correlación entre antropometría y anatomía del árbol

Correlación entre antropometría y anatomía del árbol traqueobronquial

mediante escanografía en una muestra de población colombiana

Catalina Puello Correa

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía

Unidad Especializada de Anestesiología y Reanimación

Bogotá D.C., Colombia

2018

Correlación entre antropometría y anatomía del árbol traqueobronquial

mediante escanografía en una muestra de población colombiana

Catalina Puello Correa

Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:

Especialista en Anestesiología y Reanimación

Director:

Pedro José Herrera Gómez

Codirector:

David Alberto Rincón Valenzuela

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía

Unidad Especializada de Anestesiología y Reanimación

Bogotá D.C., Colombia

2018

Agradecimientos A la Pontificia Universidad Javeriana y al Hospital Universitario San Ignacio.

A Liliana Arias Álvarez, Médica Especialista en Radiología, Subespecialista en Imagen

Corporal, y Radióloga en la Pontificia Universidad Javeriana.

A Daniel Felipe Puello Correa, Médico Residente de Radiología e Imágenes Diagnósticas

de la Pontificia Universidad Javeriana.

A Juan Pablo Alzate Granados, Médico Cirujano y Magíster en Epidemiología Clínica.

A mis profesores, Pedro Herrera Gómez y David Rincón Valenzuela, por su dirección y

apoyo.

Resumen y Abstract VII

Resumen Objetivo: Correlacionar medidas antropométricas con escanográficas del árbol

traqueobronquial en una muestra de población colombiana.

Diseño: Estudio de correlación de corte transversal, cuya hipótesis es: Existe correlación

significativa entre algunas medidas antropométricas y de la vía aérea.

Pacientes: Hombres y mujeres colombianos entre 18 y 65 años de edad a quienes se les

realizó una tomografía computarizada de tórax con extensión a cuello.

Mediciones: Antropométricas: peso, estatura y longitud de la mandíbula. Escanográficas:

diámetro del cartílago cricoides y anteroposterior de la tráquea, longitud de la tráquea, del

bronquio fuente derecho y del bronquio fuente izquierdo, y diámetro anteroposterior del

bronquio fuente derecho y del bronquio fuente izquierdo.

Resultados: Las mediciones se efectuaron en 80 pacientes (hombres 43% mujeres 37%).

Se encontró una correlación moderada entre la estatura y el diámetro del cartílago

cricoides (r=0,5245 p=0,0), el diámetro AP de la tráquea (r=0,5 p=0,0), la longitud del

bronquio fuente izquierdo (r=0,47 p=0,0), el diámetro AP del bronquio fuente derecho

(r=0,42 p=0,0001), y el diámetro AP del bronquio fuente izquierdo (r=0,4 p=0,0002). La

correlación es débil con la longitud de la tráquea (mm) (r=0,29 p=0,0092). Se encontró

correlación moderada entre la longitud de la mandíbula y el diámetro del cartílago cricoides

(r=0,53 p=0,0), y débil con las demás dimensiones.

Conclusiones: Las medidas antropométricas como estatura y longitud de la mandíbula, se

correlacionan de forma moderada con las dimensiones de la vía aérea excepto la longitud

del bronquio fuente derecho

Palabras clave: Manejo de la vía aérea, tomografía, antropometría

VIII Correlación entre antropometría y anatomía del árbol traqueobronquial mediante escanografía en una muestra de población colombiana

Abstract Objective: To correlate anthropometric measurements with scanographic measurements

of the tracheobronchial tree in a sample of Colombian population.

Design: Cross-sectional correlation study, whose hypothesis is: there is a significant

correlation between some anthropometric measurements and airway measurements.

Patients: Colombian men and women between 18 and 65 years of age, who underwent a

chest CT with extension to the neck.

Measurements: Anthropometric: weight, height and length of the mandible. Scanographic:

diameter of the cricoid cartilage, anteroposterior (AP) diameter of the trachea, tracheal

length, length of the right and left main-bronchi, and AP diameter of the right and left main-

bronchi.

Results: In a total of 80 patients (43% female, 37% female), a moderate correlation was

found between the height and the diameter of the cricoid cartilage (r = 0.5245 p = 0.0), the

AP diameter of the trachea (r = 0.5 p = 0.0), the length of the left main-bronchus (r = 0.47

p = 0.0), the AP diameter of the right main-bronchus (r = 0.42 p = 0.0001), and the AP

diameter of the left main-bronchus (r = 0.4 p = 0.0002). The correlation was weak between

the height and the length of the trachea (mm) (r = 0.29 p = 0.0092). A moderate correlation

was found between the length of the mandible and the diameter of the cricoid cartilage (r

= 0.53 p = 0.0), and weak with the other dimensions.

Conclusions: Anthropometric measurements such as height and length of the mandible

correlate moderately with the dimensions of the airway except with the length of the right

main-bronchus.

Keywords: Airway management, tomography, anthropometry

Contenido IX

Contenido

Pág.

Resumen ………………………………………………………………………………………...VII

Introducción …………………………………………………………………………………...... 1

1. Contexto …………………………………………………………………………………..... 3

2. Objetivos ……………………………...…………………………………………………..... 9

3. Metodología ……………………………………..………………………………………... 11

4. Resultados …..…………………………………………………………………………..... 17

5. Discusión ………………………………………………………………………………..... 25

6. Conclusiones ...…………………………………………………………………………... 29

Bibliografía .…………………………………………………………..……………………..... 31

Introducción El conocimiento profundo de la anatomía de la vía aérea y de los métodos para su

evaluación son esenciales para el anestesiólogo, por cuanto determina, junto con el tipo

de procedimiento quirúrgico, la aproximación a su manejo, habida cuenta de que las

complicaciones en su abordaje suelen ser catastróficas. Atendiendo a la variabilidad racial

se han realizado varias descripciones anatómicas en diversas regiones del mundo, con el

objetivo, entre otros, de garantizar el óptimo desempeño de algunos dispositivos para su

aseguramiento, desde los tubos endotraqueales, hasta los tubos de doble luz y los

bloqueadores bronquiales. Es claro que el conocimiento de tal variabilidad, tanto

poblacional como individual, permite efectuar consideraciones adicionales al abordar la

vía aérea de un paciente particular.

