos (3) -‐ Introductor mascarilla laríngea LMA Proseal®. -‐ CPAP de Boussignac (caudalímetro, manómetro y set desechable). -‐ Pinzas de Magill. -‐ Lubricante spray. -‐ Jeringa 20 cc. -‐ Venda de gasa. -‐ Tijeras. -‐ Linterna. Pilas y bombilla de repuesto.

B.2. ÁREA DE SOPORTE CIRCULATORIO:

-‐ Monitor fijo de ritmo cardiaco, TA, FR y SatO2 (Philips®) o Manguito de adulto. o Manguito de obesos. o Manguitos pediátricos (x5). o Sensor pulsioxímetro. Adultos y Pediátricos.

-‐ Monitor de transporte ritmo cardiaco y desfibrilador con función de marcapasos (Lifepak 9P®):

o Electrodos monitor. o Electrodos adhesivos para marcapasos desfibrilador x2 o Papel de registro. o Palas de adulto y pediátricas. o Gel conductor.

-‐ Catéteres periféricos (nº 14, 16, 18, 20, 22, 24) -‐ Set de Vía Venosa Central:

o Catéter doble luz (nº 16) x2


o Agujas 21 G (4) o Jeringas 10 cc (4) o Mepivacaína 2% amp 200 mg/10 ml (4) o Suero Fisiológico amp 10 ml (4) o Set de sutura. o Seda 0 (4) o Despro® sol color (sol alcohólica 2%) o Gasas (2) o Compresas (4) o Guantes S, M, L (1) o Bata estéril. o Paños estériles (4) o Apósito plástico aerosol (Nobecutan®) o Apósitos transparentes con marco de protección.

-‐ Catéter venoso central pediátrico (5F x 8 cm, 5F x 20 cm) -‐ Agujas intraóseas nº 16, 18 -‐ Kit de pericardiocentesis. -‐ Llaves de tres vías. -‐ Sistemas de perfusión: de goteo y bomba. -‐ Regulador de velocidad de perfusión (Dial a Flow®) -‐ Microgotero -‐ Apósitos transparentes iv reforzado. -‐ Jeringas 1cc, 2cc, 5cc, 10cc, 20cc -‐ Jeringas gasometría. -‐ Compresor para facilitar canalización venosa (Smarch) -‐ Agujas: 18G, 21G (0.8 x 25, 0.8 x 40), 23G, 25G -‐ Campanas: con/sin aguja. -‐ Férulas inmovilización vía venosa pediátrica. -‐ Tubos analítica: hemograma, coagulación, bioquímica y pruebas cruzadas.

B.3. ÁREA DE VÍA EXCRETORA:

-‐ Set de sondaje: o Sondas vesicales Foley silicona (nº 6, 8, 10, 12, 16, 18, 20) x2 o Lubricante: con/sin anestésico. o Agua estéril. o Gasas. o Jeringa 10 cc o Paño verde. o Bolsas de diuresis sistema cerrado. o Frascos recogida muestra orina (estéril/no estéril)

PROGRAMA PARA LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN DE PACIENTES CRÍTICOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS 7 B.4. ÁREA DE VÍA DIGESTIVA:

-‐ Aspirador de pared. -‐ Sondas de aspiración (nº 6, 8, 12, 14, 16) y tubo montado. -‐ Lubricante. -‐ Sondas nasogástricas (nº 6, 7, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20) x2 -‐ Jeringa de 50 cc -‐ Apósito fijación. -‐ Esparadrapo. -‐ Bolsas de conexión a SNG.

B.5. OTROS:

-‐ Tabla de masaje cardiaco. -‐ Collarines cervicales tipo Philadelphia. Adultos y Pediátricos. -‐ Inmovilizador laterocervical. -‐ Fonendoscopio. -‐ Bombas de perfusión (3) -‐ Electrocardiógrafo:

o Pinzas. o Electrodos. o Rasuradoras. o Papel.