El propósito del presente estudio es correlacionar algunas medidas antropométricas con

las dimensiones de la vía aérea de una muestra de nuestra población colombiana y

compararlas, descriptivamente, con las publicadas en estudios de otras latitudes. Los

resultados podrían sugerir cambios en los criterios para elegir el dispositivo más apropiado,

el calibre del mismo y la profundidad de su inserción, si resultara que las dimensiones de

la vía aérea de nuestra población, fueran significativamente diferentes.

1. Contexto

El adecuado manejo de la vía aérea es esencial en la práctica de los proveedores de

cuidado de la salud, y constituye un aspecto del conocimiento médico en el que deben ser

expertos, de manera particular, los anestesiólogos, como quiera que su quehacer diario

los enfrenta con situaciones que requieren asegurar la ventilación y la oxigenación

mediante una acertada selección y manejo de los dispositivos disponibles. Es por ello, que

en el pasado, revistió gran interés describir las relaciones de la vía aérea con estructuras

anatómicas adyacentes, así como relacionar ciertas medidas antropométricas con algunas

dimensiones craneofaciales, que permitieran aproximarse a la anatomía de la vía aérea y

facilitar su manipulaión. Tales descripciones fueron, inicialmente, realizadas en cadáveres.

El artículo de Fearon B & Whalen JS(1), publicado a finales de 1960, contextualizó los

avances alcanzados hasta ese momento mediante la revisión de los trabajos realizados

desde principios del siglo. En uno de ellos, del año 1907, en el que se le practicó

broncoscopia a los cadáveres, se anota que la distancia desde los incisivos superiores

hasta la carina es de 27 cm en los hombres y 23 cm en las mujeres, y en otro, de 1923, se

informa que la misma distancia, en promedio, es de 26 cm; mediciones que,

probablemente, pudieron haber permitido inferir la profundidad de inserción de los tubos

endotraqueales.

Debido a la dificultad que suponía realizar broncoscopias, entre otras razones por la

carencia del equipo en la mayoría de los hospitales, se consideró el establecer relaciones

anatómicas externas con la longitud de la vía aérea hacia 1948; Gillespie había sugerido

como longitud de inserción del tubo endotraqueal la distancia del cricoides al ángulo

esternal de Louis, pero con un margen de error de 9 cm. En ese mismo año Leigh y Belton

publicaron que la longitud de inserción del tubo, para intubación oral en lactantes, era igual

a la distancia desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja, más uno o dos

centimetros(1).

4 Correlación entre antropometría y anatomía del árbol traqueobronquial mediante escanografía en una muestra de población colombiana

Desde 1954 hasta 1963 diversos autores efectuaron mediciones en cadáveres de adultos

y niños, sin encontrar una correlación entre el peso y/o la altura del cadáver, con las

dimensiones de la vía aérea(1). Sí hallaron correlaciones entre mediciones externas, como

la distancia desde el cricoides hasta el xifoides, con la longitud traqueal, útil para la

inserción segura de dispositivos tales como tubos nasales y orofaríngeos en adultos y

niños. Sin embargo las muestras poblacionales eran muy pequeñas.

Dado que la mayoría los estudios previos se realizaron en cadáveres, Fearon B & Whalen

JS(1) hicieron mediciones con fibrobroncoscopio rígido en 100 niños anestesiados, desde

recién nacidos hasta los 18 meses de edad, encontrando diferencias significativas entre

la longitud de la tráquea y angulación de los bronquios fuente realizadas postmortem con

los estudios in vivo, discrepancias que se atribuyeron a los cambios producidos por la

dinámica ventilatoria.

No obstante que los trabajos posteriores continuaron efectuandose en cadáveres,

permitieron reconocer ciertas diferencias anatómicas(2-5) que de paso contribuyeron a

modificar los dispositivos para el manejo de la vía aérea. Por ejemplo, el reconocimiento

de las diferentes formas de la tráquea (forma de C, U, D, circular, elíptica, triangular), no

asociados a edad, peso, altura, sexo, ni raza (2) ayudaron a diseñar un neumotaponador

que se acoplara a la gran variedad de formas, para que las variaciones de presión no

causaran daño de la mucosa (5), a determinar una correlación entre el diámetro cricoideo

con el diámetro del bronquio fuente izquierdo, como predictor del calibre del tubo de doble

luz que deberá emplearse (3); al reconocimiento de la existencia de variabilidad interracial

en las medidas del cricoides, que orientan a seleccionar tubos endotraqueales de menor

diámetro en determinados grupos poblacionales, para disminuir el riesgo de necrosis de

la mucosa traqueal (4); ó el establecimiento de la longitud adecuada en los tubos

endotraqueales (1), Lo anterior presentaba, casi siempre, la limitación de la carencia de

estudios de correlación in vivo.

Es por esto que los estudios imagenológicos se convirtieron en el medio dominante para

evaluar la vía aérea (6-8) que, al no ser invasivos, podían realizarce en pacientes vivos y,

en consecuencia, disminuyen los errores de medición y permiten establecer parámetros

Contexto 5

más exactos, sobre todo con la tomografía (9, 10), dado que las mediciones obtenidas en

las radiografías de tórax mostraban una variabilidad considerable (11). Aún así, algunos

de aquellos trabajos arrastran limitaciones de bajo poder, como consecuencia del pequeño

tamaño muestral.

El creciente número de estudios imagenológicos de la vía aérea y el mejoramiento del

poder de los mismos, ha permitido establecer variabilidades interraciales, de género y entre

grupos etáreos. Por ejemplo, un estudio reciente en 2.107 chinos (12) halló que las

dimensiones del árbol traqueobronquial son mayores en los hombres comparados con las

mujeres, con una correlación positiva, aunque pobre, entre la altura y la longitud traqueal

que fue significativa solamente en personas jóvenes en fase de crecimiento. . La gran

variabilidad de la longitud traqueal, en personas de la misma estatura, dificulta el establecer

un parámetro para la profundidad de inserción del tubo endotraqueal con base en la talla.

Este tipo de evaluaciones no se ha realizado en la población colombiana ni en la

latinoamericana con excepción de un trabajo mexicano en cadáveres, con una muestra

pequeña, que mostraba, nuevamente, la falta de correlación entre talla y longitud traqueal

(13), con el agravante de que dicha longitud disminuye en los mayores de 70 años (12).

Utilizar tubos endotraqueales de calibre más grande del necesario no es inocuo, como

quiera que puede traumatizar la larínge o la tráquea durante su inserción, llevar a la

formación de membranas laríngeas, úlceras, parálisis o paresia de las cuerdas vocales, y

estenosis subglótica y traqueal, entre otras, por lo que es de gran importancia emplear

aquel diámetro con la menor probabilidad de complicaciones y que no interfiera con la

ventilación, aspectos a tener en cuenta de manera especial en los pacientes de las

Unidades de Cuidado Intensivo (14, 15), en quienes, por lo general, se desconoce el

tiempo que van a permancer intubados.

Existe, entonces, relaciones entre la edad y el tamaño de la tráquea, diferencias en las

dimensiones traqueales según el sexo, siendo mayores en los hombres (16-20). Las

dimensiones del árbol traqueobronquial se modifican con el índice de masa corporal (IMC)

(21), con la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (22, 23) y con el

antecedente de intubación (24). Algunos estudios han encontrado que el tamaño de la vía

aérea, tomado como el ancho de la tráquea, tiende a relacionarse de forma inversa con el

IMC, es decir, a mayor valor este, menor el tamaño de la vía aérea, lo que sugiere usar

tubos endotraqueales de menor tamaño en los pacientes obesos (21). Tal variabilidad es


debida a múltiples factores, entre ellos el incremento de la presión sobre la tráquea por el

incremento de tejido adiposo en la región anterior del cuello. Estos hallazgos han llevado

a recomendar la practica de estudios radiológicos, cuando se prevea la colocación de

ciertos dispositivos como los tubos de doble luz (25), para evitar daños en la vía aérea.

Finalmente, deberá comprobarse la correcta posición del dispositivo con fibrobroncoscopia

(26, 27).

Los tubos de doble luz son los dispositivos más utilizados para el aislamiento pulmonar en

anestesia torácica, en comparación con los bloqueadores bronquiales (28-30). Se han

llevado a cabo múltiples estudios para determinar el calibre y la profundidad de inserción

del tubo, particularmente útiles cuando se emplea la técnica a ciegas, que fúe la primera

descrita para su colocación puesto que no existía la broncoscopia flexible (31-33). De uno

de tales trabajos derivó una fórmula de profundidad de inserción basada en la estatura

(34), la cual se correlacionaba bien con estudios previos, que estimaban la profundidad de

inserción en 29 cm para personas con talla de 170 cm, más o menos un centímetro por

cada variación de 10 cm de altura (35). Con este método, el porcentaje de mala posición

es inaceptablemente alto: 38% a 42% en los tubos izquierdos y cercano al 80% en los

derechos. Adicionalmente es necesario tener presente los potenciales traumatismos del

árbol traqueobronquial incluyendo la ruptura de la tráquea y de los bronquios fuente (36,

37). Se han desarrollado fórmulas matemáticas que correlacionan la talla, la edad, el sexo,

el diámetro de la tráquea y de los bronquios fuente (38), con el tamaño del tubo (39, 40) y

con la profundidad de inserción (35, 41, 42). Algunas de estas mediciones se han

correlacionado de manera significativa en algunos estudios, mientras que en otros no la

hay (43). Es por ello que la fibrobroncoscopia constituye una herramienta indispensable

para comprobar la adecuada posición de un tubo de doble luz (27, 44, 45). Otras medidas,

diferentes a las antes mencionadas, como la presión inspiratoria pico mínima, se han

usado para comprobar la adecuada posición del TDL, especialmente en pacientes en

quienes la altura no es un buen predictor como en las mujeres de baja estatura (46).

Como consecuencia del uso extendido de los TDL, cuyos diámetros son mucho mayores

que los de los convencionales, ha surgido la reflexión de que es posible y podría constituir

una buena práctica, valerse de los tubos monolúmen de un diámetro mayor al establecido,

con el beneficio de disminuir la resistencia al flujo de gases frescos y mejorar los

Contexto 7

parámetros ventilatorios (39), sin aumentar la presión del neumotaponador y por lo tanto

el riesgo de lesión de la mucosa traqueal. En el caso de los TDL, menor probabilidad de

desajuste o herniación del neumotaponador y menor dificultad para el paso del

fibrobroncoscopio y de las cánulas de succión (47). Estas circunstancias adquieren mayor

relevancia en los pacientes con patología pulmonar y en escenarios de intubación

prolongada como suele ocurrir en las unidades de cuidados intensivos. Aún así, los

argumentos a favor de emplear tubos convencionales y de doble luz de mayor tamaño

están contrastados por la mayor probabilidad de ruptura de la tráquea o de los bronquios

fuentes. El estudio de Amar y Desiderio no encontró diferencia, en la incidencia de

desenlaces clínicos mayores como desaturación, falla en el aislamiento pulmonar o

complicaciones de la vía aérea, con el uso de TDL de menor o mayor tamaño, selecionados

sin importar la estatura o sexo de los pacientes (48), lo que los lleva a emplear el TDL de

menor tamaño. A pesar de estas discusiones, aún se desconoce el método adecuado para

elegir el tamaño adecuado del TDL e incluso del monolumen, que depende finalmente del

criterio clínico del que lo utilice, aunque las medidas imagenológicas han mostrado mejor

rendimiento (49).