-‐ Material desechable: o Guantes no estériles de nitrilo. o Guantes estériles: grandes, medianos y pequeños. o Gasas, compresas, algodón, venda de gasa, esparadrapo. o Paños verdes estériles. o Mascarillas. o Clorhexidina: Menalmina® (sol acuosa 2%), Despro® sol color (sol

alcohólica 2%) -‐ Papelería:

o Volantes de hemograma y bioquímica urgente. o Volante de solicitud al banco de sangre. o Volante de solicitud de exploración radiológica. o Volante de solicitud a microbiología. o Hoja de registro de enfermería. o Hoja de medicamentos de especial prescripción. o Hoja de evolución. o Hoja de orden de ingreso. o Libro de registro de pacientes. o Soporte rígido de hojas (2)


C. FÁRMACOS DISPONIBLES La administración de tratamiento farmacológico en la atención al paciente

crítico resulta un hecho frecuente, necesario y en ocasiones imperativo para llevar a buen término la situación que se pueda presentar.

De esta forma, en el box se encuentran fármacos indispensables para el soporte vital avanzado, fármacos para intentar resolver situaciones de las que se espera un deterioro próximo y, por otro lado, fármacos necesarios en un segundo tiempo tras la estabilización inicial del paciente, previo a la finalización de su atención y ubicación definitiva. Actualmente se dispone de los siguientes fármacos:

-‐ Ácido Acetilsalicílico (Aspirina®) comp 500 mg -‐ Adenosina (Adenocor®) vial 6 mg/2 ml -‐ Adrenalina jeringa 1 mg/1 ml -‐ Agua para inyección amp 10 ml -‐ Amiodarona (Trangorex®) amp 150 mg/3 ml -‐ Atropina amp 1 mg/1 ml -‐ Bicarbonato Sódico 1/6M env 250 ml -‐ Bicarbonato Sódico 1M env 250 ml -‐ Bicarbonato Sódico 1M amp 10 ml -‐ Cisatracurio (Nimbex®) amp 10 mg/5 ml* -‐ Clopidogrel (Plavix®) comp 75, 300 mg -‐ Cloruro Calcio 10% amp 10 ml -‐ Cloruro mórfico 1% amp 10 mg/1 ml** -‐ Cloruro Potasio amp 10 mEq/5 ml -‐ Cloruro Sódico 0.9% (env 100, 250, 500 ml y amp 10 ml) -‐ Diazepam iny (Valium®) amp 10 mg/2 ml -‐ Diazepam microenema (Stesolid®) enema 5 mg -‐ Digoxina amp 0.25 mg/1 ml -‐ Dobutamina amp 250 mg/20 ml -‐ Dopamina amp 200 mg/5 ml -‐ Enoxaparina (Clexane®) jer 20, 40, 60, 80, 100 mg -‐ Etomidato (Hypnomidate®) amp 20mg/10 ml -‐ Eufilina amp 240 mg/10 ml -‐ Fentanilo (Fentanest®) amp 150 mcg/3 ml** -‐ Flumazenilo amp 0.5 mg/5 ml -‐ Fondaparinux (Arixtra®) jer 2.5 mg -‐ Furosemida (Seguril®) amp 20 mg/2 ml -‐ Gelatina (Gelafundina®) envase 20 g/500 ml -‐ Glucosa 33% (Glucosmon R33®) amp 3.3 g/10 ml -‐ Hidrocortisona (Actocortina®) vial 500 mg


-‐ Labetalol (Trandate®) amp 100 mg/20 ml -‐ Lidocaína 2% amp 200 mg/10 ml -‐ Manitol 20% env 250 ml=50 g -‐ Meperidina (Dolantina®) amp 100 mg/2 ml** -‐ Mepivacaína 2% amp 200 mg/10 ml -‐ Metamizol (Nolotil®) amp 2 g/5 ml -‐ Metilprednisolona (Solu Moderin®) vial 125 mg, 1 g, amp 20 mg, 40 mg -‐ Metoclopramida (Primperan®) amp 10 mg/2 ml -‐ Midazolam amp 5 mg/5 ml -‐ Naloxona amp 0.4 mg/1 ml -‐ Nitroglicerina (Solinitrina Fuerte®) amp 50 mg/10 ml -‐ Nitroglicerina spray (Trinispray®) 0.4 mg/puls -‐ Noradrenalina amp 10 mg/10 ml -‐ Ondansetrón amp 4 mg/2 ml -‐ Pantoprazol (Anagastra®) vial 40 mg -‐ Paracetamol (Perfalgan®) vial 1 g/100 ml -‐ Propofol amp 1% 200 mg = 20 ml, vial 1% 500 mg = 50 ml -‐ Rocuronio (Esmeron®) vial 50 mg* -‐ Salbutamol iny (Ventolin®) amp 0.5 mg/1 ml -‐ Salbutamol sol inh (Ventolin®) sol 10 ml, 1 ml = 5 mg -‐ Succinilcolina (Anectine®) amp 100 mg/2 ml* -‐ Suero Glucosado 5% (100, 250, 500 ml) -‐ Sulfato Magnesio amp 1.5 g/10 ml -‐ Tenecteplasa (Metalyse®) vial 10.000 UI = 50 mg -‐ Urapidilo (Elgadil®) amp 50 mg/10 ml -‐ Vecuronio (Norcuron®) vial 10 mg -‐ Verapamilo (Manidon®) amp 5 mg/2 ml