La aplicación clínica de estas medidas y correlaciones incluye a varias especialidades

quirúrgicas y a la anestesiología de manera especial por su relación con el manejo general

de la vía aérea y con el adecuado posicionamiento de los dispositivos, en particular los de

aislamiento pulmonar encabezados por el tubo de doble luz.

2. Objetivos

General

Correlacionar medidas antropométricas en una muestra de población colombiana con

medidas escanográficas del árbol traqueobronquial.

Específicos

1. Correlacionar la edad, sexo, estatura, Índice de Masa Corporal y longitud de la

mandíbula con el diámetro traqueal, medido con tomografía computarizada simple.

2. Correlacionar la edad, sexo, estatura, peso e Índice de Masa Corporal con la longitud

traqueal, medida con tomografía computarizada simple.


mandíbula con la longitud del bronquio fuente derecho, medido con tomografía

computarizada simple.


mandíbula con la longitud del bronquio fuente izquierdo, medido con tomografía



mandíbula con el diámetro del bronquio fuente derecho, medido con tomografía



mandíbula con el diámetro del bronquio fuente izquierdo, medido con tomografía

computarizada simple

3. Metodología

Diseño del estudio: Se consideró realizar un estudio de correlación de corte transversal,

con la hipótesis de investigación de que existe una correlación significativa entre las

medidas antropométricas y las diferentes medidas de la vía aérea.

Sujetos del estudio: Hombres y mujeres colombianos, que cumplieron con los siguientes

criterios:

Criterios de inclusión:

• Ser colombiano entre 18 y 65 años.

• Que tenga prescripción por un clínico de realización de tomografía computarizada

de tórax con extensión a cuello.

Criterios de exclusión:

• Pertenecer a una etnia definida.

• Antecedentes de patología de la vía aérea o que alteren su anatomía.

• Historia de trauma o cirugía facial, cervical, faríngea, laríngea, traqueobronquial o

pulmonar, artritis o intubación previa.

• Alteraciones tomográficas de la vía aérea.

Tamaño de la muestra: Ochenta (80) pacientes, calculada de acuerdo a la significancia

estadística en regresiones múltiples asignando 15 participantes por cada variable

independiente a correlacionar (50).

Protocolo del estudio: Se analizaron las tomografías axiales computarizadas de tórax

con extensión a cuello encontradas normales. Las tomografías se realizaron en un

tomógrafo multidetector de 80 canales, con adquisiciones volumétricas con voxeles de

0,625 mm3 desde el nivel del cartílago cricoides con cortes de 10 mm. A partir del opérculo

torácico se continuó el protocolo institucional hasta los domos diafragmáticos. Una vez

adquirido el estudio se realizaron reconstrucciones en los tres planos ortogonales (axial,


sagital y coronal), además de reconstrucciones curvas cuando la longitud de la tráquea no

puedo ser registrada en su totalidad en uno de los planos estándar.

Con una pesa previamente calibrada y la misma cinta métrica, antes del examen, se

tomaron las medidas antropométricas de peso, estatura y la longitud de la mandíbula. Se

registraron los datos con el número de la historia clínica del paciente y las mediciones

mencionadas en una hoja de Excel.

Con el sistema PACS (Picture Archiving and Communications System) se efectuaron las

siguientes mediciones de la vía aérea: diámetro del cartílago cricoides, diámetro

anteroposterior de la tráquea 10 mm por debajo del borde inferior del cartílago cricoides

en cortes axiales, longitud traqueal medida desde el borde inferior del cartílago cricoides

hasta la carina en cortes sagitales, distancia desde la carina hasta el origen del bronquio

para el lóbulo superior derecho e izquierdo en los cortes coronales, y diámetro

anteroposterior de los bronquios fuente izquierdo y derecho en los cortes sagitales. Cada

medición, junto con la imagen en la que se realizó, se exportó, en formato jpg, y se dejó

registro de las medidas obtenidas junto a las las antropométricas en una matriz de Excel,

para posterior traslado a programa STATAÒ. También se dejó registro de la variante

anatómica: bronquio traqueal.

Desenlace: Existe correlación, estadísticamente significativa, entre las medidas

antropométricas y las del árbol traqueobronquial.

Medición y manejo de la información: Se puede observar en la tabla 3-1:

Tabla 3-1: Variables manejadas durante la realización del estudio Nombre de la Variable Tipo de variable Definición operacional Edad Cuantitativa continua Años cumplidos

Sexo Cualitativa nominal Hombre o mujer

Medidas antropométricas Estatura Cuantitativa continua Medida con cinta métrica, con el

paciente sin zapatos, en una superficia

plana, sobre una pared sólida

(unidades: centímetros)

Peso Cuantitativa continua Medida con pesa previamente

calibrada, con el paciente sin zapatos

(Unidades: kilogramos)

Metodología 13

Tabla 3-1: (Continuación)

Nombre de la Variable Tipo de variable Definición operacional Índice de masa corporal (IMC) Cuantitativa continua Relación entre la talla y el peso al

cuadrado (Unidades: Kg/m2)

Longitud de la mandíbula Cuantitativa continua Medida con cinta métrica, desde el ángulo de la mandíbula hasta el

mentón (Unidades: centímetros)

Mediciones tomográficas

Diámetro del cartílago

cricoides Cuantitativa continua En cortes axiales (Unidades:

milímetros)

Diámetro de la tráquea Cuantitativa continua Anteroposterior, medido 10 mm por

debajo del borde inferior del cartílago cricoides en cortes axiales

(Unidades: milímetros)

Longitud traqueal Cuantitativa continua Medida desde el borde inferior del

cartílago cricoides hasta la carina

en cortes sagitales (Unidades:

milímetros)

Longitud del bronquio fuente

derecho Cuantitativa continua Distancia desde la carina hasta el

origen del bronquio para el lóbulo

superior derecho, cortes coronales



izquierdo Cuantitativa continua Distancia desde la carina hasta el

origen del bronquio para el lóbulo

superior izquierdo, cortes coronales


Diámetro del bronquio fuente

izquierdo Cuantitativa continua Anteroposterior, cortes sagitales


Diámetro del bronquio fuente

derecho Cuantitativa continua Anteroposterior, cortes sagitales



Plan de análisis

Las variables cualitativas se presentan en forma de números absolutos y proporciones

mientras que las variables cuantitativas se presentan en forma de medidas de tendencia

central y dispersión según su distribución estadístiva. La distribución de estas variables

será evaluada mediante una prueba de Shapiro-Wilk.

Para correlacionar las medidas antropométricas con las del árbol traqueobronquial se

utilizó un coeficiente de correlación de Pearson. Se hizo correlación lineal múltiple con

eliminación progresiva de variables no significativas.

1. Correlación entre la edad, sexo, estatura, Índice de Masa Corporal y longitud de la

mandíbula con el diámetro traqueal, medido con tomografía computarizada simple.

2. Correlación entre la edad, sexo, estatura, peso e Índice de Masa Corporal con la longitud

traqueal, medida con tomografía computarizada simple.


mandíbula con la longitud del bronquio fuente derecho, medido con tomografía



mandíbula con la longitud del bronquio fuente izquierdo, medido con tomografía



mandíbula con el diámetro del bronquio fuente derecho, medido con tomografía



mandíbula con el diámetro del bronquio fuente izquierdo, medido con tomografía

computarizada simple

Se realizó regresión lineal múltiple dependiendo del nivel de correlación entre las variables.

Se consideró una p<0.05 estadísticamente significativa.

Logística del estudio

Lugar de ejecución:Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá D.C.

Consideraciones éticas

El protocolo de este estudio fue revisado y aprobado por los Comités de Ética en

Investigación de la Universidad Nacional de Colombia (Acta de evaluación Nº 001-004-17)

y de la Pontificia Universidad Javeriana (Nº de Acta 06/2017). Se consideró un estudio de

Metodología 15

riesgo mínimo según la Resolución 008430 de 1993. Para la obtención de las mediciones

antropométricas, se obtuvo el consentimiento informado, el cual fue diligenciado previo a

la realización de dichas mediciones, explicando claramente el motivo de su realización

4. Resultados

Análisis de datos y software El análisis estadístico de los resultados se realizó con el programa STATAÒ con licencia

para la Universidad Nacional de Colombia.

Las variables cuantitativas se describieron con promedio, desviación estándar, intervalo de

confianza del 95%, mediana y valores mínimos y máximos. Se realizó análisis de

correlación de Pearson entre las variables edad, estatura, peso y longitud de la mandíbula

con cada una de las mediciones de la vía aérea, previa comprobación de la normalidad de

las variables con la prueba Shapiro-Wilk. Posteriormente se estimaron ecuaciones de

regresión lineal. Los resultados se presentan en tablas.

Resultados

Se estudiaron 80 pacientes entre los 18 y los 65 años, la mayoría encontrándose alrededor

de los 46 años. El total de mujeres estudiadas fue de 37 (46%) y de hombres 43 (54%). En

la tabla 4-1 se encuentra los datos descriptivos de cada una de las variables analizadas.

Tabla 4-1: Descripción de las variables estudiadas en la población (n=80)

Estadígrafo Promedio ± DS (IC 95%) Mediana Mínimo Máximo

Edad (años) Hombres

Mujeres

46,92 ± 12,55 (44,1-49,7)

45,62 ± 14 (41,3-49,9)

48,43 ± 10,55 (44,9-51,9)

49 49

49

19 19

25

65 65

65

Estatura (cm)

Hombres

Mujeres

165 ± 8,1 (163,5-167,2)

170 ± 6,73 (167,9-172,1)

159 ± 6,08 (157,9-161,9)

165

171

160

150

151

150

182

182

172

Peso (kg)

Hombres

Mujeres

65,6 ± 12,15 (62,9-68,3)

67,8 ± 12,98 (63,8-71,8)

62,97 ± 10,7 (59,4-66,5)

65

66

64

45

45

49

103

103

85

DS: Desviación estándar; IC: intervalo de confianza; IMC: índice de masa corporal


Tabla 4-1: (Continuación)

Estadígrafo Promedio ± DS (IC 95%) Mediana Mínimo Máximo

IMC (kg/m2)

Hombres

Mujeres

23,54 ± 4,26 (22,6-24,5)

22,9 ± 4,44 (21,6-24,3)

24,24 ± 3,98 (22,9-25,6)

23

22

24

15

15

17

36

36

33

Longitud de la mandíbula (cm)

Hombres Mujeres

13,13 ± 1,13 (12,9-13,4)

13,65 ± 1,12 (13,3-13,9)

12,54 ± 0,83 (12,3-12,8)

13

13,5 12,5

11

11 11

15,5

15,5 14

Diámetro del cartílago cricoides

(mm) Hombres

Mujeres

21,1 ± 3,1 (20,4-21,8)

23,1 ± 2,3 (22,4-23,9)

18,7 ± 1,95 (18 – 19,3)

20,9

23

18,7

13,4

18,3

13,4

28,4

28,4

21,5

Diámetro AP de la tráquea (mm)

Hombres

Mujeres

19,7 ± 3,5 (18,9-20,5)

21,6 ± 3,15 (20,6-22,6)

17,5 ± 2,4 (16,7-18,3)

19,35

21,1

16,6

13

15,4

13

33,8

33,8

24,6

Longitud de la tráquea (mm)

Hombres

Mujeres

103,2 ± 14,4 (99,97-106,4)

108,3 ± 11,4 (104,8-111,8)

97,2 ± 15,4 (92,1-102,4)

104,35

107,9

99,7

79,5

89,8

79,5

134,7

134,7

118,5


derecho (mm) Hombres

Mujeres

21,3 ± 3,6 (20,5-22,1)