*Fármacos que necesitan conservación en nevera. **Fármacos estupefacientes.

4. COMPOSICIÓN DEL EQUIPO DE ATENCIÓN

El equipo de atención es conformado por miembros de todas las categorías profesionales sanitarias que se hallan en el Servicio de Urgencias. El inicio de la atención viene determinado por la activación de la alarma de situación de enfermo con sospecha de compromiso vital. Existen pulsadores de alarma en el box de celadores, en el pasillo y en el mismo box de críticos del Servicio.


El número de miembros del equipo será inicialmente de 9 y el número máximo

de personas dentro del box será de 7. Según la resolución y desenlace de acontecimientos que se planteen en la atención inmediata y una vez conseguida la estabilización inicial de paciente, los componentes del equipo podrán regresar a su actividad habitual en el Servicio de Urgencias con un orden establecido, tras finalizar sus funciones. El equipo inicial lo conforman:

-‐ Personal médico: 3 (M2, MP, M3) -‐ Personal enfermería: 3 (E1, E2, E3) -‐ Personal auxiliar: 2 (A1, A2) -‐ Celador: 1 (C)

5. FUNCIONES DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO

A. MÉDICOS: • MÉDICO COORDINADOR (M2):

-‐ Coordinación de la atención. -‐ Manejo vía aérea (permeabilización y aislamiento).

• MÉDICO DE APOYO (MP): Circulación:

-‐ Manejo del monitor desfibrilador con marcapasos. -‐ Masaje cardiaco. -‐ Vías de circulación accesorias (intraósea, vía venosa central).

• MÉDICO INFORMADOR (M3):

-‐ Recabar datos de lo sucedido y antecedentes de interés del paciente para conformar una historia somera que transmitirá al coordinador del equipo (M2).

-‐ Comunicación con los familiares. -‐ Entrará puntual y brevemente al box de críticos para intercambio de

información. -‐ Cumplimentar peticiones:

o Hemograma, Coagulación, Dímero D y Grupo ABO. o Bioquímica: Perfil urgencias, PCR, Amilasa, CK total, Troponina T,

Mioglobina, Cloro. o Gasometría arterial y/o venosa (con lactato). o Rx tórax portátil.


B. ENFERMERÍA: • ENFERMERA 1 (E1): referente del M2 en el manejo de la vía aérea.

-‐ Vía respiratoria. -‐ Manejo del aspirador. -‐ Apoyo al masaje cardiaco. -‐ ECG. -‐ SNG si procede. -‐ Transporte.

• ENFERMERA 2 (E2): referente del MP en el soporte circulatorio.

-‐ Monitorización y control de signos vitales (TA, FC, FR, SatO2). -‐ Administración de fármacos. -‐ Apoyo venoclisis si se precisa una segunda vía. -‐ Sondaje vesical si precisa. -‐ Registro enfermería.

• ENFERMERA 3 (E3):

-‐ Venoclisis. -‐ Extracción analítica.

C. AUXILIARES DE ENFERMERÍA: • AUXILIAR ENFERMERÍA 1 (A1):

-‐ Inicialmente desvestir por completo al paciente (salvo en el paciente politraumatizado).

-‐ Dar soporte al masaje cardiaco. -‐ Dar soporte a los diferentes sondajes. -‐ Facilitar el material que sea necesario.

• AUXILIAR ENFERMERÍA 2 (A2):

-‐ Inicialmente desvestir por completo al paciente. -‐ Dar soporte a la extracción sanguínea y/o venoclisis. -‐ Cursar analíticas y aviso telefónico a Rx tórax portátil (53813).