22 ± 3,8 (20,8-23,2)

20,5 ± 3,3 (19,4-21,6)

20,9

22,2

20,5

12,2

14,3

12,2

33,6

33,6

27,2


izquierdo (mm)

Hombres

Mujeres

47,99 ± 4,8 (46,9-49,05)

49,4 ± 4,8 (47,9-50,1)

46,3 ± 4,25 (44,9-47,75)

47,6

49,7

46,1

36,5

39,5

36,5

57,2

57,2

55,2

Diámetro AP del bronquio fuente

derecho (mm) Hombres

Mujeres

13,8 ± 2,2 (13,3-14,3)

14,7 ± 2,1 (14-15,3)

12,8 ± 1,85 (12,2-13,4)

13,9

14,2

12,8

10,1

10,4

10,1

19,6

19,6

16,7

Diámetro AP del bronquio fuente

izquierdo (mm)

Hombres

Mujeres

10,2 ± 1,8 (9,8-10,6)

11,3 ± 1,6 (10,7-11,75)

8,9 ± 1,02 (8,5-9,2)

9,9

11,3

9

5,6

7,7

5,6

15

15

10,6

DS: Desviación estándar; IC: intervalo de confianza; IMC: índice de masa corporal

La primera observación se refiere a los diámetros del cartílago cricoides, AP de la tráquea,

longitud de la tráquea, longitud de los bronquios fuente derecho e izquierdo, que son más

Resultados 19

pequeños en las mujeres, siendo todos valores estadísticamente significativos, con

excepción de la longitud del bronquio fuente derecho (p=0,059).

Las variables dependientes, muestran una notoria variación: se observa un amplio rango

entre el mínimo y máximo de cada una de ellas. Así, los diámetros de los bronquios fuente

derecho e izquierdo alcanzan una diferencia cercana a 1 cm, y al comparar estas

diferencias en sus longitudes, se llegó a valores de 2 cm. Este patrón se repite al evaluar

también el cricoides y la tráquea, sólo que, en esta última, la diferencia entre sus longitudes

extremas alcanzó los 5,5 cm.

La comparación entre el diámetro del bronquio fuente derecho con el izquierdo nos da una

diferencia de medias de 0,4 cm.

En las mujeres el diámetro AP del bronquio fuente izquierdo es más pequeño que en el de

los hombres, con una diferencia promedio de 2,4 mm, y una diferencia entre los máximos

de 4,4 mm.

Se presentó un caso de bronquio traqueal en un hombre de 50 años, en quien la longitud

del bronquio fuente derecho fue de 18,1 mm, no inferior a la longitud mínima encontrada,

y el diámetro del mismo fue de 17,4 mm, dentro de los valores encontrados en los demás

pacientes.

La prueba Shapiro-Wilk para evaluar la normalidad, mostró un valor de W, para el total de

los datos, en promedio de 0,9625, considerándose su distribución como normal.

El coeficiente de correlación de Pearson entre las medidas antropométricas y las del árbol

traqueobronquial, indica ausencia de correlación con la edad, el peso, y el Índice de Masa

Corporal. Hay correlación, estadísticamente significativa p < 0,05), entre las siguientes

medidas (Tabla 4-2):

§ Correlación moderada entre estatura y variables dependientes con excepción de la

longitud de bronquio fuente derecho (p>0,05) (Figura 4-1)


§ Correlación moderada entre la longitud de la mandíbula y el diámetro del cartílago

cricoides. No obstante, al realizar el modelo de regresión, no aportó

estadísticamente al mismo)

§ Correlación débil entre la longitud de la mandíbula con el diámetro de la tráquea, la

longitud del bronquio fuente izquierdo, y el diámetro AP de ambos bronquios (Figura

4-2).

§ Diámetro AP de la tráquea (mm) y diámetro del cartílago cricoides (r = 0,8116 p =

0,00).

Tabla 4-2: Valor de r y p para la correlación entre variables independientes y dependientes

Edad Estatura Peso Índice de masa Corporal

Longitud de la mandíbula

Diámetro del cartílago cricoides

r = -0.0954

p = 0,4

r = 0,52

p = 0,00

r = 0,26

p = 0,019

r = -0,02

p = 0,83

r = 0,53

p = 0,00

Diámetro AP de la tráquea

r = -0,07

p = 0,5

r = 0,51

p = 0,00

r = 0,16

p =0,15

r = -0,12

p = 0,27

r = 0,36

p = 0,00

Longitud de la tráquea

r = -0,07

p = 0,4

r = 0,45

p = 0,009

r = 0,12

p = 0,13

r = -0,13

p = 0,25

r = 0,06

p = 0,59

Longitud del bronquio fuente derecho

r = -0,03

p = 0,7

r = 0,12

p = 0,24

r = 0,006

p = 0,9

r = -0,06

p = 0,61

r = -0,1

p = 0,36

Longitud del bronquio fuente izquierdo

r = -0,06

p = 0,5

r = 0,47

p = 0,00

r = 0,24

p = 0,03

r = -0,01

p = 0,96

r = 0,24

p = 0,03

Diámetro AP del bronquio fuente derecho

r = 0,009

p = 0,9

r = 0,42

p = 0,00

r = 0,22

p = 0,04

r = -0,005

p = 0,96

r = 0,27

p = 0,01

Diámetro AP del bronquio fuente izquierdo

r = 0,04 p = 0,6

r = 0,41 p = 0,00

r = 0,04 p = 0,7

r = -0,18 p = 0,1

r = 0,33 p = 0,003

r: coeficiente de correlación (correlación débil: <0,4 moderada: 0,4-0,7 fuerte: > 0,7)

Dentro de los modelos de regresión se logró obtener las siguientes fórmulas (p<0,01)

(Tabla 4-3):

Resultados 21

Tabla 4-3: Predicción de dimensiones de la vía aérea a partir de medidas antropométricas

Variable por predecir Fórmula r2

Diámetro del cartílago cricoides (0,19*estatura) – 11,94 0,27 Diámetro AP de la tráquea (0,22*estatura) – 16,1 0,26 Longitud de la tráquea (0,63*estatura) + 0,41 0,2

Longitud del bronquio fuente izquierdo (0,27*estatura) + 2,65 0,22 Diámetro del cartílago cricoides (1,45*longitud mandíbula) + 2 0,28 Diámetro AP de la tráquea (1,12*longitud mandíbula) + 5,03 0,13 Longitud del bronquio fuente izquierdo (0,99*longitud mandíbula) + 34,9 0,05 Diámetro AP del bronquio fuente derecho (0,52* longitud mandíbula) + 6,99 0,07 Diámetro AP del bronquio fuente izquierdo (0,52* longitud mandíbula) + 3,33 0,11

r2: Coeficiente de determinación

Solamente hubo una correlación fuerte (r=0,81, r2= 0,66) al relacionar el diámetro de la

tráquea y el diámetro del cartílago cricoides, generando la siguiente fórmula de predicción:

• Diámetro de la tráquea = (0,91*diámetro del cartílago cricoides) + 0,6


Figura 4-1. Gráfico de dispersión de los valores promedio entre la estatura y el diámetro del cartílago cricoides (a), el diámetro AP de la tráquea (b), la longitud de la tráquea (c), la longitud del bronquio fuente izquierdo (d), el diámetro AP del bronquio fuente derecho (e), y el diámetro AP del bronquio fuente izquierdo (f).

Resultados 23

Figura 4-2. Gráfico de dispersión de los valores promedio entre la longitud de la mandíbula y el diámetro del cartílago cricoides (a), el diámetro AP de la tráquea (b), la longitud del bronquio fuente izquierdo (c), el diámetro AP del bronquio fuente derecho (d), y el diámetro AP del bronquio fuente izquierdo (e).

5. Discusión

La evaluación de cada una de las variables permite las siguientes observaciones:

Edad

En esta muestra poblacional los diámetros del cartílago cricoides y de la tráquea no

aumentan ni disminuyen con la edad. De aquí que no se halle correlación con esta variable,

al contrario de lo mencionado en la literatura (16, 17) que describe un incremento del

tamaño de la tráquea y distorsión de la misma con el aumento de la edad, justificada por

endurecimiento de los cartílagos, con acentuación de la tensión en reposo del músculo

liso, y disminución de su capacidad de contracción. A partir de estos hallazgos se postula

que podría emplearse tubos endotraqueales de mayor diámetro en los pacientes de mayor

edad. A este respecto es necesario aclarar que la muestra del presente trabajo no incluyó

pacientes mayores de 65 años y que los estudios antes mencionados refieren encontrar

dichos cambios en pacientes en edad media, es decir, en promedio de 52 años(16).

Tal como está informado en la literatura (18), se evidenció una diferencia promedio de 4

mm en los diámetros de la tráquea y del cartílago cricoides de hombres y mujeres. Estas

diferencias se observan a partir de los 14 años, momento en el que se presentan las

variaciones más notables en el crecimiento. De aquí que, entre otras consecuencias, se

utilice dispositivos de menor calibre en el sexo femenino(20).

Talla

Se halló una correlación positiva moderada, estadísticamente significativa, con los

diámetros del cricoides y de la tráquea, la longitud del bronquio fuente izquierdo y los

diámetros de ambos bronquios fuentes. Dado que la estatura no sería el único factor que

influencia los mencionados parámetros, se requiere encontrar uno o más factores


adicionales para mejorar la correlación. La capacidad predictiva de esta relación permitió

obtener un modelo de regresión para calcular la longitud del bronquio fuente izquierdo y el

diámetro del bronquio fuente derecho a partir de la talla. Sin embargo, dado el bajo

coeficiente de determinación, no sería adecuada su aplicación clínica(51). De hecho, se

recomienda tener un valor entre 0,66 y 0,85 para garantizar una buena predicción de una

variable con respecto a otra. Adicionalmente, se ha informado que tallas inferiores a 155

cm no se correlacionan con las dimensiones de la vía aérea(52).

La correlación entre la talla y la profundidad de inserción del Tubo de Doble Luz (TDL),

arroja un coeficiente de correlación de 0,61. Al aplicar la fórmula de regresión lineal se

encuentra un error de 4,5 cm al aplicarlo clínicamente(26). Estos dos estudios

mencionados fueron efectuados en población asiática. Cuando se ha buscado correlación

con pacientes de mayor estatura, los hallazgos han sido heterogéneos:

Un estudio en Singapur que relacionó la talla y la longitud de la tráquea, medida en

radiografía de tórax, con la profundidad de inserción del TDL, encontró correlación entre

estas medidas y obtuvo una fórmula de predicción exitosa en cerca del 80%(40). Otro

estudio en Japón con 1000 pacientes, buscó la correlación entre la estatura y la

profundidad de inserción del TDL, con un índice de correlación de 0,58, estadísticamente

significativo, generando una fórmula que es la que conocemos y utilizamos hoy en día

[Profundidad de inserción del TDL (cm) = 12,5 + (altura (cm) /10)] (34). Estos hallazgos se

basaron en estudios previos que mostraban valores similares: con índice de correlación

entre talla y profundidad de inserción del TDL de 0,51(53) y con la indicación que

conocemos que en hombres de 170 cm, la longitud de inserción del TDL es de 29 cm(35).

Otros trabajos no han encontrado dicha correlación: en dos estudios con pacientes

coreanos, uno en el que la estatura promedio para hombres fue de 170 cm y la de las

mujeres de 156 cm, no se encontró correlación con las longitudes de los ambos bronquios

fuente (54); es oportuno relatar que, además de la talla, las mediciones de la vía aérea de

estos pacientes fueron muy similares a las de nuestra población. En el otro estudio (43)

tampoco hubo correlación significativa entre estatura y dimensiones de los bronquios

fuente; es de anotar que las longitudes del BF derecho fueron 1 cm menores a las

reportadas en el presente estudio, y los otros arriba mencionados.