D. CELADORES: • CELADOR (C):

-‐ Transportar al paciente al box de críticos. -‐ Retirar cabecera de cama. -‐ Ayuda a la movilización del paciente. -‐ Esperar en puerta de box órdenes de traslado y apoyo.


6. SECUENCIA DE ENTRADA Y SALIDA DEL EQUIPO

Tras la activación de alarma deben acudir al box de críticos:

A. MÉDICOS:

• Médico de Refuerzo Boxes nº 2 (hasta las 21h) o de Observación (de 21 a 8h): -‐ Ocupará la función de médico coordinador responsable (M2). -‐ Permanecerá siempre con el paciente hasta la finalización de la atención. -‐ Quedará desactivado de su actividad habitual por la enfermera de clasificación

hasta la transferencia del paciente.

• Médico de Pediatría (hasta las 21h) o M.I.R. de mayor año (21 a 8h): -‐ Ocupará la función de apoyo asistencial siendo el responsable del soporte

circulatorio (MP). -‐ Abandonará el box cuando su función no sea necesaria para el equipo y así se

lo indique el médico coordinador, para reincorporarse a su puesto de Pediatría. -‐ No quedará desactivado de su actividad habitual por la enfermera de

clasificación.

• Médico de Boxes nº 3 (hasta las 21h) o M.I.R. de primer año (de 21 a 8h): -‐ Ocupará la función de enlace para la transmisión de información. -‐ Entrará puntualmente al box de críticos para suministrar los datos de interés al

coordinador abandonándolo a continuación, para continuar su actividad habitual.

-‐ No quedará desactivado de su actividad habitual por la enfermera de clasificación.

B. ENFERMERÍA:

-‐ Inicialmente entrarán asumiendo el rol E1, E2, E3 indistintamente: o Enfermeras de Boxes (2). o Enfermera de Traumatología.

-‐ Orden de entrada: según el orden de llegada al box de críticos, asumirán los

roles con esta secuencia: E1 à E2 à E3

-‐ Orden de salida: o Por roles en el equipo de atención al paciente crítico, la secuencia de

salida será: E3 à E2 à E1


o La reincorporación a las actividades habituales debe ser: § 1ª enfermera en salir (E3): se hará cargo del área de

Traumatología. § La 2ª enfermera en salir (E2): se hará cargo de Boxes de Adultos. § La 3ª enfermera en salir (E1): una vez finalizada la atención. A

partir de ese momento, las enfermeras se reubicarán en sus puestos de trabajo originales.

C. AUXILIARES DE ENFERMERÍA:

-‐ Inicialmente entrarán asumiendo el rol A1, A2 indistintamente: o Auxiliares de Boxes (2).

-‐ Orden de entrada: según el orden de llegada al box de críticos, asumirán los

roles con esta secuencia: A1 à A2

-‐ Orden de salida: o Por roles en el equipo de atención al paciente crítico: A2 à A1 o La reincorporación a las actividades habituales debe ser:

§ La primera auxiliar de enfermería en salir (A2), se hará cargo de nuevo de Boxes.

§ La segunda auxiliar de enfermería en salir será A1, una vez finalizada la atención.

D. CELADOR: -‐ Permanecerá en la puerta de entrada del box de críticos hasta la finalización de

la atención.

7. FINALIZACIÓN DE LA ATENCIÓN

La finalización de la asistencia al paciente en el box de críticos vendrá determinada tras intentar alcanzar la estabilización inicial mínima que le permita la transferencia a una ubicación definitiva, o en caso de no lograr revertir la situación, terminar como éxitus letalis. En la práctica, el paciente será trasladado a:

-‐ Área de Observación de Urgencias. -‐ Unidad de Medicina Intensiva. -‐ Quirófano de Urgencias. -‐ Mortuorio.


8. ESQUEMA DE COMPOSICIÓN DEL EQUIPO EN EL BOX

MESA DE VÍA AÉREA Set Toracocentesis

TOMAS DE O2 y VACÍO

MONITOR DE

SFIBRILA

DOR

RESP

IRAD

OR

Set V

ía Cen

tral M2 E1

E3

A2

MP

E2

A1

MESA DE FÁRMACOS

Monitor fijo

PROGRAMA PARA LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN DE PACIENTES CRÍTICOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS 15 9. DISTRIBUCIÓN DIARIA DE PUESTOS DE TRABAJO

críticos 2012 - dep4.san.gva.es · con’ el’ objetivo’ concreto’ de’ la correcta...

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