Discusión 27

En una muestra de población alemana tampoco se encontró relación entre estas variables,

esta vez con un grupo más heterogéneo de pacientes: 31 hombres y 18 mujeres, entre 7

y 83 años con estaturas desde 107 cm hasta 189 cm (55). Finalmente, en China con 2107

pacientes (12), sólo se encontró correlación entre la altura y la edad con el diámetro de la

tráquea (r = 0,63 y p < 0,001), obteniendo la siguiente fórmula de predicción:

• Diámetro AP de la tráquea = 0,265*altura(cm)+0,048*edad(años)-28,933.

En este último trabajo, hubo correlación moderada entre las dimensiones de la vía aérea:

diámetro AP de la tráquea con el del BF izquierdo (p = 0,58), y con el del BF derecho (p =

0,67), todos estadísticamente significativos, hallazgo que no encontramos en nuestro

estudio.

De manera que, la existencia de correlación moderada entre estatura y las variables

dependientes excepto la longitud del bronquio fuente derecho, fuerza a preguntarse si esto

se deba a que la longitud y ubicación de dicho bronquio es el más variable en la población, como se ha mencionado previamente.

Longitud de la mandíbula

Se consideró la longitud de la mandíbula como posible variable predictiva de las

dimensiones de la vía aérea, dado que se trata de un hueso que crece con la edad, en

congruencia con el desarrollo, hasta la etapa de la adolescencia y que puede ser fácilmente

medible(56). Sólo hubo correlación moderada y estadísticamente significativa con el

diámetro del cartílago cricoides, sin obtenerse una ecuación de regresión con capacidad

predictiva adecuada. Solamente se obtuvo una regresión, mejorando la capacidad

predictiva de la longitud del bronquio fuente derecho al utilizar la longitud de la mandíbula

y el sexo como variables independientes. Dado que su correlación no fue estadísticamente

significativa, no se incluyó en los resultados.

En esta muestra sólo hubo un caso reportado de bronquio fuente traqueal, que tendría una

incidencia del 1,25%. En la literatura en general se reporta casos de 1 en 250 pacientes

(57) o entre 0,1 y 5% de la población(58).


Sexo

Conviene recordar que la diferencia de la longitud del bronquio fuente derecho entre

hombres y mujeres fue la única no estadísticamente significativa (con p = 0,059). Por lo

tanto, atendiendo al resto de variables, se confirma la necesidad de seleccionar el

dispositivo de vía aérea a emplear, de acuerdo con el sexo del paciente, debido a que los

valores de los hombres son notoriamente más grandes que los de las mujeres. La

diferencia entre los valores extremos de la longitud de la tráquea alcanza los cinco

centímetros, con un promedio cercano a 1 cm. Estos hallazgos pueden ser clínicamente

relevantes, por ejemplo, cuando se quiere determinar la profundidad de inserción del tubo

orotraqueal, aspecto en el que generalmente no se considera el sexo del paciente, por lo

que el riesgo de intubación selectiva se vuelve sumamente importante, siendo la

observación del neumotaponador, inmediatamente por debajo de las cuerdas vocales, la

mejor medida para asegurar el adecuado posicionamiento del tubo monolumen.

Constituye un hallazgo aislado del presente trabajo alta correlación entre el diámetro de la

tráquea y el del cartílago cricoides (r = 0,81 p = 0,00), diferente en las otras variables,

puede explicarse porque el crecimiento de ambos es similar durante toda la vida, y en el

momento de considerar la dimensión de uno podemos también aproximarnos a la del otro,

máxime cuando la diferencia entre ambos valores es muy pequeña.

La pregunta que surge es, ¿Por qué no se encuentra correlación entre las demás

dimensiones de la vía aérea siendo su componente principal el tejido cartilaginoso?

¿Cuáles son los factores que afectan las diferentes dimensiones que hacen que no se

correlacionen entre sí? Existe algunas aproximaciones para responder tales cuestiones,

como la variación de las presiones sobre la vía aérea con el crecimiento, que modifican el

desarrollo de todo el árbol traqueobronquial y que llevan a cambios difíciles de predecir.

La correlación entre estos dos parámetros no se encontró en otro estudio (3), justificándose

en el hecho de que existen múltiples formas de la tráquea dadas por la presencia de una

porción no cartilaginosa, y eso llevaría a variaciones en su medición.

6. Conclusiones

Por lo anteriormente expuesto se puede concluir que no es posible predecir, a partir de

una única variable antropométrica, las diferentes dimensiones de la vía aérea. En general,

las mediciones obtenidas en el presente estudio son similares a las publicadas

previamente en poblaciones diferentes, encontrándose algunas diferencias, por ejemplo,

con las del bronquio fuente derecho, las cuales tienden a ser más grandes en nuestra

población.

Las medidas antropométricas como estatura y longitud de la mandíbula se correlacionan

de forma moderada con las dimensiones de la vía aérea excepto la longitud del bronquio

fuente derecho. Aun así, no se logra una adecuada capacidad predictiva para generar una

regresión lineal.

No se observó correlación entre incremento de la edad y de las dimensiones de la vía

aérea como se menciona en algunos estudios, y que, a diferencia de lo reportado, la

tráquea y el cartílago cricoides sí se encuentran correlacionados positivamente de forma

significativa.

Se debe reevaluar las fórmulas actualmente utilizadas en la clínica para determinar la

profundidad de inserción del tubo de doble luz ya que fueron derivadas a partir de un índice

de correlación moderado y de un coeficiente de determinación con baja capacidad

predictiva.

Debe continuarse la investigación en nuestra población, dada la necesidad de basar

nuestras conductas en datos propios.


Es imperativo efectuar estudios similares en muestras de población mayor de 60 años dada

la necesidad de confirmar los hallazgos de otras latitudes.

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correlación entre antropometría y anatomía del árbol

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